II Congreso Internacional de Neuropsicologa en Internet

EFECTIVIDAD DE LA REHABILITACIN NEUROPSICOLGICA EN PACIENTES CON TCE

EFFECTIVENESS OF NEUROPSYCHOLOGICAL REHABILITATION IN PATIENTS WITH TRAUMATIC BRAIN INJURY
CONFERENCES
TOPIC: BRAIN INJURY

Beatriz Lpez Hernndez, Nuria Pal Lapedriza, Juan Manuel Muoz Cspedes y Marcos Ros Lago
Unidad de Dao Cerebral. Hospital Beata M Ana. Madrid. Espaa.

Abstract
Objective: To assess the effectiveness of neuropsychological rehabilitation as the impact on functional independence and psychosocial
adaptation on patients with traumatic brain injury.
Development: Neuropsychological rehabilitation in patients with acquired brain damage due to traumatic brain injury, has been developed
at great speed for the last two decades increasing expectation for reliable proof on its effectiveness. Although there is a considerable
amount of studies that share the agreement on how quality life has improved for patients under this treatment, it is still difficult to determine
the real accuracy of these results because of method and ethic limitations. In consequence, a new investigation approach is being
developed focused on method design, analysis on the main variables and objectivity on neuropsychological rehabilitation assessment
quality.
Conclusions: The assessment of neuropsychological rehabilitation outcomes in patients with traumatic brain injury using both direct and
indirect measures will allow us more accuracy in estimating the effectiveness of neuropsychological rehabilitation as an improvement on
the quality of life of traumatic brain injury patients. Indirect measures as neuropsychological tests have been traditionally used, while direct
measures shows the impact on functional independence and psychosocial adaptation.
Key Words: effectiveness, neuropsychological rehabilitation, outcome, quality of life, traumatic brain injury.

Resumen
Objetivo: Valorar la efectividad de la rehabilitacin neuropsicolgica entendida como el impacto sobre la independencia funcional y la
adaptacin psico-social de pacientes con dao cerebral traumtico.
Desarrollo: La rehabilitacin neuropsicolgica de personas con dao cerebral adquirido tales como los traumatismos craneo-enceflicos
se ha desarrollado con gran rapidez en las ltimas dos dcadas, despertando la necesidad de presentar pruebas evidentes sobre su
efectividad. Si bien gran nmero de estudios coinciden en sealar el aumento en la calidad de vida de los pacientes que reciben este tipo
de tratamiento, sin embargo es difcil determinar el alcance real de los resultados debido a limitaciones metodolgicas y ticas. En
consecuencia se estn desarrollando nuevas lneas de investigacin preocupadas por el diseo metodolgico, el anlisis de las
principales variables implicadas y la objetividad en la evaluacin de la calidad de la rehabilitacin neuropsicolgica.
Conclusiones: La valoracin de los resultados de la rehabilitacin neuropsicolgica en pacientes con TCE a travs de medidas indirectas
y directas permitir estimar de forma ms precisa la efectividad de la rehabilitacin neuropsicolgica entendida como un aumento en la
calidad de vida de los pacientes con dao cerebral traumtico. Las medidas indirectas, tales como las pruebas neuropsicolgicas, son las
tradicionalmente utilizadas mientras que las medidas directas valoran el impacto de las intervenciones sobre la independencia funcional y
la adaptacin psicosocial.
Palabras Clave: Rehabilitacin neuropsicolgica, Traumatismos craneo-enceflicos, efectividad.

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INTRODUCCIN
La rehabilitacin neuropsicolgica (RN) de pacientes con traumatismo craneoenceflico (TCE) contribuye a reducir las alteraciones
neuropsicolgicas y ayuda a minimizar sus consecuencias en el terreno conductual, emocional y social, motivo por el cual a pesar de ser
una disciplina novedosa se ha convertido en un rea de gran inters tanto para clnicos como investigadores (1).
Debido a la mejora producida en los ltimos aos de la atencin inmediata quirrgica se consigue salvar un gran nmero de vidas en
condiciones de alta gravedad, lo que produce un incremento en la severidad de las secuelas. De modo que una vez superada la fase de
coma o el periodo de mayor gravedad, las consecuencias del TCE se concretan en un conjunto de alteraciones fsicas, sensoriales,
cognitivas y psicopatolgicas que en los casos ms severos impedirn retomar la vida anterior. Dado que las disfunciones ms
incapacitantes a largo plazo son las que afectan al funcionamiento neuropsicolgico y a la capacidad de relacin social (2) la RN jugar
un papel esencial. As algunos de los aspectos que mejor predicen la capacidad para retomar la vida laboral y posibilitan un mayor ajuste
psicosocial se concretan en factores cognitivos tales como capacidad atencional, memoria, habilidades comunicativas y funciones
ejecutivas (3), factores emocionales y factores comportamentales tales como la autorregulacin de la conducta (4), siendo importante a tal
efecto el nmero y la severidad de las alteraciones por la necesidad de hacerles frente a travs de intervenciones especficas.
Durante los ltimos quince aos se han desarrollado diferentes programas de RN para los pacientes con TCE con el objetivo de aportar
entornos favorables para su recuperacin, lograr mejoras funcionales mediante tcnicas especficas, entrenar en estrategias
compensatorias, disear adaptaciones ambientales y educar a las familias (5). La valoracin de dichos programas se hace sumamente
necesaria y requiere solventar una serie de dificultades ticas y metodolgicas que provocan una gran controversia en torno a qu
programas o medidas de RN son las ms efectivas, ya que no existe un indicador nico y objetivo de xito. Junto a las medidas objetivas
(mejora en el rendimiento neuropsicolgico, integracin laboral, capacidad para vivir de forma independiente) deben considerarse otras
medidas de naturaleza ms subjetiva tales como la calidad de vida o el grado de satisfaccin de pacientes y familiares (6).
En las pginas siguientes se aludir a las principales dificultades que conllevan este tipo de anlisis y cules son algunas de las medidas
ms utilizadas en la evaluacin de los programas de RN.
REHABILITACIN NEUROPSICOLGICA
La RN lejos de centrarse exclusivamente sobre los diferentes procesos cognitivos, conlleva la intervencin global sobre las variables
personales, emocionales, conductuales y el impacto social que supone haber sufrido un TCE en conjuncin con el funcionamiento
cognitivo, teniendo por objetivo ltimo fomentar la funcionalidad e independencia en la vida cotidiana de los pacientes y disminuir la carga
que supone para sus familiares. Por ello la RN debe centrarse sobre las necesidades especficas de cada paciente, su familia y el
ambiente que les rodea utilizando tcnicas lo ms ecolgicas posibles.
Es primordial por lo tanto destacar la relevancia que la RN puede tener en el tratamiento de los TCE pues existen evidencias de que
favorece el progreso funcional, el nivel de independencia, el estatus laboral o del descenso de cuidado, y mejora la calidad de vida (7). En
este sentido una rehabilitacin intensiva y precoz es fundamental (8), especialmente si tenemos en cuenta que los mejores resultados se
obtienen los dos primeros aos tras la lesin (9) y que a travs de la RN se consigue un aumento en la calidad de vida de los pacientes y
logros ms notables que los derivados de la recuperacin espontnea (10).
En el intento de promover la generalizacin de los logros conseguidos por los pacientes, sta debe planificarse desde las primeras etapas
de la intervencin, entrenando a los pacientes en estrategias generales y ofreciendo la oportunidad de que puedan aplicarlas en
diferentes situaciones promoviendo as la consolidacin de las tcnicas aprendidas, y siendo en este sentido imprescindible la
colaboracin de otros profesionales y familiares o cuidadores. La identificacin de los posibles reforzadores en el contexto habitual del
paciente y de las situaciones de alto riesgo facilitar la consecucin de los objetivos acordados.
Conviene sealar que el marco ms idneo lo representan las unidades monogrficas de dao cerebral integradas por equipos
interdisciplinares (neurlogo, neuropsiclogo, terapeuta ocupacional, logopeda, fisioterapeuta, mdico rehabilitador, trabajador social,
personal de enfermera) que trabajan de forma coordinada por la complejidad del tratamiento de los pacientes con TCE (11). Aunque las
reas cognitivas generales susceptibles de tratamiento en un programa de RN son la orientacin, atencin, memoria, gnosias, praxias,
funciones ejecutivas, conciencia de las dificultades, lenguaje y comunicacin, si pretendemos una rehabilitacin eficaz no deben ser
pasadas por alto las caractersticas de personalidad previas y los posibles trastornos emocionales (ansiedad, depresin) o conductuales
(apata, impulsividad, agresividad) que con frecuencia acompaan a los pacientes con TCE.
La evaluacin neuropsicolgica permitir determinar mediante la valoracin de las capacidades alteradas y preservadas, el
funcionamiento en el entorno habitual y el patrn conductual y emocional junto a las variables contextuales, qu mtodos se presentan
ms idneos en la intervencin de cada paciente en particular. Sin olvidar la aportacin de la modificacin de conducta, la intervencin
familiar o los programas de integracin laboral, las estrategias fundamentales utilizadas en RN se centran de forma muy general y en
funcin del caso, en la restitucin o re-entrenamiento del proceso cognitivo alterado, en su sustitucin por capacidades preservadas o en
la compensacin de las dificultades mediante ayudas externas y modificaciones ambientales que minimicen el efecto de la alteracin
cognitiva en la vida cotidiana (12).
Es necesario tener en cuenta que las consecuencias de un TCE con frecuencia resultan tan devastadoras para la persona que lo padece
como para su familia. Por esta razn resulta crucial proporcionar a los familiares toda la informacin necesaria acerca de las dificultades
de su allegado con el fin de disminuir su frustracin y fomentar su participacin activa tanto en el establecimiento de los objetivos de la RN
como en la aplicacin del programa en s (13). Su participacin en aspectos importantes de la rehabilitacin les ayudar a comprender
mejor las limitaciones y las capacidades del paciente, ajustando a la realidad las expectativas en torno al proceso rehabilitador. Adems
es importante valorar el grado en que la familia hace frente a la nueva situacin, pues de sta depende gran parte del ajuste psicosocial
del afectado (14) y existen evidencias de que pacientes con TCE y familiares, con el fin de mantener un calidad de vida psicosocial
razonable, pueden llegar a necesitar atencin profesional incluso ms de una dcada despus de la lesin (15). Por otra parte la familia
supone una importante fuente de informacin para los profesionales, ya que pueden aportar datos acerca de la personalidad previa del
paciente y del funcionamiento de ste en diferentes situaciones. Algunas pautas tiles para establecer una buena relacin de trabajo con
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las familias son las siguientes (16):

- Escuchar detenidamente los puntos de vista de cada miembro de la familia, no interrumpindoles aunque uno no est de acuerdo con
sus comentarios.
- Acercarse a los familiares y al paciente como un orientador, y no como alguien que tiene control sobre sus decisiones,
proporcionndoles, sin forzar, la propia perspectiva acerca de qu debera hacerse.
- Ser claro acerca de las expectativas que el paciente y su familia depositan en el programa de rehabilitacin. Es necesario especificar
unos criterios de comportamiento de cara a la implicacin en la rehabilitacin.
- Realizar reuniones en las que incluyendo material educativo, se explique qu es el dao cerebral traumtico, cmo afecta a las
funciones cerebrales superiores y qu nivel de recuperacin puede esperarse.
- Tener en cuenta que involucrar a la familia en el proceso rehabilitador es parte del trabajo a realizar en RN.
Otro aspecto de gran importancia dentro de un programa de RN es el que se refiere al uso tanto de procedimientos de evaluacin
conductual como a las tcnicas de terapia de conducta basadas en la psicologa del aprendizaje. Algunos de los problemas conductuales
que pueden aparecer en pacientes con TCE son la apata, impulsividad, agresividad, conducta sexual inapropiada, dficit en habilidades
sociales o irritabilidad, siendo resultado de la discapacidad que surge ante la falta de manejo de las contingencias ambientales y de las
reacciones emocionales, ms que un efecto directo de los dficit neuropsicolgicos (17). De forma muy general las tcnicas de
modificacin de conducta, como pueden ser el uso de refuerzos, auto-instrucciones, exposicin, etc., permiten la adquisicin de destrezas
(habilidades de autocuidado), la reduccin o eliminacin de comportamientos poco adaptados (irritabilidad) y la adecuacin de las
conductas a las demandas contextuales (habilidades sociales). Por ejemplo, se ha mostrado la efectividad de los programas de costerespuesta en el tratamiento de la desinhibicin, que al facilitar el aprendizaje procedimental y aumentar la conciencia de las dificultades,
dirige la atencin del paciente hacia comportamientos que no estn siendo controlados (18).
DIFICULTADES METODOLGICAS EN LA EVALUACIN DE RESULTADOS
La valoracin de los estudios de seguimiento sobre la utilidad de la RN tropieza con una serie de limitaciones metodolgicas y ticas. Las
dificultades metodolgicas se derivan de la afectacin de habilidades humanas muy diversas, de la heterogeneidad de las lesiones, de la
duracin y complejidad del tratamiento, de la ausencia de instrumentos de evaluacin adecuados y de la dificultad para realizar estudios
de doble-ciego (19). Adems la asignacin al azar de personas al tratamiento dejando a la otra mitad de pacientes sin l despierta serias
cuestiones de ndole tica al no respetar el principio de igualdad de oportunidades.
Las lneas de investigacin ms recientes intentan salvar estas dificultades a travs del diseo metodolgico de los estudios, el anlisis
de las principales variables implicadas (20) y la mayor objetividad en la evaluacin de la calidad de la RN. Y todas ellas coinciden en
sealar y destacar como factores importantes de calidad de vida la independencia en las actividades de la vida diaria, las relaciones
sociales y el desempeo de una actividad laboral.
Los estudios sobre la efectividad del tratamiento a un nivel individual se basan en el uso de diseos de caso nico que se centran en la
obtencin de una lnea base de rendimiento de modo que posteriormente cada paciente es utilizado como su propio control de mejora
(21). A pesar de que la eficacia del tratamiento a un nivel individual resulta til, posee sus limitaciones, ya que no aporta informacin
acerca de cmo la mayora de los pacientes responderan a ese tipo de tratamiento. Adems la rehabilitacin de estos pacientes es
multimodal, las fases del tratamiento se van solapando y los equipos que intervienen van sucedindose unos a otros mediante abordajes
diferentes que dificultan enormemente el conocimiento acerca de la eficacia real de los diferentes elementos que componen el programa
de RN (22).
Otro tipo de estudios se ha centrado en la aplicacin de programas de RN a un gran nmero de pacientes que bien estaban
hospitalizados o bien acudan a centros de da. En este sentido las medidas de evaluacin, tanto de dficit como de control del progreso
del paciente son diferentes segn el centro de asistencia o de la fase en la que se encuentre el paciente. Y la ausencia de un instrumento
ideal hace que cada centro disee sus propias medidas de evaluacin de los logros conseguidos (23). De tal modo que, al no existir un
conjunto uniforme de medidas de evaluacin de resultados, no es posible realizar comparaciones entre los diferentes programas de RN y
en consecuencia resulta tremendamente complicado valorar cul de ellos es el ms eficaz (24).
MEDIDAS DE EVALUACIN DE RESULTADOS
La revisin de la clasificacin de las enfermedades y sus consecuencias presentada por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) en
1997 (25) ha promovido la normalizacin de las discapacidades y aclarado las desventajas resultantes de la discapacidad para interactuar
a un nivel social, uno de los problemas tras el dao cerebral traumtico, poniendo mayor nfasis sobre los factores cognitivos y
emocionales, y sobre aspectos ms subjetivos como el bienestar y la calidad de vida del paciente.

Para poder asegurar que realmente se est cumpliendo el objetivo principal de la RN, esto es, lograr la mayor independencia posible del
paciente, aumentar su calidad de vida y disminuir la carga familiar, resulta imprescindible evaluar los programas de RN que
convirtindose en un abordaje multidimensional se centran en la rehabilitacin cognitiva, la modificacin de conducta, la intervencin
familiar y los programas de integracin laboral (26). De este modo, los objetivos en los que se centran los anlisis sobre la valoracin de
la eficacia de los programas de RN son (27):
- Determinar si las intervenciones neuropsicolgicas producen
mejoras funcionales, el logro de objetivos y reducen las minusvalas.
- Determinar si las mejoras se mantienen en el tiempo, y si es as, en qu grado.
- Verificar si la intervencin produce mejores resultados de los esperados si no se hubiese producido dicha rehabilitacin.
- Obtener la informacin necesaria para modificar los programas de intervencin con el fin de que sean ms efectivos.

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Las medidas neuropsicolgicas que habitualmente se utilizan para evaluar los dficits de los pacientes tras un TCE resultan de gran
utilidad en el diseo del plan de rehabilitacin (28) y cada vez se hace ms patente la necesidad de crear formas paralelas de estas
pruebas (p.e. Test de memoria comportamental Rivermead) (29), con el fin de no agotar su sensibilidad como indicadores de las
dificultades presentadas por el paciente y de los logros conseguidos. Al valorar la efectividad de los resultados de la RN debe evitarse
utilizar como medida de seguimiento el mismo mtodo empleado durante la rehabilitacin y pretender que la mejora de la ejecucin por
parte del paciente implique la mejora sobre el proceso que se est trabajando, esperando adems que se traduzca en mejoras
funcionales en su vida. Sin embargo esto no conlleva menospreciar la informacin acerca de los puntos fuertes y dbiles de los pacientes
que las medidas neuropsicolgicas han demostrado aportar; de modo que si sirven en una primera fase de evaluacin, lo esperable es
que resulten tiles tambin como medidas de seguimiento.
En este sentido existen evidencias de que la rehabilitacin cognitiva produce mejoras objetivables mediante el uso de medidas indirectas
como son las pruebas neuropsicolgicas (30), a travs de las cuales se ha encontrado cmo, por ejemplo, el entrenamiento en memoria
prospectiva produce no slo una mejora en la actuacin de tareas funcionales sino en las puntuaciones de medidas neuropsicolgicas
atencionales y de memoria operativa (31). Por otra parte la recuperacin tras un TCE no es uniforme ni entre los individuos ni entre los
diferentes dominios neuropsicolgicos, y esto queda recogido mediante la aplicacin de pruebas neuropsicolgicas; de modo que
personas que hayan sufrido un TCE moderado o severo pueden continuar mejorando sus capacidades varios aos despus de la mejora
inicial tras la rehabilitacin, mientras que otras mantienen dficits cinco aos despus de la lesin, siendo en todos ellos ms evidentes
las mejoras en medidas de velocidad de procesamiento cognitivo, visoconstruccin y memoria verbal (32).
El siguiente aspecto a considerar es si las puntuaciones en los tests se relacionan con el grado de funcionalidad e independencia de los
pacientes y su posible vuelta al mundo laboral; en la revisin de Carney y cols. encontraron una asociacin, aunque no muy fuerte entre
las medidas indirectas y la integracin laboral. De estos estudios se desprende la necesidad de seguir investigando y trabajar por el
aumento de la sensibilidad de las pruebas neuropsicolgicas con el fin de incrementar las asociaciones entre stas, los procesos
cognitivos a los que hacen referencia y la vida diaria de los pacientes.
Como un complemento al uso de las pruebas neuropsicolgicas, la preocupacin por abordar los aspectos ms funcionales de la vida de
los pacientes ha llevado a la creacin y aplicacin de diferentes escalas que han probado su eficacia como medidas de valoracin de los
resultados del tratamiento. Sin embargo y como comentbamos ms arriba el uso de estas vendr determinado en parte por la fase de la
rehabilitacin en la que se encuentre el paciente (ver Tabla 1).
Tabla 1: Principales medidas utilizadas para valorar los resultados de la RN
Medidas globales de funcionamiento
- Escala de Valoracin de la Discapacidad, 1982 (DRS) (33).
- "Goal Attainment Scaling", 1968 (GAS) (34).
Escalas de actividades de la vida diaria
- Barthel Index, 1965 (35).
- Medida de Independencia Funcional, 1987 (FIM) (36).
- Medida de Evaluacin Funcional, 1993 (FAM) (37).
Cuestionarios de adaptacin funcional y psicosocial
- Tcnica de Evaluacin y Descripcin de la Discapacidad de Craig , 1992 (CHART) (38).
- Escala de Resultados de la Rehabilitacin Comunitaria en el Dao Cerebral, 1998 (BICRO-39) (39).
- Mayo-Portland Adaptability Inventory, 1994 (40).
- Cuestionario Europeo de Dao Cerebral , 1998 (EBIQ) (41).
- Cuestionario del funcionamiento diario, 1998 (EFQ) (42)
- Cuestionario disejecutivo DEX (cuestionario de la Evaluacin comportamental del Sndrome Disejecutivo - BADS) (43).
- Neurobehavioural Rating Scale (44).

De este modo existen medidas, como el Barthel Index, el FIM+FAM o el DRS, que son ms utilizadas en contextos mdicos y no resultan
apropiadas como medidas de valoracin de resultados a largo plazo, ya que se centran ms en aspectos de discapacidad fsica y nivel de
dependencia, aludiendo mnimamente a cuestiones cognitivas y psicosociales (45). Adems muestran un efecto techo haciendo que
resulten tiles slo a los pacientes con TCE ms severos. Sin embargo y a pesar de no detectar los posibles cambios producidos en fases
avanzadas de la rehabilitacin y de ofrecer una utilidad limitada en la valoracin de resultados de pacientes individuales, pueden
acercarnos de una forma muy general a una comparacin de los resultados obtenidos entre diferentes grupos de individuos con dao
cerebral (46).
Una vez los pacientes han superado la fase ms aguda del TCE y dado que los objetivos de la rehabilitacin cambian, tambin son
diferentes el tipo de medidas que se utilizan para valorar el grado en que se consiguen mejoras. De este modo aspectos como la
movilidad del paciente pasan a un segundo plano y se pone mayor nfasis en medidas que detecten cambios comportamentales
(Neurobehavioural Rating Scale), ajuste psicosocial (Mayo-Portland Adaptability Inventory), capacidad para cumplir con el rol familiar, en
el trabajo y en actividades de tiempo libre (CHART), o la experiencia subjetiva adversa de haber sufrido un cambio en el estilo de vida tras
el dao cerebral (BICRO-39). Algunas de estas medidas han demostrado su eficacia al detectar tanto los cambios producidos tras el TCE
como los resultantes de la RN, como es el caso del BICRO-39 (47), mientras que otras como el Neurobehavioural Rating Scale, no han
sido lo suficientemente estudiadas (48).
En relacin a la independencia social y vocacional, algunas unidades de RN han utilizado la vuelta a la actividad laboral como una medida
en s misma; sin embargo este es un tipo de informacin que no ha sido recogida de forma sistemtica (49) y que necesitara atender a
factores como la conciencia de los dficits, la comprensin de las dificultades, alteraciones emocionales y dificultades familiares (50),

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especialmente si se tiene en cuenta que existe una fuerte asociacin entre el empleo y la integracin social con actividades de ocio, una
destacada autoestima y la percepcin de la calidad de vida (51).
Relacionado con la conciencia de las dificultades se encuentra una de las principales limitaciones de las escalas que son completadas por
los pacientes, resultando de mayor utilidad aquellas que incluyen una forma paralela para la familia o cuidadores, que permita comparar
los resultados, como es el caso del BICRO-39, el EBIQ o el DEX.
Otro tipo de medidas que pueden resultar de gran inters para valorar la efectividad de los programas de RN y sobre las que an no se ha
prestado una gran atencin, son las que intentan cuantificar el grado en que los pacientes logran minimizar sus dificultades a travs del
uso sistemtico de las medidas compensatorias aprendidas durante el proceso de rehabilitacin.; ya que el objetivo de la RN no slo
promueve la mejora de determinadas capacidades, sino tambin la potenciacin de las habilidades preservadas y la enseanza de
estrategias que compensen las dificultades residuales (52). En este sentido trabajos como el Cuestionario de Compensacin de Memoria
(MCQ) (53), an centrndose en las dificultades mnsicas de personas mayores, puede mostrarse como gua de investigaciones futuras
por su indudable conexin entre las intervenciones en RN, la calidad de vida de los pacientes y la necesidad de valorar estos programas.
La eleccin de una u otra medida y teniendo en cuenta que las intervenciones en RN son multidimensionales, depender de cul sea la
informacin relevante para el paciente, familiares y cuidadores, de que la prueba sea vlida y fiable, de la facilidad de empleo y tiempo
que lleve aplicarla y de que haya sido empleada por otros investigadores, con el fin de facilitar la contrastacin de los resultados
obtenidos (54).
CONCLUSIONES
El consenso logrado acerca de los beneficios de la RN y su repercusin sobre la calidad de vida de los pacientes con TCE y sus
familiares ha promovido que clnicos e investigadores se esfuercen en disear y aplicar diferentes tcnicas en busca de la medida de
valoracin de resultados ms efectiva.
Debido a la heterogeneidad de los pacientes con TCE y a la problemtica metodolgica que se plantea, resulta prcticamente imposible
comparar los resultados de los diferentes programas de RN por la ausencia de un conjunto de medidas uniforme. De este modo cada
grupo de clnicos o investigadores utiliza sus propias medidas o modificaciones, ajustndolas a las necesidades de cada paciente en
particular.
A pesar de que se hace necesario un mayor esfuerzo investigador sobre el tema, existen soluciones a las dificultades metodolgicas que
estos estudios plantean, y que son salvables mediante una mayor objetividad al valorar los programas de RN, el cuidadoso diseo
metodolgico de estos estudios y el anlisis de las principales variables implicadas.
Teniendo en cuenta que las medidas de evaluacin tras el TCE deben ser multidimensionales y abarcar todos los aspectos del
funcionamiento de la vida de la persona (cognitivo, emocional, conductual y social), igualmente multidimensionales deben ser las medidas
de evaluacin de los programas de RN, recogiendo informacin tanto objetiva como subjetiva de los logros conseguidos. As pues,
existen pruebas neuropsicolgicas y escalas funcionales que han demostrado su utilidad tanto al evaluar las alteraciones de los pacientes
tras la lesin, como al evaluar los resultados de la RN. No tiene sentido decantarse por uno de los dos tipos de medidas ya que se
complementan al abarcar diferentes aspectos del funcionamiento de la persona. De este modo mientras que los tests neuropsicolgicos,
por su naturaleza global, ayudan a comprender las capacidades de los pacientes en una gran variedad de situaciones y tareas,
convirtindose por ello en una herramienta til para el pronstico, las evaluaciones funcionales, por su parte, permiten evaluar el
rendimiento en una tarea y situacin concretas. Por lo tanto, la combinacin de tests neuropsicolgicos psicomtricos, observaciones
estructuradas en ambientes funcionales, y las valoraciones del paciente, familia, cuidadores y profesionales puede proporcionar la ms
completa informacin como estimacin de la capacidad funcional del paciente. A todo ello hay que aadir la importancia de profundizar en
medidas que recojan las habilidades aprendidas por el paciente durante el proceso de rehabilitacin que en muchos casos permiten
compensar las dificultades funcionales derivadas del TCE, aumentando con ello la calidad de vida de estos pacientes y sus familias.
Por lo tanto, es necesario seguir trabajando por un mayor conocimiento acerca de las medidas directas que valoran el impacto de las
intervenciones sobre la independencia funcional y la adaptacin emocional y psicosocial de estos pacientes, junto al de las medidas
indirectas, como es el de las pruebas neuropsicolgicas, aumentando su sensibilidad y creando formas paralelas de las pruebas que ya
han demostrado su efectividad.
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