Além Da Sobrevivência - Atenção Ao Parto - OPAS PDF

MINISTRIO DA SADE
Organizao
Pan-Americana
da Sade
Escritrio Regional para as Amricas da
Organizao Mundial da Sade
525 Twenty-third St. N.W.,

Washington, D.C. 20037
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Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade

www.saude.gov.br/bvs
Alm da sobrevivncia:
Prticas integradas de ateno ao parto,
benficas para a nutrio e a sade de mes
e crianas
Organizao
Pan-Americana
da Sade
S ALU
PR
P
A
H
O
O
P
S
V I MU ND
Braslia - DF
2011
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Ateno Sade
rea Tcnica de Sade da Criana e Aleitamento Materno
Alm da sobrevivncia:
Prticas integradas de ateno ao parto, benficas
para a nutrio e a sade de mes e crianas
Srie F. Comunicao e Educao em Sade
Organizao
Pan-Americana
da Sade
S ALU
PR
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A
H
O
O
P
S
OV
MUN
Braslia - DF
2011
Organizao Pan-Americana da Sade

Alm da Sobrevivncia: Prticas integradas de ateno ao parto, benficas para a nutrio e a sade de
mes e crianas. Washington, D.C.: OPS 2007
I. Ttulo
1. RECM-NASCIDO
2. CUIDADO DA CRIANA
3. NUTRIO INFANTIL, FISIOLOGIA
4. DESENVOLVIMENTO INFANTIL
5. PARTO, OBSTTRICO
NLM WS420
Todos os direitos reservados. Este documento pode ser revisado, resumido, citado, reproduzido ou traduzido
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rea de Sade Familiar e Comunitria
Organizao Pan-Americana da Sude
525 Twenty-third Street, N.W.
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Citao recomendada: Chaparro CM, Lutter C. Alm da sobrevivncia: Prticas integradas de ateno ao parto, benficas para a nutrio e a sade de mes e crianas. Organizao Pan-Americana da Sade: Washington
D.C., dezembro de 2007.
Original em Ingls.
Traduo e reviso: Felipe Minor e Guilherme Giugliani
Reviso tcnica: Elsa Regina Justo Giugliani, Lilian Cordova do Esprito Santo e Fernanda Peixoto Cordova
Foto de capa: Save the Children/Michael Bisceglie
Figuras adaptadas por Martha Cifuentes de Active management of the third stage of labor (AMSTL),
POPPHI, (http://www.pphprevention.org/job_aids.php) e A Book for Midwives, Hesperian Foundation
(http://www.hesperian.org/publications_download_midwives.php).
Ttulo original: Beyond survival: integrated delivery care practices for long-term maternal and infant nutrition, health and development.
2011 Ministrio da Sade.
Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou
qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens dessa obra da rea tcnica. A coleo institucional do
Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.br/bvs
Srie F. Comunicao e Educao em Sade
Tiragem: 1 edio 2011 10.000 exemplares
Elaborao, distribuio e informaes:
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Ateno Sade
Departamento de Aes Programticas e Estratgicas
rea Tcnica de Sade da Criana e Aleitamento Materno
SAF Sul, Trecho 2, Lotes 05/06, Edifcio Premium, Torre II, Sala 01
CEP: 70070-600, Braslia DF
Tels: (61) 3306 8070/8032
Fax: (61) 3306 8023
E-mail: crianca@saude.gov.br
Home page: http://portal.saude.gov.br/portal/saude/area.cfm?id_area=1251
Traduo:
Felipe Minor e Guilherme Giugliani
Reviso tcnica:
Elsa Regina Justo Giugliani
Lilian Cordova do Esprito Santo
Fernanda Peixoto Cordova
Colaboradores:
Cristiane Madeira Ximenes
Cristiano Francisco da Silva
Anderson da Costa Neres
Diagramao:
Luiz Fellipe Ferreira
Foto de capa:
Save the Children/Michael Bisceglie
Figuras adaptadas por Martha Cifuentes de Active management of the third stage of labor (AMSTL), POPPHI, e A Book for Midwives, Hesperian Foundation.
Editora MS
Normalizao: Mrcia Cristina Tomaz de Aquino
Impresso no Brasil / Printed in Brazil
Ficha Catalogrfica
______________________________________________________________________________________________________________
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas e Estratgicas.
Alm da sobrevivncia: prticas integradas de ateno ao parto, benficas para a nutrio e a sade de mes e crianas / Ministrio da Sade,
Secretaria de Ateno Sade, rea Tcnica de Sade da Criana e Aleitamento Materno. Braslia : Ministrio da Sade, 2011.
50p. : il. (Srie F. Comunicao e Educao em Sade)
ISBN 978-85-334-1774-8
Traduo de: Ms all de la supervivencia: Prcticas integrales durante la atencin del parto, beneficiosas para la nutricin y la salud de madres
y nios / Camila Chaparro y ChessaLutter; Organizacin Panamericana de la Salud.
1. Recm-nascido (RN). 2. Assistncia ao parto. 3.Cuidado do lactente. I.Chaparro, Camila. II. Lutter, Chessa. III. Ttulo. IV. Srie.
CDU 618.6
______________________________________________________________________________________________________________
Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2011/0041
Ttulos para indexao:
Em ingls: Beyond survival: integrated delivery care practices for long-term maternal and infant nutrition.
Em espanhol: Ms all de la supervivencia: Prcticas integrales durante la atencin del parto, beneficiosas para la nutricin y la salud de madres
y nios.
Tabela de contedo
Introduo.............................................................................................................................................1
1. Momento adequado para realizar o clampeamento do cordo ...........................................................4

Recomendao para a prtica............................................................................................................4

1.1 Histria sobre o momento do clampeamento do cordo umbilical e prticas atuais ...................5
1.2 Efeitos fisiolgicos relacionados ao momento do clampeamento do cordo umbilical e determinantes da transfuso placentria .............................................................................................5
1.3 Benefcios imediatos do clampeamento tardio do cordo umbilical ...........................................8
1.4 Benefcios no longo prazo do clampeamento tardio do cordo: nveis de ferro no lactente.......10
1.5 Status de ferro na infncia e desenvolvimento: nfase na preveno..........................................13
2. Contato pele-a-pele entre me e recm-nascido...............................................................................16

Recomendao para a prtica..........................................................................................................16
2.1 Benefcios imediatos do contato pele-a-pele.............................................................................16
2.2 Benefcios no longo prazo do contato pele-a-pele logo aps o parto.........................................18
3. Incio do aleitamento materno exclusivo logo aps o parto..............................................................19

Recomendao para a prtica..........................................................................................................19

3.1 Benefcios imediatos do aleitamento materno exclusivo e iniciado logo aps o parto................21
3.2 Benefcios do aleitamento materno no longo prazo..................................................................22
4. Integrao das prticas essenciais de ateno ao parto no contexo dos servios de sade e partos
domiliciares.....................................................................................................................................24
4.1 Consideraes contextuais: prticas atuais de ateno ao parto nos estabelecimentos de sade e
no domiclio............................................................................................................................25
4.2 Passos para alcanar a implementao universal das prticas integrais de ateno ao parto........28
4.2.1 Aumentar o acesso a informaes cientficas que apoiem prticas baseadas em evidncias ....29
4.2.2 Identificar os requisitos necessrios para a implementao das prticas recomendadas ....29
4.2.3. Estabelecimento e comunicao de polticas e guias locais, regionais e nacionais para a
implementao das prticas recomendadas .....................................................................30
4.2.4 Defesa e sincronizao de outros esforos na ateno materna e neonatal........................30
4.2.5 Organizao dos servios que realizam partos..................................................................32
4.2.6 Monitoramento e avaliao.............................................................................................32
5. Concluses......................................................................................................................................33
IV
Apndice 1: Perguntas para a investigao sobre a implementao e integrao destas prticas.....................34

Apndice 2: Existem excees s prticas recomendadas? Perguntas frequentes.....................................37
Referncias...........................................................................................................................................40
Recursos adicionais e websites..............................................................................................................48
Quadro 1: Manejo ativo do primeiro perodo do parto para a preveno da hemorragia ps-parto .....3
Figura 1:
Passos naturais da transfuso placentria............................................................................6
Figura 2:
Importncia da gravidade e posio do recm-nascido na velocidade da transfuso placentria...................................................................................................................................7
Tabela 1:
Resumo dos benefcios imediatos e no longo prazo do retardo do clampeamento do cordo

umbilical para os recm-nascidos (a termo, pr-termo/baixo peso ao nascer) e as mes.......8
Quadro 2: Quantidade de ferro fornecida na transfuso placentria quando se retarda o clampeamento do cordo umbilical..............................................................................................10
Tabela 2:
Prevalncia de anemia em crianas entre 6 e 35 meses de idade no mundo, segundo Pesquisas Nacionais de Demogrficas e Sade.......................................................................11
Figura 3:
Quanto deveriam durar as reservas de ferro? Uma anlise segundo peso ao nascer e momento do clampeamento do cordo umbilical.................................................................12
Figura 4.
Escores cognitivos ao longo do tempo, segundo reserva de ferro e nvel socioeconmico de

um estudo longitudinal de lactentes da Costa Rica, seguidos at a adolescncia...............15
Tabela 3:
Resumo dos benefcios imediatos e no longo prazo do contato pele-a-pele da me e seu

recm-nascido logo aps o parto......................................................................................17
Tabela 4:
Mortes de menores de 5 anos que podem ser prevenidas nos 42 pases que somam 90%
das mortes infantis no mundo, em 2000, mediante a obteno de cobertura universal com
intervenes individuais...................................................................................................20
Tabela 5:
Resumo de benefcios imediatos e no longo prazo do aleitamento materno para a me e o

lactente............................................................................................................................21
Figura 5:
Integrao dos passos essenciais para a sobrevivncia materna, neonatal e infantil, sade e
nutrio...........................................................................................................................26
Quadro 3: Aes necessrias para assegurar a implementao das prticas essenciais de ateno ao
parto................................................................................................................................31
Agradecimentos
Este documento foi escrito por Camila Chaparro e Chessa Lutter (Organizao Pan-Americana da
Sade). Os autores agradecem s seguintes pessoas, por sua valiosa contribuio: Wally Carlo (Universidade do Alabama em Birmingham), Dilberth Cordero-Valdivia (Consultor da Organizao Pan-Americana
da Sade/Bolvia), Kathryn Dewey (Universidade da Califrnia, Davis), Leslie Elder (Save the Children/
Saving Newborn Lives), Matthews Mathai (Organizao Mundial da Sade/Iniciativa para uma Gravidez Segura), Judith Mercer (Universidade de Rhode Island), Hedwig Van Asten (Organizao Mundial
da Sade/Iniciativa para uma Gravidez Segura), Patrick Van Rheenen (Centro Mdico Universitrio de
Gronigen, Pases Baixos) e Steve Wall (Save the Children/Saving Newborn Lives). Tambm agradecem
a Yehuda Benguigui e Ricardo Fescina (Organizao Pan-Americana da Sade) por seu apoio durante a
elaborao deste documento.
VI
Alm da sobrevivncia: prticas integradas de ateno ao parto, benficas para a nutrio e a sade de mes e crianas
Introduo
A combinao das prticas recomendadas neste documento nica, na medida em que supera a linha de
diviso entre a ateno materna e neonatal e, desta maneira, pretende contribuir ao objetivo da ateno
contnua s mes e recm-nascidos.
Na atualidade, sabe-se que o parto e o perodo
todas as mortes de menores de cinco anos) ofereceu
ps-parto imediato so perodos de especial vulnera-
a oportunidade para destacar vrias prticas simples,
bilidade tanto para a me quanto para o recm-nas-
baratas e baseadas em evidncia de ateno ao parto,
cido. Estima-se que, durante as primeiras 24 horas
que podem aumentar os ndices de sobrevivncia dos
aps o parto, ocorrem entre 25 e 45% das mortes
recm-nascidos esquecidos durante o parto e pero-
neonatais e 45% das mortes maternas. Por essa ra-
do ps-parto.3 Contudo, enquanto a ateno hoje
zo, as prticas de ateno ao parto e ao perodo ps-
dividida de forma mais equitativa no que diz respeito
parto imediato, que esto
sobrevivncia dos dois componentes do binmio
orientadas aos problemas
me-beb durante o parto e o puerprio imediato,
mais srios e imediatos da
uma oportunidade crucial para implementar prticas
me (ex. hemorragia ps-
simples, capazes de afetar, no longo prazo, a nutri-
parto e infeco puerperal)
o e a sade da me e do recm-nascido, pode estar
e do recm-nascido (asfi-
sendo ignorada. O clampeamento tardio do cordo
xia, baixo peso ao nascer,
umbilical, o contato imediato pele-a-pele e o incio
prematuridade e infeces
da amamentao exclusiva so trs prticas simples
graves) so as que recebem
que, alm de proporcionar benefcio instantneo ao
maior ateno no registro
recm-nascido, podem ter impacto no longo prazo
das intervenes em sade
na nutrio e na sade da me e do beb e, possivel-
pblica. Apenas recente-
mente, afetem o desenvolvimento da criana muito
mente, o destino do recm-
alm do perodo neonatal e do puerprio. Assim,
nascido tem conseguido
um programa de ateno integral que inclua essas trs
maior destaque, j que as
prticas alm das prticas de ateno materna que
iniciativas prvias haviam
se promovem para prevenir a morbidade e a mortali-
enfocado diretamente a
dade, tais como o manejo ativo do terceiro perodo do
sade e a segurana da me
parto melhoraro, no curto e longo prazos, tanto a
1,2
A quantificao recente da
imensa contribuio da mortalidade neonatal mortalidade
geral de menores de cinco
anos (aproximadamente um
tero de todas as mortes dos
menores de cinco anos) ofereceu a oportunidade para destacar vrias prticas simples,
baratas e baseadas em evidncia de ateno ao parto, que
podem aumentar os ndices
de sobrevivncia dos recmnascidos esquecidos durante
o parto e perodo ps-parto.
durante o parto, enquanto os programas de sobrevi-
sade da me quanto a do beb.
vncia infantil tendiam a se concentrar nas condies

que afetam a sobrevida depois do perodo neonatal
(depois dos primeiros 28 dias de vida).
Objetivos
Os objetivos do presente documento so dois.
A quantificao recente da imensa contribuio
Primeiro, o atual conhecimento acerca dos bene-
da mortalidade neonatal mortalidade geral de me-
fcios imediatos e no longo prazo das trs prticas,
nores de cinco anos (aproximadamente um tero de
na sade e na nutrio, ser revisado. Isto inclui:
1. Clampeamento tardio do cordo umbilical.
polticas de sade para a ateno me e ao recm-nas-
2. Contato pele-a-pele imediato e contnuo entre
cido. O pblico-alvo deste documento intencio-
me e seu recm-nascido.
3. Incio precoce do aleitamento materno exclusivo.
nalmente amplo, com o intuito de aumentar o conhe-
Embora, claramente, existam vrias prticas
na produo de uma mudana efetiva. Embora saiba-
essenciais de ateno durante o parto, as trs que
mos que os diversos indivduos envolvidos na ateno
sero revisadas geralmente no recebem ateno
materna e neonatal necessitam de diferentes nveis de
adequada, ou requerem nfase renovada, j que
conhecimento para promo-
tm efeitos positivos para o estado nutricional, o
ver e implementar as prticas
qual, na maioria das vezes, no um elemento in-
recomendadas, as evidncias
cludo na discusso sobre as prticas de ateno
cientficas e as recomenda-
ao parto.
es prticas includas neste
cimento de uma grande variedade de pessoas a respeito

das prticas recomendadas. Essas pessoas so essenciais
O clampeamento tardio do
cordo umbilical, o contato imediato pele-a-pele e
o incio da amamentao
Em segundo lugar, pretende-se demonstrar que
documento so teis a todo
estas trs prticas so factveis e seguras, quando im-
o pblico. Por exemplo,
plementadas em conjunto, para benefcio de ambos,
obstetras, pediatras e enfer-
me e recm-nascido. Algumas recomendaes pr-
meiros obstetras vo solicitar
vias sugerem que vrias prticas de ateno me e
mais informaes a respeito
ao recm-nascido podem no ser compatveis umas
de como implementar as
com as outras. Por exemplo, o clampeamento do
prticas, assim como fortes
cordo logo aps o parto, recomendado at pouco
evidncias cientficas capazes
tempo como uma parte do manejo ativo do tercei-
de justificar a troca de suas
ro perodo do parto5 (Quadro 1) com o propsito
prticas clnicas habituais.
de colocar o recm-nascido em contato com sua
Por outro lado, os tomado-
me imediatamente depois do parto.6 As prticas de
res de decises podem estar
ateno ao parto tm sido descritas, em geral, sem
mais interessados nas evidncias cientficas acerca dos
considerar a ateno simultnea da me e do recm-
benefcios que essas prticas oferecem sade em ge-
nascido (ex. os guias de manejo ativo, via de regra,
ral, mas tambm necessitam conhecer requisitos b-
no mencionam o recm-nascido). O presente traba-
sicos que permitam a eles definir como os sistemas
lho oferece um modelo integral com passos, baseados
e programas existentes podem ser adequados com o
em evidncia atual, que podem ser adaptados fcil e
intuito de acomodar as prticas recomendadas. Por
rapidamente a uma variedade de cenrios onde ocor-
isso, para todos os grupos mencionados, o porqu e
re o parto.
o como que existem por trs das prticas recomen-
Pblico-alvo
O pblico-alvo deste documento inclui os profissionais que atendem partos nos estabelecimentos de
sade, assim como os tomadores de decises em sade
pblica, que so responsveis pelo estabelecimento de
2
Introduo
exclusiva so trs prticas

simples que, alm de proporcionar benefcio instantneo
ao recm-nascido, podem ter
impacto no longo prazo na
nutrio e na sade da me
e do beb e, possivelmente,
afetem o desenvolvimento da
criana muito alm do perodo neonatal e do puerprio.
dadas so conhecimentos essenciais e, desta forma,

este documento valioso tanto para os profissionais da
sade quanto para os tomadores de decises em sade
pblica.
Quadro 1: Manejo ativo do terceiro perodo do parto para a

preveno da hemorragia ps-parto
A hemorragia ps-parto a maior causa de mortalidade materna no mundo. Representa 25% de todas
as mortes maternas, e a atonia uterina sua causa mais comum. Estima-se que, no mundo todo, ocorram
14 milhes de casos de hemorragia ps-parto ao ano. O manejo ativo do terceiro perodo do parto (segundo
as recomendaes prvias) reduziu em 60% a incidncia de hemorragia ps-parto causada pela atonia uterina, a incidncia de hemorragia ps-parto de um litro ou mais e a necessidade de transfuses de alto custo
e risco, e evitou complicaes relacionadas hemorragia ps-parto. Recentemente, a Organizao Mundial
da Sade (OMS) tem revisado suas recomendaes para o manejo ativo, que inclui o clampeamento tardio
do cordo umbilical, substituindo o clampeamento imediato. Considerando que jamais se tenha comprovado que o momento do clampeamento do cordo tenha efeito na hemorragia materna e, pelo contrrio,
que exista evidncia de que uma placenta menos distendida mais facilmente eliminada, no se espera que
essa troca afete a eficcia do manejo ativo na preveno da hemorragia ps-parto. No entanto, a eficcia do
protocolo revisado deve ser formalmente avaliada.
De acordo com a recomendao atual, o manejo ativo inclui trs passos que devem ser aplicados
por um profissional qualificado:
1. Administrao de medicamento uterotnico (ex. 10 UI de ocitocina intra-muscular) logo
aps o parto, para evitar atonia uterina.
2. Clampeamento tardio do cordo, corte do mesmo e expulso da placenta por meio de trao
controlada do cordo: depois de pinar e cortar o cordo umbilical, mantm-se uma trao
leve do cordo at que se apresente uma contrao uterina forte. Muito suavemente, puxa-se
o cordo para baixo ao mesmo tempo em que se estabiliza o tero, exercendo uma contrao
com a outra mo colocada sobre o osso pubiano da me.
3. Massagem uterina, realizada imediatamente aps a expulso da placenta e a cada 15 minutos
durante as primeiras duas horas.
Organizaco do documento
mos com uma discusso dos passos necessrios para
As trs primeiras sees do documento regis-
superar as barreiras que dificultam a adoo, a im-
tram cada uma das trs prticas da seguinte maneira:
plementao sustentada e a integrao dessas prticas
apresentam a recomendao para a prtica, seguida
essenciais durante a ateno ao parto.
de discusso e anlise das evidncias, indicando os

benefcios no curto e no longo prazos tanto para a
me quanto para o beb. A seo final do documento
apresenta a integrao dos passos em uma sequncia factvel e registra o que conhecido acerca das
atuais prticas de ateno durante o parto. Conclu-
1. Momento adequado para realizar o clampeamento do cordo

Recomendao para a prtica
Aps o beb ter nascido e ser secado com um
pano limpo e seco, e se estiver completamente ativo e reativo*, ele pode ser colocado de bruos sobre o abdome da me, onde pode ser coberto com
um cobertor seco e quente. O momento ideal para
pinar o cordo de todos os recm-nascidos, independentemente de sua idade gestacional, quando
a circulao do cordo umbilical cessou, o cordo
est achatado e sem pulso (aproximadamente 3
minutos ou mais depois do nascimento).7 Depois
de as pulsaes do cordo terem cessado (aproximadamente 3 minutos aps o parto), procede-se
o clampeamento e o corte, de acordo com tcnicas
estritas de higiene e limpeza.
*Se o recm-nascido estiver plido, flcido ou no
estiver respirando, melhor mant-lo no nvel do perneo da me, para permitir um fluxo ideal de sangue e oxigenao enquanto se realizam as medidas de
reanimao. importante ressaltar que uma grande
porcentagem de recm-nascidos (mais de 90%) res-
Aguarde! Agora!
ponde aos passos iniciais da reanimao, que incluem

secagem e estimulao. Uma porcentagem muito menor, menos de 10%, requer intervenes de reanimao
mais ativas para estabelecer uma respirao regular e aproximadamente a metade desses bebs responder sem
manobras de reanimao mais complexas.8 Dessa maneira, na maioria dos casos, a reanimao pode realizar-se
mesmo com o clampeamento tardio do cordo umbilical.
1.1 Histria sobre o momento

do clampeamento do cordo
umbilical e prticas atuais
O debate sobre o momento adequado para pinar o cordo umbilical aps o nascimento tem sido
documentado desde, pelo menos, o incio do sculo
passado, quando as prticas obsttricas comearam a
passar da prtica permanente de clampeamento tardio
do cordo (i.e. 2 a 3 minutos aps o parto ou ao final
das pulsaes do cordo), em 1935,9 para o clampeamento imediato do cordo umbilical (i.e. 10 a 15 segundos depois do parto), que parece ser a prtica atual e predominante em muitos cenrios onde ocorre
o parto. No est claro por
Independentemente de
razes particulares que se encontrem por trs da mudana
na prtica de retardar o clampeamento do cordo, est claro que existia muito pouca ou
nenhuma evidncia cientfica
que justifique o clampeamento imediato como prtica de
maior benefcio para o recmnascido ou para sua me.
que essa prtica foi alterada.

Tem-se sugerido que diferentes fatores contriburam,
incluindo o movimento geral no campo da obstetrcia
em direo ao uso de tcnicas mais intervencionistas
que incluram a substituio dos partos domiciliares
pelos partos hospitalares,
onde o clampeamento do
cordo possibilita que bebs
e suas mes abandonem a
sala de parto mais rapidamente,10 onde a mulher d

luz em posio de decbito dorsal no lugar da posio
mais ereta e, alm disso, onde recebe mais analgsicos
ou solues intravenosas, e onde o cordo umbilical
e a placenta so manejados mais ativamente. Outras
razes sugeridas para a instituio do clampeamento
imediato do cordo incluem: medo do aumento da
hiperbilirrubinemia e/ou policitemia no recm-nascido devido ao clampeamento tardio; presena de neonatologista ou pediatra na sala de parto, ansioso para
atender ao recm-nascido; pressa por medir o pH e os
gases no sangue do cordo; e, finalmente, necessidade de colocar o beb em contato pele-a-pele com sua
me to logo isso seja possvel.6 Independentemente
de razes particulares que se encontrem por trs da
mudana na prtica de retardar o clampeamento do
cordo, est claro que existia muito pouca ou nenhuma evidncia cientfica que justifique o clampeamento imediato como prtica de maior benefcio para o
recm-nascido ou para sua me.
1.2 Efeitos fisiolgicos relacionados ao momento do clampeamento do cordo umbilical

e determinantes da transfuso
placentria
Durante um perodo de tempo aps o nascimento, ainda existe circulao entre o recmnascido e a placenta atravs da veia e das artrias umbilicais e, portanto, o momento do
clampeamento do cordo umbilical ter profundos efeitos sobre o volume de sangue do recm-nascido aps o parto. Mediante a medio
do volume de sangue residual placentrio aps
o clampeamento da veia umbilical e/ou artrias
em diferentes momentos, demonstrou-se que o
sangue flui atravs das artrias umbilicais (do
recm-nascido placenta) durante os primeiros 20 a 25 segundos aps o nascimento, mas
desprezvel ao redor dos 40 a 45 segundos.11 Na
veia umbilical, ao contrrio, o fluxo sanguneo
continua da placenta para o recm-nascido por
mais de trs minutos depois do nascimento; a
partir da, o fluxo sanguneo insignificante.
Segundo estudos que tentaram medir o volume
sanguneo do recm-nascido depois de pinar
o cordo em diferentes momentos, 12-18 o ponto
mdio aproximado dos valores estimados foi
de 40 ml/kg de sangue placentrio transfundi-
do ao beb, depois de uma demora de pelo me-
rpida e, logo em seguida,
nos trs minutos para pinar o cordo.
Isso
diminui lenta e gradualmen-
representa aumento de aproximadamente 50%
te. Aproximadamente 1/4
no volume de sangue total do recm-nascido.
da transferncia sangunea
A transfuso placentria ocorre tambm para
ocorre nos primeiros 15 a 30
os recm-nascidos pr-termo, embora ela seja
segundos aps a contrao
relativamente menor. Uma demora de 30 a
uterina do nascimento, en-
45 segundos permite um aumento do volu-
tre 50 e 78% da transfuso
me sanguneo de aproximadamente 8 a 24%,
ocorre durante os 60 segun-
com uma transfuso ligeiramente maior aps
dos posteriores, e o restante
o parto vaginal (entre 2-16 ml/kg depois do
at os trs minutos17 (Figura
parto cesreo e 10-28 ml/kg depois do parto
1). A velocidade e a quan-
vaginal). 20,21
tidade da transfuso podem
19
No incio, a velocidade de transfuso placentria
ser afetadas por vrios fa-
O insuficiente volume
sanguneo circulante provocado pelo clampeamento
imediato do cordo umbilical
pode ter efeitos negativos
imediatos, que so mais
evidentes nos prematuros
e nos recm-nascidos de
baixo peso devido ao seu
menor volume sanguneo
feto-placentrio inicial e sua
adaptao cardiorrespiratria
mais lenta.
Figura 1: Passos naturais da transfuso placentria
Distribuio do sangue entre o recm-nascido e a placenta dependendo do tempo do clampeamento do cordo aps o nascimento (adaptado de Linderkamp23 e Yao17). Os recm-nascidos a
termo encontram-se no nvel do intrito, cerca de 10 cm abaixo da placenta.
Reproduzido de van Rheenen, P. F et al. BMJ 2006;333:954-958 com permisso de BMJ Publishing Group.
Figura 2: Importncia da gravidade e posio do recm-nascido na

velocidade da transfuso placentria
A figura mostra como a posio do beb pode afetar o tempo da concluso da transfuso placentria. Estima-se que, quando o beb colocado aproximadamente a 10 cm acima ou abaixo do nvel
da placenta, a transfuso placentria completa ocorre em 3 minutos. Quando o beb colocado
significativamente abaixo do nvel da placenta, aumenta-se a velocidade, mas no ocorre o mesmo
com a quantidade total da transfuso. Se o beb colocado muito acima do nvel da placenta, a
transfuso completa impedida.
Figura reproduzida com permisso de Patrick van Rheenen.
tores. A contrao uterina um fator que pode
de transferncia (Figura 2). Caso se mantenha o
acelerar a velocidade da transfuso. Acredita-se
recm-nascido significativamente abaixo do nvel
que a contrao uterina que ocorre naturalmente
do tero, a gravidade parece acelerar a velocidade
entre os minutos um e trs aps a contrao do
de transfuso, mas no modifica o volume total
nascimento seja responsvel pelo ltimo passo
de sangue transfundido.23 Se o recm-nascido se
da transfuso placentria.22 Um estudo consta-
mantm suficientemente acima do nvel do tero
tou que, quando se administrava metilergonovina
da me (50 a 60 cm, em um estudo), a transfuso
(droga ocitcica) imediatamente aps o parto, a
placentria pode ser diminuda, em razo da redu-
transferncia de sangue placentrio ocorria dentro
o do fluxo de sangue atravs da veia umbilical.11
de um minuto aps a ocorrncia de uma contra-
Aparentemente, entre 10 cm acima ou abaixo do
o uterina, aproximadamente aos 45 segundos.
nvel do tero da me, a quantidade e a velocidade
A gravidade tambm tem seu papel na velocidade
da transfuso so aproximadamente idnticas.
Tabela 1: Resumo dos benefcios imediatos e no longo prazo do retardo

do clampeamento do cordo umbilical para os recm-nascidos (a termo,
pr-termo/baixo peso ao nascer) e as mes
Benefcios imediatos
Recm-nascidos pr-termo/
baixo peso ao nascer
Beneficios no longo prazo
Recm-nascidos a
termo
Mes
Pr-termos/baixo
peso ao nascer
A termo
Diminui o risco de:
Fornece volume adequado de
Indicao oriunda de ensaios
Aumenta a hemoglobina com
Melhora o estado hematolgico
Hemorragia
sangue e de reservas de ferro
clnicos sobre drenagem
10 semanas de idade
(hemoglobina e hematcrito) dos 2
no nascimento
placentria de que placenta
intraventricular
Sepse de incio tardo
aos 4 meses de idade
com menos sangue encurta

o terceiro perodo etapa do
Melhoram as reservas de ferro at os
Diminui a necessidade de:
parto e diminui a incidncia de
6 meses de idade
Transfuso sangunea por
reteno da placenta.
anemia ou baixa presso

sangunea
Sufactante
Ventilao mecnica
Aumenta:
Hematcrito
Hemoglobina
Presso sangunea
Oxigenao cerebral
Fluxo de glbulos vermelhos
1.3 Benefcios imediatos do

clampeamento tardio do cordo
umbilical (Tabela 1)
O insuficiente volume sanguneo circulante
provocado pelo clampeamento imediato do cordo umbilical pode ter efeitos negativos imediatos, que so mais evidentes nos prematuros e nos
recm-nascidos de baixo peso devido ao seu menor
volume sanguneo feto-placentrio inicial e a sua
adaptao cardiorrespiratria mais lenta. Um recente ensaio clnico randomisado controlado que
avaliou o efeito do clampeamento tardio do cordo
em 30 a 45 segundos em comparao com o clampeamento imediato do cordo umbilical (5-10 segundos) em recm-nascidos menores que 32 semanas de idade gestacional verificou uma incidncia
significativamente menor de hemorragia intraven-
tricular e de sepse tardia (sepse que ocorre aps a

primeira semana de vida) nos recm-nascidos em
que houve clampeamento tardio do cordo.24 Duas
metanlises, realizadas com base em estudos em
prematuros e recm-nascidos de baixo peso, tambm verificaram menor incidncia de hemorragia
intraventricular quando se retarda o clampeamento do cordo.25,26 Os recm-nascidos pr-termo
so mais suscetveis hemorragia intraventricular
que os recm-nascidos a termo e o clampeamento
imediato do cordo umbilical pode provocar hipotenso, a qual um fator de risco para hemorragia
intraventricular.27 Embora ainda no investigado,
os autores do recente ensaio clnico randomisado24
com clampeamento imediato propuseram que o
aumento da incidncia de sepse tardia observado
no grupo de clampeamento imediato (8/33 no
grupo de clampeamento imediato versus 1/36 no
grupo de clampeamento tardio, p=0,03) podia de-
tos nascidos a termo, demonstrou que o clampe-
ver-se ausncia de proteo das clulas progenito-
amento tardio do cordo no esteve relacionado
ras hematopoiticas primitivas (das quais o sangue
com aumento de risco de complicaes neonatais,
do cordo umbilical muito rico), resultando no
sendo policitemia e ictercia as duas mais estuda-
comprometimento da funo imune. Necessitam-
das.34 Embora os recm-nascidos em que houve
se mais investigaes para determinar com maior
clampeamento tardio do cordo tivessem hemat-
clareza a relao entre o
crito significativamente maior nas primeiras 7 ho-
momento do clampea-
ras (2 estudos, 236 recm-nascidos) e entre 24 e 48
cordo pode ser particular-
mento do cordo umbi-
horas de vida (7 estudos, 403 recm-nascidos), ne-
mente importante em lugares
lical e a sepse, a qual se
nhum sinal clnico de policitemia foi relatado nos
com poucos recursos e acesso
estima que represente
estudos revisados. O tratamento da policitemia
limitado tecnologia cara, visto
aproximadamente
1/4
assintomtica somente indicado quando o hema-
que o clampeamento tardio em
das mortes neonatais
tcrito venoso excede 70%,35,36 j que nem todos
recm-nascidos prematuros/
(23%).28
os recm-nascidos com hematcrito elevado apre-
com baixo peso ao nascer tem
Vrios estudos tm
sentaro hiperviscosidade,37,38 a qual considera-
sido associado reduo de
demonstrado outros be-
da a causa dos sintomas clnicos. No entanto, em
dias necessitando de oxignio,
nefcios imediatos do
uma recente reviso sistemtica, o tratamento mais
menos dias ou diminuio da
clampeamento
tardio
frequente da policitemia, a exsanguineotransfuso
necessidade de ventilao me-
do cordo em recm-
parcial, no mostrou benefcios no longo prazo no
cnica, diminuio da necessi-
nascidos de baixo ou
neurodesenvolvimento e, ao contrrio, revelou au-
dade de uso de surfactante e de
muito baixo peso, que
mento do risco de enterocolite necrosante.39
transfuses devido hipoten-
incluem nveis mais al-
Alm disso, a metanlise34 demonstrou que o
so ou anemia.
tos de hematcrito,29 de
clampeamento tardio do cordo umbilical no au-
presso sangunea, de
mentou significativamente o valor mdio da bilir-
hemoglobina, de maior
rubina srica nas primeiras 24 horas de vida (2 es-
transporte de oxignio (incluindo a oxigenao ce-
tudos, 163 recm-nascidos) ou s 72 horas de idade
rebral)31 e de maior fluxo de glbulos vermelhos.32
(2 estudos, 91 recm-nascidos) nem a incidncia
O clampeamento tardio do cordo pode ser par-
de ictercia clnica entre 24 e 48 horas de idade
ticularmente importante em lugares com poucos
(8 estudos, 1009 recm-nascidos) ou o nmero de
recursos, onde se tem acesso limitado tecnologia
recm-nascidos que necessitassem fototerapia (3
cara, j que o clampeamento tardio em recm-
estudos, 699 recm-nascidos).
29
30
nascidos pr-termo/com baixo peso ao nascer tem
Poucos estudos sobre o momento do clampea-
sido associado reduo de dias necessitando de
mento do cordo umbilical tm includo desfechos
oxignio, menos dias ou diminuio da necessi-
maternos. Trs estudos recentes mediram a hemor-
dade de ventilao mecnica,29,33 diminuio da
ragia materna, empregando mtodos quantitati-
necessidade de uso de surfactante e de transfu-
vos40,41 e qualitativos.41,42 Nenhum deles encontrou
ses devido hipotenso ou anemia.25
diferena significativa na quantidade de sangue per-
33
29
Uma meta-anlise recente, que incluiu neona-
dido quantificada40 nem estimada41,42 em relao ao
Quadro 2: Quantidade de ferro fornecida na transfuso placentria quando

se retarda o clampeamento do cordo umbilical
Assumindo que a concentrao de hemoglobina de 170 g/L no nascimento e que existem 3,47
mg de ferro (Fe) por grama de hemoglobina (Hb), para um recm-nascido de 3,2 kg, a transfuso
placentria de 40 ml/kg fornecer:
3,2kg x 40 ml/kg = 128 ml de sangue

128 ml de sangue x
170 g Hb
x 3,47 mg F = 75,5 mg Fe
1000 ml sangue
g Hb
Esta quantidade de ferro , aproximadamente, equivalente a 3,5 meses de requerimento de ferro

para um beb de 6 a ll meses de idade (0,7 mg/dia).112
momento do clampeamento. Tampouco mostraram

uma diferena significativa nos nveis de hemoglobina materna antes ou aps o parto.41 Tem-se especulado que uma placenta menos distendida e com
menor quantidade de sangue pode ser mais fcil de
ser expulsa da cavidade uterina,
1.4 Beneficios no longo prazo do

clampeamento tardio do cordo:
nveis de ferro no lactente (Tabela
1)
O clampeamento tardio do cordo umbilical
o que, talvez,
aumenta o volume sanguneo do recm-nascido
contribua para ter menos complicaes durante o
e, desta maneira, eleva o nvel de suas reservas de
terceiro perodo do parto. Uma placenta com menor
ferro ao nascer (Quadro 2), o qual foi demons-
quantidade de sangue pode ser o resultado do clam-
trado ser importante para prevenir deficincia de
peamento tardio do cordo ou da prtica de dre-
ferro e anemia durante a infncia. Estima-se que
nagem placentria, a qual envolve o clampeamento
at 50% dos lactentes, nos
imediato e a seco do cordo umbilical, retirando-
pases em desenvolvimen-
se imediatamente aps a pina do lado materno, a
to, sero anmicos no final
fim de permitir que o resto do sangue placentrio
do primeiro ano de vida46;
drene livremente. Uma reviso da Cochrane de dois
em alguns pases, inclusi-
estudos sobre o efeito da drenagem placentria em
ve, a estimativa excede essa
desfechos maternas mostrou que essa prtica reduziu
porcentagem (Tabela 2).
significativamente a durao do terceiro perodo do
Embora a deficincia de
parto e a incidncia de reteno da placenta nos 30
ferro seja somente uma das
minutos aps o parto.44 Outro estudo mais recente,
causas de anemia, sem dvida a principal cau-
no includo na reviso, revelou significativa reduo
sa em lactentes e crianas e contribui com apro-
de tempo na expulso da placenta com a realizao
ximadamente 50% dos casos de anemia. O pico
da drenagem placentria.
de prevalncia de anemia ocorre entre os 6 e 24
43,44
45
10
cordo umbilical tem papel
importante na reduo dos
altos nveis de anemia durante a infncia.
Tabela 2: Prevalncia de anemia em crianas entre 6 e 35 meses de idade no mundo, segundo Pesquisas Nacionais de Demografia e Sade*
Prevalncia de Hemoglobina < 11 g/dL (%) por grupos de idade
6 a 9 meses
10 a 11 meses
12 a 23 meses
24 a 35 meses
Benin 2001
90
86
89
83
Benin2001
90
86
89
83
Burkina Faso2003
93
99
96
95
Camares2004
84
81
81
67
Congo (Brazzaville)2005
72
74
69
67
Etipia2005
76
73
69
51
Gana2003
74
86
84
76
Guin2005
82
80
87
82
Lesoto2004
65
64
58
52
Madagascar2003/2004
86
90
78
66
Malawi2004
91
88
84
74
Mali2001
79
91
86
86
Ruanda2005
77
68
64
55
Senegal2005
81
88
92
85
Tanznia2004
83
88
83
75
Uganda2000/2001
83
84
76
64
frica Subsaariana
frica do Norte, frica Ocidental, frica/Europa

Armnia2005
75
66
45
32
Egito2005
60
67
57
49
Jordnia2002
47
65
51
31
Republica Moldvia 2005
45
59
44
33
Cazaquisto1999
23
42
67
48
Quirguisto1997
53
40
61
45
Turcomenisto2000
38
45
55
38
Uzbequisto1996
59
64
62
59
Camboja2000
85
90
79
60
ndia1998/1999
70
75
78
72
Bolvia2003
71
89
75
51
Haiti2000
81
86
80
64
Honduras2005
63
67
53
37
Peru2000
59
72
71
50
sia Central
sia do Sul e Sudeste Asitico
Amrica Latina e Caribe
*Fonte: ORC Macro, 2007. MEASURE DHS STATcompiler, http://www.measuredhs.com, 19 de setembro de 2007.
meses de idade; esse perodo do desenvolvimento
longo prazo tanto na sade quanto em aspectos
mental e motor importante e sensvel carncia
socioeconmicos e sociais. Os mecanismos e a evi-
de ferro. A anemia durante a infncia um srio
dncia dos efeitos negativos e, talvez, irreversveis
problema de sade pblica, com consequncias no
da deficincia de ferro so discutidos na seo 1.5.
11
Figura 3: Quanto deveriam durar as reservas de ferro? Uma anlise segundo peso ao
nascer e momento do clampeamento do cordo umbilical
A linha azul escura indica os requerimentos estimados de ferro corporal para manter nveis de hemoglobina adequados e que so necessrios para o crescimento (isto , a referncia dos requerimentos de ferro). As linhas azuisclaras e cinzas indicam os nveis de ferro corporal disponveis nos primeiros 12 meses de vida (incluindo as reservas
de ferro ao nascimento e o ferro do leite materno) para quatro situaes diferentes de peso ao nascer e momento do
clampeamento do cordo.19 A interseo de cada linha azul-clara/cinza com a linha azul escura indica o ponto no qual
o ferro corporal se torna insuficiente para apoiar o crescimento e manter as concentraes de hemoglobinas.
Em quase todas as regies do mundo, o pro-
ferro sejam adequadas (por exemplo, para manter
blema da anemia comea muito antes do final
os nveis de hemoglobina e prover ferro suficiente
do primeiro ano de vida, tal como se observa na
para o crescimento) aproximadamente at os 6-8
Tabela 1. As reservas de ferro ao nascimento so
meses de idade19 (Figura 3). No entanto, as grvi-
forte preditores do status de ferro e anemia mais
das, nos pases em desenvolvimento, so, com fre-
tarde na infncia.47,48 Em muitas populaes, a
quncia, anmicas, e os nascimentos de bebs pr-
elevada prevalncia de anemia, j evidente entre
termo e de baixo peso so comuns. Desta forma,
os 6 e 9 meses de idade, indica que os depsitos
o clampeamento tardio do cordo umbilical tem
de ferro ao nascimento no so adequados. Para os
um papel importante na reduo dos altos nveis
recm-nascidos a termo, com peso de nascimento
de anemia durante a infncia.
adequado, nascidos de mes com nveis adequados
Oito estudos examinaram o efeito do momen-
de ferro e nos quais se retardou o clampeamento
to do clampeamento do cordo umbilical em re-
do cordo umbilical, estima-se que as reservas de
lao evoluo hematolgica e ao status de ferro
12
nos recm-nascidos a termo depois das primeiras
idade gestacional; dessa maneira, os menores, os
semanas de vida.
Muitos desses estudos fo-
prematuros tero, no incio da vida, reservas me-
ram includos em recente reviso sistemtica.34 Os
nores de ferro. Alm disso, eles podem reduzir suas
autores dessa reviso concluram que o clampea-
pequenas reservas de ferro mais rapidamente devi-
mento tardio do cordo umbilical, de pelo menos
do maior velocidade de crescimento, para o qual
dois minutos, foi benfico para os nveis de ferro
o ferro um componente necessrio. Um estudo
do lactente no longo prazo (2-6 meses de idade).
envolvendo 37 lactentes prematuros (com idade
O estudo mais recente includo na reviso siste-
gestacional entre 34 e 36 semanas) escolhidos
mtica, que teve o acompanhamento mais longo
ao acaso, nos quais houve clampeamento tardio
e a maior amostragem, foi um ensaio clnico ran-
do cordo (aos trs minutos depois do parto) ou
domisado controlado envolvendo 476 lactentes
clampeamento imediato (mdia de 13,4 segundos)
nascidos na Cidade do Mxico, com acompanha-
apontou concentraes significativamente maiores
mento at os 6 meses de idade. Os lactentes nos
de hemoglobina no grupo no qual se retardou o
quais se retardou o clampeamento do cordo um-
clampeamento do cordo, tanto na primeira hora
bilical (aproximadamente um minuto e meio aps
de vida quanto com dez semanas de idade.30
41,42,49-54
42
o nascimento) tiveram volume corpuscular mdio,

concentrao de ferritina e concentrao total de
ferro corporal aos 6 meses significativamente mais
elevados em comparao com os lactentes cujos
1.5 Status de ferro na infncia e

desenvolvimento: nfase na preveno
cordes umbilicais foram pinados imediatamente
Os efeitos negativos da deficincia de ferro no
(aproximadamente 17 segundos depois do nasci-
desenvolvimento tm sido objeto de investigao
mento). A diferena nos depsitos de ferro corpo-
ao longo das ltimas dca-
ral aos 6 meses entre os dois grupos foi equivalente
das, tanto em animais como
a mais de um ms de requerimentos de ferro. O
em seres humanos. Os expe-
efeito do clampeamento tardio foi ainda maior
rimentos em animais servem
nos lactentes que haviam nascido com peso menor
para simular, da maneira
que 3.000 gramas, nascidos de mes com deficin-
mais aproximada possvel,
cia de ferro ou que no haviam recebido frmulas
a deficincia de ferro nos
ou leites fortificados com ferro.
humanos e para conhecer
Existem poucos estudos em que foram analisa-
Prevenindo a anemia por

deficincia de ferro durante
a infncia pode-se assegurar
que as crianas aproveitaro
e otimizaro a educao
recebida.
os efeitos da deficincia de
dos os resultados da evoluo, no longo prazo, em
ferro que ocorre durante diferentes momentos do
lactentes prematuros/com baixo peso ao nascer,
desenvolvimento (ex. vida fetal at o desmame), en-
apesar desses lactentes provavelmente receberem
quanto se controlam os diversos fatores ambientais
significativos benefcios do clampeamento tardio
que dificultam a interpretao de resultados em se-
do cordo, j que o risco dessas crianas de de-
res humanos.55 Existem diferentes mecanismos que
senvolverem deficincia de ferro e anemia maior.
foram elucidados empregando modelos animais
As reservas de ferro ao nascer se relacionam posi-
por meio dos quais a deficincia de ferro durante a
tivamente com o tamanho do recm-nascido e a
infncia afetaria negativamente o desenvolvimento.
13
Esses mecanismos incluem mielinizao, dendrito-
de idade, os participantes de classe socioeconmica
gnese, sinaptognese e neurotransmisso. O efeito
mdia que apresentaram deficincia crnica de ferro
negativo no desenvolvimento dos lactentes defi-
na infncia e que receberam tratamento tiveram
cientes de ferro tambm pode ser explicado por um
pontuao em torno de 9 pontos abaixo nas provas
fenmeno denominado isolamento funcional,
cognitivas em comparao com seus pares de nvel
que se refere a uma variedade de comportamentos
socioeconmico similar que no haviam sofrido de
apresentados pelos lactentes deficientes em ferro e
anemia por deficincia de ferro58 (Figura 4). Nos
com anemia (ex. so mais temerosos, cautelosos,
adultos jovens de nvel socioeconmico mais bai-
hesitantes, infelizes e tensos, exibindo menos pra-
xo, a diferena nos resultados das provas cognitivas
zer e tendendo a ser mais apegados a suas mes
associadas deficincia de ferro durante a infncia
durante o ensaio56), o que pode contribuir para seu
quase triplicou, passando para 25 pontos, mostran-
menor desenvolvimento.
do o efeito negativo no desenvolvimento quando
A interao entre fatores nutricionais e ambien-
se combinam nvel socioeconmico baixo e defici-
tais pode dificultar a interpretao dos resultados dos
ncia de ferro. A durao do efeito da anemia por
estudos em seres humanos, j que os lactentes mais
deficincia de ferro durante a infncia foi tal que os
comumente afetados pela deficincia de ferro pro-
adultos jovens de classe socioeconmica mdia com
vm, geralmente, de classes socioeconmicas mais
baixos nveis de ferro durante sua infncia obtinham
baixas, as quais, por suas condies, podem contri-
pontuaes nas provas que no diferiam daquelas al-
buir para um desenvolvimento mais pobre: falta de
canadas por adultos jovens de nvel socioeconmico
estmulo no lar, menor educao e coeficiente inte-
baixo que tiveram nveis adequados de ferro durante
lectual das mes, depresso materna, pais ausentes,
a infncia. Desta maneira, prevenindo a anemia por
baixo peso ao nascer, desmame precoce, infeces
deficincia de ferro durante a infncia, pode-se as-
parasitrias, nveis elevados de chumbo no sangue
segurar que as crianas aproveitaro e otimizaro a
e desnutrio em geral. No entanto, mesmo de-
educao recebida.
56
pois de controlar essas diferenas, descobriu-se que
De forma similar, um estudo realizado com lac-
a anemia por deficincia de ferro durante a infncia
tentes de 6 meses de idade mostrou tempos de con-
(dos 6 aos 24 meses de idade) est associada a me-
duo mais lentos para respostas auditivas do tronco
nor desenvolvimento cognitivo, motor e/ou social/
cerebral em lactentes com anemia por deficincia de
emocional.
Inclusive, so mais preocupantes os
ferro, comparados com ndices normais, sugerindo
resultados de estudos que mostram deficincias per-
que a mielinizao podia ter se alterado nos lacten-
sistentes no desenvolvimento de lactentes anmicos
tes que sofriam de anemia por deficincia de ferro.59
ou deficientes crnicos de ferro que receberam trata-
De particular preocupao o fato de, durante o ano
mento para corrigir a deficincia e/ou a anemia. Em
de acompanhamento do estudo e mesmo aps 4
alguns estudos, os efeitos ainda se mantm alm de
anos60 , os lactentes originalmente anmicos no
10 anos depois do tratamento.57 Um estudo recente
puderam alcanar as crianas do grupo controle mes-
de acompanhamento de uma coorte de adolescentes
mo aps o tratamento para corrigir a anemia.
55
da Costa Rica que foram testados para deficincia de
A partir destes estudos, parece que o tratamen-
ferro e anemia na infncia mostrou que, aos 19 anos
to de anemia j estabelecida pode no ser suficiente
14
Figura 4. Escores cognitivos ao longo do tempo, segundo reserva de ferro

e nvel socioeconmico, de um estudo longitudinal de lactentes da Costa
Rica, seguidos at a adolescncia
Escores cognitivos
CSE mdia, Bom ndice de ferro

CSE baixa, Bom ndice de ferro
CSE mdia, Deficincia crnica de ferro
CSE baixa, Deficincia crnica de ferro
9 pontos
de diferena
25 pontos
de diferena
Idade em anos
O status de ferro e a classe socioeconmica (CSE) afetaram, cada um, a pontuao inicial (P=0,01
para deficincia crnica de ferro nas famlias de CSE mdia e P=0,003 para deficincia crnica de ferro
nas famlias de CSE baixa). Com o tempo, somente se observaram modificaes nos indivduos do
grupo com deficincia crnica de ferro que pertenciam a famlias de CSE baixa (P=0,02 para as modificaes dos lactentes aos 5 anos de idade e P=0,04 para as modificaes dos 5 aos 19 anos). Cada participante representado uma vez: bom nvel de ferro (n=67) comparado com deficincia crnica de ferro
(n=20) em famlias de CSE mdia e boa reserva de ferro (n=65) comparada com deficincia crnica de
ferro (n=33) em famlias de CSE baixa. Os smbolos so colocados na idade mdia em cada avaliao.
Reimpresso com permisso de: Lozoff, B. et al. Arch Pediatr Adolesc Med 2006;160:1108-1113.
Copyright 2006, American Medical Association. Todos os direitos reservados.
para prevenir os efeitos negativos e de longo prazo
ferro na morbidade e no crescimento em subgrupos
no desenvolvimento. Portanto, deve-se enfatizar a
particulares de crianas (ex. lactentes com ferro ade-
necessidade de implementar intervenes dirigidas
quado61), intervenes como o retardo do clampea-
preveno do desenvolvimento da deficincia de
mento do cordo umbilical, que ajudam a manter
ferro. Alm disso, luz dos informes recentes sobre
nveis adequados de ferro, so de particular impor-
os potenciais efeitos negativos da suplementao de
tncia.
15
2. Contato pele-a-pele entre me e recm-nascido

Aps o nascimento, colocar o recm-nascido,
se estiver ativo e reativo, diretamente sobre o abdome ou trax da me, de bruos, com a pele do
recm-nascido em contato com a pele da me. Enquanto a pele da me auxilia a regular a temperatura do recm-nascido, cobrir as costas do beb e
o abdome e trax da me com um cobertor seco e
aquecido, protegendo a cabea do recm-nascido
com um gorro ou um pano para evitar a perda de
calor. Na medida do possvel, manter o beb e a
me nesta posio pelo menos durante a primeira hora de vida, postergando todos os procedimentos de rotina e realizando superviso frequentemente, a fim de detectar qualquer complicao. O contato pele-a-pele
no deve estar limitado sala de parto; deve ser praticado to frequentemente quanto possvel durante os
primeiros dias de vida, para manter a temperatura do recm-nascido, promover a amamentao e fortalecer
o vnculo entre a me e o seu beb.
O contato pele-a-pele entre a me e seu recm-
amamentao imediata e exclusiva so essenciais.
nascido imediatamente aps o parto (colocar o
O contato pele-a-pele logo aps o parto tambm
beb sem roupa, de bruos, sobre o trax ou abdo-
traz benefcios adicionais no curto e longo pra-
me desnudo da me, e cobri-los com um cobertor
zos, alm do estabelecimento da amamentao,
aquecido) ajuda na adaptao do recm-nascido
incluindo o controle da temperatura e o vnculo
vida extra-uterina. Essa prtica promove a ama-
me-filho.
mentao logo aps o parto, pois aproveita o primeiro perodo de alerta e o comportamento inato
do beb de abocanhar e sugar a mama durante a
2.1 Benefcios imediatos do

contato pele-a-pele (Tabela 3)
primeira hora de vida, geralmente sem requerer
As prticas rotineiras de cuidado ao recm-
nenhuma ajuda em particular.62,63 Devido im-
nascido, como o banho e a antropometria, podem
portncia do aleitamento materno exclusivo logo
afetar negativamente o contato logo aps o parto
aps o parto para a sobrevivncia neonatal e para a
entre a me e o seu beb,64 assim como o incio
manuteno da amamentao (que se analisar na
da amamentao,65 pois o contato pele-a-pele,
seo 3), as prticas e condies que permitam a
contnuo e ininterrupto, favorece a primeira ma-
16
2. Contato pele-a-pele da me e do recm-nascido
Tabela 3: Resumo dos benefcios imediatos e no longo prazo do

contato pele-a-pele da me e seu rcem-nascido logo aps o parto
Benefcios imediatos
Lactente
Me
Melhora a efetividade da
Melhoram os comporta-
Benefcios no longo prazo

Lactente
Existe associao
primeira mamada e reduz mentos de afeto e vnculo positiva entre ndices de

o tempo de obteno de
da me
suco efetiva
Me
Melhoram os comportamentos de afeto e apego
aleitamento materno nos da me

primeiros 4 meses ps-
Diminui a dor causada

Regula/mantm a tempe- pelo ingurgitamento
ratura corporal
parto e maior durao de

amamentao
mamrio
Melhora a estabilidade
cardiorrespiratria*
*Recm-nascidos prematuros
mada.62 O contato pele-a-pele durante a primeira
taram tempo menor para ter uma amamentao
hora aps o nascimento promove um compor-
efetiva (p=0,04) em comparao com recm-
tamento pr-alimentar organizado, no qual o
nascidos que haviam sido envoltos em coberto-
recm-nascido inicia movimentos de busca e suc-
res e colocados perto da me, de acordo com os
o espontneos, a seguir localiza a mama, abo-
procedimentos de rotina do hospital.68 Consi-
canha o mamilo e comea
derando que a produo de leite determinada
a sugar.66,67 O endereo ele-
pela frequncia com a qual o beb suga e esvazia
trnico www.breastcrawl.
o peito, a suco iniciada o mais cedo possvel,
org proporciona um vdeo
frequente e efetiva, importante para estabelecer
impactante sobre como um
a produo de leite e prevenir perda excessiva de
recm-nascido encontra o
peso neonatal.69 Como pouco leite e perda de
peito de sua me e inicia
peso do recm-nascido so razes muito frequen-
a amamentao logo aps
tes de abandono da amamentao ou do incio da
o nascimento. Um recente
suplementao com frmulas e outros lquidos,
ensaio clnico randomiza-
o efeito do contato pele-a-pele para estabelecer
do mostrou que os recm-
a amamentao efetiva logo aps o parto tem
nascidos que tiveram con-
implicaes bvias na evoluo da amamentao
tato pele-a-pele logo aps o parto com suas mes,
no curto e longo prazos. A suplementao pre-
j no primeiro minuto aps o nascimento e con-
matura com frmula ou outros lquidos reduz a
tinuando durante uma hora e meia, em mdia,
frequncia da suco e inicia um crculo vicioso
apresentaram ndice significativamente maior de
potencial, em que a suplementao deve ser au-
sucesso na primeira mamada (p=0,02) e apresen-
mentada continuamente em virtude da diminui-
Devido importncia do
aleitamento materno exclusivo para a sobrevivncia
neonatal e para a posterior
evoluo da amamentao,
as prticas e condies que
permitam a amamentao
imediata e exclusiva so
essenciais.
17
o da produo de leite materno.
to pele-a-pele benfico para todos os recm-nasci-
O contato pele-a-pele logo aps o parto tam-
dos, devido a seus efeitos positivos na amamenta-
bm traz benefcios para a me e para o beb, in-
o, na regulao da temperatura do recm-nascido
dependentemente do seu papel no estabelecimento
e no apego me-filho, todos componentes essenciais
da amamentao. A regulao trmica um com-
para a sobrevivncia neonatal.
ponente essencial para a preveno da morbidade

neonatal,3 particularmente nos recm-nascidos de
baixo peso, e o contato pele-a-pele prov um mtodo barato, seguro e efetivo para a manuteno
2.2 Benefcios no longo prazo do

contato pele-a-pele logo aps o
parto (Tabela 3)
da temperatura do recm-nascido. Demonstrou-
Os efeitos positivos do contato pele-a-pele em
se que o contato pele-a-pele to efetivo quanto
relao prtica da amamentao durante o pero-
o uso da incubadora para aquecer um beb hipo-
do ps-parto imediato podem estender-se at a in-
trmico. Os recm-nascidos colocados em contato
fncia tardia. Reviso Cochrane recentemente atu-
pele-a-pele com suas mes atingiram temperatura
alizada, relativa ao contato pele-a-pele, mostrou
corporal significativamente maior que a dos bebs
igualmente benefcios em longo prazo, incluindo
colocados no bero, possivelmente como resposta
os ndices de aleitamento materno nos primeiros
trmica temperatura da pele materna (intermedia-
4 meses ps-parto, assim como a durao total da
da pela ocitocina), em resposta ao contato pele-a-
amamentao.63
70
71
63
pele com seu recm-nascido.72

Uma reviso Cochrane, recentemente atualizada, sobre os efeitos do contato pele-a-pele, mostrou
melhoria das condutas de afeto e apego, tanto no
curto prazo (i.e. 36 a 48 horas depois do parto)
como no longo prazo (i.e. 1 ano de idade); embora
o efeito do contato pele-a-pele nesses desfechos se
atenue com o tempo.63 Em um estudo, as mes que
tiveram contato pele-a-pele informaram ter menos
dor devido ao ingurgitamento mamrio, que geralmente ocorre no terceiro dia aps o parto.73 Outros
benefcios do contato pele-a-pele incluem maior
estabilidade cardiorrespiratria nos recm-nascidos
pr-termo tardio74 e menor durao do choro, em
comparao aos recm-nascidos que no tiveram
contato pele-a-pele com suas mes.75 Embora o
contato pele-a-pele seja promovido especificamente como um mtodo para favorecer a regulao da
temperatura corporal dos recm-nascidos de baixo
peso (mtodo canguru76), provavelmente o conta-
18
2. Contato pele-a-pele da me e do recm-nascido
3. Incio do aleitamento materno exclusivo logo

aps o parto
Depois do parto, adiar, pelo menos durante a primeira hora de vida,
qualquer procedimento rotineiro de
ateno ao recm-nascido que separe a me de seu beb, com o objetivo de permitir o contato pele-a-pele
ininterrupto entre a me e o beb.
Essa prtica incentiva e promove o
incio da amamentao durante a
primeira hora de vida.77 Oferecer
apoio qualificado s mes durante a primeira mamada e, quando necessrio, tambm nas mamadas seguintes, para assegurar que o recm-nascido tenha uma boa suco e mame efetivamente. O apoio deve ser
oferecido de maneira apropriada e encorajadora e ser sensvel ao desejo de privacidade da me. As mes devem ser encorajadas a amamentar frequentemente e deve-se garantir a permanncia da me com o beb em
alojamento conjunto nas maternidades. Devem-se evitar prticas que demonstraram ser prejudiciais para a
amamentao (separao da me e seu recm-nascido, uso de alimentao pr-lctea e outros lquidos nolcteos, e uso de mamadeiras e chupetas).
A importncia do aleitamento materno para a
infantil foi quantificado em uma anlise de dados
nutrio infantil e para a
de mortalidade de 42 pases que representaram
preveno da morbidade
90% das mortes do mundo no ano 2000.78 Das
e mortalidade infantis, as-
intervenes estudadas, estimou-se que a ama-
sim como a preveno de
mentao exclusiva durante os 6 primeiros meses
enfermidades crnicas,
de vida, seguida do aleitamento materno continu-
bem reconhecida. Dessa
ado dos 6 aos 11 meses de idade, era a interveno
maneira, a amamentao
isolada mais efetiva para prevenir mortalidade in-
um componente essen-
fantil, estimando que ela previna 13% de todas as
cial para a sobrevivncia
mortes em menores de cinco anos (Tabela 4). Por-
materno-infantil e dos
tanto, o aleitamento materno imediatamente aps
programas de sade. Recentemente, o impacto do
o parto (i.e. durante a primeira hora aps o parto)
aleitamento materno na sobrevivncia neonatal e
crucial para a sobrevivncia imediata. O incio
A importncia da amamentao para a nutrio infantil e

para a preveno da morbidade e mortalidade infantis,
assim como a preveno de
enfermidades crnicas,
bem reconhecida.
19
Tabela 4: Mortes de menores de 5 anos que podem ser prevenidas nos 42

pases que somam 90% das mortes infantis no mundo, em 2000, mediante
a obteno de cobertura universal com intervenes individuais
Estimativa de preveno de mortes
em menores de 5 anos
Proporo de
Nmero de
3
todas
as mortes
mortes (x10 )
Intervenes preventivas
Amamentao
Tratamento de mosquiteiros ou paredes internas com inseticidas
Alimentao complementar
Zinco
Parto em condies higinicas
Vacina conjugada contra Haemophilus influenzae tipo B (Hib).
Higiene, gua, saneamento
Esterides pr-natais
Manejo da temperatura do neonato
Vitamina A
Toxide tetnico
Nevirapina e alimentao substituta
Antibiticos para ruptura prematura
de membranas
Vacina contra sarampo
Tratamento de preveno
intermitente anti-malrica na gravidez
Intervenes de tratamento
Terapia de reidratao oral
Antibiticos para sepse
Antibiticos para pneumonia
Anti-malricos
Zinco
Reanimao nenoatal
Antibiticos para desinteria
Vitamina A

1301
691
13%
7%
587
459 (351)*
411
403
6%

5% (4%)*
4%
4%
326
264

227 (0)*
225 (176)*
161
150

133 (0)*
3%
3%

2% (0%)*

2% (2%)*
2%
2%

1% (0%)*
103
22
1%
<1%
1477
583
577
467
394

359 (0)*
310
8
15%
6%
6%
5%
4%

4% (0%)
3%
<1%
* Os nmeros representam o efeito nos 2 nveis em que a evidncia est includa, 1 (suficiente) e 2
(limitado), e os valores entre parnteses apresentam o efeito quando apenas o nvel de evidncia 1
aceito. Intervenes para as quais um s valor citado esto todas classificadas como nvel 1.
Reimpresso com a permisso de Elsevier (Jones G, Steketee RW, Black RE, Bhutta ZA, Morris
SS, Bellagio Child Survival Study Group. How many child deaths can we prevent this year? The
Lancet 2003;362:65- 71.)
20
3. Incio do aleitamento materno exclusivo logo aps o parto
precoce do aleitamento materno tambm tem sido
cina devido a seu rico contedo de importantes fato-
relacionado manuteno da amamentao por
res imunolgicos (tanto secretores quanto celulares),
mais tempo, e est associado a muitos outros re-
agentes antimicrobianos, antiinflamatrios e vitami-
sultados adicionais positivos no longo prazo, na
na A, todos importantes para a proteo imediata e
nutrio e na sade da me e da criana.
no longo prazo contra infeces. O leite humano,
79
3.1 Benefcios imediatos do aleitamento materno exclusivo e iniciado

logo aps o parto (Tabela 5)
como alimento exclusivo e estril para o recm-nascido, tambm previne a introduo de patgenos
causadores de doenas por meio de lquidos contaminados (incluindo a gua utilizada para preparar
O incio o mais cedo possvel aps o parto e a
frmulas, assim como o leite em p) ou alimentos.
amamentao exclusiva so dois componentes im-
Dar outros lquidos ou slidos no somente constitui
portantes e relacionados entre si, que estabelecem
uma rota potencial de ingresso de patgenos, como
o efeito protetor do aleitamento materno contra
tambm causa dano intestinal, o qual facilita o in-
morbi-mortalidade neonatal. O incio imediato da
gresso destes no organismo do lactente. A contami-
amamentao assegura que o recm-nascido receba o
nao do leite em p com o Enterobacter sakazakii
colostro, geralmente conhecido como a primeira va-
e com outras bactrias tem sido associada a mortes
Tabela 5: Resumo de benefcios imediatos e no longo prazo

do aleitamento materno para a me e o lactente
Beneficios imediatos *
Lactente
Benefcios no longo prazo
Me
Lactente
Me
Previne a morbidade e a
Estimula a liberao da
Diminui o risco de :
A amenorrea lactacional
mortalidade neonatais
ocitocina, que provoca a
Otite mdia aguda
ajuda a postergar futuras
contrao uterina
Gastroenterite inespe- gestaes e protege as
O aleitamento materno
cfica
logo aps o parto est as- Possvel efeito protetor
reservas de ferro materno
Hospitalizao por
sociado a maior durao
nos transtornos do esta-
infeco do trato
Diminui o risco de:
da amamentao
do de nimo materno
respiratrio inferior
Diabetes tipo 2
Dermatite atpica
Cncer de ovrio
O aleitamento materno
Obesidade
Cncer de mama
logo aps o parto est as-
Diabetes tipo 1 e 2
sociado a maior durao
Leucemia da infncia
Perda mais rpida de
do aleitamento materno
Sndrome da morte
peso aps a gravidez
exclusivo
sbita infantil
Enterocolite
necrosante
Melhor desenvolvimento
motor
*Beneficios imediatos do incio da amamentao exclusiva o mais cedo possvel
21
neonatais (devido s infeces invasivas sistmicas) e
materna ps-parto,86 ainda que se necessite maior in-
de particular preocupao nos bebs prematuros e
vestigao para estabelecer a natureza temporal desta
recm-nascidos de baixo peso, os quais so mais sus-
relao. Existem algumas evidncias de que a amamen-
cetveis infeco provocada por esses organismos
tao possa ser protetora frente a transtornos do esta-
80
(enterocolite necrosante, septicemia e meningite).
do de nimo da me, devido a seus efeitos favorveis
Como um exemplo do impressionante impacto que
sobre a reduo do estresse e a atenuao da resposta
pode ter a amamentao exclusiva e iniciada logo
inflamatria, a qual aparentemente estaria envolvida
aps o nascimento sobre a morbidade e mortalida-
na patognese da depresso.87 Embora os problemas
de neonatal, um estudo recente, realizado em Gana,
de sade mental tenham re-
estimou que o incio da amamentao na primeira
cebido relativamente pouca
Uma durao mais prolon-
hora de vida pode reduzir a mortalidade neonatal,
ateno na sade pblica,
gada da amamentao tem
por todas as causas, em 22%, e que os recm-nascidos
particularmente nos pases
sido associada a benefcios
amamentados exclusivamente tinham quatro vezes
em desenvolvimento, a re-
para a me no longo prazo,
menos probabilidade de morrer. Em outro estudo,
lao entre amamentao e
incluindo diminuio do ris-
realizado na rea rural de Gmbia, o uso de alimen-
depresso ps-parto no deve
co de desenvolver diabetes
tao pr-lctea esteve associado probabilidade de
ser ignorada, na medida em
tipo 2, cncer de ovrio e de
morte neonatal 3,4 vezes mais alta. Finalmente, o
que alguns estudos tm de-
mama.
aleitamento materno exclusivo tambm previne san-
monstrado que a depresso
gramento intestinal clnico e subclnico, causado pela
ps-parto pode ter efeitos
alimentao mista (particularmente devido ao uso
negativos na nutrio, no crescimento e no desenvol-
do leite de vaca), que pode impactar negativamente
vimento do lactente.88 Esse campo precisa de maior
no estado nutricional do lactente, especialmente em
investigao.
81
82
suas reservas de ferro. Como o ferro no se perde facilmente do corpo, exceto no caso de sangramento,
a leso do intestino devido alimentao mista pode
provocar perda de sangue, o que contribui para deteriorao do estado nutricional.
3.2 Benefcios do aleitamento materno no longo prazo (Tabela 5)

A prtica da amamentao logo aps o parto tambm ajuda a estabelecer padres de amamentao de
A amamentao iniciada logo aps o parto tam-
maior durao. A amamentao logo aps o parto tem
bm benfica para a me, j que a suco estimula a
sido associada ao aleitamento materno exclusivo por
liberao de ocitocina endgena, que induz a contra-
mais tempo.89 Por outro lado, o momento em que
o uterina84 e, portanto, pode reduzir o sangramento
ocorre a primeira mamada tambm se relaciona po-
materno depois do nascimento. A atonia uterina a
sitivamente com a durao total da amamentao.90-92
causa primria da hemorragia ps-parto, e a hemor-
Manter o aleitamento materno exclusivo durante os
ragia ps-parto a principal causa de mortalidade
primeiros 6 meses de vida, seguido de amamentao
materna no mundo, representando 25% das mortes
continuada at que a criana tenha dois anos de idade
maternas.
ou mais, como recomenda a OMS,93 traz benefcios
83
85
A no-amamentao ou a suspenso da amamentao precocemente parece estar associada depresso
22
3. Incio do aleitamento materno exclusivo logo aps o parto
evidentes para a sade e a nutrio da criana, por oferecer preveno contnua contra doenas e
fornecer quantidade adequada de nutrientes. A

prtica do aleitamento materno est associado diminuio do risco de otite mdia aguda, gastroenterite
inespecfica, hospitalizao por infeco respiratria
baixa grave, dermatite atpica, obesidade, diabetes tipos 1 e 2, leucemia infantil, sndrome de morte infantil e enterocolite necrosante.86
Para a me, o estabelecimento da amamentao
e a amamentao frequente e em livre demanda ajudam a espaar outras gestaes graas amenorreia
lactacional. A amenorreia lactacional pode trazer benefcios para o estado nutricional da me, particularmente com respeito ao ferro, j que previne a perda
de ferro durante o perodo menstrual. Uma durao
mais prolongada da amamentao tem sido associada a benefcios para a me no longo prazo, incluindo
diminuio do risco de desenvolver diabetes tipo 2,
cncer de ovrio e de mama.86 O aleitamento materno exclusivo tambm acelera a perda de peso ganho
na gravidez, o que considerando o aumento nas
taxas de sobrepeso e obesidade entre as mulheres em
idade reprodutiva nos pases em desenvolvimento
poderia representar um benefcio considervel.
23
4. Integrao das prticas essenciais de ateno

ao parto no contexto dos servios de sade e
partos domiciliares
Devido ateno durante a gravidez, o parto e o
umbilical.5 Contudo, a contribuio especfica do
perodo ps-parto envolverem dois indivduos cuja
clampeamento imediato do cordo umbilical para
sade e nutrio esto estreitamente ligadas, ao se
a atonia uterina isto , independentemente da in-
fazer recomendaes para as prticas de ateno ao
jeo de ocitcico e da trao controlada do cordo
parto devem ser avaliados os benefcios relativos de
umbilical, nunca foi estabelecida. Tampouco pare-
cada prtica no curto e longo prazos, tanto para a
ce existir um mecanismo fisiolgico que respalde
me quanto para a criana. Acima de tudo, essas
a incluso do clampeamento imediato do cordo
recomendaes devem estar baseadas no melhor
umbilical entre as recomendaes para prevenir
nvel de evidncia cientfica disponvel. Prticas
hemorragia ps-parto. Portanto, considerando o
que se tornaram rotinas ou que so implementa-
clampeamento imediato do cordo umbilical ser
das por convenincia, embora no tenham respal-
um benefcio duvidoso para a me e um bvio pre-
do da evidncia cientfica, como o clampeamento
juzo ao recm-nascido, ele foi retirado dos guias de
imediato do cordo umbilical, devem ser identifi-
manejo ativo do terceiro perodo do parto, que atu-
cadas e desencorajadas, e substitudas por prticas
almente incluem 1) injeo de ocitcico logo aps o
que estejam baseadas em evidncias cientficas. Por
nascimento da criana, 2) clampeamento tardio do
exemplo, como resposta s evidncias crescentes
cordo umbilical, seguido pela remoo da placenta
em relao ao benefcio do clampeamento tardio
por meio da trao controlada do cordo umbilical
do cordo umbilical, foram feitas revises do pro-
e 3) massagem uterina.94
tocolo sobre o manejo ativo do terceiro perodo do
Tambm essencial assegurar que as prticas da
parto, a principal estratgia para prevenir a hemor-
ateno ao parto estejam integradas umas com as
ragia ps-parto. O manejo ativo, por meio de uma
outras, no s porque afetaro tanto a me como
sequncia de passos que reduzem a incidncia de
a criana, mas tambm para que possam ser im-
atonia uterina (a principal causa de hemorragia ps-
plementadas facilmente. A importncia de cada
parto), tem se mostrado efetivo na diminuio da
componente, porm, no pode ser ignorada. Por
incidncia de hemorragia grave e da necessidade de
exemplo, alguns autores tm sugerido que colocar
transfuses sanguneas caras e de risco.5,94,95 Os pro-
a criana sobre o abdome da me imediatamente
tocolos anteriores para o manejo ativo do terceiro
depois do parto (a fim de facilitar o contato pele-
perodo do parto incluam 1) injeo de ocitcico
a-pele imediato) era um dos vrios fatores que re-
logo aps o nascimento da criana, 2) clampeamen-
foravam a prtica do clampeamento do cordo
to e corte imediatos do cordo umbilical e 3) remo-
umbilical imediato durante o sculo passado.6 Isto
o da placenta pela trao controlada do cordo
provavelmente ocorria devido mais pouca nfase
24
4. Integrao das prticas essenciais de ateno ao parto no contexto dos servios de sade e de partos domiciliares
dada importncia do momento do clampeamen-
para a me e o recm-nascido, de contarem com
to do cordo umbilical do que incompatibilidade
uma ateno qualificada e imediata, infeliz-
entre as duas prticas, visto que colocar o recm-
mente nem todas as prticas atuais de ateno
nascido imediatamente em contato pele-a-pele com
nos hospitais esto de acordo com as evidncias
a me pode ser feito sem a
cientficas nem so totalmente benficas, tanto
necessidade
clampea-
para a me quanto para o recm-nascido. Tendo
mento imediato do cordo
em vista que o nmero de partos em estabe-
umbilical. No entanto, com
lecimentos de sade continua crescendo em
a integrao das prticas
1996, representavam 42% dos partos na frica,
de ateno, que antes no
53% na sia e 75% na Amrica Latina96
eram consideradas de uma
imperativo identificar especificamente as prti-
forma integrada, surgem
cas que podem ser prejudiciais sade da me
novas questes de pesquisa
e do recm-nascido e instituir prticas basea-
que ajudaro a refinar a im-
das em evidncias cientficas. Por exemplo, tm
plementao dessas prticas
sido identificadas muitas prticas hospitalares
(Apndice 1).
que interferem no estabelecimento da ama-
De todas as prticas recomendadas previamente como parte do

manejo ativo do terceiro perodo
do parto, o clampeamento imediato do cordo umbilical tem
sido a mais prontamente adotada, embora seja o componente
dos antigos protocolos de manejo ativo que tem o menor nvel de
evidncia cientfica a apoiar sua
implementao, levando ao seu
de
A Figura 5 apresenta
mentao, em particular a prtica de oferecer
proposta de sequncia de
gua glicosada ou frmula no recm-nascido
passos que integram o ma-
utilizando-se de mamadeira. A separao da
nejo ativo do terceiro pero-
me e da criana recm-nascida tambm tem
do do parto (incluindo o clampeamento tardio do
se mostrado prejudicial para o estabelecimento
cordo umbilical), o contato pele-a-pele entre me
da amamentao nas mes primparas.97 Alm
e recm-nascido, e o incio imediato do aleitamento
disso, os prestadores de cuidados de sade
materno exclusivo, que deve ser considerada para
frequentemente no so suficientemente trei-
todos os casos de parto vaginal (Apndice 2). Essa
nados para apoiar e ajudar o estabelecimento
proposta uma estrutura bsica para integrao
da amamentao. Embora a Iniciativa Hospi-
dos passos, mas adaptaes podem ser necessrias
tal Amigo da Criana (IHAC), implementada
de acordo com as diferentes condies no momen-
pela OMS e UNICEF no incio da dcada de
to do parto (ex. posio da me durante o parto,
1990, tenha identificado prticas hospitalares
nmero de pessoas ajudando no parto) e prticas
prejudiciais amamentao e tenha ajudado a
culturais predominantes.
melhorar a capacitao dos servidores da sade
abandono nos guias de manejo

ativo revisados recentemente.
4.1 Consideraes contextuais:

prticas atuais de ateno ao parto
nos estabelecimentos de sade e
no domiclio
para o apoio ao aleitamento materno, infelizmente no tem havido monitoramento da certificao na IHAC nem novos investimentos de
sade pblica nessa rea.
De maneira similar, um estudo recente so-
Embora os partos realizados nos estabele-
bre a aplicao das prticas durante o terceiro
cimentos de sade possuam o benefcio bvio,
perodo do parto na Europa revelou que entre
25
Figura 5: Integrao dos passos essenciais para a sobrevivncia

materna, neonatal e infantil, sade e nutrio
1.
Depois
do
parto,
seque
imediatamente
o
recm-nascido. Se a
criana estiver reativa, coloque-a deitada de bruos sobre
o abdome da me*. Matenha o recm-nascido
coberto com um cobertor ou uma toalha, para
evitar perda de calor.
*Se o recm-nascido estiver plido, flcido, ou sem
respirao, melhor mant-lo no nvel do perneo
materno para permitir o fluxo ideal de sangue e
oxigenao enquanto efetuada a reanimao. O
clampeamento imediato do cordo umbilical pode
ser necessrio, se os cuidados imediatos de reanimao no puderem ser oferecidos sem o clampeamento e o corte do cordo umbilical.
2.
Administre ocitocina (10 U.I

por via intramuscular)
logo depois do parto.
3.
Depois que as pulsaes do cordo umbilical

cessarem (aproximadamente 3 minutos depois
do parto), clampeie e corte o cordo, seguindo tcnicas
rigorosas de higiene.
Aguarde!
4.
Agora !
Coloque o recm-nascido diretamente sobre o abdme ou trax da me, deitado

de bruos, com sua pele em contato com a pele
da me. Embora a pele da me ajude a regular
26
a temperatura do recm-nascido, cubra

ambos com um
cobertor ou toalha
quentes e secos, para
evitar perda de calor. Cubra a cabea
do recm-nascido com um gorro ou um pano.
5.
Remoo da
placenta por
meio da trao controlada do cordo
umbilical e aplicando contrapresso sobre o tero.
6.
Massageie
o
tero pelo abdome depois da remoo da placenta.
7.
Durante a recuperao, apalpe o tero

pelo abdome a cada 15 minutos, por duas
horas, para verificar se ele est firme e monitore
o volume do sangramento vaginal.
8.
Deve-se procurar
protelar os procedimentos de rotina
(ex. pesagem e banho
do recm-nascido) por
pelo menos uma hora,
para que a criana e a
me possam ficar em contato ininterrupto pele-a-pele e para que comece a amamentao. Se
necessrio, oferea-se para ajudar a me durante
a primeira mamada, sendo sensvel a sua necessidade de contato ntimo.
65% e 74% dos servios de atendimento ao
quado sobre regulao trmica, as prticas em-
parto na ustria, Dinamarca, Finlndia, Hun-
pregadas para o controle da temperatura eram
gria e Noruega tm a poltica de esperar o cor-
consistentemente inadequadas.100 O entendi-
do umbilical parar de pulsar antes de clampe-
mento das razes e barreiras dessa resistncia
lo, enquanto que 68% a 90% das unidades de
mudana das prticas ser essencial para o de-
parto da Blgica, Frana, Irlanda, Itlia, Ho-
senvolvimento efetivo e sustentvel de novas es-
landa, Portugal, Espanha, Sua e Reino Uni-
tratgias. Estudo qualitativo que investigou as
do tm a poltica de clampear o cordo um-
razes pelas quais os mdicos nem sempre ado-
bilical imediatamente. Um estudo anterior, em
tam as prticas de ateno perinatal baseadas
15 centros universitrios de ateno obsttrica
em evidncias cientficas incluiu, como razes
em 10 pases (das Am-
para isto, a falta de acesso informao cient-
ricas do Norte e do Sul,
fica ou incapacidade para compreender a litera-
frica, sia e Europa) re-
tura cientfica, alm de falta de tempo ou de re-
velou uma variabilidade
cursos materiais, atitudes dos profissionais que
similar das prticas entre
resistem mudana tanto quanto guias clnicos
e nos pases, porm, em
e polticas conflitantes.101 Embora esse estudo
mdia, o clampeamento
tenha sido realizado com mdicos de hospitais
imediato do cordo um-
da Amrica Latina, provvel que barreiras si-
bilical era praticado em
milares existam em outras regies. Estratgias
79% das vezes. De todas
para superao dessas barreiras sero discutidas
as prticas recomendadas
na seo 4.2.
As prticas que tm se mostrado prejudiciais ou em nada

benficas sade da me ou do
recm-nascido devem ser eliminadas, e as prticas de ateno
apropriadas, integradas e baseadas em evidncias cientficas,
tais como as descritas neste
documento, devem se tornar
as prticas padres de ateno
previamente como parte
Partos domiciliares tambm podem incluir
do manejo ativo do ter-
prticas de ateno ao recm-nascido que po-
ceiro perodo do parto,
nham em risco a amamentao imediata e ex-
o clampeamento imediato do cordo umbilical
clusiva, assim como o controle da temperatura
tem sido a mais prontamente adotada, embora
da criana. Embora os costumes variem de re-
seja o componente dos antigos protocolos de
gio para regio, prticas de ateno prejudi-
manejo ativo que tem o menor nvel de evidn-
ciais observadas com frequncia em partos do-
cia cientfica a apoiar sua implementao.
miciliares incluem: administrao de alimentos
durante o parto.
Embora o conhecimento das prticas base-
pr-lcteos102-105; atraso do incio da amamen-
adas em evidncias cientficas seja necessrio,
tao por horas ou dias106; banho precoce do
isto nem sempre suficiente para assegurar sua
recm-nascido (durante as primeiras 6 horas
aplicao sob a forma de intervenes apro-
depois do nascimento,105-107 o que diminui a
priadas. Por exemplo, um estudo sobre prti-
temperatura do recm-nascido e pode remover
cas para controle da temperatura realizado com
o vrnix (substncia cremosa e branca presente
profissionais da sade de 7 pases mostrou que,
na pele do recm-nascido, a qual mostrou ter
embora entre 2/3 a 3/4 dos profissionais da
propriedades antimicrobianas109); no alimen-
sade pesquisados tenham conhecimento ade-
tar o beb ou descartar o colostro; ou a coloca-
27
o do beb no cho, ao invs de mant-lo em

contato com a me (geralmente sem sec-lo) at
que a placenta seja retirada.106 Alguns estudos
4.2 Passos para alcanar a implementao universal das prticas

integrais de ateno ao parto
tm demonstrado que as mes que do luz em
Profundas mudanas na prtica clnica so ne-
seus domiclios apresentam maior probabilida-
cessrias para assegurar que os recm-nascidos e
de de fornecer alimentao pr-lctea para seus
suas mes se beneficiem das prticas integrais de
bebs102-104 e tm menos chances de amamen-
ateno ao parto que vm sendo recomendadas
tar posteriormente de maneira exclusiva do que
atualmente. No entanto, o processo de imple-
as mes que deram luz em estabelecimentos
mentar as recomendaes baseadas em evidncias
de sade. Existem poucos dados referentes ao
cientficas na prtica um desafio. Para imple-
clampeamento do cordo umbilical em partos
mentar as prticas integrais de ateno ao parto
domiciliares, e embora se pense que o clampea-
recomendadas neste documento como modelos
mento tardio do cordo seja praticado frequen-
de prticas de ateno, seria benfica a realizao
temente nesses casos, essa suposio se baseia
de avaliao e anlise da situao nacional e local
principalmente em histrias anedticas.
a respeito das prticas atuais de ateno e das bar-
As estratgias propostas para diminuir a
reiras mudana. Essa avaliao deveria incluir
mortalidade materna e neonatal incluem o
a reviso de protocolos e guias, a observao das
aumento dos partos realizados em centros de
prticas atuais e a investigao qualitativa para
sade de primeiro nvel de ateno por pessoal
identificar as barreiras mais importantes para a
qualificado e, caso o atendimento no estabe-
mudana entre os diferentes profissionais que as-
lecimento de sade no seja possvel, deve-se
sistem o parto. A maioria dos pases implementa
assegurar, ao menos, a presena de uma pessoa
algumas aes relacionadas ao manejo ativo do
qualificada. No entanto, baseado nas descries
terceiro perodo do parto e ao incentivo ama-
anteriores das prticas de ateno tanto nos es-
mentao. No entanto, existe pouca informao
tabelecimentos de sade quanto nos domiclios,
a respeito do tempo de clampeamento do cordo
o simples aumento de partos hospitalares ou a
umbilical. As histrias anedticas e a escassa in-
oferta de atendimento qualificado nos partos
formao sugerem, contudo, que o clampeamen-
domiciliares podem assegurar maior cobertura
to imediato do cordo mais frequente que o
de partos com ateno qualificada, mas no as-
tardio. E mesmo quando existem protocolos e/
seguram a qualidade da ateno nem a melhora
ou guias recomendando o clampeamento tardio
da sade e da nutrio. As prticas de ateno
do cordo umbilical, no existem informaes
adequadas, integrais e baseadas em evidncias
disponveis a respeito do cumprimento desta re-
cientficas, tais como as descritas neste docu-
comendao. Informaes a respeito da prtica do
mento, devem ser adotadas como prticas mo-
contato pele-a-pele imediato e contnuo tambm
delo na ateno ao parto, e as prticas que tm
so escassas. Embora muitos hospitais pratiquem
se mostrado prejudiciais ou em nada benficas
alojamento conjunto, isso usualmente comea
sade da me ou do recm-nascido devem ser
aps a primeira hora aps o parto, depois que o
proscritas.
recm-nascido foi banhado pela equipe de enfer-
28
magem e examinado pela equipe mdica. Tambm, quando finalmente colocada em contato
com a me, muitas vezes a criana j est vestida e
4.2.2 Identificar os requisitos necessrios

para a implementao das prticas recomendadas
enrolada, o que impede o contato pele-a-pele. A
Uma barreira significativa para a mudana das
documentao das prticas e barreiras atuais, jun-
prticas que vem sendo documentada em alguns
tamente com a anlise que destaque os benefcios
lugares a falta de qualificao profissional para
da adoo das novas prticas integrais de ateno
empregar as novas prticas ou tcnicas. Felizmen-
ao parto, importante para o desenvolvimento
te, para as prticas recomendadas neste docu-
de um plano de implementao das mudanas
mento, as qualificaes requeridas no so novas
necessrias na prtica clnica e para organizar os
(exceto, talvez, para o contato pele-a-pele) nem
servios de ateno ao parto, de modo a facilitar
altamente tcnicas. No entanto, estreitamente as-
sua aplicao. O plano poderia se beneficiar com
sociado ao processo de aquisio de novas habili-
a incorporao de vrias estratgias para a supera-
dades, contribuindo para a resistncia mudana,
o de barreiras adoo de prticas baseadas em
est o medo do pouco familiar, em dois senti-
evidncias cientficas.
dos: no da execuo de
uma nova tcnica e no
4.2.1 Aumentar o acesso a informaes

cientificas que apiem prticas baseadas
em evidncias
do desconhecimento do
resultado dela. Faltando
experincia prvia que
Materiais de capacitao
apropriados, que expliquem como realizar cada
prtica, por que cada pr-
O conhecimento das evidncias para estas
os guie, os profissionais
prticas, como o fornecido por este documen-
da sade tm receio em
to, necessrio e deve basear toda prtica cl-
relao aplicao das
nica, o currculo das faculdades de medicina e
novas prticas por si s,
enfermagem, e as polticas de sade pblica.
e poderiam atribuir a
Embora o livre acesso a informaes pela in-
elas qualquer resultado
ternet a respeito de prticas de ateno mater-
negativo que advenha.
no-infantil (como nas fontes listadas ao final
Portanto, materiais de capacitao apropriados,
deste documento) pode estar fora do alcance
que expliquem como realizar cada prtica, por que
de uma parcela da populao devido a barreiras
cada prtica importante, e que respondam a per-
econmicas, idiomticas, entre outras, o acesso
guntas e preocupaes relativas implementao
internet est aumentando em muitos locais.
(ex. risco de policitemia neonatal com o clampea-
Portanto, necessrio explorar mtodos menos
mento tardio do cordo umbilical) so essenciais.
tica importante, e que

respondam a perguntas e
preocupaes relativas ao
assunto, so essenciais.
tradicionais para aumentar o acesso evidncia cientfica, como, por exemplo, mtodos de
aprendizagem virtual, os quais podem incorporar componentes mais interativos e visuais.
29
4.2.3. Estabelecimento e comunicao de

polticas e guias locais, regionais e nacionais para a implementao das prticas
recomendadas
prticas de ateno durante o parto, de modo tal que

uma prtica no seja implementada em benefcio da
me mas em prejuzo ao recm-nascido, e vice-versa.
Como demonstra este documento, devido estreita
O estabelecimento do por que e do como
ligao entre a sade materna e a do recm-nascido, as
por trs de cada prtica recomendada ser essencial
prticas de ateno perinatal frequentemente afetam
implementao destas prticas. No entanto, para
ambos, recm-nascido e me. Para melhorar os indi-
assegurar que este conhecimento se traduza em in-
cadores de sade pblica relacionados sade mater-
tervenes apropriadas, ele deve ser implementado
no infantil, necessrio que as mudanas ocorram em
dentro de polticas locais, regionais e nacionais de
grande escala. Sem um esforo bem orquestrado em
ateno durante o parto. Estas polticas, por sua vez,
nvel local, regional e nacional, a disseminao dessas
precisam ser ampla e consistentemente disseminadas
prticas pode demorar anos ou at dcadas para acon-
e comunicadas. Embora polticas e guias regionais
tecer. Em nvel local ou hospitalar, ser importante
e nacionais, sozinhos, no sejam suficientes para as-
identificar aqueles indivduos que possam motivar e
segurar a implementao em nvel individual, eles
lembrar os mdicos para que eles continuem imple-
so importantes para a mudana tanto das prticas
mentando as prticas recomendadas, e tambm que
atuais quanto das futuras e fornecem a base para o
comuniquem efetiva e consistentemente esta poltica
ensino, no currculo mdico, de prticas baseadas em
hospitalar a qualquer novo membro da maternidade.
evidncias cientficas, e tambm podem reduzir um
Isto ser particularmente importante nos hospitais
pouco o medo sentido pelos mdicos relativo im-
universitrios, onde existe uma rotatividade frequente
plementao de novas tcnicas. Isto particularmente
de estudantes, internos e residentes, que esto apren-
importante, visto que revises recentes das Recomen-
dendo por meio da observao das prticas aplicadas
daes para a Preveno da Hemorragia Ps-Parto
pelos mdicos e enfermeiros.
da OMS instruem para o clampeamento tardio do

estabelecido e amplamente disseminado pelos guias,
4.2.4 Defesa e sincronizao de outros esforos na ateno materna e neonatal
que recomendavam o clampeamento imediato. Mu-
A defesa baseada nas evidncias cientficas para
danas nas prticas clnicas estabelecidas, resultantes
aumentar a conscincia e o conhecimento entre os
da implementao das recomendaes revisadas da
tomadores de deciso uma parte importante do
OMS para o clampeamento tardio do cordo umbi-
processo para a implementao das mudanas. A ar-
lical, precisam de traduo em guias profissionais e
gumentao contnua necessria para engajar estas
polticas nacionais e internacionais, textos acadmi-
pessoas que, em diversos nveis, tomam as decises,
cos e material de capacitao, e na padronizao da
a fim de iniciar e manter o processo de implemen-
prtica de ateno clnica. Como normas e polticas
tao. Para as prticas indicadas neste documento,
conflitivas ou pouco claras podem se tornar barreira
importantes aliados incluem associaes profissionais
importante implementao das mudanas, funda-
internacionais, nacionais e regionais de obstetrcia e
mental que as normas revisadas, em nvel local, regio-
ginecologia, pediatria, neonatologia, enfermagem
nal e nacional, levem em conta a natureza integral das
obsttrica e estudiosos acadmicos de destaque nestes
cordo umbilical,94 em contraste com o previamente
30
Quadro 3: Aes necessrias para assegurar a implementao das

prticas essenciais de ateno ao parto
Desenvolver materiais de advocacia. Esses materiais podero incluir informaes sobre as prticas recomendadas e as evidncias cientficas, a prevalncia de anemia em recm-nascidos e
crianas pequenas, a relao entre anemia e desenvolvimento cognitivo, normas atuais, guias
e protocolos a respeito do momento do clampeamento do cordo umbilical e as mudanas
propostas.
Revisar e atualizar protocolos nacionais e profissionais.
Revisar e atualizar as informaes em textos mdicos, de enfermagem obsttrica, e obstetrcia.
Realizar a capacitao em servio para as prticas recomendadas.
Incluir sesses sobre as prticas recomendadas em conferncias de obstetrcia, pediatria, neonatologia e enfermagem obsttrica.
Publicar artigos sobre a importncia das prticas recomendadas em jornais e revistas femininas.
Expandir a implementao da Iniciativa Hospital Amigo da Criana e a reavaliao de hospitais certificados.
campos. Uma vez que se tenha conseguido o apoio e
prpria sade ou para a do recm-nascido. O aumen-
o entusiasmo dessas associaes e acadmicos, ne-
to do conhecimento da mulher sobre a importncia
cessrio iniciar o processo de implementao e dar
que a ateno apropriada tem para sua prpria sade
visibilidade s praticas integrais de ateno que se
e para a do recm-nascido ajudar a formar uma mas-
esto promovendo. Essas associaes e acadmicos
sa crtica que incentivar a institucionalizao dessas
geralmente so responsveis por iniciar a reviso dos
prticas durante o parto. Alm disso, fornecer-lhe co-
novos protocolos e guias para a prtica clnica, pela
nhecimento sobre a importncia das prticas corretas,
orientao do contedo das revistas mdicas, pela
que idealmente comeam na ateno pr-natal, aju-
atualizao dos textos mdicos, pelo ensino dos novos
dar a assegurar no s uma implementao menos
profissionais e pelo fornecimento da capacitao em
brusca das novas prticas (j que as mulheres tero
servio (Quadro 3). Dependendo do pas, o Minist-
uma melhor ideia do que esperar durante o parto),
rio da Sade tambm uma pea-chave.
mas tambm a criao de uma demanda para a im-
A defesa realizada pelas mulheres grvidas tam-
plementao dessas prticas.
bm essencial. Em muitos lugares, as gestantes po-
Idealmente, para aumentar o impacto e a cober-
dem ter muito pouco ou mesmo nenhum acesso a
tura das prticas recomendadas e evitar a duplicao
informaes sobre as prticas de ateno ao parto que
de esforos, a implementao e a defesa das prticas
so aplicadas no seu cuidado, nem mesmo se essas
recomendadas neste documento devem ser harmo-
prticas so muito agressivas ou se carecem de bene-
nizadas e coordenadas com os esforos de iniciativas
fcio (ou mesmo se tem potencial de dano) para sua
globais j existentes para melhoria da sade materno
31
infantil (ex. Saving Newborn Lives, Prevention of
a amamentao com pouca ou nenhuma ajuda. Se
Postpartum Hemorrhage Initiative, Partnership for
isto no for possvel, o contato pele-a-pele deve ser
Maternal, Newborn and Child Health). Como fica
iniciado na sala de parto e a me e o recm-nascido
evidente pelos nomes destas iniciativas, o nvel em
cobertos com um lenol ou cobertor enquanto so
que cada uma delas enfoca as prticas de ateno tanto
removidos para a sala de recuperao ou para o aloja-
maternas como neonatais diferente. A combinao
mento conjunto. necessrio que essa transio seja
das prticas recomendadas neste documento nica,
realizada da maneira mais suave e cmoda possvel
visto que supera a linha divisria entre a ateno ma-
para a me e o recm-nascido, e que, quando removi-
terna e neonatal, contribuindo, desta forma, para o
dos, exista a disponibilidade imediata de uma cama.
verdadeiro objetivo de ateno contnua para a me e
A revitalizao e a expanso da Iniciativa Hospital
o recm-nascido. Alm disso, a evidncia do impac-
Amigo da Criana, alm da incorporao das prticas
to a curto e longo prazos destas prticas para ambos,
de ateno promovidas por este documento, podem
me e recm-nascido, refora a importncia da an-
servir como um catalisador para a sua implementa-
lise das prticas de ateno, no contexto do binmio
o, assim como a organizao dos servios para faci-
me-filho, em vez de consider-los separadamente.
litar este propsito.
As prticas combinadas, descritas neste documento,

devem ser integradas com outras prticas de ateno
4.2.6 Monitoramento e avaliao
pr-natal, perinatal e ps-natal atualmente defendidas
A implementao das prticas recomendadas deve
por essas iniciativas (ex. imunizaes pr-natais, pre-
ser monitorada e rigorosamente avaliada para deter-
veno da asfixia neonatal, sepse e hemorragia ps-
minar se est sendo bem-sucedida e mantida ao longo
-parto).
do tempo. Indicadores de processo e de impacto devem ser monitorados (idealmente includos nos siste-
4.2.5 Organizao dos servios que realizam

partos
mas de monitoramento j estabelecidos) e os resulta-
A implementao das prticas de ateno essen-
apropriados, em nvel hospitalar, regional e nacional.
ciais durante o parto pode ser enormemente facili-
Obviamente, a habilidade do hospital ou do pas para
tada por meio da reorganizao fsica dos ambientes
monitorar e avaliar o processo de implementao ir
dos estabelecimentos de sade, particularmente em
depender enormemente do sistema de informao j
lugares onde existe elevado nmero de nascimentos,
estabelecido. A comunicao dos resultados em nvel
onde as salas de parto precisam ser ocupadas e de-
regional ou nacional ser importante para determinar
socupadas rapidamente e o espao fsico tende a ser
onde se devem realizar as mudanas ou modificaes
escasso. Idealmente, uma me deveria permanecer
no processo de implementao e quais so as prticas
em contato pele-a-pele com o recm-nascido, na sala
mais desafiadoras ou difceis de serem implementa-
de parto, pelo menos durante a primeira hora aps
das. Os profissionais de sade querero saber se o es-
o parto. Este lugar apresenta, provavelmente, maior
foro que esto realizando, modificando as prticas,
nvel de privacidade, e se evitar as interrupes du-
est tendo algum efeito. Portanto, a comunicao dos
rante o perodo crtico, no qual o recm-nascido est
resultados, em nvel local e nacional, ser de suma im-
alerta e desperto e tem mais possibilidades de iniciar
portncia.
32
dos devem ser comunicados aos tomadores de deciso
5. Concluses
medida que a mortalidade infantil diminui
proteger as mes. No entanto, as evidncias dos
nos pases em desenvolvimento, ela vem se con-
benefcios vo muito alm da sobrevivncia, de-
centrando, de maneira crescente, no perodo neo-
monstrando efeitos no longo prazo na sade da
natal. Durante as primeiras 24 horas aps o parto,
me e da criana, e na nutrio e desenvolvimen-
concentram-se mais de 45% de todas as mortes
to cognitivo desta. Ao contrrio de muitas inter-
neonatais e maternas. As prticas de ateno in-
venes para salvar vidas, a implementao dessas
tegrais durante o parto, benficas para a sade e a
prticas no implica custos recorrentes. Uma vez
nutrio da me e do recm-nascido, promovidas
estabelecida como uma prtica recomendada de
neste documento, so de carter preventivo para
ateno, milhes de mes e recm-nascidos colhe-
evitar a mortalidade neonatal e tambm podem
ro seus benefcios.
33
Apndice 1: Perguntas para a investigao sobre a implementao e integrao destas prticas

Embora as trs prticas tenham se mostrado benficas e seguras, quando analisadas separadamente, surgem algumas perguntas tanto nos aspectos clnico/fisiolgicos
como nos operacionais quando as prticas so integradas.
Perguntas clnico/fisiolgicas para investigao

Recm-nascidos pequenos para a idade gestacional e clampeamento tardio do cordo
umbilical
Embora a segurana e o benefcio do clampeamento tardio do cordo umbilical

em recm-nascidos de peso adequado para a idade gestacional (a termo34,113 e prematuros25,26) estejam relativamente bem estabelecidos, os efeitos no curto e longo
prazos do clampeamento tardio do cordo umbilical em recm-nascidos pequenos
para a idade gestacional no foram especificamente investigados. Os recm-nascidos pequenos para a idade gestacional constituem aproximadamente 24% dos
nascimentos nos pases em desenvolvimento.114 Existem boas evidncias de que os
recm-nascidos pequenos para idade gestacional tm o nvel de ferro comprometido115 e um maior risco de desenvolver anemia, comparados com recm-nascidos
com peso adequado para a idade gestacional, devido a maior velocidade de crescimento. Em vista disto, o clampeamento tardio do cordo umbilical pode ser de
particular importncia para esse grupo. Alm disso, provvel que nos pases em
desenvolvimento o risco da sndrome de policitemia-hiperviscosidade seja mais
baixo que nos pases industrializados.116
Eficcia dos guias revisados de manejo ativo para preveno da hemorragia ps-parto.
A eficcia e efetividade dos guias de manejo do terceiro perodo do parto recentemente revisados (que agora incluem o clampeamento tardio do cordo umbilical)
para prevenir hemorragia ps-parto no tm sido avaliadas. No existe nenhuma
razo fisiolgica para esperar que a incluso do clampeamento tardio do cordo
umbilical no protocolo de manejo ativo diminua a efetividade deste. Ao contrrio,
existem evidncias que pode ser benfico para o terceiro perodo do parto uma placenta com menos sangue. No entanto, a eficcia e efetividade do protocolo revisado
devem ser avaliadas.
Continua
34
Momento do clampeamento do cordo umbilical e sua relao com a administrao da ocitocina
Como os guias de manejo ativo anteriores no permitiam o clampeamento tardio do

cordo umbilical, a administrao de ocitocina ocorria durante o parto ou imediatamente aps e se clampeava e cortava o cordo imediatamente depois disso. Embora nenhum
efeito negativo seja esperado, no foi investigado se o clampeamento tardio do cordo
umbilical seguido da administrao de ocitocina imediatamente aps o parto provocaria efeitos no recm-nascido. Embora a ocitocina seja administrada rotineiramente
nas mes, em vrios e diferentes cenrios de parto, para acelerar o trabalho de parto, e
venha demonstrando que a ocitocina (tanto exgena como endgena) se transfere para
o recm-nascido via placenta,117 pouca investigao tem se realizado acerca dos efeitos
negativos potenciais no recm-nascido da administrao da ocitocina.
Clampeamento tardio do cordo umbilical e cesariana
Poucos estudos tm analisado o efeito do clampeamento tardio do cordo umbilical

durante a cesariana em comparao com os partos vaginais. Na Amrica Latina, as cesarianas representam metade ou mais dos nascimentos em alguns locais. O clampeamento
tardio do cordo umbilical pode ocorrer durante as cesarianas: um estudo demonstrou
que a transfuso placentria ocorria com o clampeamento tardio do cordo umbilical
durante as cesarianas (evidenciado pelo aumento da hemoglobina e do hematcrito nas
primeiras horas aps o parto, comparado com o clampeamento imediato do cordo
umbilical).40 Nesse estudo, os recm-nascidos foram colocados sobre o corpo das mes
e o cordo umbilical foi clampeado trs minutos aps o nascimento. Nenhum estudo
investigou os efeitos no longo prazo do clampeamento tardio do cordo umbilical no
nvel de ferro ou status hematolgico nas crianas nascidas por cesariana.
Contato pele-a-pele aps cesariana
No tem sido investigada a viabilidade da implementao do contato pele-a-pele (ou

alternativas igualmente benficas) e da amamentao imediata, assim que seja seguro e
possvel, aps as cesarianas. Como uma alternativa possvel, um estudo investigou os benefcios do contato pele-a-pele entre o pai e o recm-nascido aps cesariana, mostrando
menos tempo de choro e melhora nos comportamentos pr-alimentares.118 A aceitabilidade dessa opo para os diferentes cenrios deve ser avaliada.
Continua
35
Perguntas para investigao operacional

Prtica atuais e normas durante a ateno ao parto
Existe muito pouca informao sobre a frequncia do uso das prticas discutidas neste
documento, particularmente a respeito do momento do clampeamento do cordo umbilical
e do contato pele-a-pele. necessria reviso dos manuais clnicos e das normas, assim como
avaliao das prticas atuais observadas em diferentes cenrios de parto (tanto nas instituies
de sade quanto nos domiclios) e por diferentes profissionais de sade, para avaliar como sua
implementao pode ocorrer de maneira efetiva.
Barreiras adoo das prticas recomendados
necessria informao adicional sobre as barreiras que impedem a adoo de prticas de

cuidados perinatais baseados em evidncias em regies especficas, para desenvolver os materiais para implementao e focar de maneira apropriada a advocacia favorvel.
Coordenao com outras prticas baseadas em evidncias
Existem, obviamente, muitas outras prticas essenciais durante a ateno ao parto alm
das tratadas neste documento (i.e. cuidados com o cordo umbilical com tcnica assptica,
reanimao neonatal, imunizaes). essencial avaliar e documentar como integrar da melhor
maneira possvel a combinao das prticas consideradas aqui com outras prticas pr-natais e
ps-natais tanto para a me como para o recm-nascido.
Consideraes especiais para a implementao em partos domiciliares
Os limitados dados disponveis a respeito das prticas durante a ateno ao parto em domiclios e as consideraes especiais para a implementao das prticas recomendadas neste
cenrio (ex. capacitao de parteiras, adaptao das prticas tradicionais e culturais, recursos
limitados) fazem desta uma importante rea de pesquisa.
36
Apndice 2: Existem excees s prticas recomendadas?

Perguntas frequentes
Existem muito poucas excees em que o clampeamento tardio do cordo umbilical,
o contato pele-a-pele imediato e o incio da amamentao exclusiva no devem ser realizados. Em seguida, algumas situaes comuns em que a aplicao de um ou mais dos
procedimentos recomendados pode ser questionada.
Clampeamento tardio do cordo umbilical e

a criana deprimida ou asfixiada.
Se o recm-nascido estiver plido, flcido ou no estiver respirando, melhor mant-lo

no nvel do perneo para permitir um fluxo sanguneo e oxigenao ideais enquanto medidas
de reanimao so realizadas. O fluxo sanguneo adequado necessrio para o estabelecimento da respirao, pois a circulao pulmonar requer um aumento de 8-12% do dbito
cardaco do feto para 40-50% do dbito cardaco do recm-nascido.119 O clampeamento
imediato do cordo umbilical em recm-nascidos deprimidos priva-os da nica fonte de
sangue e oxignio, com potenciais repercusses no curto e longo prazos. importante ressaltar que a maioria (mais de 90%) dos recm-nascidos responde s manobras iniciais de
reanimao, incluindo secagem e estimulao corporal. Uma pequena porcentagem, menos
de 10%, requer manobras de reanimao mais ativas para estabelecer uma respirao regular,
e aproximadamente metade desses recm-nascidos responde sem maiores problemas s manobras de reanimao.8 possvel aplicar presso ventilatria positiva com mscara e balo,
ou mesmo realizar reanimao completa com intubao, sem seccionar o cordo umbilical.7
Contudo, em casos de asfixia grave, quando o cordo est plano ou sem pulso no momento
do nascimento (indicando a falta de circulao feto-placentria), pode ser indicado o clampeamento imediato do cordo umbilical para que se d incio prontamente s manobras de
reanimao necessrias.
circular de cordo.
O momento apropriado para o clampeamento do cordo umbilical quando este est

enrolado em volta do pescoo do recm-nascido (circular de cordo) ainda controverso. Contudo, evidncias crescentes indicam que o clampeamento e corte do cordo
umbilical antes do nascimento da criana pode ser prejudicial, aumentando o risco de
hipovolemia, anemia, paralisia cerebral e morte.120 A circular de cordo, combinada
com as compresses do cordo durante as contraes uterinas, comprometer o volume
Continua
37
sanguneo fetal. O clampeamento e o corte do cordo umbilical antes do parto podem

levar hipovolemia fetal, impedindo o equilbrio da circulao feto-placentria aps o
nascimento. Recomenda-se que a integridade do cordo seja mantida tanto quanto possvel, escorregando o cordo sobre a cabea ou os ombros da criana (quando permitido
pela distenso do cordo).121
mes diabticas.
Crianas de mes diabticas podem apresentar maior risco de desenvolver policitemia devido ao comprometimento da distribuio de oxignio durante a gestao, resultando em hematcrito mais elevado no nascimento. Contudo, os efeitos benficos do
clampeamento tardio do cordo umbilical para as reservas de ferro (que tm se mostrado frequentemente comprometidas em recm-nascidos de mes diabticas122) e, dessa
forma, o nvel de ferro no longo prazo123, podem compensar qualquer efeito negativo
potencial de um hematcrito neonatal elevado.
sensibilizao materna pelo fator Rh.
Embora a transfuso feto-maternal possa ocorrer durante o trabalho de parto e o nascimento, existem tambm evidncias de que durante a gestao (j no primeiro trimestre),
ocorra o chamado microquimerismo (tanto materno quanto fetal).124-126 pouco provvel
que o momento de clampeamento do cordo umbilical afete a transferncia de clulas
fetais me ou clulas maternas ao beb. Tem sido sugerido que clampeamento tardio do
cordo, por meio da diminuio do volume de sangue placentrio retido na placenta, pode
realmente diminuir a possibilidade de transfuso materno-fetal. Um estudo comparando
os efeitos dos diferentes mtodos de manejo de retirada da placenta sobre a transfuso
materno-fetal demonstrou que o clampeamento ao final das pulsaes do cordo seguido
da drenagem da placenta causa menor grau de transfuso materno-fetal em comparao
com o clampeamento imediato do cordo ou com o clampeamento imediato do cordo
seguido de drenagem da placenta.127
transmisso do vrus HIV da me para a criana.
No se sabe o quanto o clampeamento tardio do cordo umbilical aumenta o risco de

transmisso do HIV da me para a criana. No entanto, no existem evidncias biolgicas
de que, permitindo-se o equilbrio do sangue placentrio (ex. sangue que tinha estado
circulando entre a placenta e o feto durante a gestao) entre a placenta e o recm-nascido
ao se postergar o clampeamento do cordo umbilical, aumentaria a transferncia de vrus
Continua
38
Apndice 2: Existem excees s prticas recomendadas? Perguntas frequentes
no sangue (seja HIV ou outros vrus) para o recm-nascido. Quando a placenta se separa,
a integridade do sinciciotrofoblasto e do endotlio fetal pode ser comprometida, permitindo a transferncia do vrus; no entanto, a separao da placenta provavelmente no deve
ocorrer antes do tempo recomendado para o clampeamento do cordo (aproximadamente
3 minutos depois do nascimento). Porm, para reduzir a possibilidade de transmisso do
HIV durante o parto, essencial que o contato entre o sangue da me (ex. sangramento de
episiotomia ou laceraes) e do recm-nascido seja evitado.
Contato pele-a-pele e
mes HIV positivas.
O contato pele-a-pele deve ser incentivado devido aos seus outros efeitos benficos
alm da ajuda no estabelecimento da amamentao imediata.
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infants with low iron stores at birth. The
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trition in infancy and childhood (Nestle
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and Fetal Medicine 1996;5(5):245-55.
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tensson K. Skin-to-skin care with the father
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born crying and prefeeding behavior. Birth
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tion of feto-maternal transfusion. British
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and Neonatal Nursing 2001;15(4):56-75.
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nurse-midwifery practice. Journal of Midwifery and Womens Health 2005;50:373379.
121. Schorn M, Blanco J. Management of the
nuchal cord. Journal of Nurse Midwifery
1991;36:131-132.
47
Recursos adicionais e websites

Alm das referncias listadas nas pginas anteriores, os seguintes websites podem fornecer informaes adicionais sobre os tpicos discutidos neste documento. Todos os websites estavam vigentes at outubro de 2010.
Sobrevivncia materna e neonatal

Saving Newborn Lives, Save the Children
http://www.savethechildren.org/programs/health/saving-newborn-lives/
Partnership for Maternal, Newborn and Child Health
http://www.pmnch.org
Prevention of Postpartum Hemorrhage Initiative, (POPPHI)
http://www.pphprevention.org/index.php
O POPPHI um projeto de trs anos de durao, financiado pela USAID. Ele
se focaliza na reduo da hemorragia ps-parto. O contedo do website contm
documentos sobre polticas, resumos tcnicos e um conjunto de instrumentos
para o manejo ativo do terceiro perodo do parto, incluindo uma demonstrao
animada. Os recursos esto disponveis em ingls, espanhol e francs.
International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO)/ International Confederation of Midwives (ICM) joint statement on prevention and
treatment of postpartum haemorrhage
http://www.figo.org/initiatives_prevent.asp
Access Program
http://www.accesstohealth.org/
O ACESS Program um programa de cinco anos, financiado pela U.S. Agency
for International Development (USAID), que visa melhorar a sade e a sobrevivncia das mes e de seus recm-nascidos.
48
Deficincia de ferro, anemia e outras deficincias de

micronutrientes
Iron Deficiency Project Advisory Service
(IDPAS)
http://www.idpas.org/
IDPAS Iron World inclui um esboo de pginas da web com um conjunto diverso de documentao relacionada nutrio e micronutrientes, com nfase na
preveno e no controle da anemia por deficincia de ferro.
WHO Global Database on Anemia
http://www.who.int/vmnis/anaemia/en/
Esta base de dados inclui dados por pas a respeito da prevalncia de anemia e
valores mdios de concentrao de hemoglobina.
WHO Publications on Iron Deficiency/Anemia
http://www.who.int/nutrition/publications/anaemia_iron_pub/en/index.html
Micronutrient Initiative
http://www.micronutrient.org/home.asp
A2Z Project, The USAID Micronutrient and Child Blindness Project
http://www.a2zproject.org/
Importncia da nutrio para a sade, o desenvolvimento e o alcance das metas de Desenvolvimento do Milnio
Repositioning Nutrition as Central to Development: A strategy for largescale action, The World Bank, 2006
Download text: http://siteresources.worldbank.org/NUTRITION/Resources/281846-1131636806329/NutritionStrategy.pdf
Estrategia Regional y Plan de Accin sobre Nutricin, Salud y Desarrollo de
la Organizacin Panamericana de la Salud
http://www.paho.org/spanish/gov/cd/CD47-18-s.pdf
49
Recursos da amamentao
The Baby-Friendly Hospital Initiative, (BFHI)
http://www.who.int/nutrition/topics/bfhi/en/
http://www.unicef.org/nutrition/index_24806.html
WHO publications on infant and young child feeding
http://www.who.int/nutrition/publications/infantfeeding/en/index.html
Inclui material atualizado (janeiro/2006) para a implementao da Iniciativa Hospital
Amigo da Criana (capacitao de profissionais de sade e gestores de polticas de
sade, com sees adicionais para cenrios com alta prevalncia de HIV); o Cdigo
Internacional de Marketing de Substitutos do Leite Materno; e publicaes sobre
amamentao e alimentao complementar.
LINKAGES
http://www.linkagesproject.org/
USAID fundou o projeto de 10 anos LINKAGES Project (1996-2006) para
fornecer informao tcnica, assistncia e capacitao a organizaes que trabalham
com amamentao, alimentao complementar, prticas alimentares das mes, e
o mtodo da amenorreia da lactao. O website inclui instrumentos de assessoramento, capacitao, aconselhamento, monitoramento e ferramentas de avaliao da
alimentao dos bebs em perodo de amamentao e das crianas pequenas.
Breastfeeding and mother-to-child HIV transmission
http://www.who.int/nutrition/topics/feeding_difficulty/en/index.html
Breastcrawl (UNICEF India)
http://www.breastcrawl.org
Fornece um vdeo assim como recursos para a promoo do contato pele-a-pele
como estmulo ao incio da amamentao aps o parto.
Formato fechado: 21 x 27,9 cm

Papel Couch Fosco LD 115g/m2 (miolo)
Papel Couch Fosco LD 170g/m2 (capa)
CTP, impresso e acabamento: Editora Grfica Ipiranga Ltda.
Braslia, junho de 2011.
50

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MINISTRIO DA SADE

Organizao Mundial da Sade

525 Twenty-third St. N.W.,

Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade

Escritrio Regional para as Amricas da

Organizao Mundial da Sade

Srie F. Comunicao e Educao em Sade

Escritrio Regional para as Amricas da

Organizao Mundial da Sade

Organizao Pan-Americana da Sade

Recomendao para a prtica............................................................................................................4

2. Contato pele-a-pele entre me e recm-nascido...............................................................................16

Recomendao para a prtica..........................................................................................................19

Apndice 1: Perguntas para a investigao sobre a implementao e integrao destas prticas.....................34

Passos naturais da transfuso placentria............................................................................6

Importncia da gravidade e posio do recm-nascido na velocidade da transfuso placentria...................................................................................................................................7

Resumo dos benefcios imediatos e no longo prazo do retardo do clampeamento do cordo

Escores cognitivos ao longo do tempo, segundo reserva de ferro e nvel socioeconmico de

Resumo dos benefcios imediatos e no longo prazo do contato pele-a-pele da me e seu

Resumo de benefcios imediatos e no longo prazo do aleitamento materno para a me e o

Na atualidade, sabe-se que o parto e o perodo

todas as mortes de menores de cinco anos) ofereceu

ps-parto imediato so perodos de especial vulnera-

a oportunidade para destacar vrias prticas simples,

bilidade tanto para a me quanto para o recm-nas-

baratas e baseadas em evidncia de ateno ao parto,

cido. Estima-se que, durante as primeiras 24 horas

que podem aumentar os ndices de sobrevivncia dos

aps o parto, ocorrem entre 25 e 45% das mortes

recm-nascidos esquecidos durante o parto e pero-

neonatais e 45% das mortes maternas. Por essa ra-

do ps-parto.3 Contudo, enquanto a ateno hoje

zo, as prticas de ateno ao parto e ao perodo ps-

dividida de forma mais equitativa no que diz respeito

parto imediato, que esto

sobrevivncia dos dois componentes do binmio

orientadas aos problemas

me-beb durante o parto e o puerprio imediato,

mais srios e imediatos da

uma oportunidade crucial para implementar prticas

me (ex. hemorragia ps-

simples, capazes de afetar, no longo prazo, a nutri-

parto e infeco puerperal)

o e a sade da me e do recm-nascido, pode estar

sendo ignorada. O clampeamento tardio do cordo

xia, baixo peso ao nascer,

umbilical, o contato imediato pele-a-pele e o incio

da amamentao exclusiva so trs prticas simples

graves) so as que recebem

que, alm de proporcionar benefcio instantneo ao

maior ateno no registro

recm-nascido, podem ter impacto no longo prazo

das intervenes em sade

na nutrio e na sade da me e do beb e, possivel-

pblica. Apenas recente-

mente, afetem o desenvolvimento da criana muito

mente, o destino do recm-

alm do perodo neonatal e do puerprio. Assim,

nascido tem conseguido

um programa de ateno integral que inclua essas trs

maior destaque, j que as

prticas alm das prticas de ateno materna que

iniciativas prvias haviam