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2014 Revista Nefrologa. rgano Oficial de la Sociedad Espaola de Nefrologa
original breve
Nefrologia 2014;34(6):737-42
doi:10.3265/Nefrologia.pre2014.Jul.12477
RESUMEN
Introduccin: Los pacientes en hemodilisis (HD) son uno de los
colectivos que toma mayor cantidad de comprimidos en comparacin con otros enfermos crnicos. La adherencia al tratamiento prescrito tiene implicaciones en la calidad de vida, la supervivencia y el coste econmico de su tratamiento, siendo este
ltimo un tema prioritario de salud pblica. Objetivo: Evaluar
la adherencia al tratamiento farmacolgico en pacientes en HD
crnica examinando, entre las posibles causas de la no adherencia, factores psicosociales como depresin, ansiedad, deterioro
cognitivo y apoyo social. Material y mtodos: Estudio observacional transversal llevado a cabo en treinta y cinco pacientes con
enfermedad renal crnica en HD, evaluados mediante cuestionarios administrados por personal especializado. Resultados: Los
pacientes no adherentes presentan ndices de depresin significativamente ms elevados que los adherentes al tratamiento
farmacolgico. La ansiedad, el deterioro cognitivo y el apoyo
social no muestran relacin estadsticamente significativa con el
grado de cumplimiento. Conclusiones: Estos resultados sugieren
que la intervencin psicolgica en pacientes en HD con mayores
ndices de depresin podra aumentar el grado de cumplimiento
y bienestar general del enfermo renal.
INTRODUCCIN
Los pacientes en hemodilisis (HD) son uno de los colectivos que mayor cantidad de frmacos toman en comparacin con otros enfermos crnicos. Estas personas no
siempre se atienen a las recomendaciones dadas por el
personal sanitario en cuanto a su medicacin, estilo de
vida o dieta. Es sabido que la no adherencia al tratamiento prescrito tiene implicaciones en la calidad de vida, la
supervivencia de los pacientes y el coste econmico de
su tratamiento, siendo este un tema prioritario de salud
pblica1.
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mendada y ejecucin de cambios en el estilo de vida.
Asimismo, establece que existe una serie de factores de
riesgo que estaran relacionados con la falta de adherencia1, entre los que se encuentran factores sociales y emocionales. Entre los sociales, el apoyo social, es decir, la
obtencin de recursos a partir de la interaccin con las
dems personas, ha mostrado ser determinante en la supervivencia y la adherencia al tratamiento2.
En cuanto a los factores emocionales, a pesar de las elevadas tasas de depresin en los pacientes en HD, que oscilan entre un 25-50% 3,4, son escasos los estudios que
tienen en cuenta la adherencia al tratamiento en relacin
con los problemas emocionales. Algunos datos recientes
afirman que la depresin y la ansiedad son dos de las psicopatologas ms frecuentes en pacientes renales, lo que
aumenta la no adherencia y el incumplimiento de las restricciones dietticas y los intentos suicidas indirectos5,6.
DISEO
Pacientes
Pacientes prevalentes en HD en la unidad de HD del Hospital Universitario Infanta Leonor de Madrid. Por facilidad
en el acceso se seleccionaron preferentemente los pacientes en turno de maana.
Se establecieron como criterios de inclusin: a) ser mayor
de 18 aos; b) llevar ms de un mes en tratamiento con HD;
c) reunir las condiciones fsicas, mentales y lingsticas para
responder las preguntas de los cuestionarios; d) otorgar su
consentimiento informado.
En una revisin sistemtica7 sobre la adherencia a la medicacin oral en pacientes en HD, que incluye 19 estudios
con un nmero variable de pacientes (de 19 a 6251), el
grado de no adherencia fue del 3% al 80%. En el 58%
de los estudios encuentran grados de no adherencia superior al 50% (media del 67%). En solo uno de ellos
analizan los factores psicosociales8.
Consentimiento informado
Mtodos
Variables analizadas
Se elabor una hoja estandarizada para pacientes dializados con el fin de obtener informacin acerca de variables
demogrficas como edad, sexo, relativas a la tcnica de
HD, de convivencia actual y percepcin de ayuda o asistencia domiciliaria.
MATERIAL Y MTODOS
Objetivo
No
No
No
No
A: Ninguna
B: 1-2
C: 3-5
D: 6-10
E: Ms de 10
N. das:
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demandando tareas a la persona y esta va respondiendo a
las preguntas formuladas. El Mini Mental detecta trastornos cognitivos evaluando las siguientes reas: orientacin
en espacio y tiempo, codificacin, atencin y concentracin, recuerdo, lenguaje y construccin visual. Se punta
en funcin del nmero de aciertos en las pruebas, de tal
forma que puntuaciones altas indican un mejor funcionamiento cognitivo. La puntuacin total oscila entre 0 y 35.
Los puntos de corte utilizados para graduar el dao cognitivo son los siguientes: 0-10 puntos: dao severo; 11-20
puntos: dao moderado; 21-26 puntos: dao medio, y
27-35 puntos: dao normal.
4. Adaptacin espaola del Cuestionario MOS de apoyo
social de Sherbourne y Stewart (1991), por De la Revilla (2005)17,18, como medida del apoyo social. Se trata de
un cuestionario multidimensional que permite valorar aspectos cuantitativos (tamao de la red social) y aspectos
cualitativos (dimensiones del apoyo social). Consta de 20
tems. El primero valora el apoyo estructural, y el resto el
apoyo funcional. Explora cinco dimensiones del apoyo social: emocional, informativo, tangible, interaccin social
positiva y afecto/cario. Se pregunta, mediante una escala
de 5 puntos, con qu frecuencia est disponible para el entrevistado cada tipo de apoyo. El anlisis factorial aconseja
unificar los tems de apoyo emocional e informativo, quedando al final 4 subescalas, para las que se pueden obtener
puntuaciones independientes: apoyo emocional (tems 3, 4,
8, 9, 13, 16, 17 y 19), instrumental (tems 2, 5, 12 y 15),
interaccin social positiva (tems 7, 11, 14 y 18) y afectivo
(tems 6, 10 y 20). El ndice global de apoyo social se obtiene sumando los 19 tems. El apoyo social es escaso cuando
el ndice es inferior a 57 puntos. Habr falta de apoyo cuando las puntaciones no superen los siguientes parmetros:
apoyo emocional: 24, apoyo instrumental: 12, interaccin
social: 12, y apoyo afectivo: 9.
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RESULTADOS
Depresin (BDI)
La adherencia al tratamiento farmacolgico no present diferencias significativas en funcin de la ansiedad, el deterioro cognitivo o el apoyo social.
Otros resultados
En familia
Solo
Residencia
30 (85,71%)
4 (11,4%)
1 (2,86%)
Activo
Inactivo
2 (5,71%)
33 (94,29%)
Actividad laboral
Encontramos que un 65,7% de los pacientes fueron adherentes al tratamiento farmacolgico, frente a un 34,4% de no
adherentes (tabla 2). No existieron diferencias en adherencia en relacin con la edad o el sexo. Tampoco se encontr
relacin con el tipo de convivencia ni con la actividad laboral, pero hay que tener en cuenta que la mayora de ellos
convivan en familia y permanecan inactivos. Los pacientes
no adherentes presentaron ndices de depresin significativamente ms elevados (p=0,003) que los adherentes al tratamiento farmacolgico.
Normal (0-9)
Leve (10-18)
Moderada (19-29)
Severa (30-63)
18
13
1
3
Normal (0-7)
Leve (8-15)
Moderada (16-25)
Severa (29-63)
25 (71,42%)
6 (17,14%)
3 (8,57%)
1 (2,86%)
18 (51,43%)
11 (31,43%)
6 (17,14%)
0(-)
(51,43%)
(37,14%)
(2,86%)
(8,57%)
Ansiedad (BAI)
30 (85,71%)
5 (14,29%)
Adherente
23 (65,71%)
No adherente
12 (34,29%)
Adherencia (SMAQ)
Existi una correlacin inversa entre depresin y apoyo social en su dimensin emocional, esto es, mayores ndices de
depresin estn asociados a un menor apoyo emocional. El
resto de los parmetros de apoyo social no guardaron relacin con la depresin (tabla 3).
DISCUSIN
Aunque el nmero de comprimidos diarios es elevado, consideramos que es satisfactorio el grado de adherencia que
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-0,415a
Apoyo instrumental
-0,083
Interaccin social
-0,307
Apoyo afectivo
-0,128
-0,315
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La falta de relacin entre ansiedad y adherencia al tratamiento
creemos que podra deberse a que parte de los sntomas de
ansiedad fisiolgica registrados en el cuestionario fueran, en
realidad, sntomas propios de la enfermedad renal u otras (taquicardia, sudoracin, mareos, entumecimiento, temblor)20.
Algunos estudios apuntan a que los pacientes jvenes presentan una mayor tendencia al incumplimiento teraputico21.
En nuestro estudio no hemos encontrado relacin entre las
variables sociodemogrficas (edad, sexo) y la adherencia.
Es ms, teniendo en consideracin la media de edad de la
muestra (68,3 aos), cabra esperar cierto incumplimiento
favorecido por el deterioro de la funcin cognitiva, los olvidos y la elevada proporcin de ancianos que viven solos y
cuentan con escaso apoyo. El resultado discordante con datos obtenidos en otras investigaciones9 podra explicarse por
el elevado apoyo social con que cuenta la mayor parte de los
pacientes evaluados, implicando que estudios realizados en
diferentes pases pueden no ser universales por los diferentes condicionantes sociales que existen segn las culturas.
Si nos centramos en los resultados de los diferentes cuestionarios aisladamente, encontramos que una cuarta parte de la
muestra estudiada presenta ansiedad y un 40% depresin
leve o moderada, lo que coincide con la prevalencia encontrada en otros estudios8,9. Observamos tambin que el apoyo
social es elevado en la mayor parte de los sujetos evaluados y que una gran proporcin presenta niveles de deterioro
cognitivo medio o moderado.
Estudiando las relaciones, los resultados revelan que mayores grados de depresin se relacionan con grados de ansiedad altos. Del mismo modo, menores niveles de apoyo
emocional aparecen relacionados con mayores niveles de
depresin (tabla 3).
Adherentes
No adherentes
Sig. (bilateral)
Depresin (BDI)
7,61 (6,5)
16,50 (9,9)
0,003a
Ansiedad (BAI)
4,83 (5,2)
5,58 (9,6)
0,14
24,87 (5,5)
28,08 (5,1)
0,105
72,22 (14,6)
70,17 (12,6)
0,684
Convivencia actual
En familia
Residencia
Solo
91,3%
4,34%
4,34%
75%
25%
0,467
Actividad laboral
Activo
100%
83,33%
Inactivo
16,66%
0,17
Se muestran los valores (media y desviacin tpica) de los factores psicosociales, as como la proporcin de la convivencia actual
y la actividad laboral en los pacientes adherentes y no adherentes.
BAI: Inventario de Ansiedad de Beck; BDI: Inventario de Depresin de Beck; MOS: Medical Outcomes Study.
a
Relacin estadsticamente significativa entre depresin y cumplimiento teraputico.
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La limitacin fundamental de nuestro trabajo es que contamos
con un nmero pequeo de pacientes, por lo que sera necesario realizar un estudio ms amplio para identificar mejor
los problemas y valorar su intervencin en un segundo paso.
En conclusin y tambin como reflexin, a menudo infraestimamos los niveles de depresin y ansiedad de los pacientes
sometidos a dilisis, centrando nuestra dedicacin y esfuerzos en ofrecer el mejor tratamiento dialtico y farmacolgico.
Este estudio pone de manifiesto el impacto que la depresin
tiene en la adherencia al tratamiento, por lo que cualquier
intervencin psicolgica o farmacolgica de la depresin podra mejorar el cumplimiento teraputico. El problema es que
en pocas unidades de HD se cuenta de forma habitual con la
presencia de un psiclogo que valore y ayude a los pacientes,
lo que podra aumentar el grado de cumplimiento y bienestar
general del enfermo renal.
Conflictos de inters
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