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MINISTRIO DA SADE

Organizao
Pan-Americana
da Sade
Escritrio Regional para as Amricas da

Organizao Mundial da Sade

525 Twenty-third St. N.W.,


Washington, D.C. 20037
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Alm da sobrevivncia:
Prticas integradas de ateno ao parto,
benficas para a nutrio e a sade de mes
e crianas
Organizao
Pan-Americana
da Sade
S ALU

PR

P
A
H
O

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V I MU ND

Escritrio Regional para as Amricas da

Organizao Mundial da Sade

Braslia - DF
2011

MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Ateno Sade
rea Tcnica de Sade da Criana e Aleitamento Materno

Alm da sobrevivncia:
Prticas integradas de ateno ao parto, benficas
para a nutrio e a sade de mes e crianas

Srie F. Comunicao e Educao em Sade

Organizao
Pan-Americana
da Sade
S ALU

PR

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H
O

O
P
S

OV

MUN

Escritrio Regional para as Amricas da

Organizao Mundial da Sade

Braslia - DF
2011

Organizao Pan-Americana da Sade


Alm da Sobrevivncia: Prticas integradas de ateno ao parto, benficas para a nutrio e a sade de
mes e crianas. Washington, D.C.: OPS 2007
I. Ttulo
1. RECM-NASCIDO
2. CUIDADO DA CRIANA
3. NUTRIO INFANTIL, FISIOLOGIA
4. DESENVOLVIMENTO INFANTIL
5. PARTO, OBSTTRICO
NLM WS420
Todos os direitos reservados. Este documento pode ser revisado, resumido, citado, reproduzido ou traduzido
livremente, em parte ou em sua totalidade, com o devido crdito OPS, mas no pode ser vendido ou ter outro
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foram tomadas pelos autores para verificar as informaes contidas nesta publicao.
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do Adolescente, Sade Familiar e Comunitria, FCH/CA, deve ser dirigido a:
Sade da Criana e do Adolescente
rea de Sade Familiar e Comunitria
Organizao Pan-Americana da Sude
525 Twenty-third Street, N.W.
Washington, DC 20037-2895
www.paho.org.
Citao recomendada: Chaparro CM, Lutter C. Alm da sobrevivncia: Prticas integradas de ateno ao parto, benficas para a nutrio e a sade de mes e crianas. Organizao Pan-Americana da Sade: Washington
D.C., dezembro de 2007.
Original em Ingls.
Traduo e reviso: Felipe Minor e Guilherme Giugliani
Reviso tcnica: Elsa Regina Justo Giugliani, Lilian Cordova do Esprito Santo e Fernanda Peixoto Cordova
Foto de capa: Save the Children/Michael Bisceglie
Figuras adaptadas por Martha Cifuentes de Active management of the third stage of labor (AMSTL),
POPPHI, (http://www.pphprevention.org/job_aids.php) e A Book for Midwives, Hesperian Foundation
(http://www.hesperian.org/publications_download_midwives.php).

Ttulo original: Beyond survival: integrated delivery care practices for long-term maternal and infant nutrition, health and development.
2011 Ministrio da Sade.
Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou
qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens dessa obra da rea tcnica. A coleo institucional do
Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.br/bvs
Srie F. Comunicao e Educao em Sade
Tiragem: 1 edio 2011 10.000 exemplares
Elaborao, distribuio e informaes:
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Ateno Sade
Departamento de Aes Programticas e Estratgicas
rea Tcnica de Sade da Criana e Aleitamento Materno
SAF Sul, Trecho 2, Lotes 05/06, Edifcio Premium, Torre II, Sala 01
CEP: 70070-600, Braslia DF
Tels: (61) 3306 8070/8032
Fax: (61) 3306 8023
E-mail: crianca@saude.gov.br
Home page: http://portal.saude.gov.br/portal/saude/area.cfm?id_area=1251
Traduo:
Felipe Minor e Guilherme Giugliani
Reviso tcnica:
Elsa Regina Justo Giugliani
Lilian Cordova do Esprito Santo
Fernanda Peixoto Cordova
Colaboradores:
Cristiane Madeira Ximenes
Cristiano Francisco da Silva
Anderson da Costa Neres
Diagramao:
Luiz Fellipe Ferreira
Foto de capa:
Save the Children/Michael Bisceglie
Figuras adaptadas por Martha Cifuentes de Active management of the third stage of labor (AMSTL), POPPHI, e A Book for Midwives, Hesperian Foundation.
Editora MS
Normalizao: Mrcia Cristina Tomaz de Aquino
Impresso no Brasil / Printed in Brazil
Ficha Catalogrfica
______________________________________________________________________________________________________________
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas e Estratgicas.
Alm da sobrevivncia: prticas integradas de ateno ao parto, benficas para a nutrio e a sade de mes e crianas / Ministrio da Sade,
Secretaria de Ateno Sade, rea Tcnica de Sade da Criana e Aleitamento Materno. Braslia : Ministrio da Sade, 2011.
50p. : il. (Srie F. Comunicao e Educao em Sade)
ISBN 978-85-334-1774-8
Traduo de: Ms all de la supervivencia: Prcticas integrales durante la atencin del parto, beneficiosas para la nutricin y la salud de madres
y nios / Camila Chaparro y ChessaLutter; Organizacin Panamericana de la Salud.
1. Recm-nascido (RN). 2. Assistncia ao parto. 3.Cuidado do lactente. I.Chaparro, Camila. II. Lutter, Chessa. III. Ttulo. IV. Srie.
CDU 618.6
______________________________________________________________________________________________________________
Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2011/0041
Ttulos para indexao:
Em ingls: Beyond survival: integrated delivery care practices for long-term maternal and infant nutrition.
Em espanhol: Ms all de la supervivencia: Prcticas integrales durante la atencin del parto, beneficiosas para la nutricin y la salud de madres
y nios.

Tabela de contedo
Introduo.............................................................................................................................................1
1. Momento adequado para realizar o clampeamento do cordo ...........................................................4

Recomendao para a prtica............................................................................................................4


1.1 Histria sobre o momento do clampeamento do cordo umbilical e prticas atuais ...................5
1.2 Efeitos fisiolgicos relacionados ao momento do clampeamento do cordo umbilical e determinantes da transfuso placentria .............................................................................................5
1.3 Benefcios imediatos do clampeamento tardio do cordo umbilical ...........................................8
1.4 Benefcios no longo prazo do clampeamento tardio do cordo: nveis de ferro no lactente.......10
1.5 Status de ferro na infncia e desenvolvimento: nfase na preveno..........................................13

2. Contato pele-a-pele entre me e recm-nascido...............................................................................16


Recomendao para a prtica..........................................................................................................16
2.1 Benefcios imediatos do contato pele-a-pele.............................................................................16
2.2 Benefcios no longo prazo do contato pele-a-pele logo aps o parto.........................................18
3. Incio do aleitamento materno exclusivo logo aps o parto..............................................................19

Recomendao para a prtica..........................................................................................................19


3.1 Benefcios imediatos do aleitamento materno exclusivo e iniciado logo aps o parto................21
3.2 Benefcios do aleitamento materno no longo prazo..................................................................22

4. Integrao das prticas essenciais de ateno ao parto no contexo dos servios de sade e partos
domiliciares.....................................................................................................................................24
4.1 Consideraes contextuais: prticas atuais de ateno ao parto nos estabelecimentos de sade e
no domiclio............................................................................................................................25
4.2 Passos para alcanar a implementao universal das prticas integrais de ateno ao parto........28
4.2.1 Aumentar o acesso a informaes cientficas que apoiem prticas baseadas em evidncias ....29
4.2.2 Identificar os requisitos necessrios para a implementao das prticas recomendadas ....29
4.2.3. Estabelecimento e comunicao de polticas e guias locais, regionais e nacionais para a
implementao das prticas recomendadas .....................................................................30
4.2.4 Defesa e sincronizao de outros esforos na ateno materna e neonatal........................30
4.2.5 Organizao dos servios que realizam partos..................................................................32
4.2.6 Monitoramento e avaliao.............................................................................................32
5. Concluses......................................................................................................................................33

IV

Apndice 1: Perguntas para a investigao sobre a implementao e integrao destas prticas.....................34


Apndice 2: Existem excees s prticas recomendadas? Perguntas frequentes.....................................37
Referncias...........................................................................................................................................40
Recursos adicionais e websites..............................................................................................................48

Quadro 1: Manejo ativo do primeiro perodo do parto para a preveno da hemorragia ps-parto .....3
Figura 1:

Passos naturais da transfuso placentria............................................................................6

Figura 2:

Importncia da gravidade e posio do recm-nascido na velocidade da transfuso placentria...................................................................................................................................7

Tabela 1:

Resumo dos benefcios imediatos e no longo prazo do retardo do clampeamento do cordo


umbilical para os recm-nascidos (a termo, pr-termo/baixo peso ao nascer) e as mes.......8

Quadro 2: Quantidade de ferro fornecida na transfuso placentria quando se retarda o clampeamento do cordo umbilical..............................................................................................10
Tabela 2:

Prevalncia de anemia em crianas entre 6 e 35 meses de idade no mundo, segundo Pesquisas Nacionais de Demogrficas e Sade.......................................................................11

Figura 3:

Quanto deveriam durar as reservas de ferro? Uma anlise segundo peso ao nascer e momento do clampeamento do cordo umbilical.................................................................12

Figura 4.

Escores cognitivos ao longo do tempo, segundo reserva de ferro e nvel socioeconmico de


um estudo longitudinal de lactentes da Costa Rica, seguidos at a adolescncia...............15

Tabela 3:

Resumo dos benefcios imediatos e no longo prazo do contato pele-a-pele da me e seu


recm-nascido logo aps o parto......................................................................................17

Tabela 4:

Mortes de menores de 5 anos que podem ser prevenidas nos 42 pases que somam 90%
das mortes infantis no mundo, em 2000, mediante a obteno de cobertura universal com
intervenes individuais...................................................................................................20

Tabela 5:

Resumo de benefcios imediatos e no longo prazo do aleitamento materno para a me e o


lactente............................................................................................................................21

Figura 5:

Integrao dos passos essenciais para a sobrevivncia materna, neonatal e infantil, sade e
nutrio...........................................................................................................................26

Quadro 3: Aes necessrias para assegurar a implementao das prticas essenciais de ateno ao
parto................................................................................................................................31

Agradecimentos

Este documento foi escrito por Camila Chaparro e Chessa Lutter (Organizao Pan-Americana da
Sade). Os autores agradecem s seguintes pessoas, por sua valiosa contribuio: Wally Carlo (Universidade do Alabama em Birmingham), Dilberth Cordero-Valdivia (Consultor da Organizao Pan-Americana
da Sade/Bolvia), Kathryn Dewey (Universidade da Califrnia, Davis), Leslie Elder (Save the Children/
Saving Newborn Lives), Matthews Mathai (Organizao Mundial da Sade/Iniciativa para uma Gravidez Segura), Judith Mercer (Universidade de Rhode Island), Hedwig Van Asten (Organizao Mundial
da Sade/Iniciativa para uma Gravidez Segura), Patrick Van Rheenen (Centro Mdico Universitrio de
Gronigen, Pases Baixos) e Steve Wall (Save the Children/Saving Newborn Lives). Tambm agradecem
a Yehuda Benguigui e Ricardo Fescina (Organizao Pan-Americana da Sade) por seu apoio durante a
elaborao deste documento.

VI

Alm da sobrevivncia: prticas integradas de ateno ao parto, benficas para a nutrio e a sade de mes e crianas

Introduo
A combinao das prticas recomendadas neste documento nica, na medida em que supera a linha de
diviso entre a ateno materna e neonatal e, desta maneira, pretende contribuir ao objetivo da ateno
contnua s mes e recm-nascidos.

Na atualidade, sabe-se que o parto e o perodo

todas as mortes de menores de cinco anos) ofereceu

ps-parto imediato so perodos de especial vulnera-

a oportunidade para destacar vrias prticas simples,

bilidade tanto para a me quanto para o recm-nas-

baratas e baseadas em evidncia de ateno ao parto,

cido. Estima-se que, durante as primeiras 24 horas

que podem aumentar os ndices de sobrevivncia dos

aps o parto, ocorrem entre 25 e 45% das mortes

recm-nascidos esquecidos durante o parto e pero-

neonatais e 45% das mortes maternas. Por essa ra-

do ps-parto.3 Contudo, enquanto a ateno hoje

zo, as prticas de ateno ao parto e ao perodo ps-

dividida de forma mais equitativa no que diz respeito

parto imediato, que esto

sobrevivncia dos dois componentes do binmio

orientadas aos problemas

me-beb durante o parto e o puerprio imediato,

mais srios e imediatos da

uma oportunidade crucial para implementar prticas

me (ex. hemorragia ps-

simples, capazes de afetar, no longo prazo, a nutri-

parto e infeco puerperal)

o e a sade da me e do recm-nascido, pode estar

e do recm-nascido (asfi-

sendo ignorada. O clampeamento tardio do cordo

xia, baixo peso ao nascer,

umbilical, o contato imediato pele-a-pele e o incio

prematuridade e infeces

da amamentao exclusiva so trs prticas simples

graves) so as que recebem

que, alm de proporcionar benefcio instantneo ao

maior ateno no registro

recm-nascido, podem ter impacto no longo prazo

das intervenes em sade

na nutrio e na sade da me e do beb e, possivel-

pblica. Apenas recente-

mente, afetem o desenvolvimento da criana muito

mente, o destino do recm-

alm do perodo neonatal e do puerprio. Assim,

nascido tem conseguido

um programa de ateno integral que inclua essas trs

maior destaque, j que as

prticas alm das prticas de ateno materna que

iniciativas prvias haviam

se promovem para prevenir a morbidade e a mortali-

enfocado diretamente a

dade, tais como o manejo ativo do terceiro perodo do

sade e a segurana da me

parto melhoraro, no curto e longo prazos, tanto a

1,2

A quantificao recente da
imensa contribuio da mortalidade neonatal mortalidade
geral de menores de cinco
anos (aproximadamente um
tero de todas as mortes dos
menores de cinco anos) ofereceu a oportunidade para destacar vrias prticas simples,
baratas e baseadas em evidncia de ateno ao parto, que
podem aumentar os ndices
de sobrevivncia dos recmnascidos esquecidos durante
o parto e perodo ps-parto.

durante o parto, enquanto os programas de sobrevi-

sade da me quanto a do beb.

vncia infantil tendiam a se concentrar nas condies


que afetam a sobrevida depois do perodo neonatal
(depois dos primeiros 28 dias de vida).

Objetivos
Os objetivos do presente documento so dois.

A quantificao recente da imensa contribuio

Primeiro, o atual conhecimento acerca dos bene-

da mortalidade neonatal mortalidade geral de me-

fcios imediatos e no longo prazo das trs prticas,

nores de cinco anos (aproximadamente um tero de

na sade e na nutrio, ser revisado. Isto inclui:

Alm da sobrevivncia: prticas integradas de ateno ao parto, benficas para a nutrio e a sade de mes e crianas

1. Clampeamento tardio do cordo umbilical.

polticas de sade para a ateno me e ao recm-nas-

2. Contato pele-a-pele imediato e contnuo entre

cido. O pblico-alvo deste documento intencio-

me e seu recm-nascido.
3. Incio precoce do aleitamento materno exclusivo.

nalmente amplo, com o intuito de aumentar o conhe-

Embora, claramente, existam vrias prticas

na produo de uma mudana efetiva. Embora saiba-

essenciais de ateno durante o parto, as trs que

mos que os diversos indivduos envolvidos na ateno

sero revisadas geralmente no recebem ateno

materna e neonatal necessitam de diferentes nveis de

adequada, ou requerem nfase renovada, j que

conhecimento para promo-

tm efeitos positivos para o estado nutricional, o

ver e implementar as prticas

qual, na maioria das vezes, no um elemento in-

recomendadas, as evidncias

cludo na discusso sobre as prticas de ateno

cientficas e as recomenda-

ao parto.

es prticas includas neste

cimento de uma grande variedade de pessoas a respeito


das prticas recomendadas. Essas pessoas so essenciais

O clampeamento tardio do
cordo umbilical, o contato imediato pele-a-pele e
o incio da amamentao

Em segundo lugar, pretende-se demonstrar que

documento so teis a todo

estas trs prticas so factveis e seguras, quando im-

o pblico. Por exemplo,

plementadas em conjunto, para benefcio de ambos,

obstetras, pediatras e enfer-

me e recm-nascido. Algumas recomendaes pr-

meiros obstetras vo solicitar

vias sugerem que vrias prticas de ateno me e

mais informaes a respeito

ao recm-nascido podem no ser compatveis umas

de como implementar as

com as outras. Por exemplo, o clampeamento do

prticas, assim como fortes

cordo logo aps o parto, recomendado at pouco

evidncias cientficas capazes

tempo como uma parte do manejo ativo do tercei-

de justificar a troca de suas

ro perodo do parto5 (Quadro 1) com o propsito

prticas clnicas habituais.

de colocar o recm-nascido em contato com sua

Por outro lado, os tomado-

me imediatamente depois do parto.6 As prticas de

res de decises podem estar

ateno ao parto tm sido descritas, em geral, sem

mais interessados nas evidncias cientficas acerca dos

considerar a ateno simultnea da me e do recm-

benefcios que essas prticas oferecem sade em ge-

nascido (ex. os guias de manejo ativo, via de regra,

ral, mas tambm necessitam conhecer requisitos b-

no mencionam o recm-nascido). O presente traba-

sicos que permitam a eles definir como os sistemas

lho oferece um modelo integral com passos, baseados

e programas existentes podem ser adequados com o

em evidncia atual, que podem ser adaptados fcil e

intuito de acomodar as prticas recomendadas. Por

rapidamente a uma variedade de cenrios onde ocor-

isso, para todos os grupos mencionados, o porqu e

re o parto.

o como que existem por trs das prticas recomen-

Pblico-alvo
O pblico-alvo deste documento inclui os profissionais que atendem partos nos estabelecimentos de
sade, assim como os tomadores de decises em sade
pblica, que so responsveis pelo estabelecimento de
2

Introduo

exclusiva so trs prticas


simples que, alm de proporcionar benefcio instantneo
ao recm-nascido, podem ter
impacto no longo prazo na
nutrio e na sade da me
e do beb e, possivelmente,
afetem o desenvolvimento da
criana muito alm do perodo neonatal e do puerprio.

dadas so conhecimentos essenciais e, desta forma,


este documento valioso tanto para os profissionais da
sade quanto para os tomadores de decises em sade
pblica.

Quadro 1: Manejo ativo do terceiro perodo do parto para a


preveno da hemorragia ps-parto
A hemorragia ps-parto a maior causa de mortalidade materna no mundo. Representa 25% de todas
as mortes maternas, e a atonia uterina sua causa mais comum. Estima-se que, no mundo todo, ocorram
14 milhes de casos de hemorragia ps-parto ao ano. O manejo ativo do terceiro perodo do parto (segundo
as recomendaes prvias) reduziu em 60% a incidncia de hemorragia ps-parto causada pela atonia uterina, a incidncia de hemorragia ps-parto de um litro ou mais e a necessidade de transfuses de alto custo
e risco, e evitou complicaes relacionadas hemorragia ps-parto. Recentemente, a Organizao Mundial
da Sade (OMS) tem revisado suas recomendaes para o manejo ativo, que inclui o clampeamento tardio
do cordo umbilical, substituindo o clampeamento imediato. Considerando que jamais se tenha comprovado que o momento do clampeamento do cordo tenha efeito na hemorragia materna e, pelo contrrio,
que exista evidncia de que uma placenta menos distendida mais facilmente eliminada, no se espera que
essa troca afete a eficcia do manejo ativo na preveno da hemorragia ps-parto. No entanto, a eficcia do
protocolo revisado deve ser formalmente avaliada.
De acordo com a recomendao atual, o manejo ativo inclui trs passos que devem ser aplicados
por um profissional qualificado:
1. Administrao de medicamento uterotnico (ex. 10 UI de ocitocina intra-muscular) logo
aps o parto, para evitar atonia uterina.
2. Clampeamento tardio do cordo, corte do mesmo e expulso da placenta por meio de trao
controlada do cordo: depois de pinar e cortar o cordo umbilical, mantm-se uma trao
leve do cordo at que se apresente uma contrao uterina forte. Muito suavemente, puxa-se
o cordo para baixo ao mesmo tempo em que se estabiliza o tero, exercendo uma contrao
com a outra mo colocada sobre o osso pubiano da me.
3. Massagem uterina, realizada imediatamente aps a expulso da placenta e a cada 15 minutos
durante as primeiras duas horas.

Organizaco do documento

mos com uma discusso dos passos necessrios para

As trs primeiras sees do documento regis-

superar as barreiras que dificultam a adoo, a im-

tram cada uma das trs prticas da seguinte maneira:

plementao sustentada e a integrao dessas prticas

apresentam a recomendao para a prtica, seguida

essenciais durante a ateno ao parto.

de discusso e anlise das evidncias, indicando os


benefcios no curto e no longo prazos tanto para a
me quanto para o beb. A seo final do documento
apresenta a integrao dos passos em uma sequncia factvel e registra o que conhecido acerca das
atuais prticas de ateno durante o parto. Conclu-

Alm da sobrevivncia: prticas integradas de ateno ao parto, benficas para a nutrio e a sade de mes e crianas

1. Momento adequado para realizar o clampeamento do cordo


Recomendao para a prtica
Aps o beb ter nascido e ser secado com um
pano limpo e seco, e se estiver completamente ativo e reativo*, ele pode ser colocado de bruos sobre o abdome da me, onde pode ser coberto com
um cobertor seco e quente. O momento ideal para
pinar o cordo de todos os recm-nascidos, independentemente de sua idade gestacional, quando
a circulao do cordo umbilical cessou, o cordo
est achatado e sem pulso (aproximadamente 3
minutos ou mais depois do nascimento).7 Depois
de as pulsaes do cordo terem cessado (aproximadamente 3 minutos aps o parto), procede-se
o clampeamento e o corte, de acordo com tcnicas
estritas de higiene e limpeza.
*Se o recm-nascido estiver plido, flcido ou no
estiver respirando, melhor mant-lo no nvel do perneo da me, para permitir um fluxo ideal de sangue e oxigenao enquanto se realizam as medidas de
reanimao. importante ressaltar que uma grande
porcentagem de recm-nascidos (mais de 90%) res-

Aguarde! Agora!

ponde aos passos iniciais da reanimao, que incluem


secagem e estimulao. Uma porcentagem muito menor, menos de 10%, requer intervenes de reanimao
mais ativas para estabelecer uma respirao regular e aproximadamente a metade desses bebs responder sem
manobras de reanimao mais complexas.8 Dessa maneira, na maioria dos casos, a reanimao pode realizar-se
mesmo com o clampeamento tardio do cordo umbilical.

1. Momento adequado para realizar o clampeamento do cordo

1.1 Histria sobre o momento


do clampeamento do cordo
umbilical e prticas atuais
O debate sobre o momento adequado para pinar o cordo umbilical aps o nascimento tem sido
documentado desde, pelo menos, o incio do sculo
passado, quando as prticas obsttricas comearam a
passar da prtica permanente de clampeamento tardio
do cordo (i.e. 2 a 3 minutos aps o parto ou ao final
das pulsaes do cordo), em 1935,9 para o clampeamento imediato do cordo umbilical (i.e. 10 a 15 segundos depois do parto), que parece ser a prtica atual e predominante em muitos cenrios onde ocorre
o parto. No est claro por
Independentemente de
razes particulares que se encontrem por trs da mudana
na prtica de retardar o clampeamento do cordo, est claro que existia muito pouca ou
nenhuma evidncia cientfica
que justifique o clampeamento imediato como prtica de
maior benefcio para o recmnascido ou para sua me.

que essa prtica foi alterada.


Tem-se sugerido que diferentes fatores contriburam,
incluindo o movimento geral no campo da obstetrcia
em direo ao uso de tcnicas mais intervencionistas
que incluram a substituio dos partos domiciliares
pelos partos hospitalares,
onde o clampeamento do
cordo possibilita que bebs
e suas mes abandonem a

sala de parto mais rapidamente,10 onde a mulher d


luz em posio de decbito dorsal no lugar da posio
mais ereta e, alm disso, onde recebe mais analgsicos
ou solues intravenosas, e onde o cordo umbilical
e a placenta so manejados mais ativamente. Outras
razes sugeridas para a instituio do clampeamento
imediato do cordo incluem: medo do aumento da
hiperbilirrubinemia e/ou policitemia no recm-nascido devido ao clampeamento tardio; presena de neonatologista ou pediatra na sala de parto, ansioso para
atender ao recm-nascido; pressa por medir o pH e os

gases no sangue do cordo; e, finalmente, necessidade de colocar o beb em contato pele-a-pele com sua
me to logo isso seja possvel.6 Independentemente
de razes particulares que se encontrem por trs da
mudana na prtica de retardar o clampeamento do
cordo, est claro que existia muito pouca ou nenhuma evidncia cientfica que justifique o clampeamento imediato como prtica de maior benefcio para o
recm-nascido ou para sua me.

1.2 Efeitos fisiolgicos relacionados ao momento do clampeamento do cordo umbilical


e determinantes da transfuso
placentria
Durante um perodo de tempo aps o nascimento, ainda existe circulao entre o recmnascido e a placenta atravs da veia e das artrias umbilicais e, portanto, o momento do
clampeamento do cordo umbilical ter profundos efeitos sobre o volume de sangue do recm-nascido aps o parto. Mediante a medio
do volume de sangue residual placentrio aps
o clampeamento da veia umbilical e/ou artrias
em diferentes momentos, demonstrou-se que o
sangue flui atravs das artrias umbilicais (do
recm-nascido placenta) durante os primeiros 20 a 25 segundos aps o nascimento, mas
desprezvel ao redor dos 40 a 45 segundos.11 Na
veia umbilical, ao contrrio, o fluxo sanguneo
continua da placenta para o recm-nascido por
mais de trs minutos depois do nascimento; a
partir da, o fluxo sanguneo insignificante.
Segundo estudos que tentaram medir o volume
sanguneo do recm-nascido depois de pinar
o cordo em diferentes momentos, 12-18 o ponto
mdio aproximado dos valores estimados foi
de 40 ml/kg de sangue placentrio transfundi-

Alm da sobrevivncia: prticas integradas de ateno ao parto, benficas para a nutrio e a sade de mes e crianas

do ao beb, depois de uma demora de pelo me-

rpida e, logo em seguida,

nos trs minutos para pinar o cordo.

Isso

diminui lenta e gradualmen-

representa aumento de aproximadamente 50%

te. Aproximadamente 1/4

no volume de sangue total do recm-nascido.

da transferncia sangunea

A transfuso placentria ocorre tambm para

ocorre nos primeiros 15 a 30

os recm-nascidos pr-termo, embora ela seja

segundos aps a contrao

relativamente menor. Uma demora de 30 a

uterina do nascimento, en-

45 segundos permite um aumento do volu-

tre 50 e 78% da transfuso

me sanguneo de aproximadamente 8 a 24%,

ocorre durante os 60 segun-

com uma transfuso ligeiramente maior aps

dos posteriores, e o restante

o parto vaginal (entre 2-16 ml/kg depois do

at os trs minutos17 (Figura

parto cesreo e 10-28 ml/kg depois do parto

1). A velocidade e a quan-

vaginal). 20,21

tidade da transfuso podem

19

No incio, a velocidade de transfuso placentria

ser afetadas por vrios fa-

O insuficiente volume
sanguneo circulante provocado pelo clampeamento
imediato do cordo umbilical
pode ter efeitos negativos
imediatos, que so mais
evidentes nos prematuros
e nos recm-nascidos de
baixo peso devido ao seu
menor volume sanguneo
feto-placentrio inicial e sua
adaptao cardiorrespiratria
mais lenta.

Figura 1: Passos naturais da transfuso placentria

Distribuio do sangue entre o recm-nascido e a placenta dependendo do tempo do clampeamento do cordo aps o nascimento (adaptado de Linderkamp23 e Yao17). Os recm-nascidos a
termo encontram-se no nvel do intrito, cerca de 10 cm abaixo da placenta.
Reproduzido de van Rheenen, P. F et al. BMJ 2006;333:954-958 com permisso de BMJ Publishing Group.

1. Momento adequado para realizar o clampeamento do cordo

Figura 2: Importncia da gravidade e posio do recm-nascido na


velocidade da transfuso placentria

A figura mostra como a posio do beb pode afetar o tempo da concluso da transfuso placentria. Estima-se que, quando o beb colocado aproximadamente a 10 cm acima ou abaixo do nvel
da placenta, a transfuso placentria completa ocorre em 3 minutos. Quando o beb colocado
significativamente abaixo do nvel da placenta, aumenta-se a velocidade, mas no ocorre o mesmo
com a quantidade total da transfuso. Se o beb colocado muito acima do nvel da placenta, a
transfuso completa impedida.
Figura reproduzida com permisso de Patrick van Rheenen.

tores. A contrao uterina um fator que pode

de transferncia (Figura 2). Caso se mantenha o

acelerar a velocidade da transfuso. Acredita-se

recm-nascido significativamente abaixo do nvel

que a contrao uterina que ocorre naturalmente

do tero, a gravidade parece acelerar a velocidade

entre os minutos um e trs aps a contrao do

de transfuso, mas no modifica o volume total

nascimento seja responsvel pelo ltimo passo

de sangue transfundido.23 Se o recm-nascido se

da transfuso placentria.22 Um estudo consta-

mantm suficientemente acima do nvel do tero

tou que, quando se administrava metilergonovina

da me (50 a 60 cm, em um estudo), a transfuso

(droga ocitcica) imediatamente aps o parto, a

placentria pode ser diminuda, em razo da redu-

transferncia de sangue placentrio ocorria dentro

o do fluxo de sangue atravs da veia umbilical.11

de um minuto aps a ocorrncia de uma contra-

Aparentemente, entre 10 cm acima ou abaixo do

o uterina, aproximadamente aos 45 segundos.

nvel do tero da me, a quantidade e a velocidade

A gravidade tambm tem seu papel na velocidade

da transfuso so aproximadamente idnticas.

Alm da sobrevivncia: prticas integradas de ateno ao parto, benficas para a nutrio e a sade de mes e crianas

Tabela 1: Resumo dos benefcios imediatos e no longo prazo do retardo


do clampeamento do cordo umbilical para os recm-nascidos (a termo,
pr-termo/baixo peso ao nascer) e as mes
Benefcios imediatos
Recm-nascidos pr-termo/
baixo peso ao nascer

Beneficios no longo prazo

Recm-nascidos a
termo

Mes

Pr-termos/baixo
peso ao nascer

A termo

Diminui o risco de:

Fornece volume adequado de

Indicao oriunda de ensaios

Aumenta a hemoglobina com

Melhora o estado hematolgico

Hemorragia

sangue e de reservas de ferro

clnicos sobre drenagem

10 semanas de idade

(hemoglobina e hematcrito) dos 2

no nascimento

placentria de que placenta

intraventricular
Sepse de incio tardo

aos 4 meses de idade

com menos sangue encurta


o terceiro perodo etapa do

Melhoram as reservas de ferro at os

Diminui a necessidade de:

parto e diminui a incidncia de

6 meses de idade

Transfuso sangunea por

reteno da placenta.

anemia ou baixa presso


sangunea
Sufactante
Ventilao mecnica

Aumenta:
Hematcrito
Hemoglobina
Presso sangunea
Oxigenao cerebral
Fluxo de glbulos vermelhos

1.3 Benefcios imediatos do


clampeamento tardio do cordo
umbilical (Tabela 1)
O insuficiente volume sanguneo circulante
provocado pelo clampeamento imediato do cordo umbilical pode ter efeitos negativos imediatos, que so mais evidentes nos prematuros e nos
recm-nascidos de baixo peso devido ao seu menor
volume sanguneo feto-placentrio inicial e a sua
adaptao cardiorrespiratria mais lenta. Um recente ensaio clnico randomisado controlado que
avaliou o efeito do clampeamento tardio do cordo
em 30 a 45 segundos em comparao com o clampeamento imediato do cordo umbilical (5-10 segundos) em recm-nascidos menores que 32 semanas de idade gestacional verificou uma incidncia
significativamente menor de hemorragia intraven-

1. Momento adequado para realizar o clampeamento do cordo

tricular e de sepse tardia (sepse que ocorre aps a


primeira semana de vida) nos recm-nascidos em
que houve clampeamento tardio do cordo.24 Duas
metanlises, realizadas com base em estudos em
prematuros e recm-nascidos de baixo peso, tambm verificaram menor incidncia de hemorragia
intraventricular quando se retarda o clampeamento do cordo.25,26 Os recm-nascidos pr-termo
so mais suscetveis hemorragia intraventricular
que os recm-nascidos a termo e o clampeamento
imediato do cordo umbilical pode provocar hipotenso, a qual um fator de risco para hemorragia
intraventricular.27 Embora ainda no investigado,
os autores do recente ensaio clnico randomisado24
com clampeamento imediato propuseram que o
aumento da incidncia de sepse tardia observado
no grupo de clampeamento imediato (8/33 no
grupo de clampeamento imediato versus 1/36 no

grupo de clampeamento tardio, p=0,03) podia de-

tos nascidos a termo, demonstrou que o clampe-

ver-se ausncia de proteo das clulas progenito-

amento tardio do cordo no esteve relacionado

ras hematopoiticas primitivas (das quais o sangue

com aumento de risco de complicaes neonatais,

do cordo umbilical muito rico), resultando no

sendo policitemia e ictercia as duas mais estuda-

comprometimento da funo imune. Necessitam-

das.34 Embora os recm-nascidos em que houve

se mais investigaes para determinar com maior

clampeamento tardio do cordo tivessem hemat-

clareza a relao entre o

crito significativamente maior nas primeiras 7 ho-

O clampeamento tardio do

momento do clampea-

ras (2 estudos, 236 recm-nascidos) e entre 24 e 48

cordo pode ser particular-

mento do cordo umbi-

horas de vida (7 estudos, 403 recm-nascidos), ne-

mente importante em lugares

lical e a sepse, a qual se

nhum sinal clnico de policitemia foi relatado nos

com poucos recursos e acesso

estima que represente

estudos revisados. O tratamento da policitemia

limitado tecnologia cara, visto

aproximadamente

1/4

assintomtica somente indicado quando o hema-

que o clampeamento tardio em

das mortes neonatais

tcrito venoso excede 70%,35,36 j que nem todos

recm-nascidos prematuros/

(23%).28

os recm-nascidos com hematcrito elevado apre-

com baixo peso ao nascer tem

Vrios estudos tm

sentaro hiperviscosidade,37,38 a qual considera-

sido associado reduo de

demonstrado outros be-

da a causa dos sintomas clnicos. No entanto, em

dias necessitando de oxignio,

nefcios imediatos do

uma recente reviso sistemtica, o tratamento mais

menos dias ou diminuio da

clampeamento

tardio

frequente da policitemia, a exsanguineotransfuso

necessidade de ventilao me-

do cordo em recm-

parcial, no mostrou benefcios no longo prazo no

cnica, diminuio da necessi-

nascidos de baixo ou

neurodesenvolvimento e, ao contrrio, revelou au-

dade de uso de surfactante e de

muito baixo peso, que

mento do risco de enterocolite necrosante.39

transfuses devido hipoten-

incluem nveis mais al-

Alm disso, a metanlise34 demonstrou que o

so ou anemia.

tos de hematcrito,29 de

clampeamento tardio do cordo umbilical no au-

presso sangunea, de

mentou significativamente o valor mdio da bilir-

hemoglobina, de maior

rubina srica nas primeiras 24 horas de vida (2 es-

transporte de oxignio (incluindo a oxigenao ce-

tudos, 163 recm-nascidos) ou s 72 horas de idade

rebral)31 e de maior fluxo de glbulos vermelhos.32

(2 estudos, 91 recm-nascidos) nem a incidncia

O clampeamento tardio do cordo pode ser par-

de ictercia clnica entre 24 e 48 horas de idade

ticularmente importante em lugares com poucos

(8 estudos, 1009 recm-nascidos) ou o nmero de

recursos, onde se tem acesso limitado tecnologia

recm-nascidos que necessitassem fototerapia (3

cara, j que o clampeamento tardio em recm-

estudos, 699 recm-nascidos).

29

30

nascidos pr-termo/com baixo peso ao nascer tem

Poucos estudos sobre o momento do clampea-

sido associado reduo de dias necessitando de

mento do cordo umbilical tm includo desfechos

oxignio, menos dias ou diminuio da necessi-

maternos. Trs estudos recentes mediram a hemor-

dade de ventilao mecnica,29,33 diminuio da

ragia materna, empregando mtodos quantitati-

necessidade de uso de surfactante e de transfu-

vos40,41 e qualitativos.41,42 Nenhum deles encontrou

ses devido hipotenso ou anemia.25

diferena significativa na quantidade de sangue per-

33

29

Uma meta-anlise recente, que incluiu neona-

dido quantificada40 nem estimada41,42 em relao ao

Alm da sobrevivncia: prticas integradas de ateno ao parto, benficas para a nutrio e a sade de mes e crianas

Quadro 2: Quantidade de ferro fornecida na transfuso placentria quando


se retarda o clampeamento do cordo umbilical
Assumindo que a concentrao de hemoglobina de 170 g/L no nascimento e que existem 3,47
mg de ferro (Fe) por grama de hemoglobina (Hb), para um recm-nascido de 3,2 kg, a transfuso
placentria de 40 ml/kg fornecer:

3,2kg x 40 ml/kg = 128 ml de sangue


128 ml de sangue x

170 g Hb
x 3,47 mg F = 75,5 mg Fe
1000 ml sangue
g Hb

Esta quantidade de ferro , aproximadamente, equivalente a 3,5 meses de requerimento de ferro


para um beb de 6 a ll meses de idade (0,7 mg/dia).112

momento do clampeamento. Tampouco mostraram


uma diferena significativa nos nveis de hemoglobina materna antes ou aps o parto.41 Tem-se especulado que uma placenta menos distendida e com
menor quantidade de sangue pode ser mais fcil de
ser expulsa da cavidade uterina,

1.4 Beneficios no longo prazo do


clampeamento tardio do cordo:
nveis de ferro no lactente (Tabela
1)
O clampeamento tardio do cordo umbilical

o que, talvez,

aumenta o volume sanguneo do recm-nascido

contribua para ter menos complicaes durante o

e, desta maneira, eleva o nvel de suas reservas de

terceiro perodo do parto. Uma placenta com menor

ferro ao nascer (Quadro 2), o qual foi demons-

quantidade de sangue pode ser o resultado do clam-

trado ser importante para prevenir deficincia de

peamento tardio do cordo ou da prtica de dre-

ferro e anemia durante a infncia. Estima-se que

nagem placentria, a qual envolve o clampeamento

at 50% dos lactentes, nos

imediato e a seco do cordo umbilical, retirando-

pases em desenvolvimen-

se imediatamente aps a pina do lado materno, a

to, sero anmicos no final

fim de permitir que o resto do sangue placentrio

do primeiro ano de vida46;

drene livremente. Uma reviso da Cochrane de dois

em alguns pases, inclusi-

estudos sobre o efeito da drenagem placentria em

ve, a estimativa excede essa

desfechos maternas mostrou que essa prtica reduziu

porcentagem (Tabela 2).

significativamente a durao do terceiro perodo do

Embora a deficincia de

parto e a incidncia de reteno da placenta nos 30

ferro seja somente uma das

minutos aps o parto.44 Outro estudo mais recente,

causas de anemia, sem dvida a principal cau-

no includo na reviso, revelou significativa reduo

sa em lactentes e crianas e contribui com apro-

de tempo na expulso da placenta com a realizao

ximadamente 50% dos casos de anemia. O pico

da drenagem placentria.

de prevalncia de anemia ocorre entre os 6 e 24

43,44

45

10

1. Momento adequado para realizar o clampeamento do cordo

O clampeamento tardio do
cordo umbilical tem papel
importante na reduo dos
altos nveis de anemia durante a infncia.

Tabela 2: Prevalncia de anemia em crianas entre 6 e 35 meses de idade no mundo, segundo Pesquisas Nacionais de Demografia e Sade*
Prevalncia de Hemoglobina < 11 g/dL (%) por grupos de idade
6 a 9 meses

10 a 11 meses

12 a 23 meses

24 a 35 meses

Benin 2001

90

86

89

83

Benin2001

90

86

89

83

Burkina Faso2003

93

99

96

95

Camares2004

84

81

81

67

Congo (Brazzaville)2005

72

74

69

67

Etipia2005

76

73

69

51

Gana2003

74

86

84

76

Guin2005

82

80

87

82

Lesoto2004

65

64

58

52

Madagascar2003/2004

86

90

78

66

Malawi2004

91

88

84

74

Mali2001

79

91

86

86

Ruanda2005

77

68

64

55

Senegal2005

81

88

92

85

Tanznia2004

83

88

83

75

Uganda2000/2001

83

84

76

64

frica Subsaariana

frica do Norte, frica Ocidental, frica/Europa


Armnia2005

75

66

45

32

Egito2005

60

67

57

49

Jordnia2002

47

65

51

31

Republica Moldvia 2005

45

59

44

33

Cazaquisto1999

23

42

67

48

Quirguisto1997

53

40

61

45

Turcomenisto2000

38

45

55

38

Uzbequisto1996

59

64

62

59

Camboja2000

85

90

79

60

ndia1998/1999

70

75

78

72

Bolvia2003

71

89

75

51

Haiti2000

81

86

80

64

Honduras2005

63

67

53

37

Peru2000

59

72

71

50

sia Central

sia do Sul e Sudeste Asitico

Amrica Latina e Caribe

*Fonte: ORC Macro, 2007. MEASURE DHS STATcompiler, http://www.measuredhs.com, 19 de setembro de 2007.

meses de idade; esse perodo do desenvolvimento

longo prazo tanto na sade quanto em aspectos

mental e motor importante e sensvel carncia

socioeconmicos e sociais. Os mecanismos e a evi-

de ferro. A anemia durante a infncia um srio

dncia dos efeitos negativos e, talvez, irreversveis

problema de sade pblica, com consequncias no

da deficincia de ferro so discutidos na seo 1.5.

Alm da sobrevivncia: prticas integradas de ateno ao parto, benficas para a nutrio e a sade de mes e crianas

11

Figura 3: Quanto deveriam durar as reservas de ferro? Uma anlise segundo peso ao
nascer e momento do clampeamento do cordo umbilical

A linha azul escura indica os requerimentos estimados de ferro corporal para manter nveis de hemoglobina adequados e que so necessrios para o crescimento (isto , a referncia dos requerimentos de ferro). As linhas azuisclaras e cinzas indicam os nveis de ferro corporal disponveis nos primeiros 12 meses de vida (incluindo as reservas
de ferro ao nascimento e o ferro do leite materno) para quatro situaes diferentes de peso ao nascer e momento do
clampeamento do cordo.19 A interseo de cada linha azul-clara/cinza com a linha azul escura indica o ponto no qual
o ferro corporal se torna insuficiente para apoiar o crescimento e manter as concentraes de hemoglobinas.
Em quase todas as regies do mundo, o pro-

ferro sejam adequadas (por exemplo, para manter

blema da anemia comea muito antes do final

os nveis de hemoglobina e prover ferro suficiente

do primeiro ano de vida, tal como se observa na

para o crescimento) aproximadamente at os 6-8

Tabela 1. As reservas de ferro ao nascimento so

meses de idade19 (Figura 3). No entanto, as grvi-

forte preditores do status de ferro e anemia mais

das, nos pases em desenvolvimento, so, com fre-

tarde na infncia.47,48 Em muitas populaes, a

quncia, anmicas, e os nascimentos de bebs pr-

elevada prevalncia de anemia, j evidente entre

termo e de baixo peso so comuns. Desta forma,

os 6 e 9 meses de idade, indica que os depsitos

o clampeamento tardio do cordo umbilical tem

de ferro ao nascimento no so adequados. Para os

um papel importante na reduo dos altos nveis

recm-nascidos a termo, com peso de nascimento

de anemia durante a infncia.

adequado, nascidos de mes com nveis adequados

Oito estudos examinaram o efeito do momen-

de ferro e nos quais se retardou o clampeamento

to do clampeamento do cordo umbilical em re-

do cordo umbilical, estima-se que as reservas de

lao evoluo hematolgica e ao status de ferro

12

1. Momento adequado para realizar o clampeamento do cordo

nos recm-nascidos a termo depois das primeiras

idade gestacional; dessa maneira, os menores, os

semanas de vida.

Muitos desses estudos fo-

prematuros tero, no incio da vida, reservas me-

ram includos em recente reviso sistemtica.34 Os

nores de ferro. Alm disso, eles podem reduzir suas

autores dessa reviso concluram que o clampea-

pequenas reservas de ferro mais rapidamente devi-

mento tardio do cordo umbilical, de pelo menos

do maior velocidade de crescimento, para o qual

dois minutos, foi benfico para os nveis de ferro

o ferro um componente necessrio. Um estudo

do lactente no longo prazo (2-6 meses de idade).

envolvendo 37 lactentes prematuros (com idade

O estudo mais recente includo na reviso siste-

gestacional entre 34 e 36 semanas) escolhidos

mtica, que teve o acompanhamento mais longo

ao acaso, nos quais houve clampeamento tardio

e a maior amostragem, foi um ensaio clnico ran-

do cordo (aos trs minutos depois do parto) ou

domisado controlado envolvendo 476 lactentes

clampeamento imediato (mdia de 13,4 segundos)

nascidos na Cidade do Mxico, com acompanha-

apontou concentraes significativamente maiores

mento at os 6 meses de idade. Os lactentes nos

de hemoglobina no grupo no qual se retardou o

quais se retardou o clampeamento do cordo um-

clampeamento do cordo, tanto na primeira hora

bilical (aproximadamente um minuto e meio aps

de vida quanto com dez semanas de idade.30

41,42,49-54

42

o nascimento) tiveram volume corpuscular mdio,


concentrao de ferritina e concentrao total de
ferro corporal aos 6 meses significativamente mais
elevados em comparao com os lactentes cujos

1.5 Status de ferro na infncia e


desenvolvimento: nfase na preveno

cordes umbilicais foram pinados imediatamente

Os efeitos negativos da deficincia de ferro no

(aproximadamente 17 segundos depois do nasci-

desenvolvimento tm sido objeto de investigao

mento). A diferena nos depsitos de ferro corpo-

ao longo das ltimas dca-

ral aos 6 meses entre os dois grupos foi equivalente

das, tanto em animais como

a mais de um ms de requerimentos de ferro. O

em seres humanos. Os expe-

efeito do clampeamento tardio foi ainda maior

rimentos em animais servem

nos lactentes que haviam nascido com peso menor

para simular, da maneira

que 3.000 gramas, nascidos de mes com deficin-

mais aproximada possvel,

cia de ferro ou que no haviam recebido frmulas

a deficincia de ferro nos

ou leites fortificados com ferro.

humanos e para conhecer

Existem poucos estudos em que foram analisa-

Prevenindo a anemia por


deficincia de ferro durante
a infncia pode-se assegurar
que as crianas aproveitaro
e otimizaro a educao
recebida.

os efeitos da deficincia de

dos os resultados da evoluo, no longo prazo, em

ferro que ocorre durante diferentes momentos do

lactentes prematuros/com baixo peso ao nascer,

desenvolvimento (ex. vida fetal at o desmame), en-

apesar desses lactentes provavelmente receberem

quanto se controlam os diversos fatores ambientais

significativos benefcios do clampeamento tardio

que dificultam a interpretao de resultados em se-

do cordo, j que o risco dessas crianas de de-

res humanos.55 Existem diferentes mecanismos que

senvolverem deficincia de ferro e anemia maior.

foram elucidados empregando modelos animais

As reservas de ferro ao nascer se relacionam posi-

por meio dos quais a deficincia de ferro durante a

tivamente com o tamanho do recm-nascido e a

infncia afetaria negativamente o desenvolvimento.

Alm da sobrevivncia: prticas integradas de ateno ao parto, benficas para a nutrio e a sade de mes e crianas

13

Esses mecanismos incluem mielinizao, dendrito-

de idade, os participantes de classe socioeconmica

gnese, sinaptognese e neurotransmisso. O efeito

mdia que apresentaram deficincia crnica de ferro

negativo no desenvolvimento dos lactentes defi-

na infncia e que receberam tratamento tiveram

cientes de ferro tambm pode ser explicado por um

pontuao em torno de 9 pontos abaixo nas provas

fenmeno denominado isolamento funcional,

cognitivas em comparao com seus pares de nvel

que se refere a uma variedade de comportamentos

socioeconmico similar que no haviam sofrido de

apresentados pelos lactentes deficientes em ferro e

anemia por deficincia de ferro58 (Figura 4). Nos

com anemia (ex. so mais temerosos, cautelosos,

adultos jovens de nvel socioeconmico mais bai-

hesitantes, infelizes e tensos, exibindo menos pra-

xo, a diferena nos resultados das provas cognitivas

zer e tendendo a ser mais apegados a suas mes

associadas deficincia de ferro durante a infncia

durante o ensaio56), o que pode contribuir para seu

quase triplicou, passando para 25 pontos, mostran-

menor desenvolvimento.

do o efeito negativo no desenvolvimento quando

A interao entre fatores nutricionais e ambien-

se combinam nvel socioeconmico baixo e defici-

tais pode dificultar a interpretao dos resultados dos

ncia de ferro. A durao do efeito da anemia por

estudos em seres humanos, j que os lactentes mais

deficincia de ferro durante a infncia foi tal que os

comumente afetados pela deficincia de ferro pro-

adultos jovens de classe socioeconmica mdia com

vm, geralmente, de classes socioeconmicas mais

baixos nveis de ferro durante sua infncia obtinham

baixas, as quais, por suas condies, podem contri-

pontuaes nas provas que no diferiam daquelas al-

buir para um desenvolvimento mais pobre: falta de

canadas por adultos jovens de nvel socioeconmico

estmulo no lar, menor educao e coeficiente inte-

baixo que tiveram nveis adequados de ferro durante

lectual das mes, depresso materna, pais ausentes,

a infncia. Desta maneira, prevenindo a anemia por

baixo peso ao nascer, desmame precoce, infeces

deficincia de ferro durante a infncia, pode-se as-

parasitrias, nveis elevados de chumbo no sangue

segurar que as crianas aproveitaro e otimizaro a

e desnutrio em geral. No entanto, mesmo de-

educao recebida.

56

pois de controlar essas diferenas, descobriu-se que

De forma similar, um estudo realizado com lac-

a anemia por deficincia de ferro durante a infncia

tentes de 6 meses de idade mostrou tempos de con-

(dos 6 aos 24 meses de idade) est associada a me-

duo mais lentos para respostas auditivas do tronco

nor desenvolvimento cognitivo, motor e/ou social/

cerebral em lactentes com anemia por deficincia de

emocional.

Inclusive, so mais preocupantes os

ferro, comparados com ndices normais, sugerindo

resultados de estudos que mostram deficincias per-

que a mielinizao podia ter se alterado nos lacten-

sistentes no desenvolvimento de lactentes anmicos

tes que sofriam de anemia por deficincia de ferro.59

ou deficientes crnicos de ferro que receberam trata-

De particular preocupao o fato de, durante o ano

mento para corrigir a deficincia e/ou a anemia. Em

de acompanhamento do estudo e mesmo aps 4

alguns estudos, os efeitos ainda se mantm alm de

anos60 , os lactentes originalmente anmicos no

10 anos depois do tratamento.57 Um estudo recente

puderam alcanar as crianas do grupo controle mes-

de acompanhamento de uma coorte de adolescentes

mo aps o tratamento para corrigir a anemia.

55

da Costa Rica que foram testados para deficincia de

A partir destes estudos, parece que o tratamen-

ferro e anemia na infncia mostrou que, aos 19 anos

to de anemia j estabelecida pode no ser suficiente

14

1. Momento adequado para realizar o clampeamento do cordo

Figura 4. Escores cognitivos ao longo do tempo, segundo reserva de ferro


e nvel socioeconmico, de um estudo longitudinal de lactentes da Costa
Rica, seguidos at a adolescncia

Escores cognitivos

CSE mdia, Bom ndice de ferro


CSE baixa, Bom ndice de ferro
CSE mdia, Deficincia crnica de ferro
CSE baixa, Deficincia crnica de ferro

9 pontos
de diferena

25 pontos
de diferena

Idade em anos

O status de ferro e a classe socioeconmica (CSE) afetaram, cada um, a pontuao inicial (P=0,01
para deficincia crnica de ferro nas famlias de CSE mdia e P=0,003 para deficincia crnica de ferro
nas famlias de CSE baixa). Com o tempo, somente se observaram modificaes nos indivduos do
grupo com deficincia crnica de ferro que pertenciam a famlias de CSE baixa (P=0,02 para as modificaes dos lactentes aos 5 anos de idade e P=0,04 para as modificaes dos 5 aos 19 anos). Cada participante representado uma vez: bom nvel de ferro (n=67) comparado com deficincia crnica de ferro
(n=20) em famlias de CSE mdia e boa reserva de ferro (n=65) comparada com deficincia crnica de
ferro (n=33) em famlias de CSE baixa. Os smbolos so colocados na idade mdia em cada avaliao.
Reimpresso com permisso de: Lozoff, B. et al. Arch Pediatr Adolesc Med 2006;160:1108-1113.
Copyright 2006, American Medical Association. Todos os direitos reservados.

para prevenir os efeitos negativos e de longo prazo

ferro na morbidade e no crescimento em subgrupos

no desenvolvimento. Portanto, deve-se enfatizar a

particulares de crianas (ex. lactentes com ferro ade-

necessidade de implementar intervenes dirigidas

quado61), intervenes como o retardo do clampea-

preveno do desenvolvimento da deficincia de

mento do cordo umbilical, que ajudam a manter

ferro. Alm disso, luz dos informes recentes sobre

nveis adequados de ferro, so de particular impor-

os potenciais efeitos negativos da suplementao de

tncia.

Alm da sobrevivncia: prticas integradas de ateno ao parto, benficas para a nutrio e a sade de mes e crianas

15

2. Contato pele-a-pele entre me e recm-nascido

Recomendao para a prtica


Aps o nascimento, colocar o recm-nascido,
se estiver ativo e reativo, diretamente sobre o abdome ou trax da me, de bruos, com a pele do
recm-nascido em contato com a pele da me. Enquanto a pele da me auxilia a regular a temperatura do recm-nascido, cobrir as costas do beb e
o abdome e trax da me com um cobertor seco e
aquecido, protegendo a cabea do recm-nascido
com um gorro ou um pano para evitar a perda de
calor. Na medida do possvel, manter o beb e a
me nesta posio pelo menos durante a primeira hora de vida, postergando todos os procedimentos de rotina e realizando superviso frequentemente, a fim de detectar qualquer complicao. O contato pele-a-pele
no deve estar limitado sala de parto; deve ser praticado to frequentemente quanto possvel durante os
primeiros dias de vida, para manter a temperatura do recm-nascido, promover a amamentao e fortalecer
o vnculo entre a me e o seu beb.
O contato pele-a-pele entre a me e seu recm-

amamentao imediata e exclusiva so essenciais.

nascido imediatamente aps o parto (colocar o

O contato pele-a-pele logo aps o parto tambm

beb sem roupa, de bruos, sobre o trax ou abdo-

traz benefcios adicionais no curto e longo pra-

me desnudo da me, e cobri-los com um cobertor

zos, alm do estabelecimento da amamentao,

aquecido) ajuda na adaptao do recm-nascido

incluindo o controle da temperatura e o vnculo

vida extra-uterina. Essa prtica promove a ama-

me-filho.

mentao logo aps o parto, pois aproveita o primeiro perodo de alerta e o comportamento inato
do beb de abocanhar e sugar a mama durante a

2.1 Benefcios imediatos do


contato pele-a-pele (Tabela 3)

primeira hora de vida, geralmente sem requerer

As prticas rotineiras de cuidado ao recm-

nenhuma ajuda em particular.62,63 Devido im-

nascido, como o banho e a antropometria, podem

portncia do aleitamento materno exclusivo logo

afetar negativamente o contato logo aps o parto

aps o parto para a sobrevivncia neonatal e para a

entre a me e o seu beb,64 assim como o incio

manuteno da amamentao (que se analisar na

da amamentao,65 pois o contato pele-a-pele,

seo 3), as prticas e condies que permitam a

contnuo e ininterrupto, favorece a primeira ma-

16

2. Contato pele-a-pele da me e do recm-nascido

Tabela 3: Resumo dos benefcios imediatos e no longo prazo do


contato pele-a-pele da me e seu rcem-nascido logo aps o parto
Benefcios imediatos
Lactente

Me

Melhora a efetividade da

Melhoram os comporta-

Benefcios no longo prazo


Lactente
Existe associao

primeira mamada e reduz mentos de afeto e vnculo positiva entre ndices de


o tempo de obteno de

da me

suco efetiva

Me
Melhoram os comportamentos de afeto e apego

aleitamento materno nos da me


primeiros 4 meses ps-

Diminui a dor causada


Regula/mantm a tempe- pelo ingurgitamento
ratura corporal

parto e maior durao de


amamentao

mamrio

Melhora a estabilidade
cardiorrespiratria*

*Recm-nascidos prematuros

mada.62 O contato pele-a-pele durante a primeira

taram tempo menor para ter uma amamentao

hora aps o nascimento promove um compor-

efetiva (p=0,04) em comparao com recm-

tamento pr-alimentar organizado, no qual o

nascidos que haviam sido envoltos em coberto-

recm-nascido inicia movimentos de busca e suc-

res e colocados perto da me, de acordo com os

o espontneos, a seguir localiza a mama, abo-

procedimentos de rotina do hospital.68 Consi-

canha o mamilo e comea

derando que a produo de leite determinada

a sugar.66,67 O endereo ele-

pela frequncia com a qual o beb suga e esvazia

trnico www.breastcrawl.

o peito, a suco iniciada o mais cedo possvel,

org proporciona um vdeo

frequente e efetiva, importante para estabelecer

impactante sobre como um

a produo de leite e prevenir perda excessiva de

recm-nascido encontra o

peso neonatal.69 Como pouco leite e perda de

peito de sua me e inicia

peso do recm-nascido so razes muito frequen-

a amamentao logo aps

tes de abandono da amamentao ou do incio da

o nascimento. Um recente

suplementao com frmulas e outros lquidos,

ensaio clnico randomiza-

o efeito do contato pele-a-pele para estabelecer

do mostrou que os recm-

a amamentao efetiva logo aps o parto tem

nascidos que tiveram con-

implicaes bvias na evoluo da amamentao

tato pele-a-pele logo aps o parto com suas mes,

no curto e longo prazos. A suplementao pre-

j no primeiro minuto aps o nascimento e con-

matura com frmula ou outros lquidos reduz a

tinuando durante uma hora e meia, em mdia,

frequncia da suco e inicia um crculo vicioso

apresentaram ndice significativamente maior de

potencial, em que a suplementao deve ser au-

sucesso na primeira mamada (p=0,02) e apresen-

mentada continuamente em virtude da diminui-

Devido importncia do
aleitamento materno exclusivo para a sobrevivncia
neonatal e para a posterior
evoluo da amamentao,
as prticas e condies que
permitam a amamentao
imediata e exclusiva so
essenciais.

Alm da sobrevivncia: prticas integradas de ateno ao parto, benficas para a nutrio e a sade de mes e crianas

17

o da produo de leite materno.

to pele-a-pele benfico para todos os recm-nasci-

O contato pele-a-pele logo aps o parto tam-

dos, devido a seus efeitos positivos na amamenta-

bm traz benefcios para a me e para o beb, in-

o, na regulao da temperatura do recm-nascido

dependentemente do seu papel no estabelecimento

e no apego me-filho, todos componentes essenciais

da amamentao. A regulao trmica um com-

para a sobrevivncia neonatal.

ponente essencial para a preveno da morbidade


neonatal,3 particularmente nos recm-nascidos de
baixo peso, e o contato pele-a-pele prov um mtodo barato, seguro e efetivo para a manuteno

2.2 Benefcios no longo prazo do


contato pele-a-pele logo aps o
parto (Tabela 3)

da temperatura do recm-nascido. Demonstrou-

Os efeitos positivos do contato pele-a-pele em

se que o contato pele-a-pele to efetivo quanto

relao prtica da amamentao durante o pero-

o uso da incubadora para aquecer um beb hipo-

do ps-parto imediato podem estender-se at a in-

trmico. Os recm-nascidos colocados em contato

fncia tardia. Reviso Cochrane recentemente atu-

pele-a-pele com suas mes atingiram temperatura

alizada, relativa ao contato pele-a-pele, mostrou

corporal significativamente maior que a dos bebs

igualmente benefcios em longo prazo, incluindo

colocados no bero, possivelmente como resposta

os ndices de aleitamento materno nos primeiros

trmica temperatura da pele materna (intermedia-

4 meses ps-parto, assim como a durao total da

da pela ocitocina), em resposta ao contato pele-a-

amamentao.63

70

71

63

pele com seu recm-nascido.72


Uma reviso Cochrane, recentemente atualizada, sobre os efeitos do contato pele-a-pele, mostrou
melhoria das condutas de afeto e apego, tanto no
curto prazo (i.e. 36 a 48 horas depois do parto)
como no longo prazo (i.e. 1 ano de idade); embora
o efeito do contato pele-a-pele nesses desfechos se
atenue com o tempo.63 Em um estudo, as mes que
tiveram contato pele-a-pele informaram ter menos
dor devido ao ingurgitamento mamrio, que geralmente ocorre no terceiro dia aps o parto.73 Outros
benefcios do contato pele-a-pele incluem maior
estabilidade cardiorrespiratria nos recm-nascidos
pr-termo tardio74 e menor durao do choro, em
comparao aos recm-nascidos que no tiveram
contato pele-a-pele com suas mes.75 Embora o
contato pele-a-pele seja promovido especificamente como um mtodo para favorecer a regulao da
temperatura corporal dos recm-nascidos de baixo
peso (mtodo canguru76), provavelmente o conta-

18

2. Contato pele-a-pele da me e do recm-nascido

3. Incio do aleitamento materno exclusivo logo


aps o parto
Recomendao para a prtica
Depois do parto, adiar, pelo menos durante a primeira hora de vida,
qualquer procedimento rotineiro de
ateno ao recm-nascido que separe a me de seu beb, com o objetivo de permitir o contato pele-a-pele
ininterrupto entre a me e o beb.
Essa prtica incentiva e promove o
incio da amamentao durante a
primeira hora de vida.77 Oferecer
apoio qualificado s mes durante a primeira mamada e, quando necessrio, tambm nas mamadas seguintes, para assegurar que o recm-nascido tenha uma boa suco e mame efetivamente. O apoio deve ser
oferecido de maneira apropriada e encorajadora e ser sensvel ao desejo de privacidade da me. As mes devem ser encorajadas a amamentar frequentemente e deve-se garantir a permanncia da me com o beb em
alojamento conjunto nas maternidades. Devem-se evitar prticas que demonstraram ser prejudiciais para a
amamentao (separao da me e seu recm-nascido, uso de alimentao pr-lctea e outros lquidos nolcteos, e uso de mamadeiras e chupetas).
A importncia do aleitamento materno para a

infantil foi quantificado em uma anlise de dados

nutrio infantil e para a

de mortalidade de 42 pases que representaram

preveno da morbidade

90% das mortes do mundo no ano 2000.78 Das

e mortalidade infantis, as-

intervenes estudadas, estimou-se que a ama-

sim como a preveno de

mentao exclusiva durante os 6 primeiros meses

enfermidades crnicas,

de vida, seguida do aleitamento materno continu-

bem reconhecida. Dessa

ado dos 6 aos 11 meses de idade, era a interveno

maneira, a amamentao

isolada mais efetiva para prevenir mortalidade in-

um componente essen-

fantil, estimando que ela previna 13% de todas as

cial para a sobrevivncia

mortes em menores de cinco anos (Tabela 4). Por-

materno-infantil e dos

tanto, o aleitamento materno imediatamente aps

programas de sade. Recentemente, o impacto do

o parto (i.e. durante a primeira hora aps o parto)

aleitamento materno na sobrevivncia neonatal e

crucial para a sobrevivncia imediata. O incio

A importncia da amamentao para a nutrio infantil e


para a preveno da morbidade e mortalidade infantis,
assim como a preveno de
enfermidades crnicas,
bem reconhecida.

Alm da sobrevivncia: prticas integradas de ateno ao parto, benficas para a nutrio e a sade de mes e crianas

19

Tabela 4: Mortes de menores de 5 anos que podem ser prevenidas nos 42


pases que somam 90% das mortes infantis no mundo, em 2000, mediante
a obteno de cobertura universal com intervenes individuais
Estimativa de preveno de mortes
em menores de 5 anos
Proporo de
Nmero de
3
todas
as mortes
mortes (x10 )
Intervenes preventivas
Amamentao
Tratamento de mosquiteiros ou paredes internas com inseticidas
Alimentao complementar
Zinco
Parto em condies higinicas
Vacina conjugada contra Haemophilus influenzae tipo B (Hib).
Higiene, gua, saneamento
Esterides pr-natais
Manejo da temperatura do neonato
Vitamina A
Toxide tetnico
Nevirapina e alimentao substituta
Antibiticos para ruptura prematura
de membranas
Vacina contra sarampo
Tratamento de preveno
intermitente anti-malrica na gravidez
Intervenes de tratamento
Terapia de reidratao oral
Antibiticos para sepse
Antibiticos para pneumonia
Anti-malricos
Zinco
Reanimao nenoatal
Antibiticos para desinteria
Vitamina A


1301
691

13%
7%

587
459 (351)*
411
403

6%

5% (4%)*
4%
4%

326
264

227 (0)*
225 (176)*
161
150

133 (0)*

3%
3%

2% (0%)*

2% (2%)*
2%
2%

1% (0%)*

103
22

1%
<1%

1477
583
577
467
394

359 (0)*
310
8

15%
6%
6%
5%
4%

4% (0%)
3%
<1%

* Os nmeros representam o efeito nos 2 nveis em que a evidncia est includa, 1 (suficiente) e 2
(limitado), e os valores entre parnteses apresentam o efeito quando apenas o nvel de evidncia 1
aceito. Intervenes para as quais um s valor citado esto todas classificadas como nvel 1.

Reimpresso com a permisso de Elsevier (Jones G, Steketee RW, Black RE, Bhutta ZA, Morris
SS, Bellagio Child Survival Study Group. How many child deaths can we prevent this year? The
Lancet 2003;362:65- 71.)

20

3. Incio do aleitamento materno exclusivo logo aps o parto

precoce do aleitamento materno tambm tem sido

cina devido a seu rico contedo de importantes fato-

relacionado manuteno da amamentao por

res imunolgicos (tanto secretores quanto celulares),

mais tempo, e est associado a muitos outros re-

agentes antimicrobianos, antiinflamatrios e vitami-

sultados adicionais positivos no longo prazo, na

na A, todos importantes para a proteo imediata e

nutrio e na sade da me e da criana.

no longo prazo contra infeces. O leite humano,

79

3.1 Benefcios imediatos do aleitamento materno exclusivo e iniciado


logo aps o parto (Tabela 5)

como alimento exclusivo e estril para o recm-nascido, tambm previne a introduo de patgenos
causadores de doenas por meio de lquidos contaminados (incluindo a gua utilizada para preparar

O incio o mais cedo possvel aps o parto e a

frmulas, assim como o leite em p) ou alimentos.

amamentao exclusiva so dois componentes im-

Dar outros lquidos ou slidos no somente constitui

portantes e relacionados entre si, que estabelecem

uma rota potencial de ingresso de patgenos, como

o efeito protetor do aleitamento materno contra

tambm causa dano intestinal, o qual facilita o in-

morbi-mortalidade neonatal. O incio imediato da

gresso destes no organismo do lactente. A contami-

amamentao assegura que o recm-nascido receba o

nao do leite em p com o Enterobacter sakazakii

colostro, geralmente conhecido como a primeira va-

e com outras bactrias tem sido associada a mortes

Tabela 5: Resumo de benefcios imediatos e no longo prazo


do aleitamento materno para a me e o lactente
Beneficios imediatos *
Lactente

Benefcios no longo prazo

Me

Lactente

Me

Previne a morbidade e a

Estimula a liberao da

Diminui o risco de :

A amenorrea lactacional

mortalidade neonatais

ocitocina, que provoca a

Otite mdia aguda

ajuda a postergar futuras

contrao uterina

Gastroenterite inespe- gestaes e protege as

O aleitamento materno

cfica

logo aps o parto est as- Possvel efeito protetor

reservas de ferro materno

Hospitalizao por

sociado a maior durao

nos transtornos do esta-

infeco do trato

Diminui o risco de:

da amamentao

do de nimo materno

respiratrio inferior

Diabetes tipo 2

Dermatite atpica

Cncer de ovrio

O aleitamento materno

Obesidade

Cncer de mama

logo aps o parto est as-

Diabetes tipo 1 e 2

sociado a maior durao

Leucemia da infncia

Perda mais rpida de

do aleitamento materno

Sndrome da morte

peso aps a gravidez

exclusivo

sbita infantil
Enterocolite
necrosante
Melhor desenvolvimento
motor

*Beneficios imediatos do incio da amamentao exclusiva o mais cedo possvel

Alm da sobrevivncia: prticas integradas de ateno ao parto, benficas para a nutrio e a sade de mes e crianas

21

neonatais (devido s infeces invasivas sistmicas) e

materna ps-parto,86 ainda que se necessite maior in-

de particular preocupao nos bebs prematuros e

vestigao para estabelecer a natureza temporal desta

recm-nascidos de baixo peso, os quais so mais sus-

relao. Existem algumas evidncias de que a amamen-

cetveis infeco provocada por esses organismos

tao possa ser protetora frente a transtornos do esta-

80

(enterocolite necrosante, septicemia e meningite).

do de nimo da me, devido a seus efeitos favorveis

Como um exemplo do impressionante impacto que

sobre a reduo do estresse e a atenuao da resposta

pode ter a amamentao exclusiva e iniciada logo

inflamatria, a qual aparentemente estaria envolvida

aps o nascimento sobre a morbidade e mortalida-

na patognese da depresso.87 Embora os problemas

de neonatal, um estudo recente, realizado em Gana,

de sade mental tenham re-

estimou que o incio da amamentao na primeira

cebido relativamente pouca

Uma durao mais prolon-

hora de vida pode reduzir a mortalidade neonatal,

ateno na sade pblica,

gada da amamentao tem

por todas as causas, em 22%, e que os recm-nascidos

particularmente nos pases

sido associada a benefcios

amamentados exclusivamente tinham quatro vezes

em desenvolvimento, a re-

para a me no longo prazo,

menos probabilidade de morrer. Em outro estudo,

lao entre amamentao e

incluindo diminuio do ris-

realizado na rea rural de Gmbia, o uso de alimen-

depresso ps-parto no deve

co de desenvolver diabetes

tao pr-lctea esteve associado probabilidade de

ser ignorada, na medida em

tipo 2, cncer de ovrio e de

morte neonatal 3,4 vezes mais alta. Finalmente, o

que alguns estudos tm de-

mama.

aleitamento materno exclusivo tambm previne san-

monstrado que a depresso

gramento intestinal clnico e subclnico, causado pela

ps-parto pode ter efeitos

alimentao mista (particularmente devido ao uso

negativos na nutrio, no crescimento e no desenvol-

do leite de vaca), que pode impactar negativamente

vimento do lactente.88 Esse campo precisa de maior

no estado nutricional do lactente, especialmente em

investigao.

81

82

suas reservas de ferro. Como o ferro no se perde facilmente do corpo, exceto no caso de sangramento,
a leso do intestino devido alimentao mista pode
provocar perda de sangue, o que contribui para deteriorao do estado nutricional.

3.2 Benefcios do aleitamento materno no longo prazo (Tabela 5)


A prtica da amamentao logo aps o parto tambm ajuda a estabelecer padres de amamentao de

A amamentao iniciada logo aps o parto tam-

maior durao. A amamentao logo aps o parto tem

bm benfica para a me, j que a suco estimula a

sido associada ao aleitamento materno exclusivo por

liberao de ocitocina endgena, que induz a contra-

mais tempo.89 Por outro lado, o momento em que

o uterina84 e, portanto, pode reduzir o sangramento

ocorre a primeira mamada tambm se relaciona po-

materno depois do nascimento. A atonia uterina a

sitivamente com a durao total da amamentao.90-92

causa primria da hemorragia ps-parto, e a hemor-

Manter o aleitamento materno exclusivo durante os

ragia ps-parto a principal causa de mortalidade

primeiros 6 meses de vida, seguido de amamentao

materna no mundo, representando 25% das mortes

continuada at que a criana tenha dois anos de idade

maternas.

ou mais, como recomenda a OMS,93 traz benefcios

83

85

A no-amamentao ou a suspenso da amamentao precocemente parece estar associada depresso

22

3. Incio do aleitamento materno exclusivo logo aps o parto

evidentes para a sade e a nutrio da criana, por oferecer preveno contnua contra doenas e

fornecer quantidade adequada de nutrientes. A


prtica do aleitamento materno est associado diminuio do risco de otite mdia aguda, gastroenterite
inespecfica, hospitalizao por infeco respiratria
baixa grave, dermatite atpica, obesidade, diabetes tipos 1 e 2, leucemia infantil, sndrome de morte infantil e enterocolite necrosante.86
Para a me, o estabelecimento da amamentao
e a amamentao frequente e em livre demanda ajudam a espaar outras gestaes graas amenorreia
lactacional. A amenorreia lactacional pode trazer benefcios para o estado nutricional da me, particularmente com respeito ao ferro, j que previne a perda
de ferro durante o perodo menstrual. Uma durao
mais prolongada da amamentao tem sido associada a benefcios para a me no longo prazo, incluindo
diminuio do risco de desenvolver diabetes tipo 2,
cncer de ovrio e de mama.86 O aleitamento materno exclusivo tambm acelera a perda de peso ganho
na gravidez, o que considerando o aumento nas
taxas de sobrepeso e obesidade entre as mulheres em
idade reprodutiva nos pases em desenvolvimento
poderia representar um benefcio considervel.

Alm da sobrevivncia: prticas integradas de ateno ao parto, benficas para a nutrio e a sade de mes e crianas

23

4. Integrao das prticas essenciais de ateno


ao parto no contexto dos servios de sade e
partos domiciliares
Devido ateno durante a gravidez, o parto e o

umbilical.5 Contudo, a contribuio especfica do

perodo ps-parto envolverem dois indivduos cuja

clampeamento imediato do cordo umbilical para

sade e nutrio esto estreitamente ligadas, ao se

a atonia uterina isto , independentemente da in-

fazer recomendaes para as prticas de ateno ao

jeo de ocitcico e da trao controlada do cordo

parto devem ser avaliados os benefcios relativos de

umbilical, nunca foi estabelecida. Tampouco pare-

cada prtica no curto e longo prazos, tanto para a

ce existir um mecanismo fisiolgico que respalde

me quanto para a criana. Acima de tudo, essas

a incluso do clampeamento imediato do cordo

recomendaes devem estar baseadas no melhor

umbilical entre as recomendaes para prevenir

nvel de evidncia cientfica disponvel. Prticas

hemorragia ps-parto. Portanto, considerando o

que se tornaram rotinas ou que so implementa-

clampeamento imediato do cordo umbilical ser

das por convenincia, embora no tenham respal-

um benefcio duvidoso para a me e um bvio pre-

do da evidncia cientfica, como o clampeamento

juzo ao recm-nascido, ele foi retirado dos guias de

imediato do cordo umbilical, devem ser identifi-

manejo ativo do terceiro perodo do parto, que atu-

cadas e desencorajadas, e substitudas por prticas

almente incluem 1) injeo de ocitcico logo aps o

que estejam baseadas em evidncias cientficas. Por

nascimento da criana, 2) clampeamento tardio do

exemplo, como resposta s evidncias crescentes

cordo umbilical, seguido pela remoo da placenta

em relao ao benefcio do clampeamento tardio

por meio da trao controlada do cordo umbilical

do cordo umbilical, foram feitas revises do pro-

e 3) massagem uterina.94

tocolo sobre o manejo ativo do terceiro perodo do

Tambm essencial assegurar que as prticas da

parto, a principal estratgia para prevenir a hemor-

ateno ao parto estejam integradas umas com as

ragia ps-parto. O manejo ativo, por meio de uma

outras, no s porque afetaro tanto a me como

sequncia de passos que reduzem a incidncia de

a criana, mas tambm para que possam ser im-

atonia uterina (a principal causa de hemorragia ps-

plementadas facilmente. A importncia de cada

parto), tem se mostrado efetivo na diminuio da

componente, porm, no pode ser ignorada. Por

incidncia de hemorragia grave e da necessidade de

exemplo, alguns autores tm sugerido que colocar

transfuses sanguneas caras e de risco.5,94,95 Os pro-

a criana sobre o abdome da me imediatamente

tocolos anteriores para o manejo ativo do terceiro

depois do parto (a fim de facilitar o contato pele-

perodo do parto incluam 1) injeo de ocitcico

a-pele imediato) era um dos vrios fatores que re-

logo aps o nascimento da criana, 2) clampeamen-

foravam a prtica do clampeamento do cordo

to e corte imediatos do cordo umbilical e 3) remo-

umbilical imediato durante o sculo passado.6 Isto

o da placenta pela trao controlada do cordo

provavelmente ocorria devido mais pouca nfase

24

4. Integrao das prticas essenciais de ateno ao parto no contexto dos servios de sade e de partos domiciliares

dada importncia do momento do clampeamen-

para a me e o recm-nascido, de contarem com

to do cordo umbilical do que incompatibilidade

uma ateno qualificada e imediata, infeliz-

entre as duas prticas, visto que colocar o recm-

mente nem todas as prticas atuais de ateno

nascido imediatamente em contato pele-a-pele com

nos hospitais esto de acordo com as evidncias

a me pode ser feito sem a

cientficas nem so totalmente benficas, tanto

necessidade

clampea-

para a me quanto para o recm-nascido. Tendo

mento imediato do cordo

em vista que o nmero de partos em estabe-

umbilical. No entanto, com

lecimentos de sade continua crescendo em

a integrao das prticas

1996, representavam 42% dos partos na frica,

de ateno, que antes no

53% na sia e 75% na Amrica Latina96

eram consideradas de uma

imperativo identificar especificamente as prti-

forma integrada, surgem

cas que podem ser prejudiciais sade da me

novas questes de pesquisa

e do recm-nascido e instituir prticas basea-

que ajudaro a refinar a im-

das em evidncias cientficas. Por exemplo, tm

plementao dessas prticas

sido identificadas muitas prticas hospitalares

(Apndice 1).

que interferem no estabelecimento da ama-

De todas as prticas recomendadas previamente como parte do


manejo ativo do terceiro perodo
do parto, o clampeamento imediato do cordo umbilical tem
sido a mais prontamente adotada, embora seja o componente
dos antigos protocolos de manejo ativo que tem o menor nvel de
evidncia cientfica a apoiar sua
implementao, levando ao seu

de

A Figura 5 apresenta

mentao, em particular a prtica de oferecer

proposta de sequncia de

gua glicosada ou frmula no recm-nascido

passos que integram o ma-

utilizando-se de mamadeira. A separao da

nejo ativo do terceiro pero-

me e da criana recm-nascida tambm tem

do do parto (incluindo o clampeamento tardio do

se mostrado prejudicial para o estabelecimento

cordo umbilical), o contato pele-a-pele entre me

da amamentao nas mes primparas.97 Alm

e recm-nascido, e o incio imediato do aleitamento

disso, os prestadores de cuidados de sade

materno exclusivo, que deve ser considerada para

frequentemente no so suficientemente trei-

todos os casos de parto vaginal (Apndice 2). Essa

nados para apoiar e ajudar o estabelecimento

proposta uma estrutura bsica para integrao

da amamentao. Embora a Iniciativa Hospi-

dos passos, mas adaptaes podem ser necessrias

tal Amigo da Criana (IHAC), implementada

de acordo com as diferentes condies no momen-

pela OMS e UNICEF no incio da dcada de

to do parto (ex. posio da me durante o parto,

1990, tenha identificado prticas hospitalares

nmero de pessoas ajudando no parto) e prticas

prejudiciais amamentao e tenha ajudado a

culturais predominantes.

melhorar a capacitao dos servidores da sade

abandono nos guias de manejo


ativo revisados recentemente.

4.1 Consideraes contextuais:


prticas atuais de ateno ao parto
nos estabelecimentos de sade e
no domiclio

para o apoio ao aleitamento materno, infelizmente no tem havido monitoramento da certificao na IHAC nem novos investimentos de
sade pblica nessa rea.
De maneira similar, um estudo recente so-

Embora os partos realizados nos estabele-

bre a aplicao das prticas durante o terceiro

cimentos de sade possuam o benefcio bvio,

perodo do parto na Europa revelou que entre

Alm da sobrevivncia: prticas integradas de ateno ao parto, benficas para a nutrio e a sade de mes e crianas

25

Figura 5: Integrao dos passos essenciais para a sobrevivncia


materna, neonatal e infantil, sade e nutrio

1.

Depois
do
parto,
seque
imediatamente
o
recm-nascido. Se a
criana estiver reativa, coloque-a deitada de bruos sobre
o abdome da me*. Matenha o recm-nascido
coberto com um cobertor ou uma toalha, para
evitar perda de calor.
*Se o recm-nascido estiver plido, flcido, ou sem
respirao, melhor mant-lo no nvel do perneo
materno para permitir o fluxo ideal de sangue e
oxigenao enquanto efetuada a reanimao. O
clampeamento imediato do cordo umbilical pode
ser necessrio, se os cuidados imediatos de reanimao no puderem ser oferecidos sem o clampeamento e o corte do cordo umbilical.

2.

Administre ocitocina (10 U.I


por via intramuscular)
logo depois do parto.

3.

Depois que as pulsaes do cordo umbilical


cessarem (aproximadamente 3 minutos depois
do parto), clampeie e corte o cordo, seguindo tcnicas
rigorosas de higiene.

Aguarde!

4.

Agora !

Coloque o recm-nascido diretamente sobre o abdme ou trax da me, deitado


de bruos, com sua pele em contato com a pele
da me. Embora a pele da me ajude a regular

26

a temperatura do recm-nascido, cubra


ambos com um
cobertor ou toalha
quentes e secos, para
evitar perda de calor. Cubra a cabea
do recm-nascido com um gorro ou um pano.

5.

Remoo da
placenta por
meio da trao controlada do cordo
umbilical e aplicando contrapresso sobre o tero.

6.

Massageie
o
tero pelo abdome depois da remoo da placenta.

7.

Durante a recuperao, apalpe o tero


pelo abdome a cada 15 minutos, por duas
horas, para verificar se ele est firme e monitore
o volume do sangramento vaginal.

8.

Deve-se procurar
protelar os procedimentos de rotina
(ex. pesagem e banho
do recm-nascido) por
pelo menos uma hora,
para que a criana e a
me possam ficar em contato ininterrupto pele-a-pele e para que comece a amamentao. Se
necessrio, oferea-se para ajudar a me durante
a primeira mamada, sendo sensvel a sua necessidade de contato ntimo.

4. Integrao das prticas essenciais de ateno ao parto no contexto dos servios de sade e de partos domiciliares

65% e 74% dos servios de atendimento ao

quado sobre regulao trmica, as prticas em-

parto na ustria, Dinamarca, Finlndia, Hun-

pregadas para o controle da temperatura eram

gria e Noruega tm a poltica de esperar o cor-

consistentemente inadequadas.100 O entendi-

do umbilical parar de pulsar antes de clampe-

mento das razes e barreiras dessa resistncia

lo, enquanto que 68% a 90% das unidades de

mudana das prticas ser essencial para o de-

parto da Blgica, Frana, Irlanda, Itlia, Ho-

senvolvimento efetivo e sustentvel de novas es-

landa, Portugal, Espanha, Sua e Reino Uni-

tratgias. Estudo qualitativo que investigou as

do tm a poltica de clampear o cordo um-

razes pelas quais os mdicos nem sempre ado-

bilical imediatamente. Um estudo anterior, em

tam as prticas de ateno perinatal baseadas

15 centros universitrios de ateno obsttrica

em evidncias cientficas incluiu, como razes

em 10 pases (das Am-

para isto, a falta de acesso informao cient-

ricas do Norte e do Sul,

fica ou incapacidade para compreender a litera-

frica, sia e Europa) re-

tura cientfica, alm de falta de tempo ou de re-

velou uma variabilidade

cursos materiais, atitudes dos profissionais que

similar das prticas entre

resistem mudana tanto quanto guias clnicos

e nos pases, porm, em

e polticas conflitantes.101 Embora esse estudo

mdia, o clampeamento

tenha sido realizado com mdicos de hospitais

imediato do cordo um-

da Amrica Latina, provvel que barreiras si-

bilical era praticado em

milares existam em outras regies. Estratgias

79% das vezes. De todas

para superao dessas barreiras sero discutidas

as prticas recomendadas

na seo 4.2.

As prticas que tm se mostrado prejudiciais ou em nada


benficas sade da me ou do
recm-nascido devem ser eliminadas, e as prticas de ateno
apropriadas, integradas e baseadas em evidncias cientficas,
tais como as descritas neste
documento, devem se tornar
as prticas padres de ateno

previamente como parte

Partos domiciliares tambm podem incluir

do manejo ativo do ter-

prticas de ateno ao recm-nascido que po-

ceiro perodo do parto,

nham em risco a amamentao imediata e ex-

o clampeamento imediato do cordo umbilical

clusiva, assim como o controle da temperatura

tem sido a mais prontamente adotada, embora

da criana. Embora os costumes variem de re-

seja o componente dos antigos protocolos de

gio para regio, prticas de ateno prejudi-

manejo ativo que tem o menor nvel de evidn-

ciais observadas com frequncia em partos do-

cia cientfica a apoiar sua implementao.

miciliares incluem: administrao de alimentos

durante o parto.

Embora o conhecimento das prticas base-

pr-lcteos102-105; atraso do incio da amamen-

adas em evidncias cientficas seja necessrio,

tao por horas ou dias106; banho precoce do

isto nem sempre suficiente para assegurar sua

recm-nascido (durante as primeiras 6 horas

aplicao sob a forma de intervenes apro-

depois do nascimento,105-107 o que diminui a

priadas. Por exemplo, um estudo sobre prti-

temperatura do recm-nascido e pode remover

cas para controle da temperatura realizado com

o vrnix (substncia cremosa e branca presente

profissionais da sade de 7 pases mostrou que,

na pele do recm-nascido, a qual mostrou ter

embora entre 2/3 a 3/4 dos profissionais da

propriedades antimicrobianas109); no alimen-

sade pesquisados tenham conhecimento ade-

tar o beb ou descartar o colostro; ou a coloca-

Alm da sobrevivncia: prticas integradas de ateno ao parto, benficas para a nutrio e a sade de mes e crianas

27

o do beb no cho, ao invs de mant-lo em


contato com a me (geralmente sem sec-lo) at
que a placenta seja retirada.106 Alguns estudos

4.2 Passos para alcanar a implementao universal das prticas


integrais de ateno ao parto

tm demonstrado que as mes que do luz em

Profundas mudanas na prtica clnica so ne-

seus domiclios apresentam maior probabilida-

cessrias para assegurar que os recm-nascidos e

de de fornecer alimentao pr-lctea para seus

suas mes se beneficiem das prticas integrais de

bebs102-104 e tm menos chances de amamen-

ateno ao parto que vm sendo recomendadas

tar posteriormente de maneira exclusiva do que

atualmente. No entanto, o processo de imple-

as mes que deram luz em estabelecimentos

mentar as recomendaes baseadas em evidncias

de sade. Existem poucos dados referentes ao

cientficas na prtica um desafio. Para imple-

clampeamento do cordo umbilical em partos

mentar as prticas integrais de ateno ao parto

domiciliares, e embora se pense que o clampea-

recomendadas neste documento como modelos

mento tardio do cordo seja praticado frequen-

de prticas de ateno, seria benfica a realizao

temente nesses casos, essa suposio se baseia

de avaliao e anlise da situao nacional e local

principalmente em histrias anedticas.

a respeito das prticas atuais de ateno e das bar-

As estratgias propostas para diminuir a

reiras mudana. Essa avaliao deveria incluir

mortalidade materna e neonatal incluem o

a reviso de protocolos e guias, a observao das

aumento dos partos realizados em centros de

prticas atuais e a investigao qualitativa para

sade de primeiro nvel de ateno por pessoal

identificar as barreiras mais importantes para a

qualificado e, caso o atendimento no estabe-

mudana entre os diferentes profissionais que as-

lecimento de sade no seja possvel, deve-se

sistem o parto. A maioria dos pases implementa

assegurar, ao menos, a presena de uma pessoa

algumas aes relacionadas ao manejo ativo do

qualificada. No entanto, baseado nas descries

terceiro perodo do parto e ao incentivo ama-

anteriores das prticas de ateno tanto nos es-

mentao. No entanto, existe pouca informao

tabelecimentos de sade quanto nos domiclios,

a respeito do tempo de clampeamento do cordo

o simples aumento de partos hospitalares ou a

umbilical. As histrias anedticas e a escassa in-

oferta de atendimento qualificado nos partos

formao sugerem, contudo, que o clampeamen-

domiciliares podem assegurar maior cobertura

to imediato do cordo mais frequente que o

de partos com ateno qualificada, mas no as-

tardio. E mesmo quando existem protocolos e/

seguram a qualidade da ateno nem a melhora

ou guias recomendando o clampeamento tardio

da sade e da nutrio. As prticas de ateno

do cordo umbilical, no existem informaes

adequadas, integrais e baseadas em evidncias

disponveis a respeito do cumprimento desta re-

cientficas, tais como as descritas neste docu-

comendao. Informaes a respeito da prtica do

mento, devem ser adotadas como prticas mo-

contato pele-a-pele imediato e contnuo tambm

delo na ateno ao parto, e as prticas que tm

so escassas. Embora muitos hospitais pratiquem

se mostrado prejudiciais ou em nada benficas

alojamento conjunto, isso usualmente comea

sade da me ou do recm-nascido devem ser

aps a primeira hora aps o parto, depois que o

proscritas.

recm-nascido foi banhado pela equipe de enfer-

28

4. Integrao das prticas essenciais de ateno ao parto no contexto dos servios de sade e de partos domiciliares

magem e examinado pela equipe mdica. Tambm, quando finalmente colocada em contato
com a me, muitas vezes a criana j est vestida e

4.2.2 Identificar os requisitos necessrios


para a implementao das prticas recomendadas

enrolada, o que impede o contato pele-a-pele. A

Uma barreira significativa para a mudana das

documentao das prticas e barreiras atuais, jun-

prticas que vem sendo documentada em alguns

tamente com a anlise que destaque os benefcios

lugares a falta de qualificao profissional para

da adoo das novas prticas integrais de ateno

empregar as novas prticas ou tcnicas. Felizmen-

ao parto, importante para o desenvolvimento

te, para as prticas recomendadas neste docu-

de um plano de implementao das mudanas

mento, as qualificaes requeridas no so novas

necessrias na prtica clnica e para organizar os

(exceto, talvez, para o contato pele-a-pele) nem

servios de ateno ao parto, de modo a facilitar

altamente tcnicas. No entanto, estreitamente as-

sua aplicao. O plano poderia se beneficiar com

sociado ao processo de aquisio de novas habili-

a incorporao de vrias estratgias para a supera-

dades, contribuindo para a resistncia mudana,

o de barreiras adoo de prticas baseadas em

est o medo do pouco familiar, em dois senti-

evidncias cientficas.

dos: no da execuo de
uma nova tcnica e no

4.2.1 Aumentar o acesso a informaes


cientificas que apiem prticas baseadas
em evidncias

do desconhecimento do
resultado dela. Faltando
experincia prvia que

Materiais de capacitao
apropriados, que expliquem como realizar cada
prtica, por que cada pr-

O conhecimento das evidncias para estas

os guie, os profissionais

prticas, como o fornecido por este documen-

da sade tm receio em

to, necessrio e deve basear toda prtica cl-

relao aplicao das

nica, o currculo das faculdades de medicina e

novas prticas por si s,

enfermagem, e as polticas de sade pblica.

e poderiam atribuir a

Embora o livre acesso a informaes pela in-

elas qualquer resultado

ternet a respeito de prticas de ateno mater-

negativo que advenha.

no-infantil (como nas fontes listadas ao final

Portanto, materiais de capacitao apropriados,

deste documento) pode estar fora do alcance

que expliquem como realizar cada prtica, por que

de uma parcela da populao devido a barreiras

cada prtica importante, e que respondam a per-

econmicas, idiomticas, entre outras, o acesso

guntas e preocupaes relativas implementao

internet est aumentando em muitos locais.

(ex. risco de policitemia neonatal com o clampea-

Portanto, necessrio explorar mtodos menos

mento tardio do cordo umbilical) so essenciais.

tica importante, e que


respondam a perguntas e
preocupaes relativas ao
assunto, so essenciais.

tradicionais para aumentar o acesso evidncia cientfica, como, por exemplo, mtodos de
aprendizagem virtual, os quais podem incorporar componentes mais interativos e visuais.

Alm da sobrevivncia: prticas integradas de ateno ao parto, benficas para a nutrio e a sade de mes e crianas

29

4.2.3. Estabelecimento e comunicao de


polticas e guias locais, regionais e nacionais para a implementao das prticas
recomendadas

prticas de ateno durante o parto, de modo tal que


uma prtica no seja implementada em benefcio da
me mas em prejuzo ao recm-nascido, e vice-versa.
Como demonstra este documento, devido estreita

O estabelecimento do por que e do como

ligao entre a sade materna e a do recm-nascido, as

por trs de cada prtica recomendada ser essencial

prticas de ateno perinatal frequentemente afetam

implementao destas prticas. No entanto, para

ambos, recm-nascido e me. Para melhorar os indi-

assegurar que este conhecimento se traduza em in-

cadores de sade pblica relacionados sade mater-

tervenes apropriadas, ele deve ser implementado

no infantil, necessrio que as mudanas ocorram em

dentro de polticas locais, regionais e nacionais de

grande escala. Sem um esforo bem orquestrado em

ateno durante o parto. Estas polticas, por sua vez,

nvel local, regional e nacional, a disseminao dessas

precisam ser ampla e consistentemente disseminadas

prticas pode demorar anos ou at dcadas para acon-

e comunicadas. Embora polticas e guias regionais

tecer. Em nvel local ou hospitalar, ser importante

e nacionais, sozinhos, no sejam suficientes para as-

identificar aqueles indivduos que possam motivar e

segurar a implementao em nvel individual, eles

lembrar os mdicos para que eles continuem imple-

so importantes para a mudana tanto das prticas

mentando as prticas recomendadas, e tambm que

atuais quanto das futuras e fornecem a base para o

comuniquem efetiva e consistentemente esta poltica

ensino, no currculo mdico, de prticas baseadas em

hospitalar a qualquer novo membro da maternidade.

evidncias cientficas, e tambm podem reduzir um

Isto ser particularmente importante nos hospitais

pouco o medo sentido pelos mdicos relativo im-

universitrios, onde existe uma rotatividade frequente

plementao de novas tcnicas. Isto particularmente

de estudantes, internos e residentes, que esto apren-

importante, visto que revises recentes das Recomen-

dendo por meio da observao das prticas aplicadas

daes para a Preveno da Hemorragia Ps-Parto

pelos mdicos e enfermeiros.

da OMS instruem para o clampeamento tardio do


estabelecido e amplamente disseminado pelos guias,

4.2.4 Defesa e sincronizao de outros esforos na ateno materna e neonatal

que recomendavam o clampeamento imediato. Mu-

A defesa baseada nas evidncias cientficas para

danas nas prticas clnicas estabelecidas, resultantes

aumentar a conscincia e o conhecimento entre os

da implementao das recomendaes revisadas da

tomadores de deciso uma parte importante do

OMS para o clampeamento tardio do cordo umbi-

processo para a implementao das mudanas. A ar-

lical, precisam de traduo em guias profissionais e

gumentao contnua necessria para engajar estas

polticas nacionais e internacionais, textos acadmi-

pessoas que, em diversos nveis, tomam as decises,

cos e material de capacitao, e na padronizao da

a fim de iniciar e manter o processo de implemen-

prtica de ateno clnica. Como normas e polticas

tao. Para as prticas indicadas neste documento,

conflitivas ou pouco claras podem se tornar barreira

importantes aliados incluem associaes profissionais

importante implementao das mudanas, funda-

internacionais, nacionais e regionais de obstetrcia e

mental que as normas revisadas, em nvel local, regio-

ginecologia, pediatria, neonatologia, enfermagem

nal e nacional, levem em conta a natureza integral das

obsttrica e estudiosos acadmicos de destaque nestes

cordo umbilical,94 em contraste com o previamente

30

4. Integrao das prticas essenciais de ateno ao parto no contexto dos servios de sade e de partos domiciliares

Quadro 3: Aes necessrias para assegurar a implementao das


prticas essenciais de ateno ao parto
Desenvolver materiais de advocacia. Esses materiais podero incluir informaes sobre as prticas recomendadas e as evidncias cientficas, a prevalncia de anemia em recm-nascidos e
crianas pequenas, a relao entre anemia e desenvolvimento cognitivo, normas atuais, guias
e protocolos a respeito do momento do clampeamento do cordo umbilical e as mudanas
propostas.
Revisar e atualizar protocolos nacionais e profissionais.
Revisar e atualizar as informaes em textos mdicos, de enfermagem obsttrica, e obstetrcia.
Realizar a capacitao em servio para as prticas recomendadas.
Incluir sesses sobre as prticas recomendadas em conferncias de obstetrcia, pediatria, neonatologia e enfermagem obsttrica.
Publicar artigos sobre a importncia das prticas recomendadas em jornais e revistas femininas.
Expandir a implementao da Iniciativa Hospital Amigo da Criana e a reavaliao de hospitais certificados.

campos. Uma vez que se tenha conseguido o apoio e

prpria sade ou para a do recm-nascido. O aumen-

o entusiasmo dessas associaes e acadmicos, ne-

to do conhecimento da mulher sobre a importncia

cessrio iniciar o processo de implementao e dar

que a ateno apropriada tem para sua prpria sade

visibilidade s praticas integrais de ateno que se

e para a do recm-nascido ajudar a formar uma mas-

esto promovendo. Essas associaes e acadmicos

sa crtica que incentivar a institucionalizao dessas

geralmente so responsveis por iniciar a reviso dos

prticas durante o parto. Alm disso, fornecer-lhe co-

novos protocolos e guias para a prtica clnica, pela

nhecimento sobre a importncia das prticas corretas,

orientao do contedo das revistas mdicas, pela

que idealmente comeam na ateno pr-natal, aju-

atualizao dos textos mdicos, pelo ensino dos novos

dar a assegurar no s uma implementao menos

profissionais e pelo fornecimento da capacitao em

brusca das novas prticas (j que as mulheres tero

servio (Quadro 3). Dependendo do pas, o Minist-

uma melhor ideia do que esperar durante o parto),

rio da Sade tambm uma pea-chave.

mas tambm a criao de uma demanda para a im-

A defesa realizada pelas mulheres grvidas tam-

plementao dessas prticas.

bm essencial. Em muitos lugares, as gestantes po-

Idealmente, para aumentar o impacto e a cober-

dem ter muito pouco ou mesmo nenhum acesso a

tura das prticas recomendadas e evitar a duplicao

informaes sobre as prticas de ateno ao parto que

de esforos, a implementao e a defesa das prticas

so aplicadas no seu cuidado, nem mesmo se essas

recomendadas neste documento devem ser harmo-

prticas so muito agressivas ou se carecem de bene-

nizadas e coordenadas com os esforos de iniciativas

fcio (ou mesmo se tem potencial de dano) para sua

globais j existentes para melhoria da sade materno

Alm da sobrevivncia: prticas integradas de ateno ao parto, benficas para a nutrio e a sade de mes e crianas

31

infantil (ex. Saving Newborn Lives, Prevention of

a amamentao com pouca ou nenhuma ajuda. Se

Postpartum Hemorrhage Initiative, Partnership for

isto no for possvel, o contato pele-a-pele deve ser

Maternal, Newborn and Child Health). Como fica

iniciado na sala de parto e a me e o recm-nascido

evidente pelos nomes destas iniciativas, o nvel em

cobertos com um lenol ou cobertor enquanto so

que cada uma delas enfoca as prticas de ateno tanto

removidos para a sala de recuperao ou para o aloja-

maternas como neonatais diferente. A combinao

mento conjunto. necessrio que essa transio seja

das prticas recomendadas neste documento nica,

realizada da maneira mais suave e cmoda possvel

visto que supera a linha divisria entre a ateno ma-

para a me e o recm-nascido, e que, quando removi-

terna e neonatal, contribuindo, desta forma, para o

dos, exista a disponibilidade imediata de uma cama.

verdadeiro objetivo de ateno contnua para a me e

A revitalizao e a expanso da Iniciativa Hospital

o recm-nascido. Alm disso, a evidncia do impac-

Amigo da Criana, alm da incorporao das prticas

to a curto e longo prazos destas prticas para ambos,

de ateno promovidas por este documento, podem

me e recm-nascido, refora a importncia da an-

servir como um catalisador para a sua implementa-

lise das prticas de ateno, no contexto do binmio

o, assim como a organizao dos servios para faci-

me-filho, em vez de consider-los separadamente.

litar este propsito.

As prticas combinadas, descritas neste documento,


devem ser integradas com outras prticas de ateno

4.2.6 Monitoramento e avaliao

pr-natal, perinatal e ps-natal atualmente defendidas

A implementao das prticas recomendadas deve

por essas iniciativas (ex. imunizaes pr-natais, pre-

ser monitorada e rigorosamente avaliada para deter-

veno da asfixia neonatal, sepse e hemorragia ps-

minar se est sendo bem-sucedida e mantida ao longo

-parto).

do tempo. Indicadores de processo e de impacto devem ser monitorados (idealmente includos nos siste-

4.2.5 Organizao dos servios que realizam


partos

mas de monitoramento j estabelecidos) e os resulta-

A implementao das prticas de ateno essen-

apropriados, em nvel hospitalar, regional e nacional.

ciais durante o parto pode ser enormemente facili-

Obviamente, a habilidade do hospital ou do pas para

tada por meio da reorganizao fsica dos ambientes

monitorar e avaliar o processo de implementao ir

dos estabelecimentos de sade, particularmente em

depender enormemente do sistema de informao j

lugares onde existe elevado nmero de nascimentos,

estabelecido. A comunicao dos resultados em nvel

onde as salas de parto precisam ser ocupadas e de-

regional ou nacional ser importante para determinar

socupadas rapidamente e o espao fsico tende a ser

onde se devem realizar as mudanas ou modificaes

escasso. Idealmente, uma me deveria permanecer

no processo de implementao e quais so as prticas

em contato pele-a-pele com o recm-nascido, na sala

mais desafiadoras ou difceis de serem implementa-

de parto, pelo menos durante a primeira hora aps

das. Os profissionais de sade querero saber se o es-

o parto. Este lugar apresenta, provavelmente, maior

foro que esto realizando, modificando as prticas,

nvel de privacidade, e se evitar as interrupes du-

est tendo algum efeito. Portanto, a comunicao dos

rante o perodo crtico, no qual o recm-nascido est

resultados, em nvel local e nacional, ser de suma im-

alerta e desperto e tem mais possibilidades de iniciar

portncia.

32

dos devem ser comunicados aos tomadores de deciso

4. Integrao das prticas essenciais de ateno ao parto no contexto dos servios de sade e de partos domiciliares

5. Concluses
medida que a mortalidade infantil diminui

proteger as mes. No entanto, as evidncias dos

nos pases em desenvolvimento, ela vem se con-

benefcios vo muito alm da sobrevivncia, de-

centrando, de maneira crescente, no perodo neo-

monstrando efeitos no longo prazo na sade da

natal. Durante as primeiras 24 horas aps o parto,

me e da criana, e na nutrio e desenvolvimen-

concentram-se mais de 45% de todas as mortes

to cognitivo desta. Ao contrrio de muitas inter-

neonatais e maternas. As prticas de ateno in-

venes para salvar vidas, a implementao dessas

tegrais durante o parto, benficas para a sade e a

prticas no implica custos recorrentes. Uma vez

nutrio da me e do recm-nascido, promovidas

estabelecida como uma prtica recomendada de

neste documento, so de carter preventivo para

ateno, milhes de mes e recm-nascidos colhe-

evitar a mortalidade neonatal e tambm podem

ro seus benefcios.

Alm da sobrevivncia: prticas integradas de ateno ao parto, benficas para a nutrio e a sade de mes e crianas

33

Apndice 1: Perguntas para a investigao sobre a implementao e integrao destas prticas


Embora as trs prticas tenham se mostrado benficas e seguras, quando analisadas separadamente, surgem algumas perguntas tanto nos aspectos clnico/fisiolgicos
como nos operacionais quando as prticas so integradas.

Perguntas clnico/fisiolgicas para investigao


Recm-nascidos pequenos para a idade gestacional e clampeamento tardio do cordo
umbilical

Embora a segurana e o benefcio do clampeamento tardio do cordo umbilical


em recm-nascidos de peso adequado para a idade gestacional (a termo34,113 e prematuros25,26) estejam relativamente bem estabelecidos, os efeitos no curto e longo
prazos do clampeamento tardio do cordo umbilical em recm-nascidos pequenos
para a idade gestacional no foram especificamente investigados. Os recm-nascidos pequenos para a idade gestacional constituem aproximadamente 24% dos
nascimentos nos pases em desenvolvimento.114 Existem boas evidncias de que os
recm-nascidos pequenos para idade gestacional tm o nvel de ferro comprometido115 e um maior risco de desenvolver anemia, comparados com recm-nascidos
com peso adequado para a idade gestacional, devido a maior velocidade de crescimento. Em vista disto, o clampeamento tardio do cordo umbilical pode ser de
particular importncia para esse grupo. Alm disso, provvel que nos pases em
desenvolvimento o risco da sndrome de policitemia-hiperviscosidade seja mais
baixo que nos pases industrializados.116
Eficcia dos guias revisados de manejo ativo para preveno da hemorragia ps-parto.

A eficcia e efetividade dos guias de manejo do terceiro perodo do parto recentemente revisados (que agora incluem o clampeamento tardio do cordo umbilical)
para prevenir hemorragia ps-parto no tm sido avaliadas. No existe nenhuma
razo fisiolgica para esperar que a incluso do clampeamento tardio do cordo
umbilical no protocolo de manejo ativo diminua a efetividade deste. Ao contrrio,
existem evidncias que pode ser benfico para o terceiro perodo do parto uma placenta com menos sangue. No entanto, a eficcia e efetividade do protocolo revisado
devem ser avaliadas.

Continua

34

Apndice 1: Perguntas para a investigao sobre a implementao e integrao destas prticas

Momento do clampeamento do cordo umbilical e sua relao com a administrao da ocitocina

Como os guias de manejo ativo anteriores no permitiam o clampeamento tardio do


cordo umbilical, a administrao de ocitocina ocorria durante o parto ou imediatamente aps e se clampeava e cortava o cordo imediatamente depois disso. Embora nenhum
efeito negativo seja esperado, no foi investigado se o clampeamento tardio do cordo
umbilical seguido da administrao de ocitocina imediatamente aps o parto provocaria efeitos no recm-nascido. Embora a ocitocina seja administrada rotineiramente
nas mes, em vrios e diferentes cenrios de parto, para acelerar o trabalho de parto, e
venha demonstrando que a ocitocina (tanto exgena como endgena) se transfere para
o recm-nascido via placenta,117 pouca investigao tem se realizado acerca dos efeitos
negativos potenciais no recm-nascido da administrao da ocitocina.
Clampeamento tardio do cordo umbilical e cesariana

Poucos estudos tm analisado o efeito do clampeamento tardio do cordo umbilical


durante a cesariana em comparao com os partos vaginais. Na Amrica Latina, as cesarianas representam metade ou mais dos nascimentos em alguns locais. O clampeamento
tardio do cordo umbilical pode ocorrer durante as cesarianas: um estudo demonstrou
que a transfuso placentria ocorria com o clampeamento tardio do cordo umbilical
durante as cesarianas (evidenciado pelo aumento da hemoglobina e do hematcrito nas
primeiras horas aps o parto, comparado com o clampeamento imediato do cordo
umbilical).40 Nesse estudo, os recm-nascidos foram colocados sobre o corpo das mes
e o cordo umbilical foi clampeado trs minutos aps o nascimento. Nenhum estudo
investigou os efeitos no longo prazo do clampeamento tardio do cordo umbilical no
nvel de ferro ou status hematolgico nas crianas nascidas por cesariana.
Contato pele-a-pele aps cesariana

No tem sido investigada a viabilidade da implementao do contato pele-a-pele (ou


alternativas igualmente benficas) e da amamentao imediata, assim que seja seguro e
possvel, aps as cesarianas. Como uma alternativa possvel, um estudo investigou os benefcios do contato pele-a-pele entre o pai e o recm-nascido aps cesariana, mostrando
menos tempo de choro e melhora nos comportamentos pr-alimentares.118 A aceitabilidade dessa opo para os diferentes cenrios deve ser avaliada.

Continua

Alm da sobrevivncia: prticas integradas de ateno ao parto, benficas para a nutrio e a sade de mes e crianas

35

Perguntas para investigao operacional


Prtica atuais e normas durante a ateno ao parto

Existe muito pouca informao sobre a frequncia do uso das prticas discutidas neste
documento, particularmente a respeito do momento do clampeamento do cordo umbilical
e do contato pele-a-pele. necessria reviso dos manuais clnicos e das normas, assim como
avaliao das prticas atuais observadas em diferentes cenrios de parto (tanto nas instituies
de sade quanto nos domiclios) e por diferentes profissionais de sade, para avaliar como sua
implementao pode ocorrer de maneira efetiva.
Barreiras adoo das prticas recomendados

necessria informao adicional sobre as barreiras que impedem a adoo de prticas de


cuidados perinatais baseados em evidncias em regies especficas, para desenvolver os materiais para implementao e focar de maneira apropriada a advocacia favorvel.
Coordenao com outras prticas baseadas em evidncias

Existem, obviamente, muitas outras prticas essenciais durante a ateno ao parto alm
das tratadas neste documento (i.e. cuidados com o cordo umbilical com tcnica assptica,
reanimao neonatal, imunizaes). essencial avaliar e documentar como integrar da melhor
maneira possvel a combinao das prticas consideradas aqui com outras prticas pr-natais e
ps-natais tanto para a me como para o recm-nascido.
Consideraes especiais para a implementao em partos domiciliares

Os limitados dados disponveis a respeito das prticas durante a ateno ao parto em domiclios e as consideraes especiais para a implementao das prticas recomendadas neste
cenrio (ex. capacitao de parteiras, adaptao das prticas tradicionais e culturais, recursos
limitados) fazem desta uma importante rea de pesquisa.

36

Apndice 1: Perguntas para a investigao sobre a implementao e integrao destas prticas

Apndice 2: Existem excees s prticas recomendadas?


Perguntas frequentes
Existem muito poucas excees em que o clampeamento tardio do cordo umbilical,
o contato pele-a-pele imediato e o incio da amamentao exclusiva no devem ser realizados. Em seguida, algumas situaes comuns em que a aplicao de um ou mais dos
procedimentos recomendados pode ser questionada.

Clampeamento tardio do cordo umbilical e


a criana deprimida ou asfixiada.

Se o recm-nascido estiver plido, flcido ou no estiver respirando, melhor mant-lo


no nvel do perneo para permitir um fluxo sanguneo e oxigenao ideais enquanto medidas
de reanimao so realizadas. O fluxo sanguneo adequado necessrio para o estabelecimento da respirao, pois a circulao pulmonar requer um aumento de 8-12% do dbito
cardaco do feto para 40-50% do dbito cardaco do recm-nascido.119 O clampeamento
imediato do cordo umbilical em recm-nascidos deprimidos priva-os da nica fonte de
sangue e oxignio, com potenciais repercusses no curto e longo prazos. importante ressaltar que a maioria (mais de 90%) dos recm-nascidos responde s manobras iniciais de
reanimao, incluindo secagem e estimulao corporal. Uma pequena porcentagem, menos
de 10%, requer manobras de reanimao mais ativas para estabelecer uma respirao regular,
e aproximadamente metade desses recm-nascidos responde sem maiores problemas s manobras de reanimao.8 possvel aplicar presso ventilatria positiva com mscara e balo,
ou mesmo realizar reanimao completa com intubao, sem seccionar o cordo umbilical.7
Contudo, em casos de asfixia grave, quando o cordo est plano ou sem pulso no momento
do nascimento (indicando a falta de circulao feto-placentria), pode ser indicado o clampeamento imediato do cordo umbilical para que se d incio prontamente s manobras de
reanimao necessrias.
circular de cordo.

O momento apropriado para o clampeamento do cordo umbilical quando este est


enrolado em volta do pescoo do recm-nascido (circular de cordo) ainda controverso. Contudo, evidncias crescentes indicam que o clampeamento e corte do cordo
umbilical antes do nascimento da criana pode ser prejudicial, aumentando o risco de
hipovolemia, anemia, paralisia cerebral e morte.120 A circular de cordo, combinada
com as compresses do cordo durante as contraes uterinas, comprometer o volume

Continua

Alm da sobrevivncia: prticas integradas de ateno ao parto, benficas para a nutrio e a sade de mes e crianas

37

sanguneo fetal. O clampeamento e o corte do cordo umbilical antes do parto podem


levar hipovolemia fetal, impedindo o equilbrio da circulao feto-placentria aps o
nascimento. Recomenda-se que a integridade do cordo seja mantida tanto quanto possvel, escorregando o cordo sobre a cabea ou os ombros da criana (quando permitido
pela distenso do cordo).121
mes diabticas.

Crianas de mes diabticas podem apresentar maior risco de desenvolver policitemia devido ao comprometimento da distribuio de oxignio durante a gestao, resultando em hematcrito mais elevado no nascimento. Contudo, os efeitos benficos do
clampeamento tardio do cordo umbilical para as reservas de ferro (que tm se mostrado frequentemente comprometidas em recm-nascidos de mes diabticas122) e, dessa
forma, o nvel de ferro no longo prazo123, podem compensar qualquer efeito negativo
potencial de um hematcrito neonatal elevado.
sensibilizao materna pelo fator Rh.

Embora a transfuso feto-maternal possa ocorrer durante o trabalho de parto e o nascimento, existem tambm evidncias de que durante a gestao (j no primeiro trimestre),
ocorra o chamado microquimerismo (tanto materno quanto fetal).124-126 pouco provvel
que o momento de clampeamento do cordo umbilical afete a transferncia de clulas
fetais me ou clulas maternas ao beb. Tem sido sugerido que clampeamento tardio do
cordo, por meio da diminuio do volume de sangue placentrio retido na placenta, pode
realmente diminuir a possibilidade de transfuso materno-fetal. Um estudo comparando
os efeitos dos diferentes mtodos de manejo de retirada da placenta sobre a transfuso
materno-fetal demonstrou que o clampeamento ao final das pulsaes do cordo seguido
da drenagem da placenta causa menor grau de transfuso materno-fetal em comparao
com o clampeamento imediato do cordo ou com o clampeamento imediato do cordo
seguido de drenagem da placenta.127
transmisso do vrus HIV da me para a criana.

No se sabe o quanto o clampeamento tardio do cordo umbilical aumenta o risco de


transmisso do HIV da me para a criana. No entanto, no existem evidncias biolgicas
de que, permitindo-se o equilbrio do sangue placentrio (ex. sangue que tinha estado
circulando entre a placenta e o feto durante a gestao) entre a placenta e o recm-nascido
ao se postergar o clampeamento do cordo umbilical, aumentaria a transferncia de vrus

Continua

38

Apndice 2: Existem excees s prticas recomendadas? Perguntas frequentes

no sangue (seja HIV ou outros vrus) para o recm-nascido. Quando a placenta se separa,
a integridade do sinciciotrofoblasto e do endotlio fetal pode ser comprometida, permitindo a transferncia do vrus; no entanto, a separao da placenta provavelmente no deve
ocorrer antes do tempo recomendado para o clampeamento do cordo (aproximadamente
3 minutos depois do nascimento). Porm, para reduzir a possibilidade de transmisso do
HIV durante o parto, essencial que o contato entre o sangue da me (ex. sangramento de
episiotomia ou laceraes) e do recm-nascido seja evitado.

Contato pele-a-pele e
mes HIV positivas.

O contato pele-a-pele deve ser incentivado devido aos seus outros efeitos benficos
alm da ajuda no estabelecimento da amamentao imediata.

Alm da sobrevivncia: prticas integradas de ateno ao parto, benficas para a nutrio e a sade de mes e crianas

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Alm da sobrevivncia: prticas integradas de ateno ao parto, benficas para a nutrio e a sade de mes e crianas

47

Recursos adicionais e websites


Alm das referncias listadas nas pginas anteriores, os seguintes websites podem fornecer informaes adicionais sobre os tpicos discutidos neste documento. Todos os websites estavam vigentes at outubro de 2010.

Sobrevivncia materna e neonatal


Saving Newborn Lives, Save the Children
http://www.savethechildren.org/programs/health/saving-newborn-lives/
Partnership for Maternal, Newborn and Child Health
http://www.pmnch.org
Prevention of Postpartum Hemorrhage Initiative, (POPPHI)
http://www.pphprevention.org/index.php
O POPPHI um projeto de trs anos de durao, financiado pela USAID. Ele
se focaliza na reduo da hemorragia ps-parto. O contedo do website contm
documentos sobre polticas, resumos tcnicos e um conjunto de instrumentos
para o manejo ativo do terceiro perodo do parto, incluindo uma demonstrao
animada. Os recursos esto disponveis em ingls, espanhol e francs.
International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO)/ International Confederation of Midwives (ICM) joint statement on prevention and
treatment of postpartum haemorrhage
http://www.figo.org/initiatives_prevent.asp
Access Program
http://www.accesstohealth.org/
O ACESS Program um programa de cinco anos, financiado pela U.S. Agency
for International Development (USAID), que visa melhorar a sade e a sobrevivncia das mes e de seus recm-nascidos.

48

Recursos adicionais e websites

Deficincia de ferro, anemia e outras deficincias de


micronutrientes
Iron Deficiency Project Advisory Service
(IDPAS)
http://www.idpas.org/
IDPAS Iron World inclui um esboo de pginas da web com um conjunto diverso de documentao relacionada nutrio e micronutrientes, com nfase na
preveno e no controle da anemia por deficincia de ferro.
WHO Global Database on Anemia
http://www.who.int/vmnis/anaemia/en/
Esta base de dados inclui dados por pas a respeito da prevalncia de anemia e
valores mdios de concentrao de hemoglobina.
WHO Publications on Iron Deficiency/Anemia
http://www.who.int/nutrition/publications/anaemia_iron_pub/en/index.html
Micronutrient Initiative
http://www.micronutrient.org/home.asp
A2Z Project, The USAID Micronutrient and Child Blindness Project
http://www.a2zproject.org/

Importncia da nutrio para a sade, o desenvolvimento e o alcance das metas de Desenvolvimento do Milnio
Repositioning Nutrition as Central to Development: A strategy for largescale action, The World Bank, 2006
Download text: http://siteresources.worldbank.org/NUTRITION/Resources/281846-1131636806329/NutritionStrategy.pdf
Estrategia Regional y Plan de Accin sobre Nutricin, Salud y Desarrollo de
la Organizacin Panamericana de la Salud
http://www.paho.org/spanish/gov/cd/CD47-18-s.pdf

Alm da sobrevivncia: prticas integradas de ateno ao parto, benficas para a nutrio e a sade de mes e crianas

49

Recursos da amamentao
The Baby-Friendly Hospital Initiative, (BFHI)
http://www.who.int/nutrition/topics/bfhi/en/
http://www.unicef.org/nutrition/index_24806.html
WHO publications on infant and young child feeding
http://www.who.int/nutrition/publications/infantfeeding/en/index.html
Inclui material atualizado (janeiro/2006) para a implementao da Iniciativa Hospital
Amigo da Criana (capacitao de profissionais de sade e gestores de polticas de
sade, com sees adicionais para cenrios com alta prevalncia de HIV); o Cdigo
Internacional de Marketing de Substitutos do Leite Materno; e publicaes sobre
amamentao e alimentao complementar.
LINKAGES
http://www.linkagesproject.org/
USAID fundou o projeto de 10 anos LINKAGES Project (1996-2006) para
fornecer informao tcnica, assistncia e capacitao a organizaes que trabalham
com amamentao, alimentao complementar, prticas alimentares das mes, e
o mtodo da amenorreia da lactao. O website inclui instrumentos de assessoramento, capacitao, aconselhamento, monitoramento e ferramentas de avaliao da
alimentao dos bebs em perodo de amamentao e das crianas pequenas.
Breastfeeding and mother-to-child HIV transmission
http://www.who.int/nutrition/topics/feeding_difficulty/en/index.html
Breastcrawl (UNICEF India)
http://www.breastcrawl.org
Fornece um vdeo assim como recursos para a promoo do contato pele-a-pele
como estmulo ao incio da amamentao aps o parto.

Formato fechado: 21 x 27,9 cm


Papel Couch Fosco LD 115g/m2 (miolo)
Papel Couch Fosco LD 170g/m2 (capa)
CTP, impresso e acabamento: Editora Grfica Ipiranga Ltda.
Braslia, junho de 2011.

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Recursos adicionais e websites