Repblica Bolivariana de Venezuela

Ministerio del Poder Popular Para la Educacin Superior

Programa Nacional de Formacin de Enfermera
Universidad Bolivariana de Venezuela
Misin Sucre
Aldea: Doa Brbara
San Flix-Edo-Bolvar

Aplicar el proceso de enfermera a usuario de 17 aos de edad con diagnstico mdico de:
TRAUMATISMO TORACICO PENETRANTE POR ARMA DE FUEGO, complicado
con lesin de va area a nivel de zona II de cuello (TRAQUEA) recluido en la Unidad
Clnica de Ciruga del Hospital Uyapar Puerto Ordaz, Estado Bolvar.

Profesora:
Ilbia Sandoval

Bachiller:
Yorgelin Aristimuo
C.I: 22.920.955
Ciudad Guayana, 19 de Enero del 2015

INDICE

INTRODUCCION
Objetivo General y Especficos.
CAPITULO I
Marco Terico (Fisiopatologa).
Historia de Enfermera (Resumen del caso).
Modelo de Enfermera (Relacin con la patologa).
Ficha Farmacolgica.
CAPITULO II (Valoracin)
Proceso de Enfermera (Concepto y definir etapas).
Valoracin Subjetiva (Patrones funcionales).
Valoracin Objetiva (Examen fsico por sistemas).
CAPITULO III
Lista de problemas y necesidades interferidas.
Diagnsticos de enfermera.
Planes de cuidado.
Conclusin.
Recomendaciones.
Bibliografa.
Anexos.

INTRODUCCION
El proceso de enfermera es un sistema de planificacin en la ejecucin de los cuidados de
enfermera, compuesto de cinco pasos: Valoracin, Diagnstico, Planificacin, Ejecucin y
Evaluacin.
La aplicacin del proceso de enfermera es importante, ya que este garantiza la calidad del
cuidado que ofrece la enfermera (o) al individuo y a su vez promueve un mayor grado de
interaccin entre la enfermera (o) y el usuario, es un ejercicio independiente o autonoma
profesional.
Tiene como finalidad que se dirige a un objetivo especfico, para identificar las necesidades
reales y potenciales de paciente, familia y comunidad, establecer planes de cuidados
individuales, familiares o comunitarios, actuar para cubrir y resolver los problemas,
prevenir o curar la enfermedad a travs de la valoracin se obtienen los datos subjetivos y
mediante el examen fsico los datos objetivos.
La investigacin de este caso clnico est estructurada de la siguiente manera:
Objetivo General
Objetivos Especficos
CAPITULO I

Marco Terico (Fisiopatologa)

Historia de Enfermera (Resumen del caso)
Modelo de Enfermera (Relacin con la patologa)
Ficha Farmacolgica (Nombre comercial, Nombre genrico, Presentacin, Dosis,
Administracin, Accin, Indicacin, Contraindicacin)
CAPITULO II (Valoracin)

Proceso de enfermera (Concepto y definir etapas)

Valoracin Subjetiva (Patrones funcionales)
Valoracin Objetiva (Examen fsico por sistemas)
CAPITULO III

Lista de problemas y necesidades

Diagnsticos de enfermera
Plan de cuidado
Conclusin
Recomendaciones
Bibliografa

Anexos
OBJETIVO GENERAL

Aplicar el proceso de enfermera a usuario de 17 aos de edad con diagnstico mdico de :

Traumatismo Torcico Penetrante por arma de fuego, recluido en la Unidad Clnica de
Ciruga del Hospital Uyapar.
OBJETIVOS ESPECIFICOS

Valorar al usuario por medio de la aplicacin de diferentes mtodos y tcnicas de

recoleccin de datos.
Formular los diagnsticos de enfermera de acuerdo a los problemas de salud
detectados.
Planificar las acciones de enfermera que contribuyan a solucionar o a disminuir los
problemas de salud detectados.
Ejecutar las acciones de enfermera planificadas.
Evaluar el progreso y la continuidad de los cuidados del usuario.

CAPITULO I
Marco Terico (Fisiopatologa).

HISTORIA DE ENFERMERIA
Datos demogrficos del usuario.
Nombre y Apellido: Rol
Sexo: Masculino
Peso: 63 Kg.

Edad: 17 aos
Talla: 1.70

Unidad Clnica de Ciruga Hospital Uyapar.

Direccin: San Flix
Fecha de Ingreso: 05/07/2014
Diagnstico Medico: Traumatismo Torcico Penetrante por arma de fuego.
Antecedentes familiares: Madre y Padre actualmente vivos.
Antecedentes personales: Niega haber sido hospitalizado en otras oportunidades.
RESUMEN DEL CASO
Usuario masculino de 17 aos de edad, natural de San Flix, procedente de la localidad, sin
patologa de base conocida, quien refiere inicio de la enfermedad actual el da 05/07/2014 a
las 10:30 pm. Cuando posterior a herida por proyectil de arma de fuego con entrada en
regin escapular y salida en cuello anterior zona II, es evaluado por cuerpo de guardia, se
decide su ingreso.

MODELO DE ENFERMERIA (RELACION CON LA PATOLOGIA)

Dorothea Elizabeth Orem, nace en Baltimore, Maryland, 1914, es la menor de dos
hermanas, se educo junto a las hijas de Caridad de San Vicente de Paul., en el ao 1930, se
gradu de la escuela de enfermera en la provincia de Washington, en el ao 1945, obtuvo
su maestra de educacin en enfermera. Muere en Savannah, (Georgia, Estados Unidos), el
22 de Junio de 2007. Fue una enfermera estadounidense que enfatiza que ningn autor en
particular ha influenciado su modelo, pero manifiesta haberse sentido inspirada (como
Santa Teresa), por varias teorizadoras de la enfermera. Ha descrito la Teora General de
Autocuidado. Su trayectoria profesional la llevo a promover su teora.
Orem, define el objetivo de enfermera como: Ayudar al individuo a llevar a cabo y
mantener por si mismo acciones de autocuidado para conservar la salud y la vida,
recuperarse de la enfermedad y afrontar las consecuencias de dicha enfermedad.
Adems afirma, que la enfermera puede utilizar 5 mtodos de ayuda: actuar compensando
dficit, guiar, ensear, apoyar y proporcionar un entorno para desarrollo. El concepto de
autocuidado refuerza la participacin activa de las personas en el cuidado de su salud, como
responsable decisiones que condicione su situacin, coincidiendo de lleno con la finalidad
de la promocin de la salud.
El rol de la enfermera, pues, consiste en persuadir a la persona a avanzar en el camino para
conseguir responsabilizarse de sus autocuidados, utilizando 5 modos de asistencias, ya
mencionados.
Para ello, el profesional de enfermera se vale de 3 modos de actuacin: sistema de
intervencin totalmente compensatorio, parcialmente compensatorio o de
asistencia/enseanza, segn la capacidad y la voluntad de la persona.
La relacin que existe entre esta teorista con lo que aqu se plasma, se basa en el
autocuidado, parcialmente compensatorio, ya que el paciente requiere de la ayuda de la
enfermera para satisfacer algunas de sus necesidades (aseo, movilizacin). A pesar de las
consecuencias de su enfermedad actual, lograba valerse por s mismo.
La enfermera se ocupa de la necesidad que tienen los individuos de tomar medidas de
cuidado propio con el fin de ayudar al paciente a conservar la vida, salud, recuperarse de
una enfermedad o lesin y a hacer frente a los efectos ocasionados por las mismas.
En opinin de Orem, la atencin de enfermera puede ofrecer Unidades individuales o
Multipersonales, la enfermera brinda atencin, ayuda o hace lo posible para que el
paciente obtenga los resultados de salud que desea.
Orem, describe 3 etapas del proceso de enfermera. La primera implica la determinacin de
Por qu una persona debe recibir atencin de enfermera. Esta etapa se refiere

principalmente a la evaluacin de la demanda teraputica de autocuidado del paciente, a

cualquier deficiencia que pudiera existir en la realizacin de las actividades de cuidado
propio, y a las metas futuras ms convenientes.
La segunda etapa incluye el diseo de enfermera que d por resultado la consecucin de
las metas de salud; esta etapa incluye bsicamente la planificacin de mtodos para
satisfacer las necesidades de autocuidado teniendo en cuenta las limitaciones existentes.
La tercera etapa se refiere a la implementacin y evaluacin de las acciones diseadas para
superar las limitaciones del autocuidado, proporcionar atencin teraputica y prevenir el
desarrollo de nuevas limitaciones del autocuidado.
Orem, sugiere que algunas personas pueden tener requisitos de autocuidado (necesidades),
asociados con el desarrollo o con la desviacin de la salud y que todas las personas poseen
las condiciones universales de autocuidado que se mencionan a continuacin:
1.- Conversacin de una ingestin suficiente de aire, agua y alimento. (Discapacidad para
deglutir), (alimentacin por sonda nasogastrica).
2.- Suministro de cuidado asociado con los procesos de eliminacin y excrementos.
3.- Mantenimiento de un equilibrio entre la actividad y el descanso, y entre la soledad y la
interaccin social.
4.- Evitar los riesgos para la vida, funcionamiento y bienestar.
5.- Promover el funcionamiento y desarrollo de los seres humanos dentro de grupos
sociales de acuerdo con las potencialidades, las limitaciones conocidas, y el deseo de ser
normal.
Las necesidades antes mencionadas (requisitos de autocuidados), exigen que se tomen
medidas a las que se les da el nombre de demandas de autocuidado teraputico. Los
requisitos de autocuidado, universales y asociados con el desarrollo, dan por resultado la
conservacin y promocin de la salud y la prevencin de enfermedades especificas, y son
conocidas como demandas de autocuidado para la prevencin primaria. Los requisitos de
autocuidado relacionados con las desviaciones de la salud conducen a prevenir
complicaciones y evitar la incapacidad prolongada despus de una enfermedad, dndoles el
nombre de demanda de autocuidado para la prevencin secundaria. La demanda de
autocuidado relacionada con la prevencin terciaria tiene que ver con el funcionamiento
eficaz y satisfactorio de acuerdo con las posibilidades existentes. Es posible determinar la
demanda teraputica de autocuidado si se identifican todas las necesidades existentes o
posibles de cuidado propio y los mtodos ms adecuados para atender dichas necesidades y
se disea, implementa y evalan un plan de accin, esto es el proceso de enfermera.

CAPITULO II (Valoracin)
PROCESO DE ENFERMERIA (Concepto y definir las etapas).
Concepto: Es un mtodo sistemtico y organizado para administrar cuidados de enfermera
individualizados e integrales. Es un juicio clnico, en donde se interpreta, analiza una serie
de observaciones y es capaz de proponer un plan de accin al respecto, con base cientfica y
humorista.
Etapas: VALORACION:
Es esta etapa que se renen los datos del usuario en forma integral y as se identificaran
necesidades, intereses y problemas del mismo, es la etapa inicial del proceso de enfermera.
As se rene informacin: usuario, familia, registros, etc. A travs de entrevistas o examen
fsico.
DIAGNOSTICO:
Es el juicio clnico sobre la respuesta de un individuo, familia o comunidad a problemas de
salud reales o potenciales y a procesos vitales. Se analizan los datos recogidos, se
identifican los problemas, se determinan qu problemas se trabajarn en forma
independiente.
Tipos de diagnsticos:
Diagnstico real.
Problema de salud real, que las enfermeras pueden tratar de forma legal e independiente,
iniciando las actividades de enfermera para prevenirlo, resolverlo o reducirlo.
Diagnstico potencial.
Es el diagnostico por lo que un individuo presenta alto riesgo, evidenciado por la presencia
de factores de alto riesgo, identificados durante la valoracin de enfermera.
Diagnstico posible.
Es el diagnostico que puede estar presente debido a algunas seales ambiguas en los datos
de la valoracin.
PLANIFICACION:
Se determina como se proporcionara el cuidado de enfermera en forma organizada,
individualizada y dirigida a objetivos especficos. Implica, fijar prioridades, establecer
objetivos, determinar acciones o intervenciones, registro del plan.

EJECUCION:
En esta etapa se lleva a cabo lo planificado. Implica continuar la valoracin del usuario,
realizar las actividades, registrar los cuidados, comunicacin, mantener el plan actualizado.
EVALUACION:
Se determina el funcionamiento del plan de enfermera y permite identificar los cambios
necesarios.
Se evala: El proceso en su conjunto cada una de las etapas, evaluar en conjunto con el
usuario.

VALORACION SUBJETIVA (Patrones Funcionales). Segn Maryorie Gordon.

1.- Patron Percepcin y manejo de salud.
Medidas preventivas de salud: Cumplir los tratamientos indicados.
Hbitos Insanos: NO.
Antecedentes personales: Niega haber sido hospitalizado en otras oportunidades.
Hospitalizaciones previas, perspectivas de la hospitalizacin: Se siente triste.
Descripcin de la enfermedad actual: Un poco incomoda, pero se ha sentido mucho mejor.
2.- Patron Nutricin y Metablico.
Ingesta habitual de alimentos: Sopa, jugo.
Alimentos que prefiere: Pollo frito, arroz y ensalada.
Problemas de deglucin o masticacin: Deglucin: si.
Requiere ayuda para alimentarse: NO.
Estado de la piel (color, turgencia, lesiones, edema, prurito): NO.
Piel color: (Morena), sin lesiones, edema, ni pruritos.
3.- Patron Eliminacin.
Intestinal frecuencia: 2 veces al da.
Hora habitual: Maana y tarde.
Color: Normal.
Medidas auxiliares (laxantes, enemas, supositorios): NO.
Estreimiento: NO.
Diarrea: NO.
Dolor: NO.

Vesical frecuencia: 4 veces al da.

Hora habitual: Maana, medioda, tarde, noche.
Color: Amarillo.
Medidas auxiliares (sondas): NO.
Poliuria: NO.

Disuria: NO.

Incontinencia: NO.
4.- Patrn Actividad y Ejercicio.
Actividad fsica habitual: Caminar.
Actividades de ocio: Jugar futbol.
Profesin u oficio: Estudiante.
Limitacin para el aseo personal: NO.
Limitacin para el bao: NO.
Limitacin para vestir: NO.
Disnea de esfuerzo: NO.

Fatiga: NO.

Deficiencia motora, sensorial o emocional: NO.

5.- Patron Sueo y Descanso.
Horas de sueo: 4:00 pm y 7:00 pm.
Horas de descanso: 3:00 pm.
Hora habitual de dormir: 9:00 pm.
Problemas para dormir: SI.
Utiliza Somnferos: NO.
6.- Patron Cognitivo-Perceptual.
Deficiencias visuales, auditivas, tacto, olfato: NO.
Usa lentes correctivos: NO.

Vrtigos: NO.
Valorar el dolor: NO.
Insensibilidad al frio o calor: Calor: A veces. Frio: NO.
Dificultad para leer y escribir: NO.
7.- Patron Autopercepcin y Autocuidado.
Preocupacin actual: Su estado de salud porque se quiere ir a su casa.
Descripcin de s mismo: Se siente hermoso y bien.
Se siente diferente por estar enfermo: Si, porque no se siente igual que antes (activo).
Objetivo de salud actual: Recuperarse lo ms pronto posible.
8.- Patron Rol y Relaciones.
Problemas para comunicarse (auditivos, visuales): NO.
Capacidad para comunicarse y entender a otros: SI.
Relacin familiar (con quien vive): Con su mama.
Miembros de la familia (nivel educativo, trabajo): Secundaria, la mama es comerciante.
Problemas con miembros de la familia (padres, pareja, parientes, suegros): NO.
Abuso (fsico, drogas, alcohol): NO.
Actividades que realiza (solo o en grupo): Camina solo y juega futbol con sus amistades.
9.- Patron Sexualidad-Reproduccin.
Nmero de hijos: 1.
Problemas relacionados con (fertilidad, libido, disfuncin erctil): NO.
Conocimiento de la funcin sexual: SI:
10.- Patron Afrontamiento-Tolerancia al estrs.
Toma de decisiones (solo o con ayuda): SOLO.

Qu le gusta de s mismo?: TODO.

Qu le gustara cambiar de su vida?: EL CARCTER.
Ha tenido alguna perdida o cambio en el ltimo ao? Traslado, trabajo, salud, vivienda):
CAMBIO DE SU SALUD.
Qu mecanismo utiliza para controlar el estrs? (comer, dormir, tomar medicamentos,
buscar ayuda especializada): CAMINAR.
11.- Patron Valores-Creencias.
Religin: EVANGELICO.
Prcticas religiosas: ORAR Y LEER LA BIBLIA.
Desea la visita del ministro de su religin, durante la hospitalizacin: SI.

VALORACION OBJETIVA (Examen fsico por sistemas).

Temperatura: 37c
Presin Arterial: 110/70 mmHg.

Respiracin: 18 x
Talla: 1.70

Pulso: 76 x
Peso: 63 kilos

ASPECTOS GENERALES:
Sistema Neurolgico.
Usuario consciente, con lenguaje coherente, comunicativo, orientado en tiempo, espacio y
persona. Cabello, ojos hidratados.
Sistema Respiratorio.
Apnea.
Trax simtrico, ruidos respiratorios presentes no se siente ruidos precipitantes.
Auscultacin: Murmullo vesicular presente.
Sistema Cardiovascular.
Pulso rtmico sin soplos ni galopes.
Pulso: 76 x
Presin arterial: 110/70 mmHg.
Sistema Gastrointestinal.
Abdomen: A la inspeccin.
Forma: Plano
Piel hidratada.

Tipo: Blando, depresible.

Color: (morena).

Sin dolor a la palpacin.

Percusin: Sonido hipersonoro.
Auscultacin: Ruidos hidroaereos presentes.
Intestinal: Cantidad normal.

Consistencia: Dura.

Sistema Genito Urinario.

Vejiga miccin: normal.
Volumen: Poco, sin secreciones.
Color: Amarillo claro

Olor: Normal.

Sistema Musculo-Esqueltico.
Miembros superiores e inferiores normales, con movimientos, no tiene ningn tipo de
dificultad.
Sistema Tegumentario.
Piel: Morena hidratada.
Uas: higinicas, cortas, bien implantadas.

CAPITULO III
Listado de problemas.
Dificultad para deglutir.
Trastorno del sueo.
Necesidades.

Necesidad de alimentos o deglutir.

Necesidad de conciliar el sueo, dormir, descansar (insomnio).

Diagnsticos de Enfermera.

Alteracin del patrn de nutricin y metablico R/C dificultad para deglutir,

evidenciado por prdida de peso.
Alteracin del patrn del sueo R/C estada hospitalaria, manifestado por inquietud
o irritabilidad.
Riesgo de desnutricin R/C poca ingesta de alimento.

CONCLUSION
El proceso de enfermera, es una herramienta muy importante, para el personal de
enfermera y el paciente ya que, beneficia al enfermo, familia o comunidad.
Esta disciplina contribuye con un experto que puede ayudar al paciente reunindose
peridicamente en las reuniones de equipos, para as planificar, ejecutar y evaluar las
respuestas a las necesidades del enfermo.
El personal tambin asume la responsabilidad de otras tareas, como la educacin del
paciente y a su familia.
Al ingreso, el personal de enfermera debe valorar las necesidades fsicas, psicolgicas y
sociales del paciente y desarrollar un plan que cubra todas estas necesidades (su papel ser
de cuidador y maestro), para que el paciente reasuma una vida productiva lo ms pronto
posible.
En esta patologa se pudo obtener los resultados esperados. Los cuales se trabaj en base a
ello, para el bienestar del usuario y brindarle u ofrecerle una mejor salud.

RECOMENDACIONES

Dirigirse al usuario con cario para que perciba la sensacin de confianza y permita
dejarse ayudar en cuanto a la patologa que presenta.

Que el usuario asista a las consultas mdicas.

Que el usuario ingiera alimentos ricos en protenas y minerales para que pueda
volver a su peso normal y adecuado.

Orientar al usuario y familiar sobre la patologa presentada, para que pueda

continuar con sus cuidados en su hogar.

Que el paciente, pueda tomar su siesta despus de comer y sus 8 horas normal de
sueo/descanso.

BIBLIOGRAFIA
Gua para elaborar proceso y registros de enfermera.
Autor: Gloria Cortez Cuaresma.
Francisca Castillo Lujan.
Editorial: Navarrete.
Per: Junio del 2.002.
Comit del proceso de atencin de enfermera.
Autor: Nora Elisa Snchez.
Editorial: Peruano.
Per: Mayo del 2.000.

www.monografias.com/Traumatismo Toraxico.

Gua de enfermera la NANDA 2000-2014.

GLOSARIO
Alimentacin Enteral: Es una alimentacin administrada directamente al intestino
delgado a travs de una sonda.
Analgsico: Es un medicamento usado para alterar la percepcin e interpretacin
del dolor.

Ansiedad: Estado de intranquilidad mental, aprensin o terror, que produce un

aumento del nivel del despertar debido a una amenaza inminente o anticipada al yo
o a las relaciones significativas.

Aspiracin: Succin de secreciones por un catter conectado a un aspirador.

Cavidad: Es un espacio hueco dentro del cuerpo o uno de sus rganos.

Contusin: Herida cerrada que ocurre como resultado de un golpe de un instrumento

como un hematoma.

Hemotorax: Coleccin de sangre en la cavidad pleural.

Neumotrax: Acumulacin de aire o gas en la cavidad pleural.

Secrecin: Produccin de una glndula, ejemplo: La Saliva, es la secrecin de las

glndulas salivares.

Trax: La cavidad del pecho.

Traqueotoma: Procedimiento por el cual se hace una apertura en la porcin anterior

de la trquea y se introduce una cnula en la apertura.

Traumatismo: Lesin.

Tubo endotraqueal: Tubo insertado a travs de la boca o de la nariz bajo la gua de

un laringoscopio.

Turgencia: Llenado y elasticidad normal.

Unilateral: Que afecta a un lado.

Valoracin de enfermera: (Historia de enfermera): Datos recogidos durante una

entrevista personal y los hbitos del cliente en lo que afecta a su salud.

Valorar: Recoger, verificar y organizar datos sobre el estado de salud de un cliente,

un proceso continuo o llevado a cabo durante todas las fases del proceso de
enfermera.

Venda: Material usado para envolver una parte del cuerpo.

Vendaje: Material usado para cubrir y proteger una herida.

Vendaje de scottelus: Vendaje abdominal colocado en bandas que se superponen.

Ventilacin: Movimiento del aire, el acto de respirar.

Ventral: De, hacia, o, al frente, anterior.

Veredicto: (Legal): Resultado de un juicio ofrecido por un jurado.