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Antecedentes Personales
Nombre
Fecha de
Nacimiento
Domicilio
Estudios y
formacin
Desempeo
Laboral
Evaluador
Edad
Comuna/ciudad
Telfono
Motivo de
Consulta
Aos de
servicio
Horas Laborales
Institucin/Empres
a
DEM
Cursos en que
imparte
N de cursos
Fecha
evaluacin
Antecedentes Mrbidos
Presenta algn trastorno o enfermedad que afecte a?
Sistema postural, columna o
Mencione :
tonicidad muscular
Sistema Respiratorio,
Mencione :
infeccin vas respiratoria,
asma, Asma, Alergias.
Sistema larngeo, como
Mencione :
laringitis, trastornos tiroideos,
etc.
Cavidades resonanciales,
Mencione :
como faringe, estenosis,
hipertrficos.
Musculatura facial y
Mencione :
articulatoria, como bruxismo,
hipotona, etc.
Sistema Auditivo, Hipoacusia, Mencione :
vrtigo, etc.
Se encuentra Actualmente
Describa, Mencione medicamentos:
en tratamiento mdicofarmacolgico?
Otra enfermedad importante
Nombrar :
de mencionar, como RGE o
Endocrino.
Ha sido Sometido (a) A
ciruga, pudiendo afectar a la
Funcin Vocal?
Describa :
Cunto? :
Mencione :
Voz.
Motivo o etiologa de
anteriores trastornos de la
Voz.
Mecanismos de recuperacin
Vocal.
Ha asistido anteriormente a
educacin y rehabilitacin de
la Voz.
Antecedentes mrbidos
Familiares.
Historia de disfona en
Familia.
Mencione :
Mencione :
Cunto, cundo y motivo? :
Sociales
Familiares
Artsticos, Canto
Cundo? :
Cunto?
Cundo y Cmo?
(intermitente, mayor maana o tarde, final del da o semana,
siempre presente)
(abuso, mal uso, enfermedad, contexto ambiental-laboral,
familiar o emocional)
Mencione:
Describa :
fecha.
Describa Sintomatologa
durante el uso de la voz,
segn contexto.
Dentro del mbito laboral
Gnero Femenino
Est Usted Embarazada?
Le ha realizado
Histerectoma?
Le han extirpado los
Ovarios?
Tiene Periodos
Regularmente?
Consume Hormonas de manera
compensatoria.
En caso de ser positivo Justificar.
(frmacos)
Tiene Hijos,
Cuntos?
Motiv
o
Motiv
o
En caso de ser negativo
justificar
Menopausia?
Gnero Masculino
Cmo fue el periodo de muda vocal?
Cunto tiempo dura periodo de
muda vocal?
Realiz excesos vocales durante
muda vocal?
Paso al periodo de Andropausia?