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Hoppenfeld

&

Murthy 1

Fracturas
tratamiento

rehabilitacin

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Stanley Hoppenfeld, M.D.


Clnica/ Pn~/(.>.uor
Orthopaedic S11rget)'
Albert Einstein College of.'vfedicine
Attending Physician
Jack D. Weiler llospital of rhe A fhel'f Einstein Colfege (?! Afedicine
1\llontefiore Medica/ Cenrer all(/ 011r lady o/Merey Medica{ Cenrer
Bronx. New York
(l.ssociare A tte11di11g
Orthopaedic /11srit11te of tite Ho.\ pitalfor Joinr Di~emes
and lfestcltesrer Cmmrr \fedical Center

Vasantha L. Murthy, M.O.


Assistant Cfi11ical Pro/essor
Rehahilitation Medicine
Albert Einstein Colfege o/.\fedicine
Attending Pltysician
011r lady o/' Merey ,\,fedicaf Ce111er
Bronx, Ne\1' )'<Jrk

('l

Edicin en espaol de:


Trea1ment and Rehabilitation of Fraclures
S1anley Hoppenfeld, and Vasan1ha L. Murthy

Tr.iduccin a cargo de
Or. A. GaUo No,ola
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llaJriJ L\p.lliu
Oni. A. Sera nin G6mtz
\f('<lit u f!.\pt"'t iufotu ._,,, CimJ,:td Gtiwml .fJXllUfO D1gc\tini

\fu,frM. E.'u'i"

e Edicin original
Lippincotl Willliams & Wilkins
227 Eas1 Washington Squarc
Philadelphia. PA 19106-3780

2004,

Dra. R. Alonso C111l#rru


Mc;di<o t'.' Pt't iall\W C'l l 011c_ofot.:,r<1 RudJot,rupln.1

.\141'/rid fapmie1

reimpresin misada

e MARBN LIBROS, S.L.


Joaqun Mara Lpez, 72.
280 15 Madrid. Espaa
Telf.: (34 91 543 55 55
Fax: (34) 91 544 13 80

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mdu\trial.

ISBN: 84-7101-340-1 {MARBN, S.L. - Edicin en cspaiiol)


ISBN : 0-78 17-2197-0- 1999 (Lippincott Williams & Wilkins - Edicin en ingls)
81-379-01
Impreso en lspaa. Printed in Spt1111

Autores

Ricardo F. Gaudinez, M.D.


Assistant Clinical Professor. Department ofOrthopaedics and Rehabilitation, Ya/e
University, New Haven, Conneclicut; Attending Physician, Ya/e New Haven Hospital, New
Haven, Connecticut

Samuel A. Hoisington, M.D.


Attending Physician, Phelps Memorial Hospital Center. Sleepy Hol/ow, New York

Stanley Hoppenfeld, M.D.


Clinica/ Professor. Orthopaedic Surgery, Albert Einstein College o/ Medicine, Bron.x,
New York, Auending Physician, Jack D. Weiler Hospital o/the Albert Einstein College o/
Medicine, Montefiore Medica/ Center and Our Lady o/ Merey Medica/ Center. Brom.
New York, Associate Attending, Orthopaedic lnstitute o/ the Hospital far Joint Diseases,
and Westchester County Medica/ Center. New York

Dereck A. Kram, M.D.


Attending Physician, Montgomery General Hospital, O/ney, Maryland

Jonathan D. Lewin, M.D.


Assistant Professor. Orthopaedic Surgery, Albert Einstein College o/Medicine, Bron.x,
New York; Attending Physician and Chie/ o/ Mnima/ lnvasive Spine Surgery, Montefiore
Medica/ Center. Bronx, New York

Baron S. Lonner, M.D.


Assistant Professor o/ Orthopaedic Surgery, Albert Einstein College o/ Medicine, Chie/
o/ Sp ine and Scoliosis Surgery, long lsland Jewish Hospital, New Hide Park, New York;
Attending Physician, Montefiore/Einstein Hospita/s and Our Lady o/ Merey Medica/
Center; Bron.x, New York

Anne P. McCormack, M.D.


Clnica/ Associate Professor. Department o/ Orthopaedic Surgery, University o/
Washington School o/Medicine, Seattle, Washington; Reseach Associate-Biomechanics
lab, Department o/Orthopaedic Surgery, Harborview Medica/ Center. Seatt/e,
Washington

Auto res

Vasantha L. Murthy, M.D.


Assistant Clinical Profe ssor of Rehabilitation Medicine, Albert Einstein College of
Medicine, Bronx, New York, Attending Physician, Montefiore Medica/ Center, Bron.x,
New York; Attending Physician, 011r lady of Merey Medica/ Center, Bronx, New York

Ashvin .l. Patel, M.D.


Attending Phy~ician, Sarasota Memorial Hospital, Sarasota, Florida; Consultant, Spinal
Cord lnjury Center, Health South Rehabilitation Hospital, Sarasota, Florida

Babak S heikh, M.D.


Attending Physician, Westside Regional Medica/ Center, Pfantation, Florida

Lane D. Spero, M.D.


Clinical lnstn1ctor of Orthopaedic Surgery, New York Medica/ College, Va/halla, New
York; Attending Physician and Chie/ of Spine Surgery, Sound Shore Medica/ Center, New
Rochelle, New York

Robert Taffet, M.D.


Assistant Professor of Orthopaedic Surgery, Robert Wood Johnson Medica/ School, New
Bnmswick, New Jersey; Attending Physician. Cooper Hospital, Camden, New Jersey

Kenneth W. Taylor, M.D.


Allending Physician, Memorial Regional Hospital, Hollywood, Florida

Bradley M. Thomas, M.D.


Resident Physician, Department o/ Orthopaedics, Montefiore Medica/ Center, Albert
Eins tein College o/ Medicine, Bronx. New York

Mark A. Thomas, M.D.


Associate Chairman and Director, Residents Training, Department of Rehabilitation,
Associate Professor o/ Clinical Rehabilitation Medicine, Albert Einstein College of
Medicine, Bronx, New York

VI

Contenido

1 . Consolidacin sea .... . . .. . ...... . .. . .. . ........ . . ..... 1


Babak Sheik

2. Tiempo de consolidacin de la fractura ....................... 7


Babak Sheik

3. Principios biomecnicos de los sistemas de fijacin .. . .. .. . . ... 11


Stanley Hoppenfeld, colaboracin de Neil Cobelli

4. Fisioterapia y amplitud de movimientos ...... . . ...... .... . .. . 19


Mark A. Thomas, colaboracin de Vasantha L. Murthy

5. Modalidades utilizadas en el tratamiento de las fracturas . . .. . .. . 27


Mark A. Thomas

6. La marcha ..... . . . ................. . .. . ... . ....... ... 31


Mark A. Thomas, Stanley Hoppenfeld, Vasantha L. Murthy

7. Dispositivos de ayuda y equipo de adaptacin


para las actividades de la vida diaria (AVO) .. . . .. . .. . .. .. .. . . 49
Mark A. Thomas, colaboracin de Vasantha L. Murthy

8. Ortesis y frulas .... . ........ . ........... .. ....... . .... 57


Mark A. Thomas, Stanley Hoppenfeld

9. Manejo y clasificacin de las fracturas complicadas .. . .. .. . .. .. 65


Robert Taffet, colaboracin de Babak Sheikh

1O. Fractura de clavcula ........ .. ........... . . ... .... .. . .. . 73


Ricardo F. Gaudinez, Stanley Hoppenfeld,
colaboracin de Mark A. Thomas

11 . Fracturas del hmero proximal ............................ 85


Ricardo F. Gaudinez, Vasantha L. Murthy, Stanley Hoppenfeld

12. Fracturas de la difasis o del eje medio del hmero ......... . . 103
Jonathan D. Lewin, Vasantha L. Murthy

13. Fracturas distales del hmero .. .. . .. .. .. . . .. .. . .. . .. . . .. . 121


Samuel A. Hoisington, Mark A. Thomas

14. Fracturas del olcranon ..... .. . .. ......... . . .... .... . .. 141


Ricardo F. Gaudinez, Vasantha L. Murthy, Stanley Hoppenfeld

..

VII

Contenido

15. Fracturas de la cabeza del radio ...... ........ . .. . .. . ... . . 155


Lane Spero, Vasantha L. Murthy

16. Fracturas del antebrazo ....... . .. . ........... . ... . ..... 169


Samuel A . Hoisington, Vasantha L. Murthy

17. Fractura de Calles . . .......... .. ........ .. . . ......... . 191


Babak Sheick, Vasantha L. Murthy,
colaboracin de Stanley Hoppenfeld

18. Fracturas de escafoides (navicular) . .. . .................... 207


Samuel A. Hoisington, Vasantha L. Murthy

19. Fracturas metacarpianas ................... . . .. ........ . 223


Derek A. Kram, Vasantha L. Murthy

20. Fracturas de las falanges ....... . ...................... . 241


Derek A. Kram, Vasantha L. Murthy

21 . Fracturas del cuello femoral .............. . .. .. . .. .. . . .. . 257


Kenneth W. Taylor, Vasantha L. Murthy

22. Fracturas intertrocantreas ..... . . .. ..................... 273


Kenneth W. Taylor, Stanley Hoppenfeld,
co labo racin de Mark A. Thomas

23. Fracturas subtrocantreas de fmur ......... . . ... . . .. . .... 287


Kenneth W. Taylor, Vasantha L. Murthy

24. Fracturas del eje femoral. .................... . .......... 301


Kenneth W. Taylor, Vasantha L. Murthy

25. Fracturas supracondleas del fmur . ...................... 319


Derek A. Kram, Vasantha L. Murthy

26. Fracturas de rtula .. . .. . . .. . .. .. .. . .... . .. . .. . ........ 333


De rek A. Kram, Stanley Hoppenfeld, Vasantha L. Murthy

27. Fracturas del platillo tibia! ................ . .. .. . . ..... . .. 345


Derek A. Kram, Vasantha L. Murthy

28. Fracturas del eje de la tibia . . . ...... . . ..... .. .. .. . . . . .... 363


Kenneth W. Tay1or, Vasantha L. Murthy,
colaboracin de Stanley Hoppenfeld

...

VIII

29. Fracturas del platillo tbal ..... ................ . .. .... .. . 383


Anne P. McCormack

30. Fracturas de tobillo .................................. .. 401


Anne P. McCormack, Stanley Hoppenfeld

31 . Fracturas del astrgalo ..... . .. .............. . .. ........ 425


Anne P. McCormack

32. Fracturas del calcneo ................................. 443


Anne P. McCormack

33. Fracturas del pe medio ................................. 461


Anne P. McCormack

34. Fracturas del antepi ........................... . ...... 483


Anne P. McGormack, Stanley Hoppenfeld

35. Fractura de C1 (fractura de Jefferson) ...................... 513


Ashvin l. Patel, Baron S. Lonner, Stanley Hoppenfeld
36. Consolidacin sea .................................... 523
Ashvin l. Patel, Baron S. Lonner, Stanley Hoppenfeld
37. Fractura de la odontoides .............................. . 529
Stanley Hoppenfeld, Ashvin l. Patel, Baron S. Lonner
38. Compresin medular y fracturas
por estadllo de la columna cervical ........................ 535
Ashvin l. Patel, Baron S. Lonner, Stanley Hoppenfeld
39. Luxacin unilateral y bilateral de las carillas
articulares de la columna cervical ......................... 545
Ashvin l. Patel, Baron S. Lonner, Stanley Hoppenfeld
40. Utilizacin del comps de Gardner-Wells y del cors con halo .... 557
Ashvin l. Patel, Baron S. Lonner, Stanley Hoppenfeld
41. Fracturas de la columna toracolumbar ...................... 531
Baron S. Lonner, Stanley Hoppenfeld, Ashvin l. Patel
ndice terminolgico ..... . .... .................. ..... . . ... 575

ix

Agradecimientos

A mis compaeros, Maria Capizzuto, Joan Hoppenfeld, Anita DeBiase, Donna Fennell,
Mary Lou Centrone, Joann Regno, Maryanne Becchetti, Yolanda Bucello, Maria De
Sanctis, Debra Sullyvan y Kathy Langevin, por su ayuda, lealtad y apoyo durante la redaccin de este libro.
A James Capizzuto, por su ayuda profesional y su magnfico trabajo en las ilustraciones.
A Barbara Ferrari, por el trabajo de correccin del libro y por sus positivas sugerencias.
A Roberta y David Ozerkis, mi hermana y mi cuado, por su constante apoyo y amistad.
A Sudhakar Rao, M.O. y Chandraekhar Rao M.O., mis hermanos, por guiarme y ensearme a ser un mdico comprensivo, responsable y carioso.
A Jerry Sallis M.O., al que agradezco su revisin de los captulos sobre el pie y el tobillo. Su genialidad como profesional nos ayud a confirmar los puntos importantes que presentamos.
A Roy Kulick, M.O., por su ayuda en la revisin de los captulos sobre las fracturas de
antebrazo, mueca y mano.
A Neil Cobelli, M.O., al que agradezco su ayuda en la preparacin de los temas sobre
biomecnica, revisando los relativos a las fracturas del fmur y tibia, y mostrndonos sus
especializados conocimientos sobre traumatologa.
A Uriel Adar, M.O., por su ayuda en el captulo de la clavcula y todas sus positivas sugerencias.
A Martin Levy, M.O., por su ayuda en el captulo sobre la rtula.
A David Hirsh, M.O., por su ayuda sobre las fracturas proximales del fmur. Durante
todos estos aos ha compartido con nosotros su detallado conocimiento sobre la evaluacin y tratamiento de estas fracturas.
A Laurie Hirsh, M.O. , por la revisin de los captulos de este libro y por sus profesionales sugerencias.
A Mark Thomas, M.O., por su profunda revisin crtica que ha aadido una dimensin
adicional al libro.
Al Dr. Aldo Perotto, por haber compartido con nosotros sus conocimientos sobre rehabilitacin.
A Matei Roussan M.O., antiguo director del Deparment of Rehabilitation Medicine. Le
doy las gracias por darme el valor para escribir este libro y proseguir mi carrera.
A Tracy Davis, por su esfuerzo profesional a la hora de editar el libro.
A Abraham lrvings, por su amistad y gua a lo largo de los aos.

xi

Agradecimientos

A los Ores. Nat y Mimi Shore, por su direccin, inspiracin y amistad, que ha hecho esta
obra diferente.
A Stuart Remer, M.O., por su ayuda en la revisin de los captulos sobre la columna y
el hmero. Sus consejos fueron gratamente recibidos.
A Brad Thomas, M.D., por su diligencia al ayudamos a obtener las radiografas de las
fracturas. Agradecemos tambin su revisin desde el punto de vista de los residentes.
A Bonnie y Danny Tish por guiarnos a travs del Jack D. Weiler Hospital del Albert
Einstein College of Medicine, donde los pacientes con fracturas son magnficamente atendidos.
A los miembros del Department of Orthopaedics del Albert Einstein College of Medicine
por su constante fuente de estmulos, por la informacin facilitada y por su amistad: Dr.
Edward Habermann (Chairman), Dr. Leonard Seimon, Dr. David Shein, Dr. Monroe
Szpom, Dr. Arthur Sadler, Dr. Lawrence Rosenberg, Dr. John Olsewski, Dr. Neil Macy, Dr.
Cyril Kaplan, Dr. Joseph Marguiles, Dr. Benisse Lester, Dr. Howard Dorftman (Patologa),
Dr. Cherise Dyal, Dr. Cathy Compito, Dr. Mel Adler, Dr. Amold Wilson, Dr. Mel Manin, Dr.
Dean Lorich, Dr. Kevin Planchar, Dr. Shelly Manspeizer, Dr. David Gonzales y Dr. Dominio
Catanese.
A mis colegas y miembros del Deparment of Rehabilitation Medicine, del Montefiore
Medical Center y del Jack D. Weler Hospital of Albert Einstein College of Medicine, por su
amistad y por haber co~partido sus conocimientos clnicos con nosotros.
Al Physical Theraphy Department del Jack Weiler Hospital del Albert Einstein College of
Medicine y del Jacobi Medical Center. Apreciamos la ayuda que los terapeutas nos proporcionaron al revisar los conceptos sobre rehabilitacin de fracturas.
Al Occupational Therapy Department del Jack Weiler Hospital del Albert Einstein
College of Medicine y del Jacobi Medical Center. Agradecemos la ayuda de los terapeutas en la revisin de los captulos de las extremidades superiores y por compartir su experiencia con nosotros.
A Brian Rosenthal, M.D. al que agradecemos su ayuda en la preparacin de los primeros bocetos de este libro.
A Lori Laubich, al que agradecemos sus consejos y amistad.
A Herman Spater, M.D. por su conocimiento interior y sabidura.
A Tony DeGeorge (editor), Diana Andrews (directora creativa), Diana Hamish (directora
de marketing), Carol Field (desarrollo editorial), William Wiebalk (ayudante editorial) y Toni
Ann Scaramuzzo (director de produccin) por darle a este libro una forma y apariencia de
calidad.
A Stuart Freeman, Jr., mi amigo y editor desde hace mucho tiempo. Nuestra relacin
perdura hace ms de 30 aos entre las ciudades de Filadelfia y Nueva York.

xii

Introduccin

Para un ptimo tratamiento de las fracturas, la rehabilitacin y la ortopedia necesitan aplicarse conjuntamente. Aunque desde pticas distintas, ambas disciplinas
estudian la movilidad y funcionalidad de huesos, msculos y ligamentos, por lo que
la interrelacin entre ambas constituye el tratamiento ideal para los problemas derivados de las fracturas. El uso conjunto garantiza un ptimo cuidado al paciente, reduce su tiempo de recuperacin y le proporciona gran sensacin de seguridad. Esta
obra proporciona unas pautas precisas a la hora de facilitar un tratamiento secuencial de las fracturas.
Este libro contiene cuatro secciones: fundamentos del tratamiento de fracturas,
fracturas en las extremidades superiores, fracturas en las extremidades inferiores y
fracturas de columna. La seccin sobre fundamentos del tratamiento de fracturas
analiza los principios bsicos de la consolidacin sea, las diferentes modalidades de
tratamiento, la biomecnica, los dispositivos y equipos de asistencia a la deambulacin, las tablillas y abrazaderas, los ejercicios teraputicos, la amplitud de movimientos y la determinacin de la curacin de una fractura. El resto de los captulos,
que abordan una a una los distintos tipos de fracturas, se organizan de manera uniforme para proporcionar una base que permita entender los procesos de consolidacin y las diferentes modalidades de tratamiento.
Los captulos sobre los diferentes tipos de fracturas se organizan separando por
perodos de tiempo las fases en las que se divide el tratamiento, de forma que sea
posible un seguimiento ms adecua.do. Hacer hincapi en la soldadura, biomecnica
y carga del peso en cada fase ayudar al profesional a aumentar su confianza y
conocimientos en el tratamiento de fracturas.
La rehabilitacin depende del tipo de fractura y del modo de fijacin usado. Dada
la gran cantidad de variantes, no existen remedios universales, aunque con este libro
proporcionamos las directrices bsicas que deben, una vez asimiladas, aplicarse a la
particularidad de cada fractura.
El guin descrito a continuacin, utilizado en cada captulo, nos permite mostrar
el tratamiento de los diferentes tipos de fracturas, tanto desde el punto de vista ortopdico como desde su rehabilitacin:

xiii

Introduccin

l. Introduccin
A. Definicin
B. Mecanismo de lesin
C. Objetivos del tratamiento
1. Objetivos ortopdicos
2. Objetivos de la rehabilitacin
D. Tiempo previsto de consolidacin sea
E. Tiempo previsto de rehabilitacin

F. Mtodos de tratamiento
1. Frulas
2. Fijacin interna
3. Fijacin externa
G. Consideraciones especiales de la fractura
H. Lesiones asociadas

l. Carga de peso

J. Marcha
11. Tratamiento
A. Ax: Precoz a inmediato (1 al 7 da de la lesin)
B. Ax: Dos semanas
C. Ax: Cuatro

aseis semanas

D. Ax: Seis a ocho semanas


E. Ax: Ocho a doce semanas
Cada fase del tratamiento, segn el perodo, se divide en estos apartados:
1. Consolidacin sea
2. Consideraciones ortopdicas y de rehabilitacin
i. Exploracin fsica
ii. Peligros
iii. Radiologa
iv. Carga de peso
v. Amplitud de movimiento
vi. Fuerza
vii. Actividades funcionales
viii. Marcha
ix. Mtodos de tratamiento: aspectos especficos
x. Recomendaciones

111. Problemas y consideraciones a largo plazo


IV. Resumen

x iv

Introduccin

Los mecanismos de lesin describen cmo ocurre la fractura.


Los objetivos del tratamiento se presentan tanto en trminos de ortopedia como
de rehabilitacin, e incluyen las metas a conseguir respecto a la amplitud de movimientos, la fuerza y la actividad funcional.
El tiempo previsto de consolidacin sea analiza cundo una fractura se considera estable (es una informacin crucial para el progreso del paciente).
La duracin prevista de la rehabilitacin proporciona el perodo de tiempo en el
que tanto el paciente como el mdico deben haber conseguido las metas fijadas.
Los mtodos de tratamiento, que pueden incluir frulas, fijacin interna y fijacin
externa, estn presentados en orden segn la frecuencia de su uso. Se describen los
tratamientos especficos para cada uno de ellos, as como la biomecnica, el tipo de
consolidacin sea y las indicaciones particulares. Entender la biomecnica ayuda al
mdico a valorar el xito o fracaso en la consolidacin sea y si su modo de fijacin
es primario o secundario, as como cundo la fractura del paciente puede soportar
peso.
Las consideraciones especiales sobre la fractura abordan sus problemas y necesidades concretas. Esto incluye edad del paciente, osteoporosis, afectacin articular,
patrn de fractura, sndromes compartimentales, as como daos en tendones y ligamentos.
La informacin sobre las lesiones asociadas tratan el hecho de que las fracturas
no ocurren de forma aislada y van generalmente acompaadas de otros daos -nerviosos, ligamentosos y musculares- que tambin requieren cierto tipo de cuidados.
La carga de peso tiene una especial importancia, ya que el objetivo principal es
que el paciente sea capaz de utilizar normalmente la zona de la fractura sin daarla.
El progreso en este aspecto guarda una estrecha relacin entre la consolidacin
sea y la estabilidad. Ciertas formas de fijacin permiten una carga ms temprana
que otras.
La marcha representa bsicamente la vuelta del paciente a su modo normal de
caminar.
La segunda seccin de cada captulo aborda los diversos modos de tratamiento
dividido por periodos. Dentro de cada uno de estos periodos presentamos una exposicin sobre la consolidacin sea lo que proporciona una completa explicacin
XV

Introduccin

sobre la evolucin de la zona de la fractura y permite correlacionar el tratamiento clnico, la exploracin radiolgica y la soldadura del hueso a nivel microscpico. Las
consideraciones ortopdicas y de rehabilitacin incluyen el examen mdico, los riesgos particulares que se relacionan con cada fractura, la exploracin radiolgica en
relacin a la evolucin, la carga de peso, la capacidad de movimiento, la fuerza, las
actividades funcionales y la marcha. Se comentan despus los mtodos de tratamiento y otros aspectos. Cada modalidad de tratamiento est descrita en su totalidad.
La ltima consideracin en este rea es la de describir un programa de rehabilitacin. Esto nos proporcionada una imagen concreta de lo que debe hacerse para
recobrar la funcin daada en las distintas etapas del tratamiento de la fractura.
La siguiente seccin de cada captulo concierne a las consideraciones y problemas generales. Ya que no se pueden garantizar resultados perfectos en ningn tratamiento, es importante estar al tanto de las posibles particularidades de cada
paciente.
El sumario final proporciona un rpido resumen de los cuidados de la fractura,
dependiendo de las zonas afectadas.
Stanley Hoppenfeld, M.D.
Vasantha L. Murthy, M.D.

xvi

1 Hoppenfeld

&

Murthy 1

Fracturas
tratamiento y rehabilitacin

Consolidacin sea
Babak Sheik, MD

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Los procesos que ocurren en la consolidacin sea de una


fractura son los responsables del desbridamiento, estabilizacin y, finalmente, de la remodelacin del lugar de la fractura.
La reparacin puede ser primaria, en presencia de una fijacin
rgida, o secundaria, en ausencia de sta.
La consolidacin o reparacin sea primaria ocurre cuando
existe un contacto directo e ntimo entre los fragmentos de la
fractura. El hueso nuevo se forma directamente de los bordes
seos comprimidos para consolidar la fractura. La reparacin
sea cortical primaria es muy lenta y no puede acercar los
bordes de la fractura. Con este tipo de reparacin, no hay evidencia radiogrfica de callo seo. Suele ocurrir aproximadamente a la segunda semana del traumatismo. Se trata del nico mtodo de reparacin cuando hay una fijacin con
compresin rgida de la fractura. Esta fijacin rgida requiere
de un contacto directo de la cortical y de una vascularizacin
intramedular intacta. El proceso de consolidacin sea depende en principio de una reabsorcin osteoclstica del hueso
seguida de una formacin de hueso nuevo por los osteoblastos (Figs. 1-1 y 1-2).

Fract ura

La consolidacin sea secundaria consiste en la mineralizacin y el reemplazamiento seo de una matriz cartilaginosa
con la formacin de un callo seo caracterstico en la radiografa. Cuanto ms movilidad tenga el foco de fractura, mayor
cantidad de callo de fractura. Este callo forma un puente externo que estabiliza el foco de fractura al incrementar el grosor
seo. Esto sucede en el tratamiento de la fractura mediante
inmovilizacin con frula o yeso, en la fijacin externa, as
como en el enclavado intramedular. Se trata del tipo ms frecuente de reparacin sea.
Las tres principales fases o estadios de la consolidacin
sea descritos por Cruess y Oumont son (a) la fase inflamatoria (10%), (b) la fase de reparacin (40%) y (c) la fase de remodelacin (70%). Estas fases se superponen, y los acontecimientos que ocurren principalmente en una fase pueden
haber comenzado en la fase previa.
La duracin de cada estadio vara segn la localizacin y
severidad de la fractura, traumatismos asociados y la edad del
paciente.
La fase inflamatoria dura aproximadamente entre una y dos
semanas. Inicialmente, una fractura produce una reaccin inflamatoria. El incremento de vascularizacin que acompaa a
la fractura provoca la formacin de un hematoma, que pronto
ser invadido por clulas inflamatorias, incluyendo neutrfilos,
macrfagos y fagocitos. Estas clulas, incluyendo los osteoclastos, limpian el tejido necrtico y preparan el terreno para la
fase de reparacin. Radiogrficamente, la lnea de fractura es
ms visible cuando se ha retirado el material necrtico (Figura 1-3).

Figura 1-1. Fijacin de una fractura mediante compresin rgida


con una placa. Existe un contacto directo de la cortical y una vascularizacin intramedular intacta, que permite la consolidacin sea
primaria. El hueso nuevo que se forma crece directamente de los
bordes comprimidos de la fractura para consolidarla.

Lmina sea

Osteoblastos

Matriz
osteoide

Crecimiento
vascular
Clulas inflamatorias

Osteoclastos

Fractura

Figura 1-2. Visin microscpica de la consolidacin sea primaria. Hay una reabsorcin sea osteoclstica en el foco de la fractura,
seguida de una formacin osteoblstica de hueso nuevo. El hueso
neoformado crece di rectamente de los bordes seos comprimidos.
Los lugares de absorcin sea se llaman conos de corte. A continuacin se produce un crecimiento vascular y una formacin de hueso
nuevo osteoblstica.

Figura 1-3. Fase inflamatoria de la consolidacin sea secundaria. El hematoma de la fractura ha sido invadido por clulas intlamatorias y se abomba el periostio. Los osteoblastos comienzan a
absorber el hueso necrtico. Esta fase dura entre una y dos semanas.

Gapitulo 1. Consolidacin sea

La fase de reparacin normalmente dura varios meses.


Esta fase se caracteriza por la diferenciacin de clulas mesenquimales pluripotenciales. El hematoma de la fractura es
invadido por condroblastos y fibroblastos, que forman la matriz del callo. Inicialmente, se forma un callo blando, compuesto principalmente por tejido fibroso y cartlago con pequeas
cantidades de hueso. Los osteoblastos son entonces los responsables de la mineralizacin de este callo blando, convir-

tindolo en un callo duro de tejido esponjoso e incrementando


la estabilidad de la fractura. Este tipo de hueso es inmaduro y
frgil a la torsin, por lo que no puede ser sometido a estrs.
Los retrasos de consolidacin y la ausencia de consolidacin
son el resultado de los trastornos en esta fase de la consolidacin sea. El final de la fase de reparacin viene determinado
por la estabilidad de la fractura. Radiogrficamente, la lnea
de fractura comienza a desaparecer (Figs. 1-4 y 1-5).

Callo blando
Hueso esponjoso

Osteoblastos

Figura 1-4. Formacin del callo blando en la fase de reparacin de


la consolidacin sea. El hematoma comienza a organizarse y es
invadido por condroblastos y fibroblastos que forman la matriz del
callo en formacin. El callo blando se compone principalmente de
tejido fibroso y cartilaginoso con pequeas cantidades de hueso.

Figura 1-S. Formacin del callo duro, fase de reparacin. Los osteoblastos son los responsables de la mineralizacin del callo blando,
convirti ndolo en callo duro. El callo blando se reemplaza por otro
mecnicamente ms resistente. Esta fase dura varios meses.

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

La fase de remodelacin, que requiere de meses hasta


aos para completarse, consiste en una actividad osteoblstca y osteoclstica que provoca el reemplazamiento de un hueso esponjoso inmaduro y desorganizado, por un hueso !amelar organizado que aade ms estabilidad al foco de fractura.
Con el tiempo, el canal medular se reforma gradualmente.
Hay una resorcin sea de las superficies convexas y una

neoformacin en las superficies cncavas. Este proceso permite la correccin de las deformidades angulares, pero no de
las rotacionales. Radiogrficamente ya no se ve la fractura
(Fig. 1-6 y Tabla 1-1).
El endostio proporciona aproximadamente dos tercios del
aporte sanguneo del hueso; el resto procede del periostio.
Por eso, no sorprende que las fracturas abiertas o muy conmi-

Resorcin sea

Osteoclastos

TABLA 1-1.

Figura 1-6. Fase de remodelacin . Se reabsorbe el exceso de callo. La actividad osteoblstica y osteoclstica produce el reemplazamiento de hueso esponjoso inmaduro y desorganizado por hueso
lamelar m s organizado, aadiendo una estabilidad al foco de fractura. El canal medular se reforma. La remodelacin requiere de meses a aos para completarse.

Hueso lamelar

Fases de consolidacin sea

Fase de

Porcentaje de actividad
principal

Fase

Duracin

Inflamatoria

Das

10%

Desbridamiento seo.
Reaccin inflamatoria y actividad
osteoclstica.
Liberacin de factores de
crecimiento.
Quimlotaxis de vasos sanguneos y
clulas seas.

Totalmente
restringida

Reparacin

Semanas
arneses

40%

Callo blando.
Tejido fibroso.
Cartlago y pequeas cantidades de
hueso.
Callo duro.
Tejido esponjoso.
El tejido deformable se reemplaza
por tejido mecnicamente ms
resistente.

1-2

Restringida

Remodelacln

Aos

Fuerza de 0-4, siendo la 4 la mayor.

reparacin

700/o

Formacin de hueso !amelar.


Resorcin del exceso de callo.
Actividad osteoblstica y
osteoclstica.
Reforma del canal medular.

Fuerza (o-4)*

Funcin

Poco limitada

Casi normal

Captulo 1. Consolidacin sea

nutas oon un dao peristico importante tengan dificultades


de consolidacin. El fresado de la cavidad medular en el enclavado intramedular altera el aporte sanguneo endstico, requiriendo semanas incluso ms para su regeneracin.
los traumatismos de partes blandas provocan una alteracin del aporte sanguneo a los fragmentos de la fractura y
alteran la consolidacin sea. El tejido blando que rodea al
hueso absorbe algo de la fuerza transmitida al hueso durante
el traumatismo inicial. Adems, protege al hueso de la desecacin y aporta vascularizacin para la consolidacin de la
fractura. la metfisis del hueso sin periostio forma un callo
radiogrficamente menos evidente que la difisis.
El mtodo de tratamiento de la fractura determina el modo
de consolidacin sea. En general, las frulas o yesos, enclavados intramedulares, y las fijaciones externas no aportan
una fijacin rgida del foco de fractura. Por eso, en estos casos se prev una consolidacin sea secundaria con formacin de callo. Con un clavo intramedular fijo, se consigue una
mayor rigidez, y no se formar un callo tan grande. Cuando la
fractura no es conminuta, las placas compresivas producen
una fijacin rgida en el foco de fractura. Estas osteosntesis
conllevan una consolidacin sea primaria con ausencia de
callo radiogrficamente visible.

Bibliografa
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Tiempo de consolidacin
de la fractura
Babak Sheik, MD

8 Tratamiento y rehabilitacin de fracturas


Una cuestin importante para el mdico es saber cundo
una fractura ha consolidado lo suficiente como para permitir
las actividades normales diarias. La evaluacin clnica, radiogrfica y la experiencia con respecto al tiempo que tarda en
consolidar cada fractura siguen siendo las bases para la evaluacin de este aspecto. Estos mtodos no han cambiado
sustancialmente durante dcadas y estn basados en la informacin emprica desarrollada durante aos.
El objetivo del tratamiento de la fractura es la consolidacin
de la misma, de forma que se restaure la funcin mecnica del
hueso, es decir, su capacidad para soportar cargas y mantener la funcin articular. Hay que lograr que se consolide la
fractura evitando las secuelas que se pueden producir como
son la prdida de reduccin de la misma, rigidez tisular y atrofia muscular.
El juicio clnico que determina la consolidacin de una fractura se basa tanto en los sntomas como en los hallazgos fsicos del paciente, que normalmente son buenos indicadores
del estado de la consolidacin. La historia clnica debera centrarse en la presencia, ausencia o disminucin del dolor, as
como en las caractersticas del mismo, especialmente cmo
se comporta al soportar la carga, elevacin o el rango de mo-

vilidad. En la exploracin, el mdico debera evaluar la sensibilidad y movilidad en el foco de fractura; la ausencia de dolor,
inflamacin y movilidad indica la consolidacin de la fractura.
La ausencia de movilidad en presencia de inflamacin indica
que la fractura est consolidando, mientras que la presencia
de movilidad con o sin inflamacin indica una falta de consolidacin de sta. Se debe vigilar al paciente en cuanto a las
actividades funcionales se refiere, incluyendo la carga de
peso, para valorar el dolor, molestia, o inestabilidad que pueda aparecer. El paciente puede tener dolor local secundario a
la rigidez y al desuso, a pesar de la consolidacin de la fractura.
La evaluacin radiolgica se centra en la formacin del callo
de fractura, as como en la desaparicin progresiva de la lnea
de fractura en las radiografas consecutivas. Se considera
que la fractura ha consolidado cuando existe una formacin
progresiva de callo como ocurre en la consolidacin sea secundaria, con la desaparicin progresiva de la lnea de fractura. Estos cambios, junto a los hallazgos clnicos, proporcionan
al mdico una informacin suficiente como para asegurar la
consolidacin de una fractura en la mayora de los pacientes
(Figs. 2-1, 2-2, 2-3, 2-4, 2-5 y 2-6; ver Figs. 12-10, 19-100,
28-5, y 34-8).

Figura 2-1 (arriba, izquierda). Fractura consolidada de la difisis humeral. Callo puente que ha sellado la mayor parte
de la linea de fractura. El canal medular y el callo se remodelarn con el tiempo.
Figura 2-2 (arriba, centro). Fractura consolidada del segundo metatarsiano con formacin de una gran cantidad de
callo. La fractura se encuentra en la fase de remodelacin. El paciente puede soportar carga.
Figura 2-3 (arriba, derecha). Fractura de la difisis del quinto metacarpiano con formacin de callo visible.

Capitulo 2. Tiempo de consolidacin de la fractura

Figura 2-4 (arriba).

Fractura de Collcs con formacin de callo.

Figura 2-5 (derecha).

Fractura de libia distal con formacin de callo.

Figura 2-6 (derecha).


callo.

Fractura de la difisis libia! con formacin de

La experiencia juega un papel muy importante en el manejo de las fracturas. Cada fractura tarda un tiempo determinado en consolidar y, con experiencia, el mdico puede determinar Ja evolucin de sta. Por ejemplo, una fractura de
radio distal suele consolidar en 6 a 8 semanas, mientras que
una fractura de tercio medio de libia puede tardar ms de tres
meses.
La localizacin de la fractura tambin afecta al tipo de unin
sea y ayuda al mdico a predecir la cantidad de callo que se
formar. Las fracturas metafisarias estables tienden a consolidar con un pequeFlo callo externo visible debido a una interdigitacin e impactacin estable de los fragmentos, as como a
la presencia de una mnima cantidad de periostio (ver Figura 11-1 ). Por el contrario, las fracturas diafisarias, si se estabilizan adecuadamente, se unen mediante un callo externo
debido a la falta de impactacin, la presencia de un espacio
debido a la formacin de hueso nuevo y, de una cobertura
peristica adecuada (ver Fig. 2-1 ). Las fracturas intracapsulares (p. ej., fracturas del cuello femoral) -al contrario de las
fracturas extracapsulares (p. ej., fracturas intertrocantreas
del fmur}- tienden a consolidar con menor formacin de callo debido a la ausencia de periostio y a la presencia de lquido
sinovial (ver Figs. 21-4 y 22-5).
El tipo de fijacin tambin afecta a la consolidacin de la
fractura. Las fracturas con fijaciones rgidas tienen menos ca-

llo en la radiologa, debido a que tienen menor rango de movimiento, que es necesario para inducir la formacin de callo
(ver Fig. 16-6).
Otro factor es la extensin global del traumatismo. Si la
fractura es conminuta y con traumatismo de partes blandas, o
es un traumatismo abierto, el mdico debe suponer que se va
a tardar ms tiempo en la consolidacin de la fractura. La
edad tambin juega un papel importante en la fusin de la
fractura: las fracturas en pacientes ancianos consolidan ms
lentamente que en los nios.
Una tema importante es el retraso en Ja consolidacin y Ja
no unin. Conociendo el tipo y severidad de la fractura, el mdico puede sospechar que la fractura vaya a consolidar en un
tiempo determinado. Algunas veces, los hallazgos clnicos no
corresponden con los hallazgos radiolgicos. Por ejemplo, la
ausencia de dolor o hipersensibilidad combinada con la persistencia radiolgica de la lnea de fractura sugiere una unin
fibrosa. En estos casos, la realizacin de otras pruebas como
son la gammagrafa sea, tomografa computarizada, y resonancia magntca pueden determinar si existe o no consolidacin de la fractura.
En la mayora de los casos, el mdico puede verificar la
progresin de la consolidacin de la fractura simplemente con
una buena exploracin clnica, radiolgica, y la experiencia
del manejo de la fractura.

Principios biomecnicos
de los sistemas de fiiacin
Stanley Hoppenfeld, MD
Colaboracin de Neil Cobelli, MD

12

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Existen diferentes dispositivos de fijacin de las fracturas


(Tabla 3-1). La biomecnica de la fijacin se basa en sistemas
de distribucin y proteccin de cargas.
Un sistema de reparticin de cargas o dinmico, permite la
transmisin parcial de la carga a travs del foco de fractura.
Cuando una fractura se t rata mediante un sistema dinmico,
el pequeo movimiento del foco de fractura induce la consolidacin secundaria con la formacin del callo. Las fru las, yesos, y clavos endomedulares son ejemplos de sistemas dinmicos.
Un dispositivo de proteccin de cargas o esttico protege al
foco de fractura del estrs, transfiriendo las fuerzas a travs

TABLA 3-1 .

del mismo. Los extremos seos de la fractura se mantienen


mediante compresin, y no hay movimiento en el foco de la
fract ura. Los dispositivos estticos originan una consolidacin
sea primaria sin la formacin de callo seo. Un ejemplo de
este tipo de tratamiento son las placas de compresin.
La consolidacin sea de las fracturas con formacin de callo (consolidacin sea secundaria) suele ser relativamente rpida. Las fracturas que consolidan sin la formacin de callo
(consolidacin sea primaria) lo hacen ms lentamente. Por
esto, el t iempo necesario de inmovilizacin y de descarga depende no slo de la localizacin d e la fract ura, sino tambin
del t ipo de consolidacin sea.

Principios de los dispositivos de fijacin


Frula

Clavo IM

Placa

Tipo de fijacin

Corta o larga

Fresado o sin fresado

Compresin

Blomecnlca

Dinmica

Dinmica

Esttica

Dinmica

Dinmica

Tipo de
consolldacln sea

Secundaria
(callo)

Secundaria
(callo)

Primaria
(no callo)

Secundaria
(callo)

Secundaria
(callo)

Tiempo de
consolidacin se a

Rpida

Rpida

Lenta

Rpida

Rpida

Carga

Precoz

Precoz

Tarda

Rerasada

Precoz

Otros

Forma de
tratamiento
utilizada ms
frecuentemente

Fresado: Utilizado ms
Rquiere de una
frecuentemente. Sin
inmovilizacin
fresado: Utilizado en
secundaria
fracturas abiertas de tibia

Frecuentemente
utilizado junto a otra
fijacin

Se utiliza sobre todo


cuando hay asociada
lesin de partes
blandas

Clavo, tornillo, aguja

Fijador externo

Externa

Capitulo 3. Principios biomecnlcos de los sistemas de fijacin

FRULAS
La frula es un dispositivo dinmico. Permite la formacin
del callo y una consolidacin secundaria relativamente rpida.
Se inmoviliza la articulacin proximal y distal a la fractura para
prevenir la rotacin y la traslacin de los fragmentos. La carga

...

13

precoz se permite si el tipo de fractura es estable, como en


una fractura transversa del tercio medio de la tibia. Ocasionalmente, la carga debe posponerse hasta que se haya desarrollado una suficiente cantidad de callo como para prevenir el
desplazamiento, como sucede en una fractura oblicua de tercio medio de tibia (Figs. 3-1 , 3-2 y 3-2A).

. .

".

Figura 3-1 (arriba, izquierda). Frula antebraquial; sistema de reparticin de cargas.


Figura 3-2 (arriba). Frula braquioantebraquial de Sugar; sistema
de reparticin de cargas.

Figura 3-2A (izquierda).


reparticin de cargas.

Yeso en una fractura de tibia; sistema de

14

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

CLAVOS Y VSTAGOS INTRAMEDULARES


Estos son dispositivos dinmicos o de reparticin de cargas
que permiten la formacin de callo y una consolidacin sea
secundaria relativamente rpida. Un enclavado intramedular
consigue una buena fijacin y permite la movilizacin precoz
de las articulaciones proximal y distal. Estos dispositivos se
utilizan frecuentemente en las fracturas de difisis femoral y
tibial y ocasionalmente en las de difisis humeral.
Los clavos fresados tienen un gran dimetro transversal,
que los hace muy resistentes. Sin embargo, el fresado puede
interrumpir la vascularizacin en el canal intramedular, enlenteciendo la consolidacin sea endstica. Los clavos fresados
se utilizan frecuentemente en las fracturas de difisis femo-

Figura 3-3 (arriba, izquierda).


Figura 3-4 (arriba, centro).
Figura 3-5 (arriba, derecha).

ral y tibial. Pueden bloquearse estticamente pasando dos


tomillos transversalmente a travs de ambas corticales del
hueso y a travs del clavo, tanto proximal como distalmente.
Esta fijacin rgida previene el acortamiento y la rotacin en el
foco de fractura, especialmente si la fractura es conminuta.
Incluso los clavos bloqueados estticamente permiten una
carga precoz. Una vez que la fractura desarrolla el callo, los
tornillos de fijacin proximal o distal deben retirarse para dinamizar o crear compresin en el foco de fractura y complementar la consolidacin sea. La carga se permite para crear compresin en el foco de fractura. Los clavos fresados se utilizan
frecuentemente en fracturas de las difisis femoral y tibial.
(Figs. 3-3, 3-4, y 3-5; ver Figs. 12-11, 12-13, 24-5, 28-6, 28-7,
28-8, 28-1 o y 28-12).

Clavo en tibia sin bloquear; sistema de reparticin de cargas.

Clavo con bloqueo esttico; sistema de reparticin de cargas.


Clavo fresado con bloqueo dinmico; sistema de reparticin de cargas.

Captulo 3. Principios biomecnicos de los sistemas de fijacin

Los clavos sin fresado son ms pequeos en dimetro y por


eso tienen menos resistencia, aunque pueden mantener una
mejor vascularizacin endstica. Se utilizan frecuentemente
en fracturas abiertas. Pueden utilizarse con un bloqueo esttico, dinmico o sin bloqueo. Se usan menos frecuentemente
que los clavos fresados.

PLACAS DE COMPRESIN
Las placas de compresin son placas metlicas, estrechas
y rectangulares con superficies curvas que encajan sobre la
superficie del hueso y se sujetan mediante tornillos de forma
que se realiza la compresin en el foco de fractura. Permiten
una reduccin anatmica y una fijacin de la fractura (Figuras 3-6, 3-7 y 3-8). Estas placas son sistema de proteccin de
cargas o estticos, ya que el rea de fractura por debajo de la

15

placa soporta una mnima carga. Con el tiempo los corticales


del hueso que se encuentran por debajo de la placa adelgazan porque no han estado sometidas a carga y se reduce su
aporte sanguneo (ver Figs. 16-17 y 16-24). Las placas de
compresin se utilizan ms frecuentemente en extremidades
superiores, particularmente en el cbito y radio.
Se produce una consolidacin sea primaria debido a la rigidez de la fijacin, compresin en el foco de fractura y reduccin anatmica. Como la consolidacin sea primaria es un
proceso de consolidacin lento, la fijacin mediante placa de
compresin requiere de un largo perodo en descarga (3 meses) para evitar el fracaso. Antes de la consolidacin de la
fractura, todo el peso lo soporta la placa, que no puede soportar una carga cclica precoz. Habitualmente se necesita un soporte secundario del foco de fractura, como puede ser una
frula o yeso (Fig. 3-9).

Figura 3-6 (arriba). Placa de compresin para fracturas diafisarias


de antebrazo; dispositivo sistema de proteccin de cargas o esttico.
Figura 3-7 (centro).

Placa con banda de tensin.

Figura 3-8 (abajo). Placa de compresin. Utilizado con frecuencia


en las frncturas del antebrazo, es un sistema de proteccin de cargas.

Figura 3-9. Placa de compresin de una fractura humeral. Es


un dispositivo esttico de proteccin de cargas. Si la fijacin no
es rgida, se convierte en un dispositivo de reparticin de cargas
o dinmico.

16 Tratamiento y rehabilitacin de fracturas


PLACAS DE SOPORTE

AGUJAS, CLAVOS Y TORNILLOS

Estas finas placas metlicas se utilizan ms frecuentemente en la tibia proximal en las fracturas de la meseta tibial. Se
utilizan con tornillos de esponjosa y de soporte para lograr una
reduccin anatmica de la fractura. Las placas de sostn son
dispositivos dinmicos. El paciente debe evitar la carga (Figura 3-10; ver Fig. 27-11).

Las agujas de Kirschner (ag. K), clavos, y tornillos son dispositivos metlicos que proporcionan una inmovilizacin parcial del foco de fractura; pueden tener rosca (tornillos) o no
tenerla (agujas de Kirschner y clavos). Son dispositivos dinmicos que permiten pequeos movimientos del foco de fractura y por ello, una consolidacin sea secundaria. Estos dispositivos pueden utilizarse independientemente o con otro
dispositivo de fijacin , como son las frulas, para conseguir
una inmovilizacin posterior. La carga se pospone. Los clavos, ag. K, y tomillos con frecuencia se retiran tras la consolidacin sea. Estos dispositivos se usan frecuentemente en
fracturas de tobillo, rtula, metacarpianos y olcranon (Fig. 311; ver Figuras 14-2, 14-7, 17-98 y 30-19).

Figura 3-10. Placa de sostn con torniJJos creando un efecto de


soporte, y tomillos de esponjosa completa sujetando la placa al
hueso.

Figura 3-11. Fractura metacarpiana tratada mediante una fijacin


con ag. K; sistema de reparticin de cargas.

Captulo 3. Principios biomecnicos de los sistemas de fijacin

TORNILLOS DE COMPRESIN
Los tomillos de compresin comprimen los fragmentos

seos. La parte lisa del tomllo atraviesa el foco de fractura, y


la porcin con rosca se extiende hasta la parte distal o lateral
de la fractura. Cuando se aprieta el tomillo los fragmentos se
comprimen. Este es un dispositivo de reparticin de cargas o
dinmico, y por eso con frecuencia se debe retrasar la carga
(Fig. 3-12).

17

TORNILLO Y PLACA DESLIZANTE


DE CADERA
Este es un dispositivo especial utilizado en las fracturas proximales de fmur. Un tomillo deslizante es un dispositivo dinmico. Se suele utilizar en fracturas intertrocantreas del fmur. Debido a la conminucin del foco de fractura, es difcil
conseguir una fijacin rfgida (Fig. 3-13; ver Fig. 22-5). Este
dispositivo tambin se usa para tratar fracturas subcapitales
del cuello femoral.

'

Figura 3-12. Tomillo canulado con efecto de compresin utilizado para tratar fracturas de la meseta tibial.

Figura 3-13. Tomillo y placa deslizante de cadera utilizados para


tratar fracturas del cuello femoral. Este sistema se suele utilizar ms
en las fracturas inlertrocantreas. Es un dispositivo de reparticin
de cargas o dinmico sobre todo para fracturas conminutas.

18 Tratamiento y rehabilitacin de fracturas


PLACA DE COMPRESIN CONDLEA DE 95

FIJADOR EXTERNO

La fijacin con placa de compresin condflea de 95 se utiliza con frecuencia en las fracturas supracondfleas del fmur
distal. Es un dispositivo de reparticin de cargas porque es
difcil conseguir una fijacin rgida de estas fracturas, pero
cuando se consigue, la placa de compresin de 95 se transforma en un dispositivo de proteccin de cargas (Fig. 3-14; ver
Figura 25-8).

El fijador externo mantiene la alineacin y longitud de la


fractura y permite la movilizacin del paciente. Los clavos se
colocan proximal y distal a la fractura y se unen externamente
para conseguir la estabilizacin del foco de fractura. Por ello,
suele tratarse de un sistema de reparticin de cargas con consolidacin sea secundaria mediante la formacin de callo. La
fijacin externa es el sistema ms utilizado en las fracturas
abiertas que se asocian con daos extensos de partes blandas. Permite as la fijacin de la fractura y el abordaje de las
heridas cutneas para su tratamiento y seguimiento. Los clavos proximales y distales evitan la necesidad de colocar una
placa metlica en el foco de fractura y por eso no incrementan
el traumatismo sobre el hueso en la zona de la fractura. El
fijador externo tambin evita la diseccin excesiva del tejido
blando porque los clavos se colocan percutneamente, lejos
del foco de fractura. Sin embargo, los clavos deben atravesar
transversalmente mltiples planos de tejidos blandos, y esto
puede originar ms tarde problemas, como puede ser la prdida de movilidad de las articulaciones adyacentes. La movilidad de los tejidos blandos puede hacer que los clavos se aflojen, limitando su eficacia en la consolidacin sea. El fijador
externo puede utilizarse en cualquier hueso largo del cuerpo
(Fig. 3-15; ver Figs. 12-19, 28-13 y 28-15).

Figurn 3-14. Placa de compresin condflea dinmica de 95 utilizada para tratar las fracturas supracondfleas de fmur. Cuando se
consigue una fijacin rgida es un dispositivo esttico, pero lo ms
frecuente es que sea un dispositivo dinmi co.

Figura 3-15. Fijador externo para el tratamiento de una fractura


de Colles conminuta; sistema de reparticin de cargas.

Fisioterapia y amplitud
de movimientos
Mark A. Thomas , MD
Colaboracin de Vasantha L. Murthy, MD

20 Tratamiento y rehabilitacin de fracturas


El propsito final de un programa de ejercicios es restaurar
la funcin, fuerza muscular, y resistencia como antes del traumatismo. Los msculos que no se utilizan se atrofian y pierden
fuerza de un 5% al dia hasta un 8% por semana. Con la inmovilizacin, se produce la atrofia tanto en las fibras musculares
de contraccin lenta (tipo uno) como en las de contraccin rpida (tipo dos). La atrofia de las fibras de contraccin rpida es
la primera que se observa, con la prdida de fuerza, mientras
que la atrofia de las fibras de contraccin lenta se refleja en la
prdida de resistencia.
La fuerza muscular bsicamente es la capacidad del
msculo para contraerse contra resistencia. El principio bsico del entrenamiento para conseguir fuerza consiste en contracciones resistidas y repetitivas para restablecer todas las
unidades motoras musculares; esto se realiza cada da a una
intensidad que no sobrecarga el msculo. Un ejemplo de esto
es el ejercicio de las piernas con peso, donde se fortalece
la musculatura del cudriceps al extender la rodilla contra
un peso progresivamente mayor. Debe realizarse hasta que
se note un cansancio, pero evitando el dolor o el agotamiento.
La resistencia es la capacidad de realizar el mismo movimiento repetidas veces. Se consigue mediante el ejercicio
repetitivo hasta que el msculo se fatiga (sobrecarga). Son
ejemplos de ejercicios de resistencia; caminar aumentando
progresivamente las distancias, contracturas repetidas del
gemelo tras una fractura tibial, o contracciones repetidas del
cudriceps tras una fractura femoral. El mejor ejercicio para
mejorar la funcin de una tarea es la realizacin repetitiva de
dicha tarea, como es caminar o lavarse el pelo. El ejercicio
realizado por el paciente consigue mantener el grado de movilidad e incrementar la fuerza y la resistencia. Estas son importantes para mejorar la capacidad del paciente en una funcin o tarea determinada. Los siguientes tipos de ejercicios
son los ms comunes en un programa adecuado de ejercicios.

Rango de movilidad completo


El rango de movilidad completo es el rango de movilidad
disponible de una articulacin determinada, que viene definido por su anatoma. La restriccin del movimiento por la configuracin sea de la articulacin, as como por las limitaciones ligamentosas, determina el movimiento articular o rango
de movilidad. Por ejemplo, la rodilla tiene un grado de movilidad de O a 120 (extensin completa O, a flexin completa, 120).

Rango de movilidad funcional


El rango de movilidad funcional es el movimiento que requiere una articulacin especfica para la realizacin de actividades de la vida diaria o para cualquier tarea especfica del
paciente (p. ej., lanzar una pelota). Para sentarse confortablemente, por ejemplo, son necesarios 90 de flexin de la rodilla. Un rango de movimiento de la rodilla desde extensin
completa 0 a 90 de flexin no es completo, pero es funcional
para sentarse.

Rango de movilidad activo


Al paciente se le indica que movilice l solo la articulacin.
El propsito del ejercicio en un rango de movilidad activo es
prevenir la prdida del movimiento disponible de la articulacin. Estos ejercicios estn indicados en la fase precoz de la
consolidacin sea cuando hay una pequea o no existe estabilidad en el foco de fractura. El feedback sensorial directo del
paciente ayuda a prevenir la movilidad que puede incrementar
el dolor o afectar la estabilidad del foco de fractura.

Rango de movilidad activo asistido


AMPLITUD DE MOVIMIENTOS
El movimiento parcial o total de una articulacin, rango de
movilidad, se realiza para mantener o incrementar los movimientos de dicha articulacin. Es el tipo de ejercicio ms bsico que se prescribe en todas las fases de la rehabilitacin de
una fractura. El rango de movilidad puede ser completo (anatmico) o funcional (el movimiento necesario para realizar una
tarea determinada).

En este ejercicio, se le indica al paciente que utilice su propia contraccin muscular para mover una articulacin mientras que el fisioterapeuta ejerce una fuerza adicional o asistida. Este ejercicio es el ms utilizado cuando existe una
rigidez o falta de movimiento debido al dolor o miedo, o para
aumentar el grado de movimiento disponible. Para este ejercicio se requiere algo de estabilidad en el foco de fractura,
como la originada por la consolidacin sea o en la fijacin
de la fractura.

Captulo 4. Fisioterapia y amplitud de movimientos

Rango de movilidad pasivo


Estos ejercicios consisten en el movimiento articular sin
contracciones musculares del paciente. Todo el movimiento lo
realiza el fisioterapeuta o el mdico. El propsito de este ejercicio es mantener o incrementar el movimiento articular disponible, dependiendo de la fuerza aplicada. Estos ejercicios estn indicados cuando la contraccin muscular voluntaria es
imposible, indeseable, o no lo suficientemente fuerte como
para vencer la contractura capsular. Debido a la disminucin
del feedbacksensitivo directo del paciente, los ejercicios pasivos no deberan prescribirse cuando el movimiento articular
excesivo pueda afectar la estabilidad de la fractura en consolidacin.

GRADOS DE FUERZA MUSCULAR


Aunque las fracturas no complicadas no presentan problemas neurolgicos, los msculos que rodean el foco de fractura son ms dbiles, normalmente secundario al traumatismo
directo, la inmovilizacin, o a la inhibicin refleja. El examen
muscular es una gua de utilidad para evaluar la mejora en la
fuerza muscular durante la fase de recuperacin. Esto no se
explica en cada captulo. La fuerza muscular se valora de
acuerdo con la escala siguiente (Tabla 4 -1 ):
TABLA 4-1. Evaluacin de la fuerza muscular
Grado muscular

Descripcin

5. Normal

Grado de movilidad completo contra gravedad bajo


resistencia completa

4. Buena

Grado de movilidad completo contra gravedad bajo


resistencia parcial

3. Regular

Grado de movilidad completo contra gravedad

2. Pobre

Grado completo de movilidad sin la gravedad

1. Deficiente

Evidencia de contractilidad ligera; ausencia de movimiento articular

o.

Sin evidencia de contractilidad

Nula

Grado V.

21

Grado 11. Pobre: La articulacin tiene un rango de movilidad activo completo cuando se elimina la gravedad. El msculo no es capaz de ejercer la fuerza suficiente para mover una
articulacin en el rango de movilidad completo contra la fuerza
de la gravedad.
Grado l. Deficiente: El msculo es incapaz de realizar un
movimiento, aunque se evidencia alguna contraccin muscular a la palpacin.
Grado O. Nula: El msculo no muestra ninguna contraccin.

EJERCICIOS DE FORTALECIMIENTO
Los ejercicios de fortalecimiento incrementan la cantidad de
fuerza que el msculo puede generar. Estos ejercicios mejoran la coordinacin de las unidades motoras que inervan ese
msculo, as como el equilibrio entre los grupos musculares
que actan en una articulacin determinada. Tienen oomo objetivo incrementar la tensin potencial que puede producirse
por los elementos contrctiles y estticos de la unidad msculotendn. Los ejercicios de fortalecimiento son de distintos tipos:

Ejercicios bsicos de fortalecimiento


Ejercicios isomtrlcos
En un ejercicio isomtrico, la longitud de la fibra muscular
es constante, de forma que la contraccin muscular ocurre sin
movimiento articular (Fig. 4-1). El ejercicio isomtrico es

Normal: El msculo tiene una fuerza normal, es

capaz de mover una articulacin con un rango de movimiento


completo a pesar de la resistencia completa del examinador.
Grado IV. Buena: Indica que la resistencia parcial ofrecida
por el examinador puede sobrepasarse por el msculo que
realiza un rango de movimiento completo.
Grado 111. Regular: El msculo mueve la articulacin en un
rango de movimiento completo contra gravedad, pero no puede sobrepasar ningn grado de resistencia impuesta por el
examinador.

Figura 4-1. Ejercicios isomtricos. La longitud de la fibra


muscular es constante, de esta forma la contraccin muscular
ocurre sin movimiento articular. Los ejercicios isomtricos son
muy tiles cuando la fuerza de un msculo debe ser mantenida o
incrementada, pero el movimiento de la articulacin est contraindicado debido a la inestabilidad de la fractura, o no es deseable debido al dolor.

22 Tratamiento y rehabilitacin de fracturas


muy til cuando la fuerza de un msculo debe mantenerse o
incrementarse, pero el movimiento de la articulacin est contraindicado debido a la inestabilidad de la fractura, o no es
deseable debido al dolor. Este es el primer tipo de ejercicio de
fortalecimiento ms utilizado despus de casi todas las fracturas porque tiene menos posibilidades de alterar la estabilidad
del foco de fractura. Ejemplos de estos ejercicios son la contractura del cudriceps mientras la pierna est inmovilizada
por un yeso o la contractura del bceps mientras existe una
frula braquioantebraquial. Estos ejercicios tambin se llaman

(Fig. 4-2). Los ejercicios de fortalecimiento isotnicos se prescriben con frecuencia para incrementar la fuerza en las fases
intermedias y avanzadas de la rehabilitacin de las fracturas.
Los ejercicios progresivamente resistidos son un ejemplo de
ejercicio isotnico, como es el levantamiento de pesas con el
bceps, o con las piernas. Este tipo de ejercicios no se realiza
mientras haya una inmovilizacin. Los ejercicios progresivamente resistidos originan una fuerza mayor.

ejercicios estticos.

Ejercicio lsocintico

Ejercicios isotnicos
Un ejercicio isotnico es un ejercicio dinmico realizado con
una carga o resistencia constante, pero sin controlar la veloci
dad del movimiento. Por eso, en estos ejercicios la tensin de
una fibra muscular es relativamente constante. La fibra muscular se elonga y acorta, originando un movimiento articular

Este ejercicio origina un movimiento articular constante.


Para mantener una cantidad de movimiento constante, se vara la resistencia en respuesta a la fuerza muscular aplicada.
La ventaja del ejercicio isocintico es que el msculo puede
fortalecerse de forma ptima manteniendo un rango de movimiento articular completo, cosa que no es posible con los isomtricos ni con los isotnicos. Estos ejercicios se prescriben
en la fase final de la rehabilitacin, cuando hay una buena

Figura 4-2. Ejercicio isotnico. Es una forma de ejercicio dinmico utilizando una carga o resistencia constante, pero sin controlar la velocidad del movimiento. Por eso, la tensin de una fibra
muscular es relativamente constante en estos ejercicios. Son los
que ms frecuentemente se prescriben para incrementar la fuerza
en las fases intermedi as y avanzadas de Ja rehabilitacin de las
fracturas.

Captulo 4. Flsioterapia y amplitud de movimientos

estabilidad en el foco de fractura. La desventaja del ejercicio


isocintico es que requiere de la utilizacin de una mquina,
como la Cybex, para variar la resistenci a mientras se mantiene una tasa constante de movimiento (Tabla 4-2). Por ejemplo, durante la fase final de la rehabilitacin de una fractura
femoral, la mquina Cybex puede utilizarse para fortalecer el
cudriceps (Fig. 4-3).

23

Ejercicio de fortalecimiento
de alto rendimiento

Ejercicio de cadena cerrada


Este tipo de ejercicio requiere de la fijacin de las porciones
distal y proximal del cuerpo que se van a mover durante el

TABLA 4-2. Ejercicios de fortalecimiento despus de una fractura


Etlctos del ejercicio

lsomtrlco

Isotnico

lsocl ntlco

longitud muscular

No vara

Acortamiento y elongacin

Acortamiento y elongacin

Movllldad articular

No

sr. Movimiento constante

Tensin de la fibra
muscular

Incrementada

Se incrementa inicialmente, despus


hay una tensin constante en todo el
rango de movimiento.

Se Incrementa

AecupertCln de fuerza

En una posicin articular

En todo el rango de movimiento;


mxima al final del rango articular

Se produce igual en todo el rango de


movimiento

Efecto sobre el rango de


movllidad

No vara

Se mantiene o incrementa

Se mantiene o incrementa

Momento del ejercicio

Primera fase

Fase intermedia

Fase final

Eemplo de eJercicio
fortalecedor

Contraer el bceps
inmovilizado
en una frula larga

Flexin del codo

Flexin del codo en una mquina que


vara la resistencia para permitir un
movimiento constante

Figura 4-3.

Ejercicio isocintico. Durante este ejercicio, la articulacin se mueve


de forma constante, pero la resistencia aplicada es variable. El msculo puede fortalecerse ptimamente en todo el rango de movimiento articul ar. Estos ejerci cios se
prescriben en la 6ltima fase de la rehabilitacin, cuando hay una buena estabilidad
en el foco de fractura.

24 Tratamiento y rehabilitacin de fracturas


ejercicio. Estos ejercicios son buenos para fortalecer simultneamente mltiples grupos musculares y adems mejoran la
funcin porque la mayora de los movimientos de la vida cotidiana ocurren en una cadena cintica cerrada. Ejemplos de
ejercicio de cadena cerrada son deslizarse sobre superficies y
ponerse en cuclillas, estos fortalecen todos los grupos musculares extensores principales de las extremidades inferiores (la
cadena cintica cerrada incluye las articulaciones del tobillo,
rodilla y cadera).

Ejercicio de cadena abierta


En este ejercicio no hay fijacin del miembro distal. Este
tipo de ejercicio de fortalecimiento se indica con mayor frecuencia despus de una fractura. Ejemplos de estos ejercicios incluyen las flexiones de los bceps o piernas.

Ejercicio pliomtrico
Este ejercicio se realiza mediante la contraccin muscular
mxima despus de una fuerza rpida, como saltar. Debido a
la torsin generada en el foco de fractura de la extremidad
inferior, estos ejercicios se deberan indicar slo en la ltima
fase de rehabilitacin para recuperar la fuerza que el paciente
requiere para realizar las actividades de la vida diaria.
Los ejercicios de cadena abierta, cadena cerrada y pliomtricos pueden prescribirse como objetivos o niveles de recuperacin integrados en un programa de rehabilitacin despus
de una fractura. Por ejemplo, los ejercicios de cadena cerrada
o los pliomtricos se pueden prescribir para conseguir la fuerza necesaria para la prctica atltica (salto; fortalecer los
msculos glteos y cudriceps tras una fractura de fmur), o
flexiones del bceps de cadena abierta para fortalecer aisladamente el bceps tras una fractura humeral.

EJERCICIO FUNCIONAL O ESPECFICO


Estos ejercicios incrementan la funcionalidad mientras se
incrementa la fuerza. Adems de la hipertrofia de la fibra muscular, mejoran la coordinacin neuromuscular, agilidad y fuerza. Ejemplos de este tipo de ejercicio incluyen subir escaleras
despus de una fractura de fmur o sujetar una pelota o girar
pomos de las puertas tras la retirada de un yeso por una fractura de Collas.

EJERCICIOS DE MANTENIMIENTO
Estos ejercicios incrementan la resistencia. Se utilizan para
incrementar sobre todo la funcin cardiopulmonar ms que
para tratar los dficit despus de una fractura determinada.
Estos mejoran la utilizacin perifrica de oxgeno y la eficacia
muscular, logrando un metabolismo muscular aerbico.
Se realizan en una frecuencia cardiaca adecuada durante
ms de 20 minutos. Los ejercicios ms comunes incluyen la
bicicleta esttica o carrera en una cinta.

TIPOS DE CONTRACCIN MUSCULAR


DURANTE EL EJERCICIO
El msculo se contrae de diferentes maneras para permitir
un movimiento suave de las articulaciones. Hay una contraccin tradicional o de acortamiento que flexiona la articulacin, una contraccin de elongacin que permite extender la
articulacin de una forma controlada, y una contraccin que
no produce movimiento. La rehabilitacin de cada tipo especfico de contraccin por la que un msculo se ejercita se basa
en la estabilidad del foco de fractura, el efecto del movimiento
articular en el foco de fractura , la rapidez del cansancio muscular, y cualquier fortalecimiento muscular necesario para desempear un trabajo especfico.

Concntrica
En una contraccin concntrica, las fibras musculares se
acortan a medida que el msculo se contrae y se acercan
las inserciones musculares. Los msculos que se contraen de
una manera concntrica funcionan normalmente para acelerar
el movimiento articular, como por ejemplo la contraccin del
bceps para flexionar el codo o la contraccin del cudriceps
para extender la rodilla para subir un peldao (Tabla 4-3).

Excntrica
Durante la contraccin excntrica, las fibras musculares se
alargan y las inserciones musculares se alejan. Funcionalmente, la contraccin excntrica sirve para frenar el movimiento articular con una deceleracin controlada. La contraccin excntrica es capaz de generar una fuerza mayor que la
contraccin concntrica porque los elementos estticos del
msculo (protenas no contrctiles, tendones y fascias) estn
diseados para resistir carga. Por ejemplo, utilizar el cudri-

Tabla 4-3. Tipos de contraccin muscular

Longitud de la fibra

Concntrica

Excntrica

lsomtrlca

Se acorta

Se elonga

No vara

Movimiento articular

Se acelera

Se decelera

Ninguna

Fuerza de contraccin

Menor

Mayor

Importante

Contraccin del msculo cudriceps

Extensin rodilla

Flexin progresiva de la
rodilla-ponerse en cuclillas

Estabiliza la rodilla en flexin


fija-estar en cuclillas

Captulo 4. Fisioterapia y amplitud de movimientos

ceps para controlar la rodilla a medida que se flexiona al ponerse en cuclillas es una contraccin excntrica o de alargamiento.
El bceps se contrae concntricamente mientras que el trceps se contrae excntricamente para conseguir un control
ligero de la flexin del codo de una manera equilibrada.
Las contracciones excntricas generan mayor calor y mayor fuerza. Conllevan mayor riesgo de mixedema y mialgia
tras el ejercicio que cuando se realizan contracciones concntricas o isomtricas. Cuando el ejercicio se prescribe como
parte de un programa de rehabilitacin despus de una fractura, los ejercicios excntricos deben prescribirse slo cuando
hay una buena estabilidad en el foco de fractura, para entrenar actividades funcionales, o en combinacin con ejercicio
concntrico para restaurar el equilibrio muscular.

lsomtrlco
En contracciones isomtricas, no hay variacin en la longitud de la fibra muscular y no hay movimiento articular. La funcin normal de la contraccin isomtrica es estabilizar una articulacin. Un ejemplo es la utilizacin del cudriceps para
mantener la rodilla en flexin fija, como la posicin en cuclillas.
La contraccin muscular no es equivalente al acortamiento
muscular. Las fibras musculares se acortan en la contraccin
concntrica, se alargan en la contraccin excntrica y no varan de longitud en la contraccin isomtrica.

25

Bibliografa
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rehabilitation of 180 patients in primary health care. Acta
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Modalidades utilizadas
en el tratamiento de las fracturas
Mark A. Thomas, MD

28

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

La fisioterapia como modalidad teraputica (p. ej., fro y calor, hidroterapia, fluidoterapia y estimulacin elctrica) se utiliza con frecuencia despus de una fractura para reducir las molestias y mejorar los efectos del ejercicio (Tabla 5-1). Todas las
modalidades tienen un efecto biolgico predecible cuando se
aplican externamente. Como con el tratamiento farmacolgico, estas modalidades de rehabilitacin tienen sus indicaciones, contraindicaciones y posibles reacciones adversas, as
como dosis y frecuencia de aplicacin. Es necesario familiarizarse con los efectos fisiolgicos especficos de las distintas
modalidades para utilizarlas correctamente.

TERAPIA CON CALOR


El calor teraputico incrementa la circulacin local y regional, reduce la viscosidad del tejido, y mejora la elasticidad colgena. Reduce tambin el umbral de estimulacin del huso
muscular y de los receptores perifricos del dolor (nociceptores). Cuando se prescribe y aplica correctamente, el calor es
til para reducir el dolor y para la relajacin muscular. Puede
incluso favorecer la consolidacin sea mediante un aumento
del flujo sanguneo regional. El calor aumenta la tasa de metabolismo y la demanda circulatoria en el rea tratada y, cuando

Tabla 5-1. Modalidades de calor


Modalidad

Tejidos calentados

Indicaciones

Contraindicaciones

Frecuencia de uso

Calor superficial
Bolsas calientes

Piel y subcutneo

Dolor y tensin muscular

Quemaduras o rea anestsica


Enfermedad vascular perifrica

Comn

Bao de parafina

Piel y subcutneo

Dolor y tensin muscular


Disminucin del rango de movilidad

Quemaduras o rea anestsica


Enfermedad vascular perifrica

Comn

Fluidoterapia

Piel y subcutneo

Dolor y tensin muscular


Disminucin del rango de movilidad

Quemaduras o rea anestsica


Enfermedad vascular perifrica
rea isqumica
Hemorragia

Comn

Calor profundo
Ultrasonidos

Hueso/msculo

Contractura de msculo o cpsula


articular

Fractura local
Implante metlico

Ocasional

Diatermia onda corta

Subcutneo

Adherencias postoperatorias
Contractura superficial

Implante metlico
Marcapasos
Sistema de bomba de medicacin

Raro

Diatermia microondas

Msculo

Contractura muscular

Implante metlico
Marcapasos
Sistema de bomba de medicacin

Raro

Inmersin prolongada puede proporcionar calor profundo a las articulaciones pequeas y superficiales, como las de los dedos.

e
t

e
e

Captulo 5.

se aplica inapropiadamente puede causar quemaduras e isquemia local o regional. Por eso, est contraindicado en quemaduras, anestesia, hemorragias, isquemia, o si existe una
insuficiencia vascular.
El calor puede aplicarse directamente mediante bolsas calientes (energa termal) o mediante ultrasonidos (energa
acstica), microondas, u onda corta (diatermia), que se transforman en calor. El calor local y los ultrasonidos son los ms
utilizados en la rehabilitacin despus de una fractura.

Modalidades utilizadas en el tratamiento de las fracturas

29

subcutneo con ms eficacia que las modalidades de calor


superficial. Las indicaciones para su uso incluyen el tratamiento de la contractura posterior a la fractura y las adherencias subcutneas. La diatermia por onda corta est contraindicada cuando hay implantes metlicos o marcapasos o una
bomba para la medicacin, ya que pueden interferir en los sistemas electrnicos.
La diatermia por microondas calienta selectivamente el
msculo. Las indicaciones para su utilizacin estn limitadas
al acortamiento muscular despus de una fractura. Est contraindicada cuando existe cualquier implante.

Calor superficial
Es la forma de calor que con ms frecuencia se indica despus de una fractura. Las bolsas calientes o el calor radiante
(lmparas de calor) se utilizan para calentar la piel y el tejido
subcutneo. Esto permite la relajacin y libre movilizacin de
la piel y del tejido cicatricial. Los mtodos de calor superficial
no alcanzan el msculo con eficacia.
Un bao de parafina, inmersin en cera de parafina y glicerina, calienta la piel y el tejido subcutneo, y, con inmersin
prolongada, las articulaciones pequeas y los msculos de
la mano. Las indicaciones de esta modalidad incluyen el dolor y la prdida de movilidad tras una fractura en la extremidad superior distal (mano y mueca). No debera utilizarse
en presencia de edema importante o de heridas abiertas, y
requiere de un control estricto cuando hay zonas de piel
anestesiadas.
Al igual que la inmersin en parafina, la fluidoterapia calienta por convencin y conduccin y se utiliza despus de
una fractura en la extremidad superior distal (mano y mueca). Con la fluidoterapia, el paciente introduce la zona distal
de la extremidad en un recipiente cerrado donde existen
unas partculas (cscaras de grano de maz) suspendidas en
aire caliente. Adems de los efectos termales, la fluidoterapia origina una estimulacin mecnica del tejido cutneo
y subcutneo, logrando una mayor relajacin. Esta modalidad es til para disminuir el dolor e incrementar la amplitud
de movilidad de la mueca y de la mano despus de una
fractura.
Los baos en parafina y la fluidoterapia pueden proporcionar calor superficial o profundo a la mano, dependiendo del
mtodo de tratamiento y de los parmetros. Aunque es posible, estas modalidades no se utilizan para tratar los pies.

Calor profundo
Los ultrasonidos, la diatermia de onda corta, y la diatermia
de microondas tambin se utilizan en la rehabilitacin de las
fracturas para originar un calor ms profundo. La diatermia
por onda corta y microondas no se utilizan normalmente debido a la poca disponibilidad de equipos y la necesidad de terapeutas cualificados.
Los ultrasonidos calientan la interfase hueso-msculo. Las
indicaciones para su uso incluyen el acortamiento muscular
despus de una fractura y la contractura de la cpsula articular. Las contraindicaciones del uso de los ultrasonidos son
controvertidas, pero no se suelen utilizar sobre el foco de fractura o cerca del material de osteosntesis porque la concentracin de calor puede producir una quemadura o la interrupcin
del proceso de consolidacin sea.
La diatermia por onda corta calienta selectivamente el tejido

FRO TERAPUTICO
El fro, aplicado en bolsas de hielo o empaquetado de otra
forma, o mediante un spray que enfra por evaporacin, son
las formas ms frecuentemente utilizadas en la rehabilitacin
de una fractura para conseguir analgesia y control del edema
postraumtico inmediato. El fro produce un efecto de entumecimiento al disminuir la sensibilidad de los receptores perifricos, incluyendo los receptores del dolor. En las ltimas
fases de la rehabilitacin, el fro teraputico es til para reducir el dolor y el espasmo muscular, pero se usa con menos
frecuencia que el calor y la hidroterapia. El uso del fro o del
calor para la reduccin del dolor es especfico para cada paciente. Debe utilizarse la modalidad ms eficaz para cada
paciente.

HIDROTERAPIA
La hidroterapia incluye el tratamiento con turbulencias o en
piscinas, dependiendo del efecto teraputico deseado. Los
beneficios del calor teraputico y el ejercicio son frecuentemente sinrgicos cuando se aplican en conjunto con la hidroterapia. El uso general de la hidroterapia es para:
Mejorar el rango de movilidad, especialmente despus de retirar la inmovilizacin.
Estimular la curacin de heridas (mediante el desbridamiento
mecnico y limpieza del exceso de la capa crnea de la piel
que se produce durante la inmovilizacin).
Mejorar la circulacin (dependiendo de la temperatura del
agua).
Mejorar la capacidad de soportar carga en la extremidad inferior.
La capacidad para soportar una carga, un resultado de la
fluctuacin y de la gravedad, puede variarse ajustando la altura del agua. Caminar en un tanque de agua o en una piscina
teraputica es una buena medida para llegar a soportar una
carga.

MODALIDADES ELCTRICAS
La estimulacin elctrica puede formar parte del programa
de fortalecimiento despus de que la fractura haya consolidado, sobre todo cuando la ansiedad del paciente ha provocado
una inhibicin de la contraccin. En determinados casos, la
estimulacin galvnica de alto voltaje (corriente directa) pue-

30 Tratamiento y rehabilitacin de fracturas


de ser til para reducir el espasmo muscular, particularmente
cuando es necesario para incrementar el rango de movilidad
tras la retirada de una inmovilizacin (p. ej., para estimular el
cudriceps tras una fractura de fmur distal).

SPRAY Y ESTIRAMIENTOS
La terapia con spray y estiramientos consiste en la aplicacin lenta y unidireccional de un vaporizador fro (fluorimetano) seguido de estiramientos manuales. Si hay un espasmo
muscular persistente tras la consolidacin de la fractura, especialmente de la musculatura cervical, escapular o lumbar,
puede ser til estirar y relajar el msculo, produciendo una
disminucin del dolor y mejorando el rango de movilidad.

Bibliografa
Braddom R. Physica/ Medicine a11d Rehabilitation. Philadelphia:
W.B. Saunders, 1996.
Brotzman SB, ed. C/inical Orrhopaedic Rehabilitatio11. St. Louis,

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Re1iews in Physica/ Medicim' and Relu1bi/i1atit111. Vol. 9, No. 3.
Philadelphia: Hanley & Belfos, 1995.

la marcha
Mark A. Thomas, MD
Stanley Hoppenfeld , MD
Vasantha L. Murthy, MD

32

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Las extremidades inferiores son necesarias para la deambulacin. Despus de una fractura de la extremidad inferior, esta
funcin se ve comprometida. Cuando el mdico evala la calidad de la deambulacin. la marcha se convierte en el punto de
inters. La marcha es la manera en la que una persona deambula. El examen cuidadoso de la marcha permite identificar los
problemas que provocan una deambulacin ineficaz o limitada
y permite su tratamiento.
El objetivo de la rehabilitacin de las fracturas de la extremidad inferior es la restauracin de una marcha normal como
exista antes de la fractura. Por eso, es esencial comprender
todos los aspectos de la marcha normal.

CICLO DE LA MARCHA
El ciclo de la marcha describe la actividad que ocurre durante la deambulacin. Se divide en dos fases, la de apoyo y de
balanceo.

Fase de apoyo
La fase de apoyo representa el 60% del ciclo (62% para ser
exactos), se divide en los siguientes segmentos:
1.

Apoyo del taln: El taln del pie toca el suelo. En este


punto comienza la fase de apoyo (Fig. 6-1).

a
tic

Figura 6-1. Apoyo del taln: El taln del


pie toca el suelo. En este punto comienza la
fase de apoyo.

Ft1
e~

poi

sue

Captulo 6. La marcha

2. Apoyo podat. A medida que el cuerpo progresa, el mediopi y el antepi descienden al suelo (Fig. 6-2).
El apoyo podal ocurre cuando la superfce plantar del
pie entra completamente en contacto con el suelo,
pero antes de que el peso del cuerpo est sobre el
mismo.
3. Apoyo medio: A medida que el cuerpo contina en movimiento para avanzar, la lnea de carga de peso pasa
directamente sobre el pie en el apoyo medio (Fig. 6-3).

a)

4.

33

Doble apoyo: Ambos pies estn sobre el suelo, soportando el peso del cuerpo, aproximadamente el
20% del tiempo durante el doble apoyo (ver Fig. 6-4).

Despegue: El despegue ocurre cuando el miembro que


soporta la carga es impulsado hacia delante y levantado del suelo. Hay dos componentes de despegue: (i)
Despegue de taln (el taln despega del suelo); y (ii)
despegue de dedos (despus de la elevacin del taln,
los dedos se levantan del suelo) (Figs. 6-4 y 6-5).

Figura 6-2. Apoyo poda!: El cuerpo progresa, el mediopi y el


antepi descienden al suelo. El apoyo podal ocurre cuando la superficie plantar del pie entra completamente en contacto con el suelo,
pero antes de que el peso del cuerpo est sobre el mismo.

Figura 6-3. Apoyo medio: A medida que el cuerpo contina en


movimiento para avanzar, la lnea de carga de peso pasa directamente sobre el pie en el apoyo medio.

Figura 6-4. El despegue ocurre cuando el miembro que soporta Ja


carga es impulsado hacia delante y elevado del suelo. Hay dos componentes de despegue: (i) Despegue de taln (el taln despega del
suelo); y () despegue de dedos.

Figura 6-5. Despegue de dedos. Despus de la elevacin del taln. los dedos se despegan del suelo.

34 Tratamiento y rehabilitacin de fracturas


Fase de balanceo
La fase de balanceo, que representa el 40% del ciclo (38%
para ser exactos), se divide en los siguientes segmentos:
1. Aceleracin: La fase de balanceo comienza al final del
despegue cuando los dedos pierden contacto con el
suelo. El primer componente de la fase de balanceo

es la aceleracin (Fig. 6-6). Durante la aceleracin,


el cuerpo se sita por delante del miembro. La gravedad ayuda a la extremidad a balancearse hacia delante.
2. Balanceo medio: En el medio de la fase de balanceo, el
miembro est directamente debajo del cuerpo y se
mueve hacia delante por inercia (Fig. 6-7).

T'

CI

AJ:

A~

A~

DE

DE

Ac

Ba

DE

Sla

Figura 6-6 (arriba, izquierda). Aceleracin. La fase de balanceo comienza al final del despegue cuando los dedos pierden
contacto con el suelo. El primer componente de la fase de balanceo es la aceleracin. Durante la aceleracin, el cuerpo se sita
por delante del miembro. La gravedad ayuda a Ja extremidad a balancearse hacia delante.
Figura 6-7 (arriba, centro). Balanceo medio: En el medio de Ja fase de balanceo, el miembro est directamente debajo del
cuerpo y se mueve hacia delante por inercia.
Figura 6-8 (arriba. derecha). Deceleracin: A medida que Ja pierna se acerca al trmino del arco de su movimiento, la
deceleracin de la parte distal del miembro evita un traumatismo violento y prepara la extremidad para aceptar la carga a
medida que se aproxima el apoyo talar, y as se completa el ciclo.

brt

un
no

en
du
mi

pe
vo

se

fUE

ml

lor
Ta

CI
RI

du

Captulo 6.

3. Dece/eracn: A medida que la pierna se acerca al trmino de su arco de movimiento, la deceleracin de la


parte distal del miembro previene un traumatismo violento y prepara la extremidad para aceptar la carga a
medida que se aproxima el apoyo talar, y asl se completa el ciclo (Fig. 6-8 y Tabla 6-1 ).
TABLA 6-1. Componentes del ciclo de la marcha
Cllslflcacin estndar

Clasificacin alternativa

Apoyo talar

Contacto inicial

Apoyopodal

Respuesta a la carga

Afcyo medio

Apoyo medio

Despegue talar

Apoyo terminal

Despegue de dedos

Prebalanceo

Aceleracin

Balanceo inicial

Balanceo medio

Balanceo medio

Deoeleracin

Balanceo final

La marcha 35

msculos que pueden afectar a la fractura, normalmente los


msculos que atraviesan el foco de fractura. Debido a que el
objetivo principal de la rehabilitacin tras una fractura de la
extremidad inferior es restaurar la deambulacin normal, es
importante evaluar la marcha del paciente para identificar los
dficit que requieren atencin. Al comprender el ciclo de la
marcha se identifican las anormaldades de la marcha y los
objetivos de tratamiento en las ltimas fases de la rehabilitacin. Los msculos que ms actan en cada fase de la marcha se describen en las Tablas 6-2 y 6-3.
TABLA 6-2. Actividad muscular de la extremidad inferior durante el
ciclo de la marcha
Fase
Fase de apoyo
Apoyo talar

Contraccin muscular

Cadera: glteo mayor


Rodilla: cudriceps e isquiotibiales
Tobillo: tibia! anterior

Apoyo plantar

Cadera: ninguno
Rodilla: cudriceps
Tobillo: tibial anterior

Apoyo medio

Cadera: glteo medio


Rodilla: cudriceps
Tobillo: gemelo y sleo

Despegue talar

Cadera: ninguno
Rodilla: cudriceps
Tobillo: gemelo y sleo

Despegue de dedos

Cadera: ninguno
Rodilla: isquiotibiales
Tobillo: gemelo y sleo

Perry J. Gat ana/ysls: Nonnal and Pathological Functlon. Thorofare, NJ:

Slaci<.1992.

La actividad durante la fase de balanceo permite al miembro avanzar y alejarse del suelo medante un acortamiento y
un alargamiento. Si la flexin normal y el movimiento plvico
no permiten este cambio funcional de la longitud del miembro,
entran en juego mecanismos compensatorios, como la circunduccin (abduccin, flexin, entonces aduccin de la pierna
mientras avanza), elevacin de cadera (elevacin de la hemipelvis, de modo que la pierna pueda avanzar sobre el suelo), o
volteo (elevacin del cuerpo sobre un tobillo en flexin plantar).
A veces, se utiliza otra clasificacin de la marcha que presenta la ventaja de describir simultneamente las funciones y
fuerzas en diferentes momentos del ciclo de la marcha de los
msculos de la extremidad inferior. Aunque tiene mucho valor, en este libro utilizaremos la nomenclatura ms comn (ver
Tabla 6-1).

CICLO DE LA MARCHA EN LA
REHABILITACIN DE LAS FRACTURAS
El ciclo de la marcha es un reflejo de la actividad muscular
durante la deambulacin. Clnicamente, identificamos a los

Fase de balanceo
Aceleracin

Cadera: iliopsoas
Rodilla: cudriceps
Tobillo: tibial anterior

Balanceo medio

Cadera: ninguno
Rodilla: cudriceps
Tobillo: tibia! anterior

Deceleracin

Cadera: glteo mayor


Rodilla: isquiotibiales
Tobllo: tibial anterior

36

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

TABLA 6-3.

Actividad concntrica y excntrica durante la marcha normal


Actividad excntrica

De apoyo talar a apoyo plantar

Tibial anterior
Cudriceps
Glteo mayor
lsquiotibiales
Extensor del primer dedo
Extensor comn de los dedos

Cudriceps

a
c

De apoyo talar a medio apoyo


De medio apoyo a despegue talar
De despegue talar a despegue de dedos

De despegue de dedos a aceleracin

De aceleracin a balanceo medio

Actividad concntrica

e
e

Fase

Trceps sural
Cudriceps
Glteo medio (contralateral)

Glteo medio (contralateral)

Glteo medio (contralateral)

Trceps sural
Tibial anterior
Peroneo largo
Flexor comn de los dedos
Flexor del primer dedo
Trceps sural
Tibial anterior
lsquiotibiales
Cudriceps
lliopsoas
Tibial anterior

f1
d
T

e
V

De balanceo medio a deceleracin

lsquiotibiales
Glteo medio (contralateral)
Tibial anterior

Muchos de los msculos de la extremidad inferior actan de


forma concntrica y excntrica (ver Tabla 6-3 y Captulo 4).
Comprender cmo y cundo se contraen los msculos durante la marcha normal nos permite minimizar los dficit de la
marcha y restaurar un patrn de marcha normal. La Tabla 6-2
resume la actividad muscular considerada durante.el reentrenamiento de la marcha tras una fractura.

La mayora de los msculos que participan en la marcha


son activos al principio y al final de las fases de apoyo y de
balanceo. Durante el apoyo medio y el balanceo medio, hay
una mnima actividad muscular, aunque la mxima carga de
peso ocurre en el apoyo medio. Adems, con frecuencia los
msculos se contraen ms de forma excntrica que concntrica (ver Tabla 6-3). Esto puede ser significativo si la torsin

fr
fe
fr.

Captulo 6. La marcha

producida en el foco de fractura por una contraccn excntrica es mayor que la producda por una contraccin concntrica, como se ha demostrado en la contraccin muscular en
gente sana.

Parmetros de la marcha

37

Anchura del paso


La anchura del paso, o la distancia entre los bordes mediales de los pies, habitualmente es de 2 a 4 pulgadas. Se ampla
hasta la ltima fase de la rehabilitacin para incrementar la
base de soporte y estabilidad tras una fractura (Fig. 6-9).

Los siguientes parmetros de la marcha -ngulo del paso,


anchura del paso, longitud del paso, longitud de la zancada,
cadencia y velocidad (Tabla 6-4)- son los elementos de la
funcin esttica y dinmica que se evalan en el examen rpido del estado de una persona que est andando.
TABLA 6-4. Parmetros de la marcha

Pnmetro

Valor normal

ngulo del paso

6 7 rotacin externa

Anchura del paso

3-4 pulgadas

Longrtud del paso

15-20 pulgadas

Longitud de zancada

30-40 pulgadas

Cadencia

120 pasos/min

Velocidad

2,53 millas/hora

Angulo del paso


El ngulo del paso normal es de O a 7 meddos en el plano
sagital. Inicialmente, el ngulo del paso se reduce tras una
fractura de la extremidad inferior para controlar la torsin en el
toco de fractura. Esto es particularmente importante tras la
fractura de cadera.

is''

Figur a 6-9. Anchu ra del paso (nonnal: 2 a 4 pulgadas), o la distancia entre los bordes mediales de los pies se amplfa hasta la ltima
fase de la rehabilitacin para incrementar la base de soporte y estabilidad tras una fractura. La longitud de paso (normal: 15 a 20 pulgadas) es la distancia medida desde el apoyo talar de un pie hasta el
apoyo talar del otro. La longitud de la zancada es la distancia medida desde el apoyo talar al siguiente apoyo talar del mismo pie.

38 Tratamiento y rehabilitacin de fracturas


Longitud del paso
La longitud del paso, normalmente es de aproximadamente
15 a 20 pulgadas, es la distancia medida desde el apoyo talar
de un pie hasta el apoyo talar del otro (ver Fig. 6-9). Tras la
fractura, la longitud del paso se acorta; esto puede asociarse
a un inicio de marcha temerosa o antilgica. La longitud del
paso inicialmente es mayor en el miembro fracturado y ms
corta en el miembro sano.

longitud de la pierna y una prdida severa del rango de movimiento, y el paciente es incapaz de compensar, entonces estos determinantes se deben tener en cuenta.

Inclinacin plvica
Durante la marcha el miembro funcionalmente se alarga o
acorta por la inclinacin plvica anterior o posterior. En las
fracturas de la columna lumbar baja, se reduce esta inclinacin debido al dolor y a la rigidez.

Longitud de la zancada
La longitud de la zancada es la distancia medida desde el
apoyo talar al siguiente apoyo talar del mismo pie. Dos pasos
son iguales a una zancada (ver Fig. 6-9).

Desplazamiento plvico

La cadencia o frecuencia de la marcha, es de aproximadamente 120 pasos/minuto. Disminuye como resultado del dolor, miedo a las cadas, o sensacin de inestabilidad, que estn normalmente presentes es la fase inicial e intermedia de la
rehabilitacin.

El movimiento lateral de la pelvis sobre la pierna en bipedestacin sirve funcionalmente para alargar la extremidad y
desplazar el centro de gravedad a la posicin del eje longitudinal de la pierna. Ambas cosas disminuyen la amplitud de movimiento vertical y suponen una ventaja mecnica para el glteo medio para evitar la cada de la hemipelvis contralateral
durante la etapa de balanceo. Las fracturas y ciruga de la
cadera alteran los mecanismos normales del desplazamiento
plvico, particularmente cuando se afecta el glteo medio.
Debido al dolor, el paciente es incapaz de desplazar la pelvis
lateralmente.

Velocidad

Rotacin plvica

La velocidad normal de la marcha es de aproximadamente


2,5 millas/hora. Se enlentece o con la reduccin de la cadencia o con la disminucin en el paso o en la longitud de la cadencia.
Los cambios en los parmetros de la marcha (longitud del
paso, longitud de la zancada, anchura del paso, cadencia, velocidad y ngulo del paso) son comunes debido al miedo que
tiene el paciente a la inestabilidad, otra fractura o alteraciones
en el foco de fractura. Despus de una fractura, el cambio
funcional normal en la longitud de la extremidad inferior se
altera ocasionalmente, y esto provoca una marcha anmala
que es ineficaz y que pierde energa. Los parmetros de la
marcha deben normalizarse para restaurar una deambulacin
segura, eficaz energticamente y cosmtica.

La pelvis rota medialmente (anteriormente) cuando se termina la fase de balanceo y comienza la fase de apoyo alargando el miembro para que este listo para soportar carga. La
rotacin opuesta (lateral o posterior) a medida que la pierna
abandona la fase de apoyo, con acortamiento funcional por
rotacin lateral, disminuye la altura necesaria para que la pierna pueda realizar la fase de balanceo. Las fracturas de la cadera o de la columna lumbar alteran la rotacin plvica normal
durante la marcha.

Cadencia

Determinantes de la marcha
Los determinantes de la marcha son los movimientos que
mejoran la eficacia, minimizan la energa que se gasta durante la marcha, y logran una marcha armnica disminuyendo el
desplazamiento del centro de gravedad de la persona en los
planos sagital y coronal. Los determinantes de la marcha incluyen la inclinacin plvica, el desplazamiento y la rotacin;
movimiento de cadera-rodilla-tobillo; flexin de rodilla en bipedestacin; y el movimiento del tobillo. Estos movimientos pueden desarrollarse a medida que se incrementa o disminuye la
longitud funcional de la extremidad inferior. por lo que se reduce la amplitud del movimiento lateral y vertical (de arriba a
abajo) mientras se camina.
Estos determinantes proporcionan una marcha precisa y en
general, no se perciben como factores principales en el reentrenamiento de la marcha debido a que el paciente normalmente los compensa. Si hay una discrepancia severa en la

Movimiento de cadera-rodilla-tobillo
La flexin de la cadera y rodilla y la dorsiflexin del tobillo
sirven funcionalmente para acortar la pierna, mientras que la
extensin y flexin plantar de estas articulaciones hace a la
pierna funcionalmente ms larga. El objetivo de este movimiento es disminuir el desplazamiento vertical y ahorrar la
energa necesaria para ello mientras se camina. Las fracturas
del fmur o de la tibia alteran los mecanismos normales del
movimiento cadera-rodilla-tobillo durante la marcha. Las fracturas de cadera, rodilla y tobillo pueden alterar el acortamiento
funcional de la pierna durante la fase de balanceo debido a la
disminucin de movilidad o al dolor.

Flexin de la rodilla en bipedestacin


Esta flexin limita la altura mxima que una persona consigue durante la marcha, y reduce la amplitud del movimiento
vertical, como sera caminar en posicin erecta por un tnel
ligeramente ms bajo que la altura de una persona de pie.
Esta flexin de rodilla durante la fase de apoyo se altera en
caso de fractura de rtula o en fracturas intraarticulares de
rodilla aumentndose la amplitud del movimiento vertical.

Captulo 6.

La marcha

39

Movimiento del tobillo

Marcha de pierna corta

El movimiento del tobillo y subastragalina reduce el coste


energtico, reduciendo la amplitud del movimiento y suavizando la traslacin del movimiento. Las fracturas del tobillo y
del pie alteran este movimiento normal durante la marcha.
Esta alteracin puede persistir una vez que se haya consolidado la fractura debido a la contractura muscular o de otros
tejidos blandos.
El balanceo de los brazos, la rotacin del fmur y de la tibia
y el movimiento lateral del tronco pueden considerarse tambin determinantes de la marcha, ya que sirven para realizar
transiciones sutiles en la direccin del movimiento, conservando tanto el momento como la energa.
Un anlisis de los determinantes de la marcha puede ser
importante en la ltima fase de la rehabilitacin de una fractura, cuando se identifican mnimas desviaciones en la marcha
de forma que puedan restaurar una deambulacin normal lo
antes posible. Cuando existe un acortamiento habitual debido
a la prdida de hueso o al acortamiento funcional debido al
acortamiento muscular (p. ej., incapacidad de extender totalmente la cadera o la rodilla) debido a una fractura, los determinantes de la marcha se afectan y deben corregirse para restaurar la deambulacin normal.

Si el acortamiento ha ocurrido despus de una fractura de la


extremidad inferior el paciente intenta limitar el movimiento
vertical durante la marcha. La pierna larga opuesta, puede
acortarse .. mediante la abduccin de la pierna, flexin de la
cadera y rodilla ms de lo habitual (marcha en escalera), circundando la pierna, o elevando la hemipelvis (oblicuidad plvica).

Desviaciones de la marcha
Los cambios patolgicos en la marcha despus de una fractura de la extremidad inferior ocurren como consecuencia del
acortamiento, debilidad, dolor, ansiedad o miedo. Una eficacia disminuida con velocidad reducida, incremento de la necesidad energtica, y prdida de la cosmtica normal de la marcha provoca una alteracin especfica.
Si la debilidad o el acortamiento persisten, la marcha patolgica inicial vara a medida que el cuerpo trata de compensar
el problema. Aunque la marcha en ese momento se mantiene
alterada, la energa extra gastada en la deambulacin se reduce. Cuando el miembro fracturado es capaz de soportar la
carga completa, las desviaciones ms comunes de la marcha
son debidas al dolor, debilidad, o contraccin muscular ineficaz por el traumatismo o dolor, contractura en flexin plantar,
yprdida de confianza del paciente.

Marcha a saltos
El paciente puede realizar una flexin plantar del miembro
acortado, alargndole, permaneciendo sobre los dedos del
pie. El paciente salta o voltea sobre la pierna acortada, y por
eso se llama marcha a saltos o de volteo.

Insuficiencia del glteo mayor


En el caso de debilidad del glteo mayor, como puede suceder despus de una fractura subtrocantrica, el paciente puede experimentar dificultad en el apoyo talar realizando una flexin preventiva del tronco (marcha de saludo). Esta es la
insuficiencia del glteo mayor no compensada. Si la debilidad
gltea persiste, el paciente puede utilizar la extensin del tronco antes del apoyo talar para mantener el equilibrio (insuficiencia gltea compensada; Fig. 6-10).

Marcha antilgica
Esta marcha dolorosa es un intento de evitar la carga de
peso en la extremidad inferior fracturada. En una marcha antilgica, hay un apoyo prolongado de la extremidad inferior no
afectada, una reduccin de la longitud del paso del miembro
no afectado, y un perodo prolongado de apoyo doble; el objetivo es disminuir el tiempo de carga en el miembro afectado. Esto suele ocurrir debido al dolor o ansiedad y es la evolucin casi invariable de cualquier fractura en la extremidad
inferior.

Marcha con paso corto


La longitud de los pasos se reduce despus de cualquier
fractura de la extremidad inferior. Puede deberse al dolor, ansiedad, debilidad o pobre resistencia.

Figura 6-10. Insuficiencia del glteo mayor. Un paciente con una


insuficiencia del glteo mayor puede experimentar dificultad en el
apoyo talar realizando una lexin de tronco preventi va y puede
utilizar la extensin del tronco antes del apoyo talar para mantener
el equilibrio (insuficiencia gltea compensada).

40 Tratamiento y rehabilitacin de fracturas


Insuficiencia del glteo medio

Debilidad del cudriceps

Despus de una fractura trocantrica, el glteo medio inicialmente no es eficaz para evitar la cada de la hemipelvis
contralateral durante la fase de balanceo. Esta es la insuficiencia del glteo medio, o marcha en Trendelenburg no compensada. Si la insuficiencia persiste, el paciente comienza a
disminuir el peso sobre la pierna fracturada trasladando el
centro de gravedad a la pierna de apoyo. Esto hace que el
tronco se apoye en el lado del glteo medio funcionante (inclinacin lateral) y se trata de la marcha en Trendelenburg compensada (Fig. 6-11).

Cuando hay una debilidad o inhibicin del cudriceps, como


sucede despus de una fractura de rtula o femoral distal, se
origina uno de los tres mecanismos bsicos de compensacin
para prevenir el fallo de la estabilidad de la rodilla. La extremidad puede rotarse externamente, para hacer coincidir el eje
articular Incongruente con la lnea de progresin y as prevenir
el fallo. Alternativamente, con un grado moderado de debilidad, la hiperextensin de la rodilla tras el apoyo talar previene
el fallo; esto se llama genu recurvatum. Menos frecuentemente el paciente puede manualmente ayudar al cudriceps empujando el muslo hacia atrs con las manos.

Marcha en escalera (steppage)

y circunducta o abducida
Este tipo de marcha puede ser el resultado del dao del
nervio peroneo, por traumatismo directo, o por sndrome compartimenta! despus de un traumatismo de partes blandas o
sangrado despus de una fractura tibial. Para trasladar el pie
en la fase de balanceo, el paciente puede flexionar excesivamente la cadera y la rodilla para ganar la altura adicional
(Fig. 6-12). Alternativamente, el paciente puede exagerar la

Figura 6-11. Insuficiencia del glteo medio. El glteo medio inicialmente no es eficaz pra evitar la cada de la hemi pelvis contralateral durante la fase de balanceo. Para compensar, el paciente comienza a dismi nuir el peso sobre la pierna fraccurada trasladando el
centro de gravedad a la pierna de apoyo. Esta inclinacin del tronco
al lado del glteo medio funcionante es la insuficiencia del glteo
medio.

Figura 6-12. La marcha en escalera (o en steppage) puede ser


resultado de un traumatismo de partes blandas o nervioso que impide al paciente dorsiflexionar el pie en la fase de balanceo. Para
trasladar el pie durante la fase de balanceo, el paciente puede flexionar excesivamente la cadera y la rodilla para ganar alcura adicional.

Captulo 6. La marcha

41

abduccin o circunduccin de la extremidad fracturada durante la fase de balanceo.

gida, el paciente puede utilizar varios patrones de marcha con


muletas u otros aparatos.

Elevacin rpida del taln

Marcha de paso hasta

Si ha ocurrido un acortamiento del trceps sural, tal y como


ocurre en una fractura del calcneo, la prdida de dorsiflexin
del pie produce una elevacin rpida del taln. Esto se manifiesta durante la fase de apoyo con una elevacin precoz del
taln y un periodo de apoyo ms largo sobre el antepie.

En esta marcha, la extremidad fracturada se adelanta, y entonces la extremidad sana se acerca a la misma posicin.
Cuando la carga es parcial, apoyo sobre dedos, o segn tolerancia, es necesario utilizar muletas o un andador y ayudar al
paciente a dar el paso hasta la extremidad fracturada empujando hacia abajo con las extremidades superiores, de forma
que se transfiera el peso desde la extremidad fracturada al
dispositivo.
Ejemplo: La carga parcial o el apoyo sobre los dedos despus de una fractura de la difisis de la tibia, utilizando una
marcha con dos puntos de apoyo. En este caso la extremidad
con carga parcial y las muletas se avanzan y entonces la extremidad sana avanza hasta la misma posicin.

Consideraciones de la marcha en la fractura


de la extremidad inferior
La carga de peso se definen de la forma siguiente:
1. Sin carga o descarga
2. Carga con apoyo de los dedos
3. Carga parcial; el grado de carga lo determina el mdico
segn la probable estabilidad de la fractura en cualquier
punto
4. Carga segn tolerancia
5. Carga completa

Patrones de la marcha tras una fractura


Los patrones comunes de la marcha despus de una fractura pueden clasificarse por el tipo de paso dado (paso hasta,
paso a travs), o por el nmero de puntos de contacto utilizados para poder dar un paso (dos, tres o cuatro puntos de apoyo). Como la carga sobre la extremidad afectada est restrin-

Marcha de paso a paso


En la marcha de paso a paso, la pierna sana avanza, y entonces la pierna fracturada se avanza sobrepasndola. Con la
carga restringida se usan las muletas en vez de la pierna fracturada, y al dar el paso el paciente pasa las muletas por delante de la extremidad inferior que soporta la carga; la marcha
asume un patrn de dos o tres puntos de apoyo.
Ejemplo: La fractura oblicua de la difisis tibial que no permite carga de peso; la pierna sana se avanza pasando las
muletas y entonces la pierna fracturada y las muletas se avanzan pasando la pierna sana (Figs. 6-13, 6-14 y 6-15).

!'

Figura 6-13 (arriba, izquierda). Posicin de inicio de la marcha de paso a paso. Con Ja carga restringida, las
muletas se usan en vez de la pierna fracturada.
Figura 6-14 (arriba, centro).
Figura 6-15 (arriba, derecha).
pasando a la extremidad sana.

La marcha de paso a paso: la pierna sana se avanza pasando las muletas.

Marcha de paso a paso: la pierna fracturada y las muletas se avanzan entonces

42

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Marchas empleadas en superficies lisas

muletas se adelantan junto a la pierna fracturada y la extremidad sana de un paso hasta las muletas sin sobrepasartas.

Marcha con dos puntos de apoyo


Marcha con tres puntos de apoyo

En una marcha sobre dos puntos (a veces llamada marcha


hop-to), las muletas y la pierna fracturada son un punto y la
pierna sana el otro punto. Las muletas y la pierna fracturada
se avanzan como una unidad, y la extremidad sana que carga
peso se trae hacia las muletas como una segunda unidad (Figura 6-16).
Ejemplo: En una fractura de fmur que no permite la carga,
el patr n de marcha utilizado sera el de paso hasta, donde las

En una marcha con tres puntos, las muletas sirven como


un punto, la pierna afectada como otro punto, y la pierna
sana es e t tercer punto. Cada muleta y ta pierna que soporta
carga se avanzan separadamente, con dos de tos tres puntos manteniendo contacto con et suelo en todo momento
(Fig. 6-17).

Figura 6-16 (c1rriba, izquierda). Marcha sobre dos puntos (arriba, derecha). Las muletas y la pierna fracturada son un punto y la
pierna sana el otro punto. Las muletas y la pierna fracturada se
avanzan como una unidad, y la extremidad sana que carga peso se
trae hacia las muletas como una segunda unidad.

Figu ra 6-17. Marcha sobre tres puntos. Las mu letas sirven como
un punto, la pierna afectada como otro punto, y la pierna sana es el
tercer punto. Cada muleta y la pierna que sopona carga se avanzan
separadamente, con dos de los tres puntos manteniendo contacto
con el suelo en todo momento.

Captulo 6. La marcha

Ejemplo: Una fractura del cuello femoral con carga parcial.


En este ejemplo, las muletas se avanzan, la extremidad fracturada se avanza hasta las muletas, y finalmente la extremidad sana las sobrepasa.

Marcha con cuatro puntos de apoyo


En una marcha con cuatro puntos de apoyo, el primer punto es la muleta del lado fracturado, el segundo punto es la

1.

43

pierna sana, el tercero es la pierna lesionada, y el cuarto es


la muleta del lado sano (Figs. 6-18 y 6-19). Las muletas y
las extremidades se avanzan separadamente, con tres o
cuatro puntos sobre el suelo en todo momento soportando
carga.
Ejemplo: Una fractura que permite una carga parcial con un
problema aadido como es la debilidad, mal control motor, o
ansiedad. Este tipo de marcha no es eficaz, pero proporciona
una estabilidad y equilibrio y puede hacer sentirse ms seguro
al paciente anciano que tiene gran miedo o ansiedad.

Figura 6-18 (arriba, izquierda). Marcha sobre cuatro puntos. El primer punto es la muleta del lado fracturado,
el segundo punto es la pierna sana, el tercero es Ja pierna afectada, y el cuano es la muleta del lado sano.
Figura 6-19 (arriba, derecha). Marcha sobre cuatro puntos. Las muletas y las extremidades se avanzan separadamente, con tres o cuatro puntos sobre el suelo en todo momento soportando carga.

44

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Marcha empleada en superficies irregulares


Los pacientes con fracturas en la extremidad inferior tambin debern aprender a manejarse en superficies escabrosas e irregulares como las escaleras y los bordillos. Para reducir o eliminar la carga sobre la extremidad fracturada, el

paciente sube las escaleras ascendiendo con la pierna sana


primero y llevando despus la pierna fracturada junto a ella,
bien simultneamente con las muletas o bien dejando las muletas en el escaln inferior hasta que ambos pies estn en el
escaln superior. Entonces se suben las muletas al escaln
(Figs. 6-20, 6-21 y 6-22). El paciente desciende las escaleras

Figura 6-20 (arriba, izquierda). Los pacientes con fracturas de la extremidad inferior tambin deben aprender
a manejarse en superficies escabrosas e irregulares como las escaleras y los bordillos.
Figu ra 6-21 (arriba, centro). Para reducir o eliminar la carga sobre la extremidad fracturada, el paciente sube
las escaleras ascendiendo con la pierna sana primero.
Figura 6-22 (arriba, derecha). Despus de ascender primero la pierna sana, se sube la pierna fracturada junto a
ella, bien simultneamente con las muletas o bien dejando las muletas en el escaln inferior hasta que ambos pies
estn en el escaln superior. Entonces se suben las muletas al escaln.

Captulo 6.

con la pierna fracturada primero, bajando despus la pierna


sana junto a ella. Las muletas se colocan en el escaln inferior, y entonces se desciende a ese escaln la pierna fracturada y en ltimo lugar se baja la pierna sana (Figs. 6-23, 6-24, y

La marcha 45

6-25). Una forma fcil de recordar este sistema de marcha es


que .. 1a buena sube al cielo y la mala baja al infierno...
Si hay una barandilla y el paciente no soporta carga, el paciente utiliza una o dos muletas juntas en el lado sano y agarra

Figu ra 6-23. (arriba, izquierda). El paciente desciende las escaleras con la pierna fracturada primero, bajando despus la pierna sana junto a ella
Figura 6-24 (arriba, centro).
fracturada.
Figura 6-25 (arriba, derecha).

Las muletas se colocan en el escaln inferior, y entonces se desciende la pierna

En ltimo lugar se baja la pierna sana.

46

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

la barandilla con la mano del mismo lado de la fractura. La


extremidad sana se coloca sobre el escaln de arriba, y mientras el paciente tira de la barandilla la pierna fractu rada y las
muletas suben el escaln (Figs. 6-26, 6-27, y 6-28). Para descender las escaleras, el paciente agarra la barandilla con

la mano del lado de la fractura y la pierna fracturada se coloca


en el escaln inferior junto a las muletas. La extremidad sana
baja entonces el escaln (Figs. 6-29, 6-30, y 6-31). En general, el paciente con buen equilibrio y coordinacin prefiere utilizar dos muletas.
,

Figura 6-26. Figura 6-26 (arriba. izquierda). Subiendo escaleras con una barandilla: Si hay una barandilla y
el paciente no soporta carga, el paciente utiliza una o dos muletas juntas en el lado sano y agarra la barandilla con
la mano del lado de la fractura.
Figura 6-27 (arriba, centro). La extremidad sana se coloca sobre el escaln de arriba, y mieniras el paciente
tira del cuerpo hacia arriba usando la barandilla.
Figura 6-28 (arriba, derecha) .

La pierna fracturada y las muletas suben entonces el escaln.

Figura 6-29 (arriba, izquierda). Descender escaleras usando una barandilla. Para descender las escaleras, el
paciente agarra la barandilla con la mano del mismo lado de la fractura y utiliza en el lado sano una o dos muletas
juntas.
Figura 6-30 (arriba, centro).
Figura 6-3 1 (arriba, derecha).

La pierna fracturada se coloca en el escaln inferior junto a las muletas.


La extremidad sana baja entonces al escaln.

Capitulo 6.

Traslados
La situacin de carga del paciente tambin afecta a los traslados, cambios en la posicin o ubicacin. Las tcnicas de
cambios incluyen cambios de pie, ambulatorias y traslados
sentados.

Postura en pivote
La postura de pivote se adopta para proteger el miembro
fracturado que no puede soportar carga de giro en el foco de
fractura. El paciente est de pie sobre la extremidad inferior
sana y gira con la ayuda de un aparato (muletas o andador)
sin cargar peso sobre el miembro fracturado.

Traslados ambulatorios
Durante los traslados, el paciente est cargando el peso
completamente en la extremidad sana y realizando una carga
parcial o de apoyo de dedos en la extremidad fracturada. El
paciente no carga durante el traslado, pero requiere de la ayuda de un aparato para realizar la carga parcial sobre la extremidad fracturada.

Traslados sentados
Los traslados del paciente sentado no requieren que la exlremidad inferior cargue peso. Se utilizan cuando ninguna extremidad inferior puede soportar una carga completa. Sucede
en las fracturas bilaterales de las extremidades inferiores o en
las fracturas plvicas de los politraumatizados. Para realizar
una movilizacin sentado, el paciente soporta el peso de su

La marcha

47

cuerpo con las extremidades superiores, mientras desliza las


nalgas desde una superficie (p. ej., una cama) a otra (p. ej.,
una silla de ruedas).

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Dispositivos de ayuda
y equipo de adaptacin para las
actividades de la vida diaria (AVD)
Mark A. Thomas, MD
Colaboracin de Vasantha L. Murthy, MD

50 Tratamiento y rehabilitacin

de fracturas

INTRODUCCIN
Las actividades bsicas de la vida diaria (AVO) incluyen las
tareas fundamentales necesarias para vivir de forma independiente como son vestirse, baarse, ir a la compra, asearse y
pasear. Una fractura de la extremidad superior, particularmente del brazo dominante, altera significativamente la capacidad del paciente para realizar las AVO. Normalmente los
pacientes se adaptan rpidamente utilizando la extremidad superior sana para la mayora de las AVO que no requieren carga, aunque pueden necesitar ayuda de aparatos. Las
actividades como moverse en la cama o levantarse de una
silla pueden tambin ser problemticas. La fractura de la extremidad inferior no slo altera las AVO normales (p. ej., ponerse un pantaln) sino tambin altera la deambulacin normal.
Las AVO instrumentales van ms all de estas tareas fundamentales e incluyen cosas como usar el telfono, ir de compras o ir al banco. Como la incapacidad despus de una fractura es transitoria, las AVO instrumentales no se indican como
una parte de la rehabilitacin despus de una fractura.
En general, el objetivo de la rehabltacin despus de una
fractura de la extremidad superior es la restitucin de la funcin independiente, comenzando con las AVO. En las fases

Figura 7-1. Los alargadores de mano se utilizan para aumentar el


alcance del paciente.

iniciales de la rehabilitacin, para conseguir una funcionalidad


de la extremidad fracturada se puede necesitar un dispositivo
de ayuda. Para las extremidades superiores, estos aparatos
ayudan en las tareas de manipulacin, compensando la disminucin del rango de movilidad y la capacidad para llegar a las
cosas. Para la extremidad inferior, los dispositivos de ayuda
incluyen aquellos utilizados en la deambulacin, as como el
equipo que reduce la necesidad de la actvidad muscular o el
movimiento articular.

DISPOSITIVOS DE AYUDA PARA LAS AVO


Dispositivos para aumentar el alcance
Estos aparatos aumentan el alcance sin necesidad de que
el paciente se doble, deambule, o se levante de la silla, y as
evitan o reducen el estrs en el foco de fractura. Son los ms
comnmente utilizados por la extremidad superior sana en el
caso de una fractura de una extremidad superior, espinal o
extremidad inferior. Los alargadores para ponerse los zapatos, agarrar objetos o esponjas de bao limitan o evitan la necesidad de movimiento del brazo/ mano o del tronco, evitando
la torsin en el foco de fractura (Figs. 7-1 y 7-2).

Figu ra 7-2. Alargador. El paciente es capaz de coger cosas, incluso dentro de los armarios.

Captulo 7.

Dispositivos de ayuda y equipo de adaptacin para las actividades de la vida diaria (AVO)

51

Dispositivos para agarrar

Dispositivos para reducir la fuerza o giro

Los alargadores, o dispositivos de calcetn ayudan a


aumentar el alcance del paciente, pero tienen una capacidad
de agarre limitada (Fig. 7-3). Esto es particularmente importante en las fracturas de la extremidad inferior cuando se necesita no solo aumentar el alcance sino tambin un agarre,
como sera coger una prenda de vestir del suelo. Estos dispositivos sirven para reducir, pero no para eliminar, la fuerza en
el foco de fractura que sucede en muchas AVO.

Los elevadores de la tapa del WC, camas oon altura ajustable, asientos con cojines firmes, apoya brazos, elevadores
para los pomos de las puertas, utensilios u otras herramientas
para reducir la torsin limitando el movimiento necesario para
realizar ciertas actividades, y por ello reducir el estrs en el
foco de fractura (Fig. 7-4). Por ejemplo, un elevador de la tapa
del WC o una cama o silln ajustable en altura son tiles en
las fracturas de cadera o de la columna lumbar (Fig. 7-5).

Figura 7-4. Las manivelas para manejar los pomos de las puertas
reducen el estrs y la torsin en el foco de fractu ra, como ocurre en
la fractura de Colles o en la fmctura de ambos huesos del antebrazo.

Figura 7-3. Dispositivo de ayuda para ponerse los calcetines sin


flexionar la cadera o la rodilla. Aumenta el alcance para evitar el
estrs en las articulaciones y en el foco de fractura.

52 Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Figura 7-5. Los WC con asientos altos reducen la flexin necesaria de Ja


cadera/tronco para sentarse y levantarse. Esto reduce la fuerza generada por
el msculo glteo mayor, que es la ms
crtica en las fracturas de cadera y de Ja
columna lumbar. Las barras de agarre
son tiles para mejorar el equilibrio y la
seguridad al levantarse del WC.

Estos aparatos reducen la flexin necesaria de la cadera/tronco para sentarse o levantarse, y esto reduce la fuerza generada por el glteo mayor (extensor de la cadera), que se utiliza
para sentarse y para levantarse.
La utilizacin de varias herramientas, utensilios, alargadores o pomos de las puertas disminuye la torsin y el movimiento global del antebrazo, mueca y dedos produciendo
una ventaja mecnica que disminuye la fuerza en el foco de
fractura de la extremidad superior distal.
Un asiento firme es til en los casos de fracturas de la extremidad inferior o vertebrales. Un asiento demasiado blando requiere de una mayor flexin de la cadera para sentarse debido
a que el cuerpo se hunde dentro de la superficie, y se necesita
de una mayor fuerza de extensin de la cadera para levantarse. Los apoya brazos permiten al paciente utilizar la fuerza de
la extremidad superior reduciendo la fuerza generada por los
extensores de la cadera en el caso de una fractura proximal
de la extremidad inferior.
El mango de ducha puede ser til si al rotar o levantar los
brazos se produce un estrs en el foco de fractura.

Despus de una fractura de extremidad inferior, se recomiendan duchas ms que baos porque disminuye la torsin producida en las extremidades inferiores al entrar o salir. Una ducha o silla de baera pueden ser tiles en los pacientes
dependientes o que no pueden cargar o sta es parcial sobre
la extremidad inferior (Fig. 7-6).

Dispositivos para mejorar la seguridad


Las barras de sujecin, el suelo no deslizante, los andadores (ver ms adelante), y una iluminacin apropiada mejoran
el equilibrio y la seguridad reduciendo el riesgo de resbaln o
cada, que puede alterar potencialmente la consolidacin de
la fractura o producir un nuevo traumatismo (ver Figura 7-5).

Figura 7-6. Silla de baera. Es la ms lil en pacientes que no


pueden apoyar carga o que son dependientes. El paciente puede
deslizarse dentro de la silla y tomar una ducha sin tener que soportar
carga.

Captulo 7.

Dispositivos de ayuda y equipo de adaptacin para las actividades de la vida diaria (AVO)

Otros dispositivos
Las AVO pueden facilitarse tambin por mltiples dispositivos de ayuda especficos para cada tarea. Por ejemplo, un
plato o un cuchillo con asa u otro tipo de utensilio adaptado
puede permitir a una persona con una extremidad superior
fracturada agarrar un plato, cortar la comida y alimentarse sin
depender de nadie. Un elevador de pierna, un bastn que termina en un asa, puede permitir al paciente vestirse indepenclentemente cuando el movimiento de la columna est restringido o hay una debilidad notable despus de una fractura. Hay
muchos dispositivos de ayuda diseados para tareas especficas disponibles en el mercado, y es til guardar un catlogo
en el despacho para las necesidades de cada paciente.

53

DISPOSITIVOS DE AYUDA
PARA LA DEAMBULACIN
Con frecuencia se necesitan dispositivos que ayudan a la
deambulacin para eliminar o reducir la carga sobre una extremidad inferior despus de una fractura. La cantidad de
peso que se reduce depende del tipo de dispositivo y del entrenamiento del paci ente.

Bastones
Los bastones pueden ser de varios tipos incluyendo bastones rectos y con bases anchas o estrechas y tienen varias
posibilidades de agarre y de accesorios (Fig. 7-7). Un bastn

Figura 7-7. Un basin con una base ancha permite reducir la carga
de peso despus de una fractura en una extremidad inferior ya que el
peso se transfiere a travs del basin a la extremidad superior. Se
necesitan 30 de flexin del codo para empujar y soportar peso sobre
el bastn.

54

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

descarga una extremidad inferior fractu rada entre un 0% y un


20% del peso del cuerpo dependiendo del diseo y del entrenamiento del paciente. La parte proximal del bastn debe llegar aproximadamente al nivel del trocnter mayor para permitir los 30 de flexin que el codo precisa para empujar y
soportar peso. El bastn debe agarrarse con la mano opuesta
a la fractura y avanzar simultneamente con la extremidad
fracturada .

Despus de una fractura de la extremidad inferior, la utilizacin de muletas axilares es la norma (Fig. 7-10), y las muletas
antebraquiales cuando hay heridas abiertas o piel injertada en
el brazo que contraindica la utilizacin de muletas axilares.
Si las muletas no tienen el tamao apropiado o no se utilizan de forma adecuada, se puede desarrollar una neuropata
por compresin a nivel axilar, antebraquial o del nervio mediano en el tnel carpiano.

Muletas
Las muletas pueden tener un diseo antebraquial (canadienses, Lofstrand) o axilar. Cuando se utilizan correctamente, las muletas pueden eliminar completamente la carga del
peso sobre la extremidad inferior durante la deambulacin (Figuras 7-8 y 7-9).

Figura 7-10. La muleta axilar es la ms utilizada, elimina la carga


sobre la extremidad inferior. Debe evitarse el exceso de fuerza en la
axila. El codo se mantiene en una flexin de 30 para permitir el
empuje y la carga de peso sobre la extremidad superior.
Figura 7-8. (arriba, izquierda). La muleta antebraquial ayuda a
reducir o eliminar la carga sobre la extremidad inferior.
Figura 7-9 (arriba, derec/w). La muleta antebraquial elimina la
presin axilar. La mayora del peso se lleva sobre la mano y al
antebrazo.

Captulo 7. Dispositivos de ayuda y equipo de adaptacin para las actividades de la vida diaria (AVO)

55

Andadores
Un andador es una ayuda en la deambulacin, consiste en
un sistema de poco peso que ofrece una gran base de apoyo y
la capacidad de reducir la carga sobre la extremidad inferior,
transmitindose a travs de la extremidad superior y al andador (Fig. 7-11 ). Las cuatro patas del andador pueden estar
equipadas con cubiertas de goma, metlicas (andadores deslizantes), o ruedas (andadores rodantes), seleccionndose
cada uno segn el tipo de superficie sobre la que el paciente
tiene que andar y la seguridad y estabilidad del paciente cuando camina (Figs. 7-12 y 7-13). Los andadores pueden desear-

Figura 7-12. Andador estndar con ruedas adaptadas. Las cuatro


patas del andador estn normalmente eq uipadas con tacos de goma
o ruedas (andadores rodantes). Esto permite que el andador se pueda adaptar a diferentes superficies, eviLando el tener que levantarlo
para caminar.

Figura 7-11. Andador estndar que ofrece una amplia base de apo-
yo y ayuda a reducir la carga sobre la extremidad inferior.

Figu ra 7-13. Andador


rodante utilizado para descargar la extremidad inferior o permitir una carga
parcial. Los andadores estndar y rodantes se usan
normalmente en pacientes
ancianos que necesitan
una mayor estabilidad
para deambular.

56 Tratamiento y rehabilitacin de fracturas


gar de la extremidad inferior casi en un 100% segn la forma
de utilizacin. Debe considerarse su uso en aquellos pacien
tes que tras sufrir una fractura necesitan una gran base de
apoyo porque tienen una alteracin del equilibrio o del control
motor. Esto es frecuente en pacientes ancianos despus
de una fractura de cadera u otra fractura en la extremidad in
tenor.

Andadores y muletas
con plataforma
Un dispositivo con plataforma es un andador o muleta que
se adapta para reducir o eliminar la carga del peso sobre la
extremidad superior distal mediante una plataforma y una em
puadura modificada (Fig. 714). Estos sistemas son tiles
para los pacientes con mltiples fracturas en los que est con
traindicada la carga de peso sobre una extremidad superior y
una inferior, como por ejemplo en una fractura de Colles y una
fractura de fmur al mismo tiempo. Con un sistema de plata
forma, la carga sobre la extremidad superior se transmite a
travs del codo evitando la mano, mueca y parte del antebra
zo (Tabla 71).

TABLA 71.
diaria

Dispositivos de ayuda para las actividades de la vida

Fractura

Equipo

Mecanismo de accin

Hombro

Alargador con agarre

Extiende el alcance

Codo

Alargador con agarre

Extiende el alcance

Antebrazo

Adaptadores de pomos
de las puertas

Disminuye la torsin

Mu'\eca

Adaptadores de pomos de
las puertas y de las llaves

Disminuye la torsin

Mano

Tenedores, cucharas y
cuchillos con adaptadores

Aumentan el agarre
Permiten cortar con
una mano

Columna

Alargadores
Agarradores
Dispositivos para ponerse
calcetines
Sistema largo para ponerse
los zapatos

Extienden el alcance
Extienden el alcance y
mejoran el agarre
Extienden el alcance
Extienden el alcance

Cadera

Tapas de WC altas
Alargadores
Andador/muletas

Reduce torsin/fuerza
Extienden el alcance
Reducen la carga

Rodilla

Muletas/bastn
Alargador
Dispositivos para ponerse
calcetines

Reducen la carga
Extienden el alcance
Extienden el alcance

Tibia

Alargador
Muletas/bastn

Extiende el alcance
Reducen la carga

Pie y tobillo

Alargador
Muletas/bastn

Extiende el alcance
Reducen la carga

Bibliografa

Figura 7-14. La muleta con plataforma se utiliza cuando debe


evitarse la carga de peso sobre la mueca, como por ejemplo en la
fractura de Colles. El peso se soporta sobre el antebrazo y el codo.
Se utilizan ms frecuentemente con mltiples fracturas de las extremidades.

Braddom R. Pliy.rica/ Medici11e and Reliabilitarion. Philadelphia:


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Ortesis y frulas
Mark A. Thomas, MD
Stanley Hoppenfeld, MD

58 Tratamiento y rehabilitacin de fracturas


INTRODUCCIN

ORTESIS DE INMOVILIZACIN

Los corss, u ortesis, son sistemas que limitan o impiden el


rango de movilidad, faci litan el movimiento, o guan una articulacin a travs de un arco de movimiento. Las frulas se utilizan para inmovilizar y colocar en una posicin una o varias
articulaciones. Despus de una fractura, las frulas y los corss se prescriben para proteger una fractura parcialmente consolidada cuando ya se permite la carga o el movimiento. Pueden tambin utilizarse para inmovilizar la fractura y para prevenir el dolor que aparece durante el movimiento (Fig. 8-1A).

Al inmovilizar la articulacin proximal y distal a la fractura


conlleva a menudo rigidez y despus un perodo largo de rehabilitacin. Esto se puede minimizar de alguna manera utilizando una ortesis funcional, que supone una inmovilizacin
parcial mientras que se permite algn rango de movimiento y
de carga de peso sobre la extremidad. Una vez que la fractura
tiene cierta estabilidad, con formacin de callo, la frula se
cambia por una ortesis o frula articulada. Esto permite movilizar las articulaciones proximal y distal a la fractura sin comprometer la estabilidad del foco de fractura (ver Fig. 8-1 ).

Figura 8-lA. Frula larga de pierna, utilizada para inmovilizar la


fractura y prevenir el dolor secundario a la movilizacin.

Figu ra 8- l. Onesis articulada. Una vez que la fractura tiene cierta


estabilidad, con formacin de callo, la frula se cambia por una
ortesis o frula articulada. El rango de movilidad puede mantenerse
en las articulaciones proximal y distal a la fractura.

Captulo 8. Ortesis y frulas

Por ejemplo, cuando una espica de cadera se coloca para


estabilizar una fractura de la difisis femoral , la espica se corta y se articula en las articulaciones proximal y distal a la fractura, cuando existe una consolidacin parcial (estabilidad). De
esta manera, la movilizacin precoz de la cadera y de la rodilla
lim~a la rigidez mientras que la fractura de fmur se estabiliza
con la frula. Este mismo principio se aplica a una fractura del
antebrazo de la extremidad superior.

ORTESIS DINMICAS
Las ortesis dinmicas se utilizan frecuentemente despus
de una fractura cuando hay una contractura muscular fija que
no responde al estiramiento. Este tipo de ortesis se coloca
una vez que la fractura ha consolidado. Las fracturas del hmero, codo, radio, cbito, fmur, rodilla y tibia o peron pueden originar contracturas en el codo o en la rodilla. En estos
casos, la ortesis dinmica provoca un estiramiento progresivo
de la cpsula articular y de los tejidos blandos mediante un
incremento progresivo en el ngulo articular, que se establece
por el mdico o fisioterapeuta. Una ortesis dinmica origina un
estiramiento constante a travs de un mecanismo de resorte.
El paciente es capaz de vencer este estiramiento constante

59

con el movimiento activo. Ambas ortesis se utilizan para incrementar el rango de movilidad; en general, requieren una utilizacin prolongada, por lo que no se usan habitualmente.

CORS~SVERTEBRALES
Hay una gran variedad de diseos de corss fabricados con
distintos materiales que logran diferentes grados de fijacin
vertebral despus de una fractura vertebral. Los corss vertebrales normalmente restringen, pero no limitan completamente el movimiento en las regiones dorsal o lumbar.

Ortesis toracolumbosacra
El Upo ms frecuente de esta fijacin es el cors de cuerpo
rgido. Un ejemplo de esta ortesis es el cors modular de plstico tipo Boston, que logra una fijacin de cada cuerpo vertebral individualmente a los dems, asl como la fijacin de la
columna a la pelvis ya que engloba una cantidad adecuada
del rea gltea. El apoyo y fijacin de la cresta ilaca previene
la rotacin del cors. El cors de Boston se abre posteriormente y se adapta a cada paciente individualmente, as como

Figura 8-2 (izquierda). Cors de Boston, ortesis toracolumbosacra, es un cors rgido y conlrola el movimiento vertebral en todos los planos.
Figura 8-3 (derecha). Cors de Boston (vista posterior),
est abierto posteriormente y ajustado a cada paciente individualmente, logra una fijacin de cada cuerpo vertebral de
forma individual izada, as como la fijacin de la columna a
la pelvis.

60

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

los dems corss de cuerpo en general (Figs. 8-2 y 8-3). El


cors de Nueva York es similar al de Boston, pero tiene una
apertura anterior. Este tipo de ortesis controla el movimiento
vertebral en todos los planos. Para conseguir una fijacin firme de la columna vertebral a la pelvis, se necesita una pieza
de extensin al muslo.
Otros tipos de ortesis vertebrales rgidas no son moldeadas
individualmente, pero utilizan un soporte especfico para controlar el movimiento en uno o dos planos. Estos tipos de corss incluyen el de Jewett, Knight-Taylor, respaldo, y crucifor-

me, que limitan la flexin y la extensin (Figs. 8-4, 8-5, y 8-6).


Estos corss pueden utilizarse tambin con instrumentacin
vertebral interna.
En general, la utilizacin de una ortesis toracolumbosacra
blanda, como cors blando o faja, no juega una papel importante en la rehabilitacin tras la fractura, excepto cuando la
fractura ha consolidado y la ortesis se usa junto con terapia
fsica para aumentar el confort, restringir parcialmente el movimiento del tronco, y reducir la ansiedad del paciente (Tabla 8-1).

Figura 8-5 (arriba, izquierda).

Cors de Knight-Taylor (vista anterior) inmoviliza la columna toracolumbar en flexin y extensin.

Figura 8-4. Cors de Jewett, cors en hiperextensin


que inmoviliza la flexin y extensin de la columna toracolumbar.

Figura 8-6 (arriba, derecha).

Cors de Knight-T aylor (vista posterior). Contiene la columna toracolumbar con fijacin a la pelvis.

TABLA 81. Ortesis toracolumbosacra

Fractura vertebral
Toracolumbar
Compresin
Estallido
Flexin-rotacin
Fijacin posoperatoria

Cors

Inmovilizacin

Grado de inmovilizacin

Flexin
Extensin
Rotacin

El mejor

Boston
Nueva York

Toracolumbar
Compresin

Flexin
Extensin

Suficiente

Jewett

Toracolumbar
Compresin

Flexin
Extensin

Suficiente

Knight-Taylor

Toracolumbar
Compresin

Flexin

Suficiente-pobre

Cruciforme

Capitulo 8. Ortesis y frulas

Ortesis cervicales
Hay gran variedad de ortesis disponibles que aportan diferentes grados de control de movilidad de la columna cervical.
La utilizacin adecuada de un cors puede disminuir el estrs
repetitivo en el foco de fractura. Para dar mayor fijacin se
necesita un collarn rgido que contenga el occipucio, mandbula o esternn, o se extienda al trax (ejemplos incluyen el

61

collarn de Filadelfia y los collarines de cuatro apoyos (Figs.


8-7 y 8-8). La fijacin se mejora tambin fijando un sistema
cervical al calvario con tomillos, y a la caja torcica y a la columna vertebral mediante una extensin tipo vestidura. Este
tipo de cors, se usa para conseguir la mxima inmovilizacin,
particularmente para fracturas inestables con un potencial de
complicaciOF1es neurolgicas graves (Fig. 8-9). Los collarines
de cuatro apoyos y el de Filadelfia inmovilizan mucho la co-

Figura 8-7. El collarn Filadelfia, un collarn cervical rgido que


mantiene la columna cervical, occipucio, mandbula y una pequea
extensin al esternn. Ayuda al control de la flexin, extensin y
rocacin.

Figura 8-9. Corsi con halo. La fijacin se mejora anclando un


sistema cervical al calvario con tornillos y a la caja torcica y a la
columna vertebral mediante una extensin tipo vestidura. Consigue
la mxima inmovilizacin y es de eleccin en fracturas inestables
con potenciales complicaciones neurolgicas graves.

Figura 8-8. Collarn de cuatro apoyos. La fijacin se consigue


inmovilizando el occipucio y la mandbula y por una extensin sobre el esternn y la cara poslerior del trax. Unos apoyos sobre los
hombros dan estabilidad adicional.

62

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

cervical, controlando la movilidad del occipucio a los hombros.


Los collarines rgidos sin extensiones a la cabeza o al tronco,
pueden restringir la movilidad cervical; sin embargo, con frecuencia no son adecuados, particularmente para restringir la
movilidad del segmento occipucio C 1-C2 (Fig. 8-10). En general, la utilizacin con collarines cervicales blandos no se re-

comienda porque proporcionan un soporte limitado a la columna cervical fracturada y una restriccin mnima de la movilidad cervical (Fig. 8-11 ).
La mayora de las inmovilizaciones cervicales se realizan
en posicin neutra, la ms confortable para el paciente (Tabla 8-2).

Figura 8-10. Collarn rgido (collarn estndar). No ofrece un soporte adecuado a la cabeza ni al tronco, por lo que no es adecuado
para restringir la movilidad del segmento occipucio-Cl-C2.

Figura 8-11. El collarn cervical blando proporciona un soporte


mnimo o limitado a la columna cervical fracturada y una restriccin mnima de la movilidad. Raramente se utiliza. Puede utilizarse
en Jos ltimos estadios de la consolidacin de las fracturas de la
columna cervical para conseguir una sujeccin nocturna.

TABLA 8-2.

Ortesis cervicales

Fract ura vertebral

Cors

Inmovilizaci n

C 1-C2
Odontoides
Jefferson
Del ahorcado

Cors con halo

Flexin
Extensin
Rotacin

El mejor

C3-C1

SOMI (lnmovilizador esternooccipital-mandibular)


Cors con halo

Flexin
Extensin
Rotacin

El mejor

Filadelfia y collarn
de cuatro apoyos

Flexin
Extensin
Rotacin limitada

Buena

Collarn rgido

Flexin
Extensin
Sin control rotacional

Suficiente

Estallido
Compresin
Facetaria

Los collarines blandos no proporcionan una inmovilizacin suficiente para usarlos en una fractura de la columna cervical.

Grado de movilizacin

Captulo 8. Ortesis y frulas

FRULAS Y SISTEMAS DE FIJACIN


Una frula puede colocarse para consegur el mismo objetivo que los sistemas ortopdicos utilizados con frecuencia
despus de una fractura. Las frulas logran cierta estabilizacin del foco de fractura pero deben retirarse para el tratamiento rehabilitador. Sirven para restringir o evitar el movimiento articular, acortamiento y contracturas, pero deben
utilizarse junto a la terapia fsica para mantener la fuerza muscular y el rango de movilidad y conseguir ptimos resultados.

63

Hay gran variedad de materiales de frulas que aportan diferentes grados de rigidez y de control de movilidad. La parte
posterior de un yeso bivalvo puede usarse como una frula, o
se puede hacer una frula nueva adaptada al paciente. Tambin se pueden adaptar frulas prefabricadas para conseguir
estabilidad articular, como por ejemplo, moldear mediante calor una frula para colocar la mueca en una posicin adecuada una vez que se consigue cierta estabilidad tras una fractura
de Colles (Fig. 8-12).
Las frulas se utilizan frecuentemente al retirar un yeso durante los perodos de actividad o por la noche para reducir el
dolor y las molestias (Fig. 8-13).

Figura 8-13. Frula antebraquial utilizada cuando se retira un yeso


para dar una sujeccin temporal al antebrazo.

Figura 8-12. Frulas prefabricadas para conseguir est.abilidad articular, como por ejemplo moldear mediante calor una frula para
colocar la mueca en una posicin adecuada una vez que se consigue cierta estabilidad tras una fractura de Collcs.

64 Tratamiento y rehabilitacin de fracturas


Las frulas funcionales pueden utilizarse en casos seleccionados para ayudar al paciente a realizar las actividades cotidianas. Un ejemplo de esto es la utilizacin de un sistema balancn, o lira, para dar a la mueca y a los dedos una
extensin tras una parlisis del nervio radial debida a una fractura de hmero. Las frulas funcionales, sin embargo, no son
un componente del programa de rehabilitacin tras una fractura no complicada. Los sistemas para mantener la posicin se
utilizan para prevenir el acortamiento muscular y la rigidez articular. Tambin pueden mantener una posicin ptima del
foco de fractura o prevenir un movimiento que daara la consolidacin de la fractura.
Estos sistemas se utilizan normalmente en la mueca y en
la mano para evitar la contractura en flexin de los dedos
debido al acortamiento de los msculos volares del antebrazo, como ocurre en las fracturas de cbi to o radio. Tambin
se usan en el tobillo y en el pie para prevenir el acortamiento
del trceps sural y evitar una actitud en equino del pie tras
una fractura tibial. Los sistemas de posicin pueden ser rgidos o fabricados con materiales blandos como espuma y almohadilla.

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Maneio y clasificacin
de las fracturas complicadas
Robert Taffet, MD
Colaboracin de Babak Sheikh, MD

66 Tratamiento y rehabilitacin de fracturas


INTRODUCCIN
Los pacientes que tienen fracturas complicadas, o abiertas,
presentas varios problemas de manejo. Las fracturas complicadas con frecuencia se producen por traumatismos de alta
energa y se acompaan de mltples lesiones, tanto ortopdicas como no ortopdicas. La estabilizacin de la fractura, que
se discute con ms detalle ms adelante, depende enormemente de la integridad de los tejidos blandos y por eso puede
no ser la estabilizacin mecnica mejor. Adems, el paciente
puede requerir mltiples desbridamientos e incluso colgajos
de tejidos blandos que pueden retrasar la rehabilitacin. La
cantidad de energa que recibe el hueso y los tejidos blandos
en el momento del traumatismo es probablemente la variable
ms importante que determina el tratamiento y el pronstico
de una fractura abierta.
El objetivo principal es que el paciente recupere su estado
previo al traumatismo, o lo ms similar posible, y en el menor
tiempo posible. Teniendo esto en cuenta, es importante para
el cirujano ortopdico considerar si es preferible realizar una
amputacin inicial para una extremidad muy daada que tener
al paciente sometido a mltiples cirugas reconstructivas durante dos aos con una rehabilitacin muy prolongada, cuando el resultado final va a ser un miembro que nunca funcionar lo suficientemente bien como para permitir que el paciente
vuelva a su puesto de trabajo. La amputacin primaria y la
colocacin de una fijacin prosttica precoz puede ser el tratamiento de eleccin para muchas extremidades seriamente
daadas.
El sistema de clasificacin pronstico de Gustillo y Anderson supone una evaluacin cualitativa del dao seo y de partes blandas relacionndolo con el riesgo de infeccin. Una
fractura abierta puede suceder tras un traumatismo de baja o
alta energa. Por ejemplo, un paciente anciano subiendo un
bordillo puede sufrir un traumatismo de torsin o de flexoextensin que podra, debido a la mala calidad sea y de las
partes blandas, producir una desplazamiento lo suficientemente grande como para producir una herida compleja. El
resultado del traumatismo de partes blandas sera menos importante si no existe infeccin asociada y el paciente evoluciona favorablemente. En el extremo opuesto, un motorista joven
y sano que colisiona a gran velocidad con otro vehculo u
objeto esttico, presentar abrasiones tpicamente severas y
laceraciones as como traumatismos importantes en las extra-

midades. Las heridas probablemente estaran contaminadas


secundariamente a la falta de proteccin, y las fracturas tenderan a ser conminutas o severamente desplazadas. Este
paciente, presenta una gama de problemas totalmente diferentes al paciente anciano y es ms probable que tenga una
evolucin ms complicada, tanto en el manejo de los mltiples
traumatismos como en la necesidad de mltiples desbridamientos para lograr un manejo adecuado de partes blandas.

SISTEMA DE CLASIFICACIN
DE GUSTILLO Y ANDERSON
El sistema de clasificacin de Gustillo y Anderson se desarroll hace muchos aos y recuerda el sistema de clasificacin
estndar de las fracturas abiertas: inicialmente se dise para
describir fracturas abiertas de la tibia, que se distinguan de
las fracturas abiertas en general, debido en gran parte a las
peculiaridades de la escasa cobertura de partes blandas sobre la tibia y a la vascularizacin del hueso.
El sistema de clasificacin de Gustillo y Anderson se basa
en los hallazgos tras el desbridamiento quirrgico y no en la
evaluacin rpida inicial realizada en la urgencia. El tamao
de la herida no indica necesariamente el dao de las partes
blandas. Es un error potencial cuando clasificamos las fracturas basndonos en el tamao de la herida. El dao real producido en las partes blandas debe determinarse en el momento
del desbridamiento inicial. Para realmente conocer el alcance
de la lesin los desbridamientos deben ser extensos.
Una fractura complicada tipo 1es el resultado de un traumatismo de relativamente baja energa. Se trata de una fractura
espiral no conminuta; la herida cutnea es de un tamao menor a 1 cm, sin contusin de la piel ni del msculo circundante.
En general, el pronstico de este traumatismo de bajo grado
es excelente ya que no ha existido dao suficiente de los tejidos circundantes como para que se produzca una necrosis ni
es necesario un desbridamiento amplio al no aumentar el riesgo de una colonizacin bacteriana.
Una fractura tipo 11 se produce por un traumatismo de alta
energa con un dao de las partes blandas ms extenso. La
herida cutnea tiene un tamao entre 1 y 1O cm y la contusin
muscular es moderada, con prdida mnima de la cobertura
peristica de los fragmentos de la fractura (Tabla 9-1 y Figura 9-1).

captulo 9. Manejo y clasificacin de las fracturas complicadas

67

Clasificacin de Gustillo-Anderson de las lesiones de partes blandas en las fracturas abiertas

Tipo 1

Tipo 111

Tlpoll

<1 cm

110 cm

>10cm

Baja velocidad/energfa

Alta velocidad/energa

Alta velocidad/energa

Mnimo dao de partes blandas

Dao de partes blandas no


extenso, colgajo o avulsin

Extenso dallo de partes blandas,


incluyendo msculo, piel y
(frecuentemente) estructuras
neurovasculares

No hay signos de contusin

Contusin ligera o moderada

Contusin amplia

Normalmente simple, transversa,


u oblicua corta con pequea
conminucin

Fractura moderadamente
con minuta

Fractura con gran conminucin e


inestabilidad

Mnima contaminacin

Moderada contaminacin

Alto grado de contaminacin

Figura 9-1. Fractura de tibia y peron abierta tipo 11, moderada conminucin, con apertura cutnea de 2 a 10 cm y sin dalo neurovascular.

68

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

TABLA 9-2. Traumatismo de partes blandas tipo 111 en fracturas abiertas

Tipo 111-A

Tipo 111-B

Tipo 111-C

Tamao de herida

>10 cm

>10 cm

>10 cm

Traumatismo

Alta vei'ocldad/energa

Alta velocidad/energa

Alta velocidad/energa

Te)idos blandos

Laceracin extensa de tejidos


blandos, cobertura sea adecuada
tras el desbridamiento. No son
necesarios colgajos libres para
cubrir el hueso. Fracturas
segmentaras, como las heridas de
bala

Daflo extenso de tejidos blandos con


descubrimiento peristico y hueso
expuesto tras el desbridamiento.
Requiere de colgajo o injerto libre
para cubrir el hueso

Lo mismo que el 111-B

Alteracin vascular

No significativa

No significativa

Daflo vascular que requiere


reparacin para conservar el
miembro

Contaminacin

Alto grado

Masiva

Masiva

Una fractura abierta tipo 111-A presenta una herida cutnea


mayor de 1O cm de longitud, con un dao severo de partes
blandas y contusin cutnea y muscular, y posiblemente requiera de un desbridamiento de la piel y el msculo. Despus
del desbridamiento quirrgico, hay una adecuada cobertura
de la herida y del hueso sin mioplastias rotacionales ni colgajos libres (Tabla 9-2).
Una fractura tipo 111-B es un traumatismo de alta energa
con contusin severa del msculo y descubrimiento peristico
extenso. Puede haber gran conminucin sea y contaminacin de la herida. Estos pacientes tienen un alto riesgo de tener complicaciones en su fractura, que incluyen infeccin y
pseudoartrosis, y frecuentemente requieren mltiples desbridamientos antes de poder tener una buena cobertura sea
por las partes blandas. En una fractura tipo 11-B, cuando termina el desbridamiento, no hay una cobertura adecuada del
hueso y es necesario un colgajo muscular o un injerto libre.
Frecuentemente tambin hay fragmentos seos desvitalizados, que deben retirarse en el momento del desbridamiento y
requieren una reconstruccin sea tarda (ver Tabla 9-2).
La fractura ms grave dentro de esta clasificacin es la tipo
111-C, que es una fractura compleja con un dao vascular que
compromete la viabilidad del miembro. La lesin de un solo
vaso en un traumatismo tibia! por debajo de la trifurcacin de
la arteria popltea no requiere de una revascularizacin para la
viabilidad de la pierna y no debera considerarse una fractura
tipo 111-C. Estos pacientes, requieren de la estabilizacin de la
fractura y reparacin o reconstruccin vascular y, dependiendo del tiempo de reperfusin, pueden requerir fasciotoma
para prevenir un sndrome compartimenta!. Tpicamente, se
debera realizar una fasciotoma (ver Tabla 9-2).
Un paciente con una fractura abierta severa con gran afectacin de partes blandas y conminucin sea tiene unas prioridades diferentes en cuanto a (a) restablecer una cobertura
sea adecuada de partes blandas; (b) obtener una consolidacin y reconstruccin sea; y (c) rehabilitar el miembro. El
manejo de las fracturas complejas puede por tanto dividirse

en fase aguda, fase reconstructiva y fase de rehabilitacin.


Frecuentemente, la rehabilitacin y la reconstruccin son simultneas, y en general no deberan diferenciarse estas dos
fases.

FASE AGUDA
El objetivo del manejo de las fracturas complejas en la fase
aguda es obtener la estabilidad del foco de fractura y la estabilidad del colgajo de partes blandas. Esta ltima no puede darse en la presencia de un foco de fractura inestable, y por eso
debe establecerse alguna forma de estabilizacin esqueltica. El tratamiento de eleccin para cualquier fractura se basa
en mltiples factores, incluyendo la edad del paciente y el estado nutricional, la naturaleza de la fractura (intraarticular o
extraarticular), el desplazamiento y la estabilidad de la fractura, el grado de conminucin, y la severidad del dao de partes
blandas asociado. Existen mltiples opciones de tratamiento
para cada tipo de fractura. En principio, una fractura puede
tratarse de forma cerrada o abierta. El tratamiento cerrado
puede consistir en la reduccin cerrada y colocacin de un
yeso, de un fijador externo, de una traccin transesqueltica,
o para fracturas estables de muchos tipos, simplemente la colocacin de una frula.
Cuando una fractura es abierta, la eleccin de la traccin
transesqueltica viene determinada principalmente por el grado de lesin de partes blandas y el grado de contaminacin.
Cuando un paciente llega al servicio de urgencias con una
fractura abierta, el manejo inicial consistira en la evaluacin
preliminar de la herida, estado neurovascular del paciente y
lesin sea. Se debe colocar una compresa o gasa con povidona yodada en la herida y colocar una frula provisional en el
miembro. El paciente debe ir a quirfano para limpieza y desbridamiento de la herida y estabilizacin de la fractura en las
primeras 6 horas. El retraso en el tratamiento se ha asociado
con unas tasas de infeccin ms elevadas.

Captulo 9. Manejo y clasificacin de las fracturas complicadas

El desbridamiento de una fractura abierta normalmente necesita ampliar la herida traumtica, y los colgajos deben ser
fasciocutneos. Lo ideal es que las ampliaciones de la herida
no se hagan sobre el hueso, como por ejemplo sobre la superficie subcutnea de la tibia. Despus de una correcta evaluacin de la herida, se debe seleccionar de alguna manera la
estabilizacin de la fractura. Para los traumatismos con daos
severos de partes blandas con contaminacin importante, la
fijacin externa es la forma ms segura de estabilizacin esqueltica. Cuanto menor sea el dao de partes blandas y la
contaminacin, existen ms posibilidades de utilizar varios tipos de implantes ortopdicos, incluyendo placas o sistemas
intramedulares. La zona de la herida abierta se mantiene as y
el cierre de las ampliaciones de la herida debe hacerse sin
tensin ctJtnea. Se deben utilizar las fasciotomas como prevencin o tratamiento del sndrome compartimenta!. Un paciente con una fractura abierta tratado de esta manera debe
volver al quirfano a las 24 o 48 horas para un segundo desbridamiento y limpieza. El cierre primario retrasado de la herida o, si no es posible, la cobertura con colgajos fasciocutneos, mioplastias rotacionales o injertos libres, no debe
retrasarse ms de 1O das tras el traumatismo inicial. Si el retraso es mayor de 1O das aumentan significativamente las
tasas de infeccin. Algunos cirujanos realizan en primer lugar
injertos libres si creen que van a ser necesarios al final del
tratamiento; sin embargo, la mayora de los traumatlogos
prefieren esperar las primeras 24 a 48 horas para ver la evolucin de la herida.
Como ya se ha dicho, la estabilizacin de la fractura es necesaria para crear el marco adecuado para el tratamiento de
la herida, mantenindola en reposo y acortando el tiempo de
la fase inflamatoria. El mtodo de estabilizacin ser determinante en la rehabilitacin de la extremidad.

Fijacin intramedular
La fijacin intramedular, en general, es la forma ideal de
estabilizar las fracturas de los huesos largos que soportan
carga -el fmur y la tibia-. Mltiples estudios han mostrado
que es seguro utilizar un clavo intramedular fresado para estabilizar una fractura compleja de fmur abierta grado 111-A. En
las fracturas abiertas de la tibia, hasta un tipo 111-A y ocasionalmente 111-B, tambin se realiza una estabilizacin con clavos
intramedulares. Sin embargo, en esta situacin, excepto para
las fracturas tipo 1y 11, es preferible realizar un enclavado intramedular no fresado para evitar daar ms la circulacin endstica, que ya se ha daado por la propia fractura. El fresado
es ms destructivo para el aporte sanguneo seo que la insercin de un clavo no fresado de pequeo dimetro.
En la fijacin intramedular, el sistema de fijacin se coloca
centrado en el eje mecnico del hueso, evitando la colocacin
excntrica. Por eso, est sometido a menos cargas de torsin
que las placas que se colocan en la parte de tensin del hueso. En teora, el sistema intramedular acta como un repartidor de cargas, en el que tanto el hueso como el sistema so-

69

portan la carga. El hueso no debe protegerse totalmente de la


carga, ya que sta es el mayor estmulo para la consolidacin
sea. Esto es particularmente importante en los huesos de la
extremidad inferior que soportan carga. Cuando una fractura
de un hueso largo no tiene una conminucin importante y
puede tratarse mediante un sistema intramedular de forma
que los fragmentos mayores seos contacten y tengan estabilidad axial inherente, los bloqueos del clavo deben realizar
una fijacin de la fractura dinmica. Esto permite mayor carga en la fractura y favorece la consolidacin sea. Cuando la
fractura tiene una conminucin importante y no hay contacto
entre los fragmentos principales proximal y distal, no hay una
estabilidad inherente axial, y el clavo absorbe inicialmente
toda la carga hasta que exista cierto grado de consolidacin
sea para poder absorber parte de la misma. En esta situacin se requiere de un bloqueo esttico y se debe limitar la
carga. Los clavos intramedulares no fresados tienen menor
dimetro y no son tan resistentes como los clavos anchos
fresados , y no consiguen encajar perfectamente en el canal
intramedular. Si hay evidencia de que la consolidacin sea
no est progresando adecuadamente, el clavo no fresado
se debe reemplazar por otro fresado de mayor dimetro,
una vez que se haya solucionado el problema de las partes
blandas.

Fijacin externa
La fijacin externa de las fracturas abiertas de la extremidad
inferior se suele reservar para cuando existen dal'ios muy importantes en las partes blandas con contaminacin severa o
lesin vascular y se requiere una rpida estabilizacin del
hueso y restauracin de la circulacin del miembro. Adems,
el fijador externo es especialmente til para la rpida estabilizacin de fracturas abiertas e incluso cerradas de la extremidad inferior en un paciente con mltiples traumatismos y un
estado general comprometido de forma que no pueda someterse a un tiempo quirrgico prolongado o sangrado significativo. El fijador externo es un sistema de distribucin parcial de
la carga que puede utilizarse para una fijacin provisional o
definitiva de las fracturas. En la tibia, donde se utiliza ms frecuentemente el fijador externo para la estabilizacin de las
fracturas abiertas, se ha criticado mucho su uso por los problemas producidos en la consolidacin de la fractura, tpicamente vistos en fracturas abiertas complejas o pseudoartrosis, o por problemas de infeccin en los tornillos. Aunque el
fijador externo se coloca inicialmente como un sistema que
no puede soportar carga, cuando se utiliza en una estabilizacin definitiva puede ser dinmico y convertirse en un sistema de reparticin de cargas. La fijacin externa para fracturas abiertas de fmur se usa slo en circunstancias muy
extremas.
En la extremidad superior, la fijacin externa no se suele
utilizar, excepto en fracturas de mueca, debido a que la fijacin interna con placas, tomillos o sistemas intramedulares ~s
biomecnicamente superior y se tolera mejor debido a la me-

70

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

jor vascularizacin de la extremidad superior. En las fracturas


distales de radio tanto abiertas como cerradas, si se suele utilizar la fijacin externa. En las fracturas diafisarias de cbito
o radio debido a la importancia que tiene la restauracin anatmica para mantener la movilidad del antebrazo, se prefiere
la utilizacin de placas, incluso en fracturas abiertas complejas.

Fijacin interna con placas y tornillos


La fijacin interna de las fracturas de los huesos largos
que soportan carga (excepto en las regiones articulares o
periarticulares) se realiza de forma ms adecuada con sistemas intramedulares. La fijacin con placas de las fracturas
abiertas de tibia se ha asociado con tasas ms elevadas de
infeccin que la fijacin externa o la estabilizacin intramedular. La colocacin de una placa requiere de la desperiostizacin, con los consiguientes compromisos vasculares del
hueso y la prolongacin del tiempo de consolidacin e incremento del riesgo de infeccin. La placa es un sistema que
no permite la carga y tiende a proteger el hueso subyacente
del estrs. La placa se coloca excntrica al eje de carga del
hueso y est sujeta a fuerzas de flexin. Esto prohibe la carga para prevenir la rotura de la placa o desestabilizacin del
foco de fractura.
Las fracturas de la difisis femoral en adultos rara vez se
tratan con placas, debido a que existen los mismos problemas mecnicos para el fmur y la tibia, que son los huesos
que ms carga soportan. En algunos casos, sin embargo, se
requiere de la colocacin de una placa, y debido a la mejor
vascularizacin que tiene el muslo, la fijacin con placa de la
difisis femoral parece tolerarse mejor en trminos de infeccin. En la extremidad superior, la reduccin anatmica de
las fracturas de radio y cbito en los adultos puede obtenerse mediante la fijacin con placas. Para las fracturas del hmero, el sistema a utilizar viene determinado por la severidad de las lesiones de las partes blandas, la contaminacin y
el patrn de la fractura. Debe tenerse precaucin con la fijacin interna y externa del hmero debido al riesgo de lesin
neurovascular por la proximidad del nervio radial al hueso.
La colocacin de clavos proximales necesita cuidado y atencin a la localizacin del nervio axilar.

Tratamiento mediante yesos


El tratamiento mediante yesos se reserva slo para las fracturas abiertas de bajo grado debido a que el yeso interfiere
con los lavados por irrigacin y los desbridamientos necesarios para el tratamiento de las heridas. Por eso, la utilizacin
de un yeso en las fracturas abiertas se reserva para las fracturas tipo 1 y es ms frecuente su utilizacin en nios que en
adultos.

Cobertura de partes blandas


Un miembro que requiere de una cobertura de partes blandas tiene una fractura abierta de muy alto grado, con prdida
muscular y cutnea. Este miembro no conseguir su funcin
normal. La fase de rehabilitacin del tratamiento para estos
traumatismos se inicia relativamente tarde. Tpicamente, la
rehabilitacin no comienza antes del procedimiento de cobertura de las partes blandas; tras la cobertura mediante injerto o
colgajo libre, el miembro debe mantenerse elevado y no se
inicia la movilizacin hasta que el injerto o colgajo haya prendido. Esto puede tardar varias semanas. Particularmente con
los colgajos de la extremidad inferior, el tiempo necesario para
que el miembro se rehabilite se limita inicialmente, y varias
semanas antes de que se solucione el problema se puede iniciar la fase de rehabilitacin de incluso 30 minutos diarios. Un
colgajo rotacional realizado en una extremidad inferior puede
tener un efecto significativo sobre la longitud de ese miembro
y posiblemente sobre el rango de movilidad tanto de la rodilla
como del tobillo, as como alguna alteracin de la marcha. Las
mismas aplicaciones sirven para la extremidad superior. Sin
embargo, es preferible salvar el miembro con una reconstruccin sea de partes blandas a tener una osteomielitis crnica
y una prdida de partes blandas.
Una cobertura de partes blandas precoz con xito es crucial
no slo para evitar la infeccin sino tambin para los procedimientos reconstructivos. Con frecuencia hay una prdida
sea que requiere de un injerto seo; puede ser necesaria la
revisin de la fijacin. Tal y como se mencion antes en relacin a la tibia, donde a menudo se colocan clavos intramedulares no fresados, no es raro realizar un recambio posterior
del clavo intramedular por uno fresado; esto no puede realizarse oon seguridad hasta que se hayan curado los tejidos
blandos.

FASES RECONSTRUCTIVA
Y REHABILITADORA
El cuidado de los pacientes con fracturas abiertas o cerradas con daos severos de las partes blandas es complicado
debido a que muchos de estos pacientes tienen mltiples
traumatismos. Las fases reconstructiva y rehabilitadora en el
manejo de estos traumatismos se superponen. En general,
estas fases comienzan aproximadamente dos semanas despus del traumatismo y continan durante al menos un
ao.

Procedimientos
Durante este periodo, el paciente puede necesitar de mltiples intervenciones quirrgicas para facilitar la unin sea,
que pueden necesitar de un injerto autlogo de cresta ilaca.
Adems, no es infrecuente que los sistemas de fijacin deban
cambiarse (clavos pequeos no fresados por clavos fresados

Captulo 9. Manejo y clasificacin de las fracturas complicadas

ms anchos o sistemas de fijacin externa por fijacin interna). Se pueden necesitar osteotomas para corregir las deformidades. Tambin pueden ser necesarias liberaciones de
partes blandas y alargamientos tendinosos para restaurar la
movilidad articular. Las articulacior:ies lesionadas que desarrollan rpidamente artrosis postraumtica afectarn con seguridad de forma adversa a la rehabilitacin y pueden requerir
posteriormente de artrodesis o artroplastia. A veces, especialmente en traumatismos en el codo o cadera o en pacientes
con afectacin neurolgica, puede existir formacin sea heterotpica, a pesar del tratamiento profilctico con medicacin
antiinflamatoria (p. ej., indometacina). El hueso heterotpico
puede requerir excisin, que no puede realizarse antes de que
este hueso tenga un patrn trabecular maduro, visualizado en
las radiografas. Esto puede suceder un ao despus del traumatismo y afectar de forma negativa en la movilidad articular
y rehablitacin del miembro.
Las fracturas abiertas en general, y particularmente en la
tibia, tienen problemas con la consolidacin debido al dao de
las partes blandas y a la alteracin de la vascularizacin del
loco de fractura secundaria a la disrupcin tanto de la circulacin endstica como peristica. Una vez que se ha restablecido una cobertura adecuada de partes blandas, la rehabilitacin del miembro puede iniciarse, comenzando con ejercicios
de fortalecimiento y de aumento del rango de movilidad. Dependiendo de la conminucin, prdida sea, o de la estabilidad de la fijacin, se pueden necesitar procedimientos secundarios. Se requiere de un seguimiento exhaustivo del estado
de las partes blandas de estos pacientes.

Carga de peso
El momento en el que se inicia la carga viene determinado
por la cantidad de conminucin y de prdida sea, el tipo de
fijacin, y la evolucin de la consolidacin sea. Se puede
permitir la carga de peso segn la estabilidad inherente de la
fractura y el tipo de implante considerado como un conjunto
biomecnico. Por ejemplo, una fractura corta y oblicua de tibia
estabilizada con un sistema intramedular que ha sido bloqueado dinmica o estticamente permite una carga precoz
de peso. A un paciente con este tipo de fractura se le permite
una carga parcial durante seis u ocho semanas hasta que
exista evidencia radiogrfica de formacin de callo; entonces
se aumenta la carga de forma progresiva.
Por el contrario, podemos tener una fractura abierta severa, quizs un traumatismo tipo 111 B con conminucin importante o prdida sea que requiera un colgajo cutneo y deba
ser estabilizada inicialmente con un sistema de fijacin externa. El paciente tendr que someterse a diferentes limpiezas y desbridamientos quirrgicos durante las primeras 96
horas y realizar una cobertura de partes blandas a los 7 a 1O
das del traumatismo. En esta situacin, faltarn 6 semanas
para que pueda iniciarse un perodo de rehabilitacin. Durante este tiempo, al paciente no se le permite la carga sobre
esa extremidad. Si la cobertura de partes blandas se estabili-

71

za completamente a las 6 u 8 semanas, se prefiere realizar


un injerto precoz seo. El estado de carga del paciente normalmente progresa desde una carga sobre los dedos tras la
recuperacin aguda del procedimiento de injerto seo, debindose realizar radiografas mensuales para observar la
progresin de la consolidacin de la fractura. Una vez que se
evidencia la consolidacin adecuada del injerto seo en las
radiografas, el paciente pasa a una carga parcial, y quizs
se debe retirar el fijador externo y colocar un yeso u ortesis
(el fijador externo podra usarse tambin como una estabilizacin definitiva de la fractura, incluso dinmica). En general, se espera que la consolidacin sea ocurra a los 6 a 8
meses. No es infrecuente, sin embargo, para estos tipos de
fractura tardar ms de un ao en consolidar. Esta sera la
mejor evolucin para un traumatismo de esta severidad ; en
el peor de los casos, el paciente presenta una infeccin que
puede requerir mltiples desbridamientos y escisiones
seas con injertos amplios o implantes seos utilizando fijadores en anillo, o una amputacin.

Fase de rehabilitacin
La fase de rehabilitacin de las fracturas abiertas normalmente se retrasa a diferencia de las fracturas no complicadas. El paciente a menudo no recupera la fuerza muscular ni
el rango de movilidad articular previo al traumatismo. Con la
prdida de masa muscular hay una prdida de fuerza; puede
ocurrir una fibrosis y un acortamiento muscular. Las contracturas provocan el acortamiento de los tendones y de los ligamentos, disminuyendo el rango de movilidad. La fibrosis de
la cpsula articular tambin contribuye a la prdida del rango
de movilidad. La inmovilizacin prolongada secundaria a los
procedimientos mioplsticos, seos y sistemas de fijacin
externa que afectan a las articulaciones son una causa habitual de rigidez articular, atrofia por desuso del msculo y debilidad. El paciente puede requerir de la utilizacin permanente
de una ortesis para la deambulacin debido al compromiso neurolgico (p. ej., una ortesis antiequlno en casos de pie
cado).
La prdida de hueso puede producir el acortamiento del
miembro, que se traducir en una cojera. El origen y el punto
de insercin del msculo pueden aproximarse, provocando
una debilidad muscular y una contraccin muscular ineficaz.
Para normalizar el patrn de la marcha se debe considerar la
utilizacin de alzas en el calzado para evitar la discrepancia
en la longitud de los miembros.

CONCLUSIN
El manejo de los pacientes con fracturas abiertas severas
es un proceso exhaustivo que requiere de mucho trabajo,
tiempo y una planificacin cuidadosa del manejo del traumatismo agudo a travs de las fases de reconstruccin y rehabilitacin. Estos pacientes frecuentemente presentan mltiples

72

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

traumatismos que afectan adversamente a la rehabilitacin de


cada lesin en particular y al paciente en general.
En el momento del traumatismo, es importante para el ortopeda planificar cuidadosamente la estrategia de tratamiento
que no cierre ninguna posibilidad, pero que adems, si es posible, suponga el tratamiento definitivo en el momento del
traumatismo. No siempre es posible conseguir una fijacin esqueltica definitiva en el procedimiento de estabilizacin inicial, y debera existir una planificacin rigurosa de los estadios
de reconstruccin del miembro. Es esencial una comunicacin adecuada con los pacientes y sus familiares para la comprensin del riesgo de infeccin y quiz de la prdida del
miembro. Los pacientes a menudo se desaniman y se deprimen debido a las mltiples intervenciones quirrgicas que se
requieren, por lo que con frecuencia es necesario el apoyo del
psiquiatra.

Bibliografa
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Fractura de clavcula
Ricardo F. Gaudinez, MD
1

'

Stanley Hoppenfeld, MD
Colaboracin de Mark A. Thomas, MD

74 Tratamiento y rehabilitacin de fracturas


INTRODUCCIN
Definicin
Existe ms de una clasificacin aceptada para las fracturas
de clavcula. La clasificacin de Craig es la siguiente:

Grupo 1: fractura de tercio medio (la mayorfa de las fracturas son del grupo I; Figuras 10-1 y 10-2).
Grupo 11: fractura del tercio externo (Fig. 10-3).
Tipo 1: mnimamente desplazada.
Tipo 11: desplazada secundariamente a la fractura medial
del complejo ligamentoso coracoclavicular.

Figura 101 (arriba, izquierda). Fractura del tercio medio de


la clavcula derecha con mnimo desplazamiento. Es la fractura
de clavcula ms frecuente.
Figura 102 (izquierda). Radiografa de una fractura del tercio
medio de la clavcula. Aprciese el desplazamiento. El mejor
tratamiento es el cabestrillo. El sistema neurovascular que se encuentra debajo de la fractura, raramente se ve afectado.
Figura 10-3 (arriba, derecha). Fractura del tercio distal de la
clavcula. T iene un desplazamiento mnimo. El ligamento coracoclavicular est intacto, lo que evita el despl azamiento.

Capitulo 10. Fractura de clavcula

Tipo 111: fractura de la superficie articular.


Tipo IV: ligamentos intactos al periostio, con desplazamiento del fragmento proximal.
Tipo V: conminuta.
Grupo 111: fractura del tercio medio
Tipo 1: mnimamente desplazada.
Tipo 11: desplazada.
Tipo 111: intraarticular.
Tipo IV: separacin epifisaria.
Tipo V: conminuta.
Las fracturas del tercio externo adems se subclasifican por
Neer en tres tipos:
Tipo 1: lateral a los ligamentos coracoclaviculares, y por
ello estables.
Tipo 11: medial a los ligamentos coracoclaviculares,
mantenindose intactos la articulacin acromioclavicular y la clavcula distal, pero separadas por los ligamentos coracoclaviculares. Se asocian a mayor riesgo de seudoartrosis.
Tipo 111: afectan a la superficie articular del extremo distal de la clavcula. Se asocian a mayor lesin ligamentosa (Fig. 10-4).

75

con la clavcula doblndose y rompindose sobre el fulcro de


la primera costilla. Las caldas sobre la mano extendida, aunque citadas tradicionalmente, suponen un pequel'lo porcentaje de las fracturas de clavcula.

Objetivos del tratamiento

Objetivos ortopdicos
A lineamiento
Conseguir una alineacin anteroposterior y lateral de la
fractura, ya que la clavcula es un hueso curvilneo.

Estabilidad
Se consigue mediante la inmovilizacin externa en la mayora de las fracturas, mediante la reduccin abierta y fijacin
interna para las fracturas complejas.

Objetivos de la rehabilitacin

Mecanismos de lesin

A mplitud de movimiento

La mayora de las fracturas de clavcula se producen por


cada o traumatismo directo sobre el hombro, normalmente

Restablecer la amplitud de movimiento del hombro (Tabla 10-1).

TABLA 10-1.

Rango de movimiento del codo


Normal

Funcionalb

Abduccin

180

120

Aduccin

45

30

180

120

Extensin (elevacin posterior)d

60

40

Rotacin interna con el brazo en


su sitio

70

30

Rotacin externa con el brazo en


su sitio

80

45

Rotacin interna con el brazo en


abduccin

65-70

50

Rotacin externa con el brazo en


abduccin

10

50

Movimiento

Flexin (elevacin hacia


delante)

Figura 10-4. Fractura del tercio lateral o distal de la cl avcula con


ro!Ura del ligamento coracoclavicular. Esto permite el desplazamiento medial de la fractura que produce un resalte en la piel.

La ctavlcula tiene poco movimiento. La mayor parte ocurre coo el brazo en


abduccin y rotacin externa por encima del nivel del hombro. La clavcula acta
como una fijacin para manlener el hombro fijo en la rolacin.
Se considera funcional un tercio a la milad.
Para alcanzar la flexin mxima o la elevacin anterior, se necesita de la abduccin y la rolacin externa.
Paro alcanzar la extensin mxima o la elevacin posterior se necesita de
rotacin Interna.

76 Tratamiento y rehabilitacin de fracturas


Fuerza muscular
Mejorar la fuerza de los siguientes msculos
Esternocleidomastoideo: rotador del cuello.
Pectoral mayor: aductor del brazo.
Deltoides: abductor del brazo.

Objetivos funcionales
Mejorar y restablecer la funcin del hombro, para las actividades de la vida diaria y las actividades vacacionales y deportivas.

Forma de con solidacin sea: primario a menos que no


se consiga una fijacin-rgida con placa de fijacin; secundario
con las agujas
Indicaciones: la reduccin abierta y fijacin interna es el
mtodo de eleccin en las fracturas abiertas, politraumatizados, fracturas asociadas con compromiso neurovascular que
necesitan de una exploracin inmediata, fracturas que daan
la piel (especialmente en pacientes con lesiones en la cabeza
o alteraciones neurolgicas) y fracturas desplazadas complicadas del tercio medio en pacientes seleccionados. Adems,
las fracturas distales de clavcula tipo 11 de Neer son las que
mejor se tratan con fijacin abierta con agujas de Kirschner o
sutura en asa. Este tipo de fijacin raramente se utiliza (Figura 10-6)

Tiempo previsto para la consolidacin sea


Seis a doce semanas. Se necesita un periodo mayor de
consolidacin en las fractura conminutas importantes o si se
ha realizado un injerto seo.

Tiempo previsto de rehabilitacin


De diez a doce semanas.

Mtodos de tratamiento

Cabestrillo
Blomecnlca: Sistema de distribucin de carga.
Forma de consolidacin sea: secundaria, con formacin
de callo.
Indicaciones: es el mtodo de eleccin para la mayora de
las fracturas de clavcula. Muchos estudios comparativos entre el cabestrillo y el vendaje en ocho en adultos no han mostrado diferencias significativas. Sin embargo, el vendaje en
ocho puede producir alteraciones cutneas, asf como compromiso neurovascular en la regin axilar (Fig. 10-5).

Reduccin abierta y fijacin Interna


Blomecnlca: mecanismos protectores del estrs con placa y tomillo de fijacin: distribuidores del estrs con aguja de
fijacin.

Figura 10.5. inmovilizacin en cabestrillo. Es el mtodo de eleccin en la mayora de las fracturas de clavcula.

Capitulo 10. Fractura de clavcula

77

utilizan agujas blandas. Si el paciente inicia la movilizacin demasiado pronto, estos dispositivos pueden romperse. Por
esto, la mayor parte de los cirujanos prefieren colocar una fijacin con placa.

Lesiones asociadas
1.

2.
Figura 10-6. Fractura del tercio lateral de la clavcula con rotura
del ligamento coracoclavicular, tratada con un tornillo de Bos-

wonh.

Consideraciones especiales de la fractura

Edad
Los pacientes ancianos tienen un riesgo elevado de desarrollo de rigidez articular secundario a la fractura y a su tratamiento.

Afectacin articular
Las fracturas lateral y distal de clavcula tipo 111 de Neer se
asocian con cambios degenerativos postraumticos algunos
de los cuales se benefician de la reseccin clavicular distal.

Retraso de la consolidacin y falta de unin


Aunque el retraso y la falta de unin son infrecuentes, el

riesgo aumenta con las lesiones de alta energa, alto grado de

Las lesiones seas asociadas con estas fracturas incluyen a las fracturas escapulares, especialmente despus de una lesin de alta energa, y las fracturas costales.
Se deben valorar las articulaciones acromioclavicular y
estemoclavicular. El neumotrax, aunque raro, puede
ser secundario a la puncin de una fractura de clavcula
o fractura concurrente de costilla.

Lesiones neurovasculares
La arteria y vena subclavia tienen un riesgo de lesin en las
fracturas de clavcula. Los hallazgos anormales o la asimetra
ipsilateral del flujo, indican la necesidad de exploraciones vasculares, habitualmente de una arteriografa. La lesin del plexo braquial puede ser secundaria a un 'traumatismo directo o
al estiramiento que produce una neuropraxia (estiramiento) o
neurotmesis (laceraciones). El cordn medial del plexo braquial presenta un riesgo importante por la proximidad a la clavcula y la costilla subyacentes. Ambas lesiones son infrecuentes.

Carga de peso
No se permite la carga de peso.

desplazamiento, fracturas abiertas y la interposicin de partes


blandas en el lugar de la fractura (trapecio). El tercio medio de
la clavcula presenta un riesgo elevado porque no est protegida por hueso ni msculo y est sometido a un inclinacin
pronunciada y a un estrs rotacional. El retraso en la unin
tambin ocurre en las fracturas del tercio lateral tipo 11 de Neer
o en la reduccin abierta y fijacin interna secundaria a la lesin periostal.

TRATAMIENTO

Deformidad cosmtica y consolidacin


defectuosa

Tratamiento: Precoz o inmediato


(1.0 al 7.0 da de la lesin)

La angulacin, el desplazamiento o el acortamiento son frecuentes despus del manejo cerrado de las fracturas de clavcula. La deformidad cosmtica sola, no es indicacin de osteotoma. Las cicatrices de las reducciones abiertas son a
veces importantes y frecuentemente antiestticas.

Migracin de las agujas


Las fracturas de clavcula tratadas con dispositivos intramedulares tienen un riesgo de migracin, particularmente si se

Marcha
El balanceo del brazo se reduce.

e.tmllld8d en el foco de fnlctuni: Ninguna.

F de conaolldllcln 6eu: Fase inflamatoria. El hematoma de


la fractura se coloniza por clulas inflamatorias y comienza al des
bridamiento de la fractura.

Rlldlogr.rfe: Sin callo.

78

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Consideraciones ortopdicas
y de rehabilitacin

completa amplitud de movimientos de la mueca, la mano y


de los dedos.

Exploracin fsica
Fuerza muscular
Evaluar el relleno capilar y la sensibilidad, as como la amplitud de movimientos activos y pasivos de la extremidad afectada, incluyendo el codo, la mueca y los dedos. Indicar al
paciente que eleve el brazo en caso de edema. Evaluar si a
nivel de la incisin existe eritema, supuracin o fluctuacin
que pueden ser signos de infeccin. Evaluar el estado neurovascular del paciente con la valoracin del plexo braquial. Valorar el ajuste del cabestrillo y el almohadillado de la axila y la
parte posterior del cuello. El brazo debe estar en rotacin interna y el codo flexionado unos 90, con un movimiento libre
de los dedos y la mueca para evitar la rigidez.

Peligros
Evaluar el edema excesivo. El edema y la prdida de color
del brazo son frecuentes y produce la inflamacin de los dedos. Evaluar la excesiva tensin de la piel y la posible lesin
de la misma en el lugar de la fractura, aunque esto no es
frecuente.

Radiografa
Se recomiendan radiografas en proyeccin anteroposterior, con una inclinacin ceflica de 45 y caudal de 45 para
evaluar el grado de desplazamiento y angulacin.
En las fracturas del tercio distal de la clavcula, tambin se
recomienda una proyeccin anteroposterior de ambos hombros con una suspensin de 1O libras de peso en cada mano
para evaluar la lesin ligamentosa concomitante.
Un acortamiento de la clavcula mayor de 17 mm se asocia
con debilidad de la abduccin.
Las fracturas articulares de la clavcula pueden precisar de
una tomografa o escner.
Evaluar el desplazamiento y la angulacin. Comparar las
ultimas radiografas con las obtenidas inmediatamente despus de la reduccin o las postoperatorias. En la reduccin
abierta y fijacin interna, evaluar la prdida de la correccin,
angulacin, desplazamiento o migracin de las agujas.

Como los ejercicios son dolorosos, no se deben realizar


ejercicios de fortalecimiento del hombro.
Se inician ejercicios suaves isomtricos del codo y de la
mueca al 3. o 4.0 da despus de la fractura, aunque persista el dolor. Se aconseja la flexin y extensin activa del codo
para mantener la fuerza del bceps y el trceps.

Actividades funcionales
Vestirse: El paciente necesita ayuda para vestirse debido a
la inmovilidad del hombro. El paciente puede ponerse la camisa primero con el brazo sano y colocarla encima del lesionado.
Higiene personat. Las actividades del cuidado personal se
deben realizar con la extremidad sana.
Movimiento en la cama: Se ensea al paciente a moverse
sobre la extremidad sana para pasar de la posicin tumbada a
la sentada. El paciente inicialmente est ms cmodo durmiendo en una posicin semiincorporada.

Mtodos de tratamiento:
aspectos especficos
Cabestrillo
Evaluar el ajuste del cabestrillo o del vendaje en ocho.

Reduccin abierta y fijacin Interna


Evaluar la herida, en busca de eritema, supuracin o puru
lencia. Iniciar los ejercicios suaves de pndulo a los 3 a 5 das
de la fijacin

Recomendaciones
0esoE EL Pft..ER DiA A UNA SEMANA

Carga de peso
No se permite la carga de peso en la extremidad afecta.

Pl'9Clluclones: El hombro se mantiene en aduccin y rotacin interna. El codo se mantiene en flexin de 90.
Amplitud de movimiento: No se permite la amplitud de movi

miento del hombro.

Amplitud de movimiento
El hombro se mantiene en aduccin y rotacin interna. No
se permite el movimiento del hombro. El codo se mantiene en
una flexin de 90 si se usa cabestrillo. Se aconseja una

Fuerza muacui.r: No realizar ejercicios de fortalecimiento del

hombro.
ActlvtdedH tunck>Mles: se debe ut1hzar la extremidad no lesionada para el cuidado personal.

C.rge de PMO= Ninguna.

Captulo 1O.

Fractura de clavcula

79

Tratamiento: Dos semanas

todava necesita que le coloquen la ropa en la extremidad lesionada.

Dlllkllld en el foco de fnlcturll: Ninguna a mfnima.

Mtodos de tratamiento:
aspectos especficos

di coneolldac:ln 6Ma: Se inicia la fase de reparacin. Las


progenitoras eeas se diferencian en osteoblastos con el
-~llo de hueso laminar.
llllllli.arilffa: Desde ausencia de callo a un callo muy precoz; la
de fractura es visible.

Consideraciones ortopdicas
y de rehabilitacin
Exploracin fsica
Evaluar la amplitud de los movimientos del hombro y el
codo. Explorar el plexo braquial para descartar un dficit neurolgico. Evaluar el confort con el cabestrillo y las abrasiones
de la piel. Almohadillar el cabestrillo adecuadamente, especialmente alrededor del cuello. El codo debe estar en flexin
de 90 y el hombro en rotacin interna. Debe haber una completa movilidad de la mueca y los dedos.

Cabestrillo
Evaluar el ajuste del cabestrillo o el vendaje en ocho y ajustarlo si fuera necesario. Evaluar la piel en el sitio de la fractura.

Reduccin abierta

y fijacin interna

Retirar las grapas o puntos de sutura. Evaluar la herida en


busca de eritema, supuracin o purulencia.

Recomendaciones
DoSSEMANAS

PntC11uclonH: Mantener el hombro en aduccin y rotacin interna


y el codo con flexin de 90.

Amplltud de movimiento: Ejerclclos suaves de pndulo del hombro con el cabestrillo si el dolor lo permite.

Radiografa

Fueru muscular: No realizar ejercicios de fortalecimiento del


hombro. Iniciar los ejercicios suaves isomtricos del deltoides.

Evaluar las radiografas en busca de angulacin o desplazamiento; compararlas con las previas. Descartar la posible
migracin de las agujas en la reduccin abierta y fijacin in-

ActMdades funclonalea: La extremidad no lesionada se usa


para el cuidado personal y las actividades diarias.
Carga de peso: Ninguna.

terna.

Carga de peso
No se permite la carga de peso en la extremidad lesionada.

Tratamiento: Cuatro a seis semanas


CoNsoUDACIN SEA

Amplitud de movimiento

Eatabllldad en el foco de fractura: Con el puente de callo, la fractura generalmente es estable; se debe confirmar con exploracin
fsica.

Continuar con la amplitud de movimiento del codo, as


como de la mueca, mano y dedos. Iniciar los ejercicios suaves de pndulo del hombro segn la tolerancia. Se permite la
amplitud de movimiento activa de la mueca y los dedos.

F... de conaolldac:ln 6Ma: Fase de reparacin. Organizacin


del callo e inicio del depsito de hueso laminar. La fuerza del callo,
especialmente en la carga rotacional, es significativamente menor
que la del hueso normal. Se necesita proteccin del hueso (si no
hay inmovilizacin) para evitar una nueva fractura.

Fuerza muscular
Continuar con los ejercicios isomtricos del codo y la mueca y empezar con los ejercicios isotnicos de los dedos. Iniciar
los ejercicios isomtricos de fortalecimiento del deltoides.

Actividades funcionales
Se debe utilizar la extremidad sana para el cuidado e higiene personal. El paciente necesita de ayuda para vestirse y

Rac:llograffa: Se aprecia el puente de callo. La linea de fractura es


menos visible.

Consideraciones ortopdicas
y de rehabilitacin
Exploracin fsica
Evaluar las parestesias debidas a la presin de la mala fusin hipertrfica sobre los vasos subclavios o el plexo braquial
(secundario al callo).

80

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Evaluar el sitio de la fractura, en busca de edema y estabilidad. Continuar con el cabestrillo si hay movilidad a la palpacin. Si a la palpacin del sitio de la fractura no est inflamada, no se mueve y existe abundante callo, se puede retirar el
cabestrillo.
Los deportes de contacto se deben evitar durante 2 meses
ms.

Actividades funcionales
El paciente se pone la camisa primero por la extremidad
afecta y se la quita primero por la extremidad sana.

Mtodos de tratamiento:
aspectos especficos

Peligros
Cabestrillo
Evaluar las parestesias debidas a la presin de la mala fusin hipertrfica o falta de unin sobre el plexo braquial o los
vasos subclavios.
Explorar los signos de distrofia simptico refleja (DSR) caracterizada por cambios hipertrficos, alteraciones vasomotoras, hiperestesia, dolor e inflamacin desproporcionada al
estado de consolidacin sea. La DSR necesita de un tratamiento agresivo. Es raro que ocurra en las fracturas de clavcula.

No hay cambios significativos.

Reduccin abierta y fijacin interna


Evaluar la infeccin en la lnea de sutura.

Recomendaciones
Radiografa
Examinar las radiograflas en busca de un callo adicional y
desaparicin de la lnea de fractura.

Carga de peso
No se permite la carga de peso en la extremidad afectada.
Los pacientes que utilizan un andador, se pueden beneficiar
del hemiandador o el bastn de base cuadrada, manejando la
extremidad no lesionada.

CUATRO A SEIS SEMANAS

Precauciones: Limitar la abduccin.


Amplitud de movimiento: Al final de las 6 semanas, se permite la
amphtud de movimieotos activos suaves del hombro. La abduccin
se limita a 80.
Fuerza muscular: Se prescriben ejercicios de pndulo sin grave-

dad. Se inician los ejercicios isomtricos del manguito da los rotadores y del deltoides.
Actlvlct.des funclonelff: Se debe usar la extremidad afectada
para el cuidado e higiene personal.

C.rge de pe90: Ninguna.

Amplitud de movimiento
Al final de la 6. semana, hay una buena formacin de callo
y la fractura es estable, as que el cabestrillo se puede retirar.
Se permiten una amplitud de movimientos activos del hombro.
Se debe tener cuidado en limitar la abduccin a 80 y la rotacin externa para evitar el estrs en el foco de fractura. Se
permite la flexin y la extensin con la amplitud completa. Inicialmente, hay limitaciones en la extensin del codo, secundario a la inmovilizacin. Se contina con la amplitud de movimiento de la mueca y los dedos.

Fuerza muscular
Al final de la 6. semana se inician los ejercicios de fortalecimiento del manguito de los rotadores y se contina con los
ejercicios isomtricos de los flexores y extensores del codo.
Se prescriben los ejercicios pndulos del hombro sin gravedad.
Mantener la fuerza de los flexores y extensores de la mueca. Se realizan los ejercicios de Silly Putty para mantener la
fuerza para apretar la mano.

Tratamiento: Seis a ocho semanas


CONSOLIDACIN SEA

Eatllldlld en el toco de frac:tun: con un puente de callo, la


fractura generalmente es estable; se debe confirmar con una exploracin fsica.

FeM de conaolldecln 6Me: fase de reparacin. Hay organizacin del callo y contina la formacin del hueso laminar.
Redlogniffe: el puente de callo es ms evidente. La linea de fractura se distingue menos.

Consideraciones ortopdicas
y de rehabilitacin
Exploracin fsica
Asegrese de que el paciente alcanza una adecuada ampli
tud de movimiento sin que exista crepitacin en el lugar de la

Captulo 1O. Fractura de clavcula

fractura. Si todava hay parlisis del plexo braquial, se debe


considerar la exploracin electromiogrfica.

Recomendaciones

Peligros
Evaluar la presencia de una posible distrofia simptica refteja.

Radiografa
Si la fractura est clnica y radiolgicamente curada a la 4.
a 6. semana, no es necesario realizar ms radiografas. Si no
es as, se deben realizar radiografas para evaluar la consolidacin sea y considerar la reduccin abierta y fijacin interna
y el injerto seo si persiste el dolor.

81

SEIS A OCHO SEMANAS

Precauciones: Ninguna. Evitar los deportes de contacto.

Amplltucl de movimiento: Movimientos activos a activos-asistidos en todos los planos.


Fuerza

muKular: Ejercidos de resistencia del hombro.

Actividades funclonalM: Se debe usar la extremidad afectada


para el cuidado personal, estabilizacin y las actividades suaves.
Carga de peso: Se permite la carga da peso gradual.

Tratamiento: Ocho a doce semanas

Carga de peso
CoNSOLIDACIN SEA

Si la fractura est clnica y radiolgicamente curada, se


puede iniciar la carga de peso gradual empujando una silla o
usando muletas o bastn.

Eatablllded del foco de fractura: Estable.

Amplitud de movimiento

Redlogreffe: El puente de callo es ms evidente. La linea de fractura se distingue menos.

FeH de consolidacin H8: Fase de remodelacin. Hay organizacin del callo y contina la formacin del hueso laminar.

Se contina con el rango de movimientos completo en to-

dos los planos del hombro hasta que se obtiene una amplitud
satisfactoria.

Fuerza muscular
Se inician los ejercicios de resistencia del hombro. El paciente puede usar la extremidad sana para ofrecer resistencia
a la flexin y extensin de la extremidad afecta en la articulacin del hombro.

Actividades funcionales

Consideraciones ortopdicas
y de rehabilitacin

Exploracin fsica
Evaluar la debilidad y el movimiento en el foco de la fractura. El callo se palpa fcilmente porque el hueso est subcutneo. Calcular la mejora en la amplitud de movimiento y la
fuerza. Evaluar la resolucin de la OIC y cualquier dficit del
nervio cubital (una rama del cordn medial del plexo braquial).

El paciente debe usar la extremidad afectada para el cuida-

do y la higiene personal y actividades suaves

Mtodos de tratamiento:
aspectos especficos

Peligros
Ninguno.

Cabestrillo

Radiografa

No hay cambios. El cabestrillo se debe retirar si no se ha


hecho ya.

Si la fractura est clnica y radiolgicamente fusionada en la


ltima visita, no es necesario realizar ms radiografas.

Reduccin abierta y fijacin interna

Carga de peso

No hay cambios.

Se permite la carga completa de peso

82

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Amplitud de movimientos

Recomendaciones

Puede haber limitaciones en la elevacin hacia delante del


hombro. Son necesarios los ejercicios de fortalecimiento suaves. Se prescriben ejercicios activos, activos-asistidos y pasivos. Se aconseja la abduccin.

0cHO A DOCE SEMANAS

Pl'9Cauclonu: Ninguna.

Amplitud de movimiento: Movimientos activos. activos-asistidos


en todos los planos. Se aconseja la abduccin.

Fuerza muscular
Se contina con los ejercicios de resistencia progresiva
del hombro. La resistencia se va aumentando progresivamente. El paciente puede usar pesos graduales para mejorar
la fuerza. Se contina con los ejercicios isomtricos e isotnicos del hombro, pectoral mayor y del esternocleidomastoideo.

Fueru mU9CUlr. Se prescriben ejercicios isotnicos e isomtricos del hombro. Se prescriben ejercicios de resistencia del hombro

ActfvldedM functonlllea: Se debe usar la extremidad afectada


para el cuidado personal y las actiVldades funcionales.

C.rge de pno: Carga de peso completa.

CONSIDERACIONES Y PROBLEMAS
A LARGO PLAZO
Actividades funcionales
El paciente debe usar la extremidad afectada para todas las
actividades de la higiene personal, comer y vestirse.

Mtodos de tratamiento:
aspectos especficos
Cabestrillo
Se retira el cabestrillo

Reduccin abierta y fijacin interna


Si las agujas sobresalen por la piel, se deben retirar. Todas
las agujas blandas se deben retirar para evitar migraciones.

El paciente no puede realizar deportes de contacto hasta


que el dolor no desaparezca, y se restablece la completa amplitud de movimiento, la fractura est consolidada y se ha restablecido la fuerza. Esto se produce en 6 semanas. Los deportes de contacto hacen que la clavcula tenga mayor riesgo de
nuevo de fractura y se deben evitar hasta que la unin sea
slida, al menos a los 4 a 6 meses.
Se debe tener en cuenta la artritis traumtica de la articulacin acromioclavicular, especialmente si se ha producido una
luxacin de la articulacin. Puede ser necesaria la reseccin
de la parte externa de la clavcula.
Puede ser necesaria la retirada de la placa o los tomillos si
producen dolor o alteraciones en la piel.
La falta de unin, si produce dolor, se debe tratar mediante
un injerto seo y fijacin interna.
Frecuentemente, se necesitan varios ai'\os para que se produzca la remodelacin del callo y sea cosmticamente menos
visible.

INMEDIATO A UNA SEMANA

No quirrgico

Reduccin _,.,,. y fljacl6n Interna

Estabilidad

Ninguna.

Dependiendo de la fijacin.

Ortopdteo

Evaluar el ajuste del cabestrillo o el vendaje en ocho.

Evaluar la herida y el a1uste del cabestrillo.

Rehabilitacin

Evitar la amplitud de movimiento del hombro. Iniciar la


amplitud de movimiento activo del codo, mueca, mano y
dedos. Iniciar los ejercicios isomtricos del codo a los 3 a
4 das de la fractura, una vez que el dolor desaparece.

Iniciar los ejercicios de pndulo y la amplitud de


movimiento activa del codo, mueca, mano y
dedos. Iniciar los ejercicios isomtricos del codo
y la mueca si el dolor lo permite.

Captulo 10.

Fractura de clavcula

DOS SEMANAS

No quirrgico

Rluccl6n .,,,.,.,. y fljllcln lntenw

Estabilidad

Ninguna a mnima.

Dependiendo de la fijacin.

Oltopdico

Evaluar el cabestrillo o el vendaje y el almohadillado


correcto. Se debe evaluar la piel.

Retirar las suturas. Evaluar el cabestrillo y el


almohadillado correcto.

Alhabilitacin

Iniciar los ejercicios de pndulo e isomtricos del codo,


mueca, mano y los ejercicios isotnicos de los dedos.
Iniciar los ejercicios isomtricos del deltoides.

Igual que en la no quirrgica.

CUATRO A SEIS SEMANAS

No quirrgico
Ealabilidad

Parcialmente estable.

Estable.

Oltopdico

Retirar el cabestrillo o el vendaje.

Retirar el cabestrillo.

Considerar la reduccin abierta y fijacin interna y el injerto


seo si no hay consolidacin clnica y radiolgica a la
s. semana.

Considerar el injerto seo si no hay


consolidacin radiolgica a la 6. semana.

Iniciar la amplitud de mov1m1ento del hombro. Continuar


con los ejeretc1os del codo y la mueca. Continuar con los
ejercicios isomtricos de fortalecimiento del deltoides.

Igual que en la no quirrgica.

SEIS A OCHO SEMANAS

No quirrgico

Rehabilitacin

Reduccin .,,_,. y fljllcl6n lm.m.

Estable.

Estable.

Retirar el cabestnllo. Asegurar que el paciente consigue


una amplitud de movimiento adecuada sin crepitacin de la
fractura.

Igual que en la no qu1rrg1ca.

Completa amplitud de movimiento del hombro. Iniciar los


ejercicios de resistencia del hombro.

Igual que en la no quirrgica.

OCHO A DOCE SEMANAS

No quirrgico

Reduccl6n _,,.,,. y fljllcl6n In,.,,,.

Estabilidad

Estable.

Estable.

Oltopdico

Considerar la reduccin abierta y fijacin interna y el injerto


seo si no hay consolidacin clnica.

Considerar el Injerto de hueso si no hay


consolidacin radiolgica.

Rehabilitacin

Continuar con los ejercicios de resistencia del hombro.

Igual que en la no quirrgica.

83

84 Tratamiento y rehabilitacin de fracturas


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Philadelphia: J.B. Lippincott. 1984, pp. 608-624.

Fracturas del hmero proximal


Ricardo F. Gaudinez, MD
Vasantha L. Murthy, MD
Stanley Hoppenfeld, MD

86 Tratamiento y rehabilitacin de fracturas


INTRODUCCIN
Definicin
Las fracturas de la extremidad proximal del hmero afectan
a la cabeza humeral, el cuello anatmico y el cuello quirrgico
del hmero.
La clasificacin de Neer las clasifica en una, dos, tres o cuatro basndose en el desplazamiento y la angulacin de los
fragmentos, que son la cabeza. el eje, la tuberosidad mayor y
la tuberosidad menor del hmero proximal. El desplazamiento
de la fractura mayor de 1 cm o la angulacin de ms de 45
constituye una fractura desplazada. Las fracturas no desplazadas o con una angulacin menor de 45 se consideran frac-

turas de un fragmento. Las fracturas se pueden asociar a luxaciones.


Las fracturas de un fragmento se pueden impactar o pueden no desplazarse. Las fracturas de dos fragmentos pueden
ser fracturas desplazadas de la tuberosidad o fracturas desplazada/angulada del cuello quirrgico. Las fracturas de tres
fragmentos incluyen las fracturas de la cabeza o el eje desplazada/angulada con afectacin de las tuberosidad mayor y me
nor. Las fracturas de cuatro fragmentos incluyen el desplazamlento/angulacin de los cuatro fragmentos: cabeza, eje,
tuberosidad mayor y menor.
Las fracturas de la tuberosidad mayor con ms de 1 cm de
desplazamiento se asocian con fragmentos rotados (Figuras 11-1, 11-2, 11 -3, 11-4, 11-5, 11-6 y 11-7).

Figura 11-1 (arriba, izquierda). Fractura humeral proximal impactada Lambin considerada como una fracLUra de un fragmenlo (clasificacin de Neer). La fractura de dos
fragmenlos produce una separacin de 1 cm o angulacin de 45 de los fragmentos de la
fractura.
Figura 11-2 (arriba, medio). Fractura desplazada de la tuberosidad mayor, Lambin
considerada como una fractura de dos fragmenlos. Se puede producir lesin del manguiLo de los rotadores.
Figura 11-3 (arriba, derecha). Fractura de tres fragmentos del hmero proximal. Una
parte es la cabeza separada del eje en el cuello quirrgico y la segunda parte es el eje y la
tercera es la tuberosidad mayor.
Figura 11-4 (izquierda). Fractura de cuaLro fragmentos del hmero proximal. Una
parte es el eje, la segunda la cabeza, y la tercera y cuarta es la tuberosidad mayor y
tuberosidad menor. La cabeza se queda sin aporte sanguneo y se puede producir nec~
sis avascular.

capitulo 11. Fracturas del hmero proximal

t'lpra 11-5. Fractura de dos fragmentos del hmero proximal del


cuello quirrgico con un claro desplazamiento. Una parte es la cabeza y el cuello anatmico, la segunda es el eje desplazado del hmero.

87

Figu ra 11-7. Fractura de tres fragmentos del hmero proximal


con desplazamiento de la cabeza respecto al eje y de la tuberosidad
mayor de las otras dos partes.

Objetivos del tratamiento

Objetivos ortopdicos
Alineamiento
Mantener las relaciones normales de la cabeza humeral y la
cavidad glenoidea.
Reducir las tuberosidades mayor y tuberosidad menor para
mantener la funcin rotadora.
Conseguir un ngulo del cuello de 130 a 150 y un ngulo
de retroversin de 30.

Estabilidad

Figura 11-6. La misma fractura de dos fragmentos de la Figura 11-5 con reduccin parcial del eje con respecto al cuello quirrgico.

Se consigue mediante la inmovilizacin externa de las fracturas no desplazadas y por fijacin interna (abierta o percutnea) de las fracturas desplazadas de dos y tres fragmentos, y
de endoprtesis en las fracturas de cuatro fragmentos.

Objetivos de la rehabilitacin
Mecanismos de lesin
Las fracturas de hmero proximal pueden suceder tras una
caida sobre el codo o la mano extendida, especialmente en
los pacientes ancianos, o por traumatismo directo en la parte
lateral del hombro. Las convulsiones pueden a veces provocar fracturas/luxaciones del hombro.

Amplitud de movimiento
Restablecer la completa amplitud de movimiento del hombro en todos los planos. Con frecuencia, hay una prdida residual de la amplitud de movimiento secundaria a la fractura
(Tabla 11 - 1).

88

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

TABLA 11-1.

Rango de movimiento del hombro

Porcin posterior del deltoides (se inserta en la tuberosidad deltoidea).

Movimiento

Normal

Funcional

Abducci n

180

120

45

30

Fl exin (elevacin hacia delante)

180

120

Extensin (elevacin posterior)

60

40

Subescapular (se inserta en la tuberosidad menor del hmero).


Pectoral mayor.
Dorsal ancho
Redondo mayor.

Rotacin interna con el brazo en su sitio

100

80

Extensores del hombro:

Rotaci n externa con el brazo en su sitio

70

30

Porcin posterior del deltoides.


Dorsal ancho.

Rotacin interna con el brazo en


abduccin

80

Rotadores internos del hombro:


Aducin

Rotacin externa con el brazo en


abduccin

90

45

Se considera funcional de un tercio a un medio de la amplitud de movi miento completa.


Para alcamar la flexin mxima o la elevacin anterior, se necesita de la
abduccin y la rotacin externa.
Para alcanzar la extensin mbima o la elevacin posterior se necesita de
una rotacin interna.

Manguito de los rotadores:

Supraespinoso.
lnfraespinoso.
Redondo menor.
Subescapular.

TABLA 11-2.
responsables

Movimiento del hombro: principales msculos

Movimiento

Msculos responsables

Fuerza muscular

Flexin

Deltoides anterior
Coracobraquial

Mejorar la fuerza de los siguientes msculos y comprobar la


recuperacin de la fuerza contra mxima resistencia. La prdida de fuerza, especialmente del deltoides, de 4/5 (515 es la
fuerza completa) ocurre con frecuencia (ver Captulo 4, ejercicios teraputicos y amplitud de movimiento, Tabla 4-1) (Tabla 11-2).

Abduccin

Deltoides
Supraespinoso

Aducin

Pectoral mayor
Dorsal ancho

Extensin

Dorsal ancho
Redondo mayor
Deltoides posterior

Rotacin interna

Subescapular
Pectoral mayor
Redondo mayor
Dorsal ancho

Rotacin externa

lnfraespinoso
Redondo mayor

Flexores:
Porcin anterior del deltoides (se inserta en la tuberosidad
deltoidea).
Coracobraquial (flexor dbil del brazo, se inserta en la
cara medial del hmero).
Bceps (se origina en el proceso coracoideo y pasa a travs del canal bicipital).
Pectoral mayor (cabeza clavicular, se inserta en la cara
lateral del canal bicipital) .
Abductores del hombro:
Porcin media del deltoides (se inserta en la tuberosidad
deltoidea).
Supraespinoso (se inserta en la tuberosidad mayor del
humero. Es uno de los msculos rotadores).
Aductores del hombro:
Pectoral mayor (se inserta en la cara lateral del canal bicipital).
Dorsal ancho (se inserta en el suelo del canal bicipital).
Redondo mayor.

Objetivos funcionales
Mejorar y restablecer la funcin del hombro, para el cuidado
personal, como vestirse y comer. Adems el movimiento y la
fuerza del hombro son vitales en la mayor parte de las actividades deportivas.

Tiempo previsto para la consolidacin sea


Seis a ocho semanas.

Rotadores externos del hombro:


lnfraespinoso (se Inserta en la tuberosidad mayor del hmero).
Redondo menor (se Inserta en la tuberosidad mayor del
hmero).

Duracin prevista de la rehabilitacin


Doce semanas a un ao.

Captulo 11 . Fracturas del hmero proximal

Mtodos de tratamiento
Cabestrillo

89

Reduccin abierta y fijacin interna


Blomec nlcas: Sistema de proteccin de carga con placa

y tornillo de fijacin: distribuidores de carga con aguja o fijaBlomecnlcas: Sistemas de distribucin de cargas.
Forma de consolidacin sea: Secundaria.
Indicaciones: En las fracturas de hmero proximal no desplazadas, impactadas o con mnimo desplazamiento, se inmovilizan de 2 a 3 semanas hasta que el dolor desaparece.
Un 85% de las fracturas de hmero proximal tienen desplazamiento mnimo.

Figura 11-8. Fijacin con placa y tornillos de una fractura de tres


fragmentos del hmero proximal. Se consigue una fijacin rgida y
no se produce formacin de callo.

cin con bandas a tensin.


Forma de consolidacin sea: Primario cuando se consigue una fijacin rgida y no se forma callo y, secundario cuando no se consigue la fijacin rgida y se forma callo
Indicaciones: la reduccin abierta y fijacin interna est
indicada en las fracturas de dos y tres fragmentos y en aquellas que necesitan reparacin del manguito de los rotadores
(Figs. 11 -8 y 11 -9).

Figur a 11-9. Fijacin con tornillos y alambre de una fractura de


cuatro fragmentos del hmero proximal. Se consigue la fijacin rgida y no se forma callo.

90 Tratamiento y rehabilitacin de fracturas


Reduccin cerrada y fijacin percutnea/
tornillos canulados en bandas a presin
Blomecnicas: Sistema de distribucin de cargas.
Forma de consolidacin sea: Secundaria, con formacin de callo.
Indicaciones: Este mtodo se utiliza en las fracturas de
dos fragmentos sin desgarro importante del manguito de los
rotadores. Es el mtodo de eleccin en las fracturas del cuello
quirrgico desplazadas (fig. 11-1 O)

Figura 11-10. Fijacin con tomillos de la fractura de tuberosidad


mayor del hmero proximal.

Artroplastia protsica
Blomecnicas: Sistema de distribucin de cargas.
Forma de consolldacln sea: Consolidacin de la tuberosidad secundaria con formacin de callo.
Indicaciones: Este mtodo est indicado en las fracturas
con riesgo importante de necrosis avascular (fracturas de
cuatro fragmentos, fracturas de tres fragmentos en pacientes
ancianos con osteoporosis, en fracturas con fisu ra en la cabeza o desgarro en la cabeza mayor del 40%). Tiene la ventaja
de que el seguimiento de la rehabilitacin se inicia una vez
que se ha producido la curacin de las partes blandas (Figuras 11 -11 , 11-12 y 11 -13).

Figura 11-11. Fractura de cuatro fragmentos del hmero proximal. Vase la rotacin y el desplazamiento de las cuatro partes.

Captulo 11. Fracturas del hmero proximal

91

Figu ra 11-12 (izquierda). Hemiartroplastia del hmero proximal en una


fractura de cuatro fragmentos del hmero proximal (cortesfa del doctor Louis
Bigliani).

Figura 11-13 (arriba). Fractura/luxacin en cuatro fragmentos del hmero


proximal con luxacin anteroinferior de la cabeza humeral. El paciente necesita de un reemplazamiento protsico y una hemiartroplastia del hmero proximal (cortesa del doctor Lollis Bigliani).

Reduccin cerrada e inmovilizacin

Afectacin articular

Blomecnic as: Sistema de distribucin de cargas.


Forma d e c onsolidaci n sea: Secundario.
Indicaci ones: Este mtodo de tratamiento se utiliza si se
ha conseguido una reduccin satisfactoria. Esto ocurre raramente y, este mtodo de tratamiento no se va a exponer en
adelante.

Las fracturas que desgarran la cabeza del hmero con ms


de un 50% de afectacin de la superficie articular necesitan de
una hemiartroplastia. La afectacn articular de la cavidad glenoidea predispone al paciente a cambios degenerativos (ver
Figuras 11-4 y 11-11 ).

Necrosis avascular

Fijador externo
Blomecn lcas: Sistema de distribucin de cargas.
Forma de consolidaci n sea: secundaria, con formacin
de callo.
Indicac iones: El fijador externo se usa en las fracturas
abiertas y conminuta. Ms raramente est indicado en las
fracturas de dos o tres fragmentos con herida abierta y ocasionalmente en las fracturas de dos a tres fragmentos q ue se
extienden al eje cuando las agujas de Kirschner no se pueden
usar. Este mtodo no se va a exponer ms adelante y se usa
de forma infrecuente.

Consideraciones especiales de la fractura


Edad
Los pacientes ancianos tienen un riesgo elevado de desarrollo de rigidez articular que los pacientes jvenes.

La necrosis avascular puede aparecer despus de las fracturas de cuatro fragmentos y se ven en las fracturas de cuello
anatmico as como en las fracturas con extensa afectacin
de partes blandas y desgarro peristico.

Consolidacin defectuosa y falta de unin


La falta de unin se tolera b ien en estas fracturas; a unq ue
se puede desarrollar un compromiso subacromial. La falta de
unin no es frecuente. Puede producirse por interposicin de
las partes blandas o inmovilizacin inadecuada.

Lesiones asociadas
Desgarro del manguito de los rotadores.
El desgarro del manguito de los retadores se asocia con un
desplazamiento de cualquier tuberosidad y necesita de su reparacin (ver Fig. 11-2).

92 Tratamiento y rehabilitacin de fracturas


Lesiones neurovasculares
Las lesiones neurovasculares se asocian con luxaciones
anterior o inferior. Pueden afectar al nervio axilar o al cordn
posterior del plexo braquial. La electromiografa (EMG) se
debe considerar a las tres semanas de la lesin porque la denervacin de los potenciales se produce en ese momento. Las
parestesias del nervio axilar son el sntoma ms frecuente de
lesin nerviosa.

signos de infeccin. Evaluar el relleno capilar y la sensibilidad


as como la amplitud de movimientos activos y pasivos. La
disminucin de la amplitud de movimiento puede deberse al
edema. Evaluar cualquier eritema, supuracin o purulencia.
Como las lesiones neurovasculares se producen en un 5% a
30% de las fracturas de hmero proximal complejas, se debe
valorar la sensibilidad, especialmente en la distribucin del
nervio axilar as como a lo largo del antebrazo y la mano. Evaluar el edema excesivo, las ampollas en la piel y el edema de
los dedos.

Fracturas de cuatro fragmentos


Las fracturas de cuatro fragmentos se asocian con lesiones
de la arteria axilar.

Luxacin posterior
La luxacin posterior se puede producir en las fracturas de
tuberosidad aisladas

Carga de peso
No se permite la carga de peso en la extremidad afectada.
El paciente debe evitar el apoyo del peso corporal cuando usa
andador, muletas axilares o bastn o cuando se incorpora de
la cama o de la silla hasta que la fractura est clnica y radiolgicamente unida.

Marcha
El balanceo del brazo inicialmente no existe y puede verse
afectado a largo plazo.

TRATAMIENTO
Tratamiento: Precoz a inmediato
(1. al 7. 0 da de la lesin)
C ONSOLIDACIN SEA

Estabilidad en et foco de fractura: Ninguna.


Faae de consolidacin 6aea: Fase Inflamatoria. El hematoma de
la fractura se coloniza por clulas inflamatorias y se Inicia el desbridamiento de la fractura.

Peligros
El aumento del edema del hombro y proximal del brazo, palidez y parestesias pueden indicar una lesin vascular y se
debe realizar una angiografa inmediatamente. Se debe examinar de forma cuidadosa el estado neurolgico, tanto motor
como sensitivo del

1.

2.
3.
4.
5.

Nervio axilar.
Nervio musculocutneo.
Nervio radial.
Nervio mediano.
Nervio cubital.

Como el nervio axilar es el ms susceptible de lesin, y la


exploracin de la sensibilidad intacta en la piel subyacente a la
zona lateral del deltoides no siempre indica que el nervio axilar
no est lesionado, se deben palpar los tres vientres del
msculo deltoides en contraccin activa. Sin embargo, inmediatamente despus de la fractura, el msculo no es capaz de
contraerse por la inhibicin refleja debida al dolor y el traumatismo directo.

Radiografa
Evaluar las radiografas (proyecciones anteroposterior, escpula en Y y axilar) en busca de prdida de la correccin y
compararlas con las realizadas inmediatamente despus de
la reduccin o posterior a la ciruga. Si hay un desplazamiento
importante, se debe considerar la reduccin cerrada o el manejo quirrgico. Vigilar la migracin inferior de la cabeza humeral por la atona del deltoides.

Carga de peso

Radiografa: No hay callo. Se visualiza la lnea de la fractura.

No se permite la carga de peso en la extremidad lesionada.

Consideraciones ortopdicas
y de rehabilitacin
Exploracin fsica
Prestar atencin si el paciente se queja de dolor, parestesias, molestias por las agujas, supuracin, mal olor, que son

Amplitud de movimiento
El hombro se inmoviliza con un cabestrillo o vendaje y no se
permite el movimiento. En las fracturas estables no desplazadas, se inician los ejercicios simples de pndulo. El codo se
inmoviliza tambin con el cabestrillo. Se le debe acon-

Captulo 11. Fracturas del hmero proximal

sejar al paciente la flexin y extensin activa de la mueca en


el cabestrillo y la desviacin de la mueca radial y cubitalmente. Se prescribe la amplitud de movimiento completa de los
dedos.

Fuerza muscular
Algunas veces la fuerza del deltoides se pierde debido a la
Inhibicin refleja incluso con un nervio axilar intacto. Si el foco
de la fractura es inestable, no se permite la contraccin activa
del msculo. Debido al dolor muscular, no se permiten los
ejercicios de fortalecimiento el hombro y el codo durante la
fase inmediata. Al final de la primera semana, se prescriben
los ejercicios isomtricos e isotnicos de los flexores de la mu~eca, extensores y msculos intrnsecos de la mano para
mantener la fuerza.

93

cin con la finalidad de disminuir la traccin del msculo subescapular y ayudar a la reduccin de la tuberosidad menor.
Para mejorar el soporte y el confort, se coloca al paciente con
un cabestrillo las dos primeras semanas sin importar el tipo de
fijacin.

Reduccin abierta y fijacin interna


Evaluar la herida. Evitar el estrs del manguito de los rotadores y reparar la tuberosidad. Un paciente con una reparacin del manguito de los rotadores no puede realizar flexin
activa (elevacin anterior), rotacin externa activa o rotacin
interna asistida hasta la 6 semana de la ciruga.

Reduccin cerrada, fijacin percutnea

y tornillos acanalados
Actividades funcionales
El paciente puede usar la extremidad sana para los cuida-

Evaluar la herida y los puntos de entrada de las agujas y


valorar el eritema, la supuracin y la induracin. Limpiar los
puntos de las agujas con antispticos y realizar el tratamiento
apropiado en caso de infeccin.

dos e higiene personal, comer y vestirse y solo necesita ayuda


al principio.
El paciente que necesita de andador no puede cargar peso
sobre la extremidad afecta y debe usar un hemiandador o un
bastn de base cuadrada.
Cuando se viste, el paciente se pone la ropa primero por
la extremidad afecta y se la quita primero por la extremidad sana. Inicialmente, el paciente se puede empezar a poner la ropa por la extremidad sana y sobre la extremidad
afecta.
El paciente debe dormir con varias almohadas en un ngulo de 30 a 45. Esto ayuda a mantener la fractura alineada en pacientes tratados con cabestrillo y les aporta
confort.

Hemiartroplastia
El paciente al que se le realiza un reemplazamiento protsico, debe iniciar el movimiento precozmente. El movimiento se
inicia inmediatamente para evitar la formacin de adherencias
que limitan la funcin. Se inician los ejercicios de pndulo sin
gravedad. La rehabilitacin contribuye a mantener la estabilidad de la articulacin y conseguir una amplitud de movimiento
con control muscular razonable.

Recomendaciones
Mtodos de tratamiento:

aspectos especficos
Cabestrillo
Evaluar el cabestrillo para asegurarse que el codo est en
90 de flexin con el movimiento libre de la mueca y los dedos. Asegurase de que el almohadillado est bien colocado,
especialmente alrededor de la axila y la parte posterior del
cuello para prevenir la lesin cutnea. Inmovilizar la articulacin del hombro en flexin neutral y aduccin, y rotacin interna de 90. Inmovilizar las fracturas de la tuberosidad menor de
dos fragmentos en rotacin interna, para aumentar la aduc-

DESDE EL PRIMER DfA A UNA SEMANA

Precauciones: Evitar el moVimiento del hombro.


Rengo de movimiento: Ninguno en el hombro y codo. Ejercicios
suaves de pndulo sin gravedad solo en las fracturas no desplaza
das y en la hemlartroplastia.

Fuerza muscular: No realizar ejercicios de fortalecimiento del


hombro y del codo.
Actividades funcloneln: Actividades con una mano oon la extremidad no afectada. El paciente necesita ayuda para vestirse, comer y preparar la comida.
Carga de pno: Ninguna en la extremidad afectada.

94

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Tratamiento: Dos a cuatro semanas


C ONSOLIDACIN SEA

&tabllldad del foco de la fractura: Ninguna a mlnima.

Faae de conaolldacln aea: Se inicia la fase de reparacin. Las


clulas progenitoras seas se diferencian en osteoblastos con el
depsito de hueso laminar.
Radiografa: No hay callo. Todava no se ve la lnea de fractura.

Consideraciones ortopdicas
y de rehabilitacin

Amplitud de movimiento
El cabestrillo se retira al final de la tercera semana. El paciente que se le ha realizado un tratamiento conservador con
cabestrillo, puede iniciar ejercicios de amplitud de movimiento
activos suaves del hombro en flexin, extensin, aduccin y
abduccin porque las fracturas son no desplazadas o mnimamente desplazadas. Se instruye en los ejercicios de pndulo
sin gravedad pero, al principio sin arco completo. Se debe evi
tar la rotacin interna y externa porque producen desplaza
miento de la fractura. Se contina con la amplitud de movi
miento activos del codo, la mueca y los dedos. Aplicar paos
hmedos calientes antes y hielo despus de los ejercicios
para disminuir el edema.

Exploracin fsica

Fuerza muscular

Prestar atencin si el paciente se queja de dolor, parestesias, molestias por las agujas, supuracin y mal olor. Evaluar
el estado neurovascular del paciente y examinar las lesiones
neurovasculares concurrentes, incluyendo la lesin de la arteria axilar y la vena as como la lesin del plexo braquial.
Evaluar la herida en busca de eritema, supuracin o purulencia. Retirar los puntos de sutura.
Evaluar la amplitud de movimiento activos y pasivos de la
extremidad afectada, incluyendo el codo, la mueca y los dedos. Aconsejar el movimiento de la mueca y mano para disminuir el edema.

Iniciar los ejercicios isomtricos de los msculos de la


zona del hombro solo si la fractura ha sido tratada de forma
conservadora con cabestrillo. El paciente puede quejarse de
dolor.
Continuar con los ejercicios de extensin y flexin de la mueca. El paciente debe realizar ejercicios con una pelota para
mantener la fuerza de los msculos de la mano.

Peligros
La fractura es todava inestable y se puede producir la prdida de la reduccin y la alineacin.
Evaluar la distrofia simptica refleja que se caracteriza por
cambios trficos, alteraciones vasomotoras, dolor y sensibilidad desproporcionada al estado de consolidacin de la fractura. Las OSA puede precisar del bloqueo del ganglio estrellado.

Radiografa
Evaluar las radiografas y descartar la prdida en la correccin, posicin del material de osteosntesis y formacin precoz del callo; compararlo con las radiografas previas. Corregir cualquier deformidad de forma quirrgica o por reduccin
cerrada.

Carga de peso
No se permite la carga de peso en la extremidad lesionada.

Actividades funcionales
El paciente debe continuar con las actividades con una
mano y todava necesita ayuda para vestirse, preparar la comida y comer.

Mtodos de tratamiento:
aspectos especficos
Cabestrillo
El cabestrillo debe mantener el codo en una flexin de 90
con movimiento libre de la mueca y los dedos. La articulacin
del hombro se inmoviliza en flexin neutra y aduccin con 90
de rotacin interna. En las fracturas de la tuberosidad menor
de dos fragmentos, se inmoviliza la extremidad en rotacin
interna para que aumente la aduccin y mantener la reduccin
de la tuberosidad menor. Almohadillar y ajustar el cabestrillo
apropiadamente, especialmente alrededor de la axila y la parte posterior del cuello.
Al final de la segunda semana, se retira el cabestrillo y el
paciente realiza ejercicios activos suaves, evitando la rotacin
interna y externa del hombro. En la posicin de supino, el pa
ciente debe intentar flexionar el hombro por encima de 180
utilizando la otra mano.

Captulo 11 . Fracturas del hmero proximal

El cabestrillo se coloca por la noche para proteger o durante

el dla cuando el paciente siente la necesidad de proteger el

95

Tratamiento: Cuatro a seis semanas

hombro. El paciente debe continuar con los ejercicios de pndulo.


Eet8bllld9d del toco de frecbn: Con el puente de callo, la fractura ~ Mtable; debe conflmw con la exploracin

Reduccin abierta y fijacin interna/


reduccin cerrada e inmovilizacin/
reduccin cerrada y fijacin percutnea

fflica.

Retirar las grapas o suturas a las dos semanas y evaluar la


evidencia de infeccin superficial (eritema, supuracin) o infeccin profunda (fluctuacin, induracin, edema).
Se debe limpiar los puntos de las agujas si se evidencia
drenaje purulento. Si la infeccin de las agujas es superficial,
se debe considerar el tratamiento antibitico oral durante 7 a
10 das.
Los pacientes con una leve reparacin del manguito de los
rotadores no pueden realizar la flexin activa (elevacin anterior), rotacin externa activa o rotacin interna asistida hasta
la sexta semana despus de la ciruga.
No se permiten los movimientos activos del hombro porque
el paciente puede intentar empujar o contraer los msculos de
la zona del hombro y esto puede alterar la fractura. La fractura
no es rfgida a menos que se haya realizado una fijacin con
placa, y esto no es frecuente.
Se pueden realizar ejercicios suaves pasivos-asistidos en
supino segn la tolerancia para disminuir y prevenir la rigidez
y la contractura del hombro.

Hemiartroplastia
La fijacin es estable y se contina con la amplitud de movimiento precoz con movimientos pasivos-asistidos. Se retiran
los puntos de sutura o las grapas.

,_de OOll I DldHldft dw: fw de .....,.:In. Orglnizacin


de callo y .. Inicia .. dlpelo de tueo lllrl*ls. Una V'8Z que ..
. . . el puente de celo, la hclura ~ .. Mtable. La
fuerza del celo, ............ en la mrga l'Olldonal, elgnlflca.,.,__ menor que la del huMo nom.i. Se neceelta proeeccil'I
del tueo (el no hay lnmovllizacldn) .,.,_ evlal' de nuevo una no.
turll.

"di
a~ Se vill'8llza el puente de callo. Con el aumento de la
rigidez de la lljllcln, .. aprecia mene puente de callo 'I
predomi-

na la COl'llOlldllcl6 6Ma.

Consideraciones ortopdicas
y de rehabilitacin
Exploracin fsica
Evaluar el relleno capilar y la amplitud de movimiento pasivos y activos de los dedos. Evaluar los signos de infeccin.
Aunque el paciente contine con el cabestrillo se debe realizar la exploracin sin el. Evaluar la estabilidad, ligera palpacin y amplitud del movimiento de la articulacin del hombro.
Asegurarse de que los fragmentos de la fractura se mueven
como una unidad y no se palpa crepitacin durante el movimiento. El cabestrillo se debe remplazar si persiste la inflamacin, movimiento en el sitio de la fractura o inadecuada consolidacin radiolgica (callo no visible).
Si se han usado agujas percutneas, se retiran.

Peligros
Dos A CUATRO lllllANAI
- -:: Evllar la rotacin interna/externa del hombfo.

9!1f1W de mov:mleldo: El paciente tratado CDllNMldonlnwnCllln Clbellrtllo puede continuar con loa ejelclclo9 de

P'ndulo.

puivoHliltidol auavee del hombfo. Lol peclefa tra~deben empeur la M1Jlllud de movlmlenlo8
_ .. . . . .GCJ9 en supino. No rnovimlenlol lldlvoe del hombfo.

MU8CUler: Ejen:lclo8 laorMtrlcoe en loa pacientes tratados


Clbeltrllo. No realizar ejercicloa de fortaleclmlento en loa petratado qulrrgicamente.
llllllvlllledlfuncloNllM: El paciente contina con actlYldadea de
~ y necesita ayuda para vestirse y preparar la comida.

de peeo: Ninguna en la extremidad afectada.

Evaluar la evidencia precoz de capsulitis adhesiva (hombro


congelado) especialmente si el paciente no se adapta al programa de rehabilitacin.
Si se sospecha una lesin del nervio axilar por los hallazgos
clnicos, se debe realizar un electromiograma para compararlo con la recuperacin de la funcin.

Radiografa
Evaluar la alineacin en las radiografJas. Si se han retirado
las agujas, se comparan las radiografas antes y despus de
la retirada. Se debe asegurar el mantenimiento de la reduccin. Evaluar la formacin de callo.

96 Tratamiento y rehabilitacin de fracturas


Carga de peso
No se permite la carga de peso en la extremidad afectada.

Amplitud de movimiento
Continuar con la amplitud de movimientos activos y pasivos-asistidos del hombro en los pacientes tratados conservadoramente.
Si el paciente no tiene debilidad, crepitacin o movimiento
de la fractura y callo abundante en la radiografa, se deben
comenzar los ejercicios de pndulo. El paciente puede empezar con los ejercicios contra gravedad, as como rotacin interna y externa, porque la formacin del callo es suficiente en
este momento. Al paciente se le debe de ensear los ejercicios de trepar por la pared (los dedos contra una pared y ascendiendo por ella) para mejorar la flexin del hombro. Los
ejercicios de rueda se prescriben para permitir la amplitud de
movimiento en todos los planos.
Se contina con los ejercicios de amplitud de movimiento
activos del codo, mueca y dedos.

Fuerza muscular
Se contina con los ejercicios apretando una pelota de
goma y los isomtricos del hombro para los pacientes tratados
conservadoramente.

miento activos del codo y la mueca. Se prescriben los ejerci


cios isomtricos del deltoides porque este msculo se secciona durante la ciruga.

Hemiartroplastia
Se contina con los ejercicios activos y activos-asistidos.

Recomendaciones
CUATRO A SOi . . .ANAi

Prec.uc:lonM: No aplicar fuerza al Intentar conseguir la amplitud


de movimiento completa.
Amplitud de movimiento:
Hombro: amplitud limitada.
Flexin1abduccln mayor de 100 a 110".
Rotacin Interna/externa limitada.
Ejercieios de i>'nduk> contra la gravedad.
Codo: amplitud de movimiento completa en flexin, extensin,
supinacin y pronacin.
Los pacientes tratados quirrgicamente deben continuar con lol
ejercicios paalYoe-sistido.
Fuera muecular:
Hombro: evitar los ejercicios del deltoides al ha sido seccionado
durante la clrugia.
Codo: ejerck:I08 Isotnicos e laomtrlcoa.

Actlvldedea func:lonales: Se debe usar la extremidad afectada


para el cuidado personal y las actividades dlarlaa segn tolerancia.
El paciente todava necesita ayuda.

Actividades funcionales
El paciente tratado solo con vendaje puede empezar a utilizar la extremidad lesionada para vestirse y para la higiene
personal. Pueden empezar a cargar peso al final de la sexta
semana. El paciente tratado quirrgicamente todava necesita
de ayuda y no puede cargar peso.

Marcha
El balanceo del brazo se reduce.

Mtodos de tratamiento: aspectos especficos


El paciente tratado quirrgicamente (reduccin abierta y fijacin interna; reduccin cerrada-agujas percutneas), debe
continuar sin cargar peso. Debe seguir con los ejercicios de
amplitud de movimiento pasivos-asistidos suaves para el
hombro y contnuar con los ejercicios de amplitud de mov-

Tratamiento: Seis a ocho semanas

Eeteblllded en el toco de fnlctur11: Con puente de callo, la fractu..


ra generalmente ya es estable; se debe confirmar con la exploracin lislca.

F... de coneolldllcl6n 6-: Fase de repa.-.cin. Hay organizacin del calo y contina la fom'8Cin del hueeo laminar. Una vez
que se aprecia el puente de calo en la lnldura, lla ee geneqlmente estable. Se necesita proteccin del hueeo (li no hay Inmovilizacin adclonal), para evitar de nuew una frllclura. La fuerza de
este callo, principalmente para la carga ~. es lignlflcallva-

mente menor que la del hueeo laminar normal.


Redlogretfa: El puente de callo ee Ylelble. Con el aumento del lli
rigidez, se aprecia menos puente de caffo y la consolidacln de
hueao endostal es ms prominente. La linea de fractura se distingue menos.

Captulo 11. Fracturas del hmero proximal

Consideraciones ortopdicas
y de rehabilitacin
La fractura habitualmente ya est consolidada y se retiran
las agujas. Se retira la inmovilizacin. El paciente puede conseguir una amplitud de movimiento funcional.

Asegurarse de que el paciente alcanza una adecuada am-

97

Realizar rotacin externa y abduccin de los brazos colocndolos debajo de la cabeza.


Usar el brazo sano para la rotacin interna de la extremidad afecta.
La ayuda pasiva al evitar la gravedad o el brazo contrario
es tan importante como evitar el estrs sobre la consolidacin sea y el manguito de los rotadores.
Continuar con los ejercicios de amplitud de movimiento
activos del codo, la mueca y los dedos.

Fuerza muscular

plitud de movimiento sin crepitacin. Evaluar la resolucin de

la OSA, si estaba presente.

Evaluar la distrofia simptica refleja. El paciente puede tener una capsulitis adhesiva secundaria a la inmovilizacin y al
traumatismo del hombro.

Continuar con los ejercicios isomtricos del hombro. Se inician los ejercicios de resistencia con carga, al principio con
2 libras ( - 1 kg) para pacientes tratados conservadoramente
con cabestrillo. Si el paciente siente dolor, se debe disminuir
el peso.
El paciente puede empezar los ejercicios de resistencia del
codo y la mueca usando peso.

Actividades funcionales

Evaluar la formacin de callo adicional. Evaluar la unin del


hueso de la tuberosidad al eje. Evaluar la mala fusin, especialmente de la tuberosidad mayor y el subsecuente choque
del acromion. Evaluar el retraso de la fusin.

Se aconseja al paciente que utilice la extremidad lesionada


en todas las actividades del cuidado personal, aunque la disminucin de la abduccin y la rotacin interna pueden limitar
el quitarse el calzn o lavarse la espalda. Puede ser necesaria
una esponja con mango para limpiarse la espalda y otros mecanismos de prolongacin para alcanzar objetos por encima
de la cabeza. El paciente puede llevar peso con la extremidad
afecta y puede levantar objetos ligeros.

Marcha
Iniciar la carga de peso segn tolerancia.

Amplitud de movimiento
Se realizan movimientos activos suaves en todos los planos
po!'que hay suficiente formacin de callo para disminuir el posible desplazamiento de la fractura. Si hay signos de capsulitis
acllesiva, se inicia una terapia agresiva con amplitud de movimiento pasivos suaves.
Se prescriben ejercicios activos-asistidos y pasivos-asistidos del hombro en todas las fracturas. Se prescriben ejercicios de polea, de rueda y de trepar por la pared. Algunos de
estos ejercicios son los siguientes:
Iniciar la flexin supina activa (elevacin anterior). Eliminar la gravedad realizando flexin (elevacin anterior)
ms fcil.
Continuar con la flexin en la posicin recta utilizando un
palo de escoba en la extremidad no afectada para ayudar
a la afectada en el levantamiento anterior.
Estiramientos en flexin (elevacin anterior) para agarrar
la punta de la puerta o la pared y pasar a la otra jamba.
Elevar el brazo sobre la cabeza con los brazos cruzados.

El balanceo del brazo comienza a mejorar, aunque est todava disminuido.

Mtodos de tratamiento:
aspectos especficos
Cabestrillo
Retirar la inmovilizacin. Se prescriben ejercicios de resistencia gradual con peso, al principio con 2 libras ( - 1 kg) y se
aumenta gradualmente segn la tolerancia del paciente. El
paciente debe tener al menos 180 de abduccin y flexin anterior por ahora.

Pacientes tratados con fijacin interna


Se retira la inmovilizacin si se demuestra la unin clnica y
radiolgicamente. Se inician los ejercicios activos del hombro
porque la zona de fractura es estable con una adecuada formacin de callo. Ahora, la luxacin de la fractura es muy rara.
Inicialmente, la amplitud de movimiento del hombro, especialmente en flexin, abduccin y rotacin interna, puede estar

98 Tratamiento y rehabilitacin de fracturas


limitada por la posicin previa durante la inmovilizacin. Se
contina con los movimientos activos-asistidos para minimizar las limitaciones de la amplitud de movimiento.
El paciente puede tener una prdida significativa de la fuerza del deltoides, bceps y trceps secundaria al desuso y a la
lesin.
Se deben iniciar los ejercicios de fortalecimiento. El paciente puede ofrecer resistencia con la otra extremidad.

Recomendaciones
Ses A OCHO IUIAM..U

bilitacin. Evaluar los signos de necrosis avascular que se


produce en un 3% a 25% de las fracturas de tres fragmentos y
en un 90% de las fracturas de cuatro fragmentos.

Radiografa
Confirmar la unin radiogrfica de la fractura. Buscar la
reabsorcin o el colapso de los fragmentos articulares que in
dican una necrosis avascular. Evaluar la mala fusin y la falta
de unin.

Carga de peso

Prec8uclonH: Evitar la amplitud de movimiento forzada.


Amplitud de movimiento: Movimientos activoe, activoeasistldos
y pasivos del hombro y el codo en todos loe plenos segn tolerancia.
Fuene mu.cui.r: Continuar con los ejercicios leomtrlcos del
hombro.
Continuar con loe ejercicios isotnicos e aomtrlcos del codo.
Comenzar con loa ejercicios de resistencia prognllV08 en loe
pacientes tratados con cabestrillo.
Acllvtd8dH funclonall1: Se debe usar la extremidad lesionada
para el cuidado personal y la comida. El paciente puede necesitar
todava la extremidad sana para las actividades del cuidado per-

sonal.
Cllrga da peao: Carga de peso segn tolerancia.

Tratamiento: Ocho.a doce semanas

El paciente puede cargar peso segn tolerancia

Amplitud de movimiento
Se prescriben ejercicios activos, activos-asistidos y pasivos
en todos los planos. El paciente debe ser capaz en este momento de realizar una amplitud de movimiento completa fun
cional (p. ej., abduccin del hombro y flexin superior a 130)
y debe continuar con los ejercicios de subir por la pared o de
rueda.
Debe continuar con los ejercicios activos y pasivos del
codo. El paciente no debe presentar ninguna limitacin en la
flexin y extensin del codo.

Fuerza muscular
Eatmblllded del foco da fr8ctura: Estable.

F8M da c:onaolldecl6n ae9: Fase de remodelacin. 8 huello


trabecular se sustituya por hueso laminar. El proceao de remodela
ci6n puede tardar meses o al'I08 en completa1118.

AMlograffa: Abundante callo; la llnea de fractura comienza a deaapareoer. Con el tiempo, se reconstruye el canal medular.

Consideraciones ortopdicas
y de rehabilitacin
Exploracin fsica
Retirar el cabestrillo, si no se haba hecho ya. Explorar la
debilidad, crepitacin y movimiento del lugar de la fractura.
Asegurarse de que la amplitud de movimiento es adecuada
y mejora en todos los planos y que la fuerza del hombro tambin mejora.

Se prescriben ejercicios de resistencia progresiva del del


toldes, trceps y manguito de los rotadores. La resistencia se
consigue mediante pesos, aumentando gradualmente de 2 a
1O libras ( - 1 a 5 kg). Se aconsejan los ejercicios isocinticos
utilizando el material apropiado para conseguir la fuerza y la
resistencia. Si el paciente se queja de dolor cuando carga
peso, se debe considerar la disminucin del peso o de la resistencia.

Actividades funcionales
Al final de la 12. semana, el paciente debe ser capaz de
usar la extremidad lesionada para todas las actividades de la
vida diaria sin limitaciones significativas.
Se permite nadar a la 12. semana. Los deportes de contacto como el baloncesto y el ftbol se permiten a los 6 meses,
dependiendo de la tolerancia al dolor del paciente y la consoli
dacin de la fractura. El tenis y el golf se puede practicar a los
3 meses.

Peligros
Marcha
Asegurarse de que la consolidacin es cllnica y radiolgicamente satisfactoria antes de seguir con el programa de reha-

El paciente debe presentar un balanceo normal del brazo.

Captulo 11 . Fracturas del hmero proxhmil

99

Mtodos de tratamiento:
aspectos especficos

CONSIDERACIONES Y PROBLEMAS
A LARGO PLAZO

La fractu ra est consolidada. Se pueden retirar los materiales de osteosfntesis. El tratamiento va dirigido a conseguir
la completa amplitud de movimiento y fuerza y objetivos funcionales.

La distrofia simptico refleja puede producir una disminucin de la amplitud de movimiento y la fuerza y un dolor severo. La prdida residual del movimiento puede ser permanente,
especialmente en la rotacin interna y externa. La fuerza del
deltoides puede disminuir permanentemente.
Se puede producir necrosis avascular del fragmento proximal, especialmente en las fracturas de cuatro fragmentos.
Esto se puede tratar con hemiartroplastia para conseguir una
mejora funcional.
La mala fusin puede producir una limitacin funcional significativa. Cuando la tuberosidad mayor consolida en una posicin superior o medial, el espacio entre el arco subacromial
est limitado y se produce un choque cuando se abduce el
brazo o se rota externamente.
La falta de fusin no es infrecuente, particularmente en las
fracturas de dos fragmentos desplazadas del eje y las fracturas de tres fragmentos por la interposicin de tejidos blandos,
excesiva diseccin de tejidos blandos (en pacientes tratados
quirrgicamente), inmovilizacin inadecuada, poca tolerancia
del paciente y tratamiento fsico demasiado agresivo. Si se
produce la falta de unin, el paciente necesita de la reduccin
abierta y fijacin interna, el injerto sea, y posiblemente de un
yeso con espica.

Recomendaciones
0Ho A DOCE SEMANAS
!ilOllUClclllM: Ninguna.
.......lld de movimiento: Movimientos activos y pasivos del
y del codo en todos los planos.

muecular: Ejercicios de resistencia del hombro con


gradual del peso. Ejercicios isocinticos usando el equipo
para mejorar la fuerza y la resistencia.
illlwtldld funciona...: El paciente debe ser capaz de uaar la
afectada sin limitaciones Importantes en las actlvldacll la vida diaria y el cuidado personal.

de si-o: Carga de peso completa.

INMEDIATO A UNA SEMANA

FljM:ln no qu#l'rgk

"'
illbllidad

Ninguna.

Fl/flcl6n qulnJtJ/kM
Dependiendo de la calidad

y fijacin del huno.


..

E11dopnH1
~lnfllcto

.,,,.,,,. ,.,.,.
&wlopt.,,,_,. con

Dependiendo de la reparacin

Dependiendo de la
reperacl6n del manguito.

del manguito.

Evaluar el ajuste del


lnmovllizador del hombro
o de la ortesls.

Evaluar la herida en busca


de lnfeccl6n y la estabilidad
de la fijacin.

Evaluar la Infeccin de la
herida.

Evaluar la Infeccin de
la herida.

Ejercicios de pndulo del


hombro,

No amplitud de movimiento
del hombro.

Ejerclcloe de pndulo del

Ejerclcloe de pcindulo del


hombro.

hombro.

100

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

DOS SEMANAS

Endopldelle,

Fljllcln no quirrgica

~---

Estabilidad

Ninguna a mnima.

Dependiendo de la calidad
del hueso y la fijacin.

Depenciando de la

Ortopdico

Elevar la extremidad
afectada para disminuir el
edema.

Retirar las suturas y elevar la


extremidad para disminuir el
edema.

Retirar las suturas.

Retirar las suturas.

Rehabilitacin

Amplitud de movimiento
No amplitud de movimiento
activo suave del hombro en activo del hombro. Ejercicloe
flexin, extensin,
paslvoe-8818tidos suaves del
abduccin y aduccin.
hombro an posicin da supino
Ejercic:IOS de pndulo sin
gravedad del hombro. Evitar
la rotacin externa.

Iniciar la amplitud da
movimiento pasivos
asistidos (eYitando la
rotacin inlema y externa)

Iniciar loe ejercicloe


pasivos-asistidos con
limitacin de la el9vllcin y
la rotac:in Interna.

,,........,..,

oon
.,,,.,,.,,, ,,.,,.,.

reparacin del manguito.

CUATRO A SEIS SEMANAS

E11d11pdel....

Flj llcln no qulrrpk:e


Estabilidad

Parcialmente estable.

Parcialmente estable.

Ortopdico

Retirar el lnmovihzador del


hombro.

Retirar el fijador externo o


las agujas percutneaa.

Rehabilitacin

Seguir con los ejercicios


somtricos.

Continuar con la amplitud


da movimientos paaivoeasistldos.

Parcialmente eetable.

Endopldel 1 '9

Parclalmente estable.

Evaluar la hel1da y el .....


del cabeetrtllo.

Continuar con la amplitud


da movimienlo8 paalvoeasistidos.

ConOOuar con la amplltud de


movimiento pu1va con
!imitacin da la eleYecl6n y ..

rotacin Interna.

SEIS A OCHO SEMANAS

Flj llcln no qulnrgk:a

Fl/aCln.,.....

...........
C:ndopdlu,..

oon
.,,,.,,.,,, ......
Endop dlulr

Estabilidad

Estable.

Estable.

Ortopdico

Considerar la reduccin
abierta y fijacin interna
(ORIF) y el lnjert9 de hU880
si no hay consolidacin
clfnlca y radiolgica.

Considerar la ORIF y el Injerto Retirar la lnmovlllzacln.


de hueso si no hay
consolldacln cllnlca y
radiolgica.

Retirar la lnmovlllZllcln.

Rehabilitacin

Iniciar la amplitud de
movimiento activos con
fortalecimiento terminal
enfatizando en la elevacin
y la rotacin externa.

Iniciar la amplitud da
movimiento activos con
fortalecimiento terminal
enfatizando en la elevacin
y la rotacin externa.

Iniciar la ....,iltud da
movimiento ICtivoe
incluyendo la elevacin y la
rotacin externa. Avanzar en
los ejercicios laorMtricos del
hombro en todoe loe planos.

Estable.

Iniciar la amplitud de
rnovimienlo activos con
fortalecimiento tennlnal
enfatizando en la elevacin
y la rotacin externa.
Avanzar en loe ejercicios
laomtrica8 del hombro en
todoe los planos.

Estable.

Captulo 11. Fracturas del hmero proximal

101

OCHO A DOCE SEMANAS

Fl/llf:l6n no qulrrg/cll
1-

...

Fl/llCln quirrgica

EndoprdtNla,

E~con

tn11ngulto lntllcto

ddt:Mncla ti.u/ar

Estable.

Estable.

Estable.

Estable.

Considerar la ORIF y el
injerto de hueso si no hay
consolidacin clnica y
radiolgica.

Considerar la ORIF y el
injerto seo si no hay
consolidacin clinica y
radiolgica.

Asegurarse de que el
paciente no est
desarrollando adherencias
que pueden comprometer la
funcin.

Asegurarse que la
articulacin del hombro es
estable y que
el paciente tiene un control
muscular aceptable.

Iniciar los ejercicios de


resistencia del hombro y
continuar con el
fortalecimiento capsular
terminal.

Iniciar los ejercicios de


resistencia del hombro y
continuar con el
fortalecimiento capsular
terminal.

Iniciar los eercicios de


resistencia del hombro y
continuar con el
fortalecimiento capsular
terminal.

Iniciar los ejercicios de


resistencia del hombro y
continuar con el
fortalecimiento capsular
terminal. Nota: algunos

pacientes nunca entran en


esta fase.

MS DE DOCE SEMANAS

Fl/acl6n no qulnJrglca

Fl/llf:l6n qulnJrglca

Estable.

Estable.

Estable.

Estable.

Considerar la ORIF y el
injerto seo si no
hay consolidacin cllnlca
y radiolgica.

Considerar la ORIF y el injerto


de hueso si no hay
consolidacin cllnlca y
radiolgica.

Asegurarse de que el
paciente no est
desarrollando adherencias
que pueden comprometer la
funcin.

Asegurase que la articulacin


del hombro es estable y que el
paciente tiene un control
muscular aceptable.

Continuar con los ejercicios


con aumento de la
resistencia.

Continuar con los ejercicios


Continuar con los ejercicios
con aumento de la resistencia. con aumento de la
resistencia.

Continuar con el
fortalecimiento capsular.

Continuar con el fortalecimiento


capsular

Bibliografa
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Continuar con los eercicios


de resistencia y continuar
con el fortalecimiento
capsular terminal. Nota:
algunos pacientes nunca
entran en esta fase.

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Fracturas de la difisis
o del eie medio del hmero
Jonathan D. Lewin, MD
Vasantha L. Murthy, MD

104

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

INTRODUCCIN
Definicin
Las fracturas del eje humeral son aquellas que afectan a la
difisis o el eje medio y no afectan la articulacin o la regin
metafisaria proximal o distal (Figs. 12-1 y 12-2).

Es til clasificar a las fracturas por su localizacin anatmica porque el efecto de las fuerzas musculares producen diferentes patrones de desplazamiento dependiendo del nivel de
la fractura.
Las fracturas por encima de la insercin del pectoral mayor
producen la abduccin y la rotacin externa del humero proxi
mal secundario a la traccin de los rotadores.

Figura 12-1 (izquierda). Fractura oblicua del eje humeral. Aprciese la proximidad del tra
yecto de los vasos y nervios en la zona posterior a la fractura.
Figura 12-2 (derecha). Fractura conminuta del eje humeral. Aprciese la proximidad del
nervio radial en la zona posterior a la fractura. La lesin del nervio produce una mueca calda.

Captulo 12. Fracturas de la difisis o del eje medio del hmero

Las fracturas por debajo de la insercin del pectoral mayor y


debajo del deltoides producen la aduccin del fragmento proximal (por efecto del pectoral mayor) y el desplazamiento lateral y proximal del fragmento distal (por efecto del deltoides).
Las fracturas debajo de la insercin del deltoides producen la
abduccin del fragmento superior (por la fuerte influencia del
deltoides).
Las fracturas de hmero se clasifican tambin en abiertas o
cerradas, transversales, oblicuas, espirales, segmentarias o
conminutas. Otra clasificacin adicional incluye la lesin del
nervio o arteria y la fractura en un hueso patolgico.

Objetivos de la rehabllltac/6n
Amplitud de movimiento
Restablecer la completa amplitud de movimiento del hombro en todos los planos (Tabla 12-1).
Restablecer la completa amplitud de movimientos del codo
(Tabla 12-2).
TABLA 12-1. Rango de movimiento del hombro

Movimiento

Mecanismos de lesin
Las fracturas humerales se producen por un traumatismo
directo, fuerza de torsin, cada sobre el brazo o traumatismo
penetrante y frecuentemente se asocian a accidentes de
automvil.

Objetivos del tratamiento

Objetivos ortopdicos
Alineamiento
La alineacin de la fractura cuando se produce la consolidacin no debe colocar al codo y brazo en excesivo varo o valgo.
Cosmtica y funcionalmente, el varo es ms problemtico que
el valgo.

105

Normal

Funcional

Abduccin

180

120

Aduccin

45

30

180

120

60

40

Rotacin interna con el brazo en su sitio

100

80

Rotacin externa con el brazo en su sitio

70

30

Rotacin interna con el brazo en


abduccin

80

45

Rotacin externa con el brazo en


abduccin

90

45

Flexin (elevacin anterior)b


Extensin (elevacin posterior)

Se considera funcional la amplitud del movimiento de un medio a dos tercios


de la amplitud del movimiento completo.
Para alcanzar la mxima fle>dn o la elevacin anterior, se necesita de una
abduooln suave y de una rotacin extema.
Para alcanzar la mxima extensin o elevacin posterior se necesita de una
suave rotacin lntema.

TABLA 12-1. Amplitud del movimiento del codo

Estabilidad
Cuando consolida, la metfisis del hmero debe ser estable
cuando se carga peso (p. ej., durante los levantamientos).
Debe haber una amplitud de movimiento del hombro y codo
sin movilidad del foco de fractura. Si no hay unin (movimiento
en el sitio de la fractura), no se debe permitirse la carga hasta
que la fractura se haya fijado.

Movimiento

Normal

Funcional

Flexin

135

0-90

Extensin

0-5

-20-30

Supinacin

90

50

Pronacin

50

106

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Fuerza muscular
Mejorar la fuerza de los siguientes msculos que se lesio
nan secundariamente a la fractura; intentar alcanzar la fuerza
de 5/5

Pectoral mayor: aductor del hombro.


Deltoides: flexor, extensor y abductor del hombro.
Bceps: flexor del codo y flexor del hombro
Trfceps: extensor del codo.
Los msculos rotadores, supraespinoso, infraespinoso y redondo menor no precisan de una rehabilitacin agresiva.

Objetivos funcionales
Mejorar y restablecer la funcin de la extremidad afecta,
para el cuidado e higiene personal. El movimiento y la fuerza
del hombro son vitales para todas las actividades deportivas.

Tiempo previsto para la consolidacin sea


De ocho a doce semanas en los casos no complicados.

Duracin prevista de la rehabilitacin


De doce a diecisis semanas.

Mtodos de tratamiento
Inmovilizacin con frula
Blomecn lca : Sistema de distribucin de cargas, que uti
lizan las fuerzas de los tejidos y la integridad de las partes
blandas en la zona de la fractura, para estabilizar la misma.
Forma d e consolidacin sea: Secundaria, con formacin de callo.
Indicaciones: Este mtodo se utiliza generalmente en el
manejo de las fracturas antes del fortalecimiento funcional.
(Figs. 12-3, 12-4, 12-5, 12-6, 12-7, 12-8, 12-9, 12-10).

Figura 12-3 (ms a la izquierda). Fractura transversa del eje medio humeral con
desplazamiento de las dos partes.

Figura 12-4 (situada en medio). Fractura transversa del eje humeral tratada con

una frula. Ntese la reduccin de los fragmentos de la fractura.

Figura 12-5 (izquierda). Consolidacin


de una fractura transversal del eje humeral
con abundante formacin del callo.

Captulo 12. Fracturas de la difisis o del eje medio del hmero

107

Figura 12-6 (ms a la izquierda).

Fractura
transversal del eje medio humeral con mnima
conminucin.
Figura 12-7 (izquierda). Fractura transversal
del eje humeral tratada con entablillado.

Figura 12-8 (arriba a la izquierda).

Fractura espiral desplazada del eje humeral con fragmento en mariposa.

Figura 12-9 (arriba, en el medio). Tratamiento de una fractura espiral del eje medio del humero con un entablillado. Aprciese la alineacin anatmica del eje proximal y distal.
Figura 12- 10 (arriba. derecha). Tratamiento posterior de una fractura espiral del eje humeral con un yeso colgante. Aprciese Ja formacin
de un callo fuerte en el sitio de la fractura, indicando la consolidacin.

108

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Vendaje funcional

Cuando el clavo distribuye la carga, la consolidacin sea


es secundaria (con callo; Figs. 12-12, 12-13, 12-14 y 12-15).

Blomecnlcas: Sistema de distribucin de cargas, utilizando fuerzas tisulares hidrulicas que mantienen la alineacin de la fractura.
Forma de consolidacin sea: Secundario, con formacin de callo.
Indicaciones: Este es el tratamiento de eleccin en la mayor parte de las fracturas cerradas de la difisis humeral.

Velpeau
Blomecnica: Sistema de distribucin de cargas, basado
en la integridad de las partes blandas para mantener la estabilidad.
Forma de consolidacin sea: Secundaria, con formacin del callo.
Indicaciones: el vendaje de Velpeau se utiliza en las fracturas no desplazadas o mnimamente desplazadas, especialmente en los pacientes jvenes o ancianos. Este mtodo
de tratamiento no se utiliza habitualmente y no se trata con
ms detalle en este capitulo.

Clavo/vstago lntramedular
Blomecnicas: Sistema de proteccin de cargas cuando
el vstago se fija estticamente; sistema de distribucin de
cargas cuando el vstago no se fija y acta como un soporte interno mientras cura el hueso (p. ej., vstago de Kirschner).
Forma de consolidacin sea: cuando el clavo protege
de la carga, la consolidacin sea es primaria (no hay callo), a
menos que el clavo no est bien fijado, en cuyo caso es secundaria (Fig. 12-11 ).

i1
1

Figura 12-11. Vstago intramedular sin fijar utilizado para el tratamiento de una fractura oblicua diafisaria del hmero.

Capitulo 12. Fracturas de la difisis o del eje medio del hmero

109

Figura 12-12 (ms a la izquierda). Fractura conminuta


diafisaria proximal no desplazada del hmero.
Figura 12-13 (izquierda). Clavo intramedular fijado proximalmente, ulizado para el tratamiento de una fractura
conminuta diafisaria proximal del hmero. La fijacin del
clavo previene ta rotacin de los fragmentos.

Figura 12-14 (ms a la izquierda). Fractura espiral de la


difisis del hmero. Ntese la angulacin y el acortamiento
de la fractura.
Figura 12-15 (izquierda). Clavo intramedular fijado estticamente para el tratamiento de una fractura del eje medio
humeral. El clavo se fija proximalmente con tomillos y en
el extremo distal con un dispositivo de se'ializacin. La fijacin evita la rotacin de los fragmentos proximales y distales.

11 O Tratamiento y rehabilitacin de fracturas


Indicaciones: el clavo intramedular se utiliza en las fracturas que no pueden mantener una reduccin cerrada, lesiones
abiertas de bajo grado, fracturas patolgicas, fracturas segmentaras y pacientes politraumatizados con fracturas mltiples. El vstago habitualmente se fija, convirtindose en un
sistema de proteccin de cargas.

Placa de fijacin
Biomecnica: Sistema de proteccin de carga. Las placas
anchas se usan para conseguir la compresin de la fractura y
permitir la fijacin de los fragmentos con tomillos largos.
Forma de c onso lidacin sea: Primario, hueso endostal
que consolida sin callo.
Indicaciones: Este mtodo se usa en las fracturas humerales abiertas con prdida de hueso, lesiones intraarticulares
no susceptibles de vstago lntramedular o fracaso en el mantenimiento de la reduccin cerrada (Figs. 12-16, 12-17 y
12-18).
.

Figura 12-16. Fractura oblicua del hmero con angulacin en


varo y pequeo fragmento en mariposa.

Figura 12-17. Fractura del eje humeral tratada mediante una placa de compresin (vista anteroposterior). La amplitud de movimiento de la articulacin del codo debe ser normal.

Figura 12-18. Fractura del eje humeral tratada con una placa de
fijacin (visin lateral). Aprciese el tommo largo en el centro de
fijacin de los dos fragmentos oblicuos.

Captulo 12. Fracturas de la difisis o del ee medio del hmero

Fijador externo

Consideraciones especiales de la fractura

Blomecnlcas: Sistema de distribucin de carga. La fijacin se mantiene por la rigidez de las agujas y el dispositivo
para mantener la alineacin de los fragmentos.
Forma de consolidacin sea: secundaria, con callo.
Indicaciones: el fijador externo se usa en las fracturas del
eje humeral cerradas con traumatismo severo de partes blandas o lesin trmica, fracturas conminutas importantes, fracturas flotantes del codo o fracturas del hmero con fragmentos (Fig. 12-19).

Fracturas abiertas

111

Debido a la lesin severa de las partes blandas, el tratamiento ms apropiado es la fijacin externa. Las lesiones de
bajo grado se pueden tratar con placas o vstagos.

Fracturas patolgicas
Las fracturas del hueso patolgico (p. ej., en osteoporosis,
enfermedad de Paget, metstasis seas) se tratan mejor con
vstago intramedular porque las placas necesitan de un hueso fuerte para apoyarse.

Pacientes politraumatizados
Hay que considerar la estabilizacin quirrgica en todos
los pacientes politraumatizados. Esto permite la movilizacin
rpida y la disminucin de las complicaciones de las fracturas de huesos largos. Si el paciente debe usar muletas, el
vstago intramedular es el tratamiento ms apropiado porque permite la carga precoz de peso sobre la extremidad,
mientras que la fijacin con placa permite la carga de peso
en 4 a 6 semanas.

Edad
Los pacientes ancianos pueden tener ms dificultad en la
inmovilizacin porque son menos capaces de tolerar el tratamiento. (p. ej., son ms vulnerables a la irritacin axilar por el
yeso).

Rigidez articular

Figura 12-19. Fijador externo utilizado en el tratamiento de una


fractura diafisaria conminuta de hmero. Se debe evitar la lesin del
nervio radial cuando se introducen las agujas de fijacin.

Los pacientes ancianos necesitan de una rehabilitacin


agresiva precoz para evitar la prdida de movimiento de la
articulacin. El hombro y el codo son particularmente susceptibles cuando se realiza un tratamiento cerrado mediante un
yeso. El vendaje funcional y la intervencin quirrgica evitan
este problema.

112

Tratamiento y rehabilitacin de fractu ras

Lesiones asociadas

TRATAMIENTO

Nervios

Tratamiento: Precoz a inmediato


(1 .0 al 7. 0 da de la lesin)

La parlisis del nervio radial se produce en un 20% de las


fracturas cerradas y ms del 90% se resuelven espontneamente en 4 o 5 meses. La mayor parte de las lesiones son
neuropraxias. Se debe enfatizar en la importancia de la exploracin neurolgica inicial porque la prdida de la funcin nerviosa despus de la manipulacin, necesita de una exploracin quirrgica. Si la funcin nerviosa no muestra signos de
recuperacin, se debe considerar la electromiografa (EMG)
despus de tres semanas porque la denervacin potencial se
produce en ese momento. Si se aprecia parlisis del nervio
radial en la urgencia, se deber ver la evolucin del paciente.
Suele ser debido a la neuropraxia del nervio por estiramiento.
Si se produce parlisis del nervio radial durante la reduccin,
el nervio puede haber sido pinchado por el hueso y necesita
de exploracin. En un alto porcentaje de casos, el nervio queda atrapado por los fragmentos (ver Figs. 12-1 y 12-2).

Vasos
La arteria braquial se puede lesionar en las fracturas humerales. Se necesita de una reparacin inmediata y se recomienda la fasciotoma. La ligadura de la arteria por encima
de la rama profunda produce la prdida del miembro (amputacn) en el 50% de los casos, mientras que la ligadura distal a la rama profunda supone un riesgo de prdida del miembro del 25%.

ea..bllldMI ...... foco de tr.ctura: Ninguna.


F... de co11eolldecl6n w: Faae tnti.rnatoria. El hematoma de
la fractura se coloniza por clulas lnti.rnatorlu y se Inicia el desbridamiento de la fractura.

Aecllogr.n.: No hay calo.

Consideraciones ortopdicas

y de rehabilitacin
Exploracin fsica
Es muy importante la exploracin de las heridas abiertas.
Adems se deben evaluar cualquier queja de dolor, edema y
parestesias. Evaluar el relleno capilar y la sensibilidad as
como la amplitud de movimientos activos y pasivos de la mueca y los dedos. Prestar especial atencin a la funcin del
nervio radial, si no est intacto en el momento de la lesin se
debe inmovilizar la mueca con una frula para evitar la mueca calda de forma permanente. Si la lesin del nervio radial
se produce durante el tratamiento inicial, se debe considerar
la exploracin nerviosa. El edema y la prdida de coloracin
del brazo y la mueca, son frecuentes. Explorar la axila en
busca de irritacin.

Msculos
Peligros

El mecanismo de lesin determina la extensin de la lesin


muscular. Los accidentes industriales, de trfico y las lesiones
abiertas pueden producir ms lesin de las partes blandas y
dao muscular que un traumatismo moderado o una lesin
penetrante.

El sndrome compartimental del brazo es raro, pero posible.


En caso de duda, se deben medir las presiones compartimentales.

Carga de peso

Radiografa

No se permite la carga hasta que no se ha producido una


adecuada formacin de callo o con placa hasta que no se ha
producido la consolidacin sea primaria. La carga precoz se
permite en los vstagos intramedulares.

Evaluar las radiografas en proyeccin anteroposterior y lateral del hmero a la semana y asegurarse de la posicin de
los fragmentos de la fractura.

Carga de peso

Marcha
El balanceo del brazo inicialmente est ausente. Esto mejora con la consolidacin de la fractura.

La carga precoz es imposible a menos que la fractura se


haya tratado con un vstago intramedular. La carga para el
fortalecimiento funcional est limitado por el dolor.

Captulo 12. Fracturas de la difisis o del eje medio del hmero

Amplitud de movimiento
No se permite el movimiento del hombro o el codo porque
estn entablillados o enyesados. Se permiten los movimientos activos de la mueca y de los dedos para disminuir el edema y la rigidez.

Fuerza muscular
No se prescriben ejercicios de fortalecimiento del hombro y
el codo.

Actividades funcionales
El paciente debe usar la extremidad sana para los cuidados
e higiene personal.

Marcha/deambulacin
Normalmente no hay balanceo del brazo durante esta fase
debido al dolor.

113

del hombro a partir del final de la primera semana. Se permite


al paciente el uso de la extremidad en las actividades suaves,
como comer y escribir. No se permite el levantamiento.

Fijacin con placa


Ver clavo intrarnedular/vstago.

Fijacin externa
Evaluar la herida y los puntos de entrada de las agujas.
Comprobar la presencia de supuracin, eritema o alteracin
en la piel. Se debe estar seguro de que la aguja no afecte a
ningn tendn o msculo. Realizar los cuidados de las agujas
con el paciente para que aprenda. Evaluar radiogrficamente
la alineacin de la fractura.
Se permite al paciente el uso de la extremidad lesionada
para ejercicios suaves y cuidados personales. Se permiten
ejercicios pendulares suaves del hombro. Se inician los ejercicios activos y activos-asistidos del codo.

Recomendaciones
Mtodos de tratamiento:
aspectos especficos
DESDE EL PRIMER DfA A UNA SEMANA

Yeso y vendaje funcional


Precaclones: No levantar la extremidad afectada.

En estos momentos se utiliza el yeso. Para las fractura susceptibles de vendajes funcionales, se debe de colocar para
que se controle en la siguiente visita.
Evaluar la integridad del yeso, almohadillado y posicin del
vendaje. Prestar especial atencin si en la axila existe irritacin.
Se debe ensear al paciente a usar solo la extremidad sana
en las actividades diarias.
Extremar la importancia de mantener una posicin incorporada o semi incorporada del cuerpo para ayudar a mantener la
alineacin de la fractura. No se permite la amplitud del movimiento del codo o del hombro.

Reduccin abierta/clavo intramedular/vstago


Evaluar la herida. Examinar la integridad de la fijacin en las
radiografas.
Dependiendo de la estabilidad de la fijacin, se aconseja al
paciente el uso de la extremidad lesionada para realizar actividades suaves corno escribir y comer. Si no se ha conseguido
una estabilizacin completa, se limitan las actividades segn
esta.
Si la fijacin es rgida y estable, se permiten los movimientos activos-asistidos y activos del hombro. Se le ensea al paciente ejercicios suaves asistidos pendulares con gravedad

Amplitud de movimiento: Con cabestrillo o yeso: no se permite el


movimiento del hombro o del codo. Reduccin abierta y fijacin
interna (ORIF) y fijacin externa: ejercicios de movimiento activos y
suaves y activos-asistidos del hombro y del codo si la fijacin es
estable. Se eliminan los ejercicios pendulares con gravedad del
hombro.
Fuerza muscular: No realizar ejercicios de estiramiento del codo y
el hombro.
Actividades funcionales: Se debe usar la extremidad no afectada para el cuidado personal y las actividades diarias.
Carga de peso: No se permite la carga de peso en la extremidad
lesionada.

Tratamiento: Dos semanas

C ONSOLIDACIN SEA

Establlldad del foco de fractura: Ninguna a mnima.

Fase de conaolldacln sea: Se inicia la fase de reparacin. Las


clulas progenitoras seas se diferencian en osteobfastos con el
depsito de hueso laminart.
Radlogratraa: Ningn callo o muy precoz.

114 Tratamiento y rehabilitacin de fracturas


Consideraciones ortopdicas

Marcha/deambulacin

y de rehabilitacin
Exploracin fsica
Valorar si el paciente se queja de dolor y parestesias. Eva
luar el relleno capilar y la sensibilidad asl como la amplitud de
los movimientos pasivos y activos de la mueca y los dedos.
Evaluar la capacidad del paciente para realizar movimientos
de pndulo, si se han iniciado previamente. Si se ha producido
una lesin neurolgica, se debe mantener el yeso apropiado
de la mueca y la mano animando a los movimientos pasivos
de la mueca y los dedos si los movimientos activos no son
posibles. Explorar la axila. El edema y la prdida de coloracin
del brazo son frecuentes.

Peligros
Se puede producir todava lesin en el nervio radial. Se
debe tener en cuenta las posibilidades la distrofia simptica
refleja en las lesiones de la extremidad superior. Se debe ase
gurar el movimiento adecuado de la mueca y los dedos.

El balanceo del brazo durante la marcha es mnimo, debido


al dolor y molestias.

Mtodos de tratamiento:
aspectos especficos
Yeso o vendaje funcional
Si el edema del brazo ha disminuido, se debe cambiar el
yeso por un vendaje funcional.
Evaluar las radiografas para descartar la prdida de la re
duccin. Se puede corregir la angulacin mediante el ajuste
del yeso, la colocacin medial de cuas, o la colocacin de
nuevo del yeso. Si se ha colocado un vendaje funcional, se
debe evaluar la posicin de la fractura.
Se deben iniciar ejercicios suaves de pndulo. El hombro
no se debe abducir ms de 60. Si se ha colocado un vendaje
funcional, se pueden iniciar los ejercicios de amplitud de mov
mientos del codo.

Radiografa
Evaluar las radiografas en proyeccin anteroposterior y la
teral del eje humeral.

Carga de peso
No se permite la carga con un fijador externo, placa o inmo
vilizador funcional. Se permite la carga limitada en los otros
tipos de tratamiento (p. ej., vstago).

Amplitud de movimiento
Se prescriben los movimientos activos y activos-asistidos
del hombro, codo y mueca.

Fuerza muscular
No se permiten ejercicios de fortalecimiento del hombro ni
del codo. Se Indican ejercicios isotnicos de los msculos del
antebrazo con la flexin y extensin de la mueca y ejercicios
que consisten en apretar una pelota.

Actividades funcionales
El paciente debe usar la extremidad sana para el cuidado e
higiene personal.

Reduccin abierta/clavo intramedularlvstago


Evaluar la herida y retirar los puntos de sutura. Evaluar la
radiografa para comprobar la integridad de la fijacin. Se per
miten los movimientos activos y activos-asistidos del hombro
y el codo. Se puede usar la extremidad lesionada para comer,
vestirse, peinarse y escribir. Se permite la carga limitada de
peso.

Fijacin con placa


Ver Clavo intramedularNstago. No se permite la carga.

Fijacin externa
Evaluar la herida y las agujas. Revisar los cuidados de las
agujas con el paciente. Cualquier alteracin en la piel debe ser
extirpada con bistur.
Evaluar las radiografas para comprobar la alineacin de la
fractura y la opaciticidad de las agujas que indica la presencia
de infeccin.
Se permite la completa amplitud de movimientos activos
asistidos del hombro y el codo. La extremidad afectada se uti
liza para comer, lavarse, vestirse y escribir. No se permite el
levantamiento de pesos.

Captulo 12. Fracturas de la difisis o del eje medio del hmero

Recomendaciones

115

Carga de peso
0oSSEMANAS

Prec9uclonn: No levantar la extremidad lesionada.

Amplltucl de movimiento: Movimientos activos y activos-asistidol del hombro del codo. Con frula o yeso: no se permite la abduccin mayor de 60.

fuera mUKui.r: Ejercicios suaves de pndulo del hombro. No


ljln:lcos de fortalecimiento del codo y el hombro.

Actlvldecles func lonalH: Se debe usar la extremidad no afectada para el cuidado personal y las actividades dianas. Con ORIF o
~ externo la extremidad afectada se usa para comer, aseo
per90llal y escribir.

Cerp de pno : No se permite la carga de peso con la extremidad


lellonada. Se limita la carga de peso con bastn.

Con un dispositivo funcional , el paciente puede empezar a


sentir la carga de peso sobre el brazo. Con un vstago intramedular, la carga de peso puede ser relativamente indolora y
aconsejable. Con una placa de fijacin, se permite la carga
suave de peso.

A mplitud de movimiento
Se inician movimientos activos y activos-asistidos del hombro, y el codo, la mueca y los dedos. Se contina con los
ejercicios de pndulo. Despus con la supinacin y la pronacin del antebrazo.

Fuerza muscular

Tratamiento: Cuatro a seis semanas


CoNSOUOACIN SEA

Emblllct.d del
moderada.

toco de fractura: Puente de callo y estabilidad

F... de conaollc:t.cln aea: Fase de reparacin. Organizacin


del callo y se Inicia el depsito de hueso laminar.

"-llogreff: El puente de callo es visible.

Consideraciones ortopdicas
y de rehabilitacin

Se contina con los ejercicios de estiramiento de la mueca


y los dedos y los ejercicios isotnicos de los msculos del antebrazo contra resistencia. Al final de las seis semanas, se
inician ejercicios isomtricos del bceps y trceps si hay una
buena formacin de callo.

Actividades funcionales
El paciente puede usar la extremidad lesionada para los
cuidados y la higiene personal. No se permite el levantamiento de peso.

Marcha/deambulacin

Exploracin fsica
Evaluar el dolor, edema y parestesias. Evaluar el relleno
capilar y la sensibildad. Evaluar los movimientos activos y pasivos del hombro, codo, mueca y dedos. Evaluar la capacidad del paciente para realizar ejercicios de pndulo. Mantener
la inmovilizacin de la mueca y aconsejar la amplitud de movimientos pasivos de la mueca y los dedos si los movimientos activos no son posibles.

Peligros
Evaluar el nervio radial. Explorar el brazo en busca de signos de distrofia simptico refleja.

Radiografa
Examinar las radiografas en proyeccin anteroposterior y
laterales del hmero.

El balanceo del brazo se reinstaura en este momento. El


tratamiento con vstago intramedular permite la recuperacin
precoz del balanceo.

Mtodos de tratamiento:
aspectos especficos
Yeso y vendaje funcional
Si no se ha colocado previamente el vendaje funcional, se
debe usar ahora. Evaluar la estabilidad del lugar de fractura.
Valorar las radiografas para comprobar la presencia del
puente de callo y la alineacin de la fractura. Evaluar la posicin de la fractura en el sistema funcional si se acaba de colocar. En algunos pacientes, la correccin de la angulacin es
posible todava y se debe realizar mediante el ajuste del yeso
o aadiendo cuas mediales.
El paciente debe trabajar en la abduccin activa y activaasistida por encima de 90. Continuar con los ejercicios de
pndulo.

116

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Reduccin abierta/clavo intramedular/vstago


Evaluar las radiografas valorando la integridad de la fijacin y comprobando la presencia del callo puente.
El paciente debe continuar con la utilizacin de la extremidad para las actividades bsicas de la vida diaria, as como el
levantamiento de objetos pesados. Continuar con la amplitud
de movimiento del hombro y el codo.

Placa de fijacin
Ver Clavo intramedularNstago. Se permite la carga ligera.

Consideraciones ortopdicas
y de rehabilitacin
Exploracin fsica
Evaluar la inflamacin en el lugar de fractura y la estabilidad
del hmero. Evaluar la amplitud del movimiento activo y pasivo del hombro, codo, mueca y dedos. Si se ha producido una
lesin neurolgica, se debe valorar su resolucin. Si el paciente tiene una mueca calda persistente, se debe realizar estudios electromiogrficos y de conduccin nerviosa. El nervio
radial necesita de una exploracin exhaustiva y reparacin si
no recupera la funcin.

Fijador externo
Peligros
Evaluar la herida y los puntos de las agujas. Se debe considerar seriamente la retirada del fijador externo y la colocacin
de un sistema funcional si las condiciones de la piel lo permiten. Evaluar la estabilidad del lugar de la fractura si se ha retirado el fijador externo.
Evaluar las radiografas para comprobar la alineacin y la opacificidad en las localizaciones de las agujas, que puede indicar
un signo de infeccin. Evaluar la presencia del puente de callo.
El paciente debe continuar con la utilizacin de la extremidad para las actividades bsicas de la vida diaria y tambin
levantando el brazo.

Evaluar la presencia de la distrofia simptica refleja. Se


puede producir todava lesin del nervio radial.

Radiografa
Explorar las radiografas en proyeccin anteroposterior y laterales del hmero.

Carga de peso
Recomendaciones
CUATRO A SEIS SEMANAS

En las fracturas tratadas con vstago intramedular, la carga


suele ser indolora. Si la consolidacin contina, el paciente
contina con la carga progresiva en las fracturas tratadas con
placa de fijacin o fijador externo.

Prec:eucloMs: No levantar peso con la extremidad lesonada.

Amplitud de movimiento: Movimientos activos y activos-asistidos del hombro y del codo.

Rango de movimiento

Fuerza muacular: Ejercicios isomtricos e isotnicos de los

msculos del antebrazo. Despus de 6 semanas, ejercicios del bceps y trceps.

Actlvldlldes funclonaln: Se debe usar la extremidad lesionada


para el cuidado personal y las actividades diarias.

e.ge de peeo: Se permite la carga precoz de peso con la fijacin


interna.

Se produce amplitud de los movimientos en todos los planos del hombro y el codo. Una vez que se aprecia una buena
formacin de callo, se aconseja la amplitud de los movimientos pasivos si no se ha alcanzado la amplitud completa en
estas articulaciones.

Fuerza muscular
Tratamiento: Ocho a doce semanas
CoNlouoACIN SEA

Eatllbllld8d del toco de fracture: Callo estable.


F8M de coneolldKl6n eM: Fase de remodelacin. El hueso
trabecular es reemplazado por hueso laminar. La remodelacin
puede durar meses o af'ios.
Redlograffa: Callo abundante, la lnea de fractura empieza a desaparecer, se reconstruye el canal medular. La falta de fusin es
claramente evidente.

Se contina con los ejercicios isomtricos del hombro y


el codo. Se pueden empezar los ejercicios de resistencia
progresivos con un aumento del peso en el hombro y el
codo.

Actividades funcionales
Se utiliza la extremidad afectada en los cuidados e higiene
personal. Se permite el levantamiento de peso. No se permiten los deportes de contacto fuertes.

Captulo 12. Fracturas de la difisis o del eje medio del hmero

117

Marcha/deambulacin

Fijador externo

El balanceo del brazo est completamente integrado en la


marcha.

Retirar el dispositivo, si no se haba hecho ya. Se puede


colocar un vendaje funcional si la fractura no est completamente consolidada.
Evaluar las radiografas para comprobar la alineacin y la
consolidacin de la fractura despus de la retirada del aparato.

Mto~os de tratamiento:
aspectos especficos

Sistemas funcionales
Evaluar las radiografas en busca de angulacin y la presencia de callo. Si el foco de la fractura es estable y no hay
inflamacin a la palpacin y la radiografa demuestra un callo
abundante, se puede retirar el vendaje funcional. Si la fractura
no se ha fusionado, se debe considerar la intervencin quirrgica.
El paciente puede comenzar a levantar peso. Es importante
considerar el cumplimiento por parte del paciente y la posibilidad de nuevo de una fractura. El paciente debe entender que
ese riesgo disminuye con el tiempo. No se permiten las actividades deportivas.

Reduccin abierta/clavo intramedular/vstago


Evaluar las radiografas para comprobar la integridad de la
fijacin y comprobar la presencia de callo.
El paciente puede comenzar a levantar peso. Es importante
insistir en la posibilidad de nuevo de una fractura con la sobrecarga de peso. El paciente debe entender que este riesgo disminuye con el tiempo. No se permiten las actividades deportivas.

Fijacin con placa


Ver reduccin abierta/clavo intramedular/vstago. Se
aumenta la carga de peso. la retirada de la placa generalmente no es necesaria.

Recomendaciones
0cHO A DOCE SEMANAS

Precauciones: No deportes de contacto.


Amplitud de movimiento: Movimientos activos, activo-asistidos y
pasivo del hombro y del codo.
Fuerza muecular: Ejercicios de resistencia progresivos del hombro y el codo.

Actividades funclonalea: Se debe usar la extremidad afectada


para el cuidado personal y las actividades diarias. Se permite el
levantamiento suave con la extremidad lesionada.
Carga de peso: Se permite la carga completa.

CONSIDERACIONES Y PROBLEMAS
A LARGO PLAZO
la consolidacin sea sin problemas es la norma en las
fracturas cerradas no complicadas. las fracturas transversas
y las abiertas tienen un alto porcentaje de no fusin. Si es hay
una falta de consolidacin o la consolidacin no es completa,
se debe considerar la posibilidad de un retraso de la consolidacin y una inminente falta de unin. Pueden ser necesarios
los injertos seos y menos frecuentemente la estimulacin
elctrica. Se debe considerar la distrofia simptica refleja despus de finalizar el tratamiento. Se debe realizar la exploracin del nervio radial si no se ha restablecido su funcin despus de cuatro meses.
la retirada de la placa generalmente no es necesaria. Si se
retira, el sitio de fractura se debe proteger para evitar de nuevo una fractura en la cortical debilitada por la placa.

118

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

INMEDIATO A UNA SEMAN A

La eatabllldad dependa de la
pnlCiain de la l'9duccln y la
eel8blidad de la fijacin. Si hay una
mfnima ainmlnucl6n el brazo es

Ninguna.

La Mtabllldad depende del .....


del v6ltago y la c:onri1ucl6n de la
fractura. Si hay buen ajuste, ..
brazo . . estable.

Examinar la funcin del nervio radial.


Inspeccionar la irritacin de la axila.
Comprobar los movimientos de la
mutleca y los dedos y evaluar el edema
del brazo. Ellllminar el delplaDmlenlo
en las radlograffas.

Evaluar las heridas. Evaluar lu


radlograflu.

Evaluar la8 hertdu quirrgicas y


la8 radlograffu.

Mover los dedos para dllminulr el


edema de la mano. No se permite el
fortalecimiento, ni el movimiento del
codo y el hombro.

Si la ftjecln .. estable, .. paciente


comienza a mover el hombro y el
codo segn lo permita el dolor.

Si la lljacln es eslable, el paciente


puede ampliar los movimientos del
hombro y el codo Ngljn lo permita
el dolor. SI lneatable, no ae
permiten los movimientos.

Estabilidad

Ninguna a mlnlrna.

Variable.

Variable.

Ortopdico

Examinar la axila. Examinar el nervio


radial. Evaluar la8 radlograflu en
bueca de prdida de la l'9duccln.

Evaluar las heridas quirrgicas y


retirar los puna de IUlura.
Evaluar la dlltrolla ail1ip6lico relleja
precoz. (RSD).

Evaluar la heridas quirrgicas y


la radiogndlaa. Retirar loe pun1oa
de sutura.

Rehabilitacin

Iniciar amplitud de movimientos suaves


del hombro y el codo. No estlramlentoa.

Progresar con la amplitud de


movimiento del hombro y el codo.
Ejerciclol de pjndulo del hombro.
Se permite la carga de peeo

Progresar con la amplitud de


movlmlentoe del hombro y el codo.

estable.
Ortopdico

DOS SEMANAS

limitada.

Ejerciclol pndulos del hombro. No

carga de peeo.

Captulo 12. Fracturas de la difisis o del eje medio del hmero

119

CUATRO A SEIS SEMANAS

.
YOlvendaje

Placa

Vmgo

:lllabllidad

Parcialmente estable.

Aumento ele la estabilidad.

Aumento de la estabilidad
(especialmente si se ha usado
injerto ele hueso).

~ico

Todos los yesos deben cambiarse por


vendajes a la 4.0 semana. Evaluar el
nervio radial. Evaluar la ASO. Evaluar
las radiograflas para visualizar el callo
y el mantenimiento ele la reduccin.

Evaluar las radiografas para


comprobar el callo y la posicin ele
la fractura. Evaluar la curacin ele
las heridas. Evaluar la
recuperacin del nervio radial, si se
habla producido alteraciones.

Evaluar el nervio radial. Evaluar la


curacin ele las heridas. Evaluar las
radiografas para comprobar la
continuidad ele la cortical y el fallo
de los mecanismos de
osteoslntesls.

Amplitud ele movimiento agresiva del


hombro y el codo. Fortalecimiento con
ejercicios isomtrlcos e isotnicos.

Si el callo es evidente, se progresa


en la carga ele peso.

Ligera carga de Raso en la extremidad,


la que se usa para las actividades
diarias.

Fortalecimiento isomtrico e
isotnico y aumentar la amplitud
del codo y el hombro.

Se permite la carga de peso ligera.


Movimientos agresivos y
estiramientos suave del hombro y
el codo.

'

OCHO A DOCE SEMANAS

V.tago

Rehabilitacin

Pille

Estable.

Estable.

Estable.

Abundante callo generalmente


presente en las radiografas. No hay
movimiento ni inflamacin del sitio de
fractura. Reexploracin del nervio
radial. Electromiografa, si fuera
necesario.

Abundante callo en la radiografa.


No hay inflamacin palpable.
Curacin de las heridas.

Continuidad ele la cortical completa


en las radiografas. No evidencia
de la linea de fractura. Todas las
heridas estn bien consolidadas.

Carga de peso completa, amplitud de


movimientos y ejercicios progresivos
de resistencia para el fortalecimiento.

Actividades completas.

Actividades completas.

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Fracturas distales del hmero


Samuel A. Hoisington, MD
Mark A. Thomas, MD

122

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

INTRODUCCIN
Definicin
Las fracturas distales del hmero afectan a la metfi sis.
Pueden o no extenderse a la superficie intraarticular.
Las f racturas lntraarticulares incluyen las fracturas del
cndilo medial y lateral (columna simple) as como las frac-

turas intercondleas en T o Y (dos columnas). La superfi


cie articular se ve afectada en las dos, pero en las fracturas unicondleas, todava hay un fragmento unido al eje. En
las fracturas bicondleas, hay fractura en ambas columnas
y los fragmentos articulares estn separados del eje hu
meral. Las fracturas intraartlculares distales humerales su
ponen un reto para el mdico (Figs. 13-1, 13-2, 13-3, 13-4,
13-5).

Figura 13-3. Radiografa lateral de una fractura intraarticular


de columna sencilla que afecta al cndilo medial del hmero distal. Ntese ta luxacin anterior de la cabeza radial asociada y la
fractura del olcranon.

Figura 131 (arriba, izquierda). Fractura int:raanicular de una columna que afecta al cndilo medial (trclea) del hmero distal.
Figura 13-2 (arriba, derecha). Radiografa que ilustra la fractura
intraanicular que afecta a una columna, el cndilo medial del hmero distal. Aprciese la asociacin de la fractura del olcranon.

Figu ra 13-4 (arriba, izquierda). Fractura del cndilo lateral del


hmero distal. Es una fractura intraarticular de columna simple del
capirellum del hmero distal.
Figura 13-5 (arriba, derecha). Fractura intraarticular en Y del
hmero distal. Es una fractura intraarticutar de dos columnas.

capitulo 13. Fracturas distales del hmero

Las fracturas extraarticulares incluyen las supracondleas


(extracapsular), transcondlea (intracapsular) y fracturas epicondlleas mediales y laterales (extracapsular). Las fracturas
transcondlleas y supracondleas pueden subdividirse en los
tipos de flexin o extensin dependiendo del mecanismo de
lesin y la localizacin de los fragmentos distales. Con la fracTABLA 13-1.

123

tura en extensin se produce un desplazamiento posterior de


la parte distal del hmero, mientras que en la fractura de tipo
flexin se produce un desplazamiento anterior del extremo
distal y de la articulacin del codo (Tabla 13-1 y Figs. 13-6,
13-7, 13-8, 13-9, 13-10, 13-11y 13-12.)

Fracturas humerales distales

Fracturas lntraartlculares
Columna simple
Cndilo medial
Cndilo lateral

Dos columnas
lntercondflea en T
lntercondflea en Y

Fracturas extraartlculares
Extracaps ular
Supracondlea
Epicondllea medial y lateral

lntrac.psular
Transcondflea

Figura 13-7. Vista lateral de una fractura transcondlea rodeando


a una fractura supraconch1ea. Esta fractura es extraarticular.

Figura 13-6. Frac1ura transcondlea desplazada. Es una fracrura


intracapsular extraarticuJar.

FlgW'8 13-8. Fractura transcondlea desplazada. Es una fractura


extraarticular e intracapsular.

Figura 13-9. Radiografa lateral de una fractu ra transcondlea.

124

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Figura 13-10. Radiografa anteroposterior de una fractura transcondlea con posible extensin intraarticular en el cndilo lateral
(capitellum).

Figura 13-11.

Radiografa lateral de una fractura transcondt1ea

Mecanismo de lesin
Las fracturas intraarticulares se producen por fuerzas de
compresin a travs del codo. Los puntos de aplicacin y la
direccin de las fuerzas en combinacin con el varo o valgo
concentran el estrs en la columna lateral o medial del h
mero distal, mientras que el impacto directo en el cbito dentro del la hendidura troclear puede producir un desplazamiento del cndilo. Las fracturas supracondllea y transcondllea por extensin se producen generalmente por la cada
sobre el brazo recto o el traumatismo directo en el codo,
mientras que las de flexin se producen por una fuerza directa contra la cara posterior del codo. Las fracturas supracoodlea por extensin son las lesiones extraarticulares ms frecuentes.

Objetivos del tratamiento


Objetivos ortopdicos
Figura 13-12. Fractura supracondlea oblicua en la regin metafisaria del huero distal. Esta fractura es extraarticular y extracapsular.

Alineamiento
La alineacin exacta del hmero evita la incapacidad y la
deformidad cosmtica con un ngulo anormal mientras que la
reduccin exacta de la superficie articular es necesaria para
disminuir el riesgo de artritis postraumtica.

Captulo 13. Fracturas distales del hmero

125

una decorticacin peristica para la fijacin, est previsto un


retraso en la consolidacin sea.

Estabilidad
Las fracturas de hmero distal desplazadas son lesiones
inestables. La estabilizacin quirrgica permite la rehabilitacin
precoz y la recuperacin de la funcin. Cuando se produce la
consolidacin, el hmero distal es estable para la carga de peso.

Tiempo previsto para la rehabilitacin


Doce a 24 semanas.

Objetivos de la rehabilitacin
Tipos de tratamiento

Amplitud de movimiento
Restablecer y mantener la completa amplitud de movimiento del codo, proteger el ngulo de carga normal del codo y restablecer la completa amplitud de movimiento del hombro (Tabla 13-2)
TABLA 13-2.

Rango del movimiento del codo

Movimiento

Normal

135

Flexin
Extensin

0-5

Funcional

0-90
-20-30

Supinacin

90

50

Pronacin

90

50

Fuerza muscular
Mejorar la fuerza de los siguientes msculos.

Extensor del codo: trceps


Flexor del codo: bceps.
Msculos secundarios:
Supinadores del antebrazo y pronadores.
Extensores de la mueca:
Extensor radial largo y corto del carpo.
Extensor cubital del carpo.

Flexores de la mueca:
Flexor radial largo del carpo.

Yeso o frula posterior


Biomecnica: Sistema de distribucin de cargas.
Forma de consolldacln sea: Secundario.
Indicaciones: Un yeso largo en el brazo o una frula posterior larga estn indicadas en las fracturas no desplazadas
del hmero distal y las fracturas desplazadas susceptibles
de una reduccin cerrada. En la mayora de las lesiones, el
codo se sita a 90. Se puede necesitar de una mayor flexin
para mantener la reduccin en las lesiones por extensin,
pero la flexin puede dificultarse por el edema. La controversia puede surgir sobre la mejor posicin para la inmovilizacin del brazo, pero se prefiere la posicin neutral en los pacientes adultos. Se debe tener cuidado en proteger el ngulo
de carga normal del codo (5 a 15 de valgo), as como la
angulacin anterior de 30 del hmero distal. En las lesiones
no desplazadas, la inmovilizacin de la extremidad se mantiene durante 2 a 3 semanas, seguido de una amplitud de
movimientos activos supervisados durante otras 4 a 6 semanas. En las fracturas despus de una reduccin cerrada, la
inmovilizacin se realiza durante 4 a 6 semanas y la rehabilitacin del codo empieza solo cuando hay evidencia radiolgica de consolidacin y estabilidad clnica. El uso del
yeso colgante o de la frula funcional se debe considerar
cuando se inicia la movilizacin. Se necesita de un seguimiento clnico y radiogrfico en el tratamiento cerrado de estas fracturas. Cualquier fractura con reduccin cerrada que
produce un compromiso neuro lgico, necesita de una exploracin.

Flexor cubital del carpo.

Deltoides.

Objetivos funcionales
Restablecer las actividades que necesitan de flexin/extensin y supinacin/pronacin, como comer, higiene personal,
vestirse y peinarse.

Tiempo previsto para la consolidacin sea


Ocho a doce semanas.
Con las fracturas abiertas o las fracturas que necesitan de

Agujas percutneas con yeso o frula


Blomecnlca: Sistema de distribucin de carga.
Modo de consolidacin sea: Secundario.
Indicaciones: La reduccin cerrada y la fijacin con agujas
percutneas, se usa frecuentemente en nios y menos en
adultos y se reserva para las fracturas extraarticulares distales de hmero. Las agujas se dejan colocadas de 4 a 6 semanas con una frula o yeso, con el codo en ngulo recto y el
antebrazo en posicin neutral. Despus de la retirada de las
agujas, se inician los movimientos activos suaves del codo si
hay estabilidad clnica y progresin radiolgica de la unin.
(Figs. 13-13, 13-14, 13-15 y 13-16).

126 Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Figura 13-13 (arriba, izquierda).


lea con frula posterior.

Fijacin con agujas de una fractura transcond-

Figura 13-14 (arriba). Radiografa lateral de una fractura transcondflea tratada


con fijacin con agujas y frula posterior.

Figura 13-15 (ms a la izquierda).


Fractura transcondlea tratada con
agujas.
Fig. 13-16 (i<.quierda). Radiografa
lateral de una fractura transcondflea
tratada con agujas de fijacin. Las
agujas se dejan colocadas de 4 a 6 semanas.

Capitulo 13. Fracturas distales del hmero

Reduccin abierta y fijacin interna

127

Biomecnica: Sistema de distribucin de cargas; si hay


una inadecuada fijacin interna puede ocurrir una proteccin
de cargas.
Forma de consolldacln sea: secundaria, si hay fijacin
slida.
Indicaciones: fijacin con tomillos largos o placas mediales o laterales en las lesiones intraarticulares con persistencia
de un decalaje articular y en las lesiones extraarticulares que
no se reducen con manipulacin cerrada. Es necesario una
cuidadosa planificacin preoperatoria. Las placas colocadas

en ngulo recto entre ellas, consiguen la mayor estabilidad en


todos los planos. Las placas colocadas al final dependen de la
configuracin de la fractura, pero generalmente se deben colocar en la superficie posterior de la columna lateral y la placa
medial a lo largo de la cara medial de la columna medial. Puede ser necesaria la transposicin subcutnea del nervio cubital si los sistemas de osteoslntesis chocan con el canal cubital. la reduccin abierta y la fiacin interna estn indicada en
las fracturas abiertas que necesitan de irrigacin y desbridamiento, en las fracturas asociadas a lesin neurovascular que
necesitan exploracin y en los codos colgantes (Figs. 13-17,
13-18, 13-19, 13-20, 13-21 , 13-22, 13-23 y 13-24).

Figura 13-17. Fractura del cndilo lateral tratada con tomillos de


fijacin. Es una fractura intraarticular que necesita de la reduccin
anatmica de la superficie articular.

Figura 13-18. Fractura del cndilo medial del hmero distal tratada con fijacin con tornillos. Es una fractura intraarticular de columna simple que necesita de una reduccin anatmica de Ja superficie articular.

128 Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Figura 13-19. Ilustracin de un abordaje posterior del codo en


una osteotoma del olcranon para ver la superficie articular posterior del codo. Este abordaje se usa en las fracturas intraarticulares;
en este caso, se aprecia una fractura intercondlea en T del hmero
distal.

Figura 13-20. Fractura intercondlea en T del hmero distal tratada con fijacin con tomillos.

Figura 13-22. Radiografa lateral que muestra la fractura de dos


columnas intraarticular del hmero distal, tratada con fijacin con
tomillos. Ntese la fijacin con tornillos de la fractura del olcranon.

Figura 13-21. Fractura intercondlea en T del hmero distal tratada con fijacin con tomi llos. Aprciese la fijacin con tomillos de
la fractura del olcranon. Es una fractura intraarticular de dos columnas.

Captulo 13.

Fracturas distales del hmero

129

Traccin esqueltica
Blomecnlca: Sistema de distribucin de cargas.
Forma de consolidacin sea: Secundario.
Indicaciones: La traccin con agujas del olcranon no se
usa frecuentemente en los adultos. Es til solo en las fracturas
en las que no se consigue una reduccin mediante las tcnicas habituales, para conseguir una adecuada longitud y alineacin antes del manejo quirrgico y la disminucin del edema en el codo. Se prefiere la traccin por encima de la cabeza
a la traccin lateral porque mantiene el oodo elevado. La traccin esqueltica raramente es un tratamiento definitivo y, luego pasa a ser una inmovilizacin con frula o yeso cuando sea
posible.

Consideraciones especiales de las fracturas


Figura 13-23. Fractura intercondlea en T del hmero distal trata
da con fijaci n con agujas. Esta fractura intraartcular de dos columnas necesita de la reduccin anatmica de la superficie articular
mediante un abordaje posterior del codo y una osteotoma del olcranon. Ver Figura 13- 19.

Prdida del movimiento


La complicacin ms frecuente de las fracturas del codo es
la prdida del movimiento. Esto puede ser debido a un escaso
tratamiento de la fractura, cicatrices despus del tratamiento
quirrgico, mala fusin , desarrollo de miositis osificante o la
produccin excesiva de callo. La extensin completa del codo
es lo ms difcil de conseguir. La mayor parte de las funciones
del codo necesita de un movimiento de 3 a 130; y por consecuencia una extensin de 30 tiene poco significado funcional.
El tratamiento fsico precoz con los ejercicios activos, es crucial. La miositis osificante es especialmente frecuente despus de luxaciones de codo y fracturas de la cabeza del radio.
Se asocia tambin con ejercicios pasivos, que deben evitarse.

Edad
En los pacientes ancianos, la rigidez articular es ms frecuente y presentan tambin un mayor ndice de fracturas conminutas intraarticulares debido a la naturaleza osteoportica
del hueso. La osteoporosis produce una reduccin abierta con
fijacin interna ms difcil y produce una disminucin en la
fuerza de la fijacin.

Afectacin articular
Figura 13-24. Fractura conminuta intraarticular del hmero distal
con fijacin con placa y tornillo. Esta fractura ntraarticular necesita
de una reducci n anat mica de Ja superficie articular mediante un
abordaje posterior del codo y una osteoto ma del olcranon. Ver
Figura 13- 19.

Las fracturas intraarticulares pueden producir cambios postraumticos de la articulacin del codo a menos que se realice
una reduccin anatmica (ver Figs. 13-19, 1320, 1321, 13
22, 1323 y 13-24).

Fijacin externa

Luxacin del codo o lesin ligamentosa

Blomecnlca: Sistema de distribucin de cargas.


Forma de c onsolidacin sea: Secundaria.
Indicaciones: El fijador externo se usa solo en las fracturas
abiertas contaminadas.

La luxacin del codo puede estar presente en el momento


de la evaluacin inicial. Las relaciones de la fractura condlea
con la trclea lateral son importantes para la estabilidad del
codo. Cuando la eminencia troclear lateral se afecta en la frac-

130

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

tura condlea, se considera una fractura/luxacin. Las fracturas condleas se asocian frecuentemente a lesiones ligamentosas y de la cpsula.

Fracturas abiertas
Las fracturas abiertas que afectan al extremo distal del hmero se pueden asociar a un desgarro peristico importante.
Es frecuente un retraso en la consolidacin sea y en las partes blandas, as como la necesidad de un largo periodo de
rehabilitacin.

Mala fusin! falta de consolidacin


La mala consolidacin sea de las fracturas del hmero
distal produce frecuentemente deformidades cosmticas. La
mala consolidacin de las fracturas condleas laterales con
la consiguiente deformidad en valgo del codo, produce una
parlisis tarda del nervio cubital. Los factores de riesgo de
la falta de fusin de las fracturas distales del hmero incluyen la conminucin importante, la inadecuada fijacin,
las fracturas abiertas y la infeccin. El manejo de la falta
de fusin de las fracturas del hmero distal es un reto importante.

Retraso de la fusin/ falta de fusin despus


de una osteotoma del olcranon
La osteotoma del olcranon se realiza durante una abordaje posterior del hmero distal (ver Fig. 13-19). Se necesita de
una adecuada planificacin y una fijacin estable del olcranon para evitar esta complicacin. Se necesita de un mecanismo de bandas a tensin con alambres paralelos o de una
tornillos, porque as permite la movilizacin precoz del codo.
La tcnica de bandas a tensin mejora la compresin en el
lugar de la osteotoma, lo que favorece la consolidacin. Se
debe evitar la fijacin con tornillos de compresin solos.

Lesiones asociadas
NeNios
El nervio cubital recorre el epicndilo medial y es el nervio
ms frecuentemente lesionado en las fracturas humerales,
particularmente en las fracturas intercondleas en T. La mala
fusin de las fracturas distales del hmero, pueden producir
una parlisis tarda del nervio cubital. Los nervios radial mediano se pueden lesionar con cualquier fractura distal del hmero. Hay que realizar una evaluacin cuidadosa de las posibles lesiones nerviosas en el momento de la fractura e
inmediatamente despus del tratamiento. Las lesiones nerviosas pueden producirse en las reducciones cerradas, la colocacin de agujas percutneas o el tratamiento quirrgico
abierto. Aquellas que se producen como resultado del tratamiento, deben ser exploradas.

Vasos
La lesin de la arteria radial puede producirse en cualquier
fractura humeral aunque se asocia ms frecuentemente con
las fracturas supracondleas y las fracturas en To Y. Generalmente, hay una lesin nerviosa concurrente y se puede producir el sndrome oompartimental. Si se sospecha la presencia
de una lesin de la arteria braquial, se debe realizar una arteriografa inmediatamente, seguido de una reparacin vascular
urgente, en caso de que la lesin est presente. Si el brazo o
el antebrazo estn a tensin, o hay algn otro signo de sndrome compartimental, se deben medir las presiones y realizar el
tratamiento apropiado. Las consecuencias de una sndrome
oompartimental no detectado pueden ser terribles, incluyendo
la contractura isqumica de Volkmann o incluso la prdida del
miembro.

TRATAMIENTO
Tratamiento: Precoz a inmediato
(1. al 7. da de la lesin)
CoNsoLIDACIH SEA

Eatabllldlld del toco de la tr.ctura: No hay establhdad sea. Se


puede conseguir alguna estabilidad con el periostio y llgament08
Intactos.
F... de COMOlldecl6n del hueeo: Fase inflamatoria. El hematoma de la fractura se coloniza por cetulas inflamatorias y se inicia el

desbrdamento de la fractura.

Radlografta: No hay callo.

Consideraciones ortopdicas

y de rehabilitacin
Exploracin fsica
Valorar si el paciente se queja de dolor, edema y parestesias. Se debe estar alerta ante el desarrollo de un sndrome
compartimenta!. Evaluar el relleno capilar y la sensibilidad, as
como la amplitud de los movimientos activos y pasivos de los
dedos. El edema y la prdida de color de la piel, son frecuen
tes. El edema se debe tratar con elevacin del miembro y eliminacin o la colocacin de nuevo del yeso o la frula si es
severo.

Peligros
Se puede producir un sndrome compartimental en el brazo.
Se debe prestar especial atencin si el paciente se queja de
dolor, parestesias y molestias por el yeso o la frula . Si se
sospecha la presencia de un sndrome compartimental, se de
ben medir las presiones compartimentales y se debe realizar
una fasciotoma si estn elevadas.

Captulo 13. Fracturas distales del hmero

Radiograffa
Se deben realizar radiografas en proyeccin anteroposterior y lateral puras del codo y evaluar la prdida de reduccin y
la congruencia de la articulacin. En la radiografa lateral pura
del codo, el hmero distal est flexionado 30; aunque la flexin de 10 a 30 se considera aceptable. En la proyeccin
anteroposterior, el eje troclear est en un valgo de 4 a 8,
este produce el valgo normal durante la carga del codo. Se
debe realizar la comparacin de las imgenes con el codo
opuesto.

131

del codo. El yeso debe estar ajustado al borde palmar proximal para permitir la completa amplitud de movimientos de las
articulaciones metacarpofalngicas.
No se permite la supinacin ni la pronacin con el yeso. Se
pueden iniciar los ejercicios pendulares del hombro, pero no
se permiten los movimientos de rotacin interno y externo del
hombro, porque puede producir un desplazamiento de la fractura.

Agujas percutneas
Carga de peso
No se permite la carga con la extremidad lesionada.

El brazo se inmoviflza y no debe haber movimiento en el codo. El paciente debe seguir el mismo protocolo que con el yeso y la fru la posterior.

Amplitud de movimiento
Se inician los movimientos activos de los dedos y de las
articulaciones metacarpofalngicas. Se instruye al paciente
en ejercicios de pndulo que permiten la amplitud de movimientos del hombro. El paciente debe ser capaz de realizar
estos movimientos aunque persista el dolor. Se debe evitar la
rotacin interna y externa del hombro, porque produce estrs
en el sitio de la fractura.

Fuerza muscular
Se inician los ejercicios de flexin y extensin de los dedos
as como en los ejercicios de aduccin y abduccin para el
fortalecimiento intrnseco.

Actividades funcionales
Se indica al paciente que use la extremidad sana en las actividades diarias. La ropa se pone primero por la extremidad
afectada y se retira primero por la extremidad sana. Se deben
colocar las prendas sobre la extremidad afectada para mejorar el confort. A los pacientes ancianos se les ensea a usar
un semiandador o un bastn de base cuadrada en vez del
andador normal, porque no pueden sujetar el andador con las
dos manos.

Marcha
El balanceo del brazo est ausente cuando est inmovilizado y generalmente es doloroso.

Mtodos de tratamiento:
aspectos especficos
Yeso o frula posterior

Reduccin abierta y fijacin interna


Si hay una adecuada fijacin con un dispositivo estable, no
es necesaria la inmovilizacin y se inician suaves ejercicios activos con la mueca, el codo y el hombro. Se deben
iniciar a los 3 a 5 das, cuando las partes blandas, el dolor
y el edema lo permitan. Se puede usar un vendaje funcional o una frula posterior de proteccin. Tambin se puede usar un cabestrillo. Se deben evitar los movimientos rotacionales del hombro porque puede producir excesiva torsin
en el lugar de la fractura. (Se permite la pronacin y la supinacin del antebrazo si se ha conseguido una estructura
estable.) Si la calidad del hueso es mala o la fijacin es
inadecuada, el brazo se debe inmovilizar, pero la excesiva
inmovilizacin posquirrgica anula el propsito de la reduccin abierta y fijacin interna y produce rigidez importante.

Recomendaciones
DESDE EL PRIMEA

rHA A UNA 81!11ANA

Prec.uclones: No realizar rotacin interna y externa del hombro.


No realizar movimientos pasivos del codo.

Amplltud de movtmlento: Se permiten movimientos activos


suaves de flexin y extensin en las fracturas estables tratadas
con reduccin abierta y fijacin.
No se permiten los movimientos del codo si se han empleado
otros mtodos.
Fueru muaculr: No realizar ejercicios de fortalecimiento del

codo.
Actlvld8dee funclon11les: Se debe usar la extremidad no afectada para el cuidado personal y las actividades dianas.

C.rp de pno: No se permite la carga de peso en la extremidad


afectada.

Con el yeso o la frula posterior no debe haber movimiento

UNIVERSIDAD DE TALCA
BIBLIOTECA CENTRAL

132 Tratamiento y rehabilitacin de fracturas


Trata'11iento: Dos semanas

Actividades funcionales
Continuar con las actvidades con una mano, usando la extremidad sana en el cuidado personal.

Eat.blllded del foco de frectuni: Ninguna a mlnima.


FaM da c:onsolldacln 6Ma: Se inicia la fase de reparacin. Las
clulas progenitoras seas sa diferencian en osteoblastos, que se
depositan para formar el hueso laminar.
Alldlognifle: Ningn callo o callo precoz.

Marcha
El balanceo del brazo est todava disminuido.

Consideraciones ortopdicas
y de rehabilitacin

Mtodos de tratamiento:
aspectos especfflcos

Exploracin fsica

Yeso o frula posterior

Evaluar de forma cuidadosa si el paciente se queja de dolor,


edema y parestesias. Evaluar el relleno capilar y la sensibilidad as como la amplitud de los movimientos activos y pasivos
de los dedos. El edema dependiente se trata con elevacin
del miembro o retirada y la colocacin de nuevo del yeso o la
frula si es severo.

Peligros
La compresin neuroptica puede producirse por el edema
y el yeso ajustado.

Radiografas
Realizar radiografas anteroposteriores y laterales puras del
codo y evaluar la prdida de la reduccin y la congruencia de
la articulacin.

Carga de peso
Continuar con los movimientos activos de los dedos. Si los
dedos estn edematosos, se ensea al paciente para que realice masajes desde la punta de los dedos a la palma. Se continua con los ejercicios pendulares del hombro para prevenir la
capsulitis adhesiva. La rotacin interna y externa del hombro
se debe evitar porque produce estrs en la fractura.

Fuerza muscular
El paciente debe apretar una bola, esponja o pelota para
fortalecer los dedos.

Evaluar los mrgenes del yeso o la frula y asegurarse de


que est bien almohadillada; si se ha perdido el almohadillado, se debe de volver a colocar. El paciente debe evitar los
movimientos de rotacin del hombro. Como todava hay dolor
en esta fase, el paciente debe realizar ejercicios isomtricos
con los flexores de la mueca y los extensores, as como desviaciones radiales y cubitales dentro del yeso. En las fracturas
no desplazadas que son estables y no necesitan reduccin,
se deben iniciar ejercicios suaves activos a las 2 a 3 semanas.
En las que necesitan una reduccin cerrada se inician ejercicios activos-asistidos de flexin de 90 con frula posterior segn la tolerancia del paciente. La inmovilizacin debe co11tinuar en las fracturas humerales supracondfleas en extensin
que necesitan de reduccin.

Agujas percutneas
Evaluar la herida. Las agujas deben mantenerse con la inmovilizacin de la mano. El protocolo de rehabilitacin es el
mismo que el del yeso o la frula

Reduccin abierta y fijacin interna


El paciente debe continuar con los ejercicios activos de la
mueca, codo y hombro. La rigidez posquirrgica del codo es
el mayor problema y los ejercicios de flexin y extensin activa, ayudan a solucionarlo. No se deben realizar movimientos
pasivos del codo, porque aumentan el riesgo de miositis osificante. El paciente usa un vendaje funcional, frula posterior o
simplemente un cabestrillo de apoyo y proteccin entre las
sesiones.

Captulo 13. Fracturas distales del hmero

Recomendaciones

133

Carga de peso
Dos SEMANAS

PNcauclones: No realizar rotacin interna y externa del hombro.


No realizar movimientos oon el codo.
Amplitud de movimiento: Movimientos suaves de flexin y extenaln del codo para las fracturas tratadas solo con reduccin abierta

y fijacin interna.
Flexin y extensin activa suaves supervlaadaS en las fracturas
eelables no desplazadas.

No se permite la carga en la extremidad lesionada.

Amplitud de movimiento
Se contina con los movimientos de los dedos y los ejerci
cios pendulares del hombro.

Fuerza muscular: No se permiten los ejercicios de fortalecimiento


del codo.

Fuerza muscular

Actlvld8des funciona'": Se debe usar la extremidad sana para


el cuidado personal y las actividades diarias.

Se contina con el fortalecimiento de la mano y los ejerci


cios isomtricos de la musculatura del antebrazo.

Clrgll de peso: No se permite la carga de peso en la extremidad


afectada.

Actividades funcionales

Tratamiento: Cuatro a seis semanas

Se utiliza la extremidad sana como dominante para la higiene y cuidados personales. Si se ha realizado una fijacin interna, el paciente debe usar la extremidad afectada para comer y
en actividades similares.

CoNSOUDACIN SEA

&tablllded del foco de fractura: Una vez que se aprecia un


puente de callo en el foco de la fractura, sta es generalmente es
table. Esto se debe confirmar con la exploracin flsica. La fuerza
del callo es significativamente menor que el hueso normal y especialmente con las cargas de torsin.

F8M de consolldaclcSn sea: Fase de reparacin. Organizacin


del callo y se inicia el depsito de hueso laminar.

Mtodos de tratamiento:
aspectos especficos
Yeso o frula posterior

Evaluar la estabilidad y el dolor en el foco de la fractura y la


amplitud de movimiento de la articulacin del codo.

En las fracturas no desplazadas que son estables y no han


necesitado de reduccin, se inician ejercicios supervisados
activos a la 2. a 3. semanas, que deben continuar dentro de
un programa domiciliario. Los pacientes con las fracturas por
extensin supracondleas deben continuar con los ejercicios
supervisados de flexin de 90 con la proteccin de la frula
posterior. Dependiendo de la estabilidad clnica y la evidencia
radiolgica de fusin precoz, se inicia un programa de movi
mientos activos suaves del codo para estas y otras fracturas
del hmero distal. Al principio se deben supervisar, pero se
puede aadir al programa domiciliario a la 6. semana. Entre
las sesiones, el paciente debe mantener el yeso. Si el movimiento de la fractura es importante y hay edema sin evidencia
radiolgica de consolidacin, se debe continuar con el yeso o
la frula.

Radiografas

Agujas percutneas

Se deben realizar radiografas anteroposteriores y laterales


puras del codo sin el yeso o la frula.

Una vez que hay evidencia radiolgica de consolidacin, se


retiran las agujas y se inician los movimientos activos. Inicial

Aedlograffas: El puente de callo es visible. Cuando aumenta la


rigidez se aprecia menor puente de callo y se promueve la consoll
dacin con el callo endostal.

Consideraciones ortopdicas
y de rehabilitacin
Exploracin fsica

134

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

mente, el codo puede estar rgido. Se puede mejorar con hidroterapia o con la aplicacin de calor antes de los ejercicios. Se
inician los movimientos activos-asistidos supervisados del codo
con un programa domiciliario. Se realiza tambin movimientos
de la mueca. Entre las sesiones, el paciente debe llevar una
ortesis o cualquier vendaje equivalente o vendaje funcional.

Reduccin abierta y fijacin interna


El paciente debe continuar con los ejercicios de movimiento
activos y activos-asistidos de la mueca, codo y hombro. El
paciente debe usar un vendaje funcional, frula posterior o un
cabestrillo para el apoyo y la proteccin entre las sesiones de
terapia. El paciente debe real izar los ejercicios en casa.

Recomendaciones
CUATRO A SEIS SEMANAS

Precaucione: Evitar los movimientos de rotacin del codo.


Amplitud de movimiento: Flexin y extensin activa del codo.
Movimiento activos-asistidos del codo.

Radiograffa
Se deben realizar radiografas en proyeccin anteroposterior y laterales del codo y evaluar la mala fusin, retraso de la
unin y la falta de unin.

Carga de peso
La extremidad lesionada puede usarse como ayuda. Des
pus de 3 meses, es posible la carga total de peso si la unin
radiogrfica est presente.

Amplitud de movimiento
Si la fractura est unida, se pueden combinar los ejercicios
pasivos con el programa de ejercicios activos que ya se haba
iniciado. En este momento, el riesgo de miositis osificante producido por el movimiento pasivo de la fractura, ha disminuido
significativamente. Se debe insistir para conseguir una flexin
completa, extensin supinacin y pronacin. Puede haber todava una rigidez importante en el codo y se debe considerar
la frula dinmica. Se debe continuar con la amplitud de los
movimientos de los dedos, mu'leca y hombro.

Fuerza mu1cul1r: No realzar ejercicios de fortalecimiento del

codo.
Actlvldade1 funcionales: Se usa la extremidad afectada para el
cuidado personal y las actividades diarias

Fuerza muscular

Carga de peso: No se permite cargar peso con la extremidad afectada.

Estabilidad del foco de fracture: Estable.

Se inician los ejercicios suaves de resistencia del codo en


flexin/extensin. Se levantan pesos contra gravedad (empe
zar con un a dos libras y aumentar gradualmente). Se ense
Flan los ejercicios cinticos, as como la amplitud de movi
miento en los ejercicios de rueda o sostener un palo con las
dos manos, levantar el brazo por encima de la cabeza y el
movimiento de lado a lado. Estos ejercicios, cuando se repiten
unas veces, mejoran la amplitud de movimiento del codo y el
hombro en todos los planos. Los ejercicios de prensin deben
continuar.

Faae de conaolldacln sea: Fase de remodelacin. El hueso


trabecular se reemplaza por hueso laminar. La remodelacin puede durar meses o aos hasta completarse.

Actividades funcionales

R1dlogref11: El callo est presente pero en menos cantidad que


en las fracturas del eje medio. La llnea de fractura empieza a desaparecer. Se reconstruye el canal medular en este momento.

La extremidad afectada no se debe usar en ninguna fun


cin, incluida la higiene personal.

Tratamiento: Ocho a doce semanas


CoNSOUDACIN SEA

Consideraciones ortopdicas
y de rehabilitacin
Exploracin ffsica
Evaluar la estabilidad del hmero y la palpacin de edema
en el foco de fractura y la amplitud movimiento de las articulaciones de la muf'\eca, hombro y codo. Prestar atencin especial a las limitaciones en la flexin y extensin del codo.

Mtodos de tratamiento:
aspectos especficos
Para todas las modalidades de tratamiento, la frula de proteccin o el vendaj e funcional pueden reti rarse cuando la fractura est radiogrficamente consolidada. Esto se produce a
las 1O a 12 semanas pero puede aparecer precozmente a la
octava. Muchos pacientes a los que se les ha real izado una
reduccin abierta y fijacin interna con un sistema rgido, ya
se les puede retirar la frula o el vendaje.

Captulo 13. Fracturas distales del hmero

Recomendaciones
0ctto A DOCE SEMANAS
PNceuclones: Evitar levantar pesos o empujar.
Amplltucl de movimiento: Movimientos activos y pasivos del
codo.
,__ mu1eular: Ejercicios de resistencia progresivos de la
ftlUICUlatura del codo.

AclMdedes funciona...: Se usa la extremidad afectada para el


cuidado e higiene personal.
C.,.. de peso: Carga completa a las doce semanas.

135

ficante. La mayor parte de las actividades necesitan de un movimiento del 30 a 130, con la prdida de la extensin menos
importante que la prdida de la flexin. La supinacin y la pronacin pueden verse tambin afectadas pero tienen menos
repercusin en las actividades diarias. El tratamiento de las
contracturas severas o de la miositis osificante es la liberacin
quirrgica o la reseccin, respectivamente. La miositis osificante solo se puede resecar cuando est madura, generalmente al ao, para disminuir la posibilidad de recidiva. El tratamiento de un codo con disminucin de la amplitud de los
movimientos es difcil y los resultados son con frecuencia pobres. El mejor abordaje es la prevencin con una adecuada
rehabilitacin postraumtica.

Artritis postraumtica
CONSIDERACIONES A LARGO PLAZO
Y PROBLEMAS

Amplitud de movimiento
La consecuencia ms frecuente a largo plazo de las fracturas del hmero distal, ya sean intraarticulares o extraarticulares, es la prdida de la amplitud de movimiento del codo. Esto
se puede producir por la contractura capsular o la miositis osi-

La incongruencia de la superficie articular puede producir


una artritis postraumtica que produce una incapacidad importante y dolor. El tratamiento quirrgico de una artritis severa del codo incluye la artroplastia total o la fusin del codo.
Tampoco proporciona buenos resultados en los pacientes jvenes, activos y el tratamiento conservador puede ser la mejor opcin en esta situacin. Si no se permite el desplazamiento intraarticular, en el manejo inicial, la incidencia de artritis
postraumtica disminuye significativamente.

136 Tratamiento y rehabilitacin de fracturas


INMEDIATO A UNA SEMANA

Estabilidad

Ninguna.

La estabilidad slo la produce la


fijacin de las agujas.

La estabilidad slo la produce la


fijacin.

Ortopdico

Yeso largo o frula posterior.

Yeso largo o frula posterior.

Vendae funcional, frula posterior


o frula .

Ajustar el yeso a la parte palmar y


crear una prominencia volar y
metacarpofalngica dorsal para
permitir el movimiento libre de los
dedos y de las articulaciones
metacarpofalngicas.

Ajustar el yeso a la parte palmar y


crear una prominencia volar y
metacarpofalnglca dorsal para
permitir el movimiento libre de los
dedos y de las articulaciones
metacarpofalngcas.

El edema se trata con elevacin o


la retirada y de nuevo la colocacin
de la frula/yeso si es severo.

B edema se trata con elevacin o


la retirada y de nuevo la colocacin
de la frula/yeso si es severo.

El edema se trata con elevacin.

Movimientos activos de los dedos.

Movimientos activos y pasivos de


los dedos

Si la fijacin es estable, se Inician

Rehabilitacin

Ejercicios activos y
activos-asistidos del hombro.

ejercicios activos suaves de toda la


extremidad, incluyendo el codo,
dedos, mueca y hombro durante 3
a 5 dlas, cuando las partes blandas
lo permitan.

Ejercicios activos y
activosaslstidos del hombro.
Ejercicios lsomtricos del bceps,
trceps y deltoides.

Evitar el movimiento del codo.


No eerciclos de rotacin
interna/externa del hombro.

Evitar el movimiento del codo.


No ejercicios de rotacin
Interna/externa del hombro.

Evitar los ejercicios pasivos del


codo para disminuir el riesgo de
miosltis osificante.

Captulo 13. Fracturas distales del hmero

DOS SEMANAS

y.....,,.

La estabilidad la proporciona la
fijacin con mlnlma contribucin de
la organizacin del lugar de la

Yeso largo o frula posterior.

Yeso largo o frula poeterlor.

Vendaje funcional, frula posterior


o yeso largo.

Ejerclctos dvo. de los dedos.

Ejercicioe activoe de los dedos.

Continuar con loe ejercicios activos


de tocia la extremidad, incluyendo
el codo, los dedos, muneca y el
hombro.

Ejerclc:los a~ y
activoe"88lstl del hombro.
Ejercicios ismtricoe del blceps,
trlceps y del1oldea; aftadlr
ejercicios isomtrlcoe del
antebrazo.

Ejercicios activoe y
actlvoe-ulslido del hombro.
Ejercicios lsorMtrlcos del blceps,

antebrazo.

Iniciar los ejercicios de


fortalecimiento con una pelota.

Iniciar los ejercicios de


fortaleclmlenlo con una pelota.

No reaHzar ejercicloa de
pronaclnlsuplnacio o rotacin
intema/extema del hombro.

No realizar ejercicios de
pronaclnlsupin o rotacin
intema/extema del hombro.

.
~

'

~;

'i
\.

"
1:
~.

1\
t

Rllducol6n ,,,.,.,.
y ff}ltoln ,,,,.,.,.

La estabilidad la proporciona la
fijacin de las agujas con mlnlma
contribucin de la organizacin del
lugar de la fractura.

!.

Ninguna a mnima.
e::

..

Para las fracturas supracondlleaa


del hmero en extensin, se debe
aftadir ejerclcios supervisados de
fleXln de ms de 90" con
inmovilizacin posterior entre las

sesiones.

fractura.

trfceps y deltoides; alladlr


ejercicios ilorntrico8 del

Iniciar los ejercicios de


fortalecimiento con una pelota.
Evitar los movlrnientoe pasivos del
codo para disminuir el riesgo de
mlo8ltis osiflcante.

137

138

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

CUATRO A SEIS SEMANAS

Estabilidad

El puente de callo propon:iona


establlidad.

La estabilidad la propon:iona la
fijacin de las agujas y el puente de
callo.

La estabilidad la proporciona la
fijacin y el puente de callo.

Qnopdico

Vendaje funcional, frula posterior.

Retirar las agujas cuando haya


evidencia radiolgica de
consolidacin. Vendaje funcional,
frula posterior.

Considerar la retirada del vendaje


funcional o frula posterior a la 6 a
8 semanas si hay puente de callo y
la fijacin es estable. Continuar con
el cabestrillo.

Una vez que hay estabilidad clfnica


y consolidacin radiolgica. se
Inician movimientos supervisados
activos del codo. Generalmente se
al'\ade un programa domiciliarlo a
las 8 18manas. Entre las sesiones,
se debe proteger.

Una vez que hay estabilidad clfnica


y consolidacin radiolgica, ..

Continuar con los ejercicios activos


y activos-asistidos de toda la
extremidad, incluyendo el codo, los
dedos, mufleca y le hombro.

Continuar con los ejercicios de


fortalecimiento con una pelota.

Continuar con los ejercicios de


fortalecimiento con una pelota.

Continuar con los ejercicios de


fortalecimiento con una pelota.

Evitar los movimientos pesiv08 del


codo para disminuir el riesgo de
mlosltls osificante.

Evitar los movimientos pasiYo8 del


codo para disminuir el riesgo de
miositls oslficante.

Evitar los movimientos pasivos del


codo para disminuir el riesgo de
miositis osificante.

inician movimientos supeMsados


activos del codo. Generalmente se
al\ade un programa domiciHarlo a
las 8 semanas. Entre las sesiones,
se debe proteger.

Captulo 13. Fracturas distales del hmero

139

OCHO A DOCE SEMANAS


y~

Estable.

Estable.

Estable.

Retirar del vendaje funcional o


frula cuando hay evidencia de
consolidacin. Esto ae produce
generalmente a lea 10 a 12

Retirar del V9nd8'e f\r1clonal o


frula cuando l'l8y 9Vldencla de
CCll l8Clld9cln.

semanas aunque a veces puede

Retirar del vendeie funcional o


frula cuando hay 9Vldencla de
consolidacln. e.eo .. produce
generalmente a lle 10 a 12
Mr'll8NIS aunque a vecee puede

ser a las 8 semanas.

seralaa8Nll'IMM.

Continuar con loe movimientos


activos y allaclr movtmientoa
pasivos de todas las articulaclorm
de la extremidad, con
flexirVextensln del codo y
pronaclnlsuplnacin del
antebrazo.

Continuar con loe movlmlenlOe


activos y afteclr movtmiel llOe
pasivos de todas ... articulllcloM9
de la extremidad, con
flexin/exteneln del codo y
pronacirVsupln del
antebrazo.

Continuar con loe moWnlerme


activos y afteclr movlmlentoa
puivoe de flOda8 ... articulllcloM9
de la Ull9"11ded. con
flexldn/eldlnlln del codo y
pronacirVsupln del

Continuar con loe ejerclc:ioe de


fortalecimiento con una pelota
ntroducir ejercicios de resistencia
usando una carga inicial de 1 a 2
libras (0,5 a 1 kg) e incrementandO

Continuar oon los ejerclcloe de


fol1alecimlento con urw pelota.
introducir ejerclcioe de reliltancla
~ urw carga lnlci.I de 1 a 2
llbru (O,Sa 1 lcg) e l11c:rerne11ta11do

progresivamente.

Continuar con loa ejerclcloe de


fOftalecimlento con una pelota.
introducir ejet clcloa de l'9ellterlCla
usando una carga lnlci.I de 1 a 2
libru (0,5 a 1 kg) e 11~
progresivamente.

Pft9W....,..,

El riesgo de miositis oslflcante por


los movimientos pasivos,
disminuye significativamente.

El riesgo de rnloellla Olificanle por


los movimienm palvoa,
dilminuye significativamente.

El rieego de mloeltla oelflcenae por


loe movlrnienlm pellvo9,
disminuye lignlllc:atlvemente.

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Fracturas del olcranon


Ricardo F. Gaudinez, MD
Vasantha L. Murthy, MD
Stanley Hoppenfeld, MD

142 Tratamiento y rehabilitacin de fracturas


INTRODUCCIN

el grado de separacin no aumenta en la flexin del codo

a 90.
Definicin
La fractura del olcranon afecta al extremo proximal del
cbito. Pueden ser intraarticular o extraarticular, desplazada
o no desplazada. Se pueden clasificar tambin, como transversa, oblicua, conminuta, estable o inestable. Las fracturas
desplazadas se definen generalmente como aquellas que
presentan una separacin mayor de 2 mm entre los fragmentos de fractura (ver Fig. 14-1; ver Figs. 14-5 y 14-6). Las fracturas se consideran estables si no hay separacin o si

Las fracturas del olcranon pueden causar lesin del mecanismo extensor. Para evaluar esto, se le debe pedir al paciente que extienda el codo contra gravedad. Si el paciente es
incapaz de realizarto, el mecanismo extensor est lesionado y
necesita de una reparacin quirrgica.
Las fracturas del olcranon se pueden asociar con fractura
de apfisis coronoides asl como con fractura/luxacin del
codo.
Se debe evaluar la estabilidad del codo, incluyendo el ligamento colateral medial (LCM), seguido de una fijacin quirr-

Figura 14-1. Fractura oblicua del olcranon con desplazamiento mayor de 2 mm. La apfisis coronoides no est
afectada. Es una fractura intraarticular.

Capitulo 14. Fracturas del olcranon

gica para mantener la articulacin del codo en varo o valgo en


completa extensin y moderada flexin.
Las fracturas intraarticulares suponen la mayora de las
fracturas del olcranon y se asocian generalmente con derrames de la articulacin y hematomas. Las fracturas extraarticulares incluyen la fractura de avulsin y se ven ms frecuentemente en los ancianos.

Mecanismos de lesin
Como el olcranon es una estructura subcutnea, es especialmente vulnerable al traumatismo directo. Los golpes directos son las lesiones ms frecuentes del olcranon, seguido de
las cadas sobre la mano extendida y el codo en flexin, que
produce la contraccin del trlceps. El traumatismo de alta
energla, como el producido por un accidente de automvil,
puede producir una fractura de la cabeza radial asociada o
una dislocacin del codo.

143

Fuerza muscular
Mejorar la fuerza de los siguientes msculos:
Trfceps: Extensor del codo.
Bceps. Flexor del codo.
Supnadores del antebrazo y la mueca.
Pronadores del antebrazo y la mueca.
Extensores de la mueca:
Extensor radial largo y corto del carpo.
Extensor cubital del carpo.

Extensor largo de los dedos.


Flexores de la muf'leca:
Flexor radial largo del carpo.
Flexor cubital del carpo.
Flexor largo de los dedos y sublms.

Objetivos funcionales
Restablecer y normalizar las actividades de la vida diaria
que incluyen comer, higiene personal, vestirse y peinarse.
Incluso aunque haya una prdida permanente de la extensin, el paciente debe ser capaz de realizar el cuidado personal y las actvidades de la vida diaria de forma independiente.

Objetivos del tratamiento


Objetivos ortopdicos
Alineamiento
Restauracin de la articulacin.

Tiempo previsto para la consolidacin

Estabilidad

Diez a doce semanas.

El olcranon forma una muesca sigmoide importante, que


se articula con la trclea del hmero distal y esta distribucin
aade estabilidad al codo.

Tiempo previsto para la rehabilitacin


Diez a doce semanas.

Objetivos de la rehabllltacln

Mtodos de tratamiento

Amplitud de movimiento
Restablecer y mejorar la amplitud de movimiento del codo y
mantener la amplitud de movimiento del hombro y la mueca
(Tabla 14-1)
TABLA 14-1. Rango de movimiento del codo y del antebrazo
Movimiento
Flexin

Normal

Funcional

150

90

- 5-0

Prdida de 20-30

Pronacin

90

50

Supinacin

90

50

Extensin

Reduccin cerrada y frula posterior o yeso


Blomec nlca: Sistema de distribucin de cargas.
Forma de consolldacln sea: Secundario, con formacin de callo.
Indicaciones: Este mtodo se utiliza en las fracturas estables no desplazadas. El codo se debe mantener en 90 de
flexin durante 4 semanas. Si se necesita menos de 45 de
flexin para mantener la reduccin, se recomienda la reduccin abierta y fijacin interna (ORIF). El tratamiento cerrado
requiere de la observacin con seguimiento rutinario, incluyendo radiografas para asegurar la ausencia de desplazamiento de los fragmentos de la fractura.

144

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Reduccin abierta y fijacin interna


Blomecnlca: Sistema de distribucin de carga mediante bandas a tensin y placas y fijacin con tornillos (Figura 14-2).
Modo de consolldacln sea: Secundaria con formacin
de callo. Ya que no se puede conseguir la fijacin rgida en la
mayora de las fracturas del olcranon, la consolidacin sea
primaria con callo no visible es rara.

Indicaciones: La ORIF es el mtodo de eleccin para las


fracturas desplazadas y conminutas. El mtodo ms frecuente de fijacin son las agujas de Kirschner (agujas K), utilizando
los principios de fijacin con bandas a tensin. Este mtodo
permite la movilizacin activa precoz del codo. En fracturas
conminutas severas en las cuales la fijacin con agujas y bandas a tensin no es eficaz, se necesita de una fijacin con
placa, que acta como un mecanismo de neutralizacin (Figuras 14-3, 14-4, 14-5, 14-6, 14-7 y 14-8).

Figura 14-2. Fijacin con tornillo de una fractura del olcranon intraart:icular desplazada. Aprciese el
tremendo efecto del tornillo en la compresin de los fragmentos de la fractura.

Figura 14-3. Fijacin con bandas a tensin de una fractura del


olcranon oblicua (visin lat.eral).
Figura 14-4. Fijacin con bandas a tensin de una fractura del
olcranon (visin posterior). Es el mtodo ms frecuente de tratamiento. Cuando el codo se flexiona se produce una compresin en
el lugar de la fractura por la tensin de las bandas a lo largo de las
agujas (efecto de la tensin de las bandas).

Captulo 14. Fracturas del olcranon

Figura 14-5. Fractura transversal del olcranon con desplazamiento marcado. La traccin del trceps despla7..a los fragmentos.

Figura 14-6.
posterior).

145

Fractura transversal del olcranon. (visin antero-

Figura 14-7. Tratamiento de una fractura transversal del olcranon con


agujas con bandas a tensin. Ntese la restauracin de la superficie articular.
Cuando el codo se flexiona, las bandas en las agujas producen una compresin de la fractura.

Figura 14-8. Proyeccin anteroposterior de una fractura transversa


del olcranon tratada con bandas a tensin sobre agujas se le debe
colocar un yeso tras la colocacin. Se aconseja la movilizacin precoz.

146

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Escisin y avance y fijacin del trceps


Blomecnlca: Sistema de distribucin de cargas.
Forma de consolidacin sea: Curacin de las partes
blandas al hueso
Indicaciones: En pacientes ancianos con osteoporosis o
en fracturas con una importante conminucin, se debe considerar la escisin del olcranon. Mientras la apfisis coronodes y el ligamento cubital colateral estn intactos, se pueden
extirpar dos tercios del olcranon sin producir inestabilidad del
codo. Esta tcnica tiene la ventaja aadida de evitar la artritis
postraumtca secundaria a la incongruencia articular y a la
falta o mala consolidacin. La extirpacin de los fragmentos
del olcranon no produce dolor, disminucin del movimiento o
inestabilidad, en contraste con la fijacin interna. Ha.y discusin sobre si la extirpacin y el avance de trceps es tan eficaz
funcionalmente como la fijacin interna.

colateral medial (LCM). El LCM se debe evaluar antes y durante cualquier manejo quirrgico. Con la lesin del proceso
coronoides o del LCM, se debe tener cuidado con la extirpacin de fragmentos del olcranon porque puede producir inestabilidad, que es un problema difcil de manejar.

Carga de peso
No se debe carga peso en la extremidad afectada.

Marcha
Se reduce el balanceo del brazo.

Consideraciones especiales de la fractura

TRATAMIENTO

Edad

Tratamiento: Precoz a inmediato


(1 . al 7. da de la lesin)

Los pacientes ancianos tienen ms riesgo de desarrollar rigidez articular secundaria a la fractura y a su tratamiento. Estos pacientes presentan un hueso osteoportico que determina la eleccin de la fijacin en fractura desplazadas. La
fijacin estable con las agujas K o tornillos puede ser difcil. La
extirpacin y el avance del trceps es ms apropiado.

Afectacin articular
La mayor parte de las lesiones, incluyendo las fracturas
abiertas e intraarticulares, requieren de mas tiempo para la
consolidacin sea y la rehabilitacin. En las fracturas ntraartculares, los cambios degenerativos postraumticos pueden
ser problemticos produciendo dolor y limitacin del movimiento, pero esto no es frecuente. Se debe hacer cualquier
esfuerzo para restablecer la congruencia articular en el momento del manejo de la fractura. Se considera aceptable un
decalaje de 2 mm. La prdida de movimiento del codo, incluye
el retraso extensor y las contracturas en flexin, no son infrecuentes en estas lesiones, especialmente cuando se asocian
a fractura/luxacin del codo.

Eatabllkllld del foco de la fr8Clu111: Ninguna.

F... de conaolldecl6n aee: Fase inflamatoria. El hematoma de


la fractura colonizado por clulas lnftamatoriaa y se inicia el desbridamiento de la fractura.

Rlidlc+-W.: No hay calo.

Consideraciones ortopdicas
y de rehabilitacin
Exploracin fsica
Evaluar el relleno capilar, la sensibilidad, as como la amplitud de los movimientos activos y pasivos de los dedos.
Prestar atencin a la funcin del nervio cubital porque la
lesin del mismo puede acompaar a las fracturas del olcranon.

Lesiones asociadas
La neuropraxia del nervio cubital se ha descrito en un 2% a
10% de las fracturas del olcranon. La exploracin cuidadosa
en el momento de la evaluacin inicial, debe identificar cualquier dficit del nervio cubital. S con el tiempo no se produce
la recuperacin del nervio, se debe realizar una descompresin con transposicin. Durante el manejo quirrgico de las
fracturas desplazadas se debe poner cuidado en la proteccin
del nervio cubital.
La articulacin del codo puede ser inestable en las fracturas
conminutas de la coronoides o en las lesiones del ligamento

Peligros
Evaluar el edema excesivo. El edema y la prdida de color
son frecuentes y producen la inflamacin de los dedos. Cuando se coloca un yeso o una frula, se debe evitar la presin de
la fosa antecubital por el yeso o el vendaje tipo Ace porque
puede producir un sndrome compartimental. Evaluar la extensin pasiva de los dedos; un dolor desproporcionado con el
movimiento de los dedos puede ser un signo precoz de sndrome compartimental

Captulo 14. Fracturas del olcranon

Radiografa
Se debe evaluar la prdida de la reduccin y el desplazamiento de los fragmentos de la fractura. Comparar las radiografas inmediatas con las postquirrgicas.

Carga de peso
No se permite la carga en la extremidad afectada.

Rango de movimiento
Se inician los movimientos activos del hombro y la mueca
(s el yeso o la frula lo permiten), la mano y los dedos. Los
dedos y la mano pueden estar muy edematosas debido a la fractura. Los masajes retrgrados ayudan a disminuir el edema.

Fuerza muscular
Se prescriben ejercicios que no provoquen fortalecimiento
del codo. A los 3 a 4 dlas del traumatismo se inician ejercicios
suaves isomtricos de la mueca, segn lo permita el dolor. El
paciente flexiona y extiende la mueca con el yeso o la frula.
Se debe realizar extensin y flexin activa de los dedos para
mantener la fuerza de los extensores largos y flexores.

147

suaves de flexin del codo permitido por la tensin estable de


la fijacin con bandas.

Extirpacin, avance del trfceps y fijacin


Evaluar la piel en busca de eritema, supuracin y purulencia. El codo se mantiene vendado durante los primeros 1o
das con una frula posterior. Entonces se retiran las suturas y
se coloca un yeso largo. No se permite el movimiento.

Recomendaciones
0noe IL PMll!R DfA A UNA SEMANA
PrecauclonM: Evitar el movimiento prematuro del codo
Amplitud de movimiento: No se permiten los movimientos del
codo o de la mul'leca con el yeso o la frula posterior
Flexin activa suave del codo y movimiento actlvoe de la mul'leca si
se ha tratado quirrglcamente.

Fuerza mueculer: No realizar ejercicios de fortalecimiento del


codo. Tres a cuatro dlas delpus de la fractura, se deben realzar
ejercicios i9omtrlcos de la mul\eca dentro del yeso.

C.,. de peeo: Ninguna

Actividades funcionales
El paciente debe utilizar la extremidad sana en las actividades diarias. La ropa se pone primero por la extremidad afectada y se retira primero por la extremidad sana. Si el paciente
tiene un yeso se puede colocar primero la ropa por encima de
la extremidad afectada.

Mtodos de tratamiento:
aspectos especff/cos
Reduccin cerrada o frula posterior o yeso
Evaluar que el almohadillado sea correcto y comprobar la
piel debajo de los bordes del yeso o la frula. Ajustar el yeso a
la palma distal y a la articulacin metacarpofalngica dorsal
para permitir el movimiento completo de las articulaciones interfalngicas y metacarpofalngicas.

Tratamiento: Dos semanas

Eatllbllldlld del foco de la fNctura: ninguna a mlnima.


Faae de conaolldllcln dMa: H Inicia la fase de reparacin. Las
clulas progenitoras eeas se diferencian en osteoblastos con el
depsito de hueso laminar.
Radlograflaa: ninguno a caHo precoz. La linea de fractura es visible.

Consideraciones ortopdicas
y de rehabilitaci6n

Reduccin abierta y fijacin interna

Exploracin fsica

Evaluar la piel en busca de eritema, supuracin y purulencia. Entre el 3. y el 5.0 das se inician movimientos activos

Evaluar los movimientos pasivos y activos de todos los dedos,


la sensibilidad y el relleno capilar y el edema excesivo. Si to-

148

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

dava es necesaria la inmovilizacin (por una fractura no desplazada, osteoporosis severa o reparacin tendinosa), se
debe asegurar que el yeso o la frula no se ha aflojado. Si as
fuera, se necesita ajustar correctamente.

Mtodos de tratamiento:
aspectos especficos

Peligros

Evaluar los mrgenes del yeso. Ajustar el yeso para permitir


la amplitud de movimiento de la articulacin metacarpofalngica. Se ensea al paciente a flexionar el codo dentro del yeso
realizando ejercicios de los flexores del codo. Para evitar el
desplazamiento de la fractura, no se permite la extensin.

Se debe asegurar que el yeso no produce compresin de la


fosa antecubital, que pudiera producir un sndrome compartimenta!.

Radiografa
Evaluar las radiografas en busca de una prdida de la reduccin y comparar con las previas. Si hay una perdida de la
reduccin se debe considerar el ORIF.

Carga de peso
No se permite la carga con la extremidad afectada. Los
pacientes que usan el andador para los desplazamientos
ambulatorios, se pueden beneficiar de un andador con plataforma para que la carga no se produzca a travs de la fractura.

Amplitud de movimiento
Continuar con los movimientos activos del hombro as
como de la mueca (si el yeso o la frula lo permiten), la mano
y los dedos en el yeso o la frula.

Reduccin cerrada y frula o yeso

Reduccin abierta y fijacin interna


Retirar los puntos de sutura o las grapas. Evaluar la herida
en busca de eritema, supuracin o induracin. Continuar con
la flexin del codo si la fijacin con bandas a tensin lo permite. Se debe instruir al paciente en la flexin activa de la mueca y la extensin y la desviacin cubital y radial.
Generalmente despus de dos a tres semanas se retira el
yeso. Se puede usar una sujeccin nocturna adicional.

Escisin y avance del trceps y fijacin


Retirar los puntos de sutura o las grapas. Evaluar la herida
en busca de eritema, supuracin o induracin. El paciente
debe seguir con la frula (o ms frecuentemente con el yeso)
durante 6 semanas porque la reparacin de la incisin es todava dbil. Evitar la amplitud de movimiento.

Recomendaciones

Fuerza muscular
Iniciar los ejercicios isomtricos del bceps. Continuar con
los ejercicios isomtricos de la mueca y los isotnicos de los
dedos.

Actividades funcionales
El paciente debe usar la extremidad sana para el cuidado e
higiene personal. Los pacientes ancianos que usan andador
para la deambulacin pueden beneficiarse del uso de un bastn de base cuadrada o un hemiandador con la extremidad
sana.

Dos SEMANAS
PreceuclonM: Yeso o frula: no realizar extensin del codo menor de 90.
Amplttud de movimiento: No realizar movimiento del codo o la
mut\eca en el yeso o la frula.
Flexin activa del codo y movimiento activos de la muileca si se
ha tratado qurrgicamente.

Fuerza muaculer: No se permiten los ejercicios de fortalecimiento


del codo en extensin. Ejercicios lsomtricos del codo en flexin
dentro del yeso. Ejercicios isomtrioos de la mufleca.
ActlvldlldM lunclonllles: El paciente usa la extremidad sana
para el cuidado personal y las actividades diarias.

Carp de peeo: Ninguna.

Captulo 14. Fracturas del olcranon

Tratamiento: Cuatro a seis semanas


CONSOLIDACIN SEA

ElllllHlchlcl del foco de la tractu.._: Con un puente de callo la

149

Rango de movimiento
Se contina con los movimientos activos y activos-asistidos
del hombro, codo y mueca. Se deben evitar los movimientos
pasivos del codo.

fnlclura es generalmente estable.

, _ de conaolldacln aea: Fase de reparacin. Organizacin


del callo y se inicia la formacin del hueso laminar. La fuerza de
1119 callo, espepialmente para las fuerzas de torsin, es significativamente menor que el hueso normal por to que se recomienda la
proleCCln.

Radlograffaa: El puente de callo es visible. La linea de fractura se


cllllngue menos. Se promueve la forma~ de callo endstico.

Fuerza muscular
Se contina con los ejercicios isomtricos del bceps y del
trceps y los ejercicios isotnicos de los flexores largos y extensores de los dedos.

Actividades funcionales

Consideraciones ortopdicas

y de rehabilitacin

El paciente sigue con las actividades de una sola mano. Si


se ha retirado el yeso, el paciente puede usar la extremidad
afectada para comer.

Exploracin fsica
Retirar el yeso o la frula, si no se haba hecho ya. Evaluar
la palpacin de edema en el lugar de la fractura, la crepitacin
y el movimiento para asegurar una consolidacin clnica. Evaluar la amplitud de movimiento del codo.

Peligros
Evaluar la distrofia simptico refleja, caracterizada por cambios trficos, alteraciones vasomotoras, hiperestesia, dolor y
sensibilidad desproporcionada al estado de consolidacin
seo. La distrofia simptico refleja necesita de un tratamiento
agresivo.

Mtodos de tratamiento:
aspectos especficos
Reduccin cerrada y frula o yeso
El yeso se retira cuando la fractura es estable, no hay movimiento en el lugar de la fractura o hay suficiente formacin de
callo. Se instruye al paciente en los ejercicios activos del codo
en flexin , extensin, supinacin y pronacin y ejercicios activos y activos-asistidos de la mueca en todos los planos. Se
repiten los ejercicios activos de la mueca para ayudar al fortalecimiento de los msculos. El paciente debe aprender los
.ejercicios isotnicos de la mueca.

Reduccin abierta y fijacin interna


Radiografas
Evaluar radiogrficamente el callo adicional y la desaparicin de la lnea de fractura. Evaluar la formacin de hueso
heterlogo. Esto puede disminuir la amplitud de movimiento
del codo.

El paciente debe ser capaz de realizar flexin y extensin del


codo de forma activa. Si el paciente es aprensivo, se le debe instruir en los ejercicios asistidos. El paciente puede usar la extremidad sana para ayudar en los ejercicios de la extremidad afecta.

Extirpacin y avance y fijacin del trceps


Carga de peso
No cargar peso. Los pacientes que necesitan de una andador se pueden beneficiar de los andadores con plataforma.

Mantener el yeso o la frula hasta la 6. semana. Despus


de 6 semanas, se retira el yeso y se inician los movimientos
activos y activos-asistidos del codo. Se puede usar una frula
posterior por la noche para mejorar el confort.

150

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Recomendaciones
CUATRO A MIS 8lllANAS

Prec:euclones: Movimiento activosaslstldos del codo y de la mu-

Rango de movimiento
Continuar con los ejercicios activos y activosasistidos del
codo y la mueca en todos los planos hasta que se consiga
una amplitud.

l'leca.
Amplttud de movlmtento: Flexin y extensin activa del codo.

Fueru mU8CUi...: Animar a realizar movimientos activos del codo


en flexin y extenSin.
Fuerza: Elerciclos lsomtricos del codo y la mufleca en flexin y
extensin.
Actlvladea funcloNI._: Se debe usar la extremidad afectada
para la estabilidad y el cuidado personal
C.rg11

de peeo: No se debe cargar peso.

Tratamiento: Seis a ocho semanas


CoNsouoACIN SEA

Fuerza muscular
Se inician los ejercicios de resistencia del bceps y del tri
ceps. El paciente puede utilizar la extremidad sana para ofre
cer resistencia mientras flexiona y extiende la afectada. Se
contina con los ejercicios del programa.

Actividades funcionales
El paciente puede utilizar la extremidad afectada para la hi
giene y el cuidado personal.

Eatliblllclacl del foco de la fractura: Estable.


FaM de coneolldllcl6n 6eM: Fase de reparacin. Contina la
organizacin del calo y la formacin del hueso laminar.

Aecllogmfn: B puente de callo es ms evidente, especialmente


con la fijacin menos rgida. La linea de fractura se distingue menos. Hay menos formacin del callo si la fractura est al final del
cbito que en el eje medio.

Mtodos de tratamiento:
aspectos especficos
Reduccin cerrada y frula o yeso
No hay cambios.

Consideraciones ortopdicas
y de rehabilitacin
Exploracin fsica
Asegurarse que el paciente alcanza una adecuada amplitud
de movimiento sin crepitacin. Si la parlisis del nervio cubital
est todava presente, se debe considerar la exploracin elec
tromiogrfica para determinar la integridad del nervio y su re
cuperacin.

Radiografa
Si la fractura est clnica y radiogrficamente consolidada a
la 4. a 6. 0 semanas, no es necesario repetir las radiografas.
Si no es as, se deben repetir las radiografas para evaluar la
consolidacin sea y considerar el injerto seo en el futuro si
se produce una falta de unin.

Carga de peso
Si la fractura est clnica y radiogrficamente consolidada,
el paciente puede cargar peso cuando se levante de la cama o
de la silla o si usa muletas o bastn.

Reduccin abierta y fijacin interna


No hay cambios.

Extirpacin y avance y fijacin del trceps


No hay cambios.

Recomendaciones

Prec:8uclonM: Ninguna.
Amplitud de movlmtento: Completa amplitud de movimiento activos y actlvoe-alstldo en todos los planos de flexin y extensin
del codo.

Fueru mueculr. Ejerclcloe de reeistencla del codo y la mul'leca.


Actt.1clllclM funclon..11: El paciente utiliza la extr9mldad afecta
da para el cuidado e higiene pereonal.

Clll'gll de peeo: Se permite la carga gradual.

Captulo 14. Fracturas del olcranon

Tratamiento: Ocho a doce semanas

151

Actividades funcionales
El paciente puede usar la extremidad afectada para todas
las actividades, incluyendo la higiene personal, comer, vestir
se y peinarse.

llelbllldlld del foco de 18 fractura: Estable.


, _ de COMOlldecln 6Ma: Fase de remodelacln. El hueso
ll'llbecul8r es reemplazado por hueso laminar. La remodelacin
puede durar meses o al'los hasta completarse.
llmdlograf(ea: Se aprecia ms calo y la lnea de fractura empieza
a dluparecer.

Mtodos de tratamiento:
aspectos especficos
Reduccin cerrada y frula o yeso.
No hay cambios.

Consideraciones ortopdicas
y de rehabilitacin
Exploracin fsica
Evaluar la inflamacin y el movimiento del foco de fractura.
Evaluar la mejora de la amplitud de movimiento y la fuerza.
Evaluar la resolucin de la distrofia simptico refleja y el estado de cualquier dficit del nervio cubital.

Radiografa

Reduccin abierta y fijacin interna


No hay cambios.

Extirpacin y avance y fijacin del trceps


Continuar con los movimientos activos y pasivos sin restricciones, porque la reparacin del tendn es fuerte , en este momento. La formacin de hueso heterotpico no es generalmente un problema. Generalmente no se necesita de un
vendaje. Se aconseja la supinacin y la pronacin.

Si la fractura est consolidada clnica y radiolgicamente,


no es necesario realizar ms radiografas.

Recomendaciones
Carga de peso
0cHo A DOCE leMANM
Se permite la carga completa.
PreceuclonM: Ninguna.

Amplitud de movimiento

Amplltud de mcw:mi.nto: Movimientos completos activos y acti


vos-aslllldoe en todos los planos del codo y la muneca.

Fuerza muKular: Ejercicios de resistencia del codo y la mul\eca.


Retirar el yeso si no se haba hecho previamente. Se ensea al paciente a realizar ejercicios activos y activos-asistidos
en todos los planos del codo. Puede haber algunas limitaciones en la extensin del codo. Puede ser necesario el fortalecimiento suave pasivo. Se puede usar una frula dinmica en
los ejercicios pasivos de fuerza del codo.

Fuerza muscular
Se contina con los ejercicios progresivos de resistencia de
la mueca y del codo, aumentado gradualmente la resistencia. El paciente puede utilizar la extremidad sana para ofrecer
resistencia en la extensin y flexin del codo afecto. El paciente puede cargar peso de forma gradual para mejorar la fuerza.

Actlvldadee funclon....: Se debe usar la extremidad afectada


para el cuidado e higiene personal.

c.,,,. de peeo: Se permite la carga completa.

CONSIDERACIONES Y PROBLEMAS
A LARGO PLAZO
Las actividades del cuidado personal, necesitan ms de la
flexin que de la extensin, por lo que el fracaso del final de la
extensin no es un problema. La formacin de hueso heterotpico reduce significativamente la amplitud de movimiento
del codo. La ciruga adicional para la extirpacin de este hueso puede ser necesaria una vez que est maduro.

152

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

INMEDIATO A UNA SEMANA

No qulr'fllco

Reduccin _,.,,.
y fl}M:ln lnfWrNI

Estabilidad

Ninguna.

Depende de la calidad del hueso

Depende de la calidad del hueso y de


las partes blandas.

Ortopdico

Elevar la extremidad superior


para disminuir et edema.

Elevar la extremidad superior


para disminuir et ecleme.

Elevar la extremidad superior para


disminuir el edema.

Ajustar el yeso a la prominencia


metacarpofalnglca (MCP) dof
salmente y pro>Cimalmente a la
palma.
Rehabilitacin

Amplitud de movimientos del


hombro y los dedoa.

Amplitud de movimientos del


hombro y los dedos y del codo de
O a 90 despus de 3 a 5 das, si
es estable.

Amplitud de movimientos del hombro


y los dedos. Sin movimientos del

codo.

DOS SEMANAS

Rehabilitacin

Ninguna a mlnima.

Mnima.

Ninguna a mlnima.

Evaluar los mrgenes para


permitir et movimiento completo
de las articulaciones
metacarpolalnglcas.

Retirar los puntos de sutura.

Retirar los puntos de sutura.

Retirar el yeso si no se habla


hecho antes.

Frula posterior o yeso largo.

Amplitud de movimientos del


hombro y los dedoS y flexin
activa del codo.

No movimientos del codo.

Amplitud de movimientos del


hombro y los dedoS
Ejercicios isomtricos de la
muneca, asl como flexores del
codo dentro del yeeo.

Amplitud de movimientos del hombro


y los dedos.

-Captulo 14.

Fracturas del olcranon

153

CUATRO A SEIS SEMANAS

'

Reduccl6n abierta
y n11el6n lnr.ma

No quirrgico

1
Eltlbildad

Parcialmente estable.

Parcialmente estable.

Parcialmente estable.

OltopdlCO

Retirar el yeso si la fractura no es


blanda, no hay movimiento en el
lugar de la fractura y hay
suficiente formacin de callo.

Considerar el Injerto de hueso si


no hay consolidacin radiolgica.

Si es necesario elevar para disminuir


el edema.

Rehabilitacin

Ejercicios lsomtrlcos avanzados


de los flexores del codo y
ejercicios isotnicos de la
mul'leca y los dedos.

Continuar con la flexin activa del


codo y empezar la extensin
activa.

No realizar movimientos del codo.

OCHO A DOCE SEMANAS

Eltabilidad

Rluccl6n lerta

No quirrgico

l
Estable.

y nJllCldn ,,,,.,,,,,

Extirp11el6n y avance
del trape

Estable.

Estable

0!1opdico

Retirar el yeso. Considerar la


reduccin abierta, la fijacin
Interna y el injerto de hueso, si no
hay consolidacin clnica y
radiolgica.

Considerar el injerto de hueso si


no hay consolidacin radiolgica.

Si es necesario elevar para disminuir


el edema.

Rehabilitacin

Movimientos activos y
activos-asistidos del codo y la
mui'leca y ejercicios de
resistencia del codo.

Empezar los ejercicios de


resistencia de los flexores y
extensores del codo.

Empezar los movimientos activos y


activos-asistidos del codo
Ejercicios suaves de fortalecimiento
del codo.

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Fracturas de la cabeza del radio


La ne Spero, MD
Vasantha L. Murthy, MD

156

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

INTRODUCCIN
Definicin
Las fracturas de la cabeza del radio se clasifican, segn
Masson, en 4 tipos:
Tipo 1: Sin desplazamiento (Fig. 15-1 A).
Tipo 11: Fracturas marginales con desplazamiento, depresin o con angulacin (ver Figs. 15-1 y 15-9).
Tipo 111: Fracturas conminutas completas de la cabeza
o fracturas totalmente desplazadas de la cabeza del
radio (Figs. 15-2, 15-3 y 15-4. Ver Fig. 15-7).

Figura 15-2. Fractura de la cabeza del radio totalmente desplazada


tipo m (vista lateral). No hay conminucin de la cabeza del radio.

Figura 15-lA. Fractura del cuello del radio tipo l (segn la clasificacin de Masson). No presenta desplazamiento ni angulacin.

Figura 15-1. Radiografa lateral de una fractura marginal de la cabeza del radio con angulacin. Esta es una fractura de la cabeza del radio
de tipo n (segn la clasificacin de Masson) afectando aproximadamente a un tercio de la cabeza del radio.

Figura 15-3. Fractura de la cabeza del radio completamente


desplazada (vista anteroposterior). La cabeza del radio est rotada, descansando sobre el radio proximal. Esta es una fractura
de la cabeza del radio tipo 111.

Captulo 15. Fractura de la cabeza del radio

157

Tipo IV: Fractura que no sigue el patrn de los tipos 1, 11, 111, asociadas con luxacin del codo (Figs.
15-5 y 15-6).
Las fracturas de la cabeza del radio pueden estar
asociadas con lesiones en la articulacin radiocubital
distal o inestabilidad en valgo de la articulacin del
codo.

Figura 15-4. Fractura de la cabeza del radio completamente desplazada y conminuta. Hay uoa conminucin alrededor del radio proximal y
la cabeza del radio descansa superpuesta en el extremo distal del olcranon. Esta es una fractura de radio tipo 111.

Figura 15-6. Fractura del radio completamente desplazada junto con una luxacin del codo (tipo 4) (vista anteroposterior). Aprciese que la cabeza del radio descansa en una
posicin rotada proximal y lateralmente a la difisis del radio, superpuesta en la posicin distal del hmero.

Figura 15-5. Fractura de cabeza de radio completamente desplazada


junto con una luxacin posterior del codo (tipo IV) (vista lateral). Obsrvese que la cabeza del radio se sita en una posicin rotada proximal
a la difisis del radio.

158 Tratamiento y rehabilitacin de fracturas


Mecanismos de la lesin

Fuerza muscular

Las fracturas de la cabeza del radio son ocasionadas por el


impacto del capitellum sobre la cabeza del radio por una fuerza en valgo. La lesin, se debe habitualmente a una carga
axial sobre un brazo en pronacin y parcialmente flexionado o
estirado.

Restaurar y mantener la fuerza de los siguientes msculos:


Flexores del codo:
Braquial
Bceps
Braquiorradial
Extensores del codo:

Objetivos del tratamiento

Trceps
Ancneo

Objetivos ortopdicos

Supinadores del codo:

Alineamiento
Las fracturas desplazadas de la cabeza del radio pueden
afectar al alineamiento anatmico y funcional de la articulacin del codo. El ngulo normal es de un valgo de aproximadamente 7 en varones y de 13 en mujeres.

Supinador
Bceps
Pronadores del codo:
Pronador redondo
Pronador cuadrado
Flexores de la mueca:

Estabilidad
La cabeza del radio es un estabilizador secundario de la
articulacin del codo proporcionando un 30% de resistencia
frente a una fuerza en varo. Las fracturas en la cabeza del
radio pueden causar inestabilidad y acortamiento del radio,
incrementndose de este modo el ngulo normal soportado
por la articulacin del codo y alterndose su biomecnica.

Flexor cubital del carpo


Flexor radial del carpo
Extensores de la mueca:
Extensor largo y corto radial del carpo
Extensor cubital del carpo

Objetivos funcionales
Objetivos de la rehabilitacin
Amplitud de movimiento
1. Restaurar y mantener la amplitud del movimiento de las
articulaciones del codo y radiocubital en extensin, flexin pronacin y supinacin (Tabla 15-1). Para lamayora de las actividades de la vida cotidiana, el arco de
flexin vara entre 30 y 130 y el arco funcional de rotacin del antebrazo es de 50 en pronacin y de 50 en
supinacin.
TABLA 15-1. Amplitud de movimientos del codo
Movimiento

Normal

Funcional

140-160

130

Extensin

0-5

- 30 (prdida)

Supinacin

80-90

50

Pronacin

70-80

50

Flexin

2.

Mantener todo el rango de movilidad de la mueca, dedos y del hombro.

Restaurar y mejorar las actividades de la vida cotidiana,


como arreglarse, vestirse, alimentarse, as como actividades
que requieren de la supinacin y pronacin, como abrir puertas o girar llaves.

Tiempo previsto de consolidacin sea


De 6 a 8 semanas.
Una fractura de cabeza de radio es una fractura intraarticular, baada en lquido sinovial, y que puede consolidar ms
despacio que una fractura extraarticular.

Duracin prevista de la rehabilitacin


De 6 a 12 semanas.
Es muy importante alcanzar una estabilidad. Una vez que la
fractura es estable se debe iniciar la movilizacin. Como el
rango de movilidad funcional es el objetivo de la rehabilitacin,
se ha de comenzar la rehabilitacin tan pronto como sea posible puede reducir su duracin.

Captulo 15. Fractura de la cabeza del radio

Mtodos de tratamiento

Aspiracin, movilizacin precoz,


cabestrlllo
Blomecnlca: Sistema de distribucin de carga (cabestrillo
o frulas).
Forma de consolldacln sea: Secundaria.
Indicaciones: Este mtodo se utiliza para las fracturas no
desplazadas. La aspiracin reduce el hematoma y la distensin capsular. Esto reduce el dao y puede ayudar al diagnstico de las fracturas de cabeza de radio ocultas cuando se
diagnostica un hemartros y la fractura no se aprecia claramente en la radiografa.
La infiltracin articular de un anestsico local durante la aspiracin, permite una evaluacin menos dolorosa del rango de
movimiento del paciente y evaluar la presencia de fragmentos
libres que bloquean la movilidad. Posteriormente se coloca
una inmovilizacin mediante un cabestrillo o frula durante 5 a

159

7 das, con una movilizacin precoz y un incremento gradual


en el esfuerzo de los ejercicios, a medida que se vayan tolerando.

Extirpacin de los fragmentos fracturados


o de la cabeza del radio completa
Blomecnlca: Cabestrillo distribuidor de la carga.
Forma de consolidacin sea: Secundaria
Indicaciones: Aunque este mtodo de tratamiento se ha
cuestionado recientemente, algunos cirujanos optan por extirpar algunos fragmentos articulares que restringen la amplitud
del movimiento. Estudios recientes recomiendan la reparacin de la supeicie articular para mantener la estabilidad. Las
fracturas conminutas que no son susceptibles de reparacin
requieren de la extirpacin. Si se aprecia despus una inestabilidad del codo secundaria a una prdida sea y dao en el
ligamento, se necesita la colocacin de un espaciador protsico (Figuras 15-7 y 15-8).

Figura IS-7. Fractura de la cabeza de radio conminuta de tipo m.


Debido a la extensin de la conminucin, el mejor tratamiento a
realizar ser una escisin o reemplazamiento de la cabeza del radio.

Figura 15-8. Radio proximal y codo despus de la extirpacin de


la cabeza del radio. Este tratamiento sirve para la fractura de cabeza
del radio conminuta, con o sin luxacin asociada del codo.

160

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Reduccin abierta y fijacin Interna


Blomecnlca: Sistema de distribucin de carga.
Forma de consolidacin sea: Primaria. Secundaria si no
se alcanza una fijacin slida.
Indicaciones: Este es el tratamiento de eleccin para las
fracturas de cabeza de radio tipo 11, desplazadas 2 mm o
3 mm, con ms de un 25% a 30% de implicacin de la superficie articular. La cabeza del radio se reconstruye con pequeos mini tornillos, agujas de Kirschner, mini placas en T o

Figura 15-9. Fractura desplazada de la cabeza del radio de tipo II,


con ms de 2 mm de desplazamiento e implicando el 50% de la
cabeza del radio.

tornillos. Los tornillos no deben protruir en la articulacin para evitar el pinzamiento articular radiocubital. Las
fracturas desplazadas o con angulacin pueden ser reparadas y conservar la cabeza del radio, ya que es el estabilizador lateral del codo. Esto es especialmente patente cuando
se asocia una luxacin del codo. La reduccin abierta y la
fijacin interna deben realizarse cuando sea posible en las
fracturas desplazadas para prevenir la deformidad, inestabilidad y la afectacin de la funcionalidad del codo (Figs. 15-9 y
15-10)

Figu ra 15-10. Fractura de la cabeza del radio despus de un tratamiento quinrgico mediante fijacin con tomillos. Observar la reduccin anatmica de la superficie articular de la cabeza del radio y
la restauracin del tamao radial. Debe acompaarse de una movilizacin precoz.

Captulo 15. Fractura de la cabeza del radio

Consideraciones especiales de la fractura


Edad
En paciente jvenes o atletas de elite, se debe intentar por
todos los medios la reconstruccin de la fractura mediante
una reduccin abierta y fijacin interna para prevenir inestabilidades. En pacientes ms mayores, si hay estabilidad del
codo, se recomienda una escisin precoz y movilizacin inmediata. Es ms difcil de obtener una amplitud funcional en pacientes mayores debido al mayor porcentaje de rigidez.

Fracturas conminutas
stas estn asociadas a un retraso en la consolidacin
sea y con las peores complicaciones postraumticas (prdida importante de la extensin, descenso en el rango de movilidad importante y gran riesgo de seudoartrosis; ver Figura
15-7)

161

Una luxacin del codo puede ocurrir con una fractura de la


cabeza del radio, que puede causar una rotura en las fibras
oblicuas anteriores del ligamento colateral cubital (el que genera mayor resistencia en valgo). Con este tipo de lesin, es
muy importante o reparar o reemplazar la cabeza del radio
para prevenir la inestabilidad de la articulacin del codo (ver
Figuras 15-5 y 15-6).

Carga de peso
No est permitida la carga en el brazo (levantarse, transportar o apoyarse al levantarse de una silla) durante 4 a 6 semanas en pacientes tratados mediante fijacin interna. Despus
de 4 semanas, se puede cargar parcialmente peso en los pacientes que han sido tratados de forma conservadora.

Marcha

Trada

Debido a que inicialmente los pacientes tienen un cabestrillo, no hay balanceo del brazo.

La combinacin de una fractura de cabeza de radio, una


fractura de la apfisis coronoides y una lesin en el ligamento
colateral-medial (LCM), crea una inestabilidad multidireccional.
En este contexto, la cabeza del radio debe conservarse o en
su caso el reemplazamiento mediante una prtesis ayudara
de forma eficaz a estabilizar el codo frente a un valgo extremo.

TRATAMIENTO
Tratamiento: Precoz a inmediato
(1. al 7. da de la lesin)

Luxacin posterior tipo IV


Lo primero que se debe realizar es la reduccin de la luxa-

cin. Despus se trata la cabeza del radio dependiendo del

Eatllbllld9d en el foco de 18 trec:t.n: Ninguna.

tipo de fractura (ver Figs. 15-5 y 15-6).


La cabeza del radio es un importante estabilizador lateral
del codo. Esta funcin es la de mayor importancia cuando hay
asociada una fractura de la apfisis coronoides, lesin en el
LCM del codo o destruccin de la membrana intersea radiocubital (otro estabilizador de la articulacin del codo). Est indicada la extirpacin de la cabeza del radio o de los fragmentos fracturados cuando existen fragmentos seos inestables
secundarios a un fragmento fracturado o secundario a una
conminucin de la fractura. Este proceso esta generalmente
asociado con una disminucin en la fuerza de apoyo, dolor en
la mueca, migracin proximal del radio, inestabilidad en valgo de la articulacin del codo, osificacin heterotpica del
codo, artritis postraumtica, y si se han usado implantes de
silicona, sinovitis.

F. . . de 18 coil90lldectn w: Fase inflamatoria. El hematoma


de la fractura est colonizado por clulas Inflamatorias y comienza
el desbridamiento de la fractura.

Lesiones asociadas
Puede ocurrir una lesin neurovascular del nervio interseo
posterior o del nervio mediano. La arteria braquial est tambin en riesgo debido a su proximidad a la cabeza del radio.
Se debe realizar un minucioso examen neurovascular antes
de la intervencin (ver Fig. 15-1 O).

Redlograffa: No hay formacin de callo.

Consideraciones ortopdicas
y de rehabilitacin
Examen fsico
Evaluar el relleno capilar del paciente, sensibilidad y la rango de movilidad activa y pasiva de los dedos. Evaluar el nervio
intraseo posterior, que tiene riesgo debido a su proximidad al
cuello del radio. Se comprueba que el nervio est ileso examinando la extensin activa de las articulaciones metacarpofalngicas. Tambin se comprueba el edema de la extremidad.
Evaluar el rango de movimiento del codo, incluyendo flexin y
extensin y especialmente pronacin y supinacin, debido a
que puede estar limitada por fragmentos seos. El dolor sobre
el ligamento colateral cubital al forzar el valgo puede indicar
una lesin del mismo y provocar un codo inestable.

162

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Peligros

Actividades funcionales

Las fracturas en el codo producen edemas importantes, hay


que tener la precaucin de asegurarse que hay un correcto
flujo sanguneo distal hacia el codo. Suelen aparecer sndromes compartimentales de codo y antebrazo. Mientras que la
movilizacin precoz activa se acepta para recuperar la funcionalidad, se deben evitar la movilizacin pasiva ya que est
asociado con la formacin de osificacin heterotpica y con
un resultado funcional pobre.

La extremidad sana se utiliza para el cuidado personal y


para las actividades de la vida diaria. Debido a que la extremidad afectada esta en un cabestrillo, el paciente se cubre la
extremidad con una blusa o camisa.

Radiografas
Se deben obtener proyecciones anteroposterior, lateral y
radiocapitelar (orientando el tubo de rayos X unos 45 desde
el lateral, dirigiendo el haz hacia la cabeza del radio). Tambin
deben realizarse proyecciones anteroposteriores y laterales
de la mueca para descartar una lesin de la articulacin radiocubital. Las radiografas del codo se deben realizar para
comprobar los desplazamientos de los fragmentos fracturados o fragmentos libres flotantes. Considerar la extirpacin en
fracturas conminutas. Las fracturas que impliquen ms de un
25% de la supeicie articular y compuestas por unos pocos
fragmentos deben ser consideradas para una reduccin
abierta y fijacin interna. Las radiografas obtenidas despus
de una fijacin interna deben ser cuidadosamente revisadas
para comprobar si existen cuerpos libres flotantes o tornillos
prominentes.

Carga de peso
No se permite la carga de peso con la extremidad lesionada.

Mtodos de tratamiento:
aspectos especficos
Cabestrillo/entablillado
Comprobar el cuello del paciente en el lugar donde descansa la cinta, para estar seguros de que no hay una irritacin cutnea. La cinta puede acolcharse para que le sea ms
cmoda al paciente. Comprobar la piel de alrededor del codo
para asegurar que no existen zonas de presin del cabestrillo y adicionalmente, acolchar donde sea necesario. Se
acepta cabestrillo no rgido ya que permite la flexin y la extensin.

Reduccin abierta y fijacin interna


Es difcil conseguir una fijacin rgida en una fractura de la
cabeza del radio y se necesita una inmovilizacin externa.
Normalmente se utiliza una frula ortsica articulada. Se debe
comprobar que sta sea confortable y se ajuste bien, sin zonas de presin. Puede ser necesario un acolchamiento extra
en la zona de incisin para prevenir irritacin. Examinar la herida en busca de eritema y supuracin, que indicara una infeccin. Iniciar tratamiento postoperatorio con 75 mg por da
de indometacina en dosis divididas para prevenir la formacin
de hueso heterotpico.

Amplitud de movimiento
Una movilizacin precoz del codo es crucial para prevenir
atrofias y contracturas, en especial si la fractura es intraarticular. Tres o cuatro das despus de la fractura y una vez que
ha cedido el dolor, se puede iniciar en el codo unos movimientos suaves de flexin y pronacin. Se recomienda un arco de
movilidad activo para la mueca y hombro con el fin de mantener el movimiento de dichas articulaciones. Despus del ejercicio, se le coloca al paciente un cabestrillo o una frula articulada.

Fuerza muscular
An no se recomiendan ejercicios de fortalecimiento en el
codo, ya que son demasiado dolorosos de realizar.

Recomendaciones

PNceucloMa: Evitar l1'IOVlmlerme peelvc9.


llovllldlld: Suave. rnovirnienlo9 del codo activos en flexin y pronacin.

Fwza mueculr. No .. recomiel ldan ejelclcioe de fortalecimiento del codo.


ActlvldedM funclon1l11: La extremidad una ee uaa para las actlvldadel de la vida diaria.

C.rp de peeo: Ninguna.

captulo 15. Fractura de la cabeza del radio

Tratamiento: Segunda semana

163

Carga
No se permite la carga de peso con la extremidad afectada.

llllblllcled en el foco de .. frKtura: Ninguna o mlnlrna.


,_de COM011decl6n 6 -: comienzo de la fase de reparacin.
LM mkllaa progenitoras seas se diferencian en osteoblaatos.

ll1dla11dll: No hay formacin de callo.

Consideraciones ortopdicas
y de rehabilitacin
Examen f fsico
Evaluar el estado neurovascular del paciente y la amplitud
de movimiento del codo. Quitar el cabestrillo e iniciar la movilizacin activo. Explorar la herida y descartar la presencia de
eritema, supuracin, o cambios. Quitar las grapas o los puntos. Evitar movimientos pasivos por el elevado riesgo de osificacin heterotpica.

Amplitud de m ovimientos
Continuar con la amplitud de movimiento activo del codo.
No se permiten los movimientos pasivos para evitar la luxacin, alteracin del callo y del material de osteosntesis. Continuar con rango de movimientos completos en el hombro y
la mueca.

Fuerza muscular
No se prescriben ejercicios de fortalecimiento del codo; se
recomiendan ejercicios como apretar una pelota o amasar
para mantener la fuerza de la mueca y dedos, as como para
disminuir el edema. Continuar suavemente con ejercicios isomtricos para el bceps, trceps y deltoides, para prevenir una
atrofia difusa.

Actividades funcionales
La extremidad sana puede utilizarse para el cuidado personal y las actividades de la vida cotidiana.

Peligros
La osificacin heterotpica, especialmente despus de una
fijacin interna, reduce o limita la amplitud del movimiento y la
funcin. Se deben examinar las radiografas atentamente
para localizar pequeos focos de osficacin heterotpica.
Comprobar que al paciente se le est suministrando la indometacina de acuerdo con la dosis y frecuencia prescritas.
Descartar la prdida de la reduccin o fijacin, despus de
una fijacin interna.

Radiograffa
Tratamiento no quirrgico: Se deben examinar las radiografas en busca de desplazamientos adicionales o colapsos
en el sitio de fractura que pueden necesitar un tratamiento quirrgico. Se deben extirpar los fragmentos libres flotantes que
podran bloquear el movimiento.
Tratamiento quirrgico: Se deben valorar en la radiografa en proyeccin anteroposterior la posicin del tornillo, ya sea errnea o prominente, ya que puede ser motivo
de prdidas en la amplitud de movimiento o en la reduccin.
Es esencial comparar la situacin del material de osteosntesis con el posoperatorio precoz ya que pequeos cambios
pueden no ser advertidos de otro modo.

Mtodos de tratamiento:
Aspectos especficos
Cabestrillo/entablillado
Retirar la frula para estimular los movimientos activos. Un
paciente aprensivo o que presente dolor despus de la retirada del cabestrillo, se le debe de retirar gradualmente en unos
das. Es esencial comenzar con el movimiento. Retirar el cabestrillo y promover un movimiento activo. No es infrecuente
la aparicin de rigidez, aunque podra mantenerse el cabestrillo unos das hasta que el paciente estuviese ms cmodo.
Puede ser til una ortesis articulada por las noches para ayudar a disminuir el dolor.

Reduccin abierta y fijacin interna


Para estar cmodo y que sea funcional, la ortesis debe
adaptarse perfectamente. Examinar las cicatrices en busca
de eritema y reas de presin para realizar un acolchamiento
adecuado. El paciente debe ser consciente de que es esencial
una flexin y extensin activa del codo con la ortesis articular,
as como una pronacin y supinacin activa fuera de la abrazadera articular. Continuar administrando al paciente 75 mg
de lndometacina en dosis divididas de 3 a 6 semanas.

164

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Recomendaciones

Radiografa
Dos SEMANAS

Prec:auclonee: No realizar rangos de movimientos pasivos en el


codo.
Amplitud de movimiento: Amplitud de movimientos activos del
codo.

Esfmrzo: No se recomendan ejercicios de fortalecimiento del


codo. Comenzar con ejercicios isomtricos para blceps, trlceps y
deltoides
ActMdadea funclonales: La extremidad sana se usa para el cuidado personal.
Carga de peso: Ninguna.

La osificacin heterotpica es patente cuando existe. El alineamiento del radio y el capitellum debe examinarse cuidadosamente. El callo debera verse fcilmente en las fracturas no
intervenidas y de una forma menos aparente en fracturas intervenidas con sntesis rgida o semirrgida.

Carga de peso
Se permite una carga parcial en aquellas fracturas tratadas
conservadoramente. Las radiografas deben obtenerse siempre inmediatamente despus de comenzar a cargar para observar si existe algn cambio. Los pacientes con una fijacin
interna no deben cargar peso an.

Tratamiento: Cuatro a seis semanas


Amplitud de movimientos

Esmblllded en el foco de la "8ctl.n: Con un puente de calo, a


menudo la fractura es estable; confirmarlo mediante una exploracin flsica.
FaM de consolldecln eee: Fase de reparacin. Comienza la
organizacin del callo y fonnacin de hueso lamelar. Cuando se
observa el puente de callo sobre la fractura, normalmente la fractura ya es estable. Sin embargo, la fuerza del callo, especialmente
frente a las fuerzas de torsin, es significativamente menor que la
del hueso normal. Se necesita una proteccin posterior para evitar
de nuevo una fractura.

Radlogratla: Se observa el puente de callo. Cuando aumenta la


rigidez, se aprecia menos calo, y predomina la consolidacin con
calo endoatal. La cantidad de callo formado es menor en los extr&mos de los huesos largos, comparado con las fracturas de la difisis media.

Consideraciones ortopdicas
y de rehabllltacin:
Examen fsico
Medir la amplitud de movimiento, la estabilidad en varo y
valgo del codo, as como el estado neurovascular del paciente. En particular, valorar la posibilidad de distrofia simptico
refleja (cambios trpicos, trastornos vasomotores, hiperestesia y dolor, as como un enlentecimiento en la fase de consolidacin sea).

Peligros
La distrofia simptica refleja es un problema en potencia
que aparece en cada fractura. Se deben prescribir al comienzo modalidades de desensibilizacin como parte de la terapia
fsica. No es infrecuente la luxacin.

Continuar con movimientos activos y activos-asistidos del


codo en todos los planos. A las seis semanas, si existe alguna
limitacin en el rango de movimiento se permite realizar un
suave a roo pasivo. Continuar con el movimiento completo del
hombro, mueca y dedos.
En este momento, se debe evaluar la movilidad funcional y
puede ser necesaria una terapia de movilizacin agresiva activa-asistida e incluso pasiva para los pacientes con importantes limitaciones en el movimiento. Se aceptan dficit en la extensin y flexin final , pero si ocurren prdidas ms extensas
se debe sospechar una osificacin heterotpica.

Fuerza muscular
Continuar con los ejercicios isomtricos para el bceps, trceps y deltoides. Continuar con ejercicios de prensin manual.

Actividades funcionales
La extremidad sana se utiliza para el cuidado personal y las
actividades de la vida diaria. Al retirarse el cabestrillo, el paciente puede ponerse una camisa o una blusa empezando primero por la extremidad afectada y quitrsela primero por la
sana.

Mtodos de tratamiento:
aspectos especficos
Cabestrillo/frula
Se debe retirar despus de dos semanas e iniciar movimientos activos.

Captulo 15. Fractura de la cabeza del radio

165

Reduccin abierta y fijacin interna

Peligros

La consolidacin puede ser ms lenta que con los tratamientos no quirrgicos. El paciente debe seguir llevando una
ortesis articular pero tambin debe estar ms tiempo sin ella
trabajando la pronacin y supinacin activa y activa-asistida.
El paciente puede ir incrementando el tiempo sin la ortesis
hasta dejarlo completamente despus de seis semanas. Continuar con los movimientos activos y pasivos del codo.

La osificacin heterotpica puede ser la causa de la prdida


de movilidad, y deber considerarse la extirpacin precoz con
liberacin de los tejidos a los ocho o doce meses despus
de la lesin, cuando la formacin es completa.

Recomendaciones
CUATRO A SEIS SEMANAS

Precauciones: Evitar fuerzas de valgo para evitar estrs en la cabeza del radio.
Amplltud de movimientos: Para casos no quirrgicos realizar
movimientos activos, activos asistidos y pasivos y pasivos del
codo. En pacientes con fijacin interna, realizar movimientos activos y activos asistidos.

Elfuerzo: Ejercicios isomtricos para el b_ceps, trceps y deltoides.


ActMd8des funclonalee: La extremidad sana se usa para el cuidado personal. La extremidad afectada se usa para realizar actividades suaves.

e.ge de peso: Carga de peso parcial para pacientes con fijacin


no quirrgica. Los pacientes con fijacin Interna no cogern peso.

Tratamiento: Ocho a doce semanas


CONSOLIDACIN SEA

Eat8bllldad en el foco de la fractura: Estable.


F... de la conaolldacln sea: Fase de remoclelacin. Posterior
organizacin del callo que comienza a ser mas resistente a las
tuerzas de torsin. El proceso de remodelacin tarda anos.
Recllograffa: Callo de fractura visible en pacientes no quirrgk:os.
Hay menos callo en la fijacin interna.

Consideraciones ortopdicas
y de rehabilitacin

Radiografa
En los pacientes no intervenidos, la lnea de fractura debe
ser invisible y formarse un callo abundante. El dolor y la sensibilidad en el sitio de fractura puede sugerir que no hay consolidacin lo cual sera extrao. Los pacientes que han sido estabilizados con fijacin interna tendrn un pequeo callo. La
rotura o prdida del material de osteosntesis podra ser la
causa de la seudoartrosis.

Carga de peso
Se permite una carga completa tanto a los pacientes intervenidos como a los no intervenidos. Los pacientes intervenidos deben continuar llevando una ortesis durante tres meses
para prevenir un estrs en valgo del codo.

Amplitud de movimientos
Lo ms importante en este momento es conseguir un movimiento funcional. Se debe continuar la terapia, pasiva y activa
del movimiento. Al final, debe haber una amplitud de movimiento funcional til en el codo. Sin embargo, si hay alguna
disminucin en la amplitud, se debe comenzar el movimiento
pasivo forzado, porque la fractura es estable. Si fuera necesario, se puede administrar hidroterapia o fluidoterapia para facilitar la movilizacin y disminuir la rigidez y el dolor.

Fuerza muscular
Se pueden comenzar los ejercicios de resistencia progresiva para los flexores, extensores, supinadores y pronadores
del codo y para los flexo res y extensores de la mueca. Inicialmente, el paciente puede usar la extremidad sana para ofrecer resistencia, y en relacin a esto, monitorizar su propia tolerancia.

Examen fsico
Medir la amplitud de movimientos activos y p<1sivos del paciente. Se debe examinar el estado neurovascular (especialmente en el nervio interseo posterior) con particular atencin
en la habilidad del paciente para extender la articulacin metacarpofalngica. Cuando est afectada la funcin nerviosa,
se deben realizar estudios electromiogrficos a la sexta semana, para poder precisar la localizacin de la lesin.

A ctividades funcionales
La extremidad afectada se utiliza para el cuidado personal y
actividades ligeras. Se deben evitar levantamientos y presiones fuertes con la extremidad afectada. Los pacientes mayores pueden usar la extremidad afectada para llevar bastn, en
la medida que puedan tolerarlo.

166

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Mtodos de tratamiento:
aspectos especficos
Todos los pacientes tratados de forma conservadora o con
excisin sea debern estar completamente curados. El rango de movilidad debe ser normal o casi normal. Los pacientes
con contracturas que no respondan a una terapia agresiva deben ser evaluados para una liberacin de los tejidos blandos.
Los pacientes intervenidos se les debe retirar el soporte ortsico y el paciente debe continuar con una movilizacin activa y
pasiva hasta que se consiga una flexin , extensin, pronacin
y sup inacin funcional.

Recomendaciones

cas muestran signos de osificacin heterotpica. La osificacin heterotpica severa puede ser el principal factor en una
prdida significativa de funcionalidad del codo. Los cirujanos
han intentado la liberacin de los tejidos blandos junto con una
reseccin de la osificacin heterotpica, temprana y tardamente con xitos escasos. El tratamiento de eleccin actual
es la administracin profilctica de indometacina, 75 mg/da
comenzando desde la primera semana de la lesin y continuando de tres a seis semanas.

Prdida de movimiento
Los pacientes con un compromiso severo de la movilidad
necesitan de un tratamiento quirrgico agresivo con liberacin
de los tejidos blandos, escisin sea o ambos.

0cHO A DOCE SEMANAS

Prec:11uclones: No cargar con objetos pesados ni realizar presiones fuertes.


MoYlmlenao.: Movimientos activos y pasivos del oodo.
Fuerza muscular: Se recomiendan ejercicios de resistencia pro-

gresivos para los flexores, extensores supinadores y pronadores


del codo.
Ac:tlvld8dn funcloruiln: La extremidad afectada se usa para el
cuidado personal.

C.rge de peso: Se pennlte carga de peso para el cuidado personal y las actividades ligeras.

CONSIDERACIONES Y PROBLEMAS
A LARGO PLAZO
Osificacin heterotpica
Este es un problema frecuente despus de la realizacin de
una fijacin interna, aunque el 5% de las fracturas no quirrgi-

Escisin de la cabeza del radio


La prdida de este estabilizador del estrs en valgo puede
estar asociado con algunos problemas. La migracin proximal del radio y el desarrollo de una mueca con un cubito plus
puede causar un debilitamiento de la fuerza de la prensin y
de la pinza cubital del carpo.
Estos son problemas de difcil solucin. Se puede desarrollar una sinovitis por la silicona en aquellos pacientes a los
que se les ha reemplazado la cabeza del radio por silicona y
el espaciador debe ser retirado una vez que los tejidos
blandos hayan cicatrizado (3 a 6 meses). Los pacientes sin
el ligamento colateral cubital y sin la cabeza del radio (como
es el caso de una fractura luxacin) son propensos a una
inestabilidad en valgo y una parlisis tarda del nervio cubital.

Captulo 15. Fractura de la cabeza del radio

167

INMEDIATO A PRIMERA SEMANA


E~

ce.trtllo
Eltabilldad

Nlnguna.

Ninguna.

Ninguna.

Ortopdico

Asegurar una fijacin adecuada


cabestrillo y explorar las molestias
por presin en el cuello. Acolchar
donde sea necesario.

Evaluar la herida.

Evaluar la herida.

Entablillado limpio para pennitir un


arco de movimiento libre de
las articulaciones
metacarpofalngicas.

Entablillado limpio y
acolchamiento donde sea
necesario.

bien fijada.

Arco de movimiento activo


despus de tres o cuatro das de
inmovilizacin, evitar un arco de
movimiento pasiVo y activo para
hombro, mufleca y dedos.

Igual.

Igual.

Estabilidad

Ninguna/mnima.

Ninguna/mnima.

Ninguna/mfnima.

Ortopdico

Se debe retirar para promover el

Evaluar herida.
Quitar los puntos de sutura.
Promover et movimiento activo.

Quitar los puntos de sutura.

Igual.

Igual.

Asegurar que la artro&ls del codo est

Ailadir acolchamlento al
entablillado donde sea necesario.

Rehabilitacin

DOS SEMANAS

movimiento activo.

Rehabilitacin

Ejercicios isomtricOS de bceps,


trceps y deltoidas.
Movimiento activo en codo.
Movimiento activo en hombro y
mueca.

Evaluar ta herida.

Promover el movimiento activo solo en


luortesla.

CUATRO A SEIS SEMANAS

Ca"-trlllo

..

Estabilidad

Estable.

Ortopdico.

Comprobar los movimientos


actiVos y pasiVos.

Rehabilitacin

Estable.

Parcialmente estable.

Igual.

No c:argar peso.

Slo movimiento activo.


Ejerclcloe de fortaleclmlento.

En deecarga.

Carga parcial.

Igual.

Movimiento activo y asistido.


Ejercicios de esfuerzo para bceps,
trceps, deltoides y dedos.

Solo arco de movimiento


activo.
Ejercicios de fortalecimiento de
bfceps, trfceps, deltoides y

I!

dedos.

OCHO A DOCE SEMANAS

Cabatrlllo

ll,,

Estabilidad

Estable.

Estable.

Ortopdico

Actividad total.

Actividad completa.

Estable.

Puede quitar la ortesla a las doce

urnana.
Rehabilitacin

Movimientos activo y pasivo del


codo.
Ejercicios de resistencia de
flexores, extensores, supinadores
y pronadores del codo.

Igual.

Igual.

168

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Bibliografa

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Fracturas del antebrazo


Samuel A. Hoisington, MD
Vasantha L. Murthy, MD

170

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

INTRODUCCIN
Definicin
las fracturas del antebrazo comprenden las fracturas de la
difisis del radio, cbito, o ambos huesos. la luxacin de la
cabeza del radio junto con la fractura del cbito (Monteggia) y
la luxacin de la articulacin radiocubital distal junto con una
fractura de radio (Galeazzi) tambin se incluyen en el captulo
de las fracturas del antebrazo.

Figura 16-1.
cbito.

las fracturas del antebrazo se clasifican, adems, segn


la localizacin (fracturas de radio de tercio proximal, tercio medial, o tercio distal), trazado de la fractura (transversa, oblicua, espiral, conminuta, o segmentarla), desplazamiento (desplazada o no desplazada) y angulacin (volar o
dorsal y radial o cubital) (Figs. 16-1, 16-2, 16-3, 16-4, 16-5 y
16-6).

Fractura oblicua mnimamente desplazada del tercio medio del

Figura 16-2. Fractura cubital mediodiafisaria tratada mediante fijacin interna con placas de compresin. Esta fijacin
restaura el alineamiento anatmico de la difisis del cbito y
permite restablecer precozmente el movimiento de codo, antebrazo y mueca.

Captulo 16. Fracturas del antebrazo

171

Figura 16-3. Fractura oblicua desplazada mediodiafisaria del radio. Esta


fractura generalmente requiere de una fijacin interna para alinear anatmicamente el radio y restaurar la curvatura radial.

Figura 16-4. Fractura mediodiafisaria de radio tratada mediante


fijacin con placas de compresin. Esta fijacin restaura el alineamiento anatmico del radio y la curvatura radial y tambin permite
restablecer el movimiento precoz del codo, antebrazo y mueca.

Figura 16-5. Fractura mediodiafisara oblicua desplazada de radio y cbito


(fractura de ambos huesos del antebrazo). Estas fracturas requieren de la reduccin abierta y fijacin interna con una placa de compresin para restaurar el
alineamiento anatmico de radio y cbito y permitir restablecer el movimiento.

Figura 16-6. Fractura de ambos huesos del antebrazo tratado mediante fijacin con placas de compresin en radio y cbito. Esta
fijacin restaura el alineamiento anatmico de radio y c6bito y la
curvatura radial, y permite restablecer el movimiento precoz del
codo, antebrazo, y mueca.

172 Tratamiento y rehabilitacin de fracturas


Tipos de fracturas del antebrazo
la fractura del bastonazo es una fractura mediodiafisaria
aislada como resultado de un golpe directo. Habitualmente se
trata mediante una reduccin cerrada y colocacin de yeso
(Figs.16-7y 16-8).

la fractura/luxacin de Monteggia es una fractura del tercio medial del cbito con luxacin de la cabeza radial. la cabeza radial puede estar luxada anterior, posterior, o lateralmente, y en algunas ocasiones estn fracturados ambos
huesos, cbito y radio (Figs. 16-9 y 16-1O, y ver Figs. 16-19 y
16-20).

Figura 16-7. Fractura oblicua desplazada de la regin diafisaria distal del cbito (fractura
del bastonazo). Esta fractura puede tratarse con una frula, una escayola, o con reduccin
abierta y fijacin interna.

Figura 16-8. Fractura de la difisis distal del cbito tratado mediante una fijacin de placas de compresin. Esto permite restablecer el movimiento precoz del codo, antebrazo y
mueca.

Captulo 16. Fracturas del antebrazo

Figura 16-9. Fractura de la difisis del cbito con luxacin de la cabeza del radio. Una
luxacin anterior de la cabeza radial es una fractura de Monteggia tipo 1, como se ve aqu, y
requiere de una reduccin de la cabeza radial y fijacin interna de la fractura cubital.

Figura 16-10. Reduccin de la cabeza radial y fijacin interna de la fractura cubital con placas
de compresin.

173

174

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Una fractura/luxacin de Galeazzi es una fractura del tercio


distal del radio con luxacin de la articulacin radiocubital distal. Se denomina fractura de necesidad, porque, en esta
lesin, es necesario realizar una intervencin quirrgica debido a la prdida de correccin y prdida de la curvatura del
radio (Figs. 16-11 , 16-12 y 16-13, y ver Figs. 16-21y16-22).

Una fractura/luxacin de Essex-Lopresti es una fractura


proximal del radio con rotura completa de la membrana inter
sea. Es una lesin agresiva pero rara, normalmente asociada
con una fractura de la cabeza radial, y puede permitir la migra
cin proximal del radio. Ver Captulo 15 para ms detalles
(Fig. 16-14).

-----

Figura 16-11. Fractura distal del radio con luxacin de la articulacin radio/cubital (fractura/luxacin de Galeazzi).

--

Figura 16-12. Fractura/luxacin de Galeazzi, mostrando una rotura de la articulacin radiocubital.

Figura 16-13. Reduccin de una fractura/luxacin de Galeazzi con fijacin con placas de compresin del radio distal y
reduccin de la articulacin radiocubital dista.1.
Figura 16-14. Fractura del radio proximal con rotura de la membrana
intersea entre el radio y el cbito (fractura de Essex-Lopresti). Esta
lesin esta asociada con migracin proximal del radio e inestabilidad de
la articulacin radiocubital distal.

Capitulo 16. Fracturas del antebrazo

Fuerza muscular

Mecanismos de lesin
La mayora de las fracturas del antebrazo son el resultado
de una cada con tas manos extendidas o un golpe directo
como resultado de un accidente de trfico o pelea.

Objetivos ortopdicos
Alineamiento
La reduccin correcta de las fracturas de radio y cbito es
importante. Una unin defectuosa conlleva a la prdida de
pronacin, supinacin y fuerza de prensin. La curvatura radial y et espacio interseo debe ser reconstruido y, adems,
hay que obtener una longitud correcta y evitar la malrotacin
de los fragmentos; una excepcin a esto son tas fracturas aisladas de cbito en las que hasta un 50% de desplazamiento
no provoca una disfuncin significativa.

Estabilidad
Las fracturas de ambos huesos del antebrazo son lesiones
inestables. Las fracturas no desplazadas son raras. La estabilidad de ta fractura depende de la suma de energa absorbida
durante ta lesin y las fuerzas de los msculos largos que tienden a desplazar el fragmento. La estabilizacin quirrgica con
una fijacin estable permite la movilizacin temprana y es de
eleccin.

Amplitud de movimiento
Restauracin completa de pronacin y supinacin del antebrazo y mximo movimiento de mueca y mano (Tabla 16-1).
TABLA 16-1. Amplitud de movimiento del antebrazo y codo
Normal

Funcional

Pronacin

80

50

Supinacin

80

50

135

90

Extensin

Pronadores:
Pronador cuadrado.
Pronador redondo.

Ffexores largos:
Flexor superficial de tos dedos (flexiona ta articulacin interfalngica proximal de los dedos).
Flexor profundo de tos dedos (flexiona la articulacin interfalngica proximal y distal).
Flexor largo del pulgar (flexiona articulacin interfalngica del pulgar).
Flexor radial del carpo (flexor de la mueca y abductor
radial).
Flexor cubital del carpo (flexor de la mueca y abductor
cubital).
Extensores largos:
Extensor comn de los dedos (extiende los dedos).
Extensor largo del pulgar (extiende el pulgar).
Extensor radial largo y corto del carpo (extensor de la mueca y abductor radial).
Extensor cubital del carpo (extensor de la mueca y abductor cubital).
Extensor propio del Indice (extiende el dedo Indice).
Extensor propio del dedo meique (extiende el dedo meique).

Objetivos funcionales
Mejorar y restaurar las actividades que requieran supinacin y pronacin del antebrazo (girar un pomo o una llave), y
mejorar la flexin y extensin de la mueca.

Objetivos de la rehabilitacin

Flexin

Mejorar la fuerza de los siguientes msculos:

Supinadores:
Supinador.
Supinador largo.

Objetivos del tratamiento

Movimiento

175

20-30

Tiempo previsto para la consolidacin sea


De 8 a 12 semanas.
Algunas fracturas requieren hasta 4 meses para que consolide la fractura. La seudoartrosis es rara.

Tiempo previsto de rehabilitacin


De 12 a 24 semanas.
Las fracturas con luxacin, como la fracturaJluxacin de Galeazzi y de Monteggia, necesitan de una rehabilitacin prolongada.

176

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Mtodos de tratamiento

Escayola
Biomecnica: Sistema de distribucin de cargas.
Forma de consolidacin sea: Secundaria.
Indicaciones: La inmovilizacin con escayola es el tratamiento de eleccin para la fractura de ambos huesos del antebrazo no desplazada y la fractura de cbito aislada. La reduccin cerrada e inmovilizacin con una escayola de brazo larga
puede utilizarse para las fracturas de antebrazo desplazadas,
pero suele ser insatisfactoria a menos que la reduccin se
mantenga cuidadosamente. La escayola debe moldearse a la
forma del antebrazo, resultando ms que un cilindro una estructura con seccin ovalada, porque esto ayuda a mantener
el espacio interseo. Las fracturas del tercio medio generalmente se tratan con una escayola de brazo larga con el codo
en 90 de flexin y el antebrazo en rotacin neutra. La reduccin de las fracturas del tercio proximal de radio se mantiene
mediante un yeso en supinacin. Esto relaja la traccin del
msculo supinador. Las fracturas del tercio distal de radio deben ser inmovilizadas en pronacin (esto relaja la accin deforrnante del msculo pronador cuadrado) para alcanzar el
mejor alineamiento posible. La escayola del brazo completo

se utiliza durante 4 semanas y despus se reemplaza por una


escayola ms corta o una frula funcional durante 2 semanas.
La duracin total del yeso e inmovilizacin es de aproximadamente 6 a 8 semanas antes de la unin.
Cualquier desplazamiento secundario debe tratarse mediante reduccin abierta y fijacin interna con placas. En una
fractura aislada de cbito se permite hasta 1O de angulacin
y un 50% de desplazamiento. Frecuentemente, es difcil mantener la posicin incluso con una reduccin cerrada, porque
las fuerzas de los msculos del antebrazo y del bceps tienden
a desplazar la fractura incluso con escayola. Para la mayora,
el mejor tratamiento es la reduccin anatmica.

Reduccin abierta y fijacin con placa interna


Blomecnica: Sistema de proteccin de cargas.
Forma de consolldacln sea: Primara.
Indicaciones: Muchas fracturas de antebrazo, incluidas las
fracturas aisladas de rado, fracturas de ambos huesos, y fracturas que implican luxacin de la cabeza radial o luxacin de
la articulacin radiocubital distal requieren de la reduccin
abierta y fijacin interna (Figs. 16-15, 16-16, 16-17 y 16-18, y
ver Figs. 16-5 y 16-6).

Figura 16-15 (ms izquierda). Fractura de ambos


huesos del antebrazo. Fractura mediodiafisaria de ambos huesos con desplazamiento de cubito y radio.
Figura 16-16 (izquierda). Fractura de ambos huesos
del antebrazo: fractura oblicua del tercio medio del radio con mnima conrninucin y fractura transversa del
cbito con mnima conminucin. Ambos estn desplazados.

Captulo 16. Fracturas del antebrazo

Figura 16-17 (izquierda superior). Fractura de ambos huesos del antebrazo mediante reduccin abierta y fijacin y placa de compresin con tomillos. Esta fijacin restaura el eje anatnco del antebrazo con la curvatura radial y permite la rpida movilizacin del codo, antebrazo, y mueca.

Figura 16-18 (izquierda). Fractura de ambos huesos del antebrazo tratada mediante
reduccin abierta y fijacin con placas de compresin como puede observarse en la
radiografa lateral. Esta fijacin restaura el eje anatnco de radio y cbito.

177

178

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

En la fractura-luxacin de Monteggia, se realiza la reduccin cerrada de la cabeza radial, seguida de osteosfntesis de


la fractura cubital. Existe una reduccin simultnea de la cabeza del radio una vez que se reduce y fija la fractura del cbito. La inmovilizacin posoperatoria depende de la estabilidad
de la cabeza del radio despus de reduccin y vara desde
una escayola en todo el brazo hasta una yeso funcional (Figuras 16-19 y 16-20, y ver Figs. 16-9 y 16-10).

En la fractura-luxacin de Galeazzi, el radio se reduoe anatmicamente y se fija con una placa. Esto restaura la posicin
de la articulacin radiocubital. Una escayola del brazo completa o un yeso funcional mantiene el antebrazo en supinacin
durante 4 semanas. Despus se coloca un yeso antebraquial
durante unas 2 semanas ms (Figs. 16-21 , 16-22, 16-23 y 1624, y ver Figs. 16-11 , 16-12 y 16-13).

Figu ra 16-19. Fractura oblicua desplazada de cbito proxima.I, luxacin posterior de la cabeza radial, y fractura desplazada de la apfisis coronoide (fractura/luxacin de Monteggia del
antebrazo proximal). Esto es un patrn tipo l de Monteggia y
requiere de la reduccin de la cabeza radial y fijacin interna de
la fractura cubital proximal.

Figura 16-21 (arriba, a la iZtuierda). Fractura conminuta desplazada del radio distal con luxacin de la articulacin radiocubital distal
(fractura/l uxacin de Galeazzi del antebrazo distal, proyeccin anteroposterior).
Figura 16-22 (arriba, a la derecha). Fractura del tercio medio del
radio con un fragmento en ala de mariposa y lu xacin dorsal del cbito distal en la articulacin radiocubital distal (fractura/ luxacin de
Galeazzi). La articulacin radiocubi tal distal generalmente se reduce
anatmicamente cuando el radio se reduce y fija con una placa de
compresin. Si la articulacin radiocubital distal es inestable despus
de la fijacin del radio, el antebrazo debe ser inmovilizado en supinacin mxima para restaurar la articulacin radiocubital distal.

Figura 16-20. Fractura coruninuta del cbito proximal con luxacin lateral de la cabeza radial (fractura/ luxacin de Monteggia del
antebrazo proximal). Esto es un patrn tipo ll de Monteggia.

Captulo 16. Fracturas del antebrazo

179

Figu ra 16-23 (ms a la izquierda). Fractura de Galeazzi tratada


mediante reduccin de la articulacin radiocubital distal y fijacin con placas de compresin del radio distal. Obsrvese que la
articulacin radiocubital se reduce a su posicin anatmica.
Figura 16-24 (izquierda). Fractura/luxacin de Galeazzi tratada mediante reduccin de la articulacin radiocubital distal y fijacin con placas de compresin del radio. Obsrvese la reduccin
de la articulacin radiocubital.

Fijacin externa
Biomecnica: Sistema de distribucin de cargas.
Consolidacin sea: Secundaria
Indicaciones : Este mtodo de tratamiento esta solamente
indicado en las fracturas abiertas de antebrazo severas grado
111 y se utiliza en casos de contaminacin extrema o prdida
de partes blandas. El tratamiento principal de las fracturas
abiertas es el desbridamiento, antibiticos, y la fijacin estable. Los colgajos de tejido, fijacin interna, y los injertos seos
debern utilizarse secundariamente.

Consideraciones especiales de la fractura

Edad
Los pacientes mayores tienen un gran riesgo de desarrollar
rigidez articular del codo y la mueca.

Localizacin
La localizacin de la fractura determina las fuerzas musculares que actan sobre los fragmentos proximal y distal. Una

fractura del tercio proximal del radio, entre la insercin de los


msculos supinador y pronador redondo provoca la supinacin del fragmento proximal por la accin del msculo supinador y la pronacin del fragmento distal causada por la accin
de los msculos pronador redondo y cuadrado. En una fractura del tercio distal del antebrazo, el fragmento proximal se
mantiene en posicin neutra debido a la accin de los msculos supinador y pronador redondo debido a la neutralizacin
de las fuerzas de ambos, y el fragmento distal pronado mediante el msculo pronador cuadrado.

Luxacin de la cabeza radial


o del cbito distal
Las fracturas del cbito y radio requieren de la evaluacin
del codo y mueca, respectivamente. En todas las fracturas
de antebrazo se deben realizar unas radiografas en proyeccin anteroposterior y lateral de ambas articulaciones. Debe
examinarse cuidadosamente la apfisis estiloides cubital y la
articulacin radiocubital distal. Las fracturas de la apfisis estiloides cubital y el ensanchamiento de la articulacin radiocubital distal sugieren una lesin de la articulacin radiocubital
distal y apoya al diagnstico de una fractura de Galeazzi. Un
acortamiento del radio mayor de 5 mm tambin se asocia con

180

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

la fractura de Galeazzi. Una cabeza radial prominente, dolor a


la palpacin de la cabeza radial as como acortamiento del
cbito sin fractura del radio suelen indicar subluxacin o luxacin de la cabeza radial y es indicativo de una fractura-luxacin de Monteggia. las fracturas de Galeazzi y Monteggia deben diagnosticarse, porque se necesita localizar la lesin en la
articulacin y tratarlas de forma correcta. Hay un riesgo elevado de complicaciones, incluyendo rigidez, ausencia de consolidacin o mala unin, seudoartrosis y compromiso neurovascular (nervio interseo posterior) asociado a estas lesiones.

Necesidad de injerto seo


El protocolo actual es que el injerto seo debe utilizarse si
hay ms de un tercio de la cortical deficiente, aunque esto
sigue siendo tema de discusin. las fuentes de los injertos
seos incluyen la cresta ilaca, as como el radio distal y el
olcranon.

Retardo de la consolidacin/seudoartrosis
Estas complicaciones se asocian a determinadas situaciones como son las fracturas con fijacin no rgida, movilizacin
precoz de la fractura antes de ser estable, excesiva lesin peristica, y fracturas abiertas contaminadas y con prdida de
periostio.

Unin defectuosa

Lesiones asociadas
Todos los nervios del antebrazo pueden lesionarse con el
traumatismo, aunque la lesin del nervio interseo posterior
es lo ms frecuente. Este es especialmente vulnerable durante la luxacin de la cabeza radial en la fractura de Monteggia.
la mayora de las lesiones del nervio interseo posterior son
neuropraxias (contusin nerviosa sin prdida de continuidad)
que se resuelve en unas 6 a 8 semanas. Si no se objetiva una
mejora clnica o electrofisiolgica despus de 4 a 6 meses, se
debe realizar una exploracin del nervio.
El abordaje quirrgico del radio y cbito puede producir una
lesin del nervio. la lesin del nervio despus de la colocacin de la placa debe ser explorada inmediatamente. El abordaje del cbito podra originar una lesin del nervio cubital si
no se realiza la elevacin subperistica del msculo flexor cubital del carpo. El abordaje dorsal del radio pone en peligro el
nervio interoseo posterior, mientras que el abordaje volar esta
asociado con un mayor riesgo de lesin del nervio interseo
anterior, el nervio radial superficial debajo del msculo supinador largo, y el nervio interseo posterior con la diseccin ms
proximal. La lesin del nervio radial superficial suele acompaarse de la formacin de un neurinoma. las lesiones de los
nervios tambin ocurren en las fracturas abiertas, especialmente en las heridas por arma de fuego.

Carga

la angulacin del radio o cbito con estrechamiento del espacio interseo conlleva a una disminucin de la supinacin,
pronacin, y fuerza de prensin.

la extremidad afectada debera estar en descarga hasta


que el callo sea adecuado o hasta que haya ocurrido la consolidacin sea primaria. El paciente debe evitar apoyar el peso
de su cuerpo cuando utilice el andador, bastones o muletas, o

se levante de una silla o de la cama.

Sinstosis

Marcha

El riesgo de sinstosis se aumenta cuando las fracturas de


cbito y radio ocurren al mismo nivel. Durante la intervencin,
el abordaje del cbito y radio mediante una incisin simple y la
utilizacin de injertos seos tambin se asocia a un aumento
del riesgo de sinstosis. Se han publicado una incidencia de
sinostosis en el 10% al 50%.

El papel del brazo en la fase de balanceo durante la marcha, actuando como fuerza de equilibrio y estabilizacin puede estar temporalmente alterada por la escayola o por la intervencin.

TRATAMIENTO
Fractura tras la reduccin abierta y fijacin
interna y retirada de osteosntesis
Se le debe de indicar al paciente que la estabilidad que se
aprecia con la fijacin interna rgida no implica una prdida de
fuerza. Adems, que la formacin externa del callo es menor
con la fijacin anatmica y que la consolidacin sea primaria
que aparece al principio es dbil. las actividades que impliquen la carga de peso deben retrasarse hasta que exista una
consolidacin sea radiolgica. Estos temas se debern discutir con el paciente antes de la intervencin. Ver Consideraciones y Problemas a largo plazo.

Tratamiento: Precoz a inmediato


(1 . da al 7. da)
CoNSOUOACIN SEA

Eatmlllded en el foco de 18 tr.ctura: Ninguna

FeM de COMOlldllcl6n eea: Fue de inllamac:ln. El hemaloma


de la fractura se coloniza 1>0f clulas inllamatoriaa, y comienza el
desbridamiento de la fractura.

Rulografl: No se observa callo

Captulo 16. Fracturas del antebrazo

Consideraciones ortopdicas
y de rehabilitacin
Examen fsico
Valorar si el paciente se queja de dolor, inflamacin, y parestesias. Prestar especial atencin a los msculos extensor
largo del pulgar y extensores de los dedos inervados por el
nervio interseo posterior; a los msculos flexor largo del pulgar y fle'xor largo del ndice inervado por el nervio interseo
anterior as como la abduccin de los dedos que depende del
nervio cubital, y para la oposicin inervado por el nervio mediano. Controlar el relleno capilar y la sensibilidad, as como la
amplitud de movimientos activo y pasivo de los dedos. Mantener la alerta ante la posibilidad del desarrollo de un sndrome
compartimental.
El edema y los cambios de coloracin de la piel son frecuentes.
El edema debe ser tratado al principio elevando el miembro
o retirando y posteriormente colocando la escayola si es importante.

Peligros
El sndrome compartimental del antebrazo se asocia especialmente con traumatismos de alta energa o con fracturas
abiertas. Es necesario vigilar los sntomas de dolor, parestesias o disestesias con la movilizacin. No hay que dudar en
retirar una inmovilizacin por miedo a perder una excelente
reduccin. Las secuelas de la isquemia de Volkman son mucho peores que una prdida de reduccin. Si se sospecha la
presencia de un sndrome compartimental, debern realizarse
mediciones en los distintos compartimentos y si son elevadas
debe realizarse una fasciotoma.

Radiologa
Debemos observar la reduccin correcta de la fractura. El
acortamiento no es aceptable aunque s se permite una angulacin de hasta 10. Debe seguirse semanalmente la prdida
de reduccin progresiva ya que puede necesitar tratamiento
quirrgico. En el estudio debe incluirse la mueca y el codo si
se trata de un lesin de Monteggia o Galeazzi.

Carga de peso
No se permite.

Amplitud de movimientos
En pacientes tratados de forma conservadora con yeso braquioantebraquial, se permite la realizacin de ejercicios acti-

181

vos en los dedos (incluyendo las interfalngicas y metacarpofalngicas), as como en el hombro, necesitando a veces ayuda al movilizar esta ltimo. Los pacientes con yeso antebraquial deben realizar tambin ejercicios activos con el codo. En
los pacientes intervenidos con fijacin estable, no es necesaria la inmovilizacin, y se prescriben ejercicios suaves activos
desde el 3.' al 5. 0 da.
Los objetivos son disminuir el edema, la rigidez de los dedos, prevenir capsulitis adhesiva en el hombro y minimizar la
aparicin de rigideces en el codo y la mueca.
En pacientes con fractura-luxacin de Galeazzi o Monteggia, deben comenzarse los ejercicios activos y pasivos de los
dedos; el dolor no suele permitir la movilizacin precoz del
codo. Debe evitarse la realizacin de movimientos rotacionales.

Fuerza muscular
Debe recuperarse toda la movilidad articular antes que la
fuerza muscular. No deben realizarse de manera precoz ejercicios de fortalecimiento que implique la musculatura del brazo o del antebrazo. Los pacientes intervenidos con fijacin rgida pueden iniciar ejercicios isocinticos de bceps, trceps y
deltoides.

Actividades funcionales
Deber utilizarse la extremidad sana para todo tipo de funciones bsica e instrumentales (comer, vestirse, higiene personal). Los pacientes ancianos que utilizan andador deben
utilizar muletas de cuatro ruedas o andadores de apoyo de un
solo miembro, ya que no pueden manejar las dos extremidades. Al vestirse, debern introducir primero el miembro lesionado. Al desvestirse, deben retirar primero el sano. En los pacientes con yeso braquioantebraquial se colocan la camisa o
blusa por encima de la extremidad afecta.

Marcha
El balanceo est disminuido debido a la fractura.

Mtodos de tratamiento:
aspectos especficos
Yeso
Debe colocarse un yeso largo en los pacientes con fracturas del ambos huesos del antebrazo tratados conservadoramente as como en los casos de lesin de Monteggia o Galeazzi tras la fijacin. Se puede utilizar un yeso corto o un yeso

182

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

funcional en aquellas fracturas aisladas del cbito sin desplazamiento.


Hay que colocar el yeso correctamente, permitiendo la flexin completa de las articulaciones metacarpofalngica, siendo el lmite distal del yeso el pliegue palmar proximal.
Se recomienda la movilizacin precoz activa de los dedos,
ya que esto previene la aparicin de rigideces.
La extensin y la flexin de los dedos moviliza los tendones
flexores y extensores que atraviesan el foco de la fractura;
debe hacerse de manera cuidadosa para no generar desplazamientos.
Si existe edema en los dedos, se recomienda el masaje retrgrado para disminuir el dolor y mejorar la movilidad.

Consideraciones ortopdicas
y de rehabilitacin
Exploracin fsica
Debe vigilarse con cuidado la aparicin de dolor, edema y
parestesias. Explorar el relleno capilar, la sensibilidad distal
asl como el rango de movimiento activo y pasivo de los dedos.
El edema debe tratarse mediante elevacin del miembro o
bien la retirada y la colocacin de nuevo de la escayola si fuera necesario.

Peligros
Reduccin abierta y fijacin interna

Pueden existir compresiones nerviosas en miembros ede


matosos inmovilizados con yeso.

No se necesita yeso si la fijacin es estable, el paciente puede iniciar la movilizacin de manera precoz y suave de la
mueca y el codo en todos los planos del espacio. Como la
fractura no es estable se debe utilizar un cabestrillo. Si la sntesis no es estable debe colocarse un yeso largo. Tras la ciruga de la lesin de Galeazzi debe inmovilizarse con un yeso
largo durante 6 semanas. La fractura-luxacin de Monteggia
se mantiene inmovilizada con un yeso largo entre 4 y 6 semanas. Tras retirar dicha inmovilizacin puede ser necesario colocar un yeso antebraquial o funcional 4 o 6 semanas ms.

Debemos observar la reduccin correcta de la fractura mediante radiografas en proyeccin anteroposterior y lateral.
Debe controlarse la prdida de reduccin progresiva ya que
puede necesitar tratamiento quirrgico. En el estudio debe incluirse la mueca y el codo si se trata de una lesin de Monteggia o Galeazzi.

Recomendaciones

Carga de peso

Radiografa

No se permite con la extremidad lesionada.


DESDE EL PRllll!A olA A UNA SEMANA

Pr9clluclones: Evrtar los movimientos pasivos.


Amplitud de movlmlento9: Si la fijacin es estable y no hay yeso,
realizar ejerciciOs suaves activos en el codo y la mul\eca incluyendo la pronacin y supinacin.

Fuerza mucular: Ejercicios isomtrtcos en deltoides, blceps y trf


ceps si la fractura es estable. No potenciar los msculos del antebrazo si se ha decidido tratamiento conservador.
Ac:tMcl9des func:ionalM: Usar el miembro sano para el cuidado

personal.

Amplitud de movimientos
Los pacientes intervenidos con fijacin estable continuarn
con movimientos activos de los dedos, mueca, codo y hombro. Los pacientes que estn inmovilizados tanto con yeso antebraqlJial o largo, deben movilizar aquellas articulaciones que
se encuentran libres de manera activa. Un paciente con un
yeso puede necesitar de la ayuda para levantar el brazo y realizar los movimientos del hombro.

C.rg11: No cargar peso con la extremidad afectada.

Fuerza muscular

Tratamiento: Dos semanas


CoN80LIDACIN SEA

Emblllded del foco de la trectura: Ninguna o minima.

F.M de la con80lldacl6n: Inicio de la fase de reparacin. Las


clulas progenitoras seas se diferencian en osteoblastos que se
sitan bajo el hueso reticular.
Aadlogtaffa: No hay callo o incipiente.

Se permite la realizacin de ejercicios isomtricos en trceps y bceps en aquellos pacientes intervenidos con fijacin
rgida para evitar la atrofia de estos msculos. No se permite
la potenciacin muscular en aquellos tratados de manera
conservadora, ya que la fractura es inestable. Pueden realizarse isotnicos suaves con mnima resistencia en los dedos (ejercicios con pelotas). Las ejercicios repetitivos de flexin y extensin de los dedos no solo mejoran la movilidad
articular, sino que tambin potencian la musculatura flexoextensora.

Captulo 16. Fracturas del antebrazo

Actividades funcionales

183

Recomendaciones

Deben utilizar el miembro sano para las actividades diarias


Los pacientes ancianos que utilizan andador, deben utilizar bastones con ruedas o andadores de un
solo apoyo ya que no pueden apoyar los dos miembros.

PrwcaucionH: No realizar movimientos pasivos.

Marcha

Amplitud de movlmletnos: Realizar movimientos activos suaves


en el codo y mul\eca si hay una adecuada fijacin y el antebrazo no
est escayolado.

Si el brazo est escayolado, no hay balanceo del brazo. El


balanceo del brazo est disminuido en los pacientes con reduccin abierta y fijacin interna.

Fuerza muscular: No realizar ejercicios de fortalecimiento muscular en el antebrazo si solo se le ha tratado con escayola. Deben
realizarse lsomtricOs en el deltoides, bceps y trceps en pacientes con fijacin rgida.

y el aseo personal.

Dos SEMANAS

Actlvldlldff funclonalu: El miembro sano se utiliza para el aseo

Mtodos de tratamiento:
Aspectos especficos

personal.

Carga: El miembro lesionado est en descarga.

Yeso
Todava se necesita el yeso largo en aquellos pacientes con
fracturas de ambos huesos que no han sido tratados con reduccin abierta y fijacin interna, as como en los pacientes con
fractura-luxacin de Galeazzi o Monteggia intervenidos. Se contina todava con la escayola de brazo corta o escayola funcional en los casos de fracturas aisladas de cbito no desplazadas.
Debe realizarse la movilizacin en todos los planos de los
dedos para mantener el rango de movilidad. Son importantes
los ejercicios activos en el hombro para prevenir la formacin
de capsulitis.

Reduccin abierta y fijacin interna


Los pacientes con fijacin estable, deben continuar con movimientos activos en los dedos, mueca, codo y hombro.
Debe realizarse la flexin y extensin del codo, pronacin y
supinacin del antebrazo y flexin y extensin de la mueca
para disminuir el riesgo de rigidez. La movilizacin activa del
hombro disminuye la aparicin de capsulitis adhesiva. Se permite el uso del miembro para comer o escribir, pero todava no
se debe cargar peso ni elevar el miembro. Cuando no se est
realizando ejercicios, deber llevar el miembro en cabestrillo.
Los pacientes con fijacin inestable o en aquellos intervenidos
por fractura-luxacin de Monteggia o Galeazzi, deben continuar con su inmovilizacin, realizando ejercicios activos en las
articulaciones que no estn inmovilizadas, y continuar con los
ejercicios isomtricos de fortalecimiento como antes. Debe retirarse los puntos de sutura o grapas.

Tratamiento: Cuatro a seis semanas


CoNsoUDACIN SEA

Eat8bllld8d del foco de la fractura: La fractura suele ser estable


si se observa la aparicin del callo seo que une el foco de fractura.
Debe confinnarse mediante la exploracin fsica. Este callo es ms
dbil que el hueso normal.
F... de COMOlk:IKln en: Es la fase de reparacin. Contina
la organizacin del callo y comienza a producirse hueso !amelar.
R8dlologfa: Es visible el callo de fractura en los pacientes tratados
con yeso. En los pacientes intervenidos con fijacin estable no se
observa callo ya que predomina la consolidacin sea primaria,
pero la lnea de fractura es menos visible.

Consideraciones ortopdicas
y de rehabilitacin
Examen fsico
Debemos explorar la fractura sin yeso. Descartar la existencia de dolor e inflamacin a ese nivel. Hay que comprobar el
grado de movilidad articular enJ, mueca, codo y hombro (flexin, extensin, supinacin y pro~acin). La limitacin de la
movilidad puede deberse a dolor, r igidez o unin defectuosa
con angulacin o prdida del e~cio interseo.

184

Tratamiento y rehablitacin de fracturas

Radiografa
Deben realizarse radiografas en proyeccin anteroposterior y lateral del antebrazo sin yeso explorando la posible prdida de reduccin, formacin de callo seo y desaparicin de
la lnea de fractura. Es necesario explorar la articulacin de la
mueca y el codo en pacientes con fractura-luxacin de Monteggia o Galeazzi para comprobar el correcto estado de ambas articulaciones. La aparicin de un callo exuberante tras la
fijacin interna rgida puede sugerir la falta de fijacin rgida y
leve movimiento de la zona de fractura.

Carga de peso
No est permitida en la extremidad lesionada.

Despus de la retirada o cambio del yeso largo a yeso corto, se le debe ensear al paciente a realizar ejercicios activos en el codo en todos los planos incluida la pronacin y supinacin. Si se ha retirado por completo el yeso, tambin se
puede mover la mueca activamente en todos los planos. Al
principio, el paciente puede experimentar cierta rigidez, que
puede aliviarse con la hidroterapia. Se prescriben ejercicios
de prensin resistida con una pelota para ganar potencia a la
prensin. Si contina el dolor, puede utilizarse una frula palmar de manera temporal.
Los pacientes que necesiten una inmovilizacin prolongada
con yeso deberan realizar ejercicios activos y pasivos en todos los movimientos del hombro y dedos y continuar con los
ejercicios isomtricos del bceps y trceps.

Reduccin abierta y fijacin interna

Si el paciente est inmovilizado con un yeso o tiene puesto


un cabestrillo postoperatorio, deben realizarse ejercicios de
flexin, prensin y extensin en todos los dedos incluso utilizando una pelota. Se realizan ejercicios isomtricos del bceps
y trceps para minimizar la atrofia muscular. En )os casos de
fracturas tratadas con fijacin rgida el rango normal de movilidad en mueca y codo es casi completo o funcional. A las
6 semanas, puede empezar con ejercicios resistidos de menos de 5 libras (- 2,5 kg). Se necesita poor lo menos un rango
de movilidad funcional antes de realizar ejercicios resistidos.

Si desde el comienzo la fractura se trat sin yeso, se contina con los ejercicios de movimientos activos de los dedos,
mueca, codo, y hombro. A las 6 semanas, pueden iniciarse
los ejercicios activos resistidos de manera suave si existe callo (la fractura diafisaria consolida lentamente). El paciente
ofrecer leve resistencia con la extremidad afecta. Deben iniciarse ejercicios de pronacin/supinacin, as como subir los
dedos del brazo lesionado por una pared para que se incremente la movilidad y la potencia muscular en el codo y hombro. Estas actividades aumentarn la fuerza muscular, adems de la amplitud de movimientos de las articulaciones
afectadas.
En las fracturas de Galeazzi, una vez que se reduce el radio
y se mantiene el antebrazo en supinacin, la articulacin radiocubltal distal es estable y no se necesita de una aguja de Kirschner. A las 4 semanas de la lesin, se puede utilizar un yeso
corto o un yeso funcional y comenzar la movilidad del codo.
En las fracturas de Monteggia, se puede sustituir el yeso largo por uno corto o por un yeso funcional a las cuatro semanas,
y comenzar con ejercicios activos y activos asistidos del codo.

Actividades funcionales

Recomendaciones

Amplitud de movimientos
Hay que continuar con los movimientos activos en todos los
planos en las articulaciones que no estn inmovilizadas. El
paciente no debera tener dificultad en la movilizacin del
hombro y los dedos.

Fuerza muscular

El miembro sano debe utilizarse para los cuidados e higiene


personal.

Mtodos de tratamiento:
Aspectos especficos

PNceuclonn: No realizar ningn movimiento pulvo en el antebrazo.


Amplltud de ~ Ejercicios activos y 8Ctivoe-asistidoa
en el codo y mutleca ~ la pronllCin y aupir\ICln si el
paciente ya

Yeso
Slo debe mantenerse el yeso braquioantebraquial si se
aprecia movilidad o dolor en el foco de fractura o ausencia de
callo en la radiografa.
Si no hay dolor, inflamacin y se observa callo radiolgico,
debe retirarse el yeso. En casos intermedios puede colocarse
un yeso corto o un yeso funcional.

no lleva y91e>.

Puera mueculr. Si la fljecin es correcta al ftnel de la 69 semana,


Iniciar de manera suave ejercicios isoc:intico8 con menos de 5 libra (- 2,5 kg) de 1'91i8tencia.
Actlvldecle9 fwlclonelee: Uao de la extremidad afectada para tareas peraonales leves.

C.,.. de peeo: No estj permitido la carga en la extremidad afectada.

Captulo 16. Fracturas del antebrazo

Tratamiento: Ocho a doce semanas

185

Amplitud de movimientos

ltlllllllllldlld del foco de le fnlctura: Estable


de la COMOlklllcln eea: El hueso reticular se reemplaza
Nletlo lamelar. La remodelacin dura meses o anos. El pacien
tamelldo a tratamiento qulnrgloo, presenta un puente seo que
loa extremos de la tractora.

lllllll'fll'llffl: Hay abundante cano seo si se utiliz la escayola.


a desaparecer la linea de fractura y a reconstruirse la

Hillllll'll'Jll

Se permiten ejercicios completos activos y pasivos en todas


las articulaciones del miembro afecto, con especial hincapi
en la pronacin/supinacin del antebrazo. El paciente puede
utilizar el miembro sano y realizar ejercicios asistidos con el
miembro afecto, por ejemplo, ayudar a levantar el miembro
afecto por encima de la cabeza y movilizarlo en todos los pla
nos. Los ejercicios asistidos resultan tiles en los casos en los
que el paciente no haya conseguido una movilidad activa
completa.

r del hueso. En peclentes Intervenidos con fijacin rgida,

lf1nt1111 poco o nlnglln callo seo aunque la lfnea de fractura


rece a medida que progresa la consolidacin sea prima
La cantidad de callo es Inversamente proporcional a la estabi

Fuerza muscular
Hay que realizar ejercicios de prensin repetitivos para potenciar la musculatura. Se continan los ejercicios progresi
vos de resistencia utilizando pesas. El paciente puede coger
pesas con la mano del miembro afectado y realizar flexiones y
extensiones con el codo potenciando el bceps y trceps. Se
inician unos ejercicios parecidos para fortalecer la musculatu
ra de la mueca.

Consideraciones ortopdicas
y de rehabilitacin
Examen fsico
Retirar la escayola, s todava no se ha hecho. Examinar si
hay inflamacin en el foco, o movilidad en la fractura. Explorar
los movimientos de la mueca, codo, y hombro. Prestar espe
cial atencin si el paciente se queja de dolor o problemas !un
cionales especialmente la disminucin de la prensin de la
mano y de la pronacin/supinacin del antebrazo, que pueden
deberse a una inmovilizacin prolongada.

Actividades funcionales
Si existe suficiente movilidad rotacional en el antebrazo, se
permiten realizar todas las actividades de la vida diaria con el
miembro afecto (comer, vestirse, aseo personal...). No se
debe utilizar para trabajos pesados o deportes hasta que exis
ta una correcta unin sea, y se le debe indicar que levante el
miembro segn tolerancia, pero nunca que levante pesos superiores al de una gua telefnica.

Radiografa
En las proyecciones anteroposterior y lateral del antebrazo
debemos descartar la presencia de cualquier prdida de reduccin, evidencia de formacin de callo seo, y desaparicin
de la lnea de fractura. En pacientes con fractura-luxacin de
Galeazzi o Monteggia, tambin se deben realizar radiografas
de la mueca y codo. Descartar que en la radiografa exista
unin defectuosa, retraso y ausencyn-t~nsolidacin
sea.
1
1

Carga de peso
Si se ha conseguido la consolidacin sea, se autoriza de
forma progresiva la carga parcial a partir de la 8. semana,
con una carga completa segn se tolere a partir de las 12.
semana.

Mtodos de tratamiento:
aspectos especficos
Si la fractura ha consolidado, no es necesario ningn tipo de
inmovilizacin y el paciente puede realizar movimientos en
todo el arco de movilidad y resistidos.
La unin sea puede prolongarse hasta 4 meses, y si dicha
progresin es lenta puede utilizarse algn tipo de inmovilizacin. Si no se evidencian cambios en la unin sea despus
de 3 o 4 meses, estamos ante un retraso de consolidacin y
podra ser necesario un injerto seo con reduccin abierta y
fijacin interna. Los retrasos de unin suelen ocurrir en casos
de unas fijacin insuficiente, como son las agujas de Kirschner. Si se acaba de intervenir al paciente, a lo mejor es necesario realizar de nuevo un injerto seo con o sin revisin de
la fijacin. Es muy raro el retraso o la ausencia de unin cuan-

186

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

do se ha realizado una reduccin anatmica con fijacin rgida, as como en las fracturas sin desplazar o desplazadas que
han sido reducidas de forma anatmica con fijacin rgida.

Recomendaciones
0ECHO A DOCE SEMANAS

Preceuclones: No realizar actividades con peso ni deportes.


Movilidad: Realizar una movilizacin completa activa y pasiva en
el codo y mueca con especial atencin a la pronacn/supinacin
del antebrazo.
Fuerza muscular: Se permiten los movimientos resistidos de ms
de 5 libras (- 2,5 kg) en los msculos del antebrazo.
Actlvldedes funcloneles: Se utiliza el miembro afecto para el cuidado personal.

Crve de peso: Se permite la carga total segn la tolerancia.

CONSIDERACIONES Y PROBLEMAS
A LARGO PLAZO
Puede existir una limitacin secundaria de la pronacin y la
supinacin que afecte a algunas actividades funcionales
como la higiene personal, abrir puertas, as como actividades
que requieran potencia de la prensin de la mano.

Retirada del material de osteosntesis


La retirada de la placa slo debe realizarse en caso de dolor
ya que dicha intervencin conlleva un riesgo de una nueva
fractura. La fijacin debe mantenerse entre 15 y 24 meses, y
una vez retirada se debe de proteger el antebrazo durante 612 semanas. Radiolgicamente los agujeros de la placa no se
rellenan con callo en 1 o 2 aos. El paciente debe saber que
existe un riesgo de una nueva fractura si se le retira el material
de osteosntesis. La fractura puede ocurrir a travs de un agujero de la placa, en la transicin entre el hueso normal y el
hueso que se encuentra por debajo la placa (es ms dbil que
el adyacente) o en el foco original de la fractura.

Sinstosis
Esta complicacin sucede en pacientes con traumatismos
de alta energa y fracturas conminutas, as como en casos
de traumatismo craneal y en abordajes quirrgicos del cbito
y radio a travs de una incisin nica. Si el antebrazo presenta una posicin funcional, no se necesita tratamiento
quirrgico. La ciruga de la sinstosis diafisaria media presenta buenos resultados, al contrario que ocurre en las sinstosis proximales o distales. Esto se debe de tener en
cuenta antes de realizar una ciruga de este tipo. La reseccin de la sinstosis debe retrasarse por lo menos un
ao desde su aparicin, hasta que est completamente madura.

--Captulo 16.

Fracturas del antebrazo

187

INMEDIATO A UNA SEMANA


t

Yo

Rfldut:cln .,.,,,, y fljac/6n


lntema la frllctura amboa

hUHOa

Reduccl6n ,,,.,. y
,,,,.,,,.

fl/:ln

laa frllcturaa

"""'9ffla y Galeazzl

Ninguna.

Aportada por la fijacin.

Aportada por la fijacin Interna

Fracturas no desplazadas:
Colocar un yeso largo hasta el
pliegue de flexin volarmente y
hasta la articulacin
metacarpofalnglca
dorsalmente que pennita la
movilidad de esta ltima. Tratar
el edema con elevacin del
miembro y/o retirada y
colocacin de nuevo del yeso.

No colocar yeso en la fijacin


estable. En caso de edema elevar
el miembro y/o retirar y colocacin
de nuevo del yeso.

Yeso largo: Hmltar el yeso volar y


dorsalmente Igual que en el
tratamiento coneervador para
permitir la movlllzacln de la
metacarpofalngica y de los dedos.
En caso de edema elevar el
miembro y o retirar y colocarlo de

nuevo.

Fracturas aisladas de cbito:


yeso corto modelado
proximalmente para que
permita la flexin del cado.
Rlhlbititador
f'

Yeso largo en la fractura no


desplazada de ambos huesos:
activos y pasivos en el hombro.

No utilizar yeso en casos de fijacin


estable.
Ejercicios suaves activos en toda la
extremidad, hombro, codo.
mui'leca y mano.

Yeso largo: activos y pasivos en


dedos. Activos y activos asistidos
en hombro. lsomtricos en blceps,
trceps y dettoideS.

Yeso corto en la fractura


aislada de cbito: activos y
pasivos en dedos.
Activos y activos asistidos en
cado y hombro.
'

DOS SEMANAS

Y..o

Reduccin ltblatfa y fl/:ln


,,,,.,,,. ,. bctura amboa
hw.oa

: :._._d

Ninguna o mlnlma.

Estabilidad debida sobre todo a la


fijacin, con mnimo aporte de la
organizacin del foco de fractura.

Ortopdico

Yeso largo: en fracturas no


desplazadas de ambos huesos.
Yeso corto: en aisladas del
cbito.

Yeso largo.

Rehabilitador

Yeso largo: en fracturas no


desplazadas de ambos huesos.
Activos y pasivos en los dedos.
Activos y activos asistidos en el
hombro.

No colocar yeso en las fracturas


intervenidas y estabilizadas
correctamente. Ejercicios activos
suaves en toda la extremidad,
incluyendo los dedos, mui'leca,
codo, y hombro.

RlclCC#dn .,,,.,,. y fl/:ln

Infama ,_ tracturaa
""'...,,,,,. y Galeazzl

Estabilidad debida sobre todo a la


fijacin, con mnimo aporte de la
organizacin del foco de fractura.

Sin yeso en sntesis estables.

Yeso corto: en fracturas aisladas


del cbito. Activos y pasivos en
los dedos. Activos y activos
asistidos en el codo y hombro.

Yeso largo: Activos y pasivos en los


dedos. Activos y activos asistidos en
el hombro. lsomtricos en bceps,
trceps y dettoides.

188

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

CUATRO A SEIS SEMANAS

Yuo
Estabilidad

La presencia de callo que une et


foco, Indica estabilidad.

Estabilidad debida al callo Incipiente


y la fijacin.

Estabilidad debida al callo Incipiente


y la fijacin.

Fracturas no desplazadas de
ambos huesos: si hay no dolor a
la palpacin, no hay movilidad
del foco de fractura, hay
abundante callo seo en la
radiografa, et yeso largo se
puede cambiar por uno corto o
un vendaje funcional.

No inmovilizar si la fijacin es
es1able.

Fractura de Galeazzl: si se ha
utilizado las agujas de Klnichner
para fijar la artlculacln radio cubital
distal se debe de retirar a las 4
semanas. Continuar con el yeso
largo en IUplnecln huta durante
6 semanas, y posteriormente,
colocar uno corto o uno funcional.
Fractura de Monteggia: et yeso largo
se reemplaza por uno corto o uno

Fractura aislada de cbito: yeao


corto, retirarlo cuando no duela.
Rehabilitacin

Cuando en las fracturas no


desplazadas de ambo& huesos
se ha cambiado el yeso por uno
corto: continuar con
movimientos activoa y paalvoe
en los dedos. Activos y
adlvos-asistidos en el hombro.
Al\adir activos en et codo en
todos los planos, Incluida la
pronacin/supinacin. Incluir
ejercicios de prensin e
isomtrlcos de bloeps, trceps y
deltoides.
Cuando en la fractura aislada de
cbito, se retira el yeso: Iniciar
movimientos activos y resistidos
suaves en toda la extremidad,
Incluyendo los dedos, mulleca,
codo y hombro. Tambin se
pueden iniciar ejercicios auaves
resistidos.

funcional.
Sin yeso. Realizar ejercicios activos
suaves en toda la extremidad,
incluyendo loe decloe, mul'leca, codo
y hombro. A las e. semana, se
pueden iniciar ejerc:icloe de
resistencia. No coger peso ni cargar
peso aunque permite comer y
escribir.

Una vez colocado un yeso corto:


continuar con movimientos activos y
pasivos en loe decloe, activos y
aslstldol en et hombro, y al\adir
acllvoa en el codo en todos los
planos, incluyendo la pronacin y
supinacin. lnclu1t ejerdclos de
prenaln.

-Capitulo 16. Fracturas del antebrazo

189

OCHO A DOCE SEMAN AS

"9duooldn .,,,.,,. y

""1oldn

~ ,,. ,..,,...... ,,.

......y ....

llllt"dad

Estable

Estable

Emble

En las fracturas no desplazadas


de ambOs huesos: retirar el yeso
o colocar uno funcional hasta
que se vea en la radiografa la
unin sea.

Retirar la inmovllWlcin si no exl9le


dolor a la palpacin, es estable, y
radiolgicamente ha coneolldado.

Sin yeeo si hay fijacin estable.

Una vez retirada la Inmovilizacin:


movimientoe activos y puivo8 en
toda la extr9mlcled SObr8 todo
pronacin y supinacin del
antebrazo. Se introducen loe
resistidos, y se potencia la prensin

Una vez retirada la lnmovlllDcln se


autorizan actiwe y paalvoa en toda
la extr9mldad sobre todo pronacin
y eupinacin. Se introducen loe

En las fracturas aisladas de


cbito: retirar el yeso.
En loe C8106 de consolidacin
lenta puede prolongarse. Si
despus de 3 o 4 meses no hay
ningn cambio en la unin de la
fractura, puede estar indicade la
reduccin abierta/ fijacin
interna y osteoslntesis.

Una vez retirada la


inmoviMzacin: movimientos
activos y pasivos en toda la
extremidad sobre todo

pronacin y supinacin del


antebrazo. Se introducen los
resistidos, y se potencia la
prensin de la mano mediante

de la mano mediante ejercicios con


pelotas.

reelatldoe, y .. potencia .. prenlln


de la ITl8nO mediante ejercicloe con
pelotas.

ejercicios con pelotas.

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Fractura de Colles
Babak Sheikh, MD
Vasantha L. Murthy, MD
Colaboracin de Stanley Hoppenfeld, MD

192

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

INTRODUCCIN

Mecanismos de lesin

Definicin

Una calda sobre la mano en hiperextensin conlleva a la


fractura y al desplazamiento dorsal del radio distal.

La fractura de Colles es una fractura de la metfisis distal


del rad io, que ocurre normalmente a 3 cm o 4 cm de la superficie articular, con una angulacin volar de la punta de la fractura (deformidad en dorso de tenedor), desplazamiento dorsal
del fragmento distal y acortamiento radial. Puede o no incluir
una fractura de la estiloides cubital (Figs. 17-1 y 17-2).
Una variante intraarticular puede incluir la superficie articular distal del radio y la articulacin distal radiocarpiana o radiocubital (ver Fig. 17-9A).

Objetivos del tratamiento


Objetivos ortopdicos
Alineamiento
El objetivo de la alineacin es el de mantener la longitud
radial y su inclinacin palmar (volar). Para permitir los mecanismos funcionales de la mueca, evitar un cambio mayor de
2 mm en la variacin cubital (longitudes relacionadas del cbi
to y radio en la superficie articular distal, determinada en una
radiografa anteroposterior de mueca). Normalmente, la longitud del radio se extiende ligeramente ms distal que la del
cbito, marcando asl una variacin negativa cubital. Puede
verse una variacin positiva cubital cuando el cbito se prolonga ms all del radio en la superficie articular distal, esto
puede suceder despus de una fractura de Collas, si se acorta
el radio (Figs. 17-3A y 17-38).

Figura 17-1. Clsica fractura de Colles que incluye el tercio distal del radio. Existe un desplazamiento dorsal del fragmento distal
ocasionando la deformidad tpica en forma de dorso de tenedor.

=--- -

Figura 17-JA. Variacin negativa cubital. El cbito es normalmente ms corto que el radio distalmente, permitiendo la desviacin cubital de la mueca.

Figu ra 17-2. Reduccin e inmovilizacin con yeso de una fractura de Colles. La inclinacin volar anatmica del fragmento distal

queda restaurada.

Figura 17-J B. Variacin positiva cubital. Esto ocurre tras una


fractura de Colles conminuta, en la que existe un acortamiento del
radio. El aumento relativo de la longitud cubital limita, a menudo,
la desviacin cubital de la mueca .

Captulo 17.

Fractura de Calles

193

Extensor cubital del carpo.


Extensor largo y corto radial del carpo.

Estabilidad
El objetivo es conseguir una mueca estable e indolora
para el trabajo y las actividades de la vida diaria.

Objetivos funcionales
Restablecer la fuerza para agarrar, empuar y hacer la pinza. (Apndice 1).

Objetivos de rehabilitacin
Amplitud de movimiento
Restaurar el rango completo de movilidad, tanto de la mueca como de los dedos (Tabla 17-1).
TABLA 17-1.

Rango de movimiento

Tiempo previsto de consolidacin sea


De 6 a 8 semanas hasta que la fractura sea estable.

Tiempo previsto de rehabilitacin

Mueca

Normal

Funcional

Flexin

75

15

Extensin

70

30

Desviacin radial

20

10

Desviacin cubital

35

15

Fuerza muscular
1. Mejorar la fuerza de la musculatura hipotenar y tenar,
as como los lumbricales e interseos.
2. Mejorar la fuerza de los msculos que cruzan la articulacin de la mueca como estaban antes de la lesin,
especialmente:
Extensores de los dedos:
Extensor comn de los dedos.
Extensor largo y corto del pulgar.
Extensor propio del ndice.
Flexores de los dedos:

Flexor superficial de los dedos.


Flexor profundo de los dedos.
Flexor largo del pulgar.
Abductor largo del pulgar.
Flexor cubital del carpo.
Flexor radial del carpo.

Figura 17-4A. Radiografa lateral de Ja mueca que muestra una


fractura de Colles. Aprciese la prdida del ngulo normal de inclinacin volar de l 0, del radio distal.

Doce semanas.
Lesiones ms severas, incluyendo las intraarticulares o las
fracturas abiertas, requieren mas tiempo de consolidacin y
rehabilitacin.

Mtodos de t ratamiento

Yeso
Blomecnlca: Sistema de proteccin de cargas.
Forma de consolidacin sea: Secundario, con formacin de callo.
Indicac iones: La reduccin cerrada y el yeso permiten el
manejo de los fragmentos sin necesidad de una fijacin quirrgica. Est indicada en aquellos pacientes con fracturas no
desplazadas o con un mnimo desplazamiento sin mucha conminucin. Las radiografas realizadas despus de la reduccin
deben reflejar la restauracin de la inclinacin palmar y la longitud radial (Apndice 11). En general, los pacientes m~yores de
60 aos (psicolgicamente), pueden ser tratados con yeso corto para evitar las rigideces en el codo. En el resto, se colocar
un yeso largo braquial las primeras 3 a 6 semanas, seguido de
un yeso corto. Los yesos largos proporcionan una mayor sujecin a las fracturas conminutas inestables y proporcionan ms
control da. la rotacin y del dolor. Las fracturas no desplazadas
pueden ser tratadas con yesos antebraquiales cortos (Figs. 174A, 17-48, 17-SA y 17-58 y ver Figura 17-2).

Figura 17-4B. Clsica fractura de Colles extraarticular (vista anteroposterior). No hay acortamiento del radio. El paciente no debe
tener dificultad en recuperar Ja desviacin cubital.

194

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Figura 17-SA. Fractura de Coites tras la reduccin e inmovilizacin con yeso (vista lateral). Ntese la restauracin de la inclinacin
volar del radio distal.

Figura 17-SB. Fractura de Colles tras la reduccin e inmovilizacin con yeso (vista anteroposterior). El yeso debe ser recortado
proximal a Las articulaciones metacarpofalngicas para permitir la
flexin completa de las mismas y de los dedos.

Fijador externo

Indicaciones: Un fijador externo es til para aquellas fracturas conminutas, desplazadas o abiertas no subsidiarias de reduccin cerrada ni fijacin interna. Ocasionalmente pueden utilizarse agujas percutneas o fijacin interna aadidas a la
fijacin externa (Figs. 17-6, 17-7 A, 17-7 B, 17-7 C y 17-8).

Blomecnica: Sistema de distribucin de cargas (ms rgido


y por ello ms estabilizador que un yeso).
Forma de consolidacin sea: Secundario, con formacin
de callo.

Figura 17-6. Inmovilizacin mediante fijador externo de una fractura conminuta intraarticular de Colles. Esto ayuda a conseguir la longitud del radio distal.

Captulo 17. Fractura de Colles

195

Figura 17-7 (arriba, izquierda). Fractura de


Colles con marcado desplazamiento dorsal del
trazo intraarticular (vista lateral).
Figura 17-7B (arriba). Radiografa anteroposterior de la mueca. Ntese la conminucin
intraarticular y el acortamiento de la variacin
positiva radio-cubital.
Figura 17-7C (izquierda). Reduccin e inmovilizacin de la fractura de Colles con un
fijador externo. Ntese la restauracin de la
longitud del radio, causando una variacin negativa cubital normal as como una reduccin
anatmica de la superficie articular del radio
distal.

Figura 17-8. Fractura intraarticular de Colles inmovilizada mediante un fijador externo. Aprciese la evidencia de una consolidacin, la naturaleza intraarticular de la fractura y la fractura de la
estiloides cubital. Existe formacin de callo que cruza la fractura y
una menor visualizacin de las lneas de fractura.

196 Tratamiento y rehabilitacin de fracturas


Reducc/6n abierta y fijacin Interna
(placas o agujas percutneas)
Blomecnlca: Sistema de proteccin de cargas para fijacin con placa y de distribucin de cargas para fijacin con
agujas.
Forma de consolidacin sea: Primaria, al conseguir una

fijacin slida con una placa, lo que no permite formacin de


callo. Secundaria, cuando no se consigue una fijacin slida o
con agujas percutneas.
Indicaciones: Este mtodo est indicado primariamente
en fracturas desplazadas articulares. Se recomienda colocar
yeso postoperatorio, de 2 a 6 semanas dependiendo de la es
tabilidad de la fijacin (Figs. 17-9A y 17-98).

Figu ra 17-9A. Fractura conminuta intraarticular de Colles con acortamiento del radio. Estas fracturas tienden a provocar rigideces en la articulacin
radiocarpiana pudiendo requerir una terapia ms agresiva.

Figura 17-98. Fractura de Colles intraarticular tratada con agujas percut


neas para obtener una reduccin anatmica de la superficie articular distal del
radio.

Captulo 17. Fractura de Colles

197

Consideraciones especiales de la fractura

Edad
Los pacientes ancianos tienen mayor riesgo de desarrollar
rigidez articular secundaria a la fractura y su a tratamiento. La
osteoporosis en personas ancianas unida a las cadas con la
mano en hiperextensin les hacen ms susceptibles a este
tipo de fracturas.

Afectacin articular
Los pacientes que tienen complicaciones de las articulaciones radiocubitales distales y acortamiento radial, terminan
con una debilidad en garra, con escaso rango de supinacin y
con dificultad para escribir, secundario a la disminucin de la
desviacin cubital.

Lesiones asociadas

Tendones
Pueden ocurrir, tanto la rotura del extensor largo del pulgar,
como la aparicin de adherencias de ambos compartimentos,
flexor y extensor. Se especula que la isquemia tendinosa, provocada por el edema contenido en el estrecho retinculo extensor, conlleva una ruptura del extensor largo del pulgar.

Nervios
En las lesiones nerviosas se incluye la contusin del nervio
mediano, con el consiguiente desarrollo de sndrome agudo
del tnel del carpo (Fig. 17-10). El tnel carpiano tardo puede
ser secundario a una deformidad residual. El dao nervioso
puede deberse a la hiperextensin forzada en el momento de
la lesin, a un traumatismo directo de los fragmentos de la
fractura, al edema, a un sndrome compartimenta! o por yatrogenia. Puede tambin suceder, aunque de manera poco comn, un atrapamiento del nervio cubital en el canal de Guyon.

...
Figura 17-10. Compresin o contusin del nervio mediano que
conlleva al desarrollo de s.ndrome agudo del tnel del carpo. El
sndrome del tnel carpiano tardo puede verse secundario a deformidad residual. Para aliviar Jos sntomas neurolgicos podra necesitarse Ja descompresin del nervio mediano, mediante el corte
transversal del ligamento transversal del carpo.

Hueso
La estiloides cubital puede tambin fracturarse, provocando
dolor a ese nivel.

Carga de peso

Lesiones abiertas
Se pueden presentar laceraciones de los tendones, as
como repercusin neurovascular. Esto es infrecuente.

La extremidad afecta est en descarga. El paciente debera


evitar el apoyo del peso del cuerpo al utilizar andador, bastn,
al levantarse de una silla o de la cama.

198

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Marcha
La funcin del movimiento del brazo como es el balanceo y
la fuerza de estabilizacin puede verse afectada porque el
brazo no es capaz de balancearse al comps de la extremidad
contraria.

TRATAMIENTO
Tratamiento: Precoz a Inmediato
(1. al 7.0 da de la lesin)
CONSOLIDACIN SEA

Estabilidad en el foco de fractura: Ninguna.


Fese de la consolidacin 6...: Fase inflamatoria. El hematoma
de la fractura est colonizado por clulas inllamatoriaS y comienza
el desbridamiento de la fractura.
Radiografa: No hay callo; se visualiza la lnea de fractura.

Consideraciones ortopdicas
y de rehabltacin
Exploracin fsica
Hay que poner especial atencin cuando el paciente se
queja de dolor, parestesias y molestias por el yeso, como un
posible indicio de sndrome compartimenta!. Valorar si el yeso
est apretado o flojo y buscar signos de inflamacin. Son frecuentes el edema y los cambios de coloracin de la piel, provocando los dedos en salchicha. Esto provoca una disminucin del rango de movilidad de los dedos. Si se aprecia
edema, debemos indicar al paciente que realice maniobras de
masaje retrgrado: elevar la extremidad y exprimir la inflamacin desde la punta de los dedos hacia la palma.
Explorar la funcin de todos los tendones, en especial la del
extensor largo del pulgar que es el que se lesiona con ms
frecuencia. Aunque es extrao, puede haber atrapamiento del
tendn en la zona de fractura.
Examinar el relleno capilar, la sensibilidad y la movilidad activa y pasiva de los dedos.

Peligros
Descartar el sndrome del tnel del carpo (neuropata por
compresin aguda). Es menos frecuente en los pacientes tra-

tados con fijador externo que en aquellos con yeso, porque el


fijador no produce compresin externa de partes blandas.
Buscar el sndrome compartimenta! como se vio previamente.

Radiografas
Observar la falta de correccin en la radiografa comparando las placas de control de despus de la reduccin (ver
Apndice 11).

Carga de peso
El paciente no debera utilizar la extremidad afecta para incorporarse de una silla o cama, porque la fractura no permite
carga.

Amplitud de movimiento
Se debe estimular el movimiento activo (flexin, extensin y
oposicin) de los dedos y el pulgar, para prevenir las rigideces
y la inflamacin. Sin embargo esta movilidad suele causar dolor en el paciente. La flexoextensln activa del codo est permitida, salvo en los yesos braquiales. Se enselian los movimientos activos del hombro para prevenir la capsulitis
(hombro congelado). Evitar la pronacin y supinacin en los
yesos antebraqulales, porque es generalmente dolorosa y
conlleva a la prdida de reduccin.

Fuerza muscular
Una vez pasados los dolores y la inflamacin, el paciente
puede comenzar con ejercicios isomtricos del abductor del
quinto dedo y del oponente del pulgar, as como de la abduccin y aduccin de todos los dedos, para mantener la fuerza
de los msculos intrnsecos a contra resistencia de los dedos,
utilizando la otra mano, tanto como se tolere.

Actividades funcionales
Los pacientes deben valerse de la extremidad sana para el
cuidado personal, higiene, alml:tacin, aseo y vestirse. Se
ensea a los pacientes a poners la ropa con el brazo lesionado primero y quitrsela primero n el brazo sano. A los ancianos que necesitan del andador para deambular, se les debe
ensear como utilizar el bastn de base ancha cuadrangular o
el andador con un solo apoyo de miembro superior, porque no
pueden cargar peso con la mulieca daada.

Captulo 17. Fractura de Colles

Mtodos de tratamiento
Yeso

199

referidos en la seccin de yesos. Aqu, el yeso sirve para permitir una buena curacin de los tejidos blandos y del control
del dolor y no tiene la intencin de proteger la fractura.

Ajustar el yeso hasta el pliegue palmar proximal volarmente

y hasta las prominencias metacarpofalngicas dorsalmente,


para permitir la libertad de los dedos y el movimiento de las
articulaciones metacarpofalngicas. As se consigue una flexin de 90 grados en las articulaciones metacarpofalngicas.
Prestar atencin a la movilidad completa de la articulacin
metacarpofalngica del ndice, localizada en el pliegue palmar
proximal y muchas veces ignorada en los yesos de la mano.
Para permitir la oposicin se debe recortar la vuelta del yeso
de tal manera que el pulgar pueda oponerse al quinto dedo.
Atencin al acolchamiento de los bordes del yeso; mirar las
erosiones de la piel en los bordes. Asimismo, reparar debidamente si el yeso est flojo. Llevar a cabo el masaje para el
control del edema de los dedos. Proceder con el rango de movilidad del hombro. Si se coloca un yeso antebraquial, estimular los ejercicios de flexoextensin del codo. Evitar los movimientos rotatorios del codo para prevenir desplazamientos de
la fractura. Fomentar la movilidad activa y activa-asistida de
los dedos.

Fijador externo

Recomendaciones
DESDE EL PRIMER DiA A UNA SEMANA

Precauciones
No realizar supinacin ni pronacin.
No realizar movimientos en la muf\eca.
Amplitud de movimiento
Rango de movimiento activo completo de los dedos en las articulaciones metacarpofalngicas.
Oposicin completa del pulgar.

Fuerza muscular. Procurar ejercicios isomtricos de los msculos


Intrnsecos de la mano.
Actividades funcionales. Uso de la extremidad sana para el cuidado personal y actividades de la vida diaria.
Carga de peso. No cargar en la extremidad afecta.

Tratamiento: Dos semanas


CONSOLIDACIN SEA

Vigilar la herida y las zonas de las agujas en busca de eritema, edema o tensin de la piel. Tratar los problemas encontrados: limpiar las zonas de las agujas con torundas empapadas en agua oxigenada para arrastrar los detritus; ingresar al
paciente si presenta infeccin de las zonas de las agujas. Ensear al paciente los cuidados de las agujas. Vigilar con atencin si el paciente se queja de dolor, incomodidad de las agujas, drenaje o mal olor. Esto puede indicar infeccin incipiente.
Tener cuidado de no lesionar los tendones o nervios en el acto
intraoperatorio, especialmente el nervio radial superficial.
Esto puede manifestarse con parestesias o imposibilidad para
extender los dedos.
El paciente puede realizar ejercicios de pronasupinacin del
antebrazo porque las agujas no atraviesan a la vez el cbito y
el radio y el foco de fractura est estabilizado. An as, los
rangos de movilidad de la pronacin y supinacin estn generalmente limitados por la lesin y el dolor. Puede usarse una
frula posterior para dar mayor soporte a la fractura.

Vigilar la inflamacin y la funcin de todos los tendones, especialmente del extensor largo del pulgar.

Reduccin abierta y fijacin interna

Peligros

Tras la ciruga se coloca un yeso. Los cuidados del yeso,


as como los protocolos de rehabilitacin son similares a los

Descartar el sndrome del tnel carpiano (neuropata compresiva aguda).

Establlldad del foco de fractura: Ninguna a mnima.


Fase de conaolldacln sea: Comienzo de la fase de reparacin
de la consolidacin. Las clulas progenitoras seas se diferencian
a osteoblastos, que cimientan el hueso reticular.
Radlograffa: No hay callo o es un callo precoz; se ve la linea de
fractura.

Consideraciones ortopdicas
y de rehabilitacin
Exploracin fsica

200

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Radiografas
Comparar con las placas previas en proyeccin anteropos
terior y lateral buscando prdida de la correccin y mantenimiento de la reduccin. La mayora de la correccin se pierde
en las primeras dos semanas. Puede ser necesaria de nuevo
una reduccin.

Carga de peso
No cargar en la extremidad afecta.

Amplitud de movimiento
Continuar con ejercicios activos de movilidad de los dedos y
del pulgar. A medida que desaparece la inflamacin, mejora el
rango de movimiento de las articulaciones metacarpofalngicas e interfalngicas. Mantener la flexoextensin del codo, as
como el rango de movimiento del hombro, tanto como lo permita el yeso.

Fuerza muscular
Continuar con los ejercicios isomtricos de los intrnsecos
de la mano. El paciente puede empezar ejercicios isomtricos
de los flexores y extensores de la mueca; esto no provoca
desplazamiento de la fractura.

mecnico de las heridas y de las agujas. Continuar con mov


miento activo de los dedos. Estimular la supinacin y prona
cin activa.

Reduccin abierta y fijacin externa


Abrir el yeso. Examinar si hay eritema, dehiscencia o fluc
tuacin de la herida. Retirar los puntos de sutura y volver a
poner el yeso. Si la fractura est fija, ya no es necesario seguir
con el yeso. An as, una frula volar temporal proporcionara
un soporte adicional, especialmente de noche. Si la fijacin
interna en la ciruga no fue rgida, por ejemplo por poco material seo, mantener entonces el yeso. Si se retira el yeso, comenzar con los movimientos activos de la muf'\eca.

Recomendaciones
Dos SEMANAS
Prec.uclones
No realizar supinacin ni pronacin del brazo si est tratado con
yeso y reduccin abierta y fijacin interna.
No movilidad pasiva.
Amplitud de mov'.mlento
Rango completo de movimiento de las articulaciones metacarpofalngicas e interfalngicaa.
Intentar movimientos activos suaves de mulleca si est tratado
con reduccin abierta y fijacin intema y la flJacin es rfgida.

Actividades funciona/es

Fueru ITIU9Culer. Ejercicios isomtricos para musculatura intrlnseca de la mano y la mut\eca, flexor y extensor.

El paciente seguir utilizando la extremidad sana para cuidados personales, higiene, alimentacin, aseo y vestirse. En
las actividades con dos manos, el paciente puede comenzar a
usar la extremidad afecta para estabilizar.

Actlvldedea functoM..._ La extremidad sana ae uea pera cuidados personales y actividades de la vida diaria.

Mtodos de tratamiento:
Aspectos especficos

C.,. de peeo.. No cargar en la extremidad afecta.

Tratamiento: Cuatro a seis semanas

Yeso
Eat8blllcMd en et foco de frKtuni: Con el callo haciendo puenle,
Vigilar la integridad del yeso. Si est suelto, deber cambiarse. Si el yeso se desliza distalmente hacia los dedos pero
no est muy suelto puede ser necesario recortar el borde anterior hasta el pliegue palmar proximal. Si la fractura ha sido
reducida en flexin extrema y desviacin cubital, deber volver a colocarse corrigiendo la flexin y la desviacin cubital.

Fijador externo
Examinar si hay signos de infeccin en la zona de las agujas. Se puede proponer la hidroterapia para el desbridamiento

la fractura normalmente es estable; confirmarlo mediante la exploracin ffslca.


F... de COMOlldecln 61M: Fase de reparacin. Prosigue la organizacin de calo y comienza la formacin de hueso lamelar. Une
vez obeervado la formacin de puentee de callo en el foco de fractura, la fractura nonnalmente ea estable. An asf, la tuerza de ....
callo, eepecialmente con fuenaa de torsin, es signif1calivameme
menor que la de hueso lamelar nonnal.
~: Se visualiza el puente calloso. A medida que se hace
ms rfgldo, se nota que hay menos cano, y predomina en la consolidacin, callo endostal. Se distingue menos la llnea de fractura (Figura 17-11).

Captulo 17. Fractura de Colles

201

comienzan los ejercicios cinticos en los que se consigue


la movilidad a travs de la actividad, para conseguir movimientos e desviacin cubital y radial, pronacin y supinacin. Estos ejercicios pueden incluir recoger alubias con
la cuchara y verterlas en una caja, as como utilizar un
tablero de prono-supinacin. La supinacin suele estar
ms limitada que la pronacin una vez inmovilizada la
fractura. Adquirir al menos 50 de supinacin es muy importante para las actividades funcionales, como comer,
cuidados personales e higiene. Si est limitada la supinacin en la articulacin radiocubital, las actividades funcionales pueden requerir que el paciente rote externamente
la articulacin glenohumeral. Los ejercicios de desucin
cubital han de ser enfatizados para mejorar la garra y la
habilidad de escritura.
Figura 17-11. Fractura de Colles consolidndose. Ntese la formacin
de puente calloso en la fractura. Se ha retirado el fijador externo.

Fuerza muscular

Consideraciones ortopdica
y de rehabilitacin
Exploracin fsica
Generalmente se ha resuelto la inflamacin de los dedos y
ha mejorado su coloracin.

Peligros
Vigilar la aparicin de una distrofia simptico refleja, caracterizada por cambios trficos, alteraciones vasomotoras, hiperestesia, dolor y sensibilidad desproporcionada para la fase
de consolidacin sea de la fractura. Los cambios asociados
en la piel pueden variar dependiendo de la fase. Si se diagnostica, este sndrome requiere terapia agresiva.

Radiografa
Vigilar la formacin de callo y la desaparicin de la lnea
de fractura en las radiografas. En este momento, no es normal que se exista prdida de correccin (ver Figuras 17-8 y
17-11).

Carga de peso
No se permite cargar.

Amplitud de movimiento
La fluidoterapia y la hidroterapia se pueden utilizar para minimizar la incomodidad, permitiendo as un mayor rango de
movimiento en las actividades. Continuar con la movilidad de
hombro, codo y dedos como se explic anteriormente. Se

Se recomiendan los ejercicios contra resistencia suaves


como estrujar una pelota y amasar. La repeticin incrementa
la fuerza.

Actividades funcionales
Es de gran importancia comenzar a entrenar la mano lesionada para restaurar la funcin previa. Se ensea al paciente a
utilizar la extremidad afecta para las actividades funcionales.
No slo se recomiendan las actividades bimanuales, sino que
se fuerzan. De todas maneras, la fractura sigue requiriendo de
yeso o frula para evitar de nuevo una fractura.

Mtodos de tratamiento:
aspectos especficos
Yeso
Retirar el yeso. Realizar una radiografa y explorar el
miembro sin el yeso. Objetivar la estabilidad, sensibilidad, y
rango de movimiento. Si existe inflamacin o movilidad en el
foco de fractura, o si se observa mediante radiografa una
pobre consolidacin o un callo inadecuado, volver a colocar
el yeso, porque la fractura es an potencialmente inestable.
En este momento, la fractura debe estar lo suficientemente
pegada como para permitir la colocacin de un yeso antebraquial. Si no existe inflamacin o movilidad en el callo de fractura o se aprecia callo en la radiografa, ya no se pone el
yeso porque la fractura es estable. Al retirar la escayola, se
prescribe la movilidad activa completa de la mueca. Inicialmente puede que el rango de movimiento se encuentre limitado secundariamente a la inmovilizacin. Para comodidad
del paciente, pueden utilizarse un yeso bivalvo o una frula
para las noches.

202 Tratamiento y rehabilitacin de fracturas


Consideraciones ortopdicas
y de rehabilitacin

Fijacin externa
Mantener limpias las agujas y fomentar la movilidad de los
dedos. Las agujas se mantienen al menos 6 a 8 semanas. Si
se infectan la zona de las agujas, quitar el fijador externo y
sustituir por un yeso.

Reduccin abierta y fijacin interna


Retirar el yeso. Realizar radiografas sin el y explorar el
miembro. Objetivar la estabilidad, dolor y movilidad. Como la
fractura es estable en el foco, indicar ejercicios de resistencia
suave en la mueca. El paciente puede usar la mano sana
para ofrecer resistencia a la extremidad lesionada. Como este
ejercicio es controlado por el paciente, se podr realizar segn la tolerancia del paciente.

Recomendaciones
C UATRO A SEIS SEMANAS

Exploracin ffsica
Poner especial atencin a los comentarios de los pacientes
sobre su nivel de actividad o alguna incapacidad funcional,
especialmente en la prdida de la fuerza de garra o dificultad
en la desviacin cubital.
Vigilar la resolucin de la distrofia simptico refleja y el desarrollo de sndrome del tnel del carpo.

Radiograffas
Observar la formacin de callo y la desaparicin de la lnea
de fractura en la radiografa. Evaluar si existe mala consolidacin (especialmente si ha habido acortamiento radial), retraso
o ausencia de consolidacin.

Carga de peso
El paciente puede comenzar con un incremento progresivo
de carga usando la extremidad lesionada.

Precauciones: No movilidad pasiva.


Amplltud de movimiento: Movilidad activa completa de la muneca y articulaciones metacarpofalngicas e interfalnglcas.
Estimular la pronacin y supinacin. Activar las desviaciones cubital y radial.

Rango de movimiento

Mejorar la fuerza de garra: Ejercicios isomtricos de flexin, extensin y desviacin radial y cubital de la muneca. Realizar ejercicios de resistencia suave de la mulleca s ha sido traiada con reduccin abierta y fijacin interna.

Continuar con los ejercicios activos de movilidad de la articulacin de la mueca. Si la articulacin est rgida pautar
ejercicios de movilidad activa-asistida y pasivos con suavidad
y ensear al paciente a usar la mano sana para realizar los
movimientos requeridos. La hidroterapia o fluidoterapia reducen la incomodidad del paciente y permiten incrementar los
rangos de movimiento.

Actividades funcionales: Usar la extremidad afecta para estabilizar las maniobras de dos-manos. El paciente puede Intentar usar la
extremidad afecta para sus cuidados personales.

Fuerza muscular

Fuerza: Realizar ejercicios de resistencia suave en los dedos de la


mano.

Carga: Evitar cargar hasta que terminen las seis semanas.

Continuar con ejercicios suaves de resistencia de los dedos


y mueca. El paciente tiene que usar la extremidad sana para
ofrecer esa resistencia.

Tratamiento: Seis a ocho semanas


Actividades funcionales
CONSOLIDACIN SEA

Estabilidad en el foco de fractura: Con un puente calloso, la fractura normalmente es estable; confirmarlo mediante exploracin fSiea.
Fase de consolldacln: Fase de reparacin. Continua la organizacin del callo y comienza la formacin de hueso !amelar. Una
vez observado la formacin de puente calloso en el foco de fractura, la fractura normalmente es estable. An as, la fuerza de este
callo, especialmente con fuerzas de torsin, es significativamente
menor que la de hueso !amelar normal.
Radiografa: Se ve el puente calloso. A medida que se hace ms
rlgido, se nota menor puente de callo, y predomina en la consolidacin el callo endostal. Se distingue menos la lnea de fractura.

El paciente puede utilizar la extremidad lesionada para


cualquier actividad. Se realizarn actividades como escribir,
girar el pomo de una puerta o secarse uno mismo en la higiene personal, con la extremidad afecta.

Mtodos de tratamiento:
aspectos especficos
Yeso
Retirar el yeso, si an no se ha hecho. Examinar el dolor y
movilidad en el foco de fractura.

Captulo 17. Fractura de Colles

203

Tratamiento: De ocho a doce semanas

Fijador externo
Retirar el fijador. Para disminuir la posibilidad de prdida de
la reduccin se necesita el fijador un mnimo 6 a 8 semanas.
Si la fractura es inestable con movilidad en el foco de fractura,
dolor o consolidacin radiogrfica pobre (p. ej., mnimo o
ausencia de callo), cambiar el fijador por un yeso antebraquial. Dejarlo durante 4 semana ms. Si la fractura es estable,
sin sensibilidad con buen callo y sin movilidad en el foco, puede no necesitarse el yeso si el paciente es colaborador.
Vigilar la alineacin de la fractura en la radiografa sin el
fijador y buscar especialmente la correccin del acortamiento
radial y del colapso en el foco de fractura. Evaluar la cicatrizacin del primer espacio interseo dorsal especialmente si han
introducido por ese espacio las agujas del fijador externo. Una
vez retirado el fijador y como la fractura es estable, empezar
con el rango de movimiento completo de la mueca. Se puede
utilizar una frula por la noche para mayor comodidad del paciente.

CoNsoUDACIN SEA

Eat8bllld en el

foco de fracture: Estable.

F. . . de CONOlld8cln aea: Fase de remodelacin. El hueso


estructurado se cambia por hueso lamelar. El proceso de remodelacin tarda de meses a aos en completarse.
Rlldlogretfa: Se visualiza el callo. Comienza la desaparicin de
la lnea de fractura: con el tiempo se va restaurando el contorno
del hueso. Las reas metafisarias no producen tanto callo como
las reg1011es diafisarias.

Consideraciones ortopdicas
y de rehabilitacin
Exploracin fsica

Reduccin abierta y fijacin interna


Retirar el yeso si esto no se haba hecho. Examinar el dolor
y la movilidad en el foco de fractura. Si es estable continuar
con los movimientos contra resistencia y movildad pasiva de
la mueca.

Recomendaciones
SEIS A OCHO SEMANAS

Vigilar la resolucin de la distrofia simptico refleja.

Radiografas
Vigilar la mala consolidacin, el retraso de la misma y la
ausencia de consolidacin sea en la radiografa.

Carga de peso

~uclones. Ninguna a menos que se sospeche seudoartrosis

o ausencia de consohdacin.

Carga total.

Amplitud de movimiento
Movilidad completa de todas las articulaciones de la extremidad
superior.
Forzar supinacin y desviacin cubital. Inicia o Intentar movimientos pasivos y activos-asistidos.
Fuerza mu1cular
Ejercicios suaves de resistencia de dedos y mul'leca.
Mejorar la fuerza de garra.
Actlvld8dn funcionales. Usar la extremidad afecta para cuida-

dos personales y actividades de la vida diana.


Carga. Tolerar la carga porque la fractura es estable.

Amplitud de movimiento
En este momento el paciente debe tener un rango de movimiento completo de dedos, pulgar y mueca en todos los planos. Continuar con ejercicios de desviacin cubital y radial,
supinacin y pronacin. Forzar los ejercicios de supinacin y
desviacin cubital porque son importantes para las actividades funcionales de la vida cotidiana.

204 Tratamiento y rehabilitacin de fracturas


Fuerza muscular
Fortalecimiento de los msculos afectados mediante ejercicios progresivos de resistencia usando pesas gradualmente.

Actividades funcionales
Se permite al paciente cargar peso en la regin de la mueca. Los pacientes ancianos pueden utilizar la mueca lesionada para apoyarse al utilizar andador o levantarse de la silla o
la cama. Forzar al paciente para que trabaje la garra, la pinza,
la escritura y el giro de los pomos con la mueca lesionada.
Las actividades de fuerza como golpear con un martillo o cortar leiia no se hacen hasta las 16 semanas, cuando el callo
est suficientemente formado para no provocar dolor al paciente.

Mtodos de tratamiento:
aspectos especficos
Sin cambios.

Recomendaciones
0cH0 A

DOCE SEMANAS

"-'clonM: Ninguna.
Amplllud de movimiento: Rango completo, activos y pasivos de
la mul'leca y dedos en todos los planos. Forzar supinacin y desvi-

cin ~l.
F.-. muecul8r: Ejercicios de resistencia progra&iva de la mulleca y dedos de todos los grupos musculares.
Ac:llvldlldM funclonelM: El paciente puede usar la mano lesionada para cuidado personal y actividades de la vida diaria.

c.rp: Carga total segn tolerancia en la extremidad lesionada.


CONSIDERACIONES Y PROBLEMAS
A LARGO PLAZO
Se necesita advertir al paciente de la posibilidad de una futura degeneracin artrsica cuyo riesgo es significativamente
mayor en caso de fractura intraarticular. Otras dificultades
aiiadidas pueden ser la disminucin del rango de movimiento,
deformidad residual (sobre todo en los acortamientos radiales), y prolongacin de la inflamacin secundaria a la lesin.
Puede presentarse cierta disminucin de la desviacin cubital,
que puede conducir a una menor fuerza de garra. En el caso de
quedar una variacin cubital positiva con marcada limitacin de
la desviacin cubital, puede considerarse la reseccin del cbito distal (procedimiento de Darrach) (Fig. 17-12).
Si la supinacin se encuentra limitada, el paciente debe
adaptarse con movimientos sustitutivos en la higiene personal
y la alimentacin. El paciente puede requerir de dispositivos

Figura 17-12. Procedimiento de Darrach. Se reali za la reseccin


del cbito di stal en el caso de una variacin positiva con marcada
limitacin cubital.
de ayuda para girar las llaves en la cerradura o los pomos de
las puertas para abrirlas.
Si se utiliz un fijador externo se puede presentar una rigidez considerable, porque el fijador se utiliza habitualmente en
las fracturas intraarticulares que tienen gran propensin a la
degeneracin articular y la rigidez.

APNDICE 1
Buen nivel funcional tras el tratamiento:
;;,45 grados de dorsiflexin de la mueca y ~ 30 grados de flexin palmar.
2 . ;;, 15 grados de desviacin radial/;;, 15 grados de desviacin cubital.
3. 50 grados de pronacin/SO grados de supinacin.
4. Mnima incomodidad y deformidad cosmtica sin incapacidad.
1.

Estos valores sirven slo de gua. Hay que valorar siempre


cada patrn individual de fractura y su situacin clnica. Estos
niveles pueden no ser alcanzados por todos los pacientes.

APNDICE 11

Valores mnimos aceptables


1. Inclinacin radial ;;, 12 grados.
2. Disminucin de la longitud radial ~ 5 mm.
3. Inclinacin palmar de O grados.
4 . Cambio en la variacin cubital ~ 2 mm (comparando
con radiografas de la mueca opuesta).
5. Incongruencia articular < 2 mm.
Estos valores sirven slo de gula. Hay que valorar siempre
cada patrn individual de fractura y su situacin clnica.

Capitulo 17. Fractura de Colles

205

DE INMEDIATO A UNA SEMANA

...

- .

..
~

Reduocldn .......

Fl/MI m.mo

YNO

Fl}llol6n ,,..,.,,

Ninguna.

Ninguna.

Ninguna.

Recortar el yeso hasta las


prominencias metacarpofalnglcas
(MCF) dorsalmente y hasta el
pliegue palmar proximal VOlarmente.

Evaluar las zonas de aguja y laa


funciones tenclnous.

Recortar el yeso huta lu


promlnenclu MCF dorlalrnente y
huta .. pliegue J)lllmar proxlmal
volarmente.

Rango de movimiento de hombro y


dedos.

Rango de rnovtmlenlo de hombros.


codo y dedoe.

Rango de movimiento de hombros.


codo y dedoe.

DOS SEMANAS

'

Ninguna a mlnima.

Ninguna a mfnlma.

Ninguna a mfnlma.

Recortar el yeso hasta laa


prominencias MCF dofsalmente y
hasta el pliegue palmar proximal
VOlarmente.

Evaluar laa zonas de lla aguJaa y lu


funcioneS lenClnoeu.

Retirar IUluru y yeeo. Votvet a


poner el yeeo el la~

Rango de movimiento de hombro y


dedos.

Rango de movimiento de l'lornbrols,


codo y dedos.

no

rfgida.

Rango de movimiento de l'lornbrols,


codo y dedos. Movilidad activa de
la mufleca el la fijacin ea rfgida. 1

CUATRO A SEIS SEMANAS

,..,.. ........

......ooldn .......

Ye.o

Alhlbilitacin

&leble.

Estable.

Estable.

Aoortar o retirar el yeso. Puede

Retirar el fijador a laa 8 a 8 IM'l8nm.

necesitar frula nocturna.

Reponer el yeeo 11

Comenzar con movimientos activos


de la mul\eea si se quita el yeso.

Comenzar con rango activo del


movimiento de la mulleca 11 18 quita
el yeso.

lnemble.

Retirar .. yeeo.

Comenzar con rango activo del


movimiento de la mufleca al se
quita el yetO.

206 Tratamiento y rehabilitacin de fracturas


SEIS A OCHO SEMANAS

Yno
Estabilidad

Estable.

Estable.

Ortopdico

Retirar el yeso si no se ha hecho ya.

Retirar el fijador. Frula nocturna


para comodidad. Yeso si no
consolidacin.

Rehabilitacin

Movimientos activos y pasivos de las


muecas. Ejercicios contra
resistencia suaves de la mueca.

Rflduccl6n llblerta
Flj.cln lnt9mll

Fl.dor Jtf9mo
Estable.

Movimientos ac1ivos y pasivos de la


mueca hasta tolerancia. EjercicioS
contra resistencia.

Retirar el yeso si no se ha hecho


ya
Movimientos aciivos y pasivos de
la mulleca. Ejercicios contra
resistencia suaves de la mueca.

OCHO A DOCE SEMANAS

r..o

Rluccln bltwta
Fl}llcln lnt9mll

Fijador "'9mo

Estabilidad

Estable.

Estable.

Ortopdico

Retirar el yeso si no se ha hecho ya.

Retirar el fijador si no se ha hecho


ya. Retirar el yeso.

Estable.

Rehabilitacin

Movimientos activos y pasivos y


ejercicios progresivos contra
resistencia.

Movimientos activos y paSIVOS y


ejercicios progresivos contra
resistencia.

Movimientos aciivos y pasivos y


ejercicios progresivos contra
resistencia.

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Fracturas de escafoides (navicular)


Samuel A. Hoisington , MD
Vasantha L. Murthy, MD

208 Tratamiento y rehabilitacin de fracturas


INTRODUCCIN
Definicin
Las fracturas de escafoides pueden ocurrir en cualquier
punto del hueso, Incluido el polo distal, cuello, polo proximal o
tubrculo (Fig. 18-1). Se caracterizan como estables o inesta-

bles. Las fracturas inestables estn desplazadas ms de


1 mm o tienen una angulacin escafolunar mayor de 60 gra
dos o una angulacin radiolunar mayor de 15 grados. El
ochenta por ciento de la superficie del escafoides est recu
bierta por cartlago articular. Las fracturas con integridad de la
envoltura cartilaginosa tienen ms estabilidad.

Mecanismos de lesin
Las fracturas de escafoides ocurren durante una cada con
la mano en hperextensin con dorsiflexin y desviacin radial
de la mueca. En extensin de la mueca de 95 a 100, el
polo proximal del escafoides se mantiene fijo, mientras que el
polo distal se mueve dorsalmente, provocando una fractura
de mueca.

Objetivos del tratamiento

Objetivos ortopdicos
Alineamiento
Es necesaria una reduccin anatmica del escafoides. El
polo distal del escafoides tiende a la flexin en fracturas ines
tables, llevando a la deformidad en joroba y mal alineamien
to. Se debe evitar la mala consolidacin en esta posicin por
que provoca una inestabilidad del carpo, prdida de la
extensin de la mueca, debilidad en la garra y finalmente
colapso del carpo.

Figura 18-1. Fractura de escafoides afectando el cuello del hueso


(vista anteroposterior).

Capitulo 18. Fracturas de escafoides (navicular)

Estabilidad
Un alineamiento normal (anatmico) de la unin escafoidea
conduce normalmente a la estabilidad del carpo, dependiendo
de la severidad de la lesin inicial. Cualquier lesin ligamentosa asociada, que conlleve una luxacin perilunar o semilunar,
debe reconocerse y tratarse. En el caso de la no consolidacin escafoidea, el escafoides distal puede flexionarse cuando el escafoides proximal y el semilunar se extienden. Esto
conduce a una mala alineacin e inestabilidad del carpo similar a la asociada con disociacin escafo lunar (lesin ligamentosa). El escafoides se articula con cinco huesos: radio, semilunar, grande, trapecio y trapezoide.

209

y actividades de la vida diaria como vestirse, cuidado personal, escritura y abrir puertas.

Tiempo previsto de consolidacin sea


De cuatro semanas a 12 meses dependiendo de la localizacin de la fractura.
De cuatro a 6 semanas para fracturas de la tuberosidad.
De diez a 12 semanas para fracturas del cuello.
De diecisis a 20 semanas pra fracturas del polo proximal.
Un fallo de consolidacin de 4 a 6 meses indica retraso de
consolidacin; ms de esto indica una no consolidacin.

Tiempo previsto de rehabilitacin


Objetivos de rehabilitacin

De tres a 6 meses.

Rango de movimiento
Restaurar y mejorar el rango de movimiento en el pulgar y la

mueca.

Fuerza muscular
Restaurar y mejorar la fuerza de los siguientes msculos:

Abductor largo y corto del pulgar: abduce el pulgar.


Extensor corto del pulgar: extiende la articulacin metacarpofalngica del pulgar; el abductor largo del pulgar y el
extensor corto del pulgar forman el borde palmar de la
tabaquera anatmica.
Extensor largo del pulgar: extiende la articulacin interfalngica del pulgar formando el borde dorsal de la tabaquera
anatmica: el hueso escafoides o navicular forma el suelo de la tabaquera anatmica.
Flexor radial del carpo: flexiona la mueca y la desva radialmente.
F/exor cubital del carpo: flexiona la mueca y la desva en
una direccin cubital.
Flexor largo y corto del pulgar: flexionan las articulaciones
metacarpofalngicas e interfalngicas del pulgar.

Mtodos de tratamiento
Yeso
Biomecnlca: Sistema de distribucin de cargas.
Forma de consolldacln sea: Primaria, la mayora.
Indicaciones: El tratamiento de eleccin para las fracturas
de escafoides no desplazadas o mnimamente desplazadas
es la inmovilizacin con un yeso con espica del pulgar. La inclusin del pulgar reduce el movimiento en el cuello escafoidea. La mueca debe mantenerse en flexin/extensin neutra
y desviacin de neutra a radial (Fig. 18-2).

\.

Objetivos funcionales
Mejorar y restaurar la funcin de la mano y mueca prestan-

do atencin a la fuerza de garra, pinza, empuadura, actividades asociadas a la abduccin del pulgar, flexin, y oposicin,

Figura 18-2. El LratamientO de eleccin de las fracturas de escafoides no desplazadas o mnimamente desplazadas es la inmovilizacin con un yeso con espica del pulgar.

21 O Tratamiento y rehabihtacin de fracturas


Para fracturas de la tuberosidad puede utilizarse un yeso con
espica de pulgar antebraquial. Las fracturas de la tuberosidad
estn asociadas con menor riesgo de retraso de consolidacin.
Para el resto de las fracturas debe utilizarse un yeso con
espica de pulgar braquial. Se han visto mayores porcentajes
de unin con este yeso de inmovilizacin durante 6 semanas
seguido de 6 semanas de enyesado con espica de pulgar antebraquial. Un yeso por encima del codo evita la pronacin y
supinacin del antebrazo, que se piensa que compromete la
consolidacin de la fractura al permitir la movilidad en el foco
de fractura.
El yeso se puede combinar con la estimulacin elctrica con
pulsos de campo electromagntico. Este mtodo es an experimental pero a veces se indica para tratar la no consolidacin escafoidea tras injerto seo. (Para evaluar su eficacia se
necesitan ms estudios.)

Blomecnlca: Sistema de proteccin de cargas.


Fo rma de consolidacin sea: Primaria. Si no se consi
gue una fijacin slida, tambin ocurrir una consolidacin secundaria.
Indicaciones: Se realiza el tratamiento quirrgico en las
fracturas nuevas desplazadas, as como en los retrasos y en
las no consolidaciones. Las fracturas recientes se pueden tra
tar con un tomillo de compresin de Herbert o agujas de Kirs
chner (agujas-K), mientras que los retrasos o las no consoli
daciones requieren de un injerto seo. Todo postoperatorio
requiere una inmovilizacin con yeso. El tomillo de fijacin
Herbert proporciona compresin en el foco de fractura, lo que
acorta el periodo de inmovilizacin con yeso del postoperatorio (Figs. 18-3, 18-4, 18-5, 18-6 y 18-7).

Figura 18-3. Fijacin de la fractura del navicular con tomillo


Herbert que produce compresin en el foco de fractura.

Figura 18-4. Fijacin de una fractura del navicular con tornillo


Herbert (vista anteroposterior). Esto acorta el perodo de irunovilizacin con el yeso del postoperatorio.

Reduccin abierta y fijacin interna

Captulo 18. Fracturas de escafoides (navicular)

211

Figura 18-5. Fractura desplazada del cuello del escafoides (navicular). El


aporte sanguneo al polo proximal puede estar comprometido por el flujo retrgrado desde el polo distal al proximal en el escafoides.

Figura 18-6. Fractura transversa del cuello del escafoides fijada con tornillo de compresin AO. Ntese que el
espacio en el foco de fractura es debido al injerto seo.

Figura 18-7. Vista lateral de una fractura del cuello del escafoides
tratada con tomillo de compresin AO.

212 Tratamiento y rehabilitacin de fracturas


Consideraciones especiales de la fractura
Localizacin de la fractura y aporte sanguneo
La irrigacin precaria del escafoides influye en la variabilidad del tiempo de consolidacin. Aproximadamente el 80%
del aporte sanguneo al escafoides se realiza por medio de
ramas de la arteria radial. stas entran distal y dorsalmente,
haciendo que la irrigacin sea retrgrada, es decir, de distal a
proximal (Fig. 18-8). Las fracturas a travs del cuello o el ter-

Figura 18-8. El 80% del aporte vascular del escafoides proviene


de ramas de la arteria radial. Estas ramas penetran distal y dorsalmente de manera que el aporte es retrgrado, de distal a proximal.
Las fracturas que atraviesan la mueca o las del tercio proximal del
escafoides alteran el aporte sanguneo al polo proximal. Esto puede
provocar una falta de consolidaci n y necrosis avascular.

co proximal del escafoides interrumpen el aporte sanguneo


del polo proximal; esto puede conducir a necrosis avascular.
An consiguiendo una inmovilizacin adecuada, slo el 60".4
al 70% de las fracturas de tercio proximal se unen (Fig. 18-9).
Se puede esperar un porcentaje de unin del 100% en fractu-

Figura 18-9. Ausencia de consolidacin del tercio proximal del


escafoides. Los rebordes seos en el foco de fractura estn redondeados indicando la ausencia de consolidacin. Esto se acompaa
frecuentemente de una mueca dolorosa y una posible inestabilidad. N tese que el escafoides se articula con cinco huesos: radio,
semilunar. grande, trapecio y trapezoide.

Captulo 18. Fracturas de escafoides (navicular)

ras no desplazadas, del 65% en las fracturas con angulacin y


del 45% en las fracturas desplazadas. Se ha presentado revascularizacin con la consolidacin de la fractura.

Sospecha de fractura de escafoides


sin evidencia radiogrfica
Si se sospecha clnicamente una fractura de escafoides, la
extremidad afecta debera protegerse con una espica de pulgar antebraquial o una frula y reevaluar al paciente en 2 semanas aproximadamente. Si en ese tiempo el paciente no refiere aumento del dolor y las radiografas continan siendo
negativas, se debe retirar la inmovilizacin. Si el paciente refiere dolor y la radiografa se mantiene negativa sin signos de
resorcin sea en el foco de fractura, continuar con la inmovilizacin y realizar una radiografa. Esta es la prueba ms sensible pero menos especfica. Si la radiografa es positiva se deben usar los tomogramas o la tomografa computarizada (TC)
para delinear con ms exactitud la lesin. Si la radiografa es
negativa, es muy improbable que tenga fractura de escafoides. Pueden tambin utilizarse como complemento los tomogramas en flexin-extensin o la TC. Para los pacientes que
necesiten volver pronto a sus actividades laborales normales,
se puede confirmar el diagnstico tras las primeras 48 horas,
utilizando el tomograma o la TC.

Ausencia de consolidacin de la fractura


e inestabilidad del carpo
Se ha asociado la no consolidacin con un incremento del
riesgo de cambios degenerativos de la mueca y colapso del
carpo. Esto es verdad incluso con la ausencia de consolidacin asintomtica y est relacionado con el papel que juega el
escafoides como nexo entre las lneas proximal y distal del
carpo (ver Fig. 18-9). El estrs est concentrado en el escafoides y puede ocurrir un desplazamiento tardo de la ausencia
de consolidacin. Esto conduce a una artrosis progresiva de
las articulaciones radioescafoidea, cpito-escafo y cpito-lunar. El resultado final se conoce como colapso avanzado escafolunar.

Lesiones asociadas
Puede haber fracturas concomitantes de estiloides radial o
de radio distal, o lesiones ligamentosas del carpo. Las luxaciones semilunares o perilunares concomitantes, fracturas del
grande y fracturas de radio distal deben ser tratadas agresivamente, porque se deben a un traumatismo de alta energa y
requieren de un tratamiento distinto al de una fractura aislada
de escafoides.

Carga
La extremidad lesionada debe estar en descarga. El paciente debe evitar el apoyo del peso de su cuerpo mediante un

213

andador o bastn o al apoyar el brazo afecto para levantarse


de la silla o la cama. Se pueden utilizar andadores y bastones
con plataforma si es necesario, porque el peso se carga ms
proximalmente en el codo.

Marcha
El papel de la oscilacin del brazo como una fuerza de balanceo y estabilizacin est afectado por el yeso. Esto normalmente no tiene mayor importancia.

TRATAMIENTO
Tratamiento: Precoz a inmediato
(1. al 7.0 da de la lesin)
CoNsouDACIN 8IA

Eatabllld8d en el foco de fnlctura: No hay estabilidad sea, aunque puede existir estabilidad ligamentosa.
F... de coneolldllcln: Fase inflamatoria. El hematoma de fractura se coloniza con clulas Inflamatorias y comienza el desbridamiento de la fractura.

Fledlograflll: No hay cano. La llnea de fractura es visible.

Consideraciones ortopdicas
y de rehabilitacin
Exploracin fsica
Valorar si el paciente se queja de dolor, inflamacin y parestesias. Vigilar el relleno capilar y la sensibilidad, as como
el rango de movimiento activo y pasivo de los dedos. Recortar el yeso justo proximal al pliegue palmar distal volarmente
y hasta las prominencias metacarpofalngicas dorsalmente,
para permitir la libre movilidad interfalngica y metacarpofalngica. El edema debe ser tratado con elevacin o si
es severo con la retirada y colocacin de nuevo del yeso o
frula.

Peligros
Aunque es raro en las fracturas aisladas de escafoides,
se puede presentar un sndrome compartimental y neuropata aguda compresiva. Si se sospechan estos, se ha de
medir la presin del compartimento. Si est elevada, se deben realizar fasciotomas. La compresin del nervio mediano puede ocurrir cuando se presenta una fractura de escafoides junto con una luxacin del semilunar. En esta stuacin se ha de reducir inmediatamente el semilunar; tambin

214

Tratamiento y rehabi litacin de fracturas

se puede requerir en esta situacin de la liberacin del


nervio mediano, si el nervio no muestra recuperacin.

Radiografa
Se deben realizar radiografas de la mueca en proyeccin
anteroposterior, lateral y oblicuas para descartar decalaje,
desplazamiento y angulacin.

Reduccin abierta y fijacin interna


Las fracturas de escafoides intervenidas se protegen en un
yeso espica de pulgar antebraquial. Si el paciente tiene un
yeso corto, se permite un movimiento suave activo del codo
en flexin y extensin. Evitar la supinacin y pronacin para
prevenir el estrs en el foco de fractura.

Recomendaciones
Carga de peso
DESDE EL PRIMER DfA A UNA SEMANA

No se permite cargar peso en la extremidad afectada.

Amplitud de movimiento
Se prescriben ejercicios de movimiento activos y pasivos de
los dedos (p. ej., articulaciones interfalngicas y metacarpofalngicas) excepto el pulgar porque est incluido en el yeso. Se
indican ejercicios de movimiento activos-asistidos del hombro
en pacientes con yeso largo de brazo.

Fuerza muscular
Prescribir ejercicios isomtricos del deltoides, bceps y trceps; estos se realizan dentro del yeso.

Precauclonea Evitar la pronacin y supinacin del codo.


Amplitud de movimiento
Pulgar: Ninguno (Inmovilizado).
Mueca Ninguno (inmovilizado).
Codo: Ninguno si est inmovilizado con yeso largo. SI tiene un
yeso corto, ftexin y extensin activa suave del codo.
Dedos: Movimientos suaves activos.
Hombro: Movimientos activos-asistidos y activos suaves.

Fuemi
Pulgar: No ejercicios de fuerza.
Mueca: No eiercicios de fuerza.
Codo: No ejercicios de fuerza.
Hombro: Ejercicios isomtricos del deltoides, bceps y trceps.

Actividades funcionales Actividades con una mano. La extremi


dad se utiliza en cuidados personales y para vestirse.

Carga de peso: No cargar en la extremidad afecta.

Actividades funcionales

Tratamiento: Segunda semana


El paciente debe usar el brazo sano para vestirse, alimentarse y para sus cuidados personales. El paciente puede necesitar de ayuda en estas actividades. Se debe ensear al
paciente a ponerse la camisa o blusa primero por la extremidad lesionada y a quitrsela primero por la sana. Si tiene un
yeso largo, el paciente se pone la camisa o blusa primero sobre la extremidad afectada.
En los pacientes ancianos que usan andador para deambular se les ensea a utilizar el andador de un solo apoyo o un
bastn cuadrangular. Tambin pueden utilizarse un andador
de plataforma en el lado afecto para evitar la carga de peso en
la mueca.

CONSOLIDACIN

sEA

Estabilidad en el toco de tractun1: Ninguna a mnima.

Fase de conaolldacln sea: Comienzo de la fase de reparacin.


Las clulas progenitoras seas se diferencian en osteoblastos. que
cubren de hueso reticular.

Radlogratfa: No hay callo. Puede verse la resorcin en el foco de


fractura.

Mtodos de tratamiento

Consideraciones de ortopedia
y rehabilitacin

Yeso

Exploracin fsica

En este momento, la mayora de las fracturas de escafoides


no quirrgicas estn inmovilizadas en un yeso espica de pulgar braquial. Las fracturas sospechadas no vistas en radiografa simple pueden mantenerse inmovilizadas en un yeso
espica de pulgar antebraquial.

Valorar si el paciente se queja de dolor, inflamacin y parestesias. Vigilar el relleno capilar y la sensibilidad, as como el rango de movimiento activo y pasivo de los dedos. Se debe tratar
el edema con elevacin. Retirar y volver a colocar el yeso o la
frula si existe inflamacin severa.

Captulo 18. Fracturas de escafoides (navicular)

Para las fracturas sospechadas no confirmadas, se debe


retirar el yeso para examinar la tabaquera anatmica y para
detenninar si la compresin en la tabaquera o sobre el primer
dedo produce dolor. Realizar una radiografa sin el yeso.

215

Reduccin abierta y fijacin interna

Puede aparecer una neuropatla compresiva como resultado de la inflamacin por un yeso muy ajustado.

Las fracturas de escafoides postoperatorias siguen requiriendo de proteccin con un yeso de espica corta del brazo.
Deben cambiarse los yesos para permitir la retirada de los
puntos de sutura. Se debe examinar a los pacientes para descartar una posible lesin de la rama sensitiva del nervio radial
(abordaje dorsal) o de la rama cutnea palmar del nervio mediano (abordaje volar). Continuar con los movimientos de
hombro, codo y dedos.

Radiografa

Recomendaciones

Peligros

Se debe vigilar mediante radiografas de la mueca en proyeccin anteroposterior, lateral y oblicua oara descartar decalaje, desplazamiento y angulacin. Las radiografas postoperatorias deben ser comparadas con las placas del tratamiento
inicial. Si no hubiera hallazgos radiogrficos iniciales, se debera retirar el yeso para estas placas de seguimiento. Prestar
especial atencin a cualquier signo de prdida de las agujas-K.
La resorcin sea Indica fractura previa. Si no se observa
fractura en la radiografla simple, pero la exploracin clnica
sigue siendo sospechosa, se debe solicitar una radiografa.

Carga de peso
No se permite cargar peso con la extremidad lesionada.

Amplitud de movimiento
En esta fase suelen disminuir la inflamacin y el dolor en los
dedos. Continuar con los movimientos activos y pasivos de los
dedos y activos-asistidos del hombro.

Fuerza muscular
Continuar con ejercicios isomtricos de bceps, deltoides y
trceps.

Actividades funcionales
El paciente contina con actividades de una mano y puede
necesitar ayuda en el cuidado personal, para vestirse y para
su aseo.

Mtodos de tratamiento:
aspectos especficos
Yeso
La mayora de las fracturas de escafoides no quirrgicas
estn inmovilizadas con yeso de espica de pulgar braquial.

0oS SEMANAS

Precauciones: Evitar la pronacin y supinacin del codo.


Amplitud de movimiento Pu/gal'-Ninguno (inmovilizado).

Muif8C8: Ninguno (inmovilizado).


Codo: Ninguno si est inmovilizado con yeso largo. Si tiene un
yeso corto, flexin y extensin activa suave del codo.
Dedos: Movimientos activos y pasivos.
Hombro: Movilidad activa y activa-asistida.
Fuera mUKuler
Pulgar: No ejercicios de fuerza
Muleca: No ejercicios de fuerza.
Codo: No ejercieios de fuerza.
Hombro. Ejercicios 1somtricos del deltoides, bceps y trceps.

Actlvldedn funclonelea El paciente usa la extremidad sana para


higiene y cuidados personales.
Carga de peeo: No cargar con la extremidad lesionada.

Tratamiento: de cuatro a seis semanas


CONSOLIDACIN SEA

Eshlbllldtld en el foco de fractura: Et puente calloso indica esta-

bilidad.
;\
Fa.. de conaollclecln ua: Fase de reP.ara~n. Comienza la
aposicin de hueso laminar.
'
Redlogratra: No se ve el callo, porque no hay periostio. Este es un
hueso membranoso. Puede verse hueso trabecular.

Consideraciones ortopdicas
y de rehabilitacin
Exploracin fsica
Aproximadamente a las seis semanas se debe realizar una
exploracin sin el yeso. Vigilar la fragilidad sea. Explorar el
rango de movimiento activo y pasivo del hombro, codo y dedos.
Observar si existe distrofia simptico refleja, que se caracteriza
por cambios trficos, alteraciones vasomotoras, hiperestesia,

216 Tratamiento y rehabilitacin de fracturas


dolor y malestar desproporcionado con la fase de consolidacin. Si se presentase, requiere de una terapia agresiva. Aparezca o no inflamacin, se debe volver a aplicar una espica de
pulgar antebraquial, si no hay evidencia de unin en la radiografa.

Radiografa
Se debe vigilar en las proyecciones anteroposterior, lateral
y oblicua de mueca sin yeso la aparicin de decalaje, desplazamiento y angulacin. Buscar puentes seos trabeculares,
que se ven por la desaparicin de la lnea de fractura. Si se ha
empleado fijacin rgida, el puente calloso se ve menos, y la
progresin de la unin sea se seguir de la desaparicin de
la lnea de fractura.

Carga de peso
No se permita carga en la extremidad lesionada.

Reduccin abierta y fijacin interna


Si a las seis semanas hay evidencia radiogrfica de consolidacin, se retira el yeso antebraquial. Prescribir ejercicios de
movimiento activos suaves de flexin y extensin de la mueca. No ejercitar en este momento movimientos pasivos. Al estar libre el pulgar, se prescriben ejercicios activos suaves de
oposicin y flexo-extensin del pulgar.
La hidroterapia o fluidoterapia pueden ser de ayuda para
disminuir la rigidez y la incomodidad durante los ejercicios de
movilidad.
Se pueden retirar las agujas-K a las seis semanas y aplicar
un yeso de espica de pulgar antebraquial durante otras seis
semanas.
No se retirar el tomillo de fijacin Her'bert a menos que
protruya.

Recomendaciones
CUATAO A SEIS SEMA~

r>rec.ucionea. Evitar movimientos pasivos del pulgar y la mueca.

Amplitud de movimiento
Al final de la sexta semana se debe cambiar el yeso largo
por una espica antebraquial. Ejercitar los movimientos de flexin y extensin activos suaves en la articulacin del codo. El
codo puede estar rgido secundariamente a la inmovilizacin.
La pronacin y supinacin siguen restringidas para ayudar a
prevenir el movimiento en el foco de fractura. Continuar con
los ejercicios de movimientos activos y activos-asistidos del
hombro y los dedos.

Fuerza muscular
Continuar con los ejercicios isomtricos del bceps, trceps
y deltoides. Al final de la sexta semana prescribir ejercicios
isotnicos del codo y el hombro en flexin y extensin, y del
hombro en abduccin y aduccin.

Amplltud de movimiento
Mulfeca y pulgar: Si se retira el yeso corto (reduccin abierta y
fijacin interna). realizar movimientos activos suaves ele la mu1\eca y el pulgar en flexin, extensin y oposicin pulgar. Hidroterapia para mejorar movilidad.
Codo: Movimientos en flexin y extensin activa suave (retirar
yeso largo) y colocar un yeso corto. No suplnar ni pronar.
Hombro: Movilidad activa y pasiva.
Dedos: Movimientos activos y pasivos.
Fueru muscular
Codo: Ejercicios isotnicos en flexin.
Hombro: Extensin, aduccin y abduccin del hombro.

Acllvid8des funclonelea: El paciente necesita ayuda en los cuidados personales y el vestido y usa la extremidad sana para el
cuidado personal y la higiene.
C.rp de peso: No cargar en la extremidad lesionada.

Tratamiento: Ocho a doce semanas

Actividad funcional
Eat.blllded en el foco de frectunl: Estable.

El paciente contina con actividades de una mano porque el


antebrazo y la mueca siguen enyesados.

Mtodos de tratamiento:
aspectos especficos
Yeso
Las fracturas de escafoides no quirrgicas requieren de una
proteccin posterior con un yeso de espica de pulgar antebraqulal. El codo puede presentar rigidez secundaria a la inmovilizacin, y se ejercitan movimientos activos-asistidos para
complementar la movilidad activa.

F de consollclac:ln: Fase ele remodelacin. El hueao reticular


es reemplazado por hueso laminar. El proceso ele remodelacin
tarda meses a anos.
Radlogrllfla: Comienza a desaparecer la lnea ele fractura con la
reconstitucin del patrn trabecular seo.

Consideraciones ortopdicas
y de rehabilitacin
Exploracin fsica
Examinar la mueca sin el yeso. Explorar la mueca en
busca de fragilidad sea (palpar la tabaquera anatmica, por-

Captulo 18. Fracturas de escafoides (navicular)

que el escafoides forma su base). Valorar el rango de movimiento activo y pasivo de la extremidad lesionada a nivel del
hombro, codo y dedos. Descartar una distrofia simptico refleja.

217

hombro para mejorar la fuerza de los msculos de la cintura


escapular.

Actividades funcionales
Peligros
Sin cambios.

Radiografa
Descartar decalaje, desplazamiento o angulacin en las radiografas sin yeso; examinar el patrn seo trabecular y la desaparicin de la lnea de fractura. Si la fractura es an visible,
considerar volver a colocar el yeso otras seis semanas. Si ha
ocurrido una necrosis avascular del polo proximal, aparecer
mayor densidad que en otros huesos del carpo. Si la fractura se
ha consolidado, an con necrosis avascular, retirar el yeso.

Se indica al paciente que utilice la extremidad lesionada


para mejorar la estabilidad al final de las doce semanas y puede empezar a emplearla para el aseo y tambin para los cuidados personales.
No se permiten actividades como levantar, empujar ni aporrear en este momento.

Marcha
El balanceo de la extremidad afecta est restaurado.

Mtodos de tratamiento:
aspectos especficos

Carga de peso

Yeso

Se permite la carga tras doce semanas si la fractura est


consolidada y se han restaurado la movilidad y la fuerza de la
mueca.

Si la fractura est clnica y radiogrficamente consolidada


no se requiere de un enyesado adicional, puede utilizarse un
yeso bivalvo como una frula, o se puede prescribir una frula
con espica de pulgar para continuar la proteccin. Cuando se
comience con ejercicios agresivos de rehabilitacin, el pacien-
te puede notar un alivio con una frula las primeras semanas.
Si la fractura no est unida, es que se ha presentado un retraso de la consolidacin, y debe colocarse un yeso de espica de
pulgar antebraquial. Si la fractura no consolida en dieciocho
semanas, es que existe ausencia de consolidacin, y puede
ser necesaria la reparacin quirrgica con injerto seo. Si hay
evidencia de formacin sea trabecular, pero la consolidacin
no es completa, continuar con el yeso otras seis semanas y
entonces reevaluar. Si no hay evidencia de formacin de callo, se deben considerar otras opciones teraputicas, como la
estimulacin elctrica con pulsos de campo electromagntico
(PEMF) o el injerto seo.

Amplitud de movimiento
Despus de 12 semanas, si la fractura ha consolidado, se
retira el yeso corto. Se prescriben ejercicios activos suaves
de movimiento de la mueca en flexin, extensin y desviacin cubital y radial. La articulacin de la mueca estar rgida al permanecer inmovilizada durante doce semanas, e inicialmente la movilidad estar muy limitada y ser dolorosa.
Puede prescribirse la fluidoterapia o hidroterapia para disminuir la incomodidad de la mueca durante los ejercicios de
movilidad. El pulgar puede estar tambin rgido por mantenerse en extensin. Se prescriben ejercicios de movilidad
activa suave de las articulaciones metacarpofalngica e interfalngica del pulgar. Se comienza con ejercicios suaves
de pronacin y supinacin a nivel del codo. Prescribir ejercicios activos-asistidos y pasivos de flexin y extensin del
codo. Continuar con ejercicios de movilidad del hombro, codo
y dedos.

Fuerza muscular
Entre la doce y dieciocho semana se prescriben ejercicios
de fortalecimiento de los flexores largos y extensores de la
mano, como apretar una pelota de goma y amasar. Esto sirve para mejorar la fuerza de presin. Se contina con ejercicios isotnicos de hombro y codo. El paciente puede sujetar
2 libras de peso (-1 kg) con la mano y levantarla contra gravedad para mejorar la flexin del codo y fortalecer el b-ceps.
Sujetando el peso, el paciente puede abducir y aducir el

Reduccin abierta y fijacin interna


Estos pacientes han comenzado ya la terapia, y sta debe
estar avanzada.
Si no se ha restaurado el rango completo de movilidad, se
inician los movimientos pasivos. Prescribir ejercicios progresivos contra resistencia con pesas para la musculatura de codo
y mueca para mejorar la fuerza.
Las agujas-K se retiraron a las seis semanas. Estos pacientes deben permanecer con un yeso con espica de pulgar durante tres meses completos desde el da de la ciruga. Despus se puede retirar el yeso y comenzar la terapia
ocupacional si hay evidencia clnica y radiolgica de consolidacin. Con un tornillo de fijacin Herbert, se puede retirar el
yeso a las seis semanas y comenzar con movimientos activos
de la mueca.

218 Tratamiento y rehabilitacin de fracturas


Recomendaciones

ocurrido una necrosis avascular del polo proximal, aparecer


ms denso que cualquier otro hueso del carpo.

0cHO A DOCE SEMANAS

Precauciones. Evitar levantar peso.


Amplitud de movimiento. Retirar el yeso tras doce semanas. Movimientos activos suaves de mueca, dedos y articulaciones metacarpofalngicas e interfalnglcas del pulgar.
Con reduccin abierta y fijacin interna, hacer movimientos activos, activo-asistidos y pasivos del pulgar para maximizar el rango
completo de movimiento.
Fuerza muscular
Mu/leca: Despus de 12 semanas, ejercicios activos contra resistencia de flexores largos y extensores de pulgar y muneca.
Codo: Ejercicios contra resistencia de flexores, extensores, supinadores y pronadores del codo.
Actividades funclonales El paciente utiliza la extremidad lesionada para estabilizacin y ciertas actividades del cuidado personal.

Carga de peso
Se permite la carga completa.

A mplitud de movimiento
Se prescriben ejercicios de movimiento de la mueca, dedos, pulgar y codo. Si la movilidad est limitada, se prescriben
ejercicios desde activos-asistidos a pasivos. Se pueden prescribir la fluidoterapia o hidroterapia para reducir la incomodi
dad del estiramiento del tejido y ayudar a obtener un rango de
movilidad completo.

Carga de peso: Se permite la carga pasadas doce semanas.

Fuerza muscular

Tratamiento: De doce a diecisis semanas


C ONSOLIDACIN SEA

Se prescriben ejercicios progresivos contra resistencia de


la extremidad. El paciente puede utilizar su extremidad sana
ofrecer resistencia.

Estabilidad en el foco de fractura: Estable.


Fase de consolldllcln sea: Fase de remodelacin. El hueso
reticular se reemplaza por hueso laminar. El proceso de remodelacin dura meses a aos.
Radiografa: Comienza a desaparecer la lnea de fractura. Existe
reconstitucin del patrn trabecular seo.

Consideraciones ortopdicas

y de rehabilitacin
Exploracin fsica
Examinar sin el yeso. Explorar la mueca para descartar
fragilidad sea y movilidad. Objetivar el rango de movimiento
activo y pasivo de la extremidad lesionada a nivel de hombro,
codo y dedos. Descartar una distrofia simptico refleja.

Peligros

Actividades funcionales
Se estimula al paciente para que mejore su fuerza de garra
y empuadura, y a usar la extremidad afecta para todas las
actividades de atencin, cuidado personal, aseo, alimentacin, escritura, abrir puertas e introduccin y giro de llaves en
cerraduras.

Mtodos de tratamiento:
aspectos especficos
Yeso
los pacientes que presentan una consolidacin demostrada, deben avanzar en su terapia. Si hay evidencia de formacin de callo, pero la consolidacin no es completa, continuar
el yeso con un seguimiento mensual para evaluar la consoli
dacin. Si la lnea de fractura es an visible y no hay evidencia
de formacin de callo, deben considerarse otras opciones teraputicas como la estimulacin elctrica y el injerto seo.

Sin cambios.

Reduccin abierta y fijacin interna


Radiografa
Examinar las radiografas sin yeso, para descartar decalaje,
desplazamiento o angulacin; examinar el callo y la desaparicin de la lnea de fractura. Si la fractura es an visible, considerar la realizacin de estudios adicionales como radiografas
simples o TC para una mejor evaluacin de la fractura. Si ha

Estos pacientes han comenzado ya la terapia y sta debe


continuar. las lesiones tratadas con agujas-K (que se retiraron a las seis semanas), deben permanecer inmovilizadas en
un yeso con espica de pulgar durante tres meses completos.
Si entonces se aprecia evidencia clnica y radiolgica de consolidacin, se retira el yeso y comienza la terapia ocupacional.

Captulo 18. Fracturas de escafoides (navicular)

219

Los tomillos Herbert no se han de retirar a menos que protruyan o causen dificultad. stos, ahora no necesitan de un
yeso.

Recomendaciones
DocE A DIECISlS SEMANAS

PNceuclonM. Ninguna si la fractura est consolidada.


R.ngo de movimiento. Movimientos activos-asistidos y pasivos
de mui'leca y pulgar.

Fuerza. Ejercicios activos-contra resistencia hasta progresivos


contra resistencia de mueca y pulgar.
Actlvldadea funcionales. Se utiliza la extremidad lesionada para
toda actividad del cuidado personal.

Cara. Se permite la carga total.

CONSIDERACIONES A LARGO PLAZO


Si la fractura no consolida tras dieciocho semanas de tratamiento no quirrgico, se debe realizar una reduccin abierta e
injerto seo.
La mala consolidacin con deformidad en joroba provoca
una disminucin de la extensin y en la fuerza de la garra; an
as este resultado clnico debe ser aceptado y no deben realizarse ms medidas quirrgicas.
La consolidacin es la mejor manera de evitar la inestabilidad y la artrosis dolorosa resultante.

INMEDIATO A UNA SEMANA

Reduccin ablel y ft/ln lnr.m.


Estabilidad

Ninguna

Estabilidad conseguida slo con la fijacin

Ortopdico

Yeso braquial para fracturas conocidas; yeso antebraquial


para fracturas sospechadas sin evidencia radiogrfica.

Yeso antebraquial.
Recortar el yeso hasta el pliegue palmar proximal y hasta
las prominencias metacarpofalnglcas (MCF) dorsalmente
para permitir la libertad del movimiento de los dedos y
MCF. El yeso antebraquial debe recortarse proximalmente
Si hay p1nzamiento en la flexin del codo.

Recortar el yeso hasta el pliegue palmar proximal y hasta


las prominencias metacarpofalnglcas (MCF) dorsalmente
para permitir la libertad del movimiento de los dedos y

MCF.
Rehabilitacin

con elevacin.

Tratar el edema con elevacin.

Tratar el edema

Ejercicios de movilidad activa y pasiva de los dedos,


excepto el pulgar, que se Inmoviliza.

Ejercicios de movilidad actiVa y pasiva de los dedos,


excepto el pulgar, que se inmoviliZa.

Ejercicios activos y activo-asistidos del codo y hombro.

Ejercicios activos y activo-asistidos del codo y hombro.

Ejercicios isomtricos de bceps, trceps y deltoides.

Ejercicios lsomtricos de bceps, trceps y deltoides.


Limitar la pronacin y supinacin.

220 Tratamiento y rehabilitacin de fracturas


SEGUNDA SEMANA

Reduccin .,,.,.,. y fljllcln In,.,,,.

Y. .o
Estabilidad

Ninguna a mnima.

Estabilidad principalmente conseguida con fijacin, con


mnima participacin del callo de fractura.

Ortopdico

Yeso braquial para fracturas conocidas.

Cambiar yeso antebraquial, para retirar la sutura.

Retirar el yeso antebraquial utilizado en la sospecha de


fractura y volver a explorar al paciente. Pueden obtenerse
placas (preferiblemente) o TC si se contina con dolor en
tabaquera anatmica y siguen siendo las radiografas
negativas.

Recortar yeso para permtir libartad de movimiento a


dedos, MCF y codo. Tratar el edema con elevacin.

Ejercicios de movilidad activa y pasiva de los dedos,


excepto el pulgar, que se inmoviliza.

Ejercicios de movilidad activa y pasiva de los dedos,


excepto el pulgar. que se inmovilza.

Ejercicios activos y activos-asistidos del hombro.

Ejercicios activos y activos-asistidos del codo y hombro.

Ejercicios isomtricos de bceps, trceps y deltoides.

Limitar pronacin y supinacin.

Rehabthtacin

CUATRO A SEIS SEMANAS


1

Yno

Rlut:t:ln . ,,,.,,_ y fl/llCl6n Interna

Estabhdad

El puente calloso indica estabilidad.

Estabilidad conseguida con fijacin y puente calloso.

Ortopdico

Cambiar yeso braquial por antebraquial.

Cambiar el yeso antebraquial a la sexta semana si hay


consolidacin radiogrfica. Usar una frula de mutlaca
para proteger.

Recortar yeso para permitir lbartad de movimiento a


dedos, MCF y codo.
Rehabtlitacin

Continuar con ejercicios de movilidad activa y pasiva de los


dedos, excepto el pulgar, que sigue inmovilizado.

Terapia avanzada con ejercicios suaves de la mul'ieca y de


oposicin activa y flexo-extensin del pulgar.

Ejercicios activos y activo-asistidos del codo y hombro.

No ejercicios pasivos.

Limtar la pronacin y supinacin.

Continuar con ejercicios activos y activos-asistidos del


codo y hombro.

OCHO A DOCE SEMANAS

Yno

Rluccl6n .,,.,.,. y fl/llCl6n Interna

Estabilidad

Estable.

Estable.

Ortopdico

Cambiar el yeso antebraquial a las 1O a 12 semanas si hay


consolidacin clnica y radiolgica.

Cambiar el yeso antebraquial a la sexta semana si hay


evidencia de consolidacin radiogrfica. Usar una frula de
mulleca para proteger.

Puede usar frula de mul'ieca Inicialmente para proteger.


La fractura deba estar completamente consolidada a las
12 semanas.
Considerar la e$timulacin elctrica por pulsos de campo
electromagntico si no hay evidencia de consolidacin en
8 semanas.
Considerar la intervencin quirrgica con injerto seo, si la
consolidacin en 12 a 14 semanas no progresa.
Rehabtltacln

Terapia avanzada con eercicios suaves de la mui'\eca y de


oposicin activa y flexo-extensin del pulgar.
Continuar ejercicios activos y activo-asistidos del codo y
hombro.
Comenzar con ejercicios suaves de supinacin y pronacin
del codo.
Puede comenzarse el fortalecimiento de la garra
(estrujando pelota y amasando) a las 10 semanas.

Continuar con suaves ejercicios de movimientos activos,


activo-asistidos y pasivos de la mul\eca y suave oposicin
activa y flexo-extensin del pulgar.
Continuar ejercicios activos y activo-asistidos del codo y
hombro.
Puede comenzarse el tortaleclmlento de la garra
(estrujando pelota y amasando) a las 10 semanas.

Captulo 18.

Fracturas de escafoides (navicular)

221

DOCE A DIECISIS SEMANAS

Alhlbilltacin

Estable

Estable.

Debe estar consolidado. Considerar la estimulacin


elctrica por pulsos de campo electromagntico o
intervencin quirrgica, si la consolidacin no progresa.

Debe estar curado. Considerar la estimulacin elc:trica por


pulsos de campo electromagntic o Intervencin
quirrgica, si la consolidacin no progresa.

Ejercicios de movimiento de todos los dedos, codo y


hombro. Al\adlr ejercicios de movilidad activa y
activa-asistida, ejercicios pasivos para conseguir una
movilidad completa.

Ejercicios de movimiento de todos loe dedos, codo y


hombro. At\adlr a ejercicios de movllldad activa y
activa-asistida, ejercicios pesvos para conseguir una
movilidad completa.

Fortalecimiento de la garra estrujando una pelota y


amasando.

Fortalecimiento de la garra estrujando una pelota y


amasando.

Ejercicios progresivos contra resistencia de la mulleca y


pulgar.

Ejen:icios progresiVoa contra resistencia de la mutleca y


pulgar.

Utilizar pesas de 2 libras {21 kg) e ir aumentando, para


fortalecer el bceps y la cintura escapular.

Utilizar pesas de 2 libras (21 kg) e ir aumentando, para


fortalecer el blceps y la cintura escapular.

La fluldoterapia e hidroterapia reducen las molestias.

La ftudoterapia e hidroterapia reducen las molestias.

Bibliografa
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Fracturas metacarpianas
Derek A. Kram, MD
Vasantha L. Murthy, MD

224

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

INTRODUCCIN
Definicin
Las fracturas metacarpianas afectan a la cabeza de los metacarpianos, cuello, difisis o base, y pueden ser intraarticula
res o extraarticulares (Figs. 19-1 , 19-2 y 193). Las fracturas

intraarticulares afectan o bien a la cabeza, o bien a la base de


los huesos metacarpianos.
Las fracturas metacarpianas se clasifican en estables o
inestables. Las fracturas estables estn impactadas con un
pequeo o ningn grado de desplazamiento, y suelen ser frac
turas aisladas de la difisis del metacarpiano. Las fracturas
inestables son a menudo conminutas, desplazadas, oblicuas
o espiroideas, y frecuentemente mltiples.

~e

Figura 19-1 (arriba, izquierda).


segundo metacarpiano.

Radiografa anteroposterior de la mano. donde

Figura 19-2 (arriba, en medio).

Fractura oblicua de la difisis del quinto metacarpiano. en un paciente anciano.

Figura 19-3 (arriba, derecha).

aprecia una fractura ext raa rticular de la difisis del

Fractura de la base de la difisis del quinto mcwcarpi ano.

Capftulo 19. Fracturas metacarpianas

Existen fracturas metacarpianas con nombres propios:


Fractura intraarticular con dos fragmentos de la base del
primer metacarpiano se denomina fractura de Bennett (Figuras 19-4 y 19-4A).

225

Fractura intraartcular con tres fragmentos de la base de


primer metacarpiano se conoce como fractura de Rolando (Figs. 19-5 y 19-6).

Figura 19-4. Fractura de Bennett, afectando a la base del primer


metacarpiano. Esta fractura intraarticular se trata mejor con agujas
percutneas.

Figura 19-4A. Fractura de la base del primer metacarpiano. En


este caso es extraarticular, a diferencia de la fractura de Bennett.

Figura 19-5. Fractura conminuta intraarticular de la base del primer metacarpiano (fractura de Rolando).

Figura 19-6. Fractura conminuta de la base del primer metacarpiano (fractura de Rolando). Su tratamiento correcto implica una
reduccin abierta con fijacin mediante agujas.

226 Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Figura 197A (arriba, izquierda). Fractura de la base del quinto metacarpiano (fracrura del boxeador). Se produce un desplazamiento palmar del extremo distal de Ja fractura. Las fracturas del boxeador, a
menudo se tratan mediante un yeso, aunque si la angulacin es importante, puede ser necesario la reduccin, incluso en ocasiones coa agujas.
Figura 19-78 (arriba, derecha). Proyeccin lar.eral. Desplazamiento
palmar del extremo distal de la fractura.

Figura 19-9. Fractura del boxeador que precisa reduccin cerrada con fijacin. Se aprecia una angulacin importante del
exrremo distal del quinto metacarpiano.

Fractura intraarticular con tres fragmentos de la base del


quinto metacarpiano, se conocen como la fractura inversa
de Rolando.
Fractura de cuello del quinto metacarpiano se conoce
como la fractura del boxeador (Fig. 19-7A, 19-78 19-8 y
19-9).

Mecanismo de lesin
La mayora de las fracturas se deben a un traumatismo directo sobre la mano.

Objetivos del tratamiento


Objetivos ortopdicos
Alineamiento

Figura 19-8. Fractura del boxeador con angulacin. Esta fractura


est causada por un fuerte impacto sobre un metacarpiano muy
mvil.

No se admite ningn grado de deformidad rotacional. Si la


fractura es intraarticular, el escaln articular debe ser menor
de 1 mm o 2 mm. Para las fracturas metacarpianas del cuello,
se admite una angulacin apical dorsal de 1O grados para el
segundo dedo, 20 grados para el teroer dedo, 30 grados para

Capitulo 19. Fracturas metacarpianas

el cuarto dedo, y 40 grados para el quinto dedo. Los metacarpianos cuarto y quinto son ms mviles que el segundo y tercero, por lo que son capaces de compensar un mayor grado
de deformidad. Para las fracturas de difisis, la angulacin
dorsal apical permitida es de 30 grados para el primer dedo,
1Ogrados para el segundo y tercer dedos, y 20 grados para el
cuarto y quinto dedos (ver Apndice).

227

ha restaurado, y no existe riesgo de desplazamiento durante


el movimiento del dedo.

Objetivos de la rehabilitacin
Amplitud de movimientos

Estabilidad .
La estabilidad se consigue cuando la congruencia sea se

Se debe restaurar la movilidad completa de la mueca y de


los dedos (Tablas 19-1 y 19-2).

TABLA 19-1. Movilidad de articulacin interfalngica

Flexin
Extensin

lnt erfalngica
proximal

l nterfalnglca
distal

lnterfalngica
del pulgar

0-100

0-70

0-80

0-7

0-8

0-5

El movimiento principal del dedo es la flexin y extensin.


La abduccin y aduccin estn limitadas, y ocurren slo en las articulaciones metacarpofalngicas.
Rango funcional de movilidad: existe un pequeo margen del rango de movilidad de los
dedos, a diferencia de otras articulaciones. La prdida de la movilidad de las articulaciones
interfalngicas y metacarpofalngicas distal y proximal, supone una prdida de las funciones en diferentes grados, como son la garra, la destreza y la pinza.

TAB LA 19-2.

Movimiento de la articulacin metacarpofalngica


ndice, corazn,
anular y meique

Pulgar

Flexin

0-90

0-80

Extensin

0-5

La flexin de la articulacin metacarpofalngica (MCF) se incrementa casi de modo


lineal desde el ndice hasta el dedo meique.
La extensin de las articulaciones MCF es aproximadamente igual para todos los dedos.
La abduccin y aduccin ocurren slo en las articulaciones MCF, y est limitada.
Cualquier prdida de movimiento de las articulaciones MCF e interfalngicas distal y
proximal, conlleva a la prdida de funcin en grado variable, como son la garra, la destreza
o la pinza.
The clnica/ measurement of oint motion, American Academy of Orthopeadic Surgeons. Edited by W.B. Greene and J.D. Heckmsn, 1994, pp. 45.

228 Tratamiento y rehabilitacin de fracturas


Fuerza muscular
El objetivo es restablecer la fuerza muscular de la mano y
los dedos antes del traumatismo. Estos msculos incluyen los
interseos y los lumbricales, flexores cortos y largos de los
dedos, los extensores de los dedos, as como la musculatura
tenar e hipotenar.
Se debe mantener la fuerza muscular en relacin con la funcin. Entre estos msculos se incluyen:
lnterseos y lumbricales:
Flexores cortos y largos de los dedos.
Extensor comn de los dedos.
Musculatura tenar e hipotenar.
Flexor cubital del carpo y tlexor radial del carpo.
Extensor cubital del carpo y extensor radial del carpo.

Objetivos funcionales
Restablecer la garra y pinza.

Tiempo previsto para la consolidacin sea


Habitualmente se precisan entre 4 y 6 semanas para la consolidacin sea. Sin embargo, la inmovilizacin de las articulaciones metacarpofalngicas e intertalngicas durante ms
de 3 o 4 semanas se asocia a un mayor riesgo de rigidez articular, por lo que se recomienda una movilizacin precoz.

pofalngicas de 60 a 90 grados de flexin, y las articulaciones


interfalngicas proximal y distal entre 5 y 1Ogrados de flexin,
para mantener en tensin los ligamentos colaterales, y asl
prevenir la rigidez tras el tratamiento.

Reduccin cerrada y agujas percutneas


Blo mecnica: Sistema de distribucin de cargas.
Fo rma de consolidaci n sea: secundaria, con la formacin de callo seo
Indicaciones: Es el tratamiento de eleccin para las fractu
ras inestables del cuello del metacarpiano, fracturas inesta
bles de la difisis del metacarpiano, y la mayorla de las fracturas intraarticulares de la base del primer y quinto
metacarpianos. Existen diferentes mtodos para la utilizacin
de agujas, incluidas la fijacin intramedular con aguja, transf
jacin al metacarpo contiguo, y las agujas cruzadas de Kirschner.
Las agujas se pueden cortar a ras de la piel o dejar que
protuyan a travs de la piel, segn las preferencias del cirujano. Las agujas se suelen mantener durante 3 a 4 semanas, a
la vez que el metacarpiano lesionado se inmoviliza con escayola o frula, para evitar la prdida de las agujas o la infeccin
de las mismas (Figs. 19-10, 19-10A, 19-108 y 19-100).

Tiempo previsto de rehabilitacin


De 6 a 12 semanas.

Mtodos de tratamiento

Escayola/frula
Blomecnica: Sistema de distribucin de cargas.
Form a de consolidacin sea: secundaria, con formacin
de callo seo.
Indicaciones: La escayola o una frula son el tratamiento
de eleocin de las fracturas estables, incluidas las fracturas
metacarpianas de difisis y de cuello. Tambin se utiliza en
las fracturas extraarticulares de la base del metacarpiano,
fracturas intraarticulares de la base del segundo a cuarto metacarpianos, y en las fracturas conminutas de la cabeza del
metacarpiano. El dedo lesiondo a menudo se Inmoviliza con el
dedo contiguo, para mantener de forma precoz la alineacin
sea, a la vez que mejora posteriormente el rango de movilidad. La mueca escayolada debe mantenerse aproximadamente a 30 grados de extensin, las articulaciones metacar-

Figura 19-10. Reduccin cerrada y agujas percutneas en la fractura de la base del primer metacarpiano, y de la difisis del tercer
metacarpiano. La base del tercer metacarpiano puede fijarse con
una aguja intramedular o agujas cruzadas de Kirschner. La utilizacin de dos agujas en la base del primer metacarpiano, ofrece una
estabilidad y evita la rotacin de la fractura. Despus de la ciruga
se coloca una escayola o frula para evitar la prdida de las agujas.

Captulo 19. Fracturas metacarpianas

229

Figura 19-lOA (arriba, izquierda). Fracturas de la difisis


del tercer y cuarto metacarpianos, con angulacin dorsal.
Figura 19-lOB (izquierda). Fracturas de la difisis del tercer y cuarto metacarpiano, tratados mediante reduccin cerrada y fijacin percutnea (visin anterior/posterior). Cortesa
de Dr Roy Kulick, Albert Einstein College of Medicine,
Bronx, NY.
Figura 19-lOC (izquierda, abajo). Fracturas de la difisis
del tercer y cuarto metacarpiano, tratados mediante fijacin
percutnea. En el postoperatorio se coloca una escayola o frula durante aproximadamente 6 semanas. Cortesa de Dr Roy
Kulick, Albert Einstein College of Medicine, Bronx, NY.
Figura 19-100 (arriba). Fracturas de la difisis del tercer y
cuarto metacarpiano despus de 6 semanas. Se han retirado
las agujas. Obsrvese el callo seo formado.

230

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Reduccin abierta y fijacin interna

Reduccin cerrada y ortesls funcional

Blomecnica: Sistema de proteccin de cargas con una


placa de fijacin. Sistema de distribucin de cargas, cuando
hay fijacin con agujas.
Forma de consolidacin sea: primaria, si se consigue
una fijacin slida. Secundaria si se trata mediante fijacin
con agujas o cuando la fijacin slida no se ha conseguido.
Indicaciones: Este tipo de tratamiento se emplea en las
fracturas de la difisis del metacarpiano y fracturas lntraarticulares de la base del metacarpiano la reduccin no puede mantenerse donde por mtodos cerrados, y para las fracturas de
la cabeza del metacarpiano en las que existe un mfnimo grado
de conminucin, y la superficie articular puede restaurarse.
Se emplea raramente en fracturas de cuello metacarpiano. En
las fracturas de la difisis en las que la fijacin rfgida se ha
realizado, se recomienda una movilizacin precoz de los dedos. En las fracturas de la difisis sin fijacin rgida, sin embargo, y para las fracturas intraarticulares de la base y fracturas de la cabeza, el metacarpiano lesionado se inmoviliza
inicialmente mediante una escayola o frula durante 3 o 4 semanas (Fig. 19-11).

Blomecnlca: Sistema de distribucin de cargas..


Forma de consolidacin sea: secundaria, con la fonna
cin de callo seo.
Indicaciones: Estos refuerzos se aplcan despus de
reducciones cerradas en fracturas estables, habitualmente
del cuerpo del metacarpiano, para proporcionar tres puntos
de fijacin de la fractura, a la vez que se permite la movili
zacin de las articulaciones interfalngicas proximales y dis
tales. Estas abrazaderas son diffciles de colocar correcta
mente as como de mantener durante el periodo necesario
de tratamiento, por lo que raramente se utilizan. Si embar
go, se pueden utilizar de forma tarda una vez retirada la es
cayola o la frula. Este mtodo no se trata ms en este cap
tul o.

Fijacin externa
Biomecnlca: Sistema de distribucin de cargas.
Modo de consolidacin sea: Secundaria, con formacin
de callo seo.
Indicaciones: La fijacin externa se emplea en fracturas
abiertas o gravemente conminutas que no se pueden reducir
de forma cerrada o con fijacin interna. Se utiliza raramente,
por lo que no se harn ms comentarios al respecto en este
captulo.

Consideraciones especiales de la fractura


Edad
Los pacientes ancianos presentan mayor riesgo de desarrollar rigidez articular tras las fracturas y su tratamiento.

Afectacin articular

Figura 19-11. Las fracturas de la difisis del metacarpiano pueden fijarse coa tomillos y placas. Esto es lo mejor cuando la reduccin no puede mantenerse por mtodos cerrados, y para las fracturas de la cabeza metacarpiana en las que existe un mnimo grado de
conmiaucia y la superficie articular puede ser restaurada.

Las fracturas que comprometen las superficies articulares,


requieren una reduccin anatmica para minimizar el riesgo
de disminucin de la movilidad y el desarrollo cambios degenerativos. Esto es especialmente importante en las fracturas
lntraarticulares de la base del primer y quinto metacarpianos
(ver Figuras 19-4, 19-5 y 19-6).

Capitulo 19. Fracturas metacarpianas

231

Localizacin

Carga de peso

Las fracturas de la difisis del metacarpiano que afectan al


primer, cuarto y quinto dedos, pueden consolidar con cierto
grado de angulacin, sin excesivos efectos debidos a la gran
movilidad de estos dedos. Cuanto ms proximal sea la fractura a lo largo de la difisis, menor debe ser la deformidad angular permitida. Por lo tanto, se permite una mayor angulacin
en la regin del cuello metacarpiano. la mayora de las fracturas de cuello y difisis metacarpianas presentan una angulacin dorsal apical. Esto se debe a que los msculos interseos dorsales y volares que se originan en las difisis
metacarpianas, provocan la flexin de las articulaciones metacarpofalngicas y la extensin de las articulaciones interfalngicas.

La mano lesionada no deberla cargar peso. El paciente debera evitar cargar peso al utilizar un bastn o muleta, o al
empujar una silla de ruedas. Si la extremidad lesionada tuviera que cargar peso durante la deambulacin, se deberla emplear un andador de tal forma que el peso no se cargue sobre
la mano lesionada.

Marcha
El brazo se balancea a la vez que la extremidad contraria,
especialmente cuando el brazo est en cabestrillo para elevar
la extremidad durante la fase inicial del tratamiento.

Lesiones asociadas
Lesin del ligamento colateral

TRATAMIENTO

Esto suele ocurrir secundariamente a la lesin primaria, o


ms a menudo, tras el tratamiento. La inmovilizacin externa
mediante yeso de las articulaciones metacarpofalngicas
debe mantenerse entre 60 y 90 grados de flexin , para mantener el ligamento colateral en extensin. Si la flexin no se
mantiene, los ligamentos se retraen durante la inmovilizacin,
provocando al paciente la dificultad en la flexin de la articulacin metacarpofalngica una vez retirada la inmovilizacin necesaria. Contrariamente, las articulaciones interfalngicas deben mantenerse en relativa extensin para mantener los
ligamentos colaterales elongados. Esto previene la retraccin
de los ligamentos colaterales durante la inmovilizacin, y previene la dificultad de extensin de la articulacin interfalngica
tras la retirada de la inmovilizacin.

Tratamiento: Precoz a inmediato


(1.0 al 7.0 da de la lesin)

Lesin de partes blandas


Muchas fracturas que afectan a los metacarpianos se deben a lesiones por aplastamiento o por traumatismos penetrantes, que pueden estar asociadas a lesiones de partes
blandas y edema. La cicatrizacin puede ocurrir en la musculatura intrnseca de la mano, as como sobre la porcin deslizante de los tendones, incluso secundario al traumatismo directo debido al tratamiento (p. ej., las agujas pueden daar
estructuras durante su colocacin). Esta cicatrizacin puede
causar una rigidez residual.

Fracturas abiertas
Cualquier laceracin asociada a una fractura de la cabeza o
cuello de los metacarpianos, deben considerarse como fracturas abiertas, especialmente cuando se sospecha mordedura
humana. Estas lesiones deben ser tratadas mediante lavados
abundantes, desbridamiento y antibiticos intravenosos, ya
que existe un elevado riesgo de infeccin.

EstabllldM en el toco de trec:tura: Ninguna.


FM de coneolldecln eM: Fase Inflamatoria. El hematoma de
la fractura se ve invadido por clulas inflamatorias, y se inicia el
desbridamiento de la fractura .
Redlograffe: No se evidencia callo.

Consideraciones ortopdicas
y de rehabllltacln
Exploracin ffsica
Se debe prestar mucha atencin si el paciente se queja de
dolor, parestesias, y molestias por la escayola, ya que pueden
ser indicadores de un sndrome compartimenta!. Observe la
inflamacin (son frecuentes signos de edema, as como la decoloracin de la piel, y dedos con aspecto de salchicha). Si se
evidencia la inflamacin, indique al paciente que levante el
miembro, y realice un masaje retrgrado (drenando el edema
desde los dedos hasta la palma). Vigile signos de deformidad
rotacional que no est permitida, y requiere realineacin y dispositivo de fijacin.

Peligros
Se debe advertir al paciente de la posibilidad de la disminucin de la fuerza de la pinza, y de la prominencia dorsal a lo

UNIVERSIDAD DE TALCA
BIBLIOTECA CENTRAL

232 Tratamiento y rehabilitacin de fracturas


largo de la diafisis metacarpiana, con la disminucin de la prominencia de la articulacin metacarpofalngica. El paciente
debe estar informado sobre los posibles cambios degenerativos si la lesin afecta a superficies articulares. Por otro lado,
el paciente debe conocer la posibilidad de que una inflamacin prolongada puede ir asociada a una distrofia simptico
refleja.

Radiografas
Compruebe en las radiografas la prdida de alineacin.

Mtodos de tratamiento:
aspectos especficos
Escayola/frula
Mantenga la escayola en buen estado para permitir la visualizacin del extremo de los dedos afectados, y adyacentes
con el fin de evaluar el relleno capilar. Compruebe el acolchamiento de la escayola y posibles fisuras de la escayola, y as
evaluar las lesiones cutneas en zonas de roce. Compruebe
el correcto almohadillado de la escayola, y repngalo si fuera
preciso.

Carga de peso
El paciente no debera cargar peso con la mano lesionada.
Se puede emplear un andador si ello fuera preciso.

Reduccin cerrada y agujas percutneas

Si se realiza una fijacin rgida, se permite una movilidad


activa de los dedos afectados, una vez que las heridas hayan
cicatrizado. No se P,ermite la actividad asistida o rango pasivo
de movimientos. Si la fijacin rgida no se ha conseguido, sin
embargo, no se admite ningn rango de movilidad de los dedos afectados en esta fase. Es conveniente un rango activo
de movilidad en los dedos no inmovilizados, con el fin de evitar
la rigidez y la inflamacin. Igualmente se recomienda la movilizacin del codo ipsilateral, con el fin de evitar la rigidez, en
especial si el brazo est en cabestrillo.

Observe la localizacin de las agujas, el eritema o los signos de piel a tensin. Se debe instruir al paciente para el adecuado cuidado de las agujas. Se deben limpiar con jabones de
perxido o povidona yodada, si ello fuera preciso. Si el punto
de insercin de las agujas tuviera aspecto de infeccin, y segn la severidad, se debe administrar tratamiento antibitico
oral, o incluso intravenoso acompaado de un posible desbridamiento. Retire la piel daada. Preste mucha atencin si el
paciente se queja de dolor, parestesias, molestias de las agujas, ya que todo ello puede indicar la compresin por las agujas de un nervio o tendn. El dedo afectado y el dedo adyacente suelen estar inmovilizados con la frula, por lo que se
debe observar el relleno capilar adecuado, con adecuado almohadillado del enyesado.

Fuerza muscular

Reduccin abierta y fijacin interna

Amplitud de movimientos

Una vez que el dolor y la inflamacin disminuyen, el paciente puede realizar ejercicios isomtricos de abduccin,
aduccin, flexin y extensin con los dedos no inmovilizadosy as mantener el tono muscular de la musculatura intrnseca.

Observe las lesiones con eritema, seroma o supuracin. Si


se evidenciaran signos de infeccin, est indicado un tratamiento agresivo con antibiticos, incluso el desbridamiento. El
dedo afectado y el dedo adyacente suelen estar inmovilizados
con una frula , por lo que se debe observar el relleno capilar
adecuado, con adecuado almohadillado del enyesado.

Actividad funcional
El paciente debe utilizar el brazo sano para el cuidado personal, higiene, comer y vestirse. Se instruye al paciente para
vestirse, debe hacerlo primero con el brazo afectado, y para
desvestirse debe hacerlo primero con el sano. Los pacientes
con afectacin de miembros inferiores que precisen la utilizacin de muletas, o bastn, precisan de un andador con plataforma, ya que no est permitido cargar peso sobre la mano
afectada.

Recomendaciones
DESDE EL PRIMER ofA A UNA SEMANA

Prec11uclonH: No permitir rango de movilidad pasiva

Rengo de movtllncl6n: Movimientos activos de los dedos no inmovilizados.

Tono muec:uler: Ejerccios i~tricos de los dedos no Inmovilizados.

Marcha

Acttvtded fundonel: Extremidad sana empleada para el cuidado


y la higiene personal.

Se encuentra diminuido el balanceo del brazo en el paciente con brazo en cabestrillo o escayolado.

C.rp de peeo: Ninguna.

Captulo 19. Fracturas metacarpianas

Tratamiento: Dos semanas

233

el codo y hombro, con el fin de disminuir la inflamacin y la


rigidez.

CoNsoLIDACIN SEA

Fuerza muscular
EMabllldad en el foco de fractura: Ninguna o mfnima
FM8 de conaolldacln see: Se inicia la fase de reparacin Las
clulas progenitoras seas se diferencian en osteoblastos que van
depositndose sobre el hueso daado.

Continuar con los ejercicios isomtricos para la musculatura intrnseca de los dedos no inmovilizados.

Aedlograffa: No hay callo.

Actividad funcional

Consideraciones ortopdicas
y de rehabilitacin
Exploracin fsica
Vigile cualquier signo de deformidad rotacional de los dedos
afectados, que precisaran de una realineacin y colocacin
de sistemas de fijacin. Vigile la inflamacin, y el rango de
movilidad de los dedos no inmovilizados. Aplique masaje retrgrado y movimientos activos agresivos en los dedos no inmovilizados si fuera preciso.

Peligros
Asegrese de que la inmovilizacin mantiene las articulaciones metacarpofalngicas entre 60 y 90 grados de flexin ,
relativamente extendido para evitar durante la inmovilizacin,
la retraccin del ligamento colateral, ya que dicha retraccin
se manifestara en una disminucin del rango de movilidad de
los dedos afectados.

El paciente sigue empleando la extremidad sana para el


cuidado personal, higiene, comer, y vestirse. Para aquellos
movimientos que precise de las dos manos, el paciente puede
empezar a utilizar los dedos no inmovilizados para dicho propsito.

Marcha
Est disminuido el balanceo del brazo en aquellos pacientes que precisan de escayola o brazo en cabestrillo.

Mtodos de tratamiento:
aspectos especficos
Escayola/frula
Mantenga la escayola en buen estado, para permitir la visualizacin de la punta de los dedos afectados, los dedos adyacentes, para as evaluar el relleno capilar. Revise el almohadillado y fisuras del yeso, para evitar posibles lesiones de la
piel. Acolche de nuevo el yeso si fuera necesario.

Radiografa
Reduccin cerrada y agujas percutneas
Realice radiografas para comprobar la formacin de callo
seo, as como la prdida de una alineacin correcta (ver
Apndice para valores adecuados). La prdida de la reduccin suele ocurrir habitualmente a partir de la segunda semana.

El paciente no debera cargar peso con la mano lesionada.


Se puede utilizar un andador con plataforma, si fuera preciso.

Observe los puntos de entrada de las agujas, ante la aparicin de edema, supuracin y piel a tensin. Trate los problemas que surjan, si ello fuera necesario. Preste especial atencin si el paciente se queja de dolor, parestesias o molestias
por las agujas, ya que ello puede indicar una compresin de
un nervio o un tendn. Si los dedos afectados y adyacente se
encuentran inmovilizados, compruebe como se ha indicado
anteriormente el relleno capilar, el adecuado almohadillado, y
el correcto estado del yeso.

Amplitud de movimientos

Reduccin abierta y fijacin interna

Si se ha conseguido una fijacin rgida, contine con una


movilizacin activa de los dedos afectados. Si no se ha conseguido una fijacin rgida, no se acepta ningn tango de movimiento de los dedos afectados. Se debe realizar movilizacin
activa, activa asistida, y pasiva de los dedos no inmovilizados,

Observe las lesiones con eritema, seroma o supuracin.


Trate de forma agresiva cualquier signo de infeccin con antibiticos orales o intravenosos y desbridamiento, o incluso retirando el material. Retire las suturas y cambie el yeso si fuese
preciso.

Carga de peso

234 Tratamiento y rehabilitacin de fracturas


Recomendaciones

consolidacin de la fractura). Si se iniciara, requiere una terapia ocupacional agresiva.

Dos SEMANAS
Precauck>Ms: No permitir un rango de movilidad en los dedos
afectados.
Amplitud de movlmlento1:
1. Si se ha realizado fijacin rgida, se debe Indicar movimientos activos de los dedos afectados.
2. En dedos no inmovilizados se debe realizar ejercicios activos, activos asistidos, y pasivos.
flHlnll muscular: EjerCtCios lsomtricos de la musculatura intrnseca en los dedos no inmovilizados.
ActlvldMI funcional: La extremidad sana se utiliza en el cuidado e
higiene personal.
Carga de peso: Ninguna.

Radiologa
Realice radiograffas sin escayola, para evidenciar la presencia de callo seo as como la posible prdida de alineacin
(ver Apndice para valores aceptados).

Carga de peso
El paciente no debe cargar peso con la mano afectada, salvo que la fractura de metacarpiano est completamente consolidada, sin movilidad en el punto de fractura, y con callo
seo claro en la radiograffa.

Amplitud de movimientos

Tratamiento: Cuatro a seis semanas


CONSOLIDACIN SEA

E1tabllldad en el foco de la fractura: Aparece el puente calloso,


por lo que la fractura es habitualmente estable. Se debe confirmar
con la exploracin fsica.
faM de consolldecln sea: Fase de reparacin. Una vez que
se evidencia inicio de callo en el foco de la fractura, esta suele ser
estable. Sin embargo, la resistencia del callo, especialmente con
fuerza tensional, es significativamente menor que un te1ido seo
estructurado. Esto requiere de una proteccin permanente del hueso (Incluso inmovilizacin), para evitar otra fractura. Contina la
organizacin del callo y se Inicia la formacin de hueso laminar.
Radiografa: Se visualiza un callo incipiente. Aumenta la rigidez,
con menor evidencia de puentes seos, con signos de callo endshco. El trazado de la fractura se visualiza en menor medida.

Consideraciones ortopdicas
y de rehabilitacin
Exploracin fsica
Las fracturas de la difisis metacarpiana del pulgar habitualmente precisan 6 semanas de inmovilizacin con yeso. La
mayora de las dems fracturas requieren slo de 3 a 4 semanas de inmovilizacin. La exploracin en este estadio debe
hacerse retirando el yeso. Valore la estabilidad y elasticidad
del metacarpiano afectado, y explore el rango de movilidad de
todo el dedo.

Peligros

Se inicia la movilidad activa completa de todos los dedos y


de la mueca. Se puede comenzar con fluidoterapia, parafina,
o hidroterapia, todo ello para disminuir el dolor del paciente
durante la movilizacin de las a rticulaciones. Despus de 6
semanas, se puede aadir movimientos pasivos suav es, para
aumentar la movilidad y disminuir la rigidez de las articulaciones. Esto es importante porque la movilidad metacarpofalngica e interfalngica es fundamental para las actividades de
pinza y garra.

Fuerza muscular
Son especialmente importantes la funcin de pinza y garra.
Se instruye al paciente en la prensin suave de una pelota, y
ejercicios para restablecer la fuerza de la flexin de los dedos
y mejorar la movilidad de la articulacin interfalngica.

Actividades funcionales
Se anima al paciente a que reanude la actividad bimanuaJ,
empleando la extremidad afectada en su cuidado personal, higiene, para comer y vestirse. Est prohibido levantar y empujar
pesos.

Marcha
El balanceo del brazo se encuentra habitualmente disminuido debido a la rigidez, incluso despus de la retirada del yeso.

Mtodos de tratamiento:
aspectos especficos
Escayola/frula

Compruebe los signos de la distrofia simptico refleja (caracterizado por cambios trficos, alteraciones vasomotoras,
hiperestesia, y dolor excesivamente intenso para la fase de

Si no existe dolor o movilidad del foco de fractura, y se


aprecia un abundante callo seo en la radiografa, se puede

Captulo 19.

entonces retirar la escayola. Se puede considerar la posibilidad de emplear una frula durante 1 2 semanas si el paciente no es colaborador, o porque precise algn soporte adicional. Durante la noche, puede ser til una fru la, sobre todo
despus de haber iniciado una rehabilitacin agresiva.
Si existe dolor o movilidad del foco de fractura, o se evidencia en la radiografa un callo seo inadecuado, se debe
mantener la escayola o la frula. Se recomienda una frula de
quita y pon para iniciar suavemente ejercicios de movilizacin
y as evitar posibles futuras limitaciones de la movilidad. El
paciente debe ser evaluado cada 2 semanas hasta que se
evidencie la estabilidad de la fractura, momento en que se inicia una rehabilitacin ms agresiva y sea menos necesario el
empleo de una frula.

Reduccin cerrada y agujas percutneas


Las agujas percutneas se retiran habitualmente a las 3 4
semanas. Se debe evaluar el punto de entrada de las agujas,
yas tratar cualquier problema que surja, si ello fuera necesario. Despus de la retirada de las agujas, se recomienda el
empleo de escayola o frula durante 1 2 semanas, sobretodo si el paciente es poco colaborador o precisa un soporte
adicional. La escayola se emplea de forma discontinua, cuando no se evidencia dolor ni movilidad del foco de fractura, y
cuando se visualiza abundante callo seo en la radiografa.
Puede ser til el empleo de una frula nocturna durante las
primeras semanas, especialmente despus de iniciar ejercicios agresivos de rehabilitacin.

Reduccin abierta y fijacin interna


Observe si existe eritema o supuracin de la herida, y trate
aquellos problemas que fueran precisos. Se puede retirar la
escayola en aquellas situaciones en las que no exista dolor o
movilidad del foco de fractura, o cuando se observa un gran
callo seo en la radiografa, o desaparezca la lnea de fractura
en la radiografa. A menudo, se emplea una frula protectora
durante 1 2 semanas en pacientes poco colaboradores o
que precisen soporte adicional. El uso de frula nocturna tambin puede ser de utilidad, especialmente despus de haber
empezado una rehabilitacin intensiva. Si se evidencia molestias o movilidad del foco de fractura , o existe un callo seo
inadecuado, o persista una lnea de fractura en la radiografa,
se puede emplear una frula de quita y pon con el fin de permitir iniciar ejercicios suaves de movilizacin. El paciente
debe ser evaluado cada 2 semanas, hasta que se evidencie la
estabilidad de la fractura, momento en se iniciar una rehabilitacin ms agresiva, y por lo tanto con menor necesidad de
utilizacin de la frula.

Fracturas metacarpianas

235

Recomendaciones
CUATRO A SEIS SEMANAS

Precauciones: Ningn movimiento pasivo del dedo lesionado.


Amplitud de movimientos
1. Rango completo de movilizacin activa de todos los dedos y
de la muneca.
2. Pronacin y supinacin activa de la muneca con desviacin
cubital y radlal de la muneca.

Fueru mu.cular
1. Apretar suavemente una pelota.
2. Ejercidos de los dedos, suaves resistidos en aduccin y abduccin.
Actlvldedee funclonalea: Se anima al paciente a realizar actividades bimanuales.

Carga de pelO: Ninguna.

Tratamiento: Seis a ocho semanas


CoNSOUDACIN SEA

Eatabllldad en el foco de fractura: Cuando se evidencia callo, ta


fractura suele ser habitualmente estable; comprubelo con la exploracin fsica.
Fue de la con10lldacl6n aea: Fase de reparacin. Una vez que
se evidencia callo en et foco de fractura, la fractura suele ser entonces estable. Sin embargo, la resistencia del callo, sobretodo ante
fuerzas torsionales, es significativamente menor que en el hueso
estructurado. Esto requiere proteccin continuada del hueso (si no
fuera necesario continuar con Inmovilizacin) para evitar otra fractura. Contina la organizacin del callo y se Inicia la formacin de
hueso laminar.
Radiografa: Se visualiza el puente seo. Con el aumento de
la rigidez. se evidencia un puente seo menor, y consolida con predominio de callo endstico. La linea de fractura se distingue menos.

Consideraciones ortopdicas
y de rehabilitacin
Exploracin fsica
Vigile la estabilidad y fragilidad del metacarpiano lesionado,
y compruebe el rango de movilidad de todo el dedo. Preste
especial atencin a los comentarios del nivel de actividad del
paciente, observando cualquier incapacidad o menor fuerza
de la pinza.

236 Tratamiento y rehabilitacin de fracturas


Peligros
Observe la resolucin de la distrofia simptico refleja.

Radiografa
Retire el yeso para realizar las radiografas, observe la evidencia de callo y la desaparicin de la lnea de fractura. Valore
los signos de consolidacin anmala (ver apndice para valores aceptados), retraso de la consolidacin y la no consolidacin.

Carga de peso

Reduccin cerrada y agujas percutneas


Retire la escayola, si todava no lo haba hecho. Verifique
las molestias y movilidad en el foco de fractura. La utilizacin
de la frula nocturna puede ser todava til tras haber realizado la rehabilitacin.

Reduccin abierta y fijacin interna


Retire la escayola, si todava no lo haba hecho. Verifique
las molestias y la movilidad en el foco de fractura. La utilizacin de la frula nocturna puede ser todava til tras haber
realizado la rehabilitacin.

El paciente puede ir progresivamente aumentando la carga

de peso sobre la mano lesionada, segn el grado de tolerancia.

Recomendaciones
Amplitud de movimientos
SEIS A OCHO SEMANAS

Se anima al paciente a realizar ejercicios activos, activos


asistidos y pasivos de todos los dedos, acompal'lado de fluidoterapia para favorecer la movilizacin de las articulaciones.
Tambin se recomiendan movimientos activos asistidos, y pasivos de la mul'leca en todos los planos. Es importante la desviacin radial y cubital para la funcionalidad de las actividades.

PNcaucionH: Ninguna.
RHgO de movllldllcl: Movimientos activos, activos asistidos y pasivos para todos los dedos.
Tono mu.cular: Ejercicios activos resistidos para todos los dedos
y la mul'leca.
Acttvldadea funcionales: El paciente emplea la extremidad lesionada para su cuidado e higiene personal.

Fuerza muscular
Contine con ejercicios resistidos de los dedos. Amasar,
apretar una esponja y contar monedas, son ejercicios que se
deben realizar para mejorar la garra y la pinza.

Actividad funcional
El paciente emplea la extremidad lesionada para todas las
actividades. Los pacientes ancianos pueden coger una lata y
sujetarla con la extremidad lesionada mientras caminan.

Marcha
El balanceo del brazo debe ir aumentando progresivamente. El objetivo es normalizar el balanceo del brazo.

Carga de pno: Carga completa segn tolerancia.

Tratamiento: Ocho a doce semanas


CoNsoLIDACIN SEA

Ebllldad en el foco de fractura: Estable.


Fue de la COMOlld9dn 6-11: Fase de remodelaein. El hueso
trabecular es reemplazado por hueso laminar. El proceso de remodelacin dura meses o al'los antes de completarse.
Rac:tlografla: Se evidencia abundante callo seo y la linea de fractura ha desaparecido, y con el tiempo se reconstruir el canal medular. Las reas metafisarlas no producen tanto callo seo como
las diafisarlas.

Mtodos de tratamiento:
aspectos especficos

Consideraciones ortopdicas
y de rehabilitacin

Escayola/frula

Exploracin fsica

Retire la escayola, si todava no se haba retirado. Verifique


las molestias y movildad en el foco de fractura.

Compruebe el rango de movilidad de todos los dedos, la


mul'leca, el codo y el hombro.

Captulo 19. Fracturas metacarpianas

Peligros
Controle la resolucin de la distrofia simptico refleja.

237

CONSIDERACIONES Y PROBLEMAS
A LARGO PLAZO

Carga de peso

Debe advertirse al paciente de la posible aparicin de signos degenerativos de las articulaciones (riesgo que aumenta
en las fracturas intraarticulares), disminucin del rango de
movilidad, deformidad residual, y menor fuerza de la pinza,
adems del edema prolongado secundario a la lesin. Debe
informarse al paciente que con el fin de evitar una limitacin
de la movilidad debido a la rigidez residual, se suele iniciar la
movilizacin antes de que se produzca la consolidacin sea
completa, lo que aumenta el riesgo de desplazamiento de la
fractura o prdida de la alineacin.

El paciente debe ser capaz de cargar peso de forma normal


con la mano lesionada.

APNDICE

Amplitud de movimientos

Valores aceptados

El paciente debera poder realizar el rango completo de movilidad de los dedos, pulgar, as como la muf'leca, codo y
hombro.

1.

Radiografa
Valore los signos de consolidacin anmala (ver apndice
para valores aceptados), retraso de la consolidacin y la no
consolidacin. Si en la radiografa previa se evidenci abundante callo seo, o la desaparicin de la lnea de fractura, ya
no es necesario realizar una nueva radiografa.

Fracturas de la cabeza del metacarpiano.


A)
8)

Fuerza muscular
2.
Se puede continuar con ejercicios resistidos de los dedos,
adems de un programa domiciliario para mejorar y mantener
la fuerza.

Actividades funcionales
El paciente utiliza la extremidad lesionada para todas las
actividades.

3.

Fracturas del cuello del metacarpiano.


A) No se acepta la deformidad rotacional.
8) Se admite una angulacin apical dorsal de 1Ogrados
(segundo dedo), 20 grados (tercer dedo), 30 grados
(cuarto dedo), y 40 grados(quinto dedo). El ngulo
normal del cuello del metacarpo es de 15 grados, sin
embargo, ha de tenerse en cuenta al evaluar la angulacin dorsal de la fractura.
Fracturas de la difisis del metacarpiano.
A)
8)

Marcha
El balanceo del brazo ya es normal.

Recomendaciones
0cHO A DOCE SEMANAS

Preceudonea: Ninguna.

RlllgO de movlllded: Movimientos activos, activos asistidos y pasivos para todos los dedos y la mul\eca.

Tono muacular: Ejercicios activos resistidos para tocios los dedos


yla mulleca.

Actlvldlldn funclonalea: El pacente emplea la extremidad lesionada para todas las actividadas segn tolerancia.
Cerga de peao: Se tolera la carga completa.

Escaln articular o desplazamiento menor de 1 mm


a2mm.
La tomografa axial computarizada puede ser til en
la evaluacin posterior de estas fracturas.

No se admite deformidad rotacional.


Se admite una angulacin dorsal de 30 grados (primer dedo), 10 grados (segundo y tercer dedos), y
20 grados (cuarto y quinto dedos).

4 . Fracturas de la base del metacarpiano.


A) No se admite la deformidad rotacional.
8) Si la fractura es intraarticular, el escaln articular o
desplazamiento debe ser menor de 1 mm a 2 mm.
C) La tomografa computarizada convencional puede
ser til en la evaluacin posterior de estas fracturas.
Se recomiendan estudios comparativos.

238

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

DEL PRIMER DA A UNA SEMANA

Frula

Reduccl6n CfH'l'8da y 11gu/u


percuttHMB

Reduccl6n abierta y Njacl6n


Interna

Estabilidad

Ninguna.

Ninguna.

Ninguna.

Ortopdico

Buena frula, para permitir la


visualizacin de la punta de los
dedos afectados y del dedo
inmovilizado adyacente.

Evale el punto de insercin de las


agujas, la funcionalidad de los
tendones, as corno las heridas
abiertas que precisen tratamiento
especial. S precisa inmovilizacin,
debe seguir las instrucciones
adecuadas.

Cuide las incisiones de la herida,


as corno cualquier otra herida. SI
precisa inmovilizacin, debe seguir
las instrucciones adecuadas.

Rehabilitacin

No se permite ningn grado de


movilidad de los dedos
inmovilizados. Se anima a realizar
ejercicios activos, activos asistidos
y pasivos de los dedos no
inmovilizados, as como del codo
ipsilateral, y hombro. Realizar
ejercicios isomtricos de los dedos
no inmovilizados. La mano
afectada no debe cargar peso.

No se permite ningn grado de


movilidad de los dedos
inmovilizados. Se anima a la
realizacin de ejercicios activos,
activos asistidos y pasivos de los
dedos no inmovilizados, as como
del codo ipsilateral, y hombro.
Realizar ejercicios isomtricos de
los dedos no inmovilizados. La
mano afectada no debe cargar
peso.

S se realiza fijacin, se permite un


rango de movilidad de los dedos
afectados, una vez que las heridas
lo permitan. Si no se realiza
fijacin, no se permite movilizacin
de los dedos afectados. Se anima a
realizar ejercicios activos, activos
asistidos y pasivos de los dedos no
inmovilizados, as como del codo
ipslateral, y hombro.
Realizar ejercicios somtrcos de
los dedos no inmovilizados. La
mano afectada no debe cargar

peso.

SEGUNDA SEMANA

Frula

Reduccin CfH'l'8da y 11gu}aa


percutl'HMB

Reduccin ablefttl y fl/acl6n


Interna

Estabilidad

Ninguna o mnima.

Ninguna o mnima.

Ninguna o mnima.

Ortopdico

Buena frula, para permitir la


visualizacin de la punta de los
dedos afectados y dedo
inmovilizado adyacente.

Evale el punto de insercin de las


agujas, la funcionalidad de los
tendones, as corno las heridas
abiertas que precisen tratamiento
especial. Si precisa inmovilizacin,
debe seguir las instrucciones
adecuadas.

Retire las suturas y cure las heridas


abiertas. SI precisa inmovilizacin,
debe seguir las instrucciones
adecuadas.

Rehabilitacin

No se permite ningn grado de


movilidad de los dedos
inmovilizados. Se anima a la
realizacin de ejercicios activos,
activos asistidos y pasivos de los
dedos no inmovilizados, as como
del codo ipsilateral y hombro.
Realizar ejercicios isomtricos de
los dedos no inmovlizados. La
mano afectada no debe cargar
peso.

No se permite ningn grado de


movilidad de los dedos
inmovilizados. Se anima a la
realizacin de ejercicios activos,
activos asistidos y pasivos de los
dedos no inmovilizados, as como
del codo ipslateral y hombro.
Realizar ejercicios isomtricos de
los dedos no Inmovilizados. La
mano afectada no debe cargar
peso.

S se ha conseguido fijacin, se
permite rango de movilidad de los
dedos. S no se ha conseguido
fijacin, no se permite movilizacin
de los dedos afectados. Se anima a
la realizacin de ejercicios activos,
activos asistidos y pasivos de los
dedos no inmovilizados, as como
del codo ipsilateral y hombro.
Realizar ejercicios somtricos de
los dedos no inmovilizados. La
mano afectada no debe cargar
peso.

Captulo 19. Fracturas metacarpianas

239

DE CUATRO A SEIS SEMANAS

Reduccldn abierta y fljllcln


lnlWltna

Frula

Parcial o completa.

Parcial o completa.

Parcial o completa.

Si no existe dolor, o no hay


movilidad en el foco de fractura, o
en la radiografia se evidencia callo
abundante, entonces se puede
retirar la escayola. Considere la
posibilidad de utilizar una frula
nocturna de proteccin durante 1
2 semanas.

Retirar agujas, y utilizar


habitualmente durante 1 2
semanas una frula de proteccin.
Se deben de vigilar los puntos de
insercin de las agujas ante el
posible riesgo de infeccl6n.

Cuide aquellas heridas que lo


precisen. Si no existe dolor, o no
hay movilidad en el foco de
fractura, o en la radiografia
desaparece la lnea de fractura,
entonces se puede retirar la
escayola. Considere la posibiHdad
de utilizar una frula nocturna de
proteccin durante 1 2 semanas

Se inicia el rango de movilidad

Lo mismo que pera la frula.

Lo mismo que para la frula.

completo de lodos los dedos y de la


mui\eca. Despus de 6 semanas,
se inicia un rango pasivo de
movimiento de los dedos y la
mui\eca. Tonificar la flexin del
dedo. Continuar con el movimiento
ipsilateral de codo y hombro. Se
permite cargar peso, una vez que
la fractura haya consolidado.

DE SEIS A OCHO SEMANAS

Frula

Reduccl6n cerradll y aguja

,,.n:ut,,.,,.

Reduccldn a"'-18 y fljacl6n


Interna

Ettabilldad

Estable.

Estable.

Estable.

Oltopdlco

Retirar la frula.

Retirar la frula.

Retirar la frula.

Rehabilitacin

Se anima a la realizacin de

Lo mismo que para la frula.

Lo mismo que para la frula.

ejercicios activos, activos asistidos,


y pasivos de todoS los dedos, as
como del codo ipsilateral, y
hombro. Iniciar ejercicios
isomtrlcos de todos los dedos. La
mano afectada puede cargar peso.

DE OCHO A DOCE SEMANAS

Frula

Eatabillded

Estable.

Ortopdico
Rehabilitacin

Reduccl6n cerrada y aguja

,,.n:utnen

Reduccl6n abierta y fl/acl6n


In,_,,,.

Estable.

Estable.

No necesita frula.

No necesita frula.

No necesita frula.

Se permiten todas las actividades.

Se permiten todes las actividedes.

Se permiten todes las actividades.

240 Tratamiento y rehabilitacin de fracturas


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Fracturas de las falanges


Derek A. Kram, MD
Vasantha L. Murthy, MD

242 Tratamiento y rehabilitacin de fracturas


INTRODUCCIN
Definicin
Las fracturas de las falanges incluyen las fracturas que
afectan a las falanges proximales, medias y distales, y se clasifican como estables o inestables, y extraarticulares o intraarticulares.
Las fracturas articulares afectan a la base o a los cndilos
de las falanges y se subdividen en los siguientes tipos: fracturas por avulsin que se acompaan del ligamento colateral,
fracturas diafisarias que se extienden hasta la articulacin, y
fracturas secundarias a fuerzas de compresin. Las fracturas
extraarticulares son diafisarias o afectan al cuello de la falange (Fig. 20-1).

Las fracturas estables son aquellas impactadas con poco o


ningn desplazamiento. Suelen ser fracturas transversas aisladas. Las fracturas falngicas inestables suelen ser conminutas, desplazadas, oblicuas o espiroideas. Las fracturas mltiples en un mismo dedo tambin conllevan inestabilidad.

Mecanismo de lesin
La mayora de las fracturas de falanges se deben a traumatismos directos sobre la mano.

Objetivos del tratamiento

Objetivos ortopdicos
Alineamiento
No se puede aceptar ningn grado de deformidad de rotacin ni de angulacin. Si la fractura es intraarticular, el escaln
articular debe ser menor de 1 mm o 2 mm.

Estabilidad
La estabilidad se consigue cuando se restaura la congruencia sea y no existe riesgo de desplazamiento al movilizar el
dedo.

Objetivos de rehabilitacin
Amplitud de movimiento
Restablecer el rango completo de movilidad del dedo y de la
mano (Tablas 20-1 y 20-2).

Fuerza muscular

Figura 20-1.

Fractura diafisaria de la falange media del 5.0 dedo.

Es extraanicular.

Restaurar la fuerza previa a la lesin en los msculos que


dan funcin a la mano y a los dedos. Estos msculos incluyen
los lumbricales e interseos, flexores cortos y largos, extenso-

TABLA 20-1. Movilidad de las articulaciones interfalngicas

Flexin
Extensin

lnterfalnglca proximal

lnterfalng/ca distal

lnterfa/nglca del pulgar

0-100

0 -70

0-80

0-7

0-8

0-5

El principal movimiento del dedo es la flexin y extensin.


l a abduccin y aduccin estn limitadas y ocurren slo en las articulaciones metacarpofalngicas.
Rango funcional de movimiento: hay pocas prdidas en el rango de movimiento de los dedos, en contraste con otras articulaciones. La prdida
de movilidad en las interfalngicas proximales o distales o en las metacarpofalngicas conlleva a una prdida de la funcin en diferentes grados en
el agarre, destreza y pinza.

Capitulo 20.

TABLA 20-2.

Fracturas de las falanges

243

Movilidad de la articulacin metacarpofalngica

ndice, medio, anular y meique


Flexin

0-90

Extensin

05

Primer Dedo

0-80

La flexin de la articulacin metacarpofalngica (MCF) aumenta de forma casi lineal desde


el dedo ndice al dedo meique.
La extensin de las articulaciones MCF es prcticamente igual para todos los dedos.
La abduccin y aduccin ocurren slo a nivel de las MCF y es limitada.
Cualquier prdida de movilidad a nivel de las MCF resulta en una prdida de funcin en diferentes grados en el agarre, destreza y pinza.

res de los dedos, y msculos de las eminencias tenar e hipotenar.


Mantener la fuerza de los msculos dentro de la escayola.
stos pueden incluir:
lnterseos y lumbricales.
Flexores cortos y largos de los dedos.
Extensores de los dedos.
Msculos tenares e hipotenares.
Flexor cubital del carpo y Flexor radial del carpo.
Extensor cubital del carpo y extensor radial del carpo.

Objetivos funcionales
Restablecer la fuerza y movimiento para el agarre y la pinza.

pactadas, as como fracturas del penacho distal de la falange distal. Este mtodo de tratamiento consiste en la solidarizacin con esparadrapo u otro tipo de ortesis del dedo
lesionado a un dedo adyacente sano. La sindactilia permite
ejercicios de movilizacin temprana con la consiguiente mejora del rango de movilidad. Una desventaja posible es
el desarrollo de rigidez en el dedo previamente sano (Figura 20-2).

Reduccin cerrada e inmovilizacin


con yeso o entablillado
Biomecnlca: Sistema de distribucin de cargas.
Forma de consolidacin sea: Secundaria, con formacin de callo seo.

Tiempo previsto de consolidacin sea


Normalmente se requieren entre 3 y 6 semanas para la consolidacin sea. Sin embargo, inmovilizar las articulaciones
interfalngicas o MCF ms de 3 a 4 semanas se asocia con un
mayor riesgo de rigidez residual por lo que se recomienda una
movilizacin precoz. En las fracturas falngicas, la consolidacin radiolgica est retrasada con respecto a la consolidacin clnica pudiendo ser necesarias entre 10 a 12 semanas
para apreciar el callo seo en las radiografas.

Duracin prevista de rehabilitacin


De seis a doce semanas.

Mtodos de tratamiento
Sindactilia (Taping)
Blomecnlca: Sistema de distribucin de cargas.
Forma de consolidacin sea: Secundaria, con formacin de callo seo.
Indicaciones: Es el tratamiento de eleccin para las fracturas estables, incluyendo fracturas no desplazadas e im-

Figura 20-2. La sindactilia es el tratamiento de eleccin para las


fracturas estables, incluyendo fracturas no desplazadas e impactadas, as como fracturas del penacho distal de la falange distal. Este
mtodo de tratamiento consiste en la solidarizacin del dedo lesionado a uno adyacente sano y permite efectuar ejercicios de movilizacin precoz.

244 Tratamiento y rehabilitacin de fracturas


Indicaciones : Este es el tratamiento de eleccin para fracturas transversas desplazadas que son estables tras la manipulacin cerrada, as como para fracturas-luxacin dorsales
estables de la articulacin interfalngica proximal. El dedo lesionado se inmoviliza primero con una sindactilia colocndose
posteriormente una frula. Si la falange proximal est afectada, se coloca un yeso o una frula con la mueca en 30 de
extensin, las MCF de 60 a 90 de flexin y las interfalngicas entre 5 y 10 de flexin. Las fracturas-luxacin dorsales
de la interfalngica proximal normalmente requieren una frula dorsal que limite la extensin tras la reduccin cerrada.

problemas de cicatrizacin, por lo que habitualmente no se


recomienda. Este mtodo no se tratar ms en este capitulo
(Figs. 20-3, 20-4, 20-5, 20-6, 20-7, 20-8, 20-9, 20-10, 20-11 y
20.12).

Reduccin cerrada y agujas percutneas


Blomecnlca: Sistema de distribucin de cargas.
Forma de con solldacln sea: Secundaria, con formacin de callo seo.
Indicaciones: Este es el tratamiento de eleccin de las
fracturas transversas desplazadas que son inestables tras la
reduccin cerrada, para fracturas conminutas, fracturas condleas y para fracturas oblicuas o espirales.

Reduccin abierta y fijacin interna


Blomecnica: Sistema de proteccin de cargas en el caso
de fijacin con tomillos; Sistema de distribucin de cargas en
caso de fijacin con agujas.
Forma de consolidacin sea: Primaria cuando se consigue una fijacin slida; secundaria con fijacin con agujas o
cuando no se consigue una fijacin slida.
Indicaciones: Este tratamiento se recomienda para las
fracturas articulares conminutas o fracturas oblicuas o espiroideas muy inestables. Sin embargo, debido a la falta de un
tejido subcutneo adecuado, este mtodo no est exento de

Figura 20-3 (arriba, izquierda). Fractura oblicua de la falange


proximal del primer dedo con fractura-avulsin que afecta a la superficie articular proximal.
Flg: 20-4 (arriba, derecha). Fijacin con tornillos de la fractura
oblicua inestable de la falange proxi mal del pulgar. El fragmento
articular de la falange proximal se ha fijado con una aguja.

Captulo 20. Fracturas de las falanges

245

Figura 20-6. Fractura intraarticular conminuta e inestable de la falange proximal. La fractura se ha fijado con una
mini-placa y tomillos para restaurar longitud y alineacin.
Adems las superficies articulares son ahora congruentes.
La fijacin es rgida.

Figura 20-5.
5.0 dedo.

Fractura intraarticular inestable de la falange proximal del

Figura 20-7 (izquierda). Fractura oblicua espiroidea inestable


de la falange proximal del tercer dedo (extraarticular).
Fig. 20-8 (arriba). Fractura de la falange proximal del tercer
dedo tratada con fijacin mediante mini tornillos de traccin. Se
mantiene la longitud de la falange y se previene Ja rotacin. La
fijacin es rgida; por lo tanto, no es necesario colocar una frula.
No hay formacin de callo seo.

246 Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Figura 20-11 (arriba, izquierda). Fractura oblicua espiroidea de


la falange proximal del 5.0 dedo. Se acompafia de acortamiento. La
fractura es inestable.
Figura 20-9 (arriba, izquierda).
lange proximal del tercer dedo.

Fractura oblicua espiral de la fa.

Figura 20-10 (arriba, derecha). Fractura de la falange proximal


del tercer dedo tratada con fijacin mediante mini tomillos de traccin. Se mantiene la longitud de la falange y se previene la rotacin.
La fijacin es rgida por lo que no es necesario usar frula. No hay
formacin de callo seo. No se permite la movilizacin pasiva.

Flg. 20-12 (arriba, derecha). Fractura de la falange proximal tratada con fijacin mediante mini tomillos de traccin para restaurar
la longitud y la alineacin. Se puede usar una fru la durante unos
dfas para controlar el dolor y la inflamacin. El paciente debe iniciar ejercicios de movilizacin activa una vez que se retire la frula.

Consideraciones especiales de la fractura


Fijacin externa

Edad

Blomecnica: Sistema de proteccin de cargas.


Forma de consolidacin sea: Primaria, salvo que no se
consiga una fijacin slida en cuyo caso se dar tambin consolidacin secundaria.
Indicaciones: Este tratamiento se reserva normalmente
para las fracturas abiertas o conminutas que no son susceptibles de reduccin abierta y fijacin interna. No se tratar ms
en este captulo.

Los pacientes mayores tienen un riesgo aumentado de desarrollar rigidez articular secundariamente a la fractura y al
tratamiento.

Traccin
Blomecnica: Sistema de distribucin de cargas.
Forma de consolidacin sea: Secundaria, con formacin de callo seo.
Indicaciones: Se han utilizado tipos de tracciones cutneas y esquelticas. Sin embargo, se han descrito mltiples
complicaciones, de ahf que no se recomiende este tipo de tratamiento. No se tratar ms en este captulo.

Afectacin articular
Las fracturas que afectan a la superficie articular requieren
de una reduccin anatmica para minimizar la consecuente
prdida posterior de movilidad y los cambios degenerativos.
En las fracturas conminutas en las que no se puede conseguir
una reduccin anatmica, se inicia una movilizacin precoz de
la articulacin para disminuir el riesgo de rigidez.

Localizacin
Las fracturas diafisarias de la falange proximal normalmente tienen una angulacin de pex volar secundaria a la accin

Capitulo 20. Fracturas de las falanges

de l musculatura. ~os interseos se insertan en la base de la


falange proximal y, por lo tanto, flexionan el fragmento proximal de la falange. El fragmento distal de la fractura se tracciona en hiperextensin por la bandeleta central del tendn extensor, que se inserta en la base de la falange media. Esta
hiperextensin se ve acentuada por la musculatura extrnseca
que tracciona del capuchn extensor. Este desequilibrio muscular produce una prdida de extensin de la interfalngica y
una contractura secundaria en flexin de la misma. Estas complicaciones se pueden prevenir consiguiendo una adecuada alineacin de los fragmentos y manteniendo la longitud sea.

Lesiones asociadas

Lesin del ligamento colateral


Puede ocurrir debido a la lesin primaria o al tratamiento. La
lesin primaria suele ser debida a un arrancamiento parcial de
la placa volar de la falange media. Se trata con una sindactilia
durante 4 a 6 semanas o con una frula de la interfalngica
proximal de 50 a 60 de flexin durante 2 3 semanas. Las
lesiones del ligamento colateral del 2.0 dedo se reparan habitualmente de forma quirrgica, especialmente en gente joven,
ya que normalmente se acompaan de una inestabilidad clara. Las lesiones del ligamento colateral tras el tratamiento son
generalmente debidas a una inmovilizacin inadecuada. Las
inmovilizaciones con yeso de las MCF se deben colocar entre
60 y 90 de flexin para mantener los ligamentos colaterales
elongados. Si no se mantiene la flexin, los ligamentos colaterales se retraern durante el periodo de inmovilizacin.
Esto provocar la dificultad del paciente para conseguir una
adecuada flexin de las MCF una vez retirada la inmovilizacin. Al revs, las interfalngicas deben mantenerse en una
extensin relativa (excepto en lesiones de la placa volar,
como se describi anteriormente) para mantener una longitud adecuada de los ligamentos colaterales. Esto evita el
acortamiento de los ligamentos colaterales durante la inmovilizacin y previene la dificultad para conseguir una adecuada extensin de la interfalngica una vez retirada la inmovilizacin.

247

Figura 20-13. Lesin por aplastamiento de la falange distal del


pulgar. Se asocia a laceracin del lecho ungueal y hematoma subungueal.

mente si se sospecha que es debida a una mordedura de persona. Esta lesin se debe tratar con lavado abundante y desbridamiento y antibiticos orales o intravenosos.

Dedo en martillo
Los dedos en martillo son deformidades en flexin de la interfalngica distal secundarias a la prdida del mecanismo extensor de la falange distal por lesin sea o de partes blandas.
El tratamiento de tas lesiones de tas partes blandas o de tos
pequeos arrancamientos seos consiste en la inmovilizacin
de la interfalngica distal en hiperextensin durante 6 a 8 semanas. Se sigue con una inmovilizacin nocturna durante
otras 4 a 6 semanas. Si el fragmento seo est desplazado
ms de 2 mm a 3 mm o afecta a ms de un tercio de la superficie articular, se recomienda la reduccin abierta y fijacin interna del aparato extensor (Fig. 20-14).

Rotura del tendn flexor profundo


de los dedos (FPD)
El tendn del FPD puede ser arrancado de la base de la
falange distal y necesitar de una reduccin abierta y fijacin
interna del tendn avulsionado para conseguir un rango de
movimiento adecuado de la interfalngica distal.

Lesiones del lecho ungueal


Muchas fracturas de la falange distal, especialmente las lesiones por aplastamiento, se asocian a laceraciones del lecho
ungueal. Si un hematoma subungueal afecta a ms del 25%
del lecho ungueal, la ua debera ser extirpada y el hematoma
evacuado. El lecho ungueal se debera reparar con sutura
reabsorbible (Fig. 20-13).

Fracturas abiertas
Cualquier laceracin asociada a una fractura de falange debera ser considerada como una fractura abierta, especial-

Figura 20- 14. Fractura de dedo en martillo. El tendn extensor


arranca un fragmento seo del exLremo proximal, provocando una
prdida del mecanismo extensor de la falange distal.

248

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Deformidad en boutonniere
Esta deformidad se debe a la rotura del mecanismo extensor, especialmente de la bandeleta central dorsal o a una fractura avulsin dorsal de la base de la falange media. Esta prdida de funcin extensora eficaz a nivel de la interfalngica
proximal provoca a un desplazamiento volar de las bandeletas
laterales. Esto resulta en una flexin de la interfalngica proximal con una hiperextensin compensadora de la interfalngica distal. De forma aguda, se trata inmovilizando la interfalngica proximal en extensin, permtiendo movilizar la
interfalngicadistal, durante 4 a 6 semanas. Ocasionalmente,
una lesin de boutonniere asociada a un desplazamiento significativo del fragmento seo puede requerir una reduccin
abierta y fijacin interna (Fig. 20-15).

Fractura luxacin de la interfalngica


proximal
Se dividen en tres tipos. El tipo 1es una lesin por hiperex
tensin con avulsin de la placa volar con una superficie arti
cu lar congruente. El tipo 11 es una luxacin dorsal de la falange
media donde la avulsin de la placa volar se acompaa de
incongruencia articular. El tipo 111 es realmente una fractura
luxacin con menos de 1/3 de la superficie articular afectada
que se mantiene estable tras reduccin cerrada, o con ms de
1/3 de superficie articular afectada e inestable tras reduccin
cerrada.
Las de tipo 1y11, as como las de tipo 111 estables requieren
entre 4 y 6 semanas de inmovilizacin mediante sindactilia
(para permitir una movilizacin precoz) y una frula dorsal que
bloquee la extensin colocada a unos 20-30 de flexin. Des
de las 3 a las 6 semanas, se va disminuyendo progresivamente el bloqueo de extensin hasta conseguir un rango completo
de movilidad a las 6 semanas. Las de tipo 111 inestables requieren una reduccin abierta y fijacin interna del fragmento
articular.

Carga de peso
No se debera permitir la carga de peso en el dedo lesionado, ni tampoco utilizar un bastn o apoyarse en un andador.

Figura 20-15. Defonnidad de boutonniere. Hay una dsrupcin


del aparato extensor, con rotura de la bandeleta central o una fractura avulsin dorsal de la base de la falange media. Esta prdda de
funcin extensora de la interfalngica proximal lleva a un desplazamiento volar de las bandeletas laterales, provocando en una flexin
de la interfalngica proximal con hiperextensin c.ompensatoria de
la interfalngica distal.

Marcha
El balanceo del brazo en tandem con la extremidad opuesta
no est afectado, a no ser que se use un cabestrillo para mantener la extremidad elevada durante las fases iniciales del tratamiento.

Captulo 20. Fracturas de las falanges

TRATAMIENTO
Tratamiento: precoz a inmediato
(1.' da al 7.0 da)
CoHsouoACIN SEA

249

Para las fracturas inestables que requieren el uso de frula o


fijacin interna, no se permite la movilizacin en esta fase. Se
recomienda la movilizacin activa de los dedos sanos, as
como de la mueca, codo, y hombro para prevenir rigideces.

Fuerza muscular
Se pueden realizar ejercicios isomtricos de abduccin,
aduccin, flexin y extensin con los dedos sanos para mantener la musculatura intrnseca.

Actividades funcionales

Consideraciones ortopdicas
y de rehabilitacin

Se indica al paciente que use la mano sana para el cuidado


personal. El paciente debe colocarse la ropa empezando por
la mano lesionada, y desvestirse terminando por la misma.

Examen fsico
Prestar especial atencin si el paciente se queja de dolor,
parestesias y molestias por la escayola como causa posible
de un sndrome compartimental, aunque ste es raro en las
fracturas falngicas. Compruebe si hay inflamacin; en cuyo
caso indique al paciente que eleve la extremidad y realizar
masaje retrgrado (de la punta del dedo a la palma). Compruebe si existen deformidades rotacionales o de angulacin
que no son aceptables y requieren realineacin y fijacin.

Peligros
El paciente debera saber que existe la posibilidad de rigidez y de prdida de la fuerza de presin, as como de posibles
cambios degenerativos si la fractura afecta a la superficie articular. Adems se debera informar al paciente de que las fracturas del penacho causan un dolor residual de larga evolucin
a pesar de que exista consolidacin clnica. Tambin se deberla informar al paciente de la posibilidad de inflamacin prolongada y del desarrollo de distrofia simptico refleja.

Radiologa
Valore las radiografas por si apareciese prdida de correccin. No se pueden aceptar las deformidades rotacionales ni
de angulacin ya que comprometeran el mecanismo flexor y
extensor.

Mtodos de tratamiento:
aspectos especficos
Sindactilia o Taping
Asegrese de que el almohadillado es adecuado y no hay
signos de maceracin de la piel entre ambos dedos. Para prevenir la maceracin cutnea y la posible infeccin secundaria
se debe ensear al paciente a cambiarse el esparadrapo y el
almohadillado por lo menos dos veces por semana. Controle
el rango de movimiento del dedo lesionado.

Yeso/frula
Recorte el extremo del yeso para permitir la visualizacin
del extremo distal del dedo y comprobar el relleno capilar. Compruebe el almohadillado del yeso, as como su borde
asegurndose de que no existen lesiones en la piel. Compruebe que no existan zonas de reblandecimiento del yeso
o la frula y reprelos en caso necesario. El paciente puede realizar ejercicios isomtricos de flexores, extensores
y desviadores cubitales y radiales de la mueca dentro del
yeso.

Reduccin cerrada y fijacin


con agujas percutneas

Carga de peso
No se deberla permitir la carga de peso con el dedo lesionado, n tampoco utilizar un bastn o apoyarse en un andador.

Amplitud de movimiento
Se recomienda la movilizacin activa sin limitacin para todas las fracturas susceptibles de tratamiento con sindactilia.

Controle las agujas y las incisiones de entrada por si hubiese supuracin, eritema o tensin en la piel. Ensee al paciente
el cuidado adecuado de las agujas. Limpie las agujas con povidona yodada. Si las agujas presentan signos de infeccin,
comience con antibiticos orales o intravenosos y valore la
posibilidad de desbridamiento dependiendo de la severidad.
Preste especial atencin si el paciente se queja de dolor, parestesias o molestias producidas por las agujas porque podran indicar que stas afectan a un nervio o tendn.

250 Tratamiento y rehabilitacin de fracturas


Recomendaciones

Preceudonea: No movilizar el dedo si la fractura es inestable.


Amplltud de movimiento: Movilizacin activa de los dedos sanos
y del dedo lesionado si la fractura es estable.
Fuerza muscular: Ejercicios isomtricos de los dedos no inmovilizados.

Amplitud de movimiento
Se recomiendan ejercicios de rango completo de movilidad
de todos los dedos con sindactilia. En las lesiones que requieren frula , se recomienda la movilizacin activa de todas las
articulaciones no inmovilizadas del dedo lesionado, as como
en los otros dedos, mueca, codo, y hombro.

Fuerza muscular

Actlvldedes tuncloNllM: Utlizar la extremidad sana para el cuidado personal.


Cargar peso: Ninguna.

Continuar con ejercicios isomtricos de la musculatura intrnseca de los dedos no inmovilizados, asl como de los desviadores radiales y cubitales de la mueca, flexores y extensores dentro del yeso.

Tratamiento: Segunda semana


Actividades funcionales
Continuar usando la mano sana para el cuidado personal.
Estllbll ldlld del foco de 111 fr9cture: Ninguna o mnima.

FaM de consolidacin 6Me: Inicio de la fase de reparacin. Las


clulas progenitoras seas se diferencian en osteoblastos que se
depositan en el hueso trabecular.

Mtodos de tratamiento:
aspectos especfleos

Radiografa: Ninguno o un callo precoz; lnea de fractura visible.

Sindactilia

Consideraciones ortopdicas
y de rehabilitacin
Examen fsico
Compruebe si existen deformidades rotacionales o de angulacin que no son aceptables y requieren realineacin y fijacin. Compruebe la inflamacin y movilidad de los dedos no
inmovilizados y realice ejercicios de movilizacin y masaje retrgrado si fuese necesario.

Peligros
Si la fractura ha sido inmovilizada incluyendo la mueca,
compruebe que los MCF se mantienen entre 60 y 90 de flexin y las interfalngicas estn relativamente extendidas para
disminuir la retraccin del ligamento colateral durante la inmovilizacin. La retraccin de los ligamentos colaterales provoca
una prdida de movilidad de los dedos afectados.

Compruebe el almohadillado entre el dedo lesionado y el


sano para asegurarse de que no existe maceracin de la piel.
El esparadrapo y el almohadillado se deben cambiar dos veces por semana. Compruebe la movilidad activa del dedo lesionado.

Yeso/frula
Recorte el extremo del yeso para permitir la visualizacin
del extremo distal del dedo y comprobar el relleno capilar.
Compruebe el almohadillado del yeso, asl como su borde
asegurndose de que no existen lesiones en la piel. Compruebe que no existan zona de reblandecimiento del yeso
o la frula y reprelos en caso necesario. Continuar con
ejercicios isomtricos de la musculatura intrnseca de los
dedos no inmovilizados, asl como de los desviadores radiales y cubitales de la mueca, flexores y extensores dentro
del yeso.

Reduccin cerrada y fijacin


con agujas percutneas

Radiologa
Busque cualquier prdida de correccin en las radiografas.
No se puede aceptar ningn grado de deformidad rotatoria ni
de angulacin.

Carga de peso
No est permitida en el dedo lesionado.

Controle las agujas y sus lugares de entrada por si hubiese


supuracin, eritema o tensin en la piel. Ensee al paciente el
adecuado cuidado de las agujas. Limpie las agujas con povidona yodada. Si las agujas presentan infeccin, inicie antibiticos orales o intravenosos y valore la posibilidad de desbridamiento dependiendo de la severidad. Preste especial atencin
si el paciente se queja de dolor, parestesias o molestias de las
agujas por que podran indicar que stas afectan a un nervio o
tendn.

Captulo 20. Fracturas de las falanges

Recomendaciones
Dos SEMANAS

251

serve la evidencia de callo y la desaparicin de la lnea de


fractura; esto indica generalmente el inicio de la consolidacin
sea, hecho que radiolgicamente se suele observar a las 1O
12 semanas.

Carga de peso
muecular: Ejerclc:ios isomtricos de la musculatura lntrfn~lllwl!.-llee hn:lonll...:

El dedo lesionado puede iniciar a cargar peso de forma progresiva, segn tolerancia.

Utilizar la extremidad sana para el cui-

peqonal.

;Cllll de peeo: Ninguna.

Tratamiento: Cuatro a seis semanas

llkt ded del foco de fnlctu,.: Cuando se evidencia el puente


llllolo, la fractura suele ser estable. Se debe confirmar con explofflica.

de coneolldllcl6n 6 -: Fase de reparacin. Se Inicia una


organizacin del callo, con formacin de hUetO laminar. Sin
ilnlllll!:ll>. la resistencia del callo, especialmente ante fuerzas de
tlrli6n, M lignlflcativamenta menor que el hueso laminar. Esto po-

*"

pr9Clsar mayor proteccin (incluso seguir con Inmovilizacin),

1*I evitar da nuevo una fractura.


. .llagreffe: Se visualiza el puente calloso. Aumenta la rigidez,
~ la vl&uallzacln da puentes eeos, y predomina la
CIDlllOlldecl6n con callo endstico. Se diferencia menos la linea da

tan.

Consideraciones ortopdicas
y de rehabilitacin
Exploracin fsica
La mayora de las fracturas de falanges requieren entre 3
4 semanas de inmovilizacin con sindactilia. La exploracin
en esta fase , se realiza sin frula, en el caso de que se hubiera
puesto. Compruebe la estabilidad y fragilidad de la falange
afectada, as como la movilidad de todo el dedo.

Amplitud de movimientos
Si no existe dolor o movilidad en el foco de fractura, se puede iniciar un rango de movilidad completa para todos los dedos. La hidroterapia se emplea para disminuir el dolor cuando
se inicia la movilizacin de las articulaciones. Los ejercicios
activos asistidos y pasivos se pueden iniciar sobre el dedo
lesionado a partir de la sexta semana. Contine con los ejercicios en todos los rangos de movilidad para los otros dedos,
mueca y codo.

Fuerza muscular
Se hace especial hincapi para mejorar la pinza y la garra.
Se ensea al paciente a realizar ejercicios suaves de comprensin de una pelota para restablecer el tono muscular del
flexor comn de los dedos, y para mejorar la movilidad de la
articulacin interfalngica. Debe seguir con ejercicios isomtricos como antes. Los ejercicios isotnicos de la musculatura
intrnseca, flexores, y extensores de los dedos y de la mueca, tambin mejoran el rango de movilidad.

A ctividad funcional
Se anima al paciente a reiniciar la actividad bimanual, empleando la extremidad lesionada en el cuidado personal, higiene, comida y en vestirse.

Mtodos de tratamiento:
aspectos especficos
Sindactilia

Peligros

Si no existe dolor o movilidad en el foco de fractura, se puede retirar la slndactilia. Si existe dolor o movilidad en el foco de
fractura, se debe mantener la sindactilia.

Cualquier signo de dolor o molestia desproporcionado en


relacin con la fase de consolidacin, puede indicar el inicio
de una distrofia simptico refleja, que precisa tratamiento intensivo.

Escayola/frula

Radiologa
Las radiografas deben realizarse sin yeso. Compruebe que
en la radiografa se evidencie la correcta alineacin sea. Ob-

Si no se evidencia dolor o movilidad en el foco de fractura,


se puede retirar la escayola. Se podra considerar la posibilidad de emplear una frula de proteccin o una sindactilia durante 1 2 semanas ms, si el paciente no colabora o si fuera
preciso un soporte adicional. La frula nocturna tambin puede ser til, especialmente despus de haber iniciado ejercicios de rehabilitacin agresivos.

252

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Si existe dolor o movilidad en el foco de fractura, se debe


mantener la escayola. A menudo, sin embargo, se emplea
una frula de quita y pon o una sindactila para permitir ejercicios suaves y as evitar futuros dficit de movilidad. Debido a
la inmovilizacin prolongada, a menudo, el rango de movilidad
de los dedos y de la mueca puede estar disminuido. Los ejercicios activos asistidos se inician para mejorar el rango de movilidad. La hidroterapia y la fluidoterapia serviran para disminuir las molestias. El paciente debe ser evaluado cada 2
semanas hasta que se evidencie estabilidad de la fractura, lo
que permitir iniciar una rehabilitacin ms agresiva, a la vez
que se precisa menor empleo de la frula.

Consideraciones ortopdicas

y de rehabilitacin
Exploracin fsica
Compruebe la estabilidad y fragilidad de la falange lesiona
da, as como la movilidad de todo el dedo. Preste especial
atencin a los comentarios del paciente sobre el grado de acti
vidad y de cualquier incapacidad, especialmente ante la dis
minucin de la fuerza de la garra.

Peligros
Reduccin cerrada y agujas percutneas
Vigile signos de distrofia simptico refleja.
Las agujas se retran habitualmente entre la 3. y 4. semana. Despus de la retirada de las agujas, contine con escayola o frula durante 1 2 semanas. Posteriormente, se emplea una frula de quita y pon o una sindactilia, para permitir
realizar ejercicios suaves activos y asf reducir el posible dficit
de movilidad. Se mantendr la frula o la sindactilia hasta que
no se aprecie dolor o movilidad en el foco de fractura. La frula
nocturna tambin puede ser til, especialmente despus de
haber iniciado ejercicios agresivos en rehabilitacin.

Recomendaciones
CUATRO A 8El8 8DIANA8

Prec:euc:lonM: Ningn rango de ITlOYllldad en la articulacin afectada.

Radiologa
Observe la evidencia de callo y la desaparicin de la lnea
de fractura. Valore la mala unin sea (cualquier deformidad
de angulacin o rotacin), retraso de consolidacin y no
unin. Observe que la consolidacin sea radiolgica es habi
tualmente posterior a la clnica, y no es absolutamente necesario la realizacin de radiografas cuando una fractura es clf
nicamente estable.

Carga de peso
El dedo lesionado puede empezar a cargar peso de forma
progresiva, segn tolerancia.

A8l1gO rnovllklllcl: Ejercicios OOITipletos activos y actiYoa asistidoe de todos los dedos.

Tono ""'9CUler: Ejercicios isomlricos e isotnlcoe de los msculos flexores, extensores, abductores y aductores de los dedos.

Amplitud de movimientos

Actlvtdlld funcional : Actividad bimanual, empleando la extremidad afectada en el cuidado personal.

Se anima a la realizacin de ejercicios activos, activos asis


tidos y pasivos de todos los dedos, acompaf'lado de hidroterapia para ayudar la movilizacin de las articulaciones. La ma
yora de los pacientes deberan tener un rango completo de
movilidad. Si el paciente tiene colocada una escayola o una
frula , se deben iniciar ejercicios activos asistidos y pasivos.

C.rge de peao: Se admite la carga de peso segn la tolerancia del


paciente.

Tratamiento: Seis a ocho semanas


Fuerza muscular
CoNsouDACIN leA

Eatabllldad del foco de fnlctun: Cuando se evidencia un puente


calloao, la fractura suele ser estable. Sin embargo, la resistencia
del callo especialmente ante fuerzas de torsin es significativamente menor que el hueso laminar. Se debe confirmar con la exploracin flsica.
F... c:onsolldectn eell: Fase de reparacin. Se Inicia mayor organizacin del callo, con formacin de hueso laminar.

Aedlognllfa: Se visualiza el puente eeo. Aumenta la rigidez, disminuyendo la visualizacin de puentes seoe, y predomina la conIOlldacin con callo end6stico. La linea de fractura se ve menos.

Contine con ejercicios resistidos de los dedos. El pacien


te, a menudo, ofrece resistencia a la flexin , extensin, ab
duccin y aduccin, empleando para ello la extremidad sana.
El paciente debe continuar con ejercicios suaves de presin
de una pelota para restablecer la fuerza de la pinza.

Actividad funcional
El paciente emplea la extremidad lesionada para todas las
actividades.

Captulo 20. Fracturas de las falanges

Mtodos de tratamiento:
aspectos especficos

Consideraciones ortopdicas
y de rehabllltacl6n

Sindactilia

Exploracin fsica

Se debe retirar la sindactilia si no se ha realizado anteriormente. Explore el dolor o movilidad en el foco de fractura.

253

Aquel paciente que no presenta dolor y tiene un rango completo de movilidad en los dedos, y en el que se evidencia una
consolidaci n sea clara, ya no necesita ser valorado de nuevo. Todos los dems deben ser evaluados, comprobando el
dolor del dedo y rango de movilidad.

Escayola/frula
Peligros
Retire la frula si no se ha hecho antes. Explore el dolor o
movilidad en el foco de fractura. La frula o sindactilia nocturnas tambin pueden ser tiles, especialmente despus de haber empezado ejercicios de rehabilitacin agresivos, como se
ha descrito anteriormente.

Radiologa

Reduccin cerrada y agujas percutneas

Observe la evidencia de callo y la desaparicin de la lnea


de fractura. Valore la mala unin sea, retraso de consolidacin y no unin.

Retire la frula si no se ha hecho antes. Explore el dolor o


movilidad del foc.o de fractura. La frula o sindactilia nocturnas tambin pueden ser tiles, especialmente despus de
haber empezado ejercicios de rehabilitacin agresivos,
como se ha descrito anteriormente.

Vigile signos de distrofia simptico refleja.

Carga de peso
El dedo lesionado puede cargar peso.

Amplitud de movimientos
Recomendaciones

El paciente debera ahora tener un rango de movilidad completa en el dedo lesionado.

Fuerza muscular

mueouler: Ejerclcloe SU&Y98 reelstldo9 de todol lol dedos.


~1111v1..- tunolonel:

La extremidad leatonada UN en loa c:ul-

peraonalel.
de peeo: carga total.

Tratamiento: Ocho a doce semanas

Todos los msculos afectados se potencian con ejercicios


de resistidos. Los ejercicios resistidos de los dedos y de la
mueca pueden seguir realizndose con mayor peso de forma progresiva, con el fin de aumentar la fuerza.

Actividad funcional
El paciente emplea la extremidad lesionada para todas las
actividades.

Recomendaciones

0cHo A DOCll _,NAI


~ Ninguna.

llllb:llded del fooo de fnlctura: Eatable.


de ooneolldllcl6n 6Me: F888 de remodelacldn. El hueeo
bllllecLIW reemplaza por hueso laminar. El procMO de remodedura rneees o alloe huta completane.
'11lll1
Se vi8uallza abundlinte callo, y la linea de fractura
~a deuparecer; ae Inicia la reconatruccln del c.nm medu'- La ~ metaftsarlaa no producen l8nlO calo eeo como la8

1e:

.........

RMgo de IMW'llded: Ejerclcloa CCll'llpletol actlYoll ., pulYoa de


todol lol dedos.

, ....... .........-: ~ progreelvoe r9llllldoe de todoa los


dedos, oon peeo c8lda vez rnawor.
Actlwlded tunoloMI: La memldad .,._. emplee en loe
culdado9 per90n1ll1
c.ga de peeo: carga tol8I.

254

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

CONSIDERACIONES Y PROBLEMAS
A LARGO PLAZO
Se debe de advertir al paciente del posible desarrollo de
signos degenerativos de la articulacin afectada (riesgo que
aumenta con las fracturas intraarticulares), de la disminucin
del rango de movilidad, de la deformidad residual, de la dismi-

nucin de la fuerza de la pinza, y de la posible inflamacin


prolongada secundaria a la lesin.
El paciente debe saber que para disminuir la posible rig.
dez residual, se empezar una movilizacin precoz antes de
que se haya completado la unin sea, lo que aumentar el
riesgo de desplazamiento o prdida de la correcta alineacin
sea.

INMEDIATO A UNA SEMANA

Slndactllla

Frula

Reduccin ce" eda y agu.

percuta,,...

'
.,

Estabilidad

Ninguna.

Ninguna.

Ninguna.

Ortopdico

Vigile el adecuado almohadillado, y


los signos de maceracin de la piel.

Cuide la frula para permitir la


visualizacin de la punta del dedo
afectado y del dedo adyacente
inmovilizado.

Vigile el punto de insercin de las .i


agujas, la funcin de los t.,.__ _,
asf como las heridas abiertas. SI
precisa una frula, cudela para ;
permitir la visualizacin de la punta
del dedo afectado y del dedo
adyacente inmovilizado.

Rehabilitacin

Se anima a la movilizacin activa del


dedo afectado y del dedo adyacente
Inmovilizado. As mismo se debe
realizar una movilizacin activa de
los dedos no inmovilizados, as
como de la mul'ieca lpsllateral, codo
y hombro. Indicar ejercicios
isomtricos de los dedos no
inmovilizados. El dedo afectado no
debe cargar peso.

No se permite ningn rango de


movilidad de los dedos
Inmovilizados. Se debe realizar una
movilizacin activa de las
articulaciones no inmovilizadas, de
los dedos afectados, as como de los
dems dedos, de la mul'ieca
ipsilateral, codo y hombro. Iniciar
ejercicios isomtricos de todos los
dedos no inrnovlizados. El dedo
afectado no debe cargar peso.

No se permite ningn rango de i


movilidad de los dedos
1
inmovilizados con agujas o con
frula. Se debe realizar una
movilizacin activa de 1a$
articulaciones no inmovilizadas, dt
los dedos afectados, as como de lall
dems dedos, de la mul'ieca
ipsilateral, codo y hombro. Indicar
ejercicios isomtricos de todos loe
dedos no inmovilizados. El dedo
afectado no debe cargar peso.

DOS SEMANAS

Slndactllla

Estabilidad

Ninguna o mnima.

Ninguna o mnima.

Ninguna o mnima.

Ortopdico

Vigile el adecuado almohadillado, y


los signos de maceracin de la piel.

Cuide la frula para parmitlr la


visualizacin de la punta del dedo
afectado y del dedo adyacente
inmovilizado.

Vigile el punto de entrada de las


agujas, la funcin de los tendonel,
as como las heridas abiertas. Si
precisa una frula, cudela para
permitir la visualizacin de la puma
del dedo afectado y del dedo
adyacente inmovilizado.

Rehabilitacin

Se anima a la movilizacin activa de


todos los dedos, as como de la
mul'ieca ipsilateral, codo y hombro.
Indicar ejercicios isomtricos de los
dedos no inmovllizados. El dedo
afectado no debe cargar paso.

No se permite ningn rango de


movilidad de los dedos
inmovilizados. Se debe realizar una
movilizacin activa de todas las
articulaciones no inmovilizadas,
sobre los dedos afectados, asf como
de los dems dedos, de la mulleca
ipsilateral, codo y hombro. Iniciar
ejercicios isomtricos de todos los
dedos no inmovilizados y de la
mul'ieca. El dedo afectado no debe
cargar paso.

Lo mismo que para la frula.

Captulo 20.

Fracturas de las falanges

255

CUATHO A SEIS SEMANAS

Reduccldn cwrada y agu}u

Slndllctlll

perr:ut,,...

Ellabllldad

Parcial o completa.

Parcial o completa.

Parcial o completa.

Ortopdico

Si no existe dolor ni movilidad en el


foco de fractura, se puede retirar la
sindactilia.

Si no existe dolor ni movilidad en el


foco de fractura, se puede retirar la
frula.

Se retiran las agujas, y se puede


emplear una frula o una sindactllia
durante 1 6 2 semanas ms.

Se anima a la movilizacin activa de


todos los dedos, asl como de la
mueca ipsilateral, codo y hombro.
Se puede iniciar ejercicios activos
asistidos y pasivos del dedo
lesionado a partir de Ja s. semana.
Se debe potenciar la flexin del
dedo. El dedo lesionado puede
progresivamente ir cargando peso.

Se inicia una movilizacin activa de


la articulacin afectada. Se contina
con la movilizacin activa de las
articulaciones no afectadas, de los
dedos lesionados, asl como de los
dems dedos, de la mueca
ipsilateral, codo y hombro. Se debe
potenciar la flexin del dedo. El dedo
lesionado puede progresivamente ir
cargando peso.

Lo mismo que para la frula.

SEIS A OCHO SEMANAS

Slndllctllla

1
&labilidad

Estable.

Estable.

Estable.

Ortopdico

Retirar la sindactilia.

Retirar la frula.

Retirar la frula.

Alhabilitacin

Se anima a la movilizacin activa,


activa asistida y pasiva de todos los
dedos, as como de la muneca
ipsilateral, codo y hombro. Indicar
ejercicios resistidos del dedo. Se
permite iniciar la carga sobre el dedo
lesionado.

Lo mismo que para la sindactilia.

Lo mismo que para la sindactilia.

'

OCHO A DOCE SEMANAS

Slndllctlll

Eatabilldad
Ortopdico

Estable.
No precisa de sindactllla.

Estable.
No precisa de frula.

Estable.
No precisa de frula.

Alhabilitacin

Se prescribe rango completo de


movimientos y ejercicios resistidos
progresivos cada vez con mayor
peso.

Lo mismo que para la sindactilia.

Lo mismo que para la sindactilia.

256

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

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Fracturas del cuello femoral


Kenneth W. Taylor, MD
Vasantha L. Murthy, MD

258

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

INTRODUCCIN

Mecanismo de lesin

Definicin

La mayora de las fracturas del cuello femoral en el anciano


son espontneas o debidas a traumatismos de baja energa.
Esta poblacin presenta osteoporosis senil (tipo 11), que causa
debilidad tanto en el hueso cortical como en el trabecular del
cuello femoral y le predispone a la fractura. En los pacientes

La fractura del cuello femoral es una fractura proximal a la


lnea intertrocantrea en la regin intracapsular de la cadera
(Figs. 21-1 A, 21-1 B, 21-1 C, 21-1 D, 21-2 y 21-3).

Figura 21- IA. Fractura del cuello femoral tipo 1 de Garden: fractura incompleta del cuello femoral impactada en valgo. Todas las
fracturas del cuelo femoral son intracapsulares.

Figura 21-18. Garden tipo 2: fractura completa del cuello femoral no desplazada.

Figura 21-IC. Garden tipo 3: fractura desplazada en varo del


cuello femoral. Es frecuente la rotura de la cpsula articular.

Figura 21-10. Fractura completamente desplazada del cuello femoral. Es la de peor pronstico. Puede conducir a necrosis avascular de la cabeza femoral. En pacientes ancianos, esta fractura suele
tratarse con prtesis (ver Fig. 21-6).

Capftulo 21.

Fracturas del cuello femoral

259

Figura 21-2. Fractura subcapital del extremo ms proximal del


cuello. Esta fractura est desplazada en varo (Garden tipo 3).

Figura 21-3.
tipo 1).

ms jvenes, se necesita un traumatismo de alta energa para


producir una fractura del cuello femoral, y as el desplazamiento de las fracturas y la alteracin del aporte sangufneo
normalmente es mayor en estos casos.

fracturas estables no desplazadas o impactadas. La alineacin satisfactoria tras la reduccin de una fractura inestable no
debera tener ms de 15 de valgo y 1O de angulacin anteroposterior.

Objetivos del tratamiento

Fractura subcapital impactada en valgo (Garden

Estabilidad

Objetivos ortopdicos
Alineamiento
Colocar los fragmentos en su posicin anatmica en las
fracturas inestables de cadera. Mantener la alineacin en

Compresin de fragmentos con tornillos para restaurar el


contacto de cortical y esponjosa (ver Fig. 21-4). Reducir la
cabeza femoral en pacientes ancianos con fracturas inestables para lograr una estabilidad inmediata (Figs. 21-3A, 2138, 21-3C).

260 Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Figura 21-3A (arriba, izquierda).

Fractura subcapilal del cuello femoral.

Figura 21-38 (arriba, ce111ro). Fractura fijada con tomillo y placa de compresin para intentar restaurar el
contacto de la cortical y esponjosa.
Figura 21-3C (arriba, derecha). Para lograr una estabilidad inmediata, se sustituye el cuello y la cabeza
femoral en paciences ancianos con fracturas inestables.

Fuerza muscular

Objetivos de la rehabilitacin
Amplitud de movimiento
Mejorar y restaurar el rango de movilidad de la rodilla y la
cadera (Tabla 21-1).
TABLA 21 -1. Amplitud de

m~vimiento

de la rodilla y la cadera

Movllldad

Normal

Rodllla
Flexin

130-1 40

Extensin
Cadera
Flexin

Funcional

110

125-128

90110

Extensin

0-20

05

Abduccin

45-48

0-20

Aduccin

40 -50

0-20

Rotacin interna

40-45

0-20

Rotacin externa

45

015

Cero indica medicin en posicin neutra.

Mejorar la fuerza de los msculos que estn afectados por


la fractura.
Glteo medio: Abductor de cadera, es el ms importante
para la estabilidad posquirrgica.
l/opsoas: Flexor de cadera.
Glteo mayor: Extensor de cadera.
Aductores mayor, largo y corto: Aductores de cadera.
Cudrceps: Extensor de rodilla, especialmente el vasto externo, porque es el que se expone durante- la ciruga.
lsquotbales: Flexor de rodilla (dos msculos unidos). Ayu
dan en la extensin de la cadera.

Objetivos funcionales
Normalizar los patrones de marcha del paciente. Lograr 9Qll
de flexin de cadera para permitir la sedestacin.

Captulo 21.

Tiempo previsto de consolidacin sea


De 12 a 16 semanas.

Duracin prevista de la rehabilitacin


De 15 a 30 semanas.

Mtodos de tratamiento
Reduccin abierta o cerrada y fijacin interna
Blomecnlca: Sistema de distribucin de carga.

Figura 21-4. Mltiples tomillos canulados paralelos para Ja fijacin interna de fracturas Garden tipo l. Fracturas anatmicamente
reducidas en pacientes menores de 65 aos se tratan mediante fijacin interna in si tu.

Fracturas del cuello femoral

261

Forma de consolidacin sea: Primaria en las fracturas


no desplazadas, impactadas, o fracturas reducidas anatmi~
camente.
Indicaciones: Debera utilizarse una fijacin interna in
situ con mltiples tornillos canulados paralelos o agujas en
fracturas impactadas, no desplazadas o adecuadamente reducidas en pacientes menores de 65 aos. En fracturas basicervicales con conminucin de la cortical externa o severa osteoporosis puede utilizarse un tornillo de compresin con
placa y un tornillo antirrotatorio adicional (para evitar que la
cabeza gire mientras se coloca el tornillo de compresin) (Figuras 21-4 y 21-5).

Figura 21-5. Fijacin con tomillo-placa deslizante. Es una alternativa a los tornillos canulados. Se puede utilizar un tornillo antirrotatorio proximal adicional para prevenir Ja rotacin de la cabeza.

262 Tratamiento y rehabilitacin de fracturas


Sustitucin protsica de la cabeza femoral
Biomecnica: Sistema de soporte de cargas.
Forma de consolidacin sea: Ninguna.
Indicaciones: Pueden utilizarse prtesis unipolares (tipo
Austin-Moore o Thompson) o bipolares para tratar fracturas

desplazadas, inestables, en pacientes mayores de 65 aos en


los que no se consigue una reduccin satisfactoria. Otras indi
caciones incluyen casos en los que existe dao articular previo secundario a enfermedades reumticas, degenerativas o
malignas (Figuras 21-6, 21-7, y 21-8).

Figura 21-6. Prtesis bipolar para tratamiento de fracturas desplazadas, inestables, del cuello femoral. Se utilizan frecuentemente en pacientes mayores de
65 aos cuando no se puede conseguir una reduccin satisfactoria.

Figura 21-7. Garden tipo 4: fractura del


cuello femoral completamente desplazada
en un paciente anciano.

Captulo 21.

Fracturas del cuello femoral

263

Figura 21-8. Postoperatorio inmediato de una prtesis bipolar en una fractura


del cuello femoral. Pueden verse los
drenajes y las grapas.

Consideraciones especiales de la fractura


Estas fracturas tienen un alto ndice de seudoartrosis y necrosis avascular debido a la alteracin del aporte sanguneo a
la cabeza femoral. En esta zona no hay periostio, por lo que
toda la consolidacin se realiza a travs del endostio. Adems, la fractura esta baada en liquido sinovial, que disuelve
el cogulo de fibrina formado y retarda la consolidacin.
El tromboembolismo es un riesgo en todos los pacientes.
La estasis venosa puede ocurrir antes de la ciruga en pacientes en los que sta se ha demorado o despus de la
ciruga en pacientes que no se movilizan rpidamente. Los
sntomas del embolismo pulmonar incluyen dolor torcico
repentino y dificultad respiratoria. El uso de medias elsticas cuando el paciente esta inmovilizado, combinado con
la movilizacin precoz, ayuda a reducir el riesgo de este problema.

damente de la cama y comenzar la deambulacin con una


carga apropiada sobre la extremidad afecta con ayuda de un
andador (ver Figs. 7-11, 7-12 y 7-13).
Las fracturas estables (impactadas o no desplazadas) pueden cargar segn tolerancia despus de ser fijadas. (Algunos
cirujanos prefieren una carga parcial).
Las fracturas inestables (aquellas que requieren reduccin
o manipulacin) generalmente se mantienen en descarga tras
la ciruga. Tambin en pacientes con osteoporosis severa.

Marcha
Se pueden realizar evaluaciones seriadas de la longitud de
la pierna y prescribir alzas para aquellos casos raros en los
que exista gran discrepancia de longitud. Una discrepancia
progresiva de longitud tras la estabilizacin presupone una
prdida de la reduccin de la fractura.

Lesiones asociadas
En pacientes con osteoporosis, las cadas que provocan
fractura del cuello femoral, pueden originar fracturas de mueca, hombro y costillas.

Fase de apoyo
Constituye el 60% del ciclo de la marcha.

Carga de peso

Apoyo del taln

Vara con la estabilidad lograda tras la reduccin y el mtodo de fijacin. Todos los pacientes deberan levantarse rpi-

El glteo mayor es un potente extensor de la cadera. Evita


el fallo de la cadera durante el apoyo talar y acta como esta

264

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

bilizador. Como cruza el foco de fractura, el msculo puede


estar debilitado y, en raras ocasiones, puede aparecer un fallo
del glteo mayor. Si se realiza un abordaje posterior, se incide
por la mitad inferior del msculo. El vasto externo se contrae
concntricamente (se acorta) para lograr la extensin completa de la rodilla durante esta fase. Se lesiona parcialmente en
su porcin proximal por la placa y el tomillo. Esto puede debilitar parcialmente el msculo impidiendo la extensin completa
de la rodilla por debilidad y dolor (ver Fig. 6-1 ).

Apoyo plantar
El msculo cudriceps realiza una contraccin excntrica
(se elonga) para controlar la flexin de la rodilla durante el
paso del apoyo del taln al apoyo plantar. La rodilla permanece flexionada durante el resto del ciclo de la marcha. El recto
anterior es un msculo con un tendn conjunto que cruza las
articulaciones de la cadera y la rodilla. Puede originar una
contractura en flexin de la cadera o una disminucin de la
flexin de la rodilla. El vasto externo se incide parcialmente
durante el abordaje quirrgico, y su retraccin durante la ciruga puede debilitar al msculo. Esto puede acortar la fase de
apoyo plantar. Debido a la lesin del msculo, la marcha puede ser dolorosa cuando el vasto externo se contrae (ver Figura 6-2).

Apoyo medio
La carga en el foco de fractura se incrementa el doble. Este
aumento del estrs puede originar dolor y una marcha antilgica.
La contraccin del msculo iliopsoas flexiona la cadera y
avanza el miembro durante la antepulsin, permitiendo a la
pelvis rotar sobre el fmur para avanzar el miembro. El iliopsoas cruza la fractura y puede estar lesionado. El paciente
puede realizar pasos cortos para disminuir la actividad del
msculo. El glteo medio puede estar ligeramente debilitado
porque cruza el foco de fractura. Este msculo estabiliza a la
pelvis frente al fmur para impedir la marcha en Trendelenburg.
Los abductores de la cadera son los responsables de controlar la inclinacin plvica durante esta fase. En fracturas tratadas con prtesis, la longitud del cuello femoral debe ser restaurada o aparecer debilidad del glteo medio que conducir
a la marcha en Trendelenburg en el lado afecto. La abduccin
debe ser evaluada y medida (ver Fig. 6-3).
La abduccin tambin es necesaria para prevenir la luxacin de una artroplastia parcial realizada mediante un abordaje posterior.

Fase de despegue
Habitualmente no se afecta (ver Figs. 6-4 y 6-5).

Fase de balanceo
Constituye el 40% del ciclo de la marcha.
El iliopsoas es el responsable de la contraccin concntrica que permite la flexin de la cadera (acorta la pierna
para levantarla del suelo) y avanza la pierna en descarga.
Debera ser evaluado y medido una vez que cesa el dolor.
Adems, durante esta fase, el cudriceps extiende la rodilla
para ayudar en la velocidad. El avance y rotacin del miembro durante esta fase pueden afectarse por la debilidad del
msculo iliopsoas secundaria a la fractura. Generalmente,
ste no es un problema de importancia (ver Figs. 6-6, 6-7 y
6-8).

TRATAMIENTO
Tratamiento: Precoz o inmediato
(1 .er al 7.0 da de la lesin)
CONSOLIDACIN SEA
Eatabllldad del foco de la fractura: No hay estabUidad en la con-

solidacin sea. En las fracturas impactadas del cueUo femoral


existe una estabilidad sea parcial. El mecanismo de establfidad
aparece cuando la fractura se fija con tomillos, excepto cuando
existe una osteopenia severa. La hemiartroplastia proporciona una
estabilidad mecnica total.

Faae de consolidacin aea: Fase inflamatoria. La fractura se ve


colonizada por clulas inflamatorias, y comienza el desbridamiento
de la fractura.
Radlografia: No hay callo; la lnea de fractura se ve claramente.
No hay periostio; por lo tanto, toda la consolidacin es endostal.

Consideraciones ortopdicas

y de rehabilitacin
Examen fsico
Examinar si en la herida aparece eritema, edema o supuracin. Quitar las grapas entre las 24 y 48 horas. Los signos
de infeccin deben ser tratados localmente y con antibiticos sistmicos. Un drenaje persistente puede indicar infeccin profunda y necesitar de una revisin quirrgica de la
herida.

Captulo 21 . Fracturas del cuello femoral

Comparar la alineacin posquirrgica del miembro intervenido con el lado sano. Evaluar el relleno capilar en los dedos,
as como la funcin motora y sensitiva.
La neuropraxia del citico es poco frecuente pero puede
aparecer como consecuencia de la traccin durante la reduccin de la fractura, compresin durante la sustitucin protsica, o inadecuado almohadillado de las prominencias seas en
personas delgadas.
La integridad cutnea debe ser cuidadosamente controlada
hasta que el paciente alcance su funcin previa. La rotacin
del miembro debe ser controlada mediante la posicin de las
rodillas y la longitud del miembro con relacin a los maleolos
internos.
Es rara una diferencia significativa en la longitud de los
miembros, y puede ser tratada mediante un alza. Medir el rango de movilidad de cadera, rodi lla y tobillo. Mantener y mejorar la movilidad activa y pasiva indicando al enfermo que se
levante precozmente de la cama. Esta es la clave del xito
posquirrgico en los pacientes ms ancianos. El dolor secundario al traumatismo quirrgico del vasto externo y el tensor
de la fascia lata puede superarse con rehabilitacin. Explicar
al paciente que se trata de una fractura intracapsular y que por
lo tanto hay riesgo de artrosis postraumtica. La necrosis
avascular y la seudoartrosis ocurren en menos del 10% de los
casos de fracturas no desplazadas. Las fracturas desplazadas tienen una incidencia mucho ms alta de complicaciones.
La seudoartrosis y la necrosis avascular ocurren en ms de un
tercio de estas fracturas. Estas complicaciones guardan relacin con la precisin en la reduccin de la fractura.

Peligros
Los pacientes tratados con prtesis parcial deben evitar la
rotacin interna y la aduccin de la cadera porque pueden
provocar la luxacin protsica. Se deben evitar estas posiciones durante los traslados del enfermo, al volver a la cama, y
con el uso de cuas y sillas.
Estar alerta ante cualquier alteracin de la respiracin o dolor torcico que pueden ser secundarios a embolismo pulmonar o lesiones cardacas. Las medias de compresin son tiles para la prevencin de la trombosis venosa profunda.
La hipovolemia puede ser causada por el hematoma de fractura y la prdida sangunea durante la ciruga, los niveles de
hemoglobina deberan controlarse hasta su estabilizacin. La
transfusin puede ser necesaria para la prevencin o el tratamiento de la isquemia miocrdica.
Las lceras por decbito pueden aparecer rpidamente en
pacientes que no caminan o que permanecen encamados.
Debe realizarse una vigilancia etnea.

265

Radiografas
Se han de examinar las proyecciones anteroposterior y lateral para la posicin y localizacin de la osteosntesis o prtesis. La posicin de los tornillos debe ser evaluada para evitar colocarlos en la porcin anterosuperior de la cabeza femoral, sobre todo en huesos con osteoporosis. La salida del
tomillo del cuello produce un colapso de la fractura y la deformidad en varo. En este caso, los tornillos deben ser revisados o limitar la carga para prevenir estas consecuencias.

Carga del peso


Reduccin abierta o cerrada y fijacin interna: Pacientes
con fracturas impactadas fijadas pueden caminar con carga
parcial o total de la extremidad afecta en la primera semana.
Se pueden utilizar bastones o andadores (ver Fig. 6-17). Las
fracturas inestables con conminucin posterior y aquellas que
requieren reduccin deben permanecer en descarga.
Prtesis: Pueden iniciar la carga segn tolerancia en los primeros das.

Amplitud de movimiento
Inicialmente, la movilidad activa de la cadera es dolorosa
por el traumatismo quirrgico. Sin embargo, en unos das,
cuando el dolor y el edema disminuyen, se inicia la movilidad
activa de la cadera.
Inicialmente, la extensin completa de la rodilla puede
ser dolorosa porque el vasto externo se manipula quirrgicamente.
Se realiza gradualmente la flexin/extensin activa de la rodilla.
Se dan instrucciones al paciente para que realice la movilidad completa del tobillo.

Fuerza muscular
Se prescriben ejercicios isotnicos de tobillo para mantener la fuerza de sleo, gemelos y grupo dorsiflexor. Esto
tambin ayuda a bombear sangre a la extremidad inferior y
minimiza el riesgo de tromboflebitis y trombosis venosa profunda.
Una vez que el dolor ha remitido, se indica al paciente que
realice ejercicios de cudriceps y glteos.

266 Tratamiento y rehabilitacin de fracturas


Actividades funcionales
Se ensef'\a al paciente a girar sobre el lado sano para levantarse de la cama. Si esto no es posible, se les ensea a impulsarse con las extremidades superiores y gradualmente levantarse de la cama. Se puede poner una almohada entre las
rodillas para prevenir la aduccin y la rotacin interna que
pueden originar la luxacin de la prtesis o fracturas de estrs.
Inicialmente, el paciente puede necesitar ayuda y preferir
usar pijama porque el vestirse le puede resultar dificultoso.
El paciente necesita utilizar adaptadores para el bao y sillas que reduzcan la flexin de la cadera, asimismo necesita
ayuda para el aseo personal de la extremidad inferior.

Marcha y traslados
La marcha depende de la situacin basal del enfermo. Pueden ser necesarios bastones o andadores para los traslados o
la deambulacin. Si el paciente no puede cargar, se le ensea
a mantener el apoyo sobre la extremidad sana y a ayudarse
con bastones para caminar. El peso se mantiene sobre los
bastones (ver Fig. 6-16).
Se ensef'\a al paciente a subir escaleras (primero la extremidad sana seguida de la afectada junto a los bastones), y a
bajarlas (utilizando primero la extremidad afectada con los
bastones seguida de la sana) (ver Figs. 6-20, 6-21, 6-22, 6-23,
6-24, 6-25, 6-26, 6-27, 6-28, 6-29, 6-30 y 6-31 ).

Mtodos de tratamiento:
aspectos especficos
Reduccin abierta o cerrada

y fijacin interna.
Si la fractura est fijada rgidamente, el paciente puede cargar parcialmente sobre la extremidad afecta durante los traslados y la deambulacin.

Recomendaciones
DESDE EL PRIMER DIA A UNA SEMANA

Prec11uclonee
Evitar la movilizacin pasiva.
Evitar la rotacin interna y aduccin que sobrepase la lnea
media en pacientes tratados con prtesis.

Movllldllcl
Movilizacin activa de cadera y rodilla.
Fuera mueculllr
Ejercicios isomtricos de glteos y cudriceps.
Ejercicios isotnicos de tobillo.
Actlvldedea tuncton.les
Traslados con apoyo sobre extremidad sana y deambulacin
con dispositivos de apoyo; adaptadores para el batlo y sillas.

Carga
Carga segn tolerancia en fracturas impactadas estables
prtesis.
Descarga en fracturas inestables que requieran reduccin.

Tratamiento: Dos semanas


CoNsouoACIH SEA

Eatllblllded del foco de le fnlctura: Mnima estabilidad por consolidacin sea. EstabHdad parcial en fracturas impactadas. La
estabildad mecnica aparece cuando la fractura se fija con tomillos, excepto en casos de osteopenia severa. Estabilidad mecnica
completa en las hemiartroplastias.
F... de con90lldecln Mll: Comienzo de la fase reparadora.
Las clulas progenitoras seas se diferencian de osteoblastos que
se depositan en el hueso trabecular.
Redlognlffll: El callo no es visible, ya que la consolidacin es endostal. La linea de fractura se visualiza.

Consideraciones ortopdicas
y de rehabilitacin
Examen fsico

Sustitucin protsica de cabeza y cuello femoral


Durante los ejercicios para movilizar la cadera, evitar la
aduccin que sobrepase la lnea media y la rotacin interna
porque pueden ocasionar la luxacin de la prtesis. Cuando el
paciente est en la cama, conviene poner una almohada entre
las piernas.

Los puntos de sutura y grapas deben ser evaluadas y retiradas cuando sea necesario. Medir la movilidad activa y pasiva
de la cadera y particularmente de la rodilla. Una disminucin
de la movilidad podra ser debida a dolor, edema, o adherencias entre vasto externo y tensor de la fascia lata. Cualquier
edema de la extremidad inferior debera resolverse elevando

Capitulo 21 .

el miembro. Realizar movimientos activos de cadera y rodilla.


Pueden aparecer reflejos inhibidos secundarios al dolor o al
traumatismo muscular. Se realizan ejercicios de resistencia
del cudriceps para ayudar a neutralizar las fuerzas rotacionales. Estimular al paciente para la deambulacin. La disminucin de la movilidad de la rodilla requiere de tratamiento. Comprobar si existe discrepancia entre la longitud de los miembros
y valorar la necesidad de un alza.

Peligros

Fracturas del cuello femoral

267

Actividades funcionales
Ver seccin previa.
Cuando sea posible, se debe ensear a los enfermos a rodar sobre su lado sano para poder levantarse solos de la
cama. Si no es posible, se les debe ensear a incorporarse de
la cama apoyndose sobre sus extremidades superiores. Es
conveniente poner una almohada entre las rodillas para evitar
la aduccin y la rotacin interna.
Son necesarios adaptadores para el bao y sillas para reducir la flexin de la cadera.

Ver seccin previa (pg. 265).

Marcha y traslados
Radiografa
Las proyecciones anteroposterior y lateral evalan la
angulacin, rotacin, o apertura o separacin en el foco de
la fractura. Comprobar la posicin del material de osteosntesis.

Carga de peso
Reduccin abierta o cerrada y fijacin interna: Fracturas impactadas y fijadas rgidamente pueden continuar con una carga total o parcial. Pueden usarse bastones, andadores o un
tercer punto de apoyo (ver Fig. 6-17). Las fracturas inestables
con conminucin posterior y aquellas que requieren reduccin
deben permanecer en descarga.
Endoprtesis: El paciente puede seguir cargando segn tolerancia.

Amplitud de movimientos
Continuar oon los ejercicios de movilidad activa o activa
asistida de la cadera y la rodilla. Debido a que la fractura es
intracapsular, los ejercicios de movilidad son muy importantes
para evitar rigideces articulares.
Continuar con los ejercicios de movilidad activa del tobillo y
la rodilla.

Sin cambios significativos. Ver seccin previa.

Mtodos de tratamiento:
aspectos especficos
Reduccin abierta o cerrada y fijacin interna
Continuar con los ejercicios de movilidad.

Sustitucin protsica de cabeza


y cuello femoral
Evitar la aduccin y rotacin interna para prevenir el desplazamiento de la prtesis.

Recomendaciones
Dos SEMANAS
Precauclonea: Evitar ejercicios pasivos en fracturas que han sido
reducidas. Evitar la rotacin Interna y sobrepasar la linea media en
la aduccin en fracturas tratadas con hemlartroplastia.
Movlll&ld: Activa y activa asistida de cadera y rodilla.

Fuera muecular: Ejercicios isomtricos de cudriceps y glteos.

Fuerza muscular

Actlvld8des func:tonelM: Apoyo en una pierna y deambulacin


con ayuda.

Seguir con los ejercicios isomtricos del cudriceps y de los


glteos. Los ejercicios de fortalecimiento del cudriceps son
importantes para ayudar a neutralizar las fuezas de rotacin.

c.g.: Segn tolerancia, en fracturas impactadas y prtesis. Descarga, en fracturas inestables que requieren una reduccin.

268 Tratamiento y rehabilitacin de fracturas


Tratamiento: Cuatro a seis semanas
CONSOLIDACIN SEA

Estabilidad del foco de I frectu111: Estabilidad moderada cuando el puente seo atraviesa la llnea de fractura; se correlaciona
con el examen fsico. Se mantiene sin cambios la estabilidad que
proporciona la osteoslntesis o prtesis.
F... de consolldacln eN: Fase de reparacin. Los osteoblastos continan produciendo tejido seo. La fonnacin de callo endostal proporciona cierta estabilidad a la fractura. Sin embargo, la
fuerza de este callo seo, sobre todo ante las fuerzas de torsin, es
considerablemente menor que la del hueso normal.
Redlologfe: No se ve el callo seo porque la consolidacin es endostal y compuesta de cartlago y tejido fibroso; gradualmente se
hace visible con la aparicin de la osificacin endocondral.

Amplitud de movimientos
En este momento, el paciente debera sentir mucho menos
dolor al movilizar la cadera y debera lograr ms de 90 de
flexin activa. Esto es importante para la sedestacin. Continuar con movimientos activos y activos asistidos de la cadera
y rodilla.

Fuerza muscular
Los msculos abductores, flexores, y extensores de la cadera deberan reforzarse con ejercicios isotnicos e isomtri
cos. Los ejercicios reiterados de flexin, abduccin, y extensin ayudan a reforzar estos msculos. Continuar el
fortalecim iento del cudriceps.

Actividades funcionales

Consideraciones ortopdicas
y de rehabilitacin

En estos momentos, el paciente debera moverse en la


cama solo. Tambin ha de vestirse solo.

Examen fsico
Medir el rango de movilidad de la cadera, rodilla, y tobillo y
fomentar los ejercicios de elasticidad y resistencia.

Peligros
Ver seccin previa (pg. 265).

Radiografa
Las proyecciones anteroposterior y lateral permiten examinar la angulacin, rotacin, o separacin del foco de fractura.
Comprobar el material de osteosntesis. Buscar cualquier evidencia de necrosis avascular o retraso de la consolidacin. Un
escner seo puede mostrar una disminucin de la captacin
en la cabeza femoral en casos de necrosis avascular.

Carga de peso
Reduccin abierta o cerrada y fijacin interna: Las fracturas
estables impactadas y fijadas rgidamente pueden continuar
con carga parcial o total sobre la extremidad afecta. Se pueden usar bastones o andadores (ver Fig. 6-17). Las fracturas
inestables con conminucin posterior y aquellas que requieren reduccin deben permanecer en descarga.
Prtesis: El paciente puede continuar cargando segn tolerancia.

Marcha y traslados
Dependiendo de la fase de carga, el paciente puede necesitar bastones para sus desplazamientos. Por lo dems, sin
cambios significativos (ver seccin previa).

Mtodos de tratamiento:
aspectos especficos
Sin cambios significativos. Ver seccin previa (pg. 267).

Recomendaciones
CUATRO A SEIS SEMANAS

Prec:liuclones: No realizar movimientos pasvos en fracturas que


han sido reducidas. Evitar la rotacin interna y aduccin que sobrepase la lnea media en pacientes tratados con prtesis.

Amplitud de movlmlentoe: Movimientos activos y activos asisti


dos de cadera y rodilla.

Fuerza muscular: Ejercicios lsomtrlcos e isotnicos de cadera y


rodilla.
Ac:tlvldedes funcione...: Apoyo en una pierna y deambulacin
con dispositivos de ayuda.

Carga de pe90: Segn tolerancia en fracturas impactadas o en


prtesis. Descarga en fracturas inestables que requieren reduccin.

captulo 21.

Tratamiento: Ocho a doce semanas


~
C ONSOLIDACIN SEA

,.._.,ldlld
de i.
11 callo

fractura: Estabildad moderada cuando aparece


de consolidacin endostal. La estabilidad mecnica secun' .,.. a la osteosntesis o la prtesis no cambia.

", _ de conaolldec:ln eea: Fase de reparacin tarda y de relllOdllacln precoz. El tejido seo es reemplazado por hueso lamellr. Se consigue cierta estabilidad una vez que aparece un puente
We> en la fractura. Sin embargo, la fuerza de este callo, sobre todo
.,.. tu tuerzas de torsin, es significativamente menor que la del
11.-onormal.
RQl~graffe: El callo seo no es visible porque la consolidacin
tndoltal est compuesta por cartlago y tejido fibroso; empieza a
11r gradualmente visible cuando aparece la osificacin endocondral.

Fracturas del cuello femoral

269

Fuerza muscular
El paciente puede comenzar con los ejercicios isocinticos
a la 12. semana utilizando mquinas que fortalecen el cudriceps y la musculatura de la cadera, tpo Cybex o Nautilus. Se
debe continuar con los ejercicios isomtricos de los glteos.
Pueden iniciar los ejercicios contra resistencia.

Actividades funcionales
El paciente puede utilizar la extremidad lesionada en los
traslados y en la deambulacin porque sta puede resistir
ms carga. Las fracturas con conminucin posterior pueden
iniciar la carga segn tolerancia. El paciente puede necesitar
an el uso de bastones o andador. Reducir el uso de adaptadores de bao y sillas, porque el paciente debera tener ya
suficiente flexin de cadera.

Consideraciones ortopdicas
y de rehabilitacin

Marcha

Examen fsico

Ensear al paciente a caminar con dos bastones pues puede cargar ms peso en la extremidad lesionada (ver Figs. 6-18
y 6-19).

Medir el rango de movilidad de cadera, rodilla y tobillo y animar a realizar los ejercicios de elasticidad y resistencia.

Complicaciones
Sin cambios significativos. Ver secciones previas.

Radiografa
Las proyecciones anteroposterior y lateral permiten ver la
angulacin, rotacin y separacin del foco de la fractura. Observar la posicin de la osteosntesis. Buscar cualquier signo
de necrosis avascular o retraso de la consolidacin.

Carga de peso

Mtodos de tratamiento:
aspectos especficos
Reduccin abierta o cerrada y fijacin interna
Sin cambios significativos, excepto que las fracturas con
conminucin posterior pueden cargar segn tolerancia.

Sustitucin protsica de cabeza y cuello femoral


El paciente debera evitar la aduccin excesiva y la rotacin
interna.

Recomendaciones

Reduccin abierta o cerrada y fijacin interna: Fracturas estables impactadas e inestables rgidamente fijadas deben iniciar la carga segn tolerancia. Si son necesarios, pueden
usarse bastones o andadores.
Prtesis: Continuar con la carga segn la tolerancia.

0cHo A

DOCE SEMANAS

Prec:.uclones: Evitar la aduccin excesiva y la rotacin interna en


casos de endoprtesls.

Movilidad: Activa, activa asistida y pasiva de cadera y rodilla.

Amplitud de movimientos

Fueru mu.cular: Ejercicios isotnicos e isoclntlcos de cadera y


rodilla. Iniciar etercicios de resistencia.

Como la fractura es ms estable por la presencia del callo


endostal, si son necesarios, pueden iniciarse los ejercicios de
movilidad pasiva de la cadera. Si hay limitacin en la cadera,
forzarla en flexin y extensin.

Ac:tMdedn luncloM._: Carga asistida en traslado& y deambulacin.


Carga: Carga total o segn tolerancia.

270 Tratamento y rehablitacin de fracturas


Tratamiento: Doce a diecisis semanas
CONSOLIDACIN SEA

Amplitud de movimientos
La movilidad de la cadera y rodilla deberan haberser normalizado.

Ea..bllldad de la fractura: Buena estabilidad por la presencia del

puente seo endostal: comprobar con el examen ffsico. Sin cambios en cuanto a la estabilidad mecnica proporcionada por la osteoslntesis o la prtesis.

Fuerza muscular

Radiografa: No se ve el callo externo porque la consolidacin es

Pueden usarse mquinas tipo Nautilus o Cybex para fortalecer la musculatura en pacientes jvenes con fracturas del
cuello femoral. Comenzar tambin con ejercicios de resistencia con peso para fortalecer la musculatura. Segn aumentamos el peso y el nmero de repeticiones, la fuerza muscular
se incrementa.

endostal y compuesta de cartlago y tejido fibroso; empieza a ser


gradualmente visible cuando aparece la osificacin endocondral.
Desaparece la lnea de fractura.

Marcha

F... de cOMOlldac:ln aee: Fase de remodelacln. El tejido


seo se reemplaza por hueso lamelar. Una vez que aparece el callo hay Cierta estabilidad. Sin embargo, la fuerza de este callo, especialmente ante fuerzas de torsin, es significativamente menor
que la del hueso normal.

Consideraciones ortopdicas
y de rehabilitacin
Examen fsico
Medr el rango de movilidad de cadera, rodilla y tobillo y animar a realizar los ejercicios de elasticdad y resistencia. El paciente debera conseguir ms de 90 de flexin de cadera y
rodilla para sentarse adecuadamente.

Hacer hincapi en normalizar el patrn de la marcha.


Si los abductores de la cadera estn dbiles, el paciente
puede tener marcha en Trendelenburg (ver Fig. 6-11).

Mtodos de tratamiento:
aspectos especficos
Sin cambios.

Recomendaciones
Doce A DIECISIS SEMANAS

Peligros

Precauciona: Evitar aduccin excesiva en caso de prtesis.


La cpsula articular ya est reparada y hay menos riesgo de
luxaciones. Sin embargo, puede estar desarrollndose una
necrosis avascular de la cabeza femoral.

Radiografa
Las proyecciones anteroposterior y lateral permiten ver
la angulacin, rotacin o separacin del foco de fractura.
Comprobar la posicin del material de osteosntesis. Buscar evidencias de necrosis avascular o retraso de la consolidacin.

Carga de peso
Reduccin abierta o cerrada con fijacin interna: Fracturas
estables impactadas e inestables reducidas y rgidamente fijadas deben cargar segn tolerancia. Puede ser necesario el
uso de bastones o andador.
Prtesis: El paciente puede continuar cargando segn tolerancia.

Movilidad: Movilidad completa activa y pasiva de la cadera y rolla.

Fuerza: Ejercicios isocinticos e isotnicos y ejercicios progresivos de resistencia.


Actlvldadea funcionales: El paciente es independiente para los
traslados y la deambulacin sin dispositivos de ayuda.
Carga: Carga total.

PROBLEMAS Y CONSIDERACIONES
A LARGO PLAZO
La necrosis avascular de la cabeza del fmur puede requerir una sustitucin protsica si llega a ser sintomtica y causar
dolor.
La seudoartrosis requiere la sustitucn protsica de la cabeza y cuello femoral.
La discrepancia de longitud entre las extremidades es rara,
pero puede ser un problema a largo plazo que requiera el uso
de alzas.
El dolor debido al resalte de tomillos, agujas o placas pueden requerir su extraccin.

Captulo 21 . Fracturas del cuello femoral

INMEDIATO A UNA SEMANA

PrlNI pemal

Fijacin In,_,,,.
~bilidad

Estabilidad sea parcial en fracturas impactadas.


Estabilidad mecnica inmediata tras la osteosntesis,
excepto en casos de osteopenia severa.

Estabilidad mecnica completa.

Examinar las hetidas.

Examinar la herida.

Rellrar las grapas en su momento.

Retirar las grapas.

Profilaxis de trombosis venosa profunda.

Profilaxis de TVP.

Vigilar niveles hematolgicos.

Vigilar niveles hematolgicos.


Mantener la abduccin con almohada en sedestacin y
decbito supino para evitar luxaciones.

Rehabilitacin

Ejercicios lsomtricos del cudriceps y glteos.

Igual que en fijacin intema.

Ejercicios isotnicos del tobillo.


Ejercicios de resistencia.

SEGUNDA SEMANA

PrlNI 1Mte,_I

Fljacl6n lntema

Parcial en fracturas impactadas. Estabilidad mecnica


inmediata cuando se fija con osteoslntesis, excepto en
osteopenia severa.

Estabilidad mecnica completa.

Examinar las heridas.

Examinar las heridas.

Retirar las suturas o grapas.

Retirar las suturas.

Profilaxis de trombosis venosa profunda (TVP).

Profilaxis de TVP
Colocar una almohada en abduccin cuando el paciente
se siente y en posicin de decbito supino para evitar

luxaciones.
Alhabilitacin

Movilidad activa y activa asistida de cadera, rodilla y


tobillo. lsomtricos de glteos y ejercicios de resistencia
de cudriceps.
Apoyo en una pierna para los traslados y deambulacin
con dispositivos de ayuda.

Igual que en la fijacin interna.

271

272

Trata miento y rehabilitacin de fracturas

CUATRO A SEIS SEMANAS

Estabilidad moderada cuando aparece el callo endoataf


y atraviesa el foco de fractura.
Examen radiol6gloo para ver la COf1IOlldecin y la

1RehlbllltKll't

Sin CMlblos.

poelcin del material de oeteoslnt8111.

_ . , . la lllrnohada en llbdllCCldn CUllndo el peclente


_... Ml*do y en dlldlblo IUPklO para evtt.r knc8Clol.

Sin camboa.

Sin C8rl'lbloa.

OCHO A DOCE SEMANAS

Eatabllldad moderada adlclonal por la pr8Mf1Cla del callo

Sin Cllmbloa.

endoetal.
Ortop6dlco

Examen radlolglco para ver la conlOlldadn, poelcl6n


de la oeteosSntesis y poelble necrOll8 avescular.

Mllnt9ner la abdllCCldn voluntMa para evtt.r la tuxacl6n


de la prdl9lla.

Ejercicios ilomtrtc:oa

Igual que en la tljacidn in.na.

interna.

ilotnlco9 de cadera y rodma.

DOCE A DIECISIS SEMANA S


1

Importante Mtabllldad adlclonal por el callo endoatal.

Sin CMlblo9.

Examen radlotglco para ver conlOlldecln, poelcl6n de


osteoelntells y poelble necrOlla evacular.

Mantener la lbduccldn voluntMa para evtt.r la lux8cln

Ejercicios llclrMtrtcoe

Igual que en 1tljacidn in.na.

roe.tila. carga completa.

llotnlcoa de la cadera y la

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Fracturas intertrocantreas
Kenneth W. Taylor, MD
Stanley Hoppenfeld, MD
Colaboracin de Mark A. Thomas, MD

)
1

>~~

274 Tratamiento y rehabilitacin de fracturas


INTRODUCCIN

Objetivos del tratamiento

Definicin

Objetivos ortopdicos

Son fracturas extraarticulares, localizadas en el espacio


anatmico comprendido entre el trocnter mayor y el trocnter
menor, a lo largo de la linea intertrocantrea (Fig. 2.2 -1; ver
Fig. 22-4).

Alineamiento
Reconstruir el ngulo crvico diafisario (normal
guras 22-2A y 22-28).

=127; Fi

Mecanismo de lesin
La mayora de estas fracturas se producen despus de cadas en pacientes ancianos o con osteoporosis menopusica.
En pacientes jvenes, suelen ser secundarias a traumatismos
de alta energa y se asocian, con frecuencia, a fracturas ipsilaterales de la difisis femoral.

Figura 22-2A (arriba. a la izquierda). ngulo cervico-diafisario.


El eje anatmico del fmur y el eje anatmico del cuello forman un
ngulo de unos 127.
Figura 22-2. Fractura intertrocantrea del fmur. La lnea de
fractura se extiende desde el trocnter mayor al trocnter menor.

Figura 22-2B (arriba, a la derecha). Anteversin femoral. El


cuello femoral presenta una anteversin de 12 a 15 con respecto a
los cndilos femorales.

Capitulo 22.

Fracturas intertrocantreas

275

Tiempo previsto de consolidacin sea

Estabilidad
Restaurar la zona de mximo apoyo medial, tambin conocida como calcar femoralis .

Entre 12 y 15 semanas.

Tiempo previsto de rehabilitacin


Objetivos de la rehabilitacin
Amplitud de movimiento
Conseguir un rango de movilidad que permita sentarse de
manera correcta (flexin de 90) y subir escaleras. La extensin completa de la cadera es necesaria para onseguir una
marcha normal y evitar la aparicin de hiperlordosis y dolor
lumbar en bipedestacin. Es necesario conseguir un rango de
movilidad normal en la rodilla y el tobillo (Tabla 22-1).
TABLA 22-1. Amplitud del movimiento de la cadera
Movilidad

Normal

Funcional

Flexin

0-120

0-110

Extensin

0-20

Abduccin

0-45

Aduccin

0-45

Rotacin interna

0-45

Rotacin externa

0-45

0-20

0-20

De 15 a 20 semanas.
El tratamiento de eleccin es la reduccin y osteosntesis
con una placa- tornillo deslizante. Los principios de la rehabilitacin, por lo tanto, estn diseados segn este tipo de tratamiento (ver Fig. 22-3).

Mtodos de tratamiento
Tornillo deslizante (placa y tornillo)
Blomecnlca: Sistema de distribucin de cargas.
Forma de consolidacin sea: Secundaria.
Indicaciones: La osteosntesis permite una movilizacin
precoz, siendo este el tratamiento de eleccin. Al utilizar un
tomillo-placa deslizante, proporciona una compresin dinmica de la fractura al realizar la carga. Esto mantiene en contacto una amplia superficie del fragmento proximal y distal, favoreciendo la consolidacin sea. En fracturas oblicuas inversas
y en conminutas, muchos cirujanos desplazan medialmente el
fragmento distal sobre el proximal. Puede realizarse una osteotoma sobre el fragmento distal con el fin de conseguir la
impactacin de los dos fragmentos y una zona de apoyo medial (Figs. 22-3, 22-4 y 22-5).

Fuerza muscular
Restaurar y mantener la fuerza de los msculos que atraviesan la articulacin de la cadera y efectos sobre la funcin
de esta articulacin.

Extensores de la cadera: Glteo mayor.


Abductores de la cadera: Glteo medio.
Flexores de la cadera: lliopsoas.
Aductores de la cadera: Aductores mayor, largo y corto.
Evitar ejercicios de fortalecimiento del grupo de los aductores
hasta que la fractura consolide ya que se transmite una fuerza
que puede alterar la estabilidad de la fractura y del implante de
osteosntesis utilizado.
Flexores de la cadera y de la rodilla: Cudriceps (recto femoral, msculo biarticular).
Flexor de la rodilla y extensor de la cadera: Pata de ganso
(bceps femoral, msculo biarticular).

'-

Vase que en las articulaciones sobre las que acta un


msculo biarticular, no puede obtenerse una movilidad completa al mismo tiempo, siendo este msculo ms susceptible
de un acortamiento.

Objetivos funcionales
Normalizar el patrn de la marcha y conseguir una posicin
ideal que permita sentarse de forma correcta.

Figura 22-3. La fijacin interna de una fractura intertrocantrea


mediante un tomillo placa deslizante proporciona una compresin a
nivel del foco de fractura. La parte ms delgada y proximal del
tornillo se desliza por la zona cnica de la placa permitiendo la
impactacin en el foco de la fractura.

276

Tratamento y rehabilitacin de fracturas

Figura 22-4. Fractura intertrocantrea derecha en una mujer adulta. Se observa una fractura conminuta en la regin intertrocantrea y un
acortamiento del fmur respecto al contralateral.

Figura 22-5. El tomi llo-placa proporciona


una correcta fijacin interna y mantiene una re
duccin con una restauracin de la longitud de
los miembros. Debe conseguirse un ngulo cr
vico-ceflico de unos 127. Si la fijacin es es
table puede permitirse la carga precoz.

Captulo 22. Fracturas intertrocantreas

Traccin esqueltica
Blomecnlca: Sistema de distribucin de carga.
Forma de consolidacin sea: Secundaria.
Indicaciones: Est indicado en pacientes terminales o pacientes incapacitados a los que no se les puede realizar una
reduccin abierta y fijacin interna mediante una placa-tomillo, en estos casos se utiliza la traccin de Buck. Se mantiene
al paciente con la traccin en decbito supino, hasta que aparezca callo fibroso y el dolor sea mnimo, a partir de este momento se permite la postura en sedestacin. Como este tipo
de tratamiento conlleva unas secuelas importante de deformidad con acortamiento, rotacin externa y varo, este deber
reservarse a pacientes realmente enfermos. Las complicaciones derivadas de una inmovilizacin prolongada son cuadros
de trombosis venosa prpfunda (TVP), infecciones del tracto
urinario, lceras por presin, y otras complicaciones. Este mtodo teraputico no se va a exponer rns en este captulo.

Consideraciones especiales
de la fractura
Son fracturas que asientan sobre un hueso esponjoso y con

gran vascularizacin, similar a la existente en las regiones


metafisarias. Esto conlleva por un lado a un gran ndice de
consolidaciones y a la presencia de importante hematoma en
el foco de la fractura. Las fracturas intertrocantreas se clasifican segn el nmero de fragmentos existentes (p. ej., fragmento proximal, distal, trocnter mayor o menor). La estabilidad de las fracturas intertrocantreas, se consigue mediante
la reconstruccin de la zona de carga posteromedial mediante
una correcta reduccin y fijacin. Si esto se consigue, la fractura se califica como estable. Estas fracturas suelen tener escasa o nula conminucin y una oblicuidad normal (lnea de
fractura de superolateral a inferomedial, paralela o siguiendo
la lnea intertrocantrea). La fractura inestable se asocia una
conminucin en la zona d.e cortical posteromedial o una oblicuidad inversa (la lnea de fractura es [oblicua] o perpendicular a la lnea intertrocantrea de superomedial a inferolateral).
Esta ltima fractura tiene un alto riesgo de colapso o consolidacin en varo.

Lesiones asociadas
Como son fracturas extracapsulares, se pueden asociar
con hematomas de gran magnitud, incluso con extensin al
muslo. Debe vigilarse, el estado hemodinmico preoperatorio
y postoperatorio del paciente, manteniendo unos niveles estables de hemoglobina. En pacientes osteopnicos, pueden
asociarse fracturas en mueca, cintura escapular y costillas,
como consecuencia de la cada. Es necesario realizar una exploracin neurolgica en casos de traumatismos de alta energa o politraumatizados.

277

Carga de peso
La posibilidad de una marcha precoz es una de las ventajas
de la sntesis con el sistema de tomillo-placa deslizante. En
cuanto cesa el dolor, se indica al paciente que cargue segn
tolerancia, con dispositivos de ayuda. En caso de fractura
inestable, debe retrasarse el inicio de la carga o mantenerse
en descarga. Alguno de estos aspectos se exponen en las
secciones de tratamiento. Al principio, pueden utilizarse dispositivos de ayuda como andadores para facilitar y asegurar
la marcha.

Marcha

Fase de apoyo
Constituye el 60% del ciclo de la marcha.

Apoyo del taln


El glteo mayor es un potente extensor de la cadera. En
esta fase acta como estabilizador de la cadera impidiendo
actitudes en flexin de la cadera durante el apoyo del taln.
Como este msculo se extiende a ambos lados de la fractura,
puede debilitarse y, en raras ocasiones presentar contracturas (ver Fig. 6-10). El vasto externo se contrae concntricamente (acortamiento) en esta fase originando la extensin
completa de la rodilla. Este msculo puede lesionarse parcialmente por la introduccin proximal del material de osteosntesis, produciendo una debilitacin del mismo, no alcanzando la
extensin completa de la rodilla en esta fase debido al dolor y
cansancio (ver Fig. 6-1 ).

Apoyo plantar
Se produce una contraccin excntrica (se elonga) del cudriceps que acta durante el paso de apoyo del taln al apoyo
plantar; para permitir la flexin precoz de la rodilla, se mantiene en flexin en el resto del ciclo de la marcha. El recto anterior es un msculo con un tendn conjunto que cruza las articulaciones de la cadera y la rodilla. Puede originar una
contractura en flexin de la cadera o una disminucin de la
flexin de la rodilla. El vasto externo se incide parcialmente
durante el abordaje quirrgico, y su retraccin durante la ciruga puede debilitar al msculo. Esto puede acortar la fase de
apoyo plantar. Debido a la lesin del msculo, la marcha puede ser dolorosa cuando el msculo se contrae (ver Fig. 6-2).
'

Apoyo medio
La carga en el foco de fractura se incrementa al doble. Este
aumento del estrs puede originar dolor y una marcha antilgica.

278

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

La contraccin del msculo iliopsoas flexiona la cadera y


avanza el miembro durante la antepulsin, permitiendo a la
pelvis rotar sobre el fmur para avanzar el miembro. El iliopsoas cruza la fractura y puede debilitarse. El paciente puede
realizar pasos cortos para disminuir la actividad del msculo.
El glteo medio puede estar ligeramente debilitado porque
atraviesa el foco de fractura. Este msculo estabiliza a la pelvis frente al fmur para impedir la marcha en Trendelenburg
(ver Figura 6-3).

Fase de despegue
Habitualmente no se ve afectada (ver Fig. 6-4).

Fase de balanceo
Constituye el 40% del ciclo de la marcha. No suele afectarse, sin embargo, el psoasilaco est debilitado y necesita de
ejercicios de fortalecimiento (ver Figs. 6-6, 6-7 y 6-8).

cin, sta debe tratarse con antibiticos locales y sistmicos.


Un drenaje persistente, puede indicar infeccin profunda y requerir de una limpieza quinrgica de la herida en quirfano.

Peligros
Las complicaciones ms frecuentes son los cuadros de
tromboembolismo. Hay que vigilar la presencia de dificultad
respiratoria o dolor torcico, que pueda indicar un cuadro de
tromboembolismo pulmonar. La hpovolemia, puede desarrollarse si el hematoma de la fractura es importante o la prdida
hemtica en la ciruga ha sido cuantiosa; debern vigilarse los
niveles de hemoglobina hasta su normalizacin, normalmente
en el 4.0 da del postoperatorio. La transfusin puede ser necesaria para reponer la prdida hemtica y prevenir la apari
cin de isquemia miocrdica. Las lceras por decbito pueden
aparecer de manera inmediata en pacientes encamados o no
ambulatorios. Deben monitorizarse las zonas de riesgo y realizar cambios posturales profilcticos.

Radiografras

TRATAMIENTO
Tratamiento: Precoz a inmediato
(1.r al 7.0 da de la lesin)
CONSOLIDACIN SEA

Eatabllldad del foco de fracture: Ninguna.


Faae de conaolldacln sea: Fase inflamatoria. El hematoma de
la fractura se coloniza por clulas Inflamatorias, y comienza el des-

bridamiento de la fractura.
Radiografa: No hay callo; la lnea de fractura se ve claramente.

Consideraciones ortopdicas
y de rehabllltacin

Son necesarias dos proyecciones (anteroposterior y lateral)


para comprobar la posicin del tornillo-placa. Puede producirse una impactacin leve al iniciar la carga (ver Fig. 22-5).
Cuando esto ocurre, se produce un deslizamiento del tornillo
sobre la parte cilndrica proximal de la placa. Si una fractura,
donde se ha producido esta impactacin controlada, presenta
todava distasis en los fragmentos, quizs debiese realizarse
un recambio de la placa con un cilindro de menor tamao. La
posicin del tomillo debe ser correcta para prevenir la perfora
cin de la cabeza o del cuello del fmur. Esto suele suceder
en la zona anterior o superior del cuello femoral , en pacientes
con mucha osteopenia. La migracin del tomillo a la regin
anterosuperior del cuellos se puede ver en la radiografa. Esto
puede provocar un colapso y una deformidad en varo. En es
tos casos, debe recambiarse el tomillo o retrasar la carga para
eliminar la aparicin de estas complicaciones.

Examen fsico

Carga de peso

La alineacin del miembro reconstruido debe compararse


con el miembro contralateral. La rotacin puede valorarse con
la posicin de la rtula. La longitud se puede medir comparando los maleolos mediales. Las dismetras son frecuentes. Si
son muy significativas o aumentan por impactacin de la fractura al empezar a cargar, se tratarn mediante alzas en el calzado. La herida quirrgica debe examinarse para descartar la
presencia de eritema, edema o supuracin. Los drenajes quirrgicos se deben retirar a las 4872 horas. En caso de infec-

La carga, segn tolerancia, comienza a los pocos das del


postoperatorio en aquellas fracturas que hayan tenido una
buena reduccin radiolgica y correcta posicin del tornillo
en la cabeza femoral. En las fracturas oblicuas inversas, patolgicas y conminutas, debe realizarse una carga con apoyo
parcial o en descarga dependiendo de la estabilidad de la
sntesis y de la calidad del hueso. Debe monitorizarse radiolgicamente la fractura una vez que se permite la carga
completa.

Capitulo 22. Fracturas intertrocantreas

Amplitud de movimiento
Cadera: Si la fijacin de la fractura es estable, deben iniciarse movimientos activos de flexin , extensin y abduccin. La incisin de abordaje quirrgico afecta al tensor de
la fascia lata y al vasto externo. Los movimientos de aduccin y rotacin interna pueden desencadenar dolor por estiramiento de la fascia lata. Si la fractura afecta al trocnter
mayor, la contraccin del glteo medio puede ser dolorosa.
Si afecta al trocnter menor la contraccin del iliopsoas puede doler.
Rodilla: Debe movilizarse completamente. La extensin
puede provocar dolor y estar limitada por afectacin del vasto
externo.
Tobillo: Debe movilizarse el pie y tobillo de manera activa
en todos los rangos de movilidad para prevenir la aparicin de
rigideces. Un modo til es incitar al paciente a escribir el alfabeto con el pie .

Fuerza muscular
Rodilla: Deben realizarse ejercicios isomtricos de cudriceps.
Cadera: Los extensores de la cadera se potencian mediante ejercicios isomtricos de los glteos. Hay que evitar potenciar los aductores ya que pueden provocar desplazamientos
en el foco de la fractura.
Tobillo: Deben realizarse ejercicios isotnicos para mantener la potencia, movilidad y disminuir el riesgo de aparicin de
trombosis al aumentar el flujo venoso.

Actividades funciona/es
Si se permite la carga con apoyo, el paciente puede caminar desde la cama al bao. Para los traslados en posicin de
sentado, el paciente normalmente se sienta en el mismo lado
de la cama que la fractura. El miembro lesionado permanece
durante unos momentos suspendido en el aire y se sienta. En
pacientes donde no puede realizarse esta maniobra, es necesario utilizar un elevador de la pierna mediante el cual se desplaza hacia fuera de la cama el miembro afectado y posteriormente se incorpora hasta la posicin de sentado (ver pgina
53). Los miembros superiores deben utilizarse en esta fase de
incorporacin para levantarse apoyndose en la cama o el silln (ms que en el andador, ya que este corre el riesgo de
volcarse y provocar una calda). Pueden utilizarse dispositivos
de ayuda como muletas o andadores (ver Figs. 7-10 y 7-11).
Si no se autoriza la carga sobre el miembro lesionado, deben
realizarse los cambios con apoyo sobre la extremidad sana;
incluso en casos donde se permita la carga pueden realizarse

279

los cambios sobre el lado sano si el apoyo en el miembro intervenido produce dolor o molestias. El uso de sillones altos facilita la maniobra y disminuye la sobrecarga sobre la cadera
(ver Fig. 7-5).
Los baos deberan estar equipados con WC con asiento
alto para disminuir la flexin de la cadera que se necesita para
sentarse y levantarse, y asimismo reducirla el dolor y las contracciones musculares.
Si es posible, el paciente debera aprender a rodar sobre el
miembro sano hasta el borde de la cama, adoptar la posicin
de sentado y levantarse sobre el lado sano. Si no es posible,
debe incorporarse con ayuda de los miembros superiores o
con el apoyo de un soporte triangular sobre la cama. Una vez
sentado, el paciente se apoya sobre la extremidad sana primero, y luego sobre la lesionada. Esto le permite al paciente
levantarse de la cama. Si el paciente no tiene dolor y tiene
seguridad en el miembro operado, puede utilizarlo para incorporarse.
Al vestirse debe colocarse los pantalones metiendo la primera pernera en el miembro lesionado, esto produce menos
sobrecarga y movimientos en el foco de la fractura. Puede necesitar de la ayuda de algn familiar o de dispositivos que ayudan a realizar esta maniobra.

Marcha
Dependiendo de la carga autorizada, se utiliza apoyo con
muletas o andador, creando sistemas de dos o tres apoyos
(ver Figs. 6-16 y 6-17). Si no se permite la carga, se indica al
paciente que realice los traslados con apoyo sobre la extremidad sana y camine con dos apoyos, uno de ellos formado por
el miembro lesionado y las muletas y el otro por el miembro
sano.
Al subir las escaleras, el paciente debe avanzar la extremidad sana primero, y luego el miembro operado y las muletas (ver Figs. 6-20, 6-21 y 6-22). Al bajar las escaleras debe
adelantar la extremidad intervenida y las muletas primero, seguido del miembro sano (ver Figs. 6-23, 6-24 y 6-25). El subir
y bajar escaleras debe posponerse hasta que el dolor sea mnimo.

Mtodos de tratamiento:
aspectos especficos
Como el implante de tomillo-placa es el tratamiento de eleccin, los principios de la rehabilitacin estn basados en dicho
tratamiento. La reduccin abierta y fijacin interna con este
dispositivo, permite la impactacin controlada de la fractura
durante la deambulacin. Esta impactacin proporciona una
estabilidad e impide la migracin y perforacin de la cabeza o

280

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

del cuello por el tornillo. La impactacin aumenta segn se


incrementa el ngulo entre la placa y el tomillo y est limitada
por la distancia entre el cilindro de la placa y las espiras del
tornillo ceflico. De este modo, si utilizamos tornillos menores
de 80 mm debera utilizarse una placa con el cilindro ms corto. Es importante igualmente la posicin del tornillo. La mxima estabilidad parece obtenerse colocando el tomillo en el
cuadrante posteroinferior de la cabeza femoral y a un centmetro del hueso subcondral.

Recomendaciones

y rodilla de forma activa y pasiva. La disminucin de movilidad


puede ser secundaria al dolor, edema o adherencias del vasto
externo y el tensor de la fascia lata. La presencia de edemas
debe tratarse mediante elevacin del miembro. En esta fase
debe evaluarse si existen dismetrlas y si es necesario colocar
alzas en el calzado.

Peligros
Similares a los que ocurren en el perodo anterior. Ver la
seccin previa.

Radiografa
PrectiuclonM: Evitar movilizaciones pasivas.
Amplitud de movimientos: Iniciar movimientos activos en la cadera y rodilla: flexin, extensin abduccin y aduc:cln.

F'*Zll muecul..-: Ejercicios isomtricos de gkMoe y cu6drlcepe.


~ luncloMIM: TrasladQs con apoyo sobt'9 extremidad

sana si no se permite la carga. SI se permite la carga, puede utlll


zarse el miembro Intervenido en loa traslados.
UtUizar un suplemento de altura en el WC para disminuir la flexin de la cadera.
Para la deambulacin, utilizar sistemas con doe o tres puntos de
apoyo, y dispositiVos de ayuda.
Cqe de pno: carga segn tolerancia, en las fracturas establea.
Descarga o carga parcial, en las fracturas Inestables.

Permite objetivar una prdida de reduccin y movilizacin o


perforacin del tomillo que pudiese aparecer en esta fase.
Hay que revisar las radiografas y evaluar la impactacin y
deslizamiento del tomillo sobre la placa. Una vez que las espiras del tomillo contacten con la placa, no se produce ms impactacin.

Carga de peso
En las fracturas estables, debe seguir realizndose una carga continua. En pacientes con fracturas oblicuas inversas, patolgicas, y muy conminutas puede iniciarse una carga parcial
o permanecer en descarga; dependiendo de la estabilidad de
la fractura, del estado del hueso y de la evolucin radiolgica.
Si se necesita, pueden utilizarse ortesis de apoyo.

Tratamiento: Dos semanas


Amplitud de movimientos
Eatllbllldlld del foco de fr8clunl: Ninguna o mfnima.

F. . de COMOlldec:ln 6 -: Comienzo de la fase de reparacin.


Las clulas progenitoras seas se diferencian de oeteoblaetos que
t'9paran hueso esponjoso.
A.clogida: Puede verse el inicio de callo; se vlauallza la lfnea de
fractura. En la metfisls, existe un periostio muy delgado y no se
forma un callo exuberante.

En esta fase se debe conseguir con la movilidad de la cadera, rodilla y tobillo una flexin de la cadera de 90 cuando se
flexiona la rodilla. Es necesario continuar con ejercicios activos sobre la rodilla y tobillo. Una disminucin de la movilidad
en la rodilla requiere de ejercicios activos y activos asistidos.
Puede aparecer una inhibicin refleja en el cudriceps como
consecuencia de dolor o del traumatismo muscular.

Fuerza muscular

Consideraciones ortopdicas
y de rehabllitacin
Examen fsico
Deben revisarse los puntos de sutura y las grapas, y retirarlos si es necesario. Se debe explorar la movilidad de la cadera

Es necesario continuar con los ejercicios isomtricos.


Los movimientos repetidos en varios planos no solo aumentan el rango de movilidad de las articulaciones, sino que tambin potencian los msculos de forma isotnica.
Debe potenciarse el cudriceps para neutralizar las fuerzas
de rotacin de miembro. El paciente debe ser motivado para
la realizacin de los ejercicios y continuar con la marcha.

Captulo 22.

Actividades funcionales
Dependiendo de la carga que lleve el paciente, debe utilizarse o no el miembro lesionado durante los traslados. Todava es necesario el uso de ortesis de apoyo y suplementos en
elWC.

Fracturas intertrocantreas

281

Tratamiento: Cuatro a seis semanas

Eablbllldad del foco de frKtunl: Suele ser estable por la formacin del puente calloso. Debe confirmarse por la exploracin ffslca.

F... de la conlOllct.cln eee: Se encuentra en la fase regeneratlva. Existe cierta estabilidad por la presencia de un callo lnc
piente pero la l'88istencia de ste es menor que la del hueao normal, sobre todo en sobrecargas torslonale8.

Marcha
Debe seguir con dos o tres puntos de apoyo al caminar por
superficies irregulares y al subir o bajar escaleras (ver Figuras 6-16 y 6-17). El patrn de la marcha depende de la carga.
Al subir escaleras debe adelantar la extremidad sana primero. Al bajar, la extremidad lesionada (ver Figs. 6-20, 6-21, 622, 6-23, 6-24 y 6-25).

Mtodos de tratamiento:
aspectos especficos
Ver la seccin previa (pginas 279 a 280).

Alldlogr9ffa: Es Yislble a veces un cano que ee extiende entre los


dos fragrnentoe. La linea de fractura es menos vlslble y predomina
el callo endostal.

Consideraciones ortopdicas
y de rehabilitacin
Debe adquirirse una movilidad articular y potencia muscular.

Examen fsico
Hay que medir el rango de movilidad de la cadera, rodilla y
tobillo motivando al paciente a realizar ejercicios de potencia y
estiramientos.

Recomendaciones
Dos SEMANAS
"'8cauclonee: Evitar mantenerse de pie sin apoyo. Evitar moviliaclones pasivas en los rangos de movimiento.

Complicaciones

Amplitud de movimientos: Debe movilizarse activamente la ca-

No existen cambios respecto a la seccin anterior. Hay que


evitar las situaciones de movilidad y carga mxima, ya que
producen una sobrecarga en el foco de la fractura.
El aumento de la deambulacin durante esta fase conlleva un
cierto riesgo de cadas.

cln y rodilla. Debe conseguirse una flexin de 908 en la cadera.


ffulrza muscular: Ejercicios isomtricos en los glteo&, cudrlCllPI y pata de ganso.
W\.1dadM funclonalM: Dependiendo de la fase de carga, el
paciente realiza traslado8 con apoyo SObre la extremidad sana o
llllliza la lesionada.
Para la deambulacin se deben utilizar dispositivos de dos o tres
puntos de apoyo.

Carge de peeo: Dependiendo del mtodo realizado, se carga segn tolerancia. Descarga o carga parcial, en las facturas Inestables.

Radiografa
Se deben examinar las radiografas para descartar una posible prdida de reduccin, posicin del tomillo y signos de

282 Tratamiento y rehabilitacin de fracturas


migracin o perforacin as como de necrosis avascular. Hay
que observar la posicin del tornillo respecto a la placa y el
grado de impactacin de este.

Mtodos de tratamiento:
aspectos especficos
Sin cambios. Ver seccin anterior (pginas 279 a 280).

Carga de peso
Continuar la carga segn la tolerancia en aquellas fracturas
estables y con una buena colocacin del tornillo-placa en la
cabeza femoral. Los pacientes con fracturas oblcuas inversas,
patolgicas y con mucha conminucin deberan comenzar con
una carga parcial o permanecer en descarga dependiendo de
la estabilidad de la fractura, tipo de hueso y evolucin radiolgica. Pueden utilizarse si se requieren ortesis de apoyo.

Recomendaciones
CUATRO A SEIS SEMANAS

Precauciones: Evitar movimientos de torsin en el foco de la frac


tura.
Amplitud de movimientos: Movimientos activos y activos asist

dos de cadera y rodilla.

Amplitud de movimientos
El rango de movilidad debe ser completo en la cadera, tobillo y rodilla. Si se aprecia un acortamiento muscular, pueden
realizarse ejercicios activos asistidos para estirar el msculo.
Pueden realizarse suaves ejercicios pasivos una vez que el
foco de fractura es estable, necesitando en estos casos el trabajo de un fisioterapeuta. La extensin de la rodilla debe ser
completa, ya que el vasto externo ya ha cicatrizado.

Fuerza muscular
Hay que continuar realizando ejercicios isomtricos. Una
vez que la movilidad de la cadera es correcta, deben realizarse ejercicios activos resistidos del cudriceps, pata de ganso,
abductores, aductores, psoasilaco y glteos. Si hay dolor
puede aplicarse calor hmedo e hidroterapia.

Actividades funcionales
El paciente debe utilizar cada vez ms el miembro lesionado. Una vez recuperados los 90 de flexin de la cadera, no se
hace necesario el uso de suplementos en el WC. Hay que
motivar y ensear a utilizar cada vez ms el miembro operado
al paciente e incrementar la carga sobre l, as como a obtener cierta independencia en actividades de la vida diaria.

Fuerza muscular: Ejercicios isomtricos de glteos, cudriceps y


pata de ganso. Activos resistidos en cudriceps, glteos y pata de
ganso si se tolera la movilidad.
Actividades funclonalff: Depende de Ja carga; se permite el
apoyo o no de la extremidad afecta durante los traslados. La deambulacin se realiza con ayuda.
Carga de peso: Se permite en fracturas estables. Descarga o car
ga parcial en fracturas inestables.

Tratamiento: Ocho a doce semanas


CoNsoUOACIN SEA

Eatabilklad del foco de fractura: Estable.


F... de CONOlldecln sea: Fase de remodelacin precoz. El
hueso reticular se reemplaza por hueso lamelar en la cortical. El
proceso de remodelacln dura meses o anos.
Radlograffa: Hay abundante callo y la Unea de fractura tiende a
desaparecer. Comienza la reconstruccin del canal medular y de la
zona metafisaria.

Consideraciones ortopdicas
y de rehabili(acin
Exploracin fsica

Marcha
Hay que continuar la marcha con dos o tres apoyos como
antes (ver Figs. 6-16 y 6-17). Explorar la existencia de dismetras; si existe acortamiento puede utilizarse alzas en el calzado. Es necesario trabajar para conseguir un equilibrio y balanceo correctos durante la marcha. Los desequilibrios y el riesgo
de cadas, disminuyen con la potenciacin muscular y con el
desarrollo de los aspectos anteriores. El paciente puede necesitar apoyo ortsico externo dependiendo de la carga que
realice.

Hay que observar la marcha del paciente para detectar


cualquier alteracin funcional. Es necesario seguir con movilizaciones articulares y potenciar la musculatura.

Peligros
Sin cambios. Ver secciones anteriores. La sobrecarga tor
sional y de balanceo son menos problemticas.

Captulo 22. Fracturas intertrocantreas

Radiologa

del proceso est alterado. Hay que retirar el soporte ortsico


para la marcha.

Al igual que en etapas anteriores, debemos examinar la posible prdida de reduccin, la posicin del tornillo en la extremidad proximal del fmur y su posicin con respecto a la placa. Hay que descartar la existencia de migraciones,
perforaciones y necrosis avascular, as como el grado de impactacin de la fractura y el deslizamiento del tomillo.

Mtodos de tratamiento:
aspectos especficos

Carga de peso

Recomendaciones

Se debe continuar en los pacientes con fracturas estables y


debe permitirse en los pacientes con fracturas inestables
(oblicuas inversas, patolgicas y conminutas). Puede utilizarse un soporte de ayuda si fuera necesario.

Amplitud de movimientos
Debe existir una movilidad completa en el tobillo, rodilla y
cadera. En caso de no ser as, deben realizarse movimientos
pasivos y estiramientos.

Fuerza muscular
Debe instruirse al paciente para la realizacin de ejercicios
resistidos de forma progresiva para incrementar la fuerza en
la cadera y la rodilla. El paciente puede trabajar contra pesos
e ir incrementando el nmero de repeticiones. Si el paciente
es joven y su reserva cardiopulmonar lo permite y la fractura
presenta un buen callo, pueden realizar ejercicios isotnicos e
isomtricos en cadera y rodilla para potenciar la musculatura
con el uso de mquinas tipo Cybex y Kinetron.

283

Sin cambios. Ver secciones previas (pginas 279 y 280).

OCHO A DOCE SEMANAS

Precauciones: Ninguna.
Amplitud de movlmlentot1: Continuar con activos y activos asistidos. Iniciar ejercicios pasivos y estiramientos en rodilla y cadera.
Fuerza muscular: Realizar progresivamente ejercicios resistidos
de cadera y rodilla.
Actividades funcional. .: Debe utilizar el miembro lesionado en
todas las actividades de la marcha o cambios posturales. Es necesario ir abandonando el soporte ortsico.
Carga de pe90: Completa.

PROBLEMAS Y CONSIDERACIONES
A LARGO PLAZO
Aspectos ortopdicos
La seudoartrosis es rara y suele asociarse con un fracaso
de la osteosntesis. Si aparece, debe tratarse realizando una
osteosntesis ms rgida e injerto seo.

Aspectos de rehabilitacin
Actividades funcionales
Hay que animar al paciente para que deje de utilizar la ortesis salvo en casos de fracturas conminutas donde pueden ser
necesarias todava. En los casos que existe consolidacin
completa, se puede intentar subir escaleras de forma normal.

Marcha
Debe recuperarse de forma gradual una marcha normal con
sus fases antes comentadas: apoyo de taln, apoyo plantar,
fase intermedia y despegue (ver Figs. 6-1, 6-2, 6-3, 6-4 y
6-5). Si no es as, debe examinarse y localizar que parte

El acortamiento del miembro por la impactacin de la fractura debe tratarse con alzas si causa cojera o dolor lumbar. Suele ocurrir con acortamientos mayores de 2 cm.
Los pacientes suelen presentar a menudo cierta inestabilidad por debilidad muscular. Si no responde a terapias de potenciacin y de balanceo debe utilizar un bastn y si persiste
dicha inestabilidad debe utilizar un soporte tipo andador o un
bastn con ruedas.
Las alteraciones de la marcha pueden ocurrir tambin por
dolor o debilidad muscular. A veces, la marcha antilgica es
secundaria al roce de un material de sntesis prominente. Si
existe fractura con desplazamiento del trocnter mayor se
produce una insuficiencia de los abductores y una marcha en
Trendelenburg.

284

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

INMEDIATO A UNA SEMANA

Estabilidad

Puede existir una estabilidad parcial por la impactacin de lea dos superficies de huMO esponjoso. Esto ocurre solo en
fracturas donde se ha conseguido una reduccin cercana a la anatmica. Realmente la nica estabilidad presente en esta
fase la proporciona el tomillo desliZante y la placa.

Ortopdico

Se deben examinar las heridas y retirar los drenajes. Debe realizarse profilaxis de TVP y controlar los valOres hemticos.

Rehabilitacin

Realizar ejercicios isomtricos de cudriceps y glteos. Isotnicos del tobillo. ReaNzar ejercicios de mantenimiento general y
estiramientos. Deben realizarse los cambios de apoyo si se est en descarga; si no ea aar, empezar a manejar con
precaucin el miembro intervenido. A la mayora de loa pacientes se autoriza la carga segn tolerancia.

DOS SEMANAS

Estabilidad

Sin cambios.

Ortopdico

Debe realizar exploracin de las heridas y retirar suturas. ProfHaxis de TVP.

Rehabilitacin

Movimientos activos y activos asistidos en cadera, rodllla y tobillo. Ensel'lar a realizar loe traslados y deambulacin con kll
soportes adecuados.

CUATRO A SEIS SEMANAS

Estabilidad

Aumenta conforme se origina el callo endostal y callo fibroso.

Ortopdico

Debe examinar las radiograffas en busca de signos de consolidacin, posicin del implante e impactacln de la fractura
cuando se carga. Valorar cualquier migracin o perforacin del implante.

Reanimacin

Ejercicios activos y activos asistido& en cadera, rodilla y tobillo. Ejercicios isomtrlcos en glteos y cudrlcepa. Deben
realzarse ejercicios activos resistido& en cadera y rodilla si existe buena movilidad.

OCHO A DOCE SEMANAS

Estabilidad

Mayor estabilidad por la formacin del callo.

Ortopdico

Debe evaluarse la presencia de dismetrla como consecuencia de la impactacin progresiva, y tratarla, si preciaa, con alz8I.

Rehabilltacin

Deben Incrementarse los ejercicios resistidos de cadera y rodHla. Iniciar la retirada de ortesls. Realizar isot6nloos e
y cadera.

isociMticos en rodilla

DOCE A DIECISlS SEMANAS

Estabilidad

Es mayor por la presencia del callo seo.

Ortopcllco

Sin camblOI.

Rehabilitacin

Sin cambios.

Captulo 2.2. Fracturas intertrocantreas

Bibliografa
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Fracturas subtrocantreas de fmur


Kenneth W. Taylor, MD
Vasantha L. Murthy, MD

,,

288

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

INTRODUCCIN

Mecanismos de lesin

Definicin

Estas fracturas se pueden producir por traumatismos de


alta energa en pacientes jvenes o por extensin distal de las
fracturas intertrocantreas en ancianos.

Las fracturas subtrocantreas de fmur se producen en la


zona entre el trocnter menor y el tercio proximal del eje femoral. Se pueden extender proximalmente a la regin intertrocantrea (Figs. 23-1 y 23-2).

Objetivos del tratamiento


Objetivos ortopdicos
Alineamiento
Restablecer la rotacin para que la cabeza femoral y el cuello estn en anteversin de 15 a 20 respecto al eje.

Estabilidad
Restablecer la continuidad del apoyo medial (calcneo) y la
capacidad de resistir la carga de compresin.

Objetivos de la rehabilitacin
Amplitud de movimiento
Mejorar y restablecer la amplitud de movimiento de la cadera (para sentarse en una silla se necesita 90 de flexin).
Mantener la amplitud de movimiento de la rodilla y el tobillo.
(Tabla 23-1).
TABLA 23-1. Amplitud de movimiento de la cadera
Mov imient o
Flexin

Figura 23-1 (arriba, izquierda). Fractura subtrocantrea entre el


trocnter menor y el tercio proximal adyacente del eje femoral. La
fractura se puede extender prximalmente a la regin intertrocantrea.
Figura. 23-2 (arriba, derecha). Fractura subtrocantrea tratada
con clavo femoral que se cierra proximalmente con dos tornillos
paralelos y distalmente (encerrajado esttico). El mecanismo de encerrajado aporta un control de la rotacin de los fragmentos proximales y distales.

Normal

Funciona!

125-128

90-110

Extensin

0-20

0-5

Abduccin

45-48

0-20

Aduccin

40-45

0-20

Rotacin interna

40-45

0-20

Rotacin externa

45

?0-15

Estos valores son estimaciones del rango de movilidad funcional.

Fuerza muscular
Mejorar la fuerza de los siguientes msculos.

Cudrceps-. extensor de la rodilla; especialmente el vasto


lateral, al que se realiza una incisin durante la ciruga. La
porcin recto femoral del msculo, es solo flexor de la cadera.

Capitulo 23. Fracturas subtrocantreas de fmur

Tendn de la pata de ganso:tlexores de la rodilla y extensor


secundario de la cadera.
Glteo medio: abductor de la cadera.
Glteo mayor: extensor de la cadera.
Tendn de la fascia lata: rotador externo de la cadera y abductor.
Aductor mayor: Aductor de la cadera. No se debe fortalecer
este msculo porque produce estrs en el foco de la fractura e
implantes.

Objetivos funcionales
Restablecer el patrn normal de marcha y caminar de forma
independiente.

Tiempo previsto para la consolidacin sea


Doce a diecisis semanas.

Tiempo previsto de rehabilitacin

289

Mtodos de tratamiento

Vstago lntramedular
Blomecnlca: Sistemas de proteccin debido al bloqueo
proximal y distal.
Forma de consolidacin sea: Secundaria.
Indicaciones: Los dispositivos de bloqueo intramedular
son el tratamiento de eleccin en la mayora de las fracturas
subtrocantreas de fmur. Deben bloquear proximalmente
para producir un control sobre la rotacin, angulacin y longitud. Esto permite la movilizacin precoz del paciente y minimiza las complicaciones asociadas al encarnamiento. El clavo intramedular estndar se usa solo cuando el trocnter
menor no est afectado en la fractura porque el tornillo de
bloqueo proximal produce palanca en esa regln. Una fractu
raque afecta al trocnter menor se debe reconstruir con un
dispositivo tipo clavo. Este dispositivo tiene tornillos de encerrajado proximales que atraviesan el cuello femoral y produ
cen una palanca en la cabeza femoral (Fig. 233, 234, 235,
236 y 23-7).

Diecisis a veinte semanas.

Figura 23-3. Fractura subtrocantrea desplazada en un paciente


anciano. Aprciese el acortamiento y la superposicin del fragmento distal en el proximal.

Figura 23-4. Fractura subtrocantrea fijada con un vstago intramedular mediante un encerrajado proximal con tomillos para con
trolar la rotacin, angulacin y longitud. Esto pennite la movilizacin precoz del paciente y minimiza las complicaciones asociadas
con el encarnamiento prolongado.

290 Tratamiento y rehabilitacin de fracturas


Figura 23-5. Fractura subtrocantrea de alta energa
con marcada conminucin y desplazamiento del foco de
la fractura. El tratamiento precoz consiste en una inmovilizacin de Thomas que se puede apreciar sobre la zona
de la frac1ura.

Figura 23-6 (ms a la izquierda). Fractura subtrocantrea de alta energa conminuta tratada con un vstago intermedular encerrajado proximal y distalmente para evitar la
rotacin de los fragmentos proximales y distales, el acortamiento y la angulacin del foco de la fractura. Debido a la
conminucin y Ja prdida de hueso en el foco de la fractura,
no se permite Ja carga precoz para evitar que sta se transmita a los tomillos encerrajados y fracase la osteosntesis
precoz. La carga se limita al apoyo hasta que se restablezca
la continuidad de la cortical.
Figura 23-7 (izquierda). Frac1ura sub1rocantrea conminu!a de alta energa tratada con un vstago intermedular
encerrajado con tomillos proximalmente (visin anteropos1erior).

Captulo 23.

Fracturas subtrocantreas de fmur

291

Tornillo de compresin y placa lateral


Blomecnlca: Sistemas de proteccin de carga.
Forma de consolidac in sea: Primario en la fractura fijadas rgidamente; secundario en las fracturas muy conminutas
y en las que se realiza un injerto seo.
Indicaciones: Una placa condilar dinmica de 90 mantiene la longitud de la fractura porque consigue una fijacin por
debajo y por encima de sta. Esto evita el colapso interfragmentario y puede ser til para restaurar la longitud de la pierna
en los pacientes jvenes con fracturas conminutas. Este mecanismo tambin es til en las fracturas que se extienden en
la fosa piriforme (pu.nto de insercin de los clavos femorales).
Cuando la conminucin es lo bastante severa como para requerir de este dispositivo, se debe considerar la aplicacin de
un injerto seo como contrafuerte medial. Como la placa dinmica condilar no se usa habitualmente, no se tratar ms en
este captulo.
El tomillo deslizante de cadera se puede usar en las fracturas no conminutas con pequea extensin por debajo del trocnter. No se va a tratar este tema (Figs. 23-8, 23-9 y 23-1 O),
ver el Captulo 22 para una descripcin ms detallada de este
dispositivo.

Figura 23-9. Fractura subtrocantrea alta. Aprciese la angulacin del foco de la fractura.

'.
Figu ra 23-8. Fractura subtrocantrea tratada con un tornillo deslizante de cadera. Esta fijacin se aumenta con el injerto seo a lo
largo de la cara medial de la fractura que ayuda a la consolidacin
precoz de la cara medial y previene el fracaso de la osteosntesis.

Figur a 23-10. Fractura subtrocantrea tratada con un tornillo deslizante de cadera y encerrajado con tomillos en el trocnter menor
complementado con un injerto seo en la cara medial.

292 Tratamiento y rehabilitacin de fracturas


Consideraciones especiales de las fracturas

Marcha

La regin subtrocantrea del fmur es una regin con mucho estrs debido a la combinacin de fuerzas de gravedad y
de los msculos glteos que se insertan en el fragmento proximal. La carga compresiva en la corteza medial excede a la
carga tensional lateral. Este desequilibrio produce un colapso
en varo. El contacto cortical de la cara medial del fmur se
debe restaurar para la estabilidad inicial de la fractura. Si se
ha producido una conminucin o prdida sea, es necesario
un injerto seo para restablecer el contrafuerte medial.

Fase de apoyo

Lesiones asociadas
Hematoma inestable
La regin subtrocantrea est muy vascularizada y por eso
cualquier fractura puede producir una hemorragia importante.
Este sangrado puede taponarse por las partes blandas del
muslo; por ello, el estado hemodinmico previo y postoperatorio debe vigilarse hasta que se produce una estabilizacin de
los niveles de hemoglobina.

Embolismo
La medicin de los gases arteriales basales en sangre puede
ser til debido al riesgo de embolia grasa o pulmonar venosa.
El slndrome de embolia grasa puede producirse en las primeras 72 horas de la lesin produciendo un distrs respiratorio sbito e hipoxia. Las petequias conjuntivales y axilares asl
como la taquipnea y la taquicardia son signos de este cuadro.
El embolismo venoso pulmonar puede producirse despus
de 72 horas de reposo en la cama. Los slntomas son similares
a los de la embolia grasa, excepto por la ausencia de petequias. La movilizacin precoz es posible en las fracturas con
fijacin Interna y ayuda a disminuir este riesgo.

Carga de peso
Las fracturas conminutas no pueden cargar peso y pueden
realizar apoyo con dispotivos de ayuda hasta que se restablezca la continuidad de la cortical. La carga en las fracturas
con conmnucin o prdida sea se transfiere a los tomillos
encerrajados y eventualmente producen fracaso de la osteosntesis (ver Figs. 23-5, 23-6 y 23-7).
Las fracturas no conminutas que tiene contacto de los fragmentos proximales y distales, pueden cargar completamente
segn tolerancia (ver Fig. 23-2).

La fase de apoyo constituye un 60% del ciclo de la marcha.

Apoyo talar
El glteo mayor se inserta en la regin subtrocantrea del
fmur y puede verse afectado segn el tipo de fractura. Es oo
potente extensor de la cadera y estabiliza la cadera para controlar la flexin anterior en el apoyo talar. El cudriceps se
contrae concntricamente para controlar la rodilla durante el
apoyo talar y mantener la extensin de la rodilla. El msculo
c ruza el foco de la fractura y se puede contusionar durante el
traumatismo inicial. El vasto lateral con frecuencia se tiene
que seccionar y movilizar durante el abordaje quirrgico. El
vasto interno medial y el recto se afectan menos que en las
fracturas del eje femoral (ver Fig. 6-1)

Apoyo plantar
Durante esta fase, el glteo mayor est todavla contrado.
El paciente puede sentir dolor en su insercin si estaba afee
tada por la fractura. El cudriceps se contrae concntricamen
te para controlar la flexin de la rodilla desde el apoyo talar al
plantar. Esto evita el bloqueo de la rodilla (ver Fig. 6-2).

Apoyo medio
El glteo medio estabiliza la cadera durante el apoyo medio
y previene la marcha en Trendelenburg porque estabiliza la
pelvis sobre el fmur. Este msculo puede haberse secciona
do durante el abordaje quirrgico para colocar los vstagos o
clavos. Durante el apoyo medio, hay un estrs importante en
el foco de la fractura cuando la pelvis rota sobre el fmu r para
avanzar la pierna contraria. El paciente puede sentir dolor se
cundario a la carga de peso cuando la pierna avanza apoyn
dose sobre un miembro.
El ileopsoas se contrae para flexionar la cadera y avanzar el
miembro y permite que la pelvis rote sobre el fmur para el
avance de la extremidad (ver Fig. 6-3).

Fase de despegue de los dedos


El despegue generalmente no se ve afectado (ver Fig. 6-5).

Captulo 23. Fracturas subtrocantreas de fmur

Fase de balanceo
Esta fase supone un 40% del ciclo de la marcha.

Aceleracin, se puede enlentecer debido a la lesin del cudriceps que reduce la longitud del msculo como extensor de
la rodilla. (ver Fig. 6-6)
El balanceo medio se puede prolongar. La contraccin del
cudriceps que lleva la pierna anteriormente, puede verse debilitada (ver Fig. 6-7).
Deceleracin, se puede alterar por una contraccin excntrica defectuosa de los msculos de la pata de ganso debilitados (ver Fig. 6-8).

293

cico, ya que puede ser secundario a un embolismo pulmonar


o causa cardaca.
La hipovolemia puede producirse por el hematoma de la
fractura y la prdida quirrgica de sangre. Los niveles de hemoglobina se deben monitorizar hasta que se estabilicen. Se
pueden necesitar transfusiones ocasionales como tratamiento
o como profilaxis de la isquemia miocrdica.
Las lceras por presin se pueden desarrollar rpidamente
en los pacientes que no deambulan o que estn encamados,
especialmente en aquellos con un estado nutricional alterado.
El control de la piel y la movilizacin apropiada se debe realizar para prevenir esta complicacin.

TRATAMIENTO

Radiografa

Tratamiento: Inmediato a una semana

Examinar las proyecciones anteroposterior y lateral para


ver la angulacin, acortamiento o dehiscencia de la fractura.
Comprobar la posicin de la osteosntesis y la longitud de los
tomillos (ver Fig. 23-6).

ftlllllbllldlKI del foco ele fractura: Nil')guna.

ele coneolklecl6n eea: Fase inflamatoria. El hematoma de


frllctura se coloniza por clula inmflamatorias y se inicia el el
~lbrilliamiento de la fractura.
llilcllagraffa: No hay callo, la linea de fractura se visualiza clara-

..-.

Consideraciones ortopdicas
y de rehabilitacin
Exploracin fsica
Explorar las heridas quirrgicas y realizar los cuidados locales sin son necesarios. Medir el movimiento activo y pasivo de
la rodilla y cadera. Una disminucin de la amplitud de movimiento puede producir dolor, edema o adherencias tempranas entre el vasto lateral y el tensor de la fascia lata. Cualquier
edema del miembro inferior se debe resolver elevando la extremidad. Se realizan ejercicios activos de la cadera y la rodilla. Se puede producir una inhibicin refleja del cudriceps secundaria al dolor o al traumatismo muscular. Se prescriben
ejercicios de fortalecimiento del cudriceps para controlar la
rodilla. Se debe aconsejar ar paciente que realice ejercicios y
comience a caminar enseguida. El edema crnico y el dolor
moderado pueden persistir durante meses y hasta incluso un
ao. Esto se le debe explicar al paciente. La disminucin de la
amplitud de movimiento de la rodilla necesita de una terapia
agresiva. Se debe apreciar cualquier discrepancia en la longitud de la pierna y valorar el uso de un alza en el zapato.

Peligro
Los fenmenos tromboemblicos a menudo son peligrosos.
Se debe valorar cualquier dificultad respiratoria o dolor tor-

Carga del peso


La carga se debe ajustar al tipo de fractura.
La carga completa, segn tolerancia, se inicia en los primeros das cuando se ha establecido el contacto del hueso medial. Se debe iniciar el apoyo del taln y la carga parcial en la
fractura con conminucin importante y cuando el contrafuerte
medial necesita de injerto seo (ver Fig. 23-7).
La carga con.proteccin se debe realizar cuando se ha colocado un tomillo de 90 porque este dispositivo produce una
importante carga axial (ver Fig. 23-10).

Amplitud de movimiento
Como los vstagos encerrajados son el tratamiento de eleccin, el tema referente a la rehabilitacin concierne a este mecanismo.
Cadera: se prescriben ejercicios activos segn tolerancia.
Inicialmente, la amplitud de movimiento puede estar disminuida por el dolor, edema y la adherencia inmediata entre el vasto lateral y el tensor de la fascia lata.
Rodilla: se permite y aconseja el movimiento activo completo de la rodilla.

Fuerza muscular
En este momento no se permiten los ejercicios de fortalecimiento del cudriceps ni de los msculos de la pata de ganso.
Los ejercicios isomtricos de los glteos y los isotnicos del
tobillo se prescriben para mantener la fuerza. No se permite la
aducin y la abduccin porque estos movimientos realizan
fuerzas de torsin en el foco de la fractura.

294

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Actividades funcionales
Se permite cargar segn la tolerancia si la corteza medial se
ha restaurado. Si la fractura es conminuta solo se permite el
apoyo del pie y se indica al paciente que realice una marcha
con tres puntos de apoyo con muleta (ver Fig. 6-17). Se puede
usar un andador o muleta para el apoyo y la estabilidad durante los desplazamientos. Se ensea al paciente a subir las escaleras con las muletas; los pacientes ancianos pueden usar
la barandilla junto con el bastn de base cuadrada.
Se le ensea al paciente a ponerse los pantalones primero por
la pierna lesionada y quitrselos primero por la sana. Esto impide los movimientos extremos de la cadera y previene la carga innecesaria en el foco de la fractura.
Las barandillas de asiento en el aseo se usan inicialmente
para poderse sentar fcilmente. Esto disminuye la flexin de
la cadera y la carga en el foco de fractura.

Marcha
Se ensea al paciente la marcha con dos o tres puntos de
apoyo (ver Figs. 6-16 y 6-17). Se usan muletas y andadores
dependiendo de la altura del paciente y carga de peso. Una
vez que el dolor ha disminuido y la fuerza ha mejorado, puede
empezar a subir escaleras con supervisin cuidadosa. El paciente sube las escaleras primero con la pierna sana y luego la
lesionada y las muletas y, las baja con la pierna lesionada y
las muletas primero, seguido de la sana (ver Figs. 6-20, 6-21 ,
6-22, 6-23, 6-24 y 6-25).

Mtodos de tratamiento:
aspectos especficos
Debido a su fuerza de inflexin, los clavos femorales son
capaces de soportar fracturas donde la reconstruccin de la
corteza medial no ha sido posible. Sin embargo, estos dispositivos son dbiles ante cualquier torsin. los clavos encerrajados son anclajes mecnicamente dbiles para la carga de torsin y axial. Estos tomillos deben vigilarse muy de cerca
durante la consolidacin sea.
Las fracturas tratadas mediante reduccin abierta y fijacin
interna tienen una disminucin del aporte sanguneo por la
movilizacin quirrgica de las partes blandas y porque frecuentemente necesitan de un injerto seo. los tomillos deslizados de cadera y la placa-tomillo en 90 se colocan en la
zona de tensin del hueso. Esto requiere de la reconstruccin
de la corteza medial para disminuir la tensin de la placa y
evitar la rotura del dispositivo (ver Fig. 23-1 O). Cuando la corteza medial reconstruida consolida, se absorbe la carga de

compresin en el lado medial y disminuye la tensin lateralmente.

Recomendaciones
DESDE EL PRIMER

DfA A UNA SEMANA

Prec:8uclonM: No reahzar abduccin, ni aducin de la cadera.


realizar 8jerCicios isomtrcos del cudriceps ni de los msculos
la pata de ganso.
Amplitud de movimiento. Amplitud de movimientos activos de
cadera y la rodilla en flexin y extensin. Fuerza muecui.r: E
cios isOmtricos del glteo.

ActtvtdlldM tuncione...: carga segn tolerancia o apoyo de


durante los desplazamientos con dispositivos de ayuda y cam
con tres puntos de apoyo con dispositivos de ayuda.
C.rga de peeo: Carga segn tolerancia en la extremidad
da en las fracturas estable tratadas con vstagos lntramedu
Apoyo en las fracturas inestables o en aquellas tratadas con
cin abierta y fijacin Interna.

Tratamiento: Dos semanas

Eatebllldlld del toco de i. fnlc:tura: Ninguna o mnima.


Fase de conaolldecln ua: Comienzo de la fase de reparacin
de la consolidacin de las fracturas. Las clulas seas progeniloras se diferencian en osteoblastos que depositan hueso.
Recllogrde: Ninguno o callo precoz en la regin por debajo del
trocnter menor. No hay callo en la regin intertrocantrea cuando
el periostio es delgado y la consolidacin es predominantemente
endostal. Se visualiza la linea de fractura.

Consideraciones ortopdicas
y rehabilitacin
Exploracin fsica
Evaluar las suturas y las grapas y retirarlas si est indicado.
Medir la amplitud de movimientos activos y pasivos de la ca
dera y la rodilla. Se puede producir la disminucin de la ampli
tud de movimiento por el dolor, edema o las adherencias precoces entre el vasto lateral y el tensor de la fascia lata.
Cualquier edema de la extremidad inferior debe resolverse
mediante la elevacin de la extremidad. Se realizan ejercicios

Capitulo 23. Fracturas subtrocantreas de fmur

295

de amplitud de movimientos activos de la cadera y la rodilla.


La inhibicin refleja del cudriceps y los msculos del tendn
de la pata de ganso es secundaria al dolor. Se pueden iniciar
los ejercicios de fortalecimiento isomtricos del cudriceps
para la estabilizacin de la rodilla. Se le puede aconsejar al
paciente que ejercite y contine con la deambulacin. La disminucin de la movilidad de la rodilla precisa de una terapia
intensiva. Se comparan las extremidades, se aprecia una discrepancia de longitud que indica una prdida de la correccin
y, se valora colocar un alza en el zapato si es necesario.

El paciente necesita de dispositivos de ayuda como las muletas o andador durante los desplazamientos para su equilibrio.
El paciente puede necesitar todava del uso de una barandilla en et aseo y para sentarse y disminuir la carga sobre ta
fractura y facilitar los desplazamientos.
El paciente debe continuar ponindose los pantalones primero por ta pierna lesionada y quitrselos primero por la sana.
Este mtodo produce poca carga en el foco de la fractura.

Peligros

Marcha

Los mismos que aparecen desde en el primer da a la primera semana. Ver la seccin previa.

Continuar con la marcha con dos o tres puntos usando muletas o andador (ver Figs. 6-16 y 6-17). Cuando el dolor del
paciente disminuye, se le puede indicar que suba tas escaleras primero con la pierna sana y luego de la muleta y la pierna
lesionada y, bajarlas primero con ta lesionada y la muleta, seguido de la sana (ver Fig. 6-20, 6-21 , 6-22, 6-23, 6-24 y 6-15).
Evitar la torsin del foco de la fractura previniendo la rotacin
de ta extremidad lesionada cuando el pie est apoyado en el
suelo.

Radiografa
Examinar las proyecciones anteroposterior y lateral para
descartar cualquier angulacin, acortamiento, rotacin o dehiscencia del foco de fractura. Visualizar la posicin del material de osteosntesis y la longitud de los tornillos as como
cualquier fisura en los mismos.

Carga de peso
Carga segn tolerancia en las fracturas con cortical en contacto.
Se permite el apoyo con dispositivos de ayuda en las fracturas con prdida sea o conminucin.

Actividades funcionales

Mtodos de tratamiento:
Aspectos especficos
No hay cambios. Ver la seccin previa (pg. 294).

Recomendaciones

Amplitud de movimiento
Continuar con movimientos activos de la cadera. El paciente debe realizar movimientos activos completos de la cadera.
Si no es as, se deben evitar los movimientos activos asistidos
a pasivos suaves de la cadera para proteger la flexin y la
extensin. Se continan con los movimientos de la rodilla.

Fuerza muscular
Continuar con los ejercicios isomtricos de fortalecimiento
de los glteos. Los ejercicios isomtricos del cudriceps y de
la pata de ganso se deben iniciar al final de la segunda semana. Si hay una inhibicin refleja persistente se puede considerar la estimulacin elctrica.

PNcllucionn: Evitar las fuerzas de torsin en la fractura. Evitar la


aduccin y abduccin excesiva.
Amplltud de movimiento: Activos, activos-asistidos a pasivos
suaves de la cadera en flexin y extensin.
Fuen11 muacui.r: Ejercicios isomtricos de los glteos, cudriceps y la pata de ganso.

ActlvldedM funclon ....: Af1otlo de la carga o carga segn tolerancia durante los desplazamientos y caminar con tres puntos de
apoyo; la carga segn tolerancia o el apoyo con dispositivos de
ayuda.

c.rga de PHO: Carga segn tolerancia en la extremidad lesionada en las fracturas estable& tratadas con clavos lntramedulanss.
Af1ot1o en las fracturas Inestables o en aquellas tratadas con reduccin abierta y fijacin interna.

296 Tratamiento y rehabilitacin de fracturas


Tratamiento: Cuatro a seis semanas
C ONSOLIDACIN SEA

Establlldad del foco de fractura: El callo comienza a aparecer


entre los fragmentos de la fractura en la regin femoral cuando el
periostio es mnimo y la consolidacin endostal comienza en la regin metafisaria donde el periostio es mnimo porque el aporte sanguneo intramedular es muy rico. La fractura generalmente es esta
ble a menos que se produzca una prdida sea o una conminucin
importante; se debe confirmar con exploracin fsica.
Fase de consolidacin sea: Fase de reparacin. Los osteoblastos continan depositndose en el hueso laminar. Una vez que se
observa callo en el foco de la fractura, sta es generalmente estable. La fuerza de este callo, especialmente en los movimientos de
torsin, es menor que la del hueso normal.
Radiografa: Se empieza a ver el puente seo en la regin del eje

femoral. Si se aumenta la rigidez de la fijacin, se produce menos


formacin de callo y predomina la consolidacin con callo endostal.
La lnea de fractura es menos visible en las regiones metafisarias y
del eje.

Consideraciones ortopdicas
y de rehabilitacin

Amplitud de movimiento
Continuar con la amplitud de movimiento activa de la cadera y la rodilla.

Fuerza muscular
Continuar con los ejercicios isomtricos del cudriceps y del
glteo. Iniciar los ejercicios isomtricos de los msculos de la
pata de ganso. Esto se puede hacer con el paciente sentado y
su taln apoyado en el suelo con el tobillo en flexin de (30).

Actividades funcionales
El paciente puede usar un bastn de base cuadrada al final
de la 6. semana si se tolera la carga de peso en la zona lesionada. En el caso de prdida sea o conminucin, se mantiene
la marcha con tres puntos de apoyo con muletas o el andador
porque el paciente todava no puede apoyar.
Se contina con la precaucin y las restricciones de las acti
vidades de la vida diaria como baarse, vestirse y desplazar
se evitando la rotacin y la torsin del foco de fractura.

Exploracin fsica
Marcha
Medir la amplitud de movimientos y la fuerza de la cadera y
la rodilla. Prescribir un alza en el zapato si fuera necesario en
las discrepancias de longitud del miembro. Evitar la carga de
torsin en la fractura (por ejemplo, la rotacin de la pierna con
el pie apoyado en el suelo).

Peligros

Continuar con la marcha con dos tres puntos de apoyo de


pendiendo de la fase de carga (ver Figs. 6-16 y 6-17).

Mtodos de tratamiento:
Aspectos especficos
No hay cambios. Ver la seccin previa (pg. 294)

No hay cambios. Ver la seccin previa (pg. 293).

Recomendaciones
Radiografa
Examinar las proyecciones anteroposterior y lateral para
descartar angulacin, acortamiento, rotacin o dehiscencia
del foco de fractura. Controlar la longitud de los tomillos y la
posicin del material de osteosntesis y evaluar la posible mi
gracin del vstago.

PrecauclonH: Evitar fuerzas de totsl6n en ti foco de fraetura.


Amplitud de movimiento: Activos. actlVos-aslstid a pasivo8 de
la cadera en flexin y extensin. Amplitud de movimientos activol
de la cadera en abduccin y aduccin.
Fuerza muecular: EJercieios lsomtricos de los glteos, cuAdtlceps y la pata de ganso.

Carga de peso

Actividades funclonalM: Apoyo o carga segn tolerancia durante los desplazamientos y caminar con dispositivos de ayuda.

Carga segn tolerancia en las fracturas estables.


En las fracturas inestables con prdida sea o conminucin, se permite el apoyo con muletas o andador y caminar
con tres puntos de apoyo.

Carga de peso: Carga segn tolerancia en la extremidad lesiona


da en las fracturas estables tratadas con clavos intramedulares.
Apoyo en las fracturas inestables o en aquellas tratadas con reduc

cln abierta y fijacin interna.

Captulo 23. Fracturas subtrocantreas de fmur

Tratamiento: Ocho a doce semanas


r.'tl
CONSOLIDACIN I U

lltlblllmd del foco de frectura: Estable.


1 ,_

297

oeps y de la pata de ganso. Al principio, se utilizan cargas


ligeras de 5 libras (- 2,5 kg) y la resistencia se aumenta gradualmente (incrementos de 2 libras) segn el dolor y el la fase
de consolidacin sea de la fractura. Los abductores y aductores de la cadera se fortalecen ahora con las contracciones
isomtricas.

de aurecln del hueso: Fase precoz de remodelacin. El

"1-lo nbecular se reemplaza por hueso laminar. El proceso de


'1'lllCIClllecl puede durar desde meses a al\os hasta complet1191.

....a..,..: Abundante callo en las fracturas con periostio Intacto. La linea de fractura comienza a desaparecer.

Consideraciones ortopdicas
y de rehabilitacin

Actividades funcionales
El paciente debe continuar con la marcha con tres puntos
de apoyo con el bastn cuadrado dependiendo de la fase de
carga. La mayora de los pacientes consiguen la carga total de
peso a la 12. semana. El paciente debe ser capaz de vestirse
sin ayuda y seguir los patrones normales para vestirse. Las barandillas para sentarse no se necesitan pasadas las 12 semanas.

Exploracin fsica
Evaluar la marcha del paciente. Explorar la amplitud de movimiento y la fuerza. Evaluar el acortamiento del miembro
fracturado.

Peligros
No hay cambios, ver secciones previas.

Radiografa
Examinar las radiografas anteroposterior y lateral para
descartar angulacin, rotacin o dehiscencia del foco de fractura. Considerar el injerto seo en las fracturas con prdida
sea o conminucin en el contrafuerte medial. Ver la posicin
del material de osteosntesis y de los tomillos. Prestar atencin a la migracin distal de cualquier clavo que se ha dinamizado al retirar los tomillos distales.

Marcha
Observar si al caminar existe algn acortamiento del miembro y tratarlo con un alza si fuera necesario. La marcha debe
volver a los patrones normales con el apoyo talar, apoyo plantar, apoyo medio, y despegue (ver Figs. 6-1, 6-2, 6-3, 6-4 y
6-5). De todas formas, el tiempo empleado en la fase de apoyo puede verse reducido si hay dolor en el foco de la fractura.
El apoyo debe mejorar para permitir et balanceo unilateral y la
carga de peso sobre una pierna. El paciente puede prescindir
de las muletas y del bastn.

Mtodos de t ratamiento :
aspectos especficos
Se considera la retirada de los tomillos del encerrajado distal para dinamizar cualquier fractura que presenta una apertura persistente y consolidacin lenta. Esto favorece la consolidacin porque aumenta la carga de forma cclica.

Carga de peso
Carga segn tolerancia en las fracturas estables con cortical intacta. En las fracturas inestables con prdida sea o conminucin se permite el apoyo con dispositivos de ayuda.

Amplitud de movimiento
Como la fractura ya es estable, se permite una movilidad
completa en todos los planos de la cadera. Si el paciente todava tiene una movilidad disminuida, se aaden ejercicios activos asistidos y pasivos.

Fuerza muscular
Se contina con los ejercicios isomtricos del glteo, del
cudriceps y de los msculos de la pata de ganso. A la dcima
semana, se inician ejercicios de resistencia suaves del cudri-

Recomendaciones

Pr9c8uclonM: Ninguna
Amplitud de mov'.mlento: Amplitud oomplMa de movimientos en
todos los planos de la cadera y la rodilla.
Fuera musculer: Ejercicios de resistencia graduales de la cadera

y la rodiUa.
Actlvlcledff tuncloMi..: Carga segn tolerancia o completa durante los traslados y caminar con disposltlvos de ayuda.
Cerge de peeo: La mayor parte de las fracturas presentan una
consolldacln y callo suficiente como pera permitir la carga completa segn tolerancia. La carga Nmitada se puede necestar solo
en las fracturas sin callo en las que se va a consldenlr el injerto

seo.

298 Tratamiento y rehabilitacin de fracturas


Tratamiento: Doce a diecisis semanas
CONSOLIDACIN SEA

Actividades funcionales
El paciente puede cargar completamente y disminuir el uso
de los dispositivos de ayuda para caminar.

Estabilidad del foco de la fractura: Estable.


Fa1e de curacin del hueso: Fase de remodelacin. El hueso

trabecular se reemplaza por laminar. El proceso puede precisar de


meses o aos para completarse.
Radiografa: Hay callo abundante y la lnea de fractura comienza

a desaparecer.

Consideraciones ortopdicas
y de rehabilitacin

Marcha
Insistir en el entrenamiento de la marcha con apoyo talary
control normal de la rodilla durante el apoyo y la fase de balanceo.
Las alteraciones especficas de la marcha como la marcha
en Trendelenburg se pueden tratar mediante un fortalecimiento dirigido de los abductores.

Exploracin fsica
No hay cambios. Ver las secciones previas (pgs. 293 y 296).

Peligros
No hay cambios. Ver las secciones previas (pg. 293).

Radiografa
Evaluar las proyecciones anteroposterior y lateral para descartar angulacin, acortamiento, rotacin o apertura en el foco
de la fractura. Considerar el injerto seo en las fracturas con
prdida sea o con conminucin en el contrafuerte medial.
Comprobar la posicin del material de osteosntesis y evaluar
la migracin, rotura y la posicin de la punta distal en el vstago dinamizado.

Mtodos de tratamiento:
Aspectos especficos
Considerar la retirada de los tornillos del encerrajado distal para dinamizar cualquier fractura que presenta una consolidacin lenta y dehiscencia persistente. Esto estimula la
consolidacin al iniciar la carga en la fractura. Las fracturas
que realmente se han dinamizado o aquellas tratadas mediante reduccin abierta y fijacin interna que no tienen un
callo visible se deben tratar con injerto seo en la corteza
femoral medial.

Recomendaciones
Doce A DIECISIS SEMANAS
Precaucin: Ninguna.

Carga de peso

Amplitud de movimiento:. Completa en todos los planos de la ca-

dera y la rodilla.
Fuerza muscular: Ejercicios de resistencia progresiva de la acde-

Todas las fracturas deben cargar en este momento.

ra y la rodilla.
Actividades funclonalea: Completa en los desplazamientos.

Amplitud de movimiento
Se debe conseguir la completa amplitud del movimiento en
todos los planos. El fortalecimiento suave se puede usar para
tratar la rigidez residual de cualquier grupo de msculos.

Fuerza muscular
Iniciar los ejercicios progresivos de resistencia segn tolerancia. La resistencia se aumenta gradualmente dependiendo
de la tolerancia del paciente. El paciente puede empezar a
usar el Nautilus, Cybex o cualquier otro mecanismo para ayudar a mejorar el fortalecimiento isotnico e isomtrico de todos los grupos musculares de la extremidad inferior.

Carga de peso: Todas las fracturas tienen una consolidacin sufi.

ciente y el callo soporta la cara completa segn tolerancia. Se limita la carga solo en las fracturas sin callo en las que habr que considerar el injerto seo.

CONSIDERACIONES Y PROBLEMAS
A LARGO PLAZO
Consideraciones ortopdicas
La falta de consolidacin es un acontecimiento raro, generalmente asociado con la prdida de la fijacin. Si se produce
la falta de unin, se debe tratar colocando una fijacin rgida e
injerto seo.

Capitulo 23. Fracturas subtrocantreas de fmur

Consideraciones de la rehabilitacin
El acortamiento del miembro producido por la prdida sea,
conminucin o impactacin de la fractura se debe tratar con
un alza.
El paciente a menudo presenta inestabilidad o algn desequlibrio por la debilidad. Si esta inestabilidad no mejora rpidamente con el fortalecimiento y el entrenamiento de la marcha, el paciente puede necesitar un bastn. Si el paciente ya

299

utilizaba el bastn, puede necesitar un bastn de base cuadrada o un andador. En general, en los pacientes ancianos ya
se supone que se pierden algunos grados de fuerza y amplitud de movimiento como resultado de la fractura y que se necesita de mecanismos de ayuda. La debilidad muscular o el
dolor puede producir alteraciones de la marcha. La marcha
antilgca es el resultado de una osteosfntesis prominente y
dolorosa. Una marcha con sacudida del abductor puede aparecer si el trocnter mayor se ha fracturado y desplazado.

INMEDIATO A UNA SEMA NA

Eatabilidad

Ninguna.

Ortopdico

Explorar las heridas.

Tomlllo comptnlvo y pi.ca

Ninguna.
Igual que en el vstago intermedular.

Retirar los drenajes cuando sea apropiado.


Profilaxis de la trombosis venosa profunda.
Evaluar el recuento sanguneo.
Rehabilitacin

Movimientos activos de la cadera y la rodilla en el plano de flexin y


extensin. Ejercicios isomtncos glteos.

Igual que en el vstago intermedular.

DOS SEMANAS

il

1
Estabilidad

Ninguna a mnima.

Igual que en el vstago lntermedular.

Ortopdico

Explorar las heridas.

Igual que en el vstago intermedular.

Retirar las suturas o grapas.


Considerar la profilaxis de la trombosis venosa profunda.
Rehabilitacin

Movimientos actlvos y activos asistidos de la cadera, rodilla y tobillo.


Ejercicios isomtricos de fortaleclmiento glteos, de la pata de ganso y
cuadriceps. Traslados con apoyo sobre la extremidad sana para evitar la
torsin en la fractura y caminar con dispositivos de ayuda apropiados. La
carga de peso depende del patrn de la fractura.

Igual que en el vstago intermedular.

CUATRO A SEIS SEMANAS

Tomlllo compt'Nlvo y pi.ca

Estabiltdad

Aumenta la estabilidad a medida que aumenta la formacin del callo y los


puentes en la fractura. La mayorla de las fracturas son estables a las 6
semanas a menos que haya prdida de hueso o conminucin severa. La
estabilidad se confirma por exploracin fsica y radiografas

Igual que en el vstago intramedular.

Ortopdico

Examinar en las radiografas la consolidacin y la posicin de la


osteosntesis.

Igual que en el vstago intramedular.

Rehabilitacin

Continuar con el aumento de la amplitud de movimientos activos, activos


asistidos y pasivos de la cadera en flexin y extensin y comenzar con la
aducin activa y la abduccin. Continuar con los ejercicios lsorntrlcos y
aumentar la carga de peso segn la estabilidad de la fractura.

Igual que en el vstago intramedular.

300 Tratamiento y rehabilitacin de fracturas


OCHO A DOCE SEMANAS

Tornlllo compt'Nlvo y pllK


Estabilidad

Estable.

Igual que en el vstago intramedular.

Ortopdico

Considerar el injerto de hueso en cualquier fractura con persistencia de


dehiscencia en el foco de la fractura, especialmente si el contrafuerte
medial presenta prdida sea o conmnucin severa.

Igual que en el vstago intramedular.

Rehablli1acin

Se inician los ejerccios de resistencia gradual de la cadera y la rodilla. La


mayora de las fracturas pueden cargar peso segn tolerancia. Se
empiezan a retirar los dispositivos de ayuda.

Igual que en el vltago intramedui.r.

DOCE A DIECISIS SEMANAS

Tornlllo t:OmptNlvo y,,-:.


Estabilidad

Sin cambios.

Sin cambios.

Ortopdico

Sin cambios.

Sin cambios.

Rehabilitacin

Ejercicios de resistencia progresivos de la cadera y la rodilla.

Igual que en el vstago intramedular.

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DeLee JC. Fra1.:ture~ and dislocacion~ of che hip. ln: Rockwood CA
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Fracturas del eie femoral


Kenneth W. Taylor, MD
Vasantha L. Murthy, MD

302 Tratamiento y rehabilitacin de fracturas


INTRODUCCIN

Mecanismos de lesin

Definicin

La causa de la mayora de las fracturas de fmur son los


traumatismos de alta energa como los accidentes de trfico.
Estas fracturas se asocian frecuentemente a un traumatismo
importante de tejidos blandos y, en ocasiones, de heridas
abiertas.
Los traumatismos de baja energa y fuerzas indirectas pueden producir fracturas en pacientes ancianos con huesos osteopnicos o debilitados por tumores. Las lesiones en huesos
patolgicos generalmente son el resultado de fuerzas rotacionales o espirales y se asocian en menor proporcin con lesiones de partes blandas.

Una fractura del eje femoral es una fractura diafisaria del


fmur que no se extiende a la regin articular o metafisaria
(Figuras 24-1 , 24-2 y 24-3; ver Fig. 24-4).

Figura 24-1. (arriba, izquierda). Fractura del eje femoral. La


fractura diafisaria en la pane media del eje no se extiende a la regin articular ni metfisis.
Figura 24-2 (arriba, derecha). Fractura diafisaria oblicua de fmur fijada dinmicamente mediante un vstago con tornillos ence.rrajados distalmente. Esto permite el control de la rotacin del fragmento distal y favorece la compresin en el foco de Ja fractura al
apoyar. El control de la rotacin lo proporciona el ajuste entre el
istmo del fmur y el vstago proximalmente.

Figura 24-3. Fractura oblicua del eje medio femoral tratada mediante un vstago encerrajado dinmicamente. La rotacin de los
fragmentos distales y proximales se controla con el encerrajado con
tomillos. Se permite la carga precoz.

Capitulo 24.

Fracturas del eje femoral

Objetivos del tratamiento

Mtodos de tratamiento

Objetivos ortopdicos

Fijacin con clavo intramedular

Alineamiento
Restablecer la rotacin y la longitud.

Estabilidad
Restablecer el contacto cortical para conseguir una estabilidad axial.

Objetivos de la rehabilitacin
Amplitud de movimiento
Restablecer y mantener la completa amplitud de movimiento de la cadera y la rodilla {Tabla 24-1 ).

TABLA 24-1.

Amplitud de movimiento de la cadera y la rodilla

Movimiento

Normal

Funcional

0 -130/140

110

303

Biomecnica: Sistemas de distribucin de carga si el clavo


se fija dinmicamente; y de proteccin parcial si se fija estticamente.
Forma de consolidacin sea: Secundaria.
Indicaciones: Este mtodo permite la movilizacin precoz
del paciente, asr como la amplitud de movimiento precoz de la
rodilla. Es el tratamiento de eleccin y el ms usado para la
fijacin de las fracturas del eje femoral. La curvatura anterior
del fmur y el istmo femoral suponen un obstculo cuando el
clavo se coloca en el canal medular. El encerrajado proximal y
distal de la fractura es necesario en fracturas inestables con
fragmentos en mariposa o con conminucin importante. Esto
produce una fijacin esttica y previene el acortamiento y la
prdida de la alineacin rotacional. Para las fracturas transversas y aquellas con una conminucin mnima, el clavo se
puede dejar sin encerrajar en un extremo. Esto produce una
fijacin dinmica y permite la compresin interfragmentaria
con la carga y esto estimula la consolidacin (Figs. 24-4, 24-5,
24-6, 24-7, 24-8 y 24-9).

Rodilla
Flexin
Extensin

Cadera
Flexin

125-128

90-11 O

Extensin

0-20

0-5

Abduccin

45-48

0-20

Aduccin

40-45

0-20

Rotacin interna

40-45

0-20

Rotacin externa

45

0-15

El cero indica la medida de la posicin neutral.

Fuerza muscular
Mejorar la fuerza de los siguientes msculos que se ven
afectados en la fractura:

Cudriceps: extensor de la rodilla.


Tendn de la pata de ganso: flexor de la rodilla y extensor
secundario de la cadera.

Objetivos funcionales
Restablecer el patrn normal de la marcha.

Tiempo previsto de consolidacin sea


Cuatro a seis semanas hasta que la fractura comienza a
fusionarse y muestre una estabilidad precoz.
Doce a diecisis semanas hasta que se produce la fusin.

Tiempo previsto de rehabilitacin


Doce a diecisis semanas.

Figura 24-4. Fractura transversa de la difisis femoral. Aprciese


el acortamiento en el foco de la fractura.

304 Tratamiento y rehabilitacin d.e fracturas


Figura 24-5 (ms a la izquierda). Fractura transversa del eje
femoral tratada con encerrajado con clavo proximal.
Figura. 24-6 (izquierda). Fractura transversa del eje femoral
tratada mediante un vstago intramedular encerrajado dinmicamente con un clavo para permitir la impactacin del foco de
la fractura con la carga (flecha). Aprciese la formacin del callo en el foco de Ja fractura.

Figura 24-7. (ms a la izquierda). Fractura del eje femoral de


alta energa secundaria a herida con arma de fuego. Aprciese la
conminucin en el foco de la fractura y el desplazamiento con tres
fragmentos seos.
Figura. 24-8 (medio). Fractura espiral de la difisis femoral con
fragmento en mariposa tratada con vstago encerrajado estticamente con clavos.
Figura 24-9 (izquierda). Fractura espiral de la difisis femoral
con un fragmento en mariposa fijado con un vstago encerrajado
estticamente con clavos. Esto permite la movilizacin precoz pero
solo con carga parcial. Las fracturas de alta energa como esta, se
pueden asociar a adherencias del cudriceps en el foco de la fractura, afectando al mecanismo de deslizamiento del cudriceps a lo
largo del eje femoral.

Captulo 24.

Fracturas del eje femoral

305

Reduccin abierta y fijacin interna

Fijador externo

Blomecnlca: Sistemas de proteccin de carga.


Forma de consolidacin sea: Primaria.
Indicaciones: Este mtodo de fijacin es el mejor para las
fracturas del eje con extensin periarticular o intraarticular, ya
que evita la colocacin de un clavo intramedular. Se realiza
por visualizacin directa del foco de fractura y consigue la reduccin anatmica. Para una fijacin ptima, la placa se asegura al fmur mediante ocho puntos de fijacin cortical por
encima y debajo de la fractura. Cuando hay una importante
conrninucin, se debe considerar la colocacin medial de un
injerto seo. Este mtodo permite la movilizacin precoz sin
carga, a pesar del traumatismo de partes blandas debido a la
intervencin. Se usa infrecuentemente en el tratamiento de
las fracturas de fmur (Fig. 24-10).

Blomecnlca: Sistemas de distribucin de carga.


Forma de consolidacin sea: Secundaria.
Indicaciones: El fijador externo se usa en las fracturas de
tipo 111abiertas (aquellas con una herida mayor de 10cm, conmnucin con lesin importante de partes blandas y prdida y
conminucin sea) despus del desbridamiento intraoperatorio de fracturas muy conmnutas y desplazadas. Permite el
manejo de la herida sin traumatismo adicional de las partes
blandas afectadas (Fig. 24-11).

Figur a 24-11. Fractura transversa del eje femoral tratada mediante un fijador externo. El fijador externo en las fracturas femorales se
reserva para el tratamiento de urgencia de los pacientes inestables
con conminucin severa. Las agujas se colocan a travs de los
msculos, y esto puede interferir Ja funcin del cudriceps.
Figura 24-10. Fractura transversa del eje femoral con una fijacin con placa, un tratamiento poco utilizado en las fracturas de
fmur. Esto permite al paciente la movilizacin precoz, aunque no
se permite la carga precoz en el postoperatorio.

306

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

La estructura estable necesita de alambres que atraviesen


el msculo. Esto puede interferir en la funcin del cudriceps y
empeorar la amplitud de movimiento de la rodilla. El fijador se
debe cambiar por un mtodo de tratamiento interno o externo
definitivo despus de que se produzca la curacin de las partes blandas. Se debe insistir en los cuidados de los alambres
porque la infeccin de los trayectos evita la colocacin de un
clavo intramedular despus de la curacin de las partes blandas.
Esta forma de tratamiento no se usa frecuentemente pero
puede ser til en aquellas fracturas complejas que se extienden a la articulacin de la rodilla o a ambos lados de la articulacin.

Traccin esqueltica
Blomecnlca: Sistemas de distribucin de carga.
Forma de consolidacin sea: Secundaria.
Indicaciones: La traccin se utiliz como tratamiento estndar de las fracturas del eje femoral; tiene un bajo porcentaje de infeccin pero produce rigidez en la rodilla y con frecuencia falta de unin. Adems, la traccin necesita de una
hospitalizacin prolongada y de ajustes continuos a lo largo
del tiempo. El riesgo de morbilidad por complicaciones respiratorias, tejidos y hematolgicas es alta por el encarnamiento prolongado. La traccin se usa solo como un tratamiento
transitorio cuando el procedimiento quirrgico inmediato no
es posible y el tratamiento definitivo se debe retrasar. Este
mtodo de tratamiento ya no se va a tratar ms en este captulo.

El sndrome de embolia grasa se produce en las primeras


72 horas despus de la lesin, produciendo distrs respiratorio e hipoxia. Las petequias conjuntivales y axilares, as como
la taquipnea y la taquicardia son signos de este cuadro. La
embolia venosa pulmonar se produce despus de 72 horas
del reposo en la cama o estasis venoso. Los sntomas son
similares a la embolia grasa, excepto en la ausencia de petequias. La movilizacin precoz permitida con la fijacin quirrgica de la fractura, ayuda a disminuir el riesgo de este cuadro.

Lesiones asociadas
Se deben realizar radiografas plvicas, de cadera y rodilla
para excluir lesiones asociadas que pueden pasarse por alto
por el dolor importante de la fractura femoral. Las fracturas del
cuello femoral ipsilateral no suelen acompaar a las fracturas
del eje. Cuando existen, se debe realizar el tratamiento de estas fracturas mediante dos mecanismos. Un clavo retrgrado
femoral permite la estabilizacin de la fractura del eje y deja
espacio proximal para la fijacin de la fractura del cuello con
un tomillo de compresin dinmico de cadera. Algunos cirujanos prefieren el uso de clavos femorales reconstructivos.
Las lesiones de la rodilla son tambin frecuentes en los accidentes de trfico. Cuando la rodilla ha impactado contra el salpicadero, se debe explorar la posible rotura del ligamento cruzado posterior. Es importante evaluar la estabilidad de los
ligamentos de la rodilla despus de que la fractura se haya
estabilizado. Los ligamentos pueden ser evaluados durante o
despus de la ciruga.

Carga de peso
Consideraciones especiales de la fractura
Hemorragia
Se puede producir un hematoma entre la fascia muscular y
el tejido subcutneo por traumatismo directo. Los extremos
desplazados de la fractura pueden lacerar los nervios, vasos
sanguneos y msculos, alterando la funcin motora. Esto
puede producir cavidades que se rellenan de hematoma. Se
debe controlar el hematocrito hasta conseguir valores estables.

Embolismo
Debido al riesgo de embolia grasa o pulmonar, se debe considerar la determinacin de los gases arteriales en todos los
pacientes con una fractura de hueso largo.

Una fractura tratada con un clavo encerrajado dinmicamente puede empezar a cargar de forma precoz segn tolerancia para permitir la compresin de los extremos de la
fractura y estimular la consolidacin. El clavo fijado estticamente, se puede tratar de forma similar si hay una conminucin mnima (ver Figs. 24-4, 24-5 y 24-6).
Otras fracturas tratadas con clavo encerrajado estticamente o con reduccin abierta y fijacin interna pueden realizar desde apoyo a carga parcial dependiendo de la conminucin. Esto debe continuar hasta la 6 a 8 semanas, hasta que la
consolidacin sea disminuye la carga sobre el implante. Si la
reduccin es estable y las corticales estn en contacto, el paciente puede caminar inmediatamente con apoyo completo.
La carga axial de las fracturas sin continuidad de la cortical
transfiere la carga a los tornillos encerrajados que pueden
romperse. El rea de conminucin se colapsa por la carga
axial (ver Figs. 24-7, 24-8 y 24-9).

Captulo 24.

Fracturas del eje femoral

307

Fase apoyo

Marcha
Los siguientes msculos lesionados en la fractura son importantes durante el ciclo de la marcha:
El cudriceps y su fascia se pueden adherir al foco de la
fractura y puede afectarse el mecanismo de deslizamiento.
Esto produce dolor durante la contraccin del msculo y altera
el ciclo de la marcha porque se produce inestabilidad durante
la extensin completa de la rodilla (Fig. 24-12).
Los msculos de la pata de ganso se pueden acortar porque
la rodilla est limitada en su flexin o por la posible prdida de
la longitud femoral. Esto evita la completa extensin de la rodilla cuando se flexiona la cadera.

Figura 24-12. El msculo cudriceps y la fascia se adhieren al


foco de la fractura y se afecta el mecanismo de desHzamieoto evitando la completa amplitud del movimiento de la rodilla.

La fase de apoyo constituye un 60% del ciclo de la marcha.

Apoyo talar
El cudriceps se contrae concntricamente para estabilizar
la rodilla durante el golpe de taln y mantener su extensin
completa. Esto puede ser bastante doloroso porque el cudriceps presente una contusin por el traumatismo inicial que ha
provocado la fractura (Fig. 24-13). Los msculos de la pata de
ganso continan con su contraccin excntrica (elongacin)
para ayudar en la deceleracin de la pierna y pasar al golpe de
taln. Una contractura o acortamiento de este msculo evita
la completa extensin de la rodilla (ver Fig. 6-1).

Figu ra 24-13. Cootraccio concntrica del cudriceps durante el


apoyo medio para estabilizar la rodilla. Esto puede ser doloroso
porque el cudriceps presente una contusin por el traumatismo.

308

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Apoyo plantar

Consideraciones ortopdicas
y de rehabllitac/6n

El cudriceps se contrae concntricamente para controlar


la flexin de la rodilla entre el golpe de taln y el apoyo plantar.
Esto evita el bloqueo de la rodilla (ver Fig. 6-2).

Exploracin fsica

Fase de apoyo medio

Evaluar cuidadosamente si el paciente se queja de dolor,


parestesias y edema en la extremidad lesionada. Descartar
una neuropatra, isquemia o hematoma expansivo.
Determinar la fuerza de los siguientes msculos:

El toco de la fractura puede doler debido a que el paciente


apoya sobre la extremidad lesionada con un solo miembro
(ver Figs. 6-3, 24-12 y 24-13).

Fase de despegue
El despegue habitualmente no se ve afectado (ver Figs. 6-4
y 6-5).

1. Dorsiflexin: nervio peroneal profundo.


2. Flexin plantar: nervio tibial.
3. Extensin del primer dedo: nervio peroneal profundo.
4. Eversin: nervio peroneo superficial.
5. Inversin: nervio tibial.
La fuerza de estos movimientos refleja la funcin de las divi
slones tibia! y peroneal del nervio citico.
Explorar la sensiblidad de los siguientes:

Fase de balanceo
Esta fase supone un 40% del ciclo de la marcha.

Aceleracin

Nervio peroneo superficial: dorso del pie.


Nervio peroneo profundo: espacio interdigital (primer y
segundo dedo).
3. Nervio sural: borde lateral del pie.
4. Nervio tibia!: cara medial del pie, ramas plantares: planta del pie.

1.
2.

Esta fase se puede enlentecer por disminucin del deslizamiento del cudriceps y la fuerza de la contraccin concntrica (ver Fig. 6-6).

Evaluar la amplitud de movimiento activo y pasivo de la rodilla y la cadera.


Calcular y comparar la alineacin del miembro reparado
con el sano.

Deceleracin

Peligros

La pata de ganso se contrae durante esta fase de deceleracin de la pierna y ayuda a mantener la extensin de la cadera
con el glteo mayor. Una contractura o acortamiento del
msculo puede producir una deceleracin demasiado rpida y
evita que la rodilla se extienda completamente (ver Fig. 6-8).

Evaluar cualquier cambio respiratorio que pueda ser secundario a un embolismo graso (primeros tres d as) o a un tromboembolismo pulmonar (despus de tres das).

Radiografa
TRATAMIENTO
Tratamiento: Inmediato a precoz
{desde el 1.r da al 7. de la lesin)

Examinar las proyecciones anteroposterior y lateral para


descartar angulacin, acortamiento o dehiscencia de la fractura.

Carga del peso


! ............

toao. fr8ctln: Nklguna.

Fw de cusl6n del huMo; Fw inllllrMlarta. El henmonl9 de


la hclura .. c:olonla por* - lntlametorlM y Inicia el dllbrtdamlenlo de la freclura.
Alldiogrlfll: No hay calo: i. lfnu de fractura vlluallza claramente.

La posibilidad de la carga vara segn el tipo de tratamiento.


En general, la carga estimula la consolidacin de la fractura y
se permite en las fracturas con cortical intacta y se puede restablecer un patrn de fractura estable. Los aspectos especficos de la carga se tratan en cada seccin en el apartado Mtodos de tratamiento: aspectos especficos ...

Captulo 24. Fracturas del eje femoral

Amplitud de movimiento
Cuando disminuye el dolor, se prescriben ejercicios activos
de la cadera, rodilla y tobillo. Inicialmente, la amplitud de movimiento, especialmente en la rodilla, puede estar limitada por el
edema y el dolor. Para controlar el edema, se indica al paciente que mantenga el miembro elevado.

309

No se le deja subir escaleras hasta que transcurran varios


das desde la lesin.

Mtodos de tratamiento:
aspectos especficos
Fijacin con clavo intramedular

Fuerza muscular
Se instruye al paciente en ejercicios activos del tobillo
(dorsiflexin plantar). Los gemelos actan como una bomba
venosa y ayudan a evitar la estasis venosa y la flebitis. Los
ejercicios de dorsiflexin plantar ayudan a mantener la fuerza de estos msculos y disminuyen la contractura en flexin
plantar.
Se inician los ejercicios de fortalecimiento isomtricos del
cudriceps para ayudar a controlar la rodilla. Como el cudri ceps cruza el muslo, el paciente puede quejarse de dolor al
ejercitarlo.
Se ensean los ejercicios isomtricos de los glteos para
mantener su fuerza.

Actividades funcionales
Para moverse en la cama, se ensea al paciente a rodar
sobre su cuerpo de un lado a otro y a utilizar las extremidades
superiores para sentarse.
Si se permite la carga, el paciente puede usar la extremidad
lesionada con un apoyo mnimo cuando realiza desplazamientos ambulatorios entre la cama yla silla con ayuda. Si no
se permite la carga, se ensea al paciente a realizar traslados
utilizando las muletas.
Se utiliza un WC con la taza levantada para disminuir la
flexin de la cadera y disminuir la carga en el foco de la fractura.
Se instruye al paciente a ponerse los pantalones primero
por la pierna lesionada y quitrselos primero por la sana para
disminuir la carga en el foco de la fractura.

Marcha
El paciente utiliza las muletas o andador para los desplazamientos. Si el paciente no carga peso, se le ensea a caminar
con dos puntos de apoyo donde las muletas avanzan como
una unidad, seguido de la extremidad sana como segunda
unidad (el paciente salta; ver Fig. 6-16).
Si el paciente puede cargar peso segn tolerancia, se le
ensea a caminar con tres puntos de apoyo (ver F[g. 6-17).
Las muletas se avanzan primero, luego la extremidad lesionada (segundo) y al final la sana (tercero).

Se mide la amplitud de movimientos activos y pasivos de la


cadera y particularmente de la rodilla. La disminucin de la
amplitud del movimiento puede ser secundaria al edema o al
dolor. Cualquier edema debe ser tratado elevando la extremidad.
Se realizan ejercicios activos de la cadera y la rodilla. Se
puede producir una inhibicin refleja del cudriceps secundaria al dolor, traumatismo muscular o derrame articular en la
rodilla. Se indica al paciente que realice ejercicios de fortalecimiento del cudriceps para ayudar a neutralizar las fuerzas de
rotacin. Se le debe aconsejar al paciente los ejercicios y la
movilizacin precoz.
En este momento, explicar al paciente la posibilidad de que
el edema y el dolor moderado puedan persistir durante meses
a un ao. La disminucin de la amplitud del movimiento de la
rodilla necesita de una terapia agresiva y precoz para evitar
las adherencias y cicatrices. Evaluar las discrepancia en longitud de las extremidades inferiores y tratarlas con un alza en
el calzado si se considera necesario. Esto suele ocurrir solo
en caso de conminucin importante o defectos segmentarios
de la cortical.
Con el clavo encerrajado estticamente, se permite desde
el apoyo a la carga parcial al andar (ver Fig. 24-3). Se debe
evitar la carga completa para prevenir el acortamiento femoral
en el foco de la fractura. Con un clavo encerrajado dinmicamente, se aconseja un apoyo al caminar segn tolerancia (ver
Figura 24-2). Si hay un buen contacto cortical en el foco de
fractura, el fmur no se acortar.

Reduccin abierta y fijacin interna con placa


Examinar las heridas y comenzar a movilizar la cadera y la
rodilla. El paciente no debe cargar o apoyar slo con muletas
o andador, o realizar una marcha con dos puntos de apoyo.
Las fracturas tratadas con placa no toleran la torsin y las
fuerzas de inflexin generadas por el apoyo (ver Fig. 24-10).

Fijacin externa
Descartar que en la herida exista eritema, supuracin o purulencia. Puede ser necesaria la hidroterapia en las heridas
abiertas. Evaluar los puntos de entrada de los alambres para
descartar eritema, supuracin o tensin de la piel y tratarlo
apropiadamente. Limpiar estos puntos con perxido o solu-

310

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

cin de povidona iodada. Disminuir la tensin de la piel. El


paciente debe ser capaz de realizar los cuidados diarios de
los alambres. Considerar el tratamiento con antibiticos si hay
signos de infeccin. El movimiento de la fascia y del msculo
durante la terapia puede producir el desplazamiento de los
alambres. Esto puede corregirse movilizando suavemente los
mismos. Se inician los movimientos activos con ejercicios de
fortalecimiento. Se permite al paciente la amplitud de movimiento de ambas caderas y la rodilla asociados a ejercicios de
fortalecimiento. Hasta que el callo no aparezca, se indica al
paciente que camine sin cargar con andador o muletas o con
dos puntos de apoyo para evitar la disrupcin de la fractura.
La colocacin de los alambres a travs del cudriceps, puede disminuir la amplitud del movimiento de la rodilla. La flexin
es especialmente problemtica porque el msculo roza con
los alambres al extender la rodilla. Se debe fortalecer este
msculo. Los desplazamientos se deben realizar sin cargar
peso con muletas (ver Fig. 24-11 ).

Recomendaciones
DESDE EL PRIMER DfA A UNA SEMANA

especial atencin si hay supuracin u otros signos de infeccin de la zona quirrgica. Retirar las suturas o grapas a las
dos semanas. Medir la amplitud de movimiento y la fuerza de
la cadera, rodilla y tobillo.

Peligros
Igual que en el primer da a la primera semana. Ver la sec
cin previa (pg. 308).

Radiografa
Asegurarse de la alineacin y el mantenimiento de la correccin y la longitud femoral. Evaluar la posible dehiscencia
de la fractura.

Carga de peso

Precauciones: No realizar amplitud de movimientos pasivos de la


cadera o la roct~la. No reaNzar rotacin con el pie apoyado en el suelo.

Continuar segn la carga que permite la conminucin de la


fractura y el mtodo de fijacin. Ver ce Mtodos de tratamiento:
aspectos especficos (pgs. 309-310).

Amplitud de movimiento: Amplitud de movimiento activos de la


cadera y la rodilla. Fuerza muscular. Ejercicios isomtricos del cudriceps y el glteo.

A mplitud de movimiento

Actividades funclonalff: Desplazamientos ambulatorios y andar


con muletas.
Carga de peso: Segn el tratamiento, apoyo o descarga en las
fracturas inestables o en aquellas tratadas con placa o fijador externo. En las fracturas estables se puede cargar de forma completa
segn tolerancia.

Tratamiento: Dos a cuatro semanas


CONSOLIDACIN SEA

Estabilidad del foco de la fractura : Ninguna a mnima.


Fase de consolidacin sea: Se inicia la fase reparadora. Las
clulas progenitoras seas se diferencian en osteoblastos que se
depositan en el hueso.
Radiografa: Ningn callo o callo muy precoz; se visualiza la lnea
de fractura.

Consideraciones ortopdicas
y de rehabilitacin

Continuar con los movimientos activos y actvos-asistidos


de la cadera y la rodilla. Se indica al paciente que dibuje el
abecedario con el pie para mover completamente el tobillo.
Esto es importante para conseguir la flexin/extensin completa de la rodilla, tan pronto como sea posible. Esto evita las
adherencias del cudriceps con el foco de la fractura.
Si el paciente es capaz de tolerarlo, se inicia la amplitud de
movimiento pasiva completa. Esto se hace generalmente con
un sistema de poleas mientras el paciente est en supino.
Inicialmente, existe un retraso de la extensin de 20 a 30
por la inhibicin del cudriceps y la pata de ganso secundaria
al derrame simptico en la articulacin de la rodilla o al propio
traumatismo. Esto se debe resolver, para conseguir una completa amplitud. Si la rodilla est todava edematizada, la amplitud de movimiento se realiza con el paciente sentado, con el
pie deslizndose por el suelo (amplitud de movimiento activo)
o con ayuda del otro pie. Esto es una asistencia activa o pasiva, dependiendo de la iniciacin del movimiento y evita la amplitud incompleta.

Fuerza muscular

Exploracin fsica
Prestar especial atencin si el paciente se queja de dolor,
parestesias o edema en la extremidad lesionada. Prestar

Se inician los ejercicios de fortalecimiento dependiendo de


la tolerancia del paciente para fortalecer el cudriceps y la flexin de la cadera.

La repeticin de la flexin y extensin de la rodilla, no solo


mejora la amplitud de movimiento sino que tambin mejora la
fuerza del cudriceps y la pata de ganso.
Se contina con los ejercicios glteos para mejorar la fuerza
de los mismos.
Se contina con los ejercicios isotnicos del tobillo.

Captulo 24. Fracturas del eje femoral

311

contina con la amplitud de movimiento y los ejercicios de fortalecimiento del cudriceps. Se advierte al paciente de la posibilidad del acortamiento de la pierna si se ha producido una
conminucin importante o prdida de hueso. T ambin se puede producir rigidez de la rodilla, dolor y edema en el foco de la
fractura .
Se contina en descarga utilizando muletas o andador y caminando con tres puntos de apoyo.

Actividades funcionales
Se contina con los desplazamientos utilizando dispositivos
de ayuda.
El paciente debe continuar ponindose los pantalones primero por la pierna afecta y quitrselos primero por la sana.

Marcha
El paciente sigue caminando dependiendo de la fase de
carga de peso.
Se le ensea a subir escaleras primero con la pierna sana y
luego la pierna lesionada y la muleta, y a bajarlas, primero con
la pierna lesionada y la muleta, seguido de la sana (ver Figs.
6-20, 6-21 , 6-22, 6-23, 6-24 y 6-25).

Mtodos de tratamiento:
Aspectos especficos

Recomendaciones
Dos A CUATRO SEMANAS
PrecauclonH: Evitar la rotacin de la extremidad lesionada con el
pie apoyado en el suelo.
Amplitud de movimiento: Amplitud de movimiento act!Vos y activos-asistidos de la cadera y la rodilla y pasivos a las 4 semanas.

Fuern musc:ui.r: Ejercicios isomtricos del cudrlceps y glteos.


Fortalecer la elevacin de la pierna.
ActlvlclMIM funcionales: Deambulacin con muletas.

Cerp de peeo: Dependiendo del tratamiento, apoyo a carga par


cial en las fracturas Inestables o en las tratadas con placa o fijador
externo. Carga de peso segn tolerancia en las fracturas estables.

Tratamiento: Cuatro a seis semanas.

Fijacin con clavo intramedular


Se contina con la amplitud de movimiento y los ejercicios
de fortalecimiento. Se aconseja al paciente que contine con
la terapia agresiva segn tolere.

Se contina con la carga, segn tolerancia, en fracturas tratadas con clavo fijado dinmicamente. Los pacientes con fracturas inestables tratadas con clavo fijado estticamente, pueden estar en descarga parcial usando muletas o andador y
caminar con tres puntos de apoyo. Las fracturas estables tratadas con este mecanismo pueden pasar a carga completa
segn tolerancia.

Reduccin abierta y fijacin interna


Si la fractura es estable, se le indica al paciente que pase a
un apoyo parcial con el yeso. Si es inestable, se contina en
descarga. Se debe continuar con la terapia fsica agresiva y la
amplitud de movimiento.
Se contina en'descarga con muletas o andador y caminando con tres puntos de apoyo (ver Fig. 6-17).

Fijacin externa
Se descarta la infeccin en los puntos de los alambres. Se
mide la amplitud de movimiento de la cadera y la rodilla. Se

CoNsouDACIN SEA

Establlldlld del toco de fnlcture: Con puente seo, la fractura


generalmente es estable; se debe confirmar mediante la explora
cin fsica.
F... de c0"80lldllcln 6Me: Fase de reparacin. Una vez que
se observa el puente seo, la fractura generalmente es estable. La
fuerza de este callo, especialmente en los movimientos de torsin,
es menor que la del hueso normal.
Alldlogreffa: El puente seo empieza a ser visible. SI se aumenta
la rigidez de la fijacin, se produce menos formacin de callo y
predomina la formacin de callo endostal. La cantidad de fonna
cin de callo es mayor en las fracturas diafisarias que en las metafi
sarias. La lnea de fractura es menos visible en las reglones metafi
sarlas y del eje.

Consideraciones ortopdicas
y rehabilitacin
Exploracin fsica
Evaluar las heridas y/o los puntos de los alambres y tratarlos apropiadamente. Medir la amplitud de movimiento de la
cadera y la fuerza. Si hay una discrepancia en la longitud, se
prescribe la colocacin de un alza en el zapato.

312 Tratamiento y rehabilitacin de fracturas


Peligros
No hay cambios significativos. Ver la seccin previa.

Radiografa
Examinar las proyecciones anteroposterior y lateral para
confirmar la fijacin, alineacin, ausencia de rotacin de la
fractura y la posicn de la osteosfntesis. Para detectar la posible migracin de clavos (retirada) prestar especial atencin a
los puntos de entrada de cualquier clavo encerrajado proximalmente.

Carga de peso
Se permite la carga segn la conminucin de las fracturas y
el mtodo de fijacin. Ver mtodos de tratamiento: aspectos
especficos (pgs. 309-310).

Amplitud de movimiento
No debera existir ninguna limitacin en la amplitud de movimiento de la rodilla y la cadera. Continuar con los ejercicios
activos/ pasivos.

Fuerza muscular
Iniciar los ejercicios de resistencia. Aumentar la fuerza del
cudriceps y de la pata de ganso con aumento de la carga en
el tobillo. Empezar por un grupo de 8 a 12 repeticiones y progresar a tres grupos. Se utilizan al principio pesas de una libra
y se aumentan gradualmente a dos y cinco libras.

minar la zona quirrgica en busca de signos de infeccin. Evi


tar la torsin. Continuar con la amplitud de movimiento activa
y los ejercicios de fortalecimiento, insistiendo en el movimien
to de la rodilla.
Carga de peso: Continuar con la carga segn tolerancia en
la fractura tratada mediante un cerramiento dinmico o fractu
ras estables tratadas con cerramiento esttico. Se debe conti
nuar con la carga parcial utilizando muletas o andador y cami
nando con tres puntos de apoyo en las fracturas inestables
tratadas con encerrajado esttico.

Reduccin abierta y fijacin interna con placa


Las consideraciones son las mismas que en la fijacin con
clavo intramedular. Ver arriba.
Carga de peso: Continuar con la carga parcial o en des
carga.

Fijacin externa
Todos los fijadores deberan retirarse a las 4 6 semanas.
Los defectos de partes blandas deben haber curado o colocado colgajos cutneos y el foco de la fractura debe ser estable
tanto fsica como radiolgicamente. Se le debe colocar al paciente un yeso. Si hay defecto del segmento cortical, se debe
realizar un injerto seo. Si fuera necesario se puede usar la
hidroterapia para la limpieza de la zona de las agujas. Se de
ben iniciar los ejercicios de fortalecimiento del cudriceps y de
la pata de ganso cuando se observe una buena formacin de
callo.
Carga de peso: Se inicia la deambulacin con carga parcial
con muletas o andador cuando se retira el fijador.

Actividades funcionales
Seguir movindose segn el apoyo del paciente.

Recomendaciones

Marcha
Continuar caminando con dos o tres puntos de apoyo dependiendo de la fase de carga (ver Figs. 6-16 y 6-17).

Prec:euclonee: Evitar la rotacin de la extremidad lesionada con el


pie apoyado en el suelo.
Amplltud de movimiento: Amplitud de movimientos activoslpasi
vos de la cadera y la roclllla.

Mtodos de tratamiento:
Aspectos especficos
Fijacin con clavo intramedular
Evaluar si el paciente se queja de dolor, parestesias o edema de la extremidad lesionada (esto debera disminuir). Exa-

Fuera mueculer: Ejerclc:los isotnicos de reaiatencia y ejercicios


i8ornchricos del cudricepa, pata de ganso y glteos.

Ac:dvtcl9clM tunclon1l11: Traslados con apoyo y con muletas.


~de peeo: Dependiendo del tratamiento, carga parcial en las
fracturas inestables y en aquellas tratadas con placa o fijador externo. Carga completa en las fracturas estables.

Captulo 24.

Tratamiento: Ocho a doce semanas

Fracturas del eje femoral

313

Fijador externo: Si se ha retirado el fijador externo, se comienza a cargar de forma parcial. Si no se ha retirado el fijador
externo, el paciente no debe realizar carga o que sea parcial.

CONSOLIDACIN SEA

&llbilklad del foco de fracture: Estable.


, _ de conaolldacln aae: Fase precoz de remoclelacin. El
tueo trabecular se reemplaza por hueso laminar. El proceso de
lllllOdelacin puede durar desde meses a a'\os hasta completarse.

Rldlograffa: Abundante callo en las fracturas no fijadas rgidamente con placa. La 1nea de fractura comienza a desaparecer; con
ti 118mpo se producir la reconstruccin del canal medular excepto
con el clavo intramedular.

Consideraciones ortopdicas
y de rehabilitacin

Rango de movimiento
No hay cambios. Ver seccin previa.

Fuerza muscular
Se contina con los ejercicios de resistencia progresiva del
cudriceps y de la pata de ganso con un aumento en el nmero de repeticiones.

Exploracin fsica

Actividades funcionales

Examinar los puntos de entrada de los clavos para descartar resaltes de la osteosntesis, que pueden producir limitacin del movimiento de la cadera. Cualquier fractura con consolidacin lenta, considerar la retirada proximal o distal de los
tornillos de encerrajado para dinamizar un clavo fijado estticamente. Esto facilitar la consolidacin de la fractura. Evaluar el dolor y movilidad en el foco de fractura.

Cuando se ha conseguido el apoyo completo, el paciente


retira gradualmente los dispositivos de ayuda para los traslados y para caminar.

Peligros
No hay cambios significativos. Ver secciones previas.

Radiografa
Evaluar las proyecciones anteroposterior y lateral para confirmar la fijacin , rotacin y posicin de la osteosntesis. Examinar cuidadosamente el punto de entrada de cualquier clavo
que est encerrajado proximalmente, porque se puede deslizar y sobresalir.

Carga de peso
Continuar con la carga segn la conminucin y el mtodo
de fijacin utilizado.
Fijacin con clavo intramedular: Continuar con la carga segn tolerancia a menos que la fractura no est fusionada en
cuyo caso se debe considerar otro tratamiento como el injerto
seo o cambiar el clavo intramedular por otro ms largo.
Reduccin abierta y fijacin interna con placa: Si la fractura
es clnicamente estable, se debe iniciar la carga completa. Si
hay dolor en el foco de la fractura, el paciente debe continuar o
iniciar la carga.

Marcha
Procurar la normalizacin de los patrones de marcha cuando se cargue completamente. Centrarse en el golpe de taln,
apoyo plantar, despegue talar y despegue de dedos (ver Figuras 6-1 , 6-2, 6-3, 6-4 y 6-5). El miembro fracturado se puede
acortar relativamente, secundariamente a la disminucin de la
flexin de la cadera y la rodilla. Debido a este alargamiento
relativo, el paciente anula o cojea de la cadera del lado afecto
para golpear el suelo en la fase de balanceo. La disminucin
de la flexin de la rodilla en la fase de despegue (prebalanceo)
puede retrasar el despegue de dedos y se puede producir un
ligero arrastre en el suelo.
Observar el cambio de peso y el balanceo. Cuando el paciente no carga peso o lo hace parcialmente, el balanceo solo
se ve en la extremidad sana. Una vez que el paciente realiza
la carga completa, se deben iniciar el cambio de peso y los
ejercicios de balanceo.

Mtodos de tratamiento:
Aspectos especficos
Fijacin con clavo intramedular
Se dinamiza el vstago encerrajado estticamente, si todava se aprecia la dehiscencia de la fractura. Esto permite la
impactacin en el foco de fractura. Continuar con la amplitud
de movimiento y los ejercicios de fortalecimiento.

314 Tratamiento y rehabilitacin de fracturas


Reduccin abierta y fijacin interna con placa
Continuar con la amplitud de movimiento y los ejercicios de
fortalecimiento. Si hay retraso de la unin, considerar otras
opciones teraputicas, como el injerto seo.

rar una ortesis en bisagra. Los pacientes pueden realizar de


porte cuando la fractura sea una unidad completa y la fuerza
muscular y la amplitud de movimiento vuelven a recuperarse
como antes de la lesin.

Peligros
Fijacin externa
No hay cambios. Ver las secciones previas.
Retirar el fijador si se visualiza el callo y valorar la colocacin de una ortesis en bisagra protectora. Continuar con la
amplitud de movimiento y los ejercicios de fortalecimiento.

Recomendaciones
0cHO A DOCE SEMANAS
~lonea:

Evitar las cargas de torsin en el fmur.

Amplitud de movimiento: Amplitud de movimientos activos/pasivos de la cadera y la rodilla

Fuerza muscular: Ejercicios de resistencia progresivos del cuadrceps, pata de ganso y glteos.
Actlvldadea funclonalea: Desplazamientos regulares. Se pueden
necesitar muletas.
Carga de pe90: Carga completa o segn tolerancia en las fracturas estables. Carga parcial en las fracturas inestables.

Tratamiento: Doce a diecisis semanas


CONSOUDAaN SEA

Radiografa
No hay cambios. Ver las secciones previas.

Carga de peso
La mayora de los pacientes pueden cargar peso segn tolerancia en este momento.

Amplitud de movimiento
Se debe conseguir la completa amplitud de movimiento de
la cadera y la rodilla. Continuar con la amplitud de movimien
tos activa y pasiva.

Fuerza muscular
Se instruye al paciente en los ejercicios isocinticos con la
mquina Cybex del cudriceps y de la pata de ganso para
aumentar la fuerza.

&tabllldad del foco de la fractura: Estable.


Faae de consolldacln sea: Fase de remodelecin. El hueso
trabecular se reemplaza por laminar. El proceso puede precisar de
meses o aos para completarse.
Radiografa: Hay callo abundante en fracturas no fijadas rgidamente con placas. La Hnea de fractura comienza a desaparecer;
con el tiempo, se produce la reconstruccin del canal medular ex
cepto en el clavo ntramedular.

Consideraciones ortopdicas
y de rehabilitacl6n
Exploracin fsica
Examinar en la zona donde se ha introducido el clavo si
existe alguna prominencia del material de osteosntesis que
puede limitar el movimiento de la cadera. Considerar la retirada proximal o distal de los tomillos de encerrajado para dinamizar cualquier clavo fijado estticamente en las fracturas con
consolidacin lenta. Esto estimula la consolidacin sea por
impactacin en el foco de la fractura. Evaluar cualquier dolor o
movilidad en el foco de la fractura. Si est presente, conside-

Actividades funcionales
El paciente puede cargar segn tolerancia. Se le ensea a
cargar peso en la extremidad lesionada durante los traslados.
Pueden ser necesarios todava los dispositivos de ayuda. Intentar retirarlos.

Marcha
El paciente debe cargar completamente. Insistir en las actividades con carga ligera y en la normalizacin de la marcha.
Se le debe retirar al paciente los dispositivos de ayuda para
caminar.

Mtodos de tratamiento:
Aspectos especficos
No hay cambios. Ver las secciones previas (pgs. 313-314).

Captulo 24. Fracturas del efe femoral

Recomendaciones
DocE A DIEClslS SEMANAS
lll901ucll~:

Ninguna.

P llucl ele movimiento: Amplitud de movimientos activa y pasi di la cadera y la rodilla.


mueculer: Ejercicios de resistencia progresiva del cudripeta de ganso y glteos. Ejercicios illOCintlcos del cudriCllpl y di la pata de ganso.
l<AlelellM funcionales: Traslados regulares. Puede necesitar
di muletas para los traslados.

C.. ele pno: Carga completa.

CONSIDERACIONES Y PROBLEMAS
A LARGO PLAZO

Consideraciones ortopdicas.
La ausencia de consolidacin es rara, y generalmente asociada con la prdida de fijacin o retraso en la carga y prdida
sea severa en fracturas abiertas por mecanismos de alta
energa. Si se produce la falta de unin, hay que descartar la
infeccin. Entonces, la fractura se puede tratar volviendo a
colocar una fijacin rgida con un clavo femoral ms largo o
mediante reduccin abierta y fijacin interna e injerto seo.
La osteosntesis puede producir dolor y se debe considerar
la retirada si el dolor se localiza y se relaciona radiogrficamente con el resalte del mecanismo de fijacin. Los clavos
femorales se pueden retirar despus de un ao si protruyen o producen dolor. Los tornillos encerrajados se pueden

315

retirar por la misma razn o si es necesaria la dinamizacin.


Las placas y tomillos se pueden retirar en un ao y medio o
dos aos si son el motivo del dolor. Si los clavos intramedulares o cualquier material de osteosntesis se retira, se debe
cargar parcialmente con muletas durante seis semanas. Se
puede producir una fractura en el rea antiguamente cubierta
con una placa por la distribucin de la carga y el pobre aporte
sanguneo que debilita el hueso de debajo comparado con el
adyacente.
El cudriceps y su fascia se pueden adherir firmemente al
foco de la fractura. Esto disminuye el deslizamiento del cudriceps sobre el fmur produciendo dolor y disminucin de la flexin de la rodilla. Puede ser neoesaria la plastia del cudriceps para restablecer el deslizamiento del mismo y la
amplitud de movimiento de la rodilla.

Consideraciones de rehabilitacin
El acortamiento de la pata de ganso puede disminuir la extensin de la rodilla. Evaluar las contracturas en flexin de la
rodilla, ya que la posicin de reposo de una rodilla edematizada es de aproximadamente 30 en flexin. Si hay 15 de contractura, la extensin de la rodilla en deoeleracin (balanceo
final) el golpe de taln (primer contacto), el apoyo medio y el
despegue (fase media y apoyo final) pueden ser todava inadecuadas. Una disminucin de la extensin de la rodilla en la
deceleracin (balanceo final) produce el acortamiento de la
longitud del paso. Si la rodilla no est adecuadamente extendida en el apoyo medio y el despegue (fases medias y de apoyo final) aumenta la demanda de la actividad del cudriceps.
El acortamiento de la longitud del miembro se puede producir
en las fracturas abiertas tipos 111-B y 111-C y se pueden tratar
con un alza en el calzado si hay discrepancia en la longitud
total de la pierna menor de 2 cm a 2 ,5 cm (ver Captulo 9).

INMEDIATO A UNA SEMANA

Eatabllidad

No hay estabilidad sea. Cierta estabilidad mecnica por la fuerza del vstago de metal. Esta estabilidad se incrementa si
los fragmentos de fractura proximal y distal se encuentran en continuidad completa y disminuye si hay conminucin o
prdida sea.
Explorar las heridas.
Retirar los drenajes cuando sea necesario.
Considerar la profilaxis de la trombosis venosa profunda (medias de compresin, coomadina, heparina, heparinas de bajo
peso molecular).
Controlar el recuento de clulas sangulneas.
Estar alerta ante peligro potencial del sndrome de embolia grasa.

Rehabilitacin

Amplitud de movimientos activos de la cadera y la rodilla en el plano de flexin y extensin. Ejercicios lsomtricos glteos y
del cudriceps. Entrenar los desplazamientos.

316 Tratamiento y rehabilitacin de fracturas


DOS SEMANAS

Estabilidad

Ninguna a mnima estabilidad sea. Por otra parte no se producen cambios.

Ortopdico
Explorar las heridas.
Retirar las suturas o grapas.
Considerar la profilaxis de trombosis venosa profunda.
Rehabilitacin

Movimientos activos y activos asistidos de la cadera, rodilla y tobillo. Se inician ejercicios pasivos al final de este periodo.
Ejercicios isomtricos glteos y de la pata de ganso y ejercicios de fortalecimiento del cudriceps. Traslado con apoyo
sobre la pierna sana para evitar la torsin en la fractura y caminar con dispositivos de ayuda apropiados. La carga depende
del patrn de la fractura, pero generalmente se tolera bien.

CUATRO A SEIS SEMANAS

Estabilidad

Aumenta la estabilidad cuando aumenta la formacin del callo y los puentes seos. La mayora de las fracturas son
estables a las 6 semanas a menos que haya prdida sea o conmlnucin severa. La estabilidad se confirma por exploracin fsica y por las radiografas.

Ortopdico

Examinar en las radiografas la consolidacin y la posicin de la osteosintesis. Evaluar la mtgracin del clavo en los
extremos proximales y distales si no se han colocado tomillos encerrajados.

Rehabilitacin

Continuar con el aumento de la amplitud de movimientos activos, activos asistidos y pasivos de la cadera en flexin y
extensin y comenzar con la aducin activa y la abduccin. Iniciar los ejercicios suaves de resistencia y aumentar la carga
segn la estabilidad de la fractura.

OCHO A DOCE SEMANAS

Estabilidad

Estable.

Ortopdico

Considerar el injerto seo en cualquier fractura con persistencia de dehiscencia en el foco de la fractura, especialmente si
se ha producido prdida sea o conminucin severa.

Rehabilitacin

Ejercicios progresivos de resistencia de la cadera y la rodilla. La mayora de las fracturas pueden cargar peso segn
tolerancia. Se empiezan a retirar los dispositivos de ayuda.

DOCE A DIECISIS SEMANAS

Vtago lntnunlulM

Estabilidad

Sin cambios.

Ortopdico

Sin cambios.

Rehabilitacin

Ejercicios de resistencia progresivos de la cadera y la rodilla, Incluidos los ejercicios lsoclnticOs.

Captulo 24. Fracturas del eje femoral

Bibliografa
Bucholz RW, Brumback RJ . rractures of the shaft of the femur. ln:
Rockwood CA Jr, Green DP. Bucholz RW. eds. Fractures inAdults,
Vol 2, 3rd ed. Philadelphia: J.B. Lippincott, 1991.
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Fracturas supracondleas del fmur


Derek A. Kram, MD
Vasantha L. Murthy, MD

320 Tratamiento y rehabilitacin de fracturas


INTRODUCCIN
Definicin
La fractura supracondlea de fmur afecta al extremo distal
o metafisario del fmur. Este rea incluye los 8 cm a 15 cm
distales del fmur. La fractura con frecuencia afecta a la superficie articular.
Se han propuesto complejos sistemas de clasificacin para

estas fracturas, que intentan definir la conminucin y el grado


de desplazamiento de los fragmentos de la fractura.
El sistema actualizado por Mller de la clasificacin de AO
est ampliamente aceptado. Divide las fracturas en extraarticulares (tipo A), unicondleas (tipo B) y bicondleas (tipo C).
Estas se dividen en cada grupo en tipo 1, 2 y 3. A medida que
aumentamos desde A a la C y de los tipos 1 al 3, se aumenta
la severidad de la fractura y disminuye la posibilidad de buenos resultados. (Figs. 25-1, 25-2, 25-3 y 25-4)

'l

Figura 25-1 (arriba, izquierda).


del fmur con conminucin.
Figura 25-2 (arriba, centro).
dilo.
Figura 25-3 (arriba, derecha).
dilos.

Fractura supracondlea extraarticular del fmur en Ja regin metafisaria distal

Fractura unicondlea intraarticular del fmur distal con desplazamiento de un cnFractura bioondflea intraarticular del fmur distal con afectacin de ambos cn-

Captulo 25.

Figura 25-4. Fractura supracondlea femoral extraarticular tipo A


de la regin metafisaria del fmur con conminucin. Aprciese el
desplazamiento de Ja regin metafisaria del fmur distal y el acortamiento del foco de la fractura. Esta fractura precisa de una reduccin abierta con fijacin interna.

Fracturas supracondleas del fmur

321

Figura 25-5. Fractura supracondlea del fmur en un paciente anciano. Esta fractura generalmente se produce por mecanismos de
baja energa como cadas y representa a una fractura bicondlea del
fmur distal. Necesita de una reduccin abierta y fijacin interna.

Objetivos del tratamiento


Mecanismos de lesin

Objetivos ortopdicos

En pacientes jvenes, la fractura generalmente es secundaria a un traumatismo de alta energa como son los accidentes de trfico. En estos casos, a menudo existen lesiones asociadas.
En pacientes ancianos, estas fracturas son frecuentemente
secundarias a traumatismos de baja energa como son las
cadas. Generalmente, no hay otras lesiones asociadas (Figura 25-5).

A lineamiento
Restablecer la alineacin para minimizar cualquier flexin
/extensin residual o angulacn varo/valgo en el foco de la
fractura. Cualquier escaln articular debe ser menor de 1 mm
a 2 mm para disminuir o retrasar el riesgo de cambios degenerativos y permitir la amplitud de movimiento funcional y la marcha normal.

322

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Tiempo previsto de consolidacin sea

Estabilidad
La estabilidad se consigue restableciendo la congruencia
sea y utilizando material de osteosfntesis para fijar rgidamente la fractura.

Doce a diecisis semanas.

Tiempo previsto de rehabilitacin


Objetivos de la rehabilitacin

Quince a veinte semanas.

Amplitud de movimiento

Mtodos de tratamiento
Restablecer y mejorar la amplitud de movimiento de la cadera, la rodilla y el tobillo (Tabla 25-1).
TABLA 25-1 . Amplitud de movimiento de la rodilla
Movimiento

Flexin

Normal

Funciona!

0-1 30/140

110

Extensin

0-5

Fuerza muscular
Restablecer y mejorar la fuerza de los siguientes msculos:
Cudriceps-. extensor de la rodilla.
Tendn de la pata de ganso: flexor de la rodilla.
Aductor mayor: aductor de la cadera con grupo largo y corto
(fijado al cndilo femoral).
Gemelo, flexor del pie (plantar) y flexor de la rodilla (msculo biarticular).

Reduccin abierta y fijacin interna


Blomecnlca: Sistemas de proteccin y distribucin de
carga. En la mayor parte de las fracturas supracondleas especialmente en aquellas con conminucin importante, la fijacin rgida es difcil de conseguir. Por lo tanto, existe una distribucin de la carga.
Forma de consolidacin sea: Primaria, si la fijacin es
rgida; secundaria, si la fijacin no es rgida.
Indicaciones: La reduccin abierta y fijacin interna es el
mtodo de eleccin para el tratamiento de estas fracturas. Los
mecanismos de fijacin usados son la placa condlea de 95 y
el tornillo de compresin dinmico de 95. Tambin se usa la
placa de contrafuerte condlea y el clavo intramedular supracondleo retrgrado. Otros mecanismos que proporcionan
una fijacin menos rgida y unos resultados menos ptimos,
pero que todava se usan, son el mecanismo supracondfleo
de Zickel, el clavo de Ender y los alambres de Rush. En el
momento de la fijacin inicial se incluye un injerto seo para
suplir el dficit del mismo (Figs. 25-6, 25-7, 25-8, 25-9, 259A
y 25-98).

Objetivos funcionales
Nonnalizar el patrn de marcha y conseguir sentarse de
una forma adecuada (rodilla en flexin de 90).

Yeso o traccin
Blomecnlca: Sistemas de distribucin de carga.
Forma de consolldacln sea: Secundaria.

Captulo 25. Fracturas supracondleas del fmur

Figura 25-6 (arriba, izquierda).

323

Fractura bicondHea del fmur distal.

Figura 25-7 (arriba, centro). Fractura bicondHea del fmur distal tratada con placa tornillo de compresin dinmico de 95.
Figura 25-8 (arriba, derecha). Fractura bicondJ1ea del fmur distal, tratada con placa tornillo de compresin dinmica de
95. Ntese la restauracin de la longitud mediante una placa y el relleno del defecto con injerto seo (cortesa del Dr. Melvin
Adler).

Figura 25-9. Fractura conminuta intraarticular del fmur distal


afectando a ambos cndilos. tratada mediante una placa condHea
de 95.

Figura 25-29A (arriba, izquierda). Mecanismo supracondleo de


Zickel. Se utiliza raramente y produce una fijacin en tres puntos
para aportar estabilidad.
Figura 25-98 (arriba, derecha). Clavo de Ender para el tratamiento de una fractura supracondHea femoral. Este mecanismo no
produce una fijacin rgida y raramente se utiliza.

324 Tratamiento y rehabilitacin de fracturas


Enyesado o traccin
Blomecnlca: Sistema de distribucin de carga.
Forma de consolidac i n sea: ~ecundaria .
Indicaciones: Los tratamientos que incluyen la traccin o el
yeso, se asocian con alto riesgo de mala consolidacin incluido el varo, valgo y deformidades rotacionales. Adems, los

Figura 25-10. Fractura supracondJ1ea extraarticular del fmur


distal. Aprciese la escasa conminucin metafisaria y el desplazamiento posterior del fragmento distal.

tratamientos con traccin necesitan de un encarnamiento prolongado que se asocia con un riesgo de trombosis venosa
profunda, lceras por decbito, infecciones urinarias y com
promiso pulmonar. Este tratamiento conservador, solo est in
dicado en el manejo de fracturas muy conminutas o en pa
cientes con alto riesgo mdico de tratamiento quirrgico. Este
mtodo ya no se trata en este captulo (Flgs. 25-1 O y 25-11 ).

Figura 25-11. Reduccin cerrada de una fractura supracondflea


extraarticular femoral con traccin, realizada bajo anestesia general. Sorprendentemente, esta fractura respondi bien a la reduccin
cerrada y de yeso.

Captulo 25. Fracturas supracondleas del fmur

325

Consideraciones especiales de la fractura

Apoyo talar

Edad

El cudriceps se contrae concntricamente para producir la


extensin completa de la rodilla. Puede producirse una contraccin en flexin de la rodilla. Se puede producir una disrupcin de una fisura rotuliana y afectacin del mecanismo de
deslizamiento de la rtula, produciendo dolor. Se puede producir compromiso del mecanismo extensor en la articulacin
de la rodilla. Ocasionalmente, se puede afectar el mecanismo
de deslizamiento del cudriceps que producir la limitacin de
la extensin final (ver Fig. 6-1).

Ver mecanismos de lesin.

Calidad del hueso


Los pacientes jvenes habitualmente presentan una buena
calidad sea que permite una buena compresin con mecanismos de fijacin ortop<!icos. Los pacientes ancianos presentan osteopenia y conlleva a una fijacin difcil.

Apoyo plantar
Secuelas a largo plazo
Desde el comienzo, el paciente ha de conocer las posibles
enfermedades degenerativas de la articulacin (que aumentan con las fracturas intraarticulares) disminucin de la amplitud de movimiento, deformidad residual y cojera y, edema prolongado secundario a la lesin.

Lesiones asociadas
Lesin vascular
En las fracturas muy conminutas. especialmente en aquellas asociadas con traumatismo de alta energa, se debe explorar cuidadosamente signos sugestivos de sndrome compartimenta! o lesin de los vasos poplteos. Si hay cualquier
sospecha de lesin de estos vasos, se debe evaluar la necesidad de incluir un estudio con doppler o angiografa.

El apoyo plantar habitualmente no se afecta; el cudriceps


se contrae excntricamente por elongacin para mantener la
rodilla en una tensin suave. La contraccin muscular puede
producir un poco de dolor (ver Fig. 6-2).

Apoyo medio
En esta fase, la carga completa se produce a travs del foco
de fractura, debido a que se produce el apoyo sobre un solo
miembro. Puede existir dolor (ver Fig. 6-3).

Fase de despegue
El despegue habitualmente no se afecta. La rotula descansa en la muesca troclear y puede producir dolor (ver Figura 6-4).

Fase de balanceo
Lesin ligamentosa
No es infrecuente encontrar una lesin ligamentosa concomitante de la rodilla. Adems, es difcil la evaluacin de la lesin ligamentosa en el momento inicial del traumatismo debido al dolor y a la inestabilidad de la fractura. Despus de la
estabilizacin, se debe realizar una evaluacin cuidadosa de
estas estructuras ligamentosas y se deben reparar adecuadamente.

Esta fase supone un 40% del ciclo de la marcha. El cudriceps se contrae para producir la aceleracin de la tibia en el
fmur. El mecanismo de deslizamiento del cudriceps es necesario para permitir que la rodilla alcance la extensin completa antes del golpe de taln. El cudriceps puede no ser capaz de contraerse lo suficiente como para producir la
extensin completa (ver Figs. 6-6, 6-7 y 6-8).

TRATAMIENTO
Carga de peso
El paciente deber permanecer en descarga hasta el tercer
mes despus de la lesin. Esto permite la consolidacin del
dbil hueso metafisario y del injerto si se ha incorporado.

Marcha

Fase de apoyo
La fase de apoyo constituye un 60% del ciclo de la marcha y
es la que ms se ve afectada por la fractura.

Tratamiento: Inmediato a precoz


(desde el 1.' da al 7.0 da de la lesin)

tDoo.

.......... clll
fNctura: Ninguna.
Fw de 00Mald1alllln --= Fw inlllmatoria. El hematoma de
la fnlctura .. colonlza por c6lulu intlllmldoria8 y .. inld8 el deltJrl.
dlmiento de la fraclura.
. . . . . . . . : No hay callo.

326 Tratamiento y rehabilitacin de fracturas


Consideraciones ortopdicas
y de rehabilitacin

no pueden seguir las indicaciones se les coloca un vendaje


en bisagra o un yeso para evitar la movilidad durante los ejer
cicios.

Exploracin fsica
Fuerza muscular

Inicialmente, lo ms importante es evaluar el estado neurovascular del paciente. Examinar los pulsos y el relleno capilar,
as como la sensibilidad y la amplitud de movimientos activos
y pasivos de la extremidad. (No realizar movimientos pasivos
de la rodilla a menos que se haya conseguido una fijacin rgida). Explorar la sensbilidad de los compartimentos inferiores
de la extremidad y monitorizar las presiones compartimentales si hay sospecha de sndrome compartimenta!. Adems se
deben explorar las heridas en busca de eritema o supuracin
que pueden indicar la presencia de infeccin. Si hay edema,
se le debe indicar al paciente que eleve el miembro adecuadamente.

Se ensefia al paciente a realizar los traslados con apoyo


sobre las muletas o andador sin cargar peso en la extremidad lesonada. Se le ensefia al paciente a ponerse los panta
Iones primero por la pierna lesionada y quitrselos primero
por la sana para disminuir la carga en el foco de la fractura.

Peligros

Marcha

Se debe descartar la presencia de sndrome compartimental especialmente si hay lesin de los vasos poplteos. El sndrome compartimenta! es ms frecuente en los traumatismos
de alta energa y se aprecia en las primeras horas de la lesin.

Se le ensefia al paciente a caminar con dos puntos de apo


yo usando muletas o andador sin cargar peso en la extremi
dad lesionada (se colocan las muletas primero y luego salta
sobre las muletas. Ver Fig. 6-16). El paciente sube las escaleras primero con la extremidad sana, y luego la extremidad
lesionada y las muletas y, las baja primero con las muletas,
seguido de la extremidad lesionada y luego la sana (ver Figuras 6-20, 6-21 , 6-22, 6-23, 6-24 y 6-25).

Radiografa
Examinar si en las radiografas existe varo, valgo y alineacin rotacional en el foco de la fractura y compararlas con la
extremidad sana. Se debe evaluar tambin el desplazamiento
o la prdida de fijacin. Como habitualmente en estas fracturas se afecta la regin metafisaria, zona muy vascularizada, la
consolidacin de la fractura se produce a los tres meses de la
lesin.

Carga del peso


No se permite apoyar en la extremidad lesionada en tres
meses.

No se prescriben ejercicios de fortalecimiento en este momento para evitar el desplazamiento de la fractura.

Actividades funcionales

Mtodos de tratamiento:
Aspectos especficos
Ver consideraciones ortopdicas y de rehabilitacin (pgina 326).

Recomendaciones

PRECOZ A INMEDIATO
(PRIMER D(A A UNA SEMANA)

PnlClluclonea: Evitar la amplitud de movimientos pasiva

Amplitud de movimiento
Se prescriben ejercicios suaves activos de la rodilla, tobillo
y cadera. Si la fijacin no es rgida, se evitan los ejercicios
pasivos. Si hay edema del tobillo, este se debe elevar para
disminuirlo. Se aconseja al paciente que realice ejercicios
activos de la rodilla para conseguir una extensin completa y
60 a 90 de flexin. Los pacientes no colaboradores o que

Amplltud de movimiento. Amplitud de movimiento activos. Intentar la extensin completa y la flexin de 60 a 90 de la rodilla.
Evitar los movimientos pasivos.

Fuerza muac:ul: No se prescriben ejercicios de fortalecimiento


de la rodilla.
Actividades tunclonalff: Desplazamientos sin cargar peso.

Carga de pno: Ninguna.

Capitulo 25.

Tratamiento: Dos semanas


CONSOLIDACIN SEA

Fracturas supracondleas del fmur

327

cios isomtricos del cudriceps cuando el paciente est en la


cama en supino con la rodilla en extensin completa. Esto evita la presin en el foco de la fractura y el desplazamiento de la
misma. Se prescriben ejercicios de elevacin con la pierna estirada para fortalecer el cudriceps.

Eatabllldad del foco de la fractura: Ninguna a mnima.

F. . de consolldecln sea: Comienzo de la fase reparadora.


Las clulas progenitoras seas se diferencian en osteoblastos
que depositan hueso.
Rlldlograffa: Ningn callo o callo muy precoz. Se visualiza la l-

nea de fractura.

Actividades funcionales
La extremidad lesionada contina en descarga durante los
traslados de pie y para caminar. El paciente usa muletas o
andador.

Consideraciones ortopdicas
y de rehabilitacin

Marcha

Exploracin fsica

El paciente sigue caminando con dos puntos de apoyo con


muletas y sin cargar en el lado lesionado (ver Fig. 6-16).

Evaluar en la herida la existencia de eritema o supuracin


y retirar los puntos de sutura o grapas. Evaluar cualquier crepitacin o angulacin en varo/valgo o sagital que significa
una prdida de la fijacin. Evaluar la sensibilidad, pulsos y
relleno capilar especialmente si se ha producido un compromiso neurovascular previo.

Mtodos de tratamiento:
aspectos especficos
Ver consideraciones ortopdicas y de rehabilitacin (pgina 327).

Peligros
Uno de los riesgos es la prdida de la fijacin. En este momento el riesgo de sndrome compartimenta! es muy pequeo.

Recomendaciones
DoSSEMANAS

Radiografa
Comprobar la alineacin de la fractura en las radiografas.
En particular comparar la extremidad lesionada con la sana en
cuanto al varo y valgo y cualquier deformidad rotacional. Evaluar tambin cualquier desplazamiento o prdida de fijacin.

Carga de peso
El paciente no puede cargar peso en la extremidad lesionada, en tres meses.

Prec.uclonee: Evitar la amplitud de movimientos pasivos.


Amplitud de movimiento: Amplitud de movimiento activos de 60"
a 90 de flexin y extensin completa de la rodilla.

Fuerza musc:ular(rodllla): Ejercicios isomtrioos del cudriceps


en supino y rodilla en extensin completa.

ActlvldedH funcloMlu: No cargar peso durante los desplaza.


mientos o traslados de pie.

Carga de pe80: Ninguna.

Tratamiento: Cuatro a ocho semanas

Amplitud de movimiento
Continuar con la amplitud de movimiento activo de la cadera, rodilla y tobillo. Si la fijacin es rgida, se prescriben ejercicios activos asistidos del tobillo para evitar la rigidez y las limitaciones en la amplitud de movimiento. Se le indica al
paciente que dibuje el abecedario con el pie, lo que supone
una amplitud en todos los planos.

Fuerza muscular
Se prescriben ejercicios isomtricos glteos para mantener
la fuerza de la musculatura de la cadera. Se prescriben ejerc-

Eatabllldlld del foco de tractura: Con puente seo, la fractura


generalmente es estable; ae debe confirmar con exploracin ffsica.

Fue de conaolld8cl6n eee: Fase de reparacin. Una vez que


se obselva un puente seo, la fractura generalmente ya ea estable.
La fuerza de este callo, especialmente con la torsin, es menor que
la del hueso nonnal.

R8dlograffa: El puente seo empieza a ser visible. Si se aumenta


la rigidez de la fijacin, ae produce menos formacin de callo y
predomina la formacin de callo endostal. La llnea de fractura es
menos visible. Una gran formacin de callo con los mecanismos de
fijacin rfgida indica una falta de fijacin rgida.

328 Tratamiento y rehabilitacin de fracturas


Consideraciones ortopdicas
y rehabilitacin

Mtodos de tratamiento:
Aspectos especficos

Exploracin fsica

Ver consideraciones ortopdicas y de rehabilitacin (pagl


na 328).

Explorar si en la herida existe eritema o supuracin que indican infeccin. Evaluar la crepitacin o las deformidades angulares.

Recomendaciones
CUATRO A OCHO SEMANAS

Peligros
Evaluar la prdida de fijacin, ya que todava hay riesgo.

Radiografa
Examinar la alineacin en las radiografas y el callo en el
foco de la fractura. La formacin de callo con una fijacin rgi
da indica una prdida de la misma y en cualquier caso una
prdida de consolidacin sea primaria. Comparar la alineacin en varo y valgo y cualquier deformidad rotacional de la
fractura. Evaluar tambin el desplazamiento y la prdida de
fijacin.

Precauciones: No realizar movimientos pasivos.


Amplitud de movimiento (rodllla): Amplitud de movimientos acti
vos mayor de 90; movimiento activo asistido en flexin y extensin
si la fractura es estable.
Fuerza (rodllla): Ejercicios lsomtricos del cudrlceps y de la pata
de ganso.
Actlvldade funcionales: No cargar peso en los traslados de pie
ni al caminar
Carga de peso: Ninguna.

Tratamiento: Ocho a doce semanas

Carga de peso
El paciente no puede cargar peso en la extremidad lesionada en tres meses.

Amplitud de movimiento
Continuar con los ejercicios activos de la rodilla para conseguir una extensin completa y una flexin de 90 o mayor en
este momento. Se prescriben ejercicios suaves activos asisti
dos de la rodilla si la fractura es estable. El paciente se puede
sentar en una silla y deslizar el pie en el suelo para permitir al
menos 60 de extensin y 90 de flexin.

Fuerza muscular

C ONSOLIDACIN SEA

Estabilidad del foco de fractura : Estable.


Forma de consolidacin sea: Fase precoz de remodelacn.
El hueso trabecular se reemplaza por hueso laminar. El proceso
de remodelacin puede durar desde meses a aos hasta completarse.
Radlogreffa: Abundante callo en las fracturas no fijadas rgida
mente con placa. La lnea de fractura comienza a desaparecer; con
el tiempo se producir la reconstruccin del canal medular excepto
cuando hay clavo intramedular.

Consideraciones ortopdicas
y de rehabilitacin
Exploracin fsica

Se realizan ejercicios isomtricos del cudriceps y de la


pata de ganso y ejercicios isomtricos del tobillo y glteos.

Evaluar si en la herida existe eritema o supuracin y la alineacin del miembro o las deformidades angulares.

Actividades funcionales

Peligros

Continuar con los desplazamientos de pie aunque el paciente no puede cargar peso todava en la extremidad lesio
nada.

La prdida de la fijacin es todava un riesgo aunque menor


que antes.

Marcha
El paciente sigue caminando con dos puntos de apoyo con
muletas sin cargar peso en la extremidad lesionada (ver Figura 6-16)

Radiografa
Evaluar la alineacin de las radiografas y el callo en el foco
de la fractura, as como la disminucin en el tamao de las
lneas de fractura. En particular, comparar la alineacin en
varo y valgo de la fractura y cualquier deformidad rotacio-

Captulo 25. Fracturas supracondleas del fmu r

nal. Evaluar tambin cualquier desplazamiento o prdida de


fijacin.

329

Tratamiento: Doce a diecisis semanas


CoNSOUDACIN SEA

Carga de peso
El paciente no puede cargar peso en tres meses.

Estabilidad del foco de la fractura: Estable.

Faae de conaolklecl6n aea: El hueso trabecular se reemplaza


por laminar. El proceso puede requerir meses o aos para comple-

Amplitud de movimiento
El paciente continua con los ejercicios activos y activos
asistidos de la rodilla. En este momento debe ser capaz de
flexionar la rodilla ms de 90. Se permiten los movimientos
pasivos suaves si hay rigidez en la rodilla. El paciente debe
continuar con la movilidad completa de la cadera y el tobillo.
La hidroterapia puede ceder las molestias durante los ejercicios de movimiento.

Fuerza muscular
El paciente debe trabajar para mejorar la fuerza del cudrioeps y de la pata de ganso con ejercicios isomtricos. Tambin se prescriben ejercicios isotnicos de fortalecimiento.
Los ejercicios isotnicos repetidos aumentan la fuerza y mejoran la amplitud de movimiento.

Actividades funcionales
Como el paciente no puede cargar peso en la extremidad
lesionada, debe continuar con los traslados de pie con muletas o andador.

Marcha
El paciente debe continuar son la marcha con dos puntos
de apoyo usando muletas o andador (ver Fig. 6-16).

tarse.
Radlografla: Hay abundante callo. Comenza a desaparecer la lnea de fractura; con el tiempo, se produce la reabsorcin del callo.

Consideraciones ortopdicas
y de rehabilitacin