e6

Neoplasia durante
el embarazo
El cncer se genera en el curso de ~1 por cada 1 000 embarazos. De
todos los cnceres que se producen en las mujeres, <1% ocurre en embarazadas. Los cuatro cnceres que aparecen ms a menudo durante el
embarazo comprenden el cervicouterino, el mamario, el melanoma y los
linfomas (sobre todo el de Hodgkin). Sin embargo, hay informes de
todos los tipos de cncer en embarazadas (cuadro e6-1). Adems de las
neoplasias originadas en otros rganos maternos, es posible el surgimiento de tumores trofoblsticos gestacionales de la placenta. El problema del cncer en las embarazadas es complejo. Debe tomarse en cuenta
la posible influencia del embarazo en la historia natural del tumor; los
efectos de los procedimientos diagnsticos y de estadificacin, as como
de los tratamientos para la madre y el feto en desarrollo. Estos aspectos
pueden generar dilemas: lo mejor para la madre podra ser daino para
el feto y lo ptimo para el feto quiz genere un efecto adverso en la
madre.
Otro aspecto que complica la situacin en las mujeres que manifiestan cncer durante el embarazo es que muchos de los sntomas tempranos del cncer son ignorados en las embarazadas. Los mltiples cambios
en el cuerpo femenino durante la gestacin amortiguan la sensibilidad
ante las manifestaciones que podran relacionarse con una enfermedad
subyacente y no con el embarazo. Por tanto, muchos cnceres que se
detectan durante este ltimo se encuentran en etapas avanzadas.
Como regla general, debe asumirse que ninguna intervencin diagnstica o teraputica es segura durante el primer trimestre del embarazo,
aparte de la intervencin quirrgica. Si la madre presenta complicaciones que pongan en peligro la vida durante el primer trimestre que ameriten radioterapia o quimioterapia sistmica y no es seguro posponer
estas intervenciones, debe recomendarse la terminacin del embarazo.
En realidad, la radiacin, incluso en forma de radiografas diagnsticas,
debe evitarse durante toda la gestacin. Ninguna dosis de radiacin es
segura y los esfuerzos para proteger al feto con barreras colocadas sobre
el abdomen no bloquean la radiacin interna dispersa. Es ms seguro
omitir la exposicin a la radiacin de cualquier tipo. Por fortuna, su

CUADRO e6-1 Incidencia de tumores malignos durante

el embarazo
Tipo de tumor

Incidencia por 10 000

embarazosa

Porcentaje
de casosb

Cncer mamario

1-3

25

Cncer cervicouterino

1.2-4.5

25

Cncer tiroideo

1.2

15

Linfoma de Hodgkin

1.6

10

Melanoma

1-2.6

Cncer ovrico

0.8

Todos los sitios

10

100

a Son estimaciones basadas en extrapolaciones de una revisin >3 millones de

embarazos (Smith LH et al: Am J Obstet Gynecol 184:1504, 2001).
b Con base en los informes bibliogrficos acumulados de casos; la precisin de estos
datos no es alta.

Neoplasia durante el embarazo

Dan L. Longo

empleo pocas veces es un elemento esencial del tratamiento antes del

parto.
Si es posible, tambin debe evitarse la exposicin a quimioterapia.
sta nunca ha de aplicarse en el primer trimestre; se han usado diversos
frmacos individuales y combinaciones en el segundo y el tercer trimestres sin una elevada frecuencia de efectos notables para el embarazo o el
feto, pero los datos sobre seguridad son escasos. Los factores maternos
que podran influir en la farmacologa de los quimioteraputicos incluyen un aumento de 50% en el volumen plasmtico; absorcin y unin
con protenas alteradas; elevacin de la actividad de la oxidasa heptica,
y creacin de un tercer espacio en el lquido amnitico. El feto est protegido de algunos frmacos por la expresin placentaria de bombas para
expulsin de frmacos, pero la funcin mixta limitada de la oxidasa
heptica y la actividad escasa de la glucuronidacin tal vez prolongaran
la semivida de los frmacos que cruzan la placenta. Se cuenta con una
base de datos sobre los riesgos relacionados con quimioteraputicos
individuales en la Internet (www.motherisk.org).
No se han creado estrategias teraputicas ptimas basadas en estudios
clnicos prospectivos. En lugar de eso, un principio gua ha sido retrasar
los tratamientos lo ms posible durante el embarazo. Se recomienda el
parto a las 32 semanas. Esta estrategia minimiza por mucho la exposicin del lactante a los tratamientos antineoplsicos nocivos, ahorra
complicaciones maternas del embarazo y casi siempre puede llevarse a
cabo sin un efecto adverso en el resultado teraputico. Parece que el
embarazo tiene poca o ninguna actividad en la evolucin natural de las
neoplasias malignas, a pesar de las influencias hormonales. La diseminacin del cncer materno al feto (llamada transmisin vertical) es rara
en extremo.

CAPTULO e6

CA P T U L O

CNCER CERVICOUTERINO DURANTE EL EMBARAZO

La incidencia de cncer cervicouterino en embarazadas es casi comparable con la de testigos de edad equiparable que no estn embarazadas. El
cncer cervicouterino invasor se desarrolla a una tasa aproximada de
0.45 en 1 000 nacidos vivos, y el carcinoma in situ, en uno de 750 embarazos. Cerca del 1% de las mujeres con diagnstico de este tumor maligno se encuentra gestando al momento del diagnstico. Los signos
iniciales de cncer cervical incluyen manchado vaginal o hemorragia
despus del coito, que tambin son manifestaciones frecuentes durante el
embarazo. Los cambios cervicouterinos visibles iniciales derivados del
cncer invasor pueden confundirse con rasgos deciduales o con ectropin (epitelio cilndrico sobre el cuello uterino) a causa del embarazo.
Las mujeres con diagnstico de cncer cervicouterino durante el embarazo refieren haber tenido sntomas durante 4.5 meses, en promedio.
El virus del papiloma humano (HPV, human papillomavirus) tipos 16
y 18 causan ~70% del cncer cervicouterino. La tasa de portadoras de
estos serotipos puede reducirse mediante la vacunacin antes de la
exposicin. Se recomienda la deteccin en la primera visita prenatal y
seis semanas despus del parto. La tasa de anomalas citolgicas en el
frotis de Papanicolaou de pacientes embarazadas es cercana a 5 a 8%, no
muy distinta de la observada en no embarazadas de la misma edad. Los
lineamientos por consenso sealan que estn indicadas las pruebas
especficas segn el grado de atipia que se observe en el Papanicolaou.
La presencia de clulas escamosas atpicas de significado incierto
(ASCUS, atypical squamous cells of unknown significance) casi siempre
da lugar a pruebas para HPV, y la colposcopia se utiliza slo en el grupo
de mujeres con infeccin por un tipo de HPV de alto riesgo. En contraste, la presencia de displasia se considera una indicacin para colposcopia, cualquiera que sea el tipo de HPV. La colposcopia tambin se
recomienda en las pacientes con lesiones intraepiteliales epidermoides
de baja o alta malignidad (LSIL o HSIL, low-, high-grade squamous
intraepithelial lesions) y las infectadas con VIH que tienen ASCUS.
En la colposcopia, se realiza una biopsia de cualquier rea sospechosa
de enfermedad invasora. Sin embargo, el curetaje endocervical est contraindicado en las embarazadas. La nica indicacin para tratamiento
de la neoplasia cervicouterina en embarazadas es el cncer invasor
documentado. Por consiguiente, algunos mdicos posponen la colposcopia hasta seis semanas despus del parto, a menos que exista un riesgo

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6-1

PARTE 1
Introduccin a la medicina clnica

alto de enfermedad invasora. La neoplasia intraepitelial cervicouterina

tiene un bajo riesgo de progresin a cncer invasor durante el embarazo
(~0.4%) y muchas de estas lesiones (36 a 70%) regresan de forma espontnea despus del parto. Si se sospecha enfermedad invasora en la colposcopia y el embarazo tiene entre 16 y 20 semanas de evolucin, puede
practicarse una biopsia cnica para hacer el diagnstico. Sin embargo, el
procedimiento se relaciona con hemorragia por el aumento en la vasculatura del cuello uterino gestante; adems existe un riesgo dos o tres
veces mayor de rotura prematura de membranas y trabajo de parto prematuro. La biopsia cnica no debe realizarse a menos de cuatro semanas
del parto.
El tratamiento de la enfermedad invasora se basa en la etapa de la
enfermedad, la edad gestacional del feto y el deseo de la madre de conservarlo. Si la enfermedad est en una etapa temprana y se desea el
embarazo, es seguro retrasar el tratamiento, cualquiera que sea la edad
gestacional, hasta que la madurez fetal permita un nacimiento seguro. Si
la anomala se encuentra en una etapa avanzada y se desea el embarazo,
no est demostrada la seguridad del retraso teraputico. Se recomienda
el aborto seguido del tratamiento definitivo en mujeres con cncer avanzado en el primer o segundo trimestre (cap. 97). En aqullas con enfermedad avanzada que cursan el ltimo trimestre, el parto debe
planearse lo ms pronto posible para continuar de inmediato con el tratamiento adecuado a la etapa del tumor. La mayora de las mujeres con
cncer invasor tiene enfermedad en etapa temprana. Si la enfermedad es
microinvasora, puede procederse al parto vaginal, seguido del tratamiento definitivo, casi siempre conizacin. Si hay una lesin visible en el
cuello uterino, es mejor que el parto sea por cesrea, seguida de histerectoma radical.

CNCER MAMARIO DURANTE EL EMBARAZO

El cncer mamario se detecta una vez en 3 000 a 10 000 nacimientos de
lactante vivo. Cerca del 5% de todos los cnceres mamarios surge en
mujeres de 40 aos de edad o menos. Entre todas las premenopusicas
con cncer mamario, 25 a 30% presentaba embarazo al momento del
diagnstico. Aunque la gestacin temprana es un factor protector contra
el cncer mamario en general, los tumores mamarios malignos descubiertos durante un embarazo a menudo se encuentran en una etapa
avanzada de la enfermedad, por lo cual tienen peor pronstico. El diagnstico tardo obedece al menos a dos factores. Uno es el comportamiento ms agresivo del tumor, tal vez por el ambiente hormonal del
embarazo (el estrgeno aumenta 100 veces; la progesterona se eleva1 000 veces). Sin embargo, ~70% de cnceres mamarios identificados
durante la gestacin carece de receptores estrognicos. Otro factor es
que los signos fsicos tempranos de la enfermedad a menudo se atribuyen a los cambios mamarios normales que forman parte del embarazo.
Sin embargo, una masa mamaria en una embarazada nunca es normal.
Las mujeres ms jvenes con cncer mamario tienen mayor probabilidad de tener mutaciones en los genes BCRA1 o BCRA2. El embarazo
conserva sus efectos protectores en las portadoras de mutaciones
BCRA1; las portadoras de la mutacin que tuvieron cuatro hijos o ms
mostraron una reduccin del 38% en el riesgo de cncer mamario con
respecto a las portadoras nulparas. Sin embargo, el embarazo parece
aumentar el riesgo de cncer mamario entre las portadoras de mutaciones BRCA2, sobre todo en los dos aos siguientes al embarazo. Alrededor del 25 al 58% de los tumores expresa el receptor HER-2.
Los tumores primarios en las embarazadas miden 3.5 cm, en promedio, en comparacin con <2 cm en las no embarazadas. Una tumoracin
dominante y la presencia de secrecin por el pezn son los signos de
presentacin ms frecuentes y obligan a realizar pronto una exploracin
mamaria por ecografa e MRI (si est disponible), seguida de tumorectoma si la masa es slida o aspiracin si es qustica. La mamografa es
menos confiable en el embarazo por el aumento de la densidad mamaria. Es frecuente que los aspirados con aguja de los tumores mamarios
en embarazadas no sean diagnsticos o muestren un resultado positivo
falso. Incluso en el embarazo, la mayora de las neoplasias mamarias es
benigna (~80% adenomas, hiperplasia lobulillar, quiste por retencin
lctea, enfermedad fibroqustica, fibroadenoma y otras entidades patolgicas raras).

6-2

CUADRO e6-2 Diferencias de los cnceres mamarios

entre mujeres embarazadas
y no embarazadas
Embarazadas

No embarazadas

Tamao del tumor

3.5 cm

2 cm

Receptor estrognico (+)

30%a

67%

HER-2 (+)

Hasta 58%

10-25%

Etapas II, III

65-90%

45-66%

Ganglio linftico (+)

56-89%

38-54%

Las concentraciones ms bajas medidas podran ser en parte artefactos por las
concentraciones altas de estrgeno.

En el cuadro e6-2 se muestran las diferencias entre el cncer mamario

relacionado con el embarazo (a menudo definido como cncer detectado durante la gestacin y hasta un ao despus del parto). Cerca del 20%
de los cnceres mamarios se detecta en el primer trimestre, 45% en el
segundo y 35% en el ltimo. Algunos investigadores argumentan que
etapa por etapa, el resultado es el mismo que para el cncer mamario
diagnosticado en pacientes embarazadas y no embarazadas.
La estadificacin de los ganglios linfticos axilares es causa de cierta
controversia. No hay una indicacin clara para obtener la muestra del
ganglio centinela en las embarazadas. El pigmento azul es carcingeno
en ratas y la proteccin del feto contra los radionclidos administrados
no tiene eficacia comprobada. Por esta razn, muchos cirujanos favorecen la diseccin de los ganglios axilares para la estadificacin. Es ms
frecuente el resultado positivo en los ganglios linfticos axilares de las
pacientes embarazadas que en las no embarazadas, debido en gran
medida al retraso tpico del diagnstico.
Como ocurre con otros tipos de cncer en las embarazadas, el diagnstico en el primer trimestre a menudo genera una recomendacin
para un aborto a fin de permitir la intervencin teraputica definitiva en
la etapa ms temprana posible. Aunque la ciruga local definitiva es aplicable en el primer trimestre, la radioterapia y la quimioterapia son
mucho ms peligrosas. El retraso en la administracin de tratamiento
sistmico aumenta el riesgo de diseminacin axilar. En el segundo y el
tercer trimestres, la quimioterapia es segura y eficaz (cap. 90). A menudo se utiliza la tumorectoma seguida de quimioterapia adyuvante; se
han administrado fluorouracilo y ciclofosfamida, ya sea con doxorrubicina o epirrubicina, sin un riesgo notable para el feto. Tambin empiezan a usarse los taxanos y la gemcitabina, pero los datos de seguridad
son escasos. Deben evitarse el metotrexato y otros antagonistas del folato por sus efectos en el sistema nervioso fetal. Casi nunca se administra
tratamiento mielotxico hasta despus de la semana 33 o 34 de gestacin para que trascurran tres semanas sin tratamiento antes del parto a
fin de permitir la recuperacin de los recuentos celulares sanguneos. El
tratamiento endocrino y el trastuzumab son inseguros durante el embarazo. La experiencia con lapatinib es anecdtica, pero no hay informes
de malformaciones fetales. Los antiemticos y los factores estimulantes
de colonias tambin se consideran seguros. Las mujeres en tratamiento
durante el puerperio no deben amamantar a sus hijos porque los quimioteraputicos se excretan en la leche, sobre todo las sustancias alquilantes.
Los embarazos subsiguientes al cncer mamario gestacional no parecen influir en la tasa de recurrencia ni en la supervivencia general. En
realidad, un metaanlisis sugiri que en las sobrevivientes de cncer
mamario, el embarazo puede reducir el riesgo de morir por esta neoplasia hasta en 42%.
MELANOMA DURANTE EL EMBARAZO
La especulacin sobre la aparicin del melanoma durante el embarazo
basada sobre todo en evidencia anecdtica y pequeas series de casos
concluy que se presenta con ms frecuencia, tiene una evolucin ms

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Neoplasia durante el embarazo

LINFOMA DE HODGKIN Y LINFOMA NO HODGKIN

DURANTE EL EMBARAZO
(Vase cap. 110.) El linfoma de Hodgkin surge sobre todo en el intervalo de edad en el que las personas procrean. Sin embargo, no es ms frecuente en las embarazadas que en las no embarazadas. La enfermedad
de Hodgkin se diagnostica en ~1 por 6 000 embarazos. Casi siempre se
manifiesta como un ganglio linftico crecido no sensible, por lo general
en la regin supraclavicular izquierda. Puede acompaarse de sntomas
tipo B (fiebre, transpiracin nocturna, prdida de peso inexplicable). La
biopsia por extirpacin es el procedimiento diagnstico preferido, ya
que es factible que la aspiracin con aguja fina no revele las caractersticas estructurales, componente esencial para el diagnstico de la enfermedad de Hodgkin. La etapa de presentacin parece no alterarse por el
embarazo. En las mujeres con diagnstico durante el segundo o tercer
trimestre es seguro el empleo de quimioterapia combinada, casi siempre
doxorrubicina, bleomicina, vinblastina y dacarbazina (ABVD). En
general, la paciente que se encuentra en el primer trimestre de embarazo
est asintomtica y una mujer con un embarazo deseado puede vigilarse hasta el segundo o tercer trimestre, momento en el que es segura la
aplicacin de quimioterapia combinada. No se administra radioterapia
durante el embarazo. Si en el primer trimestre aparecen sntomas que
requieran tratamiento, la evidencia anecdtica sugiere que las manifestaciones de la enfermedad de Hodgkin durante el embarazo pueden
controlarse con dosis bajas semanales de vinblastina. Esta estrategia se
ha usado de manera segura para evitar la terminacin de la gestacin. El
embarazo no tiene un efecto adverso en el resultado teraputico.
Los linfomas no Hodgkin son ms inusuales durante el embarazo
(~0.8 por cada 100 000 embarazos), pero casi siempre se trata de tumores con evolucin aguda, como el linfoma difuso de clulas B grandes,
linfoma de Burkitt o linfoma de linfocitos T perifricos. El diagnstico
depende de la biopsia por extirpacin de una masa tumoral, no de aspiracin con aguja fina. La valoracin para estadificacin casi siempre se
limita a ecografa o MRI. El diagnstico en el primer trimestre obliga a
la terminacin del embarazo, seguida de tratamiento definitivo con quimioterapia combinada, ya que es improbable que los linfomas agresivos
se controlen con un solo frmaco antineoplsico. Las mujeres con diagnstico en el segundo o tercer trimestre pueden recibir quimioterapia
estndar, como con ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina y prednisona (CHOP). La experiencia con rituximab en estas situaciones esanecdtica. Sin embargo, los lactantes nacidos de mujeres que recibieron
rituximab podran tener un retraso transitorio en el desarrollo de linfocitos B que por lo general se normaliza a los seis meses. El resultado
teraputico es similar en los linfomas diagnosticados en embarazadas y
no embarazadas en la misma etapa clnica.

CNCER TIROIDEO DURANTE

EL EMBARAZO
(Vase cap. 341.) La incidencia del cncer tiroideo, junto con los melanomas, los tumores cerebrales y los linfomas, va en aumento en la
poblacin general. La frecuencia de cnceres tiroideos aumenta con ms
rapidez entre las mujeres estadounidenses que los otros tipos de neoplasia. La Endocrine Society cre lineamientos prcticos para informar
acerca del tratamiento de pacientes con enfermedad tiroidea durante el
embarazo (http://www.endo-society.org/guidelines/final/upload/ClinicalGuideline-Executive-Summary-Management-of-Thyroid-Dysfunctionduring-Pregnancy-Postpartum.pdf). Los ndulos tiroideos de 1 cm o
ms se valoran mediante aspiracin con aguja fina. Si se diagnostica un
tumor maligno, casi siempre se recomienda la intervencin quirrgica
en el segundo y tercer trimestres. Sin embargo, las complicaciones quirrgicas parecen tener una frecuencia dos veces ms alta cuando la
paciente est embarazada. Como el crecimiento de los tumores tiroideos
a menudo es inconstante, no se recomienda la intervencin quirrgica
en el primer trimestre. Las mujeres con cncer folicular o cncer papilar
temprano pueden mantenerse en observacin hasta el puerperio. La
administracin de yodo radiactivo es segura despus del parto. Las
pacientes con antecedente de cncer tiroideo que se embarazan deben
mantener la sustitucin hormonal tiroidea durante la gestacin por el
efecto adverso del hipotiroidismo materno en el feto. Las mujeres que
amamantan no deben recibir yodo radiactivo y las tratadas con este
ltimo no deben embarazarse en los seis a 12 meses siguientes al tratamiento.
La valoracin de la funcin tiroidea durante el embarazo es difcil por
los cambios fisiolgicos que ste causa. Las pacientes que ya recibieron
medidas teraputicas para cncer tiroideo tienen riesgo de hipotiroidismo. La necesidad de hormona tiroidea aumenta durante el embarazo y
las dosis para conservar la funcin normal pueden aumentar 30 a 50%.
La concentracin total de tiroxina es ms alta en el embarazo, pero la
concentracin teraputica necesaria tambin aumenta (cuadro e6-3). Se
recomienda multiplicar por 1.5 los lmites superior e inferior del intervalo de laboratorio en el segundo y tercer trimestres para establecer los
lmites normales especficos durante el embarazo. La concentracin
deseada de TSH es <2.5 mUI/L.

CAPTULO e6

agresiva y se deba en parte a los cambios hormonales que tambin causan la hiperpigmentacin (melasma) durante el embarazo. Sin embargo,
los datos epidemiolgicos ms completos sugieren que el melanoma no
es ms frecuente en embarazadas que en mujeres no embarazadas del
mismo grupo de edad; que no es ms agresivo durante el embarazo y
que las hormonas parecen tener poca o ninguna participacin en su origen. Las embarazadas y no embarazadas no difieren en cuanto a la localizacin del tumor primario, la profundidad del mismo, la ulceracin
tumoral o la invasin vascular.
Las lesiones sospechosas deben mantenerse en observacin y someterse a tratamiento definitivo por extirpacin durante el embarazo. Est
indicada la extirpacin amplia con muestreo de los ganglios regionales.
Si los ganglios linfticos estn afectados, el curso de accin es menos
claro. Varios frmacos tienen cierta actividad comprobada contra el
melanoma, pero ninguno se ha usado durante la gestacin. El interfern
adyuvante es txico y su seguridad en el embarazo no est documentada. Los frmacos con actividad en la enfermedad avanzada incluyen
dacarbazina, interleucina 2, ipilumimab (anticuerpo contra CTLA-4) y
aquellos con mutacin BRAF V600E, un inhibidor de la cinasa. En presencia de metstasis, a veces est indicado el aborto para poder iniciar el
tratamiento sistmico lo antes posible (cap. 87).
El embarazo despus del diagnstico y el tratamiento del melanoma
tampoco se relaciona con mayor riesgo de recurrencia neoplsica.

ENFERMEDAD TROFOBLSTICA GESTACIONAL

(Vase cap. 97.) La enfermedad trofoblstica gestacional incluye mola
hidatidiforme, coriocarcinoma, tumor trofoblstico en sitio placentario
y tumores trofoblsticos diversos e inclasificables. La mola es el tipo ms
frecuente, se encuentra en uno de 500 embarazos en Estados Unidos. La
incidencia es ms alta en Asia. En general, si la concentracin srica de
gonadotropina corinica humana (HCG, human chorionic gonadotropin) se normaliza despus de la extirpacin quirrgica (evacuacin) de
la mola, el trastorno se considera enfermedad trofoblstica gestacional.
En contraste, si la concentracin de HCG permanece alta despus de
evacuar la mola, se considera que la paciente tiene neoplasia trofoblstica gestacional. El coriocarcinoma aparece en uno de cada 25 000 embarazos. La edad materna >45 aos y un antecedente de embarazo molar
son factores de riesgo. Un embarazo molar previo aumenta casi 1 000
veces la probabilidad de coriocarcinoma (incidencia de 1 a 2%).

CUADRO e6-3 Pruebas de funcin tiroidea durante

el embarazo (valores medios)
No
embarazada

Primer
trimestre

Segundo
trimestre

Tercer
trimestre

TSH (mUI/L)

1.38

0.91

1.03

1.32

Tiroxina total
(g/100 ml)

7.35

10.98

11.88

11.08

Fuente: Basado en National Health and Nutrition Examination Survey III (NHANES III) (OP
Soldin et al: Ther Drug Monit 17:303, 2007).

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6-3

PARTE 1
Introduccin a la medicina clnica

Las molas hidatidiformes se caracterizan por cmulos de vellosidades

con cambios hidrpicos, hiperplasia trofoblstica y ausencia de vasos
sanguneos fetales. Las molas invasoras se distinguen por la invasin del
miometrio. Los tumores trofoblsticos del sitio placentario se componen sobre todo de clulas del citotrofoblasto que surgen en el sitio de
origen placentario. Los coriocarcinomas contienen tejido trofoblstico
anaplsico, con caractersticas citotrofoblsticas y sincitiotrofoblsticas,
sin vellosidades identificables.
Las molas pueden ser parciales o completas. Las molas parciales tienen un origen molecular distintivo y casi siempre son tumores ms
pequeos con menos vellosidades hidrpicas. Las molas parciales se originan de la fecundacin de un vulo con dos espermatozoides, lo cual
genera triploida dindrica. Por lo regular, las molas completas tienen
un genotipo 46,XX; 95% se origina de un solo espermatozoide masculino que fecunda un vulo vaco y experimenta duplicacin gnica
(diploida dindrica); el 5% surge a partir de la fecundacin de un vulo
vaco con dos espermatozoides (dispermia dindrica).
Las mujeres con enfermedad trofoblstica gestacional a menudo se
presentan con hemorragia durante el primer trimestre y tamao uterino
ms grande de lo correspondiente. La ecografa muestra ausencia de partes fetales o ruidos cardiacos. Las pacientes se vigilan mediante radiografa torcica, exploracin plvica y medicin semanal de HCG srica.
Las pacientes con embarazos molares requieren curetaje con succin y
vigilancia posoperatoria de la HCG. En 80% de los casos, la HCG disminuye en ocho a 10 das. Las pacientes no deben concebir durante al menos
12 meses. Las mujeres con molas invasoras casi siempre se someten a histerectoma seguida de quimioterapia. Casi 50% de los coriocarcinomas se
genera despus de un embarazo molar y la mitad se diagnostica despus de
un embarazo ectpico o, raras veces, despus de un embarazo normal
de trmino. La enfermedad se clasifica en etapa I si se limita al tero; etapa
II si no rebasa las estructuras genitales (~30% tiene afectacin vaginal);
etapa III si se disemin a pulmones, pero no a otros rganos, y etapa IV si
la enfermedad ya se disemin a hgado, cerebro y otros rganos.
Se perfeccionaron criterios especficos para ayudar a decidir cundo
la enfermedad se convierte en neoplasia:
1. Cuatro concentraciones altas de HCG consecutivas en las tres semanas siguientes a la evacuacin quirrgica.

6-4

2. Un aumento de 10% o ms en la HCG en tres mediciones consecutivas durante dos semanas o ms.
3. Presencia de coriocarcinoma.
4. Elevacin persistente de HCG seis meses despus de la evacuacin.
Las pacientes con metstasis diseminadas casi siempre se tratan con
metotrexato solo (ya sea 30 mg/m2 IM semanal hasta que la HCG se
normalice o 1 mg/kg IM en das alternos por cuatro dosis, seguido por
cido folnico a razn de 0.1 mg/kg IV 24 h despus del metotrexato),
con curacin en ms del 90% de las pacientes. Las mujeres con concentraciones muy altas de HCG que se presentan ms de cuatro meses despus de un embarazo; con metstasis hepticas o cerebrales o que no se
curaron con el metotrexato solo reciben quimioterapia combinada. El
rgimen usado con mayor frecuencia incluye etopsido, metotrexato y
dactinomicina, alternados con ciclofosfamida y vincristina (EMA-CO),
que produce una supervivencia prolongada en >80% de las pacientes.
Las metstasis cerebrales casi siempre pueden controlarse con radioterapia cerebral. En quienes se cur la enfermedad trofoblstica y no se
sometieron a histerectoma, no parece haber un riesgo ms alto de
anomalas fetales o complicaciones maternas en los embarazos subsiguientes.

LECTURAS ADICIONALES
Azim HA Jr et al: Treatment of the pregnant mother with cancer: A
systematic review on the use of cytotoxic, endocrine, targeted agents,
and immunotherapy during pregnancy. Part I: Solid tumors. Cancer
Treat Rev 36:101, 2010
et al: Treatment of the pregnant mother with cancer: A systematic review on the use of cytotoxic, endocrine, targeted agents, and
immunotherapy during pregnancy. Part II: Hematological tumors.
Cancer Treat Rev 36:110, 2010
Leslie KK (ed): Cancer complicating pregnancy. Obstet Gynecol Clin
N Am 32:533, 2005
Pentheroudakis G et al: Cancer, fertility and pregnancy: ESMO
clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and follow-up.
Ann Oncol 21:v266, 2010

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