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VESCULA BILIAR

a) Es un seudo divertculo.
b) Es un remanente embriolgico.
c) Es una formacin diverticular.
d) Su funcin no es indispensable
e) Su funcin es indispensable.

VESCULA BILIAR
a) Su anatoma es constante.
b) Las variaciones anatmicas en la vescula
son frecuentes.
c) Las variaciones anatmicas en las biliares
son raras.
d) Son frecuentes las variaciones anatmicas
de la irrigacin y vas biliares.
e) Las variaciones de la irrigacin vesicular
son raras

VESCULA BILIAR

a) Tiene funcin motora.


b) tiene funcin secretora.
c) Tiene funcin de absorcin.
d) Todas las anteriores.
e) Ninguna de las anteriores.

VESCULA BILIAR
a) Es un reservorio pasivo de bilis.
b) Su vaciamiento es slo mecnico.
c) Su contraccin obedece a estmulos
nerviosos.
d) Su contraccin obedece a estmulos
hormonales.
e) Su vaciamiento depende de estmulos
neuro humorales.

VESCULA BILIAR
a) El estmulo para su vaciamiento es
mecnico.
b) Las protenas en intestino desencadenan
su vaciamiento.
c) Los hidratos de carbono y el eje entero
axial es el estmulo eficiente.
d) Grasas y pH alcalino es el estmulo idneo.
e) Grasas y pH cido es el estmulo eficiente.

VESCULA BILIAR

El vaciamiento de la vescula biliar est


mediado por:
a) Inervacin simptica.
b) Colecistoquinina - pancreozimina.
c) Liberacin de gastrina.
d) Liberacin de colecistoquinina.
e) Liberacin de pancreozimina.

PATOLOGA VESICULAR

La principal causa de la patologa vesicular es:


a) Litisica.
b) Infecciosa.
c) Parasitaria.
d) Funcional.
e) Inmunolgica

BILIS

Agua, solutos y micelas.


Electrolitos (Na,K,Cl,HCO,Ca).
cidos biliares 50 a 90%.
Fosfolpidos (lecitina) 15 a 40%.
Colesterol 5 a 20%.
Mucina, clulas de descamacin, bacterias

CLCULOS
Colesterol. 10 a 20 mm. Blandos, pardos,
50% colesterol.
Pigmentos. 1 a 5 mm, duros, obscuros, < 20%
colesterol, pigmentos biliares.
Calcificados. 3 a 6 mm, duros, blancos, < 10%
colesterol, deposito de sales de calcio
alrrededor de un nucleo orgnico.

LITIASIS VESICULAR

Son causa de litiasis vesicular las siguientes


circunsastancias, excepto:
a) Bilis litognica.
b) Estasis vesicular.
c) Embarazos mltiples.
d) Hipercolesterolemia.
e) Nutricin parenteral total

LITIASIS VESICULAR

La precipitacin de colesterol en bilis se debe:


a) A los niveles de colesterol en sangre.
b) A la relacin de colesterol y triglicridos
sanguneos.
c) Proporcin de colesterol, lecitina y sales
biliares en bilis
d) Concentracin de colesterol en bilis.
e) Concentracin de sales biliares en bilis.

LITIASIS VESICULAR

los clculos calcificados ocurren:


a) En presencia de hipercalcemia.
b) En el hiperparatiroidismo.
c) En presencia de infeccin vesicular.
d) En la hipofosfatemia.
e) En la patologa hemoltica.

LITIASIS VESICULAR

En las enfermedades hemolticas:


a) Son frecuentes los clculos de colesterol.
b) Son frecuentes los clculos de pigmentos
biliares.
c) Se presentan clculos calcificados.
d) Los clculos son mixtos.
e) Los clculos son de lecitina.

BILIS LITOGNICA
Congnita:
> Hidroxi Metil Glutaril Colesterol Co A (HMG
CO) aumenta colesterol libre.
< Colesterol 7 alfa hidroxilasa (paso de
colesterol a sales biliares).
a) Saturacin colesterol b) Micro
cristalizacin c) Crecimiento.

BILIS LITOGNICA

Adquirida:
Estasis vesicular.
Alteraciones de la pared.
Infeccin (Salmonela).
Cuerpos extraos (parasitos, sutura).
Ayuno prolongado.
Colesterolosis, plipos.

Caso 1
Paciente femenina (F) de 42 aos de edad (F)
Gesta IV (F) obesa con IMC-32 (F). Refiere
dolor en hipocondrio derecho desde hace 4
aos, asociado a la ingesta de grasas, de poca
intensidad, con una duracin de 15 a 20
minutos, asociado a nauseas y vmitos
ocasionales, ocurre cada 2 a 4 semanas, cede
en forma expontanea o con la administracin
de antiespasmdicos, no fiebre, no ictericia.

Caso 1
Mediante dieta hipocalrica y ejercicio
perdi 4 Kg. Trat de evitar alimentos con
exceso de grasas, a pesar de lo cual contino
con dolor intermitente, para lo que tomaba
analgsicos (Ketorolaco) y antiespasmdicos
(pinaverio). Le indicaron exmenes de
laboratorio en los que se encuentran quistes
de E Hystoltica, por lo que le prescriben
metronidazol.

Caso 1
El da de ayer presenta dolor pungitivo en
epigastrio, irradiado a hipocondrio derecho,
nauseas, vmitos alimenticios y despus
biliares, no cede con los medicamentos que
toma habitualmente, persiste por l4 horas
por lo que se presenta a urgencias. TA
110/75, pulso 85, temperatura 37.8, mucosas
secas, trax normal, dolor en CSD, Murphy
positivo, peristaltismo hipoactivo

Manejo en urgencias
En el servicio de urgencias est indicado:
a) Seguir con analgsicos y antiespasmdicos
b) Analgsicos, antiespasmdicos y
antibiticos.
c) BH,TP, TPT, US, Analgsicos, antibiticos.
e) BH, TP, TPT, US, sonda NG, analgsicos,
antibiticos.
e) Sonda NG, analgsicos y antibiticos

Evolucin
La BH informa Hb 13.6, 16,200 leucocitos, 78
N, TP y TPT dentro de lmites normales. En el
US se encuentran imgenes hipercicas en
vescula biliar, con sombra acstica.
La sonda NG extrae 450 ml de liquido biliar,
se aplican antiespasmdicos, analgsicos y
antibiticos, el dolor cede 2 horas despus de
su ingreso a urgencias, por lo que usted
decide.

Decisin.
a) Prescribir dieta sin grasas, antibiticos,
antirespasmdicos y manejo domiciliario.
b) Mantenerla en observacin por 12 horas.
c) Hospitalizarla y seguir con el mismo
manejo.
d) Interconsulta con el cirujano.
e) Mismo manejo e interconsulta con el
cirujano

Decisin
La eleccin ms adecuada es:
a) Mismo manejo y ciruga electiva.
b) Hospitalizarla y ciruga durante el mismo
internamiento.
c) Ciruga de urgencia.
d) Tratamiento conservador domiciliario y
ciruga electiva.
e) Acido quenodesoxicolico por tiempo
prolongado.

Indicacin del cirujano


a) Seguir con el mismo manejo y ciruga
electiva cuando se enfrie el caso.
b) Colecistectoma abierta de urgencia.
c) Colecistectoma laparoscpica urgente.
d) Colecistectoma abierta en el mismo
internamiento.
e) Colecistectoma laparoscpica en el mismo
internamiento.

ABORDAJE

La anestesia y abordaje de eleccin es:


a) Anestesia general y ciruga abierta.
b) Anestesia local y ciruga abierta.
c) Bloqueo epidural y ciruga abierta.
d) Anestesia general y ciruga laparoscpica.
e) Bloqueo epidural y ciruga laparoscpica.

PRONSTICO
a) Depende de la va de abordaje.
b) Est condicionado a la oportunidad del
tratamiento.
c) Depende del uso de antibiticos.
d) Depende del manejo pre operatorio.
e) Depende del manejo pos operatorio

CIRUGA LAPAROSCPICA

Sus ventajas son:


a) Es ms barata.
b) Es ms sencilla.
c) Tiene menos morbilidad.
d) Esta al alcance de cualquier cirujano.
e) La recuperacin es ms rpida.

COLEDOCOLITIASIS

Los clculos con ms frecuencia son:


a) Primarios de colesterol.
b) Secundarios de colesterol.
c) Secundarios calcificados.
d) Secundarios de pigmentos biliares.
e) Primarios de pigmentos biliares.

COLEDOCOLITIASIS.

Se manifiesta por:
a) Dolor, vmitos y fiebre.
b) Dolor, ictericia y acolia.
c) Unicamente dolor.
d) Ictericia sin acolia.
e) Dolor, ictericia, acolia y fiebre.

ICTERICIA.
a) Es la coloracin amarilla de la piel.
b) Es la coloracin amarilla de piel y mucosas.
c) Es la coloracin amarilla y/o verdosa de
piel.
d) Es la coloracin amarilla y/o verdosa de
piel y mucosas.
e) Es la Coloracin amarilla y/o verdosa de
piel y mucosas por bilirrubinas.

BILIRRUBINA
Eritrocitos. Vida media de 120 das.
Destruidos en el SRE (hgado, bazo, mdula
sea, ganglios).
Fe, se conserva y es reutilizado.
Globina, se catabolisa, sus aminocidos
pasan al fondo metablico comn.
Heme, se metaboliza hacia bilirrubinas.

BILIRRUBINAS

HEMOGLOBINA:
Hemo oxigenasa Biliverdina.
Biliverdina reductasa Bilirrubina.
Unin a albumina.
Transporte al hepatocito (ligandinas Y y Z).
Glucoronil transferasa Conjugacin (1 o 2
molculas cido glucornico y 1 molcula de
sulfato). B.D. y B.I.

BILIRRUBINAS
Transporte a conductillos biliares.
Excrecin por el arbol biliar.
Paso a intestino.
Reduccin Urobilingeno (incoloro).
Eliminacin fecal (100 a 200 mg), 10%
circulacin entero heptica.
Eliminacin renal (0.5 - 2.5 mg).
Oxidacin Urobilina (coloreado).

METABOLISMO
Glucosa Glucgeno.
Aminocidos Protinas.
cidos biliares: cido clico (desoxiclico),
quenodesoxiclico (litoclico).
Sales biliares (taurina, glicina).
Colesterol cidos y sales biliares, hormonas,
esteroides.

FISIOPATOLOGA
I PRE HEPTICA.
FORMACIN EXCESIVA DE BILIRRUBINA:
1. Destruccin excesiva de eritrocitos
(anemia hemoltica, talasemia, anemia
perniciosa, paludismo, saturnismo).
2. Hemoproteinas diferentes (trauma,
hematomas, IAM, pancreatitis).

FISIOPATOLOGA
II. HEPTICA.
CONJUGACIN DEFECTUOSA:
1.Defecto de captacin. E. de Gilbert (ictericia
juvenil intermitente. Glucoronil transferasa.
10 mg B.I. PFH y estructura normales.
2. Defecto de la conjugacin. Ictericia no
hemoltica congnita familiar. Defcit de
Uridin glucoronil transferasa (UGT-1).
.
B-I - 20-50 mg/dL, kernicterus.

FISIOPATOLOGA
2. CONJUGACIN DEFECTUOSA:
2.a) S. Crigler Najar I. Deficiencia total de UGT
(40 mg/dl B.I.)
2 b) S. Crigler Najar II. (Sndrome de Arias)
Deficiencia parcial de glucoronil transferasa
(< 20 mg B.I) vida normal.
2 c) Lucey Driscoll (hiperbilirrubinemia
familiar transitoria) recin nacidos.

FISIOPATOLOGA
III EXCRECIN DEFECTUOSA:
POS HEPTICA POST HEPATOCITO
3 a) Sndrome de Dubin Johnson. Falta la
enzima transportadora, aumento de la
bilirrubina conjugada (B.D.) < 7 mg BD,
diglucornidos > monoglucornidos, hgado
pigmentado (vda normal).
3 b) S. de Rotor < 7 mg BD. (lipofushina)
3 c) Por lesin hepatocelular (hepatitis viral,
por txicos).

FISIOPATOLOGA
III. EXCRECIN DEFECTUOSA:
3 a,b,c) Por: colostasis intraheptica. Cirrosis
biliar primaria (autoinmune) , colangitis
esclerosante primaria (CUCI), hepatitis
alcoholica, ductopenia idoptica del adulto,
colostasis intraheptica benigna
intermitente, hepatitis crnica autoinmune,
frmacos (andrgenos, eritromicina).

FISIOPATOLOGA
III. EXCRECIN DEFECTUOSA:
POS HEPTICA
3. Obstruccin de las vas biliares (extra
luminal, luminal e intraluminal).
a) Benigna: Compresin, litiasis, parsitos,
cogulos, pancreatitis, lesin, estenosis.
b) Maligna: Ca de cabeza del pncreas.
tumor de vas biliares, metstasis a ganglios
del hilio heptico.

DIAGNSTICO
ESTUDIO CLNICO COMPLETO.
Semiologa de todos los sntomas
Exploracin fsica completa.
Estudios de laboratorio auxiliares del
diagnstico.
Estudios de imagenologa auxiliares.
Estudios especiales: endoscopa, biopsias.

ICTERICIA
HISTORIA CLNICA.
Interrogatorio.
Medicamentos, drogas, medicina alternativa,
alcohol, viajes.
Factores de riesgo (hepatitis, HIV).
Ciruga (abdominal alta, trauma).
Padecimientos hereditarios (hemolisis,
conjugacin, excrecin)

ICTERICIA
HISTORIA CLNICA.
Semiologa de la ictericia.
Inicio brusco o progresivo, duracin, continua
o intermitente.
Sntomas asociados:
Coluria, hipocolia, acolia, dolor, fiebre, STD,
ascitis, edema, prurito, sntomas
neurolgicos, estado general.

ICTERICIA
EXPLORACIN FSICA
Coloracin de piel y mucosas, xantomas,
anillos de Kayse-Fleisher, eritema palmar,
telangiectasias.
Estado nutricional, masa muscular, ascitis,
red venosa superficial.
Caractersticas del hgado, vescula, tumores,
ganglios linfticos.

ICTERICIA.
LABORATORIO.
B.H. Anemia, leucocitos (N, L, E).
Q.S. glucosa, urea, lpidos.
EGO. Urobilingeno.
Cultivos.
Anticuerpos: musculo liso, nucleares,
mitocondriales
Determinacin de txicos.

PFH
I. TRANSPORTE Y DEPURACION.
Bilirrubinas. BT, BD, BI.
cidos biliares. Conjugados (glicina, taurina)
antes que las transferasas.
cido clico/quenodesoxiclico (0.5 -1). 0.1 5 lesin heptica, 1 -3.5 obstruccin.
Verde de indociamina (70-90%).

ENZIMAS

Aumento de fosfatasa alcalina (isoenzimas).


Aumento de DHL.
AST (TGO) ALT (TGP)
Gama glutamil transpeptidasa (GGT).
5 nucleotidasa.
Ca 19-9, Ca 125, ACE, AFP.
Marcadores virales.

ICTERICIA
ESTUDIOS AUXILIARES.
Trax, PSA, US, TAC, RMN, angiografa
selectiva, gamagrafia, PET/SCAN.
Colangiografa: IV, transheptica, por sonda
en T, CPRE.
Laparoscopa.
Biopsia heptica: Guiada, transyugular,
operatoria.

Caso 2
Paciente de 36 aos, masculino, refiere desde
hace aos dolor en epigastrio, con ritmo y
periodicidad, sin irradiaciones, calma con los
alimentos, asociado a nauseas y vmitos
matutinos, STD manifestado por melena
ocasional. Le realizan esfago gastro
duodenoscopa. De acuerdo con los hallazgos
le prescriben tratamiento con dieta y
medicamentos.

Evolucin
Responde al tratamiento con dieta blanda
fraccionada, IBP, anticidos y ansiolticos.
Pero subitamente presenta dolor intenso en
epigastrio, irradiado al hombro derecho y
resto del abdomen, nauseas, vmitos
alimenticios y mucosos. TA 80/50, FC 105, FR
28. Abdomen doloroso, con resistencia
muscular, timpanismo en rea heptica, no
se ausculta peristaltismo.

Manejo
En el servicio de urgencias se administran
soluciones parenterales, se colocan sonda NG
y vesical, se pide teleradiografa de trax y
PSA, se aprecia aire libre sub diafragmtico
derecho, se inicia la administracin de
antibiticos, se solicitan exmenes de
laboratorio (BH, QS, TP, TPT) y se consulta
con el cirujano.

Manejo
Valorado por el cirujano, realiza laparatoma ,
se encuentra perforacin de 0.5 cm en cara
anterior del duodeno, sellada con epipln,
poco lquido duodenal en cavidad peritoneal,
a nivel del ploro una zona de fibrosis, que
impide el paso del dedo. Se cierra con dos
puntos y parche de Graham, se realiza
vaguectoma troncular y piloroplasta.

Evolucin
Buena evolucin posoperatoria, es dado de
alta a los 4 das. Se continua su manejo con
dieta blanda fraccionada, evitar alcohol, caf
AINES, ayuno prolongado y estrs.
Durante 4 aos est asintomtico, presenta
nuevamente dolor en epigastrio, nauseas y
vmitos biliares, le realizan un estudio
endoscpico en el que se observa ploro
permeable, no se identifica UP.

Evolucin
Se continua con dieta blanda fraccionada sin
irritantes se agregan IBP y ansiolticos.
El enfermo sigue el tratamiento, a pesar de lo
cual contina presentando dolor en
epigastrio cada 2 a 3 meses, de intensidad
variable, asociado a nauseas y vmitos, que
calman el dolor, la administracin de
analgsicos y antiespasmdicos tambin
controlan el dolor.

Evolucin
Seis aos despus de operado, presenta
nuevamente dolor en epigastrio, de mayor
intensidad, no cede con los vmitos ni con la
administracin de analgsicos, 12 horas
despus de su inico acude a urgencias,
donde se encuentra T: 115/75, FC 90, temp.
37.7, conjuntivas ictricas, adems en la
orina enviada al laboratorio se detecta
coloracin obscura.

Diagnstico.
Con los anteriores datos el diagnstico
presuncional es:
a) Colecistitis y colelitiasis.
b) Obstruccin de coldoco por bridas.
c) Ca de vas biliares.
d) Colelitiasis y coledocolitiasis.
e) Ca de cabeza de pncreas.

Laboratorio
Para ayudar al diagnstico es conveniente
solicitar:
a) BH, TP, TPT, QS y PFH.
b) Colesterol, triglicridos y PFH.
c) BT, BI, BI, FA, AST, ALT.
d) BH, perfil de lpidos y PFH.
e) BH, BT, BD, BI, GGT, DHL, TGO y TGP.

Laboratorio
BT 7.2, BD 6.1, BI 1.1. FA; AST, ALT normales,
el diagnstico se orienta a:
a) Hepatitis aguda.
b) Ictericia obstructiva maligna.
c) Estenosis de las vas biliares.
d) Ictericia obstructiva.
e) Ictericia obstructiva benigna.

Imagenologa

El estudio auxiliar de imagen ser:


a) Teleradiografa de tras y PSA.
b) TAC de abdomen superior simple.
c) TAC de abdomen superior contrastada.
d) TAC y RMN de abdomen superior.
e) US de hgado y vas biliares.

Resultados
Se observan imgenes hipercocas con
sombra acstica en vescula, vas biliares
dilatadas, se indica:
a) Ciruga inmediata,
b) Colangiogamagrafa
c) Colangiografa endovenosa.
d) Colangiografa retrograda endoscpica.
e) Colangiografa por RMN.

Decisin
Se tomaron BH, QS, TP, TPT y se decide
realizar CPRE porque:
a) Es un estudio ms sencillo.
b) Es un estudio ms rpido.
c) Es un diagnstica y teraputica.
d) Las imgenes son ms ntidas.
e) Puede realizarse en cualquier institucin.

Resultados
El mpula de Vter se encontr prominente y
edematosa, lo que dificulta su canalizacin.
a) Por un proceso maligno de mpula.
b) Por hipersecrecin y duodenitis.
c) Por Ca de cabeza de pncreas.
d) Por un clculo impactado.
e) Por Ca de las vas biliares.

Resultados
Se logra canalizar el mpula y se realiza
papilotoma lateral lo que permite:
a) Colocacin de una prtesis.
b) Toma de biopsia.
c) Extraccin de los clculos.
d) Todas las anteriores.
e) Ninguna de las anteriores.

Decisin
Despus de la papilotoma, extraccin de
clculos y colocacin de prtesis, procede:
a) Realizar colecistectoma laparoscpica.
b) Administrar prolongada de antibiticos.
c) Realizar colecistectoma abierta.
d) Cambio peridico de prtesis.
e) Al ceder el edema ampliar la papilotoma

Tctica operatoria
Por las mltiples adherencias no fue posible
obtener neumoperitoneo satisfactorio, por lo
que se realiza laparatoma media supra
umbilical.
En la colangiografa transoperatoria no se
identifican clculos en coldodo, por lo que
slo se realiza colecistectoma retrograda, se
coloca canalizacin en el lecho vesicular y se
cierra por planos.

Decisin
En un paciente con CCL e ictericia la CPRE se
debe realizar:
a) Durante el mismo internamiento.
b) En forma diferida.
c) Antes de la Colecistectoma.
d) Despus de la colecistectoma.
e) En forma electiva.

Complicaciones
La complicacin temprana de la ictericia
obstructiva ms grave es:
a) Alteraciones de la coagulacin.
b) Cirrosis biliar secundaria.
c) Insuficiencia heptica.
d) Hepatitis txica.
e) Colangitis aguda.

Colangitis aguda.
La colangitis aguda se manifiesta por:
Triada de Charcot (colangitis aguda): Dolor en
CSD, ictericia y fiebre.
Pentada de Reynols (Colangitis supurada):
Dolor en CSD, ictericia, fiebre, alteraciones de
la conciencia e hipotensin (sepsis).

Tratamiento.

En la colangitis supurada se indica:


a) Colecistectoma de urgencia.
b) Colecistectoma y coledocotoma.
c) Extraccin de los clculos de coldoco.
d) CPRE y colecistectoma urgente.
e) drenaje de la va biliar.