Beruflich Dokumente
Kultur Dokumente
rhumatode en 2011
C Fontaine (Lille)
Frquence actuelle
Frquence des indications chirurgicales en
baisse (mthotrexate, anti-TNFa) :
-31% entre 1998 et 2004 [Weiss RJ et al,
Rheumatology (Oxford) 2008]
Dans une cohorte de 5497 PR, seulement 122
(2,22%) avaient t opres du poignet ; le risque
de chirurgie diminuait mme avec lge des
patients et la dure dvolution de la maladie et
augmentait avec lintensit des douleurs et
laltration de la qualit de vie [Momohara S et al,
Clin Rheumatol 2008]
Frquence actuelle
Modification des indications chirurgicales
(mconnaissance de certaines complications
de la PR par les jeunes rhumatologues) :
Une tnosynovite dangereuse pour les tendons
peut tre diagnostique cliniquement et ne
ncessite pas une chographie
Les ruptures tendineuses existent encore en 2011:
1 rupture des 8 tendons flchisseurs des doigts longs
passe inaperue = non diagnostique, opre en 2010
Importance fonctionnelle
Retentissement sur la prhension et la
pronation-supination :
Positionnement de la main dans lespace au
niveau du poignet
Force de poigne
Complications tendineuses et nerveuses
Trois lments :
Tnosynovite des extenseurs
Atteinte de larticulation radio-ulnaire distale
Atteinte des articulations radio-carpienne et
mdiocarpienne
Rle prventif de la
tnosynovectomie
prcoce +++
contention
Translation ulnaire
du carpe
Homme de 41 ans
volution sur 8 ans
Ruptures frquentes
du ligament scapholunaire et collapsus
du carpe
Indice de Mac Murtry =
Hauteur du carpe/M3 (0,54)
Atteinte radio-carpienne et
mdiocarpienne
La synovite creuse des
godes dans lextrmit
distale du radius et les os du
carpe, l o la synoviale
sattache sur los
Atteinte radio-carpienne
et mdiocarpienne
Leak et al, J Hand Surg Am
2003
Les rosions les plus
frquentes et prcoces
touchent le scaphode (27%)
et la tte ulnaire (25%)
Les interlignes radio-lunaire
et radio-scapho-lunaire sont
les premiers et les plus
svrement atteints
Atteinte radio-carpienne et
mdiocarpienne
Kitamura T et al, Clin Rheumatol 2011
Le pincement des interlignes articulaires
progresse plus vite dans la mdiocarpienne que
dans la radio-carpienne
Les rosions apparaissent et progressent plus
vite dans la mdiocarpienne que dans la radiocarpienne
Atteinte radio-carpienne et
mdiocarpienne
La translation ulnaire du carpe sous le
radius et les dsquilibres tendineux
provoquent des dformations dans le plan
frontal
Inclinaison radiale du carpe, la plus frquente
Inclinaison ulnaire du carpe, beaucoup plus
rarement
12
Hauteur du carpe
Borisch N, Lerch K, Grifka J, Haussmann
P. A comparison of two indices for ulnar
translation and carpal height in the
rheumatoid wrist. J Hand Surg Br 2004; 29
(2): 144-7
Lindice de Bouman et al, (1994, J Hand
Surg 1994; 19B: 325-329) est plus facile et
plus sensible que lindice de Youm et al, (J
Bone Joint Surg 1978; 40A: 423-431)
Retentissement de latteinte RC et MC
sur la mobilit
Arimitsu et al, J Hand Surg Am 2008
Sur 30 poignets rhumatodes, la mobilit radiocarpienne moyenne tait de 27 +/- 15 et celle
de la mdiocarpienne de 32 +/- 17
Dans cette mobilit globale, la part de la
mdiocarpienne tait plus importante dans les
poignets instables (67%) que dans les poignets
stables (47%)
Importance de conserver la mdiocarpienne
autant que possible +++
Stade I
Stade II
Stade III
Stade IV
Stade V
I Modifications
discrtes
II Modifications
prcoces modres
III - Modifications
destructrices moyennes
IV Modifications
destructrices svres
V Modifications
mutilantes
Classification volutive de
Simmen & Huber 1992
Modes volutifs en
fait difficiles prvoir
Type I, ankylosant
Type II, arthrosique
Type III, mutilant
Caractristique des PR
dbut juvnile
Traitement
Traitement non chirurgical
Traitement de la tnosynovite
Traitement de larticulation radio-ulnaire
distale
Traitement des articulations radio-carpienne
et mdiocarpienne
Traitement conservateur
Suivi pluridisciplinaire : rhumatologue,
mdecin physique ou kin, chirurgien
Traitement de fond
Destruction locale de la synoviale
Corticodes retard
Isotopes
Traitement de la tnosynovite
Tnosynovectomie des
extenseurs aprs ouverture
successive des compartiments
de 6 2 (rarement 1)
Rparation des ruptures
tendineuses (fin dintervention)
Intervention de Sauv-Kapandji
Plus esthtique
Conserve la bute de la tte ulnaire et
agrandit la surface carpienne du radius
Intervention de Sauv-Kapandji
Parfois difficile raliser en cas de destruction
svre de la tte ulnaire
Dans ce cas, utiliser une technique modifie
avec rotation de la tte ulnaire de 90 : mmes
rsultats sur la mobilit et la translation ulnaire
du carpe que la technique originale
Les poignets avec une large bute osseuse
montrent une tendance la translation
antrieure du carpe, attribue une malposition
rsiduelle de lEUC [Toyama S et al, Mod
Rheumatol 2011]
Intervention de Sauv-Kapandji
Possibilit de fracture de stress du tiers distal
du radius 2 ans aprs une synovectomie avec
intervention de Sauv-Kapandji [Nagira K et
al, Mod Rheumatol 2011), Ochi K et al, Mod
Rhematol 2011]
Linstabilit du moignon ulnaire peut tre
gnante, mais la ralisation primaire dune
stabilisation avec une moitie de lEUC
napporte pas de bnfice [Kawabata A et al,
J Hand Surg Eur 2010]
Synovectomie arthroscopique
La synovectomie arthroscopique isole
nest recommande quaux stades prcoces
(jusque Larsen II, voire III) [Kim SJ &
Jung KA. Clin Med Res 2007]
Elle amliore la douleur et la fonction, mais
namliore ni la mobilit, ni la force
Elle pourrait retarder la chirurgie plus
invasive
37
31
5
0
0
40
30
20
10
0
Stade
s
Propratoire
Post-opratoire
Flexion Extension
Inc.
Radiale
Inc.
Pronation Supination
Ulnaire
45
40
35
Prop
Post-op
30
25
20
15
10
5
0
Stade 0
64
Stade 1
1
6
Stade 2
1
1
2
0
02
Translation
ulnaire du
carpe
Angle de
bascule
radiale
Totale si ncessaire
Arthrodse radio-lunaire
Cest parfois un mode volutif
spontan du poignet rhumatode
Elle stabilise le carpe sous le radius,
mme sil y a des lsions associes
du ligament scapho-lunaire
Les lsions des ligaments
interosseux SL et/ou TL augmentent
la mobilit du bloc carpien autour
du lunatum
Arthrodse radio-lunaire
Borisch N, Lerch K, Grifka J, Haussmann P.
Adaptive patterns of the rheumatoid wrist after
radiolunate arthrodesis. Z Rheumatol 2004; 63
(4): 326-30
Interligne mdiocarpien inchang (26%),
arthrosique (35%) et arthritique (37%)
Larsen moyen passe de 3,2 3,8
Dveloppement dadaptations varies :
prilunaire (35%), radio-mdiocarpien (22%) et
purement mdiocarpien (3%)
Arthrodse radio-scapho-lunaire
Elle nest envisage quen cas datteinte
svre du compartiment radio-scaphodien
avec respect complet de la mdiocarpienne
Elle est relativement enraidissante
Un glissement ulnaire
de la range distale du
carpe sous la range
proximale est possible:
ne pas rsquer le ple
distal du scaphode
Arthrodse totale
Avivement de tous les interlignes
du carpe
Ostosynthse centromdullaire
de prfrence
Mannerfelt, par la base du 3me
mtacarpien (carpe de hauteur
subnormale)
Nalebuff, par la tte du 3me
mtacarpien (carpe rduit, voire
absent)
PR mutilante avec
rsorption subtotale du
carpe
Greffon iliaque
interpos + Nalebuff
1 ou 2 clous
Position de larthrodse
En cas darthrodse unilatrale
Rectitude de profil (0) et 10 dinclinaison ulnaire
Arthroplasties prothtiques
Implants en Silastic de
Swanson
Actuellement
abandonnes pour
synovite silicone aprs
fragmentation
Arthroplasties prothtiques
Vritables prothses totales de poignet
Il faut un stock osseux suffisant et des moteurs
Pas de problmes de stabilit de limplant radial,
ciment ou sans ciment
Difficults de stabilisation de limplant carpien
Dure de vie ?
Bonne alternative larthrodse totale en cas
datteinte bilatrale symtrique
Arthroplasties prothtiques
La rsection habituelle de la tte de lulna
rduit le versant antbrachial un seul os de
calibre suffisant
Pas de problme avec le composant radial,
ciment ou sans ciment
Problme de tenue du composant carpien
Appuy sur des os du carpe multiples et
rarement souds les uns aux autres
Avec vis ou tiges traversant les CMC
Articulations carpo-mtacarpiennes
2me et 3me CMC considres comme non
mobiles
En fait, peu mobiles dans les conditions
normales, mais susceptibles de dvelopper
une rserve de mobilit en flexion-extension
en cas de raideur ou darthrodse de poignet
Tout montage qui tend les ponter sans
sassurer simultanment de la fusion mne
lchec
Prothses de poignet
Solutions pour le composant
carpien
Implanter sur un carpe fusionn
(carpite fusionnante rhumatode)
Arthrodse simultane de tous les
petits interlignes intercarpiens
Arthrodse simultane des CMC
traverses par les tiges ou vis de
limplant carpien
Limiter au maximum la traverse
des CMC (quand cela est possible)
Arthroplasties prothtiques
Arthroplasties prothtiques
Prothse GUEPAR (DePuy) abandonne
Arthroplasties prothtiques
Prothse ReMotion (SBI)
Les vis carpiennes les plus courtes sont parfois
trop longues (petits poignets)
Score HSS
73
Activits
quotidiennes
16
Arthrodse
63
14
Arthroplastie
aprs rsection
92
20
Indications thrapeutiques
Tnosynovectomie la plus complte possible
Rsection systmatique du nerf interosseux
postrieur
Pratiquement toujours un geste sur
larticulation radio-ulnaire distale
Intervention de Sauv-Kapandji quand on ne fait
pas darthrodse ou de prothse
Rsection de la tte ulnaire en cas darthrodse
partielle ou totale du poignet, en cas de prothse
Indications thrapeutiques
En labsence dinstabilit sagittale et de gros
dgts radiographiques (jusque Larsen III, voire
IV)
Synovectomie-raxation-stabilisation
Arthrodse radio-lunaire
Arthrodse radio-scapho-lunaire
Arthrodse totale, uni- ou bilatrale
Prothses uni- ou bilatrale
Surtout si
raideur
pr-op