FUNDAMENTOS DE EXPLORACION CLINICA DEL SISTEMA

NERVIOSO
Examen Neurolgico del paciente que colabora y del paciente en coma
(Adaptacin de la Bibliografa Revisada y de colaboraciones)
DR. FIRDUSI PEREDA VASQUEZ
Profesor Principal de Neurologa Clnica
de la Facultad de Ciencias Mdicas de la U.N.T.
Coordinador del Residentado de Neurologa
de la Facultad de Ciencias Mdicas de la U.N.T.
con sede en el Hospital Beln de Trujillo
DR. LUIS E. CUEVA CASTILLO
Residente de Neurologa de 2do Ao
de la Facultad de Ciencias Mdicas de la U.N.T.
DR. EDWIN J. PRETELL ALVA
Residente de Neurologa de 3er Ao
de la Facultad de Ciencias Mdicas de la UNT
DR. LUIS F. GUTIERREZ PEREZ
Residente de Neurociruga de 2do Ao (Lima)
SECCION DE NEUROLOGIA CLINICA, DEPARTAMENTO DE MEDICINA
ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL DE MEDICINA, FACULTAD DE
CIENCIAS MEDICAS DE LA UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO
TRUJILLO - PERU
1996
********************************************************************************
*

COLABORADORES:

DR. LUIS LANDERAS JONES

Profesor Principal, Ex Docente de Neurologa Bsica y Clnica
DR. ALAMIRO VALLEJO CHAVEZ
Profesor Principal de Neurologa Bsica y Clnica
DR. MANUEL SANCHEZ CHAVEZ
Profesor Principal de Neurologa Bsica y Clnica
DR. ESMIDIO ROJAS RODRIGUEZ
Profesor Asociado de Neurologa Clnica
DRA. LUCRECIA COMPEN KONG
Profesora Principal de Neurologa Clnica

El apriorismo idealista rinde culto a los libros y desprecia la practica;

mientras que:
el concepto materialista del conocimiento, sostiene que el proyecto correcto
solo puede provenir de la practica social.

CONTENIDO

I.
EXAMEN DEL ESTADO DE CONCIENCIA ........................................
...............................3
Sustrato anatomofisiolgico. Alteraciones. Exploracin.
II.
EXAMEN DE LA FACIES ....................................................
...............................................4
Sustrato anatomofisiolgico. Alteraciones. Exploracin.
III.
EXAMEN DE LA ACTITUD ...................................................
.............................................4
Sustrato anatomofisiolgico. Alteraciones. Exploracin.

IV.
EXAMEN DE LA BIPEDESTACION Y ROMBERG ...................................
.........................5
Sustrato anatomofisiolgico. Alteraciones. Exploracin.
V.
EXAMEN DE LA MARCHA ....................................................
............................................5.
Sustrato anatomofisiolgico. Tipos de marcha. Exploracin.
VI.
EXAMEN DE LA FUNCION MOTORA ............................................
...................................7
1.
Movimiento activo: Sustrato anatomofisiolgico. Alteraciones. Exploracin.
2.
Movimiento pasivo: Sustrato anatomofisiolgico. Alteraciones. Exploracin.
3.
Movimiento reflejo: Sustrato anatomofisiolgico. Alteraciones. Exploracin.`
4.
Movimiento automtico: Sustrato anatomofisiolgico. Alteraciones.
VII.
EXAMEN DE LA FUNCION SENSITIVA .........................................
..................................15
Sustrato anatomofisiolgico. Clasificacin. Exploracin. Alteraciones.
VIII. EXAMEN DE LA COORDINACION ..............................................
....................................17
Sustrato anatomofisiolgico. Alteraciones. Exploracin.
IX.
EXAMEN DEL TROFISMO ....................................................
..........................................19
Sustrato anatomofisiolgico. Trastornos trficos. Exploracin
X.
EXAMEN DE LOS SIGNOS MENINGEOS .........................................
.............................21
Sustrato anatomofisiolgico. Signos Menngeos. Exploracin.
XI.
EXAMEN DE LOS PARES CRANEALES ..........................................
..............................22.
Sustrato anatomofisiolgico. Exploracin y alteraciones de cada uno de ellos.
XII.
EXAMEN DE LAS FUNCIONES NERVIOSAS SUPERIORES ...........................
.............35
Lenguaje. Praxia. Gnosia. Sustrato anatomofisiolgico y alteraciones
XIII
EXAMEN PSIQUICO.........................................................
...............................................43.
Comportamiento y aspecto general. Estado de nimo. Preocupaciones especiales y alt
eraciones del pensamiento. Estado intelectual y del sensorio. Exploracin.
I. EXAMEN DEL ESTADO DE CONCIENCIA
CONCIENCIA: es el conocimiento que el paciente tiene de s mismo y del medio que l
o rodea.
Anatmicamente la conciencia necesita de la integridad de dos estructuras: la sust
ancia reticular activadora ascendente (SRAA), ubicada en el tronco enceflico, pri
ncipalmente en mesencfalo, responsable de los estados de vigilia, alerta o despe
rtar, y la corteza cerebral.
Funcionalmente, los estmulos internos y externos actan sobre la SRAA, la cual a su
vez estimula la funcin integral de la corteza cerebral, lo que determina que el
paciente tenga conocimiento de s mismo y de su entorno.

La integridad anatomofuncional de estos dos componentes se traduce en un estado

normal de la conciencia denominado lucidez, que indica estar orientado en tiempo
, espacio y persona.
La alteracin de uno o ambos componentes determina algn grado de compromiso de la c
onciencia, que puede ser:
Embotamiento: Paciente despierto, con desorientacin parcial en tiempo y espacio.
Somnolencia: Paciente con desorientacin parcial en tiempo y espacio y tendencia m
arcada al sueo, del cual despierta con facilidad.
Sopor: Paciente somnoliento, necesita de estmulos enrgicos para despertar. Desorie
ntacin en tiempo, espacio y persona. La ltima de las manifestaciones de este estad
o es la respuesta a gestos simblicos (amenazas).
Coma: Estado de inconsciencia que indica una disfuncin enceflica grave y requiere
una atencin urgente, (ver alteraciones de la conciencia).
EXPLORACION DEL ESTADO DE CONCIENCIA
Determinar si el paciente est despierto o dormido.
Si est despierto determinar:
Orientacin en
Orientacin en
alle y N()
Orientacin en
Reconocimiento

tiempo: Preguntarle por la fecha actual (da, mes y ao).

espacio: Preguntarle por el lugar donde se encuentra, su direccin (c
persona: Preguntarle su nombre, edad, fecha de nacimiento.
de las personas que lo rodean.

Si est dormido, determinar si necesita slo la solicitud verbal para despertar o si

requiere de rdenes reiteradas. Despierto el paciente, determinar su orientacin en
tiempo, espacio y persona, si reconoce a las personas y objetos que lo rodean.

Si el paciente despierta, pero tiende a la somnolencia, al dejar de estimularlo

con preguntas, se realizar el examen de gestos simblicos: despertar al paciente y
realizar gestos de amenaza, ante el cual el paciente debe cerrar los ojos. Si no
responde a este gesto, se considera que el paciente se encuentra en coma; en es
te caso debe ser evaluado con el examen neurolgico del paciente inconsciente.
II. EXAMEN DE LAS FACIES

El sustrato anatmico est dado bsicamente por elementos motores voluntarios (a travs
de los pares craneales III, IV y VI; V y VII, y elementos motores automticos, a t
ravs del sistema extrapiramidal, entre otros.
El compromiso de cualquiera de estas estructuras originar alteraciones de la sime
tra y/o expresin facial:
Asimetria facial, puede ser resultado de:
Parlisis facial central. Facies del fumador de pipa. Compromiso de 1era n
eurona del VII par. Lesion de haz geniculado.
Parlisis facial perifrica unilateral. Compromiso 2da neurona del VII par.
Contracturas o espasmos a consecuencia de la hipertona de los msculos inte
resados. Lesin tarda de la 1era neurona del VII par.
Parlisis de la musculatura ocular extrnseca, con evidente estrabismo. Lesin
de oculomotores.
Parlisis de los msculos masticadores. Lesin motora del V par.
Trastornos trficos. Hemiatrofia facial. Lesin tarda de la 2da neurona del V
II par.
Sndrome de Horner: pseudoptosis, enoftalmos, miosis, anhidrosis. Tumores
del simptico cervical.
Expresion facial, se ve perturbada en lesiones extrapiramidales:
Facies parkinsoniana: inexpresin facial, mirada fija, falta de parpadeo.
Lesin plido-ngrica. "Facies en pomada", "facies de pomada", facies untuosa". Por se
r lustrosa, brillante.
Facies gesticulante del coreico. Lesin caudoputaminal.
Facies miopatica: hay prdida de todos los relieves musculares, es una facies "des
carnada" o "atrofica".
Aspecto particular tienen:
Facies del pseudobulbar: crisis de risa y llanto. Lesin corticotalmica.
Facies miastnica. Hay prdida de la mmica, amimia y prdida de los relieves mu
sculares por flacidez de los msculos de la cara. Miastenia gravis,
Facies de la mirada en "sol poniente". Hidrocefalia congnita.
EXPLORACION DE LA FACIES
Se realiza mediante la inspeccin, de la simetra y expresin facial. Se evaluar el est
ado esttico y la actividad motora, sta ltima mediante gesticulaciones automticas (ha
cerle sonrer) y voluntarias (ordenarle cerrar fuertemente los ojos).
III. EXAMEN DE LA ACTITUD
ACTITUD: Posicin adoptada por el cuerpo humano. Puede ser local o general.

Las diferentes actitudes patolgicas dependen de la alteracin anatomofuncional de e

structuras del sistema nervioso que intervienen en la actividad motora voluntari
a, contraccin muscular y en el tono muscular.
Los pacientes pueden adoptar posturas patolgicas caractersticas, locales o general
es:

LOCALES
Parlisis del plexo braquial:
Mano simiesca: en caso de parlisis del nervio radial, atrofia progresiva, siringo
mielia.
Mano en garra: parlisis del nervio cubital.
Mano del predicador: parlisis del nervio cubital y mediano.
Parlisis del plexo crural:
Pie equino varus: parlisis del nervio citico poplteo externo.
B.

GENERALES

Opisttonos, emprosttonos, pleurosttonos, en el ttanos.

Posicin de "gatillo de fusil": en el Sndrome menngeo.
Actitud del hemipljico flcido: los miembros penden inertes.
Actitud del hemipljico espstico: brazo en flexin ligera, antebrazo flexionado sobre
el brazo y en pronacin moderada, los dedos flexionados sobre la palma de la mano
, con frecuencia pulgar cautivo; miembro inferior en extensin con cierto grado de
abduccin y rotacin interna del pie.
Actitud de semiflexin generalizada del parkinsoniano: flexin ligera de la cabeza s
obre el cuello, del trax sobre el abdomen y pelvis, de los muslos sobre la pierna
y del antebrazo sobre el brazo. Esto se debe a la hipertona muscular y que es a
neto predominio de los msculos del tronco.

IV. EXAMEN DE LA BIPEDESTACION Y EL ROMBERG

BIPEDESTACION: Es la posicin de pie. Normalmente sta es estable, con ligera incli
nacin del hombro del lado diestro y no hay Romberg.
Para mantener sta postura es necesario la integridad anatomofuncional de estructu
ras que estn relacionadas con el tono muscular, las vas piramidal y extrapiramidal
, la sensibilidad profunda conciente e inconciente, el equilibrio (coordinacin ce
rebelosa y vestibular) y el estado de estar despierto (SRAA).
Esto significa que ante un compromiso de una o ms estructuras mencionadas, estare
mos frente a una alteracin en la bipedestacin.
EXPLORACION DE LA BIPEDESTACION
Se examina con el paciente de pie, en actitud de firmes.
Los pacientes que padecen enfermedad vestbulo cerebelosa pueden presentar pulsion
es con los ojos
abiertos, siendo ms evidentes con los ojos cerrados, pero no caen.
ROMBERG:
Es una prueba que sirve para examinar la sensibilidad profunda c
onsciente (integridad de los cordones posteriores de la mdula). Existe Romberg cu
ando al cerrar los ojos el paciente cae. Adems, se puede sensibilizar la prueba (
paciente parado con un pie delante de otro o elevando un pie hasta la altura de
la rodilla).
V. EXAMEN DE LA MARCHA

MARCHA: Es la actitud de desplazamiento de una persona de un lugar a otro.

Para la realizacin de una marcha normal es necesario la integridad anatomofuncion
al de las mismas estructuras que intervienen en la bipedestacin.

La alteracin anatomofuncional de una u otra de las estructuras referidas para la

bipedestacin determinan los siguientes tipos de marcha:
Marcha partica.- El pie cuelga y su punta roza el suelo al andar; para no tropeza
r, el paciente levanta la pierna a cada paso. Se observa en la etapa precoz del
hemipartico ante la presencia de hipotona.
Una variedad de este tipo es la marcha en "steppage" o paso de parada, se observ
a en la lesin del citico poplteo externo, el cual inerva principalmente los msculos
tibiales anteriores y cuya parlisis produce cada del pie. Se ve en polineurtis, les
iones de cola de caballo, ELA o miopatas discales. Marcha taconeante.
Marcha espstica o espasmdica.- El paciente avanza trazando con el miembro inferior
comprometido un semicrculo, arrastrando el pie por su borde externo o punta, por
lo que se le denomina marcha de "segador". Se observa en lesin de la va corticosp
inal en la segunda etapa del paciente hemipljico, en esclerosis mltiple, mielopata
cervical espondiltica, siringomielia, ELA, parapleja espstica familiar, parlisis ce
rebral infantil, latirismo, etc. Entidades en las que existe hipertona e hiperext
ensin del miembro inferior comprometido.
Marcha en "tijeras".- la del paraplejico espastico en extension.
Marcha del pato.- descrita con balanceo de la pelvis. Marcha del miopatico.
Marcha ataxica.- Se caracteriza por aumento de la base de sustentacin, inestabili
dad, vacilacin, falta de medida de los movimientos. Variedades:
Marcha tabetica: el paciente amplia su base de sustentacin, mira al suelo y talon
ea (marcha taloneante), se acompaa de Romberg. Es el resultado de la prdida de la
sensibilidad propioceptiva conciente. Se observa en neurosfilis (tabes dorsal), p
olineuritis sensitivas para neoplsicas o familiares, en algunos casos de Sndrome d
e Guillain - Barr, en esclerosis mltiple y carencia de vitamina B12.
Marcha cerebelosa: del ebrio, zigzagueante, festoneante u "ondulante". El pacien
te camina vacilando, con pulsiones multidireccionales tanto con ojos abiertos co
mo cerrados. El trastorno empeora si el paciente intenta girar, pararse bruscame
nte o durante la marcha en tndem (contar pies).
Marcha tabetocerebelosa: es la marcha de un tabtico que hace zigzag. Se observa e
n la enfermedad de Friedreich.
Marcha vestibular y de la estrella de babinski-well: Se observa en lesiones de l
a rama vestibular del VIII par craneal.
Marcha festinante.- Marcha de pasos cortos, sin balanceo de los brazos, el tronc
o se inclina hacia adelante obligando al paciente a correr, como tratando de alc
anzar su centro de gravedad. Se observa en la enfermedad de Parkinson.
Marcha gesticulante.- De "clown" o del "payaso". Movimientos oscilantes del tron
co, dando la impresin de que se va a caer. Se observa en la Corea de Syndenhan.
Astasia-abasia.- Define un disturbio de la bipedestacin y/o la marcha, el pacient
e no los puede realizar a pesar que en el decbito dorsal efecta movimientos de lo
s miembros inferiores. Existe un compromiso en el automatismo de la marcha.

EXPLORACION DE LA MARCHA

Pedir al paciente que camine como lo hace normalmente; luego, sobre puntas de pi
es, sobre talones, a saltos, con los pies uno detrs de otro (marcha en tndem) y en
lnea recta. Observar:
ados al

Si la mirada es hacia delante, a sus pies.

Si la marcha es rpida y decidida o lenta y torpe.
La separacin de los miembros inferiores.
La pendulacin de los miembros superiores si estos permanecen rgidos y peg
cuerpo o si se separan en busca de apoyo.

As mismo se debe prestar atencin al inicio de la marcha, donde interviene toda la

actividad coordinadora; al detenerse y al dar la vuelta.
Al explorar la marcha y la bipedestacin, tener en cuenta que tambin se est evaluand
o la COORDINACION AXIAL o del eje corporal.

VI. EXAMEN DE LA FUNCIN MOTORA

1.

MOVIMIENTO ACTIVO

Es el desplazamiento de una parte o de todo el cuerpo en el que interviene la vo

luntad.
Este movimiento necesita de la integridad antomofuncional de dos neuronas; la pri
mera llamada incitoneurona, ubicada en la corteza cerebral (rea motora 4 de Brodm
an) y una segunda neurona o motoneurona, ubicada en el asta anterior de la mdula
espinal: as como la integridad de sus vas.
Alteraciones:
PARLISIS
Prdida del movimiento voluntario originado por la lesin de la motoneurona central
o perifrica.
La distribucin de las parlisis vara de acuerdo a la localizacin, diferencindose los s
iguientes tipos: Monopleja, hemipleja, dipleja braquial, parapleja, tripleja o cuadr
ipleja.
La hemipleja puede ser de varios tipos:
Hemipleja global o proporcional:

Cuando se afecta un hemicuerpo in toto,

Hemipleja predominante: Cuando predomina en alguna de las extremidades.

As mismas, segn el nivel de la lesin, las hemiplejas pueden ser:
H. Comn: Cuando la parlisis de los miembros y del par craneal son contralaterales
a la lesin; indica lesin cortical o capsular.
H. Alterna: Cuando la parlisis de los miembros es contralateral a la lesin y la de
l par craneal homolateral. Indica lesin troncal.

H. Cruziata: Cuando la parlisis de un miembro superior o inferior, es contralate

ral respecto al otro, inferior o superior. Indica lesin a nivel de la decusacin pi
ramidal.
H. Directa: La parlisis es homolateral a la lesin. Indica lesin medular(cervical al
ta).
PARESIAS:
Grado menor de parlisis consistente en disminucin del movimiento v
oluntario. Los tipos son similares a los anteriores.
IMPOTENCIA FUNCIONAL: Dficit motor dependiente de causa extraneurolgica; V.g., tra
stornos musculoosteoarticulares, inflamatorio o traumtico.
Los signos neurolgicos que se presentan en la lesin de la neurona motora central
o neurona motora perifrica se agrupan en:
A.

SNDROME DE LA NEURONA MOTORA CENTRAL

Parlisis o paresias.
Conservacin de algunos movimientos involuntarios: sincinesias.
Hipertona piramidal: Espasticidad.
No hay atrofia muscular, salvo la que resulta de la inactividad.
No hay fasciculaciones.
Reacciones elctricas normales (EMG normal).
Hiperreflexia tendinosa.
Presencia de signos patolgicos: Babinsky y sucedneos.

B.

SNDROME DE NEURONA MOTORA PERIFRICA

Parlisis o paresia de distribucin segmentaria.

Ausencia de movimientos involuntarios.
Hipotona o flacidez.
Presencia de atrofia muscular.
Presencia de fasciculaciones.
Reacciones elctricas de degeneracin (EMG patolgico).
Hipo o arreflexia.
No hay signos patolgicos (Babinsky).

EXPLORACION DEL MOVIMIENTO ACTIVO

La exploracin tiene por objeto reconocer si el paciente puede realizar o no los m
ovimientos sugeridos (al comando) que normalmente se ejecutan por accin de la vol
untad.
Se explorar sistemticamente los movimientos de la cabeza y cuello, tronco y extrem
idades superiores e inferiores. Extensin, flexin, supinacin, pronacion, aduccin, abd
uccin, rotacin.
En cada movimiento se tendr en cuenta las siguientes caractersticas.
Velocidad: Observar lentitud o rapidez de los movimientos.
Amplitud: Desplazamiento articular que cumple un arco determinado y cuya graduac
in vara segn la articulacin considerada. Registrar los movimientos anormales extenso
s o reducidos.

Destreza: Habilidad con que se ejecuta un movimiento. Habitualmente es mayor en

los segmentos distales de los miembros superiores. Se examinar mediante la oposic
in del pulgar a los dems dedos.
Energa: Fuerza muscular. Se explora oponiendo resistencia al movimiento que el pa
ciente ejecuta. Maniobras especiales que exploran la resistencia contra la grave
dad:
1.
PRUEBA DE JURAMENTO: Pedir al paciente que extienda ambos miembros super
iores horizontalmente hacia adelante.
2.
MANIOBRA DE MINGAZZINI: Estando el paciente en decbito dorsal, ordenarle
levante simultneamente los dos miembros inferiores, en extensin y separados.
3.
MANIOBRA DE BARRE: Con el paciente en decbito ventral, pedirle levante la
s piernas hasta formar un ngulo recto con el muslo.
En caso de paresia, en cualquiera de estas maniobras, se observar que el miembro
comprometido cae lentamente.
La exploracin del movimiento activo hasta aqu informada se traduce como MOTILIDAD
VOLUNTARIA SEGMENTARIA, la misma que debe diferenciarse de la MOTILIDAD VOLUNTAR
IA MUSCULAR, pues sta se estudia con el llamado "Test muscular", importante en e
l examen fino y sistemtico de la musculatura afectada por una lesin de nervios y p
lexos nerviosos.
2.

MOVIMIENTO PASIVO

TONO MUSCULAR.- Es el estado de semicontraccin permanente, involuntario, no fati

gante, de carcter reflejo, encaminado a conservar una actitud o mantener dispuest
o al msculo para una contraccin voluntaria subsiguiente.
El mantenimiento y control del tono muscular depende de la integridad anatomofun
cional del sistema neuromuscular, REFLEJO MIOTATICO, y de los MODULADORES SUPRAS
EGMENTARIOS que acten facilitando o frenando dicho tono.
Facilitadores del tono (Exaltadores):
-

Neoestriado (Ncleo caudado y putamen).

Neorubro en mesencfalo.
Cuerpo de Luys.
Ncleo de Deiters.
Neocerebelo (Hemisferios cerebelosos).

Inhibidores del tono:

-

Corteza motora prerolndica ( rea 4 y 6 de Brodman).

Paleostriado (globus pallidus).
Paleorubro, en mesencfalo.
Locus nger.
Paleocerebelo (vermis).

De lo cual se infiere que la alteracin de las estructuras dinamgenas dejarn libre l

a accin de las frenadoras dando origen a h ipotona o viceversa.

ALTERACIONES DEL TONO MUSCULAR



1 HIPOTONIA (FLACIDEZ): Se caracteriza por:

  - 
Hiperextensibilidad, es decir aumento de la flexin en el miembro explorad
o.
  -
Pasividad aumentada, es decir exagerado bamboleo de las manos.
  -
Disminucin de la resistencia normal ofrecida por los msculos de la palpacin
.

L a hipotona traduce las lesiones que radican en los mismos msculos, en el sistema 
nervioso perifrico o en el sistema nervioso central.

1 HIPERTONIA: Contractura o rigidez. Se caracteriza por:
Hipoextensibilidad, disminucin de la flexin en el miembro comprometido.
Hipopasividad, disminucin del bamboleo de las manos.
Aumento de la resistencia y contraccin, dificultando la ejecucin del movim
iento.
La lesin del sistema piramidal o extrapiramidal da origen a dos tipos de hipertona
:
A.

HIPERTONIA PIRAMIDAL (Espasticidad):

Es distal, predomina en regiones distales de los miembros.

Predomina en los flexores del miembro superior y extensores del miembro
inferior.
Es elstica, se recoge como si se tratara de un elstico.
Signo de la navaja.
B.

HIPERTONIA EXTRAPIRAMIDAL (rigidez):

l.
-

Es axial, se la encuentra en regiones proximales, incluyendo el eje axia

Afecta por igual a antagonistas y agonistas.
Es plstica como cera, que se va quedando donde se le deja.
Signo de la rueda dentada.

EXPLORACION DEL TONO MUSCULAR

Comprende el estudio de tres caractersticas: Extensibilidad, pasividad, resistenc
ia y contraccin muscular.
*
EXTENSIBILIDAD: Explora la amplitud a nivel de las articulaciones.
En el miembro superior, normalmente, durante la flexin del antebrazo sobre el bra
zo la mano no debe tocar el hombro; en el miembro inferior, durante la flexin de
la pierna sobre el muslo, el taln no debe tocar la nalga.
*
PASIVIDAD: Explora el grado de resistencia al movimiento pasivo. Se expl
ora mediante el sacudido de las manos cogidas por las muecas.
*
RESISTENCIA Y CONTRACCION MUSCULAR: Se realiza por medio de la palpacin d
e las masas musculares.
MOVIMIENTO INVOLUNTARIO

Es aquel movimiento en el que no participa la voluntad. Existen dos tipos: Movim

iento reflejo y Movimiento automtico.
3.

MOVIMIENTO REFLEJO

REFLEJO: Respuesta estereotipada, motriz o secretoria, independiente de la volun

tad, provocada inmediatamente ante la aplicacin de un estmulo sobre un determinado
tipo de receptor.
La normalidad del movimiento reflejo depende de la integridad anatomofuncional d
el ARCO REFLEJO, es decir, del receptor, de la neurona aferente, de la neurona i
ntercalar, de la neurona eferente y del efector (msculo o glndula) y de las estruc
turas SUPRASEGMENTARIAS que lo modulan.
Los centros reflejos estn situados bien en la sustancia gris espinal o bien en lo
s ncleos de los pares craneales (tronco enceflico).
Exploracin del movimiento reflejo
1 R. O STEOTENDINOSOS O PROFUNDOS: Contracciones musculares i nvoluntarias, inmedia
tas y b reves, que se producen al percutir un tendn, con el m artillo de reflejos, 
en un p unto determinado.


La z ona de percusin debe estar descubierta y el golpe ni tan fuerte que haga dao,
ni tan dbil que no de ninguna respuesta.
Se buscarn los siguientes reflejos:
R. orbicular de los prpados: Va trigmino-facial con centro en protuberancia
. Cierre de los prpados al percutir la regin superciliar o glabela.
R. maseterino: Va trigmino-trigeminal con centro en protuberancia. Pacient
e con la boca entreabierta, al percutir el mentn se produce una contraccin enrgica
en forma de movimiento masticatorio.
R. bicipital: C4, C5, C6, N. msculocutneo. Brazos semiflexionados y con la
mano en supinacin completa, sujetar codo del paciente con la mano izquierda colo
cando el pulgar sobre el tendn del bceps, golpear a travs de l para obtener la flexin
del antebrazo.
R. tricipital: C6, C7, nervio radial. Tomar el brazo con una mano a nive
l del codo dejar el antebrazo en ngulo recto respecto al brazo, percutir el tendn
del trceps para obtener la extensin del antebrazo sobre el brazo.
R. rotuliano o patelar.- L2, L3, L4; N crural. Paciente sentado con las
piernas colgando o cruzadas, percutir tendn rotuliano para obtener extensin de la
pierna sobre el muslo.
R. aquiliano.- L5, S1, S2; N. tibial. Colocar el pie en ligera flexin dor
sal y el tendn de Aquiles tenso, percutir ste para obtener la extensin del pie.

1 R. CUTANEOMUCOSOS O SUPERFICIALES: Exploran una regin determinada de la p iel o l
a mucosa correspondiente. Usar la yema de los dedos, un lpiz, un alfiler o e l man
go del martillo de reflejos.


  -
R. corneal y c onjuntival: V. Protuberancia. VII. Al estimular la crnea o
la conjuntiva bulbar con un pedazo de algodn, se produce la oclusin palpebral.
R. cutneoabdominales: T7.....T12. Al estimular la piel del abdomen en for
ma perpendicular a la lnea media, en la regin supraumbilical, umbilical o infraumb
ilical, el ombligo se desva hacia el lado estimulado.
R. cremasteriano: n. crural; L1; n. genitocrural. Al estimular la cara a
nterointerna del muslo, el testculo homolateral se eleva y se contrae el msculo ob
licuo mayor; con la misma tcnica se observa en la mujer la contraccin del msculo ob
licuo mayor (reflejo del Geigel).
R. plantar: n. tibial; S1, S2; n. tibial. Al estimular la superficie lat
eral de la planta del pie y el arco transversal, con un solo movimiento, se prod
uce la flexin plantar de los dedos.
*

R. PATOLGICOS:

a)

R. DE AUTOMATISMO MEDULAR:

Aparecen al liberarse la mdula espinal de sus conexiones superiores. Traducen les

in del haz piramidal.
R. acortadores o de la triple flexin: Al estimular la planta del pie o al
pinchar o pellizcar el dorso del pie o de la pierna, se obtiene un movimiento s
inrgico de flexin del pie sobre la pierna, de la pierna sobre el muslo y del muslo
sobre la pelvis.
R. alargadores o de la triple extensin: Se provoca al estimular la parte
proximal del miembro.
R. de alargamiento cruzado: Con el paciente en posicin supina y ambas pie
rnas flexionadas, la estimulacin de la planta del pie causa extensin de la pierna
contralateral. Normal en el neonato.
R. de conjunto o Mass-reflex: En caso de seccin transversal medular. Al p
ellizcar o pinchar cualquier parte del cuerpo por debajo del nivel de la lesin, s
e produce el reflejo de acortadores acompaado de sudacin, evacuacin de la vejiga y/
o recto y alza de la presin sangunea.
b)

R. de eyaculacin: La excitacin de la regin perineal produce la eyaculacin.

R. DE POSTURA O TNICOS

Sus respuestas consisten, sobre todo en variaciones del tono muscular. Resultan
de la lesin del sistema extrapiramidal.

R. de acortamiento: Al flexionar pasivamente el pie, se observa la contr

accin del tibial anterior.
R. del Hombro de Binda: Al rotar pasivamente la cabeza, el hombro opuest
o se mueve hacia arriba y adentro.
c)
SIGNO DE BABINSKY:
Inversin del reflejo plantar. Denota lesin de la va piramidal. Cuando es discreto,
buscarlo con los sucedneos:
OPPENHEIM: Presionar la cara interna de la tibia, de arriba hacia abajo.
SCHAFER: Comprimir el tendn de Aquiles.
GORDON: Comprimir las masas musculares de la pantorrilla.
CHADDOCK: Frotar la piel del maleolo externo.
d)
SIGNO DE ROSSOLIMO
La percusin de la cara plantar de los dedos del pie o del taln produce la flexin de
los dedos. Denota lesin de la va piramidal.
e)
SIGNO DE HOFFMANN
La percusin del pulpejo del dedo medio de la mano del lado afectado provoca la fl
exin del pulgar de dicha mano.
f)
R. PALMOMENTONIANO
La excitacin de la palma de la mano a nivel de la eminencia hipotenar, con un alf
iler o con el dedo produce la contraccin de los msculos del mentn. Traduce lesin de
la corteza frontal homolateral?
g)
R. DE SUCCION
Al estimular la mucosa labial se produce movimientos de succin.
CLONUS:
Serie de contracciones involuntarias, rtmicas, determinadas en un grupo muscular.
Se producen como una manifestacin del reflejo de estiramiento exagerado, en el cu
al las contracciones de un grupo muscular son suficientes para producir el estir
amiento de grupos musculares antagonistas y para iniciar respuestas miotticas en
ese grupo muscular.
El clonus representa fisiopatolgicamente una hiperexcitabilidad del arco reflejo
por supresin de la accin frenadora o reguladora que ejerce normalmente la va pirami
dal.
Clonus del pie.- Serie de sacudidas (flexin y extensin) rpidas del pie obtenidas po
r dorsiflexin forzada y rpida del mismo, mientras la pierna es sostenida por la ot
ra mano del examinador colocada bajo el hueco poplteo.
Un clono que decae rpidamente puede ser normal.
4.

MOVIMIENTO AUTOMATICO

Aquel movimiento que se cumple sin el concurso de la voluntad y la vigilancia de

la conciencia, lo que permite ahorrar energa nerviosa.
Para que se produzca es necesario la integridad anatomofuncional del sistema ext
rapiramidal: reas corticales extrapiramidales, cuerpo estriado, ncleos suboptomese
nceflicos, sustancia reticular y va final comn, y de sus interconexiones.
La alteracin de ste sistema,
del cerebelo dar origen a una
intensidad vara desde los que
ta aquellos muy finos que solo
ones).

principalmente, o del rea motor y algunas estructuras

serie de MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS ANORMALES, cuya
originan grandes desplazamientos (hemibalismo), has
interesan a grupos a fibras musculares (fibrilaci

Los movimientos involuntarios anormales de origen orgnico que se encuentran con ms

frecuencia son:
-

HEMIBALISMO: Son movimientos muy bruscos que afectan las extremidades de

un hemicuerpo, simulando "lanzamiento de bala", con participacin tan vigorosa de
los msculos proximales a tal punto que el paciente puede lesionarse. Traduce les
in del ncleo de Luys contralateral.
M. COREICOS: Son movimientos desordenados, irregulares rpidos y amplios,
groseros y sin finalidad aparente. Afectan cualquier parte del cuerpo. No domina
bles por la voluntad. Cesan con el sueo. Traduce lesin caudoputaminal.
M. ATETOSICOS: Movimientos lentos, irregulares, estereotipados, semejant
es a los de un gusano, que afectan particularmente dedos de manos y pies. Se ace
ntan con los movimientos voluntarios que se practiquen en el miembro comprometido
. No dominables por la voluntad. Traduce lesin caudoputaminal contralateral.
TEMBLOR PARKINSONIANO: Movimientos rtmicos, de poca amplitud, rpidos y osc
ilatorios. Ocurre caractersticamente en el reposo. Se localizan de preferencias e
n cabeza, labios, lengua y extremidades superiores e inferiores. No dominables p
or la voluntad. Cesa con el sueo, se exacerba con las emociones y la fatiga. Trad
uce lesin plido-ngrica.
TEMBLOR CEREBELOSO: Movimientos rtmicos, de mayor amplitud, poco oscilato
rios. No se presentan en reposo, apareciendo durante el movimiento voluntario e
intensificndose al final de ste (temblor intencional). Se asienta preferentemente
en los miembros superiores. Desaparece con el sueo. Se exacerba con las emociones
. Indica lesin de neocerebelo.
-

MIOCLONIAS: Contracciones bruscas y rpidas de un solo msculo, sin producir

desplazamiento; de un grupo muscular o de todos los msculos corporales producien
do desplazamiento. Se presentan en cualquier parte del cuerpo, pero de preferenc
ia en las extremidades inferiores. Cesan con el sueo. Se le atribuye a compromiso
de tlamo y ncleos tectales del cerebelo.
-

ESPASMO DE TORSIN.- Forma de atetosis pero que afecta principalmente a la

musculatura axial. Estos movimientos producen, principalmente, torsin del cuello
sobre el tronco o de cuello y tronco sobre la cintura plvica. Traduce lesin orgnic
a (cuerpo estriado), tambin, puede aparecer durante trastornos toxicometablicos (i
ntoxicacin fenotiaznica) o funcionales.
CONVULSIONES: Contracciones musculares que se presentan por los accesos
a crisis pudiendo asentar en cabeza y miembros. Pueden aparecer en el sueo. No do
minables por la voluntad. Puede ser tnica y/o clnicas:

TONICAS: Contracciones musculares sostenidas, permanente, que determinan una pos

tura.
CLONICAS: Contracciones musculares intermitentes determinando desplazamientos d
e los diferentes segmentos del cuerpo donde se manifiestan.
TNICO-CLONICAS: Aquellas en las que la contraccin tnica es interrumpido por sacudid
as clnicas intermitentes.
Las convulsiones focalizados obedecen a lesin de reas motoras corticales; las gene
ralizadas, tienen su foco en centros enceflicos ?..
-

TICS: Movimientos breves, recurrentes, inapropiados, estereotipados, que

obedecen sobre todo a trastornos emocionales. Asientan preferentemente en la c
ara. Dominables ? por la voluntad. Cesan en el sueo.
FASCICULACIONES: (Contracciones fibrilares) Sacudidas clnicas de fibras m
usculares que se hacen visibles debajo de la piel. En sujetos normales se presen
tan por accin del fro. Su presencia puede traducir lesin de neurona motora perifrica
.
SINCINESIAS.
Son movimientos involuntarios e inconcientes en el lado enfermo o paralizado que
se producen cuando se realizan otros movimientos, generalmente voluntarios o co
nscientes. Constituyen fenmenos patolgicos que se observan en lesiones de la va pi
ramidal. .
La fisiopatologa es compleja y vara de acuerdo al tipo de sincinesia. Generalmente
se presentan como consecuencia de la liberacin de la funcin inhibidora que ejerce
la va piramidal sobre los centros motores subcorticales (cuerpo estriado y ncleo
rojo) y medulares.
Se conocen tres variedades principales:
S. de IMITACIN: Movimientos contralaterales simtricos e idnticos, de tal su
erte que el miembro enfermo imita al miembro sano. Predomina en los extremos dis
tales del miembro.
S. GLOBAL: Contraccin global de los msculos del lado hemipljico, secundario
s a un esfuerzo, voluntario inconsciente.
S. DE COORDINACION: En un hemipljico, al realizar una contraccin voluntari
a de ciertos grupos musculares, se efecta la contraccin involuntaria sincintica de
otros grupos musculares funcionalmente sinrgicos a los anteriores. En este tipo s
e pueden encontrar varios signos: s. de Strumprell, s. de Raimiste, s. de Neri,
s. de los interseos de Souques, entre otros.
VII. EXAMEN DE LA FUNCIN SENSITIVA
SENSIBILIDAD: Funcin del sistema nervioso, a travs del cual el hombre reacciona
frente a las excitaciones internas y del mundo exterior que le alcanzan.

Para que sta funcin se ponga de manifiesto es necesario la integridad anatmica y fu

ncional de receptores, neuronas (ganglionar, medular o bulbar, talmica) vas y cort
eza cerebral sensitiva.
La sensibilidad se clasifica en: general o somtica y especial o de los sentidos.
La sensibilidad general, clnicamente, se clasifica en: superficial y profunda. A
mbas pueden ser elementales y discriminativas.
SENSIBILIDAD SUPERFICIAL
Tacto, dolor y temperatura. Las impresiones tactiles groseras viajan por el fascc
ulo espinotalmico ventral; mientras que las impresiones termoalgsicas lo hacen a t
ravs del fascculo espinotalmico dorsal.
SENSIBILIDAD PROFUNDA
Consciente e inconciente. Las sensaciones propioceptivas conscientes, al igual q
ue la sensibilidad tctil epicrtica, son conducidas por los fascculos de Goll y de B
urdach; en tanto que los fascculos espinocerebelosos son los encargados de conduc
ir las impresiones propioceptivas inconscientes.
Exploracin de la sensibilidad
S. TACTIL GROSERA: Se explora con un algodn o pincel, siguiendo en forma ordenada
los diferentes dermatomas, desde el cuello hasta los pies y en forma comparativ
a.
S. TERMOALGESICA: Se explora mediante el uso de dos frasquitos con agua, calient
e y helada, y de dos alfileres. Se procede del mismo modo a la anterior.
S. PROFUNDA CONSCIENTE: Se explora mediante la determinacin de las siguientes pru
ebas, de las ms elementales a las ms discriminativas:
SENSIBILIDAD DOLOROSA Y PROFUNDA: Proporciona informaciones viscerales.
Se explora al comprimir los testculos, los pezones.
BAROGNOSIA: Capacidad para percibir el peso de los cuerpos. Se explora c
olocando objetos de forma semejante y de diferente peso sobre las manos del paci
ente.
BARESTESIA: Capacidad para percibir presiones ejercidas sobre una parte
del cuerpo. Hacer presin, simtricamente, con la yema de un dedo sobre puntos disti
ntos del cuerpo.
-

PALESTESIA: Sensibilidad del periostio a estmulos vibratorios. Se explora

con ayuda de un diapazn.

TOPOGNOSIA: Sentido de lugar. Capacidad para localizar el lugar del tegu

mento estimulado.
HYLOGNOSIA: Capacidad para reconocer el grado de consistencia de los obj
etos. Utilizar lijas de diferente grado.
piel.

DERMOLEXIA: Capacidad para identificar letras o nmeros trazados sobre la

GRAFOESTESIA: Capacidad para identificar figuras geomtricas trazadas sobr

e la piel.

MORFOGNOSIA: Reconocimiento de las caractersticas y forma de los objetos.

BATIESTESIA: Sentido de las actitudes segmentarias. Capacidad para recon

ocer la posicin exacta en que se encuentran las diversas partes del cuerpo en rel
acin unas con otras, sin el auxilio de la vista.
ESTEREOGNOSIA: Capacidad para reconocer objetos. Este tipo de sensibilid
ad requiere de la hylognosia y de la morfognosia.
Las alteraciones de la sensibilidad, de un modo general son:
cin de

HIPOESTESIA: Disminucin de todas las formas de sensibilidad.

ANESTESIA: Prdida total de la sensibilidad.
HIPOALGESIA: Disminucin de la sensibilidad dolorosa.
ANESTESIA DISOCIADA: Prdida de algunas forma de sensibilidad con preserva
otras.

Disociacin SIRINGOMIELICA: Prdida de la sensibilidad termoalgsica, hallndose

conservadas las sensibilidades tctil y profunda.

.
Disociacin TABETICA: Prdida de las sensibilidades tctil y propioceptiva, co
n conservacin de la sensibilidad termoalgsica.
-

Para las diferentes alteraciones de la sensibilidad profunda se antepone

el prefijo "a" o "hipo" al trmino correspondiente; vg., ABARESTESIA.

VIII. EXAMEN DE LA COORDINACION

COORDINACION: Accin conjunta y armoniosa de las partes y perfecta sincronizacin
de las funciones.
Los movimientos, voluntarios y automticos, para ser coordinados requieren de la i
ntegridad anatmica y funcional del cerebelo y de sus conexiones con el sistema ve
stibular, la mdula espinal y la corteza cerebral.
Desde el punto de vista funcional, se distingue en el cerebelo tres partes: arqu
icerebelo, paleocerebelo y Neocerebelo.
ARQUICEREBELO: Lbulo flculo-nodular, ncleo de techo. Mantiene al individuo orienta
do en el espacio, pues tiene conexiones con el sistema vestibular.
PALEOCEREBELO: Lbulo anterior, ncleos emboliformes y globosos. Ejerce control sob
re el tono postural; relaciona la mdula espinal y los ncleos bulbares con los ncleo
s motores encfalomedulares a travs del Paleorubro.
NEOCEREBELO:
Lbulo posterior, ncleo dentado. Relacionado con la coordinacin de
los movimientos especializados iniciados a nivel cortical.
De sto se deduce que una lesin sobre cualquiera de los elementos del mecanismo coo
rdinador determinar una pertubacin de la coordinacin motriz, trastorno conocido con
el nombre de ATAXIA CEREBELOSA O INCOORDINACION, se caracterizada por:
-

Bidepestacin: Oscilaciones multidireccionales. No hay Romberg.

Marcha: insegura, tambaleante, de "ebrio".
Hipotona generalizada.
Reflejos pendulares.
Palabra escndida o silabeante.

Estas caractersticas permiten diferenciarla de la ataxia sensitiva o medular y de

la ataxia vestibular o laberntica.
ATAXIA SENSITIVA
Bipedestacin: Camptocormia que incluye genu recurvatum e inclinacin mirand
o sus pies. Existe Romberg.
Marcha: Desordenada, taloneante; exagerada al cerrar los ojos.
Hipotona, por interrupcin del arco reflejo segmentario.
Reflejos osteotendinosos abolidos.
Sensibilidad: disociacin tabtica.
 INCLUDEPICTURE "http://www.mayoclinicproceedings.com/images/7906/7906le2-fig1.jp
g" \* MERGEFORMATINET 
Figure 1. Patient with camptocormia on presentation (A) and at dismissal (B).
 HYPERLINK "http://images.google.com/imgres?imgurl=http://courses.washington.edu/
hubio553/images/recurvatum.jpg&imgrefurl=http://courses.washington.edu/hubio553/
glossary/genurecurvatum.html&h=226&w=156&sz=5&hl=en&start=1&tbnid=1upa6b4txrr3lM
:&tbnh=108&tbnw=75&prev=/images%3Fq%3Dgenu%2Brecurvatum%2B%26svnum%3D10%26hl%3De
n%26lr%3Dlang_es%26sa%3DN"  INCLUDEPICTURE "http://images.google.com/images?q=tbn:
1upa6b4txrr3lM:http://courses.washington.edu/hubio553/images/recurvatum.jpg" \*
MERGEFORMATINET 
ATAXIA LABERINTICA
Bipedestacin: Inclinacin axial hacia un lado, del vestbulo excitado; o, hac
ia el lado contrario del vestbulo deprimido.
Marcha: Con desviacin lateral y en "tijera".

Hipotona unilateral, del lado comprometido.

Nistagmos en resorte.

Exploracin de la Coordinacin
Se examinar la coordinacin axial o del eje corporal y la coordinacin segmentaria. E
n la coordinacin axial se explora la bipedestacin y la marcha, ya descritas; la co
ordinacin segmentaria, que explora los movimientos de las extremidades, requiere 
de los siguientes exmenes:


1
M ETRIA: Adecuacin tal de l os m ovimientos q ue no excedan o resulten inferi
ores al f in propuesto. Se explora c on l as pruebas  ndice-nariz, taln-rodilla y otra
s.


1
CRONOMETRIA: Determina la velocidad y duracin del movimiento. Prueba de S
teward-Holmes o prueba del "rebote": Sujetar la mueca del paciente, oponindose a l
a flexin del antebrazo sobre el brazo. Un sujeto normal es capaz de controlar dic
ho movimiento, al punto de evitar golpearse la cara, al vencer la resistencia qu
e cesa bruscamente.
1
DIADOCOCINESIA: Facilidad de realizar con rapidez movimientos o puestos. 
Se explora con la prueba de las marionetas o con la prueba  de "palma y  dorso".


1
SINERGIA: Asociacin armnica de los movimientos elementales simultneos. Obse
rvar la marcha.

1
REGULARIDAD DEL MOVIMIENTO: Explora si el movimiento es regular o irregu
lar; cuando es irregular, observar si aparece temblor, el cual es de tipo intenc
ional. Realizar prueba del vaso con agua.
IX. EXAMEN DEL TROFISMO
TROFISMO:
Estado de nutricin de un organismo, o de una parte de l. Los cambi
os trficos forman una parte importante de la sintomatologa en muchos padecimientos
neurolgicos. Ellos pueden aparecer en la piel, uas, tejido subcutneo, msculos, hues
os y articulaciones. De todos ellos la atrofia muscular es la de mayor considera
cin.
Causas de los cambios trficos
Aunque usualmente se ha hecho hincapi en una base neurolgica como factor primordia
l de la produccin de cambios trficos, tambin intervienen otros factores. Estos incl
uyen la actividad, irrigacin sangunea, elementos nutricionales, dieta y vitaminas,
drenaje linftico y actividades endocrinas.
Trastornos trficos
Son muy variados y salen del objetivo de sta gua de exploracin del sistema nervioso
. Por tanto solo haremos mencin de dos de las alteraciones trficas ms comunes:

1 LAS ULCERAS DE DECBITO


Consisten en lesiones eritemattico-destructivas de la piel y del tejido celular s
ubcutneo, finalmente comprometen los msculos. Tiene el tipo anatmico de la escara. 
Aparecen en sitios de la piel sometida a la presin contnua de lecho: regin sacra, t
rocantrea y maleolar. En las hemiplejas y paraplejas mayormente flcidas, la presin y
la parlisis, producen isquemia prolongada, que facilita la accin destructiva tisul
ar.


1 ATROFIAS MUSCULARES 

ATROFIA:
Disminucin del volumen muscular como consecuencia de una disminuc
in en el nmero de fibras contrctiles.


Segn su origen las atrofias musculares pueden ser:



-
A trofias DEUTEROPATICAS: Atrofias musculares debidas a lesiones de las n
euronas motoras, central o perifrica.
La lesin de la neurona motora perifrica presenta reaccin de degeneracin, por lo que
se le denominan atrofias DEGENERATIVAS. La lesin de una neurona motora central (p
iramidal) no presenta reaccin de degeneracin y por ello se le denomina atrofias NO
DEGENERATIVAS a atrofias POR INACTIVIDAD.
Atrofias PROTOPATICAS: Son aquellas atrofias musculares debidas a lesion
es de los mismos msculos y por ello se denominan MIOPATICAS O MIOPATIAS.
Por lo mismo, en sta oportunidad slo estudiaremos las atrofias deuteropticas.
ATROFIAS DEUTEROPATICAS DEGENERATIVAS
Estas a su vez pueden tomar el nombre de:
MIELOPATICAS, si comprometen las neuronas del asta anterior de la mdula.
Como es el caso de la poliomielitis.

NEURTICAS, si comprometen los nervios perifricos. Como es el caso de las

polineuritis.
Son caractersticas de las atrofias deuteropticas degenerativas las siguientes:
.
Se inician generalmente por las regiones distales de los miembros y dism
inuyen de intensidad hacia la raz de los mismos.
.
Habitualmente son asimtricas.
.
Se acompaan de hiporreflexia o abolicin de los reflejos.
.
Presentan fasciculaciones y contraccin idiomuscular.
.
Evolucionan rpidamente.
.
La excitabilidad elctrica, a las corrientes galvnicas y fardica est disminui
da o abolida.
.
Dan reaccin de degeneracin, total o parcial. Con la electromiografa se comp
rueba potenciales de fibrilacin.
Son caractersticas de las atrofias deuteropticas no degenerativas:
.
Se presenta en los miembros particos o paralizados, por lesin de la neuron
a motora central e piramidal.
.
La atrofia muscular depende de la inactividad que impone a los msculos, l
a lesin piramidal.
.
Se observa sobre todo en las hemiplejas infantiles, que se extienden a to
do el miembro partico o paralizado.
.
La atrofia es uniforme.
.
Se acompaa de signos piramidalismo: hiperreflexia.
.
No presenta fasciculaciones.
.
No presentan reaccin de degeneracin.
.
Su evolucin no es rpida.
Exploracin del trofismo
INSPECCION
Sequedad, turgencia, pigmentacin, de la piel.
Estado de las uas.
Presencia de lcera de decbito o escaras u otras lesiones.
Volumen de las masas musculares. Relieve de las mismas.
Si hay asimetra de las atrofias.
Presencia de fasciculaciones (movimientos involuntarias rpidos, semejante
s a los del corazn en fibrilacin, que se deben a contracciones aisladas de fibras
musculares).
Se observa en esqueleto y articulaciones; especialmente la columna; sus
deformidades: cifosis, escoliosis.
PALPACION
Elasticidad de la piel.
Se palpan las masas musculares. Consistencia blanda, dura, fibrosis. Ela
sticidad.
OTROS EXAMENES
Con una cinta mtrica, medir el contorno de las masas musculares; el acort
amiento de los miembros.
Grado de contraccin muscular por la percusin con el martillo de reflexin: r
eflejo IDIOMUSCULAR.- Este reflejo est abolido en las miopatas (atrofia mioptica).

Electromiografa.

X. EXAMEN DE LOS SIGNOS MENINGEOS

El sistema nervioso central est envuelto por tres membranas, que son, de afuera h
acia adentro: la duramadre; la aracnoides, con sus hojas, parietal y visceral; y
la piamadre.
Entre la hoja visceral de la aracnoides y la piamadre queda el espacio subaracno
ideo, el cual est en comunicacin con los ventrculos cerebrales y por los que circul
a el lquido cefalorraqudeo.
La inflamacin de la piamadre y la hoja visceral de la aracnoides se conoce con el
nombre de LEPTOMENINGITIS o simplemente MENINGITIS, la misma que origina una se
rie de signos y sntomas que integran el SNDROME MENINGEO.
La meningitis repercute en el lquido cefaloraqudeo, determinando un sndrome de hipe
rtensin endocraneana y modificaciones en la composicin citoqumica del mismo. La aso
ciacin de los sntomas de Hipertensin endocraneana a los signos humorales del LCR y
a los fenmenos resultantes de la irritacin menngea da lugar al SNDROME MENINGEO. Est
e est constituido por: cefalea, vmitos, constipacin, fotofobia, convulsiones, hiper
estesia cutnea y muscular, contracturas, entre otros.
En sta parte nicamente nos ocuparemos del examen de las contracturas o signos menng
eos, elementos capitales del sndrome.
SIGNOS MENINGEOS:
Se deben a la irritacin de las races nerviosas motoras al pasar por las meninges i
nflamadas en el momento en que se ponen en tensin, dando lugar a espasmos reflejo
s de grupos musculares.
Exploracin de los signos menngeos
.

RIGIDEZ DE NUCA

Se debe a la contractura de los msculos de la nuca. Se aprecia al intentar flexio

nar la cabeza, observndose una gran resistencia que impide la flexin pasiva y se d
espierta dolor al mismo tiempo. La rigidez puede ser tan acentuada que el pacien
te adopta la actitud de opisttonos.
.

RIGIDEZ DE RAQUIS

Determinada por la contractura de los msculos vertebrales. El paciente no puede d

oblar el tronco.
.

CONTRACTURA DE LOS MSCULOS DE LOS MIEMBROS INFERIORES

La contractura de los msculos flexores del muslo determina la flexin de los miembr
os inferiores. Esta contractura de los flexores muy a menudo est latente y se la
revela buscando los signos de Kerning y de Brudzinski:

Signos de Kerning: Con el paciente en decbito dorsal, se pasa un brazo po

r detrs de su espalda y se trata de hacerlo sentar pasivamente, mientras que la m
ano del brazo que ha quedado libre se apoya sobre las rodillas del paciente, tra
tando de oponerse a todo movimiento de stas. Si al tratar de realizar dicha manio
bra el enfermo flexiona las rodillas pese a las oposicin del observador, existe s
ignos de Kerning.
Signos de Brudzinski: Estando acostado el paciente se le flexiona, pasiv
amente, con una mano la cabeza mientras con la otra mano se le sujeta el pecho.
Si el sujeto est afectando de meningitis se observa que las piernas se flexionan
a nivel de la rodilla.
XI. EXAMEN DE LOS PARES CRANEALES
PARES CRANEALES:
Son nervios que nacen en ncleos de sustancia gris del tro
nco enceflico y que alcanzan los rganos a los que estn destinados atravesando los a
gujeros de las base del crneo. Los nervios, olfatorios y ptico, son prolongaciones
del encfalo.
N. OLFATORIO (I par)
OLFACION
Capacidad de percibir y distinguir los distintos olores. Las fibras nerviosas ol
fatorias tienen sus clulas de origen, clulas de Schultze u olfatorias, en la mucos
a de la parte superior de la cavidad nasal; sus axones hacen sinapsis en las clul
as mitrales del bulbo olfatorio, colocado sobre la lmina cribosa del etmoides. La
s axones de sta segunda neurona van en el tracto olfatorio y terminan en el rea ol
fatoria (uncus, circonvolucin del hipocampo).
Exploracin de la olfacin
En primer lugar descartar obstrucciones nasales, rinitis o sinusitis, luego expl
orar cada fosa nasal por separado manteniendo la otra fosa y los ojos cerrados.
El sentido del olfato se explora con las siguientes sustancias aromticas: alcohol
,tabaco, caf. No se debe usar sustancias queden impregnadas mucho tiempo en el a
mbiente (perfume); tampoco sustancias que irriten la mucosa (espritu de amonaco) p
ues estimulan las terminaciones nerviosas del V par. Preguntar si huele o no, si
el olor es agradable o desagradable e identificar dicho olor.
Alteraciones:
ANOSMIA: Prdida del sentido del olfato.
HIPOSMIA: Disminucin del sentido del olfato.
HIPEROSOSMIA: Sensacin que los olores se hacen
CACOSMIA: Percepcin de malos olores.
PAROSMIA: Distorsin del sentido del olfato. Es
.
ALUCINACIONES OLFATORIAS: Percepcin de olores
oso. Indica habitualmente, lesin en la cara inferior e
o cerca del uncus.

fuertes.
siempre de origen cortical
sin que exista estmulo olor
interna del lbulo temporal,

N. PTICO (II par)

Es el conductor de las excitaciones luminosas, necesitando para esto de la integ
ridad anatmica y funcional de la va ptica y de sus conexiones centrales.

Va ptica: Se inicia en los fotorreceptores retinianos, los conos y los bastones, q

ue hacen sinapsis con las clulas bipolares y stas con las clulas ganglionares. Los
axones de estas ltimas convergen en la papila ptica para formar el nervio ptico.
Las fibras nerviosas de la mitad
o, mientras que las fibras de la
nua, despus del quiasma ptico,
geniculado lateral, el pulvinar

de la retina se decusan a nivel del quiasma ptic

mitad temporal son directas. La va ptica se conti
como cintilla ptica las cuales terminan en el cuerpo
talmico y el culculo superior.

Conexiones centrales:
.

De los cuerpos geniculados, siguiendo las radiaciones ptica, a la corteza

occipital.
.
De la corteza occipital a otras reas corticales y subcorticales. Relacion
adas con funciones superiores: vg., lectura, lenguaje.
.
Del pulvinar talmico al ncleo de Edinger-Westphal, encargadas de los refle
jos simples y consensual a la luz.
.
De los tubrculos cuadrigminos anteriores (culculo sup.) a otros ncleos crane
ales y espinales para los reflejos voluntarios (acomodacin).
Exploracin del nervio ptico
Comprende el estudio de la agudeza visual de la visin de colores, del campo visua
l y del fondo de ojo.
AGUDEZA VISUAL
Expresin de la funcin de la mcula ltea. Usar los tipos de Snellen, situados a 6 m. (
20 pies) del paciente. Si no alcanza a leer lneas alguna, mostrar los dedos de la
mano para que el paciente los cuente; de ser posible, se dice que el paciente t
iene visin cuenta dedos; si no alcanza a contarlos, pero los distingue en forma b
orrosa, anotar visin bulto; si no los distingue, utilizar una linterna: si observ
a la direccin de donde viene la luz, visin luz, si no lo observa, ceguera.
Alteraciones:
.

AMAUROSIS: A. V. abolida, prdida de la percepcin para la luz.

.
VISIN DE LOS COLORES: La agudeza visual para los colores se explora con l
a prueba de las lanas de Rolmgren (madejas de lana de distinto color) o empleand
o las lminas de Ishiara.
Alteraciones:
.
DALTONISMO.- Ceguera aromtica que siempre afecta, subjetivamente, la visin
de dos colores primarios opuestos, el rojo y el verde o el amarillo y el azul.
CAMPO VISUAL
Aquel en el que puede verse los objetos mientras el ojo permanece fijo mirando
un punto determinado.
Explorar mediante la perimetra de confrontacin:
El examinador debe sentarse frente al paciente, a un metro de distancias, hacerl
e mirar a uno de sus ojos, el izquierdo cuando se examina le derecho y viceversa
. El paciente debe cubrirse el otro ojo.

Se examina el campo visual haciendo aparecer un estmulo visual (un objeto cualqui
era) en los meridianos principales, de afuera hacia adentro. Anotar el momento e
n el que paciente advierte el estmulo, comparndolo con el campo visual del examina
dor.
Alteraciones:
.
ESCOTOMAS.- Cuando existe zonas invisibles en el campo visual del pacien
te.
.
HEMIANOPSIA.- Cuando la zona invisible abarca la mitad del campo visual.
Puede ser:
H. HOMNIMA.- Si compromete ambos lados derechos o ambos lados izquierdos del camp
o visual. Indica lesin retroquiasmtica.
H. HETERONIMA.- Si compromete lados no correspondientes del campo visual. Puede
ser: Bitemporal o binasal. Traduce lesin del quiasma ptico.
FONDO DE OJO
Requiere el empleo de un oftalmoscopio. Observar: forma, bordes y color de la pa
pila ptica, y color de la mcula.
Alteraciones:
.
ATROFIA DE LA PAPILA.- Caracterizada por prdida de coloracin total de la p
apila (papila blanca).
.
EDEMA DE PAPILA.- Caracterizada por borramiento papilar con aumento de c
alibre de las venas; ausencia de pulso venoso.
Durante el examen del fondo de ojos se debe prestar atencin en las venas y arteri
as centrales de la retina, distribucin y calibre (relacin vena/arterial: 3/2).
OCULOMOTORES (III, IV Y VI par craneal)
Son nervios motores que inervan la musculatura ocular incluyendo el elevador del
prpado superior.
.
N. MOTOR OCULAR COMUN.- Contiene fibras eferentes somticas que inervan lo
s msculos extrnsecos de los ojos a excepcin del oblicuo superior y del recto extern
o, y fibras eferentes parasimpticas que van desde el ncleo de Edinger-Westphal al
ganglio ciliar y de este a la musculatura extrnsica del ojo (esfinter de la pupil
a y msculo ciliar.
.
N. PATETICO.- Contiene fibras eferentes somticas que inervan el msculo oblc
uo superior.
.
N. MOTOR OCULAR EXTERNO.- Contiene fibras eferentes somticas que inervan
el msculo recto externo.
Exploracin de los oculomotores
Comprende el estudio de las pupilas, de la posicin palpebral, de la posicin de los
globos oculares y de su movimiento, y del Nistagmos.
EXAMEN DE LAS PUPILAS.- Incluye:

.
Forma: Normalmente es circular; en algunas situaciones patolgicas es de c
ontorno irregular, DISCORIA.
.
Tamao: Dimetro normal: de 2 a 4 mm. Guarda relacin con la intensidad de la
luz, y depende de la armona funcional del n. motor ocular y del simptico.
Alteraciones:
ANISOCORIA: Desigualdad de las pupilas.
MIOSIS: Disminucin del tamao. Se distinguen dos tipos: La espasmdica, provocada por
la excitacin del n. motor ocular comn; y la paraltica, secundaria a la parlisis del
gran simptico.
MIDRIASIS: Aumento del tamao. Existen dos tipos: la espasmdica y la paraltica.
Reacciones pupilares:
.
Hippus fisiolgicos: Oscilaciones pupilares de dilatacin y contraccin, conse
cuencia del constante estmulo de la luz sobre la pupila y de la accin antagnica per
manente de los nervios constrictores y dilatadores de la pupila. Su exageracin co
nstituye el HIPPUS PATOLOGICO.
.

Reflejo fotomotor: Contraccin pupilar por accin de la luz.

Alteraciones:
BRADICORIA.- Reflejo fotomotor perezoso.
Est AUSENTE en la atrofia del nervio ptico y en la parlisis total del n. mo
tor ocular comn.
Signo de ARGYLL-ROBERTSON.- Reflejo fotomotor ausente con conservacin al
reflejo de la acomodacin.
.
Reflejo consensual: Se realiza en la cmara oscura iluminando un ojo y obs
ervando la pupila del otro (se contrae simultneamente y con la misma intensidad q
ue la del ojo iluminado).
Alteraciones:
-

Est AUSENTE en los casos de ausencia bilateral el reflejo fotomotor, pues

la va es la misma en ambos reflejos.
En los casos de ausencia unilateral del reflejo fotomotor, el reflejo co
nsensual dejar de producirse segn la causa de aquellas.
En la parlisis del n. motor ocular comn de un solo lado, el reflejo consen
sual, por estmulo del ojo sano, no podr obtenerse en el ojo paralizado; en cambio
estimulando ste ltimo si se obtendr en el ojo no paralizado.
.
Reflejo a la acomodacin: Reflejo de convergencia. Contraccin pupilar cuand
o se mira un objeto colocado a cierta distancia. El estmulo acomodativo determina
la contraccin sinrgica de los rectos internos de ambos ojos (convergencia), del ms
culo ciliar (acomodacin) y del esfinter pupilar (constriccin todos inervados por e
l n. motor ocular comn.
Alteraciones:
.
Est AUSENTE en las mismas circunstancias que lo esta el reflejo fotomotor
.
.
RIGIDEZ PUPILAR.- Cuando estn ausentes el reflejo fotomotor y el reflejo
a la acomodacin.
.
Signo de ARGYEL-OBERTSON INVERTIDO.- Reflejo a la acomodacin ausente con
conservacin del reflejo fotomotor.

EXAMEN DE LA POSICION PALPEBRAL

El equilibrio permanente de la abertura palpebral depende de la contraccin tnica i
nversa de los msculos antagonistas del prpado superior (orbicular de los prpados, i
nervado por el VII par; elevador del prpado, inervado por el n. motor ocular comn.
Alteraciones:
.
PTOSIS: Cada del prpado superior. Suele depender de un trastorno de la fun
cin del n. motor ocular comn, del sistema simptico o de la unin neuromuscular.
EXAMEN DE LA POSICION DE LOS GLOBOS OCULARES
Observar si los globos oculares miran en un mismo plano y si se hallan en posicin
simtrica. PPM.
Alteraciones:
.
EXTRABISMO.- Desviacin de uno o de ambos ojos. Segn hacia el lado que se d
esva el eje visual, puede ser convergente o ENDOTROPIA, divergente o EXOTROPIA, o
vertical. Cuando el estrabismo es bilateral, el paciente sufre:
-

DIPLOPIA.- Visin doble. Su exploracin se realiza de la siguiente manera:

Con el ojo sano cubierto, el paciente debe tocar rpidamente con el dedo un objeto
situado delante del ojo paralizado; en estas condiciones suele errar el blanco
en la direccin de la imagen falsa (hacia el lado el cual el msculo paralizado trac
cionara el globo ocular).
EXAMEN DE LOS MOVIMIENTOS DE LOS GLOBOS OCULARES:
La exploracin se realiza haciendo que el paciente vuelva sus ojos hacia las seis
direcciones cardinales de la mirada: hacia afuera, hacia fuera y arriba, hacia
afuera y abajo, hacia adentro, hacia adentro y arriba, y hacia adentro y abajo.
Esta exploracin sirve para determinar la funcin de los msculos extrnsecos del ojo, y
por ende determinar la parlisis de msculos: OFTALMOPLEJIAS.
.

PARLISIS DEL OCULAR COMUN.- Caracterizada por:

Ptosis.
El globo ocular se encuentra llevado hacia afuera y ligeramente abajo, a
l levantar pasivamente el prpado.
Visin monocular.
Imposibilidad de mover el globo ocular hacia arriba, hacia abajo y hacia
adentro.
Midriasis.
Rigidez pupilar.
Reflejo consensual presente al estimular el ojo paralizado y ausente al
estimular el ojo sano.
.

PARLISIS DE PATTICO.- Se caracteriza por:

El ojo se halla ms alto que lo normal y desviado hacia adentro.

No se puede dirigir la mirada hacia abajo y afuera, si se mira en esa di
reccin aparece diplopia.

PARLISIS DEL MOTOR OCULAR EXTERNO.- Se caracteriza por

El ojo se desva hacia adentro,

Existe diplopia cuando se intenta mirar hacia afuera.

EXAMEN DE LA VERSIONES
Su exploracin se realiza con los dos ojos simultneamente, a diferencia de las DUCC
IONES en la que la exploracin se realiza ojo por ojo.
Hacer que el paciente mueva sus ojos en las 9 posiciones de la mirada: PPM, supr
aversin, dextrosupraversin, dextroversin, dextroinfraversin, infraversin infralevover
sin, levoversin y levosupraversin.
Este examen sirve para determinar la funcin de la mirada. Su alteracin constituye
la PARLISIS DE LA MIRADA: a la derecha, a la izquierda, hacia arriba o hacia abaj
o. Dentro de estas alteraciones se encuentran los siguientes sndromes:
S. FOVILLE SUPERIOR.- Parlisis de la mirada contralateral. "El paciente mira su l
esin y huye de su parlisis". Indica lesin del fascculo longitudinal medio a nivel de
l pie del pednculo cerebral.
S. FOVILLE INFERIOR.- Parlisis de la mirada homolateral. " El paciente mira su pa
rlisis y huye de su lesin". Indica lesin de las fibras culogiras a nivel del pie o r
egin anterior de la protuberancia.
S. DE PARINAUD.- Parlisis de la mirada vertical. Traduce compromiso de tubrculos c
uadrigminos superiores (anteriores).
EXAMEN DEL NISTAGMUS
NISTAGMUS:
Movimientos rtmicos, involuntarios, de los globos oculares. Gener
almente, es bilateral y simtrico. Pueden ser: horizontales, verticales o rotatori
os.
El Nistagmus aparece toda vez que exista una perturbacin del mecanismo de control
vestibular y cerebelosa de los globos oculares, ocasionada por lesiones que afe
ctan al aparato laberntico, al nervio vestibular, al ncleo de Deiters o a las cone
xiones de ste con los ncleos de otros pares craneanos y especialmente de los oculo
motores, al cerebelo y vas de asociacin cerbelovestibulares y vestibuloespinales.
El nistagmus puede ser espontneo o provocado. El Nistagmos se provoca haciendo mi
rar al paciente hacia el extremo nasal o temporal de cada ojo. En la mirada extr
ema a la derecha, se ver que el ojo realiza un movimiento lento a la izquierda su
cedido de un movimiento rpido a la derecha, pero menos extenso, para luego retroc
eder a la izquierda lentamente.
N. TRIGEMINO (V par)

Es un nervio mixto. Sus fibras aferentes somticas generales conducen impulsos ext
eroceptivos de tacto, dolor y temperatura desde la piel de la cara y de la frent
e; de las mucosas nasal, paranasal y bucal; del odo, de la conjuntiva, de la crnea
, de los dientes y de la duramadre. Estas fibras tienen su cuerpo celular en el
ganglio de Gasser. As mismo, ste tipo de fibras, conducen impulsos propioceptivos
desde los dientes, el periodoncio, el paladar duro y la articulacin temporomaxila
r; e impulsos que se originan en los receptores de estiramiento de los msculos de
la masticacin.
Las fibras eferentes viscerales especiales, con origen en el ncleo masticatorio,
inervan los msculos de la masticacin (maseteros, temporales y ptergoideos), los msc
ulos del suelo de la boca (milohiodeo, vientre anterior del digstrico) y, a travs
del ganglio OTICO, el msculo del martillo y el periestafilino externo.
Adems, las ramas del nervio reciben fibras secretorias parasimpticas para las glndu
las que se hallan en la regin de las cavidades faciales (gl. lagrimal, gl. submax
ilar y gl. sublingual).
Exploracin del Nervio Trigmino
Se evaluar el territorio sensitivo, el territorio motor y los reflejos relacionad
os con dicho nervio.
EXAMEN DEL TERRITORIO SENSITIVO.
Exploracin de la sensibilidad superficial, usando un alfiler o un pedazo de algodn
. Realizarlo, simtricamente, en las siguientes regiones:
.
r. oftlmica.- Porcin anterior del cuero cabelludo, porcin superior de la ca
ra y crnea.
.
r. maxilar superior.- Porcin media de la cara, maxilar superior, cavidad
bucal y nariz.
.
r. maxilar inferior.- Piel del mentn, mucosas del maxilar inferior y piez
as dentales.
EXAMEN DEL TERRITORIO MOTOR.
.
Palpar los maseteros y temporales cuando se le ordena al paciente compri
mir las arcadas dentarias.
.

Ordenar al paciente ejecute movimientos de masticacin y diduccin.

REFLEJOS.- Buscar:
.
.
.

R. corneal.- V-VII. Estimular la crnea.

R. estornutatorio.- Estimular una fosa nasal.
R. nauseoso.- Estimular el velo del paladar.

Alteraciones trigeminales:
+
PROSOPALGIA.- Neuralgia del V. par, tic. doloroso de la cara. Dolores es
pontneos localizados en el trayecto de una o varias de sus ramas. La ms comn es la
neuralgia del oftlmico.
Puntos dolorosos de VALLEIX: A nivel del agujero supraorbitario, infraorbitario
y mentoniano.
+

PARLISIS DEL V PAR.- Se caracteriza por:

Anestesia o hipoestesia.

.
Parlisis de los msculos masticadores.
.
Desviacin, hacia el lado paralizado, del maxilar inferior cuando el pacie
nte abre la boca.

Reflejos abolidos.

N. FACIAL (VII par)

Es un nervio mixto, principalmente motor. Las fibras eferentes viscerales especi
ales de la raz motora (facial propiamente dicho), cuyo ncleo de origen se encuentr
a a nivel protuberancial, inerva los msculos cutneos de cara y cuello (n. de la ex
presin), el msculo del estribo, el bucinador y el vientre posterior del digstrico.
La raiz sensitivas (n. intermediario de Weisberg) contiene fibras aferentes como
viscerales especiales y somticas generales, que se originan en el ganglio genicu
lado y, fibras eferentes viscerales generales con origen en el ncleo salivar supe
rior.
Las fibras aferentes viscerales especiales conducen las sensaciones gustativas d
esde los dos tercios anteriores de la lengua, a travs de la cuerda del tmpano, hac
ia el ncleo del fascculo solitario.
Las fibras aferentes somticas generales conducen impulsos sensitivos cutneos de la
regin dorsal del pabelln auricular (zona de Ransay-Hunt), del conducto auditivo e
xterno y de la membrana del tmpano hacia el haz trigmino espinal.
Las fibras eferentes viscerales generales, fibras secretorias parasimpticas, iner
van a las glndulas lagrimales, y a las glndulas salivales submaxilares y sublingua
les.
Exploracin del facial.- Comprende:
INSPECCION
En los rasgos fisinmicos, observar:
.
.
.
.
a.

Simetra de la cara.
Desviacin de la comisura labial.
Si un ojo se halla ms abierto que el otro, y si existe lagrimeo.
Surcos nasolabiales: iguales o diferentes. Se nota mejor al abrir la boc

EXAMEN PARTE MOTORA.

.
Pedir al paciente arrugue la frente, abra y cierrre los labios. Evala el
n. facial al superior (r. temporo facial).
.
Pedir al paciente dilate las fosas nasales, lleve a uno y otro lado la c
omisura labial, silbar, soplar, sacar la lengua (observar si se desva), cerrar la
boca y proyectar el labio inferior. Evala en nervio facial inferior (r. cervicof
acial).
Para observar la contraccin normal del cutneo del cuello, poner resistencia a la i
nclinacin del mentn hacia abajo, llevando toda la cabeza.
EXAMEN DE LA PARTE SENSITIVA
.

Explorar la sensibilidad a nivel a nivel del pabelln auricular.

EXAMEN SENSORIAL
SENTIDO DEL GUSTO

Las sensaciones gustativas del 1/3 posterior de la lengua es conducida por el IX

par (sabor amargo); las de los 2/3 anteriores por el nervio facial.
Existe una especializacin por los sabores en las distintas regiones de la mucosa
lingual, el cido es percibido en toda la superficie dorsal, el dulce y salado en
los bordes y en la punta de la lengua, y el amargo en la zona posterior.
El examinador debe proveerse de los 4 sabores: dulce, salado, cido y amargo. Se p
ide al paciente sacar la lengua, se la coge por la punta con una gasa para evita
r regrese a la cavidad oral. Con un aplicador, diferente para los 4 sabores, se
estimula a las papilas gustativas en las diferentes regiones de la mucosa lingua
l para cada sabor; luego, preguntar al paciente por el sabor colocado, mostrndole
4 cartas escritas con el nombre de cada sabor, el paciente con gestos de movimi
ento ceflico identificar el sabor colocado.
BUSQUEDA DE LOS REFLEJOS CORNEAL Y PALPEBRAL
Alteraciones:
+

PROSOPOPLEJIA.- Parlisis facial. Puede ser central o perifrica.

.
PARALISIS FACIAL PERIFERICA.- Se debe a lesiones de las ramas temporo y
cervicofaciales. La lesin es homolateral. Si hay hemipleja, sta es alterna.
Sus manifestaciones varan, segn el punto de su recorrido que se ha lesionado:
'
Signo de BELL.- Al ordenar al paciente cerrar los prpados, el globo ocula
r se dirige hacia arriba y adentro hasta que la crnea desaparece debajo del prpado
superior.
'

Signo de NEGRO.- El ojo del lado paralizado excursiona ms que el del lado
sano, cuando el paciente dirige su mirada hacia arriba lo ms que puede sin mover
la cabeza.

'
ASIMETRIA de la cara, mayor abertura palpebral, desviacin de la comisura
labial hacia el lado sano.
'

ASIMETRIA de la frente, cuando el enfermo intenta elevar la ceja y falta

completa de los pliegues frontales correpondientes al lado paralizado.

'

El paciente no puede silbar.

'

Al sacar la lengua, sta se desva hacia el lado paralizado.

Existe todo esto cuando la lesin del nervio ocurre despus de su salida del agujero
estilomastoideo; si la lesin ocurre antes, se agregan a stos signos, entre otros:
'
ua.

AGEUSIA.- Prdida de la sensacin del gusto en los 2/3 anteriores de la leng

'
DISMINUCION O ABOLICION de la secresin lacrimal y salival. Traducen lesin
a nivel del acueducto del Falopio, por debajo del ganglio geniculado.
.
PARALISIS FACIAL CENTRAL.- Slo est afectando el n. facial inferior. La les
in es contralateral. Si hay hemipleja, sta es directa.

Estn ausentes los signos de Bell y de Negro; existe paresia de los msculos inervad
os por el facial superior.
N. VESTIBULOCOCLEAR (VIII par)
Es un nervio que interviene en el sentido de la audicin y del equilibrio.
AUDICION:

Capacidad para percibir sonidos a travs del aparato auditivo.

EQUILIBRIO:
Percepcin consciente de orientacin ordenada del cuerpo en el espac
io. El aparato vestibular es un rgano sensorial que produce sensaciones relaciona
das con el equilibrio.
El nervio auditivo consta de dos partes:
-

N. COCLEAR

Conduce los impulsos acsticos del rgano espiral, ubicado en el caracol, hacia los
ncleos cocleares (ventral y dorsal) ubicados en protuberancia. De stos ncleos parte
n fibras que se dirigen a los tubrculos cuadrigminos posteriores y al cuerpo genic
ulado medial, a travs del cuerpo trapezoide y de las estras acsticas; del cuerpo ge
niculado medial parten fibras centrpetas hacia el gyrus temporal superior (rea de
Heschel) de la corteza cerebral.
-

N. VESTIBULAR

Conduce excitaciones del sentido del equilibrio. Los receptores de ste nervio se
encuentran en las manchas y crestas acsticas de sculo-utrculo y conductos semicircu
lares, respectivamente. Los axones de la primera neurona, ubicada en el ganglio
de Scarpa, se dirigen hacia los ncleos vestibulares (segunda neurona) que tienen
conexin con la mdula espinal, el arquicerebelo y el mesencfalo (nervios III, IV).

Exploracin del nervio vestibulococlear

EXAMEN DEL NERVIO COCLEAR
Tiene por objeto comprobar si el paciente oye o no oye; en caso de sordera si sta
es unilateral o bilateral y si es funcin de una enfermedad del odo medio o de una
lesin del laberinto o del nervio auditivo.
Se explora la percepcin del sonido por la trasmisin area y por transmisin sea.
.

Transmisin Area.- Se examina el odo. Evitar que el paciente mire los labios
del mdico cuando ste lo interroga. La agudeza auditiva se explora con palabras h
abladas o musitadas o haciendo uso de un reloj de bolsillo o un diapasn vibrando
los que se acercan y se alejan sucesivamente del odo explorado.
.

Transmisin Osea.- Las pruebas que se realizan hacen uso del diapasn. Tener
en cuenta lo siguiente:

En la conduccin sea, las ondas sonoras son conducidas directamente al caracol.

Normalmente, la audicin por conduccin area es mayor que la audicin por conduccin sea.
En la conduccin area, las ondas sonoras solo pueden ser apreciadas cuando son tran
smitidas a travs del odo medio.
/
Prueba de WEBER.- Colocar el tallo del diapasn vibrando a nivel del verte
x. Cuando la audicin es normal no hay lateralizacin del sonido.
/
Prueba de RINNE.- Colocar un diapasn vibrando sobre la apfisis mastoides d
el paciente y luego frente a su odo. La prueba de Rinne negativa indica lesin prob
able en odo medio o en conducto auditivo externo.
/
Prueba de SCHWABACH.- Se compara la audicin por conduccin sea del paciente
con la del examinador (normal) y se registra el tiempo, en segundos; o, colocan
do el diapasn vibrando en el apfisis mastoides del paciente, se mide el tiempo. Si
la percepcin dura ms de 18", de dice Schwabach alargado.
Alteraciones de la rama coclear:
+

SORDERA NERVIOSA.- Sordera de percepcin o sordera sensorioneural. Se debe

a alteraciones del caracol o de la rama coclear del VIII par a de sus conexion
es centrales.
Durante la prueba de Weber no se oye sonido alguno en odo explorado.
EXAMEN DE LA RAMA VESTIBULAR
Durante la ANAMNESIS, el paciente manifiesta presentar:
.
VRTIGO.- Sensacin particular y desagradable de inestabilidad producido, ge
neralmente, por un trastorno del sentido del equilibrio. Puede ser:
Objetivo.- Si los objetos giran a su alrededor.
Subjetivo.- Cuando siente que su cuerpo gira alrededor de las cosas.
.
TINNITUS.- Toda sensacin de sonido para la cual no hay fuente fuera del i
ndividuo.
Durante el examen fsico debe valorar aquellas pruebas que revelen trastornos del
equilibrio, esttico y dinmico:
.
Pedir al paciente se coloque de pie, en posicin de firmes. Observar, cuan
do cierra los ojos, si existe lateralizacin del eje corporal; se modifica el sent
ido de sta cambiando la posicin de la cabeza.
.
Observar si existe desviacin de la marcha cuando se solicita que camine c
on los ojos cerrados, 5 pasos hacia adelante, 5 pasos hacia atrs, repitindole 5 ve
ces.
.

Cuando hay compromiso vestibular, aparece desviacin de la marcha hacia el

lado afectado. Marcha en estrella.

.
Las desviaciones segmentarias hacen aparecer la accin que ejerce cada can
al semicircular sobre el tono muscular en su plano de funcin.
.
Cuando se pide al paciente extienda los brazos, permaneciendo con los oj
os cerrados, stos se desvan hacia el lado vestibular afectado. Prueba estatosegmen
taria.
.
Con el brazo extendido, el paciente debe tocar con su dedo ndice el ndice
del examinador situado a la distancia de un brazo de largo; luego, se le solicit
a deja caer el brazo extendido. Pedirle, nuevamente, ejecute la misma maniobra p
ero con los ojos cerrados . Prueba cinetosegmentaria.
N. GLOSOFARINGEO (IX par)
Es un nervio mixto ntimamente relacionado con el X par. Contiene los siguientes t
ipos de fibras:
Las fibras aferentes viscerales, cuyos cuerpos celulares se encuentra en el gang
lio de Anderson, terminan en el ncleo del tracto solitario.
Las fibras aferentes viscerales generales conducen impulsos relacionados con las
sensaciones tactiles, trmicas y dolorosos de las mucosas del tercio posterior de
la lengua, las amgdalas, la pared posterior de la parte superior de la faringe y
de la trompa de Eustaquio.
Las fibras aferentes viscerales especiales conducen sensaciones gustativas del t
ercio posterior de la mucosa lingual.
Las fibras eferentes viscerales generales, que se originan en el ncleo salivar in
ferior, se dirigen al ganglio tico, de donde parten fibras postganglionares que c
onducen impulsos secretorios parasimpticos hacia la glndula partida.
Las fibras eferentes viscerales especiales, parten del ncleo ambiguo e inervan el
msculo estilofarngeo.
Exploracin del glosofarngeo
EXAMEN SENSORIAL.- Se explora en el tercio posterior de la lengua, el sabor amar
go.
Trastornos del gusto:
+
+
+

AGUSIA.- Prdida del sentido del gusto.

HIPERAGUSIA.- Aumento del sentido de no percibir los sabores.
PARAGUSIA.- Confusin de los sabores.

EXAMEN SENSITIVO.- Buscar el reflejo farngeo (deglucin) y el reflejo nauseoso.

Alteraciones:
+
+
+
rotdeo

Dificultad a la deglucin.
Hipoestesia de los pilares del velo.
Hipotensin ortosttica, el nervio conduce estmulos que provienen del seno ca
y ayudan a controlar la presin arterial al adoptar la posicin erguida.

EXAMEN MOTOR.- Pedir al paciente que pronuncie la letra "A". Observar si existe
desplazamiento de la pared posterior de la faringe.
N. NEUMOGSTRICO (X par)
Es un nervio mixto. Contiene los siguientes tipos de fibras: Fibras aferentes se
nsitivas generales, con origen en el ganglio nodoso, se dirigen a la piel de la
parte posterior de la oreja, a la pared posterior del conducto auditivo externo.
Fibras aferentes viscerales, se originan en el ncleo plexiforme.
Las fibras aferentes viscerales generales, provienen de la faringe, laringe, trqu
ea, esfago y vsceras torcicas y abdominales.
Las fibras aferentes viscerales especiales provienen de las papilas gustativas d
ispersas en la regin de la epiglotis. Las fibras aferentes ingresan en el fascculo
solitario y terminan en su ncleo.
Fibras eferentes viscerales generales para los ganglios parasimpticos terminales
que inervan las vsceras torcicas y abdominales. Tienen su origen en el ncleo motor
dorsal del vago.
Fibras eferente viscerales especiales ; que nacen en el ncleo ambiguo, inervan lo
s msculos estriados voluntarios de la laringe, de la faringe y del paladar blando
.
Exploracin del neumogstrico
EXAMEN DEL VELO DEL PALADAR
.
Pedir al paciente abra la boca y observar simetra del velo; solicitar pro
nuncie la letra "a" y observar su movilidad.
.
Hacer ejecutar al paciente movimientos seguidos de deglucin y observar lo
s movimientos de ascenso y descenso de la manzana de Adn.
.
Dar de beber agua al paciente y observar si se produce reflujo nasal del
lquido deglutido y tos o sofocacin .
.
Explorar la sensibilidad y buscar el reflejo nauseoso.
EXAMEN DE LA LARINGE
.
Escuchar la voz del paciente.
.
Practicar la laringoscopia: observar aspecto movilizad de las cuerdas vo
cales.
Alteraciones:
+
'

PARLISIS UNILATERAL:
Remiestafilopljia.- Parlisis de la mitad del velo del paladar. Se eleva un
solo lado y el rafe medio se desva hacia este mismo lado.
'
Parlisis de la cuerda vocal del mismo lado.
'
Trastornos sensitivos: Remianestesia larngea.
+
PARLISIS BILATERAL:
'
Estafilopleja total.- El velo se encuentra descendido, la vula se agita ba
jo la corriente de aire. No hay reflejo nauseoso.
'
Inmovilidad de las cuerdas vocales. Voz bitonal.

N. ESPINAL (XI par)

Es un nervio esencialmente motor. Sus fibras craneanas, nacen en el ncleo ambiguo
, se unen a las del vago y como fibras eferentes del n. larngeo inferior inervan
a los constrictor superior de la faringe y msculos intrnsecos de la laringe, a exc
epcin del msculo cricotiroideo.
Su porcin espinal nace en una columna de clulas del asta anterior que se extiende
desde C5 o C6 hasta aproximadamente la mitad de la decusacin de las pirmides e ine
rvan al msculo trapecio y esternocleidomastoideo.
Exploracin del nervio espinal
-

Examinar el estado de los msculos, trapecio y ECM.

Observar simetra: contorno externo del cuello, cada de hombros, cambios de
posicin de las escpulas.
Explorar movilizad:
.
Trapecio.- Pedir al paciente eleve los hombros.
.
ECM.- Solicitar al paciente mover la cabeza hacia el lado derecho e izq
uierdo; rote la cabeza hacia el lado opuesto (hombro).
Alteraciones: Su lesin causa parlisis de los msculos trapecio y ECM.
N. HIPOGLOSO (XII par)
Es un nervio exclusivamente motor, del que depende la motilidad lingual; adems in
erva los msculos de la regin infrahioidea y al geniogloso. (Acta protruyendo la len
gua).
Exploracin del n. Hipogloso
-

INSPECCION.- Pedir al paciente saque la lengua. Observar:

Aspecto de su superficie, estado trfico, color presencia o ausencia de movimiento

s fasciculaciones.
PALPACION.- Tomar la lengua entre el pulgar y el ndice, palpar su consis
tencia.
EXAMEN DE LA MOVILIDAD LINGUAL.- Pedir al paciente saque la lengua. Obse
rvar si existe desviacin. Solicitar lleve la lengua hacia arriba, hacia abajo y a
los lados; observar como se efectan dichos movimientos.
Para explorar la fuerza, se pide al paciente empuje con la punta de su lengua el
carrillo de ambos lados contra la resistencia del dedo del explorador.
Alteraciones:
+
Parlisis, tipo neurona motora inferior, de la mitad homolateral de la len
gua, con prdida del movimiento y del tono y atrofia lingual (aumento de arrugas e
n su superficie.
+
Desviacin de la lengua hacia el lado de la lesin, cuando permanece en la c
avidad oral; desviacin contraria a la lesin cuando se protruye la lengua. Signo de
la cruz de GOWERS.

XII. EXAMEN DE LAS FUNCIONES NERVIOSAS SUPERIORES

Las funciones nerviosas superiores son bsicamente las siguientes:
- El Lenguaje
- La Praxia
- La Gnosia
EXAMEN DEL LENGUAJE
EL LENGUAJE:
Es la funcin mental que permite al hombre comunicarse con sus sem
ejantes y con l mismo; es el instrumento del pensamiento gracias al cual ideas y
sentimientos, nacen, se desarrollan y se expresan mediante la palabra.
Por tanto, la PALABRA es la exteriorizacin del lenguaje.
El Lenguaje verbal es una forma de comunicacin humana. Las palabras es el sistema
de "smbolos verbales" destinados a la comunicacin.
Un complejo anatomo-funcional cerebral es el substratum nervioso del lenguaje, y
aunque sabemos mucho de su mecanismo queda an gran parte por conocer. Y por esta
razn, slo se ha podido localizar un transtorno del lenguaje y no el lenguaje mism
o.
Las zonas del lenguaje comprenden: La regin de Broca y la zona de Wernicke, que s
e encuentran en el hemisferio dominante; el hemisferio izquierdo para los diestr
os y el hemisferio derecho para los zurdos.
La Regin de Broca:
Constituda por la parte superior del pie de F3, el oprculo frontal, la corteza vec
ina. Corresponde en profundidad a la mitad anterior del segmento superior de la
corona radiante.
Su lesin es, con reserva, el sustrato anatmico de la afasia de broca.
La Zona de Wernicke
Comprende la parte posterior de T1, T2 del gyrus supremarginalis y el pliegue cu
rvo. En profundidad toca los segmentos retro y sublenticular de la cpsula interna
y el segmento posteroinferior del pie de la corona radiante.
Su lesin corresponde al cuadro de la afasia de Wernicke.
El lenguaje verbal bsicamente es de dos tipos: expresivo y comprensivo.
EXAMEN CLINICO DEL LENGUAJE
1.

EXPRESION DE LA PALABRA

Espontnea.- Se analizar:

.
.

Palabra automtica: Padre nuestro, enumeracin de 0 a 20.

Lenguaje proporcional: Narracin de su enfermedad.

.
.

Repetida.- Se invitar al paciente repetir:

Palabras simple.
Frases complicadas (trabalenguas).

Canto.- Se le pide al paciente que cante una cancin.

2.
COMPRENSION DE LA PALABRA:
cientes. Esto es:

Se explora con rdenes de dificultades cre

Ordenes simples..
Cierre los ojos, abra la boca.
Ordenes semicomplicadas..

Con la mano izquierda o derecha tquese la oreja izquierda o derecha.

Ordenes complicadas..
Realizar a travs de la prueba de los tres papeles de Pierre-Marie. En nin
gn caso se le auxiliar con la mimica correspondiente.
3.
LECTURA:
Se investiga utilizando cuadros con letras aisladas, slab
as, palabras familiares y rdenes que van de lo sencillo a lo complicado. En carac
teres de imprenta en cursiva. Se comenzar por entragar el cuadro invertido.
Investigar si la lectura es posible cuando el enfermo sique las letras con el de
do (fenmeno de Westphal).
Lectura de palabras escritas verticalmente o separadas en slabas horinzontalmente
(Thomas y Roux).
4.

ESCRITURA: Investigarla en:

Escritura espontnea, segn dictado, en la copia y con cubos alfabticos (distincin co

n la agrafia de orden aprxico).
PATOLOGIA DEL LENGUAJE
A.

TRANSTORNOS EN LA EXPRESION DE LA PALABRA ESPONTANEA

1.
Transtornos de la articulacin de la palabra:
Se dan los intermediarios entre:
.
El sujeto que solo gesticula, responde con grunidos inarticulados o expr
esiones simples o estereotipadas.
.
ien.

Y el sujeto cuya expresin es penosa y lenta pero articula relativamente b

2.

Transtornos del lenguaje propiamente dicho:

.
-

Del Vocabulario.OLVIDO del vocabulario.- Incapaz de pronunciar el nombre de los objetos,

pero no lo ignira.

INTOXICACION por la palabra.- El paciente repite la misma palabra para t

odo nuevo objeto que se le presente.
SUSTITUCION de las palabra.- Empleo de una palabra pronunciada correctam
ente por otra, a menudo relacionada.
DEFORMACION de las palabras.- Por aglutinacin, interpolacin, contaminacin s
ustitucin de slabas o letras o letras, etc.
El agrupamiento de estos diversos transtornos del vocabulario constituye la PARA
FASIA cuando el discurso todava es intelegible; y JERGAFASIA, si se asemeja a la
expresin de jerga y a menudo se acompaa de verborrea.
.

De la Sintaxis.-

La sintaxis se perturba por supresin de pronombres, conjunciones, etc. Es el AGRA

MATISMO o estilo telegrfico en el discurso. Generalmente acompaa a los disturbios
ya sealados pero, puede presentarse aisladamente.
B.

TRANSTORNOS DE LA EXPRESION DE LA PALABRA REPETIDA

Tambin puede evidenciarse transtornos de la articulacin, del vocabulario y de la s

intaxis, pero es indudablemente ms til su exploracin.
C.

TRANSTORNOS DE LA EXPRESION DEL LENGUAJE EN EL CANTO

Se dan diversas eventualidades: El enfermo es capaz de cantar una cancin que no p

ronuncia; en otra circunstancia entona correctamente, pero las palabras son defo
rmadas; es incapaz de cantar, e incluso de tararear una cancin (AMUSIA MOTRIZ O A
VOCALIA).
D.

TRANSTORNOS DE LA COMPRESION DE LA PALABRA

A menudo el enfermo comprende una palabra e interpreta la orden; se le d

espierta con rdenes diferentes que contienen la misma palabra.
SORDERA VERBAL (Wernicke).- Se le demonina as a la incompresin de la palab
ra, que no es percibida sino como un sonido sin significacin. Puede ser de grado
ligero, moderado, total.
-

Intoxicacin por la orden.

l.

AMUSIA SENSORIAL O AMUSIA MUSICAL.- Se denomina as a la incompresin musica

E.

TRANSTORNOS DE LA LECTURA

ALEXIA O CEGUERA VERBAL.- Se le demoniana as, ala imcompresin de los smbolo

s grficos.

ALEXIA LITERAL.- Las letras no son reconocidas, sobre toda las poco usua
les o de estructura semejante y orientacin diferente: x,s,w.- m,n,u.- pq-bd.
-

ASILABIA.- las slabas no son reconocidas.

ALEXIA VERBAL.- Las palabras no son reconocidas.

F.

TRASTORNOS DE LA ESCRITURA

en:

AGRAFIA.- Incapacidad ms o menos completa de escribir, hacindose evidente

Escritura espontnea.- Reducida a automatismos simples (nombre, apellidos,

direccin).

.
Escritura segn dictado.- Reducida a rasgos informes (escritura amorfa) o
con defectos mltiples (deformacin, sustitucin, aglutinacin, inversin).
.
En la copia.- El enfermo transcribe penosamente lo impreso, letra por le
tra, palabra por palabra, o reproduce servilmente los caracteres que ve.
LAS AFASIAS
DEFINICIN
Llmese AFASIA a un trastorno en la expresin o en la comprensin de los smbolos verbal
es, independientes del compromiso de los instrumentos perifricos de ejecucin o de
recepcin y con
una participacin no tica ms o menos importante.
Por definicin quedan excluidos:
Trastornos que dependen del compromiso de los mecanismos perifricos o cen
trales de ejecucin de la articulacin de la palabra, que se les denomina: ANARTRIA,
DISARTRIA.
Trastornos que dependen del compromiso de los instrumentos perifricos de
recepcin del lenguaje: Odo y vista.
Trastornos del desarrollo del lenguaje: Sordomudez, ceguera verbal congni
ta, dislalias, tartamudez y diversas formas de tartageo.
ISMO.

Y, los que trasuntan un estado intelectual deficitario del lenguaje: AUT

Diremos pues, por exclusin que el afsico es un individuo que no siendo demente, ni
ciego, ni sordo, es incapaz de expresarse por medio de la palabra o de la escri
tura o de comprender cualquiera de estas formas de expresin.
CLASIFICACIN DE LAS AFASIAS
En la prctica se distinguen los siguientes tipos de afasia:
*
AFASIA DE BROCA: Es aquella que la alteracin dominante recae en el lengua
je expresivo, comprende:

Trastornos lingsticos.- La palabra espontnea est muy alterada, desde el muti

smo o la emisin de sonidos inarticulados hasta la repeticin de frases breves y de
estructura defectuosa. La palabra repetida est mejor pero la disartria es an evide
nte. El canto est mejor conservado, la alexia es marcada pero transitoria, la agr
afia es marcada en la escritura espontnea o segn dictado, pero de ordinario la cop
ia es correcta.
Trastornos no lingsticos.- Son frecuentes pero de importancia variable, at
aen al clculo, al dibujo, a la orientacin espacial, a las funciones intelectuales.
*
AFASIA DE WERNICkE: Afasia sensorial (Dejerine), afasia propiamente dich
a (Pierre-Marie). Se caracteriza por la alteracin predominante del lenguaje compr
ensivo: comprende:
Trastornos lingsticos.- La palabra espontnea no muestra trastorno de la art
iculacin pero se comprueba olvido del vocabulario, intoxicacin por la palabra, par
afasia, jergafasia con logorrea. La palabra repetida est mejor conservada aunque
se perturba con las pruebas complicadas pues el enfermo mal responde lo que de l
se espera, la sordera verbal, la alexia y la agrafia son muy acentuadas.
Trastornos no lingsticos.- El clculo, las nociones didcticas, el sentido mus
ical, la orientacin, la mmica, la gnosia, el estado intelectual est muy perturbado.
PRAXIA
DEFINICIN:
Se define la Praxia, a la ejecucin de los gastos voluntarios. Ges
to proporcional, es la forma mas elaborada de la motilidad. Tambin se define Prax
ia, como la realizacin de actos que conllevan a un fin determinado que los realiz
a una persona que tiene conciencia plena del acto que ha de realizar. Es la acti
vidad gestual.
APRAXIA:
Trastorno de la actividad gestual que aparece en un sujeto cuyos
dispositivos de ejecucin estn intactos (no es paraltico, ni atxico, ni coreoatetsico
) y que posee el conocimiento pleno del acto por cumplir.
Anatoma de la Apraxia.- A las de las comprobaciones anatomoclnicas recientes puede
establecerse que:
-

APRAXIA IDEATORIA: Es bilateral y resulta de lesiones corticales difusas

pero mayormente se la encuentra en la lesin parietal del hemisferio dominante o
en las lesiones bilaterales de la corteza parietal.
APRAXIA IDEOMOTRIZ: Corresponde habitualmente a lesiones del lbulo pariet
al izquierdo, pero puede aparecer tambin por lesiones del hemisferio derecho, ora
como apraxia bilateral, ora como apraxia izquierda.
Las lesiones bilaterales del lbulo parietal y sobre todo las del gyrus supramargi
nalis, estn a la base de la apraxia ideomotriz bilaterales.
Ciertos casos de apraxia ideomotriz izquierda, resultan de lesin del cuerpo callo
so, pero a menudo tambin hay otras lesiones corticales o subcorticales.
La seccin aislada del cuerpo calloso en el hombre no entraa apraxia.
La apraxia idiomotriz bilateral acompaa al sindrome parietopliegue curvo.

La apraxia con hemianopsia y afasia de Wernicke neta constituye, segn Foix, el si

ndrome temporo-pliegue curvo izquierdo.
EXAMEN DE LA APRAXIA
Analizar la manera como el enfermo cumple los actos de la vida cotidiana, la act
ividad automtica.
Observar el comportamiento del enfermo al comando, ordenando en forma sintomtica
la ejecucin de :
1.

MOVIMIENTOS INTRANSITIVOS.- Sin manipulacin de objetos. Aludimos a:

.
.
.
moscas.
.

Movimientos elementales.- Con la cabeza, trax y miembros.

Movimientos expresivos o institivos.- Sonreir, amenazar, implorar.
Movimientos descriptivos.- Gesto de sonarse la nariz, moler caf, atrapar

2.

MOVIMIENTOS TRANSITIVOS.- Con manipulacin de objetos. Comprende:

.
.
.

Actos intencionales.- Encender un fsforo hacer u nudo, sellar una carta.

Actos reflexivos.- Torcerse los bigotes, soplar sobre los dedos.
Actos imitativos.- Imitacin de los gestos del observador.

3.

ACTIVIDADES GRAFICAS Y CONSTRUCTIVAS.- Praxia constructiva. Comprende:

.
.
.
.
.

Dibujo geomtrico, en perspectiva, de objetos.

Construccin espontnea, con piezas de madera o fsforos, de figuras geomtricas

Movimientos somblico.- Signo de la cruz, saludo militar.

Copias segn modelo.

Construccin de rompecabezas.

ALTERACIONES DE LA PRAXIA
Se reconoce las siguientes variedades de alteraciones de la praxia:
APRAXIA MOTORA.- Imposibilidad de ejecutar un acto, incluso elemental. Se clasif
ica en:
Apraxia INERVATORIA.- De jerarqua ms anterior, muy prxima a la parlisis, hab
itualemente unilateral, a veces solamente toma un departamento muscular.
Semiolgicamente es una apraxia de ejecuacin, la vocacin del gesto est intacta. Se ma
nifiesta tanto en actos simples (hacer la seal de la cruz) como complicados (abot
onarse) y depende ms de la complejidad del movimiento muscular del gesto que de s
u complejidad psicomotriz.
Se traduce por gestos esbozados, groseros e informes.
-

Apraxia IDECCINETICA (apraxia ideomotriz).- Se manifiesta siempre que el

enfermo tiene que ejecutar actos bajo orden, las actividades automticas y reflej
as estn conservadas.
El sujeto tiene la representacin mental del acto (frmula cintica, plan ideatorio),
pero es incapaz de cumplir los diversos movimientos necesarios para su realizacin
, a menudo describe los gestos pedidos e incluso cuando la apraxia es unilateral
, los ejecuta con el miembro sano.

Se traduce por los signos siguientes:

.
PERSEVERACION.- Clnica cuando en el gesto nuevo aparecen elementos del an
terior; tnica, cuando el enfermo en el curso del acto queda inmvil, incapaz de seg
uir adelante.
.
DISQUINESIA ESPACIAL.- O utilizacin errnea del espacio, el enfermo que al
comienzo del acto describe correctamente su frmula, en la ejecucin tiene groseros
errores topogrficos y los repite al intentar corregirlos; el ejemplo no le sirve
de ayuda.
.
Transtornos en la evocacin del gesto.- El enfermo es incapaz de esbozar e
l ms sencillo gesto pedido. El simbolismo gestual est conservado porque el enfermo
identifica los gestos que se cumplen en su presencia.
La combinacin de estos transtornos, hace los movimientos amorfos, abreviados, ent
remezclados, confundidos con otros gestos, etc.
Naturalmente caben todas las trasnsiciones entre formas severas y breves. En el
plan de examen hemos colocado los movimientos segn su dificultad creciente: en la
cima se encuentran los movimientos improvisados, de adaptacin a situaciones nuev
as y arbitrarias. La "situacin de test" juega adems un importante papel en la iden
tificacin de los trastornos.
-

Apraxia IDEATORIA.- Se manifiesta sobre todo en los gestos complejos. Y,

es la incapacidad de establecer el plan de accin necesario estando intacta la ci
ntica segmentaria (vg., encender una vela o cigarrillo).
El enfermo ora se detiene en el primer acto parcial, ora sustituye un acto por o
tro, ora invierte el orden de las etapas, ora salta uno o ms intermedios.
Se comprende que el transtorno es tanto ms marcado cuanto mayores son los actos p
arciales necesarios.
La apraxia ideatoria es siempre global y recuerda a la distraccin, a la falta de
atencin; ms an si se repara en que con un esfuerzo de atencin o bajo imperio de una
necesidad, puede cumplirse el acto. Morlaas considera que en esta apraxia el hec
ho esencial es la incapacidad de manejar los objetos, viene a ser una anogsia de
utilizacin.
APRAXIA CONSTRUCTIVA.- Es la incapacidad de construir o dibujar de memor
ia o segn modelo. Habitualmente se asocia al sndrome de Gerstman (agnosia de los d
edos) y representa un elemento esencial del sndrome parietal.
GNOSIA
Definicin:
Se define gnosia a la comprensin del mundo exterior. Tambin se la
define como el reconocimiento de los objetos.
AGNOSIA:
Se denomina agnosia a un trastorno en el reconocimiento de los o
bjetos inexplicables por un dficit sensorial y que traduce un defecto intelectual
especializado.
El agnsico no es ciego, ni sordo, no presenta astereoanestesia, no es oligofrnico
ni demente.

Desde el punto de vista anatmico en un paciente agnstico visual, se encuentra pred

ominio indiscutible de las lesiones sobre lbulo occipital izquierdo, compromiso m
arcado de la sustancia subcortical; su localizacin en el rea periestriada, sobre O
2, O3, en los lbulos lingual y fusiforme y el esplenium del cuerpo calloso.
Se admite en general que la regin parietal inferior que bordea el surco interpari
etal, el gyrus supramarginalis y el pliegue curvo son los territorios en que se
integran los datos sensitivo-sensoriales necesarios para la formacin del esquema
corporal (asomatognosia).
Las astereognosias aparecen en las lesiones de la regin inferior del lbulo parieta
l.
La agnosia auditiva, est determinada por lesiones de las radiaciones auditivas ce
rca de su proyeccin en la circonnvolucin temporal transversa.
EXAMEN DE LA GNOSIA
-

GNOSIA VISUAL.-Comprende:

.
Reconocimiento de objetos, descripcin, relaciones y usos de conjuntos de
objetos (gnosia simultnea).
.
Identificacin de colores.- Su clasificacin y evocacin.
.
Reconocimiento de objetos esquematizados.- De dibujos simblicas, de escen
as complejas.
.
Pensamiento espacial.- Describir itinerarios, localizacin de objetos en e
l espacio (relaciones, relieve, distancia).
-

GNOSIA AUDITIVA.- Se investiga el reconocimiento de ruidos, de su origen

y localizacin; la percepcin de ritmo; el reconocimiento de melodas simple, consona
ncias y disonancias; distincin de sonidos de diferentes timbres, intensidad y ton
o. Siempre se tendr en cuenta para las conclusiones, la cultura anterior del suje
to.
-

ESTEREOGNOSIA.- Slo nos referimos a las gnosias perceptivas que dependen

de los analizadores de "extensidad" (hylognosia) y de "intensidad" (Morfognosia
) y a la operacin del hallazgo del smbolo.
Por consiguiente se examinar:
Diferenciacin de materias..
.
.
.

Series
Series
Series
Series

de
de
de
de

conjuntibilidad trmica: hielo, fierro, vidrio, madera.

resistencia: piezas de caucho de diferente dureza.
rugosidad: papeles de lija de rugosidad diferente.
pesos.- Volmenes idnticos pero pesos diferentes.

Diferenciacin de formas..
Discriminacin tctil (compas de Weber).
.
Percepcin de diferente espesor: lentes convexa, cncava y plana.
.
Reconocimiento de las formas: Objetos de madera de diferentes formas geo
mtricas.
Hallazgos de smbolo.- El reconocimiento normal de los objetos no comporta un anlis
is correcto de las partes seguido de sntesis, es habitualmente un reconocimiento
inmediato, una representacin en algn modo abstracta, que ulteriormente ser desarrol
lada en imgenes.

SOMATOGNOSIA.- Designacin de los diferentes segmentos corporales de s mism

o o en el observador (autotopognosia), marcar en un esquema puntos del cuerpo qu
e soportan contacto. Distincin derecha-izquierda. Gnosia digital. Imitacin de la p
osicin impresa a un miembro con la extremidad simtrica.
ALTERACIONES DE LA GNOSIA.AGNOSIA VISUAL O CEGUERA PSQUICA.- El sujeto es incapaz de identificar lo
s objetos cuyas cualidades elementales puede sin embargo, describir. Mira fijame
nte el objeto, lo reconoce, no solo recorre en toda su extensin, expresa en sus f
acies sorpresa, ansiedad, generalmente solicita permiso para tocar aquello que n
o puede identificar con la mirada; desde que esto le es permitido se muestra ale
gre por QUE SABE ya de que se trata, da el nombre y lo emplea con la mayor rapid
ez y el menor esfuerzo.
LA ASOMATOGNOSIA.- Disturbio del esquema corporal o del reconocimiento d
el propio cuerpo. En las lesiones del hemisferio derecho afecta el hemicuerpo co
ntralateral. Se traduce por:
.
.
.

La hemiasomatognosia.- Reduccin a la mitad del esquema corporal.

La anosognosia.- Desconocimiento sistemtico de la hemipleja.
La anosodiaforia.- Indiferencia frente a la parlisis.

En las lesiones del hemisferio izquierdo, los trastornos son segmentarios pero b
ilaterales, se traducen por el sndrome de Gertsman (agnosia digital, incapacidad
de distinguir derecha-izquierda, acalculia y agrafia. La autotopognosia de Tick
(incapacidad de designar en s mismo, en los circundantes, o en un esquema de part
es del cuerpo indicadas por el observador).
LA ASTEREOGNOSIA-PERCEPTIVA, por dficit de analizadores de extensidad (anylognosi
a) y de intensidad (amorfognosia) y para la simbolia tactil, vase el captulo de se
nsibilidad.
LA AGNOSIA AUDITIVA.- Es la incapacidad de poder identificar las impresi
ones auditivas. Se presenta habitualmente en forma global, esto es, para ruidos
y palabras. Los casos raros de amusia y sordera verbal pura son muy discutibles.

XIII. FORMA ABREVIADA DEL EXAMEN PSQUICO

1.

Comportamiento y aspecto general.-

Apariencia.- Condicin del cabello (higiene personal) y de los vestidos, p

eculiaridades, acti
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tud general y expresin de la cara, relacin con los pacientes vecinos, actit

Actividad y conducta.- Cantidad, velocidad, carcter, posturas y gestos es

peciales, variabilidad.
Conversacin corriente.- Cantidad.
Carcter general (espontaneidad, coherencia), Caractersticas especiales (distraibil
idad, vuelo de ideas, rima, tartamudez, bloqueos, neologismos, estereotipias.
2.

Estados de nimo.-

Estado emocional del paciente expresado en su apariencia y conducta.

Variaciones durante el da, intentos de suicidio, etc.
3.

Preocupaciones especiales y alteraciones del contenido del pensamiento.-

Tpicos especiales de importancia y la forma en que ocurren, desilusiones,

alucinaciones, experiencias pasivas o automticas, obsesiones y compulsiones, exp
eriencias del "deja v", sentimiento de irrealidad.
4.
-

Estado intelectual y del sensorio.Orientacin

Memoria
Clculo
Definiciones y Contrastes.- Semejanzas
Juicio y reconocimiento.

ORIENTACIN.- En el tiempo, para el lugar, para personas, para situaciones

, para uno mismo. Asentimiento general y atencin.
MEMORIA.- Pasado remoto: preguntas sobre la vida del paciente, que puede
n ser comparadas con los acontecimientos relatados por los familiares.
Pasado reciente: Hechos de hace pocas semanas o das, vg. desde que entr al hospita
l.
Retencin: Lectura y repeticin de historias simples.
Examen de dgitos: Prueba de frases objetos que deben recordarse despus de un tiemp
o.
CALCULO.- Problemas simples de aritmtica (sustracciones y divisiones seri
adas: 100-7 100-3 ) inters al 6% por 18 meses. Examen de fechas y edades.
INFORMACIN GENERAL.- Hechos corrientes de acuerdo con la educacin del paci
ente, algunas definiciones y contrastes.
JUICIO Y RECONOCIMIENTO.- Concepcin personal del paciente respecto de su
estado.
)Cul es su problema? )Est Ud. enfermo?, e tc.
Planes para el futuro.




**********************

EXAMEN DEL PACIENTE AFASICO





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. 
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E xamen
E xamen
E xamen

del lenguaje verbal.

del lenguaje escrito.
de la proctognosia
del clculo.

EXAMEN DEL LENGUAJE VERBAL

.
Lenguaje espontneo:
Fluidez verbal.
Cantidad de informacin.
Compresin auditiva: Orden ---> Respuesta motriz
Denominacin.
Repeticin.
.
Exploracin psicolingustica de la comprensin auditiva y de la expresin verbal
(Toque test).
EXAMEN DEL LENGUAJE ESCRITO
.
.

Comprension de lectura.
Expresin escrita: Espontnea. dictado.

EXAMEN DE LA PROCTOGNOSIA
.
Repeticin oral
.
Lectura en voz alta
.
De escritura al dictado
.
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: Audio-verbal.
: Visuo-verbal.
: Audio-grfica.

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: Visuo-grfica.

EXAMEN EL CALCULO
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.
.

Aprehensin visual.
Actividad gestual.
Reconocimiento y uso del propio cuerpo.
AFASIA DE BROCA

FONOLOGIA:
.
.

Apraxia verbal.
Trastorno de la programacin.

GRAMATICA:
.
.

Agramatismo.
Estilo telegrfico.





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la ANAMNESIS
LA APRAXIA la Apraxia.- A LA ASOMATOGNOSIA.- Disturbio LA ASTEREOGNOSIA-PERCEPTIVAla B iblio
grafa Revisada LA BIPEDESTACION LA BIPEDESTACION Y LA COMPRESION DEla Coordinacin LA COOR
ON la COORDINACION AXIALla Corea

LA ESCRITURA LA EXPRESION DE LA EXPRESION DEL

LA FACIES
la Facultad LA FUNCION MOTORA LA FUNCION SENSITIVALA FUNCIN MOTORALA FUNCIN SENSITIVA
a Gnosia
LA GNOSIA.LA LARINGE
LA LECTURA
LA MARCHA
LA MIRADA la MOTILIDAD VOLUNTARIA LA MOVILIDAD LINGUAL.
- LA NEURONA MOTORA
la PALABRA LA PALABRA ESPONTANEA LA PALABRA REPETIDA LA PAPILA.- Caracterizada

la PARAFASIAla PARLISIS DE LA PARTE SENSITIVA LA POSICION DE LA POSICION PALPEBRAL

A PROCTOGNOSIA LA RAMA VESTIBULAR
La Regin
la Sintaxis.- la SRAA la U.N LA UNIVERSIDAD NACIONAL la UNT

La P

LA VERSIONES

La Zona

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