Anexo 7.42 Manual Metodologia Analisis Causa Raiz

ECOPETROL S.A.
MANUAL PARA APLICACIN DE LA

METODOLOGA DE ANALISIS DE CAUSA RAIZ
PARA LA SOLUCION DE PROBLEMAS
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RELACION DE VERSIONES
VERSIN
DESCRIPCIN
FECHA
00
Emisin del Documento
16 de Febrero del 2006
DEPENDENCIA
RESPONSABLE
REVIS
APROB
INSTITUTO COLOMBIANO
DEL PETROLEO ICP
ELABORO:
Alexander Martnez - ICP
Marlon F. Soto - VRP
Jos D. Mantilla - VPR
Jaime J. Sarmiento - VIT
Arturo Saldarriaga - VRP
GRUPO CENTRAL DE
MANTENIMIENTO
ORLANDO DIAZ
Director ICP
Ivon Karime Dominguez
Normativa Corporativa
Este documento se entrega con el entendimiento de que el que lo recibe no lo utilizar o revelar su contenido, excepto en virtud de un acuerdo
escrito con el dueo del derecho de autor. Ni la totalidad, ni una parte de este documento pueden reproducirse o distribuirse de ninguna manera o
forma (electrnica, mecnica, reprogrfica, grabacin, u otras) sin el consentimiento previo por escrito del dueo de los derechos de autor.
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TABLA DE CONTENIDO
1.
2.
3.
4.
4.1.
4.2.
5.
6.
6.1.
6.2.
6.3.
6.4.
6.5.
7.
8.
OBJETIVO ........................................................................................................................3
ALCANCE .........................................................................................................................3
GLOSARIO .......................................................................................................................3
DOCUMENTOS ................................................................................................................3
DOCUMENTOS DEROGADOS ........................................................................................3
DOCUMENTOS RELACIONADOS...................................................................................3
CONDICIONES GENERALES ..........................................................................................3
DESARROLLO..................................................................................................................5
FASE I: REPORTE DE INCIDENTES O MALOS ACTORES ...........................................6
6.1.1.
GENERALIDADES ................................................................................................6
6.1.2.
PASO 1: REPORTE DE INCIDENTES .................................................................7
6.1.3.
PASO 2: JERARQUIZACION DE INCIDENTES 0 MALOS ACTORES ................8
6.1.4.
HERRAMIENTAS: GENERALIDADES .................................................................8
FASE II: ANLISIS DEL PROBLEMA.............................................................................13
6.2.1.
GENERALIDADES ..............................................................................................13
6.2.2.
PASO 3: IDENTIFICACIN DEL PROBLEMA...................................................13
6.2.3.
PASO 4: DESCRIPCIN DEL PROBLEMA.......................................................15
ANALISIS DE CAUSA RAIZ............................................................................................26
6.3.1.
GENERALIDADES ..............................................................................................26
6.3.2.
PASO 5: ANALISIS DE CAUSAS POSIBLES.....................................................28
6.3.3.
PASO 6: VALIDACION DE DATOS (y Revisin Lgica)....................................28
6.3.4.
PASO 7: VERIFICACION DE CAUSA................................................................30
6.3.5.
HERRAMIENTAS: GENERALIDADES ..............................................................32
DESARROLLO DE LA SOLUCION.................................................................................45
6.4.1.
GENERALIDADES ..............................................................................................45
6.4.2.
PASO 8: SELECCIN DE CRITERIOS ..............................................................45
6.4.3.
PASO 9: ALTERNATIVAS DE SOLUCIN........................................................46
6.4.4.
PASO 10: IDENTIFICACION DE LA DECISION...............................................47
6.4.5.
PASO 11: ANLISIS DE LA DECISIN.............................................................48
6.4.6.
HERRAMIENTAS: GENERALIDADES ..............................................................50
RESUMEN DEL PROCESO ...........................................................................................53
CONTINGENCIAS ..........................................................................................................55
BIBLIOGRAFIA: TRABAJOS UTILIZADOS COMO REFERENCIA ................................55
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1. OBJETIVO
Describir de forma detallada el proceso estructurado (4 fases y 11 pasos) de Anlisis de Causa
Raz para la solucin de problemas, asi como definir trminos y herramientas comunes para
aplicar esta metodologa de forma unificada en Ecopetrol S.A.
2. ALCANCE
Este documento describe un enfoque basado estrictamente en datos y hechos para la Solucin
de Problemas (al que con frecuencia se le denomina Anlisis de Causa Raz), ofreciendo
informacin sobre cmo Solucionar Problemas a travs de las Eliminacin de las Causas.
3. GLOSARIO
El glosario de trminos utilizados para la definicin del presente procedimiento se presenta en
el Anexo 1.
4. DOCUMENTOS
4.1.
DOCUMENTOS DEROGADOS
Ninguno, primera edicin a nivel corporativo.
4.2.
DOCUMENTOS RELACIONADOS
Instructivo para la identificacin y jerarquizacin de malos actores. Documento ECP-ICPGCM-I-001

Instructivo de aplicacin de la metodologa ACR para la eliminacin de malos actores,
documento ECP-ICP-GCM-I-002
Gua para la aplicacin de la metodologa de anlisis de causa raz para la solucin de
problemas. Documento ECP-ICP-GCM-P-001
Instructivo para el uso de la matriz RAM, Documento ECP-VRM-I-001
5. CONDICIONES GENERALES
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El Anlisis de Causa Raz NO ES:

un grupo de personas sentadas alrededor de una mesa preguntndose qu vamos a hacer
con este problema?
Anlisis de Causa Raz ES : un proceso ESTRUCTURADO con el que buscan detalles de la

cadena de eventos y condiciones (causas y efectos) que generaron el Efecto Primario (el
problema).
Un proceso estructurado se necesita porque:
- Las Causas y Soluciones a problemas complejos rara vez son obvios,
- El adherirse al proceso asegura que las Causas y Soluciones sean soportadas en evidencias
o hechos,
- El adherirse al proceso asegura Soluciones directamente ligadas a la Causa.
El Anlisis de Causa Raz es el corazn de cualquier programa de eliminacin de defectos o

malos actores. La eliminacin efectiva de defectos es uno de los parmetros claves de xito de
un proceso de gerenciamiento de la confiabilidad.
La importancia del Anlisis de Causa Raz y Eliminacin de Defectos

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La administracin moderna del mantenimiento consiste de los sistemas necesarios para

manejar las siguientes principales cuatro reas:
Eliminacin de Defectos
Optimizacin del volumen de trabajo
Eficiencia en la ejecucin
Manejo de la confiabilidad y la integridad
Estas reas principales estn relacionadas entre s y mejoras en una de estas reas,
tpicamente, tienen impacto en una o ms de las otras reas. De las cuatro, slo Eliminacin
de Defectos tiene impacto sobre las otras tres, como lo indica el diagrama que aparece a
continuacin. Por lo tanto, con recursos limitados y por ende con la capacidad de tratar slo
una de las reas, el mayor beneficio se logra a travs de la Eliminacin de Defectos, lo que
requiere una capacidad bien estructurada en la solucin de problemas basada en hechos
(Anlisis de Causa Raz, ACR).
No son las Causas Raz lo que buscamos, son las Soluciones Efectivas
6. DESARROLLO
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La metodologa de Anlisis de Causa Raz para la Solucin de Problemas se desarrolla a

travs de cuatro fases, subdivididas en 11 pasos, las cuales se describen en la tabla a
continuacin.
Fases
Descripcin
I.
Registro de
Incidentes o Malos
Actores
La captura (registro) de un incidente o

mal actor junto con la informacin
relevante, decidir si se debe realizar
un ACR y a qu nivel se debe
conducir la investigacin en caso de
ser necesario.
II.
Anlisis de
Problemas
Pasos
1. Reporte de Incidentes o
Malos Actores
2. Clasificacin de Incidentes o
Jerarquizacin de Malos Actores
Dividir una situacin compleja en 3. Identificacin de Problemas

porciones manejables. Respuestas a
"cul es el problema?"
4. Definicin de Problemas
5. Anlisis de Causas Posibles
III.
Anlisis de Causa
Raz
La bsqueda sistemtica de las

causas de un problema. Respuestas 6. Validacin de Datos
a "por qu?
7. Verificacin de Causas
8. Seleccin de Criterios
IV.
Desarrollo de la
Solucin
Una
tcnica
sistemtica
para
seleccionar
la
alternativa
ms 9. Alternativas de Solucin
balanceada (una que elimine las
causas sin crear nuevos / peores 10. Identificacin de la Decisin
problemas).
11. Anlisis de la Decisin
6.1.
FASE I: REPORTE DE INCIDENTES O MALOS ACTORES
6.1.1. GENERALIDADES
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La fase crtica en cualquier proceso es el arranque. Si no comenzamos con

los ingredientes correctos, no obtendremos el resultado deseado. De la
misma manera, el Proceso de Solucin de Problemas, las primeras fases,
Reporte de Incidentes o Malos Actores y Anlisis del Problema, son
esenciales para el xito de la eliminacin de problemas. La primera fase,
Reporte de Incidentes Malos Actores, hace nfasis en la captura de la
informacin relacionada con el problema, establecer las consecuencias y
decidir si se requiere un RCA y a qu nivel.
Los pasos del proceso incluidos en la fase de Reporte de Incidentes
malos actores de la Solucin de Problemas se muestran a continuacin y
se describen en las pginas siguientes.
En esta
Fase
Pasos
del
Proceso
PASO 1: REPORTE DE INCIDENTES

PASO 2: CLASIFICACIN DE INCIDENTES
6.1.2. PASO 1: REPORTE DE INCIDENTES

Objetivo
(por qu)
Proceso
(cmo?)
Al igual que un buen sistema de gestin de HSE, un buen Sistema de

Gestin de Activos tendr implementado un mecanismo adecuado para el
reporte de incidentes o malos actores. En el contexto de un Sistema de
Gestin de Activos, un incidente se define tpicamente como cualquier
evento que desve el plan de produccin o se aparte significativamente del
presupuesto, o un cuasi accidente importante. El nivel de tolerancia
(investigar?: si o no) de varios incidentes deben ser definidos por la
administracin. Por otro lado, un mal actor aplica a los equipos o
componentes que tienen una alta frecuencia de fallas y un alto impacto
econmico. El propsito de este paso es recoger inmediatamente los
hechos alrededor del incidente por parte de las personas directamente
involucradas.
Los sub-pasos en el proceso de Reporte de Incidentes son los siguientes:
SUB-PASO
HERRAMIENTA(s)
Reporte de incidentes
Reporte de incidentes (pgina 10)
Reporte de Malos Actores
Ver
instructivo
ECP-ICP-GCM-I-001.
Identificacin y Jerarquizacin de Malos
Actores
Consejos
para
tener
xito
1. No desviarse de los hechos del Reporte de Incidentes evite

contar historias, evite categorizar el incidente sus elementos
y evite decir quien por qu.
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2. No trate de proponer soluciones.
6.1.3. PASO 2: JERARQUIZACION DE INCIDENTES 0 MALOS ACTORES
Objetivo
(por qu)
Con el fin de identificar los incidentes malos actores ms crticos como

aquellos que puedan tener (o hayan tenido) un mayor impacto en el
negocio sean resueltos primero, haciendo uso de los recursos limitados
que estn disponibles.
Proceso
(cmo?)
Los sub-pasos del Proceso de Clasificacin de Incidentes Malos

Actores son los siguientes:
SUB-PASO
HERRAMIENTA(s)
Clasificacin de Incidentes
Matriz de Riesgos para ACR (pgina 12)
Clasificacin de Malos Actores
Ver
instructivo
ECP-ICP-GCM-I-001.
Identificacin y Jerarquizacin de Malos
Actores
Consejos para
tener xito
1.
2.
6.1.4. HERRAMIENTAS:
En esta seccin:
Hacer nfasis en las consecuencias de primer orden o en las

consecuencias que son el efecto inmediato del incidente, no
despus del incidente, X, Y o Z podra haber sucedido, etc.
Ser lo ms especfico que sea posible dentro del escenario de
las consecuencias.
GENERALIDADES
Las siguientes herramientas se describen en esta seccin:
- Reporte de Incidentes
- Matriz de Riesgos RCA
Estas herramientas sern utilizadas en la primera fase (Reporte de Incidente) con el fin de
describir y clasificar el incidente tan pronto como sea posible despus de ocurrido el incidente.
6.1.4.1.
HERRAMIENTA: REPORTE DE INCIDENTE
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Qu
El Reporte de Incidente es el punto de partida de cualquier Proceso de

Solucin de Problemas. Se puede decir que un Reporte de Incidentes mal
configurado o mal hecho casi que garantiza el fracaso de cualquier
Proceso de Solucin de Problemas. A menudo, una mala definicin del
problema generalmente se origina en el Reporte de Incidente,
especialmente en aquellos enfocados en las soluciones.
Las tres
principales razones del fracaso de un Proceso de Solucin de Problemas
son:
1. La definicin incompleta de los problemas
2. El desconocimiento de la relacin de causas
3. El enfoque en las soluciones
Cundo
Un Reporte de Incidente debe realizarse para los incidentes cuya seriedad

o nivel crtico est por encima de ciertos umbrales (de disparo)
establecidos por la gerencia. Por ejemplo:
incidentes de seguridad industrial que exijan un tratamiento diferente a
los Primeros Auxilios
fallas en equipos que ocasionen de cambios en el plan de produccin
fallas en equipos con consecuencias econmicas elevadas
Para qu
Generar un registro inicial de un incidente, aprovechando que los datos y

los recuerdos todava estn frescos y que sirva como punto de partida en
el Proceso de Solucin de Problemas.
Cmo
El Reporte de Incidentes debe incluir los siguientes puntos:

1. QU problema es (el efecto de la consecuencia)?
2. CUNDO sucedi?
3. DNDE sucedi?
4. Cul es la IMPORTANCIA del problema?
Consejos para tener xito

Evitar preguntar quin por qu. Evite usar un formato tipo lista de chequeo
(lo que puede categorizar los hechos evidencias inapropiadamente). No
apresurarse a sacar conclusiones. No tratar de sugerir soluciones (eso vendr
ms tarde). El Reporte de Incidentes forma parte del informe final del Incidente.
El ejemplo que aparece en la pgina siguiente indica el mnimo de informacin
requerida para un Reporte de Incidente. Cada locacin debe preparar su propio
formato de Reporte de Incidentes, de acuerdo con los requisitos locales. El
ejemplo siguiente no es ms que eso, un ejemplo.
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La seccin 1
debe completarse
en el momento
del incidente.
Las secciones 2 y
3 deben
completarse
despus del
ejercicio de RCA
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6.1.4.2.
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HERRAMIENTA: Matriz de Riesgos para Anlisis de Causa Raz
Qu
La Matriz de Riesgos para ACR es una herramienta para clasificar la

criticidad de los incidentes, con el fin de que los incidentes crticos sean
investigados y resueltos al nivel apropiado.
Cundo
Despus de que se elabora un reporte de incidentes, el incidente debe

clasificarse en la matriz. Esta informacin se puede incluir en el reporte del
incidente (luego se puede confrontar y cambiar).
Porqu
Para que los incidentes sean gestionados al nivel apropiado dentro de la

organizacin, con base en la clasificacin del riesgo del incidente, debido a
que los recursos para la elaboracin de ACRs son limitados. La matriz
ayuda a determinar qu se investigar y a qu nivel.
Cmo
Primero, establecer las consecuencias de primer orden (consecuencias

directas) del incidente, ya sea con impacto en el Personal, los Activos, la
Produccin, el Medio Ambiente o Reputacin (o alguna combinacin de
estos). Segundo, estimar la probabilidad de que el incidente ocurra de
nuevo. Buscar la casilla correspondiente en la matriz donde se ajusta el
incidente y luego tomar accin de acuerdo con las directrices en la parte
inferior de la matriz. Por ejemplo, una falla de un equipo que su reparacin
cuesta $50,000 y dio como resultado $400,000 en prdidas de produccin
Y es muy probable que suceda nuevamente en 1 - 2 aos podra
clasificarse como un incidente D3.
Consejos
para lograr
el xito
Adherirse solo a las consecuencias de primer orden.
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CONSECUENCIAS POTENCIALES
Personas
Econmica
(en dlares)
Imagen de la
Empresa
Ambiental
Una o ms
fatalidades
Incapacidad
permanente parcial
o total
Incapacidad temp.
> 1 da
Lesin menor no
incapacidad
Lesin leve
primeros auxilios
Severo
100 mil - 1 milln
Importante
10 mil-100 mil
Marginal
< 10 mil
Ninguna lesin
Ninguna
PROBABILIDAD
Sucede varias
Sucede varias
veces por ao en veces por ao en
Ecopetrol
el distrito
No ha ocurrido
en la Industria
Ha ocurrido en la
Industria
Ha ocurrido en
ECOPETROL
Catastrfica
> 10 Millones
Masivo
Internacional
VH
Grave
1-10 millones
Mayor
Nacional
Localizado
Regional
Menor
Local
Leve
Interna
Ningn efecto
Ningn impacto
N
N
N
N
N
N
L
N
L
N
COLOR
R IE S G O
VH
M u y A lt o
A lt o
M e d io
E q u ip o I n v e s t ig a d o r n o m b r a d o p o r e f e d e D e p a r t a m e n t o . S e d e b e r e p o r t a r a l
G e r e n t e e n la s 2 4 h o r a s s ig u ie n t e s
B a jo
E q u ip o I n v e s t ig a d o r n o m b r a d o p o r e l C o o r d in a d o r s e d e b e r e p o r t a r a l J e f e d e
D e p a rta m e n to .
N in g u n o
I N V E S T IG A C I N D E IN C I D E N T E S
E q u ip o I n v e s t ig a d o r n o m b r a d o p o r G e r e n t e . S e d e b e r e p o r t a r a l V ic e p r e s id e n t e e n
la s 8 h o r a s s ig u ie n t e s
E q u ip o in v e s t ig a d o r p o r S u p e r v is o r o p e r a d o r e s , s e d e b e r e p o r t a r a C o o r d in a d o r .
Este documento se entrega con el entendimiento de que el que lo recibe no lo utilizar o revelar su contenido, excepto en virtud de un acuerdo escrito con el dueo del derecho de autor. Ni la totalidad, ni
una parte de este documento pueden reproducirse o distribuirse de ninguna manera o forma (electrnica, mecnica, reprogrfica, grabacin, u otras) sin el consentimiento previo por escrito del dueo de los
derechos de autor.
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6.2.
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FASE II: ANLISIS DEL PROBLEMA
En esta
Seccin
Pasos
del
Proceso
El Anlisis del Problema es esencial para el xito en la eliminacin del

problema. Esta fase se centra en la identificacin y la definicin del
problema. Todos muchas veces en nuestra ansiedad por resolver los
problemas empezamos a solucionar problemas que no estn bien
definidos y por tanto no eliminamos la causa. Una estrecha adherencia
(la cual incluye disciplina y prctica) al proceso descrito en esta seccin
ayudar a eliminar el hecho de "trabajar en algo equivocado ".
Los pasos del proceso incluidos en la fase de Anlisis de Problemas de
la Solucin de Problemas se enuncian a continuacin y se describen
detalladamente en las pginas 15 y 16.
PASO 3: IDENTIFICACIN DEL PROBLEMA
PASO 4: DESCRIPCIN DEL PROBLEMA
6.2.2. PASO 3:
Objetivo
(por qu)
Proceso
(cmo?)
IDENTIFICACIN DEL PROBLEMA

Esta primera etapa busca identificar el problema que se desea trabajar.
Muchas veces el problema no esta bien definido existen muchos
problemas. Lo cual puede hacer difcil conocer desde donde se debe
comenzar. El proceso descrito en esta etapa y las herramientas
referenciadas son usados para ayudar a determinar donde se debe
comenzar. El producto final de esta etapa es el Planteamiento del
Problema, lo cual establece el punto de partida y el nivel de expectativa
Los sub-pasos del proceso de identificacin de problemas son los
siguientes:
SUB-PASO
HERRAMIENTA(s)
Revisar los antecedentes del incidente, elaborar

una lista de problemas e inquietudes.
Diagrama de Relacin
(Inventario/agrupacin)
Para cada inquietud se debe definir el problema, Lnea de tiempo

qu fue lo que la origin?
(Secuencia de eventos)
Agrupar los
problema.
problemas
dentro
de
reas Modelo de Cambio
Priorizar los problemas con base en el impacto Diagrama Pareto

(identificar lo ms importante)
Desarrollar el Planteamiento del Problema en Planteamiento del Problema
trminos de desempeo esperado vs.
desempeo real
escrito con el dueo del derecho de autor. Ni la totalidad, ni una parte de este documento pueden reproducirse o distribuirse de ninguna
manera o forma (electrnica, mecnica, reprogrfica, grabacin, u otras) sin el consentimiento previo por escrito del dueo de los derechos de
autor.
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Consejos para lograr el xito

1. Debe adherirse a los hechos en el Reporte de Incidentes.
2. Debe definir las fronteras del problema durante este primer paso.
Debe evitar ser muy general o muy especfico.
3. Debe revisar los registros actuales e histricos. Evitar tratar el
problema como un caso aislado. Se debe recordar que "las cosas
malas no suceden porque si. siempre tienen una causa.
4. Debe mantener planteamientos simples.
5. Debe estar dispuesto a analizar el problema desde varios ngulos.
6.2.3. PASO 4:
Objetivo
(por qu)
DESCRIPCIN DEL PROBLEMA

Este paso del Anlisis de Problemas responde a la siguiente pregunta:
Qu hechos nos indican que existe un problema?
Proceso
(cmo?)
En este paso se invierte tiempo en la recopilacin de datos. Entre ms

exactamente se defina el problema en trminos de qu, donde "existe y
"no existe, mejor ser el producto final en la fase del Anlisis de Causa
Raz.
Los sub-pasos del proceso de Descripcin de Problema son los
siguientes:
SUB-PASO
HERRAMIETA(s)
Construir desarrollar el modelo Existe/No Modelo Existe/No existe

Existe (Diferenciacin)
Es/ No es
Si el modelo tiene varias casillas vacas, usar - Anlisis de Precisin (Pin
el Anlisis de Precisin (Pin Point Anlisis) Point Anlisis)
para determinar las necesidades de datos
- Recopilacin de Datos
adicionales
Segn se requiera, revisar las herramientas y - Lnea de tiempo
la informacin del paso anterior.
- Modelo de Cambio
1. Asegurarse de que la calidad de los datos, ... "solo hechos!" debe
ser el lema.
2. Obtener datos de varias fuentes: Reporte de Incidentes, registros de
datos, historia del equipo, operaciones, mantenimiento, ingeniera,
otras locaciones, manufactura y compra.
3. Utilizar varios mtodos para recopilar los datos: entrevistas, reportes
escritos, cuadros, computadores de proceso, caminar y observar.
4. Permanecer con el proceso. No reduzca los pasos y salte al anlisis
de causa raz o el desarrollo de la solucin.
5. Responder la pregunta QU y no por qu.
autor.
ECOPETROL S.A.

En esta Seccin
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GENERALIDADES
Las siguientes herramientas se describen en esta seccin.
Recoleccin de los Datos

Lluvia de ideas
Diagrama de Relacin
Lnea de tiempo
Modelo de Cambio
Diagrama Pareto
Planteamiento del Problema
Existe / No existe (Diferenciacin)
Anlisis de precisin (Pin Point)
Cundo usarlas
Estas herramientas sern usadas durante todo el Proceso de Solucin

de Problemas. Recomendaciones de cmo usarse se enuncian junto
con cada paso del proceso. Sin embargo, no se espera que se use
cada una de las herramientas cada ves que se analice un problema.
Use la herramienta que ms se ajuste al problema a analizar.
NOTA: Entre ms use las diferentes herramientas ms familiares se vuelven. La seleccin

de la mejor herramienta se facilita con la prctica.
6.2.4.1.
HERRAMIENTA: RECOLECCIN DE DATOS
Ilustracin:
Calidad de los datos:
Hechos - verificables, mesurables, precisos
Inferencia deduccin lgica basada en hechos
Suposicin hiptesis lgica que podra explicar los hechos
Opinin - corazonada, experiencia
Creencias opinin de terceros
Rumores informacin de 2da, 3ra & 4ta mano
Adivinar basado en la intuicin, corazonadas
Fantasa sin fundamento, distorsin
Qu
El medio para justificar el fin La recoleccin de datos es el proceso

de recopilacin de informacin de diferentes fuentes, en diversas
formas y de calidad variada. La calidad de la informacin es lo ms
importante del xito de este proceso (xito = eliminacin de las causas)
Cundo
Inicialmente y durante todo el proceso.
Por qu
Para asegurar que el proceso se base en hechos y no en opiniones,

corazonadas o suposiciones.
autor.
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Cmo
1. Buscar datos de la ms alta calidad = HECHOS.

2. Utilizar
diversas
fuentes:
- libros, computador de proceso, visita al campo, historia del equipo,
strip charts, registros, entrevistas (operaciones, mantenimiento,
ingeniera, equipo fabricantes, "expertos") y pruebas.
Consejos para
tener xito
1. Hacer una lista de las necesidades de datos con anticipacin

para evitar tener que volver a revisar.
2. Use las entrevistas para poder darse una idea de las creencias y las
opiniones y luego verificar con datos de ms alta calidad.
3. Apunte hacia los HECHOS.
6.2.4.2.
HERRAMIENTA: LLUVIA DE IDEAS
Qu
La lluvia de ideas es una manera en que los grupos generan tantas

ideas como sea posible en un perodo muy breve aprovechando la
energa del grupo y la creatividad individual. Se trata de un mtodo
desarrollado por Alex .F. Osborne en los aos 1941.
Cundo
La lluvia de ideas es muy til cuando se trata de generar ideas sobre

problemas, aspectos para mejorar, posibles causas, otras soluciones y
oposicin al cambio.
Por qu
Un proceso interactivo de grupo no estructurado que generaba mas y

mejores ideas que las que los individuos podan producir trabajando de
forma independiente. Al presentar la mayor cantidad de ideas posibles
en corto perodo e invitar a todos los miembros del grupo a participar,
esta herramienta ayuda a la gente a pensar con mayor amplitud y tener
otras perspectivas. Sirve para que las ideas se propaguen por la
influencia que ejercen entre ellas. Pero no sirve para reemplazar a los
datos.
Cmo
Se define el tema o el problema

Se nombra a un conductor del ejercicio
Antes de comenzar la tormenta de ideas, explicar las reglas abajo
descritas.
Se emiten ideas libremente sin extraer conclusiones en esta etapa.
Se listan las ideas
No se deben repetir ideas
No se critican
El ejercicio termina cuando ya no existen nuevas ideas
Se analizan, evalan y organizan las mismas, para valorar su utilidad en
funcin del objetivo que pretenda lograr con el empleo de esta tcnica.
Consejos para
tener xito
1.En una sesin de lluvia de ideas, las siguientes cuatro reglas deben ser
mantenidas para promover el mximo nmero de ideas de los participantes.
Regla 1: Promueva la generacin de ideas no convencionales
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Regla 2: Durante el ejercicio es ms importante la cantidad de ideas que

la calidad de las mismas
Regla 3: Durante la sesin no califique las ideas como buenas
malas, no se permite criticar la idea de otra persona.
Regla 4:.Soprtese en las ideas de los otros
2. El anlisis o la crtica de las ideas durante la lluvia de ideas prolonga la
duracin del ejercicio y limita el flujo de ideas creativas. Deje el anlisis de
las ideas para el final.
3. Si alguna persona o un grupito de personas domina el anlisis, el lder
tendr que cambiar el formato de la lluvia de ideas a uno ms estructurado
que brinde la oprtunidad por igual a todos los participantes
6.2.4.3.
Ilustracin
HERRAMIENTA: DIAGRAMA DE RELACION (Inventario/Agrupacin)
Eventos y
iniciales
Problema
(efecto primario)
Qu
La tcnica de Diagrama de Relacin o la tcnica de Inventariar /

Agrupar es una visualizacin del problema general y de los eventos y
circunstancias que lo iniciaron y cmo se relacionan.
Cundo
El diagrama de relacin se usa cuando se trata de dividir un gran

problema en sectores manejables.
Por qu
El diagrama de relacin ayuda a priorizar el tamao de los grupos

dan un sentido de la magnitud.
Cmo
1. Coloque el problema (efecto) en el centro de la pgina.
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2. Empiece a escribir diversos eventos o circunstancias iniciales
que llevaron al problema

3. Agrupe encerrando eventos parecidos/similares en el mismo grupo.
Consejos para
tener xito
6.2.4.4.
1. Tal vez desee ensayar diferentes criterios para realizar la

agrupacin.
2. Use la lgica para determinar las relaciones.
3. Tal vez sea de ayuda el entender el problema o cmo opera el
equipo para determinar las interrelaciones. Solicite una revisin por
un experto o revise la documentacin.
HERRAMIENTA: LINEA DE TIEMPO (Secuencia de eventos)
Ilustracin
Eventos
Ene-99
Mar
May
Jul
Sep
Qu
Un grfico o una lista indicando el orden en que se dieron los eventos.
Cundo
Es muy til cuando las Fuentes de los datos son separadas (2

entrevistados ) o cuando varios eventos se presentan muy cercanos
en el tiempo. Tambin cuando se observa un problema a largo plazo y
se revisa la historia.
Por qu
"Una imagen dice ms que 1000 palabras"presenta la situacin de un

solo vistazo.
Cmo
Mientras se revisan los registros/fuentes de datos, acomode la

informacin en la lnea de tiempo horizontal (los datos ms antiguos
hacia la izquierda). Si las descripciones escritas son muy largas o el
marco de tiempo es corto, puede elegir escribir la secuencia de eventos
en forma de lista. Una columna que indique fecha/tiempo y otra que
describa el evento.
Consejos para
tener xito
1. Apguese a los hechos si algo es solo suposicin o es un rumor,

antelo al lado del tem y trate de buscar datos que lo validen
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2. Si la secuencia es muy larga, tal vez ayude colocar solamente los

eventos clave en el grfico y dejar los detalles para la lista..
autor.
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6.2.4.5.
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HERRAMIENTA: MODELO DE CAMBIO
Ilustracin
Flujo
Plan:
Real:
Fecha/Tiem
Qu
Este tipo de cuadro se usa para mostrar el desempeo con el tiempo.

Muestra como vara con el tiempo uno o varios resultados.
Cundo
Una buena forma de mostrar los datos almacenados en un computador.

Especialmente cuando se compara con un plan/objetivo o con variables
relacionadas
Por qu
Ayuda a precisar la dimensin de tiempo de un problema. Tambin

puede apunta hacia reas en donde se puede requerir de ms datos
para determinar la secuencia de eventos.
Cmo
Trace el grfico xy teniendo el tiempo como el eje x (fondo/horizontal).
Consejos para
tener xito
1.
Es de mucha ayuda anotar los eventos importantes (tanto

planeados como no planeados) directamente en el grfico. Esto ayuda
a eliminar la confusin sobre cules cambios/seales son
problemas reales.
2. Un mximo de 2-3 lneas por grfico para evitar cuadros muy llenos
y confusos.
3. Tenga cuidado cuando use datos promediados. Pueden

esconder / enmascarar el problema. Antes de decir que el
cuadro no muestra ningn problema revise para ver que
muestran los datos de mejor resolucin.
autor.
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6.2.4.6.
Fecha Rev.:
31 - Mar - 06
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HERRAMIENTA: DIAGRAMA PARETO (Diagrama de Barras)
Ilustracin
EFECTO
(impacto
)
Fuga
Mayor impacto
Viaje
V
Limpieza Desconocido
CAUSA (evento inicial)

Qu
Un diagrama Pareto es una forma especial de grfico de barras que se

usa para clasificar o priorizar los datos.
Cundo
Se puede usar para determinar en qu problema(s) se va a trabajar

primero, determinar cul es el ms frecuente y/o cul causa el mayor
impacto.
Por qu
Para asegurar que se est trabajando el tem de mayor consecuencia.

Basado en hechos y no en corazonada.
Cmo
1. Recopilar datos acerca de la situacin por categora de la causa o

por el evento que la inicia. (hacer referencia al Diagrama de
Relacin).
2. Clasificar mayor impacto de los datos / # incidentes al menor.
Dibujar cuadro de barras que muestre de grande a pequeo, de
izquierda a derecha.
3. Desarrollar Enunciado del Problema para la barra ms grande.
Consejos para
tener xito
1. Clasifique y grafique los datos usando diferentes medidas

del impacto, eje y : es decir, duracin, # de veces, costo, impacto a
operaciones, seguridad industrial.
2. Analice las diferentes agrupaciones de datos: es decir. Por producto,
por nmero de equipo, por turno use su imaginacin. Esto puede
ayudar a sacar diferenciaciones o patrones.
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6.2.4.7.
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Fecha Rev.:
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HERRAMIENTA: ENUNCIADO DEL PROBLEMA
Enunciado del
problema
Ilustracin
Esperado - Real + Impacto
Ejemplo:
Esperado - La bomba xyz debe tener una tasa de flujo de 1000 M3/hr.
- Desde Julio 7 la bomba xyz tiene una tasa de flujo mxima
Real
de 800 M3/hr.
Impacto - Esta tasa de flujo ms baja da como resultado un prdida en
produccin de $5,000/da.
Qu
Enunciado del problema en trminos de un objeto, su defecto, y el

impacto del defecto.
Cundo
Cada una de las veces.
Por qu
Para asegurar un acuerdo comn sobre cul es el problema y cul es el

desempeo esperado.
Cmo
Simplemente escriba los tres encabezados: Esperado, Real e Impacto y

luego escriba una o dos frases describindolos. Combinadas, las frases
deben contener lo siguiente:
Un objeto:
el proceso, equipo o actividad especfico que

no tiene el desempeo esperado.
un defecto: la diferencia entre el desempeo esperado y el

desempeo/rendimiento real.
y qu:
Consejos para
tener xito
el grado mesurable de la diferencia o.... qu me

importa?
1. Mantenga visible el Enunciado del Problema para ayudar a

mantener el enfoque.
2. Tal vez se requieran mltiples Enunciados del Problema.
3. Tambin son posibles y probables los impactos mltiples.
autor.
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6.2.4.8.
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HERRAMIENTA: EXISTE / NO EXISTE (Diferenciacin)
Ilustracin
ES
(qu)
Identidad
(dnde)
Ubicacin
(cundo)
Tiempo
(cunto)
Extencin
NO ES
DISTINTO
CAMBIO
Qu
El Modelo Es / No Es brinda una descripcin detallada de dnde existe

y dnde no existe el problema. Tambin usa la tcnica de la
diferenciacin (comparicin de situaciones parecidas) para ayudar a
identificar las posibles causas del problema.
Cundo
Siempre diligencie el Es. Cuando existe una comparacin diligencie

tanto la columna de Es como la de No Es
Por qu
El definir las dimensiones del problema le permitir comparar y separar

Causas Posibles y Causas Raz.
Cmo
Responda las siguientes preguntas y llene el cuadro

ES
Identidad:
Ubicacin:
Tiempo:
Extensin:
Qu tem especficamente tiene problemas? Qu le pasa?

En qu parte del tem ocurri? Dnde estaba ubicado el tem?
Cundo ocurri - tiempo, antes /despus, punto en el ciclo?
Al ocurrir, qu tanto se afecta? Algn patrn?
NO
ES
Identidad:
Ubicacin:
Tiempo:
Hay aspectos similares? Cmo se ven afectados?

Qu partes no se afectan? Hay otras con problemas?
Cules son otros momentos posibles? Est ocurriendo en
esos
momentos tambin?
Hay alguna parte que no se vea involucrada en forma
consistente? ... esto es normal?
Extensin:
Consejos para
tener xito
1. Haga referencia a la Lnea de Tiempo o al Modelo de Cambio

para ms informacin sobre el Tiempo.
2. Slo coloque hechos en el cuadro, o de lo contrario realice el anlisis
de Precisin para determinar las necesidades de informacin.
3. Use varias Fuentes de datos que le ayuden a precisar todas las 4
dimensiones.
autor.
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6.2.4.9.
Fecha Rev.:
31 - Mar - 06
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HERRAMIENTA: ANALISIS DE PRECISIN (Pin Point Analysis)

(Es/No Es Simplificado)
Ilustracin
En
Definitiva
es...
Puede
ser...
NO
ES...
Qu
Un proceso que alienta el pensamiento divergente. Es una forma ms

simple de anlisis Es / No Es.
Cundo
El desarrollo de Es / No Es brinda un buen medio de capturar ideas

que requieren verificacin antes de colocarlas en Es / No Es.
Por qu
A veces, la recopilacin inicial de datos es insuficiente para completar

el Es / No Es. El cuadro podra ser del anlisis de Precisin
proporciona una lista de qu informacin se requiere para verificacin y
los otros cuadros muestran dnde ya se tiene suficiente evidencia
Cmo
1. Prepare tres cuadros, cada uno con un encabezado:

-Definitivamente Es
- Podra ser
- No es
2. En equipo, liste las posibilidades en el cuadro adecuado. Pregunte y
responda los interrogantes Cundo? y Dnde?
3. Use el cuadro podra ser como la lista de trabajo para la
recoleccin de datos. En equipo determine dnde /cmo obtener la
informacin.
Consejos para
tener xito.
1. No pregunte an "Por qu?", har corto circuito en el proceso

2. Anote las fuentes que soportan las referencias de los hechos al lado
de cada tem.
autor.
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6.3.
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ANALISIS DE CAUSA RAIZ
En Esta Seccin
La tercera fase del Proceso de Solucin de Problemas es el Anlisis

de Causa Raz, ACR. El ACR se enfoca en determinar las causas
del problema tal como se identifican en el Enunciado del Problema y
tal como se describen en la Descripcin del Problema. Al igual que
en la fase anterior, el xito del ACR se ve impactado por el nivel de
adherencia al proceso y la calidad de los datos usados en el
proceso. Durante el Anlisis de Causa Raz se debe tener cuidado
de no caer en el patrn tradicional de llegar a conclusiones
apresuradamente. Nuevamente, la adherencia (que requiere de
disciplina y prctica) al proceso resaltado en esta seccin eliminar
cualquier causa infundada y proporcionar detalles de cmo las
causas raz identificadas explican los efectos.
Pasos del proceso
Los pasos del proceso incluidos en la fase de Solucin del

Problema del Anlisis de Causa Raz se encuentran anotados e
ilustrados a continuacin. En el resto de esta seccin se suministran
las descripciones de cada paso y de cada herramienta.
PASO 5:
Anlisis de Causa Posible
PASO 6:
Validacin de Datos (revisin lgica)
PASO 7:
Verificacin de la Causa
autor.
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Fecha Rev.:
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ALGUNOS CONSEJOS UTILES:

Ir hasta la distancia apropiada .o demasiado lejos
Fall bomba
Perno flojo
Error mecnico
Qu tan lejos llegamos?
cansado
No durmi
Hijo enfermo
Mal alimentado
Restaurante sucio
Causa raiz??
El cocinero no se lav
las manos
En general, las modalidades de falla (causas raz ) se deben identificar en suficiente detalle
para poder identificar una poltica adecuada para el manejo de fallas. John Moubray,
padre del RCM clsico
En trminos simples, esto significa que debemos profundizar lo suficiente para encontrar
una causa raz que se pueda manejar. En el ejemplo anterior, no es posible manejar la
limpieza del restaurante, pero es mucho ms probable establecer sistemas para evitar el
error del mecnico.
Tendemos a concentrarnos en causas tcnicas
Nos gustan las soluciones tcnicas (somos tcnicos), pero existe bastante evidencia de que
por lo menos un 50% de las fallas estn relacionadas con causas humanas... con
frecuencia se debe a que la gente hace lo que cree que es correcto (filosofa de
capacitacin u operacin) o porque siguen instrucciones erradas o porque estas
instrucciones no son precisas o no son claras.
autor.
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6.3.2. PASO 5:
Propsito
(por qu)
Fecha Rev.:
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ANALISIS DE CAUSAS POSIBLES
El propsito de este paso es determinar la mayor cantidad de causas

posibles del problema. En este paso finalmente estamos listos para
hacernos y empezar a dar respuesta a las preguntas:
Por qu ocurri?"
Qu lo ocasion?"
El producto final de este paso es una lista de causas posibles: causas
que podran resultar en un efecto igual al problema.
Proceso (cmo?) Los sub-pasos y las herramientas del proceso de Anlisis de Causa
Posible son los siguientes. Nota: tal vez sea necesario reciclar los subpasos y/o las herramientas varias veces.
SUB-PASO
Determinar las Causas Aproximadas del problema:
las causas de hecho ms cercanas/ms elementales
conocidas del problema antes de entrar en
suposiciones.
Preguntar: Por qu ocurri?
Determinar / Hacer una lluvia de ideas de las Causas
Posibles de cada Causa Aproximada.
Preguntar: Qu lo ocasion?"
Consejos para
tener xito
HERRAMIENTA(S)
- Mtodo de la Escalera
- Anlisis de rbol de
Fallas
- Anlisis de Cambio
- rbol lgico de fallas
- Diagrama de espina de
pescado
- Humano / Sistema
- Revisin de la lista
1. Cudese de los problemas que parecen tener una respuesta directa y

simple. Se puede tender a llegar a conclusiones apresuradas y acortar
del proceso. Probablemente existan otras causas que se deban
tratar.
2. Si encuentra que est colocando en su lista "es una chatarra",
"pasan cosas malas" o "simplemente est viejo asegrese de repetir
el paso uno de nuevo ... solicite el aporte de otra persona.
Recuerde: "las cosas malas no ocurren simplemente, se causan.
6.3.3. PASO 6:
Propsito
(por qu?)
VALIDACION DE DATOS (y Revisin Lgica)

El propsito de la validacin es determinar cul de las causas posibles
determinadas en el Paso 5 tienen hechos que las soporten. Este paso se
enfoca en: eliminar los datos que tienen una mala lgica y que no son
verificables. Esto se hace para asegurar que el Proceso de Solucin de
Problemas permanezca basado en hechos para que las
recomendaciones de seguimiento traten la causa.
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Proceso (cmo?) El siguiente cuadro ilustra los sub-pasos del proceso de validacin.
Pregunta SUB-PASO / Proceso
Si SI
Si NO
a
la
1. Revise cada causa posible y Entonces se convierte Pase
pregntese tengo hechos que en una causa Probable pregunta 2.
soporten sta causa?
a
la
2. Luego pregntese "tengo hechos Entonces retrela de la Pase
lista
pregunta 3
para eliminarla?
busque Mantngalo en
3. Luego pregntese "se dispone Entonces
la
Lista
de
datos/hechos
de ms datos para confirmar o
Causas
adicionales.
negar esta causa?
Ilustracin
Consejos para
tener xito
1. Mantenga el rigor del proceso, recuerde que una creencia tradicional

no es un hecho a menos que se tenga evidencia que la respalde..
2. Aunque no hay herramientas especficas para este paso, las
siguientes herramientas pueden servir de ayuda:
a)
Anlisis de Precisin
necesidades de datos
ayuda
determinar
las
b)
Recoleccin de datos = proporciona ideas para los

recursos de datos y nos recuerda su calidad.
autor.
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6.3.4. PASO 7:
Propsito
(por qu?)
Fecha Rev.:
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Pgina 30 de 59
VERIFICACION DE CAUSA
El paso final del RCA es verificar e identificar cules de las Causas
Probables y de las restantes Causas Posibles concuerdan con cada
dimensin de la Descripcin del problema, incluyendo:
Identidad
Ubicacin
Tiempo
Duracin
El propsito de la verificacin es mantener un enfoque basado en

hechos y asegurar que las causas remanentes estn ligadas al
problema . Las causas que concuerden con la Descripcin del
Problema y que verifiquen el problema se convierten en Causas Raz.
Las causas que concuerden con las cuatro dimensiones pero que no se
puedan verificar permanecen como Causas Probables.
Proceso (cmo?) A continuacin se muestran los sub-pasos del proceso de Verificacin
de Causa.
SUB-PASO proceso / Pregunta
1. Tome cada causa validada y comprela
con Es/No Es, pregunte cumple con
todas las 4 dimensiones?
2. Enseguida pregunte "s con certeza
que puede ocasionar un problema?
3. Luego pregunte "la causa que lo inici
puede repetir el problema?
4. Finalmente pregunte "si se reversa la
causa se eliminaran los problemas?"
Consejos para
tener xito
Si SI
Si NO
Vaya al paso 2. Retrelo de la lista de
causas
Es una
probable Causa
Raz
Se convierte en
una Causa Raz
Se convierte en
una Causa Raz
Vaya al paso 3.
Vaya al paso 4
Sigue siendo una
causa probable
1. Si la causa no se ajusta a todas las 4 dimensiones no es una

causa
viable para el problema.
2. Tenga cuidado de no diluir la lista de Causas Raz con otros
problemas que no se basan en hechos, vase el consejo 1
3. No acorte el circuito de esta parada con una Opinin Experta
4. No siempre es posible una verificacin del 100%. Algunos aspectos
pueden requerir de una parada para inspeccin interna.
autor.
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PASO 7:
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Fecha Rev.:
31 - Mar - 06
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Pgina 31 de 59
VERIFICACION DE CAUSA (continua)
Ilustracin
autor.
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En esta Seccin
-
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Fecha Rev.:
31 - Mar - 06
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Pgina 32 de 59
GENERALIDADES
Diagrama Causa y Efecto

Paso de Escalera
Anlisis de rbol de FallaS
Anlisis de Cambio
Diagrama Espina de Pescado
rbol lgico de fallas
Hoja de verificacin Humana / Sistemas
Cundo usarlas Estas herramientas se usarn durante todo el Proceso de Solucin de

Problemas. Los usos recomendados se enuncian junto con cada paso
del proceso. Sin embargo, no se espera que se use cada herramienta
todo el tiempo. selas cuando vea que se ajustan.
NOTA:
Entre ms use las diferentes herramientas ms familiares se vuelven. La
seleccin de la mejor herramienta se facilita con la prctica.
autor.
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Version: 00

6.3.5.1.
Fecha Rev.:
31 - Mar - 06
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Pgina 33 de 59
HERRAMIENTA: DIAGRAMA DE CAUSA Y EFECTO
Ilustracin
ACCIN
Causa
Efecto
Primario
Ocasionado
Por
Evidencia
Evidencia
CONDICIN
Causa
Evidencia
Qu
El Diagrama de Causa y Efecto desarrollado por Apollo Associates

(consultora de ACR) es probablemente la herramienta ACR ms til y
ms utilizada. Es una tcnica que es fcil de aprender y puede usarse
virtualmente en cualquier situacin.
Cundo
Como primer paso del Anlisis de Causa Raz. Luego de terminar con
el Planteamiento de un Problema y con la Descripcin del Problema.
Por qu
Es sencillo y efectivo
Cmo
1. Comenzar con un Efecto Primario y preguntar: esto fue ocasionado

por?
2. Responder con hechos soportados por la evidencia, no por
opiniones y tomar pequeas medidas la causa del Efecto Primario
tambin es un efecto de otra causa y as continua la secuencia.
3. Luego preguntar: .. y este efecto fue ocasionado por?
4. Nuevamente, responder con hechos, no opiniones.

1. Adherirse a los hechos soportados por la evidencia.
2. Ser diligente, continuar con la pregunta ocasionado por?,
ocasionado por?, ocasionado por? .
autor.
ECOPETROL S.A.

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Fecha Rev.:
31 - Mar - 06
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Pgina 34 de 59
Ejemplo de Aplicacin del Diagrama de Causa y Efecto
Este documento se entrega con el entendimiento de que el que lo recibe no lo utilizar o revelar su contenido, excepto en virtud de un acuerdo escrito con el dueo del derecho de autor. Ni la totalidad, ni una parte de este
documento pueden reproducirse o distribuirse de ninguna manera o forma (electrnica, mecnica, reprogrfica, grabacin, u otras) sin el consentimiento previo por escrito del dueo de los derechos de autor.
ECOPETROL S.A.

6.3.5.2.
Ilustracin
ECP-ICP-GCMM-001
Version: 00
Fecha Rev.:
31 - Mar - 06
Pgina 35 de 59
HERRAMIENTA: METODO DE LA ESCALERA (5 POR QUS?)

Problema
POR
Problema?
QU
Porque 1
POR Porque 1 ?
QU
Porque 2
POR Porque 2 ?
Porque 3
QU
POR Poruqe 3 ?
Porque 4
QU
POR Porque 4 ?
Causas Cercanas
QU
CAUSA
?????
Qu
El Paso de Escalera es una disciplina convergente de preguntas para

ayudar a descubrir las Causas Cercanas de un problema (la causa
fctica ms conocida antes de adivinar).
Cundo
Como un primer paso en el Anlisis de Causa Raz. Luego de

completar el Planteamiento del Problema y la Descripcin del Problema
Por qu
Preguntando "por qu" 5 veces a menudo usted llegar al nivel de

Causa Cercana vs una causa "superficial".
Cmo
1. Comenzar con el Planteamiento del Problema, preguntar: "Por qu

sucedi esto?
2. Responder con hechos, no opiniones.
3. Luego preguntar: .. y por qu sucedi esto?.
4. Nuevamente, responder con hechos, no opiniones.
5. Continuar con este proceso hasta que la respuesta no sea un hecho.
A este punto usted podr : ir a recopilar ms datos para ver si
puede encontrar datos fcticos para soportar la respuesta (si
encuentra los datos de soporte entonces reasuma haciendo la
pregunta "por qu?"), regrese un paso y tome el ltimo hecho
conocido, esta es la Causa Cercana

1. Adherirse a los hechos.
2. Ser diligente, continuar preguntando por qu?, por qu?, por qu?,
por qu
autor.
ECOPETROL S.A.

6.3.5.3.
ECP-ICP-GCMM-001
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Fecha Rev.:
31 - Mar - 06
Pgina 36 de 59
HERRAMIENTA: ANLISIS DE ARBOL DE FALLAS
Ilustracin
PROBLEMA
Causa 1
O
Causa 2
Causa 3
No hay hechos
de soporte
Causa 4
Qu
Una tcnica deductiva que se centra en un sistema de falla o accidente.

El rbol de Fallas es un modelo grfico que muestra una combinacin
de fallas de los equipos y fallas humanas/sistemas que en conjunto
forman una falla de un sistema.
Cundo
Una sola falla o un solo accidente que tiene mltiples causas.
Por qu
"Una imagen vale ms que 1000 palabras" con un simple vistazo se

muestra la interrelacin y la complejidad de la causa.
Cmo
Usar las puertas lgicas de Boolean para describir los posibles eventos
y causas.
Y : tanto eventos como condiciones deben satisfacerse.
0 : cualquier condicin puede ocasionar el problema.
1. Construir un diagrama de todas las causas posibles.
2. Eliminar las causas para las cuales usted cuenta con datos de
desaprobacin.
3. Aspectos restantes que se basan en las Causas Cercanas.
Consejos para el xito

1. Consultar a todos los expertos para ayudar a determinar las causas
posibles.
2. Tenga en cuenta, las causas pueden ser de dos tipos:
- Fallas temporales: pueden aliviarse a si misma, los hechos son
difciles de encontrar.
- Fallas permanentes: necesitan ser reparadas antes de volver al
trabajo, los hechos que tienden a ser obvios.
autor.
ECOPETROL S.A.
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6.3.5.4.
Fecha Rev.:
31 - Mar - 06
ECP-ICP-GCMM-001
Pgina 37 de 59
HERRAMIENTA: ANLISIS DE CAMBIO
Ilustracin
Qu
pas
ahora?
Qu
pas
antes?
Qu
cambi
?
Qu
El anlisis de cambio es otro mtodo de diferenciacin utilizado para

ayudar a Identificar Causas Proximales y Posibles Causas.
Cundo
Cuando los datos estn disponibles (es decir un proceso o un equipo o

un proceso similar).
Por qu
Es de mucha ayuda ponerlo por escrito para que todo el equipo lo vea.
Igualmente, la comparacin ayuda a resaltar las diferencias estas
diferencias pueden estar relacionadas con la causa.
Cmo
1. Analizar / Hacer una lista de los hechos importantes acerca de la

situacin actual.
2. Analizar / Hacer una lista de los hechos importantes acerca de
tiempos anteriores cuando el problema no ocurra.
3. Comparar Las listas 1 y 2: a) hacer una lista de todas las diferencias
conocidas (basadas en hechos) = Causas Cercanas y b) hacer una
lista de todas las diferencias posibles = Causas Posibles.
4. Analizar cada causa para ver si puede ocasionar el problema. Si s,
mantngala como causa probable. Si no, tchenla de la lista.
Consejos para
lograr el xito
1. El uso de esta tcnica para hacer preguntas en las entrevistas

puede ser de ayuda.
2. Recuerde, no todas las diferencias o cambios son causas.
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6.3.5.5.
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HERRAMIENTA: DIAGRAMA ESPINA DE PESCADO (Causa y Efecto)
Ilustracin
EFECTO
CAUSAS
Proceso
Humana
/
Sistemas
Causas
cercanas
Equipo
y materiales
Procedimiento
Qu
Un diagrama de Espina de Pescado es un proceso estructurado para

visualizar e identificar todas las causas posibles de un problema.
Cundo
Despus de determinar las Causas Cercanas (basadas en hechos).
Por qu
El completar el diagrama de Espina de Pescado estimula un

pensamiento divergente. Esto ayuda a mantener un enfoque abierto y a
no perder ninguna causa posible.
Cmo
1. Dibuje un diagrama de Espina de Pescado tal como se ilustr

anteriormente, colocando la Causa Cercana a la cabeza del
diagrama de Espina de Pescado.
2. Llene el diagrama de Espina de Pescado contestando la pregunta
"qu podra causar el problema?
3. Mires las causas en cada una de las reas anotadas: Proceso,
Humana / Sistemas Interfaz, Equipo y Materiales, y Procedimientos.
Consejos para
lograr el xito
1. Sea exhaustivo, no se conforme con una respuesta fcil u obvia

(generalmente esto resulta muy fcil y pueden perderse asuntos
importantes que deben tratarse.).
2. Tal vez desee usar esta herramienta conjuntamente con la lista de
revisin de Interfaz Humana/Sistemas.
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6.3.5.6.
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HERRAMIENTA: ARBOL LOGICO DE FALLAS
Ilustracin
Que
La herramienta de rbol Lgico de falla permite representar grficamente las

relaciones de causa y efecto que nos conduce a descubrir los eventos de
falla y cul fue la causa raz del problema.
Cuando
Como la primera etapa del Anlisis de Causa Raz. Luego de terminar con el
Planteamiento de un Problema y con la Descripcin del Problema.
Porque
Nos permite comprender un patrn en un mar de caos. Es un proceso

ordenado donde las hiptesis son verificadas con base en hechos, lo cual
facilita la identificacin de las causas raz Fsicas, Humanas y Latentes.
Como
1. Describir el evento de Falla, encabezando el diagrama especifique la falla

funcional del equipo o sistema, es decir, la forma como se observ la
detencin o parada del equipo o sistema.
2. Describir los Modos de Falla, que orinaron el evento de falla. Estos
modos de falla son las evidencias fsicas de la prdida de la funcionalidad
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de un equipo o sistema; se sugiere no descartar los modos de falla que

parezcan extraos, siempre y cuando tengan criterios bien fundamentados.
3. Identifique todas las hiptesis que dieron origen al modo de falla. (el
como). Haga uso de la Herramienta de Lluvia de Ideas, consulta con
expertos, fallas similares ocurridas en el pasado, etc.
4. Determine y verifique las causas fsicas / inmediatas (causas directas).
Para determinar las causas de la falla, es de utilidad preguntarse: Cuando
Ocurre?, A que Hora Ocurre?, Qu Efectos Tiene?, Por Que Ocurre?, Que
Condiciones Especiales se Presentaron o Existan y Qu Modificaciones se
han Realizado? y Cmo Ocurre?.
5. Determine y verifique las causas raz humanas. Utilice como gua la
Herramienta de Lista Verificacin de la Interrelacin Humana / Sistemas
para identificar los Factores Personales relacionados con las causas
fsicas.
6. Determine y verifique las causas raz latentes Utilice como gua la
Herramienta de Lista Verificacin de la Interrelacin Humana / Sistemas
para identificar los Factores de Trabajo relacionados con las causas
humanas.
Consejos
para tener
xito
1. Los bloques de Causas de Falla se utilizan para determinar cmo y por qu

el anterior bloque de Modos de Falla pudo haberse presentado, se deben
considerar todas las posibilidades e incluirlas en su totalidad
2. Las Hiptesis de cada Nivel del rbol Lgico requieren ser verificadas
(aceptadas rechazadas). Sea exhaustivo, no se conforme con una
respuesta fcil u obvia
3. Aquellas hiptesis que no pueden ser verificadas deben ser tenidas en
cuenta con el fin de identificar que acciones correctivas se deben
implementar para minimizar eliminar su efecto.
4. Los hechos deben soportarse con observacin directa, documentacin y
algunos conceptos tcnicamente soportados. No pueden ser rumores ni
suposiciones
5. Detenerse el proceso hasta identificar nicamente las causas humanas
hara que el proceso de Anlisis de Causa Raz se pareciera a una
cacera de brujas
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6.3.5.7.
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HERRAMIENTAS: LISTA DE VERIFICACION DE LA INTERRELACION

HUMANA / SISTEMAS
Listas de Verificacin
FACTORES PERSONALES
Capacidad Fsica/Fisiolgica
Falta de Conocimiento
Falta de Experiencia
Orientacin deficiente
Entrenamiento inicial inadecuado
Reentrenamiento insuficiente
Ordenes mal interpretadas
Falta de Habilidad
Instruccin inicial insuficiente

Prctica insuficiente
Operacin espordica
Falta de preparacin
Otras incapacidades fsicas temporales.

Incapacidades temporales
Altura, peso, talla, fuerza, alcance, etc., inadecuados
Capacidad de movimiento corporal limitada
Capacidad limitada para mantenerse en determinadas
posiciones corporales
Sensibilidad a ciertas sustancias o alergias.
Sensibilidad a determinados extremos sensoriales
(temperatura, sonido, etc.)
Visin defectuosa
Audicin defectuosa
Otras deficiencias sensoriales (tacto, gusto, olfato,
equilibrio)
Incapacidad respiratoria
Tensin Mental o Sicolgica
Capacidad Mental/Sicolgica
Temores y fobias
Problemas emocionales
Enfermedad mental
Nivel de inteligencia
Incapacidad de comprensin
Falta de juicio
Escasa coordinacin
Bajo tiempo de reaccin
Aptitud mecnica deficiente
Baja aptitud de aprendizaje
Problemas de memoria
Sobrecarga emocional
Fatiga debida a la carga o las limitaciones de
tiempo de la tarea mental
Obligaciones que exigen un juicio o toma de
decisiones externas
Rutina, monotona, exigencias para un cargo sin
trascendencia.
Exigencia de una concentracin/percepcin
profunda
Actividades "insignificantes" o "degradantes"
Ordenes confusas
Solicitudes conflictivas
Preocupacin debido a problemas
Frustraciones
Enfermedad mental
Tensin Fsica o Fisiolgica
Lesin o enfermedad
Fatiga debido a la carga o duracin de la tarea
Fatiga debido a la falta de descanso
Fatiga debido a sobrecarga sensorial
Exposicin a riesgos contra la salud
Exposicin a temperaturas extremas
Insuficiencia de oxgeno
Variaciones en la presin atmosfrica
Insuficiencia de azcar en la sangre
Ingestin de drogas
Motivacin inadecuada
El desempeo subestndar es ms gratificante

El desempeo estndar causa desagrado
Falta de incentivos
Demasiadas frustraciones
Falta de desafos
No existe intencin de ahorro de tiempo y
esfuerzo
No existe inters para evitar la incomodidad
Sin inters por sobresalir
Presin indebida de los compaeros
Ejemplo deficiente por parte de la supervisin
Retroalimentacin deficiente en relacin con el
desempeo
Falta de refuerzo positivo para el comportamiento
correcto
Falta de incentivos de produccin
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HERRAMIENTAS: LISTA DE VERIFICACION DE LA INTERRELACION HUMANA /

SISTEMAS (continua)
FACTORES DE TRABAJO (MEDIO AMBIENTE LABORAL)
Liderazgo y supervisin
inadecuados
Relaciones jerrquicas poco claras o conflictivas
Asignacin de responsabilidades poco claras o
conflictivas
Delegacin insuficiente o inadecuada
Definir polticas, procedimientos, prcticas o
lneas de accin inadecuadas
Formulacin de objetivos, metas o estndares
que ocasionan conflictos
Programacin o planificacin del trabajo
insuficiente
Instruccin, orientacin y/o entrenamiento
insuficientes
Entrega insuficiente de documentos de consulta,
de instrucciones y de publicaciones guas
Anlisis y panoramas de riesgos mal elaborados
Falta de conocimiento en el trabajo de
supervisin/administracin
Ubicacin inadecuada del trabajador de acuerdo
a sus cualidades y a las exigencias que
demanda la tarea
Medicin y evaluacin deficientes del
desempeo
Retroalimentacin deficiente o incorrecta en
relacin con el desempeo
Ingeniera Inadecuada
Evaluacin insuficiente de las exposiciones a

prdidas
Preocupacin deficiente en cuanto a los factores
humanos/ergonmicos
Estndares, especificaciones y/o criterios de
diseo inadecuados
Control e inspecciones inadecuados de las
construcciones
Evaluacin deficiente de la condicin
conveniente para operar
Evaluacin deficiente para el comienzo de una
operacin
Evaluacin insuficiente respecto a los
cambios que se produzcan
Mantenimiento Inadecuado
Aspectos preventivos inadecuados para:

... evaluacin de necesidades
... lubricacin y servicio
... ajuste/ensamblaje
limpieza o pulimento
Aspectos correctivos inapropiados para:
comunicacin de necesidades
programacin del trabajo
... revisin de las piezas
... reemplazo de partes defectuosas
Herramientas y Equipos Inadecuados
Evaluacin deficiente de las necesidades y los riesgos

Preocupacin deficiente en cuanto a los factores
humanos/ergonmicos
Estndares o especificaciones inadecuadas
Disponibilidad inadecuada
Ajustes / reparacin / mantenimiento deficientes
Sistema deficiente de reparacin y recuperacin de
materiales
Eliminacin y reemplazo inapropiados de piezas
defectuosas
Estndares de Trabajo
Desarrollo inadecuado de normas para:

... inventario y evaluacin de las exposiciones y
necesidades
... coordinacin con quienes disean el proceso
... compromiso del trabajador
... estndares/procedimientos/reglas inconsistentes
Comunicacin inadecuada de las normas:
... publicacin
... distribucin
... adaptacin al Espaol
... entrenamiento
... Reforzamiento mediante afiches, cdigo de colores y
ayudas para el trabajo
Administracin inadecuada de las normas
... seguimiento del flujo de trabajo
... actualizacin
... control de uso de normas, procedimientos y
reglamentos
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HERRAMIENTAS: LISTA DE VERIFICACION DE LA INTERRELACION HUMANA /

SISTEMAS (continua)
FACTORES DE TRABAJO (MEDIO AMBIENTE LABORAL) CONT
Adquisiciones Inadecuadas
Uso y Desgaste
Especificaciones deficientes en cuanto a los

requerimientos
Investigacin insuficiente respecto a los
materiales y equipos
Especificaciones deficientes para los
vendedores
Modalidad o ruta del embarque inadecuada
Inspecciones de recepcin y aceptacin
deficientes
Comunicacin inadecuada de las informaciones
sobre aspectos de seguridad industrial y salud
Manejo inadecuado de los materiales
Almacenamiento inadecuado de los materiales
Transporte inadecuado de los materiales
Identificacin deficiente de los tems que
implican riesgos
Sistemas deficientes de recuperacin o de
eliminacin de desechos
Planificacin inadecuada del uso

Prolongacin excesiva de la vida til del elemento
Inspeccin y/o control deficientes
Sobrecarga o proporcin de uso excesiva
Mantenimiento deficiente
Empleo del elemento por personas no calificadas o sin
preparacin
Empleo en propsitos para los que no fue diseado
Qu
Estos listados de verificacin de la interfaz humana / sistemas estn

basados en la creencia de que: los humanos no se comprometen
intencionalmente en actos estpidos o irracionales.
Cundo
Utilcese siempre que haya participacin humana.
Por qu
Para asegurar el enfoque en la Causa y no en la Culpa.
Cmo
Utilice la hoja de revisin anterior para desarrollar la lista de Causas

Posibles. Se puede usar sola o con el Diagrama de Espina de Pescado.
Consejos para
lograr el xito
1. Trate de ponerse en los zapatos de la otra persona".

2. Revisar las anotaciones de la entrevista con este listado en mano,
puede ayudarle a resaltar un asunto o una causa potencial.
3. Si piensa que no se est siguiendo un procedimiento pregunte por
qu?
4. Durante una visita al sitio o durante un recorrido por el campo
concntrese en aquellas situaciones propicias de error (controles
espejo, deficiencias en equipo / en la rotulacin de los instrumentos,
deficiencia en aseo y limpieza,
5. A menos que los hechos prueben lo contrario, suponga que
nadie comete errores adrede, .. busque hasta encontrar la
razn.
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6.4.
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DESARROLLO DE LA SOLUCION
En esta Seccin
La fase final del Proceso de Solucin de Problemas es el Desarrollo de la

Solucin. La tarea de Desarrollo de la Solucin es determinar:
Qu hacemos para eliminar la causa,
... las causas raz descubiertas en el Anlisis de Causa Raz?
El proceso de Desarrollo de la Solucin descrito en esta seccin suministra
un mtodo para: especificar lo que se debe cumplir; especificando los
requerimientos mnimos de solucin; evaluando y comparando las
soluciones; y entendiendo los beneficios y los riesgos asociados con esta
solucin. La adherencia a este proceso no solo garantizara que las
soluciones abordan la causa. Tambin garantizar que las soluciones no
sean la causa de problemas futuros.
Los pasos del proceso incluidos en el Desarrollo de Soluciones se

enuncian a continuacin en las pginas que siguen.
Pasos del
Proceso
PASO 8: SELECCIN DE CRITERIOS

PASO 9: ALTERNATIVAS DE SOLUCION
PASO 10: IDENTIFICACION DE LA DECISIN
PASO 11: ANLISIS DE LA DECISIN
6.4.2. PASO 8:
SELECCIN DE CRITERIOS
Objetivo
qu?)
(por El objetivo de la Seleccin de Criterios es definir los factores especficos que

deben ser satisfechos por la solucin. Tambin provee una definicin y un
acuerdo comn sobre qu queremos lograr y lo que es aceptable. Esto a su
vez, nos permite comparar las diferentes opciones de solucin de manera
objetiva puesto que siempre hemos definido las necesidades y deseos del
resultado deseado.
(recuerde, una meta que se mueve es ms difcil de lograr ... los primeros
intentos podran desperdiciasen!)
Proceso
El proceso de desarrollo de la Seleccin de Criterios es cuestin de:
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(cmo?)
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definir Metas Requeridas (Deberes) y Metas Deseadas (Deseos):

1. Definir las Metas Requeridas preguntando:
a. "Qu debe lograr la solucin?"
b. "Qu debe evitar la solucin?"
c. Qu debe mantener la solucin?
2. Definir las Metas Deseadas preguntando:

d. "Qu desea que la solucin ideal alcanzara?"
e. "Qu desea que solucin ideal evitara?"
f. "Qu desea que la solucin ideal mantenga?"
3. Llenar la Rejilla de Seleccin (ver pgina 53) con los "Deberes"
determinados en 1 y los "Deseos" determinados en 2. Para cada
"Deseo" se asigna un peso relativo a la importancia en una escala de
0 - 10 (siendo 10 el ms importante).
Consejos para
lograr el xito
6.4.3. PASO 9:
1. Necesidades establecer lmites para una seleccin aceptable, ambos

son obligatorios y medibles.
2. Deseos- ayudar a determinar un desempeo relativo.
3. Asegrese que usted ya estableci los criterios antes de generar
soluciones alternas. De lo contrario, usted acortar el proceso y podr
desviar los criterios hacia una alternativa preferida.
ALTERNATIVAS DE SOLUCIN
Propsito
(porqu?)
El propsito de generar diferentes Alternativas de Solucin es poder

asegurar que se tome una visin ms amplia. Por ejemplo, algunas veces la
solucin "ideal" (satisface todas nuestras necesidades y deseos) pero est
ms all de nuestro alcance financiero. Sin embargo, una solucin que
satisfaga nuestros requerimientos mnimos (necesidades) puede justificar los
costos. Igualmente, hay varias formas de resolver problemas. Este paso se
centra en la bsqueda de soluciones en otros sitios adems de la
"actualizacin del hardware", o de "equipo nuevo y mejorado. Algunas
veces no es la trampa para ratones la que se debe reemplazar...
seguramente slo necesitar una ubicacin diferente o revisar un
procedimiento de configuracin
Proceso
(cmo?)
Se debe desarrollar una serie de Alternativas de Solucin al nivel de

concepto. Como mnimo, trate de desarrollar una o ms alternativas para
cada una de las siguientes categoras.
1. Proyecto Capital
2. Proyecto no Capital
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3. Cambio de Procedimiento / Documentacin

4. Capacitacin: Habilidades / Conocimiento
5. Status Quo (Ningn Cambio)
6. Combinacin de los anteriores
Si el grupo tiene dificultades encontrando alternativas, trate de utilizar la
herramienta GALERIA DE IDEAS DE SOLUCIONES (Solution Thought
Gallery) descrita en la pgina 54.
Consejos
para tener
xito
1.
No inicie este paso hasta no haber terminado la fase de Seleccin de

Criterios.
Sea innovador, piense en soluciones "por fuera del contexto".
Este es un buen momento para hablar con los "expertos" para saber qu
recomiendan. Averige qu funciona y qu no ha funcionado.
Repase los diagramas de Espina de Pescado en busca de
oportunidades de mejora. Las categoras Humanos / Sistemas y
Procedimientos deberan ayudar a generar soluciones alternas no
relacionadas con los equipos (hardware).
2.
3.
4.
6.4.4. PASO 10:
IDENTIFICACION DE LA DECISION
Objetivo
(por qu?)
El Planteamiento de la Decisin suministra el enfoque para todo lo que

sigue. El objetivo del Planteamiento de la Decisin es garantizar un
entendimiento comn de lo que se debe cumplir. Un Acuerdo sobre el
Planteamiento de la Decisin evitar trabajar en el problema incorrecto. Lo
ms importante, el Planteamiento de la Decisin es una conexin crtica
entre RCA y el Desarrollo de la Solucin. El Planteamiento de la Solucin
debe conectarse a la causa para que la solucin elimine la causa.
Proceso
(cmo?)
1.Escribir y revisar la causa raz y preguntar:

a. Cul es el objeto / el asunto?
b. Cul es la accin deseada?
c. Cul es el resultado que se pretende obtener de la accin?
(en trminos de: cunto, cul, qu propsito)
2.Tome las respuestas para las anteriores preguntas y desarrolle un
planteamiento de Decisin de 1 - 2 frases que incluya el objeto, una accin
y el resultado deseado. Use el objeto para definir la frontera de la solucin.
ejemplo
Causa Raz: Partculas extraas en el Aire de Instrumentos taponaron el
posicionador de la vlvula de disparo, la cual a su vez par la unidad.
1
a. partculas extraas en el Aire de Instrumentos;

b. eliminar o prevenir;
c. un disparo falso y parada de la unidad
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2. BUENO: Evitar que partculas extraas en el Sistema de Aire de

Instrumentos ocasionen disparos falsos los cuales dan como resultado una
parada
MALO: Existe una necesidad para mejorar la calidad del Aire de
Instrumentos, especialmente para las vlvulas de disparo de las unidades.
1 Asegrese de que el Planteamiento de la Decisin aborda la causa.

2. Evite hacer un planteamiento muy general o muy especfico.
Nota: el ejemplo MALO que se suministr arriba es muy especfico.
Consejos Para
lograr el
xito
6.4.5.
PASO 11:
ANLISIS DE LA DECISIN
Propsito
(porqu?)
El propsito del Anlisis de Decisin es proporcionar los medios para

determinar la " Alternativa Mejor Equilibrada". Esa es la alternativa que
satisface todos los requisitos mnimos e impone el menor riesgo de crear otros
problemas. Al utilizar las herramientas descritas en esta seccin, usted y su
equipo podrn tomar decisiones con base en los requerimientos y hechos
acordados y no basado en opiniones.
Proceso
(cmo?)
Las dos herramientas principales utilizadas en el Anlisis de Decisin se

mencionan en el siguiente proceso de sub-pasos.
SUB-PASO
HERRAMIENTA
Compare los beneficios de cada Alternativa Cuadricula de seleccin

de Solucin frente a los Criterios
Seleccionados. Elimine las alternativas que
no satisfagan todos los "Debe".
Tome 2 o 3 alternativas con el puntaje Planeacin de la
ponderado ms alto y evale el riesgo Prevencin
(matriz de riesgo)
asociado a su implementacin.
Con el puntaje ponderado y la matriz de
riesgo, seleccione la Alternativa Mejor
Equilibrada. Es decir la alternativa con el
beneficio ms alto y el riesgo ms bajo.
Consejos
para tener
xito
Cuadrcula de seleccin
de la planeacin de la
prevencin (matriz de
riesgo)
1. El paso de planeacin de prevencin es crtico para asegurar un xito

prolongado en la eliminacin de la causa ya que se centra en prevenir
nuevas causas del mismo problema de un problema relacionado.
2. Solo por el hecho de que una alternativa tenga el puntaje ponderado ms
alto no significa que sea la mejor alternativa si representa un alto riesgo.
autor.
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6.4.6. HERRAMIENTAS: GENERALIDADES

En esta Seccin
-
Plantilla de Seleccin
Galera de Ideas Para Soluciones
Planeacin de la Prevencin
Los usos recomendados estn enumerados en cada uno de los pasos del
proceso.
Cuando se
debe utilizar
NOTA: Entre ms utilice las diferentes herramientas, ms se familiarizar

con ellas.
6.4.6.1.
HERRAMIENTA: PLANTILLA DE SELECCIN
Ilustracin
Criterio de Solucin
ALTERNATIVAS
Deberes/Necesidades
Alt. A
Alt. B
Alt. C
Alt. D
Debe Lograr
Debe Mantener
Debe Evitar
DESEOS
Ponderacin
Puntaje
neto
Puntaje
ponderado
Puntaje
neto
Puntaje
ponderado
Puntaje
neto
Puntaje
ponderado
Puntaje
neto
Puntaje
ponderado
Deseo 1
Deseo 2
Deseo 3
Deseo 4
Puntaje Total Ponderado
Que
Una herramienta para combinar y comparar varias Alternativas de

Solucin con los Criterios de Seleccin previamente acordados.
Cuando
Durante la fase de Desarrollo de la Solucin.
Porqu
Por que proporciona un medio Objetivo para comparar las diferentes

clases de Soluciones frente a una comparacin Cuantitativa Subjetiva.
Cmo
1. Compare cada Alternativa de Solucin con el Criterio DEBE. Si

alguno de los DEBE no se cumplen, entonces esa Alternativa se
elimina de la lista.
autor.
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2. Compare cada Alternativa de Solucin con el criterio DESEO

otorgando un puntaje neto de 0 a 10 (10 es lo mejor) / o utilice -5
hasta +5 donde 0 es igual a sin efecto.
3. Calcule el puntaje ponderado de cada criterio multiplicando el
Puntaje Neto por el ponderado. Escriba el resultado en la columna
de Puntaje Ponderado.
4. Calcule el Puntaje Total Ponderado de cada Alternativa sumando el
puntaje de la columna de Ponderado.
Consejos
para tener xito
6.4.6.2.
1. Trate de ser consistente con los puntajes brutos.

2. Bsese en los hechos tanto como sea posible.
HERRAMIENTA: GALERIA DE IDEAS PARA OBTENER SOLUCIONES
Ilustracin
Qu
Una versin modificada de una lluvia de ideas.
Cundo
Se utiliza para la generacin de Alternativas de Solucin.

Especialmente cuando en un equipo hay diferentes niveles de autoridad
y / o experiencia, la gente no se conoce entre s y no es tan
extrovertida: la estructura le brinda a todos una oportunidad para
participar.
Porqu
Para ayudar en la generacin de una variedad de Alternativas de

Solucin. Para ayudar a salir del modo de reemplazarlo por uno nuevo
es la nica respuesta".
Cmo
1. Ubique papelgrafos e identifique cada uno con los siguientes ttulos

o tpicos:
a. Reglas / Requerimientos / Expectativas
b. Mtodos / Procedimientos / Pasos de Accin
c. Equipos / Instalaciones: Agregar / Revisar / Reemplazar
d. Estndares: Diseo / Reparacin
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e. Comunicacin
f. Otros
2. En grupos de dos o individualmente, pase de un papelgrafo a otro y

piense en posibles soluciones (ms o menos como si estuviera en
una galera de arte) y escrbalas en el papelgrafo.
3. Revise los papelgrafos: combine ideas similares donde quiera que
sea posible, aclare ideas en caso de ser necesario, y decida sobre
varias de ellas como Alternativas de Solucin.
1. Siga las reglas de la lluvia de ideas. No critique las ideas. Aproveche
las dems ideas. Sea creativo. Todos participan.
2. Sintase en libertad de agregar ideas a las categoras enunciadas
anteriormente.
6.4.6.3.
HERRAMIENTA: PLANEACIN DE LA PREVENCIN
Ilustracin
Probabilidad
ALTA
Seguro de implementar?
MEDIA
Si, con sin mitigacin
BAJA
OK, con mitigacin

BAJA
MEDIA
ALTA
h
Evite esta situacin
Consecuencia
Qu
Es un proceso para planear con antelacin con el fin de prevenir problemas

futuros que podran resultar en la implementacin de la solucin.
Proporciona una forma de evaluar el riesgo de la implementacin desde el
punto de vista del XITO como desde el punto de vista de la SEGURIDAD.
Cuando
Despus de terminar la Plantilla de Seleccin.
Porqu
El paso de Planeacin de la Prevencin es necesario por que la alternativa

con el puntaje ponderado ms alto no siempre es el mejor en trminos de
SEGURIDAD o XITO.
Cmo
1. Evale los factores relativos de XITO y SEGURIDAD de cada

alternativa que cumpla con todos los Criterios DEBE .
2. Para evaluar el factor de XITO, responda lo siguiente:
QU PODRA SALIR MAL?
a. Qu requerimientos hemos olvidado para el xito?
b. Qu factores en la organizacin podran impedir la implementacin?
c. Cuales regulaciones nuevas podran afectar el xito a largo plazo?
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Si alguno de estos temas no puede ser resuelto, la alternativa de

solucin se debe eliminar del listado.
3. Para evaluar el factor de SEGURIDAD, responda lo siguiente:
QU NUEVOS PROBLEMAS PODRA CAUSAR ESTO?
ME DEBERA PREOCUPAR?
Utilice la Matriz de Riesgo ilustrada anteriormente para responder la
segunda respuesta. Asegrese de incluir los planes de atenuacin
requeridos.
6.5. RESUMEN DEL PROCESO

A continuacin se presenta un resumen o mapa del proceso estructurado de eliminacin
de defectos el cual proporciona un panorama general de todo el proceso. Una vez que se
familiaricen los pasos y las herramientas, ser suficiente como referencia.
Fase
I. Registro de
Incidentes
II. Anlisis del
Problema
III. Anlisis de Causa

Raz
IV. Desarrollo de la
Solucin
Paso
Producto Final
1. Reporte del Incidente o Malos Registro del incidente
Actores
Criticidad del incidente
2. Valoracin del Incidente
3. Identificacin del Problema
4. Definicin del Problema
5. Anlisis de las causas
posibles
6. Validacin de los datos
7. Verificacin de la causa
8. Seleccin de Criterios
9. Alternativas de solucin
10.Identificacin de la decisin
11.Anlisis de la decisin
Enunciado del Problema

Modelo Es / NO Es
Causas Posibles
Causas Probables
Causas raz
Criterios de la solucin
Posibles soluciones
Enunciado de la decisin
La mejor alternativa
equilibrada

1. Trabaje en una fase a la vez, un paso a la vez para prevenir hacerle
cortocircuito al proceso.
2. Asegrese de la calidad de los datos, no se aleje de los HECHOS.
3. Mantenga el enunciado del problema en un lugar visible para no
desenfocarse.
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4. Mantenga todo el trabajo pegado en la pared de tal forma que

siempre sepa donde est en el proceso.
5. Utilice mltiples tipos de datos provenientes de mltiples fuentes.
6. Recuerde la importancia de definir todas las 4 dimensiones del
problema: Identidad, Localizacin, oportunidad y alcance.
7. Las "cosas malas" no suceden porque s, son causadas.
8. Case al proceso,
Indice de Herramientas
X=
=
Herramientas que se utilizan todo el tiempo para este paso.

Herramienta comn utilizada para este paso.
NOMBRE DE LA HERRAMIENTA
NMERO DEL PASO DEL PROCESO

1
Informe del Incidente

Matriz del riesgo del Anlisis de
Causa Raz (RCA)
Diagrama de relacin
Lnea de tiempo
Modelo de cambio
Diagrama de Pareto
Enunciado del Problema
Es / No es
Anlisis de Precisin (Pin Point)
Diagrama Causa y Efecto
Mtodo de la Escalera
Anlisis de rbol de Falla
Anlisis de Cambio
Diagrama Espina de Pescado
Listados de verificacin Humanas /

Sistemas
Galera de Ideas para Obtener

Soluciones
Planeacin de la Prevencin
10
11
X
O
Plantilla de Seleccin
Lluvia de ideas
Recoleccin de Datos
PAG #
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7.
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CONTINGENCIAS
No aplica.
8.
BIBLIOGRAFIA: Trabajos utilizados como referencia
Los siguientes trabajos sirvieron como material de referencia para este documento.
Oliver, M. A Guide to the Fact Based Problem Solving Process, Shell Global Solutions, The
Hague OGF/3
Bird, F., Germain, G. Liderazgo prctico en el control de perdidas
Ishikawa, Dr. Kaoru, "Guide To Quality Control", Asian Productivity Organisation, Minato,
Tokyo Japan, 1982.
"Guidelines for Hazard Evaluation Procedure " 2nd Edition, Center for Chemical Process
Safety of the AIChE, New York, New York, 1992.
Kepner, C. H. & Tregoe, B., The New Rational Manager, Princeton Research Press,
Princeton, New Jersey, 1981.
Lorenzo, D. K., "A Managers Guide to Reducing Human Error", Chemical Manufacturers
Association Inc., 1990.
"Meeting Power", The Herrington Group, Houston, Texas, 1993 - 1994.
Problem Solving & Decision Making (A logical approach to common sense )", TJ Hansen
Company, Dallas, Texas, 1982.
"Multiple Root Cause Analysis Fundamentals for Performance Improvement, G. W.
Stockholm / Shell Oil Company, March 1994.
Gano, Dean L., Apollo Root Cause Analysis, Apollonian Publications, 1999
Gano, Dean L., Root Cause Analysis for Managers, Apollo Associated Services, Inc.,
January, 1999 version
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Para mayor informacin sobre este documento, dirigirse a:

Luis Eduardo Zabala C.
Luis.Zabala@ecopetrol.com.co
Tel: 7-6740302
Instituto Colombiano del Petrleo ICP
DEPENDENCIA
RESPONSABLE
REVIS
INSTITUTO COLOMBIANO DEL PETROLEO ICP
GRUPO CENTRAL DE MANTENIMIENTO
Ivon Karime Dominguez

Normativa Corporativa
APROB
ORLANDO DIAZ
Director ICP
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Anexo 1. GLOSARIO DE TERMINOS Y ABREVIATURAS
ACCIDENTE: Incidente con consecuencias reales.

ACCIN CORRECTIVA (CA): Aborda la causa raz con el fin de eliminar la repeticin del problema.
ACCIN INTERINA: Es abordar Causas o efectos Cercanos o Probables como un arreglo a corto plazo hasta
que se pueda implementar una Accin Correctiva.
ACTIVO: Eslabn de la cadena productiva de un negocio determinado. Los equipos de una planta industrial son
considerados activos, puesto que si no cumplen su funcin podran afectar seriamente el propsito de la planta.
ANLISIS DE CAUSA RAZ (ACR): Metodologa estructurada que permite encontrar sistemticamente las
causas de un determinado problema, para que se le formule e implemente de manera efectiva su solucin.
ANLISIS DE PRECISIN: Es el proceso utilizado para establecer la diferencia entre hechos y probables
posibilidades o ideas. Ayuda a determinar dnde existen necesidades adicionales de datos.
CAUSA: Es el evento iniciador de un problema o de un efecto.
CAUSA CERCANA: Es la causa conocida ms cercana o la ms baja del problema antes de adivinar y
comenzar a hacer suposiciones.
CAUSA LATENTE: Causas relacionadas con el sistema de administracin
CAUSA POSIBLE: Es una causa que podra resultar en un efecto igual al del problema.
CAUSA PROBABLE: Cuando se valida una Posible Causa para que exista en la actualidad o durante el tiempo
del problema.
CONVERGENTE: Es que tiende a moverse hacia un punto, hacia abajo en el trayecto. Enfoque cerrado. En
algunas etapas del proceso de ACR es necesario tener un enfoque convergente, analtico que permita enfocarse
en identificar muy claramente cual es lo que se esta buscado.
COSTO DE MANTENIMIENTO: Parmetro econmico asociado con la cantidad de dinero por mano de obra,
repuestos, materiales y otros que se le asigna o asign a un equipo (activo) para recuperarle su condicin.
COSTO DE PRODUCCION : Costos de la falla asociados a la produccin considerado como la cantidad de
dinero que se deja de percibir por el hecho de que un Sistema, planta, Unidad productiva, equipo o
componente no produzca de acuerdo con unos pronsticos establecidos. Tambin puede llamrsele lucro
cesante.
DEDUCTIVO: Es una conclusin inferida o encontrada segn el curso del razonamiento.
DEFECTO: Cualquier accin o condicin tcnica o administrativa que ocasiona o puede ocasionar un incidente
y/o una falla.
DIFERENCIACIN: Es el proceso por el cual se identifican las diferencias distintivas. Es el reconocer las
distinciones.
DISPARADOR: Es iniciar eventos que ocasionan un problema o un efecto.
DIVERGENTE: Es alejarse en diferentes direcciones. Concentracin abierta. En algunas etapas del proceso es
necesario tener una mente abierta para tener un anlisis ms amplio.
EFECTO: Consecuencia, resultado, impacto.
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ELLIPSE: Nombre de la herramienta informtica para manejar los datos referentes a los equipos (activos
productivos) en cuanto a generalidades, trabajos de mantenimiento, costos, programas de trabajo, materiales,
compras, y otros procesos de soporte a la cadena productiva.
ESTEREOTIPO POBLACIONAL: Es el modo comn de operacin; es la accin esperada: es decir interruptor
de luz arriba = encendido y abajo = apagado, si la vlvula gira en el sentido de las manecillas del reloj = cierra y
si lo hace en sentido contrario = abre.
FALLA: Defecto que no fue eliminado y que trae como consecuencia la degradacin o prdida de la funcin de
un activo o equipo en un proceso o planta con aumento en los costos de mantenimiento y con posibles prdidas
en la produccin.
GFT: General Failure Type. Esta es una categora de "causa raiz" Hay 11 GFT, es decir, Gerenciamiento de
mantenimiento, Hardware, Comunicaciones, Procedimientos, Organizacin, Metas incompatibles, Condiciones
erradas, Defensas, Diseo, Orden y aseo, Entrenamiento.
HERRAMIENTAS DE ANLISIS DE CAUSA RAZ: Herramientas analticas que proporcionan una aproximacin
consistente tanto para la investigacin como la clasificacin de las causas de los incidentes. Entre ellas, Kepner
Tregoe, Causa-Efecto, Espina de Pescado, Diagramas de Relacin de Variables y Eventos, Modelos de Cambio,
Grficos Pareto de Impacto, Que ES- Que No Es (Distingos), etc.
HIPTESIS: Es una suposicin tentativa que debe probarse con el fin de ser validada.
INCIDENTE:
Evento o cadena de eventos no planeados que causaron (accidente) o que pudieron haber
causado (casi-accidente) lesiones, enfermedades, dao(o muerte) a las personas, a los bienes (incluyendo
prdidas de produccin), al medio ambiente y/o a la imagen de la Empresa (incluyendo el sistema de calidad).
LLUVIA DE IDEAS: Es una tcnica para resolver un problema en grupo la cual implica contribucin espontnea
de ideas de parte de todos los miembros.
MAL ACTOR: Equipo (Activo) con una alta frecuencia de falla y con un alto costo por actividades de
mantenimiento, y en algunos casos con algn impacto negativo en la produccin.
MATRIZ PARA LA VALORACIN DE RIESGOS(RAM): Herramienta que estandariza la evaluacin cualitativa y
cuantitativa de los riesgos, facilitando su valoracin y clasificacin.
MIMS: Nombre de la herramienta informtica para manejar los datos referentes a los equipos (activos
productivos) en cuanto a generalidades, trabajos de mantenimiento, costos, programas de trabajo, materiales,
compras, y otros procesos de soporte a la cadena productiva.
NO CONFORMIDAD: Parte de un proceso que no est dentro de ciertas especificaciones preestablecidas de
calidad.
REPARACIN: Toda intervencin que implica aislar el equipo de su proceso para restablecer su condicin a los
niveles que el negocio o el proceso lo requiera. Puede ser por origen correctivo, preventivo o predictivo.
RIESGO: Es la probabilidad de que un evento especfico, con ciertas consecuencias no deseadas ocurra.
TMEF: Tiempo Medio Entre Fallas; de un equipo o activo de una planta durante un perodo de vida estipulado.
Mientras menor sea el TMER mayor ser la frecuencia de falla.
TMER: Tiempo Medio Entre Reparaciones; de un equipo o activo de una planta durante un perodo de vida
estipulado. Mientras menor sea el TMER mayor ser la frecuencia de falla.
VALIDACIN: Es informacin lgicamente correcta y apoyada en hechos.
VERIFICACIN: Es establecer la exactitud o realidad de algo.
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Anexo 7.42 Manual Metodologia Analisis Causa Raiz

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MANUAL PARA APLICACIN DE LA

Emisin del Documento

16 de Febrero del 2006

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Ninguno, primera edicin a nivel corporativo.

Instructivo para la identificacin y jerarquizacin de malos actores. Documento ECP-ICPGCM-I-001

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Reporte de incidentes (pgina 10)

Reporte de Malos Actores

1. No desviarse de los hechos del Reporte de Incidentes evite

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2. No trate de proponer soluciones.

6.1.3. PASO 2: JERARQUIZACION DE INCIDENTES 0 MALOS ACTORES

Con el fin de identificar los incidentes malos actores ms crticos como

Los sub-pasos del Proceso de Clasificacin de Incidentes Malos

Matriz de Riesgos para ACR (pgina 12)

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FASE II: ANLISIS DEL PROBLEMA

El Anlisis del Problema es esencial para el xito en la eliminacin del

IDENTIFICACIN DEL PROBLEMA

Revisar los antecedentes del incidente, elaborar

Para cada inquietud se debe definir el problema, Lnea de tiempo

reas Modelo de Cambio

Priorizar los problemas con base en el impacto Diagrama Pareto

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