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OBJETIVOS DE APRENDIZAJE
1. Explicar los trastornos fisiolgicos que justifican la ciruga de control de daos, con
especial nfasis en la acidosis metablica, la hipotermia y la coagulopata.
2. Describir la metodologa de la ciruga de control de daos.
3. Conocer la reanimacin, la vigilancia y el mantenimiento de la perfusin tisular que
debe realizar un anestesilogo durante una ciruga del control de daos.
4. Conocer el manejo anestsico durante la induccin y el mantenimiento de una ciruga
de control de daos.
INTRODUCCIN
El trmino control de daos describe un enfoque sistemtico en el tratamiento del paciente
que ha sufrido un trauma mayor. Adems, se ha convertido en una doctrina quirrgica valiosa para
el paciente crtico, porque no slo se adapta con los pacientes que tienen traumatismos agudos y
complejos, sino que se puede aplicar tambin a una gran variedad de procedimientos quirrgicos no
traumticos. Bsicamente, se trata de controlar el deterioro que ha desencadenado un choque hipovolmico,
o de otro tipo, desde sus fases iniciales, porque si el choque no se corrige, a medida que pasa el tiempo
se van agregando otras lesiones que llevan al paciente a una trada mortal que est constituida por
HIPOTERMIA, COAGULOPATA Y ACIDOSIS. Esta trada es una expresin relativamente tarda de un
trastorno importante en el equilibrio molecular, celular y hemodinmico del paciente; cuando este
problema se descubre o se manifiesta, el individuo ya se encuentra en un riesgo grave de morir o de
sufrir complicaciones. Si este problema se perpeta, el paciente llega a un estado irreversible que lo
conduce inexorablemente hacia la muerte.
El objetivo del control de daos es interrumpir la cascada mortal de acontecimientos que
culmina con el fallecimiento por desangramiento. Este enfoque se desarrolla en tres etapas:
identificar tempranamente la trada mortal y establecer medidas de control sobre el sangrado; permitir
la recuperacin de la homeostasia del paciente; y, posteriormente; en mejores condiciones, se reinicia
la tarea de reconstruir las lesiones.
En este captulo se explican los trastornos fisiolgicos que justifican la ciruga de control
de daos, con especial nfasis en la acidosis metablica, la hipotermia y la coagulopata.
Tambin, se describe la metodologa de la ciruga de control de daos y se mencionan los criterios que
debe tener en cuenta el anestesilogo para la reanimacin, la vigilancia y el mantenimiento de la
perfusin tisular durante una ciruga del control de daos. Por ltimo, se describe el manejo anestsico
durante la induccin y el mantenimiento de una ciruga de control de daos.
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duccin energtica de ATP; los primeros 30 minutos son cruciales para la sobrevida de las clulas
y por ende del organismo. Entonces, resulta claro
que la intervencin debe restaurar el aporte de
oxgeno celular y la produccin adecuada de ATP,
y que dicha intervencin debe suceder en el menor tiempo posible; igualmente, para lograr revertir el proceso, la intervencin debe ser muy
intensa y enrgica.
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1.2. Hipotermia
1.3. Coagulopata
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El manejo integral del paciente y la responsabilidad del mismo debe ser de mancomunado y compartido. Este manejo debe estar acorde
con la evaluacin y el tratamiento que establece el
cirujano, con la valoracin del estado funcional y con
el riesgo del paciente. La comunicacin del
anestesilogo con el resto del equipo quirrgico (cirujanos, enfermeras e instrumentadoras) es el
valuarte fundamental del tratamiento y por ello debe
ser claro y directo al solicitar y al presentar la informacin que se requiere para el manejo del paciente
y para aplicar de manera concreta los conceptos de
la ciruga de control de daos.
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Las tres etapas de la ciruga de control de daos son la laparotoma inicial, la reanimacin
secundaria en la unidad de cuidado intensivo y la ciruga definitiva.
36
ET
AP
A I : LAP
AROTOMA INICIAL
ETAP
APA
LAPAROTOMA
Se realiza para controlar la hemorragia y
la contaminacin de la cavidad. Estas actividades se hacen en forma simultnea y coordinada
con la reanimacin del paciente. El control inicial de la hemorragia se consigue mediante el
taponamiento, la ligadura, la aplicacin de pinzas
y el uso de una sonda de globo (foley); para todas
las lesiones vasculares, slo se realizan las reparaciones sencillas y se difiere la reparacin
vascular compleja; pero, si es necesario, se utilizan puentes vasculares temporales. Las lesiones viscerales se manejan de igual forma, pues
se puede diferir la reseccin y la reconstruccin. Una vez que se han controlado la hemorragia y la contaminacin, se da por terminado con
prontitud el procedimiento, pues las reparaciones definitivas se programan para la ltima etapa porque es fundamental que el tiempo quirrgico de esta primera etapa no exceda los 90
minutos. Luego de terminar la ciruga inicial, se
traslada el paciente a la U.C.I. para continuar la
reanimacin.
ET
AP
A II : REANIMACION
ETAP
APA
SECUNDARIA EN LA UNIDAD DE
CUIDADO INTENSIVO (U.C.I.)
El objetivo fundamental de la segunda etapa es lograr la estabilidad hemodinmica y
reestablecer el volumen sanguneo circulante. Durante esta fase el paciente requiere soporte
ventilatorio, sedacin, analgesia, y valoracin clnica y paraclnica, incluyendo radiologa, para
establecer otras lesiones o enfermedades
coexistentes. Esta etapa se extiende hasta que se
pueda lograr un estado de consumo de oxgeno
que no sea dependiente del flujo sanguneo, hasta
que se revierta el estado de hipoxia y de
anaerobiosis celular y hasta que se mejore la
acidosis metablica. Simultneamente, se inicia
ET
AP
A III : CIRUGA DEFINITIV
A
ETAP
APA
DEFINITIVA
Una vez se han logrado los objetivos de la
reanimacin, el paciente se pasa a las salas de
ciruga para continuar la intervencin con el
desempaquetamiento y la correccin definitiva de las lesiones. Esta ciruga definitiva se realiza cuando el paciente se encuentra estable
hemodinamicamente y se han corregida la acidosis
y la coagulopata. Sin embargo, si el paciente
vuelve a tornarse inestable fisiolgicamente, se
debe reiniciar nuevamente el proceso en la etapa
I de la ciruga de control de daos.
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3.1. Reanimacin
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Para vigilar la perfusin tisular del paciente, el anestesilogo debe realizar una valoracin
secuencial y ordenada de cada una de sus funciones vitales.
Luego de examinar la epidemiologa de
las muertes producidas por trauma, se encontraron tres momentos en los cuales se
observan un pico en la frecuencia de las
muertes. El primer pico, ocurre durante los
primeros 30 minutos posteriores al trauma, y la
muerte se relaciona con un trauma
craneoenceflico grave o con una lesin de la
mdula espinal, del corazn o de los grandes
vasos; en las condiciones actuales es poco lo
que se puede hacer para modificar estas muertes, porque se trata de lesiones esencialmente
mortales. El segundo pico, que se ha llamado
muertes tempranas, ocurre alrededor de 2
horas despus del trauma y sus causas ms comunes son las hemorragias no controladas en
el sistema nervioso central, el trax, el abdomen y las extremidades; la mortalidad en este
grupo depende mucho de la habilidad del equipo multidisciplinario para realizar el tratamiento inicial prehospitalario, el transporte y el
manejo en urgencias. El tercer pico de mortalidad, que se denomina tardo, ocurre entre
2 3 semanas despus del trauma; estas muertes se relacionan con sepsis y falla
multiorgnica, como consecuencias tardas del
choque (hipoperfusion tisular), y con una lesin neurolgica central.
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En la ciruga de control de daos, el objetivo primordial del mantenimiento anestsico es prevenir la trada mortal (ACIDOSIS
METABLICA, HIPOTERMIA Y COAGULO-
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Tabla 2. Secuencia organizada de las actividades y de las consideraciones ms importantes que debe hacer un
anestesilogo durante una ciruga del control de daos.
BIBLIOGRAFA
1.
2.
3.
1. BURCH JM, DENTON JR, NOBLE RD. Fundamento fisiolgico para la laparotoma abreviada. Clnicas
quirrgicas de Norteamrica, 1997; 4: 775-778.
CAPAN LM, MILLER SM. Valoracin inicial y reanimacin. Clnicas de anestesiologa de Norteamrica,
1996; 1: 183-219.
IVATURY RR, DIEBEL L, POTER JM, SIMON RJ.
Hipertensin Intraabdominal y sndrome del compartimiento abdominal. Clnicas quirrgicas de
Norteamrica, 1997; 4: 779-793.
4.
5.
6.
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EVALUACIN
1. Seleccione la opcin que complementa la frase de una manera correcta. Los objetivos
durante el cuidado inmediato de la va area en un paciente traumatizado son:
a)
La oxigenacin y la perfusin
b)
La perfusin y la ventilacin
c)
La reanimacin avanzada
d)
La oxigenacin, la ventilacin y la proteccin de la va area
e)
La proteccin contra la broncoaspiracin
2. Seleccione la opcin que complementa la frase de una manera correcta. Durante el manejo
de la va area de un paciente con trauma craneoenceflico la consideracin ms importante es:
a)
Intubar rpidamente
b)
Administrar 2000 ml. L. Ringer
c)
Prevenir un aumento de la presin intracraneana.
d)
Masaje cardaco precoz
e)
Manejo de las lesiones de miembros.
3. Seleccione la opcin que complementa la frase de una manera correcta. En el servicio de
urgencias se debe disponer de un carro de va area; idealmente, las condiciones que debe
cumplir este carro son:
a)
Tener un Fibrobroncoscopio.
b)
Tener dos Laringoscopios, uno de ellos fibrptico.
c)
Estar fijo en un lugar conocido.
d)
Contar con todos los suministros para el cuidado de la va area.
e)
Tener el mayor nmero de elementos posibles y ser porttil.
4. Seleccione la respuesta correcta. Si usted es llamado al servicio de urgencias y encuentra un
paciente traumatizado debe:
a)
Evaluar el estado de la conciencia.
b)
Reconocer si esta en apnea, si la va area esta permeable y fijar la columna cervical.
c)
Revisar la cavidad oral para limpiarla de sangre, secreciones, etc.
d)
Administrar oxgeno y ventilar con mscara Amb.
e)
Todas las anteriores
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d)
e)
10. Seleccione la opcin que complementa la frase de una manera correcta. Se debe sospechar
la ruptura de la traquea o de los bronquios cuando un paciente traumatizado presenta:
a)
Dolor cervical
b)
Tos, disnea, hemoptisis y enfisema subcutneo
c)
Hipoventilacin unilateral
d)
Fracturas costales
e)
Epistaxis
11. Las siguientes son las causas ms frecuentes de trauma craneoenceflico, EXCEPTO una de
ellas; selela:
a ) Accidentes en automviles
b)
Violencia
c ) Deporte
d)
Lesione autoinflingidas
e)
Accidentes en areonaves.
12. Seleccione la opcin que complementa la frase de una manera correcta. La lesin axonal
difusa comprende el los siguiente (s) proceso(s) :
a)
Acumulacin de calcio
b)
Degeneracin
c)
Axonotoma
d ) Regeneracin
e ) Todas las anteriores
13. En la escala de coma de Glasgow, la apertura ocular espontnea tiene un puntaje de:
a) 0
b) 1
c) 2
d) 3
e) 4
14. Seleccione la respuesta correcta. Uno de los siguientes monitores debe hacer parte de la
monitoria bsica de todos los pacientes con trauma craneoenceflico:
a ) Capngrafo
b ) Transductor de presin intracraneana (PIC)
c ) Potenciales evocados
d ) Transductor para la medicin invasiva de la presin arterial
e ) Electroencefalograma
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15. Seleccione la respuesta correcta. La meta durante la ventilacin inicial de los pacientes con
trauma craneoenceflicos es:
a ) Hipercapnia
b ) Normocapnia
c ) Hipocapnia
d ) Todas las anteriores
e ) Ninguna de las anteriores
16. Seleccione la opcin que complementa la frase de una manera correcta. ___________ han
sido de gran utilidad en el soporte hemdinamico de los paceintes con trauma craneoenceflico y como medida para contrarrestar el edema cerebral en estos pacientes.
a)
Las soluciones hipotnicas
b)
Las soluciones glucosadas
c)
Las soluciones hipertnicas
d)
Las soluciones polarizantes
e)
Las soluciones tipo coloides
17. Una de la siguientes afirmaciones sobre la reanimacin de los pacientes con trauma
craneoenceflico es FALSA; selela:
a)
El objetivo teraputico de la reanimacin es mantener la presin de perfusin cerebral en
valores superiores de 100 mm Hg.
b)
El objetivo teraputico de la reanimacin es mantener la PaCO2 entre 30 y 35 mm Hg.
c)
El objetivo teraputico de la reanimacin es mantener la glicemia en valores entre 100 y 150
mg/dL.
d)
El objetivo teraputico de la reanimacin es mantener la presin de perfusin cerebral en
valores entre 60 y 100 mm Hg.
e)
En los pacientes con sospecha de herniacin cerebral transtentorial se recomienda usar un bolo
Manitol, a una dosis de 1gr/Kg.
18. Una de la siguientes afirmaciones sobre el uso de los inotrpicos en los pacientes con
trauma craneoenceflico es FALSA; selela.
a)
Para el tratamiento de estos pacientes es muy importante realizar una monitoria continua de la
PIC y de la PAM, pues de estos valores depende la decisin que se toma sobre el tipo de
inotrpico y la dosis.
b)
La dopamina es el inotrpico de eleccin en el manejo del neurotrauma.
c)
Para hacer una mejor evaluacin y guiar de una manera ms precisa el uso de los inotrpicos,
resulta de gran ayuda el catter de arteria pulmonar.
d)
La Norepinefrina esta indicada en pacientes que tienen una PIC elevada y se encuentran
hipotensos pero con un gasto cardaco adecuado.
e)
El uso de bolos de Adrenalina, Fenilefrina y Neosinefrina pueden ocasionar un aumento agudo
de la PIC.
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19. Una de la siguientes afirmaciones sobre la induccin de la anestesia en los pacientes con
trauma craneoenceflico es FALSA; selela.
a)
b)
c)
d)
e)
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23. Una de las siguientes afirmaciones sobre la hemorragia masiva en el paciente con traumatismo abdominal es cierta; selela.
a)
La hemorragia masiva intrabdominal siempre se acompaa de distensin abdominal.
b)
La hemorragia masiva intrabdominal no siempre se acompaa de distensin abdominal.
c)
El retroperitoneo no tiene sitio donde se pueda localizar la sangre.
d)
Las fracturas plvicas pocas veces ocasionan hemorragia masiva.
e)
En caso de sospecha de hemorragia masiva en un paciente con trauma abdominal est indicado
solicitar un TAC de abdomen con medio de contraste.
24. Seleccione la respuesta correcta. En los pacientes con trauma abdominal, el lavado peritoneal
diagnstico tiene una sensibilidad de:
a)
20%
b)
40%
c)
50%
d)
95%
e)
100 %
25. Seleccione la respuesta correcta. La frecuencia de dilatacin gstrica en el paciente
traumatizado es:
a)
35-40%
b)
25-27%
c)
50-60%
d)
40-49%
e)
50 75 %
26. Seleccione la respuesta correcta. Las fracturas y la inestabilidad de la columna se pueden
detectar mejor con el siguiente examen:
a)
Rayos X
b)
Ecografa
c)
Tomografa Axial Computadorizada
d)
Resonancia Magntica Nuclear
e)
Tomografa lineal
27. Seleccione la respuesta correcta. En los pacientes traumatizados que estn hipovolmicos
y que no tienen una lesin intracraneal, se puede usar la Ketamina para la induccin de la
anestesia a la siguiente dosis :
a)
1-2 mg/kg
b)
9-11 mg/kg
c)
5-7 mg/kg
d)
10-20 mg/kg
e)
0,5 - 1 mg/kg
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28. Seleccione la respuesta correcta. La dosis recomendada del Fentanil para la induccin de la
anestesia en los pacientes traumatizados es de:
a)
0,5-1 mcg/kg
b)
1- 4 mcg/kg
c)
5 - 25 mcg/kg
d)
25 - 50 mcg/kg
e)
50 100 mcg/kg
29. Solamente una de las siguientes afirmaciones sobre la intubacin orotraqueal de secuencia
rpida en los pacientes traumatizados es cierta, selela.
a)
Una alternativa a la Succinilcolina es usar la tcnica de cebado y doblar la dosis del relajante
no despolarizante de uso habitual.
b)
La Succinilcolina se utiliza al doble de la dosis habitual.
c)
Las dosis de induccin del Etomidato debe ser incrementada.
d)
Los narcticos incrementan los efectos hemodinmicos adversos de los hipnticos.
e)
Se considera seguro el uso de la Ketamina en los pacientes con trauma craneoenceflico
asociado.
30. En los pacientes con trauma abdominal son frecuentes la siguientes complicaciones
perioperatorias, EXCEPTO una de ellas, selela.
a)
Hipotermia
b)
Coagulacin Intravascular Diseminada
c)
Acidosis Metablica
d)
Sndrome de Dificultad Respiratoria del Adulto
e)
Retencin urinaria
31. Solamente una de las siguientes afirmaciones sobre la ciruga de control de daos es cierta;
selela.
a)
Se deben corregir todas las lesiones intraabdominales, para evitar tiempos quirrgicos posteriores.
b)
Consta de cuatro etapas, que se deben realizar en forma continua.
c)
Los objetivos primordiales son evitar la acidosis, la hipotermia y la coagulopata.
d)
Si se controla el sangrado, se debe obviar la ciruga de control de daos.
e)
Solo se aplica a los pacientes con trauma.
32. Uno de las siguientes factores NO se considera crtico para la eleccin de un paciente en
ciruga de control de daos; selelo:
a)
Acidosis metablica con PH < 7,30.
b)
Temperatura corporal < 35oC
c)
Coagulopata a juzgar por la aparicin de hemorragia no mecnica
d)
Tiempo quirrgico mayor de 90 minutos
e)
Trasfusin una unidad de glbulos rojos.
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37. Una de las siguientes afirmaciones sobre el transporte del paciente de ciruga de control de
daos es Falsa; selela.
a)
Se debe trasladar con monitoria bsica.
b)
En lo posible, se debe utilizar un ventilador de transporte para el soporte ventilatorio.
c)
Se debe continuar el proceso de recalentamiento.
d)
Se debe suspender la infusin de drogas vasoactivas.
e)
El anestesilogo debe dirigir el transporte del paciente.
38. Solamente una de las siguientes afirmaciones sobre la fase II de la ciruga de control de
daos es CIERTA, selela.
a)
Se realiza en el quirfano.
b)
No debe durar ms de 90 minutos.
c)
El objetivo fundamental es lograr la estabilidad hemodinmica.
d)
Se debe revertir la acidosis metablica con la infusin de bicarbonato a razn de 1 mEq/Kg/
hora.
e)
En esta fase se deben reparar todas las lesiones del paciente.
39. Los objetivos fundamentales durante la fase I de la ciruga de control de daos son:
a)
Controlar la hemorragia y la contaminacin de las cavidades.
b)
Lograr la estabilidad hemodinmica y corregir la coagulopata.
c)
Mantener la temperatura por encima de 36 oC y el pH por encima de 7,3.
d)
Revertir la hipoxia y la anaerobiosis
e)
Reparar la mayor cantidad de lesiones en el menor tiempo posible.
40. Solamente una de las siguientes afirmaciones sobre la fase III de la ciruga de control de
daos es CIERTA; selela.
a)
Se debe realizar en la UCI, para mantener el paciente en mejores condiciones.
b)
Si el paciente vuelve a tornarse inestable fisiolgicamente, se debe reiniciar nuevamente la
fase I.
c)
Se inicia en el momento que el paciente se torne acidtico e hipotrmico.
d)
El sndrome de hipertensin intraabdominal, es indicacin de iniciar inmediatamente la fase
III.
e)
El objetivo de esta fase es lograr la estabilidad hemodinmica y reestablecer el volumen
sanguneo circulante.
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