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Nosocomial: desarrolla en un
paciente hospitalizado > 48 h
antes de la aparicin de
signos
o sntomas.
No nosocomial:
Comienzan > de 48 h
despus del ingreso
en un paciente con un
contacto con la
asistencia sanitaria
definido como:
1. Asistencia en
casa o terapia
intravenosa;
hemodilisis o
quimioterapia IV < 30
das antes de la
aparicin de la EI.
2. Hospitalizado en
un servicio de
cuidados agudos < de
90 das antes de la
aparicin
3. Residente en un
geritrico o en un
servicio de cuidados a
largo plazo.
EI adquirida en la
comunidad
EI asociada al uso de
drogas
c)
El endotelio puede ser lesionado por flujo de alta velocidad que impacta el
endocardio. dando lugar a la formacin de trombos en la superficie atrial de
las vlvulas AV o en la superficie ventricular de las vlvulas semilunares. En
el caso de los dispositivos intracardiacos al no estar endotelizados actan como
lugar de formacin de trombos con plaquetas y fibrina.
Al generarse una bacteremia se favorece la colonizacin de la ETNB y se
convierte en una vegetacin. Las puertas de entrada que ms frecuentemente
provocan bacteremia son dental, mucosas, y piel.
Las vegetaciones a menudo alteran la dinmica valvular, causando perforaciones
de velos o rotura de cuerdas generando insuficiencia cardiaca.
La infeccin puede extenderse a estructuras adyacentes, como el anillo
valvular, el sistema de conduccin cardiaco, el miocardio adyacente o el tejido
fibroso intervalvular. Por lo tanto, se pueden producir trastornos de
conduccin, abscesos, divertculos, aneurismas o fstulas. Las infecciones que
afectan a prtesis valvulares invaden con frecuencia tejidos perivalvulares,
dando lugar a la formacin de abscesos o a dehiscencias de la vlvula.
Endocarditis no infecciosas:
o
o
15-65
a
4565%
3040%
5-8%
3-5%
60 a
4-8%
5%
30.45
%
2530%
15%
5-8%
Segn edad:
Cuadro Clnico:
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
Laboratorio:
o Anemia normo-normo 70-90% puede estar ausente en
50
o Leucocitosis. Elevados en EI aguda y normales en EI
o VHS: elevada en la gran mayora.
2/3 de los
o PCR elevada
o Proteinuria y microhematuria >50%
o Hipergamaglobunemia
o Hiperbilirrubinemia.
o F. reumatoidea 50%
o Descenso de los factores iniciales del complemento 5-10%.
EI agudas.
subagudas.
Exmenes Especficos:
a) Ecocardiograma:
Permite ver lesiones propias de endocardititis- vegetaciones. Adems de visualizar
posibles complicaciones.
ECO TRANSTORACICA
VPN 100%
Es mejor en detectar ab. En valvula Ao
ECO TRANSESOFAGICA.
VPN 95-100%
Recomendado cuando ETT (-)
anterior.
Ver vegetaciones, estudiar disfuncin
valvular y su mecanismo, tamao y
funcin ventricular, repercusin
cardiaca de la infeccin, entre otros.
En combinar ambos exmenes se logra
o Vegetaciones 90%*
o Regurgitacin valvular 60%
o Abscesos paravalvulares 20%.*
o Deshicencia de protesis*
o Pseudoaneurismas.
o Fstulas.
Algoritmo:
b) Hemocultivos:
Diagnstico:
Alta sospecha clnica.
Para su diagnstico se ha propuesto una serie de criterios clnicos y de laboratorio.
Alta sensibilidad y especificidad (80%).
Los criterios de Duke resultan tiles para la clasificacin de la EI, pero no
reemplazan al juicio clnico.
TRATAMIENTO:
a) Tratamiento antibitico emprico:
El tratamiento de la EI debe comenzarse pronto. Deben tomarse tres series de
hemocultivos a intervalos de 30 min antes de la iniciacin de los antibiticos
La eleccin inicial del tratamiento emprico depende de varias consideraciones:
a) si el paciente ha recibido terapia antibitica previa o no;
b) si la infeccin afecta a una vlvula nativa o a una protsica
c) conocimiento de la epidemiologa local, especialmente de la resistencia
antibitica y los patgenos especficos de cultivo negativo verdadero
o Vlvulas nativas:
Penicilina 4 millones c/ 6 hrs por 4-6 semanas o ceftriaxona 2 gr c/ 12 hrs EV +
gentamicina 3-5mg/kg/ da dividido en dos o tres dosis
o Vlvulas protsicas:
EI Precoz (< 12 M): Vancomicina 30 mg/kg/da IV en dos dosis por 6 semanas +
gentamicina 3 mg/kg/dia IV o IM en 2 dosis por 2 semanas + Gentamicina 3
mg/kg/da IV o IM (dividido en 2-3 dosis) + Rifampicina 1,2 gr/da VO en dos dosis.
Tratamiento quirrgico:
El tratamiento quirrgico se utiliza en aproximadamente la mitad de los pacientes
con EI debida a complicaciones graves
Emergencia ( el
mismo da)
Rotura de aneurisma
del seno de Valsalva a
las cavidades derechas
Urgente ( dentro de
48 hrs)
-Estenosis valvular
-Inestabilidad de la
prtesis
-Insuficiencia artica o
mitral aguda con
insuficiencia cardiaca
NYHA III-IV A
Insuficiencia artica
aguda con cierre
precoz de la
vlvula mitral (Eco)
b)Infeccin
incontrolada:
-Infeccin localmente
incontrolada
-Fiebre persistente +
Hemocultivos positivos
> 7-10 das
c)Prevencin de
embolias:
-EI artica o mitral con
vegetaciones grandes*
Rotura al pericardio
Electiva
Insuficiencia cardiaca:
EI artica o mitral con
regurgitacin grave y sin
IC.
Complicaciones:
a) Neurolgicas:
20-40% de todos los pacientes con EI y principalmente son consecuencia de una
embolia. Un diagnstico rpido y comenzar con los antibiticos apropiados son de
vital importancia para prevenir una complicacin neurolgica inicial o recurrente.
Despus de un primer evento neurolgico, la mayor parte de los pacientes todava
tienen una indicacin de ciruga, que por lo general no est.
ictus isqumico o hemorrgico, TIA, Embolia cerebral asintomtica, aneurisma
infeccioso sintomtico o asintomtico, abscesos cerebrales, meningitis,
encefalopata txica y accidente cerebrovascular.
b) Insuficiencia renal aguda
La insuficiencia renal aguda es una complicacin comn de la EI que ocurre en
un 30% de los pacientes y es factor de mal pronstico.
Complejo inmune y glomerulonefritis vascultica.
Infarto renal.
Deficiencia hemodinmica
Toxicidad antibitica y de medios de contrastes.
c) Complicaciones reumticas:
Los sntomas reumticos (artralgia, mialgia, dolor de espalda) son frecuentes
durante la EI, y las complicaciones reumticas pueden ser las primeras
manifestaciones de la enfermedad, ejemplo: Artritis perifrica ocurre en un 14%
y la espondilodiscitis 3-15%.
d) Absceso esplnico
Aunque los mbolos esplnicos son comunes, los abscesos esplnicos son raros. La
fiebre persistente o recurrente y la bacteriemia indican el diagnstico, y estos
pacientes deben ser evaluados por estudios imagenolgico.
La EI presenta una
mortalidad de 20-30% a
pesar del tratamiento,
destacando que portadores
de prtesis tienen mortalidad
de hasta 50%.
Endocarditis derecha presenta
menor letalidad.
Infeccin por Gram negativos
tienen mal pronstico, peor en
caso de Hongos
Profilaxis:
No existen estudios clnicos randomizados en humanos que apoyen la eficacia de la
profilaxis antibitica y slo el 10-15% de las endocarditis son atribuibles a tcnicas
que provocan bacteriemia.
La prctica de la profilaxis en la actualidad es emprica. Los estudios que informan
de la eficacia de la profilaxis antibitica para prevenir o alterar la bacteriemia
en humanos despus de procedimientos dentales son contradictorios, y hasta
ahora no hay datos que demuestren que reducir la duracin o la frecuencia
de la bacteriemia despus de cualquier procedimiento mdico conlleve menos
riesgo de EI relacionada con el procedimiento. De manera similar, no hay
evidencia suficiente de estudios de casos y controles que respalde la necesidad de
la profilaxis de la EI. Incluso la adherencia estricta a las recomendaciones
generalmente aceptadas para la profilaxis pueden tener poco impacto en el nmero
total de pacientes con EI en la poblacin general.
La profilaxis antibitica debera ser administrada en una dosis nica antes del
procedimiento a realizar. Si la dosis de antibitico no fuese administrada en este
plazo, el paciente podra recibirla hasta 2 horas posterior al procedimiento en
cuestin. Sin embargo, la administracin despus del procedimiento slo podra
considerarse cuando el paciente no recibi la dosis a tiempo.
Aunque las recientes guas de prctica clnica propusieron la limitacin de la
profilaxis a los pacientes en mayor riesgo de resultado adverso de la EI o incluso
la completa suspensin de la profilaxis antibitica en cualquier grupo de
pacientes, las ltimas Guas de la Sociedad Europea de Cardiologa y la
American Heart Association han decidido:
a) mantener el principio de la profilaxis antibitica cuando se lleven a cabo
procedimientos con riesgo de EI en pacientes con cardiopatas predisponentes.
b) limitar su indicacin a pacientes con el mayor riesgo de EI que se sometan a
procedimientos de riesgo ms elevado.
Profilaxis: ANTIBIOTICOS:
Amoxicilina 2gr/VO por x vez
Alergia a PPNC:
Clindamicina 600mg/VO x 1 vez
Azitromicina o claritromicina 500 mg/VO x 1 vez.
1 hr antes del
procedimiento.