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traumtica
EJ.
JIMNEZ PENiCK*,
E.
HERNNDEZ FIoR~rEM=4O**,3.
U. Rasr, Esn~vnzt
*
**
Moi~mio
SIERRA*,
Servicio de Urologa
Servicio de Neurologa
INTRODUCCIN Y EPIDEMIOLOGA
Se define vejiga neurgena a las alteraciones del funcionamiento
vesicouretral secundarias a lesin neurolgica. Existen diferencias en
la prevalencia de las distintas causas de vejiga neurgena. La causa
ms frecuente es la lesin medular, en especial de tipo traumtico,
seguido de lesiones de nervios perifricos, enceflica, mixtas e indeterminadas.
La incidencia de lesin medular es de 34 casos por milln de habitantes anual en Estados Unidos. En Espaa se producen no menos de
200 casos nuevos de lesin medular al ao, de los cuales un 25% son
mujeres adultas. La proporcin de lesin medular de hombre/mujer es
de 4 a 1.
La lesin medular ocurre ms frecuentemente en adolescentes y
adultos jvenes y segn Nigaard la edad promedio es de 29 aos, la
mediana de 25 y la moda de 19 aos. A pesar de las campaas de seguridad vial en Espaa, la causa principal sigue siendo los accidentes de
trfico, no siendo despreciable el efecto del alcohol en estos accidentes.
Antiguamente los pacientes lesionados medulares presentaban una
alta mortalidad en un primer momento debido a las complicaciones respiratorias y posteriormente por problemas renales. Actualmente, con la
creacin de unidades multidisciplinarias y un mejor manejo de la patologa urolgica la supervivencia puede considerarse cercana a la de la
poblacin normal.
Clnicas Urolgicas de l Complutense, 8, 349-3 74, Servicio (le Publicaciones. 13CM, Madrid 2000
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liberara al centro simptico de la inhibicin de los centros superiores produciendo un aumento de la actividad simptica que se
manifiesta con la ausencia de apertura del cuello vesical durante
la miccin (demostrable por videocistografa), lo que se denomina
disinergia cuello-vesical. Una lesin por debajo de este ncleo produce una parlisis de la inervacin simptica con apertura del cuelo vesical durante la fase de llenado vesical.
3. El ncleo somtico de Onuf situado en el asta anterior de los
segmentos S3-54 de la mdula controla la inervacin de la musculatura estriada perianal y del es/nter uretral estriado externo a travs del nervio pudendo. La lesin por encima de este nivel pr9duce una incapacidad para el control voluntario de estos msculos
pero conservando el arco reflejo sacro (reflejo guardin, reflejo
bulbocavernoso, etc.). Sin embargo cuando se afecta este centro o
la inervacin somtica por debajo de este nivel no habr posibilidad para que se produzcan estos reflejos.
4. El ncleo pontino se encarga mediante sus conexiones con los
centros inferiores de coordinar la accin del detrusor con el esfnter estriado externo-musculatura perineal para que se produzca
una sinergia de ambas estructuras (contraccin del detrusor- relajacin del esfntery de los msculos perineales) que favorezcan la
miccin. Cuando existe una lesin por encima del ncleo pontino
(lesiones cerebrales) estas vas no se ven afectadas manteniendo
as una miccin coordinanda o sinrgica. Sin embargo, cuando se
lesiona este centro o sus vas por debajo del centro se altera esta
coordinacin producindose actividad del esfnter y msculos
perineales durante la miccin (miccin descoordinada o disinergia
vesicoeslinteriana).
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Antecedentes personales: Quirrgicos (urolgicos, abdomino-plvicos y neurolgicos), traumticos, neurolgicos y otras enfermedades que pueden afectar al aparato genitourinario, y medicacin
empleada en el momento actual.
Evolucin clnica: Sntomas urolgicos previos a la lesin neurolgica, momento del dao neurolgco y caractersticas, tiempo de
latencia hasta la aparicin de sntomas urolgicos, presencia de
complicaciones urolgicas (infecciones, litiasis, reflujo, insuficiencia renal, etc.)
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Clnica actual: Informacin acerca de la sensacin de llenado miccional, frecuencia miccional, tipo de miccin (voluntaria, refleja,
con prensa abdominal o Cred), tipo de incontinencia (continua,
de stress, urge-incontinencia, eneuresis>, posibilidad de cortar el
chorro, clnica miccional obstructiva (dificultad, calibre, entrecortamiento, goteo postmiccional), sensacin de vaciado incompleto y
actividad sexual (ereccin, eyaculacin y orgasmo)
Exploracin fsica general: presencia de globo vesical, valoracin
prosttica mediante tacto rectal, exploracin vaginal con determinacin de cistocele.
Exploracin neurolgica: Nos aporta sobre todo datos diagnsticos de lesin pudenda infrasacral. Se debe recoger la sensibilidad
perianal bilateral (aferencias a S3-S4); el tono anal (normal, hipotnico, hipertnico); control voluntario del esfnter anal (eferencias de S2-S4); reflejo bulbocavernoso (positivo si se produce contraccin del esfnter perianal tras la compresin de glande o
cltoris demostrando as la indemnidad del arco reflejo sacro).
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Cistomanometra
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Debe reflejar si la contraccin del detrusor es voluntaria o involuntaria, si existe prensa abdominal (no debe superar los 25 cm de 1120),
volumen miccionado, residuo postmiccional, flujos mximo y medio, el
tiempo de miccin, el tiempo de apertura (desde el incremento inicial de
la presin hasta que se inicia el flujo) y la presin mxima del detrusor
durante la miccin.
Electromiografia de esfnteres
Permite estudiar los potenciales bioelctricos (actividad muscular)
producidos por la despolarizacin de los msculos perineales (EMG de
contacto o superficial) o del msculo estriado de la uretra (EMG selectiva) durante la fase de llenado y la fase miccional. Permite la valoracin
del control voluntario de los msculos perineales y esfnter estriado
externo y de la actividad anmala de estos msculos durante la miccin.
Permite la valoracin del reflejo guardin (aumento gradual de la actividad EMG durante el llenado vesical) y los reflejos perineales o periuretrales (tos, valsalva, bulbocavernoso). La EMG selectiva, a su vez, permite valorar la morfologa de los potenciales del esfnter externo
determinando el estado de inervacin pudenda. Con esto se podr realizar el diagnstico de incoordinacin miccional (disinergia vesicoesfinteriana) y de lesin pudenda.
Perfil uretral
El perfil de presin uretral esttico consiste en el registro de la prelos largo de la uretra posterior, desde cuello vesical hasta esfnter
estriado externo. Permite el diagnstico de dficit intrnseco de la funcin uretral. El perfil uretral dinmico permite el estudio de la transmisin de los incrementos de presin abdominal a la uretra durante el
esfuerzo y es ms til en el estudio de incontinencia de esfuerzo.
sin a
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Videouretrocistograflas
Es el complemento de imagen ideal para realizar un estudio urodinmico completo. Permita hacer una valoracin anatmica simultnea de
los hallazgos encontrados en la cistomanometria y en el estudio de la presin flujo.
3. OTROS
Analtica de sangre y orina
Permite evaluar de forma sencilla la funcin renal. Los cultivos de
orna son parte muy importante en el seguimiento de estos pacientes.
EX Simple
Permite detectar alteraciones en el marco seo, alteraciones de la
silueta renal, litiasis, etc.
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Ecografla abdominal
Permite un estudio del tracto urinario superior e inferior de forma
menos invasiva. As permite valorar el parnquima renal, dilatacin de la
va urinaria, diagnstico de litiasis, afectacin de la pared vesical, presencia de residuo postmiccional.
Renograma isotpico
Permite la valoracin de la funcin renal
Cistoscopia
Permite valorar la mucosa uretral y vesical, ver signos de vejiga de
lucha y hacer una valoracin del cuello vesical con el signo de Schramm
(con el cistoscopio en uretra prosttica y sin lavado se puede visualizar el
trgono gracias a la apertura permanente del cuello vesical). Adems se
puede realizar una exploracin selectiva de la sensibilidad vesical pudiendo
encontrar: una falta de sensibilidad en toda la mucosa vesical (existe lesin
medular por encima de T12), una alteracin de la sensibilidad en el trgono
con persistencia de sensibilidad en la cpula vesical (existe lesin por
debajo de 12), falta de discriminacin respecto al lugar de estimulacin
(existe lesin del centro simptico traco-lumbar) o presencia de sensacin
imprecisa en lugar de dolor (nos habla de lesin incompleta).
RMN
Permite realizar una evaluacin de los daos neurolgicos a nivel
medular plantenado actitudes teraputicas sobre los mismos. Sin
embargo, urolgicamente hablando, este nivel lesional visible por tcnicas de imagen no siempre se va a corresponder con la clnica miccional
del paciente.
PRESENTACIONES URODIN MICAS Y MANEJO
A la hora de hacer una orientacin teraputica en estos pacientes en
primer lugar hay que hacer un diagnstico urodinmico preciso de la
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traduce en un aumento del llenado con distensin vesical hasta la incontinencia por rebosamiento (retencin urinaria) Algunos estudios han
encontrado la persistencia de alguno de los reflejos uretrales. Durante
el llenado miecional, la actividad EMG tiende a disminuir en vez de
aumentar, como sera propio del reflejo guardin. Sin embargo, si el
shock medular afecta al cono medular se producir un silencio EMG
durante la fase de llenado vesical y una prdida de todos los actos reflejos sacros.
La duracin de esta fase es muy variable entre 24 horas y 18 meses;
aunque por lo general la actividad refleja del detrusor comienza a aparecer entre la 2 y 12 semana. Se inicia entonces una fase de recuperacin
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vesicouretral definitiva.
Durante esta fase se debe evitar la sobredistensin vesical (mayor
de SOOcc) para que no se produzcan lesiones miogncas asociadas.
La mejor forma de conseguir esto es mediante cateterismos vesicales
intermitentes (CVI). Generalmente se recomienda realizarlos cada 68 horas con limitacin de la ingesta hdrica y posteriormente en funcin de los residuos. Esto permite ir normalizando la actividad del
detrusor con menor riesgo de infeccin urinaria y lesin uretral que
el sondaje permanente. Por el contrario, precisa de una infraestructura en cuanto al personal sanitario a veces no disponible. El uso del
cateterismo uretral permanente es en general el ms empleado, sobre
todo en los primeros momentos de la lesin medular, por ser ms
cmodo y no precisar de restricciones en el aporte hdrico permitiendo el empleo de la sueroterapia necesaria en el paciente politraumatizado. Tras unos 5-7 das se iniciara la pauta de CVI alargando los
perodos intersondaje segn los residuos hasta realizar un sondaje
semanal de control.
2. HIPERREFLEXIA VESICAL Y LESIN MEDULAR
Segn la International Continence Society (ICS) se define vejiga hiperactiva a aquella en la que se demuestra objetivamente que se contrae, de
forma espontnea o tras la provocacin, durante la fase de llenado de una
cistomanometra mientras el paciente est intentando inhibir la miccin.
La vejiga hiperreflxica sera aquella vejiga hiperactiva secundaria a una
lesin neurolgica.
Clnicamente el paciente con hiperreflexia del detrusor puede o no
presentar sntomas. En primer lugar, debe producirse la contraccin invo-
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perifricos tras ciruga plvica (histerectoma, amputacin abdomino-perineal, etc.) que por lesin a nivel medular.
Urodinmicamente nos encontramos con una ausencia o disminucin
(segn la lesin sea completa o parcial) de la confraccin del detrusor y
ausencia de la sensacin de llenado. Durante la fase de llenado existe un
mnimo aumento de la presin y un aumento progresivo de la actividad
EMG del esfnter externo. El paciente intentar realizar la miccin con
prensa abdominal pero con persistencia de residuo postmiccional. La
vejiga evoluciona a una vejiga de alta capacidad por distensin de
la misma. Si realizamos un perfil uretral se podr demostrar una presin
de cierre normal o elevada a la altura del esfnter externo. En el manejo de
estos pacientes deberemos actuar tambin sobre la obstruccin funcional
del vaciamiento vesical.
FARMACOTERAPIA EN LA, VEJIGA NEIJILGENA
A) FAVORECEDORES DEL ALMACENAMIENTO VESICAL
1. Frmacos anticolnrgcos
Su efecto bloqueante de receptores muscarnicos, por tanto inhibidor
de la actividad parasimptica vesical, consigue disminuir las contracciones en las vejigas hperreflxicas y disminuir la presin intravesical
durante la fase de llenado. Sin embargo, la selectividad sobre receptores
vesicales todava est por mejorar teniendo frecuentes efectos antimuscarnicos perifricos (sequedad de boca, estreimiento, taquicardia,
parlisis de la acomodacin ocular, etc.). En un intento por evitar los
efectos secundarios se han utilizado tambin de manera tpica intravescal en forma de instilaciones que luego comentaremos. Estudios realizados hablan de varios subtipos de receptores muscarnicos, siendo el M3
el ms abundante en la pared vesical. As, estn siendo estudiados frmacos ms selectivos sobre este receptor: darifenacina, vamicamida,
za mifenacina.
Hasta entonces disponemos de la atropina (poco empleado en la hiperreflexia vesical por sus efectos sistmicos),la L-hioscina (forma activa de
la atropina, muy empleado pero con pocos estudios clnicos que evalen
su actividad), el bromuro de propantelina (que precisa individualizar las
dosis entre 7,5 y 60 mg cada 4 horas en cada paciente), el bromuro de
emepronio (retirado por alto ndice de lceras orales y faringoesofgcas),
el cloruro de trospio (a dosis de 20 mg cada 12 horas, tiene efecto anti-
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6. Antiadrenrgicos
Se ha empleado la clonidina de forma intratecal para el tratamiento de
la hiperreflexia vesical refractaria de los lesionados medulares, Ejerce
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podra ser til en pacientes lesionados medulares con espasticidad, disfuncin vesical y capacidad vesical aumentada.
Las inyecciones transperineales de toxina botulnica A permiten mejorar el vaciamiento vesical a baja presin de los pacientes con disinergia
vesico-esfinteriana, aunque an precisa de ser estudiado a mayor escala
con estudios randomizados a doble ciego. Su efecto reversible, adems,
permite emplearlo como evaluacin previa a la ciruga sobre el esfnter
externo.
COMPLICACIONES UROLOGICAS EN EL LESIONADO MEDUlAR
1. DISREFLEXIA AUTONOMICA
Cuando existe una lesin por encima del nivel DEI (salida del nervio
esplcnico mayor) estmulos como la distensin vesical o el cateterismo
uretral pueden precipitar una cuadro disautonmico consistente en vasodilatacin y sudoracin por encima del nivel lesional (rubor facial, congestin nasal, etc.) asociado a hipertensin arterial severa con cefalea y
bradicardia refleja pudiendo ser mortal por hemorragia intracraneal. Por
eso en estos pacientes se debe monitorizar la tensin arterial al hacer
manipulaciones urolgicas.
En caso de que se produzca este cuadro se deber terminar de inmediato la manipulacin urolgica, evacuar la vejiga mediante cateterismo, y
se podr aplicar un tratamiento farmacolgico hipotensor con 10 mg. de
nifedipino sublingual, 1 mg. intravenoso de clorpromacina o 5 mg. intravenoso de fentolamina. En los casos refractarios se podr realizar anestesia espinal. De forma profilctica antes de la manipulacin se podr realizar un bloqueo alfa-adrenrgico, como la aplicacin durante el da previo
de 30 mg. de fenoxibenzamina en dos o tres tomas.
2. INFECCION URINARIA
Es la complicacin ms frecuente en estos pacientes. Se ve favorecido por la presencia de reflujo, ectasia urinaria, hipercalciuria y litiasis,
evacuacin y alteracin del ritmo intestinal, residuo o el empleo de cateterismo. Generalmente son producidas por enterobacterias entre las que
destacan Proteus, E. coli y Klebsiella, y por Pseudomonas. Clnicamente
se pueden manifestar como bacteriurias asintomticas, fiebre monosntomtica, pielonefritis y shock sptico. La epididimitis puede producirse
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El tratamiento en los grados 1 y II consistir en el control de las infecciones y disminuir la presin durante el vaciado vesical evitando la miccin con prensa, realizando cateterismos vesicales intermitentes, utilizando alfa-bloqueantes en las disinergias del esfnter interno o relajantes
musculares en las del esfnter externo, y en caso de fracaso recurrir a
maniobras quirrgicas tipo miocapsulotomia o esfinterotomia externa
endoscpica o reimplantacin ureteral. En caso de los reflujos grados III
y IV el tratamiento se realizar con las medidas anteriormente expuestas
valorando la realizacin de esfinterotomas, reimplantes ureterales, enterocistoplastias de ampliacin abocando los urteres a la neovejiga o realizacin de una derivacin urinaria (ureteroiliostomia cutnea tipo Bricker) para salvaguardar la funcin renal.
6. URETEROHIDRONEFROSIS
Generalmente producidas por hiperpresin vesical, por infeccin o
por litiasis, ocurren normalmente de forma tarda y muchas veces de
forma insidiosa. Debe ser tratada con premura para que no aboquen a
una insuficiencia renal.
5. ALTERACIONES URETRALES
En los pacientes con vejiga neurgena portadores de cateterismo de
sonda permanente o cateterismos intermitentes no son raras las complicaciones uretrales consistentes en uretritis, abscesos parauretrales, estenosis de uretra, divertculos y fstulas uretrales.
BIBLIOGRAFA
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SALINAS j, V<snnp.
LrITON M, SALINAS
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