Para Cardiorrespiratorio

El paro cardiorrespiratorio (PCR) es una de las emergencias ms dramticas cuyo tratamiento bsico que todo mdico debe saber
enfrentar el mdico. El hecho fundamental es la detencin sbita de la actividad miocrdica y ventilatoria, que determina una brusca
cada del transporte de oxgeno a los tejidos, por debajo de los niveles compatibles con la vida.
ETIOLOGIA
Cuando el evento primario es un paro respiratorio, el corazn y el aire contenido en los pulmones pueden continuar oxigenando la
sangre y manteniendo un adecuado transporte de oxgeno al cerebro y otros rganos vitales durante algunos minutos. Al cabo de este
perodo se aade invariablemente el paro cardaco, por anoxia miocrdica.
Si el evento se inicia con un paro cardaco, la circulacin se detiene y todos los rganos vitales quedan instantneamente privados de
oxgeno. La respiracin cesa segundos despus por hipoxia de los centros bulbares, aunque en algunos casos se mantiene una
respiracin agnica e ineficaz, ms conocida por su nombre en ingls, gasping, que no debe ser considerada como respiracin eficaz.
El paro cardiorrespiratorio puede estar asociado a cualquiera de los siguientes fenmenos: fibrilacin ventricular, taquicardia
ventricular, asistolia o disociacin electromecnica, que se vern ms adelante.

PREVENCIN

No dar ni dejar a los nios jugar con objetos como botones, semillas o monedas.
No permitir que los nios jueguen cuando estn comiendo.
No dar a los nios alimentos con cscara o huesos.
Evitar que los nios se duerman mientras estan comiendo dulces o goma de mascar.
No sostener en la boca elementos que puedan fcilmente ser tragados.
Masticar bien la comida antes de deglutirla.
Nunca deje que los nios se tomen solos el tetero o bibern.
No fumar.
Evitar el sedentarismo.
Llevar los problemas calmadamente.
Expresar sus iras preocupaciones o miedo.
Delegar respnsabilidades.
Tomar descansos adecuados.
Controlar su peso.
Tenga una dieta balanceada.
No haga ejercicio cuando usted este en mal estado de salud.
Reconozca las manifestaciones del ataque cardaco.
No haga ejercicio despus de comer abundantemente.
Sometase control medico cada ao luego de los 45 aos.
Evite que los nios se acerquen solos a piscinas ros o lagos.
No deje al alcance de los nios bolsas plsticas.
No tapar la cara de los nios ni dejar a su alcance cobijas pesadas o almohadas grandes.

CAUSAS DEL PARO RESPIRATORIO

[Inicio]
Ahogamiento.
Cuerpos extraos en vias respiratorias (Trozos de alimentos, Vmitos, mucosidades, sangre e.t.c).
Inhalacin de vapores o gases irritantes.
Estrangulamiento.
Intoxicacin por alcohol.
Dosis excesiva de medicamentos.
Choque elctrico.
Traumatismos.
Shock.
Insolacin o congelamiento.
Quemaduras.
Inflamacin de garganta.

 Obstruccin de la garganta por cada de la lengua.

Falta de oxigeno (minas, pozos, armarios)Ataque cardaco.
CAUSAS DEL PARO CARDIO RESPIRATORIO

[Inicio]
Ataque cardaco.
Hipotermia profunda.
Shock.
Traumatismo crneo enceflico.
Electrocucin.
Hemorragias severas.
Deshidratacin.
Paro respiratorio.

MANIFESTACIONES DE PARO RESPIRATORIO

[Inicio]
Ausencia de respiracin.
Cianosis en labios y uas.
Prdida de conocimiento.
Pulso rpido y dbil.

MANIFESTACIONES DEL PARO CARDIO RESPIRATORIO

[Inicio]
Ausencia del pulso y respiracin.
Piel plida a veces cianotica especialmente en labios y uas.
Prdida de conocimiento
Pupila dilatada parcialmente a los 2 3 minutos la dilatacin es total y no reacciona a la luz.

Objetivos de la resucitacin cardiopulmonar

El propsito de la resucitacin es mantener la entrega de sangre oxigenada a los tejidos mientras se corrige la causa del paro
cardiorrespiratorio y as minimizar el dao tisular inducido por el perodo de anoxia.
El proceso de resucitacin se puede dividir esencialmente en tres etapas:

Una primera etapa en que lo fundamental es entregar urgentemente sangre oxigenada a los tejidos, a travs de maniobras
bsicas.

Una segunda etapa, que tiene por finalidad restaurar la circulacin espontnea, para lo cual es necesario identificar el
mecanismo del paro.

Una tercera etapa, en la que se determina el pronstico del paro de acuerdo a su etiologa y evolucin. En esta etapa se
emplean adems tcnicas para resucitar el cerebro y se apoyan los dems rganos vitales comprometidos.

PRIMERA ETAPA
Est constituida por maniobras que pueden llevarse a cabo sin instrumentacin por cualquier persona debidamente instruida, lo que
incluye, obviamente, a cualquier mdico, independientemente de su especialidad. Tres son los pasos fundamentales:
Permeabilizar la va area. El sitio ms comn de obstruccin de la va area en los pacientes comatosos es la hipofaringe, por la
hipotona de los msculos de la lengua que permite que la base de la lengua y la epiglotis caigan sobre la pared posterior de la faringe,
cuando el cuello est flectado o en posicin intermedia. Los mtodos para obtener la permeabilizacin son:
Triple maniobra consistente en tres movimientos bsicos (Figura 56-1):

hiperextensin del cuello, llevando la cabeza hacia atrs

desplazamiento hacia adelante de la mandbula inferior

apertura de la boca

Figura 56-1. Triple maniobra de permeabilizacin de la va area

Este mtodo desplaza hacia adelante la base de la lengua, constituyendo la forma ms simple de permeabilizar la va area, aunque
puede resultar fatigante. La hiperextensin del cuello debe evitarse si existe o se sospecha una lesin de la columna cervical.

Cnula orofarngea cuyo uso puede sustituir la protrusin de la mandbula y la apertura bucal, pero debe mantenerse la
hiperextensin del cuello.

Intubacin orotraqueal: es el mtodo ideal para mantener una ptima insuflacin pulmonar y prevenir la aspiracin de
contenido gstrico.

Asistir la ventilacin. La forma inicial de proveer la ventilacin alveolar es la respiracin boca a boca, manteniendo la nariz
comprimida. Tambin se puede utilizar la respiracin boca-nariz si hay trismo, convulsiones o fijacin ortopdica de la mandbula. El
aire espirado del operador contiene cerca de 18% de oxgeno, lo que permite obtener una PaO2 de alrededor de 75 mmHg si la vctima
no tiene dao pulmonar. Utilizando una frecuencia respiratoria de 12/min, la PaCO2 puede oscilar entre 30 y 40 mmHg. Estas
maniobras pueden ser realizadas por una o dos personas. Cuando el reanimador es slo uno, deben alternarse 2 respiraciones boca a
boca lentas con 15 compresiones torcicas. Cuando los reanimadores son dos, se alterna 1 respiracin lenta con 5 compresiones
torcicas. Si se dispone de un tubo endotraqueal y un respirador manual tipo Amb para efectuar las insuflaciones, stas pueden
efectuarse asincrnicamente con las compresiones torcicas. Esta ventilacin asincrnica no afecta la oxigenacin ni la ventilacin
alveolar y, al generar mayores presiones intratorcicas, puede mejorar el gasto cardaco segn la teora de la bomba torcica, que
explicaremos a continuacin.
Asistir la circulacin. El mecanismo mediante el cual las compresiones torcicas generan flujo sanguneo es an objeto de
controversia. Algunos plantean que el flujo es generado por la compresin directa del corazn (teora de la bomba cardaca), mientras
otros sostienen que la compresin provoca un aumento parejo de la presin intratorcica, tanto en las cmaras cardacas como en el
pulmn y vasos pulmonares, de manera tal que cada compresin determina el movimiento de todo el caudal sanguneo intratorcico
hacia la aorta por un simple gradiente de presiones (teora de la bomba torcica). En ambos casos, el reflujo ser impedido por las
vlvulas venosas. Para un adecuado masaje cardaco externo, la presin debe aplicarse en la mitad inferior del esternn, situando al
enfermo sobre una superficie plana y firme. El reanimador debe mantener los brazos rectos para aprovechar el peso de su cuerpo,
deprimiendo el esternn unos 4-5 cm en direccin a la columna en cada compresin, utilizando una frecuencia de 80-100 por minuto
(Figura 56-2)

Figura 56-2. Compresiones torcicas.

Con una adecuada compresin y a esta frecuencia se obtienen presiones sistlicas de 60 a 80 mmHg, aunque con diastlicas reducidas.
Aunque el gasto cardaco en estas condiciones no ha sido adecuadamente estudiado, probablemente no alcanza a ms de un cuarto o
un tercio del normal.
SEGUNDA ETAPA
Es una fase que necesita de ms conocimientos y recursos mdicos, por lo cual si el paciente no estaba en un hospital, debe ser
trasladado a uno a la mxima brevedad. Las maniobras bsicas descritas, al generar un gasto cardaco mnimo, slo permiten mantener
la viabilidad de corazn y cerebro durante algunos minutos. Por esta razn, la circulacin espontnea debe restablecerse lo antes
posible. Los pasos a seguir son reconocer la variedad de paro, obtener una va venosa, emplear drogas o desfibrilacin elctrica, segn
corresponda, y tomar decisiones acerca de la suspensin o continuacin de las maniobras.
Reconocimiento de la variedad de paro. El paro cardaco puede ser por fibrilacin ventricular, asistolia o disociacin
electromecnica. En la fibrilacin ventricular la detencin circulatoria se debe a la contraccin incoordinada de las fibras miocrdicas,
con incapacidad para movilizar sangre del corazn a los grandes vasos. En la asistolia hay una falta de contraccin debida a una
insuficiencia del tejido miocrdico especfico para generar estmulos capaces de iniciar la depolarizacin de las fibras miocrdicas. Por
ltimo, en la disociacin electromecnica existe actividad elctrica con formacin de complejos QRS, que incluso pueden ser
normales, pero no hay una respuesta contrctil. Esta variedad se reconoce por la incapacidad del corazn para generar gasto pese a
mantener actividad elctrica. Obviamente, estas formas slo pueden reconocerse por sus caractersticas electrocardiogrficas.
Va venosa. A estas alturas de la resucitacin, la instalacin de una va venosa es imperiosa, porque permite la administracin de
lquidos y drogas. Aunque no es imprescindible, una va venosa central permite una entrega ms rpida de estos elementos. Cuando un
medicamento es administrado por una vena perifrica tarda 1 a 2 minutos en alcanzar la circulacin central, para subsanar lo cual se
recomienda administrar los medicamentos en bolos rpidos, seguidos de 20 ml de suero fisiolgico. En caso de carecer de una va
venosa, drogas tales como lidocana, adrenalina y atropina pueden instilarse por va bronquial mientras se canula una vena. En tales
casos, las dosis de las drogas deben ser 2 a 2,5 veces superiores a las administradas por va IV, diluidas en 10 ml de suero fisiolgico o
agua destilada e infundidas a travs de un catter que sobrepase el extremo distal del tubo endotraqueal. Despus de la instilacin,
deben efectuarse varias insuflaciones para diseminar la droga por el rbol bronquial y mejorar la absorcin, mientras las compresiones
torcicas se detienen.
Desfibrilacin elctrica. El tratamiento de la fibrilacin ventricular consiste en depolarizar una masa significativa de miocardio en
forma simultnea, mediante la aplicacin de una descarga elctrica. La depolarizacin elimina la anarqua en la generacin de
impulsos y promueve una propagacin normal de stos. Se sabe que la precocidad con que se administra la primera descarga influye
fuertemente en la sobrevida, por lo que se acepta incluso su aplicacin a ciegas cuando no se cuenta con electrocardiograma. La
depolarizacin es ms eficaz cuando se disminuye la impedancia de la caja torcica con un gel conductor, cuando se corrige la
hipoxemia y acidemia y cuando las paletas del desfibrilador se aplican correctamente, esto es, una de ellas en el 5 espacio intercostal
izquierdo, al nivel de la lnea axilar anterior, y la otra a la derecha del esternn, bajo la clavcula. La desfibrilacin debe comenzar con
200 joules, seguir con 300 joules y luego con 360 joules. Las descargas deben hacerse en rpida sucesin si no ha habido respuesta
con las precedentes. Cuando no hay resultados con la primera descarga de 360 joules, puede haberlos con otras descargas sucesivas de
igual magnitud, pues las previas pueden aumentar la conductancia de la pared torcica.
Drogas. El uso de drogas es el tratamiento recomendado para la asistolia (adrenalina, atropina) y para la disociacin electromecnica
(adrenalina, gluconato de calcio, isoprenalina), pero en ambos casos es imperioso detectar y corregir factores tratables como
hipovolemia, hipoxemia, acidemia, neumotrax, taponamiento cardaco, trastornos electrolticos, etc. Eventualmente puede recurrirse
un marcapasos. Dado que la variedad de drogas susceptibles de utilizarse en el PCR es mltiple, slo mencionaremos algunas de las
ms importantes, no para ser memorizadas, sino para ilustrar la complejidad de la fisiopatologa y el manejo en estos pacientes.

Adrenalina. La posibilidad de resucitar el corazn depende de la preservacin del flujo sanguneo miocrdico. Dado que
durante la compresin torcica las presiones de aurcula derecha y aorta son iguales, no se genera un gradiente de presin
capaz de generar flujo coronario. Durante la descompresin tambin hay problemas para la perfusin coronaria debido a que
la resistencia al flujo coronario se encuentra elevada. Para lograr la perfusin en esta fase es necesario generar una marcada
diferencia de presiones entre aorta y aurcula derecha. La adrenalina es capaz de generarla por su efecto alfaadrenrgico, que
aumenta selectivamente la presin diastlica artica sin modificar la presin de la aurcula derecha. Este es el mecanismo
principal por el cual esta droga facilita el rpido retorno de las contracciones cardacas normales al ser usada en la
resucitacin, independientemente de la variedad de paro. La dosis recomendada es de 1 mg IV, administrada cada 3 a 5
minutos durante la resucitacin. Si bien ha existido controversia respecto a esta dosis, que no est basada en evidencia
objetiva, el empleo de dosis mayores (5 mg) ha dado resultados contradictorios. En vista de ello, dosis altas (5 mg IV o,
aproximadamente 0,1 mg/kg) pueden aplicarse cuando la dosis inicial de 1 mg ha fallado. Su administracin intracardaca,

muy frecuente en el pasado, slo debe ser usada durante la resucitacin a corazn abierto o cuando se carece de otras vas de
administracin.

Bicarbonato de sodio. Una adecuada ventilacin alveolar es el mejor mtodo para mantener el control del equilibrio cidobase durante el PCR. Existe evidencia experimental y clnica que indica que el uso de bicarbonato no mejora la capacidad
para lograr una desfibrilacin adecuada; desva la curva de disociacin de la hemoglobina, afectando la entrega tisular de
oxgeno; induce hiperosmolaridad e hipernatremia; y produce una acidosis paradjica debido a que su metabolizacin en el
organismo aumenta la produccin de CO2, pudiendo agravar la acidemia preexistente, especialmente en el nivel cerebral y
miocrdico. Por otra parte, no existen datos concluyentes que muestren que el pH sanguneo reducido afecte adversamente la
eficacia de la desfibrilacin, la capacidad para restablecer la circulacin espontnea ni el efecto de las drogas adrenrgicas.
En consecuencia, su uso est restringido a circunstancias muy especficas, tales como la hiperkalemia, la presencia de
acidosis metablica previa al PCR (insuficiencia renal crnica, por ejemplo), o frente a una sobredosis de tricclicos o
fenobarbital. Existe tambin evidencia circunstancial de que el bicarbonato podra ser beneficioso en el PCR de larga
duracin, cuando las dems maniobras han sido infructuosas. La dosis inicial recomendada es de 1 mEq/kg y la mitad de sta
cada 10 minutos en adelante, aunque es preferible que las dosis sucesivas sean guiadas por el anlisis de los gases arteriales.

Cloruro de calcio. Aunque los iones de calcio juegan un rol crtico en la contraccin miocrdica, diversos estudios han
mostrado la inutilidad de su administracin durante las maniobras de resucitacin. Existen, por el contrario, considerables
razones tericas para pensar que la presencia de altos niveles de calcio en el miocardio puede ser peligrosa, pues durante el
PCR se alteran los mecanismos regulatorios del calcio intracelular. La sobrecarga intracelular de calcio resultante puede ser
agravada por su administracin exgena. Actualmente, las nicas condiciones en que el uso de calcio es recomendado son la
concomitancia de hiperkalemia, hipocalcemia o intoxicacin por bloqueadores del calcio. La dosis recomendada es de 2 a 4
mg/kg y puede repetirse segn necesidad a intervalos de 10 minutos.

Decisin de suspender las maniobras de resucitacin

Durante esta segunda fase muchas veces debe tomarse la decisin de suspender maniobras. Los criterios generales para adoptar tal
conducta son:

Reconocimiento, despus de iniciadas las maniobras, de alguna de las contraindicaciones enumeradas en la Tabla 56-2.

Evidencias de paro irreversible, como asistolia por ms de 30 minutos a pesar de resucitacin cardiopulmonar ptima.

TERCERA ETAPA
Uno de los perodos ms crticos del paro cardiorrespiratorio es el que sigue a la resucitacin, excepto en aquellos casos en que el PCR
ha sido rpidamente solucionado y el enfermo recupera su estabilidad hemodinmica y su funcin cerebral precozmente. Cuando ello
no ocurre entramos a esta fase, en la cual es indispensable obtener un ptimo transporte de oxgeno a los tejidos que minimice el dao
celular difuso propio de las fases anteriores. Esto significa lograr una adecuada perfusin tisular una adecuada oxigenacin.
Para conseguir una adecuada perfusin tisular se debe tratar de mantener una presin arterial normal o algo elevada, mediante el uso
de intropos, vasopresores o infusin de lquidos, con monitorizacin en una unidad de cuidados intensivos, habitualmente mediante
el empleo de un catter en arteria pulmonar.
Es tambin recomendable utilizar la ventilacin mecnica hasta que la funcin cardaca se haya normalizado, ya que el trabajo
respiratorio puede significar un elevado consumo de oxgeno y porque con frecuencia el intercambio de gases se deteriora, ya sea por
aspiracin endobronquial o por edema pulmonar. Otro de los aspectos fundamentales de este perodo es el reconocimiento seguro de la
causa del paro, para iniciar, eventualmente, su tratamiento especfico.
Por ltimo, cuando el enfermo se mantiene en coma despus de su estabilizacin, debe recurrirse a medidas especficas de resucitacin
cerebral, entre las que se cuentan la hiperventilacin, el uso de barbitricos, las soluciones hiperosmolares, la prevencin de
convulsiones y el control de la hiperglicemia, a pesar de que ninguna de ellas ha demostrado concluyentemente su utilidad.
Una interrogante habitual en este punto de la evolucin es el pronstico del enfermo, particularmente respecto a la recuperabilidad de
su funcin cerebral. Esta duda tiene mltiples implicancias:

ticas: porque las medidas implementadas pueden permitir la sobrevida de un sujeto en estado vegetativo irreversible.

econmicas: pues la terapia suele ser de elevadsimo costo.

legales: porque si el pronstico no est basado en hechos objetivos y aceptados, la suspensin de medidas teraputicas puede
ser impugnada.

Desgraciadamente, los factores pronsticos no permiten identificar con 100% de certeza a aquellos enfermos irrecuperables y, por lo
tanto, no pueden emplearse para tomar decisiones drsticas como suspender los apoyos vitales, en especial la ventilacin mecnica.
Existe consenso, sin en embargo, que el pronstico es muy desfavorable cuando tras 48 horas de evolucin el enfermo persiste en
coma, no tiene respuesta pupilar a la luz, reflejos corneales ni respuestas motoras a un estmulo doloroso. En todo caso, estas
decisiones deben discutirse entre varios mdicos y documentar todos los elementos diagnsticos y considerandos que se tomaron en
cuenta, y luego analizar el problema con familiares responsables.