ADMINISTRACION DE LA ANESTESIA GENERAL

La anestesia general se define como la depresin farmacolgica

reversible del sistema nervioso central que conduce a la prdida de la
percepcin de todos los estmulos externos y la respuesta a estos. Los
objetivos principales de la anestesia general son proporcionar
amnesia, analgesia y unas condiciones quirrgicas ptimas, siendo la
salud y la seguridad del paciente la primera preocupacin. Los
objetivos secundarios pueden variar, dependiendo de la condicin
mdica del paciente, del procedimiento quirrgico y las condiciones
quirrgicas (por ejemplo ciruga en paciente ambulatorio contra
ciruga en paciente ingresado). Los planes perioperatorios
comprenden
el
cuidado
preoperatorio,
intraoperatorio
y
postoperatorio. La flexibilidad es un componente esencial dentro de
este plan; deben considerarse mltiples aproximaciones de induccin,
mantenimiento e imprevistos. Adems es posible que ocurran
cambios intraoperatorios en el procedimiento quirrgico o en la
fisiologa del paciente, requiriendo la modificacin de los planes
anestsicos.
ETAPAS DE LA ANESTESIA GENERAL
La Anestesia General posee 3 tiempos importantes:
1.- Induccin
2.- Mantenimiento
3.- Despertar de la Anestesia General
INDUCCIN
Consiste en la transicin de un paciente despierto consciente y con
reflejos protectores intactos, a un paciente inconsciente que depende
por completo del anestesilogo
Esta etapa sucede en el quirfano, y se define como el tiempo que
transcurre desde que el anestesilogo administra la primera droga,
hasta que el cirujano puede comenzar a operar.
MANTENIMIENTO
Consiste en el mantenimiento del paciente dentro del Plano
Anestsico durante toda la ciruga. Durante la operacin, el
anestesilogo debe controlar las funciones autonmicas del paciente
y asegurarse que no se pierda eficacia anestsica.

DESPERTAR DE LA ANESTESIA GENERAL

Durante este perodo el paciente efecta la transicin desde un
estado inconsciente hasta un estado de conciencia en el que los
reflejos vitales regresan
ESTADIOS O PLANOS DE LA ANESTESIA GENERAL
Al hablar de Plano Anestsico, se hace referencia a la profundidad
anestsica. Para ello, es necesario mencionar a Guedel, quin en
1937, y haciendo uso del ter como anestsico, describi cuatro
perodos en base a signos fsicos que se presentaban durante la
ejecucin de la anestesia (efectos sobre musculatura somtica,
movimientos oculares y respiracin).
Estadio
I
Amnesi
a
Estadio
II
Delirio

Estadio
III
Anestes
ia
Quirrg
ica
Estadio
IV
Sobred
osis

Este periodo comienza con la induccin anestsica y se contina,

con la prdida de conciencia. Durante el estadio I no se reduce el
umbral d percepcin del dolor.
Este periodo se caracteriza por excitacin desinhibida y respuestas
potencialmente peligrosas a estmulos nocivos, incluyendo vmitos,
laringoespasmo,
Hipertensin,
taquicardia
y
movimientos
Incontrolados. Las pupilas a menudo se hallan dilatadas, la mirada
divergente y la respiracin frecuentemente es irregular y con fases
apnea. Los frmacos de induccin preferibles son los que aceleran
la transicin a travs de esta fase.
Constituye
la
profundidad
anestsica
deseada.
La
mirada
se
centra,
las
pupilas
se
contraen
y
la
respiracin se torna regular La anestesia se considera suficiente
cuando la estimulacin dolorosa no genera reflejos somticos o
respuestas autonmicas indeseables (hipertensin, taquicardia).
Referido
habitualmente
a
los
estados
demasiados
profundos. Se caracteriza por respiracin superficial o ausente,
pupilas dilatadas y no reactivas e hipotensin, que puede progresar
a insuficiencia circulatoria. Inmediatamente debe procurarse una
anestesia ms superficial.

Los Perodos de Guedel fueron descriptos para el ter, sin embargo

pueden aplicarse a la realizacin de cualquier tipo de anestesia
inhalatoria con un solo agente. El uso de agentes intravenosos y la
mezcla de gases hace que los perodos no se observen, y que se
pase del primero al tercero en forma casi inmediata.
TIPOS DE ANESTESIA GENERAL

1.- ANTESTESIA GENERAL INHALATORIA: Es aquella en la que se

produce hipnosis a travs de medicamentos administrados por va
inhalatoria tales como:

Enfluorano
Isofluorano
Sevofluorano
Desfluorano

2.- ANTESTESIA GENERAL INTRAVENOSA: Aquella en la que se

produce la hipnosis y perdida de la conciencia a travs de
medicamentos aplicados por va venosa tales como benzodiacepinas,
opiceos, relajantes neuromusculares e inductores del sueo
3.- ANTESTESIA GENERAL BALANCEADA: Se refiere a la anestesia
general en la cual existe una asociacin de varios medicamentos
anestsicos endovenosos e inhalatorios con el propsito de producir
un equilibrio o balanceo de la anestesia conduciendo a un estado
hemodinmico adecuado en el paciente con mnimas repercusiones y
complicaciones posibles.
ANTESTESIA GENERAL BALANCEADA
INDUCCIN
Secuencia de Induccin en una anestesia general balanceada:
1.- Protectores Gstricos
2.- Inductores IV
3.- Relajantes Musculares
4.- Analgesia
1.- Protectores Gstricos

Inhibidor de Bomba de Protones: Omeprazol

Antagonistas de los Receptores H2: Ranitidina
Antihemtico:
De
accin
central:
Ondansetron
- De accin perifrica:

Metoclopramida
2.- Inductores IV

Propofol

Barbitrico: - Tiopental Sdico

PROPOFOL
Es un agente intravenoso anestsico til para la induccin y
mantenimiento de la anestesia general. La induccin de la anestesia
con propofol es rpida puesto que es una droga de accin hipntica
ultracorta (alrededor de 9 minutos). Su mecanismo consiste en
prolongacin del tiempo de apertura de los canales de Cl del receptor
para GABA.
Esta droga es un aceite que se encuentra en una suspensin de leche
de soja, por eso es blanco. Produce durante su administracin un
ardor local, que hace que el paciente pueda describir el trayecto a
medida que recorre la vena, esto se puede evitar asocindolo a una
mnima dosis de Lidocana sin epinefrina al 2%, sin riesgos cardacos.
La dosis usual de induccin para el adulto es 2 a 2.5 mg/Kg
El comienzo de la anestesia normalmente ocurre dentro de 30
segundos del final de la inyeccin del bolo. Su efecto dura por
aproximadamente 3 a 10 minutos dependiendo de la dosis y la
velocidad de administracin. El propofol es muy lipoflico y tiene un
volumen grande de distribucin. El dolor en el punto de inyeccin es
uno de los efectos adversos asociados ms comn, cuando la droga
se administra en venas pequeas del dorso de la mano, mueca o
pie. La apnea y reduccin de la presin arterial son tambin
relativamente comunes.
Aplicaciones clnicas:
El propofol es eficaz en adultos y nios por inducir y mantener la
anestesia general en procedimientos quirrgicos o en combinacin
con otro anestsico. Las ventajas/caractersticas del propofol son las
siguientes:

Baja incidencia de nuseas y vmitos

Control rpido de la profundidad de la anestesia
Incapaz de disparar un ataque de porfiria aguda
Efecto cumulativo mnimo
Recuperacin rpida y lcida

El propofol tambin es eficaz por infusin endovenosa en goteo para

sedacin, como suplemento de los bloqueos regionales y en las
unidades de cuidados intensivos.
BARBITRICOS: TIOPENTAL SODICO

Es un Barbitrico de accin ultracorta, y el nico utilizado en

anestesia. Su comienzo de accin se debe a que acta en la fase alfa
de distribucin, y es por eso que tambin tiene una duracin de
efecto corta. Entre 10 y 20 segundos comienza a actuar y dura cerca
de 30 minutos. Los Barbitricos tienen como accin farmacolgica la
depresin cardaca, respiratoria y del SNC. En anestesia se utiliza
exclusivamente para producir una rpida prdida de la conciencia
durante la induccin.
Es una droga muy irritante, y la inyeccin extravenosa o intraarterial
puede producir
lesiones graves. Puede producir una depresin
respiratoria que lleve a la muerte si no se maneja correctamente la
ventilacin del paciente.
Su mecanismo de accin es la prolongacin del tiempo de apertura de
los canales de Cl del receptor para GABA, con la consecuente
hiperpolarizacin celular.
La dosis de induccin del frmaco es variable segn la premedicacin
y el estado previo del paciente. Las dosis habituales oscilan entre 3 y
7 mg/Kg.

BENZODIACEPINAS: MIDAZOLAM
Es un grupo de frmacos que se caracteriza por su accin ansioltica,
hipntica,
sedante, relajante muscular y anticonvulsivante. En
anestesia se utiliza el Midazolam, benzodiacepina de accin corta,
para la induccin. Se pueden utilizar otras drogas del grupo para la
medicacin preanestsica por su accin ansioltica. Producen una
depresin respiratoria dosis dependiente y a nivel cardiovascular una
leve disminucin de la resistencia perifrica. Su mecanismo de
accin es igual a los Barbitricos y el Propofol, prolongando el tiempo
de apertura de los canales de Cl del receptor para GABA.
La induccin con midazolam debe respetar la dosificacin titulada,
teniendo como orientacin una dosis de 0,1 0.3 mg/Kg (en pacientes
medicados previamente) o en caso contrario, las dosis deben elevarse
hasta los 0.5mg/Kg
3.- Relajantes Musculares:

De accin corta:- Bromuro de Rocuronio,

Mivacurio
De accin media: Vecuronio, Atracurio

De accin larga: Pancuronio

BROMURO DE ROCURONIO
Actan por bloqueo competitivo con la AcCo a nivel de la membrana
postsinptica de tal manera que al ubicarse en el receptor, impiden la
accin despolarizante de la AcCo, pero no tienen la capacidad de
generar cambios en los canales inicos para su apertura.
La relajacin muscular que esta droga produce comienza por los
msculos oculares y de los dedos, se contina en cuello, miembros y
trax para terminar por relajar los msculos intercostales y el
diafragma. La recuperacin de la fuerza se produce en sentido
inverso; por eso, a pesar de haber finalizado el acto anestsico, el
individuo puede presentar dificultad para mover los miembros o abrir
los ojos.
El Bromuro de Rocuronio es un relajante muscular de corta accin. Su
vida media es de 30 a 45 minutos y se usa a dosis de 0.6 a -1 mg/k .
4.- Analgesia:

Preventiva: -AINES: Ketorolaco

Transanestesia: - CENTRAL

MANTENIMIENTO
Secuencia de mantenimiento:

Agente inhalatorio: Sevofluorane

Derivados Opiodes: Remifentanilo
Propofol

SEVOFLUORANO
Es

un anestsico lquido, voltil, no inflamable que se administra por

va inhalatoria mediante un vaporizador especficamente calibrado. La
caracterstica farmacocintica ms importante del sevoflurano es su
bajo coeficiente de solubilidad en la sangre (coeficiente sangre-gas
0.60), que permite obtener una rpida induccin y recuperacin de la
anestesia, al mismo tiempo, esta baja solubilidad en la sangre
permite un control ms preciso del plano de profundidad
anestsica. Sevoflurano no es pungente, por tanto no irrita las vas

respiratorias, aspecto muy importante durante la induccin de la

anestesia con mascarilla en nios.
El mecanismo preciso por el cual los anestsicos de inhalacin
producen prdida de percepcin de sensaciones e inconsciencia no es
an conocido. La interferencia con la porcin hidrofbica de las
protenas de las membranas de los canales inicos neuronales puede
ser un mecanismo importante.
En la Induccin de la anestesia: Se administra a una concentracin
del 5-8% v/v con mascarilla tanto en pacientes adultos como en
peditricos, utilizando la tcnica de sobrepresin (capacidad vital),
con oxgeno o con oxgeno/xido nitroso, con un tiempo de induccin
de 35 segundos a 2 minutos. El mantenimiento de la anestesia se
obtiene con una concentracin del 0.5-3% v/v con o sin xido nitroso.
DERIVADOS OPIODES: REMIFENTANILO
Es un opioide agonista puro de los receptores de la morfina. Es potente,
de accin ultracorta y no acumulable, que se emplea para suministrar
analgesia y sedacin.
En adultos se emplean infusiones intravenosas que pueden ser de 0,03 a
0,1 mcg/Kg/min para pacientes en ventilacin espontnea, y de 0,1 a 1
mcg/Kg/min en pacientes con ventilacin controlada. Los nios requieren
dosis algo superiores a las de los adultos por kilogramo de peso
corporal.1 En procedimientos muy breves pueden usarse bolos de 20 a 50
mcg en adultos.
Presenta los efectos secundarios comunes a todos los opioides: nuseas,
vmitos, prurito, mareo, hipotensin, bradicardia, rigidez muscular y
depresin respiratoria

PROPOFOL
El propofol adems de ser un inductor tambin permite mantener la
anestesia general, lo cual puede realizarse mediante infusin continua o con
bolos intermitentes. La dosis para mantenimiento en goteo continuo es de 6
a 12 mg/Kg/hora.

DESPERTAR DE LA ANESTESIA GENERAL

a) Objetivos: los pacientes deben estar despiertos y tener una

capacidad de respuesta, con fuerza muscular conservadora.
Esto disminuye el riesgo de obstruccin de las vas areas o
inspiracin pulmonar.
b) Tcnica: el grado de estimulacin quirrgica disminuye a
medida que la intervencin se aproxima a su final. debe
mantenerse una profundidad anestsica adecuada, invertirse la
relajacin muscular residual y permitir que el paciente respire
espontneamente.
c) Entorno: debe aumentarse la temperatura del quirfano,
arropar con mantas al paciente
d) Posicin: si la posicin del paciente se modific despus debe
volver a colocarse en posicin supina.
Despertar retrasado. En ocasiones, un paciente no se despierta al
cabo del periodo previsto tras la administracin de anestesia general.
Debe continuarse con el apoyo de la ventilacin y la proteccin de las
vas areas investigando las causas.
Transporte. Despus d la ciruga y de la anestesia general, el
anestesilogo transporta al paciente a una unidad de cuidados
postanestesia (UCPA) o a una unidad de cuidados intensivos (UCI). La
monitorizacin de la presin arterial, saturacin de la hemoglobina y
EKG deben ser continuos durante el transporte a la UCI, pero no es
necesario durante el traslado del pacientes estables a la UCPA. Debe
disponerse de oxigeno suplementario y observar continuamente las
vas areas, la ventilacin y ele estado global del paciente. La
colocacin del paciente en posicin lateral puede impedir la
aspiracin y la obstruccin de las vas areas superiores. El
anestesilogo deber ser provisto de medicacin y equipo de vas
areas, sobre todo si este es inestable o si el transporte implica una
distancia significativa. Al transferir la responsabilidad de la asistencia
del paciente en la UCPA o en la UCI, el anestesilogo debe
proporcionar un resumen conciso, pero completo, de su historia
medica precia, del curso intraoperatorio, del estado postoperatorio y
del tratamiento en curso.
Visita postoperatoria. El anestesilogo debe efectuar una visita
postoperatoria al cabo de 24 48 horas, anotndola en el registro
medico del paciente. Su estado general incluye la revisin y estudio
del registro medico y el examen del paciente y la discusin de la
experiencia perioperatoria del mismo. Deben investigarse las
complicaciones especficas, como nauseas, faringitis, lesiones
dentarias, nerviosas u oculares, neumona o cambios del estado
mental. Las complicaciones que requieren un tratamiento adicional o

consultas (por ejemplo, neurlogo) deben remitir se al especialista

correspondiente.