Educacin Mdica

Curso de Nefrologa Intervencionista

Octavio J. Salgado 1
1. Internista y Nefrlogo graduado en las Clnicas Mdicas de la Universidad de Saarland, Alemania. Profesor Titular, Facultad de Medicina, Universidad del Zulia. Mdico especialista adjunto al Servicio de Nefrologa, Hospital Universitario de Maracaibo, Venezuela. Miembro del Comit de
Nefrologa Intervencionista de la ISN y de SLAHN.
Con la colaboracin de la Dra. Angela M. Vidal, Servicio de Nefrologa. Hospital Universitario de Maracaibo, Venezuela.

Reconocimiento de las reas del intervencionismo nefrolgico y primer captulo del curso Uso del ultrasonido Doppler a
color en rin trasplantado.
El intervencionismo en Nefrologa es un rea que comprende la
realizacin por el nefrlogo de diferentes procedimientos tanto diagnsticos como teraputicos, invasivos o no, entre los que
contamos:
A.
B.
C.
D.

Ultrasonido Doppler a color.

Cateterismo percutneo para hemodilisis con y sin tnel.
Realizacin de accesos vasculares permanentes.
Implante de catteres para dilisis peritoneal ambulatoria crnica.
E. Toma de biopsias renales.
Con la edicin de este primer artculo se quiere dar inicio a
una serie de publicaciones relacionadas con reas del intervencionismo en Nefrologa. Siguiendo el orden arriba expuesto, desarrollaremos el programa en artculos sucesivos. La idea
central es motivar a los nefrlogos, en especial a los jvenes,
a adquirir destrezas y experiencias en las distintas reas del
intervencionismo.
La Sociedad Internacional de Nefrologa a travs de la creacin del Comit Internacional de Nefrologa Intervencionista,
a la cabeza del cual se encuentra el Dr. Miguel Riella, ha venido impulsado el desarrollo de este proyecto y de esta visin.
Ahora, con el apoyo del Dr. Miguel Nadal, Editor de la Revista Nefrologa Argentina, iniciamos esta serie de artculos que
tratarn sobre las reas del intervencionismo en Nefrologa.
Se tratar de redactar de la forma ms sencilla y amena los
detalles de cada tcnica de modo que facilite su comprensin.
El uso profuso de imgenes e ilustraciones ser un recurso didctico en cada artculo.

A. Ultrasonido Doppler a color (USDC)

Iniciaremos con el ultrasonido Doppler a color, un mtodo no
invasivo que tiene muchas aplicaciones en el quehacer nefrolgico. Existen an equipos sin Doppler y otros con registro Doppler pero sin color, cuya utilidad en Nefrologa se ve limitada
por este hecho. No mencionaremos por ahora los principios fsicos del ultrasonido y otros detalles tcnicos de los equipos de
ultrasonido Doppler a color, pues se trata de hacer nfasis ms
bien en su uso clnico. Los aspectos puramente tcnicos o de la
fsica del sonido podran ser objeto de breve revisin en artculos subsiguientes.

Conceptos generales.
La evaluacin con USDC se compone de 4 aspectos complementarios:
1. El ultrasonido en modo B que es el provee la imagen en tiempo real de las estructuras anatmicas. Es el ultrasonido o ecograma tal como lo conocemos en la prctica diaria.
2. El color es un artificio extremadamente til para el reconocimiento de las estructuras vasculares pues detecta cualquier
movimiento de flujo sanguneo. Hay que hacer notar que el cdigo de colores, rojo o azul, en el Doppler no significa que la
estructura vascular sea una arteria o una vena. Significa nicamente la direccin del flujo. Usualmente el color rojo se usa
para identificar todo flujo sanguneo que se acerca al transductor, que es el emisor-receptor de ondas de ultrasonido que aplicamos sobre la piel. El color azul sirve para identificar el flujo
sanguneo que se aleja del transductor. Los equipos ofrecen la
posibilidad de invertir el cdigo de colores cuando se desee.
3. El registro Doppler permite la identificacin del patrn de flujo del vaso interrogado. Los equipos de ultrasonido estn provistos de sonido que permite reconocer fcilmente el registro
acstico que diferencia una arteria de una vena. Como se explicar en sucesivos artculos, concretamente con los que tengan que ver con el mapping vascular, el patrn Doppler normal de las arterias perifricas como la arteria ilaca o radial es
de alta resistencia o impedancia, tpicamente trifsico y difiere del de las arterias intrarrenales, que en condiciones normales es caractersticamente de baja resistencia, es decir, presenta flujo antergrado en todo el ciclo cardaco.
La forma cmo se origina el registro Doppler ser objeto de
explicacin en sucesivos captulos. Para efectos prcticos, se
puede observar una raya horizontal en todo registro Doppler
que separa los registros en aqullos que se grafican en la
parte superior y los que grafican en la parte inferior. Usualmente cuando el registro se grafica en la parte superior significa que el flujo sanguneo se est acercando al transductor. Si se grafica en la parte inferior es que el flujo se aleja
del transductor. Es de sealar que los equipos de ultrasonido
pueden invertir estas imgenes en forma simultnea con la
inversin del cdigo del color.
4. Medicin de los ndices de impedancia, como el ndice de
pulsatilidad (PI) y de resistencia (RI). Esto se menciona ms
adelante en el presente artculo en relacin con la valoracin con USDC del rin trasplantado.
reas nefrolgicas de aplicacin del USDC
a) USDC de rin nativo y del injerto renal. Valoracin de pacientes potenciales donantes de trasplante vivo relacionado.
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Figura 1. Imagen en modo B de rin trasplantado en corte longitudinal

pasando por el hilio. Obsrvese la diferencia de ecogenicidad entre parnquima y zona central que constituye el hallazgo normal. P: pirmide.

Figura 2. Imagen en modo B de injerto renal mostrando pirmides prominentes en una paciente durante la fase polirica. B: columna de Bertin. C:
zona cortical. P: Pirmide medular.

b) Gua con USDC para realizacin de biopsias renales, tanto de

rin nativo como trasplantado y seguimiento posbiopsia.
b) Mapping preoperatorio en acesos vasculares.
c) Seguimiento de la maduracin del acceso vascular. Medicin
de flujo arteriovenoso.
d) Valoracin pretrasplante de arterias y venas ilacas de potenciales receptores de trasplante.
d) Deteccin de complicaciones por puncin, como hematomas,
pseudoaneurismas, aneurismas, etc. Diagnstico y seguimiento de la hiperplasia de la ntima de la vena de drenaje en el
caso de prtesis vasculares.
e) Gua para colocacin de catteres percutneos en el cuello.
f) Ubicacin intraperitoneal de catteres de DPAC. Diagnstico
de tabicacin y engrosamiento del peritoneo.
f) Otros usos: diagnstico de complicaciones urmicas como derrames pleurales, pericrdicos, ascitis, etc.

3. No tiene un rgano slido contiguo como el hgado en el caso

del rin nativo para evaluar cambios en su ecogenicidad parenquimatosa.
4. Debe ser monitoreado usualmente en forma seriada, para detectar cambios.

USDC en riones nativos y trasplantados

Con el USDC se evalan riones nativos y riones trasplantados.
En este primer artculo hemos decidido iniciar con el USDC en rin trasplantado por razones didcticas y por ser el rin trasplantado un terreno especial dentro de la Nefrologa y el trasplante renal.

Ultrasonido Doppler a color de rin trasplantado

Existen algunas diferencias entre la evaluacin del rin nativo y
del trasplantado:
1. La ubicacin del rin trasplantado o injerto renal con el
transductor es mucho ms sencilla que la del rin nativo
pues el primero no tiene movilidad respiratoria.
2. Las patologas que afectan al rin trasplantado son distintas de
las que afectan al rin nativo, como el rechazo, los linfoceles, etc.
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Al igual que el rin nativo, el rin trasplantado puede evaluarse con un transductor que tenga una frecuencia variable usualmente entre 3,5 a 5,0 MHz. Es posible tambin con transductores
de frecuencia fija de 3,5 y 3,75 MHz. Pueden utilizarse transductores convex (convexo) o rectos, aunque lo ms comn es utilizar
uno convex pues proporciona un rea mayor de insonacin o visualizacin.
La primera evaluacin del rin trasplantado, denominada estudio basal, debe hacerse lo ms tempranamente posible en el perodo posoperatorio, antes de las 48 horas, a no ser que exista
una indicacin de efectuarlo antes, ya sea transoperatoriamente
o en perodo posquirrgico inmediato o temprano.
Ecogenicidad renal
Al ultrasonido en modo B, el rin trasplantado (igual que el nativo) presenta una zona perifrica, que la vemos oscura o muy
gris, y una zona central o seno renal, que se aprecia clara o blanca. Entre ms oscuro o gris es un tejido o zona, ms hipoecognica o de menor ecogenicidad. Entre ms se acerca al color blanco, sucede lo contrario, se dice que es hiperecognica o de mayor
ecogenicidad (Figura 1). La ecogenicidad de las diferentes reas
del rin se relaciona con su contenido de agua. Por ejemplo, las
pirmides renales son ms hipoecognicas que la zona cortical
circundante por la abundante presencia de tbulos colectores y
por ello lucen como zonas ms oscuras o negras que las zonas
corticales (Figura 2).
En cambio, un menor contenido de lquido se asocia a una mayor ecogenicidad. El tejido adiposo hidrfobo que se encuentra
en la zona central o seno renal hace que este luzca hiperecogni-

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Figura 3. Coleccin anecoica en proyeccin al polo inferior de un rin

trasplantado que corresponde a un linfocele.

Figura 4. Corte longitudinal de rin trasplantado que no pasa por el hilio.

Figura 5. Apariencia de un injerto renal en corte transversal que pasa por

el hilio.

Figura 6. Obsrvese esta imagen panormica a color de la distribucin

normal del flujo en todo el injerto.

co. Los quistes renales, linfoceles y orina en la vejiga urinaria, por

ejemplo, lucen totalmente negros, sin ecos en su interior y son
un ejemplo de imgenes anecoicas (Figura 3).
Hay dos tipos de cortes longitudinales del rin trasplantado:
uno que pasa por el hilio (vase Figura 1) y otro que no pasa por
el hilio (Figura 4) y permite ver el rin desde otro plano. Es importante hacer tambin un corte transversal (Figura 5).

mente las mediciones del dimetro longitudinal (vase Figura 1).

Se toma como la medicin ms aproximada aqulla con la que se
obtuvo la mayor longitud. Igualmente se mide el dimetro transversal y el espesor del parnquima. Como rin nico, el injerto
renal se puede hipertrofiar un poco de forma variable. Los riones que ms crecen al ser trasplantados son, por supuesto, los de
donantes peditricos. Las mediciones del volumen renal tomando
en cuenta los distintos dimetros renales son mucho ms inexactas que la medicin del dimetro longitudinal para medir el tamao del injerto.
Hay que visualizar bien la periferia del injerto, en busca de colecciones perirrenales, hematomas, dilatacin del sistema pielocalicial, etc.

Estudio basal y mediciones del tamao del injerto

En USDC del rin trasplantado debe contarse con un estudio
basal dentro de las primeras 48 horas posoperatorias y, de all,
realizar controles sucesivos con la frecuencia que se requiera de
acuerdo con la presencia de complicaciones.
Rutinariamente, vale la pena hacer un control cuando ya se ha
llegado al menor nivel de creatinina que puede obtenerse con el
injerto, lo que suele suceder en pocos das en caso en injertos
con buena funcin desde el inicio. Se deben realizar cuidadosa-

Utilidad del color

La obtencin de una visualizacin panormica del flujo sanguneo intrarrenal gracias al artificio del color en el Doppler
es muy valiosa pues permite visualizar la presencia de flujo ar117

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Figura 7. Imagen Doppler a color de una seccin cortical donde se observa

flujo cortical por debajo de la cpsula renal.

Figura 8. Ausencia total de flujo por trombosis arterial del injerto. Se

aprecia la arteria ilaca externa (AI) y la vena ilaca externa (VI) en un
corte oblicuo.

Figura 9. Ausencia de flujo en polo superior del injerto por ligadura de

una arteria polar.

Figura 10. El mismo rin de la figura 9 visualizado con power Doppler

cuya sensibilidad es mayor. Se ha delimitado el contorno renal para apreciar mejor el rea sin irrigacin.

terial y venoso en todo el rbol vascular del injerto: la arteria

renal en proyeccin al hilio, las arterias segmentarias en proyeccin a la zona central o seno renal, las arterias interlobares subiendo al lado de las pirmides por la columna de Bertin
(Figura 6). Ms an, con la sensibilidad de los equipos actuales se pueden ver incluso las arterias interlobulillares que irrigan la zona cortical suprayacente a la pirmide, incluso alcanzando la cpsula renal (Figura 7).
Con el color es posible detectar la ausencia de flujo, que es diagnstica de trombosis del injerto (Figura 8). Tambin es muy sencillo detectar reas de ausencia de flujo sanguneo, como en el
caso de oclusin o ligadura de una arteria polar (Figura 9). Los
equipos modernos tienen el recurso del power Doppler, de mayor
sensibilidad para detectar reas de flujo escaso (Figura 10).

Obtencin del registro Doppler

El siguiente paso en la evaluacin del rin trasplantado es la
obtencin del registro Doppler y la medicin de los ndices de impedancia. Impedancia significa resistencia a la entrada del flujo
sanguneo arterial dentro del rbol vascular intrarrenal. Esta resistencia puede aumentarse por vasoconstriccin arteriolar, infiltracin de la pared arteriolar con oclusin del lumen como en el
rechazo vascular y edema intersticial marcado. Por ello, la elevacin de los ndices de impedancia no es especfica de una sola
patologa aunque se asocia ms comnmente a necrosis tubular aguda. El registro Doppler normal de un rin puede verse en
la Figura 11. Tpicamente est formado por una elevacin o deflexin sistlica de punta roma seguida de una fase de flujo Doppler holodiastlica en banda, es decir, un patrn de flujo de baja
resistencia.

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Figura 11: En esta figura se muestra a la derecha el registro Doppler

obtenido de una arteria interlobar. La flecha indica la ubicacin del
volumen de muestra de donde se obtiene el registro. Se aprecia la frecuencia sistlica mxima, la frecuencia al final de la distole (D) y la
frecuencia promedio obtenida delineando el contorno de todo un ciclo.
Los valores son expresado en m/seg pues frecuencia y velocidad son
sinnimos en Ultrasonido Doppler.

Figura 12: Registro Doppler renal normal. La flecha indica donde est
colocada el volumen de muestra. Obsrvese la ubicacin del transductor. Las arterias interlobares aparecen en color rojo pues su flujo sanguneo se aproxima al tranductor y por ello, el registro Doppler est
por encima de la raya.

Para determinar el PI se hace lo mismo, pero en lugar de dividir entre S se utiliza como divisor la frecuencia Doppler
promedio (P), que obtiene delineando el contorno de la fase
sistlica y diastlica, ya sea en forma manual o automtica (Figura 12). El PI usa por lo tanto tres parmetros para
su clculo.
El sitio usual para medir los ndices de impedancia son las arterias interlobares que suelen ser ubicables fcilmente con el
Doppler a color. El registro Doppler que observa a la izquierda
de esta imagen fue tomado donde se encuentra el volumen de
muestra (Figura 13).
PRXIMO ARTCULO
Diagnstico y seguimiento con USDC de complicaciones en el rin trasplantado.
Figura 13: Registro Doppler normal de una vena interlobar. El flujo venoso se aleja del transductor y se ve por ello en azul. Igualmente, su
registro Doppler en forma de banda aparece en la parte inferior de la
raya. Los valores PI y RI sealados estn dentro del rango normal.

Determinacin de los ndices de impedancia: RI y PI

Los ndices de impedancia que se utilizan en esta medicin son el
ndice de pulsatilidad (PI) y el ndice de resistencia (RI). Los aparatos modernos calculan ambos simultneamente. El clculo del RI
se basa en dos parmetros: medicin de la frecuencia o velocidad
sistlica mxima (frecuencia y velocidad son sinnimos en ultrasonido Doppler) midiendo la altura mxima de la deflexin sistlica (S), valor que se resta al valor de la altura de la parte final de la
banda diastlica (D), justo antes del inicio de la deflexin sistlica
subsiguiente. El resultado de esta resta se divide entre S.

Bibliografa
1. Jurriaans E, Dubbins PA. Renal transplantation: The normal morphological and Doppler ultrasound examination. J Clin Ultrasound, Vol 20
(8): 495-506, 1992
2. Salgado O. Noninvasive acute rejection diagnosis in kidney transplantation. Transplantation Proceedings 34(7):2543-2544, 2002
3. Grant EG. Ultrasound in Renal Transplantation. In: Benson CB, Doubilet PM., eds. Syllabus:State-of-the-Art Genitourinary Ultrasound
course. Rockville MD: American Institute of Ultrasound in Medicine
29-31, 1993
4. Salgado O, Garca R, Rincn O, Tern N, Henrquez C, Herrera J, Rubio L, Rodrguez-Iturbe B. Acute tubular necrosis in necrosis in renal
transplantation evaluated by color duplex sonography. Transplantation Proceedings 28, 3339-3341, 1996

119

Volumen 6 - Nmero 2 - Ao 2008

5. Salgado O, Garca R, Henrquez C, Rodrguez-Iturbe B. Renal duplex ultrasonography in the diagnosis and follow-up of a case of
accelerated rejection treated with OKT3. J Ultrasound Med 16:
699-702, 1997
6. Mulligan SA, Koslin DB, Berland LL. Duplex Evaluation of Native Renal Vessels, Inferior Vena Cava, and Renal Allografts. In: Zwiebel WJ.,
ed. Introduction to Vascular Ultrasonography. Philadelphia,PA: W.B.
Saunders Company, 387-407
7. Don S, Kopecky KK, Filo RS, Leapman SB, Thomalla JV, Jones JA, Klatte EC. Duplex Doppler US of renal allografts: causes of elevated resistive index. Radiology 1989;171:709-712.

120

8. Salgado OJ, Martn MG, Urdaneta B, Garca R, Rodrguez-Iturbe B. Serial

pulsatility index measurements in renal grafts before, during and after
episodes of urinary obstruction. J Ultrasound Med 18(12): 827-830, 1999
9. Taylor KJW, Marks WH. Use of Doppler Imaging for Evaluation of Dysfunction in Renal Allografts. AJR Vol 155:536-537, 1990
10. Salgado OJ, Henrquez C, Rosales B, Martn MG, Garca R, Rodrguez-Iturbe B: Renal Doppler Ultrasound and biopsy findings in a patient with posttransplant primary CMV disease. J Clin Ultrasound 28(8): 430-434, 2000
11. Kaveggia LP, Perrella RR, Grant EG. Duplex Doppler sonography in renal allografts: The significance of reversed flow in diastole. AJR Vol
155:295-298, 1990.