Tratado de Medicina AKOS E 6-0740 (2004)

E 6-0740

Tuberculosis pulmonar del adulto

M.-C. Dombret

a tuberculosis es una enfermedad infecciosa que se transmite de persona a persona y que se debe a
Mycobacterium tuberculosis; el 33% de la poblacin mundial est infectada por este bacilo, con una
mortalidad que alcanza los 3 millones de personas al ao. Un porcentaje minoritario de los pacientes infectados
desarrollan la enfermedad tuberculosa. El tratamiento est bien establecido, pero depende de un nmero limitado
de antibiticos activos, lo que obliga a un cumplimiento riguroso, para evitar la aparicin de cepas resistentes del
bacilo.
2004 Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Mycobacterium tuberculosis; Tuberculosis multirresistente; Quimioprolaxis; VIH; BCG

Introduccin

Modo de contagio

La tuberculosis es una enfermedad infecciosa que se transmite de persona a

persona y que se debe a Mycobacterium tuberculosis (bacilo de Koch, BK). El
hombre es el nico reservorio de la enfermedad, que se transmite desde la
persona contagiosa a la sana. El pulmn es el rgano afectado con mayor
frecuencia, de forma que el 80% de los casos presentan enfermedad pulmonar
aislada, mientras que en otro 10% de pacientes esta localizacin se asocia a
afectacin extrapulmonar.

Los pacientes bacilferos, es decir, los que tienen un resultado positivo en el

estudio directo del esputo, lo que signica que en sus secreciones existen al
menos 104 bacilos/ml, son el origen del contagio. En su mayora corresponden
a casos de tuberculosis cavernosa, ya que una caverna contiene del orden de
107-1010 bacilos, mientras que en una lesin caseosa se cuentan entre 102-103
(hasta 105).
La tos y los estornudos, que permiten la dispersin de las partculas
infecciosas en el aire, facilitan el contagio: un acceso de tos dispersa 3.500
partculas, y un estornudo, un milln. Slo las partculas pequeas, que
contienen de uno a tres bacilos, pueden infectar a la persona sana. Las partculas
ms gruesas impactan en la nasofaringe o se quedan en el rbol
traqueobronquial, y se eliminan por el revestimiento mucociliar. Las partculas
pequeas, de escasos micrmetros, pueden llegar a los alvolos y provocar la
infeccin, pues permiten que los bacilos se multipliquen en los macrfagos
alveolares. Para ello es necesario que concurran una bacteria virulenta y unos
macrfagos con actividad limitada. Se considera que para que pueda
desarrollarse una lesin tuberculosa han de inhalarse de 5 a 200 bacilos vivos [3].
Tambin es importante el tiempo durante el que se comparte un mismo
volumen de aire con una persona contagiosa. En contacto con un paciente con
tuberculosis bacilfera, se infectar un 50% de nios menores de 15 aos, y lo
mismo suceder con el 20% de los mayores de 15 aos. El riesgo desciende al
5% cuando el contacto es slo ocasional. Tras la infeccin tuberculosa, el riesgo
de desarrollar una enfermedad tuberculosa vara en un 5-10 % en 5 aos y
equivale al 5% durante el resto de la vida de la persona inmunocompetente,
mientras que en los pacientes infectados por el VIH, este riesgo es del 8% anual.
Es difcil determinar si una enfermedad tuberculosa se debe a una reactivacin o
a una reinfeccin; no obstante, esta ltima es menos probable y sus
posibilidades de provocar una enfermedad tuberculosa son menores que las de
la primoinfeccin. Los macrfagos alveolares pueden transportar a los bacilos
hasta un ganglio linftico y es probable que sea en dicho ganglio donde tenga
lugar la respuesta inmunitaria, que se maniesta por el cambio de la reaccin a
la tuberculina, que sucede 2-3 semanas despus del contagio. Aparecen tanto
inmunidad celular como una reaccin de hipersensibilidad retardada, ya que las
defensas macrofgicas son incapaces por s solas de limitar la infeccin. Las
clulas inamatorias que acuden al foco de infeccin matan a los macrfagos y
son las responsables de la necrosis del tejido que constituye el caseum, producto
en el que resulta difcil el desarrollo de los BK. Por tanto, estas lesiones tienen un
escaso nmero de bacilos (104-105). La lesin primaria puede afectar a cualquier
zona del pulmn, lo que no sucede con las lesiones secundarias. En la mayora

Epidemiologa
La tuberculosis es una enfermedad en fase de expansin en el mundo,
aunque est disminuyendo en los pases occidentales.
Se calcula que en 1999 se produjeron 8,4 millones de casos nuevos de
tuberculosis en todo el planeta, frente a los 8 millones de 1997. Esta evolucin
se debe al aumento de los casos en los pases africanos, los ms afectados por la
epidemia del virus de la inmunodeciencia humana (VIH) [1]. Si se conrma esta
tendencia, en 2005 se producirn 10,2 millones de casos nuevos y ser en
Africa donde se concentre el mayor nmero de ellos, mientras que en los pases
industrializados la incidencia ser del 2-3% anual.
Parece muy probable que el 33% de la poblacin mundial est infectada por
Mycobacterium tuberculosis, cifra que corresponde a la de personas con
intradermorreaccin positiva a la tuberculina.
Los pases con mayor nmero de casos son India, China e Indonesia. Sin
embargo, la incidencia anual es del 1-2% en Asia, frente al 1,5-2,5% de frica;
en los pases desarrollados, el porcentaje es inferior al 0,1% [2]. As por ejemplo,
la incidencia en Francia fue de 10/100.000 habitantes en 1999, frente a la de
16/100.000 de 1990.
La mortalidad por tuberculosis alcanza a 3 millones de personas al ao en
todo el mundo, de las cuales 400.000 corresponden a Occidente, es decir,
1/100.000 a 2/100.000 habitantes. A nales del siglo xix, la mortalidad por
tuberculosis en los pases occidentales oscilaba entre 700/100.000 y
900/100.000 habitantes.
La distribucin por edades diere entre las distintas regiones del mundo. En
los pases de nuestro entorno la incidencia es mxima en los mayores de 65
aos, mientras que en los pases en vas de desarrollo, la enfermedad afecta
sobre todo a personas ms jvenes, de 25-44 aos [1].

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de los casos, la lesin cura sin producir manifestaciones clnicas, aunque puede
dar lugar a una diseminacin de los bacilos que se extienda a todo el organismo
y provoque infecciones de las serosas, las meninges, la pleura, el pericardio, los
huesos, los riones y los pulmones.
En estas lesiones, la cantidad de bacilos se limita a unos 104-105 e incluso en
casos de tuberculosis diseminada grave, la contagiosidad es muy escasa [3, 4, 5].

Cuadro 1. Frecuencia de los sntomas (%) de la tuberculosis. Efecto

del mtodo de deteccin de la enfermedad. Segn [4].

Tuberculosis crnica
A veces, debido a un factor desconocido, el caseum de una lesin pulmonar
secundaria se licua y provoca una siembra preferencial de los lbulos superiores.
La licuefaccin y la eliminacin por un bronquio son las responsables de la
formacin de cavernas, donde los bacilos proliferan con facilidad. Por ello, estas
lesiones contienen un gran nmero de bacilos, del orden de 107-1010. La gran
cantidad de bacilos explica la posible aparicin de mutantes resistentes y obliga
al uso de varios frmacos antituberculosos para evitar la seleccin de estos
mutantes resistentes. Por tanto, la hiptesis desfavorable de hallarse ante un
bacilo con una resistencia primaria a uno de los antituberculosos justica el
empleo de tres de ellos en la fase inicial del tratamiento. La asociacin de varios
antituberculosos impide llegar a una situacin de una monoterapia frente a una
poblacin bacilar, con el riesgo consiguiente de seleccin de mutantes
resistentes.
La diseminacin del BK se produce sobre todo a partir de las lesiones
cavitadas que afectan a los pacientes con esputo positivo en el estudio directo y,
por tanto, contagiosos. Sin tratamiento, la tercera parte de los casos evoluciona
hacia la muerte y en otra tercera parte se produce una tuberculosis crnica que
permite el contagio y la diseminacin del bacilo, mientras que la tercera parte
restante cura de manera espontnea.
Tras una infeccin tuberculosa, el 90% de los pacientes infectados puede
controlar el crecimiento y la diseminacin de los bacilos, mientras que el 10%
restante desarrolla una enfermedad tuberculosa. De ellos, el 5% lo har en un
plazo breve a partir de la infeccin y el otro 5% en etapas posteriores de la vida,
sobre todo si sufren una disminucin de la inmunidad relacionada con la edad,
una enfermedad subyacente o un tratamiento inmunosupresor.

Sntomas

Mtodo de deteccin
Radiolgico
Sintomatolgico

Astenia
Anorexia
Adelgazamiento
Fiebre
Sudoracin
Tos
Expectoracin
Hemoptisis
Dolor torcico
Disnea
Pleuritis

16
7
23
11
11
31
19
3
8
12
8

85
44
68
59
24
76
53
22
26
31
16

Figura 1 Tuberculosis miliar.

Semiologa

Signos radiolgicos

Los signos de la primoinfeccin tuberculosa se reducen a menudo al cambio

de la reaccin cutnea a la tuberculina. Ello obliga a conocer el carcter de las
reacciones cutneas previas, lo que rara vez sucede. En los pases de Europa
Occidental, la vacunacin sistemtica con el bacilo atenuado de Calmette-Gurin
(BCG) hace que la reaccin cutnea sea positiva en la mayora de la poblacin.
Se admite que una infeccin es la responsable de un aumento de al menos 10
mm en el dimetro de la induracin (mientras que con la BCG, la induracin
mide 4-10 mm). Una reaccin puede dar un resultado positivo falso debido a
reacciones cruzadas con otras micobacterias o a un efecto booster, de recuerdo
(si la intradermorreaccin se practica de una semana a un ao despus de la
precedente, la induracin podr ser mucho mayor que la asociada a la prueba
anterior). Por otra parte, la intradermorreaccin puede ser negativa debido a una
mala tcnica o a una inmunodepresin. En todo caso, ni una
intradermorreaccin positiva permite conrmar el diagnstico de tuberculosis, ni
una intradermorreaccin negativa permite descartarlo.

Primoinfeccin

En la primoinfeccin sin diseminacin los signos son mnimos: chancro de

inoculacin y adenopata satlite que se observa mejor con tomografa
computarizada (TC); en caso de diseminacin, pueden encontrarse un derrame
pleural o una imagen miliar (Fig. 1).

Tuberculosis pulmonar comn

La localizacin ms frecuente de la tuberculosis es el pulmn. La tuberculosis
pulmonar representa el 80% de los casos. Las lesiones asientan sobre todo en
las zonas apicales y posteriores: el segmento dorsal y apical del lbulo superior y
del vrtice, los segmentos apicales de los lbulos inferiores. Aparecen como
ndulos ms o menos conuentes, inltrados o cavernas (Fig. 2). El hallazgo de
retraccin indica que se trata de lesiones relativamente antiguas. Muy rara vez
se observa en esta fase un hidroneumotrax secundario a la abertura de una
caverna hacia la pleura, por lo que el lquido contiene numerosos bacilos. Las
adenopatas mediastnicas aisladas se encuentran, sobre todo, en pacientes de
raza negra y pueden hacer pensar en un linfoma.

Signos de la tuberculosis pulmonar

Algunos signos son comunes a la primoinfeccin tuberculosa (astenia, ebre,
anorexia, sudoracin nocturna, adelgazamiento), mientras que otros permiten
sospechar una tuberculosis pulmonar. En el Cuadro I se resumen los sntomas de
aviso en funcin del modo de deteccin de la enfermedad. Por desgracia, el
carcter inespecco de los sntomas explica el retraso del diagnstico que es la
causa del riesgo de contaminacin del entorno [6].
En un estudio retrospectivo de 53 pacientes, el intervalo entre la aparicin del
primer sntoma y el diagnstico fue superior a 30 das en ms de la mitad de los
casos [7]. El estudio que mejor permite sospechar la presencia de la enfermedad
es la radiografa de trax.

Diagnstico
En la tuberculosis pulmonar habitual, el diagnstico depende sobre todo del
estudio bacteriolgico. Este se lleva a cabo mediante el estudio directo y el
cultivo de los esputos, cuando se conrma que el paciente puede producir una
expectoracin de origen subgltico. En los dems casos, la bsqueda se hace

Tuberculosis pulmonar del adulto E 6-0740

Cuadro 2. Manifestaciones de la tuberculosis. Estadios precoces y

tardos de la infeccin por el virus de la inmunodeciencia humana.
Tomado de [4].
Estadio
Alergia a la tuberculina
Adenopatas
Localizaciones lobulares
Cavernas
Afectacin extrapulmonar
Bacteriemias (bacilo tuberculoso)

Precoz

Tardo

Presente
Raras
Superiores
Presentes
10-15%
Raras

Ausente
Frecuentes
Inferiores
Ausentes
Superior al 50%
Superiores al 10%

Formas especiales de tuberculosis

Tuberculosis en pacientes infectados por el VIH
Los pacientes infectados por el VIH estn especialmente expuestos a la
tuberculosis, con un riesgo elevado de reactivacin y de desarrollo de
enfermedad tuberculosa que vara entre 8-10% al ao, en comparacin con el
riesgo del 10% a lo largo de toda la vida en los pacientes no inmunodeprimidos;
adems, la posibilidad de reinfeccin exgena tambin es mayor. A su vez, la
tuberculosis agrava la evolucin de la infeccin por el VIH, pues estimula la
replicacin del virus. El diagnstico de tuberculosis ser motivo para efectuar
una serologa del VIH si no se conoce el estado del paciente en relacin con este
virus. Desde 1993, la tuberculosis pulmonar se considera una infeccin
oportunista, y basta para clasicar al paciente como enfermo de SIDA [4, 5, 9].

Figura 2 Inltrado cavernoso.

por intubacin gstrica en ayunas, con el n de obtener las secreciones
bronquiales deglutidas durante la noche, antes del vaciamiento gstrico. Si el
resultado es negativo, la bsqueda podr hacerse mediante una endoscopia
bronquial con aspiracin y un pequeo lavado dirigido en el territorio afectado.
Lo mejor es hacer tres intubaciones o estudios de la expectoracin en los 3 das
siguientes a la broendoscopia, mtodo que incrementa la rentabilidad de estas
exploraciones. Mientras se espera el resultado bacteriolgico y ante la sospecha
de tuberculosis, es importante aislar al paciente (habitacin individual, puerta
cerrada, mascarilla de alta proteccin para el personal sanitario y las visitas)
hasta que se conrme un resultado negativo o se compruebe la negativizacin
tras el tratamiento. En caso de derrame pleural o de afectacin miliar, la carga
bacilar ser escasa y el diagnstico bacteriolgico, difcil. Ya el estudio directo
suele ser negativo tanto en el lquido pleural como en el esputo, por lo que el
diagnstico se basa con gran frecuencia en la histologa, es decir, en el hallazgo
de granulomas epitelioides con clulas gigantes y necrosis caseosa en una
biopsia de pleura, si existe derrame pleural, o en las biopsias bronquiales o
transbronquiales, en los casos de tuberculosis miliar.

La presentacin radiolgica y clnica de la enfermedad vara segn la

proporcin de linfocitos CD4. Cuando su cifra es superior a 200/mm3, el cuadro
clnico suele ser el de una tuberculosis pulmonar similar a la de los pacientes no
inmunodeprimidos. Por otra parte, en los pacientes ms decitarios, las
localizaciones ganglionares mediastnicas y extrapulmonares son ms
frecuentes. En todo caso, toda ebre prolongada en un enfermo infectado por el
VIH obliga a descartar la tuberculosis. La bsqueda de bacilos es a menudo
positiva en el estudio directo, mientras que en los pacientes con
inmunodepresin grave no se encuentran granulomas (Cuadro II) [4, 9].

Cuando existen imgenes cavernosas, la negatividad de la bsqueda del BK

obliga a replantear el diagnstico, ya que la abundancia de bacilos en estas
lesiones facilita el diagnstico bacteriolgico. En esos casos hay que pensar en
otras posibilidades, tales como un cncer cavitado, las secuelas de una
tuberculosis colonizadas por Aspergillus, abscesos o infeccin por
microorganismos de crecimiento lento (Nocardia, Actimomyces).

Cuando se instaura el tratamiento antirretroviral junto al antituberculoso

puede producirse un empeoramiento de los sntomas, con aumento del
volumen de las adenopatas y un cambio en la reaccin frente a la tuberculina si
sta era negativa, debido al restablecimiento de la inmunidad, que a veces
obliga a administrar corticoterapia [10]. Estas manifestaciones pueden aparecer
entre 2 y 40 das despus del inicio del tratamiento antirretroviral. Por otra parte,
la administracin de rifampicina interere con varios antirretrovirales, lo que
puede obligar a modicar, bien el tratamiento antituberculoso, bien la
teraputica antirretroviral (vase Tratamiento).

El cultivo permite aislar al BK cuando las lesiones son poco bacilferas, pues
para obtener resultados positivos no se necesitan ms de 102-103 bacilos/ml, en
tanto que el examen directo slo es positivo cuando las secreciones contienen al
menos 104 bacilos/ml. El cultivo es indispensable para la identicacin de la
micobacteria y para la realizacin del antibiograma. El tiempo necesario para el
desarrollo de las colonias en el medio de Lwestein-Jensen es de 3-4 semanas
en el caso de Mycobacterium tuberculosis. Con los cultivos en medio lquido, la
deteccin es ms rpida. Si el examen directo es positivo, la demora ser de 9
das, y de 16 das si es negativo. Las tcnicas de biologa molecular permiten
identicar a la micobacteria con mayor rapidez que los cultivos y, adems,
pueden detectar la resistencia frente a la rifampicina mediante el
reconocimiento de la secuencia responsable; garantizan la compresin de la
epidemiologa mediante la identicacin de cepas con la misma carga gentica
responsables de casos agrupados.

Tuberculosis en el anciano
En los pases industrializados, las personas ms afectadas por la tuberculosis
son las mayores de 65 aos, debido a que la infeccin aparece en el perodo de
mayor endemia y a la disminucin de las defensas inmunitarias. La clnica suele
ser insidiosa, y la mortalidad es mayor que en las personas jvenes, que llega a
aproximarse al 100% por encima de los 90 aos. El hecho de que la mayora de
los casos de tuberculosis de personas mayores de 65 aos se descubra en la
autopsia indica la dicultad del diagnstico. La clnica suele ser atpica. Las
hemoptisis, los dolores torcicos, la ebre y los sudores nocturnos son mucho
menos frecuentes que en los pacientes jvenes, y las manifestaciones pueden
limitarse a mal estado general, adelgazamiento o tos aislada. Las pruebas de
tuberculina son negativas con mayor frecuencia que en los pacientes jvenes.
Desde el punto de vista radiolgico, la afectacin suele ser bilateral, menos
frecuente en los lbulos superiores y ms en las lesiones miliares, siendo el
diagnstico especialmente difcil. Aunque lo ms habitual es que se deba a una
reactivacin, tambin puede tratarse de una infeccin primaria, sobre todo en
los casos de tuberculosis nosocomial de pacientes ingresados en
instituciones [11].

Antes de proceder a la realizacin de un antibiograma, la anamnesis debe

precisar el riesgo de infeccin debida a que un bacilo sea resistente a los
antituberculosos: un antecedente de una tuberculosis tratada, pero con mal
cumplimiento del tratamiento, debe hacer que se sospeche la existencia de
una resistencia secundaria. En ciertos pases europeos como Francia, el riesgo
de resistencia primaria es escaso, menor de 1% para la rifampicina, el
etambutol y la pirazinamida, y menos del 5% para la isoniazida; en cuanto a
las tuberculosis multirresistentes denidas por la resistencia a la isoniazida y a
la rifampicina, slo constituyen el 0,5% del conjunto de los casos de
tuberculosis en ese pas [5].

E 6-0740 Tuberculosis pulmonar del adulto

Cuadro 3. Antituberculosos. Segn [6].

Antibiticos

Modo de accin

CIM (mg/l)

Concentracin
srica mxima
(mg/l) tras una
dosis estndar

Actividad segn
el pH

Eliminacin

Porcentaje
de mutantes
resistentes

Isoniazida

Bactericida
Bacilos extracelulares+++
Bacilos intracelulares+
Bactericida
Bacilos extracelulares+++
Bacilos intracelulares+
Bactericida
Bacilos intracelulares
Bacteriosttico
Bactericida
Bacilos extracelulares++

Entre 0,05 y 0,20

3-4

Constante

Renal

1 10-5

0,2-0,5

7 a 10

Constante

Hepaticarrenal

1 10-5

8 a 20 a pH 5

30 a 50

En pH cido

Renal

1 10-3

1-5

3-4

Constante

Renal

1 10-4

0,5-8

30 a 40

Neutro o bsico

Renal

1 10-5

Rifampicina
Pirazinamida
Etambutol
Estreptomicina

Los antituberculosos tienen semividas breves (3 horas o menos), por lo que su eliminacin a las 24 horas es total, salvo en el caso de la pirazinamida, que tiene una semivida de 8 horas. CIM: concentracin inhibitoria mnima.

Cuadro 4. Protocolo teraputico de los antituberculosos. Segn [12].

Indicacin
Protocolo estndar de primera intencin

Protocolo clsico de 6 meses que permite adaptar

separadamente las posologas

Protocolo de 9 meses recomendado en mujeres gestantes

Primera fase

Segunda fase

Combinacin en dosis jas de isoniazida, rifampicina

y pirazinamida (75 mg-150 mg-400 mg)
1 cp/12 kg de peso/da
etambutol 20 mg/kg/da, 2 meses
Rifampicina 10 mg/kg/da
Isoniazida 4-5 mg/kg/da
Pirazinamida 25 mg/kg/da
etambutol 20 mg/kg/da
2 meses

Combinacin en dosis ja de isoniazida y rifampicina

(200 mg-150 mg)
1 cp/30 kg de peso/da, 4 meses

Rifampicina 10 mg/kg/da
Isoniazida 4.5 mg/kg/da
Etambutol 20 mg/kg/da
3 meses

Rifampicina 10 mg/kg/da
Isoniazida 4-5 mg/kg/da
6 meses
Rifampicina 10 mg/kg 3 veces/semana (mximo
600 mg 3 veces/semana)
Isoniazida 15 mg 3 veces/semana (mximo 900 mg
3 veces/semana)
4 meses

Rifampicina 10 mg/kg/da
Protocolo de segunda fase intermitente, de 6 meses,
que permite un control visual directo de la observancia del tratamiento

Isoniazida 4-5 mg/kg/da

Pirazinamida 25 mg/kg/da
etambutol 20 mg/kg/da
2 meses

Rifampicina 10 mg/kg/da,
Isoniazida 4-5 mg/kg/da
4 meses

El tratamiento actual consiste en la administracin de tres antituberculosos,

durante los 2 primeros meses, con isoniazida, rifampicina y pirazinamida y, en
caso de que el bacilo sea sensible a todos ellos, rifampicina e isoniazida durante
los 4 meses restantes. Estos medicamentos pueden utilizarse tanto por separado
como en combinaciones jas. Cuando existen dudas sobre una posible
resistencia a la isoniazida, se aade etambutol a esta combinacin triple
(Cuadro 4).

Tratamiento antituberculoso
Un tratamiento antituberculoso bien realizado logra la curacin en el 99% de
los casos. Incluso en pacientes seropositivos para el VIH, el porcentaje de
curaciones es superior al 95%. El tratamiento precoz permite evitar la
diseminacin de la enfermedad. Adems, ste hace que la contagiosidad
desaparezca en 2-3 semanas [6, 12].
Las pautas del tratamiento se basan en cierto nmero de factores.
El BK se multiplica cada 20 horas, lo que permite una nica toma de
medicamentos al da.
En una poblacin bacilar existen siempre mutantes resistentes, con una
frecuencia que diere segn los antibiticos. Cuanto mayor sea la poblacin de
bacilos, mayor ser el nmero de mutantes resistentes, que, adems, son ms
abundantes en las lesiones cavitadas. Por tanto, para evitar la seleccin de estos
mutantes resistentes no puede recurrirse a la monoterapia: la norma consiste en
administrar desde el principio tres antituberculosos para impedir tambin la
seleccin de los mutantes resistentes al segundo de los antituberculosos
utilizados. Sin embargo, cuando se conrma la sensibilidad a los distintos
antituberculosos mediante un antibiograma tras 2 meses de tratamiento, puede
reducirse el protocolo a dos de los frmacos principales.
El uso de pirazinamida, que es especialmente activa frente a los bacilos
intracelulares a pH cido, permite acortar el tratamiento de la tuberculosis a 6
meses, perodo por debajo del cual no es posible, por el momento, conseguir
buenos resultados (Cuadro 3).

Efectos secundarios
En alrededor del 5% de los casos, los efectos secundarios obligan a modicar
el tratamiento [12].

Isoniazida
El principal efecto secundario de la isoniazida es su toxicidad heptica, cuya
frecuencia aumenta cuando se asocia a rifampicina, pues sta, debido a su
efecto inductor enzimtico, incrementa la proporcin de isoniazida acetilada,
que es la forma hepatotxica de este frmaco. Al principio del tratamiento es
frecuente observar una elevacin de las transaminasas que, sin embargo, no
obligar a interrumpir la medicacin si se mantiene en valores 6 superiores a la
cifra normal, sin sobrepasarlos. En caso de hepatitis txica, la isoniazida puede
reintroducirse en dosis progresivas tras la vuelta a la normalidad. Los dems
efectos secundarios consisten en manifestaciones digestivas menos graves,
polineuritis cuando existe un dcit de vitaminas y slo se administran
suplementos de B 1 y B 6 en los pacientes alcohlicos, y periartritis
escapulohumeral. En la prctica habitual no es necesario dosicar la isoniazida,
ya que su posologa se establece en relacin con el peso (3-5 mg/kg).

Tuberculosis pulmonar del adulto E 6-0740

Cumplimiento teraputico

Cuadro 5. Interacciones farmacolgicas con la rifampicina. Segn [12].

Modicacin del metabolismo
de los frmacos asociados

Actitud

Estrgenos-gestgenos anticonceptivos
Antivitamina K

Otro mtodo anticonceptivo

Barbitricos (fenobarbital)
Opiceos (metadona)
Anestsicos
Teolina
Corticoides naturales y sintticos
Digital
Tolbutamida
Probenecid
Benzodiazepinas

El cumplimiento del protocolo teraputico es una de las condiciones

necesarias para la curacin. Las asociaciones medicamentosas permiten
simplicar el tratamiento y mejorar su cumplimiento y, salvo casos concretos
(mujeres gestantes, o sospecha de resistencia a la isoniazida), no se utiliza
etambutol en el tratamiento inicial.
En conjunto, la ecacia del tratamiento se establece por la desaparicin de la
ebre que, en la mayora de los casos, sucede al cabo de unos 10 das, por la
recuperacin del peso, la disminucin de los sntomas respiratorios y la mejora
del estado general.

Vigilancia cuidadosa del INR

(aumento de las dosis de antivitamina
K)
Sustituir por depaquina si es posible
Interrumpir 24 horas antes de la
anestesis general

Medidas sociales
Vigilancia de la teolinemia
Aumento de la dosis en 30-50%
Vigilancia de la digitalinemia
Reduccin de la semivida en un 40%
Aumento de la concentracin
de rifampicina; no asociar
Disminucin de la concentracin
de rifampicina; no asociar

La tuberculosis es una enfermedad que da derecho a la exoneracin del pago

moderador por asistencia sanitaria en los pases que lo aplican. Adems, la
tuberculosis del adulto es una enfermedad de declaracin obligatoria (DO). En el
caso de pacientes bacilferos, el mdico encargado del tratamiento o el centro de
deteccin y prevencin sanitaria deben hacer una deteccin selectiva de la
enfermedad en el entorno del paciente. La tuberculosis es una enfermedad
profesional reconocida para el personal sanitario, los ganaderos, los
trabajadores de mataderos, los matarifes, los empleados de la industria de
alimentacin animal, los veterinarios y el personal de laboratorio.

INR: international normalized ratio (cociente normalizado internacional)

Casos concretos

Rifampicina

Mujeres gestantes

La rifampicina es un potente inductor enzimtico que modica la

biodisponibilidad de numerosos frmacos (Cuadro 5) [13].
En caso de insuciencia hepatocelular o de ictericia, es necesario reducir la
posologa (5-7 mg/kg), sobre todo para no contribuir al riesgo de toxicidad por la
isoniazida. Los dems efectos secundarios consisten en episodios
inmunoalrgicos, insuciencia renal, trombocitopenia y hepatitis. Los
tratamientos intermitentes y la reintroduccin favorecen los accidentes
inmunoalrgicos, por lo que su uso no se aconseja. La aparicin de prurito no
justica la interrupcin del tratamiento y el sntoma puede mejorar con
antihistamnicos.

En estas pacientes estn contraindicadas la pirazinamida y la estreptomicina.

Por tanto, el tratamiento se har con isoniazida, rifampicina y etambutol durante
los 2 primeros meses y, a partir de ese momento, con isoniazida y rifampicina
hasta completar 9 meses.

Pacientes infectados por el VIH

La ecacia del tratamiento es similar, pero con mayores efectos secundarios.
En los pacientes seropositivos para el VIH, el porcentaje de resultados
satisfactorios tras 6 meses de tratamiento es semejante al de los pacientes no
inmunodeprimidos, aunque la frecuencia de reactivaciones es mayor. Se
recomienda mantener el tratamiento durante 9 meses.
En estos enfermos infectados por el VIH, el empleo de asociaciones de
frmacos antirretrovirales complica el tratamiento de la tuberculosis.
La rifampicina favorece el metabolismo de las antiproteasas en una proporcin
que vara segn los distintos frmacos. Tambin la rifabutina interere
con el metabolismo de los antirretrovirales, si bien el uso concomitante
de estos medicamentos slo se hace controlando las concentraciones sricas
tanto de las ansamicinas como de los antirretrovirales, para evitar la falta de
ecacia [9].
En todo caso, hay que actuar con prudencia, y cuando el nmero de CD4 es
superior a 200/mm3 y no es urgente establecer un tratamiento antirretroviral,
debern sopesarse los riesgos y las ventajas de estas asociaciones.

Pirazinamida
Su efecto secundario ms grave es la hepatotoxicidad, que obliga a
interrumpir el tratamiento cuando las transaminasas se elevan 4-5 veces sobre
sus valores normales.
Las artralgias y, con menos frecuencia, las crisis de gota se deben al aumento
de la uricemia, que es normal durante el tratamiento con pirazinamida y que no
debe hacer que se modique el tratamiento, ni es una indicacin para aadir
alopurinol. La excrecin de la pirazinamida y de sus metabolitos compite con la
del cido rico, lo que, por otro lado, sirve como indicador de que el
cumplimiento de la posologa recomendada es correcto. Slo en caso de una
crisis gotosa que no cede a los uricosricos est indicada la interrupcin de la
pirazinamida. Tambin es frecuente un exantema con prurito, que suele ceder
con antihistamnicos.
Las hepatitis con citlisis ocurren sobre todo durante los dos primeros meses
de tratamiento. No se ha establecido con claridad cul ha de ser la pauta de
vigilancia, aunque debe ser a intervalos ms cortos en el primer mes. Durante
este perodo de tiempo el paciente debe comunicar todos sus sntomas
digestivos (nuseas, vmitos, dolor abdominal). El ascenso de las transaminasas
a 6 veces o ms su valor normal o la aparicin de sntomas digestivos obligan a
interrumpir la administracin de isoniazida y pirazinamida. Para sustituirlas, se
utilizan la rifampicina, el etambutol, la estreptomicina u otros aminoglucsidos y,
de forma eventual, las quinolonas. Una vez normalizadas las pruebas hepticas,
puede reintroducirse la isoniazida de forma progresiva.

Ancianos
Las interacciones entre la rifampicina y numerosos frmacos plantean ms
problemas, debido a la frecuencia con que estos pacientes reciben mltiples
medicamentos (Cuadro 5).
Una edad superior a 60 aos se asocia con una mayor frecuencia de efectos
secundarios. El tratamiento sistemtico de la infeccin tuberculosa en los
pacientes con intradermorreaccin positiva o con secuelas tuberculosas parece
cada vez menos rentable a medida que avanza la edad. El riesgo de desarrollo
de una hepatitis contrarresta el benecio asociado a la prevencin del desarrollo
de una enfermedad tuberculosa [11, 13].

BK resistente

Etambutol

Cuando se sospecha una resistencia a los antituberculosos, sta puede ser

secundaria, es decir, asociada a la seleccin de un mutante resistente durante un
tratamiento antituberculoso mal seguido, o una resistencia primaria debida a la
infeccin de un bacilo que desde el principio era resistente a uno o varios
frmacos. El tratamiento debe iniciarse con tres frmacos activos a priori,
teniendo en cuenta los factores de riesgo de resistencia, para adaptarlo despus
en funcin de los resultados del antibiograma. Si existe resistencia o intolerancia
a la isoniazida o a la pirazinamida, el tratamiento se prolongar hasta 9 meses, y
hasta 12 si hay resistencia a la rifampicina [5,12]. En general, los tratamientos
cortos implican que pueden utilizarse la isoniazida y la rifampicina.

Los efectos secundarios son sobre todo oculares, en forma de neuritis ptica
retrobulbar con ceguera irreversible; por tanto, es esencial un estudio inicial del
campo visual y de la visin de los colores, que puede hacerse cuando el paciente
ha dejado de excretar bacilos. Si es necesario mantener la administracin de
etambutol ms all del segundo mes, se repetir el estudio con periodicidad
mensual, ya que es despus de este intervalo cuando aumenta el riesgo de
aparicin de estos efectos txicos.
Si existen antecedentes de alteracin ocular o el paciente ha perdido un ojo
previamente, este medicamento estar contraindicado.

E 6-0740 Tuberculosis pulmonar del adulto

Estimacin de casos nuevos de tuberculosis multirresistente en 2000

0 0,9 %
1 2,9 %
3 4,9 %

5 6,9 %
>7%
no estimado

Figura 3 Estimacin de casos nuevos de tuberculosis multirresistente en 2000. Reproducido de [14].

BK multirresistentes

Cuadro 6. Indicaciones de la corticoterapia en la tuberculosis miliar.

Tomado de [15].

Una tuberculosis se dene como multirresistente cuando el BK no es sensible

ni a la isoniazida ni a la rifampicina. En pases como Francia, la multirresistencia
primaria representa alrededor del 0,5% de las tuberculosis y la secundaria llega
al 4%. Estas tuberculosis multirresistentes son mucho ms frecuentes en los
pases blticos y del Sudeste Asitico. En general, se deben a la falta de
normalizacin del tratamiento inicial. En las personas que nunca haban sido
tratadas antes, constituyen el 0-14% de los casos, segn los pases (Fig. 3), pero
pueden llegar a representar el 40% en los pacientes ya tratados [14]. La
tuberculosis multirresistente obliga a recurrir a antituberculosos de segunda lnea
tales como aminoglucsidos y polipptidos (estreptomicina, kanamicina,
amikacina, capreomicina), quinolonas y otros antituberculosos (etionamida,
cicloserina, cido paraaminosaliclico [PAS]). No existe un protocolo teraputico
denido. El tratamiento depende del antibiograma y slo se instaura en centros
especializados. Consiste en el uso de tres a cinco antituberculosos que no se
hayan utilizado antes, de los que uno ser un aminoglucsido o un polipptido.
Su duracin ser de 12-24 meses y quiz sea preciso recurrir a la ciruga para
esterilizar las lesiones tuberculosas [5, 12].

Tuberculosis miliar sofocante en asociacin con el tratamiento antituberuloso:

- metilprednisolona intravenosa: 120 mg/24 horas durante 1 semana, seguida
de 60 mg/24 horas durante 1 semana;
- sustitucin por tratamiento oral con 40 mg de equivalente de prednisona durante 1 semana, seguidos de 20 mg durante 1 semana.

Quimioprofilaxis
Se hace en las personas infectadas por el BK pero asintomticas. Se basa en el
principio de que la poblacin bacilar de estas personas es escasa, por lo que no
existe riesgo de seleccin de mutantes resistentes. Su objetivo consiste en evitar
el desarrollo de la enfermedad tuberculosa, y se aplica a los pacientes en los que
la intradermorreaccin a la tuberculina se ha hecho positiva sin vacunacin con
BCG. Tambin se efecta en los pacientes con secuelas de una tuberculosis que
nunca se trat. Consiste en isoniazida sola, a dosis de 5 mg/kg durante 6 meses
en las personas inmunocompetentes. Tambin puede hacerse con la asociacin
rifampicina/isoniazida durante 3 meses.
En los pacientes seropositivos para el VIH y con intradermorreaccin positiva,
se recomienda administrar isoniazida durante 12 meses, mientras que no
parece que los pacientes seropositivos con intradermorreaccin negativa
obtengan benecio alguno de la quimioprolaxis [5, 9].

Tratamientos asociados
Corticoterapia

Su importancia en la tuberculosis pulmonar es escasa. No existe ningn dato

que demuestre la ecacia de los corticoides para evitar la estenosis en los casos
de tuberculosis endobronquial. No mejoran la evolucin de la pleuritis
tuberculosa que, por el contrario, s puede beneciarse de una evacuacin lo
ms completa posible al principio de su evolucin [15]. Parece que la
corticoterapia es til a corto plazo en la tuberculosis miliar asxiante y e

Vacunacin con BCG

Las medidas que permiten evitar la diseminacin de la enfermedad son, en
esencia, su deteccin sistemtica y el tratamiento precoz de los pacientes
susceptibles de contagio, mientras que el impacto de la vacunacin sigue siendo

n los casos de afectacin extensa con caquexia, pero no modica la

evolucin a largo plazo (Cuadro 6I)[10].

Tuberculosis pulmonar del adulto E 6-0740

de edad y antes de los 10 aos, pero suele llevarse a cabo antes en las
poblaciones de riesgo. Por otro parte, se conoce mal su posible ecacia en los
nios mayores, los adolescentes y los adultos. La reaccin a la tuberculina se
controla 3-12 meses despus de la vacunacin. Cuando la reaccin es negativa,
se recomienda la revacunacin por va intradrmica, pero las reacciones
negativas no signican ausencia de proteccin. No existe paralelismo entre
estos dos aspectos [5].

controvertido. sta permitira, sobre todo, evitar las formas graves de la

enfermedad, tales como la tuberculosis miliar o la meningitis tuberculosa. Su
porcentaje de proteccin oscila en torno al 50%. La disminucin de la incidencia
de la tuberculosis ha reducido su inters, que acabar por ser nulo cuando la
incidencia se aproxime a 10/100.000.
La BCG tiene el inconveniente de que diculta mucho la interpretacin de la
intradermorreaccin. Lo mejor es realizar la vacunacin despus de los 6 meses

M.-C. Dombret
Adresse e-mail: marie-christine.dombret@bch.ap-hop-paris.fr
Hpital Bichat, 46, rue Henri-Huchard, 75877 Paris cedex 18, France.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencion del artculo original: MC Dombret. Tuberculosis pulmonar del adulto.
Encycl Md Chir (Elsevier SAS, Paris, todos los derechos reservados), Trait de Mdecine Akos, 6-0740, 2004, 7 p

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