ENSAYO SOBRE LOS MEDICAMENTOS

BIOLGICOS DE USO ACTUAL EN

REUMATOLOGA

Las nuevas estrategias teraputicas y la utilizacin de los novedosos frmacos

biolgicos han sido los principales avances que ha habido en el mbito de la
Reumatologa en los ltimos aos, segn ha puesto de manifiesto el Dr. Jos
Mara lvaro Gracia, reumatlogo y coordinador de la Unidad de Terapias
Biolgicas del Hospital Universitario de La Princesa (Madrid).
Son inhibidores selectivos de una molcula pro-inflamatoria o de su receptor,
interfiriendo as y detenido el proceso inflamatorio que perpetua la enfermedad y
sus procesos. Pertenecen al grupo farmacolgico Frmacos modificadores de la
enfermedad: utilizados para manejar la actividad de las enfermedades
reumatolgicas, provocando una inmunosupresin selectiva y controlada para
evitar que la actividad del proceso reumatolgico provoque limitacin funcional y
as poder evitar el desarrollo de invalideces.
Su uso adecuado, siempre controlado y prescrito por un reumatlogo tiene como
objetivos:
1.

Inducir o mantener la remisin de la enfermedad;

2.

Reducir la frecuencia de recadas o rebrotes en los diferentes procesos de

la entidad;

3.

Permitir reducir la administracin de corticoides mientras se contina

manteniendo un adecuado control del proceso.

Medicamentos biolgicos
Se refieren a frmacos que actan directamente sobre molculas biolgicamente
activas, como interleuquinas y receptores celulares. La aparicin de esta nueva
generacin de medicamentos ha revolucionado el tratamiento de las distintas
enfermedades reumatolgicas. Los mayores estudios se han realizado para el
tratamiento de la AR desde fines de la dcada de los 90, pero se han usado en
muchas otras patologas con resultados variables.

En esta revisin se mencionan los frmacos que estn actualmente aprobados

para su uso en Chile; existen otros que se aprobarn prximamente y muchos en
etapa de investigacin.
Anti TNF:
Fueron los primeros medicamentos biolgicos aprobados para el tratamiento de la
AR. Inhiben el factor de necrosis tumoral (TNF) alfa, la cual es una molcula
esencial en el proceso inflamatorio y proliferativo sinovial.
Actualmente se encuentran en uso:
Infliximab: Es un anticuerpo monoclonal quimrico que se une al TNF soluble y al
que est unido a la membrana. Se administra por va intravenosa en dosis de
3mg/Kg pudiendo aumentarse en caso de falta de respuesta. Se inicia el
tratamiento a la semana 0, 2 y 6 y posteriormente se administra cada 8 semanas.
Se asocia a metotrexato para prolongar su efectividad ya que evita la formacin
de anticuerpos antiquimricos.
Adalimumab: Es un anticuerpo monoclonal completamente humano que se une
al TNF soluble y al unido a la membrana. Se administra por va subcutnea en
dosis habituales de 40mg cada 2 semanas.
Etanercept: Es un receptor soluble de TNF, que se une al TNF neutralizando su
actividad biolgica. Se administra por va subcutnea en dosis habituales de
50mg una vez por semana.
Golimumab: Es un anticuerpo monoclonal humano contra el TNF. Su
administracin es por va subcutnea en dosis de 50mg una vez al mes.
Certolizumab Pegol: Es un fragmento Fab de un anticuerpo anti-TNF
humanizado conjugado con un glicol de polietileno con alta afinidad al TNF. Al no
tener el fragmento Fc del anticuerpo no se produce fijacin del complemento ni
citotoxicidad mediada por clulas. Su administracin es por va subcutnea en
dosis de mantencin de 200mg cada 2 semanas.
Efectos adversos:

El infliximab puede provocar reacciones en relacin a la infusin, comorash

cutneo, hipotesin, anafilaxia. El etanercept y el adalimumab pueden provocar
reacciones locales en el sitio de la inyeccin. Los anti-TNFpueden provocar mayor
riesgo de infecciones, especialmente reactivacin de una tuberculosis latente,
siendo ms probable con infliximab que con etanercept o adalimumab, por lo que
se debe realizar un screening previo e iniciar profilaxis en pacientes susceptibles.
No es claro que pueda ocasionar mayor riesgo de enfermedades linfoproliferativas
u otras neoplasias. En raras ocasiones, pueden provocar enfermedades
desmielinizantes. No se recomienda su uso en pacientes con insuficiencia
cardaca en etapas avanzadas ya que puede empeorar la falla miocrdica.
Algunos usos clnicos:
En la AR su uso est indicado como primera droga biolgica en casos de falla a
tratamiento convencional. Se recomienda su asociacin con metotrexato u otra
droga inmunosupresora, aunque para el etanercept y adalimumab su uso tambin
est aprobado como monoterapia. En caso de falla a tratamiento a un anti-TNF,
se recomienda cambiar a otro anti-TNF o a otra droga biolgica (abatacept,
rituximab o tocilizumab).
Adems, dentro de las recomendaciones de manejo de la AR, se destaca que
estas drogas pueden ser usadas como frmaco de primera lnea en un grupo de
pacientes con factores de mal pronstico, es decir, con enfermedad muy activa o
con dao estructural muy temprano.
Para el tratamiento de la EAA su uso est recomendado en casos en que no haya
respuesta a tratamiento convencional, y la respuesta es mejor si se usa en etapas
tempranas de la enfermedad. Como no hay buena evidencia de la eficacia de los
tratamientos inmunosupresores convencionales en la EAA, los anti-TNF pueden
ser usados como droga de primera lnea. Se debe considerar la concomitancia de
enfermedad inflamatoria intestinal, ya que el infliximab y el adalimumab estn
aprobados para el tratamiento de la Enfermedad de Crohn y el infliximab tambin
est aprobado en la colitis ulcerosa.
Estn aprobados para el tratamiento de la Artropata Psoritica. En elcaso del
etanercept, se puede considerar el uso de dosis ms altas en las etapas iniciales

si existe compromiso cutneo severo (50mg 2 veces por semana durante 12

semanas, seguido por dosis habitual (50mg semanal).
El infliximab est recomendado en dosis de 5mg/Kg. El Adalimumab se
recomienda en dosis habituales.
Rituximab:
Es un anticuerpo monoclonal quimrico que se une al receptor CD20 de las
clulas B provocando una deplecin de clulas B perifricas por mecanismos de
citotoxicidad y apoptosis. Su administracin es por va intravenosa y la dosis
depende de la enfermedad a tratar: para la AR se usa la dosis de 1gr al da 1 y al
da 15, mientras que para otras patologas se usan 375mg por metro cuadrado de
superficie corporal total una vez por semana por 4 semanas. El momento de un
nuevo ciclo tambin es variable: la deplecin perifrica de linfocitos B dura
aproximadamente 6 meses, pero en ocasiones la AR se mantiene inactiva por
ms tiempo sin necesidad de repetir la administracin.
Efectos adversos:
Son similares a los de otros medicamentos biolgicos: reacciones relacionadas
con la infusin, mayor riego de infecciones. No es claro que tengan mayor riesgo
de neoplasia o enfermedades linfoproliferativas.
Algunos usos clnicos:
Su uso est indicado para el tratamiento de la AR con falla a tratamiento con
inmunosupresores convencionales o si no hay respuesta a los anti-TNF como
segunda droga biolgica. El uso de Rituximab en el LES leve a moderado no est
considerado como terapia de primera lnea. En los casos severos su efectividad
no ha sido comprobada por estudios randomizados, pero existen muchas
publicaciones que dan cuenta de su buena respuesta en los casos en que hay
refractariedad a los tratamientos convencionales.
En los ltimos aos se ha demostrado una efectividad similar a la ciclofosfamida
oral diaria para el tratamiento de las vasculitis de pequeo y mediano vaso ANCA

(+) severas, en dosis de 375mg por metro cuadrado de superficie corporal total
una vez por semana por 4 semanas.
En las vasculitis de pequeo y mediano vaso ANCA (+) con compromiso renal, el
uso de rituximab en dosis de 375mg por metro cuadrado de superficie corporal
total semanal por 4 semanas asociado a 2 pulsos de ciclofosfamida, demostr ser
similar para el tratamiento de induccin que el rgimen habitual de ciclofosfamida
intravenosa, con similares tasas de remisin y sin mayores eventos adversos
severos, lo que permitira una menor exposicin a la ciclofosfamida evitando los
efectos secundarios a largo plazo.
Existen

algunos

reportes

de

mejora

del

compromiso

cutneo

en

EsclerosisSistmica con Rituximab.

Tocilizumab:
Es un anticuerpo monoclonal humanizado contra el receptor de la interleuquina-6
(IL-6), la cual es una citoquina que juega un rol importante en la regulacin
inmunolgica, en la hematopoyesis y en la inflamacin.
Este frmaco se ha usado para el manejo de enfermedades en que hay una
sobreproduccin de IL-6, como la AR, la enfermedad de Still del adulto, las
vasculitis de grandes vasos, entre otras. Su administracin es por va intravenosa
en dosis de 8mg/Kg cada 4 semanas.
En la AR se recomienda su uso en los casos en que no haya respuesta a
tratamiento convencional o como segunda droga biolgica en casos con falla a
tratamiento con anti-TNF.
Abatacept:
Es una protena recombinante que consiste en la regin extracelular del receptor
humano CTLA-4 (cytotoxic T-lymphocyte-associated antigen) unido a la regin Fc
de la IgG1, que se une a las molculas CD80/CD86 de las clulas presentadoras
de antgenos. Esta molcula CD80/CD86 es uno de los mecanismos de coestimulacin del complejo receptor del linfocito T que se requieren para su
estimulacin. Su administracin es por va intravenosa en dosis aproximada de

10mg/Kg cada 4 semanas. Su uso se recomienda para el tratamiento de la AR

con falla a los anti TNF, aunque tambin se puede usar como primera droga
biolgica en casos de refractariedad a tratamiento convencional.
Belimumab:
Si bien an no se ha iniciado su comercializacin en Chile, hay muchos estudios
que lo avalan como una nueva alternativa para el tratamiento del LES.
Es un anticuerpo monoclonal que se une al BLyS, un estimulador del linfocito B
importante para la sobrevida de las clulas B y que est sobre-expresado en los
pacientes con LES. Este anticuerpo se une al BLyS e inhibe su actividad
biolgica. Existen estudios en fase 3 que demuestran su efectividad en LES
activos y retrasa la primera reactivacin en el tiempo comparado con placebo, con
buena tolerancia y con presencia de efectos adversos, infecciones y muertes
comparables a placebo.
BIBLIOGRAFA:

http://www.clc.cl/Dev_CLC/media/Imagenes/PDF%20revista%20m

%C3%A9dica/2012/4%20julio/7_Dra.-Maria-Angela-Carreno-17.pdf
SOCIEDAD ESPAOLA DE REUMATOLGIA:
http://www.ser.es/wiki/index.php/Medicamentos_biol%C3%B3gicos