CAPTULO 27

PSICOTERAPIA DE APOYO
Alberto PERALES

INTRODUCCIN
La psicoterapia, en general, puede ser definida como la modificacin de la
conducta anormal y la promocin de conductas normales por medios
psicolgicos y actitudinales adems de la utilizacin de experiencias
correctivas. Toda psicoterapia es siempre transaccional*, en el sentido que
los procesos psicolgicos van producindose circularmente, de terapeuta a
paciente y viceversa, en virtud de innumerables transacciones. Por ello,
expertos en el rea sealan que, cuando el tratamiento psicoteraputico
tiene xito, tanto el paciente cuanto el terapeuta se enriquecen
madurativamente al calor de la intensa y singular relacin que entre ellos
se establece.
Wolberg LR, clasifica las psicoterapias en tres grandes grupos: de Apoyo,
Reeducativas y Reconstructivas. Sorprende, sin embargo, que en la vasta
literatura existente sobre el tema, el concepto de Psicoterapia de Apoyo no
haya sido an definido con claridad. La investigacin en este especfico
campo es prcticamente inexistente.
Tesis fundamental del presente captulo es que la Psicoterapia de Apoyo,
como tcnica de relacin humana, est inmersa en todo acto mdico. Su
valor instrumental y teraputico es aplicable a pacientes de cualquier
especialidad. Constituye, adems, una tcnica especfica, sirviendo de
sustento bsico para todas las otras tcnicas psicoteraputicas ms
especializadas.
CONCEPTO
Es una tcnica teraputica psicolgica, basada en una relacin emocional
mdico-paciente positiva, en la que el terapeuta despliega una actitud
receptiva de constante aliento con la finalidad de mitigar o eliminar
emociones psicotxicas ** (angustia, clera, vergenza, culpa) conducente,
fundamentalmente, al alivio sintomtico y a la resolucin de problemas
(estresores) actuales. Estimula inespecficamente, adems, la actualizacin
de las potencialidades del paciente. Es una terapia de Yo a Yo, que se
realiza cara a cara.
* El trmino transaccional no tiene, en este contexto, ninguna relacin con el enfoque del Anlisis
Transaccional que utiliza consideraciones de otro encuadre.
** El trmino "psicotxico"se usa figuradamente en el sentido de aquella emocin, normal en su
calidad pero anormal en su duracin, frecuencia o intensidad, adems de inadecuada descarga, con
efectos nocivos para el organismo o la conducta adaptativa.

SINONIMIA
De soporte, de apoyo emocional, catrtica, de sostn, paliativa.
CONCEPTOS DE NORMALIDAD Y ANORMALIDAD TILES A LA
PSICOTERAPIA.
A. Perales, R. Len y J. E. Mezzich (1989) han sealado que en el campo de
la Salud Mental se asume que todos los seres humanos tienen reas
normales y anormales en su personalidad, o, si se prefiere otra
terminologa, reas no conflictivas y conflictivas o maduras e inmaduras. La
normalidad y la anormalidad absolutas en psiquiatra son utopas clnicas.
La normalidad y anormalidad reales dependen, ms bien, del balance
resultante, positivo o negativo, de la interaccin entre las partes sanas y
enfermas del sujeto. La Psicoterapia de Apoyo, al alentar al paciente y
ayudarle a enfrentar las situaciones de conflicto, trabaja fundamentalmente
con las reas sanas del Yo. Al sostenerlo, inevitablemente promueve su
maduracin, tanto por medio del modelo ejemplar y afectivo del terapeuta
cuanto por la gua adecuada de enfrentamiento a sus problemas.
PROCEDIMIENTOS
1. RELACIN MDICO-PACIENTE
Se logra, fundamentalmente, en base al genuino deseo de acercamiento
emocional de parte del terapeuta y de su capacidad de empata, lo que
significa vivenciar los sufrimientos del paciente manteniendo la necesaria
distancia y objetividad. Constituye, en realidad, la piedra angular de todo
tratamiento psicoteraputico. La relacin emocional debe establecerse
desde la primera entrevista, catalizando su desarrollo durante la toma de la
historia clnica con simples procedimientos, tales como:
a) Escuchar atentamente, evitando interrupciones innecesarias.
b) Ejecutar movimientos de vaivn ntero-posterior de la cabeza en seal
de asentimiento comprensivo, en los momentos pertinentes del dilogo.
c) Establecer contacto visual, acogedor y afectuoso.
d) Desarrollar una actitud de profundo respeto humano por el paciente, sin
diferencias de raza, credo, condicin socio-econmica, cultural o filiacin
poltica.
2. ESTIMULAR LA VERBALIZACIN DE LOS SENTIMIENTOS.
La funcin catrtica de la psicoterapia de apoyo por medio de la
verbalizacin de las emociones es, en s misma, altamente teraputica;
mejor aun, si el paciente encuentra aceptacin comprensiva que contrasta
con la que viene sintiendo derivada de sus autoreproches. El terapeuta
utiliza toda oportunidad para reforzar la sensacin de comprensin
emptica, lo que incrementa la intensidad de la relacin emocional. En este
clima de confianza puede, adems, clarificar la vigencia de los verdaderos
sentimientos en juego, ayudando al paciente a reconocerlos y asimilarlos y,

consecuentemente, facilitar su descarga a travs de las vas normales de

expresin. Un ejemplo es el siguiente:
Una mujer de 35 aos, casada, viene a la consulta por un cuadro depresivo
luego de haberse sometido a un aborto provocado, interrumpiendo la
gestacin del que, de haber nacido, hubiera sido su quinto hijo. Describe
sus sentimientos de tristeza al mismo tiempo que intercala lo que parecen
ser razones no muy convincentes para ella; dice:
Paciente: "Ya tenemos cuatro nios, el dinero no alcanza y mi esposo no
puede lograr un trabajo mejor... No s que siento por m misma."
Terapeuta: (Dando apoyo con su silencio y actitud comprensiva, permite
que verbalice sus emociones sin interrumpirla, establece contacto visual
emptico al mismo tiempo que ejecuta movimientos de vaivn
anteroposterior de la cabeza cuando nota que la paciente est por detener
su discurso para evitar el llanto). "Comprendo cun culpable se siente...",
dice (focalizando en el verdadero sentimiento y estimulando su
verbalizacin). La paciente no puede contener las lgrimas y, desde ese
momento, dirige el examen de s misma a la culpa que subyace a las
autoacusaciones y crticas que viene hacindose desde que ocurri el
aborto; descarga, as, catrticamente (verbalizacin y llanto) sus
emociones psicotxicas.
3. SEALAMIENTO CONTINUO DE LA REALIDAD.
Cuando un paciente est agobiado por sus conflictos, con frecuencia su
sentido de crtica y percepcin de la realidad se afectan, generando as,
ms angustia y, como consecuencia, un gradual desconcierto frente a las
decisiones. El terapeuta debe, por consiguiente, reforzar continuamente el
principio de realidad, pues, al hacerlo, refuerza los lmites reales del Yo
ayudndolo, con sealamientos pertinentes y en algunas ocasiones con
consejo directo, a la discriminacin de estmulos y toma de decisiones.
Veamos un ejemplo: paciente de 55 aos, casado en segundas nupcias con
una mujer 25 aos menor; viene padeciendo de episodios depresivosparanoides y celos patolgicos. En una de las sesiones, luego de narrar una
serie de observaciones sobre la posible infidelidad de su esposa, finaliza con
este comentario:
Paciente:"Mi mujer lo miraba a los ojos (refirindose a un tercero) y al
parpadear dos veces le indic que lo vera a las dos. Me hice el que no me
d cuenta, pero a las dos en punto, sin que ella lo notara, me par en la
esquina de mi casa para seguirla cuando saliera para la cita. Estuve una
hora esperando y mi mujer no apareci".
Terapeuta: (Sonriendo afablemente) "Comprendo su temor de comprobar
tal sospecha, pero no le parece que su imaginacin lleg esta vez
demasiado lejos? (El terapeuta acepta el sentimiento del paciente, pero al
hablarle de su "imaginacin " le est claramente sealando que su
deduccin slo puede aceptarse en el terreno de la fantasa).
La respuesta inmediata del paciente fue una expresin de sorpresa, luego,
una mirada reflexiva, y el comentario. "Por qu se me vendrn esas ideas

que son como obsesiones y no las puedo sacar de mi cabeza?" (Buen

indicio que el Yo ha vuelto a tomar distancia objetiva frente a lo verbalizado
y a restablecer su sentido de realidad, con el alivio consiguiente).
4. ALENTAR EL SENTIMIENTO DE ESPERANZA REAL.
Por medio de la actitud del terapeuta, y que refleje genuina confianza en
sus mtodos y en la capacidad adaptativa del paciente. Ello no significa
derrochar palabras de falsa bienaventuranza, sino el optimismo sensato de
quien analiza una situacin, por complicada que sea, poniendo nfasis en lo
positivo y buscando mejores opciones.
5. SATISFACER LA NECESIDAD DE DEPENDENCIA Y COMBATIR EL
SENTIMIENTO DE SOLEDAD.
Sobre todo al comienzo del tratamiento es necesario tener en cuenta que
todo paciente, afectado psicolgicamente, est necesitado de un punto de
apoyo que le ofrezca seguridad consistente. Suele ser muy til para ello
fijar un esquema regular de citas que le permita sentir la seguridad de que,
en la fecha indicada, contar con un tiempo y espacio propios en los cuales
el terapeuta podr escucharlo y cotejar con l las vicisitudes ms
importantes de su existencia. Hay situaciones crticas en las que suele ser
conveniente extender el ofrecimiento de apoyo ms all del recinto formal
del consultorio, verbigracia, en los pacientes que presentan ideacin suicida
sin haber llegado al intento (que es criterio de hospitalizacin). En tales
casos, resulta muy til, sobre todo al final de la consulta, un comentario
como el siguiente: "Nos veremos la prxima semana (se precisan da y
hora), pero si fuera necesario que nos veamos antes, hgamelo saber, que
har todo lo posible para darle una cita ms prxima. Si ocurriese algo que
Ud. considere urgente, puede llamarme por telfono a cualquier hora." (El
terapeuta expresa, as, un mensaje de disposicin continua, brindando su
ayuda real como un Ego auxiliar permanente). Contra lo que pudiera
pensarse, que tal procedimiento exponga al terapeuta al riesgo de recibir
continuas llamadas que perturben sus labores, en la experiencia del autor,
tal eventualidad ha sido la excepcin. Las ventajas son, por el contrario
importantes. Veamos: A un paciente de 38 aos, profesional, que en su
primera consulta haba manifestado ideacin suicida, aunque no intentos, le
hice el comentario final que he sealado ms arriba. En la madrugada del
da siguiente me despert el timbre del telfono, era l. Habl durante
varios minutos de quejas imprecisas que aparentemente no justificaban la
llamada, especialmente a dicha hora. Posteriormente, en el da de su cita,
me relat que ella obedeci a que las ideas suicidas se le repetan
insistentemente (lo que no coment en su llamada). Sinti necesidad de
escuchar mi voz, y, al mismo tiempo, probar "si realmente era cierto que
poda contar conmigo en cualquier momento". Lo que le dije en la breve
conversacin telefnica, pero, ante todo, el tono afable de mi voz, sin visos
de rechazo o impaciencia, lo haban calmado y convencido de que an tena
esperanzas si iniciaba el tratamiento".
Una actitud como la descrita disipa mucho la ansiedad del paciente,
hacindolo sentirse realmente acompaado y teraputicamente
dependiente. Ms adelante, en el curso del tratamiento, cuando ya se ha
logrado el equilibrio emocional necesario, tal dependencia puede ser
administrada con lmites ms firmes. El nico secreto para lograrlo es que
el ofrecimiento de disposicin teraputica sea genuino, pues no hay nada

ms destructivo en psicoterapia que ofrecer ayuda de palabra y desmentirla

grotescamente con los actos.
6. COMBATIR EL SENTIMIENTO DE "NO PUEDO" Y ALENTAR LA
AUTOAFIRMACIN.
La intensidad de la reaccin emocional depende no tanto de los elementos
reales que la causan sino de la manera cmo el paciente percibe la
situacin y, particularmente, de su sentimiento de impotencia para alterarla
en su beneficio.
En terapia de apoyo hay que enfatizarle al paciente, cuantas veces sea
posible, que el problema no radica en que no puede, sino en que no
sabe como resolver la situacin. El terapeuta ayudar a tomar iniciativas
de nuevas rutas de salida y apoyar que el paciente las ensaye. Todo xito
logrado en tal tarea debe ser recompensado verbal y afectivamente. En tal
sentido, el terapeuta es gua y, a veces, modelo de accin. Puede, incluso
permitirse la flexibilidad de descubrir un poco su persona comentando
como resuelve l ciertas situaciones similares y ensear, con el ejemplo,
modelos ms asertivos. Veamos: Un paciente ulceroso de 43 aos de edad,
es padre de 3 hijos adolescentes y esposo de una mujer dominante y
posesiva. Una de sus continuas quejas es que en su casa nadie le hace
caso, esto lo resiente profundamente y agrava sus sntomas digestivos. Al
promediar una sesin aade:
Paciente: "Y los malcriados de mis hijos no me dejaron ver mi programa
favorito de T.V., pues trajeron a la habitacin el tocadiscos y se pusieron a
bailar. Mi mujer estaba sentada y pareca gozar con la situacin. Como no
me hacan caso, ni se callaban, tuve que salirme". (Por supuesto, lleno de
ira y, poco despus, con mayores molestias gstricas).
Terapeuta: "Cuando eso ocurre en mi casa suelo levantarme y en voz
firme digo, este es el cuarto de la T.V., si desean bailar tienen que hacerlo
en la otra habitacin. Por lo tanto, escojan, o ven la una o hacen lo otro, y
apago las dos cosas esperando la respuesta".
7. COMBATIR LOS FALSOS CONCEPTOS, REASEGURANDO Y
CORTANDO EL CIRCUITO VICIOSO DE SNTOMA-IDEA-TEMOR.
Un paciente puede consultar por diversas quejas somticas que, a su
criterio, pueden ser evidencia de grave dolencia fsica (todo paciente que
consulta lo hace con su propio y fabricado diagnstico). Psicoterapia de
Apoyo significa tomar el tiempo necesario para explicar y corregir los
conceptos errneos respecto al probable mal, otorgndole bases lgicas
para romper la ligazn ya establecida entre el sntoma fsico-idea de grave
enfermedad orgnica-temor, rompiendo, as, su reverberacin. Si los
mdicos se tomaran el tiempo necesario para cumplir con tal tarea en las
primeras entrevistas, aliviaran de mucho sufrimiento a sus pacientes,
brindando el apoyo y la tranquilidad que da el conocimiento real de la
situacin.
8. ALENTAR LA SOCIALIZACIN Y LA EXTERIORIZACIN DE
INTERESES.

Toda psicoterapia es un proceso educativo de socializacin. Esta, de por s,

es teraputica. Debe, por ello, alentarse al paciente a reasumir actividades
placenteras que antes de la enfermedad le eran caras y, si tal eventualidad
no fuera posible, animarlo a iniciarse en nuevas reas de recreacin.
9. UTILIZACIN ADECUADA DEL AMBIENTE.
Persigue remover o neutralizar los estmulos externos que funcionan como
fuentes de estrs, utilizando, creativamente, los potenciales del entorno y
la colaboracin de los "otros significativos" con el propsito de reforzar los
sistemas de soporte social del paciente.
A diferencia de algunas dcadas atrs, no existe ningn impedimento para
combinar la psicoterapia de apoyo con otras tcnicas de tratamiento, siendo
frecuente que, en la prctica clnica, se la complemente con medicacin
coadyuvante.
INDICACIONES
La terapia de apoyo est indicada en toda enfermedad, aunque con
diversos grados de urgencia o prioridad. Es, adems, bsica en
enfermedades somticas crnicas con el propsito de adaptar al paciente a
su dolencia, al pronstico de la misma y a las limitaciones o secuelas
inevitables. Ella se torna imprescindible y preferente en las enfermedades
terminales, muchas veces como verdadera preparacin para enfrentar la
muerte.
CONTRAINDICACIONES
Aunque Wolberg seala que no conviene en pacientes que presentan
problemas con la autoridad, de competencia con la misma o de rechazo de
la dependencia, en mi experiencia slo he encontrado una contraindicacin
vlida: que el terapeuta no tenga tiempo o deseos de hacerla. Estos
sentimientos de rechazo que, a veces, consciente o inconscientemente
puede experimentar el terapeuta frente a determinados enfermos, es lo
que se denomina contra-transferencia. Si sta resulta de tal intensidad que
impide un adecuado trabajo psicoteraputico, por el bien del paciente, debe
referrsele a otro colega que, no teniendo tal problema, pueda ayudarlo con
mayores posibilidades de xito.
MECANISMOS DE ACCIN
Como habamos mencionado anteriormente la investigacin en este campo
es muy escasa. A la falta de datos conviene avanzar ciertas hiptesis que
pudieran servir de posibles rutas de indagacin. Sealaremos las ms
pertinentes:
1. LA TEORA DE LA DESMORALIZACIN
El sndrome de desmoralizacin planteado por Jerome Frank y
operacionalizado por Dohrenwend Dohrenwend, constituye un cortejo
sintomtico muy similar al depresivo aunque, segn su autor, sin base
biolgica. Frank plantea que todo paciente que requiere psicoterapia lo
hace siempre en un estado desmoralizacin. La psicoterapia de apoyo, al

combatir este sentimiento, producira la mejora sintomtica.

2. LA TEORA DEL ESTRS
Selye propuso su Teora General de Adaptacin como elemento bsico de la
lucha por la vida y el mantenimiento de la armona del ser humano con sus
ambientes, interno y externo. El grado de tensin (estrs) que de ello
resulta puede convertirse en distrs (generador de malestar inespecfico) y
prembulo de diveras patologas. La psicoterapia de apoyo actuara
tambin en forma inespecfica disminuyendo el estrs por medio de la
asesora al yo para identificar y manejar los estresores respectivos.
3. LA TEORA DEL SOPORTE SOCIAL
En el marco de la Teora de Sistemas se vincula y engarza con las dos
anteriores a un nivel subyacente:
El soporte social es elemento indispensable en el desarrollo madurativo del
ser humano. Se sabe que ste, para mantener su nivel normal de
funcionamiento debe tener, por lo menos, una relacin dual significativa.
La gran mayora de pacientes que requieren psicoterapia lo hacen, como ya
hemos advertido, en un estado de desmoralizacin y de estrs que vienen
superando sus mecanismos de resistencia. En este desbalance negativo,
vinculado al mayor estrs que soporta el Yo y a una menor efectividad de
los mecanismos de soporte, la relacin dual significativa que, como hemos
dicho, constituye la mayor fuente de soporte emocional en el ser humano,
muestra en estos casos signos de fracaso.
De este modo, la relacin emocional que el terapeuta establece con el
paciente formando la ALIANZA TERAPUTICA, debe constituir para este
ltimo, su relacin dual ms significativa ejerciendo su accin inhibidora de
ansiedad y permitiendo su remoralizacin. Para lograr tales efectos el
terapeuta debe ingresar al sistema dual del paciente -va la relacin
emocional- o como Segun plantea, a travs de su amor incondicional
teraputico. Slo despus de lograda tal posicin de privilegio lo que l
diga en el suprasistema dual tendr influencia teraputica en el subsistema
Persona (Paciente). El Yo del paciente, aliviado en tales dimensiones,
tendr as, mayores posibilidades de enfrentar las situaciones de estrs que
contribuyen a su dolencia mejorando la afectividad de su conducta.
RESULTADOS
Existe el errneo concepto, desgraciadamente muy extendido por la
influencia psicoanaltica, que hablar de Psicoterapia de Apoyo es hablar de
terapia superficial, de lo que se deduce que es hablar de terapia de poca
calidad o de resultados precarios y transitorios. Esto es inexacto. Hay
estadsticas que indican que la sola relacin emocional, base esencial de la
Psicoterapia de Apoyo, sustenta alrededor del 50% de xitos en cualquier
tipo de modalidad psicoteraputica que se intente. Nuestra experiencia en
el uso de diversos modelos de psicoterapia nos ha demostrado, una y otra
vez, que la relacin emocional y otros factores teraputicos inespecficos
-como Frank ha sealado- se encuentran inmersos en el quehacer de todo
psicoterapeuta, independientemente de la escuela teraputica a la que se

adscriba.
Conviene que el estudiante de medicina y el mdico no especialista en
psiquiatra, reflexionen sobre la enorme importancia prctica de esta arma
teraputica, aunque es indudable que la gran mayora de ellos la practica
casi intuitivamente. Lo ideal sera que se capaciten para ejercitarla con
pleno conocimiento de sus potencialidades y limitaciones.
LECTURAS RECOMENDADAS

1. PERALES, A. Psicoterapia de Apoyo y Salud Mental: Urgencia de

adiestramiento del mdico no-psiquiatra. Diagnstico, 1986; 17 (1): 19-24.
2. SEGUN, C., A. Amor y Psicoterapia. Bs. As.: Editorial Paidos, 1986.
3. WERMAN, M., D. The Practice of Supportive Psychotherapy. New York:
Brunner/Mazel Publishers, 1984.
4. WINSTON, A., PINSKER, H., Mc CULLOUGH, L. A. Review of Supportive
Psychotherapy. Hospital and Community Psychiatry. 1986; 37 (11): 11051114.
5. PERALES, A., LEON, R., MEZZICH, J. E. Un Modelo de Normalidad en
Salud Mental y Clasificacin Multiaxial. Anales de Salud Mental. 1989; V.
Nos. 1y 2: 11 - 28.

CAPTULO 27: PRUEBA DE CONOCIMIENTOS

PSICOTERAPIA DE APOYO

1. La psicoterapia modifica conductas anormales y promueve conductas

normales a travs de:
( ) Medios psicolgicos.
( ) Medios actitudinales.
( ) Experiencia correctivas.
( ) Son vlidas las dos primeras.
( ) Todas son vlidas.
2. Wolberg clasifica las psicoterapias en tres tipos:

( ) De apoyo, reeducativa y reconstructivas.

( ) De apoyo, conductuales y reconstructivas.
( ) De apoyo, psicodinmicas, reeducativas.
( ) De apoyo, cognitivas y reeducativas.
( ) De apoyo, psicoanalticas y reconstructivas.
3. La investigacin en psicoterapia de apoyo es:
( ) Imposible.
( ) Medianamente adecuada.
( ) Muy adecuada.
( ) Casi inexistente.
( ) Inexistente.
4. No facilita la relacin emocional:
( ) Escuchar atentamente.
( ) Ejecutar movimientos de vaivn de la cabeza.
( ) Establecer contacto visual.
( ) Desarrollar una actitud de profundo respeto.
( ) Comentar lo sucedido con otro paciente como muestra de confianza.
5. No es procedimiento de la Psicoterapia de Apoyo:
( ) Estimular la verbalizacin de sentimientos.
( ) Sealamiento continuo de la realidad.
( ) Precisin diagnstica.
( ) Alentar el sentimiento de esperanza real.
( ) Satisfacer la necesidad de dependencia y combatir el sentimiento de
soledad.
6. No es procedimiento de la Psicoterapia de Apoyo:
( ) Combatir el sentimiento de "no puedo" y alentar la autoformacin.

( ) Combatir los falsos conceptos.

( ) Alentar la socializacin.
( ) Adiestrar en relajacin.
( ) Utilizar adecuadamente el ambiente.

7. La Psicoterapia de Apoyo est indicada en:

( ) Las enfermedades de origen psicolgico.
( ) En enfermedades somticas crnicas.
( ) En pacientes terminales.
( ) Son vlidas las dos primeras.
( ) En todo acto mdico asistencial.
8. Son contraindicaciones de la Psicoterapia de Apoyo:
( ) Pacientes ancianos.
( ) Pacientes psicticos.
( ) Pacientes muy debilitados fsicamente.
( ) Paciente agudos.
( ) No hay contraindicaciones.
9. Entre las teoras sobre la accin de la Psicoterapia de apoyo destaca:
( ) La de desmoralizacin.
( ) La del estrs.
( ) La del soporte social a travs de la relacin dual.
( ) La conductual.
( ) Ninguna es vlida.
10. La sola relacin mdico-paciente positiva sustenta el xito teraputico
en:
( ) 20%

( ) 30%
( ) 40%
( ) 50%
( ) 60%