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EXTRASISTOLES VENTRICULARES
INTRODUCCIN
Extrasstoles ventriculares (ESV), tambin llamados complejos ventriculares
prematuros (VPC) son comunes y ocurren en un amplio espectro de la poblacin,
incluyendo aquellos con y sin cardiopata estructural, independientemente de su
gravedad.
ESV tienen las siguientes caractersticas ECG:
Duracin de ms de 120 ms
Morfologa aberrante
Onda T en la direccin opuesta al vector principal del QRS
Una pausa totalmente compensatoria, con menor frecuencia, la ESV se interpola
y no altera el intervalo basal del seno
ESV se diagnostica comnmente durante la auscultacin o en un electrocardiograma de
rutina(ECG). En esta situacin, frecuentemente son ignorados, porque los sntomas
suelen ser triviales y no hay ESVidencia que la supresin (incluso en pacientes con
enfermedades cardiacas de base) puede aumentar la esperanza de vida o reducir el
riesgo de un ESVento arrtmico adversos.
ASOCIACIONES PREVALENTES Y ENFERMEDAD
La prevalencia de las ESV est directamente relacionada con la poblacin del estudio,
el mtodo de deteccin, y la duracin de la observacin. Los siguientes hallazgos se
observaron en un estudio de 15.792 sujetos de mediana edad en el Atherosclerosis
Risk in Communities (ARIC) [1]:
La prevalencia global de los ESV en un ECG de dos minutos fue de aproximadamente
un 6%, la prevalencia de ESV ms frecuentes o complejas (multiforme, o taquicardia
ventricular no sostenida) fue aproximadamente de 3 y 0,8 por ciento, respectivamente.
ESV fueron ms frecuentes en hombres que en mujeres, en afroamericanos
comparados con los blancos, y en aquellos con enfermedad cardaca orgnica.
La prevalencia de ESV aumenta con la edad (34% de aumento por cada cinco aos de
edad) y en presencia de otros factores, tales como la frecuencia sinusal rpido,
hipopotasemia, hipomagnesemia, e hipertensin.
Sin embargo, las estimaciones de prevalencia en los estudios epidemiolgicos son de
precisin incierta, debido a que la capacidad de detectar ESV depende de la duracin
de la observacin. Cuanto ms tiempo una persona se controla (por ejemplo, las 24
horas del monitoreo ambulatorio), ms probablemente ser detectada. As, un ECG de
2 minutos no es una herramienta til de cribado clnico para detectar ESV [2].
Individuos normales
Cuando se utiliza un ECG de reposo de 12 derivaciones, ESV son poco frecuentes en
los pacientes sin enfermedad cardiaca conocida [3,4]. En comparacin, cuando se
utiliza un holter ECG de 24hrs, hasta en un 80% de los hombres sanos y mujeres se
obvervan ESV [5,6]. Como se indic anteriormente, hay un aumento relacionado con la
edad en la prevalencia de ESV en individuos normales y pacientes con enfermedad
cardaca subyacente [1,3,6,7].
Prolapso de la vlvula mitral
Todas las formas de disfuncin ventricular, as como arritmias supraventriculares son
comunes en pacientes con prolapso de la vlvula mitral [8]. ESV se observan en 58 a
89% de estos pacientes y arritmia ventricular compleja (ESV multiforme, taquicardia
ventricular no sostenida) ocurren en 30 56
Los mecanismos para la ectopia ventricular incluyen:
Tensin anormal o elongacin de los msculos papilares y tendones coroideos
Irritacin mecnica del endocardio
Contracciones anormales asociadas a cardiomiopatas
Alteraciones en el tono autonmico
Anormalidades de la repolarizacin
A pesar que no se ha establecido que las ESV sean mas frefuentes en pacientes con
alteracin de la vlvula mitral, se ha visto que el prolapso de esta est asociada a un
aumento en la frecuencia y complejidad de las ESV [9]
Hipertensin e hipertrofia ventricular izquierda (HVI)
Los pacientes con hipertensin tienen frecuentemente ESV, la hipertensin aumenta la
prevalencia de ESV un 23%[1]. Sin embargo, su frecuencia y complejidad esta
probablemente relacionada con la presencia de HVI en lugar de a la hipertensin
[10,11]. Hasta el 40% de los pacientes con hipertensin y un ventrculo izquierdo
normal tienen ESV, pero se observan ms a menudo cuando hay HVI, especialmente
cuando se asocia con alteraciones en el ECG como la depresin del segmento ST
[10,11].
La etiologa de la ESV en este contexto incluye:
Elevacin de la presin diastlica interventricular y la alteracin de las
propiedades electrofisiolgicas de las fibras de Purkinje debido a la presin y la
probable presencia de isquemia subendocrdica [12].
Alteracin de las propiedades electrofisiolgicas, derivadas de la HVI y fibrosis
focal, as como la isquemia subendocrdica [13].
Distensin o estiramiento del miocardio del ventrculo izquierdo [14].
Hipopotasemia, por lo general resultado del tratamiento con diurticos. Aunque
esta asociacin sigue siendo controvertida [15,16].
Las fluctuaciones de la presin arterial.
La actividad excesiva de los sistemas simptica y renina-angiotensina.
Cardiopata coronaria crnica
La prevalencia de ESV en pacientes con cardiopata coronaria crnica vara
considerablemente en funcin del mtodo de deteccin. Son infrecuentemente vistos
de
mostrar
Adems, el sitio de origen de ESA puede afectar su conduccin a travs del nodo AV, y
la morfologa de la onda P:
Una ESA procedente de la aurcula derecha baja, cerca del nodo AV puede resultar en
un intervalo PR corto (<120 ms) e incluso se puede confundir con una despolarizacin
prematura de la unin.
Una onda P negativa en las derivaciones inferiores, sobre todo aVF, sugiere un enfoque
auricular bajo, mientras que una onda P negativa en la derivacin I sugiere un origen
auricular derecho.
El tiempo de conduccin del nodo AV, y por lo tanto, el intervalo PR, tambin puede
variar segn la va de entrada al nodo AV. ESA que se originan en la aurcula izquierda,
suelen tener menores tiempos de conduccin superiores a los procedentes de la
aurcula derecha.
Una ESA no conducida, sobre todo una que puede ser ocultada por la onda T, puede
dar la falsa apariencia de una pausa sinusal. Evaluacin de mltiples derivaciones
pueden ser necesarias. Una ESA no conducida que se produce al final del ciclo cardaco
puede dar la apariencia de un bloque de Mobitz tipo II de segundo grado.
APB temprana tambin puede incidir en el perodo refractario del sistema de
conduccin His-Purkinje y conducir a grados variables de conduccin aberrante. Tal
aberracin es un fenmeno comn.
Se ha prestado mucha atencin a los intervalos postextrasistlica en el diagnstico de
ESA. El intervalo postextrasistlico ha sido estudiado cuidadosamente en el laboratorio
de electrofisiologa, y cuatro zonas han sido descritas.
Una ESA que se produce relativamente tarde en el ciclo cardiaco no puede alcanzar el
nodo sinusal y por lo tanto no reinicia el nodo sinusal (zona de colisin o interferencia).
En este caso, una pausa completa compensatoria se observar, y por lo tanto, el
intervalo RR que rodean la ESA es equivalente al doble del ritmo sinusal subyacente.
Ms comnmente, una ESA despolariza el nodo sinusal y lo reinicia (zona de reset). En
este contexto, una pausa completa compensatoria no se ve y se produce una menor a
una pausa compensatoria completa. Las caractersticas tpicas de reinicio no se puede
observar si hay bloqueo sinusal de salida,
Si la ESA es muy temprana, puede encontrar el ndulo sinusal refractario, dando lugar
a una interpolacin ESA (zona de interpolacin) o eco del seno (zona de los ecos del
seno). Este tipo de respuestas son los menos comunes.
Adems, ESA puede despolarizar transitoriamente y deprimen la funcin del nodo
sinusal o automatismo (es decir, paro sinusal o pausa), lo que provoca un intervalo
posterior a la ESA que es ms largo que la longitud del ciclo sinusal previo. Esto se
observa frecuentemente en pacientes con enfermedad subyacente del nodo sinusal
(por ejemplo, sndrome del seno enfermo). En este contexto, hay una pausa
postextrasistlica que es ms largo que un intervalo completo de compensacin
Los sntomas asociados
La mayora de los sujetos con ESA son. Sin embargo, la ESA puede conducir a
palpitaciones o sensacin de latidos que saltan, que puede ser debido a la APB no
conducidos o contraccin ineficaz como resultado del llene pobre del ventrculo
izquierdo durante el latido prematuro. Bigeminismo auricular con ESA no conducidos
puede conducir a frecuencias ventriculares cercanas a 40 lat/min, y puede dar lugar a
sntomas relacionados con la bradiarritmia.
Examen fsico
En la palpacin de los pulsos perifricos se demuestran tanto las ondas de pulso
prematuro o pausas en relacin con las ESA. ESA tempranas puede llevar a ondas A
prominentes en la vena yugular. Este hallazgo podra ser especialmente til en la
diferenciacin temprana de la ESA no conducidas en pausas sinusales. La auscultacin
del corazn puede detectar los sonidos cardacos tempranos o pausas. ESA tambin
puede conducir a cambios en la intensidad o el tiempo de una gran variedad de soplos
cardacos (tales como las debidas a prolapso de la vlvula mitral), debido a la
reduccin del tiempo de llenado diastlico y una reduccin de los volmenes