Hiperglicemia de Estres en Hospital Daniel Alcides Carrion

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS
Fundada en 1551
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

UNIDAD DE POST GRADO
HIPERGLICEMIA DE ESTRS EN PACIENTES DEL HOSPITAL

DANIEL ALCIDES CARRION
Tesis
Para optar el titulo de :
ESPECIALISTAS EN ENDOCRINOLOGA
MEDICINA INTERNA
AUTORES:
JULIO CSAR LPEZ ORTIZ
LUIS GUILLERMO FAJARDO CORONATTA
LIMA PER
2002
A mis padres, por su apoyo;

a Shery y Daniela por su
amor y comprensin.
JCLO
A mis padres, por su invalorable apoyo

A mi hijo, fundamento de mi vida.
LGFC
INDICE
PGINA
INTRODUCCIN ................................................................................... 1
FUNDAMENTOS TERICOS
o
HIPERGLICEMIA DE ESTRS ................................................. 2
SCORE APACHE....................................................................... 13
CRIBADO Y DIAGNOSTICO DE DIABETES MELLITUS......... 13
OBJETIVOS ......................................................................................... 17
METODOLOGA .................................................................................. 17
RESULTADOS ..................................................................................... 19
DISCUSIN ......................................................................................... 27
LIMITACIONES ................................................................................... 31
CONCLUSIONES ................................................................................ 32
RECOMENDACIONES ....................................................................... 32
BIBLIOGRAFA ....................................................................................34
ANEXOS ..............................................................................................42
Hiperglicemia de Estrs en Pacientes del Hospital Daniel Alcides Carrion. Lpez Ortiz,
Julio Csar; Fajardo Coronatta, Luis Guillermo.
RESUMEN
Objetivo: Determinar la frecuencia de hiperglicemia de estrs entre los pacientes hospitalizados por
emergencia de un hospital general, as como la clasificacin metablica de los pacientes con
hiperglicemia reciente y la relacin de sta con el nivel de gravedad.
Mtodos: Se incluyeron los pacientes adultos que ingresaron por emergencia entre los meses de
Enero y Abril del 2002, que no tenan diagnstico previo de diabetes mellitus y con glicemia al
ingreso
110 mg/dl en ayunas
140 mg/dl con un ayuno inferior a 8 horas. Se realizaron
controles de glicemia en ayunas y posprandial previos al alta.
Resultados: De 576 pacientes hospitalizados, 29 % presentaron hiperglicemia ( n = 167 ), de los
cuales 109 se incluyeron en el estudio. Se complet el seguimiento en 69 pacientes, de los cuales el
50,7 % se catalog como hiperglicemia de estrs ( n = 35 ). Trece pacientes tuvieron diagnstico
final de diabetes mellitus mientras que 21 pacientes fueron catalogados como intolerantes a la
glucosa o con glicemia en ayunas alterada. Se encontr una correlacin positiva entre la glicemia de
ingreso y el score APACHE ( p < 0.02 ). La edad y el ndice de masa corporal fueron predictores de
la presencia de diabetes mellitus ( p = 0.01 y p = 0.03 respectivamente ). La glicemia al ingreso no
difiri significativamente entre los grupos estudiados. La glicemia al ingreso > 140 mg/dl tuvo una
sensibilidad de 69.2% y una especificidad de 32.1% para predecir la presencia de diabetes. La
glicemia al ingreso y el APACHE fueron predictores de mortalidad ( p < 0.05 y p < 0.005
respectivamente ).Se hall una correlacin positiva entre el diagnstico metablico y los valores de
HbA1c .
Conclusiones: La hiperglicemia de estrs es un hallazgo frecuente en pacientes hospitalizados,
debindose establecer este diagnstico por exclusin de otras alteraciones del metabolismo de la
glucosa. La implicancia pronstica negativa de la hiperglicemia de estrs amerita un seguimiento e
intervencin teraputica mayores.
Palabras clave: Hiperglicemia de estrs, hiperglicemia de reciente diagnostico, APACHE
Elaboracin y diseo en formato PDF, por la Oficina General del Sistema de Bibliotecas y Biblioteca
Central UNMSM
ABSTRACT
Objective: To determine the frequency of stress-induced hyperglycemia among the patients admitted
to the emergency room of a general hospital, as well as the metabolic classification of the patients
with undiagnosed hyperglycemia and the relation of this one with the severity of the illness at
admission.
Methods: We included adult patients who were admitted between January and April of the 2002,
without previous diagnosis of diabetes mellitus and with admission plasma glucose 110 mg/dl in a
fasting state or
140 mg/dl with a fasting state less than 8 hours. Fasting and posprandial plasma
glucose was performed previous to discharge.
Results: Of 576 hospitalized patients, 29 % had hyperglycemia ( n = 167 ), of which 109 were
included in the study. The following was completed in 69 patients, 50.7 % of which were catalogued
as stress-induced hyperglycemia of ( n = 35 ). Thirteen patients had final diagnosis of diabetes
mellitus whereas 21 patients were catalogued with impaired glucose tolerance or with impaired
fasting glucose. We found a positive correlation between admission plasma glucose and the
APACHE score ( p < 0.02 ). The age and the body mass index were predictors of diabetes mellitus (
p = 0.01 and p = 0.03 respectively ). Admission plasma glucose (APG) did not differ significantly
between the studied groups. APG > 140 mg/dl had a sensitivity of 69,2% and specificity of 32,1% to
predict diabetes. Both APG and the APACHE score were predictors of mortality ( p< 0,05 and p <
0,005 respectively ). There was a positive correlation between the metabolic diagnosis and the
values of HbA1c.
Conclusions: Stress-induced hyperglycemia is a frequent finding in hospitalized patients, being due
to establish this diagnosis by exclusion of other alterations of the glucose metabolism. The negative
prognostic impact of stress-induced hyperglycemia warranted a greater pursuit and therapeutic
intervention.
Keywords: Stress-induced hyperglycemia, undiagnosed hyperglycemia, APACHE.
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HIPERGLICEMIA DE ESTRS EN PACIENTES DEL

HOSPITAL DANIEL ALCIDES CARRION
INTRODUCCION
Es relativamente frecuente, encontrar en la prctica mdica pacientes, que en el
transcurso de una enfermedad aguda presenten hiperglicemia sin tener diagnstico
previo de diabetes mellitus; y que por carecer de tal diagnstico, generalmente se le
presta poca o ninguna atencin a dicha hiperglicemia, incluso ante cifras elevadas de
la misma1-3.
En la actualidad, existen diversos estudios en los que se ha demostrado que la
exposicin a infusin de hormonas contrarreguladoras y / o a situaciones de estrs
agudo produce insulinorresistencia, y elevaciones sustanciales de las cifras de glicemia,
tanto en animales de experimentacin4-9 como en humanos10-14, sugirindose que tal
elevacin, se encuentra en relacin al grado de estrs que cada noxa le significa a la
economa del individuo. Sin embargo, la hiperglicemia no se produce en todos los
individuos con enfermedad aguda, ciruga o tratamiento corticoide, por lo que podra
suponerse que estos individuos se encuentran en alto riesgo de desarrollar diabetes en
el futuro15.
Por otra parte, las diferentes clasificaciones y consensos sobre criterios diagnsticos de
diabetes mellitus, no hacen referencia a pacientes que se encuentran bajo el efecto de
un estrs agudo y que presentan hiperglicemia16. Esta omisin podra tener como
consecuencia que se catalogue como diabticos a quienes no lo son y, a la inversa,
hiperglicemia en personas que se encuentran bajo estrs pueden ser catalogadas como
hiperglicemia de estrs y pasar por alto la ocasin de un diagnstico oportuno de
diabetes1-3.
Actualmente existen numerosas publicaciones que estudian los diferentes aspectos de
la hiperglicemia en el marco de una enfermedad aguda en diferentes grupos de
pacientes como por ejemplo en pacientes con sepsis17-21, quemaduras21-24, pacientes
quirurgicos25,26 o politraumatizados17,27-32; pero son ms resaltantes los trabajos que
evalan pacientes con infarto de miocardio33-44 o desrdenes cerebrovasculares45-64,
varios de los cuales han demostrado que las cifras de glicemia al ingreso se relacionan
con la gravedad y el pronstico de tales pacientes. Asimismo, est bien descrito que la
hiperglicemia aguda disminuye la capacidad de respuesta del organismo contra los
grmenes, favorece el desarrollo de infecciones y finalmente deviene en empeorar el
pronstico de los pacientes23.
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Debemos agregar tambin, que no existe un consenso en cuanto a definicin de

hiperglicemia de estrs y por lo tanto las implicancias pronosticas y teraputicas de la
misma depender de los criterios que se empleen para definirla.
Hemos conducido un estudio que intenta describir la frecuencia de hiperglicemia de
estrs, en el grupo de pacientes que ingresan al servicio de emergencia de un hospital
general, tratando de contribuir al reconocimiento de la misma como un problema y
adems enfatizar el hecho de que no se debe desaprovechar la hospitalizacin de un
paciente como una oportunidad para realizar una deteccin precoz de las alteraciones
del metabolismo de los hidratos de carbono. Es nuestra intencin tambin el sentar las
bases para futuros trabajos de investigacin cuyo diseo determine el impacto de la
hiperglicemia de estrs en el pronstico de un paciente y / o el beneficio que resulte del
control intensivo de la glicemia en pacientes sometidos a un estrs fsico agudo.
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FUNDAMENTOS TERICOS
HIPERGLICEMIA DE ESTRS
DEFINICIN
El ser humano como ente biolgico, cumple, a travs de sus rganos y sistemas una
serie de funciones destinadas a lograr la estabilidad de su medio interno, equilibrio
conocido como homeostasis.
Cuando el ser humano se encuentra frente a cambios en el medio ambiente en el cual
se desarrolla, se produce en l una respuesta adaptativa que busca mantener la
homeostasis. Definindose estrs como el estado en el cual el cerebro interpreta la
cantidad del estmulo como excesiva o su calidad como amenazante, esta respuesta
se produce en una forma estereotipada, inespecfica,
generalizada y no
necesariamente en relacin proporcional a la intensidad del estmulo que la produce65.
La respuesta del organismo ser similar tanto si el factor estresante es fsico, biolgico
o psicolgico, provocando cambios a nivel de los diferentes sistemas corporales; dicha
respuesta, resulta en un proceso dinmico, dependiente del tiempo y del tipo de estrs
al que se encuentra sometido66.
As, se produce movilizacin de las reservas energticas y gluconeognesis, mayor
perfusin cerebral, aumento del gasto cardiaco y respiracin, mayor liberacin de
sustratos a los msculos, inhibicin de la funcin y conducta reproductiva, modulacin
de la respuesta inmune, disminucin del apetito y, en casos de hipovolemia, retencin
de agua. Tales cambios son mediados por diversos neurotransmisores, pptidos
opioides y hormonas los cuales son orquestados a nivel cerebral. El sistema endocrino
es parte importante en la respuesta al estrs, producindose un escenario metablico
que favorece la aparicin de hiperglicemia por mecanismos que a continuacin se
revisan.
La hiperglicemia se identifica en forma frecuente en pacientes no diabticos que se
encuentran bajo estrs, proveniente generalmente de la reaccin a una enfermedad
aguda, ciruga, trauma, o infeccin, situacin esta, que se conoce como hiperglicemia
de estrs67,68.
FISIOPATOLOGA
Se postula que los mediadores responsables de la alteracin del metabolismo
hidrocarbonado son las hormonas contrarreguladoras24,27,31,35,52 y las citoquinas69,70
como se detalla en la siguiente tabla:
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Principales acciones de las hormonas contrarreguladoras y las citoquinas en la produccin de

hiperglicemia de estrs. Adaptada de (67)
HORMONA / CITOQUINA
GLUCAGON
EPINEFRINA
NOREPINEFRINA
GLUCOCORTICOIDES
HORMONA DEL
CRECIMIENTO
FACTOR DE NECROSIS
TUMORAL
MECANISMO
Incremento de la gluconeognesis
Incremento de la glucogenlisis heptica
Insulinorresistencia en msculo esqueltico ( posreceptor )
Incremento de la glucogenlisis heptica y muscular
Incremento de la liplisis
Incremento de los cidos grasos libres
Supresin directa de la secrecin de insulina
Insulinorresistencia en msculo esqueltico
Insulinorresistencia en msculo esqueltico
Insulinorresistencia en msculo esqueltico ( posreceptor )
Insulinorresistencia heptica
As mismo, se han descrito diversos factores de riesgo para hiperglicemia de estrs,

entre los que cabe destacar por su frecuencia, la administracin de corticoides71,72 o
dextrosa28,73, la sepsis17-21 y la edad27,28. McCowen y colaboradores, en su revisin
acerca de hiperglicemia inducida por estrs67, detallan los factores de riesgo que
contribuyen al desarrollo de hiperglicemia de estrs en pacientes crticos, como se
detalla en la siguiente tabla:
Factores de riesgo para el desarrollo de hiperglicemia de estrs en pacientes crticos.
Adaptada de (67).
FACTOR
Diabetes mellitus preexistente
Infusin de catecolaminas
Terapia con glucocorticoides
Obesidad
Puntuacin APACHE elevada
Edad avanzada
Administracin excesiva de dextrosa
Pancreatitis ( aguda y crnica )
Sepsis
Hipotermia
Hipoxemia
Uremia
Cirrosis
MECANISMO PRINCIPAL
Deficiencia de insulina
Insulinorresistencia
Altos niveles de hormonas contrarreguladoras
Tasa de depuracin de glucosa superada por la
sobreproduccin heptica de glucosa
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Se describe que la respuesta inicial a la injuria incluye la hipersecrecin de prolactina,

cortisol, catecolaminas, glucagon y hormona del crecimiento, con disminucin del factor
de crecimiento similar a la insulina de tipo 1 ( insulin-like growth factor, IGF-1 ), y de la
funcin de los ejes tiroideo y gonadal74,75 ; tal es la relacin de la severidad de la
enfermedad con los cambios hormonales, que se ha sugerido que algunos parmetro
endocrinos son mejores predictores del score APACHE 76.
Los eventos fisiopatolgicos implicados en el desarrollo de hiperglicemia de estrs se
encuentran muy bien detallados en la literatura mdica actual25,67,68,77-80, destacando las
siguientes alteraciones metablicas en los pacientes crticos:
Incremento en la captacin perifrica de glucosa: Dicho incremento es

independiente de la accin de la insulina, y se orienta principalmente hacia
los tejidos que tienen que ver con la respuesta inmune, por lo que dicho
proceso sera ms bien mediado por citoquinas.
Se ha sugerido que el proceso de captacin perifrica de glucosa estara a
cargo de los transportadores de tipo GLUT1, esta mayor captacin
favorecera la utilizacin de la glucosa por rganos ricos en macrfagos tales
como el bazo, leon, hgado y pulmn, y al ser independiente de insulina
continuara an en medio de hipoglicemia. Este proceso ha sido bien
caracterizado en sepsis experimental81,82,incluso sera caracterstico de
infeccin por gramnegativos18 .
As, el proceso de captacin de glucosa a nivel perifrico durante los estados
de estrs, seguira un efecto de accin de masa dependiente de la
concentracin extracelular de glucosa y que se incrementa en proporcin
directa a la concentracin de glucosa sangunea. La mayor parte de este
proceso se desarrolla en el msculo esqueltico.
Incremento en la utilizacin perifrica de glucosa: Se ha documentado un

incremento en la actividad glucoltica que, en forma similar a la captacin de
glucosa a nivel perifrico en situaciones de estrs, estara mediado por un
efecto de masa9; tanto por la captacin aumentada de glucosa como por el
incremento en la actividad de la enzima fosfofructoquinasa, limitante del
proceso de gluclisis. Este es el mecanismo por el cual se mantiene el
recambio incrementado de ATP en las clulas bajo efecto del estrs.
Se postula adems que el miocardio durante endotoxemia y otros tejidos
expuestos a lesin, tendran la facilidad de dirigir su metabolismo hacia la
produccin de lactato en condiciones aerbicas, para utilizarlo como un
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sustrato oxidativo. El lactato inhibira el crecimiento bacteriano, incrementara

el flujo sanguneo a nivel de las heridas y estimulara la sntesis de colgeno
por parte de los fibroblastos; mecanismos stos que favoreceran la
reparacin tisular.
En sntesis, existe un incremento de la utilizacin oxidativa de la glucosa que
se dirige hacia la satisfaccin de las demandas metablicas incrementadas.
Hiperlactatemia: Observada principalmente en pacientes spticos, la

hiperlactatemia de estrs se acompaa de elevacin de los niveles
sanguneos de piruvato, manteniendo una relacin lactato/piruvato en valores
de 10:1 a 15:1, lo que la diferencia de los estados de hipoperfusin, en los
que dicha relacin se encuentra notablemente incrementada. Esta
hiperlactatemia se asocia con un incremento en la excrecin urinaria de
nitrgeno, un mayor consumo de oxgeno y una mayor insulinorresistencia.
En forma caracterstica, se ha observado que cuando los niveles sanguneos
de lactato superan los 5 mmol/L, se debe considerar a la hipoxia tisular ms
que al estrs como la responsable de dicha elevacin79.
Incremento de la gluconeognesis: Es el mecanismo principal para el

mantenimiento de la disponibilidad de glucosa durante los episodios de
estrs. Deriva principalmente de la mayor disponibilidad de sustratos
gluconeogenticos como glicerol, alanina y lactato 32 lo que facilita la provisin
de glucosa hacia los tejidos que ms la requieren, tales como los que
participan en la respuesta inmune, los eritrocitos, cerebro y tejidos
injuriados29. Se postula que son los mediadores inflamatorios y las hormonas
contrarreguladoras, tales como el glucagon, el cortisol y la epinefrina los
responsables del incremento de la gluconeognesis, el mismo que sera
resistente a la inhibicin por insulina y glucosa.
Disminucin de la glucognesis: Se sospecha que la inhibicin de la

glucognesis se producira por una disminucin de la actividad de la
glucgeno sintetasa, mediada por la accin de la epinefrina y el glucagon, lo
que inhibira la sntesis de glucgeno. Se promueve as la produccin de
glucosa por el hgado y se mantiene la disponibilidad de la misma para los
tejidos que ms lo requieren79.
Intolerancia a la glucosa e insulinorresistencia: Los transportadores de

glucosa de tipo GLUT4 se encargan de realizar su funcin mediada por la
accin de la insulina, encontrndose en los tejidos sensibles a dicha hormona
tales como el msculo, el adipocito y el corazn. Una vez que la insulina se
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une a sus receptores de membrana promueve, a travs de una seal

posreceptor, la liberacin y el incremento en la actividad de un pool de
protenas transportadoras de glucosa que se fusionan a la membrana
plasmtica, facilitando as el ingreso de glucosa al interior de la clula 83. Las
hormonas contrarreguladoras como las catecolaminas y el glucagon
intervienen disminuyendo la actividad intrnseca de los transportadores
GLUT4 mediados por insulina. As, se genera un estado de resistencia a la
accin perifrica de la insulina sobre el msculo esqueltico, el tejido adiposo,
el hgado y el corazn84. Se postula tambin que el mecanismo final de
insulinorresistencia se producira por un defecto en la unin de la insulina a
su receptor o por el defecto de la utilizacin post receptor de la glucosa. Esto
producira un acumulo intracelular de glucosa, disminuyendo la gradiente
extracelular /intracelular y como consecuencia se deteriorara la captacin de
glucosa y se producira la hiperglicemia observada en situaciones de estrs.
Tambin se ha descrito, que un reposo de solo 7 das induce
insulinorresistencia a nivel muscular85 , situacin esta que no es infrecuente
en pacientes hospitalizados.
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PREVALENCIA
La prevalencia de la hiperglicemia de estrs establecida por los diferentes estudios es
muy variable debido a diferentes factores, por ejemplo el hecho de no haber un
consenso sobre cifras lmite, el que se consideren glicemias al ingreso o en ayunas, o
dependiendo del diagnstico y la gravedad del paciente. Para una mayor aproximacin,
mencionaremos algunos de los estudios que se han publicado sobre la prevalencia de
hiperglicemia.
La prevalencia global de hiperglicemia, se ha descrito en varios estudios1-3,45,86-88,
correspondiendo al ms alto porcentaje al encontrado en el estudio realizado por
Cunha 89 quienes demostraron un 76% de hiperglicemia entre pacientes admitidos en
una Unidad de cuidados intensivos. De forma inversa la menor prevalencia de10% fue
la encontrada por Shobha 90 en pacientes ingresados por envenenamiento por
organofosforados y considerando un lmite de normalidad de 160mg/dl.
Por otra parte Umpierrez86 en un estudio en 2030 adultos admitidos en un hospital,
encontraron que 38% de ellos presentaron hiperglicemia a su ingreso, correspondiendo
12% al grupo de los que no tenan un diagnstico previo de diabetes. La tasa de
mortalidad en este grupo en comparacin con los diabticos conocidos, fue
significativamente mayor o los normoglicmicos (16 vs. 3% y 1.7% respectivamente),
reconociendo que la hiperglicemia de reciente diagnstico se asoci con un pronstico
ms sombro durante su estancia hospitalaria. Tambin en un estudio publicado por
Scott91, se demuestra que la hiperglicemia de reciente reconocimiento vara desde un
40 a un 80% en pacientes con desorden cerebrovascular (DCV) isqumico segn si se
consideran glicemias mayores de 110 o 126mg/dl, pero se pueden presentar en los
diferentes subtipos de pacientes con este trastorno. Por su parte, Lisboa92 encontr una
prevalencia de 4.1% de hiperglicemia sin reconocimiento previo en un estudio que
incluy cuatro hospitales diferentes del Brasil.
En lo que respecta a hiperglicemia de estrs, los porcentajes hallados tambin varan
de acuerdo a los criterios de cada estudio. As por ejemplo segn un meta anlisis de
Capes33 sobre pronstico en infarto de miocardio(IMA) la menor frecuencia(3%) se
encontr en un estudio en que se consider glicemia en ayunas > 140mg/dl, mientras
que la mayor frecuencia(71%) se obtuvo en otro estudio en que se consideraba
glicemias en ayunas > 110mg/dl. Frankenfield 93 por su parte encontr hasta 50% de
hiperglicemia de estrs en pacientes spticos considerando valores tan altos como
200mg/dl.
Cabe resaltar que en la mayora de estudios, la exclusin de diabetes se realiza por la
ausencia del antecedente 33,50, y slo algunos se basan en hemoglobina glicosilada
normal55,58,87,88,94-96 o la reevaluacin con glicemias90, o TTGO34,95,97.
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A nivel nacional, encontramos un estudio realizado por Fonseca98 que incluy pacientes
no diabticos sometidos a ciruga cardiaca, donde se encontr hiperglicemia
importante, con un pico mximo en el postoperatorio inmediato, llegando a una glicemia
promedio de 267+/- 94. En este trabajo se atribuy la hiperglicemia a la hipotermia a la
que eran sometidos estos pacientes y al uso de soluciones que contenan glucosa.
HIPERGLICEMIA DE ESTRS EN POBLACIN PEDITRICA
La hiperglicemia de estrs tambin ha sido documentada en nios, en quienes, es
relativamente sencillo establecer el diagnstico de hiperglicemia de estrs, puesto que
la prevalencia de diabetes tipo 2 es casi nula y la diabetes tipo 1, que es ms frecuente
en esta poblacin, tiene un cuadro clnico caracterstico.
Por ejemplo, Gupta 99, Bhisitkul100 y Valerio101 sealan una prevalencia aproximada de
hiperglicemia en poblacin peditrica de 4.7, 3.8 y 4,9%, respectivamente,
considerando glicemias mayores de 150mg/dl. En el primero de los estudios se
encontr adems que la mortalidad asociada a la hiperglicemia fue mayor que para los
controles(13,9 vs. 6,9%), aunque sin diferencia estadstica.
En el estudio de Bhisitkul100, se demostr tambin una asociacin con la severidad de la
enfermedad medida en base a temperatura, hospitalizacin y estado de hidratacin y
por ltimo en el estudio de Valerio101, se encontr asociacin con trauma severo,
convulsiones febriles y fiebre en general.
En nuestro medio, tambin en poblacin peditrica, Delgado102, en un estudio en
lactantes encontr una frecuencia de hiperglicemia de estrs de 80%, considerando
glicemias > 100mg/dl(29).
En algn momento se plante que la hiperglicemia de estrs en nios estara
relacionada a mayor riesgo de diabetes tipo 1, pero existen estudios que descartan la
presencia de marcadores de autoinmunidad o evolucin hacia este tipo de
diabetes103,104, en nios con hiperglicemia de estrs.
HIPERGLICEMIA DE ESTRS COMO PRESENTACIN DE DIABETES
Existen diversos reportes en los cuales se evala la prevalencia de diabetes mellitus en
pacientes catalogados como hiperglicemia reciente.
Por ejemplo, Oswald 36,94 y Madsen105, utilizando la hemoglobina glicosilada como seal
diagnstica de diabetes en grupos de pacientes con IMA, encontraron que la
prevalencia de diabetes mellitus sin diagnstico previo era de 5,3, 4,3 y 4,5%
respectivamente.
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Tambin Gray58 seala, en un grupo de pacientes con DCV, una prevalencia de 28% de
hiperglicemia no reconocida previamente y con niveles de hemoglobina glicosilada
mayor de +2 desviaciones standard (DS).
Por ltimo, en un estudio nacional Rocca106, encontraron en pacientes con DCV, que un
44,5% tenan glicemias y hemoglobina glicosilada compatible con diabetes mellitus.
La hiperglicemia de estrs, no ha mostrado ser un factor de riesgo de diabetes mellitus,
sin embargo, en un grupo de pacientes con este trastorno niveles de fructosamina
mayores de 2,8 mmol/l predijeron desarrollo de diabetes en los 5 aos posteriores107.
CIFRAS LMITE
Actualmente no existe un consenso en cuanto a lmites inferiores o superiores de
glicemia para catalogar hiperglicemia de estrs, pero revisaremos algunos estudios que
intentan establecer una cifra a partir de la cual debe descartarse la posibilidad de una
diabetes no diagnosticada.
En un estudio realizado en pacientes con IMA a quienes se realiz un TTGO a las seis
semanas del alta Husband 108 encontr que una glicemia superior a 180mg/dl al
momento del ingreso era sugerente de diabetes.
Tambin Croxson97 y Krebs109 consideran que pacientes con una glicemia al ingreso
mayor a 140mg/dl deben ser reevaluados ante la posibilidad de una diabetes
preexistente; incluso Croxson97 va un poco ms all, y menciona que con glicemias
superiores a 240mg/dl el porcentaje de pacientes con diabetes es mayor, pero, an as,
slo alcanza un 47%.
Por ltimo Norhammar110 en un reciente trabajo en pacientes con IMA y glicemias al
ingreso inferiores a 200mg/dl, concluyen que una glicemia basal capilar mayor a
95mg/dl al cuarto da del ingreso o una hemoglobina glicosilada mayor de 4,9% (LSN:
5,3%) eran predictoras de diabetes mellitus.
Como podemos observar, las cifras son variables, pero segn se desprende del ltimo
estudio la posibilidad de diabetes est presente incluso en aquellos que muestran
parmetros limtrofes de normalidad.
PRONSTICO
La relacin de hiperglicemia y el nivel de severidad de los pacientes se ha evaluado en
diferentes estudios. Por ejemplo el tamao del infarto, medido por niveles de TGO en
pacientes con IMA 35 o en pacientes con DCV47,52 medido por tomografa ha mostrado
correlacin con los niveles de glicemia.
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As tambin se ha demostrado la relacin entre la escala de conciencia de Glasgow y el

nivel de glicemia en pacientes con DCV46,47,57 o pacientes con traumatismo
encfalocraneano 27,30,31
Por ultimo los niveles de hormonas contrarreguladoras han mostrado ser predictoras de
los niveles de glicemia27,31,35,49; incluso en algunos estudios, la glicemia pierde su
relacin con la gravedad al ser corregida a los niveles de cortisol52,60. As la
hiperglicemia, seria un reflejo del estrs al que esta sometido un individuo.
Por lo antes mencionado, no es sorprendente que la glicemia tambin sea un indicador
del pronstico a corto y mediano plazo de los pacientes, como veremos en los prrafos
siguientes.
MORTALIDAD
La mortalidad en poblaciones no especficas de pacientes ocurre en un 141 a 16%86 ,
cifra bastante superior al promedio de mortalidad general, resalta adems el trabajo
publicado por Croxson97, que en una poblacin de pacientes ancianos, describe una
mortalidad de 16%, incluso entre aquellos con glicemias mayores a 126mg/dl.
Son notorias tambin las publicaciones, que evalan la mortalidad en pacientes con
IMA 33-39 y DCV45-56.
Por ejemplo, para el caso de pacientes con IMA, en una revisin realizada por Capes33,
se encontr un riesgo relativo de muerte a los 30 das de 3,9 y de 3,1 para insuficiencia
cardiaca o shock cardiognico. As tambin Bolk 39, durante un seguimiento de un ao
determin una mortalidad de 44 vs. 19,3%.
Para los pacientes con DCV, resalta otra revisin de Capes50, en que concluy que los
pacientes con hiperglicemia de estrs, con glicemia mayor de 110mg/dl al ingreso,
tuvieron un riesgo relativo de muerte de 3, mientras que el riesgo de menor
recuperacin funcional de 1,41 se evidenci en aquellos con glicemia mayor de
120mg/dl.
Como ejemplo de estudios en otras poblaciones especficas tenemos la publicacin de
Gore23 quien encontr mayor rechazo de injerto cutneo, mayor posibilidad de sepsis y
mayor mortalidad en pacientes quemados, atribuyndose esta mayor mortalidad a los
efectos negativos de la glucosa sobre los mecanismos de defensa antimicrobiana. Por
su parte, Takanashi 30 en un estudio sobre pacientes con injuria cerebral encontr mayor
promedio de glicemia(204 vs 162mg/dl) en los pacientes que fallecieron, permanecieron
en estado de coma o quedaron con discapacidad severa. En este grupo de pacientes,
todos los pacientes que ingresaron con glicemia mayor de 240mg/dl fallecieron.
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MORBILIDAD
Los principales estudios que evalan morbilidad tambin estan dirigidos a los grupos
de pacientes antes mencionados.
Existen diversos estudios que evalan la morbilidad en pacientes con IMA 40-44 por
ejemplo, Norhammar41 , encontr riesgos relativos de 1,29, 1,5 y 1,95 para eventos
cardiovasculares mayores, insuficiencia cardiaca y reinfarto respectivamente.
En los estudios de pacientes con DCV, la mayora de publicaciones coinciden en que la
hiperglicemia empeora el pronstico de tales pacientes57-64,
Por ejemplo, Gray58, encontr que la recuperacin funcional de los pacientes con
hiperglicemia reciente fue ms lenta en comparacin con los que no tuvieron tal
alteracin metablica, as tambin se ha mencionado que estos pacientes tendran
mayores probabilidades de transformacin hemorrgica de los infartos57,62, y que el
pronstico en general es peor en los infartos no lacunares61,63. Es interesante tambin
el estudio de Pulsinelli 64, en el cual teniendo como punto final el retorno al trabajo de los
pacientes, encontr que, de aquellos pacientes con glicemia mayor de 120mg/dl slo
retornaron un 43% mientras que en el grupo de glicemia inferior a 120mg/dl retornaron
hasta un 76% de los mismos.
No esta dems recalcar que una mayor morbilidad implicara mayor uso de recursos,
como seala Williams45, quien encuentra que la hiperglicemia se asoci a mayor
estancia hospitalaria ( 7 vs. 6 das) y a un mayor costo de hospitalizacin ($ 6611 vs. $
5262).
Se han ensayado algunas posibles explicaciones de la asociacin de hiperglicemia y
peor prnostico de los pacientes33,50. Primero, la hiperglicemia es un signo de
insulinodeficiencia, la misma que se traduce en un aumento de la liplisis y cidos
grasos. Si bien estos cidos grasos son parte de los sustratos normales del miocardio,
en condiciones de isquemia son txicos para el mismo.
Segundo, en el tejido cerebral isqumico, debido al metabolismo anaerbico de la
glicemia, se produce acumulacin de lactato y acidosis intracelular, lo que en ltimo
trmino conlleva a lipoperoxidacin de membrana celular, formacin de radicales libres
e injuria celular111. Este mecanismo, sera de particular importancia en la zona de
penumbra, donde favorecera la muerte celular de clulas potencialmente recuperables.
Tercero, existen estudios experimentales, en los que se evidencia que la hiperglicemia,
por un mecanismo de autorregulacin, disminuye el flujo sanguneo cerebral, produce
menor reperfusin y aumenta el tamao del infarto 112.
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Cuarto, la hiperglicemia daara la barrera hematoenceflica y producira mayor

transformacin hemorrgica de los infartos cerebrales50.
Quinto, la hiperglicemia podra ser un marcador de extensin de dao cardiaco y
cerebral47,53,56, sin embargo no debe considerarse slo un epifenmeno puesto que el
significado fisiopatolgico de la hiperglicemia se evidencia al ser un marcador de
severidad independiente del nivel de gravedad48 y al mejorar el pronstico de estos
pacientes con el tratamiento con insulina 113.
Por ltimo, no queremos dejar de mencionar que, salvo dos publicaciones36,38, los
dems estudios concluyen que los pacientes sin alteracin previa del metabolismo de la
glucosa, demostrado como la presencia de hemoglobina glicosilada normal, presentan
peor pronstico que pacientes diabticos1,33,50,86. Esto podra ser explicado por la
tendencia a menor uso de insulina en estos pacientes o a que los mismos presenten un
mayor grado de gravedad para llegar a niveles de glicemia similares o, en el caso de los
pacientes con desrdenes cerebrovasculares, la hiperglicemia crnica favorezca la
utilizacin de cetonas y de esta manera minimizar la utilizacin de lactato 111.
IMPLICANCIA EN EL TRATAMIENTO
Debido a los efectos negativos de la hiperglicemia, en la actualidad existe una
tendencia al manejo ms agresivo de estos pacientes114. Por ejemplo existen estudios
en pacientes con IMA, en que el uso de insulinoterapia agresiva, como parte de
soluciones GIK mejoran el pronstico a corto y mediano plazo 115,116.
No es diferente la situacin para pacientes con DCV, en los cuales tambin se est
ensayando el tratamiento intensivo con insulina con resultados prometedores117,
estando ya ampliamente aceptado que el evitar la hiperglicemia es uno de los pilares
del manejo de este tipo de pacientes118-121.
No queremos dejar de mencionar un estudio realizado en pacientes de una UCI
quirrgica, en la cual se demostr que el pronstico de los pacientes mejor con
insulinoterapia intensiva y metas de glicemia inferiores a 110mg/dl inclusive 113. Cabe la
posibilidad, que la menor mortalidad y el mejor pronstico de pacientes tratados con
insulina, sea la supresin de la secrecin del factor de necrosis tumoral que es
producido por esta hormona, adicionalmente al mejor control glicmico, como es
sugerido por Hirsch122.
En ltimo trmino, todo esto implica que el reconocimiento de hiperglicemia de estrs
pueda requerir tratamiento en forma precoz y ms agresiva en un futuro no muy lejano.
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ACTITUD MDICA
A pesar de las implicancias negativas de la hiperglicemia de estrs y de los riesgos que
acompaan a los pacientes con intolerancia a la glucosa o diabetes mellitus, muchos
mdicos suelen soslayar este problema.
Por ejemplo, Graber1 , demostr en un interesante estudio, que de 36 pacientes de un
hospital comunitario que presentaron por lo menos dos glicemias mayores de 200mg/dl,
en slo 48% de pacientes vivos se consideraron medidas relativas al manejo de la
diabetes, adems confirm la elevada mortalidad de este grupo de pacientes como ya
ha sido descrito. Este estudio no hace ms que resaltar que frecuentemente se pierden
oportunidades de diagnosticar en forma precoz pacientes con diabetes mellitus, lo que
conlleva a que progresen las manifestaciones crnicas, as como la severidad de la
enfermedad an antes del diagnstico de la misma.
Por otra parte, Levetan2 evaluando 1034 pacientes; encuentran que el 33% de
pacientes quirrgicos y el 37,5% de pacientes no quirrgicos con hiperglicemia de
reciente diagnstico no tuvieron un plan diagnstico o teraputico para dicho problema,
a pesar de que los pacientes en mencin ingresaban con glicemias mayores a
200mg/dl. As, slo en el 7.3% de las notas clnicas de estos pacientes se mencion a
la diabetes como un posible diagnstico.
Una tercera observacin es la presentada por Graffeo3, quien, evaluando a pacientes
de emergencia y considerando glicemias mayores de 160mg/dl, encontraron un 18,7%
de hiperglicemia no explicada, de las cuales un 80% de pacientes no tuvo seguimiento,
obvindose generalmente la evaluacin en ancianos y en pacientes con glicemias de
menor magnitud.
En sntesis, podemos decir que existe cierto descuido en cuanto a hiperglicemia de
reciente diagnstico y que el cambio de conducta de los mdicos ante este hallazgo,
podra mejorar tanto la calidad de atencin como el pronstico de tales pacientes.
SCORE APACHE (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation):
Proporciona una valoracin objetiva de la gravedad del proceso en los pacientes
ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos123. Descrito est en la literatura, que la
puntuacin del sistema de APACHE II se correlaciona directamente con los niveles de
hormonas contrarreguladoras en situaciones de estrs67, aunque el score tiene ciertas
limitaciones cuando se aplica a poblaciones especficas, tales como quemados y
pacientes sometidos a ciruga de bypass cardiopulmonar.
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El sistema presenta tres componentes, que incluyen una puntuacin de las alteraciones
fisiolgicas agudas (APS), que incluye doce parmetros que se toman dentro de las 24
horas siguientes al ingreso de los pacientes; el ajuste segn la edad, en pacientes
mayores de 44 aos; y, la valoracin de los procesos crnicos123, que incluye una
puntuacin especial dependiente de situaciones patolgicas crnicas especficas
detalladas en el anexo correspondiente. Asimismo, se encuentra que el score no toma
en cuenta el estado nutricional del paciente.
CRIBADO Y DIAGNOSTICO DE DIABETES MELLITUS
La diabetes mellitus es un grupo de enfermedades metablicas caracterizados por
hiperglicemia, la misma, que resulta de un dficit en la secrecin de insulina, en la
accin de esta hormona, o de ambas124,125. El aspecto ms importante de la diabetes
es el hecho que la hiperglicemia crnica se asocia con el desarrollo de manifestaciones
tardas potencialmente discapacitantes16 y mayor riesgo cardiovascular126-129, estando
demostrado actualmente que el control glicmico previene el desarrollo de tales
complicaciones130,131.
La gran mayora de diabticos se encuentran en las llamadas diabetes mellitus tipo1 y
tipo 2 respectivamente y, mientras que la diabetes tipo 1 se presenta de forma sbita y
no esta asociada a factores de riesgo prevenibles, la diabetes tipo 2 tiene una
prolongada evolucin desde estados preclnicos124 y se asocia a factores de riesgo
modificables132,133. Por lo antes expuesto, los criterios y mtodos diagnsticos de
diabetes, son y sern motivo de controversia, como pasaremos a revisar.
La primera categorizacin sistemtica para diabetes generalmente aceptada fue el
sistema de clasificacin de la NDDG en 1979, el cual estuvo vigente hasta 1997. Es as
que en este ao el Comit de Expertos en el Diagnstico y Clasificacin de Diabetes
Mellitus en su primer reporte disminuye la cifra diagnstica de diabetes desde
140mg/dl a 126mg/dl, mantiene el valor de 200mg/dl, como criterio diagnstico de
diabetes a las 2 horas en el test de tolerancia a la glucosa oral (TTGO), as como,
propone que los estudios epidemiolgicos sean realizados con la glicemia basal ms
que con el test de tolerancia a la glucosa oral. Este ltimo cambio se sustenta en la
mayor reproducibilidad de la glicemia basal, la mayor tolerabilidad de los pacientes y el
menor costo de dicha prueba.
Por su parte el punto de corte de 126mg/dl y su equivalente de 200mg/dl a las 2 horas
en el TTGO se ha asociado en diferentes estudios a un riesgo incrementado de
desarrollo de complicaciones microvasculares134-138. Cuando se utiliza la glicemia basal
como criterio diagnstico, se observa una disminucin en las estimaciones de
incidencia de diabetes139, sin embargo esta disminucin se vera compensada con la
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disminucin de la cifra diagnstica de la glicemia basal140 y el mayor nmero de

cribados utilizando la glicemia basal.
El reporte del comit de expertos tambin define al valor lmite superior de la
normalidad de la glicemia a cifras de 109 mg/dl (6.1 mmol/l), o de 139mg/dl a las 2
horas en el TTGO. Este punto de corte se ha elegido, por corresponder cercanamente
al punto en que la fase precoz de secrecin de insulina se pierde en respuesta a la
administracin endovenosa de glucosa.
Debe resaltarse adems, que si bien los puntos de corte equivalentes entre la glicemia
basal y la glicemia a las 2 horas en el TTGO, representan niveles de riesgo similares,
no necesariamente incluyen a los mismos pacientes; es decir, pacientes con diabetes
con diagnstico por TTGO, pueden no ser diabticos segn la glicemia basal y
viceversa141, por tal motivo para efectos prcticos, debe especificarse por medio de
que prueba se realiz el diagnstico.
Es importante mencionar, que aunque los reportes del comit de expertos consideran a
la glicemia basal como prueba de tamizaje, existen estudios en los cuales se demuestra
que el mayor riesgo cardiovascular est en relacin a la glicemia postprandial129,141-145.
As el estudio DECODE141, demuestra que existe una relacin entre mortalidad a 10
aos y las cifras de glucosa posprandial a las dos horas, mientras que la glucosa en
ayunas slo se correlaciona con la mortalidad en los pacientes con tolerancia a la
glucosa normal.
La intolerancia a la glucosa y la alteracin de la glucosa en ayunas, representan
estados metablicos intermedios entre la diabetes y la homeostasis normal de la
glucosa, as se define como glicemia en ayunas alterada a aquellos que presentan
glicemia en ayunas >=110 mg/dl (6.1 mmol/l) pero <126 mg/dl (7.0 mmol/l), mientras
que se define intolerancia a la glucosa a glicemia >= 140mg/dl pero < de 200mg/dl a las
2 horas del TTGO. Estos grupos no tienen un mayor riesgo de manifestaciones
microvasculares, pero s de mayor riesgo cardiovascular126,127,146,147 y desarrollo
posterior de diabetes139,148,149.
Debido a que ya se ha demostrado que la evolucin, de individuos con factores de
riesgo, hacia la diabetes puede evitarse150, el diagnstico de las alteraciones del
metabolismo de glucosa debera ser lo ms precoz posible 151-153. Para ello se sugiere
el cribado en poblaciones de alto riesgo, e incluso se intentan confeccionar escores de
riesgo para diabetes154-159, que mejoren los coste-eficacia de los programas de
tamizaje.
Debemos recordar tambin, que a diferencia de la diabetes tipo 1, en que el control
glicmico es la prioridad, en la diabetes tipo 2 es tambin importante el control de los
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diferentes factores de riesgo129-151-153; baste recordar que el riesgo cardiovascular y la

mortalidad se encuentran incrementados incluso antes del desarrollo de la
diabetes160,161.
HEMOGLOBINA GLICOSILADA
La hemoglobina glicosilada es una medida del grado en que la hemoglobina
eritrocitaria se encuentra unida a glucosa por medio de la glicacin, proceso
irreversible, no enzimtico, y se expresa como porcentaje de la concentracin de
hemoglobina; refleja la exposicin del eritrocito en una manera dependiente de tiempo y
concentracin162.
El trmino hemoglobina glicosilada incluye hemoglobina A, la fraccin A1c y
hemoglobina glicosilada total. Actualmente la hemoglobina A1c (HbA1c ) es la fraccin
que se utiliza con ms frecuencia, por ser la fraccin que contiene la mayor proporcin
de glucosa.
La HbA1c ha mostrado correlacionarse con la glicemia basal y la glicemia posprandial,
sin embargo la relacin mas significativa se da con la glicemia promedio163,164; es por
esto que se usa principalmente como una prueba para el control metablico de los dos
a tres meses previos de pacientes con diabetes mellitus; atencin especial merece el
hecho que la HbA1c se ha utilizado como marcador de estrs crnico165.
Sin embargo el uso de esta prueba es de difcil significancia en pacientes con
hemoglobinopatas, hemlisis o insuficiencia renal162; adems debe tenerse en cuenta
que existen variaciones con respecto a la edad y el gnero166 .
Por ahora, no se considera a la HbA1c como mtodo diagnstico de diabetes; el motivo
por el cual debera considerarse a la hemoglobina glicosilada como diagnstico de
diabetes estriba en el hecho que hay una correlacin muy fuerte entre los niveles de
hemoglobina glicosilada y la presencia de manifestaciones tardas de la diabetes.
Incluso algunos autores postulan, que el dosaje de HbA1c , considerando valores
mayores al promedio ms 2 DS, podra utilizarse para el diagnstico de diabetes. As,
Davidson et al.167 encuentran que 85 % de pacientes con valores de HbA1c menor que
6.1 % se correlacionan con una glicemia en ayunas normal, mientras que el 94,5 % de
pacientes que presentan HbA1c mayor que 7,1 % tienen glicemia en ayunas dentro del
rango de diabetes mellitus.
Tambin fue demostrado en un metaanlisis168 que la HbA1c podra ser til para la
identificacin de diabetes que requiere tratamiento y por ltimo, Perry et al.169
justificaron el uso de esta prueba para el diagnstico en poblaciones de alto riesgo.
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Uno de los principales obstculos para su uso como prueba diagnstica de diabetes, es
que dos sujetos con similares niveles de glucosa, pueden diferir en hasta 2% en los
valores de HbA1c , explicndose la diferencia principalmente por el tiempo de
supervivencia eritroctica162.
Adems, no siempre hay una correlacin precisa entre la glicacin de hemoglobina y la
de los pequeos vasos, la que en ltimo trmino es la principal determinante de las
manifestaciones tardas de la diabetes162.
Estos argumentos sumados a su falta de estandarizacin y baja reproducibilidad en
sujetos no diabticos son los principales obstculos para el uso de esta prueba en
forma aislada como diagnstica de diabetes170; aunque se han propuesto mtodos
diagnsticos que utilizan la HbA1c sola o combinada con glicemia basal171,172.
GLUCOSA POSPRANDIAL
La glucosa posprandial se define como, glicemia despus de comer, la misma que se
encuentra influenciada por diversos factores, como la glicemia basal, la cantidad y
composicin del alimento, el grado de absorcin de carbohidratos y la secrecin
hormonal de insulina y glucagon173.
En pacientes no diabticos, la glicemia alcanza un pico a los 60 minutos del inicio de la
ingesta, alcanzando niveles generalmente inferiores a 140mg/dl. El retorno a los niveles
basales ocurre en el lapso de 2 a 3 horas, esto a pesar de que la absorcin de
carbohidratos persiste hasta 5 a 6 horas despus de la ingesta.
En pacientes con diabetes mellitus tipo 2, debido al retardo e insuficiencia en el pico de
insulina, las excursiones glicmicas son mayores y mas largas, encontrndose el pico
glicmico a las 2 horas del inicio de la ingesta. En pacientes con diabetes mellitus tipo
1, la curva glicmica estar influenciada adems por el rgimen de insulina del
paciente.
El impacto de la glicemia posprandial en la HbA1c en pacientes con diabetes tipo 2, es
similar sino inferior al de la glicemia basal , radicando la importancia de esta glicemia
posprandial en que es una de las alteraciones mas tempranas, adems de ser
exagerada en pacientes con este tipo de diabetes.
Sin embargo, la glucosa postalimentaria no se considera para el diagnstico de
diabetes mellitus por su falta de estandarizacin y la ausencia de criterios de
equivalencia con el TTGO173.
OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIN
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OBJETIVO GENERAL
Determinar la proporcin de hiperglicemia de estrs entre pacientes con
hiperglicemia a su ingreso a hospitalizacin a travs del Tpico de Medicina
del Servicio de Emergencia del HNDAC.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
1. Demostrar que el grado de hiperglicemia est en relacin a la gravedad del factor
estresante
2. Categorizar a pacientes con hiperglicemia en emergencia como diabticos,
intolerantes a la glucosa o no intolerantes luego de superado el episodio de
estrs.
3. Brindar evidencia sobre la existencia de hiperglicemia de estrs en nuestro
medio y la necesidad de seguimiento en pacientes con hiperglicemia de reciente
diagnstico.
4. Establecer parmetros que nos puedan predecir riesgo de alteraciones del
metabolismo de glucosa.
5. Determinar puntos de corte en la cifra de glicemia al ingreso, para predecir
diabetes.
6. Determinar si la glicemia puede considerarse un factor pronstico de mortalidad.
7. Determinar la correlacin entre la HbA1c y el diagnstico metablico de diabetes
por glucosas basal y postalimentaria.
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METODOLOGA
TIPO DE ESTUDIO
Estudio descriptivo, prospectivo, longitudinal.
DISEO
El estudio se realiz en el Hospital Nacional Daniel Alcides Carrin, mediante la
captacin de pacientes que presentaron hiperglicemia al momento de su ingreso a
travs del Tpico de Medicina del Servicio de Emergencia de dicho nosocomio.
Si los pacientes cumplan los criterios de ingreso, se confeccionaba su ficha de
recoleccin de datos en base a una entrevista directa o indirecta o segn lo consignado
en la historia clnica.
De los pacientes que tenan hiperglicemia, se excluyeron de todo anlisis aqullos en
los que se consider a la diabetes mellitus como el diagnstico primario; mientras que
se consign la glicemia de ingreso de los pacientes que presentaban antecedente de
diabetes mellitus, pero cuyo motivo de ingreso era otra enfermedad.
Se realiz un seguimiento de los pacientes durante su hospitalizacin, y se determin si
los mismos presentaban diabetes, intolerancia a la glucosa, glicemia en ayunas
alterada o si eran euglicmicos, segn los resultados de glicemia en ayunas y 2 horas
posprandial al momento del alta.
En aquellos que presentaron hiperglicemia marcada (>200mg/dl) al momento de
haberse resuelto el estrs o que se encontraban recibiendo insulina al momento del
alta, se les consider como diabticos. Idealmente, los pacientes deban contar con un
dosaje de HbA 1c dentro de las 48 horas de su ingreso.
POBLACION DE ESTUDIO
Se consider a los pacientes que presentaron hiperglicemia de reciente diagnstico al
momento de su ingreso a hospitalizacin a travs del Tpico de Medicina del Servicio
de Emergencia del Hospital Nacional Daniel Alcides Carrin entre el 1 de Enero y el 30
de Abril del 2002.
CRITERIOS DE INCLUSIN
Glicemia de ingreso > 110 con ayuno > 8horas

Glicemia de ingreso > 140 con ayuno < 8 horas
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Edad > 18 aos
CRITERIOS DE EXCLUSIN
Diabetes mellitus de cualquier tipo diagnosticada previamente.

Tratamiento previo con Insulina o hipoglicemiantes orales.
Diabetes mellitus como principal motivo de hospitalizacin.
Pacientes que recibieron corticoides previos al dosaje de glicemia.
Administracin de dextrosa previa a la toma de muestra inicial.
Adiccin a drogas.
Gestantes.
Pacientes con enfermedades terminales o infeccin por VIH
RESULTADOS
Durante el periodo de ejecucin, de Enero a Abril del 2002, acudieron al tpico de
medicina de la Emergencia del hospital Daniel A. Carrin un total de 6960 adultos. De
stos, requirieron hospitalizacin 576 pacientes, y de los cuales 167
( 29% )
presentaron hiperglicemia.
Del total de pacientes con hiperglicemia, 34 tenan el diagnstico previo de diabetes
mellitus ( DM ) y 18 adicionales fueron considerados como pacientes que presentaban
diabetes como diagnstico primario. Los 115 pacientes restantes fueron considerados
como portadores de hiperglicemia de reciente diagnstico ( HG ). A su vez, de este
grupo fueron excluidos 6 pacientes: 4 por uso reciente de corticoides, 1 por
administracin previa de dextrosa y 1 por tener menos de 18 aos.
Los 109 individuos restantes ingresaron al estudio para el seguimiento; sin embargo de
stos fallecieron 15 y otros 25 no completaron las mediciones de glicemia al momento
del alta. En este ltimo caso fueron diversos motivos que impidieron el seguimiento:
altas muy precoces, transferencias a otros hospitales, altas voluntarias y diagnstico de
infeccin por HIV en 2 pacientes.
De los 69 que completaron la evaluacin, 35 normalizaron su cifra de glicemia, grupo
que consideraremos como hiperglicemia de estrs ( HS ), mientras que 34
permanecieron con algn grado de alteracin del metabolismo de la glucosa
( MA
): 6 con alteracin de la glicemia en ayunas, 15 con intolerancia a la glucosa y 13 con
diabetes mellitus. Para efectos de anlisis estos pacientes se consideraron como
portadores de alteracin del metabolismo de glucosa.
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Si definimos hiperglicemia de estrs como la hiperglicemia que remite una vez

superado el factor estresante, en pacientes no diabticos, encontramos una frecuencia
de 50,7% ( 35 de 69 ), lo cual nos dara una proporcin de hiperglicemia de estrs entre
pacientes hospitalizados de 6 % ( 35 de 576 ) .
El anlisis estadstico se realiz mediante los programas Minitab versin 12 y SPSS
versin 10,0 para Windows. Se determin en primer lugar, las varianzas de las
diferentes variables. Para aplicar las medidas de correlacin, se utilizaron los
coeficientes de Pearson y Spearman. La comparacin entre diferentes grupos se realiz
por medio de la prueba T de Student. La correlacin de variables ordinales se realiz
mediante la aplicacin del coeficiente gamma.
Los promedios de glicemia de ingreso para los grupos de hiperglicemia de reciente
diagnstico y diabetes mellitus como diagnstico secundario fueron 166 y 243 mg/dl
respectivamente ( p = 0,0023 para DM vs. HG ).
Grfico 1: Glicemia segn estado metablico al ingreso

HG : Hiperglicemia de reciente diagnstico; DM : Diabetes mellitus como diagnstico secundario.
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La distribucin de los pacientes segn las diferentes variables se consignan en el

siguiente cuadro, observndose que los grupos de comparacin son relativamente
similares:
CARACTERSTICAS
N de casos
CONDICION METABLICA FINAL

HS
MA
35
34
DATOS
INCOMPLETOS
40
Edad (aos)
56,6
61,1
59
% varones
51,4
44,1
42,5
Glicemia de ingreso promedio (mg/dl)
163,4
161,6
173,3
Escore APACHE promedio
10,3
8,2
10,8
Pacientes con antecedentes familiares de diabetes
Pacientes con antecedentes personales de HTA
12
12
Pacientes con antecedentes personales de dislipemia
Pacientes con acantosis nigricans
Indice de masa corporal ( IMC ) promedio
24,1
26
24,8
Tabla 1: Caractersticas de los pacientes con hiperglicemia de reciente

diagnstico
HS: Pacientes con hiperglicemia de estrs; MA: Pacientes con Metabolismo de la glucosa Alterado, que incluye :
intolerancia a la glucosa, glucosa en ayunas elevada o diabetes mellitus; Datos Incompletos: Pacientes que no
completaron los datos del estudio.
En la siguiente tabla, se presenta la distribucin de los pacientes segn motivo de

ingreso, que demuestra la heterogeneidad de los diagnsticos al momento de la
admisin:
MOTIVO DE INGRESO
Afecciones cardiovasculares
CONDICION METABLICA FINAL

HS
MA
4
7
DATOS
INCOMPLETOS
3
Pancreatitis
Desordenes del sistema nervioso central
Insuficiencia respiratoria
Shock
Infecciones
Otros
11
Totales
35
34
40
Tabla 2: Motivo de ingreso de los pacientes con hiperglicemia de reciente

diagnstico
Central UNMSM
HS: Pacientes con hiperglicemia de estrs; MA: Pacientes con Metabolismo de la glucosa Alterado, que incluye :
intolerancia a la glucosa, glucosa en ayunas elevada o diabetes mellitus; Datos Incompletos: Pacientes que no
completaron los datos del estudio.
A continuacin, presentamos la correlacin existente entre la glicemia de ingreso y el

score APACHE de los pacientes con hiperglicemia de reciente diagnstico (coeficiente
de Spearman 0,299, p < 0,02).
Grfico 2 : Correlacin entre la puntuacin APACHE y glicemia al ingreso en

pacientes con hiperglicemia de reciente diagnstico
En las grficas siguientes, se presentan la distribucin de los pacientes segn edad,
IMC y sexo entre los sujetos con hiperglicemia de reciente diagnstico.
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Grfico 3 : Distribucin de los pacientes segn edad
Grfico 4 : Distribucin de los pacientes segn ndice de masa corporal

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Grfico 5 : Distribucin de los pacientes segn gnero

En la siguiente tabla, se aprecian las caractersticas de los diferentes grupos de sujetos
segn estado metablico final.
CARACTERSTICAS
Nmero
Edad
Varones ( % )
Glicemia de ingreso
APACHE
Antecedente familiar de DM
Antecedente personal de HTA
Antecedente personal de Dislipidemia
Acantosis nigricans
IMC Promedio
ESTADO METABOLICO FINAL

HS
PD
DM
35
21
13
71,8 2
56,6
54,6
51,4
47,6
38,4
163,4
149,7
180,9
10,3
7,3
9,9
5
6
2
12
7
5
2
2
1
4
2
3
1
25,8
26,2 3
24,1
Tabla 3 : Comparacin de caractersticas segn estado metablico final

HS: Hiperglicemia de estrs; PD: Estados prediabtcos: intolerancia a la glucosa y glicemia en ayunas alterada; DM:
diabetes mellitus; (1): p=0.02; (2) p= 0.01; (3) p = 0.03.
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La distribucin de glicemias de ingreso entre los dos grupos fue bastante similar. Se
muestran los parmetros descriptivos y los histogramas de glicemia de ingreso para los
grupos de pacientes con hiperglicemia de estrs, prediabticos y diabticos.
ESTADO
HS
PD
DM
N
35
21
13
PROMEDIO MEDIANA
163.4
149
149.7
145
180.9
159
DS
49.7
33.7
58
MINIMA
115
111
122
MAXIMA
347
230
280
Tabla 4: Caractersticas descriptivas de glicemia al ingreso segn condicin

metablica final.
HS: Hiperglicemia de estrs; PD: Estados prediabtcos: intolerancia a la glucosa y glicemia en ayunas alterada; DM:
diabetes mellitus
Grfico 6 : Distribucin de pacientes con hiperglicemia de estrs segn glicemia

al ingreso
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Grfico 7 : Distribucin de pacientes con prediabetes segn glicemia al ingreso
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Grfico 8 : Distribucin de pacientes con diabetes mellitus segn glicemia al

ingreso
A continuacin, en la tabla 5 se presentan los valores de sensibilidad y especificidad de
diferentes puntos de corte de glicemia al momento del ingreso, para predecir la
presencia de diabetes mellitus:
PUNTO DE CORTE
( mg/dl )
120
140
160
180
200
SENSIBILIDAD
(%)
100
69.2
46.1
38.4
38.4
ESPECIFICIDAD
(%)
12.5
32.1
67.8
82.1
85.7
Tabla 5: Sensibilidad y especificidad de la glicemia al ingreso para predecir

diabetes mellitus.
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De los 109 pacientes con hiperglicemia reciente, fallecieron 15; esto implica una
mortalidad de 13,7%. Las caractersticas de tales pacientes fueron:
CONDICION FINAL
FALLECIDOS NO FALLECIDOS
CARACTERISTICA
APACHE
14,4
9,13
GLICEMIA AL INGRESO
205,4
160,3
EDAD
66,7
57,6
VARONES (%)
53,3
43,6
IMC
25
24,9
NIVEL DE
SIGNIFICANCIA
P< 0.005
P< 0.05
NS
NS
NS
Tabla 6 : Comparacin de caractersticas segn condicin de fallecimiento en

pacientes con hiperglicemia de reciente diagnstico
NS: NO SIGNIFICATIVO
El dosaje de hemoglobina glicosilada se realiz slo en 19 pacientes. El anlisis para

dicha variable en relacin al diagnstico final se muestran a continuacin.
( Correlacin para variables ordinales; p < 0,001 ).
Grfico 4 : Correlacin entre hemoglobina A1c y estado metablico final

A: Estado metablico final: HS: pacientes con hiperglicemia de estrs; PD: Estados prediabticos, glicemia en ayunas
alterada e intolerantes a la glucosa; DM: Diabticos; B: Categoras de hemoglobina glicosilada: C1: < 6,2; C2: 6,2-7,2; C3: >
7,2
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DISCUSIN
La proporcin de hiperglicemia de estrs de 50,7% hallada, se encuentra dentro del
rango de trabajos previamente publicados33,50,93-97, siendo necesario reiterar que dichos
trabajos difieren en cuanto a criterios de definicin de hiperglicemia de estrs. Nosotros
creemos que este trmino debe ser aplicado a pacientes sin previo diagnstico de
diabetes mellitus y que adems normalicen sus cifras de glicemia una vez superado el
estrs. As evitamos el error de considerar como hiperglicemia de estrs a sujetos con
algn tipo de alteracin del metabolismo de la glucosa no diagnosticado previamente.
La proporcin de hiperglicemia de estrs entre el total de pacientes hospitalizados fue
de 6%, sin embargo el hecho que en 40 pacientes no haya podido establecerse un
diagnstico final, nos crea un sesgo. Si consideramos que el 50,7% de hiperglicemia de
reciente diagnstico corresponden a hiperglicemia de estrs, estaramos hablando de
un 9,6% de estos pacientes en la poblacin hospitalizada.
De los pacientes evaluados, un 49,3% result finalmente con alguna alteracin del
metabolismo de la glucosa. Esto implica que al catalogar a un paciente como portador
de hiperglicemia de estrs y obviar una evaluacin posterior, en la concepcin
equivocada de un trastorno metablico temporal, puede llevar a pasar por alto el
diagnstico precoz de pacientes que ya tengan algn grado de alteracin del
metabolismo de la glucosa.
La grfica N1 de comparacin de glicemias entre los dos grupos que se distinguen
desde el momento del ingreso, nos lleva a concluir que la glicemia promedio es
diferente entre los pacientes con hiperglicemia de reciente diagnstico y los pacientes
con diagnstico previo de diabetes, hecho que evidenciara que este ltimo grupo tiene
una alteracin del metabolismo de la glucosa ms marcado.
La tabla N1 nos muestra las caractersticas de los pacientes con hiperglicemia de
reciente diagnstico, donde se evidencian caractersticas similares entre los grupos en
los que se estableci un diagnstico metablico final y en los que no se pudo completar
la evaluacin. Por otra parte, en la tabla N2 apreciamos la diversidad de tipos de
diagnstico que tambin fue similar para los grupos mencionados y que demuestra que
la hiperglicemia de estrs es un fenmeno que no se encuentra limitado a cierto tipo de
patologas.
Entre los objetivos de nuestro trabajo, estaba el demostrar una relacin entre la
glicemia al ingreso y la severidad del estrs; siendo medido este ltimo por medio de el
score APACHE. La correlacin, como se muestra en la grfica N2, result positiva y
con un valor estadstico significativo ( p < 0.02 ), lo que demuestra la validez de nuestra
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hiptesis, la cual adems ya ha sido demostrada en otros estudios27,31,35,47. Cuando se

analizaron por separado a los pacientes que finalmente fueron catalogados como
hiperglicemia de estrs y a los que permanecieron con alteracin del metabolismo de
glucosa, se observ una tendencia similar en ambos grupos, mejor para el grupo de
metabolismo alterado (coeficiente de Pearson 0,32; p = 0,065). Sin embargo en
ambos casos la correlacin careci de significancia estadstica, principalmente por el
menor nmero de casos.
Al analizar la glicemia de ingreso con otras variables, como edad, sexo o IMC, no se
encontraron correlaciones significativas. Dichas variables solo se muestran en los
grficos N3, 4 y 5, con fines descriptivos.
En la tabla N2, comparamos los pacientes con diabetes o estados metablicos
intermedios con los pacientes con hiperglicemia de estrs, siendo notorio que la mayor
edad y el mayor IMC fueron predictores de diabetes ( p = 0.01 y p = 0.03
respectivamente ), mientras que para predecir prediabetes, la nica variable con
diferencia significativa fue el IMC ( p = 0.02 ). Por tanto sugerimos que estos
parmetros, que son factibles de medir en forma rutinaria, se utilicen como predictores
de riesgo de alteracin del metabolismo de glucosa a partir de los puntos de corte de 60
aos y 25 kg/m2 respectivamente, baste recordar que el sobrepeso y la obesidad son
factores de riesgo de diabetes mellitus ya demostrados132,133.
A pesar de que no hubieron diferencias significativas entre las cifras promedio de
glicemia al ingreso entre los tres grupos estudiados, se observ una tendencia a tener
cifras menores de glicemia entre los pacientes con prediabetes; esto podra explicarse
porque en estos estados se observa hiperinsulinemia que sera la responsable de
dicha diferencia; sin embargo, al carecer de dosajes de insulina entre nuestros
pacientes, esta hiptesis queda en el terreno de la especulacin. Asimismo, los
pacientes con diabetes presentaron un mayor promedio de glicemia al ingreso como
caba esperarse, pero sin significancia estadstica.
En algunas publicaciones, se ha mencionado el mayor declive de la funcin pancretica
a partir de los 60 aos27,28, lo que concuerda con nuestro estudio en que encontramos
un mayor promedio de edad en los pacientes con diagnstico final de diabetes.
En cuanto al score APACHE, tampoco hubo diferencia significativa, sin embargo se
observ un mayor puntaje en el grupo de hiperglicemia de estrs, lo cual podra
hacernos suponer que estos pacientes necesitaron un mayor estrs para alcanzar un
nivel similar de glicemia en relacin al grupo de metabolismo alterado.
Tampoco encontramos diferencias significativas en cuanto a antecedentes personales
de hipertensin arterial o dislipidemia o antecedentes familiares de diabetes mellitus.
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Estos parmetros son poco fiables por el hecho que este dato se obtuvo mediante la
anamnesis y por consiguiente esta condicionado al nivel educativo y factores subjetivos
de los informantes. Adicionalmente, debemos decir que fue evidente el mayor numero
de sujetos con antecedentes familiares de diabetes en los pacientes con algn tipo de
alteracin del metabolismo de glucosa ( 8 vs. 5 ), el cual careci de significancia,
probablemente por el reducido nmero de pacientes.
La presencia de acantosis nigricans en slo un reducido nmero de pacientes y adems
de presencia similar en los dos grupos hace que este parmetro carezca de valor
alguno en nuestro estudio.
Al intentar establecer puntos de corte ( tabla N5 ), concluimos que no es posible
determinar con certeza, en base a la glicemia de ingreso, la clasificacin metablica de
un paciente, como por ejemplo el hecho que la mayor glicemia, de 347 fue presentada
por un paciente con hiperglicemia de estrs ( tabla N4 ). Sin embargo al evaluar la
sensibilidad y especificidad de diferentes puntos de corte, pudimos sacar algunas
conclusiones: La glicemia mayor de 200mg/dl, parmetro muy utilizado en la prctica
clnica, tiene una sensibilidad de 38,4%, muy baja para los fines que perseguimos;
mientras que la mxima sensibilidad corresponde a la glicemia mayor de 120mg/dl,
aunque a costa de una especificidad muy baja. Proponemos que el punto de corte ms
adecuado es el de 140mg/dl, pues tiene una sensibilidad cercana al 70% con una
especificidad de 32%. Este punto de corte cobrara an mayor valor si se correlaciona
con la edad y el IMC del paciente.
Este punto de corte es similar a dos publicaciones97,109, pero difiere de la publicacin de
Husband 108, en pacientes con IMA quien estableci la cifra de 180mg/dl al ingreso; si
embargo, este punto de corte, que podra ser vlido para pacientes con este
diagnstico, fue establecido en base a los criterios de diabetes de 140mg/dl de
glicemia en ayunas y por lo tanto, no es comparable con nuestro estudio. Por ltimo el
punto de corte de glicemia basal capilar mayor de 95 mg/dl fijado por Norhammar110 ,
fue establecido en base a glicemia al cuarto da de hospitalizacin.
Por otra parte hicimos un anlisis adicional de los pacientes fallecidos, siendo notorio y
estadsticamente significativos la mayor glicemia y el mayor score APACHE al ingreso
de estos pacientes. Esto nos confirma que estos dos parmetros son adecuados
ndices de gravedad y por lo tanto nos identifica pacientes que requerirn mayor
vigilancia y tratamiento ms agresivo.
Debemos resaltar tambin que la elevada mortalidad del grupo de pacientes con
hiperglicemia de reciente diagnostico (13,7% para nuestro estudio) es similar a la
descrita por otros autores1,86 para hiperglicemia de estrs y es concordante adems con
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estudios previos33,50 que resaltan la hiperglicemia como factor pronstico en estos

pacientes.
Por otra parte, aunque como objetivo secundario de nuestro estudio, principalmente por
limitaciones econmicas, decidimos comparar la HbA1c y el estado metablico final, en
base a valores previamente descritos para tal fin167 . Esta evaluacin tiene como
limitante el hecho que este examen auxiliar se realiz slo en un nmero reducido de
pacientes (19 de 69). Sin embargo pudimos encontrar una correlacin significativa entre
la HbA1c y el diagnstico metablico (p < 0,01), siendo necesario hacer algunas
precisiones. En un paciente con HbA1c normal y diagnstico de alteracin del
metabolismo de la glucosa, el diagnostico de ingreso fue pancreatitis aguda, hecho que
podra estar sugirindonos el inicio de una diabetes mellitus secundaria mas que el
debut de una diabetes mellitus tipo 2. As tambin, dos pacientes con resultados
incongruentes, uno con HbA1c normal y diagnostico de intolerante y otro con HbA1c en
rango prediabtico y glicemias compatibles con diabetes mellitus, ingresaron por
afecciones respiratorias que ameritaron uso de corticoides. Si bien es cierto al momento
de la evaluacin, los pacientes haban suspendido tales frmacos por lo menos 48
horas antes, consideramos que el efecto de los mismos podra influenciar en las
glicemias que determinaron la clasificacin metablica de los pacientes. A la inversa, en
un cuarto paciente, joven, sin factores de riesgo para diabetes, y glicemias normales al
momento del alta, presento HbA1c en el rango de diabetes, lastimosamente este
paciente no pudo ser reevaluado, pues no regres al hospital una vez que fue dado de
alta. Adicionalmente, la presencia de glicemias normales en presencia de HbA1c
alterada en un paciente, con factores de riesgo y estigmas compatibles con neuropata
diabtica perifrica nos sugiere que el diagnstico de diabetes se puede enmascarar
por los efectos del cambio de rgimen diettico durante la hospitalizacin y/o los efectos
de la convalecencia.
Por ltimo, aunque no evaluamos, en una forma protocolizada, la actitud mdica hacia
la hiperglicemia de reciente diagnstico, pudimos notar cierta indiferencia e inaccin en
relacin a este problema, lo cual refleja el desconocimiento que existe de las
implicancias pronosticas y teraputicas de la hiperglicemia fuera del contexto de un
diagnstico previo de diabetes, como ya ha sido demostrado por otros autores1-3.
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LIMITACIONES
En nuestro estudio incluimos diferentes tipos de pacientes, con diferentes

diagnsticos de ingreso, diferentes grados de severidad y diferente duracin de
enfermedad, factores stos que pueden influenciar en alguna medida los
diferentes parmetros evaluados. Sin embargo, y a diferencia de estudios en
poblaciones especficas, nuestro objetivo principal fue el determinar el impacto
global de esta alteracin metablica.
La reevaluacin de los pacientes para determinar su estado metablico, se

realiz, para captar el mayor nmero de pacientes, antes del trmino de la
hospitalizacin; este tiempo tan breve puede ser insuficiente para que los
pacientes se encuentren libres de los efectos de la enfermedad que motiv su
hospitalizacin. La poblacin que acude al HNDAC usualmente se pierde para
controles posteriores, lo que motiv la conducta del estudio.
Durante la hospitalizacin, los pacientes se encuentran sometidos a un cambio

en su rgimen de alimentacin y de actividad fsica, factores ambos que pueden
modificar los niveles de glucosa, tanto hacia arriba como hacia abajo.
La glucosa postalimentaria no est considerada como mtodo diagnstico de

diabetes mellitus, sin embargo la cifra utilizada por nosotros de 200 mg/dl,
equivale al criterio de glicemia al azar.
Por ltimo debemos decir que el nmero de pacientes en quienes se realiz el

dosaje de hemoglobina glicosilada fue muy reducido. A pesar de esto en los que
si fue realizado, se evidenci una notable concordancia entre este parmetro y
los diagnsticos metablicos en base a glicemia plasmtica.
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CONCLUSIONES
La frecuencia de hiperglicemia de estrs en nuestra poblacin de estudio fue de

50,7%.
La glicemia de ingreso de pacientes que tienen diabetes como diagnstico

secundario es significativamente mayor que la de los pacientes que ingresan con
hiperglicemia de reciente diagnstico
Se encontr una correlacin positiva entre la glicemia de ingreso y el nivel de

gravedad valorado por el score APACHE
El IMC elevado y la mayor edad fueron predictores de diabetes, mientras que

slo el IMC predijo los estados prediabticos.
La distribucin de glicemias al ingreso entre pacientes con hiperglicemia de

estrs y pacientes con alteraciones del metabolismo de la glucosa alterado no
fue diferente en forma significativa
La sensibilidad de una glicemia al ingreso mayor de 200 mg/dl para predecir

diabetes es muy baja; slo considerando una glicemia mayor de 120 mg/dl se
obtuvo una sensibilidad de 100%, aunque con una especificidad muy baja.
Glicemia al ingreso y score APACHE elevados fueron indicadores de peor

pronstico.
Se encontr correlacin entre los niveles de HbA1c y el diagnstico metablico

establecido por las glicemias en ayunas y/o posprandial.
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RECOMENDACIONES
El diagnstico de hiperglicemia de estrs debe ser realizado al descartar

cualquier alteracin del metabolismo de glucosa y que todos los pacientes con
hiperglicemia de reciente diagnstico deben ser reevaluados con glicemias
basales y posprandiales una vez superado el episodio de estrs y/o con HbA1c .
Consideramos que el punto de corte de 200 mg/dl, utilizado por muchos como
hiperglicemia de estrs, es demasiado elevado y por lo tanto sugerimos que la
definicin de hiperglicemia de estrs debe ser la utilizada actualmente por la
ADA, es decir mayor de 110 mg/dl en ayunas o mayor de 140 mg/dl en pacientes
sin ayuno.
Creemos que la insulinoterapia en pacientes crticamente enfermos debe

considerarse lo ms precoz posible y con objetivos glicmicos acordes a cada
paciente y a las condiciones de cada servicio, pero con valores de glicemia
probablemente inferiores a 140 mg/dl.
Tanto la glicemia como el score APACHE al ingreso nos identifican a pacientes

con mayor nivel de gravedad y por lo tanto quienes requerirn mayor vigilancia y
tratamiento ms agresivo.
La edad y el score APACHE, parmetros clnicos accesibles, deben utilizarse

para identificar a los individuos con mayor riesgo de tener alteraciones del
metabolismo de la glucosa.
La glucosa postalimentaria, por su factibilidad, debe utilizarse junto con la

glicemia basal como medio de tamizaje de diabetes, puesto que ambas
identifican diferentes grupos de pacientes.
Debe estandarizarse la glicemia postalimentaria, en cuanto a tipo y cantidad de

alimento, para que luego se realicen estudios entre sta y el TTGO que
establezcan equivalencias entre estas dos pruebas.
Debe enfatizarse entre la comunidad mdica las implicancias de la hiperglicemia

de estrs, para cambiar su actitud hacia la misma.
Central UNMSM
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Central UNMSM
ANEXOS
DEFINICION DE TERMINOS:
HIPERGLICEMIA: Glucosa plasmtica en ayunas > 110 mg/dl, considerando un
ayuno mnimo de ocho horas. En caso de desconocerse el tiempo de ayuno, se
considerar como hiperglicemia un valor > 140 mg/dl.
ESTRS : Estado en el cual el cerebro interpreta la cantidad del estmulo como
excesiva o su calidad como amenazante, respondiendo en una forma
estereotipada, inespecfica y generalizada.
HIPERGLICEMIA DE ESTRS: Para efectos del presente estudio se
considerar como pacientes que presentaron hiperglicemia de estrs a aqullos
sin antecedente de diabetes mellitus e hiperglicemia al ingreso y en los que al
alta tuvieron glicemia en ayunas 110 mg/dl glicemia postprandial 140 mg/dl.
PROPORCION DE PACIENTES CON HIPERGLICEMIA DE ESTRS:
= PACIENTES CON HIPERGLICEMIA DE ESTRS/ TOTAL DE PACIENTES
CON HIPERGLICEMIA CLASIFICADOS ( * ).
(*) : PACIENTES CON HIPERGLICEMIA DE ESTRS + PACIENTES CON
HIPERGLICEMIA EN AYUNAS ALTERADA + INTOLERANTES A LA GLUCOSA
+ DIABETICOS.
APACHE: Sistema de puntuacin en pacientes crticos, acrstico de Acute
Physiology and Chronic Health Evaluation.
El sistema presenta tres
componentes, que incluyen una puntuacin de las alteraciones fisiolgicas
agudas ( APS ), que incluye doce parmetros que se toman dentro de las 24
horas siguientes al ingreso de los pacientes; el ajuste segn la edad, en
pacientes mayores de 44 aos; y, la valoracin de los procesos crnicos, que
incluye una puntuacin especial dependiente de situaciones patolgicas crnicas
especficas que denotan insuficiencia de rganos o inmunocomprometidos de
haber sido evidenciados previamente a esta admisin al hospital y conforme a
los siguientes criterios: Hgado: Cirrosis probada por biopsia e hipertensin portal
documentada; episodios de hemorragia digestiva en el pasado atribuidos a
enfermedad portal; o episodios previos de falla heptica/ encefalopata/ coma.
Cardiovascular: NYHA Clase IV. Respiratorio: Enfermedad vascular, obstructiva
o restrictiva crnica resultante en restriccin severa para el ejercicio, es decir,
incapacidad para subir escaleras o realizar tareas domsticas; o hipoxia crnica
documentada, hipercapnia, policitemia secundaria, hipertensin pulmonar severa
( > 40 mmHg ) o dependencia del respirador. Renal: recibiendo dilisis crnica.
Inmunocomprometido: El paciente recibi terapia que suprime la resistencia a la
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infeccin, es decir, quimioterapia inmunosupresora, radiacin, terapia corticoide

de larga data o altas dosis recibidas, o tiene una enfermedad que est
suficientemente avanzada para suprimir la resistencia a la infeccin ( leucemia,
linfoma, SIDA ).
ACANTOSIS NIGRICANS: Lesiones cutneas rugosas e hiperpigmentadas, que
se presentan en zonas de pliegue, como la nuca y las axilas, que se caracterizan
por la presencia de hipertrofia e hiperqueratosis y que se encuentran asociadas a
insulinorresistencia.
HEMOGLOBINA A1C: Fraccin ms utilizada de la hemoglobina glicosilada, por
ser a la que se une en mayor proporcin la glucosa. Constituye un test para
verificar el control metablico en pacientes diabticos de los 3 meses previos.
GLICEMIA BASAL ALTERADA: Pacientes con glicemia en ayunas > 110 mg/dl
pero < 125mg/dl y glicemia 2 horas postprandial en rango normal
INTOLERANCIA A LA GLUCOSA: Pacientes con glicemia 2 horas postprandial
140mg/dl pero < 200mg/dl, con glicemia en ayunas en rango no diabtico
DIABETES MELLITUS: Definida como un nivel de glicemia en ayunas
mg/dl o glicemia 2 horas postprandial > 200mg/dl.
126
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FICHA DE RECOLECCION DE DATOS:
Nombre...................................................... HC.................
Edad......... Sexo: M F
Cama.............
Procedencia............................................
Ocupacin:
Peso....................
Antecedentes familiares de DM..........................................................
Antecedentes personales: - HTA......................................................
Dislipidemia.........................................EPOC
IRCT
ICC IV
HPC
Inmunosuprimido
Peso....... Talla....... IMC..........
Acantosis nigricans en cuello.....................................
PA.........
FC........
FR........
T........ Glasgow.....................
PO2........
pH........
Na........ K........
Cr........
Hto........ leucocitos...............
APACHE.............
Glicemia ingreso:..............
Ayuno > 8h: S No ?
HbA1c............
Alta: Glicemia basal........ 2h postprandial.............
Requiri Insulina
No Si ...........................................................
Tratamiento al alta
Insulina HGO RHD Ninguno
Dx
de
ingreso:
....................................................................................................................................
Otros : .
Central UNMSM
HOJA DE APACHE II
A) PARAMETROS AGUDOS ( APS )
TEMPERATURA RECTAL ( C )
PRESION ARTERIAL MEDIA (mmHg)
FRECUENCIA CARDIACA (lpm)
FRECUENCIA RESPIRATORIA ( Ventilados o no )
OXIGENACION ( mmHg )
Si FiO2 0,5 ( A-a ) O2
Si FiO2 < 0,5 PaO2
pH ARTERIAL
NATREMIA ( mEq/L )
POTASEMIA ( mEq/L )
CREATININEMIA ( mg/dl ) (doble puntaje en IRA )
HEMATOCRITO ( % )
LEUCOCITOS ( total/mm3 )
HCO3 serico ( mEq/L ) ( Si no hay AGA )
PUNTAJE GLASGOW = 15 puntaje actual
+4
41
160
180
50
+3
39 40,9
130 159
140 179
35 49
+2
500
350 499
200 349
7,7
180
7
3,5
60
40
52
7,6 7,69
160 179
6 6,9
2 3,4
41 51,9
+1
38,538,9
110 129
110 139
25 34
155 159
1,5 1,9
50 59,9
20 39,9
0
36 38,4
70 109
70 109
12 24
< 200
> 70
7,5 7,59
150 154
5,5 5,9
46 49,9
15 19,9
32 40,9
7,33-7,49
130 149
3,5 5,4
0,6 1,4
30 45,9
3 14,9
22 31,9
+1
34 35,9
10 11
+2
32 33,9
50 69
55 69
69
61 70
3 3,4
7,25-7,32
120 129
2,5 2,9
< 0,6
20 29,9
1 2,9
18 21,9
+3
30 31,9
40 54
+4
29,9
49
39
5
55 - 60
< 55
7,157,24
110 119
< 7,15
< 110
< 2,5
15 17,9
< 20
<1
< 15
B) PUNTOS POR ENFERMEDAD CRONICA: Insuficiencia de rganos o inmunocomprometidos de haber sido evidenciados previamente a esta admisin
al hospital y conforme a los siguientes criterios: Hgado: Cirrosis probada por biopsia e hipertensin portal documentada; episodios de hemorragia
digestiva en el pasado atribuidos a enfermedad portal; o episodios previos de falla heptica/ encefalopata/ coma. Cardiovascular: NYHA Clase IV.
Respiratorio: Enfermedad vascular, obstructiva o restrictiva crnica resultante en restriccin severa para el ejercicio, es decir, incapacidad para subir
escaleras o realizar tareas domsticas; o hipoxia crnica documentada, hipercapnia, policitemia secundaria, hipertensin pulmonar severa ( > 40
mmHg ) o dependencia del respirador. Renal: recibiendo dilisis crnica. Inmunocomprometido: El paciente recibi terapia que suprime la resistencia a
la infeccin, es decir, quimioterapia inmunosupresora, radiacin, terapia corticoide de larga data o altas dosis recibidas, o tiene una enfermedad que
est suficientemente avanzada para suprimir la resistencia a la infeccin ( leucemia, linfoma, SIDA ).
C) PUNTOS DE EDAD
< 44
0
45 - 54
1
55 - 64
2
65 - 74
3
> 75
4

Hiperglicemia de Estres en Hospital Daniel Alcides Carrion

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UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

HIPERGLICEMIA DE ESTRS EN PACIENTES DEL HOSPITAL

A mis padres, por su apoyo;

A mis padres, por su invalorable apoyo

HIPERGLICEMIA DE ESTRS ................................................. 2

CRIBADO Y DIAGNOSTICO DE DIABETES MELLITUS......... 13

HIPERGLICEMIA DE ESTRS EN PACIENTES DEL

Debemos agregar tambin, que no existe un consenso en cuanto a definicin de

Principales acciones de las hormonas contrarreguladoras y las citoquinas en la produccin de

As mismo, se han descrito diversos factores de riesgo para hiperglicemia de estrs,

Se describe que la respuesta inicial a la injuria incluye la hipersecrecin de prolactina,

Incremento en la captacin perifrica de glucosa: Dicho incremento es

Incremento en la utilizacin perifrica de glucosa: Se ha documentado un

sustrato oxidativo. El lactato inhibira el crecimiento bacteriano, incrementara

Hiperlactatemia: Observada principalmente en pacientes spticos, la

Incremento de la gluconeognesis: Es el mecanismo principal para el

Disminucin de la glucognesis: Se sospecha que la inhibicin de la

Intolerancia a la glucosa e insulinorresistencia: Los transportadores de

une a sus receptores de membrana promueve, a travs de una seal

As tambin se ha demostrado la relacin entre la escala de conciencia de Glasgow y el

Cuarto, la hiperglicemia daara la barrera hematoenceflica y producira mayor

disminucin de la cifra diagnstica de la glicemia basal140 y el mayor nmero de

diferentes factores de riesgo129-151-153; baste recordar que el riesgo cardiovascular y la

Glicemia de ingreso > 110 con ayuno > 8horas

Edad > 18 aos

Diabetes mellitus de cualquier tipo diagnosticada previamente.

Si definimos hiperglicemia de estrs como la hiperglicemia que remite una vez

Grfico 1: Glicemia segn estado metablico al ingreso

La distribucin de los pacientes segn las diferentes variables se consignan en el

CONDICION METABLICA FINAL

Glicemia de ingreso promedio (mg/dl)

Escore APACHE promedio

Pacientes con antecedentes familiares de diabetes

Pacientes con antecedentes personales de HTA

Pacientes con antecedentes personales de dislipemia

Pacientes con acantosis nigricans

Indice de masa corporal ( IMC ) promedio

Tabla 1: Caractersticas de los pacientes con hiperglicemia de reciente

En la siguiente tabla, se presenta la distribucin de los pacientes segn motivo de

CONDICION METABLICA FINAL

Desordenes del sistema nervioso central

Tabla 2: Motivo de ingreso de los pacientes con hiperglicemia de reciente

A continuacin, presentamos la correlacin existente entre la glicemia de ingreso y el

Grfico 2 : Correlacin entre la puntuacin APACHE y glicemia al ingreso en

Grfico 3 : Distribucin de los pacientes segn edad

Grfico 4 : Distribucin de los pacientes segn ndice de masa corporal

Grfico 5 : Distribucin de los pacientes segn gnero

ESTADO METABOLICO FINAL

Tabla 3 : Comparacin de caractersticas segn estado metablico final

Tabla 4: Caractersticas descriptivas de glicemia al ingreso segn condicin

Grfico 6 : Distribucin de pacientes con hiperglicemia de estrs segn glicemia

Grfico 7 : Distribucin de pacientes con prediabetes segn glicemia al ingreso

Grfico 8 : Distribucin de pacientes con diabetes mellitus segn glicemia al

Tabla 5: Sensibilidad y especificidad de la glicemia al ingreso para predecir

Tabla 6 : Comparacin de caractersticas segn condicin de fallecimiento en

El dosaje de hemoglobina glicosilada se realiz slo en 19 pacientes. El anlisis para

Grfico 4 : Correlacin entre hemoglobina A1c y estado metablico final

hiptesis, la cual adems ya ha sido demostrada en otros estudios27,31,35,47. Cuando se

estudios previos33,50 que resaltan la hiperglicemia como factor pronstico en estos

En nuestro estudio incluimos diferentes tipos de pacientes, con diferentes

La reevaluacin de los pacientes para determinar su estado metablico, se

Durante la hospitalizacin, los pacientes se encuentran sometidos a un cambio