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de la consultation
en gyncologie
Aspects
psychosomatiques
de la consultation
en gyncologie
Michle LACHOWSKY
Diane WINAVER
Ce logo a pour objet dalerter le lecteur sur la menace que reprsente pour lavenir de lcrit, tout particulirement dans le domaine
universitaire, le dveloppement massif du photocopillage . Cette
pratique qui sest gnralise, notamment dans les tablissements
denseignement, provoque une baisse brutale des achats de livres,
au point que la possibilit mme pour les auteurs de crer des
uvres nouvelles et de les faire diter correctement est aujourdhui
menace.
Nous rappelons donc que la reproduction et la vente sans autorisation, ainsi que le recel, sont passibles de poursuites.
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lditeur ou au Centre franais dexploitation du droit de copie :
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Avant-propos
M. LACHOWSKY, D. WINAVER
Historique
Les maladies qui chappent lme contribuent dvorer le
corps dit Hippocrate quatre sicles avant J.-C. Socrate, un sicle
avant lui, nonait dj: Les Thraces sont en avance sur nous car
ils savent que le corps ne peut tre guri si on ne soigne pas en mme
temps lesprit.
Les thories psychosomatiques sont directement issues des
postulats freudiens. Freud, avec la dcouverte de linconscient,
permet la psych de prendre sa place dans un grand nombre de
pathologies lies des troubles nvrotiques. Ce sont des mdecins
psychanalystes qui jettent les bases dune mdecine psychosomatique. Georg Grodeck, ds 1917, veut runifier le corps et lesprit:
Ils sont une seule entit hbergeant un a, une puissance par
laquelle nous sommes vcus, alors que nous pensons vivre.
La dfinition de la mdecine psychosomatique par Frantz
Alexander reste dactualit: cest lusage coordonn et simultan
des mthodes dordre mdical et psychologique. Il nest donc pas
question de suivre lopinion de Groddeck, soit remplacer le traitement mdical par une psychanalyse. Comme Alexander, lui-mme
psychanalyste et excellent mdecin, nous pensons que la mdecine
psychosomatique est une approche globale de la personne malade, et
La gyncologie psychosomatique
la mme poque, Hlne Michel-Wolfromm a t la vritable
pionnire de la gyncologie psychosomatique. Elle enseignait aux
tudiants du certificat de gyncologie lcoute, limplication person-
Avant-propos
XI
1
La consultation ladolescence
D. WINAVER, M. LACHOWSKY
De lenfance ladolescence
Entre lenfance et lge adulte, ladolescence est un temps de
perturbations physiques, psychiques et motionnelles, marqu par la
mise en route de la fonction reproductrice et amoureuse. La fillette
a grandi. La formidable pousse hormonale qui transforme le corps
de ladolescente en corps sexu change le regard de lentourage et
modifie sa relation aux autres.
Les premires rgles marquent le dbut de la pubert. Cest un
vnement. Est-ce le dbut de ladolescence ? Certaines filles ont
leurs rgles vers 10 11 ans, ce sont encore des enfants ; dautres
vers 16 17 ans, ce sont dj des jeunes filles. Mais auparavant, le
corps et lesprit de ladolescente ont t transforms bas bruit par
ses scrtions hormonales. Elle en prend conscience avec plus ou
moins de prcocit, plus ou moins dintrt. Le dveloppement de
la pilosit prcde souvent celui des seins. Ce premier signe de la
prpubert est commun aux garons et aux filles. Certaines sont
dgotes par ces quelques poils longs et lisses, incongrus sur leur
vulve denfant, par les premires scrtions vaginales qui empsent
le fond de la culotte, et par les changements de lodeur corporelle,
ainsi que par ces bras et ces jambes qui poussent dun seul coup, les
rendant maladroites. Les seins commencent se dvelopper, cela se
voit. La petite fille nat la fminit avec lclosion de ses bourgeons mammaires. Au dbut, elle vit souvent ses seins de faon
ngative. Leur croissance est parfois douloureuse, ils sont en
avance sur sa fminit. Cest une contrainte physique, son corps lui
parat trange et tranger. Les regards, les sous-entendus, les plai-
santeries familiales la gnent, elle fait le dos rond et cache ses seins
naissants.
Les estrognes qui font pousser les seins veillent aussi des
mois sexuels qui tonnent et perturbent la fillette. Beaucoup
connaissent dj le plaisir de la masturbation, dcouverte dans la
toute petite enfance, souvent oublie. Avec leurs seins, elles dcouvrent une sensualit nouvelle. La peau en est douce, le mamelon a
une vie part, son excitation procure des sensations physiques
nouvelles. Les seins leur apportent une image sexue delles-mmes
rflchie dans les yeux des autres. Elles commencent dcouvrir
leur pouvoir de sduction.
Leur corps devient un sujet de proccupation majeure. Les ados
senferment dans la salle de bains, passent des heures se regarder,
tantt dsespres, tantt satisfaites, examinant chaque dtail, se
comparant aux copines et aux photos des magazines, traquant les
plus petits dfauts. Ce temps est ncessaire pour quelles sadaptent
tant de changements. Elles veulent la fois se diffrencier des
normes familiales et ressembler aux autres filles de leur ge, dans un
dsir contradictoire doriginalit et didentique. Les marques sur le
corps, les tatouages, les piercings signalent lappartenance un
groupe, une rupture avec lenfance, une affirmation de la libert
lgard des parents, une provocation.
La premire consultation
La premire consultation de gyncologie nest pas une dmarche
facile pour ladolescente. Elle est le plus souvent angoisse ce
premier rendez-vous, angoisse visible ou masque sous une fausse
dsinvolture. Elle vient seule ou accompagne par une amie, par son
copain ; elle vient parfois avec sa mre. Il faut tre attentif la relation mre-fille, savoir proposer de parler lune sans lautre, ne pas
poser de questions dont les rponses pourraient tre gnantes.
La premire prise de contact en face face permet dj dapprhender cette jeune patiente, son vocabulaire, sa gestuelle, ses mimiques. Il faut sy adapter. On se regarde, elle aussi observe et jauge ce
mdecin en face delle. Pour essayer de la mettre laise, il convient
de ne pas avoir dattitude trop sductrice, trop chaleureuse ou trop
maternelle. linverse, trop de distance, trop de technicit sont
La consultation ladolescence
Du physiologique au pathologique
Lorsquon prend le temps dexpliquer cette jeune patiente ce qui
est normal (aspect de ses scrtions vaginales, de sa glaire cervicale,
du rythme des rgles, etc.), on lui donne la capacit de reconnatre ce
qui doit lalerter. Il ne faut pas craindre de redire la ncessit
dutiliser le prservatif contre les IST, mme sous pilule, de proposer
un test VIH en cas de changement de partenaire, de consulter rapidement si de petites excroissances (condylomes) apparaissent sur les
zones gnitales, masculines ou fminines. Mme si les frottis cervicovaginaux ne sont plus systmatiques chez ladolescente, il faut
parler des HPV (human papilloma viruses), et de leur prvention par
vaccination, mme et surtout si elle na pas encore eu de rapports
sexuels, avec ou sans pntration. Ce nouveau vaccin est un
vnement : il est efficace dans la prvention du cancer du col,
deuxime cancer de la femme, qui tue encore 1 000 femmes par an en
France (voir chapitre 15). Il reste encore cher et non rembours ; la
dcision exige donc limplication des parents. la raction de la
jeune patiente, le mdecin peut se faire une ide de la relation mrefille. Dailleurs, actuellement, beaucoup de mres sen inquitent et
sinforment. On parle moins aujourdhui des autres IST (chlamydia,
gonocoque, etc.) qui sont encore responsables de strilits tubaires.
Toute anomalie (pertes, douleurs, fivre inexplique, imprudences
sexuelles, etc.) doit amener les adolescentes consulter sans attendre.
Si lexamen gyncologique est accept, pensons tout ce que la
jeune fille en a entendu dire. Elle a peur davoir mal, elle a honte de
montrer cette partie intime delle-mme quon lui a toujours appris
cacher. Il nest pas vident dtre compltement nue, de retirer sa
culotte alors quon la garde la mdecine scolaire, chez le pdiatre
ou le gnraliste. Il faut lui en expliquer le pourquoi : son poids, son
dveloppement pubertaire, sa peau, sa pilosit refltent son tat
hormonal. La table gyncologique nest pas engageante. Trop courte
pour sy allonger compltement, elle oblige une position vcue
comme impudique, humiliante. Les instruments font peur, la
lumire est crue. Mnageons sa pudeur, annonons nos gestes au fur
et mesure, nommons chaque partie de son corps que lon examine,
La consultation ladolescence
Les pathologies
La gyncologie de ladolescence est en gnral une mdecine de
bien-portantes, o la pdagogie, information et communication, a
autant dimportance que la clinique.
Mais la consultation des adolescentes nest pas seulement une
rponse des demandes dinformations sur leur normalit et leur accession leur fminit. Elle ne se rsume pas non plus une ordonnance
de pilules contraceptives. Elle traite des pathologies de la pubert
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Autour de la pubert, la relation la mre est souvent conflictuelle. Pour certaines, devenir femme cest accepter la rivalit avec
une mre effrayante, au risque de prendre sa place auprs du pre et
den tre punie, car la pubert ractive la priode dipienne. Pour
dautres, il vaut mieux jouir des privilges de lenfance, faon la plus
sre leurs yeux de garder amour et protection maternels. Cette
problmatique peut tout aussi bien tre induite par la personnalit de
la mre, mre rivale, captatrice, fusionnelle ou absente. La relation au pre, mme si elle est moins apparente, est tout aussi importante. Si le pre na pas su ou pu prendre sa place dans la dyade
mre-fille, si la petite fille ne sest pas reconnue fille dans les yeux
de son pre ou si le pre sest montr sducteur, son accession la
fminit en sera compromise.
AMNORRHES PSYCHOGNES SECONDAIRES
Ces amnorrhes peuvent tre induites par un choc psychologique, deuil ou accident. Mais cest souvent, chez ces jeunes filles,
le refus de se voir avec des formes fminines, des seins, des fesses,
des rondeurs, contre lesquelles elles vont lutter en saffamant.
Anorexie
Lanorexie ne relve pas seulement des difficults relationnelles
avec la mre, le couple parental, mais aussi avec tout lentourage
familial et social. Cest un trouble de limage du corps, une dysmorphophobie, mais cest aussi le plaisir de se dpasser jusquau dfi
la mort. Ces jeunes filles vivent comme un triomphe sur ellesmmes et sur les autres ce qui nest quune illusion de matrise et
dautonomie. Elles nient toute ncessit extrieure, quelle soit
dordre affectif ou alimentaire, comme elles nient la souffrance de
leur corps malmen par la faim et leffort.
Il est assez tonnant pour le gyncologue de voir ces filles
amenes par leur mre en consultation pour une absence de rgles et
non pour cette maigreur impressionnante qui pour nous pose le
diagnostic danorexie, pathologie psychiatrique prendre en charge
en urgence.
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Boulimie
La boulimie nest pas linverse de lanorexie, dautant que toutes
deux peuvent coexister ou se succder chez la mme jeune femme.
Le diagnostic de boulimie implique non seulement une prise excessive, pulsionnelle et non slective daliments solides ou liquides,
mais aussi la ncessit pulsionnelle de vomir, cest--dire rendre (en
cachette) tout ce quon a absorb (en cachette). Cela signe ce sentiment de culpabilit et de honte caractristiques de la boulimique,
lopposant au triomphalisme de lanorexique. Aucune nest satisfaite de son image, mais cest son seul moyen de repousser lautre et
de se dfendre de la sexualit.
Et la mre ?
Mme quand tout se passe bien, les premires rgles de sa fille
sont un vnement pour une mre. Nos patientes nous demandent
souvent : Ma fille a ses rgles. Quand dois-je vous lamener ?
Cest pour elles un cadeau quelles pensent faire leur fille ; elles les
reconnaissent comme femmes et cest une preuve de confiance
quelles donnent leur gyncologue. Mais les rgles ne sont pas une
maladie. Leur survenue nest en rien un motif de consultation ; au
contraire, cette dernire risque de perturber la jeune fille, sauf si
cest elle qui le demande. Mme si elle souhaite consulter, elle peut
vouloir choisir elle-mme son moment, son mdecin et qui laccompagne. Mais tout ce qui est vcu comme une anomalie est source
La consultation ladolescence
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La sexualit
Le sexe est dtermin ds la conception. Limaginaire des
parents peut tayer ou perturber lidentit sexuelle de lenfant bien
avant ladolescence.
La sexualit des adolescents se construit depuis la toute petite
enfance. Le bb a besoin des soins, des caresses, de lodeur, du
regard de sa mre pour dvelopper sa sensualit. Le plaisir de tter,
de mordiller, de lcher sexualit du stade oral spanouit dans la
rciprocit du plaisir de lautre, la mre. Le rle du pre nest pas
moins important. Il est le garde-fou qui permet dchapper une
relation fusionnelle avec la mre. Il est le regard qui permet la fille
de se sentir fille et qui autorise le garon sidentifier lui. La
priode du stade anal est ensuite plus conflictuelle. Dans le don ou
la rtention, elle dveloppe la sexualit anale. Il faut pouvoir
dpasser le stade anal pour accder au stade phallique, la sexualit
gnitale de ladolescence. Entre ces deux stades, se situe la priode
dite de latence : les enfants sont peu intresss par le sexe oppos. Il
semblerait toutefois que la priode de latence ne soit plus ce quelle
tait. Participant beaucoup plus la vie des parents, sollicits par
lrotisme exhib dans les mdias, dsireux dimiter les plus grands,
les pradolescents vivent dans une excitation sexuelle qui devance
leurs capacits physiques, motionnelles et psychologiques.
Le corps se rveille avec la pubert. Bon gr mal gr, il se sexualise autour de 12 13 ans chez les filles comme chez les garons.
La formidable pousse hormonale qui accentue la diffrenciation
sexuelle la rend visible par toutes les modifications corporelles
quelle entrane. Ladolescent ne choisit ni le moment, ni le rythme,
ni le rsultat des transformations quil subit. Son corps lui fait
violence. Comment va-t-il accueillir ses nouvelles pulsions
sexuelles : avec satisfaction et fiert, ou honte, angoisse, peur, dni,
souffrance ? Ces sentiments peuvent cohabiter et voluer. Ils
peuvent se figer, rendant ladolescente incapable daller vers lautre.
Pourtant, les adolescents acquirent cette priode de nouvelles
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La libido, le besoin de satisfactions sexuelles, clate ladolescence chez les filles comme chez les garons. Elle ne peut se raliser
sans rencontre avec lautre. Toutes sortes dinterdits compliquent la
relation. Laccomplissement dun acte sexuel dpend de la socit,
des dsirs ou des tabous du partenaire sauf en cas de viol et de
lacceptation de son propre dsir. Les sentiments, mme sils sont
rfuts, mnent la danse.
Les adolescents savent trs vite que faire lamour est une qute
affective qui va au-del de la simple recherche du plaisir.
Aujourdhui encore, on souffre de chagrin damour. Mais quand le
sexe ne sait pas prouver ses sentiments, que de questions et
dangoisses ! Les jeunes filles disent : Je laime mais je nai pas de
plaisir. Est-ce que cest normal ? Est-ce que je laime assez ?
Puisque je nai pas de plaisir mais cest quoi au juste le vrai
plaisir ? Il pense que je ne laime pas et jai peur quil sen aille.
Beaucoup de jeunes filles commencent faire lamour pour prouver
leur amour leur amoureux, mais leur corps nest pas prt. Les
consquences se manifestent en consultation. Elles se plaignent de
douleurs, de pertes, dintolrance leur contraception parce quelles
sont la fois humilies et honteuses.
La grossesse
Lorsquune adolescente tombe enceinte , cela culpabilise la
famille et tous ceux qui soccupent de prvention chez les jeunes.
Cependant, sauf quand il sagit de viol, la grossesse nest pas
toujours un accident chez la trs jeune fille. Loubli de pilule,
labsence de rattrapage avec la pilule du lendemain nexpliquent pas
tout. Il nous faut rechercher ses motivations conscientes et inconscientes. Pour certaines, la grossesse est le rsultat dune prise de
risque comme la vitesse moto pour les garons ; il sagit dun
passage lacte, dune illusion infantile de toute-puissance devant
les dangers, dune revendication de libert, dune provocation. Pour
dautres, cest un besoin damour prouver ou donner. Cest parfois
le rsultat dune comptition avec la mre dans le domaine de la
fminit, une demande dattention, damour et de soins qui lui est
adresse. Cest aussi le besoin de se prouver sa fertilit, ou encore
une manire dexister socialement et matriellement quand on na
La consultation ladolescence
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Conclusion
Les consultations avec des adolescentes ont leur spcificit. Le
mdecin est un adulte, et il est vcu comme tel par les jeunes patientes.
Il dtient autorit et pouvoir, ce qui le situe dans le camp des parents,
de ceux qui prtendent savoir ce qui est bon ou non pour ladolescente.
Ce nest donc pas en faisant du paternalisme ou en jouant au copain
quil gagnera sa confiance. Il se doit dcouter sans juger, de garder
son rle de soignant. Il laide ainsi traverser les turbulences de son
adolescence, ce passage si long et tant regrett lge adulte.
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Le temps de la grossesse
Surveillance de la grossesse
A. PROUST
La prinatalit, au sens psychologique du terme, recouvre la priode du
dveloppement qui va de la conception jusqu la deuxime anne de vie
environ. La prinatalit au sens pdiatrique du terme se centre sur les quelques semaines avant et aprs la naissance.
Sous le terme de prinatalit, on entend tous les mcanismes inter et
transgnrationnels concernant le dsir denfant, la grossesse, la naissance
et la petite enfance.
Lenfant (ou le futur enfant), les parents (ou les futurs parents) sont
dsormais considrs comme un systme indivisible o chacun influence
lautre et reoit les influences de lautre1.
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Le temps de la grossesse
La plupart des grossesses actuelles sont dsires, mme si le
nombre dinterruptions volontaires de grossesse (IVG) est stable ces
dernires annes.
La mise en place progressive de la contraception et de la rgulation des naissances diminue de faon sensible le nombre dIVG
avant la premire grossesse. La plupart des femmes, et ce un ge
de plus en plus avanc alors mme que les contraintes sociales ou
amoureuses ont retard le moment daccepter une grossesse, font de
cette premire grossesse un vnement primordial et fondamental.
De 50 % de femmes primipares en 1998, on passe 57 % en 2004.
La surveillance de la grossesse normale doit avant tout organiser,
lors de la mise en place des examens cliniques et complmentaires
obligatoires ou jugs ncessaires, un environnement favorable
lpanouissement de la parturiente et du couple dans un souci
daider la mise en place progressive de la parentalit.
SURVEILLANCE DUNE GROSSESSE PRSUME NORMALE :
PRIMUM NON NOCERE
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Le temps de la naissance
La naissance doit tre prpare au niveau de la consultation, sans
prjuger de la prparation indispensable la naissance elle-mme,
organise de faon plus collective, lors du 9e mois de la grossesse1.
ce stade, le caractre normal ou non de la grossesse ainsi que
lide de lenfant natre sont acquis. Soit tout est normal tant pour
lenfant que pour la mre, soit il existe une anomalie qui na pas
entran dinterruption de la grossesse ; mais dans tous les cas,
lenfant va natre.
Il est ncessaire de sassurer de la normalit des lments pronostiques maternels et ftaux en vue de laccouchement : prsentation
ftale, estimation du poids ftal, apprciation clinique du bassin, et
antcdents obsttricaux, parmi lesquels il est fondamental de
rechercher lexistence dune dpression du postpartum au dcours
dun prcdent accouchement, ou de tout autre difficult psychologique qui naurait pas t voque lors de la surveillance de la grossesse.
Seules des anomalies pouvant avoir une influence sur le choix du
mode daccouchement doivent faire lobjet dexamens complmentaires. Il est capital dexpliquer que lon ne peut pas tout prvoir,
1. Voir les recommandations de la pratique clinique de la Haute autorit de
sant : Prparation la naissance et la parentalit (www.has-sante.fr).
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Annonces antnatales
V. MIRLESSE
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survenue dune hypertension artrielle. Cependant, les rpercussions pour les femmes sont difficilement prvisibles et imposent le
mme type de consultation. Enfin, il peut sagir de la rvlation
dune sropositivit VIH ou de la dcouverte dun cancer du col ou
du sein.
Les prcautions prendre pour lannonce dune pathologie maternelle sont similaires celles pour dautres maladies. Certains principes de base sont reconnus par les patients et les quipes mdicales
pour attnuer la pnibilit de ces moments, mais ne sont que des indications tant les codes de conduite trop rigides nuisent la qualit de
la communication qui repose essentiellement sur la relation.
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Les annonces les plus difficiles doivent tre les mieux prpares.
Prparer une annonce consiste rassembler les informations techniques indispensables pour nannoncer que des certitudes, et prvoir
les mots qui seront employs. En effet, les mots ont leur importance,
et le choix du vocabulaire nest pas simple. Des annes plus tard, ces
mots resteront dans la mmoire des familles. Ils seront souvent
repris, critiqus, dmonts, rendus responsables de la misre qui a
suivi. Lempathie du professionnel, une attitude dcoute et de bienveillance la raction de la femme ne suffisent pas effacer ces
mots.
Annoncer est dabord communiquer. Communiquer se fait en
thorie avec une personne habille et assise. Cela suppose aussi de
savoir sasseoir pour parler , face face et en prenant conscience
que 80 % de notre communication sont dordre non verbal. Cela
signifie que les tensions du corps, les mimiques, les mouvements des
mains et les froncements de sourcils sont trs vites interprts par les
patientes.
Cela signifie aussi que le fait de toucher une paule ou un bras a
souvent un effet beaucoup plus rassurant quun long discours. Cela
parlera certainement aux professionnels des salles de travail :
annoncer une csarienne durgence pour souffrance ftale saccompagne toujours dune vive tension pour le couple. Prendre le temps,
mme en urgence, de poser la main sur le ventre tablit un contact
physique, englobant la mre et lenfant natre dans une mme prise
en charge. Lapprentissage de ces annonces est aussi pour le praticien lapprentissage dune certaine matrise du ton de sa voix, de la
ractivit de son propre corps que les patients peroivent aisment
une tension dans la main que lon serre, le srieux dun visage,
linquitude du praticien face la pathologie annoncer, ce quelle
voque pour lui, mais aussi ce quelle va dclencher comme raction, et comment y faire face.
Rcemment, je reois au cours de sa quatrime grossesse, et
aprs avoir effectu lchographie de contrle, une patiente que je
connais depuis sa premire grossesse, marque par une mort in utero
dans un contexte de retard de croissance extrme. Cette premire
grossesse a t suivie par deux autres dont lune sest termine
35 SA pour retard de croissance svre, et lautre 31 SA dans un
tableau encore plus svre. Elle a donc deux filles vivantes et bien
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Lannonce lchographie
L. GOURAND
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Finalit de lchographie
La partie et le tout le tout, brch par lannonce ou la suspicion
dune anomalie peuvent-ils conserver encore toute leur valeur ?
Aprs les rcentes affaires mdicolgales, la double finalit est plus
facilement avouable : dcouverte du bb (pour les parents), recherche
des anomalies (pour le praticien). Il semble quon pourrait dpasser
cette opposition. Mais pourra-t-on aider reconstruire un bb cass
par le doute ? Chacun souhaiterait favoriser un lien prnatal prcoce ;
chacun son rythme. Cest vrai quil y a un lien qui se cre, pas seulement lchographie, mais avec lchographie en plus ; do la peur
de sattacher si lon devait dcouvrir une anomalie fatale.
On retrouve dans la plupart des observations lide que lchographie pour voir le bb, cest bien en plus , si a va bien
linverse, les psy, cest bien en plus , si a va mal
Comme si on savait tout cela avant lexamen
Lannonce en chographie
Lannonce dune anomalie ftale dcouverte au cours dune
chographie est chaque fois une preuve pnible et drangeante. Les
patients redoutent ces rvlations qui viennent bouleverser leur
projet. Les chographistes savent quils sont, de toute faon, pour
quelque chose dans la brutalit du processus, et ils apprhendent ces
moments douloureux, invitables, grands consommateurs de temps
et dnergie.
Les problmes dannonce ne sont pas seulement lis aux particularits diagnostiques et pronostiques ; ils sont aussi moduls par une
relation qui est chaque fois singulire et laquelle lchographiste
doit pouvoir sadapter. Lchographiste nest pas responsable de la
malformation quil dcouvre, mais, en fabriquant puis en dlivrant
la mauvaise nouvelle, il apparat comme perscuteur.
On aimerait croire que si lchographiste qui dcouvre lanomalie en connaissait bien les consquences prvisibles, il ny aurait
pas tant de dviations douloureuses avant de savoir o lon en est.
Cest vrai pour une part, mais si la comptence technique est ncessaire, elle est insuffisante elle seule pour ngocier lannonce.
Si les comptences techniques sont satisfaisantes, il nous semble
que lannonce est dabord une urgence affective, quelle est toujours
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La pratique de lchographie obsttricale ncessite des comptences techniques prcises. On dit souvent quelle est oprateurdpendante, comme si tout dpendait de la technicit. Ainsi, le praticien devra la fois faire un examen exhaustif, et tenter de rpondre
une demande impossible : montrer lenfant qui correspondrait le
mieux ( suffisamment , dirait Winnicott) au dsir des parents.
Les tensions engendres par cette situation haute densit
motionnelle, bien entendu accentues ds le moindre signe dappel,
sont lourdes contenir. La contradiction des attentes de chacun, la
proccupation du praticien soucieux de ne pas laisser passer une
malformation, linquitude voire langoisse des parents face au
risque danomalie font de la sance dchographie un moment
risque.
Ce moment haut risque est aussi un moment trs particulier
dans lhistoire de la parentalit :
Tant quil est invisible, le ftus est par de la promesse dun sourire
denfant que lchographie risque darracher comme un masque Pour
charger de signification heureuse la coupe du ftus, le commentaire de
lchographiste opre comme un conte qui, devant lapparence illisible,
transmet le plaisir initiatique de la dcouverte, et formule la beaut que les
parents seuls ne pourraient distinguer de lhorreur dun accident gntique.
(Denis, 1998)
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Principe de prcaution
Dans 95 % des cas, les enfants ns auront eu des chographies
normales . Nous le savons aprs coup. Devrons-nous, par prcaution, uniformiser tout le discours du ct des 5 % pathologiques ?
Que linquitude soit juridiquement correcte dans la tte des praticiens, cest une vidence. Dornavant, les chographistes sont
condamns douter haute voix. Ds la supposition de la moindre
anomalie, nous allons faire partager notre problmatique aux
personnes dont nous nous occupons. Elles arrivent avec un bb a
priori normal dans la tte et dans le ventre, et nous allons faire
quelque chose qui va commencer miner ce projet en procdant
un certain nombre de tests.
Ces processus peuvent gnrer des angoisses qui resteront graves
dans leur esprit, mme si tout se termine bien. Le dtour oblig par
un malheur potentiel on serait tent de dire fictif est un dtour
vcu dans une inquitude et une souffrance bien relles, dans linvivable attente des examens de contrle qui permettront de conclure
que, finalement, il ny avait pas lieu de sinquiter. Aprs coup, les
parents font tat dune torture morale, vritable mise entre parenthses de leur histoire, pendant laquelle ils sinterdisent de penser
lenfant, de faire des projets, sans parler des envies meurtrires den
finir. Jtais morte dans le ventre de ma maman dclarait une
petite patiente de 8 ans son pdopsychiatre (Sirol, 1998).
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Interactivit et culpabilit
Lchographie de la grossesse est un rvlateur efficace de la
culpabilit originaire et irrmdiable de chacun, car elle met en
uvre une interfrence des diffrentes formes de culpabilit chez
tous les participants qui sont dautant plus nombreux quon discute
dun cas difficile, avec un effet damplification du fait des opinions
et des avis contradictoires.
Ce qui vient immdiatement lesprit lorsquon voque la place
de la culpabilit dans lchographie prnatale, cest lerreur mdicale qui dnonce la culpabilit objective. En effet, le diagnostic
prnatal comporte un enjeu considrable : le sentiment davoir une
prise sur le destin. Lenfant monstrueux, rel ou imaginaire, est la
rponse symbolique des dieux un mfait. Dautant que laugure
nest pas simplement divinatoire ; il va essayer de se transformer en
certitude et autoriser une action, parfois un choix entre vie et mort.
La culpabilit est un liant constitutionnel de la relation entre les
partenaires obligs de lchographie obsttricale et ceux qui tournent autour.
Le ftus na pas besoin de porter une tare pour tre coupable.
Il est coupable par dfaut, puisquil est considr comme malade
jusqu preuve du contraire. Cest le revers de lchographie
systmatique : la grossesse est considre comme une maladie. Le
ftus peut aussi, par son expression gntique, trahir un secret de
famille, dcevoir une attente, dsesprer le mandat transgnrationnel, et dclencher des ractions deffroi et de rejet.
La mre se sent coupable de ses dsirs inconscients. Si elle tait
absolument sre de la normalit de lenfant quelle porte, on aurait
du mal la convaincre de se soumettre cette exhibition. Elle a
honte de ne pas faire confiance son enfant. Elle sen veut de la peur
quil lui inspire, de douter delle-mme et de sa capacit dtre mre,
honte dtre effraye de sa rivalit avec sa propre mre, dtre
contrarie par son ambivalence. Elle sinquite pour les ans. Finalement, lignorance soulage de la culpabilit lie une dcision qui
risquerait de pourrir toute la vie.
Le pre est coupable de ses incertitudes (statistiques, chiffres,
etc.) et de son impuissance contrler le dveloppement de la graine
quil a seme et du ftus quil ne porte pas.
Le temps de la grossesse
53
Lchographiste est coupable dans tous les cas den savoir trop
et jamais assez. Son dsir de rparation nest peut-tre pas tranger
sa vocation. Il na pas lintention de nuire, tout au moins consciemment, mais en dcouvrant lanomalie du ftus, il prouve la faute
des parents. Il nest pas seulement le porteur de la mauvaise
nouvelle, il en est lartisan. Le bon diagnostic soutient le narcissisme
de lchographiste, mais va dtruire celui de la mre. linverse,
lorsque le mdecin a t incapable de comprendre lanomalie, cest
toute la vanit du diagnostic prnatal qui est tale. La culpabilit
rsultante des checs va parasiter les futures prises de dcision.
Les grands-parents peuvent se croire chtis ou trahis dans leur
descendance.
Lan est coupable de sa jalousie et de ses envies meurtrires.
Il a peur que ses pulsions destructrices nanantissent le concurrent.
Les chographistes rfrents, les experts, sont condamns
lescalade diagnostique sous peine de reprendre leur compte les
insuffisances de leurs correspondants. Quy a-t-il derrire les renvois
dun spcialiste lautre : accumulation de comptence ou dispersion
de la culpabilit ? Probablement un peu des deux. Mais les spcialistes sont aussi les garants du srieux et des progrs de la
dmarche : selon les termes de la loi, tout ce qui est possible au
regard des donnes actuelles de la science a bien t mis en uvre.
La socit elle-mme nest pas claire sur le projet eugnique en
maintenant la confusion smantique entre dpistage et prvention.
Vouloir aller vers le risque zro, cest multiplier les examens (dont
certains comportent des risques) et les inquitudes. Il faudrait une
grande force de caractre (ou dinconscience) pour rsister ce
mouvement, et ce ne sont pas les procs faits aux chographistes qui
vont inverser la tendance.
On voit bien comment culpabilit subjective et objective peuvent
sadditionner. La culpabilit est un levier essentiel de la ngociation
du diagnostic prnatal. Elle aiguillonne lacuit diagnostique du
mdecin au dtriment de la tranquillit desprit de la patiente, dont
la soumission (on appelle cela le consentement clair ) est
dautant plus facilement obtenue quelle prend appui sur sa propre
culpabilit.
Un beau diagnostic en chographie, cest souvent une horreur
pour les parents. Pourtant, lchographiste a besoin pour progresser
54
de pouvoir retirer une certaine satisfaction de son travail. La dcouverte de lanomalie en chographie est par essence une chose indicible dans un premier temps. Il va falloir mettre des mots l-dessus,
mais lesquels : ceux du mdecin ou ceux de la patiente ? Le dcouvreur est soumis des tensions trs contradictoires : difficult de
tenir sa langue malgr lenvie imprieuse de clamer quil est utile (la
preuve) et la tentation meurtrire de rgler le problme.
La faute
Certains disent : Cest la faute du mdecin qui na rien vu
lchographie . Peut-tre ny avait-il rien voir ? Peut-tre ne
pouvait-on rien voir ? Peut-tre ne voulait-on rien voir ? Il est
toujours trs difficile daffirmer quon aurait d voir ce quon na
pas vu. On peut toujours invoquer des explications techniques.
Aprs ce que nous avons vu prcdemment sur les interfrences
psychiques, il parat possible dimaginer que des penses (ou des
motions) viennent faire cran et empchent de voir ; une sorte de
scotome psychique. Lattention est dtourne de faon obsdante,
par exemple vers la recherche de lsions crbrales, et on mconnat
une anomalie de la main.
Le souhait de rparation, lui, est presque toujours exprim ainsi :
pour viter cela dautres On comprend bien qui sont ces
autres : les mdecins et les patients. Il y a l la folle tentation
dimaginer quon aurait pu ne pas vivre tout cela.
Le temps de la grossesse
55
que cela. Elle ajoute quelle a peru une volont absolue de nous
aider et de trouver des solutions , pour conclure : sauf que ce
quon a dcid de choisir cest exactement tout ce quon na pas
vu . Cette conclusion est instructive. Cest son dsir qui lui servait
de lanterne, et pas seulement lclairage mdical.
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Lenfant parfait
La relation parents-images invite parler du dcalage oblig
entre limaginaire parental denfant parfait et les images du ftus
rel proposes par lchographiste, et dbattre sur ce que lon veut
faire de ce dcalage. Y a-t-il, comme on semble ladmettre, une
attente parentale de dcouvrir le bb loccasion des chographies,
ou plutt dapprendre des choses importantes (mdicales) le
concernant ? Cest le difficile problme de lentre-deux, parce quon
est souvent dans le flou et dans le non-dit ; ou bien, lorsque cest dit,
cest travesti pour tre prsentable la fois par les parents et par
lchographiste.
Un futur pre, un jour, stupfait de dcouvrir quon voyait
travers son bb, laisse chapper cette question surprenante :
Mais, et la peau, elle vient aprs ? Lingnuit nest quapparente. Cet homme avait seulement fait leffort de regarder telle
quelle limage propose.
Le temps de la grossesse
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Le temps de la grossesse
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Le temps de la grossesse
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Lannonce du ct de la femme
On ne sait pas linstant si cest grave ou trs grave, mais on
sent quon a chang de registre, la femme sinquite. Physiquement, elle manifeste quelle a compris quil y avait quelque chose,
avant mme le moindre commentaire. La premire raction
ressemble un rejet. Puis vient la question : Quest-ce qui se
passe ? En gnral, cette question ne vient pas immdiatement ;
la future mre ne demande pas tout de suite des explications
prcises. Cest souvent dabord : Ah ! oui, bien sr, je my
attendais ! Enfin, on sent quil y a de cela en arrire-plan. Le
sentiment de plnitude que lchographie pouvait contribuer
confirmer pour cette grossesse jusque-l normale dans le sens de
jai russi faire un enfant vient de seffondrer bien sr,
je nen suis pas capable . On va rentrer dans le versant culpabilit,
angoisse, avec de bonnes raisons, cette fois, puisque cest une
catastrophe.
Lannonce du ct de lchographiste
Dans un premier temps, alors quil na encore rien exprim de ses
constatations, lchographiste est le seul savoir. Il sait quil va
avoir trs vite en face de lui quelquun en tat de choc. La grande
difficult est de ne pas trop en dire. Les deux tentations auxquelles
il faut apprendre rsister sont celles, immdiates, dassener un
diagnostic et de proposer une solution, cest--dire davoir la
rponse la place de lautre. Dabord, parce quon ne sait pas tout,
tout de suite ; ensuite, parce quil ne faut jamais prjuger de la raction des patients.
Une des tentations les plus violentes quont les mdecins, cest de
vouloir rgler le problme. Quand on a en face de soi des souffrants,
il ny a rien de plus gratifiant que de croire quon a la recette pour
calmer la douleur ; une recette bien illusoire puisquon est devant
quelquun qui vient de quitter la perspective de lenfant rv, et qui
arrive dans le cauchemar de lenfant redout, lenfant dont on se fait
62
Le temps de la grossesse
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Le cadre chographique
Que faire, pratiquement, pour que la femme voie, comprenne,
intervienne dans le droulement de lexamen ? Il faut sorganiser :
plutt que de simplement prescrire une chographie prnatale, on
devrait prendre le temps de la proposer en expliquant le choix des
dates et lobjet de ces diffrents rendez-vous. La disposition de la
salle dchographie lit dexamen, cran peut illustrer la volont
Le temps de la grossesse
65
Les gestes
La communication non verbale fonctionne avec une tonnante
acuit, comme en tmoignent la sonde qui fait mal ou un malaise
postural en retour un silence angoissant , mais aussi des choses
plus fines comme les questions propos dun organe alors quon est
justement dessus, tandis que la femme nen sait rien. Lchographie
est un mtier manuel et ne devrait pas faire lconomie dune
rflexion sur le toucher :
La leon du palper devrait tre une des premires et des plus longues.
Elle ferait plus, pour le bien des malades, que tant de rcitations thoriques.
(Mondor, 1930)
66
Conclusions
Prparation la rencontre avec lenfant rel, ventuellement
malade, lchographie fascine et inquite. Les praticiens ont accs
un savoir considrable, mais leur responsabilit en est dautant plus
engage. Les futurs parents, souvent blouis devant cette naissance
anticipe, peuvent se sentir menacs aussi bien par les performances
que par les checs de la technique.
Lchographiste, metteur en scne de ce nouveau rite initiatique
de la parentalit, peroit, parfois douloureusement, la charge
motionnelle trs intense provoque par son examen.
Il peut tre le tmoin de signes prcoces de troubles interrelationnels
quand le dsir des parents ne peut concider avec lenfant venir, et, par sa
place, il est oblig de prendre position au sein de ces interrelations. (Nouvel,
1999)
Pour tre performant, utile, et dabord ne pas nuire, lchographiste doit sappuyer sur un savoir technique toujours plus
complexe, mais il ne peut pas chapper la relation. Quel que soit
son niveau de conscience de la complexit des enjeux, le praticien
du diagnostic prnatal ne peut lui seul prendre suffisamment de
recul pour valuer limpact de sa pratique. Il est trop impliqu la
fois dans la responsabilit diagnostique, dans les gestes techniques,
dans les difficults des explications et des lments de dcision. Son
champ daction le plus accessible reste probablement lui-mme dans
sa propre pratique.
Pour terminer, revenons aux questions proposes en 2006 par la
Haute autorit de sant (HAS) pour la prparation la naissance et
la parentalit. Il sagit de savoir :
qui est la femme enceinte ;
ce que la femme vit et a vcu ;
ce quelle ressent ;
ce quelle fait ;
Le temps de la grossesse
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Sexualit et grossesse
A. PROUST
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Sexualit et gestation
De la simple question de savoir si la sexualit peut avoir un retentissement sur la grossesse nat une question aux consquences
imprvisibles : la grossesse a-t-elle un retentissement sur la sexualit
fminine et sur celle du couple ? En ralit, peu de femmes ou de
couples osent aborder le problme, comme si les modifications de la
sexualit du couple dues la grossesse posaient peu de problme ou
comme si les problmes rvls taient tabous.
MODIFICATIONS DE LA SEXUALIT PENDANT LA GROSSESSE
Le temps de la grossesse
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Accouchements
prmaturs
55 %
52 %
38 %
30 %
Rapports sexuels
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Sexualit et postpartum
Quand jtais enceinte, il trouvait mes seins beaucoup trop gros, ne
supportait pas de les voir transforms ainsi. Je ne comprenais pas au dbut
pourquoi il ne voulait plus faire lamour ds le dbut de ma grossesse. Il a
fini par mavouer que a le dgotait. Je lai trs mal pris, et, des annes
aprs, jen garde normment de rancune. Pourtant, cest un mari adorable
par ailleurs. Je nai pas allait cause de a, mais de toutes manires, il a
mis plus dun un an avant de pouvoir nouveau faire lamour avec moi
(Solano, http ://a-p-r-e-s.asso.fr/sein_et_sexualite.htm)
Le temps de la grossesse
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Conclusions
La pratique sexuelle ne reprsente pas de risque particulier
pendant la grossesse, sauf si prexiste une pathologie.
Si les modifications du dsir ou de la pratique ne posent que peu
de problmes pendant la grossesse, elles font le lit des difficults
sexuelles du couple distance, en particulier si des dysfonctions
sexuelles existaient auparavant.
Grossesse ou non, lvolution de la sexualit humaine ncessite
de se souvenir que la libration de linterdit dnude les impossibilits que cet acte rencontre, ce qui limite dune autre faon tout en
appelant les traiter (Chaboudez, 2004).
3
Postpartum
Allaitement
A. PROUST
Que lallaitement soit maternel ou artificiel, il fait partie intgrante du postpartum et il y joue un rle fondamental. La femme, le
couple, la nouvelle famille se voient mettre en responsabilit non
seulement la surveillance et lducation de lenfant nouveau-n,
mais galement son bien-tre travers la toilette, les soins , la
nourriture, le rythme de repos, le maternage, etc.
Lallaitement nest pas seulement une histoire de sein, de
biberon, de calcul de doses, de peses, de soins. Linfluence du
choix et de linstauration du mode de nourriture sur ltat psychique
des diffrents protagonistes est fondamentale dans la comprhension des difficults voire des complications rencontres.
Assurer le choix
Le choix entre lallaitement maternel au sein et lallaitement au
biberon (terme prfrer lallaitement artificiel , conno-tation
pjorative) est une affaire personnelle complexe, tant le rle des
influences extrieures, que ce soit au niveau de la famille ou de
lquipe prenant en charge la grossesse, peut tre source de dcisions
inappropries ou, tout au moins, gnratrices dangoisse.
Il nest plus ncessaire de prouver les avantages de lallaitement
maternel : toutes les tudes les dmontrent tant dans la qualit nutritionnelle et immunologique que dans linstauration de la relation
mre-enfant.
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Postpartum
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Assurer lallaitement
En dehors de la prparation psychologique dans le soutien la
dcision du choix de lallaitement, il ny a aucune prparation
physique particulire qui pourrait favoriser tel ou tel choix. En
particulier, aucune anticipation nest possible quant limportance de
la monte laiteuse, quelle soit juge insuffisante et cratrice
dangoisse de mal faire ou trop importante et source de douleurs.
Aucune prparation, en dehors des soins du mamelon ds la naissance et de lapprentissage progressif de lacceptation du rythme du
bb ou de la position la moins fatigante nempchera la survenue
de crevasses du sein, source de douleurs, de complications, voire du
souhait darrter ce mode dallaitement.
Le plus important pour la femme allaitante et pour lquipe
soignante est de savoir sadapter la situation, au jour le jour, heure
aprs heure. Il sagit dun vritable travail daccompagnement tant
au niveau physique que psychique. Si de nombreuses tudes ont bien
dmontr que les difficults psychologiques rencontres dans la
priode postnatale nont pas dincidence sur le volume et la qualit
du lait, il est vident que la principale cause darrt de lallaitement
au sein dans la priode de suites de couches immdiates est lie
limpossibilit psychique de continuer, avec la sensation de ne pas y
arriver. L encore, laccompagnement reste la meilleure faon de
prvenir et de prendre en charge la survenue de cette complication.
La plus grande complication du dbut de lallaitement au sein est
le dsir darrt, le plus souvent dans le cadre dun syndrome dchec
ou de sensation de ne pas y arriver. Le soutien des quipes, ds la
mise au sein en salle de naissance et dans les suites de couches, en
facilitant le contact mre-enfant ainsi que la ddramatisation des
difficults du dpart, semble tre la meilleure faon de soutenir ce
projet de la femme pour son bb et elle-mme.
Le retour la maison est un des moments les plus sensibles, et ce
dautant que les sorties prcoces de la maternit sont de plus en plus
la rgle et la volont des autorits sanitaires et sociales.
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Baby blues
M. LACHOWSKY
Dfinition
Le baby blues est un pisode de la puerpralit qui se dfinit par
des limites trs prcises dans le temps et dans lespace. Contempo-
Postpartum
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Diagnostic
Ce syndrome dinadquation entre la situation et lhumeur de la
patiente, dinstallation brutale ou progressive, durant de quelques
heures quelques jours est une entit particulire de la pathologie
psychiatrique de la grossesse et des suites de couches immdiates,
do lintrt pour tous ceux qui suivent mre et enfant la maternit
de le connatre pour le reconnatre.
En effet, 30 80 % des femmes selon les critres adopts vont
prsenter cet tat spcifique dmotivit et de sensibilit de la mre
nouvellement accouche tout ce qui a trait son enfant ; une anxit
que Winnicott qualifie de proccupation maternelle primaire .
Pour certaines, cette sensibilit va sexacerber, devenir une trop
grande inquitude quant leurs possibilits, double dune hypersusceptibilit aux ractions de lentourage. Il sy ajoute aussi des doutes
sur ltat, lapparence physique, voire la normalit de leur enfant.
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Postpartum
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Conclusion
Maladie qui en mrite peine le nom, qui dbute la maternit
mme, aujourdhui o les sjours sont si courts, la pseudodpression du 3e jour demande cependant lattention de tout le service.
cette jeune femme triste, il conviendra dapporter un soutien
chaleureux, une prsence, une aide efficace pour les soins au bb,
et ce surtout sil y a des difficults dallaitement. On nhsitera pas
prescrire un tranquillisant pour calmer linsomnie et lagitation
cres par lanxit ; on demandera son diagnostic au psychologue.
Bien sr, dans les formes trs mineures, on se contentera de
surveiller en comptant les jours ! Mais sans dramatiser et,
surtout, sans banaliser, restons vigilants : si un membre de lquipe
entourant la jeune femme (sage-femme, obsttricien, psychologue
ou puricultrice, par exemple) a le sentiment quun virage
samorce, ou bien si la symptomatologie lui parat suspecte et
quune discordance de dates sy ajoute, bien entendu galement si
Postpartum
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Cicatrices du postpartum
A. PROUST
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grosses pathologies (prclampsie, grande prmaturit, hmorragies de la dlivrance, csariennes, etc.), cela parat bien moins
vident pour les pathologies dites mineures, voire pour ce qui est
parfois tout simplement banalis (accouchement aprs hospitalisation pour menace daccouchement prmatur avec alitement
prolong, forceps, pisiotomie, dchirure prinale, etc.).
Parmi ces complications, les douleurs et les modifications de
ltat psychique sont celles qui mritent dtre retenues, bien individualises et prises en charge dans les meilleures conditions, tant
elles sont capables dinduire des cicatrices et de laisser des traces
jamais inductrices de squelles de laccouchement.
Afin dassurer une qualit de la prise en charge de la priode postnatale, il est ncessaire de raisonner partir de la douleur dans les suites
de couches et, en particulier, dans les suites dites simples . Cette
prise en charge doit se faire en fonction de la personne dont on sait la
variabilit de vcu, du ressenti li sa propre histoire, et de la structure
dans laquelle la patiente est surveille (hospitalisation traditionnelle,
sortie prcoce, possibilit ou non dhospitalisation domicile, etc.).
Postpartum
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Postpartum
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Ces douleurs persistantes se distinguent du syndrome ostoligamentaire qui, dans la trs grande majorit des cas, disparat totalement dans le postpartum immdiat.
DOULEURS DE LA SANGLE ABDOMINALE
4
Mnopause
M. LACHOWSKY, D. WINAVER
Clinique
Le dictionnaire Le Petit Robert indique que le mot
mnopause apparat pour la premire fois en 1823 ; cest larrt
dfinitif des menstruations.
Les manifestations de la mnopause nont pas chang travers
les sicles, pas plus que lge auquel elle apparat. vnement
physiologique dans le programme gntique des femmes, cette
carence hormonale progressive puis dfinitive sexprime par larrt
des rgles avec les troubles bien connus du climatre, lis la chute
des estrognes et des andrognes :
troubles vasomoteurs : bouffes de chaleur, crises sudorales
nocturnes ;
insomnie, sensations de malaise, palpitations ;
troubles de lhumeur, irritabilit et asthnie ;
douleurs ligamento-tendino-articulaires.
Plus tardivement surviennent des troubles de lappareil gnitourinaire avec atrophie et scheresse vaginale, des troubles de la sexualit, notamment la dyspareunie et la baisse de la libido. Linterrogatoire
recherche les facteurs de risque fracturaires. Lhygine de vie de la
patiente (activit physique, alimentation, alcool, tabac) doit tre prise en
compte. Cette priode est la fois une crise, un temps de changement
et un tat de fait qui va durer, avec en parallle les pathologies de lge
mr cardiovasculaires, thrombo-emboliques, carcinologiques, etc.
Nous disposons de thrapeutiques hormonales, seules efficaces
sur le syndrome climatrique. Mais il nous faut dabord tenir compte
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Le vcu
Connue depuis toujours, la mnopause se nommait climatre, ge
critique, ge dangereux, retour dge ; autant de termes soulignant la
dangerosit mdicale, sociale et affective de cette priode de la vie.
Cette notion se retrouve de nos jours dans les demandes des
patientes : si elles acceptent mieux de ne plus avoir de rgles, elles
jugent intolrables les symptmes classiques qui les trahissent
(bouffes de chaleur, sueurs nocturnes, irritabilit, etc.), car ils
signent la fin de la fertilit et le dbut de la vieillesse. Serait-ce la fin
de la fminit ? Cest ce que redoutent les femmes et elles imaginent
que les hommes le pensent aussi. Elles stonnent que 50 ans soit
toujours lge moyen de la mnopause, malgr lallongement de
lesprance de vie.
Selon les statistiques, le temps de laprs-mnopause serait
denviron 40 ans, temps plus long que celui de la vie reproductive.
Bien entendu, cette priode qui mne au grand ge demande une
gestion diffrente de celle du temps de la crise proprement dite,
souvent appele crise du milieu de la vie.
Le temps davant
Il nous semble quon ne saurait rflchir sur la mnopause sans
tudier ce phnomne assez rcent dans notre socit consumriste
avec son exigence de prvention et de prcaution : le temps de
lavant-mnopause . On nest pas encore dans le temps mdical de
la primnopause. Aujourdhui, dj, vers la quarantaine, des
patientes inquites viennent nous interroger devant dimperceptibles
signes de vieillissement. La peau perd de son lasticit. Face aux
Mnopause
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Mnopause
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Comment ne pas sinquiter pour sa sant ? Avec le temps, la fonction sexuelle est galement altre : perte de la sensibilit mamelonnaire, aplatissement des reliefs du vagin, diminution de sa souplesse,
de sa vascularisation, de sa trophicit. Comment ne pas se sentir
diminue, comment ne pas sinquiter pour sa vie sexuelle ?
Il faut parfois beaucoup de tact et de douceur pour faire
comprendre une patiente que seule une part de ses troubles est lie
la carence hormonale et que reste la part inluctable du vieillissement.
La consultation de mnopause
La consultation peut tre une consultation de routine chez les
patientes que nous suivons depuis longtemps. En tant que femmes et
gyncologues, nous sentons trs bien chez certaines un besoin
didentification, une curiosit toujours en alerte notre gard. Nous
y rpondons selon notre nature, avec prudence, en vitant de sortir
de notre rle de soignant. Chez les hommes gyncologues, la
patiente guette inconsciemment dans le regard masculin une reconnaissance de sa fminit. Certaines patientes dpites quittent
lobsttricien auquel elles se disent attaches, parce quelles ont
limpression de ne plus lintresser quand elles ne sont pas
enceintes. De plus, la confrontation avec les ventres ronds de la salle
dattente leur est pnible.
Dailleurs, lorsquune patiente consulte pour un retard de rgles
et se demande si elle est enceinte, il est important de la laisser
exposer ses doutes, de ne pas lui assner demble un diagnostic
quelle redoute sans le nommer : cest la mnopause . Le
soignant ne doit pas ironiser sur la demande dun test de grossesse.
Mme si elle ne veut plus denfant, elle exprime un dsir, un regret.
Il faut quelle apprivoise et lide et le fait. Lannonce brutale de sa
mnopause peut, comme dans une maladie grave, provoquer un tat
de sidration puis de confusion, o les vieilles peurs de grossir,
denlaidir, de ne plus tre aime, de vieillir et de mourir se bousculent et ont du mal sexprimer. Il y a en plus la honte de se sentir si
bouleverse par un phnomne naturel, prvisible et commun
toutes les femmes.
Ce peut tre aussi une premire consultation, justement pour la
mnopause. La patiente vient pour sinformer, se faire suivre. Elle
Mnopause
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Mnopause et dpression
La dpression est dfinie comme une dvalorisation, un sentiment de tristesse, la perte de lestime de soi. En effet, certaines
femmes se sentent dvalorises par limage que leur renvoie leur
miroir : elles ont pris du poids, leur silhouette a chang, elles ont
perdu leur clat, et surtout elles ne se voient plus femmes dans le
regard des hommes, elles se sentent invisibles, en perte didentit.
Cela renvoie dailleurs le mdecin sa propre finitude, laquelle il
lui a bien fallu penser pour prendre en charge les autres.
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Mnopause et sexualit
Si la sexualit nest pas toujours voque demble, elle est en
filigrane dans les plaintes de nos patientes. Aprs quelques annes
de carence hormonale, elles se plaignent de troubles gnitourinaires : scheresse vaginale entranant une dyspareunie superficielle, douleurs mictionnelles et fuites urinaires particulirement
humiliantes.
Cest au thrapeute de poser les bonnes questions, que certaines
femmes nosent pas toujours aborder. Il lui faut rechercher une
baisse du dsir et de la frquence des rapports car, avec les annes,
les seuils dexcitabilit et dexcitation augmentent invitablement.
Les hommes comme les femmes recherchent de plus en plus une
vie sexuelle satisfaisante aprs la cinquantaine, comme le montrent
des enqutes rcentes, enqutes dont lintrt est de ne pas tre
exclusivement cibles sur le cot mais sur la qualit de vie. La qualit
sexuelle est un des lments indissociables de cette qualit de vie,
sans laquelle cette nouvelle quantit naurait gure de sens et encore
moins dattraits. Entrent en jeu le corps et ses changements, le partenaire et le couple, lenvironnement immdiat et la socit ; autrement dit, tout un climat psychosocial qui va influer parfois
lourdement sur lintimit.
Mnopause
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Mnopause
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Mnopause prcoce
La mnopause prcoce est larrt dfinitif des rgles provoqu
par lpuisement prmatur de la fonction ovarienne avant 40 ans.
Elle touche peine 1 % des Caucasiennes et 0,1 % des femmes de
moins de 30 ans. Ladjectif prcoce signifie mri trop tt .
Remplaons mri par vieilli et nous voici demble avec la
dfinition des ovaires de nos patientes, ces femmes qui, face la
longvit actuelle, sont plus jeunes que leurs mres au mme ge, et
dont la quarantaine encore glorieuse ne saurait saccommoder de ces
signes intrieurs de vieillissement.
Il nous faut mesurer nos attitudes, nos mots et mme nos expressions face ces femmes jeunes encore dont lhorloge biologique
change dheure avant lheure. Cest souvent lors dun dsir de grossesse que tombe le couperet : FSH (hormone folliculostimulante),
LH (hormone lutinisante) leves, estradiol, inhibine B et AMH
(hormone antimullrienne) bas ; cest ladieu aux maternits mais
aussi la fminit ou, du moins, cest vcu comme tel. Lannonce
en est difficile, mme si des symptmes relativement prcis
lvoquent. Comme pour toute mauvaise nouvelle, il nous faut
refuser de commenter les rsultats des dosages par tlphone. Les
patientes esprent bien que le mdecin va balayer leurs craintes.
cet ge, pareille anomalie ne peut tre quune erreur, une faute ou
une tare personnelles. Elles voudraient comprendre. Est-ce parce
que jai pris la pilule trop longtemps ? Mes rgles ont commenc
trop tt ou trop tard et ma mre ne sen est pas occupe. Je suis
la seule tre comme a dans ma famille, pourquoi ? Elles sont
frustres de navoir dautre explication que gntique ; et nous
aussi.
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Mnopause
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Mnopause et psych
Que la mnopause soit naturelle, induite ou prcoce, elle
entrane dans la majorit des cas un tat de crise, de remise en question, de recherche dquilibre entre un avant, la jeunesse enfuie, et
un aprs, pas encore la vieillesse mais forcment moins beau. Cest
un passage oblig vers linconnu. Pour Freud, la mnopause comme
la pubert sont une reviviscence de la sexualit infantile la priode
dipienne. Elles saccompagnent dune formidable pousse libidinale. La libido nest pas seulement le dsir sexuel, mais aussi
lapptit de vivre, lros qui soppose Thanatos, le dsir de
mourir.
Trop de frustrations conduit certaines patientes des compensations de type psychosomatique. Leur temps est occup par des
consultations rptes chez tous les spcialistes. Il faut en moyenne
2 ans pour sadapter aux nouvelles donnes physiques et psychologiques et pour trouver un nouveau souffle. Beaucoup de femmes
dcouvrent ou redcouvrent alors leur crativit dans lcriture, la
peinture ou lartisanat. Cela leur donne beaucoup de satisfactions.
Dautres sinvestissent dans des associations caritatives, des bnvolats o elles sont utiles, gratifies. Beaucoup, enfin, dcouvrent le
bonheur dtre grands-mres. Cette adaptabilit aux situations
nouvelles, aussi bien aux changements physiques que psychologiques, est une des grandes qualits fminines. Nous, gyncologues
qui les accompagnons dans ce cheminement, ne pouvons que nous
merveiller de cette intensit du dsir, cette inventivit, cette curiosit, cette joie de vivre.
Traitements
La polmique autour des risques du traitement hormonal de la
mnopause a-t-elle modifi la prise en charge thrapeutique et notre
relation avec nos patientes ? Oui et non. Les statistiques anglosaxonnes (WHI, 2002 ; MWS, 2003) ont alarm mdecins et
patientes. Les patientes dj mfiantes lgard des hormones le
sont devenues lgard de ceux qui les leur avaient prescrites.
102
Certains mdecins ont refus de prescrire ou de renouveler le traitement hormonal de la mnopause, plus soucieux de se protger de
poursuites juridiques que du bien-tre de leurs patientes.
Pour retrouver un climat de confiance, chaque consultation a
exig un temps dclaircissement, de dcodage, dexplication des
lois et des recommandations des Agences franaises et europennes, mme aprs les tudes franaises rcentes (Clavel ;
Scarabin, 2003), plus rassurantes quant au rapport bnfices/
risques. Quel que soit le traitement que nous proposons, il nous
semble important de faciliter son utilisation en tenant compte du
mode de vie et des prfrences de notre patiente. Pour quelques
femmes qui ont toujours utilis la contraception orale, la prescription dune pilule avec de lestradiol 17, prsente comme sa
pilule dans une plaquette, est mieux accepte au tout dbut du
traitement hormonal. Nous leur conseillerons ensuite la voie percutane. Quant celles qui tiennent leurs rgles, nous respectons leur
dsir, mais en les aidant dcouvrir pourquoi. Nous nous rendons
disponibles au tlphone pour rquilibrer le traitement la
demande devant chaque symptme gnant. La compliance, la
confiance sont ce prix.
Plus de temps, plus dchanges, plus de pdagogie, plus
dcoute, cest bien l une des spcificits de lapproche psychosomatique, et cela bien avant les obligations lgales (loi de mars 2002)
sur le consentement clair.
Mnopause
103
5
Le grand ge ou la consultation
de la femme ge
M. LACHOWSKY, D. WINAVER
106
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108
premires rgles. La fidlit nest-elle pas, dailleurs, une des spcificits de la relation patiente-gyncologue ?
Mme si certaines sont perdues de vue le temps des grossesses,
elles reviennent se confier ds la mnopause. Elles craignent
dimportuner leur accoucheur avec leurs petits ennuis . Elles ne
se sentent plus laise dans une salle dattente o prdominent les
ventres ronds. Elles croient tellement la prvention que, pour
certaines, lexamen est un vaccin magique qui les met labri pour
longtemps, au moins jusqu la prochaine fois.
Les demandes
Les patientes sont au courant des nouvelles thrapeutiques, des
nouvelles techniques, des mdicaments miracles, lafft de tout ce
qui peut les maintenir en bon tat et, pourquoi pas, les empcher de
vieillir. Aux femmes gyncologues, certaines nhsitent pas
demander : Prenez-vous un traitement hormonal, de la DHEA, de
la mlatonine, des vitamines, des oligolments ? Quelle est la
meilleure crme pour la peau ? Cette familiarit peut nous sembler
intrusive, mais sachons y reconnatre un besoin didentification, une
preuve de confiance et un don damiti. Ne vieillissons-nous pas
ensemble ?
Elles se montrent le plus souvent dans leur intime vrit, car lge
est loin dtre toujours cette priode apaise, sereine et bienveillante,
image dpinal du bon vieux temps . Nous les avons connues
dans larrogance de la jeunesse, de la beaut et mme de la sant.
Certaines nous disent ne pas sy retrouver entre les troubles de lge
et de la maladie. Maintenant, elles ont moins confiance en elles, elles
se sentent transparentes, le regard des autres glisse sur elles. La
relle diminution de leurs capacits physiques les rend plus timides ;
elles ont peur de mal faire et parfois mme se culpabilisent.
Notre socit naime pas les vieux : ils lui renvoient limage des
incapacits venir et, au bout, de la mort. Le rejet social est une
ralit mme si les mdias cultivent cette tranche dge qui a des
loisirs et souvent plus dargent que ses enfants. Heureusement, pour
beaucoup, le sentiment dinutilit, la perte de sduction sont
compenss par une valorisation de la descendance : le nombre et la
russite des enfants, des petits-enfants. Une satisfaction narcissique
109
en remplace une autre. Les femmes ges font souvent comme les
petits comptabilisant leurs richesses. Jai mon papa, jai ma
maman, jai mon frre, jai ma tante, etc. . Ce verbe avoir
souligne les possessions du cur ; il remplace les verbes faire et
tre .
Attitudes revendicatrices
linverse, le rejet social et familial peut engendrer des attitudes
revendicatrices, paranoaques, agressives. Ce rejet peut galement
provoquer des dpressions graves avec repliement sur soi, asociabilit allant parfois jusquau suicide, plus frquent dans la tranche 7074 ans (Inserm, 1979/2001).
Les femmes ges deviennent alors ces vieilles sorcires dont on
se moque parce quelles font peur. Elles viennent rarement en
consultation, mais si un problme urgent les y contraint, il nous faut
dpister leur misre psychologique. Cela naboutit pas toujours
une prise en charge psychologique, mais parfois un dbut douverture et de dsir de rhabilitation personnelle.
110
Il arrive aussi que cette mme dame revienne nous consulter pour
nous exposer un nouveau problme, qui dcoule en fait du
prcdent : elle a rencontr un homme qui la dsire, comment lui
faire bon accueil ? Il y a la peur dtre devenue impntrable , la
peur dtre dchire : et si ctait vraiment impossible ? Cest la
sanction de la vieillesse, celle o, malgr des cadeaux inattendus de
la vie, le corps, interdit de sjour, vous rsiste et vous prouve ainsi
la ralit : trop tard !
La vie sexuelle
Les femmes dont la vie sexuelle sest poursuivie ont plus de
chances si leur partenaire est suffisamment averti et attentionn pour
accepter les modifications de rythme et de qualit des rapports,
modifications qui laffectent lui aussi si leurs ges sont voisins. Il
peut tre fort bnfique pour le couple de sentendre prciser les
changements possibles, et les adaptations quils impliquent lors des
diffrentes phases du rapport sexuel. Explications techniques pour
les uns, formulation moins crue pour les autres : l encore, les mots
ont leur poids spcifique, ces mots qui manquent parfois nos
patientes pour parler de sexe et pour parler damour. ( Lamour na
point dge, il est toujours naissant pour Pascal ; La sexualit
est la lecture toujours nouvelle dun texte dj lu ou mille fois relu ,
selon Vladimir Janklvitch.)
De nos jours, hommes et femmes recherchent une vie sexuelle
satisfaisante tout ge, ce que Willy Pasini (2003) nomme fort justement le renforcement culturel de la demande sexologique. La sant
sexuelle fait partie de ce tout quest la sant ; cest la capacit
prolonge dun individu de faire face son environnement physiquement, motionnellement, mentalement et socialement, selon
Canguilhem (1999). Mais si certains couples vivent dans la fusion,
dans la tendresse et ne recherchent plus dautres satisfactions, ce nest
pas nous dvoquer une sexualit cotale qui ne leur manque en rien.
Mais il est vrai que les femmes ges sont souvent seules, et cette
solitude fait partie des causes de consultation. La masturbation y est
aujourdhui plus facilement voque par ces femmes qui avaient
entre 30 et 40 ans en 1968. Certaines nous demandent conseil,
sinterrogent sur leur normalit, sur les risques ventuels des objets
111
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6
Les menstruations
H. JACQUEMIN
Introduction
Le passage de lenfance vers le monde adulte pour le sexe
fminin est marqu par larrive des menstruations. La priode de
fcondit de la femme est rythme par les saignements qui surviennent intervalles plus ou moins rguliers. La notion du temps chez
la femme est influence par cette rptition, ce rythme ; linverse,
chez lhomme, labsence de squenage donne une dimension plus
linaire du temps qui scoule.
Recommencement incessant, sensation de flux et de reflux,
priodes fcondes et striles alternent chez la femme. Ne dit-on pas
quelle est cyclique avec parfois une pointe de moquerie ?
Ce sang cach dans la plus profonde intimit est en mme
temps rgi par des lois sociales universelles. Les femmes dites
modernes en sont-elles libres ? Elles ont volu, mais le signifiant fminin que reprsente les rgles a-t-il toujours la mme
importance ?
116
Les menstruations
117
Corps
Certaines expressions expriment le corps par voie mtaphorique
ou mtonymique. Par exemple :
tre indispose. Lindisposition dsigne une lgre altration
de la sant qui peut accompagner bien entendu la survenue des
rgles, mais qui peut tout aussi bien dsigner une symptomatologie
autre : digestive, virale, fbrile, etc. Or, le terme indisposition
spcifie, en labsence de tout autre prcision, la prsence des rgles ;
voir. Il sagit dune expression assez commune ; voir ne
saccompagne pas de la dsignation de ce qui est vu. Le verbe
voir est lui seul mme de dsigner la chose qui nest pas
nomme. ce propos, on peut se demander comment les amblyopes
vivent leurs rgles et par quel mot elles remplacent le verbe voir .
Temporalit
Les expressions utilises se rfrent au temps, la dure et la
rptition de lvnement :
le mot menstruation est driv de mens, mois en latin ;
priodes vient du grec periodos, qui dsigne le circuit, la
dure que parcourt un astre pour accomplir sa rvolution ;
cycle : lide est similaire celle de priodes ;
au singulier, la rgle renvoie lordre, la loi ; le pluriel ajoute
au sens prcdent celui de multiplicit et de rptition.
Imaginaire et fantasme
Beaucoup dexpressions procdent de limaginaire et du
fantasme, et aboutissent des mtaphores, comme les Anglais
dbarquent ; probablement est-ce la couleur rouge des uniformes
anglais lors des guerres napoloniennes qui est sous-entendue, mais
aussi lennemi tout simplement.
Par ailleurs, limaginaire populaire est trs riche. Citons : avoir
ses lunes, jai les cardinales, cuisiner ses rougets, craser la tomate,
traverser la mer Rouge, avoir ses ours, les ragnagnas, je repeins ma
grille en rouge, avoir ses Mickeys, avoir les peintres, relire Poil de
carotte, jai mes isabelles, jai mes parents de Montrouge, jai ma
lettre mensuelle, toucher sa paye en rubis, manger de longlet, je
118
porte le drapeau du chef de gare, le feu rouge, avoir son coulis, les
garibaldiens, avoir le roi rouge, avoir ses roucasses.
Les femmes du XXIe sicle sont encore gnes de parler de leurs
rgles en socit. Elles nen parlent en gnral quentre femmes et
mots couverts.
Les menstruations
119
Religion juive
La loi de Nidda rglemente la sexualit du couple mari.
Suspendus par lapparition des rgles, les rapports ne sont permis
quaprs le bain rituel qui clt la priode des sept jours de purification, la fin des rgles tant confirme par une analyse minutieuse des
scrtions gnitales. La sparation des jeunes poux aprs la dfloration rpond aux mmes exigences dune sexualit discipline .
Cette alternance dimpuret puis de puret retrouve grce au
rituel de purification rythme la vie sexuelle des couples, calque sur
le cycle de la fertilit fminine, puisque les rapports reprennent
pendant la priode priovulatoire. Lamnorrhe de la grossesse
suspend la loi de Nidda qui rapparatra aprs la naissance.
Cest par lattention porte lobservance de ces lois dessence
divine que la vie quotidienne et intime des croyants pratiquants
sinscrit dans une optique de sanctification les rapprochant de Dieu.
Pour les juifs, faire lamour condition de respecter les interdits
nest pas un pch. Lunion de lhomme et de la femme rtablit
lunit divine ; la russite du couple porte la marque du sacr.
Labstinence totale est condamne comme une faute grave.
Certains rabbins ont justifi lexistence des rgles par la maldiction dve, coupable de la chute dAdam et de sa mort. En effet, dans
la Bible hbraque, la notion dimpuret est relie la mort (la vie
voulue par Dieu est sacre, la mort est impure).
Par analogie avec le sang vers par blessure, le sang menstruel
qui sort du corps fminin est impur car vocateur de mort ; le retour
des rgles dune femme marie signifie labsence de fcondation.
La mme notion dimpuret fminine aprs laccouchement
rappelle que donner la vie sur Terre, cest aussi, terme, donner la
mort.
En pratique, il est trs important, au cours dune consultation
pour infcondit, si on examine la femme en priode dovulation
(par exemple pour faire un test de Hhner), de ne pas la faire saigner.
En effet, si elle et son conjoint suivent strictement les lois de Nidda,
elle sera considre impure du fait de ce saignement, mme si cest
la priode ovulatoire, et les rapports seront impossibles tant quelle
naura pas nouveau fait les bains de purification.
120
Religion chrtienne
En stendant au monde paen, grco-romain, le christianisme a
abandonn la circoncision et les lois dimpuret, faisant disparatre
de la doctrine le sang gnital des hommes et des femmes.
Le sang, dans le Nouveau Testament, cest avant tout le sang du
sacrifice du Christ rpandu pour le rachat de lhumanit, jamais. Les
allusions au sang des femmes y sont rares, vasives et peu explicites.
On ne trouve pas mention, dans la pratique chrtienne, de rituel
de purification aprs la naissance. Cependant, la jeune mre tait
traditionnellement tenue de rester lintrieur de la maison aprs
laccouchement. Elle nassistait pas au baptme de son enfant et ne
reprenait sa place dans la communaut religieuse quaprs un dlai
denviron 40 jours, loccasion de la messe des relevailles o elle
recevait la bndiction du prtre.
Religion musulmane
Pour le croyant, homme ou femme, tout ce qui sort du corps est
impur et transmet la souillure. En dautres termes, la vie terrestre,
par ses diverses fonctions physiologiques dexcrtions, est source
dimpuret, incompatible avec lexercice du sacr que sont les obligations cultuelles (prires et jenes rituels notamment).
Mais la souillure nest pas dfinitive et la puret originelle se
reconquiert grce aux rites de purification qui rythment la vie religieuse du croyant dans sa recherche de Dieu. Deux formes de purification, mineure et majeure, rpondent lune limpuret mineure
qui accompagne toute excrtion urinaire ou intestinale, lautre
limpuret majeure qui rsulte de lmission de sperme, des menstrues et des lochies.
Il existe une dfinition dtaille des deux sources dimpuret
spcifiques aux femmes que sont les menstrues et les lochies.
Rendue impure par le flux de sang qui sort de son vagin, la femme
menstrue ou accouche ne peut plus avoir de contact avec le sacr.
Il lui est interdit de pntrer dans la mosque (sauf urgence vitale),
de rciter des prires, de lire et de toucher les livres saints.
Le cot est interdit pendant les rgles et les 40 jours qui suivent
laccouchement ; cependant, les attouchements au-dessus du
nombril et en dessous des genoux nont pas deffet contaminant.
Les menstruations
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Les menstruations
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Les menstruations
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Mtrorragies
Ce sont des saignements qui surviennent en dehors de la priode
des rgles. Ces saignements sont soit spontans soit provoqus par
les rapports. Leur abondance est variable. En priode dovulation,
on dcrit des saignements de faible abondance qui sont mls la
glaire. Des oublis de pilule occasionnent des mtrorragies dites
fonctionnelles, mais il faut tre vigilant et, dans tous les cas, un bilan
tiologique simpose. L encore, en fonction de ltiologie, les traitements seront mdicaux ou chirurgicaux.
Mnomtrorragies
Il sagit de saignements dabondance variable o il est impossible de reprer le cycle menstruel. Les rgles sont hmorragiques,
suivies de saignements parfois jusquaux rgles suivantes. Lattitude
diagnostique et thrapeutique est la mme que prcdemment.
Dysmnorrhe
La dysmnorrhe correspond des douleurs au moment des
rgles. Cest un des motifs dabsentisme les plus frquents tant au
niveau scolaire que dans le monde du travail. Il existe des traite-
Les menstruations
127
ments efficaces dont les femmes doivent pouvoir bnficier : des antalgiques ou la prise de contraception orale, et parfois les deux associs.
Amnorrhe
Lamnorrhe au cours de lanorexie ou de la boulimie est traite
au chapitre 1.
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Les menstruations
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Les menstruations
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Mnopause
Comme son nom lindique, la mnopause est la pause des
menses larrt des rgles.
Dans les annes 1960, un gyncologue amricain, le Dr Wilson
(1966), fait un portrait de la femme mnopause, entirement dfinie
par son taux destrognes, comme une calamit pour elle-mme et
pour son entourage :
Raides, fragiles, courbes, rides et apathiques, elles traversent en
trbuchant leurs dernires annes. Femmes dsexues, elles passent dans la
rue sans quon les remarque et remarquent peu de choses, elles-mmes.
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Les menstruations
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Contraception orale
La pilule contraceptive orale, ce petit comprim nomm tout
simplement pilule , a boulevers la vie des femmes. Elle modifie
la perception des cycles, des rgles ; ces modifications relles expliquent certaines rticences prendre le comprim magique.
Lutilisatrice de pilule continue de nommer les saignements sous
pilule les rgles . Les femmes doivent tre prvenues de la diminution du flux menstruel et, surtout, de lobligation de reprendre la
pilule aprs les 7 jours darrt sans tenir compte des rgles, ni de leur
date darrive, ni de leur abondance, ni mme de leur absence.
Lamnorrhe sous pilule nest pas grave, sauf en cas doubli de
pilule. Cest une vritable ducation faire que de ne plus tenir
compte du tout des rgles pour reprer le cycle, mais de se fier
uniquement aux comprims de la plaquette.
Les femmes informes de laspect artificiel des rgles sous pilule
ont trs vite repr les avantages, avec la possibilit de prendre par
exemple deux plaquettes daffile pour viter la carence hormonale
134
Conclusion
La contraception comme les traitements hormonaux de substitution la mnopause ont permis aux femmes de mieux comprendre
le fonctionnement de leurs ovaires, de leur utrus, de se faire une
ide plus exacte de ce que reprsente le sang menstruel.
Au cours de ces quatre dernires dcennies, le sang des rgles est
devenu un marqueur de bonne sant, de fcondit future. Il a perdu
un peu de son sens en tant que marqueur du fminin. Pendant des
sicles, les femmes ont t brimes, humilies, mises lcart de la
socit, rduites leur utrus et leur fonction de reproduction. Les
femmes ont vcu au service de lhomme. Les femmes actuelles refusent dtre associes la salet, la souillure, aux priodes dinterdits, aux sarcasmes si rpandus comme : Tiens, elle va avoir ses
rgles .
On peroit dans les nouvelles gnrations une envie dexister en
tant quindividu, de trouver son originalit, sa crativit en dehors
des grossesses, de ne plus avoir de chanes imposes par la socit.
Ces femmes ne veulent pas tre assimiles leurs organes gnitaux ;
elles existent en dehors des cycles. Elles ne dsirent pas pour autant
tre assimiles aux hommes. Il ne sagit nullement dun refus de
fminit ; celle-ci est au contraire revendique, mais elle leur semble
se situer vraiment ailleurs que dans les rgles.
La fcondit, les grossesses sont au centre de leurs proccupations. La France est le deuxime pays pour la natalit en Europe,
derrire lIrlande ; cest dire quel point la maternit est valorise.
Les menstruations
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7
Dsir denfant et infertilit
D. CORNET
Introduction
Transmettre la vie est une des aspirations les plus profondes de
ltre humain. La perte de cette facult, au-del de la souffrance
morale, est parfois lorigine dune vritable crise existentielle.
Si ltat dinfertilit ne prsente pas de risque vital, linverse
dune maladie grave, il conduit nanmoins une profonde dtresse
contre laquelle lindividu va engager une vritable lutte avec toute
son nergie disponible. La crainte ou le refus de cette perte du
pouvoir de transmettre et de sinscrire dans une histoire, entre un
pass et un avenir, invitera le patient consulter. Dautres motivations pourront bien videmment sintriquer : la recherche de lexprience de la maternit, la concrtisation dune histoire damour entre
deux tres, le dsir de vivre lexprience de la parentalit, etc.
Cette souffrance est un des moteurs des progrs en mdecine
pour tenter de relever les dfis nouveaux qui se prsentent elle.
Laide mdicale la procration en est une belle illustration si lon
regarde son histoire rcente. Le premier bb FIV est n en 1982
en France, et aujourdhui environ un enfant sur 50 est conu par cette
technique.
Linfertilit se caractrise galement par des difficults diagnostiques. Lextrme complexit des mcanismes mis en jeu, que ce soit
dans la rencontre du spermatozode avec lovule, ou dans celle de
lembryon avec sa mre, laisse la part belle linexpliqu, et ncessite une grande prudence au moment des conclusions. La constante
volution des connaissances requiert une mise jour permanente,
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LE LIEU DE LANNONCE
143
Certaines annonces difficiles comme celles de labsence de solutions thrapeutiques au problme que prsente le patient entranent
une relle mise lpreuve du soignant. Les sentiments que suscite
cette situation dclinent un mlange de compassion et dimpuissance. Lannonce est une situation de tension motionnelle intense
qui renvoie au praticien un certain nombre dinformations, en particulier sa capacit de grer une telle situation.
LES EFFETS PARADOXAUX DE LANNONCE
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comme autant de preuves irrfutables par les uns, dnigres par les
autres, comme sil sagissait de simples concidences.
Certains facteurs ou certaines circonstances semblent toutefois
pouvoir jouer un rle dclenchant . Parfois, ce sera tout simplement le temps dattente du premier rendez-vous de consultation, ou
celui qui prcde ou suit un traitement dAMP. Cest la situation
classique de larrive dun enfant adopt, ou encore la grossesse qui
survient juste aprs le diagnostic dune strilit sans solution mdicale, ou lorsque lquipe mdicale a annonc que cette tentative
serait la dernire, renonant poursuivre la prise en charge en cas de
nouvel chec. Comment interprter le fameux effet rebond ,
souvent rapport par les praticiens ou les patients, dune grossesse
qui dbute curieusement durant le cycle spontan naturel , entre
deux cycles de traitement ? Le point commun toutes ces situations
est la capacit de lcher prise ; laisser tomber la garde pourrait
permettre un fonctionnement plus harmonieux des mcanismes en
jeu dans la reproduction. Les patientes expliquent aprs coup : je
ny pensais plus ; jtais persuade que ctait impossible .
Cette vision est nanmoins fortement conteste. Si les histoires au
cas par cas sont suggestives, les donnes scientifiques svertuent
vainement faire apparatre des conclusions dfinitives. En 1998,
dans une revue exhaustive de 40 ans de littrature, Brkovich et Fisher
ont expos les nombreuses difficults mthodologiques, lies aux
biais de recrutement, labsence de randomisation, la taille souvent
limite des chantillons, ou encore la complexit, voire la subjectivit de nombreux tests psychomtriques, ne permettant pas de
dterminer si la dtresse psychologique observe est la cause de
linfertilit ou simplement une raction ltat dinfertilit .
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La notion de stress
Le terme stress dsigne la fois lvnement ou le stimulus et
la raction dadaptation quentrane sa perception par lindividu
(gestion du stress ou coping). Il sagit dun phnomne tout fait
naturel, mais dont les dbordements pourront ventuellement
conduire une situation pathologique. Les mcanismes biologiques
mis en jeu font intervenir des circuits psycho-neuro-hormonaux
(prolactine, CRF activant des ractions en chane aboutissant la
scrtion de -endorphines, dACTH puis de cortisol), psycho-neuroimmunologiques, ou sympathiques (adrnaline et noradrnaline).
Le stress est, pour le dictionnaire Larousse, l ensemble des
perturbations mtaboliques et viscrales provoques dans lorga-
151
nisme par des agents agresseurs varis (traumatisme, maladie infectieuse, motion) . Il est en cela lexpression du pouvoir des
motions, dont le point dimpact variera selon lhistoire psychoaffective de lindividu qui jouera selon les cas un rle amplificateur ou
attnuateur.
On appelle coping les diffrents modes de gestion du stress, tels
que le dni, lagressivit, etc. Les effets biologiques du stress sont
relays par de nombreux mcanismes intermdiaires, tels que le
cortisol, les endorphines, les catcholamines, lorigine deffets
cardiovasculaires sur la tension artrielle, la frquence cardiaque, ou
encore deffets immunomodulateurs.
Gallinelli et al. (2001) ont montr dans une tude impliquant
40 patientes en FIV un lien entre chec dimplantation, conditions
de stress prolong et excs de lymphocytes circulants T-activs. De
plus, ces auteurs ont retrouv chez les patientes enceintes une
augmentation plus importante des lymphocytes T totaux, T-helper,
rapport T-helper/T-suppressor, et concluent que les conditions de
stress prolong diminueraient les capacits dadaptation et saccompagneraient dun excs de production de lymphocytes T activs.
Dautres auteurs (Hosaka et al., 2002) ont montr dans une tude
randomise un effet dune intervention psychothrapeutique, une
diminution significative de lanxit et de lactivit des cellules NK
(p < 0,0001), et les taux de grossesse un an qui taient suprieurs
par rapport aux tmoins (p = 0,03).
Conclusions
Le vcu de linfertilit gnre souvent un stress rel, qui affectera
lourdement les patients. Le niveau personnel danxit potentialisera plus ou moins les ractions de lindividu cet lment stressant.
Lincapacit de se projeter dans lavenir comme parent pourra tre
une source interne de stress et servir de voie dentre potentielle
dans les mcanismes perturbateurs de la fertilit. Larticulation des
conjoints dans le couple et la rencontre de celui-ci avec lquipe
biomdicale qui le prendra en charge sont autant de points dlicats
et de nuds gnrateurs de stress supplmentaire. Domar et al.
(1992) ont montr lefficacit de techniques comportementalistes,
telles que relaxation et apprentissage de la gestion du stress, sur la
152
153
KERDELHUE B., LENOIR V., KOLM P., SETMAN H.J., JONES H.W. et JONES G.S.
(1997). ACTH, beta-endorphin, substance P, and corticotrophin releasing hormone in plasma and follicular fluid in hormonally stimulated menstrual cycles for in-vitro fertilization in the human , Hum Reprod, n 12 :
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Merari D., Feldberg D., Elizur A., Goldman J. et Modan B. (1992). Psychosocial and hormonal changes in the course of in vitro fertilization , J Assist
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SANDERS K.A. et BRUCE N.W. (1997). A prospective study of psychosocial
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STOLERU S., CORNET D., VAUGEOIS P., FERMANIAN J., MAGNIN F., ZERAH S. et
SPIRA A. (1997). The influence of psychological factors on the outcome
of the fertilization step of in vitro fertilization , J Psychosom Obstet
Gynecol, n 18 : 189-202.
8
Une consultation
de contraception
D. HASSOUN
156
Pilule
40
Strilet
30
20
10
0
1978
Autres mthodes
rversibles
Aucune mthode
1983
1994
2000
157
Quelques donnes
La contraception orale, qui tait dj en France la contraception la plus diffuse, lest encore plus. Elle passe de 40 % en 1978,
60 % en 2000. Le strilet, aprs avoir rgulirement augment
jusquen 1988, stagne depuis cette date aux environs de 23 %.
Toutes les autres mthodes sont en rgression, passant de 43
16 %, les deux tiers de ces autres mthodes tant le prservatif. La
strilisation ne touche que 5 % des femmes en 2000 (7 % en
1978), mais plus dune femme sur 4 entre 45 et 49 ans. Le prservatif na pas dtrn la pilule, mais aux plus jeunes ges (1819 ans), 28 % des utilisatrices de pilule disent utiliser pilule et
prservatif.
Lutilisation des contraceptifs dpend de la position dans le cycle
de vie. La pilule a augment tous les ges, mais surtout chez les plus
jeunes sans ou avec un seul enfant. Elle a ralenti sa progression entre
35-39 ans et progress entre 40-44 ans, ce qui reflte probablement
lutilisation assez frquente en France des pilules progestatives. Le
strilet reste la contraception des plus ges et de celles qui ont dj
au moins un enfant. Son utilisation a recul entre 25 et 34 ans, ce qui
peut sexpliquer selon les auteurs par le retard de lge de la premire
maternit si lon considre que le strilet est utilis comme contraception darrt , cest--dire quand le nombre final denfants a t
atteint. Il y a donc une forte prvalence contraceptive en France,
puisque moins de 5 % des femmes nutilisent pas de contraception
alors quelles sont exposes une grossesse et ne la souhaitent pas.
158
159
160
Cette pilule va-t-elle me faire grossir ? Il y a peu de consultations o la question nest pas pose. La modification du corps (prise
de poids, augmentation du volume des seins) est une inquitude
permanente, en particulier pour les plus jeunes, dans une socit o
les critres de la beaut restent la minceur voire landrognie. Expliquer que ces modifications sont lies une volution normale entre
17 et 25 ans et non la prise dune pilule peu dose dont les tudes
ont largement montr le faible impact sur le poids ne suffit pas
toujours convaincre.
LE CORPS TRANGER
161
Efficacit observe
lors dune utilisation
en pratique courante
Efficacit thorique en
utilisation optimale
Implants
0,1
0,1
Vasectome
Strilisation fminine
0,2
0,5
0,1
0,5
Progestatifs injectables
0,3
0,3
162
Efficacit observe
lors dune utilisation
en pratique courante
Efficacit thorique en
utilisation optimale
0,8
0,6
0,5
Peu renseign
0,5
0,5
Contraception orale
estroprogestative
6-8
0,1
Prservatifs masculins
14
Retrait
19
Diaphragme + spermicide
20
Mthodes naturelles
20
1-9
Prservatifs fminins
21
Spermicides
26
Pas de mthode
85
85
Dispositif intra-utrin
(DIU)
Pilules progestatives
en cours dallaitement
En dehors de lallaitement
Mthode de lamnorrhe
lactationnelle
163
164
165
166
167
de la contraception durgence lors de rapports risques de grossesses non prvues relve de mcanismes complexes et contradictoires qui ne permettent pas toujours den percevoir le risque.
Le dsir en moins
Avoir une contraception si efficace tablit une nouvelle
donne dans lapprhension du dsir sexuel, dans la mesure o la
femme est suppose infconde et donc toujours disponible. Mais
tre infconde nimplique pas toujours la disponibilit et le dsir.
Ainsi, cette femme de 38 ans qui revient 3 mois plus tard pour
une ordonnance de pilule qui a t pourtant faite pour un an. Pourquoi revenir si tt ? Consultation inutile, superflue, pensons-nous
dans un premier temps ; et puis trs rapidement surgit la question :
La pilule peut-elle tre responsable dune baisse de dsir ? Cest
alors un moment privilgi pour parler de la fragilit et de la subtilit
du dsir, de lusure de la relation avec le partenaire, des priodes o
le dsir est moins fort et de la difficult faire comprendre au
compagnon que cela ne remet pas en jeu la relation.
168
Mre et fille
quel ge dois-je vous envoyer ma fille ? demandent
souvent les patientes.
Nous voyons ainsi, lors dune consultation, une adolescente de
14 ans en colre qui lon demande le motif de la consultation et qui
rpond : Je ne sais pas, cest ma mre qui a pris le rendez-vous.
Mre librale en apparence qui propose sa fille de discuter avec le
gyncologue, ou mre qui garde ainsi un droit de regard sur la sexualit de son enfant ?
Au rappel de la clause de confidentialit, qui sapplique quel que
soit lge, le dialogue sinstaure parfois, permettant simplement de
leur faire comprendre que nous sommes l si et quand elles le
souhaitent avec ou sans leur mre.
169
Conclusion
Au cours de ces consultations, il est facile de prendre en compte
les indications et contre-indications mdicales des mthodes
contraceptives mais, comme tout acteur social, nous en mconnaissons bien souvent les enjeux sociaux et pidmiologiques. Ces
enjeux, prsents des degrs divers tout au long de la trajectoire
contraceptive des femmes, traduisent leurs difficults tenir
compte simultanment de normes ventuellement contradictoires.
Pour les femmes comme pour les mdecins, il est souvent difficile
de sortir de ce qui est socialement accept par une socit trs
normative en terme de comportement. Ces normes obligent ainsi les
femmes une contraception thoriquement efficace, mais qui, dans
la pratique, se rvle beaucoup moins efficace car mal adapte aux
besoins. Sen tenir une rponse uniquement mdicalise rpond
une vision mcaniste supposant que la contraception et ses checs
sont un problme de pseudodfaillance technique des femmes, et
occulte le problme plus complexe des rapports entre les hommes
et les femmes.
Tenir compte de tous ces lments au cours dune consultation
peut sembler difficilement ralisable, mais cest pourtant par cette
rflexion sur les enjeux de la contraception que lon peut aider les
femmes/couples faire des choix vritablement clairs. Elle donne
toute sa richesse ces consultations de prvention o la qualit de la
relation et de lcoute est dterminante.
170
171
9
Une demande dinterruption
volontaire de grossesse
D. HASSOUN
LIVG en France
En France, au cours des 100 dernires annes, la pratique de la
contraception et de lavortement est passe dune juridiction
rpressive mais tolrante (la loi de 1920) une rpression froce
(le rgime de Vichy) puis une juridiction librale, la loi de 1967
sur la contraception et celle de 1975 autorisant linterruption de
grossesse selon certaines conditions. Lacquisition de cette libert
ne pouvait se faire pour les femmes sans la matrise de leur fcondit, rendue possible par les progrs scientifiques mais aussi un
rquilibrage des pouvoirs homme/femme. partir de 1975, on a
ainsi vu une mdicalisation des pratiques contraceptives et une
mise en application parfois difficile de la loi sur lavortement. Il a
fallu attendre plus de 25 ans pour que soient rediscutes les modalits lgislatives de la contraception et de lavortement, et que soit
vote en 2001 une nouvelle loi. Lopinion a ainsi volu en mme
temps que le processus de modernisation et de libralisation des
murs, du statut de la femme et de la place de lenfant dans nos
socits. Les lois librales nont fait quentriner des pratiques
sociales dj intgres, non sans une opposition parfois trs
violente y compris en 2001. Lunivers idologique de la contraception et de lavortement est ainsi pass de la contrainte la
libert de choix, mais aussi du contrle judiciaire au contrle
mdical.
174
14
13
IVG pour 1 000 femmes
12
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
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47
46
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15
1990
176
couter
ENTRETIEN AVEC LE MDECIN ET/OU ENTRETIEN SOCIAL
177
178
Il arrive quelquefois quau dtour dune consultation de contraception, de grossesse ou de mnopause, une IVG faite longtemps avant
soit voque. Cest dans ces circonstances que lon saperoit que,
mme si le vcu nen a pas t dramatique, cet vnement sest inscrit
dans la vie comme un vnement important et nest jamais banalis.
INTERROMPRE OU POURSUIVRE UNE GROSSESSE ?
179
Les checs de contraception rvlent souvent la composante relationnelle de son utilisation. Si le compagnon nest pas souvent physiquement prsent lors de la demande dIVG, il est fortement l dans la
parole de la femme Il ne veut pas denfant tout de suite ; ou : Il
ne veut pas dautres enfants . La survenue dune grossesse teste
parfois avec plus ou moins de succs la force du lien avec le compagnon. Faire et lever seule un enfant, sans lappui du partenaire, reste
une attitude minoritaire. Ce choix relve plus souvent de circonstances (lge et la fin de la fertilit) que dune dcision dlibre. Il
arrive aussi que ce partenaire soit si totalement absent quil nest pas
mis au courant de cet incident/accident , car il ne peut tre question pour la femme de tenir compte de lavis dun partenaire non
investi affectivement et avec lequel aucun projet nest envisageable.
LIVG est un phnomne frquent, puisque 40 % des femmes
auront au moins une IVG dans leur vie, mais les IVG itratives
touchent une minorit dentre elles. Cette situation est souvent mal
comprise des professionnels de sant qui ne voient dans la rptition
que lirresponsabilit des femmes et la banalisation dun acte dont
laccessibilit est juge trop facile. En 2001, lInserm a men des
entretiens avec des femmes ayant eu au moins 3 IVG, et ceux-ci
mettaient en lumire la complexit psychologique de ces situations.
Ils montraient que ces femmes vivaient le plus souvent seules,
taient en difficult conomique et quelles avaient des relations
instables avec leurs partenaires. Elles estimaient avoir eu de
mauvaises relations avec leurs parents et les auteurs concluaient que
ces IVG rptes constituaient une tentative dchapper cette fatalit et que, malgr leur fort dsir davoir des enfants, elles pensaient
ne pas pouvoir rpondre leurs besoins. Dans ces conditions, il est
clair que la prvention de ce type de problmatique est encore plus
alatoire si on ne rpond que par une nime prescription contraceptive sans y adjoindre une coute trs attentive et compassionnelle.
LA PENSE MAGIQUE
180
faible , ou dune angoisse lie une pathologie ancienne (un antcdent dinfection gnitale), ou parfois encore, une certitude non
raisonne de leur impossibilit concevoir sans comprendre que
leur absence de conception avant cette grossesse rsulte simplement
dune contraception globalement bien conduite.
LE DNI DE GROSSESSE
181
femmes ont pu choisir la mthode davortement, car les tablissements publics ou privs noffraient pas toujours toutes les alternatives. La patiente doit tre aide dans ce choix par une information
sur les avantages et les inconvnients de chacune des mthodes
(tableau 9.1). La libert de choix est un lment dacceptation des
inconvnients de chaque mthode. Certaines femmes prfrent un
acte chirurgical ponctuel, et redoutent les saignements et les
douleurs induits par les mdicaments. Pour dautres, lacte chirurgical, mme de trs courte dure et fait sous anesthsie locale, reste
un geste invasif. Elles font alors le choix de lavortement mdicamenteux quelles jugent plus naturel , prservant mieux leur intimit, leur permettant davoir un contrle sur ce qui leur arrive. La
possibilit pour le partenaire (ou de tout autre personne choisie par
la patiente) dtre prsent peut aussi tre un lment de la dcision.
En effet, le passage au bloc opratoire ne permet pas le plus souvent
une prsence extrieure alors que, lors de lavortement mdicamenteux, la procdure domicile permet au partenaire dtre un soutien
et une aide apprciables tout au long du processus.
Tableau 9.1. Comparaison des deux mthodes dIVG
Avortement mdicamenteux
Avortement chirurgical
partir de 4 SA
partir de 6-7 SA
Jusqu 7 SA
Jusqu 14 SA
Technique invasive
vite lanesthsie
Succs : 95-98 %
Succs : 99 %
Douleur ++
Douleur +
Suivi +++
Suivi +
182
183
Conclusion
La matrise parfaite de la contraception est difficile sur le long
terme pour toutes les femmes soumises des injonctions contradictoires entre dsir denfants ni trop tt, ni trop tard, partenaire plus ou
moins daccord ou indiffrent, ambition professionnelle et ralits
conomiques. Ltat a largement dpnalis, amnag la loi et
accept le principe du remboursement de la contraception et de
lavortement ; pourtant, lavortement est rarement reconnu comme
une prrogative de lindividu mais comme une mesure exceptionnelle
recevant laccord tacite de ltat par lintermdiaire du mdecin.
Selon Luc Boltanski (2005), la lgalisation de lavortement na pas
eu pour effet douvrir la possibilit de parler facilement de cet acte
non seulement dans lespace public mais aussi dans lespace priv ,
et lavortement reste largement tabou. Tant quil ny aura pas de relle
acceptation sociale de cet vnement, les femmes ne se sentiront pas
autorises en parler sans honte, mme leur mdecin. La stabilit
des chiffres dIVG malgr une forte mdicalisation de la contraception dmontre pourtant que le recours lIVG est considrer comme
un vnement dans la vie reproductive, et fait bien partie de lhistoire
personnelle et sociale des femmes. Une parole plus libre sur ce sujet,
des campagnes nationales plus incisives et plus nombreuses sur la
contraception pourraient pourtant permettre de diminuer la survenue
des grossesses non prvues et le recours lIVG. Celle-ci reste,
quelles que soient les circonstances, une dcision individuelle, et cest
donc bien la femme de choisir et aux mdecins qui la prennent en
charge de linformer, de la soutenir et de laccompagner.
184
10
Les douleurs
pelviennes chroniques
et les douleurs du sexe
S. MIMOUN
186
187
considrant quil ne sagit que de douleurs psychognes. Soulignons que, pour la malade, cest un non-sens. Pour elle, la douleur
psychogne nexiste pas. Elle a mal dans son corps, donc elle vient
consulter un mdecin pour quil laide vaincre cette douleur. Si la
douleur est qualifie de psychogne, la patiente le vit comme une
non- validation , une non-acceptation de sa plainte. Dautant que
ce diagnostic est souvent accompagn dun renvoi (plutt que dun
envoi) chez le psychiatre ou le psychothrapeute.
Si une femme na pas de lsion organique et quelle manifeste
son mal-tre par des douleurs physiques, cest sur ce terrain quil
sera plus facile de laccompagner. Si elle a des lsions organiques,
cela ne signifie pas quil ne puisse pas y avoir une implication
psychologique de cette douleur dans son histoire.
Souvent, la femme saccroche de manire vitale son symptme. Il lui sert en fait de carte didentit , et elle supporte trs
mal que lon soit autre chose quun technicien. Elle rclame que lon
reconnaisse quelle souffre de son corps.
Certaines femmes consultent un mdecin pour dposer leur corps
dans le cabinet mdical afin quil le rpare, comme si elles-mmes
ntaient pas concernes. Chez ces femmes, il y a comme une
distance entre leur corps, objet de la consultation, et elle-mme, sujet
consultant. Elles semblent tout attendre du savoir et du pouvoir
quelles prtent pour un temps au mdecin. Et sil y a un chec ,
cela les rend dautant plus agressives quelles ne se sentent pas en
cause dans ce qui leur arrive.
De notre place de praticien, il nous semble indispensable de
reprer un tant soit peu les divers codes de comprhension de cette
algie chronique, de prendre en compte les difficults dcoute pour
mieux les contourner, afin de mettre en place une prise en charge
thrapeutique, spcifique et particulire, adapte au cas par cas.
E. Ferragut (1995) nous dit que, dans le cas de la composante
organique dominante, il faudra savoir valuer o se situe la
demande et ne pas rpondre systmatiquement par une prescription
dantalgiques sous prtexte que la maladie causale est organique .
Si la douleur organique est correctement value et traite, la
dimension psychologique qui laccompagne (anxit, dpression,
etc.) peut tre mieux entendue, et la patiente peut tre calme parfois
avec des doses mdicamenteuses diminues.
188
189
des antcdents de violence sur le corps, que ce soit par accident ou maltraitance, ainsi quun manque de gratification physique,
un manque de sensation agrable gnratrice de plaisir.
Cest pourquoi linvestigation de la douleur ne devra pas se faire
selon un modle linaire de comprhension. Selon E. Ferrahut,
labord de la douleur chronique toujours au confluent dune somation de problmes devra prendre en compte :
les facteurs somatiques : rels ou simple pine irritative sur
lesquels se dcharge langoisse,
les facteurs psychologiques tenant la personnalit de la
malade, son histoire ainsi quau conflit intrapsychique luvre et
aux dfenses mises en jeu,
les facteurs dordre vnementiel qui dstabilisent le sujet
lorsque ses dfenses sont dbordes,
les bnfices primaires ou secondaires quels quils soient,
psychologiques, sociologiques ou pcuniaires.
Le rle du gyncologue un tant soit peu sensible labord
psychologique pourrait tre :
dviter les surenchres mdicales tant diagnostiques que
thrapeutiques, ainsi que le risque iatrogne ;
dcouter la plainte et de contenir langoisse ;
de mettre en vidence les principaux facteurs au-devant de la scne ;
de pouvoir assurer laccompagnement psychologique des
malades organiques par une bonne relation mdecin-patiente.
190
Mme sil est logique et lgitime que, devant une plainte douloureuse de la sphre gyncologique, le praticien recherche dans larbre
diagnostique ltiologie de cette douleur, il ne faut pas oublier la
tonalit affective et motionnelle.
Trs schmatiquement, ce qui semble prdisposer la douleur
gnitale chronique cest la concordance dans le temps entre une
lsion initiale et une tension motionnelle due un autre vnement
(rupture sentimentale, deuil, etc.) ; de ce fait, la patiente peut intimement lier ces deux vnements. chaque tension inexprimable, cet
organe (devenu cible) risque de se manifester nouveau par des
douleurs. Cest encore plus vident lorsque lvnement marquant a
t lorigine de la douleur : une vaginite contracte la suite dun
rapport adultrin du mari, par exemple, associera volontiers une
douleur chronique en souvenir de ce quil ne faut pas oublier. Ou
encore lorsque le point dappel du traumatisme initial est lourd de
sens, par exemple une strilit tubaire aprs une IVG.
Toute douleur chronique a deux composantes : lune objective
qui correspond ltiologie mdicale et lautre affective.
Quand elle touche la zone gnitale, la part relationnelle de lalgie
est souvent au premier plan. Lagressivit vis--vis du partenaire, le
refus, voire la culpabilit vis--vis du plaisir sexuel sont frquemment les premires causes immdiates, superficielles de ces
douleurs. Mme si langoisse na pas particip linstallation de la
douleur, il est vident quelle est un des facteurs importants du maintien de sa chronicit. Sur un autre plan, il semblerait ressortir de
nombreuses tudes sociopsychologiques que les femmes ayant subi
des abus sexuels dans lenfance souffrent beaucoup plus frquemment de douleurs gyncologiques (surtout de douleurs pelviennes).
Il nous semble important de nous poser quelques questions concernant la place que le symptme douloureux occupe dans lconomie
psychique du sujet et de ce quil adviendrait sil tait supprim.
Lors de la mise en place du projet thrapeutique, il est bon de
chercher savoir si la vie de la patiente ne sera pas perturbe par une
perte significative des bnfices secondaires quelle tirait de sa
maladie.
Le rle quune douleur invalidante peut parfois prendre dans la
vie dun patient et dans celle de son entourage familial nest souvent
pas apprci sa juste valeur.
191
Quel abord ?
Nous pensons que, pour prendre en charge les plaintes douloureuses chroniques en gyncologie, il faudrait un mdecin qui ne soit
pas ennuy par ce symptme aux multiples facettes, qui sache
192
193
En pratique, quand le mdecin rencontre des dyspareunies chroniques ou une scheresse vaginale persistante (cest--dire des
troubles qui ont de fortes chances davoir des composantes psychologiques associes), il devrait se demander sil souhaite prendre en
charge compltement cette patiente, tant pour les aspects physiologiques organiques que psychologiques, ou sil ne prfre pas faire le
tri diagnostique et ladresser un confrre.
En effet, mettre en place un traitement symptomatique ne suffit
pas le plus souvent, et sil est rpt plusieurs reprises et toujours
sans succs, cela peut mme induire une rsistance toutes les thrapeutiques qui vont suivre.
Pour apaiser ce type de plainte, il faut gnralement des consultations rptes, qui associent les moyens mdicamenteux certes,
mais aussi une approche psychosomatique pour aider ces femmes
percevoir les conflits sous-jacents exprims par leur plainte. Quil
sagisse de frustration sexuelle qui ne peut se formuler, de dsamour
de soi, ou encore de difficults relationnelles, la plainte mise en
avant peut tre alors un appel laide.
En fait, quand une femme consulte pour ces troubles, il convient
de mettre en place les moyens thrapeutiques suivants :
en cas de pathologie organique, le traitement dpend bien sr
de la cause ;
en cas de carence hormonale, le traitement gnral et/ou local
sera mis en place sil ny a pas de contre-indications ;
comme il sagit de troubles affectant la sphre sexuelle et
psychoaffective, les sexothrapies et les divers types de psychothrapies, associs aux traitements symptomatiques, sont indispensables.
Pour ce troisime point, il nous faut garder clairement lesprit
que, pour ces femmes qui ont mal dans leur corps, cest presque
toujours sur le plan somatique quil nous faut dbuter la prise en
charge et installer la relation de confiance mdecin-patiente, moteur
du changement.
Pour pouvoir aider ces femmes, il faut sappuyer sur ce que lon
sait de la physiologie (et des conseils que celle-ci nous pousse
donner), et sur un certain nombre dclairages que la psychologie
peut nous apporter.
Les conseils et le soutien du mdecin se doivent dtre aussi
dtaills que son ordonnance, plus encore mme quand le contexte
194
195
sentent dpasses par leurs symptmes qui les bloquent et les obligent tourner en rond . La mise au point dun programme
thrapeutique les aide et elles reprennent confiance. On se rend
vite compte, dans ce domaine, que la personnalit du mdecin et sa
comptence psychologique sont des facteurs thrapeutiques au
mme titre que sa comptence technique. Pour prendre en charge la
douleur, le mdecin doit croire cette douleur et au potentiel de
changement de la patiente. De ce fait, il peut agir au moins sur la
dimension psychologique de la perception de cette douleur, cest-dire la souffrance.
Dans ce contexte, limpression dimpuissance thrapeutique est
en gnral phmre, si on ne se laisse pas gagner par le dcouragement, lagressivit et le renvoi de la patiente, ou encore si on ne se
lance pas, sans aucun recul, dans une escalade thrapeutique qui ne
peut quinduire une escalade de la rsistance du symptme. Quelquefois cependant, il apparat clairement que le symptme a une fonction
dans la dynamique psychique quil est utile de respecter. Lobjectif
thrapeutique nest alors plus le mme, puisque la douleur est ici un
moindre mal et que sa suppression, si tant est quon y parvienne,
fait courir le risque dune dcompensation psychologique.
Le phnomne douloureux, complexe neuro-psycho-physiologique, se caractrise de fait par les diverses interprtations de la
personne qui souffre. Plus quun symptme, la douleur nous semble
tre un mcanisme ractionnel physique et psychique de lindividu
une maladie ou un traumatisme, rel ou suppos ; cest la raison
pour laquelle toute approche de la douleur doit passer par une
communication verbale et non verbale avec la patiente. Cest par
cette communication que la prise en charge thrapeutique de la
douleur et/ou de linsatisfaction sexuelle pourra tre mise en place.
196
11
Les dysfonctionnements
sexuels fminins
S. MIMOUN
Absence de dsir
Ces femmes peuvent ventuellement avoir du plaisir si le contact
sexuel a lieu, mais elles nont pas lenvie qui les mettrait en demande
198
Anorgasmie
Lanorgasmie est labsence dorgasme ; cela concerne 32 %
(11 % souvent, 21 % parfois) des femmes interroges dans ltude
ACSF. Parfois, il sagit de dysorgasmie (difficults obtenir un
orgasme).
La plupart de ces femmes ont malgr tout du plaisir, mme sil
naboutit pas lorgasme. De nombreuses femmes, jeunes et moins
jeunes, consultent car elles ne veulent plus se contenter dun orgasme
clitoridien, quelles considrent comme ntant pas le vrai
orgasme. Il est important de souligner et de leur dire que plus de 80 %
des femmes ont un orgasme dclench par le clitoris, donc une
femme qui est dans ce cas nest pas une femme anorgasmique. Cela
diffrencie ces femmes des patientes anaphrodisiques, plus rares,
cest--dire des femmes qui ne sentent aucun plaisir quand on les
touche, voire qui ont une vritable rpulsion du contact physique.
Troubles du dsir
Dans les troubles de lexcitation sexuelle, on trouve une incapacit persistante ou priodique datteindre ou de maintenir une excitation sexuelle suffisante. Cela peut sexprimer par un manque
dexcitation subjective ou de lubrification vaginale, vulvaire ou
dautres rponses du corps (sensation de chaleur dans le bas-ventre
par exemple).
lorigine de ces troubles, on peut trouver des causes organiques, comme un diabte avec les facteurs vasculaires, une castration
199
Dyspareunies
Il sagit, nous lavons dit, de rapports sexuels douloureux ou
difficiles ; 24 % des femmes interroges dans lenqute prcite se
sont plaintes de lexistence de dyspareunies (5 % souvent et 19 %
parfois). On distingue habituellement la dyspareunie superficielle
(douleurs lentre du vagin) qui peut parfois empcher la pntration vaginale, et la dyspareunie profonde (douleurs au fond du
vagin). On diffrencie les dyspareunies primaires (qui ont toujours
exist) et secondaires (qui sont survenues aprs une priode sans
douleurs).
Les dyspareunies superficielles sont les troubles sexuels dont les
causes organiques sont les plus frquentes (infectieuses, allergiques,
dermatologiques, cicatricielles aprs un accouchement ou une intervention chirurgicale, par dficience hormonale, comme aprs la
mnopause, o latrophie des muqueuses vaginales et vulvaires rend
la lubrification plus rare).
En cas de dyspareunies primaires, il est utile de rechercher sur le
plan organique les rares malformations de la vulve, de lhymen et du
vagin. qui peuvent gner ou empcher la pntration vaginale.
Les dyspareunies profondes, quant elles, sont dues aux mmes
causes que les douleurs du bas-ventre (douleurs pelviennes, endomtriose, infections, utrus rtrovers, kystes, complications de
fibromes, etc.). Ces causes organiques doivent toujours tre recherches avec soin ; nanmoins, il ne faut pas oublier que la part des
facteurs psychiques est toujours prsente et parfois mme prpondrante. Enfin, il est utile de noter que, parfois, la dyspareunie est lie,
voire explique par une absence de lubrification vaginale, qui par
elle-mme entrane une irritation donc une douleur. Cela souligne
linsatisfaction sexuelle, ou labsence de dsir.
200
Vaginisme
Il sagit de la contraction rflexe, donc involontaire, des muscles
privaginaux qui enserrent la partie basse du vagin chaque tentative de pntration, la rendant ainsi impossible. Anatomiquement,
les organes gnitaux sont parfaitement normaux. Ce symptme est
la cause fminine la plus frquente de non-consommation de lacte
sexuel . Cela concerne 12 17 % des femmes qui consultent pour
une dysfonction sexuelle, selon les sexologues amricaines Hyde et
Delamater (1997).
Contrairement aux femmes qui se plaignent dabsence de dsir,
danorgasmie ou de dyspareunie, la femme vaginique apprcie le
contact sexuel (tant quil ny a pas de tentative de pntration).
Il est frquent que la demande de consultation nait lieu quaprs
10-12 ans (ou plus) de vie commune et le motif de la consultation est
souvent la strilit . Comme si le symptme sexuel lui-mme
ntait pas une gne pour le couple qui sadapte assez bien cette
situation.
Ici aussi, devant ce trouble, on distingue habituellement le vaginisme primaire (qui a toujours exist), ce qui est le cas le plus
frquent, et le vaginisme secondaire qui peut survenir aprs un traumatisme psychologique ou sexuel, ou mme du fait de rapports rptitivement douloureux.
Au cours de lexamen clinique, on sassurera quil sagit bien
dun vaginisme (contraction des muscles qui entourent le vagin) et
non pas dune dyspareunie par exemple, qui entrane une douleur
pouvant gner plus ou moins fortement la pntration. Tout comme
on sassurera que la non-consommation de lacte sexuel est bien
due ce problme et non pas une cause masculine (difficults
drection, jaculation trs prcoce, etc.).
Cest dire que lexamen gyncologique est ici trs important pour
liminer une ventuelle cause organique : hymen sclreux et rsistant, malformations vaginales, ou toutes les causes responsables des
dyspareunies que nous avons dcrites plus haut.
Mais lexamen gyncologique est aussi trs important pour
valuer la gravit du vaginisme. Le pronostic et la conduite tenir
ne sont en effet pas les mmes, si lexamen gyncologique est
possible. Dans ce cas, cela laisse a priori augurer une rsolution
201
Facteurs psychologiques
Mais quel que soit le trouble sexuel, ct de ces causes, il y a
toujours des facteurs psychologiques qui peuvent exister seuls ou
associs aux facteurs organiques.
Pour les troubles sexuels primaires, ce peut tre lducation
sexuelle, cest--dire non seulement ce que lon a enseign
lenfant, mais aussi ce quil a entendu, le contexte dans lequel il a
vcu et latmosphre dans lequel il a baign, avec tous les dits et
non-dits vis--vis de la sexualit. Je ressens encore la honte que
ma inflige ma mre quand elle a dit devant toute la famille quil
fallait que je cesse mes habitudes de fille de mauvaise vie, quand
jtais dans mon lit dit Clarisse, qui se plaint dabsence dintrt
pour la sexualit, ce qui lui pose des problmes de couple.
Parfois, plus simplement, il sagit dun manque dexprience
vidente chez les deux partenaires, chacun attendant de lautre une
aide quil (elle) ne peut lui apporter. Sans parler de la maladresse
du partenaire qui nest peut-tre que mal laise.
Parfois, la non-acceptation du partenaire par les parents, voire par
la famille peut avoir elle seule un effet inhibiteur pour la patiente.
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La rsolution du trouble sexuel fminin passe parfois par le traitement de la dysfonction masculine (troubles de lrection, jaculation prcoce, absence djaculation, etc.). Mme si, chez lhomme
aussi, la sexothrapie est trs utile, il est assez souvent fait appel
pour lui aux traitements mdicamenteux : les psychotropes retardant
ljaculation, les vasodilatateurs qui facilitent lrection, ou les
nouvelles substances vasoactives qui permettent dinduire et de
maintenir des rections (Viagra, Cialis, Lvitra) ou mme les
injections intracaverneuses, qui sont de petites piqres dans la verge
(Edex, Caverject).
Quelles que soient les thrapies sexuelles utilises, il convient de
ne jamais oublier lenvironnement affectif et psychologique de la
patiente. Mme si le trouble sexuel est d une cause organique
quil faut pouvoir soigner, le sexe est toujours conditionn par le
psychisme. La sexualit en gnral et la sexualit fminine en particulier sont avant tout une histoire subjective o la jouissance passe
dabord par la communication affective et motionnelle.
12
Infections
gyncologiques basses
J.-M. BOHBOT
212
Mycose vulvovaginale
Quoi de plus banal, au sens mdical du terme, que la vulvovaginite mycosique ? Soixante-quinze pour cent des femmes connatront
au moins un pisode de mycose au cours de leur vie. Diagnostic
clinique ais, traitement rapide et efficace, la vulvovaginite mycosique ne pose aucun problme particulier dans sa forme aigu et
isole. Cependant, cette infection pourrait tre un excellent
prtexte pour expliquer aux patientes les mcanismes de dclenchement de la majorit des infections gyncologiques. Dgag des
conceptions archaques de la mycose contracte en piscine, sur la
plage, partir dun foyer digestif (mme si le terme foyer est
une rfrence exacte la symptomatologie vulvaire brlante) ou la
suite dune prise de contraceptif oral, le mdecin peut saisir loccasion pour brosser un descriptif rapide de lcosystme vaginal et des
consquences de son dsquilibre. Cette information, mme courte,
peut permettre de balayer un certain nombre dides reues, colportes de femme en femme, de gnration en gnration voire par
certains mdias.
En premier lieu, il est important de redfinir le terme de mycose.
En effet, dans le langage des femmes, le mot mycose est
galvaud et devenu synonyme de prurit, de brlures ou dinconfort
vulvovaginal. Mme si la candidose gnitale est largement implique dans ces symptmes, elle nest pas la seule tiologie en cause.
Donner cette information nos patientes, cest justifier un ventuel
recours la biologie en cas de rcidive afin de confirmer notre
diagnostic et dexpliquer en quoi lautomdication systmatique par
ovules antifongiques devant tout pisode dinflammation vulvaire
peut tre inefficace voire dangereuse.
Le manque dinformation est un des griefs essentiels de nos
patientes vis--vis des consultations. Dans une enqute mene par
Louis Harris Mdical en 2001 auprs de 2 000 femmes sur les irritations gnitales et les mycoses, elles soulignent en majorit un
manque dinformation sur la cause de leurs troubles, les cons-
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214
215
C. albicans, ce qui reprsente une tape essentielle dans la pathognicit de cette levure.
A contrario, la transmission sexuelle de la mycose gnitale, de
trs rares exceptions prs, ne joue aucun rle dans la survenue des
rcurrences. Bien sr, lirritation mcanique du rapport, surtout si la
patiente redoute une douleur, peut exacerber une irritation locale.
Mais il sagit dun phnomne li une lubrification sexuelle insuffisante en raison du stress et non pas une transmission de Candida.
cet gard, le traitement systmatique du partenaire par crme antifongique ne se justifie pas. Beaucoup de prescriptions de ce type
sont faites sur le mode : Si cela ne fait pas de bien, cela ne fait pas
de mal ! Cest faux. Prescrire un traitement systmatique pour le
partenaire revient indirectement impliquer la responsabilit du
partenaire dans le dclenchement des rcurrences, ce qui est une
erreur la fois mdicale et prjudiciable aux relations du couple. Les
consquences de ce type de prescription ne doivent pas tre values
la lgre. Bien entendu, le problme est diffrent quand lhomme
prsente des symptmes cliniques de mycose gnitale comme une
balanite.
La gestion des mycoses rcidivantes nest pas simple et ne
rpond aucune rgle strotype. lvidence, le traitement antimycosique simpose, accompagn parfois de correcteurs de la flore,
comme nous lavons vu plus haut. Mais la prise en charge ne sarrte
pas l. La mycose rcidivante est un appel. On sait quelle sera la
principale pourvoyeuse des vulvodynies ultrieures (autrefois appeles vestibulites ; voir chapitre 13) si la prise en charge nest pas plus
globale que la simple rponse antifongique. Parfois alibi pour
espacer ou viter des relations sexuelles non satisfaisantes, la
mycose rcidivante peut galement rvler un dsquilibre psychologique gnral plus profond. Ce nest quau prix dcoutes et de
dialogues rpts et longs que lon pourra proposer la patiente un
accompagnement psychologique, mme si le traitement mdical
semble porter ses fruits et amliorer la symptomatologie clinique.
Cette prise en charge psychologique pourra limiter le risque de
squelles ultrieures (vestibulites ou vaginisme par exemple).
216
Vaginose bactrienne
Dun point de vue physiopathologique, la vaginose bactrienne ne
diffre pas fondamentalement de la mycose. Elle est due, en effet, un
dsquilibre de la flore vaginale avec remplacement des lactobacilles
par une flore de type anarobie et par des bactries de type Gardnerella
vaginalis. Si la symptomatologie est moins aigu que celle de la
mycose gnitale en ce qui concerne linflammation vulvovaginale, la
femme est nanmoins trs gne par des leucorrhes trs malodorantes.
La malodeur prend un relief tout particulier dans une socit qui,
depuis plusieurs annes, cherche obstinment dissimuler et
masquer tout ce qui ressemble de prs ou de loin une odeur corporelle. Il faut convenir que lodeur des amines aromatiques mises par
les germes anarobies lors des vaginoses est particulirement dsagrable. La volatilit de ces amines aromatiques est dautant plus
leve que le pH vaginal augmente. Cest la raison pour laquelle la
malodeur redouble aprs les rapports sexuels, puisque le sperme est
trs alcalin. Cette proprit cre une ambigut, car si la symptomatologie se manifeste essentiellement aprs les rapports sexuels,
ceux-ci nont rien voir avec la transmissibilit de linfection : la
vaginose bactrienne nest pas sexuellement transmise.
Chez les femmes atteintes de vaginose rcidivante, la malodeur
devient obsdante. Lodeur ou parfois limpression dodeur est
permanente, mme en dehors des rcidives objectives de vaginose.
Les patientes sont persuades que tout leur entourage a repr cette
malodeur, alors que pour dsagrable quelle soit, la malodeur ne
dpasse pas un primtre de quelques dizaines de centimtres. Lune
des patientes me disait que partout o elle passait, on ouvrait les
fentres quelques minutes aprs son arrive, alors quaprs
20 minutes dentretien et dexamen dans le cabinet de consultation,
latmosphre demeurait parfaitement respirable. Mais il est trs
difficile de convaincre une patiente qui sauto-examine (voire
suggestionne) plusieurs fois par jour (examen olfactif rpt des
protge-slips ou des sous-vtements), quelle nest pas entoure
dune aura malodorante. On peut, laide dun miroir, convaincre
une patiente de la bnignit de leucorrhes ou dun rythme
vulvaire. A contrario, la notion dodeur est tellement subjective quil
ny a aucun moyen de persuader la femme que, lors des activits
usuelles, elle ne sent pas mauvais. Cette obsession conduit des atti-
217
Herps gnital
Lherps gnital est le prototype de linfection gnitale anxiogne. Il sagit en effet dune infection virale, sexuellement transmissible et incurable. Chacun de ces qualificatifs est lui seul
gnrateur dangoisse.
En 30 ans de consultation IST, je nai jamais rencontr une seule
patiente laise avec son herps gnital. Cest croire que chacune
devine lorigine tymologique du mot herps : herpein qui
signifie ramper en grec ; et il faut bien reconnatre que ce nom colle
trs bien cette infection certes bnigne, mais sournoise, insidieuse.
Pourtant, dans le champ des IST, lherps gnital noccupe pas une
218
Conclusion
Linfection gyncologique est comparable nulle autre, tant sa
localisation est motionnellement investie, tant les consquences
219
13
Les vulvodynies
G. STEG, D. WINAVER, M. LACHOWSKY
222
Les vulvodynies
223
Lexamen gyncologique
Une fois que la femme est en confiance, soulage de sa gne,
contrairement ce que lon pourrait penser, lexamen gyncologique est souvent le moment privilgi o elle sautorisera ou aura
envie de parler naturellement de sa sexualit. Cest une raison de
plus pour ne pas manquer de lexaminer, mme si elle dit avoir dj
abondamment consult. Labsence de dsir, de plaisir, la pauvret de
la vie amoureuse et affective sexpriment. Des souvenirs enfouis de
viol ou dabus sexuels seront dits pour la premire fois. linverse,
une attitude de dfense rendant lexamen long et difficile nous
alerte : difficults psychologiques, relationnelles ou sexuelles ?
Lexamen gyncologique se doit dtre particulirement dlicat
mais aussi minutieux. La participation de la patiente est indispensable. Sil nest pas choquant pour elle, le miroir est une aide
apprciable : dans certains cas, il permet la rappropriation de cette
224
zone innomme, souvent inconnue, la vulve. Il permet aussi de dsigner lendroit douloureux, lendroit qui brle. Il faut proposer la
patiente de toucher du doigt lendroit qui fait mal . La gne, le
refus de regarder ou de toucher, le dsintrt affich, les gestes et la
mimique accompagnant les paroles rvlent dj une facette de la
personnalit de cette patiente.
Dans un premier temps, nous tudierons laspect de la vulve, en
cartant doucement les grandes et les petites lvres, sans oublier la
fourchette, lanneau hymnal, la rgion priurtrale ; ce faisant,
nous nous attacherons cerner le lieu de la douleur, laide notamment dun coton-tige. Ainsi, nous pourrons dj liminer des lsions
vulvaires dorigine mycosique ou herptique, un eczma, un lichen
plan sclroatrophique ou rosif, un psoriasis, une maladie de Paget
ou le simple frottement responsable dune irritation. Les questions prciseront si prurit, picotements, scheresse sassocient aux
brlures.
Une rougeur localise lorifice des glandes de Bartholin, stendant parfois toute la zone vestibulaire, une douleur prcise
rveille au moindre contact voquent une vestibulite. Les brlures
sont alors essentiellement provoques par les rapports sexuels, mais
aussi par le frottement des sous-vtements. Un prlvement vaginal,
indolore et rapide, pourra, aprs examen au microscope, ajouter une
rassurance notre bilan ; mais qui rassure-t-il : la femme ou le
mdecin ? Ltiologie neurogne par altrations des nocicepteurs ou
des fibres myliniques existe, comme latteinte du sympathique ;
elle est voque et traite par les neurologues.
Si, au terme de cet examen, le gyncologue ne trouve rien
danormal, il faut viter deux cueils :
ne pas pathologiser une papillomatose physiologique ou les
grains de Fordyce des lvres, par exemple. Au moindre doute, il
convient de faire appel un vulvologue , qui ne fera pas de biopsies inutiles ;
ne pas claironner, alors que la malade se relve, inquite et
peut-tre douloureuse, quelle na absolument rien ; il vaut mieux
dire que rien danormal na t vu.
Dans la vulvodynie, rien nest visible, rien nest palpable. Les
brlures, la gne sont spontanes, souvent diffuses, souvent durables. Le toucher vaginal peut tre rendu difficile voire impossible
Les vulvodynies
225
226
que et la plus coteuse, de traiter encore et encore le paisible colibacille vulvovaginal, de matraquer, de lasriser la rougeur
passagre, ngligeant ainsi le principe essentiel qui vise ne pas
justifier, ne surtout pas authentifier une lsion inexistante par le
traitement quon lui apporte. Une fois vit ce pige de linvestigation outrance, il reste au gyncologue qui veut comprendre
tendre son champ dinvestigation, zoomer du symptme au
personnage et du personnage au symptme, analysant avec soin lun
et lautre.
Les douleurs de la vulve sont le plus souvent des douleurs de la
sexualit : peurs, refus, checs ou manques. Elles sont psychosomatiques, car elles expriment dans le corps, et pas nimporte o, ce que
la femme ne peut ou ne sait pas exprimer, et dont parfois elle na
mme pas conscience.
La vulvodynie est diffrente selon les ges, diffrente selon les
personnalits. Elle rvle certaines nvroses ou mme certaines
psychoses.
Dautres tiologies
La vulvodynie peut tre le symptme initial dune dpression. La
patiente est triste, elle se dvalorise et la vulvodynie sert de prtexte
labsence du dsir et au refus du plaisir. Il faut alors rechercher les
autres signes qui permettront daffirmer le diagnostic, et surtout de
le lui faire admettre. Elle pourra ainsi reconnatre son tat dpressif,
cesser son shopping mdical et considrer la prise en charge
psychothrapique, parfois mme la simple rencontre avec un
mdecin attentif. En voici un exemple.
Mme M., ge de 60 ans, est venue consulter pour irritation
vulvaire permanente, invalidante qui ne se calme quau coucher.
Elle a subi plusieurs traitements sans succs, ce qui a finalement
amen ses mdecins dire que ctait psychique et prescrire des
antidpresseurs quelle na pas supports. La patiente reconnat
quelle est dprime et attribue cela au fait que son frre est en train
de mourir douloureusement dun accident vasculaire crbral
(AVC). Cette patiente navait eu aucun antcdent pathologique
jusquil y a 2 ans. ce moment-l, des troubles digestifs vagues ont
Les vulvodynies
227
entran des explorations qui ont abouti deux indications opratoires. Elle a donc subi une cholcystectomie et lablation dun
polype bnin du sigmode. Les troubles digestifs ont disparu, mais
elle a maintenant des brlures vulvaires. Le symptme a chang, la
situation est la mme. lexamen, la muqueuse vulvaire est certes
un peu sche et atrophique, ce qui nexplique pas cette pine irritative invalidante, mais peut tout fait tre lpine irritative partir de
laquelle sest produite la fixation sur le site vulvaire. Un traitement
hormonal, des soins locaux, un psychostimulant, des consultations
rapproches apaisent le symptme. Elle commence parler longuement dautre chose. Deux ans auparavant, lge de 58 ans, cette
femme qui navait jamais t malade et qui avait travaill comme
comptable dans la mme socit avait t pousse sans mnagement
vers la sortie pour une retraite anticipe loccasion de la mise en
informatique de son service comptable. On lui a dit quelle tait trop
vieille pour quon puisse la former et, aprs 42 ans de bons et loyaux
services, on ne lavait mme pas invite au pot du jour de lan.
Cette retraite imprvue, mal vcue la dramatiquement dstabilise.
Elle na pas eu ce quon nomme une dpression. Elle ne sest pas
plainte. Elle sest tue et a dvelopp trois maladies en mme temps
que son frre se mourait. Elle a racont son histoire dans les larmes.
Elle dit qu prsent elle va mieux, quelle peut regarder en arrire
et comprendre ce qui la jete terre.
Dans dautres cas, la vulvodynie rvle la personnalit obsessionnelle de certaines femmes. Elle apparat ds la premire
consultation : documents mdicaux soigneusement classs, descriptions notes sur un carnet lu et relu devant nous. Elles expliquent la
ritualisation de leur mode dhygine qui aurait d les mettre labri,
pensent-elles. Au cours des consultations, la situation semble fige,
nous engluant avec la patiente dans cette rumination dont nous ne
pouvons la dgager. Ce type de patiente naccepte que rarement le
recours au psychothrapeute. Notre sentiment dchec va perdurer,
tout comme leur pathologie.
Chez certaines patientes, cest lanxit devant la maladie qui
domine le tableau. Cette douleur vulvaire que ni le gyncologue ni
le dermatologue nont russi tiqueter et encore moins soulager
devient lancrage de la douleur et sa justification. Ici, la vulvodynie
entre dans le cadre dune hypocondrie.
228
Les vulvodynies
229
Conclusions
Les douleurs chroniques de la vulve, les vulvodynies, quelles
soient lies ou non lactivit sexuelle, quelles concernent la
femme jeune ou la femme postmnopausique, dbordent largement
le domaine de la gyncologie. On comprend alors que, pour prendre
en charge cette pathologie, les gyncologues devraient la fois se
former et savoir sentourer, car la rponse mdicale cette douleur
chronique doit tre en mme temps prcise et complexe, ne ngligeant pas :
le symptme offert ; le trouble de la personnalit ;
les paramtres de la sexualit : le dsir, le plaisir, lorgasme ;
le prsent, avec ses douleurs ;
le vcu, avec ses antcdents et ses modles ;
lhritage, avec ses chromosomes.
tre form cette mdecine globale, psychosomatique, ne veut
pas dire savoir tout faire. Cela veut dire aussi savoir demander
conseil, un avis spcialis, une aide thrapeutique, pour viter de
faire de la patiente douloureuse une balle de ping-pong : renvoye de
lun lautre, expose aux interventions hasardeuses ou aux interprtations aggravantes. Pour tenter de gurir une douleur vulvaire
qui demande le plus souvent un vritable travail dquipe, il
faudrait :
gurir toute pine irritative locale ;
corriger limage du corps malade ;
amliorer ltat affectif et motionnel ;
traiter les difficults sexuelles.
Cest une tche immense, qui va quelquefois au-del du possible.
Nous nous heurtons l non pas un symptme isol mais vritablement au disque dur qui fait la personnalit de chacun. Nous nous
heurtons aussi la furieuse envie de gurir des mdecins, dans un
rve de toute-puissance. La vulvodynie est larchtype de laffection
psychosomatique. couter, apaiser, accompagner, cest aussi
soigner, mme si ce nest pas toujours gurir.
230
14
Endomtriose
M. LACHOWSKY
Lendomtriose est une des grandes inconnues de notre si scientifique sicle, malgr nos moyens dinvestigation pourtant de plus en
plus sophistiqus. Il ny a pas dtiologie univoque, les manifestations le sont encore moins, et lon peut se demander si les patientes
sont fragiles donc prdisposes, ou au contraire fragilises par ce
mal trange.
Un peu dhistoire
Lendomtriose est une maladie du mal-tre et du malaise, celui
des patientes mais aussi des mdecins. Souffrance du pass, douleur
du prsent, elle affecte les femmes dans leur vie quotidienne comme
dans leurs projets. Cette maladie nouvelle serait pour certains lie au
monde moderne, alors quon en retrouve trace dans des crits mdicaux ds 1690 trace certes un peu perdue puisque les historiens de
la mdecine lont longtemps oublie. En font foi lEncyclopdie
dhistoire de la mdecine publie New York en 1985, ou le travail
de Cambridge, qui se veut trs complet, sur lhistoire de la sant
humaine, datant de 1997, qui ne la mentionnent mme pas.
Or, avant le travail de Rokitanski en 1860, un autre mdecin allemand, Daniel Shroen, en fait la description princeps dans son livre
Disputatio inauguris Medica de Ulceribus Ulceri en 1690. Il ne
nglige ni laspect inflammatoire ni la tendance aux adhrences qui
lient les organes ensemble , ni le risque hmorragique. Il ajoute,
comme sil parlait dune maladie relativement courante cette
poque, quil sagit l dune maladie fminine caractristique de la
232
Outre leurs tonnantes descriptions macroscopiques, nos dtectives du XVIIIe sicle, comme les nomme lhistorien amricain qui a
fait cette recherche, Vincent J. Knapp (1999), ont t frapps par le
caractre intense de la douleur, compar aux douleurs de lenfantement, dcrite comme insupportable, oppressante, convulsive, atroce
et tortueuse, associe des cphales, nauses, insomnie et tachycardie qui ne sappelait encore que pouls rapide. Si lun deux dit
que cette douleur rcurrente ou permanente ne pouvait quaboutir
lhystrie, un autre compatit :
Qui ne serait nerveux et hystrique dans le triste tat dangoisse
quamne cette maladie ? Les femmes sont tortures de douleurs, et doivent
en plus faire face la myriade des autres symptmes.
La situation actuelle
Faisons-nous tellement mieux aujourdhui ? Oui et non. Le voile
est loin dtre lev sur ltiologie anatomophysiologique. Bien
Endomtriose
233
entendu, nous savons quil sagit de la prsence de cellules endomtriales implantes ailleurs que dans lutrus, dans et hors la cavit
pritonale, qui se dveloppent de manire aussi ectopique quanarchique, do la varit de symptmes et de situations anatomocliniques. Mais pourquoi ces dplacements, ces errements, tantt
superficiels tantt profonds, pourquoi et comment cet endomtre
sest-il ainsi fourvoy ? Mtaplasie, troubles immunitaires, implantation par rgurgitation, toutes les hypothses saffrontent ou plutt
se compltent, preuves de nos incertitudes. Cependant, les avances
dans le traitement de la douleur, nos connaissances dans ce domaine
sont prendre en considration. Elles nous permettent sinon de
gurir, au moins de mieux soigner, donc de soulager nos douloureuses et nos infertiles, et surtout ces douloureuses infertiles que sont
les patientes porteuses de cette toujours mystrieuse maladie.
Douleurs et infertilit
De nombreuses tudes ont t publies, essentiellement anglosaxonnes, sur le profil psychologique et les vnements de vie des
femmes souffrant de douleurs pelviennes chroniques, avec et sans
endomtriose prouve. Ce qui est assez tonnant, cest quil y a peu
de diffrence entre lanxit et la fragilit de ces deux groupes de
patientes et encore moins de corrlation entre taille des lsions et
intensit de la douleur. De plus, il est bien connu que chercher une
endomtriose quivaut presque la trouver !
J. Belasch et J.-P. Allard (2003) ont retrouv au cours de leurs
travaux quelques aspects communs chez des femmes porteuses
dendomtriose : un niveau socioconomique sensiblement plus
lev, des familles moins nombreuses, avec des premires grossesses tardives ; mais lendomtriose a bien sr aussi des explications logiques (plus de cycles et de menstruations, infertilit, et peuttre alors une plus grande difficult dajustement cette parentalit
tardive). Cette constatation nous avait aussi frappes, moins cependant que la frquence non ngligeable dvnements de vie particulirement traumatisants vcus par un grand nombre de ces patientes.
En effet, et nous y reviendrons, elles nous rvlent souvent un pass
moralement douloureux, qui a prcd ou accompagn les douleurs
physiques.
234
Au prsent, sy ajoute souvent une autre douleur, celle de linfertilit, qui est aussi un mode de dcouverte de lendomtriose.
Aujourdhui encore, la dysmnorrhe nvoque pas systmatiquement cette affection, ou plutt il parat impensable de proposer une
clioscopie, car lchographie nest pas toujours productive, toute
adolescente se plaignant de rgles douloureuses. Dautant plus que
celles-ci ont souvent recours lautomdication, surtout si la ligne
familiale a toujours considr cet tat comme normal, comme une
fatalit du fait fminin . Pour en revenir aux mdications, il faut
bien avouer que les traitements de lendomtriose sont en euxmmes une source de stress et de mal-tre. La pseudomnopause,
non seulement induite mais aussi recherche, toute rversible quelle
soit, nest pas facile tolrer. Traitements mdicaux ou chirurgicaux, il convient den exposer avantages et inconvnients la
patiente, et ce nest pas toujours si simple ni si tranch. Il faudra
parfois combiner les deux, il lui faudra donc sarmer de patience,
alors quelle a justement le sentiment dtre depuis longtemps dans
une attente qui frise la non-reconnaissance de ses problmes. Il
convient dtre aussi clair que possible et, pour cela, de prendre du
temps ; cette recommandation peut paratre aussi banale
quvidente, mais elle est importante car le dialogue est sem
dembches : afflige dune maladie bizarre , peine comprhensible, mais responsable de tant de maux, notre patiente est
parfois sidre devant des choix thrapeutiques qui lui semblent
aller de Charybde en Scylla. Elle est touche dans sa fminit, sa
sexualit, sa fertilit ; en ce sens, que faire si les thrapeutiques ne
rparent que certaines manifestations, ou pire, en crent dautres ?
En effet, la chirurgie se doit parfois dtre mutilante et lon ne
saurait nier que la qualit de vie de nos patientes souffre la fois de
la maladie et des efforts pour la stabiliser. Il est vrai quil incombe
souvent aux mdecins de faire mal pour faire du bien, des piqres
aux chimiothrapies en passant par le simple examen gyncologique, jamais neutre ou banal pour toute femme, encore moins sans
doute pour une femme atteinte dendomtriose. En effet, la position
ainsi que nos instruments et nos doigts, autrement dit nos modes de
pntration, peuvent raviver le souvenir plus ou moins enfoui de
svices et dabus sexuels. La parole se libre parfois sur la table
gyncologique, et cela pourrait paratre paradoxal, alors que chez
dautres ce sont des larmes ou une grande difficult se soumettre
Endomtriose
235
236
Il ne sagit sans doute pas tout fait dune exagration de suffragette ou de fministe se trompant de combat. Les psychiatres amricains qui veulent faire du syndrome prmenstruel un syndrome
psychiatrique sont peut-tre aussi loin dune approche psychosomatique telle que nous la concevons que le plus psychorigide des
aptres de lhystrectomie.
Endomtriose
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Le rle du thrapeute
Tact et discrtion pour choisir le bon moment, la bonne attitude,
la bonne distance, et surtout cette fameuse coute attentive et empathique, telle doit tre ici, conjugue selon les besoins ou ltat avec
la pharmacope et la chirurgie, la prise en charge globale de lendomtriose. Elle est aussi exemplaire quant la multidisciplinarit ;
elle demande en effet le savoir du mdecin, la dextrit du chirurgien et lanalyse du psychologue. Tout aussi exemplaire comme
modle psychosomatique, elle rejoint le modle des douleurs
pelviennes chroniques de faon paradoxale puisquelle a, contrairement celles-ci, un substrat organique. Mais lintensit des manifes-
Endomtriose
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15
Col utrin, papillomavirus
et cancer
A.-I. RICHET
Dveloppement du papillomavirus
et cheminement du cancer
Le HPV est un petit virus ADN sans enveloppe, avec une
capside et constitu de 80 paires de bases sur un double brin dADN
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Perspectives vaccinales
Depuis peu, la question du vaccin est trs prsente. Le vaccin
tudi est principalement prophylactique, mais dautres essais sont
en cours pour un vaccin thrapeutique, intressant les femmes dj
atteintes par le virus et qui pourraient bnficier de la vaccination
la place du traitement ou en complment de celui-ci en cas dexrse
incomplte par exemple. Une possibilit trs intressante serait de
vacciner les femmes trs jeunes atteintes de virus potentiellement
oncogne pour leur viter une thrapeutique chirurgicale pouvant
grever leur avenir obsttrical.
De nombreuses interrogations sont actuellement suscites par le
vaccin anti-HPV (Franco et Harper, 2006), particulirement en ce qui
concerne le type de population vacciner et, surtout, lge optimal
auquel vacciner. On soriente vers la vaccination des jeunes filles avant
12 13 ans, les statistiques montrant que 20 % des filles de moins de
15 ans ont dj eu un rapport sexuel. qui confier linformation
concernant ce vaccin et la vaccination elle-mme : aux mdecins gnralistes, aux pdiatres, aux infirmires et mdecins scolaires ? Sera-t-il
admis dans notre socit denvisager la sexualit future des enfants
cet ge si vulnrable de ladolescence dbutante ? Aprs linformation
sur le sida et les moyens de sen protger, on va encore parler de
maladie et de mort avec le HPV et les risques de cancer ? Il serait donc
de la responsabilit des parents de faire vacciner leur enfant contre une
MST, ce qui est probablement bien diffrent dune vaccination contre
la rubole par exemple, et on se souvient des polmiques induites par
le vaccin contre lhpatite pour les enfants entrant en sixime.
ce sujet, il faut rappeler que le vaccin contre le HPV 16 et 18
ne protge que contre 70 80 % des cas de cancer du col utrin ; les
programmes de dpistage du col utrin doivent donc tre poursuivis.
Conclusion
Linfection HPV est une maladie invisible. Elle ne donne pas
de signe clinique comme une MST habituelle ; sa dcouverte est
inopine et il nest pas possible de savoir depuis quand on la, qui la
transmis et qui on a pu la transmettre.
253
254
haute voltige, dautant que de nombreuses questions sont obligatoirement laisses en blanc.
En conclusion, la pathologie du col lie au HPV est complexe,
pas tant sur le plan diagnostique ou thrapeutique, que du fait des
interrogations quelle suscite. Cette maladie invisible et sexuellement transmise est gnralement de dcouverte fortuite. Elle atteint
des femmes trs jeunes, avec des implications sur leur sexualit et
leur fertilit.
Les mdecins spcialiss sont confronts une double problmatique qui est dinformer sans dramatiser ou, pire, culpabiliser et
traiter des lsions, sans action possible sur la cause. Linformation,
complte et rassurante, est le principal moyen dont les mdecins
disposent pour apaiser les angoisses lies cette pathologie particulire qui touche aussi bien la sexualit qu la fcondit et la
mort.
16
Corps utrin
I. BORTEN-KRIVINE
Fibromes utrins
Les fibromes utrins sont les plus frquentes des tumeurs bnignes. Ils se dveloppent aux dpens du muscle utrin, le myomtre.
Ils sont entours dune pseudocapsule due la condensation du tissu
conjonctif. Leur physiopathologie, multifactorielle, est maintenant
mieux connue. Ils napparaissent pas avant la pubert. Leur rgression aprs la mnopause, leur tendance lhypertrophie lors de la
grossesse signent leur estrognodpendance. Les estrognes agissent sur les diffrents facteurs de croissance et stimulent langiogense. Cest cette riche vascularisation des fibromes qui expose les
femmes au risque de saignements.
Il existe aussi un facteur gntique : il y a des familles au sein
desquelles de nombreuses femmes de gnration diffrente sont
porteuses de fibromes. La recherche de gnes de susceptibilit est en
256
Circonstances de dcouverte
Les circonstances de dcouverte dun fibrome sont multiples.
Il existe un symptme gyncologique ou pelvien. Des troubles du
cycle sont prsents, mais plus frquemment, il y a modification des
rgles, devenues plus abondantes, plus longues avec parfois de vritables hmorragies mnorragies, mtrorragies, mnomtrorragies , des douleurs, des pesanteurs pelviennes et/ou des troubles
urinaires. Les rgles ou la priode prmenstruelle rvlent ou aggravent ces troubles. Une pollakiurie est frquente. Elle sexplique
mcaniquement par le poids de lutrus sur la vessie.
Il nexiste pas de symptme pelvien. Un examen gyncologique
de routine dcouvre un utrus augment de volume (dont la femme
ne se plaint pas). Dans dautres cas, cest le bilan tiologique dune
anmie qui fait voquer la pathologie utrine. Enfin, le fibrome peut
tre dcouvert fortuitement par une radiographie (fibrome calcifi)
ou une chographie, demandes dans un autre registre que gyncologique, notamment abdominopelvien.
Corps utrin
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Corps utrin
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Corps utrin
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Corps utrin
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Rle du gyncologue
Deuil de lutrus, importance du temps
Le deuil de lutrus, de ce quil porte en lui, comme tous les
deuils, a besoin de temps. Bien des femmes ont t opres sans y
tre prtes. Le champ de la castration anatomique nest pas celui de
la castration, du registre analytique. Chez la femme adulte, lhystrectomie lui enlve cet organe, interne, qui fut bien l. La perte de
cet organe si fortement investi ne se fait pas sans un deuil psychique.
Il a fallu du temps pour arriver cette vidence : une femme fait
dautant mieux face une hystrectomie que son indication est
bonne, quelle a une vie affective stable, des enfants et quelle est
indemne dantcdents psychiatriques.
Lhystrectomie est une injonction brutale sparer le maternel
du fminin. Or elle est nomme la totale par les femmes et par
les mdecins, mme si cela ne recouvre pas la mme ralit anatomique pour les deux parties. La partie est prise pour le tout. Aider la
femme dpasser cette mtonymie pourrait tre la dfinition de ce
travail de prparation lintervention.
Quand il sagit de patientes dj connues, le mdecin est en position privilgie. Il sest dj forg une ide sur la faon dont cette
femme a vcu les vnements de sa vie gnitale : rgles, contraception, accouchement, avortement. Il peut parfois apprcier la qualit
de la relation avec le compagnon de sa vie. Il peut aussi reprer la
capacit de cette patiente de ragir aux moments difficiles de sa vie
deuils, ruptures. Il y a l une possibilit dtablir un pronostic sur
la raction que va avoir la femme lhystrectomie. Il y aura
toujours tristesse et chagrin de la perte de cet organe. Cela peut
prendre laspect dun deuil pathologique lorsque cela ractive un
deuil rest douloureux.
Mme A. vient 4 mois aprs lhystrectomie. Elle est asthnique
et insomniaque, a constat une baisse intellectuelle, et a maigri.
Rapidement, elle parle de la mort de son pre, 2 ans auparavant, dun
cancer de lsophage. Il avait subi une intervention mutilante et elle
avait limpression quon lavait vide comme lui.
Des consultations rptes permettent daborder le dommage et
le vcu douloureux des symptmes, et de faire merger les bnfices
264
Fminit
Si, aujourdhui, bien des femmes ne pensent plus que des rgles
abondantes soient un signe de bonne sant, si la pratique de la
contraception orale les a habitues des rgles discrtes quelles
apprcient souvent, le sang des rgles reste symboliquement
lexpression dun possible. Accepter des rgles peu abondantes, ne
les avoir que quelques fois dans lanne, comme le permet la contraception orale, est un confort. Mais si, dans le mme temps il faut dire
adieu la fertilit, le confort senvole. Quel que soit le protocole
opratoire, une opration qui entrane la disparition des rgles est
vcue comme totale. Mme si, pour les praticiens, lintervention est
dite conservatrice, elle ne peut conserver la femme que ce quelle
a intgr comme rsidences de sa fminit.
Cest petit petit que laccent peut tre mis sur le rle majeur de
lovaire dans le bien-tre de la future opre en insistant sur ce fait :
lablation de lutrus seul supprime les rgles, mais ce nest pas la
mnopause. Ce dplacement demande du temps. Accepter le
mlange de plainte et de tolrance aux symptmes quexpriment
certaines femmes est essentiel. Il tmoigne de leur intense attachement cet organe. Alors seulement peuvent tre voqus les bnfices de sa disparition. Laisser la femme prouver les dommages de
la situation, les rgles perptuelles, linconfort de la pesanteur lui
permet denvisager des rapports sexuels plus libres aprs lintervention.
Une autre des grandes peurs des femmes est celle dune prise de
poids laquelle il faut accorder la plus grande attention en donnant
des conseils avant lintervention. Si lintervention conserve les
ovaires, il est bon dexpliquer quil ny aura pas de changement de
Corps utrin
265
statut hormonal, que de toute faon il y aura, au moment o la mnopause se produira, une instabilit pondrale, rductible le plus
souvent par un rgime. On peut saisir loccasion pour dire que, dans
lensemble, la mnopause est plus douce pour les femmes antrieurement hystrectomises. Le dclin de lactivit ovarienne a souvent
t plus progressif et le deuil de la fertilit est dj fait.
Hystrectomie et mnopause
La situation est bien diffrente pour une femme devant faire face
la fois lhystrectomie et lablation des ovaires : elle est alors
plonge dans une mnopause chirurgicale. La brutalit de celle-ci ne
laisse pas de place une adaptation progressive aux bouleversements hormonaux. Cette situation est toujours symptomatique, avec
des bouffes de chaleur, des insomnies et frquemment une prise de
poids. Cest pour cela quil peut tre utile de conserver les ovaires,
mme chez une femme en priode de prmnopause. Cela fait partie
des points qui doivent tre largement abords avant lintervention,
comme nous lavons vu.
Fertilit
Lexprience montre que les femmes qui nont pas denfant
vivent cette intervention plus douloureusement que les autres. Le
deuil de lenfant na pas dge. Il manque toujours un enfant
lappel de la ralit (Bydlowski, 2005). Mme lge de la mnopause, une femme sans enfant vit souvent plus douloureusement la
perte de son utrus quune femme plus jeune entoure denfants
petits. On constate dans lensemble quune femme qui a eu du plaisir
dans ses maternits est plus prpare se sparer de son utrus
quune femme pour laquelle cet organe, ses mouvements de flux et
de reflux sont la seule trace de ce quelle aurait pu tre et avoir.
Quel que soit leur statut, quelles aient des enfants ou pas,
quelles soient homosexuelles ou htrosexuelles, les femmes sont
parfois blesses par les paroles mdicales sur lutilit qua pour elles
le maintien de leur utrus, et ce partir dun ge variable. Nous
nentendons pas toujours les mots que nous prononons, encore
moins leffet quils vont avoir. Il y a les mots qui tuent et ceux qui
au contraire insufflent de nouvelles nergies. Faire appel au registre
266
Sexualit
Le retentissement de lhystrectomie sur la sexualit a toujours
t trs discut, donnant lieu des opinions plus que contrastes :
Corps utrin
267
pour les uns, ctait la fin de toute vie sexuelle ; pour les autres, au
contraire, libre des saignements et dobligation contraceptive, la
sexualit ne pouvait que samliorer. On rencontre ces deux situations. De fait, on navait le plus souvent aucun renseignement sur la
sexualit avant lhystrectomie. Lexprience apprend combien il
est prcieux daborder la qualit de la vie sexuelle avant lintervention. On constate alors que, dans lensemble, une femme qui tait
satisfaite sexuellement avant lintervention retrouve cette satisfaction, dans un dlai variable. Celles qui taient insatisfaites sont
certes soulages de linconfort et de la pesanteur dun gros utrus ;
mais cela ne suffit pas faire natre le dsir et le plaisir. Sur une srie
personnelle de femmes interroges avant et aprs lintervention,
50 sur 59 de celles qui taient satisfaites avant lhystrectomie ont
retrouv le plaisir, plus ou moins rapidement ; les 30 femmes
insatisfaites avant navaient ressenti aucun changement, sauf une :
elle avait chang de mari
Dans le groupe des femmes ayant retrouv leur satisfaction antrieure, on note sans surprise une majorit de femmes au-dessous de
45 ans, ayant subi, pour une affection bnigne, une intervention leur
ayant conserv le col de lutrus et les ovaires. Elles ont une relation
satisfaisante avec leur compagnon, et elles ont des enfants. Mais il y
a galement dans ce groupe des femmes opres de cancers un
stade prcoce qui ont aussi retrouv le plaisir. Loin de se contenter
de penser que qui a joui, jouira , il faut chercher connatre ce qui
peut favoriser une restauration de la vie sexuelle de la patiente
(Lopes, 2006).
Bien des patientes ont un trouble de limage de leur corps aprs
lintervention. Lempreinte de lutrus est tellement puissante
quelles se demandent ce qui pourra combler cet abdomen dsert.
Limpression dun vide est invitable. On peut saider de dessins
pour montrer comment les organes restants vont se placer, en
sachant que les paroles sur les anses intestinales nont pour elles rien
de concret. Il en va parfois de mme des renseignements dans le
compte-rendu opratoire. Lorsque des femmes hystrectomises
disaient ignorer ce quon leur avait enlev, on imaginait que le
chirurgien avait pch par dfaut dinformation. Mais quand
daucunes, possdant le compte-rendu opratoire, tenaient le mme
discours, on a compris quil pouvait sagir dun dsir de ne pas
268
savoir, un dni. De plus, bien des mdecins ont tendance surestimer la comprhension quont les patients du langage mdical. Il
nest pas toujours ais de distinguer ce qui a t dit mais na pas t
compris, de ce qui a t entendu mais refoul. Cependant, quels que
soient, pour les patientes, les bnfices du doute ou dun dni, cela
ne doit jamais inciter au silence ni lesquive.
Les femmes qui retrouvent du plaisir ne sont pas pour autant
pargnes par des dpressions ractionnelles et par un temps de
difficults sexuelles, essentiellement une diminution du dsir ou une
dyspareunie. Ces douleurs lors des rapports sont parfois dues une
scheresse vaginale, aggrave en cas de mnopause chirurgicale.
Cette situation est facilement curable par une estrognothrapie
locale.
La relation du couple joue un rle essentiel. La poursuite de la relation sexuelle avec leur compagnon est au centre des interrogations des
femmes. Certaines voquent la peur dtre abandonnes : il arrive que
des hommes fuient ; cest plus rare aujourdhui. Des femmes imaginent les ractions de leur compagnon, se font les messagres de ses
inquitudes et voudraient le rassurer. Celui-ci les accompagne exceptionnellement la consultation. Quand cela se produit, on peut saisir,
au-del des questions quil pose sur lavenir de sa compagne, une
inquitude pour sa virilit. Il me reste le souvenir dune raction
extrme, celle dun homme retrouvant son amie 2 mois aprs une
hystrectomie et lui demandant quelle contraception ils allaient
utiliser, ce dni signifiant sa difficult se confronter labsence de
lorgane. Pour le couple, la reprise des rapports est toujours un
moment angoissant. Le maintien du col avec ce quil respecte de
lavant peut combattre la peur du vide que chaque homme vit sa
manire. Il arrive quen consultation de sexologie on entende des
hommes voquer ou invoquer leffroi quils ont prouv au moment de
lhystrectomie de leur femme. Le plus important reste llaboration
que la femme a pu faire de la perte de son utrus. Si, dans le travail de
prparation lintervention, elle a pu garder confiance en elle, elle sera
plus mme de signifier son compagnon que tout peut reprendre.
Dpressions
Sur ce plan aussi, les opinions ont longtemps t contradictoires.
Il faut avoir lesprit les souffrances, souvent le choc traumatique
Corps utrin
269
270
Conclusion
Au-del de ces considrations techniques, il faut dire et redire
que lintervention la plus miniaturise , la plus esthtique, nest
jamais neutre. Quelle que soit la voie quemprunte lutrus pour
quitter le corps de sa porteuse, il porte les mmes reprsentations
symboliques.
Une occasion destimer le rsultat de la prparation (et de
lhystrectomie !) est la parole de la patiente qui revient et dit : Si
javais su, je laurais fait avant !
Corps utrin
271
17
Cancer de lutrus,
cancer de lovaire
I. BORTEN-KRIVINE
Cancer de lutrus
Signes dappel
La patiente consulte pour un saignement qui linquite ou quelle
prend parfois pour la reviviscence de ses rgles. Pour le mdecin,
tout saignement intempestif ces ges doit liminer un cancer. La
mtrorragie postmnopausique en est le symptme matre, et
274
souvent le seul. Cependant, dautres causes sont frquentes : infections vaginale, utrine ou tubaire, atrophie de la muqueuse utrine
par carence estrognique ou, linverse, hypertrophie endomtriale
due un traitement hormonal mnopausique mal quilibr, ou
encore tumeur bnigne, polype ou fibrome sous-muqueux rvls
tardivement.
Le cancer de lendomtre est hormono-dpendant. Les estrognes seuls crent une hyperplasie de lendomtre. Dabord simple
et bnigne, celle-ci peut se transformer en hyperplasie atypique qui
fait le lit du cancer. Elle est en cause dans 40 % des cancers de
lendomtre. Le traitement estroprogestatif substitutif permet de
prvenir ce cancer. Sous traitement hormonal, les femmes consultent rgulirement, ce qui permet de dpister plus prcocement des
anomalies ; de plus, sous leffet des estrognes, lorifice interne du
col est moins stnos, rendant les investigations plus faciles. Il est
craindre que les femmes ayant arrt le traitement hormonal de substitution aient moins tendance consulter aprs la mnopause.
Le tamoxifne constitue un cas particulier. Ce traitement adjuvant du cancer du sein exige une surveillance particulire de
lutrus, tant donn son effet estrognique sur lendomtre. Il nest
pas toujours facile dexpliquer et de faire accepter ce traitement
une patiente traumatise par son cancer du sein, et par tout ce quelle
a dj subi. Elle entend : Pour traiter votre cancer du sein, il nous
faut prendre un autre risque, celui du cancer de lutrus, si minime
soit-il.
Lobsit, pourvoyeuse destrognes endognes, est aussi un
facteur de risque.
Quant la patiente, elle peut ragir de faon variable au symptme, le saignement. On sait que des rgles peuvent revenir dans les
toutes premires annes aprs la mnopause. Elles peuvent survenir
soit des dates anniversaires parlantes pour la femme, soit lors dun
choc motionnel. Prcdes de mastodynies et de courte dure, ces
rgles, cette mnorragie pour mmoire , nimposent pas des
explorations pousses. Cependant, la patiente appelle souvent en
urgence ; elle a besoin dtre rassure mme si elle manifeste une
certaine fiert devant ce retour de jeunesse . linverse,
certaines considrent ces saignements comme normaux et ne
consultent pas.
275
Diagnostic
Quelles que soient les circonstances, une simple chographie intravaginale rassure mdecin et patiente ou, linverse, impose dautres
investigations, depuis lhystroscopie diagnostique et thrapeutique
jusqu lIRM pelvienne. Le temps des examens permet de prparer la
femme au diagnostic quil faut annoncer le plus clairement possible, en
prenant tout le temps ncessaire et, surtout, en insistant sur les lments
positifs : 80 % des cancers de lendomtre sont diagnostiqus au
stade l, 10 % au stade 2. Nous-mmes, nous prparons lannonce en
sachant que, de toute faon, nous serons pour chaque patiente celle par
qui le malheur arrive ; nous devons lassumer. Lannonce du
diagnostic cre toujours une fracture dans la vie psychique. Il y a
toujours un avant et un aprs le cancer. La rvlation dune menace de
mort cre une pathologie de crise. Les psychiatres dcrivent volontiers
les quatre phases par lesquelles vont passer les femmes atteintes :
une priode dite de dni o la maladie nest pas encore
intgre ; si la patiente accepte les conseils donns, une dose de dni
est loin dtre ngative ;
un mouvement de rvolte ;
un lent processus de rationalisation, temps de comprhension,
de recherche dune causalit subjective, dacceptation, o notre rle
daccompagnant est important ;
enfin, un temps dpressif.
Tout nest pas aussi schmatique dans la ralit. Il faut tre
lcoute des signes de dpression pour envisager un soutien mdicamenteux et plus si ncessaire.
Consultation
Il faut donner la femme le plus vite possible des lments de
prise en charge, et si possible ladresser un chirurgien ou une
276
277
Cest au mdecin douvrir le dialogue, ou de savoir saisir les nondits de sa patiente aussi bien avant quaprs lintervention.
Cancer du myomtre
Le cancer du myomtre ou sarcome est une tumeur beaucoup
plus rare. Il ne reprsente que moins de 1 % des tumeurs malignes
de lutrus, mais son pronostic est redoutable. Le diagnostic diffrentiel avec un banal fibrome est difficile au dbut ; cest parfois une
dcouverte peropratoire. Sinon, sa croissance extrmement rapide
fait le diagnostic, confirm par une IRM, mais trop tard en gnral.
Les mtastases, notamment pulmonaires, sont prcoces et rsistent
aux traitements.
Le mdecin est dmuni et il est pnible de se sentir en chec.
Lannonce de ce cancer est particulirement difficile.
278
Cancer de lovaire
Le cancer de lovaire touche en France prs de 4 000 femmes par
an. Si ce taux le place au quatrime rang des cancers gyncologiques,
il occupe la premire place dans la mortalit des cancers gyncologiques, comme nous lavons vu. Tous stades confondus, la survie est de
20 % 5 ans. Son caractre insidieux est tel que 75 % des cancers de
lovaire sont diagnostiqus un stade avanc. Des facteurs de risque
ont pu tre reconnus (Eisinger et al., 2004) : des rgles prcoces et une
mnopause tardive. La nulliparit multiplie par deux le risque, diminuant chaque nouvelle grossesse mene terme. Il semble que
linfertilit puisse tre un des facteurs augmentant le risque du cancer
de lovaire. La stimulation ovarienne des traitements de linfertilit a
t souponne, mais les travaux nont pas dfinitivement tranch sur
ce point, et les recherches se poursuivent. Ralisant une certaine mise
au repos de lovaire, la prise destroprogestatifs est considre comme
protectrice. Ce cancer touche dans lensemble des femmes de plus de
50 ans, mais frappe aussi de trs jeunes femmes.
Avec le progrs de la gntique, on sait quil y a de 5 10 % de
cancers du sein et de lovaire qui sont en rapport avec des altrations
constitutionnelles des gnes BRCA1 et BRCA2. Dans ce cas, la stratgie
de surveillance de ces cas familiaux est tablie en liaison avec une quipe
spcialise en fonction de chaque cas. Face la gravit du cancer de
lovaire, se pose la question du dpistage. Le marqueur tumoral CA 125
est performant pour le suivi, mais dcevant pour en faire lagent dun
dpistage systmatique. Il semble quil soit plus performant aprs la
mnopause. Des chographies pelviennes rgulires sont indiques
quand il y a un antcdent familial de cancer de lovaire, mais pas dans
la population gnrale. Rappelons les indications des tests molculaires :
au moins trois cas de cancer du sein ou de lovaire chez des
femmes unies par un lien de premier ou de second degr appartenant
la mme branche parentale, quel que soit lge au moment du
diagnostic ;
deux cas de cancer du sein unis entre eux par un lien de premier
degr :
1 cas avant 41 ans ;
ou 2 cas avant 50 ans ;
ou 1 cas masculin.
279
280
Clinique
En dehors de ces cas, nous accueillons une patiente avec lchographie qui a rvl le cancer et coutons son rcit de troubles digestifs durant depuis des semaines ou des mois, daltration progressive
de ltat gnral et se plaignant dune augmentation du volume de
son abdomen, ce qui voque lexistence dune ascite. Lexamen
clinique retrouve un abdomen ballonn, douloureux, et on peroit
parfois une masse, ou plusieurs masses le cancer sest souvent
bilatralis. Malgr lbranlement motionnel que lon prouve
devant cette situation, il faut affirmer haut et fort que ce cancer est
extrmement sensible la chimiothrapie. Le rsultat du marqueur
CA 125 est trs lev.
Traitement
La chirurgie est indique dans tous les cas, le pronostic tant li
limportance du retrait de la masse tumorale. Cette chirurgie permet
dapprcier le stade de la tumeur. On pratique si cest possible une
hystrectomie avec une annexectomie et une omentectomie, une
lymphadenectomie iliaque et para-aortique, et une exrse de toute
lsion visible rsquable, des biopsies pritonales au niveau des
ventuels bourgeons tumoraux sur le pritoine. Rappelons quau
stade I, la tumeur est limite aux ovaires ; au stade II, elle est limite
au pelvis ; au stade III, la tumeur est tendue labdomen ou aux
ganglions ; enfin, au stade IV, existent des mtastases viscrales ou
un panchement pritonal noplasique.
La lecture du compte-rendu opratoire est trs prouvante pour le
mdecin. Les patientes ne le demandent pas, le plus souvent.
La chimiothrapie est mise en place pour six cycles. La chute des
cheveux reste pour toutes une preuve norme. Il faut lanticiper et
conseiller de choisir une perruque le plus rapidement possible.
Lutilisation de casques rfrigrants pendant les chimiothrapies
permet parfois de limiter les dgts. la fin de cette premire srie
de chimiothrapie, un scanner abdominopelvien permet de faire le
bilan. Ce sont des moments trs durs, avant, pendant et aprs. La
surveillance se fait par le dosage rgulier du CA 125 et la recherche
de rcidives au cas o ce marqueur slverait, ce qui entranera une
ou de nouvelles chimiothrapies.
281
Retentissement psychologique
La faon dont une femme ragit la catastrophe qui sabat sur
elle dpend de son ge et de sa situation familiale ainsi que de sa
personnalit. Le cancer touche souvent des femmes jeunes, entoures denfants petits. La maladie transforme la vie dune femme
jeune, qui est le soutien moral et matriel de sa famille, en une
demandeuse daide et de soutien. Son anxit et sa dtresse sont
dautant plus grandes.
Certaines femmes se plaignent dtre incomprises, de navoir
quune permission limite pour sabsenter du rle de soutien traditionnel, tout en prouvant une culpabilit vis--vis des enfants et du
mari. On saisit parfois ce que pouvait avoir de confortable pour
certaines dentre elles le silence dautrefois : si connatre la vrit
incite la majorit dentre elles se battre, cela les oblige aussi des
efforts supplmentaires. lnergie engage dans la lutte pour la
vie, doit sen ajouter une autre : partager le diagnostic avec les
proches. Cest souvent trs lourd.
282
283
de colre (Michel, 1987). De nos jours, elles voquent aussi un traumatisme psychique. Elles parlent du deuil dun proche ou dun
abandon. Dautres sinterrogent sur leur vie sexuelle en se demandant si un cart par rapport une norme nest pas en cause. Comme
le cancer de lendomtre et le cancer de lovaire ne sont pas lis
des conduites risque, les femmes expriment moins de culpabilit
que lorsquelles sont atteintes dun cancer du col de lutrus.
Conclusion
Les patientes se reprsentent difficilement leur utrus, leurs
ovaires, leur emplacement et leur fonction lintrieur dellesmmes. Mme si elles dsignent avec certitude ces organes comme
lessence de leur fminit, les pathologies de leur appareil gnital
interne leur semblent mystrieuses. Leur atteinte est dautant plus
angoissante quelles peinent se les reprsenter. Le gyncologue ne
peut se proposer de traiter lorgane malade sans prendre en compte
la personnalit de la patiente, et lide quelle se fait de ce quon va
lui enlever. De quelle mutilation, mme invisible, sagit-il ? Au
mdecin dexpliquer, de redresser des ides fausses, mais surtout
daccompagner et de soutenir sa patiente. Une aide psychothrapique peut tre propose demble, quitte ce quelle ne soit pas
accepte en premire instance.
18
Cancer du sein
M. ESPI, N. ESPI
Introduction
Travailler en cancrologie impose un rapport particulier au
patient et la parole. En effet, dans limaginaire collectif, le mot
cancer est associ, quon le veuille ou non, lide de mort.
Cette confrontation la mort, celle de lautre, la sienne donc, ncessite un regard et une rflexion propres sur la conscience de notre
immortalit quotidienne.
Nous entretenons un comportement trange et ambigu avec notre
corps. Lintrt que nous lui portons doit tre pay de retour dans
une demande de rciprocit, nous laissant entirement dsarms
quand il souffre.
Travailler en cancrologie non seulement impose une rencontre
avec le corps souffrant, mais requiert galement de pouvoir tre
confront langoisse des patients et rien nest plus contagieux
que langoisse , leurs moments dpressifs, leurs espoirs en la
toute-puissance du mdecin, leur agressivit, et donc la possibilit ou non de la grer.
Le but dun mdecin en cancrologie est doffrir les meilleures
chances de gurison dans les meilleures conditions possibles.
Mais la relation avec les patients nest pas ou peu enseigne
pendant les tudes mdicales. Lcoute, le recul, lempathie, la
matrise de ses motions, bref ce qui fait lessentiel dun travail de
consultation, ce qui permet de mettre un peu dhumanit dans un
univers impitoyable sont laisss la bonne volont et lintuition
de chacun.
286
Cancer du sein
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288
Les traitements
Les traitements du cancer du sein sont multiples, car le cancer du
sein est multiple, mme sil existe des consensus de prise en charge
en fonction de la prsentation de tel ou tel cancer. Mais il convient
galement de ne pas oublier que chaque quipe thrapeutique a ses
habitudes, ses protocoles, ses croyances en fonction de son histoire
et de la formation de ses mdecins.
Ainsi, certains services proposeront-ils de commencer par la
chirurgie, alors que dautres se font les champions de la chimiothrapie premire en fonction de tel ou tel protocole, ce qui illustre bien
le fait que la mdecine est une science humaine et que rien ne sera
jamais parfaitement codifi, y compris en matire de traitement.
Il ny a toujours pas de traitements miracles, mais lefficacit des
traitements augmente pas pas, au fil des annes, et lon essaie de
les adapter au plus prs du cas de chaque patiente.
Le dbut des traitements va tre pour ces femmes une confirmation de leur maladie ; le doute nest plus possible, il sagit bien dun
Cancer du sein
289
Chirurgie
La chirurgie mammaire peut tre soit conservatrice soit radicale. La
ncessit dune intervention chirurgicale apparat comme le deuxime
traumatisme auquel la patiente est confronte aprs lannonce du
diagnostic. En effet, si la chirurgie semble peu douloureuse physiquement, y compris lors dune mastectomie, en revanche cette intervention
est psychologiquement traumatisante. La femme voit son schma
corporel boulevers, et lintensit des ractions est fonction de la localisation et des reprsentations qui en dcoulent. Ainsi, la chirurgie
provoque une angoisse devant la mutilation, un sentiment dtranget
( quelque chose manque sa place , nous confiait une femme qui se
regardait dans un miroir aprs sa mastectomie), une dprciation de soi
et, bien souvent, un sentiment de culpabilit. Il en est ainsi de Mme
M. qui, aprs une mastectomie, se plaint dune perte de sensation
tactile lendroit du sein disparu. De ce fait, elle se sent trangre
elle-mme ; ne sentant plus rien, elle ne peut pas se regarder dans une
glace . Il en sera ainsi, ajoute-t-elle, tant quelle naura pas retrouv
cette sensibilit-l. On ne peut pas se regarder tant quon ne se sent
pas , disent dautres femmes non sans souffrance.
290
Radiothrapie
La radiothrapie est indolore. Sur le moment, on ne sent rien.
Mais les positions pendant le temps de lirradiation sont parfois
inconfortables. Il peut apparatre, en fonction des sensibilits individuelles, une rougeur au niveau des zones irradies qui augmente
avec le nombre de sances et peut mme parfois provoquer des
brlures superficielles.
L aussi, les patientes exprimentent la mainmise de la mdecine sur leur corps. Bien quelle soit indolore, la radiothrapie
induit des squelles visibles au niveau de la peau : tatouages,
marquages au feutre pour dlimiter les champs dirradiation, osine
en cas de brlures, indurations cicatricielles. Cela peut accentuer la
rpulsion quelles prouvent pour leur corps, un corps qui non
seulement ne leur appartient plus, mais qui est aussi peru comme
objet de dgot.
Cancer du sein
291
Chimiothrapie
Avec sa cohorte deffets indsirables nauses, vomissements,
perte de cheveux, arrt des rgles , la chimiothrapie signe plus que
tout autre traitement lexistence du cancer. Elle oblige ainsi une
confrontation avec la ralit de la maladie et renvoie en permanence
les patientes ce diagnostic : Jai un cancer.
La perfusion distille le traitement dans lensemble du corps. Elle
rend malade alors que la patiente ne se sent pas malade.
Les vomissements et les nauses vont parfois crescendo avec les
cures. Cest souvent le signe que sinstalle un ras-le-bol, et cest
parfois loccasion daborder la possibilit dun soutien psychologique. Certaines malades vomissent ou ont des nauses avant mme
dtre perfuses. Le simple fait dentrer dans lhpital suffit les
dclencher, traduisant bien le rejet massif et la violence interne
luvre.
292
Hormonothrapie
Si elle reprsente un avantage en terme de rduction du risque de
rechute du cancer du sein, lhormonothrapie ne laisse pas non plus
la femme indemne : bouffes de chaleur, prise de poids, mnopause
prcoce, difficults sexuelles tout concourt laisser sur la patiente
une empreinte qui la marque du stigmate du cancer.
Cancer du sein
293
294
Le mdecin soutenant
La prise en charge va tre marque par la dure. la valse folle du
dbut consultation initiale, annonce du diagnostic, annonce de la
thrapeutique, bilan, hospitalisation en chirurgie, irradiation avec ses
alles et venues quotidiennes lhpital pendant plusieurs semaines,
a succd la chimiothrapie, elle aussi rythme par les sances de
perfusions bimensuelles ou toutes les 3 semaines et les consultations
Cancer du sein
295
296
Cancer du sein
297
298
des expriences pnibles antrieures. Cest prcisment la dcouverte de ces points de conjonction qui permet de remettre les choses
en place, le pass dans le pass, le prsent dans le prsent. Cette
remise en ordre permet la patiente dintgrer lexprience de la
maladie comme un vnement de son histoire.
Ainsi, le travail dlaboration ouvre de nouvelles perspectives
qui permettent la femme de passer dun tat de stagnation rgressive une tape de maturation et de changement. Le travail dlaboration conduit des remaniements dans la vie personnelle, familiale
et sociale. Ces remaniements se traduisent par une volution de la
faon dassumer la maladie et la prcarit de la vie. Le regard port
sur le monde se modifie tout comme les systmes de valeur. Une
nouvelle vie peut alors parfois commencer.
Post-face
PR PATRICK MADELENAT1
300
Post-face
Post-face
301
302
Post-face
Index
A
Abstinence, 119
priodique, 157
Accompagnement, 37
Alcool, 28
Allaitement, 70, 75
Ambivalence, 34, 167, 178
Amnorrhes, 8, 127
Amniocentse, 25
Amour, 6
AMP, 146
Anneau vaginal, 157
Annonce, 141
Anomalies gntiques, 46
Anorexie, 11
Anorgasmie, 197
Anxit, 79
ASC-US, 243
B
Baby blues, 78
Baisse de dsir, 167
Bien-tre, 30
Boulimie, 12
C
Cancer(s), 8, 285
de lovaire, 278
du col, 6
du sein, 285
Candidose, 212
Clibataire, 70
Chimiothrapie, 280
CMV, 35
Cot, 201
Col, 7
Clioscopie, 261
Colposcopie, 244
Comportement alimentaire, 9
Condylomatose, 248
Consentements, 25
Consultation
ladolescence, 3
durgence, 165
Contraception orale, 133
Couple, 21
CRF-ACTH, 148
Curiethrapie, 291
D
Dfloration, 119
Dni de grossesse, 180
Dpistage, 15
Dpression, 79
postpartum, 29
Dsir, 16
denfant, 137, 141
Deuil, 63
Dialogue, 277
Diaphragme, 157
Douleur, 21
pelvienne chronique, 185
physique, 84
psychique, 84
Dysmnorrhe, 126
Dyspareunies, 197, 199
chroniques, 193
orificielles, 86
304
E
chographie, 24
pelvienne, 257
coute, 32
motions, 34
Empathie, 142
Enfant, 19
rection, 202
rotique (fonction), 71
Estrognes, 4
Examen gyncologique, 5
Exhibitionnisme, 204
F
Fantasmes, 34
Fausse couche, 20
Fausses couches spontanes (FCS), 149
Fminit, 3
Femme enceinte, 21
Fertilit, 8
Fibromes utrins, 255
FIV, 148
Frottis cervicaux, 241
G
Geste, 65
Grossesse extra-utrine, 149
Glaire cervicale, 242
Grille normative biomtrique, 58
Grossesse, 16
H
Handicap, 9
Hmorragies, 256
Herps gnital, 212
Homosexualit, 265
Hormonothrapie, 292
HPV, 6, 8
HSIL, 243
Hypnose ricksonnienne, 207
Index
305
N
Naissance, 29
Narcissisme, 34
Nerf pudendal, 225
Neutralit bienveillante, 156
Nvralgie du canal dAlcock, 225
O
Obsit, 274
Orgasme (L), 69
Ovaires, 262
P
Papillomavirus (HPV), 211
Parentalit, 22
Patch, 157
Pathologies, 7
Pelvialgie, 186
Personnalits hystriques, 228
Peur, 15
Pilule, 5, 133, 156
Postpartum, 71, 83
Prmaturit, 70
Premires rgles, 5
Prservatif, 5, 157
Prvention, 7, 15
Prise en charge, 23
Prolactine, 71
Psychogne, 185
Psychose, 82
Psychothrapie, 194
Pubert, 3, 8
R
Radiothrapie, 290
Rapport sexuel, 14
Rapports forcs, 180
Rducation prinale, 207
Rgles, 3, 115
Relation au pre, 11
Retrait, 157
S
Sang, 120, 130
Scheresse vaginale persistante, 193
Scrtion de b-endorphines, 150
Seins, 3
Sentiment de culpabilit, 9, 43
Sexualit, 6, 13
Sida, 130, 164
Spermicides, 157
Strilet, 157
Strilisation, 157
Strilits, 6
Stress, 10
T
Tabac, 28
Tendance paranoaque, 228
Trouble(s)
sexuel, 199
de lrection, 208
des rgles, 12
du dsir, 197
V
Vaccin, 6
Vaccin anti-HPV, 252
Vaccination prophylactique, 8
Vagin, 7
Vaginisme, 197, 200
Vaginose bactrienne, 212
Vasectomie, 158
Vestibulaire, 86
VIH
(test), 6, 164
Viol, 16, 204
Vulve, 7