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ABSCESO PARAFARNGEO:
EXTENSIN INFRAHIOIDEA PERILARNGEA
G. PLAZA*, J.M. MARTNEZ SAN MILLN**, A. MARTNEZ VIDAL***
*UNIDAD
SERVICIOS
DE
DE
**NEURORRADIOLOGA
CAJAL. MADRID.
RESUMEN
especialmente en relacin con los grandes vasos. Presentamos 8 abscesos parafarngeos con extensin perilarngea y/o perihipofarngea. Se
revisa su presentacin clnica y radiolgica, basada en la tomografa
computarizada, as como su tratamiento mdico y quirrgico. Cuando
fracasa el tratamiento mdico, como su localizacin es medial a los
grandes vasos, es posible su aspiracin y drenaje transoral, sin necesidad de recurrir a la cervicotoma, en casos seleccionados.
ABSTRACT
PARAPHARYNGEAL ABSCESS: PERILARYNGEAL INFRAHYOID EXTENSION
extension of these infections, specially with regards to the great vessels. We report on 8 parapharyngeal abscesses with perilaryngeal and/or
perihypopharyngeal extension. We review their clinical and radiological features, based on computed tomography, as well as their medical and surgical treatment. When medical therapy fails, as they are usually medial to
the great vessels, it is possible to perform aspiration and drainage transorally, avoiding the need for cervicotomy, in selected cases.
Correspondencia: Guillermo Plaza Mayor. C/ Moreno Nieto, 13, 6.o B. 28005 Madrid.
Fecha de recepcin: 18-11-1999
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INTRODUCCIN
Las infecciones cervicales profundas tienen gran importancia clnica por la morbilidad y mortalidad asociada
a las complicaciones locales o sistmicas que pueden
presentar1-5. Con el uso extendido de los antibiticos su
frecuencia ha disminuido, si bien su presentacin no es
tan rara como debera. En la actualidad, ya no es la patologa faringoamigdalina la causa ms frecuente, sino
que muchos casos son atribuibles a patologa dentaria,
aunque hasta la mitad de los casos quedan sin causa
conocida6-9.
El conocimiento de las fascias cervicales y de los espacios que stas delimitan es esencial para la valoracin, clnica y radiolgica, de los abscesos cervicales
profundos1,10,11. En el eje vertical, los espacios cervicales
son de tres tipos: longitudinales, a todo a lo largo del
cuello; limitados a la regin suprahioidea; o a la infrahioidea. En el plano axial, los espacios cervicales profundos
comprenden los espacios retrofarngeo, prevertebral y
vascular, de carcter longitudinal, los espacios parafarngeo, submaxilar y sublingual, por encima del hioides, y
el espacio visceral, situado por debajo del hioides, englobando las vsceras del cuello: laringe e hipofaringe
primero y, ms caudalmente, trquea, esfago y glndula tiroides (figura 1). De todos ellos, el ms afectado por
las infecciones cervicales profundas es el espacio parafarngeo o faringomaxilar1, el cual se extiende desde la
base del crneo hasta el hueso hioides, en forma de cono invertido, quedando delimitado por la fascia bucofarngea medialmente, los msculos pterigoideos y la rama
mandibular lateralmente, el espacio submaxilar anteriormente y el espacio retrofarngeo posteriormente12,13.
La diseminacin infrahioidea de las infecciones parafarngeas es generalmente a travs del espacio retrofarngeo, el cual se prolonga hasta el mediastino (vrtebras D2-D6). Adems, la extensin de las infecciones
parafarngeas por debajo del hioides tambin puede ser
a travs del espacio visceral, alrededor de la va aerodigestiva, en los llamados espacios perilarngeo y perihipofarngeo. Son infecciones que rodean la hipofaringe y
la laringe, comprimindolas, por debajo del hioides, rodeando el cartlago tiroides, la glndula tiroides y la trquea, pudiendo llegar tambin hasta el mediastino por la
cadena paratraqueal (D2-D3)14.
Adems de la clnica, la tomografa computarizada
(TC) resulta esencial para valorar la localizacin y extensin de la infeccin, especialmente en relacin con los
grandes vasos15,16. La cuidadosa valoracin de los hallazgos en la TC puede permitir diferenciar aquellos abscesos susceptibles de presentar complicaciones ms serias, seleccionando tratamientos quirrgicos precoces17,18.
Recientemente, varios autores han descrito una adecuada respuesta de las infecciones cervicales profundas a
tratamientos mdicos, especialmente en los nios, reservando la ciruga para los casos que no respondan al tratamiento conservador19-21, frente a series ms clsicas23,24.
Presentamos 8 abscesos parafarngeos con extensin infrahioidea, invadiendo el espacio visceral, hacia
las regiones perilarngea y/o perihipofarngea. Se revisa
su presentacin clnica y radiolgica, basada en la tomografa computarizada, as como su tratamiento mdico y
quirrgico.
MATERIAL Y MTODOS
Presentamos una serie de 8 casos de abscesos parafarngeos con extensin infrahioidea, al espacio visceral, en el rea perilarngea y perihipofarngea, diagnosticados y tratados en el Hospital Ramn y Cajal entre
1994 y 1997, dentro de una serie prospectiva de infecciones cervicales profundas. Se excluyeron las infecciones periamigdalinas, parotdeas, submaxilares y sublinguales, as como las relacionadas con las drogas
intravenosas o el sida.
En dicho periodo se recogieron todas las infecciones
cervicales profundas presentadas en Urgencias del Hospital Ramn y Cajal de forma prospectiva siguiendo un
protocolo22 que inclua una anamnesis completa, una exploracin ORL exhaustiva, una fibroscopia ORL, una TC
inicial y, en algunos casos, una TC de control. Entre las
variables analizadas se encuentran la edad y el sexo del
paciente, los factores etiolgicos o asociados en cada
caso, el carcter de la infeccin absceso o celulitis -,
la localizacin parafarngeo, retrofarngea o mixta -, su
extensin infrahioidea perilarngea o perihipofarngea -,
el tratamiento mdico emprico instaurado, los resultados
microbiolgicos, el tratamiento quirrgico realizado y la
evolucin.
Como criterio diagnstico de absceso y para la valoracin de su localizacin, se emplearon los datos propuestos por Lazor et al. (1994)13, basados en la exploracin ORL (inspeccin, palpacin y fibroscopia) y en los
hallazgos en TC. Se consideraba un absceso si se observaba presencia de gas, contenido hipodenso, aspecto
purulento y realce perifrico con contraste intravenoso,
excluyndose las celulitis, de aspecto flemonoso, con
prdida de los planos grasos parafarngeos, sin evidencia de coleccin purulenta.
El tratamiento mdico se basaba en antibiticos de
amplio espectro, siendo en 7 casos clindamicina (15
mg/Kg peso/da), asociada a cefotaxima (50-100 mg/Kg
peso/da) o gentamicina (100-200 mg/Kg peso/da), y en
el caso restante, penicilina (6 mill. unidades/da); en todos los casos se aadieron corticoides intravenosos a
alta dosis (1-5 mg/Kg peso/da). Como el protocolo est
basado en el tratamiento mdico intensivo, evitando el
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RESULTADOS
Para el presente trabajo se han seleccionado 8 abscesos parafarngeos con extensin infrahioidea (tabla 1). Se
trata de 6 varones y 2 mujeres, con una edad media de 50
aos (rango 30-72). Entre los factores etiolgicos evaluados destacan dos casos directamente relacionados con un
cuerpo extrao farngeo: en el caso 6 fue necesaria una
cervicotoma para su drenaje y extraccin, y en el caso 8,
agravado por las manipulaciones de un familiar, el cual introdujo los dedos en la garganta del paciente, fue preciso
realizar una completa exploracin bajo anestesia general,
y finalmente una traqueotoma para controlar la va area
del paciente, muy edematizada. Por contra, en el caso 3
se demostr un origen dentario que motiv la extraccin
de un cordal. El caso 1 puede atribuirse a la inmunodepresin acompaante a un cuadro de cetoacidosis diabtica25,
mientras que los casos 4 y 7 padecan el sndrome txico,
el cual puede asimismo contribuir al desarrollo de infecciones cervicales profundas. Finalmente, los casos 2 y 5 no
pudieron atribuirse a ningn factor causal o predisponente.
Entre los sntomas ms frecuentes (tabla 1) se encuentran la odinofagia (75%), la disfagia (62,5%) y el dolor cervical (37,5%). Dado que hemos seleccionado casos con extensin infrahioidea alrededor del paquete
visceral del cuello, la disnea era frecuente (62%), mientras que el trismus no lo era tanto (37,5%).
Mediante la exploracin clnica y la TC se determin
el carcter abscesificado y la extensin infrahioidea de
estos casos (figura 2). Cinco de ellos presentaba extensin perilarngea con moderado o severo compromiso de
la va area, mientras que los otros tres presentaban extensin perihipofarngea sin compromiso areo (tabla 1).
La TC confirm en todos los casos un absceso parafarngeo de localizacin medial a los grandes vasos, as
como la presencia de un cuerpo extrao en el caso 6.
En un paciente (caso 4) se realiz una RM para valorar
la invasin del espacio paragltico, como se observa en
la figura 2 (4c).
Slo en dos casos (casos 6 y 8) fue necesario el tratamiento quirrgico del absceso, respondiendo el resto
adecuadamente al tratamiento mdico instaurado. No se
registraron complicaciones mayores ni ninguna mortalidad entre estos 8 casos, ni en el total de la serie del
protocolo prospectivo22. Un paciente (caso 2) present
un enfisema cervical severo que mejor espontneamente durante la evolucin de su absceso (figura 2, 2c).
La media de la estancia hospitalaria en esta serie de 8
casos era de 11 das (rango 6-20 das).
Respecto a la microbiologa causante de los abscesos, slo fue posible obtener material para cultivo en
Tabla 1: Presentacin clnica de 8 pacientes con abscesos parafarngeos con extensin infrahioidea
Caso
Edad
Sexo
Etio
Fact.
Asoc.
Snt.
Sign.
Ext.
Infrah.
Estancia
Hospital
Tratam.
antibit.
Ciruga
42/v
DM
D,C,d
F,T
PL
10
CLIN-CEF
NO
68/v
O,D,d
F,H
PL
15
CLIN-CEF
NO
52/v
O,D,d
F,H
PL
CLIN-GEN
Extracc.Cordal
63/v
ST
O,d
PL
20
CLIN-GEN
NO
30/v
O,D
F,T
PH
CLIN
NO
39/m
CE
D,C
F,H
PH
PENI
Cervicotoma
35/m
ST
O,D,C
F,H
PH
CLIN-CEF
NO
72/v
CE
O,D,C,d
F,T,H
PL
20
CLIN-CEF
Panend.yTraq.
Etio: etiologa: D (dentaria); CE (cuerpo extrao). Fact Asoc: factores asociados: DM (diabetes mellitus); ST: sndrome txico. Sint: sntomas: D (disfagia); C (dolor cervical); O (odinofagia); d (disnea). Sign: signos: F (fiebre);
H (hinchazn cervical); T (trismus). Ext. Infrah.: extensin infrahioidea: PL (perilarngea); PH (perihipofarngea).
Estancia hospitalaria en das. Tratamiento antibitico: CLIN (clindamicina); CEF (cefotaxima); MET (metronidazol); PENI (penicilina).
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cuatro casos, dos mediante cultivo obtenido en la ciruga, y dos gracias a cultivo del pus procedente de la ruptura espontnea del absceso dentro de la faringe (figura
2, 7a). En todos los casos se trataba de Streptococcus
sp, sensible a clindamicina.
DISCUSIN
Los abscesos parafarngeos han sido clsicamente
tratados mediante cervicotoma externa y drenaje precoz
una vez diagnosticado el cuadro clnico23,24. El uso extendido de los antibiticos para tratar las infecciones de las
vas aerodigestivas superiores ha descendido su incidencia1 y ha variado su etiologa, de forma que en la actualidad son ms importantes los factores predisponentes,
diabetes, inmunodepresin no asociada a sida, etc., y
las causas dentarias, que los cuadros faringoamigdalinos3-4,8. En los ocho casos presentados, dos estaban claramente relacionados con un cuerpo extrao farngeo,
un caso se relacionaba con un problema dental, otro caso era un paciente diabtico25 y otros dos padecan complicaciones derivadas del sndrome txico. Slo en dos
casos (25%) se desconoca totalmente la etiologa, lo
que se confirma en series recientes de infecciones parafarngeas3,6,20 o retrofarngeas26.
La delimitacin suprahioidea del espacio parafarngeo ha quedado establecida en la mayora de los textos
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Figura 2. 1a-b (caso 1). TC cervical postcontraste intravenoso, a nivel del cartlago tiroides, demostrando un absceso parafarngeo con
extensin infrahioidea rodeando el paquete visceral, en los espacios perilarngeo y perihipofarngeo (flecha hueca). 2a-b (caso 2). TC
cervical postcontraste intravenoso, a nivel del hioides, demostrando un absceso parafarngeo con extensin infrahioidea bordeando el
margen posterior del asta mayor del hioides, hasta introducirse en los espacios perilarngeo y perihipofarngeo (flecha hueca). 2c (caso
2). TC cervical de control (3 semana), demostrando resolucin del absceso, complicada con enfisema cervical pretiroideo y lateral al
ala tiroidea (flechas). 3a-b (caso 3). TC cervical postcontraste intravenoso, a nivel del hioides, demostrando un absceso parafarngeo
con extensin infrahioidea deformando y comprimiendo la epiglotis, obliterando el seno piriforme derecho, por extensin a los
espacios perilarngeo y perihipofarngeo (asteriscos). 4a-b (caso 4). TC cervical postcontraste intravenoso, a nivel de orofaringe,
demostrando un absceso parafarngeo izquierdo, con gran coleccin hipodensa (asterisco, 4a), que se extiende al seno piriforme y al
espacio perilarngeo y paragltico ipsilaterales (flecha, 4b). 4c (caso 4). RM cervical postgadolinio, en secuencia ponderada en T2,
demostrando la coleccin purulenta en el espacio paragltico ipsilateral al absceso parafarngeo. 5a-b (caso 5). TC cervical
postcontraste intravenoso, a nivel del orofaringe (5a) demostrando un absceso parafarngeo (asterisco), extendido por debajo del
hioides (5b), al espacio perifarngeo y retrofarngeo, abultando contra la epiglotis. 6a-b (caso 6). TC cervical postcontraste intravenoso,
a nivel del hioides (6a), con aumento del espacio para y retrofarngeo, extendido al vestbulo larngeo con moderada compresin del
mismo (flecha); en cortes a nivel del cricoides (6b) se observa el cuerpo extrao causante (hueso de pollo), as como una segunda luz
retrofarngea, compatible con absceso retrofarngeo (flecha). 7a-b (caso 7). TC cervical postcontraste intravenoso, a nivel del orofaringe
(7a) demostrando absceso parafarngeo (asterisco), drenando espontneamente a la luz farngea (flecha), extendido por debajo del
hioides (7b), al espacio perifarngeo (asterisco), obliterando el seno piriforme ipsilateral (flecha).
drenaje mediante cervicotoma, o panendoscopia seguida de traqueotoma, respectivamente. Aunque varios autores afirman que el nico tratamiento efectivo para los
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CONCLUSIONES
La extensin infrahioidea de los abscesos parafarngeos puede tener lugar medialmente, alrededor del paquete visceral del cuello, con compromiso de los espacios perilarngeo y perihipofarngeo. Debe sospecharse
cuando se presente disnea, pero su correcta valoracin
slo es posible mediante la TC cervical, la cual demuestra el carcter, la localizacin y la extensin del absceso
parafarngeo por debajo del hioides. El tratamiento conservador de los abscesos parafarngeos puede ser un
abordaje vlido en algunos casos, utilizando la TC como
control de la evolucin de los mismos.
REFERENCIAS
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G. PLAZA ET AL. ABSCESO PARAFARNGEO
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Otolaryngol Head Neck Surg 1994;
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