GE J Port Gastrenterol.

2014;21(4):131---137

www.elsevier.pt/ge

ARTIGO ORIGINAL

Spsis em gastrenterologia: uma entidade subvalorizada?

Liliana Eliseu a, , Ricardo Cardoso b , Nuno Almeida b , Pedro Amaro b e Carlos Soa b
a
b

Servico de Gastrenterologia, Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio, Portimo, Portugal

Servico de Gastrenterologia, Centro Hospitalar Universitrio de Coimbra, Coimbra, Portugal

Recebido a 15 de janeiro de 2013; aceite a 28 de janeiro de 2013

Disponvel na Internet a 26 de outubro de 2013

PALAVRAS-CHAVE
Spsis;
Gastrenterologia;
Cuidados intensivos

Resumo
Introduco: A spsis um problema comum em todas as reas da medicina, nomeadamente
na gastrenterologia. A sua elevada mortalidade pode ser minimizada atravs da abordagem
precoce adequada, conforme as normas de orientac
o internacionais.
Objetivos: Avaliar o impacto da spsis num servic
o de gastrenterologia e a adequac
o da abordagem inicial adotada.
Doentes e mtodos: Estudo retrospetivo, com base na consulta de registos clnicos. Selecionados todos os doentes internados num servic
o de gastrenterologia apresentando sinais de
spsis na admisso hospitalar, num perodo de um ano. Registadas caractersticas demogrcas
e variveis que permitissem avaliar a adequac
o da abordagem instituda --- realizac
o de exames complementares para identicac
o do foco infecioso/microrganismos envolvidos, pesquisa
de sinais de falncia orgnica, instituic
o de medidas de suporte prioritrias e antibioterapia.
Realizada anlise estatstica com SPSS verso 17 e comparac
o de grupos com o teste de Qui
quadrado (nvel de signicncia de 0,05).
Resultados: Identicados 55 doentes, em 56 internamentos (3,9% do total de internamentos do
servic
o). Todos apresentavam infec
o e 2 ou mais critrios de sndrome de resposta inamatria
sistmica (SIRS), sendo os mais frequentes taquicardia (71,4%) e leucocitose (66,1%). As vias
biliares constituram o foco de infec
o em 64,3% dos casos. Cumpriam critrios de spsis grave
ou choque sptico 48,2%. No foram efetuados registo de presso arterial em 14,3%, gasometria
arterial com lactatos em 37,5%, algaliac
o em 67,9% e colocac
o de cateter venoso central em
94,6%. Foram realizados estudos microbiolgicos nas primeiras 24 horas em 66,1% dos casos; o
tempo mediano para incio da antibioterapia foi de 8,8 horas. Apenas 10,7% dos internamentos
ocorreram em unidade de cuidados intensivos. O diagnstico de spsis constou nos registos
clnicos em somente 6 casos. A taxa de mortalidade nestes doentes foi superior mortalidade
global do servic
o (30,4 vs. 8,6%, p < 0,0001).
Concluso: Neste estudo vericou-se que, em gastrenterologia, a spsis uma entidade com
mortalidade signicativa, mas raramente reconhecida e nem sempre abordada de uma forma
completamente adequada, expressa pela deciente avaliac
o de sinais de gravidade, atraso

Autor para correspondncia.

Correio eletrnico: eliseu.liliana@gmail.com (L. Eliseu).

0872-8178/$ see front matter 2013 Sociedade Portuguesa de Gastrenterologia. Publicado por Elsevier Espaa, S.L.U. Todos os direitos reservados.

http://dx.doi.org/10.1016/j.jpg.2013.01.003

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L. Eliseu et al.
no incio de antibioterapia e internamento limitado em cuidados intensivos. Sobressai assim
necessidade de atualizar competncias nesta rea e implementar protocolos de atuac
o a nvel
local.
2013 Sociedade Portuguesa de Gastrenterologia. Publicado por Elsevier Espaa, S.L.U. Todos
os direitos reservados.

KEYWORDS
Sepsis;
Gastroenterology;
Intensive care

Sepsis in Gastroenterology: An undervalued entity?

Abstract
Introduction: Sepsis is a common disorder in all branches of Medicine, namely in Gastroenterology. Its high mortality rate can be decreased by an adequate early management, according
to the international guidelines.
Aims: To evaluate the clinical impact of sepsis in a Gastroenterology department and to determine if it was correctly diagnosed and managed.
Patients and methods: Retrospective analysis based on data obtained from the clinical records.
Selection of all patients admitted to a Gastroenterology department during one year presenting
with sepsis criteria on hospital admission. Evaluation of demographic data and variables related
to the appropriateness of the initial management --- performance of blood cultures, evaluation
of organ dysfunction and institution of prioritary interventions and antibiotic therapy. Statistical
analysis was performed with SPSS version 17 and Qui-square test (signicance level of 0.05).
Results: We have identied 55 patients, in 56 hospital admissions (3.9% of the total admissions
in the Gastroenterology department). All patients had infection and two or more criteria for
systemic inammatory response syndrome (SIRS), the most frequent being tachycardia (71.4%)
and leukocytosis (66.1%). The biliary tract was the infectious source in 64.3% of cases. In 48.2%
of the cases severe sepsis or septic shock criteria were present. The following procedures were
not performed: blood pressure record in 14.3%, serum lactate measurement in 37.5%, urinary
catheterization in 68.9% and central line placement in 94.6%. Blood cultures were obtained in
the rst 24 hours in 66.1% of cases and the median time to start antibiotics was 8.8 hours. Only
10.7% were admitted to an intensive care unit. The diagnosis of sepsis was established in the
clinical records in only 6 cases. The mortality rate in these patients was higher than the overall
mortality rate in the department (30.4% vs. 8.6%, p < .0001).
Conclusions: This study found that sepsis in Gastroenterology has a high mortality rate, but it is
rarely recognized and its management is not always completely adequate as shown by the lack
of severity signs evaluation, delayed antibiotic therapy and low admission rate to an intensive
care unit. Therefore, it is necessary to promote continuing medical education about sepsis and
to implement local protocols.
2013 Sociedade Portuguesa de Gastrenterologia. Published by Elsevier Espaa, S.L.U. All rights
reserved.

Introduc
o
As patologias infeciosas so uma causa comum de recurso aos
servic
os de urgncia e de internamento hospitalar. Potencialmente, qualquer infec
o passvel de complicar-se de
spsis e algumas evoluem mesmo para formas mais severas,
de spsis grave e choque sptico. Estas situac
es apresentam uma elevada letalidade, que chega a atingir os 50%, pelo
que devem ser encaradas como verdadeiras emergncias
mdicas1,2 . semelhanc
a do que acontece para o enfarte
agudo do miocrdio ou o acidente vascular cerebral, uma
abordagem dirigida, precoce e adequada, permite minimizar a morbilidade e mortalidade que da advm3,4 .
A spsis uma sndrome clnica que decorre da ativac
o
de uma resposta inamatria sistmica desencadeada pela
infec
o, com consequente leso tecidular generalizada.
Doenc
as no infeciosas, como a pancreatite aguda, tambm podem associar-se a um quadro deste tipo, denominado

sndrome de resposta inamatria sistmica (SIRS). A coexistncia de SIRS e de infec

o denida como spsis.
A gravidade da spsis estabelecida mediante a existncia
de disfunc
o de rgos e de compromisso hemodinmico.
Daqui surgiram os conceitos de spsis grave e de choque
sptico para designar as situac
es de spsis que cursem com
sinais de disfunc
o orgnica e hipoperfuso tecidular persistente, respetivamente5 . Na realidade spsis, spsis grave e
choque sptico representam um contnuo de gravidade que
culmina na falncia mltipla de rgos, tratando-se de um
processo dinmico e que pode evoluir rapidamente para as
formas mais graves2,6 .
Os princpios de abordagem do doente sptico assentam
no reconhecimento de que a adequada ressuscitac
o nas primeiras horas permite reduzir a mortalidade de forma signicativa. Os principais pilares desta abordagem so a precocidade do diagnstico e a rapidez e eccia das intervenc
es
teraputicas institudas, consistindo fundamentalmente no

Spsis em gastrenterologia: uma entidade subvalorizada?

suporte das func
es vitais e no controlo do foco infecioso. Esta estratgia foi subscrita por vrias organizac
es
mdicas e mereceu consenso internacional, dando origem
a uma campanha escala global denominada Surviving Sepsis Campaign (SSC)3,4,7,8 . Esta campanha serviu de mote
instituic
o de protocolos de atuac
o a nvel local em diversas instituic
es hospitalares e organizac
o dos servic
os e
treino dos prossionais de sade para atuac
o neste contexto. A implementac
o destas medidas demonstrou um
impacto positivo nas taxas de mortalidade observadas9,10 .
Apesar de a spsis ser um problema transversal em medicina e do interesse crescente da comunidade mdica nesta
rea, a sua real prevalncia e o seu impacto na prtica
clnica diria permanecem muitas vezes subestimados.
Este estudo teve como objetivos avaliar o impacto da
spsis num servic
o de gastrenterologia e, simultaneamente,
determinar se a abordagem inicial a estes doentes foi a mais
adequada, luz das recomendac
es vigentes.

Doentes e mtodos
Foi efetuado um estudo retrospetivo, abrangendo todos os
internamentos urgentes ocorridos num servic
o de gastrenterologia, durante o perodo de um ano (de setembro de 2009
a agosto de 2010).

Caracterizac
o dos servic
os
O estudo decorreu num hospital tercirio, universitrio, que
integra um servic
o de urgncia (SU) polivalente. Os doentes
admitidos no SU so encaminhados para a urgncia geral
ou para as diversas especialidades de acordo com a triagem inicial efetuada por enfermeiro, segundo o sistema
de Manchester. Aps uma primeira abordagem por parte da
equipa da urgncia geral, da medicina interna ou da cirurgia
geral, os doentes com patologias do foro da gastrenterologia e hepatologia so orientados pelo gastrenterologista. O
servic
o de gastrenterologia comporta 2 enfermarias, com um
total de 42 camas, e uma unidade de cuidados intensivos de
gastrenterologia e hepatologia (UCIGH), com 4 camas.

Colheita de dados
A colheita de dados realizou-se a partir da consulta de registos clnicos. Todos os registos no SU e relatrios clnicos
de internamento so realizados em suporte informtico.
Os resultados de exames complementares de diagnstico,
registos de prescric
o e diagnsticos nais esto tambm
acessveis no sistema informtico.

Selec
o de doentes
Efetuou-se uma primeira selec
o dos doentes que apresentavam critrios de SIRS na admisso hospitalar. Posteriormente, foi executada uma anlise exaustiva dos dados
informticos de cada internamento, de forma a selecionar apenas aqueles com spsis, obtendo-se um total de 56
internamentos (55 indivduos) para estudo. Os parmetros
omissos ou no avaliados foram considerados como ausentes.

133
Tabela 1

Critrios de disfunc
o de rgo considerados

Tipo de disfunc
o

Denic
o

Neurolgica

Alterac
o aguda do estado mental
(escala de Glasgow < 15)
Hipoperfuso: lactacidmia
> 2 mmol/L e/ou presso arterial
sistlica < 90 mmHg
Choque sptico: hipoperfuso
com necessidade de vasopressores
para manter presso arterial
sistlica > 90 mmHg
Presso parcial de O2 < 60 mmHg
Creatinina srica 2 mg/dL (exceto
se insucincia renal crnica
conhecida)
Bilirrubina total > 2 mg/dL
Plaquetas < 100 x 109/L

Cardiovascular

Respiratria
Renal

Heptica
Hematolgica

Adaptado de Dellinger et al.8

Denic
es de sndrome de resposta inamatria
sistmica, spsis e falncia de rgo
Deniu-se SIRS pela presenc
a de pelo menos 2 dos seguintes
critrios: temperatura superior a 38 C ou inferior a 36 C;
frequncia cardaca superior a 90 batimentos por minuto;
frequncia respiratria superior a 20 ciclos por minuto ou
presso parcial de CO2 arterial inferior a 32 mmHg; leucopenia (inferior a 4.000 leuccitos/mL) ou leucocitose (superior
a 12.000 leuccitos/mL). Foi considerada infec
o a existncia de estudo microbiolgico positivo obtido nas primeiras
24 horas de admisso hospitalar (exceto se referido como
contaminac
o) e/ou qualquer diagnstico nal de patologia infeciosa. Deniu-se spsis como associac
o de SIRS
e infec
o e designou-se de spsis grave quando existissem
sinais de falncia de rgo. Os critrios de disfunc
o de
rgo considerados foram adaptados das recomendac
es da
SSC8 (tabela 1). Considerou-se a presenc
a de choque sptico
sempre que houve necessidade de introduc
o de agentes
vasopressores para manutenc
o de valores de presso arterial sistlica superiores a 90 mmHg. No foi possvel denir
choque como hipotenso sem resposta administrac
o de
uidos, uma vez que no existem registos do volume de soros
administrado e respetivo ritmo de perfuso.
Avaliac
o do reconhecimento da spsis e da abordagem
instituda
A avaliac
o do correto reconhecimento das situac
es de
spsis teve por base a referncia aos diagnsticos spsis,
spsis grave ou choque sptico nos registos clnicos do
SU, relatrios do internamento ou diagnsticos nais. No que
respeita avaliac
o da adequac
o da abordagem instituda,
de acordo com as recomendac
es internacionais da SSC8 ,
foram considerados os seguintes parmetros:
1. avaliac
o da gravidade da spsis (monitorizac
o de sinais
de falncia de rgo);
2. instituic
o de medidas teraputicas prioritrias (tratamento de suporte e antibioterapia);

134

L. Eliseu et al.

Tabela 2 Variveis consideradas para avaliac

o da
adequac
o da abordagem instituda

Tabela 3
gerais

Objetivos

Variveis consideradas

1. Avaliac
o da gravidade
da spsis

Estado neurolgico
Presso arterial
Frequncia cardaca
Oximetria de pulso
Algaliac
o e registo de diurese
Gasimetria arterial
com lactatos
Hemograma com plaquetas
Bioqumica srica com
creatinina e bilirrubina total
Reposic
o de uidos
Oxigenoterapia
Aminas vasopressoras
Antibioterapia
Realizac
o de culturas
nas primeiras 24 horas

Doentes
Episdios

2. Medidas teraputicas
prioritrias

3. Diagnstico
microbiolgico

3. identicac
o dos agentes
(realizac
o de culturas).

infeciosos

envolvidos

As variveis avaliadas para cada um destes pontos so

especicadas na tabela 2. Registaram-se ainda o horrio da
primeira prescric
o de antibitico, a enfermaria de destino
e o tempo de permanncia no SU, assim como a demora do
internamento e o destino nal do doente. Todos os parmetros no constantes nos registos clnicos foram considerados
como no tendo sido avaliados/efetuados.

Anlise estatstica
Procedeu-se a anlise estatstica descritiva, com recurso ao
SPSS verso 17. Para comparac
o de grupos, foi usado o
teste de Qui quadrado; consideraram-se signicativos valores de p inferiores a 0,05. Os dados estatsticos gerais do
servic
o de gastrenterologia (nmero total de internamentos e taxa de mortalidade) foram fornecidos pelo servic
o de
estatstica do hospital.

Resultados
Selecionaram-se para estudo 56 internamentos, correspondendo a 3,9% do total de internamentos do servic
o de
gastrenterologia no mesmo perodo.
Dos 55 doentes abrangidos, 33 (60%) eram do sexo masculino, com idades compreendidas entre 41-100 anos (mdia
de idades de 74,9 13,8 anos). Os critrios de SIRS mais frequentes foram a taquicardia (71,4%) e a leucocitose (66,1%).
As infec
es das vias biliares constituram o foco infecioso
mais frequente, em 36 casos (64,3%), seguidas de outras
infec
es intra-abdominais (17,9%), como o caso da peritonite bacteriana espontnea (tabela 3).
No que respeita monitorizac
o e avaliac
o de sinais de
gravidade (tabela 4), vericou-se que em apenas 6 casos
(10,7%) foi registada pelo menos uma vez a totalidade dos
parmetros considerados. O estado neurolgico e os valores de presso arterial foram avaliados em mais de 80% dos

Caracterizac
o demogrca e dados clnicos
55
56

Gnero
Masculino (%)
Feminino (%)

33 (60)
22 (40)

Mdia de idades (anos)

74,9 13,8

Critrios de SIRS presentes

Hipertermia (%)
Hipotermia (%)
Taquicardia (%)
Polipneia/hipocapnia (%)
Leucocitose (%)
Leucopenia (%)

31
5
40
24
37
3

(55,4)
(8,9)
(71,4)
(42,9)
(66,1)
(5,4)

Foco sptico
Biliar (%)
Abdominal (no biliar) (%)
Urinrio (%)
Respiratrio (%)
Sistmico (%)

36
10
5
2
3

(64,3)
(17,9)
(8,9)
(3,6)
(5,4)

doentes e a oximetria de pulso e gasometria arterial com lactatos em cerca de 70%. J a algaliac
o e o registo do dbito
urinrio foram os mais decitrios, realizados em menos de
um terc
o dos casos. Foi colocado um acesso venoso central
no SU em 3 doentes, dos quais 2 apresentavam sinais de

Tabela 4
spsis

Abordagem implementada e reconhecimento da

N

Monitorizaco e avaliaco da gravidade da spsis

Estado neurolgico (%)
50 (89,3)
Presso arterial (%)
48 (85,7)
Oximetria de pulso (%)
33 (58,9)
Gasometria arterial com lactatos (%)
35 (62,5)
Algaliac
o (%)
18 (32,1)
Registo de diurese (%)
11 (19,6)
Colocac
o de CVC (%)
3 (5,4)
Diagnstico microbiolgico
Culturas (%)

37 (66,1)

Medidas teraputicas prioritrias

Fludos (%)
Oxignio (%)
Aminas vasopressoras (%)
Antibitico, nas primeiras 6 horas (%)

37 (66,1)
20 (35,7)
3 (5,4)
18 (32,1)

Tempo mdio de permanncia no SU (horas)

9,7 6,5

Local de internamento
Enfermaria geral (%)
UCIGH (%)

50 (89,3)
6 (10,7)

Tempo mdio de internamento (dias)

Taxa de mortalidade (%)
Reconhecimento do diagnstico de spsis (%)

12,8 11,4
30,4
6 (10,7)

Spsis em gastrenterologia: uma entidade subvalorizada?

22

15

14

2-6

6-12

12-24

> 24

Tempo (horas)

Figura 1 Intervalo de tempo para a primeira prescric

o de
antibitico.

hipoperfuso; em nenhum deles foi documentado o valor de

presso venosa central. Em 27 casos (48,2%) existiam sinais
de hipoperfuso, 3 (5,4%) destes preenchendo critrios de
choque sptico.
Quanto instituic
o das medidas teraputicas de suporte
prioritrias (tabela 4), a uidoterapia foi administrada em
66,1% dos doentes, mas a administrac
o de oxignio suplementar foi registada em apenas 35,7%.
Relativamente identicac
o do foco sptico e dos
potenciais agentes microbiolgicos implicados, foram colhidas amostras para hemoculturas nas 24 horas iniciais em
37 casos (66,1%). O tempo para a primeira prescric
o de
antibitico variou de 0,5-33 horas, com um valor mdio de
10,4 6,7 horas e mediano de 8,8 horas (tabela 4). Em apenas 15 casos a antibioterapia foi iniciada nas primeiras 6
horas. Dois doentes iniciaram mesmo o antibitico mais de
24 horas aps a admisso hospitalar (g. 1). O tempo mdio
de permanncia no SU foi de 9,7 6,5 horas, variando de
menos de uma hora a 29,5 horas. Seis (10,7%) dos internamentos efetivaram-se na UCIGH.
A demora mdia de internamento vericada para estes
doentes foi de 12,8 11,4 dias. A taxa de mortalidade intrahospitalar foi de 30,4%, superior taxa de mortalidade
global do servic
o no mesmo perodo (8,6%, p < 0,0001).
O diagnstico de spsis constou nos registos clnicos em
apenas 6 (10,7%) dos casos.

Discusso
O presente estudo, o primeiro realizado em Portugal relativamente abordagem da spsis no contexto especco da
gastrenterologia, pretende realc
ar a importncia desta problemtica na prtica clnica diria e constituir um estmulo
ao constante aperfeic
oamento da atividade mdica, ajustada s recomendac
es mais atuais. convicc
o dos autores
que os dados obtidos no diferem signicativamente do que
se vericar na globalidade dos hospitais portugueses.
A populac
o estudada pertence a uma faixa etria
avanc
ada, o que corrobora o observado atualmente na
generalidade das enfermarias hospitalares. De acordo com
diversos trabalhos publicados na literatura, a idade e a
existncia de comorbilidades constituem justamente importantes fatores de prognstico adverso neste grupo de
doentes.11---13

135
O foco sptico abdominal foi o mais frequente, o que est
de acordo com o expectvel num servic
o de gastrenterologia. Ainda assim, existe um nmero considervel de infec
es
com outra localizac
o, correspondendo na sua maioria a
doentes com cirrose heptica descompensada.
O raro internamento na UCIGH contrasta com a elevada
proporc
o de casos com hipoperfuso ou choque sptico,
prxima dos 50%. precisamente este subgrupo de doentes
que apresenta risco de mortalidade acrescido, beneciando
de uma abordagem mais precoce e agressiva, de acordo com
as recomendac
es da SSC8 . O nmero limitado de vagas
desta unidade ter certamente contribudo para esta disparidade, ainda assim este constitui um aspeto passvel de
alguma otimizac
o futura.
De acordo com os resultados deste estudo, a
monitorizac
o e avaliac
o de sinais de falncia de
rgo decitria. Analisando de forma mais pormenorizada os valores encontrados, de salientar a ausncia
de avaliac
o/registo da gasometria arterial com lactatos,
algaliac
o e dbito urinrio num elevado nmero de
casos. No contexto de spsis, todos estes so parmetros
fundamentais de monitorizac
o, podendo traduzir falncia
orgnica e a necessidade de intervenc
es teraputicas
especcas. Tivessem sido corretamente reconhecidos
os casos de hipoperfuso e aplicadas as recomendac
es
vigentes, estaria indicada a obtenc
o de um acesso venoso
central num maior nmero de doentes, para avaliac
o da
presso e saturac
o venosas centrais e adequado manejo
o de uidos e vasopressores, o que no
da administrac
se vericou. Estes dados devem ser interpretados com
cautela. Obviamente, apenas foi possvel avaliar os parmetros registados, pelo que os valores obtidos podero ser
fruto de registos incompletos e no necessariamente do
dce de avaliac
o. Alm disso, nos doentes com tempo de
permanncia no SU mais curto a abordagem poder ter sido
repetida e complementada na enfermaria de destino.
A identicac
o do foco de infec
o e dos microrganismos envolvidos um passo primordial na abordagem do
doente sptico, embora sempre sem prejuzo da instituic
o
das medidas teraputicas prioritrias. Os exames a efetuar em cada situac
o esto, naturalmente, dependentes
do quadro clnico e do contexto de cada doente. Apesar
de a colheita de produtos para estudo microbiolgico variar
consoante a suspeita do foco infecioso e para cada doente
em particular (no doente cirrtico com ascite, por exemplo, a paracentese diagnstica fundamental), a obtenc
o
de hemoculturas deve ser comum a todos os casos. desejvel que estas colheitas sejam realizadas nas primeiras horas,
antecedendo a toma de antibiticos. Tambm neste ponto
se constaram limitac
es na abordagem praticada, existindo
uma proporc
o signicativa de casos nos quais no foram
obtidas culturas nas primeiras 24 horas.
De acordo com os objetivos estabelecidos nas
recomendac
es internacionais, a antibioterapia deve
ser iniciada precocemente, idealmente na primeira hora
nos casos de spsis grave ou choque sptico8 . Neste estudo
vericmos tempos alargados para a primeira prescric
o de
antibitico, geralmente ultrapassando as 6 horas. Em parte,
este atraso ser consequncia do modelo de funcionamento
do SU, tratando-se de um aspeto que tem sido alvo de
otimizac
o atravs da implementac
o de um protocolo de
atuac
o (Via Verde da Spsis)14 .

136
O tempo de permanncia no SU at ao internamento rondou as 10 horas. Considermos que este seria um aspeto
determinante na avaliac
o realizada, uma vez que tempos superiores de permanncia no SU representam muitas
vezes atraso na administrac
o de antibiticos e deciente
monitorizac
o dos doentes, com impacto negativo na mortalidade e na demora de internamento15 . Tendo em conta que
as situac
es de spsis podem evoluir rapidamente para formas mais graves, necessitando de monitorizac
o e avaliac
o
regular do aparecimento de sinais de falncia de rgo,
torna-se desejvel que estes doentes permanec
am no SU por
um perodo mnimo para a abordagem diagnstica e teraputica imediatas, devendo ser internados com a mxima
brevidade. A opc
o por uma enfermaria convencional ou por
uma unidade de cuidados intensivos ou intermdios depender da estraticac
o da gravidade. A origem desta demora
reside provavelmente no modelo de funcionamento do SU e
no fenmeno de sobrelotac
o dos servic
os, um fator reconhecidamente associado a piores prognsticos16,17 .
A taxa de mortalidade obtida, de 30%, signicativamente superior ao valor global do servic
o e est de acordo
com os valores reportados na literatura. No trabalho de
Rangel-Fausto et al.2 , a mortalidade aos 28 dias foi de 16,
20 e 46% para spsis, spsis grave e choque sptico, respetivamente. Valores semelhantes foram encontrados no estudo
multicntrico francs de Brun-Buisson11 , variando entre 1954%. Estes dados reforc
am o conceito de que a progresso da
spsis para os estdios mais avanc
ados reete um gradiente
de mortalidade crescente18 . Teria sido importante estraticar os doentes de acordo com a severidade da spsis e
determinar a taxa de mortalidade para cada subgrupo. Esta
anlise no foi realizada, atendendo ao tamanho reduzido da
amostra e indisponibilidade de todos os dados que permitissem a correta avaliac
o da existncia das vrias falncias
de rgo.
Vericou-se que a referncia ao diagnstico de spsis nos
registos e a sua codicac
o so raros, sugerindo o reconhecimento e valorizac
o insucientes deste problema.
De uma forma global, constatmos que o reconhecimento da spsis e suas complicac
es decitrio e a sua
abordagem nem sempre completamente adequada. Estes
problemas so comuns a outros hospitais, decorrendo da elevada carga de trabalho nos servic
os de urgncia e do prprio
modelo de organizac
o das instituic
es. Mesmo no patamar
das unidades de cuidados intensivos, a observncia da totalidade das recomendac
es da SSC ca longe dos 100%, como
demonstrou o estudo nacional de Cardoso et al.19 .
Uma outra anlise interessante teria sido a da
determinac
o do impacto do correto reconhecimento da
spsis e da sua abordagem na mortalidade. Tambm aqui as
dimenses da amostra e a inexistncia de registos completos
impediu que fosse realizada.
Este estudo sofre de algumas limitac
es, sobretudo as
inerentes ao facto de se tratar de um trabalho retrospetivo
e realizado num nico centro. Em particular, os resultados obtidos dependem substancialmente da qualidade e
pormenor dos registos clnicos, sendo de ressalvar que a
inexistncia do registo de determinado parmetro ou procedimento no signica forc
osamente que este no tenha sido
avaliado ou realizado. Ainda assim, estes dados no deixam
de fornecer uma estimativa geral e servir de mote tambm
melhoria dos registos clnicos.

L. Eliseu et al.
Uma outra limitac
o est relacionada com a impossibilidade de avaliar, de forma retrospetiva, os vrios sinais de
falncia de rgo, por se desconhecer o estado prvio dos
doentes, nomeadamente no que respeita ao estado neurolgico ou func
o renal. Assim, optmos por limitar a avaliac
o
da gravidade falncia cardiovascular, pelo que necessariamente o nmero de casos de spsis grave foi subestimado,
a os valores obtidos, j por si muito signicao que s reforc
tivos. A prevalncia total de spsis poder tambm ter sido
subestimada, uma vez que, de forma retrospetiva, a existncia de infec
o apenas pde ser corroborada pela existncia
de culturas positivas (estas muitas vezes no realizadas) e
pela atribuic
o de um diagnstico nal de infec
o (o qual,
semelhanc
a da spsis, poder nem sempre ser reconhecido
ou referido nos registos clnicos).
Importa salientar que este estudo foi realizado retrospetivamente na sequncia da implementac
o, no hospital
em questo, das recomendac
es da SSC e da Via Verde
da Spsis. No decurso do mesmo j vrios prossionais
de sade frequentaram cursos de spsis, de forma a que
os procedimentos diagnsticos e teraputicos necessrios
sejam executados de forma adequada e em tempo oportuno.
Ser agora importante avaliar prospetivamente a correta
aplicac
o destas medidas e o seu impacto na diminuic
o das
taxas de mortalidade.

Concluso
Vericou-se que, num servic
o de gastrenterologia, a spsis
uma entidade com impacto considervel mas raramente
reconhecida. A sua abordagem em geral inadequada, o
que se traduz pela deciente avaliac
o de sinais de falncia de rgo, pelo atraso no incio da antibioterapia e pelo
internamento escasso na unidade de cuidados intensivos.
Deste trabalho sobressai a necessidade de sensibilizac
o
dos gastrenterologistas para esta patologia e da atualizac
o
de competncias nesta rea. S assim ser possvel otimizar
a abordagem do doente com spsis e minimizar a mortalidade e morbilidade que lhe esto associadas. A realizac
o
es de formac
de ac
o e a implementac
o de protocolos de
atuac
o e de sistemas de alerta e detec
o precoce, medidas
que vm j sendo aplicadas, so uma ferramenta fundamental neste contexto20,21 .

Responsabilidades ticas
Protec
o de pessoas e animais. Os autores declaram que
para esta investigac
o no se realizaram experincias em
seres humanos e/ou animais.
Condencialidade dos dados. Os autores declaram que no
aparecem dados de pacientes neste artigo.
Direito privacidade e consentimento escrito. Os autores declaram que no aparecem dados de pacientes neste
artigo.

Conito de interesses
Os autores declaram no haver conito de interesses.

Spsis em gastrenterologia: uma entidade subvalorizada?

Agradecimentos
A Ana Oliveira, Andr Gomes, Diana Chieira, Helena Pereira
e Pedro Baltazar, pelo seu contributo para a colheita de
dados.

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