GUIA DE RESUMO DE INTERNAO

1 - Registro ANS

2 - N

4 - Data da Autorizao

3 - N Guia de Solicitao

5 - Senha

Preenchimento Obrigatrio
Preenchimento Facultativo

95

6 - Data de Validade da Senha

7 - Data de Emisso da Guia

33967-9
Dados do Beneficirio
10 - Validade da Carteira

9 - Plano

8 - Nmero da Carteira

12 - Nmero do Carto Nacional de Sade

11 - Nome

Dados do Contratado Executante

13 - Cdigo na Operadora / CNPJ

15 - Cdigo CNES

14 - Nome do Contratado

16 - T.L.

17 - 18 - 19 - Logradouro - Nmero - Complemento

21 - UF

20 - Municpio

22 - Cd. IBGE

23 - CEP

Dados da Internao
25 - Tipo Acomodao Autorizada

24 - Carter da Internao

26 - Data/Hora da Internao

29 - Regime de Internao

28 - Tipo Internao

27 - Data/Hora da Sada Internao

:

E - Eletiva U - Urgncia/Emergncia

1-Clnica 2-Cirrgica 3-Obsttrica

4-Peditrica 5-Psiquitrica

1 - Hospitalar 2 - Hospital-dia 3 - Domiciliar

30 - Internao Obsttrica - (selecione mais de um se necessrio com "X")

- Aborto

- Transtorno materno relacionado a gravidez

- Em gestao

- Complic. Puerprio

- Atend. ao RN na sala de parto

1 - Grvida 2 - at 42 dias aps trmino gestao

- Parto Cesreo

34 - Qtde. Nasc. Vivos a Termo

33 - N Decl. Nasc. Vivos

- Qtde. bito neonatal precoce

3 - de 43 dias a 12 meses aps trmino gestao

- Bx. Peso < 2,5 kg

- Complicao Neonatal

32 - Se bito neonatal

31 - Se bito em mulher

35 - Qtde. Nasc. Mortos

- Parto Normal
36 - Qtde. Nasc. Vivos Prematuro

- Qtde. bito neonatal tardio

Dados da Sada da Internao

37 - CID 10 Principal

39 - CID 10 (3)

38 - CID 10 (2)

41 - Indicador de Acidente

40 - CID 10 (4)

42 - Motivo Sada

0 - Acidente ou doena relacionado ao trabalho 1 - Trnsito

43 - CID 10 bito

44 - N Declarao do bito

2 - Outros

Procedimentos e Exames Realizados

46 - Hora Inicial

45 - Data
1-

47 - Hora Final

48 - Tabela

49 - Cdigo do Procedimento

50 - Descrio

51 - Qtde.

52 - Via 53 - Tec.

54 - % Red. / Acresc.

55 - Valor Unitrio - R$

56 - Valor Total - R$

2-

3-

4-

5-

Identificao da Equipe

7547-7 (1/2) Almox. (08/07)

57 - Seq.Ref

58 - Gr.Part.

73 - Tipo Faturamento R$

- Total

60 - Nome do Profissional

59 - Cdigo na Operadora/CPF

74 - Total Procedimentos R$

- Parcial

82 - Data e Assinatura do Contratado

75 - Total Dirias R$

61 - Conselho Profissional

78 - Total Medicamentos R$

77 - Total Materiais R$

76 - Total Taxas e Aluguis R$

63 - UF

62 - Nmero Conselho

,
83 - Data e Assinatura do(s) Auditor(es) da Operadora

64 - CPF

79 - Total Gases Medicinais R$

80 - Total Geral R$

Procedimentos e Exames Realizados (continuao)

45 - Data

46 - Hora Inicial

47 - Hora Final

48 - Tabela

49 - Cdigo do Procedimento

50 - Descrio

51 - Qtde.

52 - Via 53 - Tec. 54 - % Red. / Acresc.

55 - Valor Unitrio - R$

56 - Valor Total - R$

6-

7-

8-

9-

10-

11-

12-

13-

14-

15-

Identificao da Equipe (continuao)

57 - Seq.Ref 58 - Gr.Part.

59 - Cdigo na Operadora/CPF

60 - Nome do Profissional

61 - Conselho Profissional

62 - Nmero Conselho

63 - UF

64 - CPF

OPM Utilizados
65 - Tabela

66 - Cdigo do OPM

67 - Descrio OPM

68 - Qtde.

69 - Cdigo de barras

70 - Valor Unitrio R$

71 - Valor Total R$

1-

2-

3-

4-

5-

81 - Observao

,
72 - Total Geral R$

Central de Atendimento para clientes que possuem Carto de Identificao com cdigo inicial:
"067" Tel. (11) 3265-9495 / Fax (11) 3265-9496 e-mail: autorizacao.sp@cn.unimed.com.br
"865" Tel. (11) 3265-9815 / Fax (11) 3265-9503 / 3265-9670 / 3265-9507 e-mail: autorizacoes@cn.unimed.com.br

Central Nacional Unimed - Cooperativa Central

Alameda Santos, 1827 3 andar CEP 01419-909 So Paulo SP
Tel. (11) 3265-9700 Fax (11) 3265-9990
www.centralnacionalunimed.com.br