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ARTCULO DE REVISIN

Demencia frontotemporal
S. Lpez-Pousa
Unitat de Valoraci de la Memria i les Demncies
UFISS Programa Vida als Anys
Hospital Santa Caterina
Institut d'Assistncia Sanitria
E-mail: uvamid@yahoo.es

Recientemente, Hernndez et al.

comentan en la revista Alzheimer1 el
caso clnico de un paciente
con enfermedad de Alzheimer
y en el que los trastornos
de la conducta, las alteraciones
neuropsicolgicas y las pruebas de
neuroimagen les orientaron a pensar
que se trataba de una demencia
frontotemporal, para la que
no se confirm el diagnstico
en el examen neuropatolgico.

Ms recientemente, Almenar et al. describen el caso

de un paciente de cincuenta y siete aos que tambin
presentaba alteraciones de la conducta y en el que la
neuropatologa mostr las alteraciones caractersticas
de las demencias frontotemporales, es decir, gliosis y
espongiosis en las capas superficiales II-III de la corteza cerebral temporal y gliosis en las capas profundas de
sta y en una menor proporcin en el gyrus cinguli y
corteza frontal, entre otras.2
El inters por los procesos neurodegenerativos frontotemporales se inici en 1892, cuando el neuropsiquiatra Arnold Pick describi el caso clnico de un paciente con afasia y deterioro cognitivo y en el que en el

examen necrpsico se hall atrofia del lbulo temporal izquierdo. Alois Alzheimer, en 1911, describi las
alteraciones neuropatolgicas (cuerpos y clulas de
Pick) y Carl Schneider, en 1927, propuso el trmino
enfermedad de Pick.
Esta enfermedad fue considerada poco habitual y difcil de diagnosticar hasta que en 1980, a raz de los
estudios realizados por los grupos de Lund y Manchester,3-5 se propusieron criterios diagnsticos que a pesar
de no ofrecer grados de certeza diagnstica, recogen
las caractersticas clnicas ms comunes de la demencia frontotemporal que clasificamos en frontal o temporal, segn sea la afectacin de predominio frontal o
temporal6 (tabla 1). De acuerdo con esta clasificacin,
las demencias frontotemporales de predominio frontal (demencia frontotemporal-variante frontal) comprenden la enfermedad de Pick, la degeneracin lobar
frontotemporal, algunas formas de enfermedad de la
motoneurona y el complejo demencia frontotemporal-parkinsonismo-amiotrofia ligado al cromosoma 17,
y las demencias frontotemporales de predominio temporal (demencia frontotemporal-variante temporal)
que incluyen la afasia progresiva fluente (demencia
semntica), la afasia progresiva no fluente y algunas
formas de la enfermedad con afectacin de la neuro-

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Tabla 1. Criterios clnicos para el diagnstico de la demencia frontotemporal (declaracin de consenso de los grupos de Lund
y Manchester)
CARACTERSTICAS DIAGNSTICAS PRINCIPALES
Trastorno conductual
Inicio insidioso y progresin lenta
Prdida precoz de la conciencia personal (negligencia en
la higiene y los cuidados personales)
Prdida precoz de la conciencia social (falta de tacto social,
travesuras del tipo de hurtos)
Signos precoces de desinhibicin (sexualidad incontrolada, conducta violenta, hilaridad inadecuada, caminar sin
reposo)
Rigidez e inflexibilidad mental
Hiperoralidad (cambios orales /dietticos, bulimia, manas alimentarias, consumo excesivo de tabaco y de alcohol, exploracin oral de objetos)
Conducta estereotipada y perseverante (divagacin,
manierismo como palmeo, canto, danza, preocupacin
ritualista como atesoramiento, acicalamiento, vestido)
Conducta de utilizacin (exploracin incesante de objetos del entorno)
Distraccin, impulsos y falta de persistencia
Prdida precoz de la nocin de que la alteracin se debe
a un cambio patolgico del propio estado mental
Sntomas afectivos
Depresin, ansiedad, sentimentalismo excesivo, ideacin suicida y fija, delirios (precoces y evanescentes)
Hipocondra, preocupacin somtica rara (precoz y evanescente)
Despreocupacin emocional (indiferencia y distanciamiento emocional, falta de empata y simpata, apata)
Amimia (inercia, falta de espontaneidad)
Trastorno del lenguaje
Reduccin progresiva del habla (falta de espontaneidad
y economa vocal)
Habla estereotipada (repeticin de un repertorio limitado
de palabras, frases o temas)
Ecolalia y perseveracin
Mutismo tardo
Conservacin de la orientacin y la praxis (capacidad de
relacin con el entorno intacta)

Investigaciones
Electroencefalograma normal a pesar de la demencia clnicamente aparente
Neuroimagen cerebral (estructural, funcional o ambas):
anomalas predominantemente frontales y/o temporales
anteriores
Neuropsicologa (insuficiencia profunda en las pruebas
de funcin frontal en ausencia de amnesia, afasia o alteracin de la percepcin espacial)
CARACTERSTICAS DIAGNSTICAS DE REFUERZO
Inicio antes de los 65 aos de edad
Antecedentes familiares de haber presentado un trastorno similar en un familiar de primer grado
Parlisis bulbar, debilidad y consuncin muscular, fasciculaciones (enfermedad de la neurona motora)
CARACTERSTICAS DIAGNSTICAS DE EXCLUSIN

Inicio brusco de tipo ctico

Traumatismo craneal relacionado con el inicio del cuadro
Amnesia precoz grave
Desorientacin espacial precoz con prdida de la relacin
con el entorno, localizacin defectuosa de objetos
Apraxia grave precoz
Habla logoclnica con prdida rpida del curso del pensamiento
Mioclona
Dficit bulbares, corticales y medulares
Ataxia cerebelosa
Coreoatetosis
Electroencefalograma muy patolgico en fases iniciales
Dficit estructural o funcional predominantemente poscentral en la exploracin; lesiones cerebrales multifocales en la tomografa computarizada o en la resonancia
magntica cerebral
Analtica indicativa de afectacin cerebral por trastornos inflamatorios (esclerosis mltiple, sfilis, SIDA, encefalitis por herpes simple)

Signos fsicos

CARACTERSTICAS DIAGNSTICAS DE EXCLUSIN

RELATIVA

Antecedentes tpicos de alcoholismo crnico

Hipertensin mantenida
Antecedentes de vasculopata (angina, claudicacin)

Reflejos primitivos precoces

Incontinencia precoz
Acinesia, rigidez y temblores tardos
Presin arterial baja y dbil

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Demencia frontotemporal

que aproximadamente el 50 % de los casos tienen antecedentes familiares de primer grado y que el gen de la
protena tau se relaciona con alguna de ellas, de ah
que algunos autores propusieron incluirlas dentro del
grupo de las taupatas. Fue en 1994 cuando se describi la primera familia como demencia frontotemporal,
parkinsonismo y amiotrofia, ligada a una mutacin del
cromosoma 17, en la zona correspondiente al gen tau.
Las mutaciones de este gen, que se expresa en seis isoformas diferentes, tres de ellas con cuatro dominios de
unin a los microtbulos y otras tres con tres dominios
de unin, provocan una segregacin anormal de las isoformas de cuatro dominios, lo que conduce a una ines-

Recientemente, y basndose en las

manifestaciones clnicas y sobre todo
en los hallazgos neuropatolgicos,
se ha propuesto la utilizacin
del trmino complejo de Pick
que agrupa a los diferentes sndromes
de las demencias frontotemporales

Tabla 2. Clasificacin de las degeneraciones frontotemporales

Predominantemente frontales

na motora (tabla 2). Recientemente, y basndose en

las manifestaciones clnicas y sobre todo en los hallazgos neuropatolgicos, se ha propuesto la utilizacin
del trmino complejo de Pick que agrupa a los diferentes sndromes de las demencias frontotemporales
(tabla 3).7
A pesar de los pocos conocimientos de que disponemos sobre las demencias frontotemporales, sabemos

Demencia frontotemporal-variante frontal

Enfermedad de Pick
Degeneracin lobar frontotemporal
Formas con enfermedad de la neurona motora
Complejo demencia frontotemporal-parkinsonismoamiotrofia ligado al cromosoma 17
Predominantemente temporales
Demencia frontotemporal-variante temporal
Afasia progresiva fluente (demencia semntica)
Afasia progresiva no fluente
Formas con enfermedad de la neurona motora

Tabla 3. Glosario del complejo de Pick

Atrofia cerebral circunscrita
Enfermedad de Pick
Atrofia lobar
Gliosis subcortical progresiva
Degeneracin corticodentatongrica
Enfermedad de Pick generalizada
Demencia del lbulo frontal
Afasia progresiva primaria
Degeneracin corticobasal
Degeneracin corticobasal ganglinica

Demencia sin histologa distintiva

Demencia semntica
Demencia del lbulo frontal con enfermedad de las neuronas motoras
Apraxia progresiva primaria
Demencia familiar inespecfica
Demencia presenil atpica
Encefalopata espongiforme de larga evolucin
Demencia disfsica hereditaria
Demencia frontotemporal
Desinhibicin-demencia-amiotrofia-parkinsonismo

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tabilidad en la formacin de los microtbulos y la formacin de filamentos anormales que impiden el funcionamiento celular. Aparte del cromosoma 17, tambin se ha relacionado al cromosoma 9, ligado
especficamente a pacientes con esclerosis lateral amiotrfica y demencia frontotemporal, al cromosoma 14,
ligado a una mutacin en el gen de la presenilina, y
al cromosoma 3.8, 9
A pesar de que algunas demencias frontotemporales se
incluyen como taupatas, no todas lo son. El trmino
taupatas se utiliza para agrupar procesos que presentan anomalas de la protena tau y sta puede observarse en un amplio grupo de enfermedades (tabla 4),
entre las cuales se encuentran algunas formas de demencia frontotemporal y en la mayora de las demencias
lobares.
Las demencias frontotemporales en la prctica clnica
diaria son de baja presentacin si las comparamos con

Tabla 4. Taupatas, enfermedades con alteraciones de

la protena tau
Enfermedad de Alzheimer
Sndrome de Down
Demencia slo con degeneracin neurofibrilar
Enfermedad de Pick
Degeneracin corticobasal
Parlisis supranuclear progresiva
Demencia frontotemporal y parkinsonismo familiar
ligado al cromosoma 17
Complejo enfermedad de Parkinson/demencia/esclerosis lateral amiotrfica de Guam
Complejo no-Guam de esclerosis lateral
amiotrfica/demencia y parkinsonismo
Enfermedad de cuerpos argirfilos
Parkinsonismo postenceflico
Demencia pugilstica
Distrofia miotnica
Enfermedad de Niemann-Pick tipo C
Encefalitis esclerosante subaguda
Sndrome de Gerstmann-Strussler-Scheinker
Enfermedad de Hallevorden-Spatz

la enfermedad de Alzheimer, la demencia vascular y la

demencia por depsito de cuerpos de Lewy, lo que
expresa una baja incidencia y prevalencia. En el estudio longitudinal realizado por Andreasen et al.10
durante seis aos, observaron una incidencia de
11 casos por 100.000 habitantes, que es ligeramente
ms baja a la de Girona, 15 casos por 100.000 habitantes, ms frecuente en varones y con la edad de diagnstico entre los 75 y los 79 aos.11 En el estudio de
Lund realizado en 400 pacientes dementes, todos ellos
con examen histopatolgico, se hall demencia frontotemporal en el 8 % y tan slo el 1 % tena enfermedad de Pick, situndose la edad de inicio de la enfermedad entre los 45 y los 65 aos.12 En un estudio
reciente sobre demencia frontotemporal en poblacin
con edades inferiores a 65 aos se observ una prevalencia del 15 %, similar a la observada para la enfermedad de Alzheimer.13
Si bien es cierto que la sintomatologa clnica de la
demencia frontotemporal se inicia en edades preseniles, el diagnstico clnico se realiza ms frecuentemente
en edades seniles. Este retraso en el diagnstico se debe
en gran parte a la enorme dificultad que encontramos para precisar el comienzo exacto de los sntomas
clnicos que se manifiestan por cambios de la personalidad, desinters, falta de juicio, desinhibicin y
retraimiento social cuando la lesin se sita a nivel
orbitofrontal, o por apata, irritabilidad y autodejadez
si se localiza en el rea dorsolateral, o abulia, reduccin
del lenguaje y alteracin de la marcha si se halla en
la zona mesiofrontal (tabla 5).
En general, la sintomatologa de las demencias frontotemporales se manifiesta de modo lento y progresivo.
Al principio se observan trastornos de la personalidad asociados a una disminucin de la capacidad de
juicio y de anlisis introspectivo, ms tarde aparecen
las alteraciones en las funciones ejecutivas y trastornos
cognitivos graves. Las formas que cursan con afasia progresiva tanto no fluente como fluente son ms fciles
de diagnosticar ya que su inicio y curso evolutivo se
basa en los trastornos del lenguaje y, as, en las primeras observaremos dificultad para la pronunciacin de

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Demencia frontotemporal

Las pruebas de neuroimagen son las

nicas que actualmente nos ayudan en
el diagnstico, ya que tanto
la tomografa computarizada por
emisin de fotn nico, como la
de emisin de positrones, muestran
patrones de hipofuncin a nivel
frontotemporal o temporal en general
de predominio en el lado izquierdo

las palabras con la ejecucin de frecuentes parafasias y

de modo lento y progresivo prdida de lenguaje, y en
las segundas, dificultad progresiva para la comprensin
del significado de las palabras y objetos. Los casos que
comienzan con enfermedad de la motoneurona desarrollan, aparte del proceso cognitivo degenerativo, las
manifestaciones clnicas de una esclerosis lateral
amiotrfica.
Los exmenes complementarios, analtica general, funcin tiroidea, serologa lutica, vitamina B12 y cido
flico, entre otras pruebas, slo son tiles en el diagnstico diferencial y son normales. Las pruebas de neuroimagen son las nicas que actualmente nos ayudan
en el diagnstico, ya que tanto la tomografa computarizada por emisin de fotn nico, como la de emisin de positrones, muestran patrones de hipofuncin

Tabla 5. Sndromes prefrontales

DORSOLATERAL (DISEJECUTIVO, PSEUDODEPRESIVO O DE LA CONVEXIDAD DORSAL)
Trastorno predominante de las funciones ejecutivas
Alteracin del juicio y del insight
Inercia, irritabilidad y apata
Dejadez personal
Alteraciones de la programacin motora
Fluctuacin cognitiva
Concretizacin del pensamiento
ORBITOFRONTAL (DESINHIBIDO, PSEUDOMANACO O PSEUDOPSICOPTICO)
Falta de juicio social y de sensibilidad interpersonal
Impulsividad
Conducta agresiva, hilaridad desmesurada o inapropiada, labilidad emocional
Distractibilidad
Dficit ticos
MESIOFRONTAL (FRONTOMESIAL, TIPO APTICO, HIPOCINTICO, O DE LA CIRCUNVOLUCIN DEL CNGULO)
Abulia, falta de espontaneidad, apata, desinters
Reduccin de la cantidad de lenguaje hablado (incluye el mutismo)
Reduccin de la conducta motora (incluye acinesia)
Reduccin de la prosodia
Incontinencia urinaria

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Figura 1. SPECT cerebral de una paciente de 70 aos que presenta una demencia frontotemporal. En l se observa una atrofia
cerebral global ms evidente en los lbulos frontales, en los que existe una disminucin de la perfusin sangunea.

txicos, demencias por agentes infecciosos (sfilis,

demencia-SIDA, panencefalitis esclerosante subaguda), traumatismos craneoenceflicos, tumores cerebrales, demencias por depsito como la enfermedad de
Kufs y cuadros psiquitricos, entre otras.
En las demencias frontotemporales, el tratamiento
ha de estar pensado exclusivamente en el control de
los sntomas no cognitivos. Los trastornos de la conducta y otras manifestaciones psiquitricas han de ser
tratados dentro del cuadro clnico general y atendiendo al momento evolutivo del proceso. Las manifestaciones depresivas mejoran tanto con los inhibidores
selectivos de la recaptacin de serotonina como con
los tricclicos, debiendo evitarse estos ltimos por sus
efectos anticolinrgicos y cardiotxicos. Los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina son los
frmacos de eleccin para el control de los sntomas
obsesivocompulsivos y las conductas estereotipadas. La
trazodona tiene efecto sedante y puede ser til para
regular el sueo.

a nivel frontotemporal o temporal en general de predominio en el lado izquierdo (fig. 1).

El diagnstico diferencial debe realizarse con la mayora de los procesos que cursan con deterioro cognitivo o demencia. Tal como ocurre en el caso clnico de
la Dra. Hernndez et al., el primer diagnstico que debe
considerarse es la enfermedad de Alzheimer con la que
puede haber confusin sobre todo en las formas de inicio focal (frontal y afasia). Los otros diagnsticos que
deben tenerse en cuenta son la enfermedad de Creutzfeld-Jakob de inicio focal, la gliosis subcortical progresiva, la degeneracin corticobasal, la demencia con
cuerpos de Lewy y la demencia vascular (enfermedad
de Binswanger, arteriopata cerebral autosmica dominante con infartos subcorticales y leucoencefalopata
CADASIL). Tambin hemos de pensar en demencias causadas por trastornos metablicos, carenciales y

Los neurolpticos pueden ser tiles para el control de

los sntomas conductuales, siendo preferible la utilizacin de neurolpticos atpicos (risperidona, olanzapina, clozapina, quetiapina) para evitar la aparicin
de signos parkinsonianos o de discinesias tardas. Para
el control de cuadros manacos recurrentes pueden ser
tiles el litio, la carbamacepina, el valproato sdico y
la gabapentina.
En los casos en que predomine la apata, la amantadina, el metilfenidato, la pergolida, la selegilina o la
bromocriptina pueden ser tiles. El idazoxn puede
mejorar la capacidad de planificacin, fluidez verbal y
mantenimiento de la atencin.
Aunque se han propuesto medidas de rehabilitacin
cognitiva y terapias de tipo psicolgico en estos
pacientes, la falta de conciencia de la enfermedad
hace que stas sean poco eficaces, pudiendo ser ms
tiles tcnicas de modificacin de la conducta para
conseguir que el enfermo colabore en actividades constructivas.

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Demencia frontotemporal

No debe descuidarse la atencin a la familia de estos

enfermos ya que por las caractersticas del proceso necesitan ayuda y apoyo social.

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10 Alzheimer. Realidades e investigacin en demencia - septiembre/diciembre 2002 - N. 24