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EMISSAO:

ORIGEM N. PROPOSTA COMPANHIA

27/01/2015
RENOVA APLICE PORTO SEGURO
37 - 324583
VIGNCIA DAS 24H DO DIA
01/02/2015
AT AS 24H DO DIA
01/02/2016

PROPOSTA DE SEGURO

C.N.P.J. 61.198.164/0001-60

69 - 92333901
RENOVACAO PORTO
TARIFA:
JANEIRO/2015
IMPRESSO:
27/01/2015 - 12:16:17
TIPO DE SEGURO:

SUSEP N.: 15414.002288/2005-85


DADOS DO PROPONENTE

NOME

TIPO DE PESSOA

ADONAI CESAR MENDONCA

CPF

FSICA

DATA DE NASCIMENTO

061403868-53

SEXO

20/10/1944

ESTADO CIVIL

MASCULINO

TIPO DO DOCUMENTO

CASADO(A)

N DO DOCUMENTO

R.G.

ORGO EMISSOR

4230662

DATA EXPEDIO

ssp

NACIONALIDADE

30/05/1984

RESIDE NO BRASIL?

BRASILEIRA

SIM

PESSOA EXPOSTA POLITICAMENTE*

NO

PROFISSO

FAIXA DE RENDA MENSAL

PROFISSO NO INFORMADA
E-MAIL DO SEGURADO

NO DESEJO INFORMAR
DESEJA RECEBER A APLICE VIA E-MAIL ?

ENVIAR APLICE PARA

SIM

TELEFONE RESIDENCIAL

SEGURADO

TELEFONE CELULAR

(19)34418597

TELEFONE COMERCIAL

(11)998417507

ENDEREO RESIDENCIAL
CEP

CIDADE

13480-363

ESTADO

LIMEIRA

NMERO

SP

ENDEREO

R. JOAQUIM IGNACIO DE CAMPOS

COMPLEMENTO

195

BAIRRO

JARDIM MONTEZUMA
ENDEREO COBRANA

CEP

CIDADE

13480-363

ESTADO

LIMEIRA

NMERO

SP

ENDEREO

R. JOAQUIM IGNACIO DE CAMPOS

COMPLEMENTO

195

BAIRRO

JARDIM MONTEZUMA
DADOS DO CORRETOR

SUSEP

E5824J

CORRETOR LDER

TELEFONE

ASP ADMR E COR DE SEGS LTDA

% PART.

(11)50989099

E-MAIL

100.00

CD. DE OPERAO

ASP@ASPSEGUROS.COM.BR

32
DADOS DO SEGURO

RESIDENCIA

CLASSE

CEP

CIDADE

HABITUAL
13480-363

TELEFONE

CASA DE ALVENARIA
LIMEIRA

NMERO

(19)998417507
ESTADO

SP

ENDEREO

R. JOAQUIM IGNACIO DE CAMPOS

COMPLEMENTO

195

CONTATO

BAIRRO

JARDIM MONTEZUMA
COBERTURAS

COBERTURA OPCIONAIS

INCNDIO, EXPLOSO, FUMAA


DANOS ELTRICOS
VENDAVAL
SUBTRAO DE BENS
QUEBRA DE VIDROS
RESPONSABILIDADE CIVIL FAMILIAR
PERDA OU PAGAMENTO DE ALUGUEL

L.M.I.

550.000,00
10.000,00
3.000,00
50.000,00
2.000,00
5.000,00
3.000,00
TOTAL PRMIO LQUIDO

E5824J - ASP ADMR E COR DE SEGS LTDA - PORTO PRINT WEB RESIDNCIA

PRMIO LQUIDO

166,25
227,75
52,50
1.042,75
25,35
6,17
3,21
1.523,98
PGINA 1 de 3

DESCONTOS
DESCONTO

PERCENTUAL

DESCONTO POE

INFORMAES COMPLEMENTARES

30,00%
CLUSULAS DE SERVIOS

PLANO ESSENCIAL - GRATUITO

Reparos Hidrulicos
Reparos Eltricos
Reparos de Telefonia
Vidraceiro
Chaveiro Comum

Segurana e Vigilncia
Limpeza
Transferncia de Mveis
Cobertura Provisria de Telhados
Hospedagem
POE (DADOS DO POE)

FUNCIONRIO

MATRCULA

ADONAI CESAR MENDONCA

4230662

EMPRESA

VNCULO

CPP CENTRO DO PROFESSORADO PAULISTA SAO PAULO

FUNCIONARIO, PAIS, CONJUGE, FILHOS

QUESTIONRIO OBRIGATRIO

Importante: Declaraes falsas, inexatas ou omissas implicaro na perda de indenizao e cancelamento da aplice, conforme itens 23 e 25
das Condies Gerais.
QUESTES

RESPOSTAS

HOUVE SINISTRO NO LOCAL NOS LTIMOS 12 MESES ?


A RESIDNCIA ENCONTRA-SE LOCALIZADA EM CONDOMNIO HORIZONTAL ?
O IMVEL PRPRIO ?
O SEGURO EST SENDO CONTRATADO PELO PROPRIETRIO DO IMVEL PARA LOCAO ?
O IMVEL POSSUI UM PROGRAMA CONTNUO DE REUSO, REAPROVEITAMENTO OU USO EFICIENTE DE GUA ?

NO
NO
SIM
NO
NO

PARTICIPAO OBRIGATRIA DO SEGURADO

Ser deduzida da Indenizao a ttulo de participao do segurado em cada sinistro, a quantia em moeda corrente equivalente a:
DANOS ELTRICOS: 10% das indenizaes com o mnimo de R$ 400,00
VENDAVAL: 10% das indenizaes com o mnimo de R$ 500,00
DEMONSTRATIVO DE PRMIO
PRMIO LQUIDO COBERTURAS

PRMIO LQUIDO CLUSULAS

PRMIO LQUIDO TOTAL

CUSTO DE APLICE

I.O.F.

PRMIO TOTAL VISTA

1.066,79

0,00

1.066,79

0,00

78,73

1.145,52

INFORMAO DE COBRANA
FORMA DE PAGAMENTO

97 - 7 x Todas Cartao Porto Seguro


VALOR DAS PARCELAS
1 PARCELA(R$)

DEMAIS PARCELAS(R$)

176,02
176,02
Havendo inadimplncia o pagamento s poder ser efetuado na seguradora acrescido de uma taxa de 0,30% ao dia.
DADOS DO CARTO
AUTORIZO O DBITO NO MEU CARTO DE CRDITO ABAIXO:
CARTO DE CRDITO

VALIDADE DO CARTO

BANDEIRA

415274******5144
12/2017
CARTO PORTO SEGURO
*Pessoa Exposta Politicamente
Pessoa que ocupa ou ocupou, nos ltimos 5 anos, cargo poltico ou posio relevante em empresas pblicas ou pblico-privadas, no Brasil
ou no exterior.
O proponente pode no ser pessoa exposta politicamente, mas possuir RELACIONAMENTO PRXIMO onde so considerados parentes,
scios, representantes ou quaisquer outras pessoas que se relacionem com alguma pessoa exposta politicamente.
*Estrangeiros no residentes no Brasil
A Susep, por meio da Circular 445/2012, exige que as seguradoras identifiquem clientes estrangeiros que mantenham negcios no pas, mas
no sejam residentes.
DECLARAES DO PROPONENTE

E5824J - ASP ADMR E COR DE SEGS LTDA - PORTO PRINT WEB RESIDNCIA

PGINA 2 de 3

Declaro que o imvel objeto desta proposta no se encontra em construo, demolio/reconstruo ou reforma. As informaes foram
prestadas com exatido, boa f e veracidade e assumo integral responsabilidade, inclusive pelas no escritas de prprio punho. Tomei
conhecimento prvio das Condies Gerais da Aplice correspondente a esta proposta. Estou ciente e de acordo que a Seguradora tem o
prazo de 15 dias contados do protocolo da Proposta de Seguro com o respectivo pagamento do prmio ou da 1 parcela do prmio, para
se manifestar sobre a concretizao ou no do seguro. No caso de no aceitao da Proposta de Seguro o eventual pagamento de
prmio efetuado ser devolvido devidamente corrigido pelo IPCA/IBGE proporcional aos dias decorridos. Declaro estar ciente e expressamente
autorizo a incluso de todos os dados e informaes relacionadas ao presente seguro, assim como de todos os eventuais sinistros e
ocorrncias referentes ao mesmo, em banco de dados, aos quais a seguradora poder recorrer para anlise de riscos atuais e futuros e
na liquidao de processos de sinistros. Havendo Indenizao, autorizo que o valor seja creditado em minha conta bancria a ser indicada
no momento oportuno.
Conforme estabelece o artigo 10, 11, "e" da Circular Susep 445/2012, o proponente pessoa jurdica deve informar seguradora os nomes
dos controladores at o nvel de pessoa fsica, dos principais administradores e procuradores. Essas informaes devem ser prestadas em
formulrio anexo. Na qualidade de representante legal da pessoa jurdica proponente, garanto a veracidade e completude dos dados
fornecidos, nos termos do artigo 766 do Cdigo Civil.
As condies contratuais/regulamento deste produto protocolizadas pela sociedade/entidade junto Susep podero ser consultadas no
endereo eletrnico www.susep.gov.br, de acordo com o nmero de processo constante da aplice/proposta.
____________________________
LOCAL E DATA

____________________________
ASSINATURA DO PROPONENTE

____________________________
ASSINATURA DO CORRETOR

SAC: 0800 727 2765 (informaes, reclamaes e cancelamento) - 0800 727 8736 (atendimento exclusivo para pessoas com deficincia auditiva) - Solicitaes de
servios/sinistro: 3366-3110 (Gde. So Paulo) - 0800 727 8118 (Demais Localidades) Ouvidoria: 0800 727 1184
Site: www.portoseguro.com.br

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