ANESTESIA AMBULATORIA

DRA. M DOLORS PELEGR i ISANTA

HOSPITAL DE VILADECANS

Course : 6
Year : 2008
Language : Spanish
Country : Spain
City : Barcelona
Weight : 1164 kb
Related text : no
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ANESTESIA EN CMA (I)

QUE ES LA CIRUGA SIN INGRESO?
HISTORIA DE LA CMA
CRITERIOS DE SELECCIN DEL PACIENTE EN
CMA:
I.- CRITERIOS BSICOS:
1) QUIRRGICOS, 2) MDICOS 3) SOCIALES
II.- CRITERIOS RELATIVOS AL TIPO DE UNIDAD
DE CMA (UCMA)
III.- CONTROVERSIAS:
A) DIABETES, B) OBESIDAD C) PACIENTE
GERITRICO, D) PAC. PEDITRICO
CONTRAINDICACIONES FORMALES

ANESTESIA EN CMA (II)

CARTERA DE SERVICIOS
TCNICAS ANESTSICAS Y FRMACOS
CRITERIOS DE ALTA
ANALGESIA POSTOPERATORIA
COMPLICACIONES EN CMA
SEGUIMIENTO POSTOPERATORIO
CONTROL DE CALIDAD
EXPERIENCIA DEL H. DE VILADECANS

QU ES LA CIRUGA
MAYOR AMBULATORIA?
La Ciruga Mayor Ambulatoria (CMA) o Ciruga
Sin Ingreso (CSI) es la prctica de
procedimientos teraputicos y/o diagnsticos
de complejidad media, que se practican bajo
anestesia general, locorregional o local, con o
sin sedacin, en pacientes que el mismo da de
la intervencin quirrgica vienen de- y vuelven
a- su domicilio despus de un periodo de
observacin y control.

FINALIDAD DE LA CMA
Es ofrecer al paciente un tipo de
tratamiento, el ambulatorio, con la
misma eficacia y seguridad que si se
realizara con ingreso.
As pues son objetivos de la CSI:
garantizar la calidad asistencial,
disminuir el riesgo de complicaciones,
disminuir los costos hospitalarios y
disminuir las listas de espera.

HISTORIA DE LA CMA (I)

1900 Dr. Nicoll (Glasgow)
1960 Ambulatory Surgery Centers (ASC) anexos
a los hospitales convencionales como las de los
H.Universitarios de Los Angeles (California) y
George Washington (Washington).
1970 Freestanding Surgery Centers (FASC)
independientes de los hospitales, como la de
Fenix: Drs. Reed y Ford, y la de
Wichita,Kansas:Dr.Knapp.
1974 FASA: Federacin Americana de Cir. Amb.
1984 SAMBA Sociedad Americana de Anestesia
en Cir. Amb., Drs. Wetchler, White, Kallar, Reed.
1989 la ASA reconoce la anestesia en CMA como
una superespecialidad en anestesia.

HISTORIA DE LA CMA (II)

1st European Congress on Ambulatory Surgery,
Bruselas, Marzo-1991
Congreso Nacional de Ciruga Ambulatoria, H. de
Viladecans, Barcelona, Febrero-1992
Constitucin de la Asociacin Espaola de Ciruga
Mayor Ambulatoria, ASECMA, Marzo-1995
Constitucin de la International Association of
Ambulatory Surgery, IAAS, Bruselas, Marzo-1995
I Congreso de la ASECMA, Sevilla, Octubre-1995
Revista de la ASECMA, Noviembre-1996
VIII Congreso Nacional de la Sociedad Espaola
de Ciruga Mayor Ambulatoria, Barcelona, 2007

INTERNATIONAL ASSOCIATION OF
AMBULATORY SURGERY (IAAS)
Australian Day Surgery Council (Australia)
Belgian Association of Ambulatory Surgery (Belgium)
Asociacin Chilena de Ciruga Ambulatoria (Chile)
Dansk Selskab for Dag-Kirurgi (Denmark)
Association Franaise de Chirurgie Ambulatoire (France)
Bundesverband fr Ambulantes Operieren e.V. (Germany)
The Hong Kong Association of Day Surgery (Hong Kong)
Federazione Italiana Day Surgery (Italy)
Nederlandse Vereniging voor Dagbehandeling en Kort verblijf (the
Netherlands)
Norsk Dagkirurgisk Forum (Norway)
Polskie Towarzystwo Medycyny I Chirurgii Ambulatoryjnej (Poland)
Associao Portuguesa de Cirurgia Ambulatoria (Portugal)
Asociacin Espaola de Ciruga Mayor Ambulatoria (Spain)
Dagkirurgi Frening (Sweden)
British Association of Day Surgery (United Kingdom)
Federated Ambulatory Surgery Association (United States)
Society for Ambulatory Anesthesia (United States)

I.- CRITERIOS BSICOS EN LA

SELECCIN DEL PACIENTE DE
CMA
1.- QUIRRGICOS
2.- MDICOS
3.- SOCIALES

II.- CRITERIOS BSICOS EN

LA SELECCIN DEL
PACIENTE EN CMA
Es fundamental que todo el personal
asignado a las UCMA sea experto en
el campo de su especialidad en
Ciruga Con Ingreso y que colabore
en la elaboracin de los protocolos
previa apertura de la unidad,en el
seguimiento pre- per- y
postoperatorio de todo el proceso.

CUESTIONARIO PREANESTSICO DEL H. V

Nombre:...... ......... .......... Apellidos:....... .......... ............

Edad:......... Peso:...... Talla:...... Tel:..... ......... ..........
Tiene o a tenido alergias SI NO
Ha tenido problemas con la anestesia usted o algun
familiar suyo?
Es asmtico? SI NO
Expectora habitualmente al levantarse? SI NO
Con cuantas almohadas duerme? 1 2 3
Toma alguna medicacinpara la circulacin?
.........................................................................

CUESTIONARIO PREANESTSICO
DEL H. V
Durante cuantotiempo anda sin pararse? 5 30 60
Cuantos pisos sube sin pararse? 1 2 3

Tiene algunaenfermedad del corazn?

Haperdido la conciencia algunavez?
Es diabtico?

Recuerde
Traer toda la medicacinque toma y cualquier
informe escrito
La cartilla de la tensin sila tiene

1.-CRITERIOS QUIRRGICOS
I Q con pocas
perdidas
hemticas
Poco dolorosas
Ingesta y
deambulacin
precoces
Cuidados
postoperatorios
sencillos

Limitacin de la
dura-cin de la I Q:
a 60 bajo A. Gral. y
a 90 bajo A. LocoReg
I Q con poco
riesgo de complic.
postoper

CLASIFICACIN DE DAVIS
Procedimientos quirrgicos

Grau I

Procediments menors

Grau II

Procediments mitjans

Grau III

Procediments majors

Grau IV

Procediments molt rellevants

(no CMA)

Davies JE, Sugioka K. Surg Clin North Am 1987, 67 (4): 721-32

2.- CRITERIOS MDICOS

Patologa de base bien
controlada y compensada
ASA I y II
ASA III estables
ASA IV clnicamente estable y
excepcional

3.- CRITERIOS SOCIALES

Consent.
Informado y
motivado para el
circuito de CMA
Nivel Intelectual
con capacidad
para colaborar en
las instrucciones
perioperatorias
Soporte Social y/o
familiar adecuado

Adulto
responsable del
paciente
Proximidad del
domicilio al
hospital < 30 en
coche
Ascensor en deter.
IQ
Telfono accesible
al domicilio.

II.- CRITERIOS RELATIVOS

AL TIPO DE UCMA
Es facilmente comprensible que las UCMA ligadas
a un hospital pueden asumir pacientes o I Q de
mayor riesgo
Tipos de UCMA:
Consulta mdico-quirrgica u Office Based
Surgery (OBS)
Hospital: * Integrada o * Separada
Freestanding:
ligada a un hospital
independiente
ligada a una cadena de hospitales

III.- CONTROVERSIAS

A.- DIABETES MELLITUS

B.- OBESIDAD MRBIDA
C.- PACIENTE GERITRICO
D.- PACIENTE PEDITRICO

A.- DIABETES MELLITUS

DM TIPO II NO
INSULINO DEPTE
Glucemia pre y
postoperatoria
Control Basal
ptimo
Repercusin
Orgnica mnima
Ingesta oral precoz
Motivacin en los
cuidados postop.

DM TIPO II
INSULINO DEPTE
Primera IQ del parte
A. Local o A. LocoRegional
Glucemia pre- y
postoperatoria
Ingesta previa el
alta, junto a su
pauta habitual de
Insulina.

B.- OBESIDAD MRBIDA

> = 30% DEL PESO IDEAL
Valorar las repercusiones sistmicas
Patologa asociada:
HTA, DM, EPOC,...
Dificultades tcnicas
-via venosa
-IOT
-No tol. el decbit

ASA I y II
No patologa asoc.
Buena
colaboracin
Ciruga perifrica
A. Local o A. LocoRegional
No en IQ agresiva
o con A. Gral.

C.- PACIENTE GERITRICO

Criterios bsicos como cualquier
paciente adulto
Valorar la edad fisiolgica
Alteraciones funcionales debidas
a la edad
Patologa asociada

Requieren mayor soporte social

DI.- PACIENTE PEDITRICO

Criterios bsicos como cualquier paciente
Criterios variables: edad postnatal > 1 a.,
sino aumentar el control postop. hasta 8
horas, frecuencia de sobreinfeccin de las
vas respiratorias
Criterios Exclusin del Lactante Sano en
CSI:
HC familiar de Muerte Sbita
HC personal de apnea
Prematuridad

DII.-PACIENTE PREMATURO
Edad PostConceptual=E.Gestacional
+ E.PostNatal entre las 46-60 semanas
Crecimiento y desarrollo
HC de apnea
HC de bradicardia
No, si tiene Anemia
Incidencia y Resolucin de los
episodios de bronquitis

DIII.-NIO CON OBSTRUCCIN NASAL

De un 20-30%de nios la presenta el
80% del ao
Sino es infecciosa se puede operar
Si ES infecciosa:
Vrica Vas Altas: Tcnica breve, sin IOT
Bacteriana: posponer IQ 2 semanas,
pedir hemograma y Rx
Vas Resp.Infer.: posponer IQ 4-6
semanas pedir hemograma y Rx

CONTRAINDICACIONES
FORMALES A LA CMA
A.- CONTRAINDIC. MDICAS
B.- CONTRAINDIC. SOCIALES
C.- ALTER. ANALTICAS

A.-CONTRAINDICACIONES MDICAS(I)
LACTANTE DE RIESGO
Sano, E.PostConcept< de 46-60 sem. o
prematuro
Antec. apneas, dific. para la alimentacin,
retraso en el crecimiento y desarrollo
Antec. Sndrome de Distres Respiratorio, que ha
precisado intubacin y soporte ventilatorio. Ha
de estar ms de 6 m asint. Controles
gasomtricos. Pulsioximetria en la reanimacin
postoperatoria.
Antec. de displasia broncopulmonar, ha de estar
ms de 6 m asint. Controles gasomtricos.
Mayor riesgo de Muerte Sbita Infantil (SIDS)
Antec. familiares de SIDS, aceptable nios > 1a

A.-CONTRAINDICACIONES MDICAS(II)
Antec. fam. o pers.
de Hipertrmia
Maligna
Pac. Epilpticos
ASA III y IV
inestable
P. Psiquitrico
difcil de controlar
o tto. con IMAO

Drogadiccin
Diabetes Mellitus
tipo I
Obesidad Mrbida
+ Pat. Asociada
Complicaciones
Anestsicas
Previas
SAS

B.-CONTRAINDICACIONES SOCIALES
I .- Barreras arquitectnicas
II.- Imposibilidad de tener una
persona que se responsabilice del
paciente en casa
III.-Paciente que no coopera
porque no quiere operarse ambulatoriamente
por incapacidad de comprender las
instrucciones excepto si la persona
responsable del paciente s colabora

C.- ALTERACIONES
ANALTICAS
FUNDAMENTALMENTE COAGULOPATAS

CARTERA DE SERVICIOS
Oftalmologa: cataratas, glaucoma, estrabismo
Ciruga General: hernia inguinal, crural o umbilical, quiste sacro,
coloproctologa, biopsia de adenopata, lipoma gigante
Ginecologa: laparoscopia e histeroscopia diagnstica o
teraputica, tumoracin mama
COT: artroscopia diagnstica o teraputica, SCC, Dupuytren,
AMO, hallux valgus, ligamento cruzado anterior
ORL: amigdalectoma, adenoidectoma, DTTB, septoplastia,
microciruga de laringea
Urologia: litotricia, fimosis, hidrocele
Digestivo: fibroscopia
Clnica del dolor: bloqueos nerviosos
Ciruga vascular: varices, colocacin de catteres,...
Odontoestomatologa
Ciruga plstica: zetaplastias, injertos
Diagnstico por la Imagen: TAC,RNM,ECO, tcnicas invasivas,..

TCNICAS ANESTSICAS Y FRMACOS

La dotacin de personal y material ser idntica a la
ciruga con ingreso para un mismo tipo de proceso
Las pruebas complementarias son las mismas que en
CCI
La visita preoperatoria es similar a la de CCI excepto
que se entrega al paciente la premedicacin de la
noche antes, reforzar la informacin dada en el trptico
informativo y un mayor apoyo psicolgico tanto por
parte del anestesilogo como de la enfermera de CMA
La eleccin de la tcnica anestsica es idntica a la de
CCI pero los frmacos empleados han de permitir un
tiempo de recuperacin corto y sin efectos
secundarios: somnolencia o nuseas y vmitos
La profilaxis pre- y postoperatoria ha de ser igual que
en CCI

PREMEDICACIN
Tiene la misma finalidad que en CCI
Benzodiacepinas:
1.- La noche antes, en adultos, Diazepam
o Lorazepam
2.- Inmediata: Midazolam
Ondansetron: IQ de riesgo o pacientes
con antecedentes
Bloqueantes de los H2 igual que en CCI

ANESTESIA GENERAL
La eleccin de la tcnica anestsica s idntica a
la de CCI pero los frmacos empleados han de
permitir un tiempo de recuperacin corto y sin
efectos secundarios: somnolencia o nuseas y
vmitos
Induccin: Propofol o Sevofluorane
Mantenimiento: Propofol, N2O, Halogenados
Relajantes Musculares: atracurio, cisatracurio o
vecuronio
Mrficos: Alfentanil o Remifentanil
Siempre infiltrar con A. Locales de larga duracin
y prever la analgesia postoperatoria

ANESTESIA LOCOREGIONAL
A. Locales de vida media corta o
intermedia para establecer el bloqueo
A. Locales de vida media larga para
infiltrar la herida quirrgica y mejorar la
analgesia residual
Va de abordaje la que tenga menor
probabilidad de presentar complicaciones
en el postoperatorio inmediato o tardo

CRITERIOS DE ALTA (I)

Test de Aldrete: 10
Constantes estables la ltima hora
Consciente y orientado
Capaz de andar y vestirse sin ayuda
Sin signos de ortostatismo
Mnimas nuseas, no vmitos
Dolor tolerable a la deambulacin
Ausencia de sangrado
Miccin espontnea en aquellos pacientes que:
1.- se ha realizado un bloqueo espinal,
2.- en pacientes prostticos
3.- IQ inguinales o perineales

CRITERIOS DE ALTA (II)

No signos de alerta clnica postquirrgicos o
postanestsicos (sagrado, integridad SNC o
circulatoria despus de ciruga en extremidades, ...)
Entrega del informe operatorio y de las
ordenes/recomendaciones postoperatorias
Presencia de un adulto responsable acompaante
Aceptacin del alta por parte del paciente i del adulto
responsable
Existencia de un telfono que permita el contacto con
el hospital
Tolerancia a lquidos (puede ser discrecional,
dependiendo del tipo de ciruga a la que ha sido
sometido el paciente).

TEST DE ALDRETE
MODALIDAD
ACTIVIDAD

RESPIRACIN

CIRCULACIN

COLORACIN

CONSCIENCIA

PUNTOS

CRITERIOS

2
1
0
2
1
0
2
1
0
2
1
0
2
1
0

Mueve las 4 extremidad.

Mueve 2 extremidades
No mueve las extremid.
Respira y tose normalte.
Disnea o resp. Limitada
Apnea
TA + 20% nivel preanest.
TA + 20-50% nivel prean.
TA + 50% nivel preanest.
Rosado
Plido, ictrico, manchas
Ciantico
Completate despierto
Despierta al llamarlo
No responde

ANALGESIA POSTOPERATORIA
Estrategia analgsica multimodal
Mxima eficacia con el menor nmero de
tomas y de frmacos
Infiltracin con Anestsico Local
Hielo tpico
Inmovilizacin con frula
Bloqueo anestsico complementario
EMLA
Ansiolticos las primeras noches

SEGUIMIENTO POSTOPERATORIO
Llamadas de la enfermera de la UCMA:
1.- El da antes de la IQ
2.- A las 48 h.
Visita a domicilio a las 48 h. en algunas
IQ
CE de ciruga hasta el alta definitiva
Lnea telefnica exclusiva para CMA las
24 h.

COMPLICACIONES EN CMA
Toda aquella respuesta no esperada o
reaccin adversa que aparece como
consecuencia del tratamiento ambulatorio
Pueden ser:
1.- mayores o menores
2.- inmediatas o tardas
3.- quirrgicas (>50%), anestsicas o por
descompensacin de la patologa
asociada
Es una complicacin mayor toda aquella
que implica el ingreso del paciente: dolor,
vmitos, somnolencia, ortostatismo, ...

EVALUACIN DE LA UCMA

n ingresos inmediatos
n ingresos demorados
n reingresos
anulaciones el da de la
IQ
reconversiones a CCI
cambio Tcnica Quir.
Prevista
n y motivo de las
visitas domiciliarias
dem. de las llamadas
telefnicas

dem. de las visitas a

urgencias
Complejidad de las IQ
n y motivo de las
reclamaciones
grado de cumplimentacin de los protocolos
de la UCMA
Encuesta de
satisfaccin
ndice de sustitucin

Indicadores de Calidad de la Sociedad Americana

Ambulatory Surgery Centers

a) Quemaduras sobre el paciente

b) Profilaxis antibitica con la
anticipacin necesaria
c) Caidas del paciente
d) Incisin equivocada, lado equivocado,
paciente equivocado, implante
equivocado o procedimiento
equivocado
e) Ingresos del paciente
Seifert PC. Measuring ambulatory care quality. AORN 88 (3). Sept 2008 351-3

Aumento de la actividad de CMA

4000

3423

3500

3.278
2.972

3000

2.488
2500

2.324
2.136

2.204 2.149

2000

1.383 1.407

1500

1.509 1.551 1.534

1.161 1.150
1000

853

834

91

92

500

221
0

90

93

94

95

96

97

98

99

INDICADORES DE LA UCMA HV
CMA HV

2005

2006

2007

Estancia media

2h19
54

2h13
41

1h53
56

% Llamadas
post-op

0,6%

1,0%

1,6%

% Visitas postop urgs

0,4%

0,4%

0,1%

% Ingresos
urg

0,6%

0,6%

0,6%

% Reinterv

0,03%
1,4%
78,6

0,15%
>4,2%
68,02

0,08%
3,35%
77,1

Tiempo medio
en REA

% Anuaciones
Promedio
Indice Susust

Activitat Quirrgica per Especialitats.2005 / 2007

LAS CLAVES DEL XITO DE LA CMA

UNA BUENA ORGANIZACIN Y MEDIOS
ADECUADOS
CORRECTA SELECCIN Y PREPARACIN
DEL PACIENTE
CIRUJANOS, ANESTESIOLOGOS Y
ENFERMERAS EXPERTOS
CRITERIOS DE ALTA ESTRICTOS
SEGUIMIENTO Y APOYO DEL PACIENTE
EN SU DOMICILIO, TELEFNICAMENTE
Y EN CCEE HASTA EL ALTA
VALORACIN PERIDICA DE LOS
INDICADORES DE CALIDAD

CASOS CLNICOS

Cataratas: 87 a, DMID y asmtico

Nio epilptico con criptorquidia
LT chica de 14 a con S. de Down
Artroscopia jugador de basquet de
17 a y talla 215 cm
Gastroscopia Sra. de 35 a.

Cataratas: 87 a, DMID,
HTA y asmtico
Patologa de base bien compensada,
tb las glucemias
Premedicacin inmediata con su ttm
broncodilatador y anti HTA
Buena tolerancia al decbito
Soporte social i/o familiar

Nio epilptico con

criptorquidia
Patologa de base bien
compensada
Continuar con su tto habitual
No, si ha presentado un cuadro
febril a 2 das de la IQ

LT chica de 14 a con
S. de Down
Patologa de base bien
compensada
Los tutores firmaran el CI
Autorizacin judicial

Artroscopia en jugador de
basquet de 17 a y talla 215 cm
Si se trata de una persona
extranjera deberemos contar con un
interprete durante la valoracin
preanestsica.
Descartar patologa cardiaca en
pacientes de esta estatura, pueden
tener patologas no diagnosticadas,
no lipotimias, no arritmias

Gastroscopia Sra de 35 a.
En todo acto anestsico, por
muy breve que sea, el paciente
tiene que venir de- y regresar a
su domicilio acompaado, tb las
1ras 24-48 h.