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unitermos
Doenas osteometablicas
Osteoporose
Hipercalcemia
Hipocalcemia
Marcadores do metabolismo
sseo
resumo
Poucas reas de diagnstico laboratorial apresentaram evoluo recente mais acelerada do que os testes para o diagnstico e monitoramento das doenas osteometablicas. Novos conhecimentos sobre
fisiopatologia, alm de novidades nas modalidades teraputicas e nos testes diagnsticos tornaram o
campo na rea de diagnsticos muito mais complexo, efetivo e interessante. O diagnstico diferencial
das hiper e hipocalcemias, assim como a definio e o seguimento da teraputica para osteoporose
so duas reas onde progressos sensveis puderam ser constatados. Por outro lado, o aproveitamento
de todo esse potencial exige dos profissionais que atuam na rea um conhecimento cada vez maior,
de forma que o emprego dos novos testes seja feito com eficcia e coerncia.
abstract
Few areas in the clinical laboratory field presented a more accelerated recent evolution than that of the tests
for diagnosis and monitoring of osteometabolic diseases. Newer knowledge about physiopathology, newer
therapeutic modalities and new diagnostic tests, turned this field much more complex, effective and interesting.
The differential diagnosis of hyper and hypocalcemia and the definition and follow-up of osteoporosis therapeutics,
are two of the areas where a more significant progress has been made. On the other side, the good use of all
this potential asks the professionals working in this area an even deeper knowledge, so that the new tests are
employed with efficacy and coherence.
Introduo
Os ossos so compostos de um tecido metabolicamente ativo com duas funes bsicas para o organismo: uma mecnica e outra bioqumica. Em funo
disso e seguindo vrios sistemas de controle, sofre um
processo contnuo de renovao e remodelao. Essa
atividade conseqncia, em sua maior parte, da ao
de dois tipos celulares principais, caractersticos do tecido sseo: os osteoblastos e os osteoclastos. O processo
de remodelao ssea se desenvolve com base em dois
key
y words
Osteometabolic diseases
Osteoporosis
Hypercalcemia
Hypocalcemia
Bone metabolic markers
Mdico assessor em Endocrinologia do Laboratrio Fleury; professor afiliado da Disciplina de Endocrinologia da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de So Paulo (EPM/UNIFESP).
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Clcio srico
O clcio srico circula sob duas formas principais: o clcio
ionizado (que exerce a ao biolgica) e o clcio ligado a
protenas e complexado. O primeiro corresponde, em circunstncias normais, a 52% do total e o segundo a 48%.
evidente que qualquer alterao do nvel de protenas sricas,
em especial da albumina, leva alterao do contedo total
de clcio no soro, sem que isso implique numa alterao da
frao ionizada. Vale aqui o mesmo raciocnio desenvolvido
quando se discute avaliao de hormnios livres. Outro
fator que leva a alteraes das porcentagens entre o clcio
ionizado e o ligado a concentrao de on hidrognio (pH),
mas na acidose h tendncia a uma menor ligao do clcio
s protenas. Em vista disso, em uma srie de circunstncias
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Clcio urinrio
A excreo urinria de clcio de grande importncia
no diagnstico e seguimento de inmeras patologias
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osteometablicas. Do ponto de vista prtico pode ser expressa como valor absoluto de 24 horas e/ou em relao
ao filtrado glomerular em amostra isolada. As duas formas
de expresso da calciria tm aplicaes distintas. Assim, a
excreo de 24 horas reflete o equilbrio entre a absoro
do clcio da dieta e a perda/ganho do esqueleto.
Numa dieta normal em clcio, a excreo de 24 horas
tem como limite mximo 250 mg para o sexo feminino e
300 mg para o masculino(9), isso em pases com ingesto
entre 800 e 1.000 mg/dia. No Brasil, a ingesto situa-se
entre 400 e 600 mg/dia e, conseqentemente, valores
mais baixos (at um limite de 250 mg/dia) devem ser
considerados. J a calciria em amostra isolada deve ser
coletada pela manh, aps 12 horas de jejum, desprezando-se a primeira mico, com coleta de nova amostra aps
2 horas. Lembrar que o horrio importante, porque ser
utilizado para o clculo do ritmo de filtrao glomerular.
Em princpio, essa dosagem no influenciada pela dieta,
sendo uma representao mais fidedigna da perda ssea
de clcio. O valor de referncia bastante discutido, mas
o limite de 0,100 mg/dl de filtrado glomerular o mais
aceito para a nossa populao.
Dosagem do paratormnio
A dosagem de paratormnio (PTH) no soro tem uma
longa histria, iniciada, do ponto de vista do desenvolvimento metodolgico, na dcada de 1960. Foi uma das
dosagens em que o desenvolvimento da metodologia
propiciou maior conhecimento sobre o hormnio, que por
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Tabela 1
Formao
A Figura 1 procura mostrar esquematicamente a origem dos fragmentos carboxiterminais, que so medidos
por ensaio especfico (CTx). Fica claro que sua presena
no soro s ocorre se houver digesto de colgeno maduro.
Imunoensaios tambm so empregados para a medida dos
marcadores de formao, como o pr-peptdeo aminoterminal do pr-colgeno tipo I (PINP), o pr-peptdeo carboxiterminal do pr-colgeno tipo I (PICP), a osteocalcina
e a fosfatase alcalina ssea.
Discusso
A disponibilidade de vrias ferramentas diagnsticas novas,
bem como o acmulo de experincias e de conhecimentos
Reabsoro
Hidroxiprolina (urina)
Interligadores do colgeno (cross-links) (urina e soro)
Piridinolinas totais
Piridinolina e/ou deoxipiridinolina livre
N-telopeptdeo (NTx)
C-telopeptdeo (CTx)
Fosfatase cida tartarato-resistente (soro)
PINP: pr-peptdeo aminoterminal do pr-colgeno tipo I; PICP: pr-peptdeo carboxiterminal do pr-colgeno tipo I.
Helix
N-Ter
C-Ter
Glu-Lys-Ala-His-Asp -Gly-Gly-Arg
C-Ter
Glu-Lys-Ala-His-Asp -Gly-Gly-Arg
CTx
Figura 1 Representao esquemtica da origem dos fragmentos carboxiterminais do colgeno tipo I. A digesto do colgeno maduro libera peptdeos nicos originados pela
associao entre as diferentes fibrilas
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HBF
(FBHH)
HPP
HPT
Problema
de
Coleta?
Normal
HPS
HipoP
HipoP
HPS
HMalig
1,30
Ca++
1,16
20
PTH
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Figura 2 Relao entre os nveis de clcio ionizado e de paratormnio (PTH) em diferentes condies fisiopatolgicas. A rea cinza mostra situaes onde os nveis de PTH e
de clcio normais podem na realidade representar uma condio anormal
HMalig: hipercalcemia da malignidade; HBF: hipercalcemia benigna familiar; HPP:
hiperparatireoidismo primrio; HPT: hiperparatireoidismo tercirio; HPS: hiperparatireoidismo
secundrio; HipoP: hipoparatireoidismo.
Caso haja indicao de hipercalcemia, o mais importante e imediato deve ser a definio se a condio PTH
dependente ou no. Para essa definio a dosagem de PTH
empregando os ensaios imunomtricos disponveis na
grande maioria das vezes suficiente. O encontro de calcemia
elevada e nveis de PTH no-detectveis patognomnico
de hipercalcemia no-PTH dependente, na maioria das
vezes conseqente neoplasia ou ingesto excessiva de
vitamina D.
Uma condio que vem adquirindo cada vez mais importncia prtica, em funo de sua freqncia crescente,
o encontro de hiperparatireoidismo secundrio deficincia
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cemente o grau de resposta teraputica introduzida. Quanto ao primeiro item, trabalhos recentes correlacionam o incio
da menopausa com aumento significativo dos marcadores
bioqumicos, e esse aumento estaria relacionado a posterior
perda de massa ssea(13). Seria, portanto, possvel discriminar
as pacientes que evoluiriam com perda ssea aumentada
daquelas que apresentariam perda ssea dentro dos limites
normais para a idade e condio hormonal. Nesse sentido,
todos os marcadores bioqumicos mostraram-se teis, com
possvel vantagem para os interligadores de colgeno.
Concluso
A disponibilidade de novos testes diagnsticos, assim
como a consolidao de novos conhecimentos sobre as
doenas osteometablicas, resultaram em uma nova fase
no que concerne ao papel do laboratrio clnico nessa
importante rea de diagnstico. Os ensaios para a medida
de PTH, associados medida de clcio srico e, complementarmente de 25OHD, possibilitam a definio precisa
Os novos marcadores bioqumicos do metabolismo
sseo permitem uma viso clara das condies de remodelao ssea, com aplicaes importantes no diagnstico,
definio teraputica e seguimento de doenas comuns,
como a osteoporose. Uma compreenso clara das bases
fisiopatolgicas e metodolgicas desses testes laboratoriais
fundamental para seu uso criterioso e objetivo.
Referncias
1. ADAMI, S. et al. Effects of oral alendronate and intranasal calcitonin
on bone mass and biochemical markers of bone turnover in
postmenopausal osteoporosis. Bone, v. 17, p. 383-90, 1995.
2. ALVAREZ, L.; GUANABENS, N.; PENS P. Discriminative value of
biochemical markers of bone turnover in assessing the activity
of Pagets disease. J Bone Miner Res, v. 10, p. 458-65, 1995.
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