Consumo de cocana y de xtasis.

Magnitud del problema y abordaje teraputico

Josep Sol Puig
Complejo Asistencial en Salud Mental Benito Menni.
Recepcin: 26-11-01 / Aceptacin: 05-12-01
RESUMEN
La cocana ha alcanzado a la herona como primera sustancia de abuso
beneficiaria de tratamiento en servicios de urgencia hospitalarios y en
prisiones. Adems, el consumo de cocana est aumentando en Espaa entre
adultos jvenes y adolescentes, de forma temprana en la edad puberal. As, el
consumo de cocana tambin se produce en el mismo contexto de otras
sustancias como xtasis (MDMA), tal como viene reflejado en la actualizacin
de 2001 del Observatorio Espaol sobre Drogas. Las graves consecuencias
psiquitricas, legales y mdicas contribuyen a resaltar la magnitud del
problema. Se ha demostrado tiles tareas de prevencin basadas en
informacin fiable orientada a los adolescentes, dada en sus lugares
recreativos de referencia. Se han hecho numerosos esfuerzos farmacolgicos
y psicoteraputicos y muchos son los actualmente en curso, por lo que hay que
prever desarrollos prometedores en ambas modalidades de tratamiento.
Debera aspirarse a una doble integracin teraputica: la integracin entre
farmacologa y psicoterapia, y la integracin entre enfoques psicoteraputicos
diferentes. Todava se carece de indicaciones especficas segn trastorno tanto
farmacolgicas como psicoteraputicas. La farmacoterapia para la cocana y
otras drogas an se basa en los antidepresivos y la medicacin psiquitrica
disponible, y la psicoterapia en los enfoques individuales, grupales y familiares
disponibles en los entornos asistenciales de salud mental.
Palabras clave: Cocana, xtasis, tratamiento, epidemiologa.
SUMMARY
Cocain is matching heroine as the leading substance of abuse treated in
emergency rooms and in prisons. As well, cocain use is increasing among
Spanish young adults and teenagers, early in the age of puberty. So, cocaine is
used in the same context in which other substances like extasis (MDMA), as
the 2001 update of the Spanish Monitoring Centre for Drug and Drugaddiction
has pointed out. Severe psychiatric, legal and medical consequencies underline
the magnitude of the problem. Prevention tasks by giving reliable, adolescentoriented information in recreative settings have been proven useful. Many
significant pharmacological and psychotherapeutical efforts have been done
and are still in progress, so that promising developments can be foreseen in
both treatment modalities. A double treatment integration should be aimed: the
integration between pharmacology and psychotherapy, and the integration
among different psychotherapeutical approaches. Still, disorder-specific
pharmacological and psychotherapeutical indications are lacking. Cocaine and
other drugs pharmacotherapy is still relying in antidepressants and the

psychiatric available medication, and psychotherapy in the individual, group and

family psychotherapetical approaches available in mental health settings.
Key-words: Cocaine, extasis, treatment, epidemiology.

Sherlock Holmes cogi su frasco... y su aguja hipodrmica... Cul toca

hoy?, pregunt. Morfina o cocana? Levant los ojos lnguidamente...
Cocana, dijo; una solucin al siete por ciento. Quiere probarlo? No, por
supuesto, respond bruscamente... Sonri ante mi vehemencia. Quiz tenga
usted razn, Watson, dijo. Supongo que es una mala influencia fsica. Pero
lo encuentro tan trascendentalmente estimulante y clarificador para la mente
que su accin secundaria es cosa de un momento.
Pero considrelo bien! exclam seriamente. Piense en lo que puede
costarle! Puede que su cerebro, tal como usted dice, se active y excite, pero
esto es un proceso patolgico, morboso, que implica cambios progresivos en
los tejidos y que como mnimo puede dejarle una fatiga permanente. Tambin
sabe cun negro lo ve usted todo una vez pasados los efectos. Est claro que
no vale la pena. Porqu usted, slo por un mero placer pasajero, se arriesga
a perder las grandes facultades con que ha sido agraciado?
...Es que detesto la necia rutina de la existencia. Yo anhelo (I crave) la
exaltacin mental...
A. Conan Doyle
El Signo de los Cuatro
INTRODUCCIN
La cocana y las sustancias de diseo se han convertido en drogas ilegales de
consumo creciente en Espaa62, 60, 50, 4, 63 la primera ha recibido y sigue
mereciendo especial atencin teraputica. La herona se ha vuelto menos
visible gracias al tirn que di la dispensacin de metadona en la pasada
dcada. Como siempre, el tabaco y el alcohol continan causando estragos en
la poblacin general, pero ante esto todos hemos desarrollado tolerancia, la
misma tolerancia social que sigue rigiendo, en el campo de las drogas ilegales,
para el cnnabis. En cualquier reunin de espaoles, prcticamente todos
consumen poco o mucho alcohol, ms de un tercio fuma tabaco, y casi nadie
se sorprende de que bastantes hayan fumado preparaciones de Cannabis
sativa o inhalado (esnifado) cocana y que algunos lo sigan haciendo68. As
estn las cosas en la franja etaria de poblacin adulta. En la poblacin
adolescente y postadolescente hay que aadir un consumo ms: el de las
nuevas drogas, las llamadas de diseo, que suelen ser anlogos de la
feniletilamina60. Conocimos esta irrupcin en los aos noventa61 y acab por
generar cierta alarma social, que parece haber menguado. Los medios de
comunicacin de masas descubrieron que los jvenes consumen
metanfetaminas como el famoso xtasis, que es la
metilenodioximetanfetamina, MDMA. Tambin se consume la

metilenodioxietilanfetamina, MDEA, relativamente nueva, o la todava ms

peligrosa PMA (parametoxianfetamina), con peligro de dao enceflico por
hemorragia intracraneal e incluso de muerte por golpe de calor, una
complicacin afortunadamente rara. Como respuesta a este fenmeno vimos
proliferar las usuales reacciones catastrofistas, cuando sabemos que los
jvenes y no tan jvenes coinciden en rechazar el terrorismo verbal de los
mensajes preventivo-disuasores a ellos destinados.
Hay acuerdo en que los contenidos sanitarios de los mensajes que ponen en
guardia sobre las consecuencias de tomar drogas de diseo tienen que ser
claros y comprensibles11, no desdendose el uso de palabras coloquiales e
incluso de lxico de jerga, el de los adolescentes. Lo que hay que hacer como
tarea especfica de prevencin es diseminar esos mensajes sanitarios en
diversos formatos: folletos, psters, cmics y dems, de manera que lleguen al
mximo nmero de consumidores potenciales en los lugares oportunos, como
discotecas y bares. Ejemplos de contenidos preventivos: Si ests tomando
pastillas de xtasis en la discoteca intenta beber mucha agua, ante el peligro
de hipertermia (golpe de calor). Si ests bailando mucho, prate de tarde en
tarde para que tu cuerpo se tome un respiro y no suba demasiado la
temperatura corporal. No hay que asustarse del bajn que sientes cuando se
va el efecto del xtasis: dura una media hora y es el cansancio del cuerpo y la
mente que deja la pastilla. En caso de sentirte alterado y con sntomas raros
hay que salir del local, respirar bien, mojarse la cabeza y, si es preciso, acudir
al servicio de urgencias del hospital ms cercano. Haber tomado pastillas,
incluso slo una, es incompatible con conducir. La sensacin de que ests bien
es traicionera: alteraciones como la del equilibrio pueden sobrevenir al cabo de
horas de haber tomado pastillas.
Un buen contenido sanitario de prevencin ha de parecerse a la informacin
que un mdico o un psiclogo le sabe dar a su paciente, ponindose en su
lugar y atendiendo a lo que ste pueda y quiera entender.
No he resistido la tentacin de poner arriba en epgrafe el tantas veces citado
texto del Dr. Arthur Conan Doyle, porque alude a un tema capital en
drogodependencias: la motivacin. Aqu, por supuesto, enfocamos el proceso
teraputico tenindola en cuenta, y por ello inclumos la psicoterapia, el
abordaje individual, familiar y grupal, las intervenciones de ndole informativa y
teraputica, y el rol de los controles de orina. De un modo genrico, lo expuesto
en este trabajo sobre tratamiento de cocana y nuevos psicoestimulantes es
aplicable al conjunto de trastornos por consumo de psicotropos. En sustancias
que, como la cocana y los anlogos de la feniletilamina, parecen carecer de
sndrome de abstinencia fsico, los aspectos psicosociales del tratamiento
cobran mayor importancia si cabe, y esto es algo que pretende reflejar este
captulo.
Cul es la diferencia entre las metanfetaminas y el principal estimulante, la
cocana? Aunque las metanfetaminas y la cocana son psicoestimulantes, hay
diferencias entre ambos grupos (tabla I).

La estructura de las metanfetaminas es similar a la de las anfetaminas y al

neurotransmisor dopamina, pero es diferente a la estructura de la cocana. No
obstante, tanto las metanfetaminas como la cocana determinan la acumulacin
de la dopamina, y sera la concentracin excesiva del neurotransmisor lo que
causa la sensacin de estimulacin eufrica que siente el usuario. En contraste
con la cocana, que se elimina rpidamente y se metaboliza por completo en el
organismo, las metanfetaminas actan de forma ms duradera y su presencia
en cerebro se prolonga ms1.
Enseguida veremos que los trastornos relacionados con la cocana y
especialmente con los estimulantes de moda en aos recientes se dan con
ms frecuencia entre adolescentes y adultos jvenes. La prevalencia del
consumo de cocana es en la actualidad elevado y ha ido aumentando en los
ltimos aos. Las llamadas drogas de diseo as las bautizaron en California
en los aos 1970 se sintetizan en laboratorios clandestinos y son objeto de
trfico ilcito. Es una mala denominacin, puesto que en realidad son tambin
drogas de diseo anlogos opioides como los derivados de la meperidina y el
fentanil, los anlogos de la fenciclidina, los de la metacualona, y las
preparaciones fumables de drogas ya existentes como la cocana base o crack
y la metanfetamina base o ice (hielo).
Los nuevos estimulantes, las pastis, se consumen en forma de pastillas para
ingesta oral, ingesta que tpicamente tiene lugar en discotecas; especialmente
frecuentada en los aos 1990 fue la entonces llamada ruta del bakalao, en la
costa mediterrnea y el eje Valencia-Madrid. Las pastillas suelen contener en
Espaa: la metilenodioximetanfetamina (MDMA), sintetizada por la Merck
alemana en 1912; la metilenodioxietilanfetamina (MDEA), la
metilenodioxianfetamina (MDA), o la metilbenzodioxolbutanamina (MBDB).
Todas se denominan xtasis, especialmente la MDMA, aunque la segunda
puede recibir el nombre de eva. Los efectos de las metanfetaminas oscilan
entre los efectos puramente estimulantes del sistema nervioso central iguales a
los efectos de las anfetaminas, y los efectos predominantemente alucingenos
de la dimetoximetanfetamina (DOM). Que sepamos, entre estos anfetaminoides
consumidos ltimamente en Espaa casi nunca se encuentra, felizmente,
psicotomimticos como la DOM, la droga de los hippies (STP, por Serenity,
Tranquillity, Peace) americanos de los aos sesenta. En los escenarios
espaoles de este tipo de consumo predomina con mucho el efecto
estimulante, es decir, el consumo de MDMA y MDEA. La Drug Enforcement
Administration americana incluye la MDMA en la lista de la herona y el LSD,
que incluye drogas peligrosas sin uso teraputico78.

De la cocana, el estimulante epidmicamente ms consumido despus de la

nicotina, debemos decir que fumarla implica una progresin desde el consumo
hasta el abuso o la dependencia que es relativamente rpida cuando se esnifa,
es decir, cuando se consume fragmentada en polvo inhalndola por va
intranasal, la ms utilizada66. La dependencia supone tolerancia progresiva a
los efectos esperados de la cocana y/o los dems estimulantes, lo cual motiva
aumento progresivo de las dosis. Con el uso continuado se produce
disminucin de los efectos placenteros a causa de la tolerancia e incremento
de los efectos disfricos. Hoy dia est claro que el consumo de cocana
conlleva alteraciones mentales no pocas veces graves50 y en algunos casos,
mortales59. Y hay pruebas de que los daos neuroconductuales que produce
son dosisdependientes6.
Los objetivos del tratamiento en los pacientes con trastornos por consumo de
estimulantes son idnticos a los que se establecen en consumidores
problemticos de otras sustancias.
MAGNITUD DEL PROBLEMA
La importancia de la problemtica generada por la cocana y la irrupcin de las
llamadas drogas de sntesis/de diseo obliga a resaltar los datos
epidemiolgicos considerados de referencia y que centraremos en la poblacin
adolescente y adulta joven de nuestro pas, aunque aludiendo tambin al
contexto europeo. Tambin describiremos aspectos mdico-legales, de la
gestacin y enfermedades asociadas, pues aaden informacin de ndole
cualitativa que sin duda contribuye a caracterizar el problema en toda su
magnitud.
Adolescentes
De obligada referencia es la Encuesta sobre drogas a la poblacin escolar que
cada dos aos efecta el Observatorio Espaol sobre Drogas y Toxicomanas,
del Plan Nacional sobre Drogas49. Seguidamente seleccionamos los datos de
la encuesta de 1998 entre escolares de 14 a 18 aos, centrndonos en las
sustancias que nos ocupan. El diagnstico de la situacin es ambivalente: en
1998 haba descendido el consumo ocasional y habitual de xtasis,
alucingenos y anfetaminas, y se haba vuelto a niveles parecidos a los
existentes en 1994, pero al mismo tiempo haba aumentado el consumo de
cocana, fundamentalmente entre los ms jvenes (14 y 15 aos) de la
muestra.
As, el consumo de xtasis, que haba crecido espectacularmente a mitad de
los aos 1990, a finales de dicho decenio haba bajado a los niveles iniciales.
La encuesta nos confirma que una sesin de consumo de xtasis tpica es
aquella en que se ingieren 2 o 3 pastillas y la expectativa del efecto deseado se
cifra en unas 5 o 6 horas. Dos de cada tres sesiones tienen lugar en las
discotecas; otros lugares son bares, pubs y fiestas. Las sesiones se concentran
durante los fines de semana y en otras ocasiones ldicas especiales como
fiestas locales, cumpleaos, etc. Como en todos los consumos de psicotropos,
excepcin hecha del uso de tranquilizantes, hay ms proporcin de varones

que mujeres. La edad de inicio del consumo es de 14, 15 aos. Es preocupante

que una parte en la encuesta un 22% de estudiantes no desdeable de
consumidores de xtasis conduce ciclomotores bajo los efectos de esta
sustancia, y una parte mayor 51% de estudiantes haban sido pasajeros de
vehculos conducidos por alguien que estaba bajo dichos efectos.
En cuanto a la cocana, la prevalencia de consumo entre escolares es elevada
y creci significativamente en la dcada anterior. As, entre 1994 y 1998, el
porcentaje de estudiantes que haba consumido cocana en los ltimos 12
meses aument 2,4 veces.
Sorprende la precocidad del contacto de los escolares con esta sustancia
ilcita.
Tambin tpicamente precoces son los consumidores de voltiles y
tranquilizantes. Los primeros se concentran entre los 14 y 16 aos la
encuesta no alcanza edades menores, y a los 14 aos ms del 4% de los
escolares ha usado alguna vez benzodiacepinas.
El anlisis de la encuesta revela tambin, en relacin a la cocana, que a mayor
consumo de dicha sustancia, menor rendimiento acadmico. As, entre los
repetidores de curso (figura 1) hay el triple de estudiantes que dicen haber
probado la cocana. Entre los que han repetido curso dos o ms veces, hay
casi cuatro veces ms.
Por su parte, los consumidores de cocana presentan ms del doble nmero de
ausencias o faltas a clase que los no consumidores. La encuesta tambin
demuestra que los escolares con ms dinero en el bolsillo tienden a consumir
ms y tienden a salir ms por las noches (figura 2). En esto ltimo hay
realmente una distancia abismal entre quienes nunca salen de noche, cuya
prevalencia es de un 0,5%, y entre quienes salen tres o ms veces por
semana, cuya prevalencia se multiplica por veinte, un 10,2%.
Uno de cada cinco de los que frecuentan diariamente bares o discotecas
admite consumir cocana. Su hora de regreso a casa en el fin de semana
(figura 3) no es antes de la madrugada:
El uso de cocana no escapa al marco general de policonsumo de sustancias.
La principal asociacin es, por supuesto, con el tabaco: un escolar espaol
fumador tiene 15 veces ms probabilidades de consumir cocana que uno no
fumador. Tambin como es de esperar, la segunda asociacin por orden de
importancia es con el alcohol (figura 4): en el ltimo mes, los consumidores de
cocana se habran emborrachado por trmino medio 3 veces, frente a 1 de los
no consumidores.
En cuanto al resto de sustancias, los resultados de la encuesta permiten
concluir lo siguiente: prcticamente todos los que usan cocana consumen
tambin derivados del cnnabis; la mitad de stos tambin consumen
alucingenos, anfetaminas y xtasis; dos de cada diez hacen uso de
sustancias voltiles o tranquilizantes; y casi un 14% consume herona. Sobre la

percepcin del riesgo, hay que decir que a medida que se va relajando la
opinin sobre los problemas de salud y otros que puede provocar el consumo
de cocana, las prevalencias de dicho consumo van en aumento.

Adultos
El indicador tratamiento del Observatorio49 ha demostrado que, frente al
descenso de admisiones a tratamiento por herona, a finales de la dcada de
1990 hubo un importantsimo aumento de las admisiones a tratamiento por
consumo de cocana: ms de un 11%. Llama la atencin el rapidsimo
crecimiento de estas admisiones, pues en slo dos aos, de 1996 a 1998, se
duplic. En concordancia con ello, de los casos admitidos a tratamiento por
primera vez, la cocana es responsable de ms de una quinta parte; en Murcia,

Navarra, Catalua y la Comunidad Valenciana llega a representar una tercera

parte.
La cocana es la segunda sustancia, despus de la herona, ms mencionada
como generadora de urgencias, con un aumento importante: 30% en 1997 y
37% en 1998. Otro indicador es la cantidad incautada, que para la cocana roz
las 20 toneladas en 1999. En ese mismo ao, destac el mayor peso relativo
de la cocana, frente a la herona, en las detenciones practicadas. En las
crceles, la cocana comenz a representar una proporcin de casos
importante, el 6%, de las admisiones a tratamiento, y en el 2000 la proporcin
de casos por cocana admitidos a tratamiento en la poblacin carcelaria rebas
netamente la de los admitidos por herona, fenmeno que se produjo por vez
primera en 1998.
En Espaa, como en otros pases europeos, se considera que la prevalencia
del consumo de xtasis en adultos postadolescentes (entre 20 y 25 aos de
edad, por ejemplo) es, como mnimo, de un 5%, tasa que en las grandes
ciudades se duplicara. En Espaa tambin hay que considerar que 1 de cada
4 consumidores de cocana consume tambin xtasis. Ya se sabe que lo que
hay en la realidad social es un consumo mltiple de sustancias, y dentro de
este policonsumo el uso de psicoestimulantes como la cocana y las
metanfetaminas tiende a confluir en la misma poblacin.
Contexto europeo
Hablar de Espaa como marco de referencia es necesario, pero no suficiente.
Ya no puede omitirse el referente europeo, para lo que contamos con el
Observatorio Europeo sobre Drogas49. El diagnstico epidemiolgico que hace
este observatorio europeo sobre las sustancias aqu estudiadas es el siguiente:

En toda Europa, las llamadas drogas sintticas o de diseo preocuparon

cada vez ms a lo largo del decenio de 1990. Se vi que el xtasis es la
droga emblemtica de la cultura rave, techno o dance propia de
un segmento de adolescentes y adultos jvenes. A partir del 2000 la
tendencia es a diversificar tanto las sustancias como la manera de
consumirlas.
Se confirma lo que se haba predicho en informes precedentes: que el
consumo de anfetaminas va aumentando de manera sostenida. Se
consumen en forma de polvo que se aspira (esnifa) via intranasal o
mediante consumo oral, en pastillas o aadidas a bebidas, usualmente
alcohlicas.
El xtasis no slo se consume en ambientes de fiesta y baile, sino
tambin en privado, aunque esto vara segn pases. En Europa,
tambin en Espaa, el consumo de xtasis se ha estabilizado e incluso
habra comenzado a disminuir.
Los patrones de diversificacin del consumo son difciles de definir para
toda la Unin Europea. Digamos que el consumo de anfetaminas y/o
cocana se asocia a cierto tipo de situaciones, y el consumo de
alucingenos como el LSD y los hongos se asocia a otro. Sin olvidar las
sustancias sedantes como las benzodiacepinas y la misma herona, a

las que recurren los consumidores heavy de xtasis y anfetaminas. En

este ltimo caso, el consumo obedece ms a la bsqueda de una
interaccin farmacolgica deseada: sedarse tras estimularse.
Otros patrones de consumo emergentes son los reflejados en Internet,
que incluyen el uso o la experimentacin con diversas sustancias que
prometen potenciar la sexualidad, desarrollar las capacidades fsicas o
mentales, y la automedicacin de estados psicolgicos.
En zonas septentrionales de Europa sigue habiendo consumidores
crnicos inyectores las ms de las veces de anfetaminas en
situaciones de marginacin social y sin conexin con los escenarios
juveniles descritos.
El patrn de uso anterior resulta detectable con el indicador tratamiento,
pero mnimamente el resto de pautas de consumo de anfetaminas.
La prevalencia del uso de cocana, al contrario que en Espaa, es en
Europa inferior a la de anfetaminas y xtasis, siempre segn el informe
del Observatorio49.
Pero al mismo tiempo, los indicadores de oferta como las incautaciones
sealan un aumento sostenido de la presencia de cocana en todos los
mercados europeos.
Como en Espaa, en Europa crece la demanda de tratamiento por
cocana, si bien a distancia de la herona.
En Europa, afortunadamente, no hay indicios de que se haya implantado
el crack (cocana base).

Aspectos mdico-legales
Como se ha visto, el consumo de las pastis, pastillas de xtasis y en general
las llamadas drogas de diseo, corresponde a poblaciones concretas,
caracterizadas por la edad adolescente y adulta joven y por tener lugar en
discotecas, bares y fiestas28. Se considera demostrado que tales productos,
por si solos, pueden causar la muerte por intoxicacin75.
En el caso de la cocana (y de la herona) hay que citar tambin a las personas
afectadas no solamente en relacin al uso en s de la sustancia, sino tambin a
situaciones que son igualmente de inters mdico-legal. As, en la jerga
internacional se conoce a los bodypackers como a quienes transportan la
sustancia contrabandeada en el tubo digestivo. Para ello se sirven de condones
que llenan hasta alcanzar 5 cm de longitud e incluso ms. Cada preservativo
repleto de cocana llega a pesar 7 g o incluso ms. Aunque se discute sobre la
cuanta de la dosis letal de cocana por via oral, se suele estimar en ms de 2
g, aunque hay fuerte variabilidad interindividual. Por tanto, y en un contexto
determinado (aeropuertos, comisaras, etc.), un estado de shock en un varn
que no puede o no quiere someterse a anamnesis siempre ha de hacer pensar
en la indicacin de desintoxicacin urgente. Es sabido que la cocana suele
provenir de Amrica del Sur, pero hoy dia tambin puede llegar de frica
oriental, las islas Seychelles, Indonesia, Sri Lanka y otras proveniencias.
El diagnstico de los mencionados paquetes en tracto gastroentrico suele
realizarse mediante radiografa, con una fiabilidad entre el 70 y el 90%.
Tambin puede efectuarse mediante ultrasonografa. En casos concretos cabe

recurrir a radiografa con contraste e incluso tomografa computerizada de

abdomen. El peligro de ruptura de esos paquetes y de subsiguiente
intoxicacin masiva, con riesgo vital, obliga a intervencin quirrgica de
urgencia. Indicios de packs abdominales rotos son un halo radiogrfico
envolvindolos, o bien sntomas de intoxicacin y de leo (oclusin intestinal).
La administracin de laxantes, si se indica, debe hacerse en rgimen
hospitalario, por el riesgo descrito.
Otra situacin mdico-legal a sealar es la de los bodystuffers, los camellos
que al huir de la polica degluten la cocana (o la herona) que portan en la
cavidad bucal dentro de envoltorios de celofn. Es evidente que dicho
envoltorio es frgil, no resistiendo la accin combinada de las secreciones
gstricas y el peristaltismo intestinal, por lo que con su ruptura se produce una
absorcin masiva de la sustancia en el tracto digestivo, con el subsiguiente
riesgo.
El tercer aspecto mdico-forense a tener en cuenta siempre es la presencia de
sustancias acompaantes de la droga diana. Los adulterantes ms frecuentes
de la cocana son: cafena, efedrina, teofilina, anfetamina, metanfetamina, LSD,
codena, anestsicos locales como la procana, bicarbonato, quinina, aspiri-na,
paracetamol y ketamina. Esto en el mejor de los casos: en el peor, incluso
yeso.
Finalmente, es sabido que los niveles plasmticos de la cocana y los nuevos
anfetaminoides tienen escasa importancia clnica, pero s mdico-legal en
determinadas ocasiones16. Hay que saber que el efecto de la cocana sobre el
psiquismo es relativamente breve, 1 hora aproximadamente, y que en cambio
sus efectos corporales pueden dilatarse hasta 6 horas. En sangre puede
demostrarse presencia de cocana hasta transcurridas 12 horas a partir del
consumo. Los dos metabolitos cocanicos principales, la bencilecgonina y el
ster de la metilecgonina, pueden detectarse en orina hasta transcurridas 48
horas a partir del consumo. Mediante radioinmunoensayo (RIA) hay que decir
que los metabolitos llegan a detectarse hasta transcurridos 4 e incluso 6 das a
partir del consumo, dato a tener en cuenta para posible indicacin forense.
Enfermedades asociadas
Los tratamientos que han resultado eficaces en determinadas poblaciones de
pacientes con abuso de cocana son los de litio en pacientes con un trastomo
bipolar y los antidepresivos en pacientes con depresin50. Sin embargo,
teniendo en cuenta los datos existentes hasta la fecha, no cabe prever que
estos tratamientos por s solos reduzcan el consumo de cocana, por lo que
debe acompaarse de tratamiento psicosocial apropiado74.
Hay alteraciones fsicas importantes asociadas a la va de administracin de la
cocana. El empleo por va intranasal puede causar sinusitis, irritacin y
hemorragia de la mucosa nasal, perforacin del tabique o, cuando el
consumidor realiza una maniobra de Valsalva para absorber mejor la droga,
neumotrax. Cuando se fuma cocana, se producen problemas respiratorios,
como tos, bronquitis y neumonitis, por la irritacin e inflamacin del tejido

epitelial del aparato respiratorio. Las marcas de venopunciones, la mayora de

las veces en los antebrazos, se observan en las personas que consumen la
cocana mediante inyeccin. La infeccin por el VIH puede asociarse a
dependencia de la cocana como consecuencia de inyecciones frecuentes y
promiscuidad sexual, vindose tambin otras enfermedades de contagio
sexual, la hepatitis, la tuberculosis y otras infecciones pulmonares19.
Las enfermedades fsicas independientes de la va de administracin de la
cocana son prdida de peso y desnutricin debidas a supresin del apetito,
infarto de miocardio, e ictus. Tambin se ha observado crisis convulsivas y
arritmias. En las personas que venden cocana son frecuentes lesiones
traumticas por violencia1.
Adems de convulsiones y coma, la sobredosis de anfetaminoides como el
xtasis puede producir coagulacin intravascular diseminada, rabdomiolisis,
mioglobinuria, insuficiencia renal aguda y hemorragia cerebral. De todos
modos, la bibliografa sobre mortalidad por xtasis solamente documenta 20
fallecimientos a lo largo de la pasada dcada, de los cuales en 6 no hubo
completa certidumbre etiolgica29.
Cualquier psicoestimulante, sea cocana o anlogo de la feniletilamina, puede
provocar psicosis que remedan la esquizofrenia paranoide, con ideas delirantes
de persecucin, alucinaciones auditivas, agitacin psicomotriz y riesgo de
conducta violenta auto y alodirigida69.
Gestacin y estimulantes
Los trastornos relacionados con la cocana y las metanfetaminas pueden tener
efectos adversos en la salud de la mujer embarazada, el curso del embarazo,
el desarrollo fetal, el desarrollo infantil, y la conducta de cuidado del hijo por
parte de los padres1. Los posibles efectos del consumo de cocana en el curso
del embarazo consisten en irregularidades del flujo sanguneo placentario,
desprendimiento de placenta y parto prematuro. Los posibles efectos sobre el
desarrollo fetal son bajo peso al nacer, anomalas congnitas, malformaciones
del sistema urogenital, disfuncin neurolgica sutil (soft signs), anomalas
transitorias del electroencefalograma, infarto cerebral, crisis convulsivas,
sndrome de rotura vascular y permetro craneal reducido. Los problemas
vasculares cerebrales, incluyendo las hemorragias cerebrales circunscritas,
pueden deberse a disminucin del flujo sanguneo placentario y de la
concentracin de oxgeno en fetos expuestos a la cocana y/o las
metanfetaminas29.
Los posibles efectos sobre el desarrollo infantil inicial descritos en neonatos
expuestos a la cocana son: hipertonicidad, espasticidad y convulsiones,
hiperreflexia, irritabilidad y problemas de atencin. Sin embargo, no est claro
el papel de la exposicin a la cocana u otras sustancias como las drogas de
diseo, la mala nutricin materna, la prematuridad, el bajo peso al nacer y la
abstinencia neonatal en la aparicin de estos signos y sntomas. Los signos de
irritabilidad del sistema nervioso central suelen desaparecer en el primer ao
de vida, al igual que ocurre con las posibles diferencias de permetro craneal o

el retraso del crecimiento cerebral. Los estudios realizados en fetos expuestos

a la cocana revelan la existencia de dficit del intervalo de atencin a los 7
meses de edad. El abuso de metanfetaminas durante el embarazo puede
resultar en complicaciones prenatales, incremento en partos prematuros y
alteracin en las normas de comportamiento neonatal, con reflejos anormales e
irritabilidad extrema. El consumo de metanfetaminas durante el embarazo
podra estar ligado a deformacin congnita del feto19.
Aunque no se ha establecido una correlacin clara entre la exposicin a
cocana en el tero y el posterior desarrollo intelectual o neurolgico, los
trastornos asociados, como el bajo peso al nacer, las complicaciones del
sndrome de abstinencia no tratado o tratado de manera insuficiente y las
anomalas congnitas pueden tener efectos adversos en el desarrollo cognitivo
y psicosocial del nio19.
En las pacientes embarazadas que dejan de consumir cocana, al considerar la
posibilidad de utilizar tratamientos farmacolgicos debe tenerse en cuenta los
riesgos y beneficios que ello comporta para la madre y el feto. Debe pensarse
tambin en la posibilidad de que exista consumo simultneo de herona, para
as hacer el plan de tratamiento pertinente45.
ABORDAJE TERAPUTICO
En general, la eleccin de un centro para el tratamiento se basa en las
caractersticas clnicas del paciente, sus preferencias, las necesidades
teraputicas y las alternativas disponibles3. Al igual que ocurre con el
tratamiento de los dems pacientes politoxicmanos, en pacientes
consumidores de estimulantes debe optarse por el entorno (setting) teraputico
menos restrictivo y que menos interfiera en la vida cotidiana, siempre que sea
capaz de albergar un tratamiento seguro y lo ms eficaz posible. Est claro que
la mayor parte de consumidores problemticos de estimulantes pueden ser
tratados eficazmente en programas ambulatorios, tan vlidos como el
tratamiento hospitalario y, por definicin, ms eficientes en trminos de relacin
coste/beneficios19.
Tratamiento de la intoxicacin
Dado que no existe un antdoto especfico para la cocana y dems
estimulantes, el tratamiento es de tipo sintomtico y de apoyo. La sobredosis
por anfetaminoides como el xtasis puede cursar con agitacin psicomotriz,
confusin, dolor torcico, trismus, bruxismo, hiperreflexia, midriasis,
palpitaciones, hipertensin arterial, arritmia cardaca, hipertermia, convulsiones
y coma. Hoy dia se considera demostrada la neurotoxicidad cerebral de estos
productos, no slo en animales54, sino igualmente en humanos44.
La intoxicacin por cocana y por drogas de diseo puede inducir delirios
paranoides. Aunque se ha descrito que los neurolpticos son eficaces, la
mayora de los individuos se recuperan espontneamente en unas horas, por lo
que no suelen requerir tratamiento. Los pacientes que presentan agitacin
psicomotriz pueden requerir sedacin con benzodiacepinas e incluso con

neurolpticos; la administracin puede ser oral o parenteral. El consumo agudo

de cocana puede producir tambin hipertensin, taquicardia y crisis
convulsivas. Las metanfetaminas, ingeridas en locales cerrados y durante
varias horas de baile ininterrumpido, pueden producir hipertermia aguda
(fiebre del sbado noche), con riesgo de muerte por hemorragia intracraneal
(golpe de calor)75.
Los datos obtenidos en animales y la experiencia clnica sugieren que debe
evitarse los bloqueadores adrenrgicos y los antagonistas dopaminrgicos en
el tratamiento de la intoxicacin aguda por cocana. Las benzodiacepinas se
utilizan con frecuencia en la intoxicacin aguda por cocana, y se han descrito
tambin resultados favorables con enfriamiento ambiental. ste debe hacerse
en caso de hipertermia por metanfetaminas: salir al aire libre y agua fra en el
rostro. No hay pruebas de que los medicamentos anticonvulsivos permitan
prevenir las crisis epilpticas inducidas por la cocana o los anfetaminoides, por
lo que hay que contraindicar su empleo para este fin29.
En resumen, y segn sea la sintomatologa que muestre el caso de sobredosis,
la conducta teraputica a seguir es la siguiente1: implantar tratamiento
cardiorrespiratorio cuando haga falta, efectuar lavado gstrico y administrar
carbn activado si la ingesta se ha producido en las ltimas 2 o 3 horas, tratar
la hipertermia con enfriamiento externo y paracetamol, tratar la arritmia
cardaca con antiarrtmicos e incluso cardioversin, tratar las crisis
hipertensivas con nifedipina o captopril por via sublingual, y tratar las
convulsiones tnico-clnicas generalizadas con diacepn por via intravenosa;
en este ltimo caso habr de haber ulterior derivacin neurolgica. En caso de
intensa agitacin psicomotriz, el paciente tendr que estar en ambiente
tranquilo, desaferentizado, sometido a sujeccin mecnica si es preciso.
Tambin deber recibir benzodiacepinas. En caso de golpe de calor
relacionado con la ingesta de pastillas de discoteca hay indicacin de remitir
urgentemente al enfermo al hospital29.
Tratamiento del sndrome de abstinencia
La interrupcin del consumo de cocana no suele causar sntomas de
abstinencia. Lo frecuente es la abulia y el deseo de consumir de nuevo. Sin
embargo, muchas personas experimentan sndrome de abstinencia entre pocas
horas y varios das despus del cese agudo o en plena reduccin de un
consumo intenso y prolongado de cocana73.
Las caractersticas clnicas y la duracin del sndrome de abstinencia de
cocana son cuestiones todava discutidas y mal definidas. Se suele hablar de
una fase aguda de sensacin de gran bajn (crash), un perodo de
deprivacin menos pronunciado, y una fase de extincin que dura de 1 a 10
semanas1.
El sndrome de abstinencia agudo se observa despus de periodos de
consumo frecuente a dosis altas. Puede haber sensaciones intensas y
desagradables de depresin y fatiga, acompaadas a veces de ideas de
suicidio, pero lo usual son sntomas relativamente leves de depresin,

ansiedad, apata, insomnio o hipersomnia, enlentecimiento psicomotor, y

aumento de apetito, todo lo cual va desapareciendo a lo largo de das o
semanas. Hay que sealar aqu que consumir cocana puede estar
parcialmente motivado para control del propio peso18, tal como sucede con el
consumo de nicotina.
Hace algn tiempo se pens que agonistas de la dopamina como la
amantadina seran eficaces para reducir los sntomas de abstinencia de
cocana, el deseo de la droga y el consumo posterior de la misma, pero no se
ha logrado confirmar. De igual modo, los estudios con bromocriptina no han
prosperado. Es posible que exista un subgrupo de pacientes que respondan a
alguna forma de farmacoterapia con reduccin del deseo de la droga y,
posteriormente, con disminucin del consumo. Sin embargo, hasta la fecha los
datos de investigacin son poco convincentes19.
Tratamiento sintomtico antipsictico
Debe conocerse el tratamiento de los cuadros psicopatolgicos por consumo
de estimulantes, para cuya evaluacinnos valdremos de los libros de referencia
diagnsticos DSM-IV o la CIE-10. El tratamiento de las psicosis por
anfetaminoides como el xtasis incluye situar al paciente en ambiente
desaferentizado, es decir muy tranquilo, efectuando sujeccin mecnica en
caso de agitacin o inquietud psicomotriz. Inicialmente es mejor indicar
benzodiacepinas que neurolpticos, pues con stos cabe el riesgo de empeorar
la hipertermia y aumentar el riesgo de crisis convulsivas. De todos modos, es
usual tambin indicar haloperidol por va intramuscular. Ante cuadros
neuropsiquitricos relacionados con la ingesta de pastillas de discoteca hay
indicacin de derivacin a un hospital que disponga de servicio de psiquiatra.
En caso de que persista el cuadro psictico, el psiquiatra deber prescribir
neurolpticos. De primera intencin quiz optemos por los de ltima generacin
como la risperidona, la olanzapina o el flupentixol, por el plus de tolerabilidad
de que puedan gozar. Sin embargo, tambin recomendamos la clorpormacina
en dosis alrededor de 75 mg/da, pues presenta una semivida de eliminacin
(t1/2) lenta, unas 30 horas, siendo todava el patrn de referencia de los
antipsicticos. Se obtienen tambin excelentes resultados con tioridazina (t1/2
tambin de unas 30 horas) y levomepromazina (t1/2 entre 16 y 77 horas). Ello
es extensible tambin al haloperidol, con una t1/2 algo menor, de unas 18
horas. La t1/2 de la 9-hidroxi-risperidona, el metabolito activo de la risperidona,
es de unas 24 horas, suficiente tambin para neutralizar el efecto
psicotomimtico de los estimulantes. En la tabla comparamos la semivida de
stos y la de tres neurolpticos (tabla II).

La semivida de eliminacin de los estimulantes, al contrario que en el caso de

los cannabinoides, no hace que tengamos que decantarnos por neurolpticos
de farmacocintica dismil a la media, por lo que en la prctica utilizaremos los
usuales. La psicotommesis por estimulantes se manifiesta durante las
primeras horas siguientes a la inhalacin o ingesta. De ah que tambin
neurolpticos de vida media ms breve que los enumerados ms arriba, como
la perfenacina, loxapina, y clozapina, con t1/2 que no rebasan las 12 horas, se
adapten bien al perodo a cubrir y den una buena respuesta antipsictica. En la
prctica todos los neurolpticos pueden ser indicados. Lo importante es que el
mdico prescriba el neurolptico con el que se halle ms familiarizado. Son de
primera eleccin los antipsicticos olanzapina, risperidona, quetiapina y
flupentixol, por un perfil de tolerabilidad acorde con los estandares actuales.
El diagnstico de delrium por estimulantes, raro pero existente59, obliga a la
monitorizacin hidroelectroltica del enfermo, como si de un delrium tremens se
tratara. El tratamiento de urgencia puede ser la administracin intramuscular de
25-50 mg de clorpromacina o de 5-10 mg de haloperidol, aunque tambin de 10
mg o ms de diacepn o 50 mg o ms de clorazepato19.
Puede estar indicado administrar tambin antipsicticos en el sndrome de
abstinencia por estimulantes, pues no pocas veces aparecen sntomas de la
serie psictica y entonces vale la pena prevenir complicaciones en este
sentido. Los antidepresivos son los medicamentos ms prescritos para afrontar
el consumo de cocana y tambin de anfetaminas. Queda claro que se trata de
una indicacin genrica. En este campo hay que reiterar que todava no
disponemos de una medicacin especfica4, 63, que puede tardar en llegar.
Adems de tricclicos como la imipramina, puede prescribirse inhibidores
selectivos de la recaptacin de serotonina como fluoxetina, paroxetina,
fluvoxamina, sertralina y citalopram, por su mayor tolerabilidad. Aunque apenas
se dispone de experiencia con venlafaxina, nefazodona, mirtazapina y
reboxetina, su uso en medicina de la adiccin tambin parece prometedor1.
En cuanto a las reacciones adversas, ansiosas, por intoxicacin aguda
reciente, hay que indicar lavado gstrico y, eventualmente, administrar
benzodiacepinas va oral y/o va parenteral29.
Farmacoterapia para cocana y dems estimulantes
Aunque diversos estudios han presentado resultados prometedores con el
empleo de diversos agentes farmacolgicos, no hay ninguna medicacin con la
que se haya demostrado una eficacia clara en el tratamiento de la dependencia
de la cocana y dems estimulantes1. Por ello no hay que tener prisa para
indicar farmacoterapia como medida inicial en los pacientes consumidores de
cocana o de anfetaminoides. Sin embargo, en pacientes con abuso o
dependencia de cocana graves y en quienes no responden al tratamiento
psicosocial habra de indicarse antidepresivos e incluso ansiolticos, esto ltimo
con cautela por el indudable riesgo de adiccin a las benzodiacepinas.
Medicaciones ms eficaces y especficas deberan aparecer en un futuro1.

Al contrario que con los nuevos estimulantes, de consumo relativamente

reciente, con la cocana se ha venido estudiando numerosas medicaciones
diferentes en la bsqueda de un tratamiento farmacolgico eficaz. La mayor
parte de estas investigaciones se han visto dificultadas por problemas
metodolgicos, como la falta de controles adecuados y de medidas
homogneas de evaluacin de los resultados (por ejemplo, anlisis de orina en
vez de notificacin propia), falta de estandarizacin del tipo y la dosis de las
intervenciones psicosociales acompaantes, falta de claridad respecto a la
importancia del deseo de droga (craving) en el mantenimiento de la
dependencia de la cocana, el papel del deseo de la droga en el curso natural
del sndrome de abstinencia cocanica no tratado, y falta de coincidencia en
cuanto a definir el craving29.
Los medicamentos investigados han sido, entre otros, la desipramina,
carbamazepina, pergolida, L-dopa/carbidopa, fluoxetina, flupentixol, bupropin,
amantadina y maprotilina. Todos estos frmacos han presentado resultados
ms o menos prometedores, aunque en ensayos no controlados y
relativamente pequeos. No se recomienda el uso del IMAO fenelcina por
riesgo de crisis hipertensivas durante las recadas cocanicas1.
El agonista-antagonista opiceo mixto buprenorfina pareci presentar tambin
resultados prometedores en ensayos clnicos de diseo abierto en el
tratamiento de pacientes con doble dependencia de cocana y opiceos, pero
recientemente no han podido ser replicados. Al respecto, colegas
estadounidenses1 han sugerido que dosis altas de buprenorfina (12-16 mg/da)
pueden resultar eficaces, pero esta hiptesis ni siquiera tiene validez de
fachada (face validity): en Francia, donde se prescribe buprenorfina (Subutex) a
dosis 10 veces mayores de promedio que en el resto de Europa, hay un doble
consumo de cocana-herona que es similar al de Espaa y dems pases
europeos69.
Los intentos de encontrar un frmaco que bloquee o atene los efectos
subjetivos (por ejemplo, euforizantes) de la cocana han includo ensayos de
imipramina, desipramina en EE.UU., bromocriptina, trazodona, neurolpticos y
otros. No hay pruebas convincentes de que ninguna de estas medicaciones
resulte eficaz en esta indicacin63.
Psicoterapia en trastornos por cocana y dems estimulantes
Aunque hay abordajes psicoteraputicos prometedores en estudios
preliminares, no hay ninguna modalidad de tratamiento para la que se haya
demostrado de manera uniforme superioridad respecto a las dems en los
pacientes con dependencia de la cocana. Esto puede extrapolarse a los
trastornos por consumo de metanfetaminas, para los que todava no hay datos
suficientes.
Tanto la experiencia clnica como la investigacin sugieren que el tratamiento
psicosocial ambulatorio intensivo, ms de una vez por semana, centrado en la
estabilizacin de la abstinencia, sera el abordaje de eleccin37. La terapia
familiar, la psicoterapia individual o la terapia de grupo una vez por semana

tendera a ser insuficiente, y en cambio una frecuencia a partir de dos veces

por semana, con o sin medicacin, mejorara el resultado20. Cualquiera que
sea el abordaje psicosocial elegido, se tiende, por tanto, a intensificar el
tratamiento, cosa vlida tambin para los nuevos estimulantes. El problema de
este tratamiento sobreintensivo, a aplicar dos veces por semana o ms, es que
quiz sea eficaz, pero es menos efectivo (prctico) y menos eficiente (relacin
coste/ beneficio). El ejemplo histrico de tratamiento psicolgico sobreintensivo
es el psicoanlisis, que slo una minora de beneficiarios se puede permitir.
Terapia cognitivoconductual
Los estudios fiables que demuestran la eficacia de las estrategias cognitivoconductuales en los pacientes con dependencia de la cocana son escasos,
siendo prcticamente inexistentes en relacin a las drogas de diseo47. Los
estudios con contratos de contingencia, es decir, con compromisos de
cumplimiento, han puesto de manifiesto la obtencin de resultados positivos
durante el perodo en el que el contrato o compromiso est en vigor, mejorando
el cumplimiento teraputico y la abstinencia. El refuerzo social combinado con
incentivos y la terapia de exposicin a estmulos tambin han merecido
estudios. Las mejoras obtenidas no suelen estar a la altura de los esfuerzos
teraputicos empleados, por lo que hay claramente falta de eficiencia. Habra,
por tanto, cierta eficacia, pero escasa efectividad. La opinin que se est
abriendo camino en medios cientficos es que si el abordaje cognitivoconductual en general y la prevencin de recadas en particular han dado
resultado en adiccin a la nicotina, el psicoestimulante del tabaco, entonces
tambin debera ser til para abandonar el consumo problemtico del resto de
psicoestimulantes, o sea la cocana y los anfetaminoides actuales.
Terapia psicodinmica
Tambin son escasos los ensayos controlados de tratamientos de orientacin
psicodinmica del abuso o la dependencia de la cocana; no existen para el
resto de nuevos estimulantes. Tanto en formato individual como de grupo
parece aumentar la tasa de retencin, pero esto debe confirmarse con ms
datos de eficacia47.
Terapia interpersonal
No hay datos suficientes referidos al consumo de nuevos estimulantes. En
cuanto a los trastornos graves por cocana, la prevencin de recadas de ndole
cognitivo-conductual sera algo ms eficaz que la terapia interpersonal, aunque
para los pacientes con cocainodependencia moderada ambos tratamientos
resultaran igual de eficaces55. En cualquier caso, los seguimientos
teraputicos de un ao o ms ponen de manifiesto un efecto positivo de la
psicoterapia a largo plazo38, 27.
Psicoterapias comparadas
En los aos 1980, Kathy Carroll, Bruce Rounsaville y colaboradores13
compararon el tratamiento de prevencin de recadas cognitivo-conductual con

la psicoterapia interpersonal en un estudio de 12 semanas llevado a cabo en 42

pacientes ambulatorios con trastornos por consumo de cocana y no
observaron diferencias significativas en cuanto a los resultados globales del
tratamiento entre los dos grupos, si bien los pacientes con problemas de abuso
de cocana ms graves evolucionaban ligeramente mejor con la tcnica de
prevencin de recadas. En un segundo estudio de los primeros aos 1990,
Carroll, Rounsaville y colaboradores56 asignaron aleatoriamente 139 pacientes
a una de las cuatro situaciones siguientes:
a) prevencin de recadas y desipramina;
b) tratamiento clnico y desipramina;
c) prevencin de recadas y placebo, y
d) tratamiento clnico y placebo.
Al final de las 12 semanas del ensayo, todos los grupos presentaron una
mejora significativa, pero no hubo ningn efecto principal de la psicoterapia o
la medicacin. Los pacientes con mayor intensidad basal de consumo de
cocana presentaron mejor resultado con la prevencin de recadas que con el
tratamiento clnico, mientras que en los que tenan un trastorno de consumo de
cocana menos intenso la evolucin fue mejor con desipramina que con
placebo. En los depresivos, los resultados en cuanto a abstenerse del consumo
de cocana fueron mejores que en los no deprimidos, y estos pacientes
evolucionaron mejor con la prevencin de recadas que con el tratamiento
clnico usual. A los 6 y 12 meses de control evolutivo, quienes recibieron
prevencin de recadas presentaban menor consumo de cocana que quienes
recibieron el tratamiento clnico usual. Es interesante sealar que no hubo
diferencias de consumo de cocana entre los individuos tratados con
desipramina y los tratados con placebo.
Tambin en los aos 1990, el grupo de Higgins35 compar el tratamiento
conductual, consistente en contrato de contingencias y refuerzo comunitario,
con el aconsejamiento tradicional del tipo 12 pasos de Alcohlicos Annimos,
mediante un estudio de asignacin aleatoria. Aunque el tamao de la muestra
fue relativamente bajo, los resultados obtenidos indicaron mejor mantenimiento
del tratamiento a las 24 semanas (58% en comparacin con 11%) y mayor
abstinencia a las 16 semanas (42% en comparacin con 5%) en los pacientes
tratados con terapia conductual. En este ensayo, todos los pacientes recibieron
refuerzo comunitario, pero slo un grupo recibi vales como premio por
contingencias. En dicho grupo se observ mayor probabilidad de completar las
24 semanas de tratamiento (75% en comparacin con 40%), mayor duracin
media de la abstinencia continuada de cocana, y mejora significativa en
cuanto al consumo y la sintomatologa psquica.
Se considera que la terapia psicodinmica breve de Luborsky41 para su
aplicacin en drogodependencias vase Luborsky et al, 1995, muy parecida
a la psicoterapia interpersonal, demuestra tener parecida eficacia a la que tiene
la terapia cognitivo-conductual12. Estos tres procedimientos psicoteraputicos,

junto al enfoque motivacional46, son los de primera eleccin en el tratamiento

de trastornos por consumo de sustancias.
No disponemos de datos sobre comparacin entre psicoterapias en consumo
problemtico de drogas de diseo.
Grupos de autoayuda
En Estados Unidos suele utilizarse el abordaje del tipo 12 pasos de
Alcohlicos Annimos, en el tratamiento de la dependencia de la cocana, que
ha resultado til para reducir la tendencia a las recadas77. La participacin en
programas de autoayuda mejorara los resultados, con independencia de otros
factores relacionados con el tratamiento76.
TRATAMIENTO DE CESACIN DEL CONSUMO DE ESTIMULANTES
El consumo de estimulantes conlleva alteraciones en las esferas cognitiva,
emocional (estado de nimo) y psicosocial beneficiarias de diagnstico y
tratamiento y con una evolucin clnica aproximadamente predecible. Tambin
con el consumo de cocana y dems estimulantes, tal como siempre ocurre en
caso de problemas por consumo de sustancias, la conceptualizacin de
enfermedad puede conducir a malpraxis si no se abordan las condiciones
psicosociales, interpersonales y de rol, que contextualizan el consumo, abuso,
o dependencia de dichas sustancias9.
La cocana y las drogas de diseo ya se sabe que se asocian comnmente al
uso recreativo, estas ltimas al baile (rave, trance, house, acid, etc.). Se ha
demostrado que el ambiente o setting en que el consumo tiene lugar va a
determinar en gran manera los efectos48. Existe escasa literatura acerca de los
efectos de los estimulantes en la conducta social, lo que se explicara por las
dificultades metodolgicas que comporta dicho anlisis64. Para ello sera
necesario recrear in vitro el entorno en que se desarrolla el uso, con sujetos
voluntarios que consumieran estimulantes y en dosis estrictamente
controladas. En la prctica, dichos estudios se han basado en cuestionarios o
entrevistas semiestructuradas, con sujetos que en el momento de la evaluacin
estaban, o parecan estar, abstinentes. No haba, por tanto, un entorno similar
al del consumo y tampoco haba un grupo control. Dichas deficiencias tcnicas
hacen que sea muy difcil la extrapolacin de los resultados obtenidos.
Cuando se han creado las condiciones adecuadas controlndose las distintas
variables que intervienen, se ha observado que los efectos farmacolgicos del
consumo de estimulantes dependen en gran medida de variaciones
situacionales, que los efectos de dosis relevantes de la droga no siguen un
patrn lineal, y que una misma cantidad de la sustancia puede presentar
efectos muy diferentes, en funcin de si se toma en un lugar familiar o extrao,
en compaa de amigos o desconocidos, y si se asocia o no a consumos de
alcohol y dems psicotropos70.
Al margen de estas consideraciones previas, que nos ayudan a resituar el tema
desde una perspectiva ms amplia, aqu nos centraremos en los aspectos

terapeticos de este tipo de consumo. En primer lugar, cabe decir que una cosa
es tratar las secuelas prximas o remotas del consumo de estimulantes, y otra
es tratar el hbito de esnifar rayas de cocana o tomarse pastillas
anfetaminoides siguiendo la ruta del bakalao. Esto ltimo es precisamente lo
que corresponde al concepto de terapia de cesacin, que presenta una notable
dificultad psicolgica. En este sentido, son de sobras conocidos los obstculos
motivacionales que un dependiente de nicotina debe salvar, tanto si decide
cesar de fumar con asistencia tcnica o por si solo23.
Las estadsticas acerca de los hbitos de consumo de la poblacin general nos
muestran que, en su historia natural, el consumo de estimulantes decrece con
la edad65. Esto parece cumplirse menos en los casos en que el consumo haya
supuesto el primer peldao en la toma de contacto con otras sustancias
ilegales. En efecto, nos estamos referiendo al clsico, aunque siempre
polmico, concepto de escalada en el consumo de drogas, en la que de forma
clara interviene una presin grupal tendente a menospreciar el riesgo de
posibles dependencias posteriores.
Adems de estos dos factores reforzantes del consumo de estimulantes, es
decir, la sustancia en si misma (refuerzo primario) y el clima grupal inductor
(refuerzo secundario), en el caso del hbito de inhalar cocana o ingerir
pastillas con anfetaminoides hay que aadir el obstculo principal: que el
usuario no suele sentir la necesidad de dejar de consumir. Aun en el caso de
que aqueje molestias y refiera sntomas, normalmente no lo relacionar con su
consumo. Ello sucede porque, en un contexto de uso mltiple de psicotropos,
los estimulantes casi nunca se incluyen entre las principales drogas nocivas,
por ejemplo la herona e incluso el alcohol. Pero el consumo de estimulantes
puede conllevar adversidades. La negacin de las msmas por parte de quien
las sufre es simplemente un ejemplo ms de la distorsin atributiva que
tpicamente muestra cualquier consumidor de sustancias de abuso: nicotina,
alcohol, herona, cocana, metanfetaminas, etc33.
Es entonces posible la terapia de cesacin? S, a condicin de dotar de
suficiente contenido psicopedaggico a la intervencin teraputica,
considerando a priori que no pocos consumidores pueden abandonar el hbito
sin someterse a ningn tipo de tratamiento. Slo aqullos que han decidido
abandonar las sustancias y no lo han conseguido por sus propios medios sern
los que realizarn algn tipo de demanda, normalmente en centros pblicos
especializados o bien en gabinetes privados.
En general, si la implicacin con la droga no es muy profunda y se cuenta con
un mnimo de recursos personales, lo ms aconsejable es optar, de entrada,
por modalidades poco intrusivas como el tratamiento ambulatorio o bien la
participacin en grupos de autoayuda para cesacin, si stos existen. Slo en
caso de consumos paralelos de otro tipo de drogas, o bien si aparece
sintomatologa psiquitrica, habra de plantearse otro tipo de intervencin. La
opcin preferible en estos supuestos sera la de la asistencia en rgimen
cerrado, esto es, un recurso de tipo residencial que dotara de mayores
garantas al proceso de deshabituacin, por lo menos en sus inicios.

Existen diferentes abordajes terapeticos para tratar este tipo de

drogodependencia, pero cualquier tipo de intervencin orientada al cambio52
debera partir de las siguiente premisas:
1. La cesacin del consumo de estimulantes provendr de una terapia
principalmente psicosocial, en rgimen ambulatorio, similar a la terapia
de cesacin del hbito tabquico.
2. Se centrar en pacientes adolescentes y adultos jvenes, los principales
afectados, como forma de prevencin secundaria.Aunque es evidente
que tendr en cuenta cualquier franja de edad.
3. Los terapeutas debern evitar dar pie a que los pacientes adolescentes
les identifiquen automticamente con los padres. Si stos desean
intervenir o necesitan ayuda, es mejor derivarlos a otro equipo
teraputico.
4. Los terapeutas han de ser concretos en los contenidos. La interaccin
gestual, complementaria de la verbal, es importante. El estilo de
interaccin terapeuta-paciente no debe ser slo vertical, pero tampoco
falsamente horizontal. Si es factible, cabe echar mano de juego de roles,
manualidades, instrumentos musicales, dibujos, collages, etc. Cuanta
mejor formacin psicoteraputica, adems de la psicofarmacolgica,
tenga el profesional concernido, tanto ms beneficiado resultar el
paciente73.
5. El objetivo es, tambin aqu, la responsabilizacin del consumidor de
estimulantes en relacin a s mismo y a los dems. Es meta de la terapia
psicosocial desactivar prejuicios y falsas atribuciones, as como clarificar
el campo motivacional de cada paciente para que sus intenciones de
salud se conviertan en realizaciones concretas.
6. El aqu y ahora del paciente importa ms que su pasado. Siempre es
meta de la terapia despertar expectativas de futuro en el paciente,
tratando de activar sus propios recursos personales.
La terapia de cesacin del consumo de estimulantes, como la del tabaquismo
(la nicotina es un psicoestimulante), requiere un estilo teraputico
semidirectivo/directivo. Al principio, el terapeuta opta por una pasividad
aparente, omitiendo hacer muchas preguntas y planes. Puede que quien
consume estimulantes no exprese quejas al respecto o no sea muy consciente
de ellas. De ah que no suela haber demanda de ayuda inmediata y explcita
para dejar de consumir cocana; lo habitual es que se consulte por
depresin50. Esta realidad, tan distinta de la del heroinmano que urge
vehementemente la asistencia, le impone al terapeuta una actitud inicialmente
de aceptacin, para ulteriormente entrar en las posibles clarificaciones y
soluciones. La terapia de cesacin que juzgamos posible, en la prctica
nicamente indicada si hay fuerte consumo continuado durante tiempo, puede
esquematizarse como sigue.
El programa comienza con la desintoxicacin ambulatoria del paciente, cosa
que significa abstinencia de estimulantes y eventual administracin de
ansiolticos y/o antidepresivos. Sucede como en cesacin antitabquica, que
tambin puede prescribirse benzodiacepinas para neutralizar en sistema

nervioso central del efecto estimulante de la nicotina, pero siempre con la

cautela inherente al peligro de dependencia de hipntico-sedantes.
En terapia de cesacin de consumo de estimulantes no disponemos de
tcnicas aversivas como por ejemplo la tcnica de fumar de forma rpida en
tabaquismo. Esto no nos debera preocupar, porque entre los inconvenientes
de las tcnicas aversivas se sealan las dificultades de mantenimiento de sus
resultados, debidas a que entonces el objetivo es meramente el de la
interrupcin o disminucin de la conducta problema y no la instauracin de
nuevas formas alternativas de conducta. Por eso, con el fin de lograr buenos
resultados, tales tcnicas aversivas siempre deberan asociarse a otro tipo de
intervenciones, de tipo individual o grupal, que desde una vertiente positiva de
activacin de los propios recursos personales de cada paciente, modificara las
atribuciones del sujeto a los efectos de la sustancia. En la prctica, una vez
ms, rigen los mismos principios que en toda la psiquiatra de la adiccin, por lo
que las tcnicas aversivas sern una indicacin secundaria o incluso
desechable.
Durante las dos o tres primeras semanas de desintoxicacin, el cliente deber
acudir al ambulatorio a diario, y si no es posible, cuanto ms frecuentemente
mejor. Es obvio que la ansiolisis farmacolgica slo tiene sentido mientras haya
ansiedad. El mdico no debe dilatar el perodo de prescripcin de
benzodiacepinas por el conocido problema de la dependencia, potencialmente
grave. Sin embargo, tampoco deber acortarlo por exceso de alarma ante
dicha yatrogenia, pues entonces podra quedar comprometido ya de entrada el
xito del tratamiento.
En cada sesin, si ello es factible, se tomar muestra de orina para deteccin
de cocana, metilenodioximetilanfetamina (MDMA), metilenodioxietilanfetamina
(MDEA), parametoxianfetamina (PMA) o los estimulantes consumidos en el
entorno, con el doble propsito de comprobar si efectivamente hay abstinencia
y, ms que nada, alentar (refuerzo social) al paciente. El terapeuta, adems,
puede anticipar acontecimientos al paciente, con lo que el paciente recibe un
mensaje de dominio tcnico que le tranquiliza, y le afianza as su sentido de
seguridad en una abstinencia slo muy recientemente adquirida. Ms tarde,
llegado el momento en que se comprueba que la orina est establemente
limpia (drug free), incluso hay muestras de alborozo en el grupo teraputico.
Superada esta primera etapa de la desintoxicacin, la monitorizacin debe
prolongarse todo el tiempo necesario. Como referencia sugerimos un ao,
tiempo durante el cual se aplicar tcnicas de carcter psicolgico, con el fin de
poder favorecer el proceso de deshabituacin.
Abordaje individual
Es probablemente la parte ms importante dentro del abordaje destinado a la
deshabituacin, debindose considerar los aspectos generales anteriormente
comentados. Dentro de las diferentes escuelas psicolgicas existentes, nos
centraremos en las cognitivo-conductuales, las interpersonales, y las
psicodinmicas. Segn sea la formacin del psiquiatra o del psiclogo clnico

que hace la terapia, las tcnicas de dichas escuelas se aplicarn de forma

separada o integrada. La tendencia actual es a integrar las psicoterapias. La
psicoterapia se orientar hacia el aumento de la conciencia de problema,
normalmente baja, as como a incrementar la motivacin, usualmente tambin
escasa, por abandonar definitivamente el consumo. Los tratamientos eficaces
incluyen aconsejamiento y orientacin, enseanza de habilidades adecuadas, y
refuerzo de la conducta alternativa apropiada.
El psicoterapeuta puede organizar un sistema de incentivos: pagar deudas, que
los padres asignen algn dinero en pago de prestaciones, etc. De esta manera
se intenta neutralizar la inercia de pasividad que todava muestra el paciente,
llevndole a avanzar en el programa de rehabilitacin. En esta planificacin de
incentivos ocuparn un lugar clave los allegados. Si stos no existen, es el
equipo teraputico quien se erige en familia sucednea, y los mensajes de
aprobacin/desaprobacin logran tener alguna fuerza moduladora en la manera
de conducirse el paciente.
Siempre hay que tener en cuenta que los cambios generales de
comportamiento o actitudinales pueden deberse a factores distintos del
consumo de estimulantes, como la propia adolescencia, que conlleva
manifestaciones de indolencia (se ha hablado de letargo puberal), o bien los
rasgos de personalidad ya existentes, los diversos factores socioculturales que
puedan favorecer la pasividad, as como el consumo concomitante de otros
psicofrmacos. A su vez, podra plantearse la hiptesis de que los
consumidores presentan una mayor tendencia a recurrir al uso de estimulantes
precisamente porque se sienten apticos, hecho que explicara que diferentes
estudios no hayan encontrado diferencias significativas entre los adolescentes
universitarios que consumen estimulantes y los que no lo hacen.
La realidad clnica nos presenta a un grupo de adolescentes y adultos jvenes
con gran dificultad para desarrollar una vida diaria lo suficientemente
gratificante como para no reiniciar el consumo, sobre todo cuanto menor es su
edad de inicio. El consumo de estimulantes normalmente dificulta el proceso de
maduracin del individuo, sobre todo cuando el consumo ha comenzado en la
adolescencia, que es la etapa vital en la que el individuo aprende a adoptar una
conducta activa ante los problemas. Desde esta perspectiva se explica el
hecho de que los consumidores habituales puedan presentar dificultades para
plantearse objetivos, quiz por menor autoestima que la de los no
consumidores2.
Para concluir, cuando la asistencia del paciente se vuelve intermitente y con
escasa motivacin para proseguir con el tratamiento, se aconseja una actitud
de aceptacin del hecho. Dicha aceptacin implica mostrarse disponible para
recuperar la relacin si el usuario decide su reinicio. Aunque la mayora de los
pacientes deshabituados vuelve a consumir, se espera de ellos que no lo
hagan con tanta intensidad, es decir, que pasen a ser consumidores sobrios (si
es que ello es factible).
Abordaje grupal

El consumo de estimulantes mayores como cocana y anfetaminoides suele

iniciarse dentro del propio grupo de pares, en edad juvenil y con un escaso
conocimiento de las posibles consecuencias negativas que puede entraar a
medio o largo plazo. Cabra hablar, por tanto, de un tpico ejemplo de presin
grupal, que suele acentuarse cuando el grupo es un referente ms importante
para el joven que la propia familia19.
Las sesiones teraputicas grupales ofrecen un marco muy adecuado para el
entrenamiento en tcnicas de relajacin as como para la prevencin de otras
posibles drogodependencias y la prevencin de recadas24, puesto que
rentabilizan las intervenciones y favorecen la adquisicin de habilidades
sociales que despus se extrapolarn a otro tipo de situaciones.
Las intervenciones grupales deberan partir, en teora, de una adecuada
seleccin de sus participantes, adoptando los criterios ms adecuados en
funcin de los objetivos perseguidos. Es evidente que hay que huir de una
aplicacin de los mismos demasiado rgida e incluso defensiva por parte del
terapeuta. Damos aqu, como ejemplo, tres criterios de seleccin que creemos
exigentes: no deberan impedir la celebracin de sesiones grupales tentativas,
ms flexibles:
1. Exclusin de psicopatologas incapacitantes. En caso de diagnsticos
duales (abuso de sustancias junto con trastornos psquicos) se prioriza
el seguimiento individualizado. El equipo terapetico siempre har una
valoracin personal de cada caso.
2. Edades homogneas: sujetos con un alto historial de consumo no
deberan coincidir con adolescentes recin iniciados, puesto que las
problemticas asociadas tienen pocos puntos en comn y por posible
riesgo de resultados contrateraputicos.
3. Ausencia de consumos asociados de otras drogas ilegales, pero no de
tabaco y alcohol7.
En la prctica, como sucede en los grupos teraputicos con pacientes
alcohlicos, hay autoseleccin, tanto espontnea del mismo paciente como
orientada ms o menos implcitamente por el terapeuta que lleva el grupo.
Al margen de los grupos terapeticos de carcter estructurado y que suelen
estar dirigidos por un profesional, tambin existen grupos de autoayuda para
consumidores de estimulantes en los pases anglosajones36. En nuestro
entorno es ms difcil encontrarlos, hasta el punto de que no tenemos noticia
de ninguno formalmente estructurado en nuestro medio. Los grupos de
autoayuda se han desarrollado a partir de las experiencias de los ya clsicos
grupos de Alcohlicos Annimos. Se basan en el principio del apoyo mutuo
entre personas con un mismo problema, e inciden mucho en los aspectos
emocionales de la relacin persona-sustancia48.
Abordaje familiar
Cuando un profesional de la salud sospecha que un menor de edad est
utilizando estimulantes, debera confirmar el diagnstico y valorar los

resultados tanto con el posible consumidor como con sus padres. Debera
utilizar un discurso firme, de apoyo, y por supuesto de ndole no acusatorio. La
intervencin debera aportar referentes apropiados para la rehabilitacin, as
como propiciar un seguimiento posterior del caso.
La educacin global a la familia acerca de lo que representa el consumo de
txicos y sus riesgos, y la monitorizacin clnica del paciente en aras de la
consecucin de la abstinencia son los primeros pasos para poder concluir con
xito el proceso de rehabilitacin. Gran parte de las reglas del sistema familiar
especifican la manera en que el joven y allegados deben actuar, puesto que la
familia modela, canaliza y delimita la conducta del joven.
Dentro del amplio espectro de intervenciones con o para la familia que se
desarrollan en un servicio para drogodependientes, en los casos de fuerte
consumo de estimulantes hay, como mnimo, dos niveles diferentes de
actuacin: por un lado, el asesoramiento a la familia, y por otro, mucho ms
complejo, la integracin de la familia dentro del tratamiento del consumidor.
Veamos cada uno de ellos:
Intervencin informativa:
No son pocas las demandas generadas por padres u otros familiares en
relacin a la posible sospecha o falta de informacin sobre un posible consumo
de cocana o de pastillas de discoteca por parte del hijo, normalmente
adolescente. La consulta suele iniciarse con los siguientes trminos: encontr
esto en el bolsillo del pantaln, lleg a casa que no era l/ella, va con
amigos que se drogan, etc.
En esta situacin, el primer objetivo es el de lograr, en la medida de lo posible,
una desdramatizacin del hecho, valorando si se han producido o no cambios
relevantes en la conducta del paciente potencial. Es obvio que desdramatizar
no equivale a minimizar, y el terapeuta es, por definicin, un aliado de los
aspectos sanos de su paciente, no de los problemticos. reas importantes a
analizar son: nuevas amistades, rendimiento escolar y/o laboral, actitudes con
la familia, incrementos en el gasto de dinero, cambios de la imagen externa y
del carcter, cambio en los horarios, etc.
En caso afirmativo en uno o varios de estos tems, las sospechas iniciales
debern indagarse con mayor profundidad. Sin embargo, hay que insistir en el
hecho de que los padres deben actuar como tales y no como pseudodetectives,
partiendo de que una posicin excesivamente inquisidora puede producir el
efecto contrario al deseado. En muchas ocasiones es conveniente reconducir a
los padres a otras posibles vas de exploracin, dirigindolos a los profesores o
a los amigos del hijo, los cuales tienden a presentar una visin ms objetiva de
la situacin por no llevar la carga emocional propia de la interaccin familiar.
En el primer contacto, si la familia lo solicita, habrn de abordarse las posibles
consecuencias, a corto y medio plazo, del consumo de estimulantes, ofreciendo
una alternativa de tratamiento para el afectado, en caso de que sea necesario.
En este punto hay que valorar los pros y los contras de la intervencin

(indicacin intervencionista) o la no intervencin (indicacin conservadora). Por

supuesto, hay que descartar previamente que el consumo slo haya sido un
hecho espordico en la vida del sujeto, sin otras consecuencias asociadas, ya
que entonces es intil intervenir.
Lo que nunca debe hacerse es sobrecargar a los allegados con una cantidad
mayor de informacin de la que stos puedan asimilar. Queda claro que en
circunstancias como stas no es bueno ofrecer clases magistrales. En un
primer contacto siempre ser preferible programar una segunda intervencin a
dejarse llevar por la ansiedad de los padres, que tienden a querer arreglarlo
todo milagrosamente de una sola vez. El profesional de la terapia no debe
correr el riesgo de hablar en exceso y proferir juicios precipitados.
Intervencin terapetica:
La familia juega un papel importante en el desarrollo de la motivacin del
paciente: constituye su red de apoyo social bsica. Por ello, ser preciso
establecer de forma conjunta pautas especficas de interaccin familiar que
favorezcan la buena marcha del proceso de recuperacin22. Entre ellas
destacan:
1. Normas de actuacin familiar, que deben ser coherentes entre los
distintos miembros de la familia;
2. Entrenamiento en habilidades de comunicacin, que suelen
distorsionarse durante el tiempo de dependencia; y
3. Contrato de contingencias o acuerdos entre las partes afectadas, para lo
cual pueden utilizarse las analticas de orina como forma objetiva de
control y de ir restableciendo la confianza de la familia en el paciente10.
Controles de orina
Los controles de orina o urinlisis para detectar cocana, en la prctica sus
metabolitos, y eventualmente las drogas de diseo/sntesis MDMA, MDEA,
parametoanfetamina (PMA) y otras, tienen sobre todo finalidad teraputica, con
un innegable aspecto fiscalizador en la deteccin, cosa que es positiva sin
ambages siempre que el consumidor lo acepte mnimamente. Por lo tanto,
constituye una estrategia de control en trminos preventivos o de disuasin que
los profesionales concernidos deberamos asumir perfectamente8. Monitorizar
metabolitos diana con repetidos e irregulares, no predecibles, controles de
orina constituye una indicacin racional atendiendo a todas las premisas
cientficas y psicosociales contempladas en este contexto. Los controles de
orina funcionan, se muestran tiles y son, segn la experiencia de la mayora
de profesionales, indispensables. Esto no debera sorprendernos, pues se ha
demostrado hasta la saciedad que el tratamiento forzado, por orden judicial, de
la heroinodependencia no es menos beneficioso que el tratamiento
estrictamente voluntario20. Por tanto, hay que decir que es altamente
teraputico el componente disuasivo, incluso punitivo, del control de orina para
deteccin de sustancias como alcohol, benzodiacepinas, herona, cocana,
anfetaminas, y, en general, aquellas sustancias en que hay mayor adecuacin
farmacocintica entre estos controles y los psicotropos a detectar29.

Como es bien sabido, la motivacin por sanar se nutre fundamentalmente de

dos tipos de fuentes. El primero es el conjunto de atractores normativos que
gravitan sobre el paciente, como las ganas de curarse, de disfrutar de ms
bienestar, de salir de la exclusin social, etc. El segundo tipo de motivacin es
de ndole evitativa y en trminos de cesacin del hbito no es menos
importante que el anterior. Es el miedo del fumador ante pronsticos
oncolgicos o cardiolgicos sombros a corto plazo y que por fin le permiten
abandonar el tabaco. Es el miedo de acabar en la crcel, en caso de mal
cumplimiento, que siente el heroinmano beneficindose del principio judicial
moderno terapia-en-vez-de-castigo. Y es tambin el temor al reproche social y
al fracaso que siente el paciente sometido a controles de orina en caso de dar
positivo. Vale la pena disponer de este factor motivante e integrarlo con
habilidad y sentido de la proporcin en el conjunto del proceso teraputico46.
En relacin a ello, es evidente que en los centros de nuestro pas
especializados en drogodependencias, tanto ambulatorios como hospitalarios,
la deteccin sistemtica de estimulantes y dems drogas de abuso debera ser
rutinaria. En un marco clnico general, en cambio, este screening o cribado slo
tiene sentido en las subpoblaciones de drogodependientes, enfermos
psiquitricos y pacientes de difcil diagnstico, en especial entre adolescentes y
adultos jvenes72.
Para concluir quiero sealar que cuando el Observatorio Europeo sobre las
Drogas, en Espaa el Plan Nacional sobre Drogas, en su puesta al da del ao
200049 define operativamente el consumo problemtico de sustancias ilcitas,
habla de tres indicadores: una va de autoadministracin y tres tipos de
sustancia. La via de autoadministracin problemtica por antonomasia, claro
est, es la inyectada. Los tres tipos de droga considerados problemticos son
la herona, por supuesto, pero tambin la cocana y los anfetaminoides. Vemos,
pues, que los trastornos por consumo de cocana y sustancias de uso asociado
constituyen un tema sin duda grave y preocupante, siendo a todas luces
necesario que sepamos ofrecer el mejor tratamiento posible a los numerosos
pacientes que lo sufren.
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