Gua de llenado de Historia Clnica

MANUAL PROCEDIMIENTO DE LLENADO DE HISTORIAS CLINICAS

INTRODUCCION
El Programa de Pacientes Crnicos de la Clnica Limatambo es un
sistema integral para el manejo directo de enfermedades crnicas con
atencin primaria a domicilio y ambulatorio como Hipertensin Arterial,
Dislipidemia, Diabetes Mellitus 2 y Asma con el objetivo principal de
prevenir y disminuir las complicaciones que caracteriza cada una de
dichas enfermedades. La finalidad es promover conciencia y cooperacin
del paciente y que sean participes en sus propios cuidados en conjunto
con un trabajo integral y gestin eficiente del programa establecido

OBJETIVO
Establecer segn Ley General de Salud N 26842 los criterios cientficos,
clnicos y administrativos obligatorios en la elaboracin e integracin,
uso y archivo de los diversos formatos que integran el expediente clnico
para la atencin de mdico a domicilio del Programa de Pacientes
Crnicos de la clnica Limatambo.

NORMAS BASICAS
La Historia Clnica y como base de alto valor mdico en un documento
gerencial, legal; su correcta administracin y gestin de la misma
contribuye contribuyen de manera directa a brindarle un optima
atencin y desempeo al paciente. As mismo el manejo adecuado
genera una gestin administrativa eficiente e eficaz para el
establecimiento de salud.

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En la primera parte de la historia clnica se debe introducir la

identificacin del paciente y datos personales:
-

Apellidos y nombre del paciente

Fecha de nacimiento
Telfono
Edad
Sexo

Segunda parte es necesario para conocer los antecedentes personales:

-

Alergias
Antecedentes patolgicos

Tercera parte es una leve descripcin del tratamiento actual del

paciente:
-

Tratamiento actual
Enfermedad actual

Cuarta parte es la evolucin y descripcin que se realizar en domicilio:

-

Signos vitales ( PA, FC, SatO2, Peso; T, Glasgow )

Examen Fsico

Quinta parte
-

CIE 10 ( obligatorio )
Impresin Diagnostica
Teraputica ( con denominacin comn internacional + nombre
comercial del frmaco) , Dosis y dosificacin clara
Insumos ( # de tabletas, inhaladores, capsulas, frasco , etc)
Resultados, en casi se haya tomado Electrocardiograma,
Radiografa o algn procedimiento adicional, poner brevemente
descripcin alguna; ejemplo Rx torax normal.

Sexta parte, datos de trmino de consulta:

-

Hora de llegada a domicilio para iniciar consulta

Hora de termino de consulta
Firma del paciente ( obligatorio)
Nombre y DNI
Sello y firma del mdico.
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VALORACIN CLNICA DEL PACIENTE CRONICO

La valoracin Clnica del paciente crnico es un proceso integral de
diagnstico multidimensional e interdisciplinario, destinado a cuantificar
en trminos funcionales las capacidades y problemas fsicos, mentales y
sociales con el propsito de definir el paquete de atencin integral de
salud y elaborar un plan de atencin individualizada basada en la
promocin, prevencin, atencin segn la complejidad del diagnostico
que le corresponda.

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Anexo 1
Hoja de incidencias que ira adjuntada a la hoja de ruta para cualquier
observacin o incidencia durante el recorrido del medico tratante.
PACIENTE

Guevara Vasquez
Jennifer

Observacin
Se cambia lipitor
10 mg
a lipitor 20 mg
c/24 hrs.

Incidencia

Sugerencia

Se espero a
paciente
10 minutos.
Direccin erronea

I/C neurologa
Paciente refiere
Programar los
Martes de
preferencia

Dr.Pinto

26/02/2015

Dra.
Valdera
Coordinadora
Medica