Terapia Cardiorrespiratoria II

20 Octubre
VENTILACIN MECNICA
Se entiende que en el tema de oxigenacin hay dos funciones:
Las dos grandes funciones del sistema respiratorio son la oxigenacin y la
ventilacin. Cuando hablamos de que el sistema respiratorio tiene la funcin de
oxigenacin, esto est comandando por el sistema cardio pulmonar, y esta
dado por la FiO2 y el PEEP (presin positiva al final de la espiracin). La funcin
de ventilacin esta dada por la eliminacin de CO2 lo que involucra al sistema
toraco pulmonar.
Oxigenacin Cardio pulmonar
Ventilacin Toraco pulmonar

Lo que se busca en el organismo es optimizar la ventilacin.

Ventilar en trminos sencillos es abrir una ventana y botar el CO2.
CPAP
CPAP es una presin positiva continua en la va area conseguida por un flujo
continuo o con resistencia espiratoria, es decir, solo la inspiracin est
involucrada (no entiendo bien la grabacin si dice espiracin o inspiracin, me
suena ms inspiracin). El objetivo de todo esto bsicamente es entregar una
presin continua para que el paciente respire.
Cundo lo necesito?
- Mejora oxigenacin-Pa O2(reclutamiento alveolar)
Si tengo problemas de oxigenacin, el equipo me sirve. Tengo un peep
intrnseco que de alguna manera mantiene abierta la va area (efecto similar a
la compresin dinmica).
- Compensa el PEEP intrinseco

- En trminos cardiacos, entendiendo que la precarga est condicionada por el

lado derecho o el lado izquierdo, y este dispositivo disminuye la precarga
- Facilita la sincrona paciente / respirador, es decir, cuando el paciente est
muy ahogado el equipo le da la asistencia para que respire mas lento y ms
suave.

El equipo del ventilacin mecnica tiene 5 modos, donde los que ms se

utilizan son el CPAP y BIPAP.
BIPAP
En el BIPAP se generan 2 niveles de presin (en el CPAP se genera un solo nivel
de presin):
- IPAP (presin inspiratoria)
- EPAP (presin espiratoria) o PEEP.
IPAP:
- Aumenta el volumen corriente y disminuye la frecuencia respiratoria. Por
ejemplo, si tengo un pcte. Que est respirando muy rpido, o con problemas
neuromusculares y que tiene bajo volumen corriente, este equipo con la
presin genera aumenta el volumen corriente y disminuye su frecuencia
respiratoria.
- Aumenta la ventilacin alveolar y disminuye los niveles de PCO2.
- Permite que el musculo descanse disminuyendo su trabajo
EPAP:
- Recluta a los alveolos colapsados, y por ende evita atelectasias (recordar que
las atelectasias se producen por 3 mecanismos: por compresin como en pctes
con derrame pleural, por tapon mucoso o por la salida de nitrgeno).
- Contrarresta el autoPEEP, cuando el paciente est hiperinsuflado.
*PEEP intrnseco es cuando al botar todo el aire dentro del alveolo igual queda
una presin de entre 0 a 2 cmH2O evitando el colapso alveolar. Cuando un pcte
est hiperinsuflado, esto evita que haya tanto atrapamiento areo (autoPEEP).
Esto est pensado en insuficiencia respiratoria:
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
Hay 2 tipos de insuficiencia:

- Mixta
Insuficiencia respiratoria tipo 1: Hipoxemia sin hipoventilacin alveolar, que es
un cuadro clsico en pctes con edema agudo de pulmn.
El edema agudo pulmonar se da cuando tengo un corazn grande y estoy
generando mucha agua a nivel de pulmn. Muchas veces cuando hay una
auricula izquierda que est generando una gran presin y la valvula mitral
puede tener una estenosis (valvula cerrada) o insuficiencia valvular y el liquido
fluye hacia atrs llegando al pulmon generando edema alveolar o instersticial.
El equipo de alguna manera evita esto.
Ahora, la insuficiencia respiratoria tipo 2 se da cuando hay hipercapnia con
hipoventilacin alveolar. Principalmente ocurre en pacientes EPOC/asma u
obesidad, alteraciones neuromusculares o alteraciones de la pared torcica.
*Hay una patologa llamada SAOS es decir, sndrome de apnea obstructiva del
sueo, donde el pcte ronca en la noche y en algn momento deja de respirar
(tiene un problema central donde la lengua se va hacia atrs y taponea). Por
eso estos pacientes en sus casas manejan un ventilador no invasivo.
VMNI en IRA Hipoxemico (EAP)
Edema agudo de pulmn se debe a un aumento de la presin en la auricula
izquierda provocando un incremento del agua pulmonar extravascular. Como
consecuencia de este edema se produce un aumento en la resistencia de la va
area, y disminuye la distensibilidad del pulmn y el paciente por ende
comienza a respirar ms rpido de manera ms superficial y por ende
comienza a acumular CO2. Se afecta la post carga del ventrculo izquierdo.
Debemos manejar el problema cardiaco y respiratorio
Cuando le ponemos ventilador a este paciente:
-

Mejora VC
Consumo de oxigeno disminuye
La fatiga la retarda
Mejora relacin v/q
Evita atelectasia
Volmenes pulmonares se ven mejorados
Repercusin en gases principalmente CO2 y ph

EFECTOS RESPIRATORIOS DE LA VMNI

-

Reduccin de la FR y aumento del Vt.

Mejora de los ndices de trabajo de los msculos respiratorios.
Mejora de los signos de fatiga muscular.
Aumento de la ventilacin alveolar.
Mejora de la relacin V/Q.

- Reclutamiento alveolar.
- Aumento del volumen pulmonar inspiratorio y espiratorio.
- Mejora del intercambio de gases.
EFECTOS HEMODINMICOS DE LA VMNI
- Aumenta la presin intratoracica.
- Disminucin del retorno venoso:disminuye la precarga de ambos ventrculos
(disminuye la congestin pumonar).
- Disminuye la presin transmural del ventrculo izquierdo (debido al
incremento de la P intratoracica), y por tanto de la postcarga.
- No es aconsejable pasar de PEEP de 10-12.
- Es decir, cuidado en pacientes con mala hemodinamica.
Criterios para la instalacin de un ventilador:
Hemodinmica:
Dado a nivel cardiaco, ya que como es presin positiva yo hincho al paciente
aumenta la presin intratoracica con ello disminuye el retorno venoso, llega
menos sangre por ende disminuye la precarga de los ventrculos y disminuyen
las posibilidades de que se congestione el pulmn. Barro entonces el edema.
En el ventrculo izquierdo por aumento de a presin intratoracica disminuye la
postcarga.
Como utilizamos presiones positivas solo debemos ocupar entre 10 a
12cmH2O sino podemos reventar al paciente porque la presin pleural
comn que tenemos es de 5 cmh2o, ahora cuando el paciente esta muy
comprometido le ponemos mas lo inflamos como globo y lo bajamos
rpidamente a 10-12 cmH2O y as el paciente queda reclutado as se le
llama, no se les hace en paciente con drogas vasoactivas.
VMNI EN LA IRA HIPERCAPNICA (EPOC)
Agudizacin de la EPOC
- Mayor aumento RVA(resistencia via aerea) por broncoespasmo, edema
mucoso, clulas inflamatorias
- Aumento FR, disminuyendo el tiempo espiratorio, impidiendo que salga todo
el aire.
- Aumento progresivo del volumen intratoracico, apareciendo hiperinsuflacin
dinamica.
- Presin va aerea al final de la espiracin se hace mayor que 0: AUTOPEEP o
PEEP intrinseca.
Asincrona entre contraccin muscular y flujo inspiratorio
- Musculos inspiratorios tienen que vencer la AutoPEEP para que la presin
alveolar sea negativa y comience el flujo inspiratorio.
- Fase inicial de contraccin muscular sin flujo aereo hacia los alveolos, hasta
que se vence la AUTO-PEEP.
- Aade carga inspiratoria a los msculos.

Hiperinsuflacin
Aplanamiento del diafragma que altera las propiedades de longitud-presn del
mismo, disminuyendo su fuerza de contraccin.
En resumen, el diafragma sometido a un gran aumento de su actividad, debido
al aumento de la RVA y la PEEP intrinseca, y adems en una situacin poco
favorable por la hiperinsuflacin.
Al mantenerse esta situacin, acaba claudicando apareciendo hipoventilacin
alveolar y en consecuencia hipercapnia y acidosis respiratoria.
En pacientes epoticos agudo como hay un aumento en la resistencia de la va
area por broncoespasmo, inflamacin etc. Al paciente clnicamente lo veo con
mucho trabajo respiratorio alta frecuencia, se produce el fenmeno de
compresin dinmica que no sirve para el y por ende queda reteniendo el c02
esto se llama autoPEEP que es cuando el paciente esta con esa presin positiva
y queda hiperinsuflado. Existe una asincronia con lo que el paciente toma aire
y bota este,
La idea es evitar que el diafragma se aplane y finalmente el paciente cae en
insuficiencia respiratoria cae el ph aumenta el C02 y eso se llama hipercapnia y
acidosis respiratoria.
Objetivo de la VMNI en IRA Hipercapnica:
El objetivo de la ventilacin en este paciente es corregir la hipoxemia, y la
gasometra (CO2 sobre 45 mmhg y ph bajo 7.5), corregir acidosis tambin.
- Corregir las alteraciones gasomtricas debidas a la hipoventilacin alveolar:
acidosis e hipercapnia.
- Dar descanso a la musculatura respiratoria.
VMNI EN EL FALLO RESPIRATORIO AGUDO
Indicaciones
- FR >25 xm
- Uso de musculatura accesoria.
- Paradoja abdominal.
- PCO2>45 (BIPAP)? PCO2 normal CPAP.
- pH< 7,35.
- Cociente PaO2/FiO2 < 250
- Cociente Sat O2/FiO2 < 320
- Ausencia de contraindicaciones.
Contraindicaciones
- Parada respiratoria.
- Necesidad de proteccin de la va aerea.
- Paciente no colaborador.
- Inestabilidad hemodinamica: TAS<90+ signos de mala perfusin de rganos,
a pesar de adecuada reposicin de fluidos y/o inotropos.Arritmias.
- Secreciones respiratorias excesivas. Vmitos pertinaces.

- Trauma facial, quemaduras, ciruga o cualquier defecto anatomico que

interfiera con el adecuado ajuste de la interfase.
- PaO2/FiO2 < 150!

VMNI EN FALLO RESPIRATORIO AGUDO HIPOXEMICO

Tcnica:
Inicialmente CPAP de 5 incrementando de 2-5cm (max 10-12,5cm de H2O)
hasta conseguir:
- Sat O2 >90% con una FiO2< 0,5
- FR< 25
- Desaparicin de disnea y de la actividad de la musculatura accesoria.
- Confort del paciente.
- pH> 7,35 pO2/FiO2 >200.
* En el EPOC (hipercapnico) se puede utilizar la CPAP colocandole una equipo
de FiO2 regulable y manteniendo saturacin en torno a 90-92% (no exceder
porque empeora la hipercapnia). En el mismo equipo se pueden poner
nebulizaciones.
PUNTOS CLAVE
1. La adaptacin de la mascarilla es crucial.(no atar arneses hasta que se
adapte).
2. La supervisin de esta adaptacin supone constante vigilancia del equipo.
3. Ajustar CPAP inicialmente a 5cm de H2O.
4. El uso generoso de la morfina endovenosa mejora la adaptacin a la tcnica,
reduce agitacin y frecuencia respiratoria.
5. Fundamental monitorizar FR y Sat O2.
6. La aplicacin de la CPAP no debe retrasar la administracin de
vasodilatadores, diureticos(a dosis bajas) y morfina.
Retirada de CPAP cuando:
- Se haya controlado factor desencadenante.
- FR< 30.
- No disnea.
- PaO2 > 75 con FiO2 de 0,5 sin ventilacin mecnica.
Tcnica de retirada:
Disminuir de 2 en 2 cm de agua manteniendo una Sat >90% con una FiO2<
0,5.
xito:
Mejora de ph tras 1-2horas de VMNI y mejora de signos vitales: nivel de
conciencia, FR, FC

MANEJO PRCTICO DEL DISPOSITIVO

Primero sacar el bloqueo
Este equipo tiene 5 modalidades o formas : clnicamente se ocupa el CPAP y
BIPAP
Piezas: filtro tomada de aire, corrugado, puerto exhalatorio, interfase o
mascara.
Modo BIPAP es lo mismo que el ST = presin inspiratoria positiva en la va
area , es decir paciente abre la boca y se le entrega la presin
EPAP = presin positiva en espiracin de la va area
Frecuencia= la frecuencia respiratoria que queremos programar
Tiempo inspiratorio
Volumen corriente
Rampla
Importante
Busco el modo segn el paciente, si no tiene retencin de C02 qu
presin le pongo? Tiene solo hipoxemia, falla respiratoria aguda tipo 1
debo ocupar solo CPAP, o un paciente cardioperado, todo lo que sea
agudo, pcte desaturando, etc. (solo necesito presin). Solo una
presin continua, ahora si tengo un paciente con enfermedad
neuromuscular, o hipercapnica un paciente que se est quedando
dormido y necesito que barra CO2, debo ocupar BIPAP.
Si ocupamos CPAP lo que programo es solo un PIP o presin positiva
que debe ser entre 5 - 8 cmH2O.
Si tengo un pcte con apnea obstructiva del sueo y le pongo una mascara al
pcte (que igual es incomodo y el pcte no duerme bien). La idea es que cuando
le pongo la mscara la presin comience a subir lentamente y la media hora
despus recin le llegue toda la presin, es decir, utilizo una RAMPA que incluso
la presin total puede llegar una hora despus.
Adems veo la sensibilidad, que es cuando abro la boca y llega la presin. Si
tengo un pcte que est muy dormido la sensibilidad tiene que ser baja, el
gatillaje que se le de debe ser bajo, pero si tengo un pcte que est respirando
muy rpido necesito que la sensibilidad sea mas alta. Comnmente esto va de
1 a 4.
Sensibilidad baja: para pacientes que necesito que gatille rpido
Sensibilidad alta: para pacientes que estn muy polipneicos

En este tipo de equipo no se puede regular mucho la FiO2 salvo que le coloque
un pasador para oxgeno, que da hasta 40% de FiO2.
Si elijo la modalidad BIPAP o BILEVEL programo una presin inspiratoria que es
la que me da el volumen corriente y una presin espiratoria que es el PEEP.
Luego programo un volumen corriente (por si se queda dormido el paciente),
alrededor de 400 500 ml. Otra cosa que tengo que programar es la frecuencia
respiratoria, es decir, si quiero una frecuencia baja o alta. Por ejemplo, si tengo
un paciente hipercapnico que est reteniendo CO2 y esta muy mal y
somnoliento, lo que yo debera hacer es utilizar una frecuencia muy elevada de
manera que el paciente hiperventile y de esta manera barre CO2.
Entonces, para eliminar CO2 debo utilizar una frecuencia elevada y un volumen
corriente bajo, y de esa manera yo barro el CO2. (entre 30 40 de frecuencia
respiratoria, no menos de 25 rpm y el volumen corriente idealmente no mas de
350, dependiendo del peso ideal del pcte).
Otra variable que se busca en BILEVEL es el tiempo inspiratorio. Por ejemplo, si
digo que mi frecuencia respiratoria es 15 rpm y el tiempo inspiratorio es igual
al espiratorio, Cul es la relacin i : e?
En cada inspiracin me demoro 2 segundos y en la espiracin 2 segundos. En
total son 4 segundos el ciclo, y 4 X 15 60
Ahora, si tengo un pcte que tiene una falla hipercapnica y le coloco 30 rpm,
para barrer CO2 la relacin entre inspiracin : espiracin debe ser 1 : 3
siempre. Entonces, si tengo una frecuencia de 30 de respaldo y necesito una
relacin 1 : 3, la inspiracin debera durar 0,5 seg y la espiracin 1,5 seg. De
esta manera barre CO2.
Entonces, disminuyo el volumen corriente, aumento frecuencia respiratoria y
barro CO2.
Este sistema entrega aire frio. Si necesito humidificar la va rea Qu debo
hacer? Utilizo de cascada.

VENTILACIN MECNICA INVASIVA

Indicaciones
- Estado mental: agitacin, confusin, ausencia de colaboracin.
- Bradipnea, pausas de apnea.
- Trabajo respiratorio excesivo: FR>35, signos faciales, uso de musculatura
accesoria, tiraje
- Signos de fatiga muscular: discordancia toraco-abdominal.
- Agotamiento.
- En IRA: PaO2<60 o Sat O2 <90% con aporte de O2. En IRCA PaO2<50 con
aporte de O2.
- En IRA: la hipercapnia progresiva(PaCO2>50) o acidosis respiratoria
(pH<7,25). EN IRCA: acidosis respiratoria progresiva (pH<7,25).
- PaO2/FiO2 < 200.