Construction TDB Indicateurs

Tableaux de bord
stratgiques pour le
contrle de Gestion
I.
II.
20092009-1111-24
Les tableaux de bord, outils de

management de la performance
Construction dindicateurs et de
tableaux de bord partir du PMSI
Dr Emmanuel Chazard - Med'N'IngMed'N'Ing-IT
Exemples introductifs
I.
II.
III.
IV.
20092009-1111-24
Les indicateurs pour

quelque chose
suivre une action
mesurer
faire le point
valuer et
faire croire !
2
Exemple introductif : le
nombre de tus sur la route
Un concept :
la violence
routire
+
+
Un fait :
le nombre
de tus
Un fait :
le nombre
de blesss
20092009-1111-24
Approche statique :
Pourquoi faire le point :
quel phnomne sousjacent lindicateur
mesure-t-il ?
Le nombre de tus est-il
la seule manifestation
du phnomne ?
Si non quel est son
intrt ?
-
Un concept :
la violence
routire
+
Amlioration des
quipements
Politiques
publiques
Un fait :
le nombre
de tus
Amlioration
des vhicules
20092009-1111-24
Approche dynamique :
Quelle est lutilit de
suivre cet indicateur
dans le temps ?
Sensibilit : un effet des
politiques publiques
sera-t-il visible ?
Spcificit : les
politiques publiques
sont-elles les seules
causes de variation ?
Et maintenant comment le calcule-t-on :

En population totale ou par chantillonnage ?

Par recueil

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prospectif (ad hoc)

rtrospectif (donnes de routine)
rtrospectif (enqute spcifique)
Par sources multiples ou unique ?

Peut-on identifier un goulet dtranglement de
linformation ?
Certitude sur la dfinition du tu sur la route ?
Lindicateur est un outil de comparaison

Comparaison longitudinale :
effet des politiques publiques
Comparaison transversale :
se positionner par rapport aux voisins
avec ses limites :

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Il y a plus de tus en France quen Suisse

Il y a plus de tus par habitant en France quen
Crte
Comparaison longitudino-transversale
Exemple introductif :
volution des tarifs
autoroutiers
les tarifs des socits dautoroutes augmenteront dau

maximum 2% par an
Trois lectures plus ou moins honntes dun objectif trs flou :

Lecture chaque
A
Chaque tarif
augmentera
de 2% au max
Moyenne faciale
A
+2%
+2%
+2%
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La moyenne
des %
daugmentation
ne dpassera
pas 2
Moyenne pondre=CA
A
+4%
+2%
+0%
B
C
A activit
constante,
laugmentation
des recettes
totales
nexcdera pas
2%
+2,1%
+2%
+0%
7
Exemple introductif : les

tarifs dun transporteur
nos tarifs naugmenteront en moyenne que

de 3,5% par rapport lan dernier
Mais

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Problme de pondration
Vrai pour la valeur facial dun billet dont la
prestation a diminu : options payantes
Vrai pour une classe donnes, mais moins de
wagons 2 classe
Vrai tant quon nchange pas les billets
Quel serait votre contre-indicateur ?

Les tableaux de bord,

outils de management
de la performance
I.
Contrle de gestion et pilotage de la performance

Les pralables: stratgie, performance
attendue, dmarche de pilotage
II.
Mthodologie de conception et dexploitation des

tableaux de bord
De lobjectif stratgique lindicateur
III.
Le tableau de bord quilibr: un outil de

management
Des rsultats au plan dactions
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Mise en place dune

dmarche de pilotage
Les pralables: un tableau de bord na dintrt que

sil permet de piloter une stratgie

Avoir de la suite dans les ides: un tableau de bord

sert prendre des dcisions
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Connatre les objectifs stratgiques

Dcliner chaque objectif stratgique en objectifs
oprationnels
Dduire et implmenter les indicateurs
Rajuster chaque tape
Exception faite du tableau de bord donnes de rfrence

qui nest pas destin la prise de dcision
10
T2A et projet mdical :

rvolution culturelle et
managriale
20092009-1111-24
Un financement au
sjour et non lacte
Une valorisation des
organisations et des
bonnes pratiques
Une proccupation forte
: lactivit et les recettes
Un financement plus
stratgique
Un retour sur le coeur
de mtier : des
trajectoires
Une culture de
comparaison DMS, taille
des units de soins,
etc
11
Le sens des rformes :

4 objectifs complmentaires pour
amliorer le parcours de soin
20092009-1111-24
12
Avec la T2A et les ples: des

enjeux managriaux
Une culture de laction

Une culture de la performance collective

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Vision inverse: grer des recettes avant des dpenses

Des objectifs sur lactivit qui engagent davantage la responsabilit
Une culture de la qualit: substituer le meilleur la moyenne

Passer dune vision structure une vision patient

Mixer les comptences
Une culture dobjectifs

Effet d'apprentissage collectif dans laction

Accepter d'avoir "grossirement raison plutt que prcisment tort"
Action par activit et discipline mdicale et surtout plus par site

Objectif moyen terme: approche volontaire centre sur les bonnes
pratiques mdicales et l'organisation du sjour du patient
La difficult nest pas de comprendre les ides nouvelles, mais

dchapper aux ides anciennes Keynes
13
Vision de la performance
contrle budgtaire
vs management stratgique
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14
Les ples : Pourquoi

dconcentrer et regrouper ?

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Pour faire des mdecins et des soignants des

gestionnaires ?
Pour acclrer les processus de dcision ?
Pour apporter de la lisibilit aux activits?
Pour mutualiser les moyens et comptences?
Pour acclrer et simplifier les processus de
dcision ?
Pour matriser les cots (contexte T2A) ?
Pour amliorer la qualit ?
15
Quest-ce quun ple

performant ?
Celui qui atteint les objectifs

fixs par linstitution
Dans toutes les dimensions
de la performance (clinique,
conomique, ventuellement
scientifique)..

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Sans le faire au dtriment

des autres ples
Encore faut il que ces

objectifs existent !
On peut diminuer ses cots
en sacrifiant la qualit (vision
court terme)
Rflexion globale sur les
contributions croises des
ples (urgences, transfert de
budget...)
16
Le pilotage est une

dynamique itrative
volution environnement et stratgie
LONG
Diagnostic TERME Orientations stratgiques
Point davancement
Dfinitions dobjectifs
MOYEN TERME
COURT TERME
Pass
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Plan dactions
Futur
17
Les outils de pilotage associs

au TB: au service dun projet de
gestion
Objectifs :
Conclusions :

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Synthtiser dans un systme unique tous les

indicateurs cls permettant de mesurer la
performance
Partager des informations utiles la dcision
Un accs l'information
pertinente
Toute l'info pertinente
Rien que l'info pertinente
Norme,
rfrentiel,
objectif, prvision
Besoins
diffrencis selon
le niveau de
responsabilit
18
Quels enjeux
managriaux ?
Poser un regard diffrent sur nos activits

Repenser nos comptences et nos organisations

Savoir motiver nos collaborateurs et fdrer leurs comptences

Accompagner le changement
Les outils

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Mieux dfinir notre mtier

Positionner notre tablissement : concurrence, activits distinctives
Faire et assumer des choix. et donc des renoncements
Performance hospitalire
Savoir pourquoi on les utilise

Utiles seulement pour les actions et dcisions quils gnrent
19
Mthode de conception
et dexploitation
des tableaux de bord
20092009-1111-24
20
Quest-ce quun
tableau de bord ?

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Cest un OUTIL
Destin un RESPONSABLE
pour lui permettre
Grce des INDICATEURS
Prsents de faon
SYNTHETIQUE
de CONTROLER le
fonctionnement de son
SYSTEME
En analysant des ECARTS
significatifs
Afin de PREVOIR, DECIDER,
AGIR
Utilit action
Personnalis missions
objectifs
Nature pertinence nombre
Forme lisibilit
Matriser, volutions
Cibles, seuils dalerte

Futur, Choisir, ngocier, plan

daction
21
Les TdB : des outils

parmi dautres
Les tableaux de bord

Les cartes danalyse stratgique

des patients, du personnel
La comptabilit analytique
Les comptes de rsultat des ples dactivit
La contractualisation interne
Les mthodes danalyse de processus
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mieux positionner ltablissement dans son environnement, situer

les parts de march
Les analyses de satisfaction

mais surtout leur contenu: les indicateurs

(rajeunissement des indicateurs classiques)
chemins cliniques, revue de pertinence des soins
22
Mthodologie de construction dun

TDB par tapes : 1 occurrence
Dfinir un objectif stratgique

Dcliner en objectifs oprationnels

Identifier des variables daction concrtes

Ex : diminuer le temps dattente aux urgences
Identifier les indicateurs

Dfinir et choisir les indicateurs

Ex : dlai mdian dattente aux urgences des patients qui

seront finalement hospitaliss ; proportion de patients
attendant plus dune heure
Fixer normes et clignotants

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Ex : amliorer la satisfaction des patients
Ex : seuil psychologique dune heure, dlai calcul lan dernier,

dlai de rfrence du concurrent
23

TDB par tapes : 1 occurrence
Dfinir la fiche mthodologique de lindicateur

Donnes sources
Mthode prcise de calcul
Priodicit
Fournisseurs de donnes
Mettre en forme le TDB

En tenant compte du public

En tenant compte de la diffusion

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Niveau de formation
retrait par rapport aux donnes
Leviers en fonction du profil de poste (dcision, effection)
distribu en avance/dcouvert lors dune runion
En automatisant la production
24

TDB par tapes : et aprs ?
Prvoir une dviation la norme et une

action
Pass le premier point, le tableau de bord na

de sens que pour :

Prparer une action

Suivre les effets de cette action
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Ex : alerter le cadre gestionnaire si dlai mdian +=20%
Ex : dfinition dune astreinte mobile de neurologie,

organisation de la PEC urgente des IDM
25
Distinguer les diffrents

tableaux de bord selon
objectifs et destinataires
Les objectifs

Les destinataires et leur latitude daction

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Un Tableau de Bord de pilotage

Un tableau de bord de suivi daction (exemple
suivi du COM)
Un tableau de bord prospectif (dclinaison de la
stratgie)
Un
Un
Un
Un
tableau
tableau
tableau
tableau
de
de
de
de
bord
bord
bord
bord
pour
pour
pour
pour
le DG ou le pdt de CME
une surveillante
un chef de service
un DRH/DFI/ DAQ/
26
Quelques exemples
Axe : 1
ORIENTATION
STRATEGIQUE : 1
Renforcer le rle de recours
AMELIORER LA PRISE EN CHARGE EN URGENCE ET EN REANIMATION
M. X
Rfrent administratif :
Objectif Oprationnel : 1.2 - Structurer et organiser l'accueil et le traitement des urgences cardiologiques pour assurer une
meilleure continuit des soins et une prise en charge offrant toutes les garanties de scurit
Rfrent Mdical :
Coordonnateur/Chef de service :
ECHEANCIER DE MISE EN PLACE DU PROJET AU 31 MARS 2000

Plan d'action
Structurer le service de Soins Intensifs du professeur THERY en 3 units (urgences, soins intensifs,
ranimation)
Recruter et former 12,5 agents
Mettre disposition quotidiennement 6 lits dans les services d'hospitalisation pour
l'hospitalisation des patients admis dans l'unit d'accueil et de traitement des urgences
cardiaques
% ralis
Dbut
fin
Report
COMMENTAIRES
- Ralis
13/10/99
13/9/99
15/2/00
1/10/99
2/2/00
15/2/00
- Perspectives
FINANCEMENT AU 31 MARS 2000

DEPENSES CUMULEES AU 31/03/00
Prvu
REPARTITION PLURIANNUELLE
600
500
400
300
200
100
COMMENTAIRES
Ral
1 200 000
1 000 000
000
000
000
000
000
000
0
800 000
600 000
400 000
200 000
G1 PM
G1 PNM
G2
G3
0
99
2000
2001
2002
2003
INDICATEURS AU 31 DECEMBRE 1999

Indicateurs
PMSI
PMSI
PMSI
PMSI
PMSI
PMSI
PMSI
PMSI
LIBELLE
Nbre de RUM
DMS
Nbre de patients hospitaliss aprs passage aux urgences
Orientation aprs urgences
PT Omga
IGS 2
Nbre de sances caisson hyperbare
Origine Gographie
CUDL
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1999
1998
COMMENTAIRES
27
Quelques exemples
20092009-1111-24
28
Quelques exemples
20092009-1111-24
29
Quelques exemples
20092009-1111-24
30
Mthodologie de construction
dun tableau de bord:
slection des variables daction
stratgie = point de dpart

variables daction pertinentes

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car elle hirarchise les variables les unes

par rapport aux autres.
celles qui permettent la mise en oeuvre de
la stratgie
leviers daction adquats au regard de
lobjectif suivi
31
dun tableau de bord:
les indicateurs

La slection des indicateurs

Le choix des normes et des clignotants (seuils
dalerte)

les caractristiques dun bon indicateur (cf.

aprs)
peu dindicateurs pour une bonne lisibilit
Dinstinguer lindicateur et sa cible

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Ex: indicateur:DMS, Cible= 4 jours

Parfois intriqus : indicateur = cart relatif entre DMS et
sa cible
32

tableau de bord:
critres de slection des indicateurs
Qualits molles :

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Simplicit
Accessibilit
Pertinence
Contrlabilit
Cohrence/
objectifs
Qualit dures :

Sensibilit
Spcificit
Reproductibilit
de la mesure
Reproductibilit
inter-oprateurs
33
Cohrence des indicateurs

/valuation de la stratgie
Exemples
Augmenter lactivit
Optimiser les recettes

Cible pour 2006: X postes?
Amliorer lorganisation
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Cible pour 2006: - 3 millions

Standardisation des rfrences sur les DMI
Respecter lenveloppe de personnel mdical et non mdical

Cible pour 2006: rduire le dlai de recueil des RSS de 15 jours

Augmenter le nb dactes produits pour lextrieur de 2%
Matriser les prothses et mdicaments

Cible pour 2006: + 2 % en HC et + 2,5% en HJ
Cible pour 2006: augmenter le taux de pradmission

34
Famille dindicateurs
hospitaliers
Indicateurs de clientle

Poids moyen du cas trait

Age moyen
Distribution des pathologies
par origine gographique
Carte de concurrence
Indicateurs dorganisation

Indicateurs de dlais
Taux dadmissions
programmes
Taux hpital de jour
Dure moyenne de sjour
(DMS)
Indicateurs de qualit
Indicateurs de performance
de gestion = benchmark
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Taux de patients ayant

rpondu quils
recommanderaient lhpital
leurs proches
valuation mdicale
(radmission etc)
DMS et taux doccupation =

indice de performance
globale
Nb dETP pour 100K
produits
Taux dabsentisme
35
Tableau de bord type

pour un service de soins
ACTIVITE:

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Lits en service
Entres, Taux
doccupation
DMS
Nb de consultants
externes
Actes de plateau
technique consomms
Actes produits par le
service
Case mix: 20 premiers
GHM produits
DMS/GHM compare
ENC
INDICATEURS ECO

Palmars des 10 produits

pharmaceutiques les plus
consomms
Dpense/patient
Fournitures htelires
INDICATEURS DE
QUALITE

Information du patient
Confort
ISO
IPAQSS
36
Lintrt des indicateurs

sentinelles et oprationnels
Pour capter la performance, des positions

diffrentes :
indicateurs oprationnels = en amont

indicateurs financiers = rsulat produit

exacts mais tardifs
Mise en vidence des dterminants des

rsultats
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prcoces et entachs derreur
exemple : le lien entre DMS et nombre de sjours

37
Indicateurs sentinelles :
entres et sances
Dfauts :

Qualits

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Indicateur de prsomption : et alors ?

Insuffisant : entres pas toutes identiques
indicateur direct sur lvolution de l activit
trs sensible, immdiat
permet de dterminer des objectifs et de piloter
lactivit
qui permet danticiper les rsultats PMSI et T2A
oprationnel, simple, robuste, univoque
38
Valorisation mensuelle des entres

et sances par discipline
services
Moy Lits
Service
2005
2008
Entres
CR 2008
2005
Sances
% Ecart Dialyses +
IVG 2008
2005
n / n-1
Ecart
n / n-1
Ecart
% Ecart
n / n-1
n / n-1
PMCT
PMCT HC en
SEANCES
en
C1
20.76
342
2.4
C2
48.58
649
-59
-8.33
C3
32
587
-80
-11.99
C4
63.55
646
225
53.44
142
28
25
C5
-233
-100
C6
71.1
1013
137
15.64
C7
40
804
-37
-4.4
C8
19.76
286
-55
-16.13
101
-44
-30
295.75
4327
-94
-2.13
243
-16
-6
total
20092009-1111-24
2721
3710
2199
5771
3309
4221
2787
2634
TOTAL
Variation E
CR + HJ +
IVG en
21 764.53
-218 867.96
-175 940.86
570 1 314 455.31

-770 950.81
1000 578 224.82

1000 -103 128.42
1000 -188 870.00
456 686.60
39
Un indicateur presque
sentinelle : la DMS
Qualits :

Interprtation trs simple en terme de risque

20092009-1111-24
outil de dialogue entre mdecins, paramdicaux et

administratifs
indicateur oprationnel, simple et robuste, reprsentatif des
cots fixes
outil de dcloisonnement, indicateur de la performance
collective, du travail d quipe
favorise une culture de comparaison
leviers daction rapidement oprationnels en terme
dorganisation (fluidit PEC, coopration)
Si la DMS tab < DMS de rf, on gagne des
Si la DMS tab > DMS de rf, on perd des
40
Un indicateur sentinelle : la
moyenne des lits en service
Un indicateur du potentiel dhospitalisation,

soit du potentiel de production
En moyenne, un lit gnre

La fermeture de lits :

20092009-1111-24
une recette de 160 000 par an

soit 4 postes : 2 dans lunit, 2 dans les services
support et de soutien
pertes de recettes
suppressions de postes terme
41
Chiffre daffaire par lit
services
C1
C2
C3
C4
C5
C6
C7
C8
total
20092009-1111-24
Activit
externe
106 470
319 399
439
111 245
57 902
177 360
70 662
88 025
931 502
Hospitalisation
3 402 069
9 504 243
6 444 153
9 678 053
2 817 355
14 350 557
10 355 297
4 453 302
61 005 029
Moy de lits en
Service
18.88
44.11
32.00
46.14
16.68
61.50
39.33
20.88
279.52
EUROS
Moy places Hospitalisation/
en Service Moy lits
2.00
1.00
3.00
180 194
215 467
201 380
201 040
168 906
233 342
263 293
203 533
215 932
TOTAL
3 508 539
9 823 642
6 444 592
9 789 298
2 875 257
14 527 917
10 425 959
4 541 327
61 936 531
42
Un indicateur sentinelle :
le taux doccupation
Qualits
Interprtation directe en terme de risque

20092009-1111-24
indicateur dutilisation du potentiel dhospitalisation, soit du

potentiel de production
indicateur du taux dutilisation des ressources humaines,
notamment paramdicales
indicateur oprationnel, simple et robuste, reprsentatif du
taux damortissement des cots fixes
permet de reprer des leviers daction rapidement
oprationnels en terme dorganisation (HdJ, HdS, HC)
txOccup > 85%, ltablissement gagne des
txOccup < 85%, ltablissement perd des
43
Un indicateur de qualit: la
satisfaction des patients
Notion difficile cerner par une mesure

unique

20092009-1111-24
Augmentation des sjours

Niveau de fidlisation
Nombre de rclamations ou de plaintes
Rponses aux questionnaires de satisfaction
(saphora)
En fonction du critre utilis, on obtiendra

une vision plus ou moins fidle de cette
satisfaction, qui affectera la qualit des
dcisions qui en rsulteront
44
Des palmars des journaux

aux enqutes comparatives
Le recueil de la satisfaction des patients :

Enqute Saphora

Qualit des soins

Confort
Organisation de la sortie
IPAQSS (IPAQH, COMPAQH)

20092009-1111-24
Est rglementaire et rfrenc dans laccrditation.

Permet de prioriser des actions damlioration de la prise en
charge.
Valorise limage de ltablissement
Lutter contre la douleur

Assurer la continuit de prise en charge
Lutter contre les troubles nutritionnels
Amliorer la traabilit et la tenue du dossier en gnral
45
Un indicateur RH : le
climat social
Capacit motiver le personnel

Assurer un bon niveau de scurit aux

personnels
20092009-1111-24
Taux dabsentisme
% dentretiens annuels dvaluation
% de participation des groupes de travail
transversaux
Turn over
Nombre de dmissions
Volume de recrutement
Nombre daccidents du travail

46
Des indicateurs oprationnels

cibler : exemple des blocs
opratoires
4 champs :
Utilisation des capacits de production

Gestion des ressources humaines

Taux dinterventions annules par motifs

% de dmarrage lheure
% de dbordement
Activit ralise

20092009-1111-24
Nb dheures supplmentaires par blocs
Qualit de la programmation
Taux de fermeture des plages opratoires par motifs
Nb dinterventions
Taux rel doccupation des salles
47
Le chiffre daffaire par CR

Dpenses
Charges fixes directes de

biologie &imagerie
Exploration fonctionnelle
Blocs et anesthsie
Autres services et prestations (strilisation
et pharmacie)

valorisation des GHS

les supplments journaliers ra, les
supplments lacte
DMI et molcules
activit externe facture (actes et
consultations)
Recettes internes : les actes valoriss et

produits pour les prescripteurs internes
Les MIG
repas, linge
Transports
Autres frais dhtellerie et dadministration
Recettes externes proportionnelles

lactivit issues
DMPH compris liste T2a

Dpenses htelires et logistiques
Facturation interne
20092009-1111-24
Personnel mdical
Personnel non mdical
Contrats maintenance & amortissements
des quipements
Facturation interne logistique mdicale

Charges variables directes

Recettes
PHRC
Activits spcifiques (rseauxmaladies
rares, implants..)
Enseignement (%)
Recours
Innovation (%)
Les recettes subsidiaires
48
dun tableau de bord :
indicateurs pour se comparer
Les comparaisons : le choix des rfrentiels

Les bases de donnes hospitalires:

Le benchmark: se comparer aux meilleurs

pour progresser

20092009-1111-24
AGHN
ENC
Base interCHU Montpellier et Toulouse
Angers
Ex: temps dutilisation des salles dopration

Ex: part de la chirurgie ambulatoire
49

tableau de bord : la mise en forme
20092009-1111-24
Permet de valider le caractre

oprationnel du dispositif futur
La forme sert le fond: savoir mettre en
valeur linformation
Tester le prototype
50

tableau de bord :
lexploitation et lvolution
Un travail sur le contenant:

Un travail sur le contenu:

20092009-1111-24
Collecter les donnes

Faire voluer et vivre le Tableau de Bord
Interprter les rsultats, animer le

reporting
Prendre des mesures correctrices
51
Mthodologie : dcliner
des objectifs en actions

20092009-1111-24
Objectif stratgique
Facteur clef de succs : indicateurs de
rsultats lis au processus
Plan dactions : indicateurs de pilotage
du plan ou de laction
52
Quelques outils
La grille stratgie/ plan daction: pour que le

tableau de bord permette de dcliner les
objectifs en plan daction
La check list pour indicateurs: pour organiser
le suivi des indicateurs de faon structure et
assurer la maintenance du tableau de bord

20092009-1111-24
La prcision ncessaire au partage des donnes

La rigueur utile l'utilisation pertinente des
donnes
La slection incontournable pour la prise de
dcision
53
Le projet mdical, les patients

ENJEUX
Etre ple de
rfrence rgional
OBJECTIFS
Favoriser les activits
permettant au CHRU de se
diffrencier
ATTRIBUTS
Cibler les activits non
recours quil faut
abandonner
INDICATEURS
Liste des activits
abandonnes et
valorisation
CIBLE
Voir pour chacun de
ces indicateurs
lvolution sur
plusieurs annes
dans un premier
temps puis fixer des
seuils volontaristes.
Assurer une veille afin

danticiper les activits
promouvoir
Nombre de nouveaux
GHM identifis
comme recours *
Saffirmer en tant que ple

dexcellence en recherche et
attirer des comptences fortes
dans ce domaine
Crer les conditions

favorables au
dveloppement de la
recherche
Multiplier les cooprations

inter hospitalires
Formalisation, signature et
suivi des conventions
Financement global
de la recherche
Etat de situation des
brevets et cession de
licences
Ressources humaines
en recherche
Cartographie par
bassin de vie des
conventions
Activits concernes ?
Comparatif rgional
Taux de satisfaction
des patients par rapport
leur prise en charge
globale
la prise en charge de
leur douleur
linformation et
leurs droits
Amliorer la qualit de la prise Amliorer la qualit de

laccueil
en charge
Satisfaction des
patients
Amliorer la qualit des soins
20092009-1111-24
Nb de conciliations
Nb dinfections
nosocomiales
Evolution sur
plusieurs annes
Comparaison avec
dautres
tablissements
54
ENJEUX
OBJECTIFS
Rduire labsentisme
Satisfaction des salaris

concernant leurs conditions de
travail
Journe perdue pour fait de

grve suite un mot dordre
national et local
Amliorer la productivit du
personnel
Nb de points ISA / ETP

mdical et idem pour le non
mdical (agent ; agent
soignant)
(en journe sur les secteurs
hors PMSI)
au niveau macro + par structure
Turnover mdical et non
mdical
Nb moyen de candidatures
aux postes (mdical et non
mdical) publis en externes
Nb moyen de candidatures aux
postes publis en interne
Savoir retenir les personnels clefs

Attractivit du CHRU
Lvolution du personnel
20092009-1111-24
Taux dabsentisme global et

aux par type dabsentisme
(maladie ordinaire, accident du
travail, etc)
Taux par motif dabsentisme
Nb moyen de jour dabsence /
agent ou grade
Evolution du Climat social
La productivit du personnel
INDICATEURS
Rendre le CHU attractif
CIBLE
Rfrences :
taux moyen
dabsentisme
des CHU
Taux moyen
dabsentisme
des 5 CHU
comparables
Taux moyen
dabsentisme
des CH (bilan
social)
Pas plus de 5
journe/an
Rfrences
AGHN
Tendance :30
Tendance et
projection sur 2
ans
Permettre les volutions de carrire Taux de promotion :

Proportion des personnels (par
filire) ayant eu une
requalification
55
CHECK- LIST POUR INDICATEURS Unit XXX

Nom de l'indicateur
Suivi du nombre de coloscopies
Signification
Suivre l'volution du mode de prise en charge ambulatoire

pour les actes interventionnelgastroentrologie(coloscopies)
Objectif
1430 coloscopies en 2001

Coloscopies
150
100
Autres modes d'hospitalisation

CMCA ambulatoire
50
0
1
Nom et fonction du
responsable
Mme X
Niveau de reporting
CR 0000
10 11 12
coordonnateur du service X
Nom et fonction du
responsable de l'activit voir Mme X
A fin juin 2001nb de coloscopies 544. Taux de ralisation de
Analyse
de l'objectif = 38%
Taux de pec en HCD=33%
Nom de l'administrateur
Mme Y
Donnes - Sources
Relev journalier sur tableau excel
Priodicit
20092009-1111-24
mensuelle
56
Dictionnaire de donnes
Indicateurs
DOMAI
NE
ACTIV
ITE
ACTIV
ITE
NOM
Nombre d'entres CR
Nombre de venues en
Hpital de jour
20092009-1111-24
Niveaux de Zoom
FORMULE DE CALCUL
OBJECTIF
SOUR
CE
P
A
M
C
R
U
F
Nombre d'entres ralises par

CR et par mois
Dnombrement
des entres
ralises dans un
CR
Augment
er
l'activit
Synth
ese
Nombre de venues ralises en

Hpital de Jour par CR et par mois
Dnombrement
des passages de
patients dans un
CR d'une dure <
24H, indiquant
habituellement sa
frquence
itrative, dans un
but thrapeutique
Augment
er
l'activit
Synth
ese
DESCRIPTION
Sous
Groupe
Dpen
se
(PM/P
NM,
DMPH
...)
Gra
de
Sta
tut
(TI
T,
ST
G,
CT)
57
DESCRIPTION DE L'INDICATEUR
NOM
DESCRIPTION
CALCUL DE L'INDICATEUR
OBJECTIF
NIVEA
UX DE
ZOOM
FORMULE DE
CALCUL
U
NI
TE
FREQ
UENC
E DE
CALC
UL
SUIVI DE L'INDICATEUR
HISTORIS
ATION
SO
UR
CE
RESPO
NSABL
E
ETAT
O
RI
GI
NE
SI
M
DIM
A
valid
er
HC
L
Ge
ma
/
Syn
the
se
DRFCG
Ge
ma
SGM DRFCG
STATUT
INDICATEURS ECARTES LORS DE LA CONSTITUTION DES TB PAM V1
Dlai de saisie
des recueils de
soins de
courte dure
Nombre de
consultations
Taux de Pradmission
20092009-1111-24
% de recueils
PMSI Soins de
Courte Dure
saisis au plus
tard 10 jours
aprs la sortie
de l'UF (ou CR,
ou EG)
Voir
dfiniti
on
gema
synths
e
Prparation
avant
l'admission du
dossier
administratif,
afin d'anticiper
la sortie, et
simplifier le
parcours du
patient
Optimiser
les recettes
Augmenter
l'activit
Amliorer
l'organisati
on
et
optimiser
les recettes
Zoom
sur UF
Nombre de
recueils dont
le Diagnostic
Principal est
renseign /
nombre de
recueils
saisir x 100
(10 jours
aprs la sortie
du patient de
l'UF)
Mens
uelle
<
dfinir >
Zoom
sur UF
UF
(Nombre de
dossiers avec
entre par
pradmission
/ nombre
d'admissions
suite
consultation
ou envoi par
un mdecin)
Mens
uelle
Mois
prcdent
(nous ne
disposons
pas
d'antrior
it pour
l'instant).
Comparai
son
possible
la
moyenne
HCL et/ou
la
moyenne
du site.
statuer
statuer
A
com
plte
r
HC
L
statuer
58
Construction dindicateurs
et de tableaux de bord
partir du PMSI
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
20092009-1111-24
Nouvelle gouvernance, contractualisation

interne, comptabilit analytique
Les erreurs viter (PMSI)
Faussement simple
Rpartir les recettes
Trouver des valeurs de rfrence
Comparaison transversale et longitudinale
Regroupements de GHM
59
Nouvelle gouvernance,
contractualisation interne,
comptabilit analytique
I.
II.
III.
20092009-1111-24
Nouveau sens du PMSI

Nouvelle gouvernance,
contractualisation interne
Structure de ltablissement
60
Nouveau sens du PMSI

Dun outil de description de lactivit mdicale

Informations :

Budget :
budget global (DGF) ou prix de journe (OQN)
un outil dallocation des ressources (2004)

Informations = budget

MCO : Groupes Homognes de Sjours (GHS)

HAD : Groupes Homognes de Tarif (GHT)
chelle Nationale des Tarifs = arrt tarifaire
Nouveaux outils dvaluation :

20092009-1111-24
MCO : Groupes Homognes de Malades (GHM)

SSR : Groupes Homognes de Journes (GHJ)
chelle Nationale des Cots
valuation mdico-conomique
valuation qualit de codage
Dpart dtudes diverses : pidmio, qualit dossier
61
Historique des modes de

financement en hospitalisation
court sjour (MCO)
Secteur priv (ex OQN)
Secteur public (ex DGF)
Honoraires des praticiens
Prix de journe
1983
Prix de
journe
Budget global
2004
2005
T2A =
prix par sjour
10%
Budget global
T2A =
50%
Prix par sjour
80%
100%
20092009-1111-24
62
LEPRD : tat Prvisionnel des Recettes

et des Dpenses (MCO 2005)
Cadre :
Concrtement :
20092009-1111-24
Rforme budgtaire et comptable des

tablissements sous dotation globale
Pendant logique de la T2A
Prvisions puis suivi quadrimestriel des
recettes et des dpenses
Soumises au CA et lARH
63
Nouvelle gouvernance
hospitalire (hpital 2007)
La rgle :

Dcoupage des tablissements en ples dactivits

Triumvirat : responsable de ple, un cadre
suprieur de sant et un assistant de gestion
Dlgation de gestion : personnel, investissement
Consquences :
Dconcentration de lquilibre budgtaire :

20092009-1111-24
Rpartition des dpenses (contrle de gestion)

Rpartition des recettes (depts dinformation mdicale)
Contractualisation interne : objectifs et

contreparties
64
Nouvelle gouvernance : dlgation

et contractualisation
Paiement T2A
Direction
Budget
Hpital
20092009-1111-24
Cotisations
Ple 1
Ple 2
Ple 3
Paiement
Soins
Soins
Dotation
Assurance
Maladie
Objectifs
Plateau
Prestation technique
Assurance
Maladie
Cotisations
65
Notions de structure,
dcoupage des tablissements
Ples
Services
La plus petite unit, traditionnellement un couloir

Un lieu, une activit, une responsabilit
Units Mdicales

20092009-1111-24
Groupe dUF
Units Fonctionnelles
Au centre de la nouvelle gouvernance (plan hpital 2007)
Activit mdicale homogne.

Si dcoupage bien pens, 1 UM = 1 UF.
Mais le plus souvent, une UM contient une ou plusieurs UF.
Niveau de rendu de linformation mdicale : lUM produit les RUM
Niveau des autorisations spcifiques (ra, dialyse)
66
Notions de structure,
dcoupage des tablissements
Entit Juridique
Etablissement 1
Ple 1
Ple 2
Etablissement 2
Ple 3
Rendue pour les ples
Information
Service A
Service B
Service C
Produite par les UM
UF1 MCO
UF2 MCO
UF3 MCO
UM 1
20092009-1111-24
UM 2
UF4
ne produisant
pas de RUM
67
Du sjour aux fichiers

Autre
hpital
Transfert
UM
Urgences
Mutation
UM
USIC
Mutation
UM
Cardiologie
Sortie
Domicile
Chacune des portions de sjour est code une fois

RUM1
RUM2
RUM3
Chanage et groupage (envoi dans un GHM)
RSS : Rsum de Sortie Standardis
Anonymisation
RSA : Rsum de Sortie Anonymis
20092009-1111-24
68
Les piges viter
I.
II.
III.
20092009-1111-24
Naissances, sances
Dure de sjour, occupation
Erreurs de dnombrements lies
la structure
69
Maison Entre
UM
Obsttrique
Sortie
Maison
Naissance
UM
Obsttrique
Sortie
Maison
Le Nouveau-n La Mre
Cas particulier
de la naissance
1 RUM
1 RSS
1 RSA
1 RUM
1 RSS
1 RSA
Avec
Mode_entre =
domicile
Date_entre =
date_naissance
Attention :
un sjour daccouchement donne lieu 2 RSA, chacun tant cod et valoris sparment
(pas toujours le cas dans dautres comptages)
erreur classique de codage : les diagnostics de lenfant chez la mre
depuis 2009, mort-n=1 RUM 0
20092009-1111-24
70
Cas particulier
des sances
Dispositif limit certains traitements itratifs (GHM de la CM28) :

Chimiothrapie pour tumeurs

Radiothrapie curiethrapie et autres irradiations
Dialyse (hmo-D. ou D. pritonale, et entranement la D.)
Transfusions
Caisson hyperbare
RSS sance = Possibilit de produire un seul RSS pour plusieurs sances sur
une dure maximale de 3 mois
Facilit pour limiter les codages : diagnostics constants, mme acte

Pige souvent pour linterprtation des chiffres

Problme informatique rel de chanage lorsquune hospitalisation survient pendant
quun tel RUM est ouvert
Champs du RSA
On en dduit
Exemple
Dure (PMSI)
Nb Sances
Type
Nb venues
Nb journes
20092009-1111-24
RSA n 001
[vide]
Sjour
RSA n 002
[vide]
Sance
71
Consquences de la structure :
erreurs de dnombrements
UM1
UM2
UM3
Sjour n1
Sjour n2
T
O
T
A
L
Sjour n3
Sjour n4
Mme
patient
Activit totale tablissement (ES) :
Sjour n5
Sjour n6
3 RUM
5 RUM
4 RUM
12
3 sjours
4 sjours
4 sjours
3 patients
3 patients
3 patients
Extrait de lactivit dune UM :

#ESpatients #ESsjours #ESRUM

le #sjours compt est le nombre rel
#UMpatients #UMsjours #UMRUM
le #sjours compt est vrai lchelle
de lUM, mais en ajoutant les UM il y
aurait des doublons
#UMsjours #Essjours
Extraits des niveaux intermdiaires

(services et ples)
erreur intermdiaire, dautant plus

faible que regroupement important
Notation : #xxx = nombre de xxx
20092009-1111-24
72
Consquences de la structure
sur le rendu de linformation
Incohrence apparente de casemix

Informations le sjour dans son ensemble, aprs chanage :

DP du RSS, GHM et CMD du RSS

Supplments journaliers : #joursRa, #dialysesHosp
Ncessit de rpartir les recettes des sjours multi-RUM. Mais

comment rpartir :

20092009-1111-24
Notation :
#xxx = nombre de xxx
Tarif du GHS, supplments EXH

Effet des actes classants (chirurgie par exemple), alors que lacte
est ralis par une seule des UM traverses
Tarifs journaliers rapports par certaines UM :
REA/STF/REP/SRC/NN1-3
Sances en hospitalisation (dialyses, radio)
DMI (prothses) et molcules onreuses payes en sus
73
Faussement simple
I.
II.
III.
20092009-1111-24
Autour des dlais et de lexhaustivit

(codage, mission de facture)
Autour des dures de sjour et des taux
doccupation
Synthtiser lorigine gographique
74
Mesurer lexhaustivit
(de codage, dmission)
Indicateurs numriques synthtiques

Exhaustivit de codage :
proportion de RUM clturs une certaine date,

ou plutt un certain dlai aprs la fin
RUM
RUM
RUM
RUM
RUM
20092009-1111-24
n1
n2
n3
n4
n5
Dlai
Instant de clture
Numrateur
Dnominateur
Instant du calcul
Cest bien, mais en
pratique tous les
sjours ne se terminent
pas le mme jour !
75
de codage

Exhaustivit de codage
Sur un groupe de sjour termins avant une date butoir fixe
=> chiffre croissant dans le temps, adapt lenvoi par lots

Assertions fortes : la date de rfrence est la date de sortie, on

connat le nombre de RUM exigibles
Dfinition de la date butoir
butoir
20092009-1111-24
p1
p2
1- on dfinit une date

butoir, tous les RUM
termins avant sont inclus.
Les RUM termins aprs,
mme cods, sont exclus.
2- chaque date dexamen
on calcule lexhaustivit.
Rsultats : 2/3 p1,
3/3 p2.
76
de codage

Exhaustivit de codage
Sur tous les sjours termins au moins un dlai avant la date

dobservation
=> chiffre stable dans le temps, adapt lenvoi au fil de leau

Assertions fortes : rfrence=sortie, nombre de RUM exigibles connu,

existence dun dlai reconnu comme raisonnable ( le bien et le mal )
p1
20092009-1111-24
p2
p3
1- on dfinit un dlai de
rfrence
2- chaque date de point
on calcule lexhaustivit en
incluant seulement les RUM
dont le dlai est chu,
mme sils sont dj cods.
Rsultats: 0/1 p1,
2/2 p2, 3/4 p3.
77
de codage

Dlai moyen de codage :
moyenne du dlai entre la date de sortie et

la date dmission (clture) dun RUM
RUM
RUM
RUM
RUM
RUM
20092009-1111-24
n1
n2
n3
n4
n5
Dlai
Instant de clture
Instant du calcul
Sjours non clturs => dlais non

connus => non pris en compte !
78
de codage

Dlai mdian de codage :
mdiane du dlai entre la date de sortie et

la date dmission (clture) dun RUM
RUM
RUM
RUM
RUM
RUM
20092009-1111-24
n1
n2
n3
n4
n5
Dlai
Instant de clture
Valeur mdiane
Dfinition de la mdiane :
Si n mesures
avec
n impair,
Instant
du
calcul
n=2p+1,
la mdiane sera la (p+1)ime
valeur.
Si n mesures avec n pair, n = 2p,
la mdiane sera la moyenne entre
la pime et (p+1)ime valeur
Sjours non clturs => dlais infinis =>

aucun problme si exhaustivit>50%
79
Dure de sjour
Calcul PMSI de la dure de sjour (parfois=0) :

Formule utilise :
Nombre de journes (assez pertinent)

Nombre de journes= DS +1
Formule utilise pour la valorisation des journes en ranimation

max(1, date_sortie date_entre)
Formule implicitement utilise pour le calcul des tarifs en v11 (cf. post)
max(0.5, date_sortie date_entre)
Dans une approche recherche datypie , cart la DMS (dure moyenne de

sjour nationale dans le GHM concern) :
20092009-1111-24
Attention : vaut zro si le patient sort le jour mme. Ce nest donc pas une question de dure
relle, mais de position des E/S par rapport minuit
Dure moyenne de sjour DMS = 0.2j peut signifier par exemple 80% des patients
sortent le jour mme et 20% sortent le lendemain .
Autres formules (toujours >0) :

(cf. reprsentation des dates par entiers)
Remarques
DS = date_sortie date_entre
Ecart_relatif = [(DS+1)-(DMS+1)]/[DMS+1] = (DS-DMS)/(DMS+1)
80
Performance globale : cart la

DMS en tenant compte des effectifs
cart la DMS ENC
= (DMS-DMSENC)/(DMSENC+1)
GHM
01C01S
01C03V
01C03W
01C04V
01C04W
01C05V
01C05W
01C06V
01C06W
01C08V
01C08W
Effectif
DMS
7
13
13
65
28
17
5
25
18
20
3
NB : la PG est robuste aux

changements de classification des GHM
20092009-1111-24
18.32
14.75
28.75
16.66
26.02
10.76
14.61
7.88
8.43
5.92
7.91
DMS ENC
22.64
11.96
26.05
12.86
29.5
10.7
16.64
5.81
7.78
4.33
9.87
cart la
DMS ENC
-18.3%
21.5%
10.0%
27.4%
-11.4%
0.5%
-11.5%
30.4%
7.4%
29.8%
-18.0%
6.2%
Interdiction de calculer la
moyenne : effectifs ingaux
=eff*(DMS+1)
=eff*(DMSENC+1)
nbj rels
135.24
204.75
386.75
1147.9
756.56
199.92
78.05
222
169.74
138.4
26.73
3466.04
PF=
nbj tho
165.48
168.48
351.65
900.9
854
198.9
88.2
170.25
158.04
106.6
32.61
3195.11
1.0847952
=nbj/ nbjenc
81
Calcul de loccupation des UM

En thorie

En pratique mfiance

Notation :
#xxx = nombre de xxx
Si un patient part le matin, un autre peut occuper le mme lit ds

midi. Il y a dautant plus de chevauchements possibles que les
passages sont brefs
Un taux doccupation de 80% est jug optimal en ranimation
Un taux doccupation de 120% est habituel en chirurgie
ambulatoire
Linterprtation du calcul tient aussi compte :

20092009-1111-24
#journes_total = (DS+1) = ( DS) + #RUM

#journes_max_thorique = #lits_UM * 365
Taux doccupation = #journes_total / #journes_max_thorique
De lorganisation hebdomadaire du travail (fermeture le WE)

De la gestion des vacances et jours fris ()
Le nombre de lits varie dans le temps (=> moyenne pondre)

82
Reprsenter la
distribution dune dure
80
ORL : sjours chirurgicaux
70
60
50
FAUX !
40
30
20
10
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 18 19 20 21 22 26 27 29 35
80
ArchiFAUX !
70
70
60
60
50
50
40
40
30
30
20
20
10
10
0
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 18 19 20 21 22 26 27 29 35
20092009-1111-24
80
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 18 19 20 21 22 26 27 29 35
83
Reprsenter la
Diagramme en barres avec chelle des

abscisses quantitative : juste mais
comparaison difficile
80
ORL : sjours mdicaux
180
70
160
60
140
120
50
100
40
80
30
60
20
40
10
20
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1011121314151617181920212223242526272829303132333435
20092009-1111-24
0 1 2 3 4 5 6 7 8 91011121314151617181920212223242526272829303132333435
84
Reprsenter la
Seule la courbe des effectifs cumuls

est exacte et permet une superposition
Chirurgie
Mdecine
Chirurgie
100
Mdecine
14
90
12
80
ZOOM sur la
zone 0-40 jours
10
70
60
Interprtation directe des

mdianes : dures partageant
leffectif en deux parts gales
50
40
30
6
4
20
10
0
0
10
20092009-1111-24
20
30
40
50
60
70
80
90
10
15
20
25
30
35
40
85
Reprsenter simplement
le recrutement
Parts de march :

Parmi les patients rsidant sur un territoire dfini

Sur une priode de temps dfinie
ventuellement pour une pathologie dfinie
(ou plutt un GHM ou regroupement de GHM)
tendue du recrutement
20092009-1111-24
Nb de sjours de ces patients produits par ltablissement /

Nb de sjours de ces patients produit par tout tablissement
franais
Distance moyenne ou mdiane entre ltablissement et le
domicile du patient (cf. ci-aprs), par sjour
Plus robuste et facile calculer : % de sjours pour lesquels
le patient rside lextrieur dun territoire de rfrence
86
Distance moyenne ou
distance mdiane ?
> km <- 8*exp(rnorm(n=500))
> hist(km, breaks=seq(from=0,to=200,by=5), col="pink", freq=FALSE)
> lines(density(km), col="blue")
> summary(km)
Min. 1st Qu. Median Mean 3rd Qu. Max.
0.1485 3.7920 8.3400 14.0200 17.5700 150.8000
> mean( km>30 )
[1] 0.104
> km <- c(km, 18000)
> summary(km)
Min. 1st Qu. Median Mean 3rd Qu. Max.
1.485e-01 3.792e+00 8.352e+00 4.992e+01 1.762e+01 1.800e+04
> mean( km>30 )
[1] 0.1057884
La moyenne nest pas robuste :

La moyenne est trop sensible aux individus

extrmes
Or les distances ont habituellement des
distributions lognormales
Exemple sur donnes simules
0.06
Soient 500 patients recruts sur un territoire de

proximit
0.04
0.05
moyenne=14 km, mdiane=8.3 km, range=[0;150]

10.4% de distances>30km
0.03
Ajout dun seul patient de Nouvelle Caldonie (en

vacances chez sa sur) : 18000km de lhpital
0.01
0.02
moyenne=50 km, mdiane=8.3 km, range=[0;18000]

10.6% de distances>30km
0.00

0
50
100
150
200
Un seul patient sur 501 a le pouvoir de quadrupler

la moyenne ! La mdiane reste inchange.
km
20092009-1111-24
87
Rpartir les recettes
I.
II.
20092009-1111-24
Rappel sur la tarification

Algorithmes de rpartition : des
principes lapprciation
88
Du GHM au GHS
et au tarif : chelle nationale des
tarifs (arrt prestation et tarifs)
Borne basse < Dure < Borne haute

GHM BB BH
06C091 2 9
06C092 3 16
06C093 5 25
06C094 7 41
tarif
2 411.88
3 750.15
5 412.44
8 747.14
forfait EXB tarif EXB

1 205.94
1 338.27
1 662.29
3 334.71
tarif EXH
187.53
184.70
208.42
391.95
Dure > Borne haute

Tarif = TarifBase
NbJours = DurSej BorneHaute
Tarif = TarifBase
+ NbJours * ForfaitEXH
Dure < Borne basse

Si forfait EXB prcis :

Si tarif EXB prcis :

20092009-1111-24
Tarif = TarifBase ForfaitEXB

Si DurSej=0, alors DurSej=0,5
NbJours = BorneBasse - DurSej
Tarif = TarifBase NbJours * TarifEXB
89
Patient
sans
CMA
Si DurSej<BorneBasse, le
tarif du sjour est diminu
par palliers
( tarif EXB )
Sans CMA
12000
Entre les deux bornes, le

tarif sapplique de plein
droit
10000
8000
6000
Au-del de la borne haute,

un supplment journalier
EXH est ajout
4000
2000
0
0
20092009-1111-24
10
20
30
40
50
90
Superpo
sition de
tous les
cas de
figure
Avec CMA niv4
12000
Avec CMA niv3

Avec CMA niv2
10000
Sans CMA
8000
6000
4000
2000
0
0
20092009-1111-24
10
20
30
40
50
91
Tous cas
de figure
prix par
journe
Avec CMA niv4
1200
Avec CMA niv3

Avec CMA niv2
1000
Sans CMA
En utilisant
800
nbJours
=max(DurSej ; 0,5)
600
400
200
0
0
20092009-1111-24
10
20
30
40
50
92
Du groupage au tarif
Daprs le fichier de RSA pour chaque sjour on additionne :

Le tarif du GHS

Certains supplments journaliers en fonction du nombre de jours

passs dans des UM spcifiques
20092009-1111-24
Supplments ranimation, soins intensifs, surveillance continue (lourde

ou non), nonatalogie 1/2/3, ranimation pdiatrique.
Actes supplmentaires intercurrents raliss en hospitalisation, non

pas lis au sjour lui-mme, mais aux besoins que le patient avait
dj avant de venir
avec majoration des sjours extrmes hauts

avec minoration des sjours extrmes bas
Sances de dialyse (hormis sjours dinsuffisance rnale)

Sances de radiothrapie (hormis sjours de cancrologie)
Mais certains lments seront pris en compte dans les RSF :

molcules onreuses, dispositifs mdicaux implantables
93
Les algorithmes de
rpartition
Une ide commune :

Les sjours mono-RUM dont demble rattribus lUM

Les sjours multi-RUM sont distribus entre les diffrentes
UM :

Trouver une clef de rpartition

Pour un sjour donn, on calcule pour chaque UM :
20092009-1111-24
une valeur donne par la clef, en euros ou autre

= val_clef
un coefficient de rpartition [0;1]
= val_clef / val_clef
la part de valeur du RUM qui lui revient [0; valeurRUM]
= valeurRUM* val_clef/val_clef
Question permanente : quelle clef de rpartition et

quels effets ?
94
Exemple dalgorithme simple :

le nombre de journes
Domicile ->
0 jours
2 jours
5 jours
-> Domicile
Urgences Soins intensifs Cardiologie
3 RUM = 1 RSS 5000
20092009-1111-24
Urgences
Soins intensifs
Cardiologie
Val_clef=1
Coeff=1/10
Valeur=500
Val_clef=3
Coeff=3/10
Valeur=1500
Val_clef=6
Coeff=6/10
Valeur=3000
95
Exemple dalgorithme
complexe
On attribue les supplments suivants directement aux UM qui en sont

responsables, on les sort de la somme restant rpartir :

On procde ensuite la rpartition du reste

20092009-1111-24
Supplments journaliers (REA/STF/SRC/REP/NN1/NN2/NN3)

Supplments lacte (dialyses radiothrapie)
DMI et Molcules onreuses
On isole chaque RUM, on le met artificiellement 5 jours et on le soumet
seul lalgorithme de groupage, comme si ctait un RSS
On rcupre ainsi un numro de GHM hors CM24
Pour chaque GHM on calcule un tarif journalier :
tarif_du_GHM/(DMS_nationale_GHM+1)
La valeur de la clef de rpartition devient alors :
nb_journes_RUM* tarif_du_GHM/(DMS_nationale_GHM+1)
De la sorte, on privilgie les UM qui ont support le cot de lacte opratoire
Dans tous les cas, les forfaits ATU et PO sont rattribus
96
valuation visuelle de leffet

du choix de lalgorithme (1)
Algo 1
100
Algo 7
100
50
100
100
50
50
Algo 6
Algo 2
50
50
50
100
Algo 3
50
Le budget de lUM A
est ainsi calcul :
- Algo 1 : 100 k
- Algo 2 : 102 k
- Algo 3 : 100 k
- Algo 4 : 98 k
- Algo 5 : 99 k
- Algo 6 : 103 k
- Algo 7 : 96 k
Le budget de lUM B
est ainsi calcul :
- Algo 1 : 60 k
- Algo 2 : 64 k
- Algo 3 : 59 k
- Algo 4 : 60 k
- Algo 5 : 56 k
- Algo 6 : 61 k
- Algo 7 : 62 k
Algo 1
12 000 000.00
10 000 000.00
100
100
Algo 5
8 000 000.00
Algo 7
Algo 2
6 000 000.00
Algo 4
4 000 000.00
2 000 000.00
Construction thorique
0.00
Algo 6
Algo 3
Mise en pratique
Algo 5
20092009-1111-24
Algo 4
97
valuation visuelle de leffet

du choix de lalgorithme (2)
100
10
0
50
50
50
100
50
100
50
LUM B a une
petite dotation
100
50
LUM A a une
grosse dotation
50
50
50
LUM C est peu sensible

au choix de lalgorithme
LUM D est trs sensible
au choix de lalgorithme
50
50
10
0
0
10
100
50
50
50
0
10
0
10
10
0
100
10
0
0
10
Algo 1
100
10
0
50
Algo 2
50
50
100
50
Algo 6
Algo 3
50
50
50
10
0
50
50
10
0
50
50
10
0
0
10
20092009-1111-24
Les algorithmes 2 et 3
ont un effet diffrent
10
0
50
50
Algo 5
10
0
Les algorithmes 1 et 7
ont un effet similaire
50
100
0
10
Algo 7
100
100
LUM E et lUM F sont :

- trs sensibles au
choix de lalgorithme
- en opposition (leur
somme semble
constante)
Elles travaillent
probablement en vase clos
et en se rpartissant les
tches.
100
Algo 4
98
Le PMSI : comparaison
des rfrences,
dtection datypie
I.
II.
III.
20092009-1111-24
Sources de comparaisons
Exemples dindicateurs
Regrouper les GHM
99
Source de comparaison
Sources varies

Problmes

20092009-1111-24
Base rgionale des RSA

Base nationale des RSA
Historique de ltablissement
Rfrences des autres tablissements du groupe
Tables de rfrence de DATIM
chelle nationale des cots
volution des nomenclatures
volution des pratiques
Disponibilit des bases
Activits spcifiques des tablissements
Agrgation de linformation
100
Exemples dindicateurs PMSI

Sans rfrence
Exhaustivit

Occupation de lunit mdicale

% exhaustivit = nb_rss_valids / nb_sjours_administratifs

dlai moyen ou mdian de codage
Taux doccupation brut
Taux doccupation tenant compte des ouvertures et fermetures
Nombre dentres refuses
Nombre de lits disponibles pour les urgences
Part des recettes de ltablissement VS part des dpenses (si compta

ana)
Codage et groupage

% de sjours en CM90
% de sjours avec erreurs spcifiques de codage. Ex :

20092009-1111-24
Codes O chez le ftus, codes P chez la mre

DR prsent sans DP en Z
Codes interdits
101

vs chelle nationale des cots
Dure du sjour
Ranimation
cart entre le nombre moyen de jours de ranimation et la

moyenne nationale du GHM
cart entre le % de passage en ranimation et le % national du
GHM
Dpenses diverses : pour une UM, cart entre le montant total

constat et le montant moyen calcul en fonction du casemix
depuis lENC

20092009-1111-24
cart relatif entre la dure moyenne de sjour et la DMS nationale
En prescriptions de mdicaments (vs prescriptions)

En personnel (vs RH)
En imagerie (vs actes CCAM valorisables en interne)
102

vs rfrences DATIM
CMA, CMAS : cart aux rfrences nationales

% de sjours avec CMA dans le couple {GHM_sans_CMA;

GHM_avec_CMA}
% de sjours avec CMAS dans la CMD
Atypies spcifiques de codage :

cart aux rfrences nationales

Anomalies de codage corriger
Atypies intressantes contrler
Atypies peu intressantes a priori mais
20092009-1111-24
Diminution du score datypie => diminution de la probabilit du

contrle
Diminution des dossiers suspects => augmentation de la part de tirage
au sort lors du contrle
103
Indicateurs : recherche
du juste quilibre
Indicateur national , issu de recommandations :
Qualits gnrales :
-valid, exportable auprs des tutelles
-difficults dextraction et dapprciation documentes
-comparabilit transversale (entre tablissements) et
longitudinale (dans le temps)
Dfauts gnraux :
-rpond parfois un peu ct de la question
Indicateur bas niveau ,

proche des donnes natives :
Qualits gnrales :
-facile extraire et automatiser
-maintenance et prennit aises
-robuste aux changements de
nomenclature et de contexte
-matrise des risques sous-jacents
Dfauts gnraux :
-rpond mal la question
-linterprtation ncessite une forte
connaissance implicite ou
lintgration de plusieurs indicateurs
20092009-1111-24
Indicateur haut niveau ,

proche du concept humain :
Qualits gnrales :
-rpond bien la question
-plus synthtique en gnral
-interprtation immdiate par un
novice ou un dcideur (contrat de
confiance avec le fournisseur)
Dfauts gnraux :
-Extraction difficile, peu
automatisable
-maintenance et prennit en
danger (acceptable pour les TDB
de courte dure, plans daction)
-Trs sensible aux changements
de nomenclature et de contexte
Indicateur local , imagin sur mesure :
Qualits gnrales :
-entrane ladhsion des acteurs locaux
-rpond prcisment la question
Dfauts gnraux :
-tout le reste !
104
Les indicateurs proposs

par le GMSIH
http://www.gmsih.fr/fre/nos_publications/articles_publications/
kit_de_base_des_tableaux_de_bord_pour_les_etablissements_
de_sante
[43] DMS (jour)
Famille
Efficacit Oprationnelle et Qualit des Soins
Efficience conomique
Ressources et Organisation
Satisfaction Clients
Nombre
198
160
102
9
Dfinition : La dure moyenne de

sjour (DMS) est le nombre de
[47] Indice de Performance
journes dhospitalisation dans lanne
Globale (nombre)
(pour une pathologie donne)
Dfinition : Somme
rapport
desaudures
nombre
dede sjours (pour
sjour de l'tablissement
cette pathologie).
rapportLa dure moyenne
rapporte la somme
de sjour
des
est
dures
calcule
de en excluant les
sjour de la base
hospitalisations
de l'chelle nationale
infrieures 24h
des cots
programmes.
Objectif : Matriser
Objectif
la performance
: Matriser ladeperformance
l'activit
de l'activit
Priodicit : Annuel
Priodicit : Annuel
Rgle de calcul
Rgle
: a=somme
de calcul
des: 'a
dure
= nombre de
de sjour tablisssement,
journes dhospitalisation
b= somme
de la
des dures de sjour
priodede(pour
l'ENCune pathologie donne)
b = nombre de sjours (pour cette
Source : Rapprochement analyse PMSI
pathologie) > 24h.. '
et ENC
Source : Systme d'Information
Administratif
20092009-1111-24
105
Exemple dindicateur complexe
u
ac ilib
tiv re
it i
/d ntr
p aen ch
se ru
s
Dr Ccile Grave, DIM

& M. ric Snchal, DCGS - CHRU Lille
10%
8%
6%
Recettes
En pointill la
position
mdiane de
la discipline
(taille de la bulle
proportionnelle au PMCT)
4%
2%
1336
0%
0%
20092009-1111-24
2%
4%
6%
Dpenses
8%
10%
% de la structure
dans le CHRU (MCO)
106
Pourquoi regrouper
les GHM
Problme du nombre de catgories

Problme de la stabilit
V10 : 780 GHM => trop de catgories, effectifs trop faibles

V11 : 611 racines de GHM, 2296 GHM
29 CMD => catgories trop grossires
Changements de la classification des GHM : trop frquents,
survenant en plein milieu danne
La construction dun indicateur sur une anne pleine est souvent
dlicate
La comparaison entre deux annes est biaise
Problme de ladquation avec les spcialits de soin
CMD 11 - Affections du rein

et des voies urinaires
Nphrologie (spc mdicale)

Urologie (spc chirurgicale)
CMD 12 - Affections de l'appareil gnital masculin

20092009-1111-24
107
Loutil dAnalyse du PMSI

OAP de lAPHP
Regroupements des 778 GHM v10 (v11 en gestation)

23 segments regroupant 194 lignes de produits

2 niveaux de lourdeur
3 disciplines mdico-tarifaires ou ASO (MCO)
Fournit un dcoupage pratique

Stable dans le temps

Nombre de groupes analysable
Groupes correspondant la ralit des spcialits mdicales
Possibilits de combiner ces regroupements en fonction du nombre
de groupes souhaits

20092009-1111-24
Ex : segments * lourdeur => 44 catgories

Ex : ples et lignes de produits => 194 catgories hirarchises
Ex : lignes de produits * lourdeurs => 236 catgories
108
LOutil dAnalyse du PMSI

Exemple
Regroupements OAP
oap_pole
AD - Systme
nerveux
Classification ATIH
oap_ligne_prod
oap_lourdeur
dmt
AD11 - Affections systme Lourdeur A : sjours DMT
lourds
chirurgicale
nerveux avec CMAS
AD07 - Chirurgies SNC trauma
AD08 - Chirurgies SNC hors
trauma (rachis et moelle
AD09 - Chirurgies rachis/moelle
AF - Vasculaire
priphrique
AD - Systme
nerveux
20092009-1111-24
AF04 - Autres chirurgies

vasculaires
AD12 - Affections nerfs
priphriques
Lourdeur B : sjours
non lourds
CMD
GHM
CMD 01 Affections GHM 01C01S - Interventions pour affections du systme nerveux, sauf craniotomie, avec CMAS
du systme GHM 01C03V - Craniotomies pour traumatisme, ge suprieur 17 ans sans CMA
nerveux GHM 01C03W - Craniotomies pour traumatisme, ge suprieur 17 ans avec CMA
GHM 01C04V - Craniotomies en dehors de tout traumatisme, ge suprieur 17 ans sans CMA
GHM 01C04W - Craniotomies en dehors de tout traumatisme, ge suprieur 17 ans avec CMA
GHM 01C05V - Interventions sur le rachis et la moelle pour des affections neurologiques sans CMA
GHM 01C05W - Interventions sur le rachis et la moelle pour des affections neurologiques avec CMA
GHM 01C06V - Interventions sur le systme vasculaire prcrbral sans CMA
GHM 01C06W - Interventions sur le systme vasculaire prcrbral avec CMA
GHM 01C08V - Interventions sur les nerfs crniens ou priphriques et autres interventions sur le systme nerveux, ge infrieu
GHM 01C08W - Interventions sur les nerfs crniens ou priphriques et autres interventions sur le systme nerveux, ge supri
109
Tableaux de bord avec

Excel : quelques
recommandations
Principe de base = ne pas confondre

ce que je veux imprimer et ce
grce quoi je peux travailler
20092009-1111-24
110
Quelques
recommandations
Codes et libells des lignes :

Ne jamais fusionner code et libell

Prter attention aux codes numriques

20092009-1111-24
=> autoriser les retraitements et jointures

=> zros initiaux, conversion implicite ou
explicite en nombre
111
Quelques
recommandations
Ne jamais fusionner des cellules la

main (catgories)
Cest une pratique dangereuse

Cest une pratique inutile

20092009-1111-24
Impossibilit de rexploiter les tableaux

Lourde tche ritrer chaque changement
des donnes
Les tableaux croiss dynamiques servent cela
Une mise en forme conditionnelle permet le
mme aspect
112
Sigles
AE
ALD
AM, AMO
AMC
ARH
ATIH
ATU
AVQ
CM, CMD
CMA
CMAS
CMC
CNAM
CNAMTS
DAD
20092009-1111-24
Affection Etiologique (SSR)

Affection de Longue Dure
Assurance Maladie Obligatoire
Assurance Maladie Complmentaire
Agence Rgionale de l'Hospitalisation
Agence Technique de lInformation Hospitalire
Forfaits dAccueil et de Traitement des Urgences (MCO)
Activits de la Vie Quotidienne
Catgorie Majeure (Diagnostique) (MCO)
Complications et Morbidits Associes (MCO)
Complications et Morbidits Associes Svres (MCO)
Catgories Majeures Cliniques (SSR)
Caisse Nationale d'Assurance Maladie
Caisse Nationale d'Assurance Maladie des Travailleurs Salaris
Diagnostics Associs Documentaires (MCO)
113
Sigles
DAS
DATIM
DGF
DMI
DP
DR
ENC
ENT
FFM
FINESS
FOIN
FP
GHJ
GHM
GHPC
20092009-1111-24
Diagnostics Associs Significatifs

Dtection des ATypies de l'Information Mdicale
Dotation globale de financement (ex-DGF dsigne public et PSPH)
Dispositifs Mdicaux Implantables
Diagnostic principal
Diagnostic reli
chelle Nationale des Cots
chelle Nationale des Tarifs
Forfaits petit matriel
FIchier National des Etablissements Sanitaires et Sociaux
Fonction d'Occulation des Identifiants Nominatifs
Finalit Principale de prise en charge (SSR)
Groupes Homognes de Journes (SSR)
Groupe Homogne de Malades (MCO)
Groupe Homogne de Prise en Charge (HAD)
114
Sigles
GHS
GHT
HAD
HAS
IK
IPP
IPT
LPP
MA
MCO
MMP
MON, MOLON
MP
MSA
NGAP
20092009-1111-24
Groupe Homogne de Sjours (MCO)

Groupe Homogne de Tarifs (HAD)
Hospitalisation A Domicile
Haute Autorit en Sant
Indice de Karnofsky (HAD)
Identifiant Permanent du Patient
Indice de Pondration Totale (HAD)
Liste des Produits et Prestations
Motif de prise en charge Associ (HAD)
Mdecine Chirurgie Obsttrique
Manifestation Morbide Principale (SSR)
Molcules Onreuses
Motif de prise en charge Principal (HAD)
Mutualit Sociale Agricole
Nomenclature Gnrale des Actes Professionnels
115
Sigles
OMS
OQN
PEC
PERNNS
PMSI
PSPH
RAPSS
REA
RIMP
RPSS
RSA
RSF
RSFA
RSS
RUM
20092009-1111-24
Organisation Mondiale de la Sant

Objectif quantifi national (ex-OQN dsigne le priv lucratif)
Prise En Charge (=taux couverture assurance maladie)
Ple d'expertise et de rfrence national des nomenclatures de sant
Plan de Mdicalisation des Systmes d'Information
Secteur priv participant au service public hospitalier (priv non lucratif)
Rsum Anonymis Par Sous-Squence (HAD)
supplment Ranimation (MCO)
Recueil de l'Information Mdicale en Psychiatrie
Rsum Par Sous-Squence (HAD)
Rsum de Sortie Anonymis (MCO)
Rsum de Facturation Standardis
Rsum de Facturation Standardis Anonymis
Rsum de Sortie Standardis (MCO)
Rsum dUnit Mdicale (MCO)
116
Sigles
SE
SI
SLD
SNIIR
SSR
STC
T2A
TJP
TM
UCD
UHCD
UM
VAP
ZSTCD
20092009-1111-24
Forfaits Scurit et Environnement

supplment Soins Intensifs (MCO)
Soins de Longue Dure
Systme National de l'Information Inter-Rgimes de l'Assurance Maladie
Soins de Suite et de Rdaptation
Suppression du Taux de Conversion (=valorisation au tx rel de PEC patient)
Tarification lActivit
Tarif Journalier de Prestation
Ticket Modrateur
Units Communes de Dispensiation
Unit d'Hospitalisation de Courte Dure
Unit Mdicale
Valorisation de l'Activit de Psychiatrie
Zones de Surveillance de Trs Courte Dure
117

Construction TDB Indicateurs

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