Sndromes Mielodisplsicos

El sndrome mielodisplsico (SMD) hace referencia a un grupo de

procesos clonales de las clulas madre caracterizadas por un defecto de
maduracin y que dan lugar a una hematopoyesis ineficaz y a un riesgo
elevado de tranformacion en una LMA (leucemia mieloide aguda). En los
pacientes con SMD, la mdula sea ha sido sutituida parcial o totalmente por la
descendencia clonal de una clula madre pluripotencial mutante, que conserva
su capacidad de diferenciarse y formar hemates, granulocitos y plaquetas,
pero de una manera ineficaz y desordenada. El resultado es que la mdula
sea suele ser hipercelular o normocelular, pero en la sangre perifrica hay
pancitopenia. El SMD ofrece dos variedades distintas:

El SMD idioptico o primario: que aparece principalmente en pacientes

mayores de 50 aos y que suele evolucionar insidiosamente.
SMD secundario a tratamiento SMD-t, que es una complicacin de un
tratamiento anterior con frmacos mielosupresores o con radioterapia,
suele aparecer 2 a 8 aos despus de la exposicin.

Todas las formas de SDM pueden transformarse en LMA, pero esta

transformacin suele ser con mayor rapidez en los pacientes con SMD-t. Las
alteraciones morfolgicas caractersticas se descubren habitualmente en la
mdula sea y en la sangre perifrica, pero muchas veces el diagnstico
definitivo exige que haya correlacin con otros datos de laboratorio como el
anlisis citogenetico, donde se describen las anomalas cromosmicas.
Patogenia
Se desconoce la patogenia del SMD. Aunque la mdula sea suele ser
hipercelular en el momento del diagnstico, tambin puede ser normocelular o
en menos frecuencia hipocelular, eso hace difcil explicar la inhibicin de la
hematopoyesis normal y plantea que el SMD pueda deberse a una lesin
subyacente de la clula madre pluripotencial.
Tanto el SMD como el SMD-t se acompaan de alteraciones
cromosmicas clonales que son similares, entre la que se encuentra la
monosoma 5 y monosoma 7, las deleciones del 5q y 7q, la trisoma 8 y la
deleciones 20q.
Morfologa
El hallazgo ms caracterstico en la muestra de biopsia o el frotis por
aspiracin de la mdula sea teida con tincin azul de Prusia encontramos, la
diferenciacin desordenada (displsica) de las tres lneas celulares eritroide,
mieloide y megacariocitica.
Las alteraciones habituales en la serie eritroide son:

a) Sideroblastos en anillos: un eritroblasto cuyas mitocondrias cargadas de

hierro aparecen formando granulaciones perinucleares
b) Maduracin megaloblastoide
c) Fenmenos de gemacin nuclear: que ofrecen el aspecto de ncleos
deformados y a menudo de contornos polipoides.
Los neutrfilos tienen a veces pocas granulaciones secundarias o bien
muestran granulaciones txicas y cuerpos de Dhle. Se observa:
a) Clulas pseudo-Pelger-Hut: neutrfilos cuyos ncleos tienen slo dos
lbulos o a veces parece que los neutrfilos carecen de segmentos
nucleares.
Se presentan megacariocitos con un solo lbulo nuclear o con muchos
ncleos separados (megacariocitos con cabeza de pen).
Puede haber aumento de mieloblastos pero por definicin representan
menos del 30% de toda la celulariedad medular.
Mientras que en la sangre periferia se encuntran clulas pseudo-PelgerHut plaquetas gigantes, macrocitos, poliquiocitos y una monocitosis relativa o
absoluta. Los mieloblastos suelen constituir menos del 10% de los leucocitos
perifricos.

Evolucin Clnica

El SMD primario afecta a personas mayores de 60 aos, igual que en

LMA el paciente refiere debilidad, infecciones y hemorragias, manifestaciones
todas debidas a la pancitopenia. La mitad de los pacientes no refiere sntomas
y suele ser diagnosticada casualmente al hacer un examen de sangre.
Pronostico:

Procesos Mieloproliferativos Crnicos

En la mayora de los procesos mieloproliferativos (PMP) crnicos, el
elemento que sufre la transformacin neoplsica es una clula progenitora
pluripotencial capaz de formar hemates, plaquetas, granulocitos y monocitos
maduros. La nica excepcin es la Leucemia Mieloide Crnica (LMC) en la que
parece estar afectada la clula madre pluripotencial capaz de producir clulas
linfoides y mieloides. Al igual que sucede en la LMA las clulas neoplsicas y su
descendencia inundan la mdula sea y suprimen las clulas progenitoras
normales residuales, sin embargo los PMP crnicos se distinguen en que al
principio no est afectada la diferenciacin final. Esta combinacin da lugar a
hipercelularidad medular y aumento de la hematopoyesis, acompaada con
frecuencia de valores elevados de los recuentos en sangre perifrica.
Existen ciertos rasgos que son comunes en las cuatro formas de PMP
crnica: 1) Leucemia Mieloide Crnica (LMC) 2) Policitemia vera (PCV) 3)
Trombosis esencial y 4) Mielofibrosis con metaplasia mieloide. Las clulas
madres neoplsicas son capaces de circular y alojarse en los rganos
hematopoyticos secundarios, especialmente en el bazo. El resultado es que
todos los PMP producen esplenomegalia de intensidad variable. Adems
suelen terminar en una fase de agotamiento caracterizada por fibrosis medular
y citopenias hemoperifricas. Asimismo, todos ellos pueden evolucionar en
LMA, pero solo la LMC lo hace de forma constante.
Los hallazgos anatomopatlogicos de los PMP crnicos son inespecficos,
pues hay un grado considerable de superposicin entre ellos y tambin con
algunos procesos reactivos que producen hiperplasia medular. Su diagnostico y
clasificacin dependen de la correlacin que existen entre los hallazgos
morfolgicos y otros datos clnicos y de laboratorio. Los anlisis citogenticos y
moleculares desempean tambin un papel importante, pues los pacientes con
LMC tienen contantemente la presencia del cromosoma Filadelfia (Ph) y o
variedades del mismo, y los pacientes con PMP crnicos no tienen el Ph.

Leucemia Mieloide Crnica

La LMC es principalmente una enfermedad de los adultos con edades

comprendidas entre los 25 y 60 aos, siendo su mxima incidencia entre los 40
y 50.
Herencia: la LMC se distingue entre los otros PMP crnicos, por una alteracin
molecular caracterstica, la translocacin que afecta el gen BCR del cromosoma
9 y al gen BCL del cromosoma 22. El gen de fusin resultante (BCR-ABL)
gobierna la sntesis de una protena de fusin de 210 kD que posee actividad
tirosina cinasa. En ms del 90% de los caso, la cariotipificacin el gen Ph que
habitualmente representa la translocacin reciproca. Sin embargo en el 5 al
10% de los casos, el reordenamiento puede ser complejo o citogenticamente
indescifrable, en estos casos hay que realizar otros mtodos como la
hibridacin fluorescente in situ (FISH)o la recreacin polimerasa-transcriptasa
inversa (RT-PCR) para poder detectar la fusin del gen BCR-ABL .
En la mdula sea, hay un notable aumento de los precursores
granulocticos neoplsicos, los cuales coexisten con un nmero menor de
clulas progenitoras BCR-ABL negativas. Predomina la proliferacin
granuloctica, pero los estudios han demostrado que otras lneas mieloides,
clulas linfoides B y clulas linfoides T llevan tambin consigo en el Ph, lo que
indica que la clula diana de la tranformacion neoplsica es una clula madre
pluripotencial. No se conoce la razn de que la proliferacin afecte
preferentemente a los precursores de la serie granuloctica.
Morfologa
A diferencia de la mdula sea normal, que suele tener 50% de clulas,
en la LMC el 100% de la mdula sea suele estar formada por clulas, la mayor
parte de las cuales son precursores granulocticos en fase de maduracin. Con
frecuencia se observa el aumento del nmero de megacariocitos, que muchas
veces son formas pequeas displsicas, mientras que el nmero de
progenitores eritroides suelen ser normales o bajos.
Como hallazgo caracterstico, se observan de forma dispersa, histiocitos
con depsitos de citoplasma azul marino, es tpico el aumento de depsitos de
fibras de reticulina.
El examen de sangre perifrica muestra la intensa leucocitosis que a
menudo supero los 100 000 mm
La hematopoyesis extramedular neoplsica que acontece en la pulpa
roja del bazo produce intensa esplenomegalia, que a menudo se complica con
infartos locales. La hematopoyesis extramedular tambin puede causar
hepatomegalia y adenopatas poco intensas.