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INTRODUCCIN
La Insuficiencia Renal Aguda puede definirse como una
reduccin o cese brusco de la funcin renal. Debido a la
importancia del rin en el mantenimiento del medio
extracelular, la disminucin aguda de la funcin renal afectar muchos, en realidad, la mayora de los sistemas orgnicos. Los sntomas de presentacin, curso clnico y complicaciones son manifestaciones de estos efectos secundarios.
La mayora de los casos de insuficiencia renal aguda
(IRA) se observan en pacientes quirrgicos, vctimas de
un traumatismo y pacientes con varias enfermedades mdicas agudas. Estos suman del 90 al 95% de todos los
casos. La IRA en la paciente obstetrica agrega un adicional
del 5 al 10%.
A pesar de que se ha investigado mucho la fisiopatologa
de la IRA, no se dispone de ningn tratamiento que pueda
revertir su curso. La teraputica est dirigida principalmente
a la prevencin y/o tratamiento de las complicaciones asociadas.
La IRA aparece con fecuencia en los enfermos graves.
La importancia de este problema viene realzada por el hecho de que cerca de la mitad de todos los pacientes que
desarrollan una IRA no sobreviven, proporcin que no ha
variado apenas durante los ltimos 30 aos. La combinacin de insuficiencia renal y respiratoria conlleva una mortalidad del 85%.
A continuacin presentamos un caso clnico trabajado
en el curso de Postgrado de Enfermera Intensiva de la
Escuela Universitaria de Enfermera del Hospital de la Santa
Creu i Sant Pau. El caso es de una paciente con IRA durante su ingreso hospitalario en la Unidad de Cuidados InCorrespondencia: Marta Romero
Carretera del Prat, n 32, 5-1
08038-BARCELONA
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tensivos del Hospital de la Santa Cruz y San Pablo de Barcelona, teniendo en cuenta el modelo de Virginia Henderson
como marco de referencia.
Este modelo nos habla del rol autnomo y del rol de
colaboracin. Dentro del rol autnomo se realiza suplencia de autonoma y se complementan las reas de dependencia (fuerza, voluntad y conocimientos) para que la paciente logre su independencia. Encontramos diagnsticos
enfermeros reales y de riesgo. Dentro del rol de colaboracin encontramos problemas de colaboracin o
interdependientes derivados del diagnstico o tratamiento mdico.
La recogida de datos se realiza el primer da de ingreso, lo que nos permite identificar problemas y valorarlos
para marcarnos unos objetivos que tendrn validez hasta
el plazo marcado y planificaremos intervenciones. De esta
manera cuando llegue la fecha marcada se evaluar el cumplimiento de dicho objetivo o si por el contrario necesitamos unos nuevos para resolver dichos problemas.
CASO CLNICO
Valoracin:
1. Recogida de datos.
A. Datos demogrficos.
Nombre y apellidos E. A. A.
Nacida el 14-10-37 (60 aos).
Estado civil: casada.
Lugar de residencia: casa propia.
Convive con su marido.
Lengua preferente el cataln.
Personas de referencia: marido y sus dos hijos.
B. Datos Clnicos.
Antecedentes patolgicos:
- Asma bronquial que motiv ingresos por
descompensacin. Corticodependiente en las crisis.
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Manifestacin de independencia:
- Se interesa por cuando le quitarn el tubo
endotraqueal, cuando podr hablar y cuando se podr levantar para ir al bao.
Manifestaciones de dependencia:
- Manifiesta no entender la necesidad de todo el tratamiento que se le ha instaurado (tratamiento sustitutivo renal, monitorizacin...).
Datos a tener en cuenta:
- La inestabilidad hemodinmica dificulta el aprendizaje.
2. Sntesis de los datos.
Paciente de 60 aos de edad ingresada en la Unidad
de Cuidados Intensivos para control hemodinmico y tratamiento sustitutivo renal tras ser intervenida de Sustitucin Vlvula Artica y Sustitucin Vlvula Mitral. Neumona bilateral con tratamiento antibitico. Como antecedentes patolgicos destacamos el asma bronquial y la Insuficiencia Cardiaca Congestiva secundaria a la valvulopata.
Neurolgicamente, consciente y orientada.
Conectada a ventilacin mecnica en la modalidad Asistida/Controlada y acoplada al respirador.
Hemodinmicamente:
Arritmia Completa por Fibrilacin Auricular.
Tensin Arterial mantenida con dopamina, dobutamina y adrenalina.
Anrica con tratamiento sustitutivo de la funcin renal: Hemodilisis Arteriovenosa Continua (CAVHD)
bien tolerado.
Afebril axilar.
Presiones endocavitarias elevadas.
Portadora de sonda nasogstrica en declive con dbito
bilioso escaso. Ausencia de peristaltismo. En dieta absoluta con SG 30% D: 24h y control de glicemias por
descompensacin.
Tolera bien los cambios posturales y colabora dentro
de sus limitaciones aunque refiere miedo debido al tratamiento instaurado. No entiende el hecho de llevar cada
da ms aparatos.
Vas:
- Cnula arterial radial derecha.
- Swan-Ganz por yugular derecha.
- Catter de 3 luces por subclavia izquierda.
- Catter para realizar CAVHD en arteria y vena femoral
3. Identificacin de problemas.
Problemas de autonoma: Higiene suplencial total:
Intervenciones:
- Segn protocolo de la unidad.
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- Humidificar las secreciones mediante intercambiadores de calor y humedad, sustituirlo una vez por turno
o cuando sea necesario.
- Realizar cambios posturales insinuados debido al tratamiento instaurado cada 4 horas.
- Realizar fisioterapia respiratoria cada 4 horas.
- Aspirar secreciones de manera asptica cada vez que
sea necesario.
- Auscultar campos pulmonares una vez por turno.
Evaluacin:
- No se auscultan ruidos respiratorios.
- Secreciones abundantes fluidas y blancas.
- Durante los cambios posturales movilizacin bien
tolerada.
Para el mantenimiento de un correcto patrn de evacuacin:
Actividades:
- Controlar la ltima deposicin y registrarlo una vez
al da.
- Proporcionar intimidad.
- Realizar masaje abdominal una vez por turno.
- Procurar comodidad y seguridad (timbre a mano y
semisentada).
Evaluacin:
- No deposicin desde el ingreso.
Para el mantenimiento de la integridad cutnea:
Actividades:
- Fomentar la realizacin de ejercicios con amplitud de
movimiento cada 4 horas. Tener en cuenta la limitacin de movimientos debido al tratamiento
instaurado.
- Alterar o reducir la presin en la superficie cutnea
con dispositivos tales: colchn de agua, almohadas o
tacos de espuma cada 4 hora.
- Ayudar a mover al paciente levantndolo y no deslizndolo para evitar friccin que puede rozar o cortar
la piel.
- Proteccin de los puntos de presin (codos, talones,
sacro, orejas, occipucio, trocnter, escpula...) segn
protocolo de la unidad.
- Dar masajes en las reas vulnerables suavemente
aprovechando cada cambio postural para estimular
la circulacin cada 4 horas.
- Identificar fase de desarrollo de la lcera por presin
y actuar en cada fase segn el protocolo de la unidad.
Evaluacin:
- Integridad cutnea conservada.
- Normohidratada, no sequedad cutnea.
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Epistaxis.
Sangrado de encias.
Hematuria (signo temprano).
Cefalea intensa (hemorragia cerebral).
Heces melnicas (hemorragia digestiva o intestinal).
Evaluacin:
- No se evidencian signos ni sntomas de sangrado.
Complicacin Potencial: Infeccin secundaria a procedimientos invasivos.
Intervenciones:
- Evitar procedimientos invasivos al mximo: repetidas punciones, va venosa central, va arterial...
- Usar tcnicas aspticas con todos los procedimientos
invasivos y cuando se manipulen vas, catteres, cambios de apsitos, cambios de equipos..., segn protocolo de la unidad.
- Aspirar secreciones aspticamente segn protocolo
de la unidad.
- Lavado de manos al entrar y salir del box.
- Mantener la bolsa de sondaje vesical por debajo de
la vejiga, circuito cerrado y pinzar durante traslados
segn protocolo de la unidad.
- Administrar tratamiento antibitico dentro de los 15
minutos de la hora programada para mantener niveles en sangre.
Evaluacin:
- No se evidencian signos de infeccin.
- Se realizan todas las medidas aspticas programadas.
Complicacin potencial: Broncoaspiracin secundaria a va
area artificial y sonda nasogstrica.
Intervenciones:
- Controlar la retencin gstrica.
- Elevar el cabezal 35 0 para evitar el reflujo gstrico.
- Controlar la Presin del neumotaponamiento del
Tubo Endotraqueal una vez por turno.
- Aspirar la sialorrea cada vez que sea necesario.
- Mantener una correcta higiene bucal una vez por turno.
- Verificar la cor recta colocacin de la sonda
nasogstrica.
Evaluacin:
- No se evidencian signos de broncoaspiracin.
Complicacin Potencial: Trombosis secundaria a los
catteres para la realizacin de Hemodilisis Arteriovenosa
Continua (CAVHD).
Intervenciones:
- Control de la permeabilidad de los shelldons.
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