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3 Mai/ Juni 2011

Mit dem Quad zum Badeunfall


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CPAP-Therapie

Beatmen
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Tipps fr die Praxis

Richtiges Vorgehen
bei Lkw-Unfllen

medizin
CPAP-Therapie im Rettungsdienst

Beatmen ohne Tubus


Moderne Notfallbeatmungsgerte knnen den Notarzt nicht nur bei der
CPAP-Therapie untersttzen, sondern bieten mittlerweile auch nicht-invasive
Beatmungsmodi auf intensivmedizinischem Niveau. Dies erweitert die
Mglichkeiten, Patienten mit Atemstrungen gleich vor Ort richtig zu
versorgen. Damit steht der Rettungsdienst aber auch vor der Herausforderung,
sich fr die jeweils geeignete nicht-invasive Behandlung zu entscheiden.
In der Praxis haben sich zwei Therapieempfehlungen bewhrt.

ach einem Notruf treffen Rettungswagen (RTW) und Notarzt-Einsatzfahrzeug (NEF) fast zur gleichen Zeit
bei der Wohnung eines Ehepaars ein. Der
64-jhrige Mann sitzt halbaufrecht im Bett.
Auffallend sind eine Zyanose, das Atmen mit
der Lippenbremse und ein deutlich hrbarer
exspiratorischer Stridor: typische Merkmale
einer obstruktiven Lungenerkrankung.
Die Frau besttigt, dass ihr Mann schon
seit Jahren an einer chronisch obstruktiven
Lungenerkrankung (COPD) leide, die sich im
Laufe der Nacht massiv verschlimmert habe.
Rasch verschafft sich der Notarzt einen
berblick, whrend das RTW-Team die folgenden Vitalparameter ermittelt: Blutdruck
95/60 mmHg, Pulsfrequenz von 108/Minute und eine Sauerstoffsttigung (SpO2) von
83 Prozent. Der Patient erhlt sofort 6 l/
min Sauerstoff ber Maske. Nach Legen eines peripher-vensen Zugangs, der mit 500
ml Elektrolytlsung offen gehalten wird, appliziert der Arzt zustzlich 250 mg Cortison.
Danach verbessert sich der Sauerstoffsttigungswert des Mannes zwar auf 89 Prozent,
sein Gesamtzustand ist aber nach wie vor sehr
schlecht.
Nach kurzem berlegen entscheidet sich
der Notarzt, den Patienten mit einer Maske zu versorgen, ohne ihn zuvor intubieren
zu mssen. Mglich macht dies ein System,
das fr einen kontinuierlichen positiven
Atemwegsdruck sorgt CPAP genannt. Mit
dieser Therapie hatte er am Vortag erfolgreich
das cardiale Lungendem eines anderen Patienten behandelt.
Auch in diesem Fall toleriert der Patient
die Maske, die mit einem PEEP-Ventil von
7,5 cm H2O versehen ist, sehr gut. Mit Hilfe
der inspiratorischen Sauerstoffmessung titriert der Arzt die O2-Konzentration auf circa
50 Prozent.

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Einige Minuten spter ist zwar der SpO2Wert auf 90 Prozent gestiegen, aber dem Patienten scheint es schlechter als zuvor zu gehen.
Bis zur Klinik sind es rund 20 Minuten zu
lange, um mit einer Entscheidung zu warten.

Nachdem der Notarzt bei seinem Patienten


eine Narkose mit Midazolam und Propofol
eingeleitet hat, kann er den Mann problemlos
intubieren. Entsprechend dem Krpergewicht
von 75 Kilogramm stellt der Notarzt 500 ml
Tidalvolumen mit einer Atemfrequenz von
zwlf Hben pro Minute und einem I:E von
1:2 am Beatmungsgert ein. Der erstmals ermittelte endtidale CO2-Wert zeigt 81 mmHg
an. Da die Sauerstoffsttigung auf 94 Prozent
steigt, kann die inspiratorische Sauerstoffkonzentration bereits nach wenigen Atemhben
von 100 auf 40 Prozent gesenkt werden.

Wenn die Atempumpe versagt


Nachdem der Arzt die Atemfrequenz noch
auf 15/min erhht und damit das Atemminutenvolumen auf 7,5 Liter zunimmt, sinkt das
endtidal gemessene CO2 auf tolerable Werte.
Der Zustand des Patienten beginnt sich zu
bessern.
Der hier geschilderte fiktive Fall zeigt,
dass eine CPAP-Therapie bei einem cardialen Lungendem zum Erfolg fhren kann,

bei einer COPD aber ein Beatmungsgert


die Atemarbeit untersttzen oder vollstndig
bernehmen muss. Die Symptome sind in
beiden Fllen hnlich. Daher liefert erst ein
genauerer Blick auf die Ursachen der Krankheitsbilder Klarheit: Beim cardialen Lungendem ist die Gasaustauschflche durch Flssigkeit in den Alveolen auch als Alveolar
Flooding bezeichnet reduziert. Bereits ein
PEEP reicht dann aus, um die Flssigkeit aus
den Alveolen zu verdrngen und sie offen zu
halten. Dadurch vergrert sich die fr den
Gasaustausch zur Verfgung stehende Lungenoberflche wieder. Bei der COPD dagegen
versagt primr die Atempumpe. Das Zwerchfell ist dermaen erschpft, dass es die Atemarbeit nicht mehr leisten kann. In diesem Fall
hilft die CPAP-Therapie nur wenig oder gar
nicht, da der Patient die Atemarbeit nach wie
vor selbstndig leisten msste.
Bei beiden Krankheitsbildern muss aber
nicht zwangslufig intubiert werden. Gerade
Patienten mit cardialem Lungendem oder
COPD knnen von der nicht-invasiven Beatmung profitieren, wie dies seit 2008 sogar
die S3-Leitlinien fr Intensivbeatmung empfehlen. Durch nicht-invasives Beatmen in der
prklinischen Versorgung knnen Komplikationen verringert sowie die Verweildauer in
der Klinik und die Mortalitt gesenkt werden.

Nicht-invasive Ventilation
im Rettungsdienst

Kann ein Patient nicht mehr


ausreichend selbstndig atmen, bernimmt das mobile
Beatmungsgert diese Funktion teilweise oder ganz. Dabei
stellt der Notarzt am Beatmungsgert zustzlich zum
PEEP einen Untersttzungsdruck ein, der dem Patienten
bei jedem Einatemversuch
appliziert wird.

Damit der Rettungsdienst im Notfall auf


beide vorgestellten Therapiemglichkeiten
zurckgreifen kann, sollte ein Notfall- oder
Transportbeatmungsgert neben CPAP-Therapie auch mindestens druckuntersttztes
Beatmen ermglichen. Darber hinaus sollte
das Gert einen speziellen NIV-Modus (NIV,
nicht-invasive Ventilation) anbieten, der die
Funktionstchtigkeit auch bei greren Leckagen sicherstellt. Zudem sollten sich in
nicht-kritischen Situationen Alarme bei Bedarf unterdrcken lassen. Ein solches Gert
ist laut DIN 75.079 seit Juni 2009 fr neu beschaffte NEF vorgeschrieben.
CPAP ermglicht spontanes Atmen des
Patienten auf einem erhhten Druckniveau.
Diese Therapieform lsst sich auf zwei Arten
technisch realisieren: Bei einem Konstantflow-System fliet Gas kontinuierlich in ein
Schlauchsystem, das an ein Y-Stck angeschlossen ist. Am gegenberliegenden Schenkel des Y-Stcks sitzt ein PEEP-Ventil. Am
dritten Anschluss ist der Schlauch befestigt,
der zum Tubus oder der Maske fhrt. Da sich
der Gasfluss in diesem System staut, sorgt
das PEEP-Ventil dafr, dass der Druck kontinuierlich auf dem eingestellten Wert gehalten
wird. Der Patient atmet auf PEEP-Niveau.

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medizin
Der Gasfluss muss dabei so eingestellt werden, dass der Bedarf des Patienten immer abgedeckt ist.
Bentigt der Patient beim KonstantflowSystem pltzlich mehr Gas, kann der kurzfristige Mehrverbrauch durch ffnen eines
weiteren Ventils unter Beimischen angesaugter Raumluft abgedeckt werden. Auch ein
Reservoir, das sich bei Exspiration fllt, kann
zum Ausgleich verwendet werden. Der Gasverbrauch ist ohne Einstellungsnderung bei
einem Konstantflow-System immer gleich
hoch.
Beim Demandflow-System der meisten
Notfallrespiratoren, wie zum Beispiel den
Notfall- und Transportbeatmungsgerten der
Oxylog-Produktfamilie von Drger, ist der
Beatmungsschlauch des Gerts dagegen unmittelbar mit dem Tubus oder der Maske verbunden. Der Notarzt stellt den PEEP direkt
am Gert ein, whrend Sensoren den Druck
berwachen. Sinkt der eingestellte Wert im
Schlauchsystem, weil der Patient einatmet,
liefert das Gert entsprechend Gas nach, um
das Druckniveau zu halten. Beim Ausatmen
oder in Atempausen muss dagegen kein Gas
nachflieen.
Der Gasverbrauch hngt somit von der
eingestellten Sauerstoffkonzentration, dem
Atemminutenvolumen des Patienten und
eventuell auszugleichenden Leckagen ab.
Dies ist besonders in der prklinischen Versorgung von Vorteil, da die Ressource Sauerstoff im Rettungsdienst nur begrenzt verfgbar ist.

Patienten mobil wirksam beatmen


Kann der Patient nicht mehr ausreichend
selbstndig atmen, bernimmt das mobile Beatmungsgert diese Funktion teilweise oder
ganz. Dabei stellt der Notarzt am Beatmungsgert zustzlich zum PEEP einen Untersttzungsdruck ein, der dem Patienten bei jedem
Einatemversuch appliziert wird. Dabei bestimmt der Patient jedoch die Atemfrequenz
und die Dauer der Ein- und Ausatmung selbst.
Technische Grundlage ist eine so genannte Flowsteuerung, bei der sich das Gert den
initial generierten Spitzenfluss merkt. Fllt

Bei Oxylog-Beatmungsgerten ist die Leckagekompensation so weit


entwickelt, dass die
Gerte in der Lage sind,
auch den Leckfluss zu
kompensieren.

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sich die Lunge, wird immer weniger Gas bentigt der Gasfluss nimmt ab. Sinkt er auf
einen bestimmten Prozentsatz des Spitzenflusses (PIF), stoppt das Gert die Druckuntersttzung und geht auf PEEP-Niveau zurck.
Am hufigsten wird ein Abbruchkriterium bei circa 25 Prozent des Spitzenflusses
eingestellt. Dies ist fr die meisten Patienten
vllig ausreichend. Probleme knnen jedoch
auftreten, wenn eine Leckage ber dem Abbruchkriterium liegt. In diesem Fall sinkt
unter Umstnden der Gasfluss nicht auf das
Abbruchkriterium und das Gert appliziert
immer weiter die Druckuntersttzung, obwohl der Patient schon lange ausatmet.
Um dieses Problem zu lsen, ist das Abbruchkriterium bei vielen Gerten einstellbar.
Sobald die Leckage grer als das Abbruchkriterium ist, kann der Anwender die Einstellung zum Beispiel auf 40 Prozent verndern.
Bei den Oxylog-Beatmungsgerten beispielsweise ist die Leckagekompensation so weit
entwickelt, dass die Gerte in der Lage sind,
auch den Leckfluss zu kompensieren. Das
Abschaltkriterium bleibt konstant und muss
nicht manuell verndert werden.
Doch auch der Patient kann von einem
einstellbaren Abbruchkriterium profitieren.
Soll die Ausatmung frher erfolgen, kann der
Therapeut das Kriterium erhhen oder umgekehrt auch reduzieren.
Auch die Rampe oder Flowanstiegsgeschwindigkeit kann bei vielen mobilen Beatmungsgerten eingestellt werden. Dieser
Parameter definiert, wie schnell das Gert
vom PEEP-Niveau auf das Untersttzungsdruckniveau wechselt. Bei Atemnot muss ein
sehr schneller Anstieg gewhlt werden, um
dem Patienten sofort den grtmglichen
Gasfluss zur Verfgung zu stellen. Bei normal
atmenden Patienten hat sich ein Zeitintervall
von circa 0,2 Sekunden bewhrt: Das Atemgas schiet nicht sofort in den Patienten,
sondern wird etwas gebremst verabreicht.
Eine lngere Rampenzeit empfiehlt sich fr
spontan atmende Patienten nicht, da hierbei
hufig Lufthunger auftritt und der Patient die
verzgerte Gaslieferung sprt.
Der einstellbare Trigger definiert die
Empfindlichkeit des Gerts bei Einatembemhungen des Patienten. Ein kleiner Triggerwert bedeutet sehr hohe Empfindlichkeit:
Das Gert erkennt und beantwortet schon die
kleinste Einatembemhung. Allerdings knnen bei Erschtterung oder Leckagen auch
Fehlauslsungen auftreten. Das Gert beginnt dann mit der Druckuntersttzung, obwohl der Patient gar nicht einatmen mchte.
Ein hoher Triggerwert macht das Gert zwar
weniger sensibel, bedeutet fr den Patienten
allerdings auch wieder mehr Atemarbeit, be-

Algorithmus gearbeitet werden. Fhren die


nicht-invasiven Manahmen nach einer bestimmten Zeit nicht zum Erfolg, sollte der
Notarzt wie oben geschildert auf ein invasives Verfahren Intubation und kontrollierte
Beatmung ausweichen. Zu langes Warten
und Probieren kann die Situation unntig verschlechtern.

Auf richtigen Sitz der Maske achten

Bei bestimmten Indikationen knnte die NIV hufiger zum Einsatz kommen,
als es heute noch oft der Fall ist. Die Datenlage weist einen deutlichen Trend zu
optimalen Beatmungsergebnissen auch bei nicht-invasiver Beatmung auf.

vor die Untersttzung beginnt. Grundstzlich


sollte das Triggerniveau so empfindlich wie
mglich und so hoch wie ntig eingestellt
werden.

Die optimale Einstellung


Abhngig vom Zustand kann generell gesagt werden, dass Patienten mit restriktiven
Erkrankungen, die mit der Maskenbeatmung
versorgt werden (zum Beispiel Lungendem),
eher vom PEEP profitieren und meist nur wenig Druckuntersttzung bentigen. Patienten
mit obstruktiven Erkrankungen wie COPD
hingegen, brauchen oft nur einen BasisPEEP, aber dafr mehr Druckuntersttzung.
Gute Beurteilungskriterien fr eine adquate Maskenbeatmung knnen sein:
l SpO2: Zunahme
l Atemfrequenz: Abnahme
l Pulsfrequenz: Abnahme
l etCO2: Abnahme
l Vigilanz: Besserung
Erfahrenen Anwendern bleibt als ultima
ratio noch der Wechsel in einen klassischen
druckkontrollierten Modus wie zum Beispiel
BIPAP. Hierbei ist keinerlei Spontanatmung
des Patienten ntig, das Gert beatmet voll
kontrolliert.
Grundstzlich sollte nach einem klaren

Bei der Wahl der Maske gilt als Hauptanforderung Leckagenminimierung und geringer Totraum. Leckagen treten vermehrt auf,
wenn die Passform der Maske keine flexible
Anpassung an die Gesichtsform des Patienten
erlaubt. Immer hufiger ist der Einsatz von
Einmalmasken mit einem breiten, aufblasbaren Gummipolster zu beobachten. Grundstzlich sollte die Unterseite des Maskenkissens unter der Unterlippe ansetzen und dann
das Maskenkissen auf die Nase aufgerollt
werden. Die Maske sollte ferner mglichst
klein, aber passend sein, die Nasenflgel nicht
berhren und den Mund berdecken. Auerdem sollte sie so fest wie ntig, aber so locker
wie mglich angepasst sein.
In der Regel hlt ein Rettungsassistent
oder der Notarzt die Maske beim prklinischen Einsatz der nicht-invasiven Ventilation
kontinuierlich mit der Hand im klassischen
C-Griff. Bei lngeren Transportzeiten knnen
Bnder oder Hauben zum Fixieren genutzt
werden.
Entscheidender Faktor ist aber der Umgang mit dem Patienten. Aufklrung, Zureden
und manchmal auch etwas forscheres Vorgehen helfen, die NIV zu akzeptieren. Hufig
weisen Notfallpatienten mit Obstruktion ein
sehr hohes endtidales CO2 auf. Dies kann ihre
Vigilanz stark beeintrchtigen. Bereits wenige
suffiziente NIV-Beatmungshbe mit der Maske erhhen die CO2-Elimination. Der Patient
kooperiert dann erfahrungsgem besser.
Auch wenn eine nicht-invasive Beatmung
eine notwendige Intubation mit anschlieend
kontrollierter Beatmung nicht ersetzen kann:
Bei bestimmten Indikationen knnte die NIV
hufiger zum Einsatz kommen, als es heute noch oft der Fall ist. Die Datenlage weist
einen deutlichen Trend zu optimalen Beatmungsergebnissen auch bei nicht-invasiver
Beatmung auf hnlich wie sie in der klinischen Anwendung mittlerweile schon zum
Alltag gehrt.
Unser Autor: Michael Bender (Jg. 1961), Rettungsassistent,
Spezialist fr Beatmungstherapie und Notfallbeatmung (Text), Drger (Fotos)

Anmerkung: Die im Text erwhnten Dosierungsund Therapieangaben haben lediglich Beispielcharakter


und stellen keine verbindliche Handlungs- bzw.
Therapieempfehlung dar.

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