Lecgpourlesnulspdagogiedelecg 140127041837 Phpapp02

P D A G O G I E D E L E C G
LE.C.G. pour les nuls

Yannick GOTTWALLES
En respectant quelques principes de base, moins de 10 secondes

suffisent toute personne, mdicale ou para-mdicale, pour interprter un trac ECG.
Un point de mise en garde reste nanmoins ncessaire : en Mdecine, la certitude nexiste pas, ni le 100%. Cette mthode, forcment
restrictive dans son approche, ne droge pas la rgle, mais permet
dtre applique avec certitude et de donner un diagnostic dans plus
de 98% des cas.
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Au cours des prochaines publications, seront abordes successivement les lments ci-dessous :
1. Pr-requis anatomiques et lectrophysiologiques
2. Tout repose sur lOnde P
3. Le QRS dans tous ces tats
4. T l ou T pas l ?
5. Avoir le Rythme dans la peau
6. Conduction, quen tu nous tiens
7. Repolarisation and Co
8. Donnes lectriques
9. vitons les piges
10. Entre la clinique et llectrique, mon cur balance
11. Un arbre dcisionnel et cest tout
ed
ec
Tout comme la mesure de la pression artrielle ou de la glycmie

capillaire, llectrocardiogramme de surface (ECG) doit tre un outil
au service de tout praticien, quelle que soit sa spcialit. Cette
polyvalence routinire se heurte cependant certains cueils que
sont la grande variabilit inter-humaine des tracs, la variabilit
dune drivation lectrique par rapport ses voisines, et le manque
dhabitude ou dentranement la lecture de lECG pour bon nombre
dentre nous.
Depuis de trs longues annes, lenseignement de lECG et sa pratique sont rests standardiss, bass sur un nombre certain de conventions, et difficiles daccs voire rpulsifs aux mdecins de terrain
nayant pas quotidiennement un panel de 25 30 ECG lire.
Nous vous proposons au cours des prochains mois, une nouvelle
approche simplifie dinterprtation et de lecture de lECG, approche
base sur un nombre restreint de repres et de principes, permettant
de classer dans un premier temps les divers tracs en 3 catgories
majeures, savoir :
Le trac me semble normal,
Le trac nest pas normal, mais nest pas inquitant dans
limmdiat,
Le trac nest pas normal, et ncessite une prise en charge
immdiate du patient.
em

ur
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Le trac E.C.G. est lenregistrement des courants daction produits par le muscle cardiaque.
co
Il se traduit en gnral par un trac regroupant 12 drivations conventionnelles voire 18.
ht
tp
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Les courants daction rsultent de la sommation des potentiels de

membrane de chaque cellule myocardique ; le trac lectrique enregistre les variations de cette sommation, et suivant la localisation de
la cellule enregistreuse, cette sommation aura une rsultante daspect
diffrent. Une premire remarque simpose : le trac E.C.G. rsulte de
lactivit lectrique dans le myocarde et non dans le tissu de conduction
cardiaque ; le myocarde ne peut pas dclencher dans les conditions
normales la dpolarisation, mais il a le pouvoir de la propager, et cette
dpolarisation est suivie dune contraction myocardique.
Pour obtenir un enregistrement de qualit, il faut se souvenir quun
potentiel daction est lectrique, et lectricit implique conduction :
par consquent, il faut amliorer la conductivit des interfaces (fluide
conducteur), il faut supprimer les artfacts possibles (diminution des
artfacts musculaires, sujet immobile, sans activit musculaire), et il
faut diminuer linterfrence avec le secteur (mise la terre).
La propagation de londe lectrique du cur cre une boucle vectorielle, qui est la combinaison de la direction et de lamplitude de chaque
vecteur dactivation cardiaque ; laxe lectrique du cur est la direction
prdominante vers laquelle la boucle lectrique est oriente.
NAISSANCE DES COURANTS DACTION AUTOMATISME ET CONDUCTIVIT

Tout le processus dactivation part du nud sinusal dans les conditions
normales. Lactivation spontane se produit dans le nud sinusal situ
URGENCE PRATIQUE - 2008 No86
en haut de loreillette droite, et stend ensuite au myocarde auriculaire

adjacent pour atteindre le nud auriculo-ventriculaire (en bas de
loreillette droite). La propagation de lactivit lectrique dans ce tissu
nodal se fait de cellule cellule uniquement, avant datteindre le nud
sino-auriculaire (Keith et Flack) o la conduction devient filaire, suivi
par le nud auriculo-ventriculaire (Aschoff-Tawara), le faisceau de His,
les branches de ce faisceau, et le rseau de Purkinje qui se ramifie
sous lendocarde. Pour toute cellule myocardique au contact de ces
structures nerveuses conductrices, la propagation de cellule cellule
est nouveau la rgle.
LES 12 DRIVATIONS
Leur utilisation est purement
conventionnelle, sans base logique
ou scientifique. On distingue les
drivations priphriques unipolaires augmentes des membres
(aVR, aVL, aVF) ou bipolaires
des membres (DI, DII, DIII), les
drivations prcordiales (V1, V2,
V3, V4, V5, V6), et les drivations
prcordiales autres (droites, pigastriques, prcordiales hautes,
postrieures, ...).
57
Les trois drivations bipolaires forment les cts du triangle dEINTHOVEN, triangle en thorie quilatral o le cur occupe le centre.
Les drivations bipolaires et unipolaires des membres tudient lactivit
lectrique cardiaque dans le plan frontal, et sont schmatiss sur le
triaxe de BAYLEY.
AMPLITUDE
MORPHOLOGIE
LONDE DE BASE
Londe de base est soit positive - la propagation de lactivation lectrique

se fait en direction de llectrode -, soit ngative - lactivation lectrique
se dirige loppose de llectrode - , soit isolectrique - zone de transition ou dinactivit-. La morphologie varie en fonction de lamplitude
apparente de londe dactivation, qui est sous la dpendance de la
direction partir de laquelle elle est perue ; la morphologie varie donc
en fonction de lemplacement de llectrode denregistrement. Chaque
drivation est un oeil qui regarde le vecteur lectrique se dplacer.
Trois dflexions sont reconnaissables, savoir londe P, le complexe

QRS, et londe T, suivie parfois dune onde U.
Elle rsulte de la quantit de matire en action, qui est fonction de la

somme de la quantit de matire stimule et de la quantit de matire
traverse.
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Elments de llectrocardiogramme
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PR : 0,12 0,20 sec. QRS < 0,10 sec.

QT < 0,38 sec
P : Dpolarisation auriculaire. QRS : Dpolarisation ventriculaire.
T : Repolarisation ventriculaire.
DURE
La prsence et la taille relative des diffrentes composants sont dsignes par les lettres q, r, s, Q, R, S, T et U. Les grandes dflexions sont
dsignes par une lettre majuscule approprie. Les petites dflexions
sont dsignes par une lettre minuscule approprie. La premire onde
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Chaque dflexion de londe de base est caractrise par sa dure et la

dure de chaque onde est dtermine par les caractristiques conductrices des cellules. Une dure allonge est le signe dune pathologie de
la conduction, que celle-ci soit organique ou fonctionnelle.
NOMENCLATURE DU COMPLEXE QRS
Ce quil faut retenir
Le trac E.C.G., cest :

1. Lactivit lectrique des cellules myocardiques
2. Un nud sinusal dou dautomatisme et de conductivit
3. 12 drivations : 6 priphriques (3 unipolaires et 3 bipolaires)
D
et 6 prcordiales
Une drivation est un il qui regarde le courant
si le courant vient vers lui : Positive
si le courant sloigne de lui : Ngative
si le courant stagne : Iso-lectrique
D
D
4. Une morphologie (sens, dure et amplitude)
sens : direction prdominante du courant
dure : conduction
amplitude : quantit de matire stimule + quantit de matire traverse
5. Un trac o 1 cm = 1 m V et 25 mm = 1 seconde
6. Une succession dondes PQRST U, dans laquelle aVR est toujours ngative
7. Un procd mnmotechnique La route nationales traverse la prairie ensoleille .
La route (R = rouge = Right = lectrode rouge placer sur le bras droit) nationale (N = Noir = lectrode noire placer sur la jambe
droite, en descendant du bras) traverse (traverse les jambes) la prairie (prairie = verdure = lectrode verte placer sur la jambe gauche)
ensoleille (soleil = jaune en hauteur = lectrode jaune sur le bras gauche).
58
CRITRES
DE NORMALIT
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Ils existent pour les drivations

des membres et pour les drivations prcordiales. Dure, amplitude, morphologie, territoire
concern seront successivement
analyss.
Cette analyse est cependant
troitement lie aux conditions
techniques denregistrement.
Ltalonnage de lappareil doit
tre tel quun test de 1 millivolt
provoquer un signal rectangulaire de 1 cm de haut. La vitesse
de droulement est habituellement de 25 mm/seconde, chaque millimtre correspond alors
0,04 seconde, 5 millimtres
0,20 secondes et 25 millimtres
1 seconde.
La ligne isolectrique doit dans la mesure du possible tre horizontale
et nette, exempte de parasites, et les cbles doivent tre branchs
dans le bon ordre. De multiples moyens mnmotechniques existent
pour cela, le plus simple tant la Route Nationale traverse la Prairie
Ensoleille o il suffit de savoir que R = Rouge et Right.
Le trac doit comporter au minimum les 12 drivations principales,
dans lordre : DI, DII, DIII drivations bipolaires -, puis aVR, aVL, aVF
- drivations unipolaires des membres -, puis les six prcordiales de
V1 V6.
//c
ou
rs
de
m
Trac ECG 12 drivations, avec en-dessous enregistrement continu de V1, D2 et V5.
tp
:
L axe horizontal reprsente les units de temps et laxe vertical lamplitude du voltage.
ht
positive est nomme r ou R. Une onde ngative est nomme q ou Q si

elle prcde r ou R, s ou S si elle suit r ou R. Toute onde entirement
ngative est dnomme qs ou QS. Toute seconde onde positive est
nomme r ou R.
Une remarque importante concerne aVR : aVR regarde la cavit cardiaque par sa face endocardique, et la dpolarisation se fait de lendo
vers lpicarde, en consquence de quoi aVR est toujours ngatif, et
un aspect QS peut tre normal en aVR.
TRAC NORMAL / TRACS NORMAUX

Deux obstacles majeurs se potentialisent devant un trac interprter :
dune part, il existe une grande varit dimages lectrocardiographiques diffrentes pour les 12 drivations dun mme sujet normal, et
dautre part il existe une grande varit dimages lectrocardiographiques dune drivation quelconque dans une population de sujets
normaux.
Formations
FORMATION ACLS 2008
L Advanced Cardiac Life Support est une formation de

soins spcialiss en RCP. Elle
consiste en une (re)mise en mmoire de lessentiel de ce quil
faut savoir pour faire face toutes les situations durgence en
cardiologie, en seulement deux
jours de stage !
RGLES DE BASE DE LA LECTURE RAPIDE

Dpolarisation lectrique et repolarisation se succdent chronologiquement, mais : la repolarisation dpend de la dpolarisation, qui dpend
de la conduction, qui dpend de la frquence cardiaque, qui dpend
du rythme. Il faut donc lire un ECG dans lordre logique, pour reprer
toutes les anomalies et pour proposer une synthse. Cette synthse
sera dautant plus prcise que le contexte clinique sera prcis.
Dr Yannick GOTTWALLES
Directeur Mdical de Ple - Ple Urgences Pasteur

Chef de Service
Structure des Urgences - SMUR - UHCD - Mdecine Pnitentiaire - C2POT
Hpitaux Civils de Colmar, 39, Avenue de la Libert - 68024 / COLMAR Cedex
Courriel : yannick.gottwalles@ch-colmar.rss.fr
La suite dans le n87 de Mars 2008 : Tout repose sur lOnde P .
Lieu de formation : Ecole dApplication de Scurit Civile Valabre Gardanne (13).

PRIX ACLS BASE : 500 Euros *
ACLS base en 2008

26-27 et 28-29 mai
15-16 et 17-18 septembre
Session spciale
avant le congrs dEvian
Les 13 et 14 mai 2008
Evian
Clture des incriptions :

(Inscriptions limites 18 personnes par groupe).
* Ce prix comprend les documents de travail, le livre officiel
du cours, 2 repas de midi et 4
pauses boissons.
Ce prix ne comprend pas : lhbergement et les repas du soir.
Dure de la formation : 2 jours

8h30 18h (J1), 8h 17h (J2).
Renseignements et inscriptions :
Urgence Pratique Formation
Marie-Laure VRIGNON
BP 26 - 34190 Ganges
Tl : 04.67.73.18.24
Fax : 04.67.73.86.36
formation@urgence-pratique.com
N agrment : 91340366834
Bulletin dinscription
et programme sur :
www.urgence-pratique.com
59

Dr GOTTWALLES Yannick
Dans le prcdent numro, ont t dcrits les pr-requis anatomiques et lectrophysiologiques ncessaires
pour lire un trac ECG. Ces bases acquises, le seul moyen dtre performant dans la lecture dun ECG est
une pratique rgulire, avec interprtation la plus systmatique possible, lordre logique de lecture restant
lordre chronologique. Lillustration pour la pratique sera privilgie pour les articles suivants.
2. Tout repose sur londe P
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La frquence de stimulation du nud sinusal est variable

en fonction de ltat physiologique, des efforts physiques,
de lentranement de lindividu, du sexe, des conditions de
vie. Une frquence entre 50 et 120 cycles par minute voque la persistance dun rythme sinusal. Une frquence plus
basse doit faire voquer un trouble conductif associ en
labsence de cause physiologique vidente entranement,
traitement chronotrope. Une frquence plus leve doit
faire rechercher la localisation de dmarrage de ce rythme,
un complexe QRS fin tant en faveur dune tachycardie
supra-ventriculaire, des complexes larges suggrant une
tachycardie plutt ventriculaire, en labsence daberrations
de conduction de branche.
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Les ondes P sont de morphologie trs variable, morphologie fonction de :

la taille des oreillettes
- la dflexion est en principe monophasique, cependant
en cas dhypertrophie auriculaire, un aspect diphasique
est possible, ou un aspect hypertrophique
la drivation de lecture du trac
- les meilleures drivations pour reconnatre londe P
sont DII, DIII puis V1
la localisation de lactivation spontane ou pace-maker
naturel
- en statut physiologique normal, le nud sinusal se
situe en haut et droite de loreillette droite, la propagation de linflux se faisant de cellule cellule vers le bas,
lavant et la gauche
- laxe lectrique global du cur relie le point mdioclaviculaire droit au coude gauche
- en cas dextrasystolie auriculaire basse ou dune activation spontane prise par un autre relais, la morphologie
va se modifier
du type de rythme cardiaque
- en statut physiologique normal, le rythme est sinusal
rgulier
- lorsque le nud sinusal naturel fait dfaut, le relais peut
tre pris par un second nud situ ailleurs dans loreillette
- lors de troubles du rythme naissant dans les oreillettes,
la morphologie de londe se modifie.
t.c
om
La premire onde visible en principe sur un trac est londe P, onde qui correspond la
dpolarisation des oreillettes, droite tout dabord, lactivation se faisant par le nud sinusal,
puis gauche aprs propagation de linflux.
CRITRES DE NORMALIT
Londe P est une petite dflexion arrondie. Elle est toujours
positive de V3 V6 et peut tre positive ou diphasique en
V1 et V2. Son amplitude est de moins de 2,5 mm dans lensemble des drivations.
Elle est suivie en principe dun segment iso-lectrique, la
sparant du dbut du complexe QRS, faussement dnomm
PR. Cet espace se mesure du dbut de londe P au dbut de
londe Q, il doit tre constant dun cycle lautre, et est dune
dure de 0,12 0,20 seconde, cette dure tant proportionnelle au rythme cardiaque.
Toute onde P doit tre suivie dun complexe QRS, et cette
mme onde P doit tre identique lors de chaque dpolarisation, garantissant la normalit de la fonction sinusale.
Lanalyse de londe P va permettre de se prononcer sur

les lments suivants :
le rythme peut-il tre dfini ? sinusal ou non, rgulier ou
non, bradycarde ou tachycarde,
le rythme nat-il au niveau du nud sinusal ou non ? Lorigine est-elle supra-ventriculaire ? Existe-t-il un foyer ectopique autre ?
le rythme est-il supra-ventriculaire mais arythmique, en
tachycardie atriale, flutter ou fibrillation ?
en labsence donde P, un rythme dchappement sera voqu dautant plus que la frquence cardiaque sera basse
en prsence dun stimulateur cardiaque, le type de stimulateur peut tre reconnu (AAI, VVI, DDD, ..)
Lensemble de ces lments danalyse aura une implication
thrapeutique parfois immdiate selon son impact clinique,
ou sinon court terme.
LES TYPES DE TRAC DE LONDE P

Lors de toute interprtation dECG, deux questions majeures doivent se poser :
1. existe-t-il une onde P ?
2. chaque onde P est-elle suivie dun complexe QRS ?
Le rythme est dit supra-ventriculaire lorsquil nat au dessus
de ltage ventriculaire.
La morphologie des ondes P sera soit une dflexion rapide,
soit un dme voquant une organisation en grandes mailles,
soit une variation de la ligne iso-lectrique voquant une
organisation bien plus anarchique.
53
Rythme sinusal, avec ondes P bien visibles, chaque onde

tant suivie dun complexe ; le rythme nest pas rgulier,
il existe une bradycardie aprs le 4me complexe, dans un
contexte dinfarctus du myocarde, avec un PR qui reste
sensiblement identique.
1. P existe, et est toujours suivie dun QRS
6. P existe et est toujours suivie dun QRS

Il sagit dun rythme sinusal rgulier, les ondes P sont identiques entre elles, suivies dun QRS qui reste fin. Le rythme
bien quun peu rapide, est normal.
2. P existe et est toujours suivie dun QRS
Le rythme est sinusal, rgulier, avec des ondes P visibles, des
QRS en nombre gal, mais un PR allong, bien suprieur
0,20 secondes (5 petits carreaux ou 1 grand careau) : il sagit
dun bloc auriculo-ventriculaire du premier degr.
om
7. Je ne vois pas donde P
t.c
Le rythme est sinusal, rgulier, les ondes P sont identiques, le

PR est normal, les QRS sont fins. Le rythme est normal.
gs
po
3. P existe, il y toujours un QRS aprs, mais le rythme est

irrgulier et la morphologie de P est variable
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Le rythme est lent (30 cycles/mn), les complexes QRS sont

fins, et il ny a pas donde P. Mais, la fin de S, il y a une
petite onde ngative : il sagit dun rythme dchappement
ventriculaire, avec onde P rtrograde.
8. Les ondes P existent, il y a toujours un QRS aprs, le rythme
nest pas rgulier, et les ondes P sont ngatives
ur
sd
em
ed
Le rythme est sinusal, rgulier sur les complexes 1,2 4 et 5.

Sur le complexe 3, il existe une onde P mais qui est ngative,
avec un QRS qui reste daspect identique aux autres QRS. Il
sagit dune extrasystole auriculaire, qui nat dans la partie
basse de loreillette, remonte contre-courant vers le nud
sinusal. Il existe un repos compensateur.
ht
tp
://
co
4. P existe, mais pas toujours, et les QRS ont des aspects

diffrents
Sur les 3 premiers complexes, le rythme est sinusal, rgulier, avec des complexes fins. Les complexes 4 et 5 sont
aberrants, largis, avec un axe oppos aux premiers QRS.
Le complexe 6 saffine, se rapproche de la morphologie des
premiers QRS, le complexe 7 est identique aux premiers
et aussi prcd dune onde P, et le complexe 8 ressemble
aux autres tout en tant moins ample. Il sagit dun rythme
sinusal rgulier sur les trois premiers complexes, suivi dun
triplet dextra-systoles ventriculaires, dun QRS normal, puis
dune extra-systole supra-ventriculaire (QRS quasi-identique
mais pas donde P).
La prsence dondes P ngatives dans les drivations infrieures signe leur naissance proche du sinus coronaire. Il
sagit dun rythme dit du sinus coronaire.
9. P existe mais il y a plus de P que de QRS
Les ondes P sont bien visibles, il en existe 11 sur le trac, pour

prs de 4 complexes QRS, complexes largis. Le PR entre la
seconde onde P et le premier QRS est identique sur les QRS
suivants : il sagit dun rythme sinusal, avec un bloc auriculoventriculaire, et une conduction de type 3/1. Un complexe
est conduit toutes les 3 stimulations. A noter, les ondes P se
confondent avec le sommet des ondes T.
5. P existe et nombre de P = nombre de QRS
54
10. P existe mais il y a plus de P que de QRS
14. Je ne vois pas donde P nette, mais plutt un dme entre

chaque QRS
Les ondes P sont un peu moins bien visibles par rapport au

trac prcdent, mais les mmes remarques illustrent ce
trac : trouble conductif de type 3/1, avec en plus un PR
0,24 seconde lorsque P conduit.
Le rythme est rapide, de lordre de 150 cycles par minute,

avec des QRS fins, et un aspect en dents de scie arrondies
la place des ondes P. La base de chaque QRS est empte,
et en fait il sagit dun second dme prsent qui se superpose
avec le QRS. Il sagit dune tachycardie supraventriculaire, de
type flutter auriculaire, conduction de type 2/1.
15. Je ne vois pas donde P, mais une trmulation plus nette
en fin de trac
Devant ce trac, il faut se concentrer sur les zones o le

rythme cardiaque est le plus lent, cest--dire lors des espacements les plus importants entre 2 QRS (entre les 3me
et 4me complexes, ou entre les 9me et 10me QRS). Si une
onde P semble se dessiner entre les 9 et 10, on a tendance
voir 2 ondes P entre les 3 et 4. En reportant cette priode
entre 2 ondes supposes P, on aperoit des ondes P une
frquence de plus de 300 par minute, avec une conduction
variable des QRS. Il sagit dune tachycardie supra-ventriculaire, de type atriale.
Dans la premire partie du trac, le rythme est rapide, de

lordre de 140 par minute. Dans la seconde partie, le rythme
est plus lent, et rvle une trmulation avec aspect en toit
dusine, typique dun flutter auriculaire. Le ralentissement a
t provoqu par une compression carotidienne.
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16. Je ne vois pas donde P nette, mais plutt une trmulation

lente deux pentes dangle diffrent
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12. Je vois des ondes P, les QRS sont irrguliers, et il y a plus

de P que de QRS
t.c
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11. Les ondes P sont difficiles voir, le rythme est irrgulier
Il y a des ondes P. Les ondes P sont suivies parfois par des

QRS mais pas toujours. Successivement 2 sont suivies, pas le
troisime et le cycle recommence. Les QRS restent fins mais
daspect non homogne. Il sagit dune tachycardie atriale
150 cycles par minutes, avec conduction de type 3/2.
Le rythme est lent, les complexes QRS fins, et il existe des

trmulations lentes entre les QRS, 3 fois plus nombreuses que
les QRS, avec un aspect en toit dusine. Il sagit dun flutter
auriculaire conduction de type 3/1.
17. Je ne vois pas donde P nette
13. Je ne vois pas donde P, mais une trmulation qui me

semble encore un peu organise, avec des QRS fins mais
irrguliers
Le rythme est variable, de lordre de 120 par minute, avec

des semblants donde P troites et rapides, de lordre de 450
par minute. Les QRS restent fins, Il sagit dune tachycardie
supra-ventriculaire de type atriale, conduction variable. La
structuration des ondes P semble encore exister en comparaison une fibrillation auriculaire.
Les complexes sont fins hormis le 5me. Il existe une dflexion

avant chaque QRS, mais quasiment accole celui-ci. Cette
dflexion est tellement proche, quelle ne peut pas conduire
au niveau physiologique. Hors, si elle ne peut pas conduire,
cest quil existe une autre onde place avant celle-ci qui
conduit (complexes trop fins pour tre ventriculaires, une
extra-systole ventriculaire le confirme, et rythme trop rapide
pour natre au niveau ventriculaire) : il sagit donc dune
tachycardie supra-ventriculaire, et en regardant bien, londe
P qui conduit est confondue avec londe T prcdente, et il
y a une conduction de type 2/1.
55
18. Je ne vois pas donde P, les complexes sont rapides et fins

Tout tourne autour de londe P
1. P est la mieux visible en DII
2. P doit exister
3. Tout onde P doit tre suivie dun complexe QRS
4. Il existe 1 seule onde P identique avant chaque QRS
5. Lespace PR est de dure constante, compris entre
0,12 et 0,20 sec (3 5 petits carreaux)
6. La frquence sinusale habituelle se situe entre 50 et
120 cycles par minute
7. Une frquence haute suggre une TSV
8. Une tachycardie complexes larges suggre une TV
Il ny a pas donde P visible, le rythme est rapide de lordre

de 180 par minute, les complexes sont fins. Il sagit dune
tachycardie de type Bouveret.
19. Il ny a pas donde P nette, mais une trmulation de la
ligne de base
om
23. Il ny a pas de P naturelle visible, mais des doubles spikes.
po
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lo
Le rythme est rgulier, lectrostimul en permanence, en

auriculaire et en ventriculaire : il sagit dun stimulateur de
type DDD, avec stimulation auriculaire (premier spike), un
quivalent de PR 0,12 seconde, puis un spike ventriculaire
suivi du complexe ventriculaire.
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20. Il ny a pas donde P nette, mais une trmulation sur lensemble de la ligne, entrecoupe de complexes QRS larges,
prcds par un micro-spike.
t.c
Il sagit dune fibrillation auriculaire avec frquence ventriculaire moyenne de lordre de 100 par minute, cest--dire une
arythmie complte par fibrillation auriculaire (ACFA).
em
Il sagit dun rythme en fibrillation auriculaire (ACFA), avec

un stimulateur de type VVI.
24. Je ne vois pas donde P, et les complexes sont trs larges
ht
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21. Il ny a pas donde P naturelle visible
Rythme lectrostimul en mode permanent en auriculaire :

le spike auriculaire est bien visible, suivi dun PR discrtement allong 0,22, et dun complexe ventriculaire spontan : il sagit soit dun stimulateur AAI (dtection auriculaire,
stimulation auriculaire), soit dun stimulateur DDD (dtection
auriculaire et ventriculaire, stimulation possible auriculaire et
ventriculaire) pour lequel il ny a pas eu de stimulus ventriculaire, la nature ayant enclench le complexe QRS.
22. Je ne vois pas donde P naturelle
Le rythme est lectrostimul en permanence, il ny a pas

donde P ou de spike auriculaire, il ny a que des spikes
ventriculaires. Il sagit dun rythme lectrostimul en mode
VVI, sur fond de FA.
56
Il ny a pas donde P, le rythme est rapide, de lordre de 280

par minute, les complexes sont trs larges. Il sagit priori
dune tachycardie ventriculaire, confirmer sur les autres
drivations.
Le chemin parcouru
Vous venez de valider les 2 premiers chapitres de cet
enseignement en 11 modules :
2. Tout repose sur lOnde P
4. T l ou T pas l ?
5. Avoir le Rythme dans la peau
6. Conduction, quen tu nous tiens
7. Repolarisation and Co
8. Donnes lectriques
9. vitons les piges
10. Entre la clinique et llectrique, mon cur balance
11. Un arbre dcisionnel et cest tout

Yannick GOTTWALLES
Suite chronologique de londe P sur un trac normal, le complexe QRS rvle la propagation de lactivation lectrique
travers le myocarde ventriculaire. Il sagit gnralement, mais pas toujours, de la plus grande dflexion de llectrocardiogramme. Sa forme est en gnral pointue, variable en fonction de la drivation analyse.

LE RYTHME CARDIAQUE
.c
om
La frquence cardiaque est dtermine par la frquence des

complexes QRS, quils soient ou non prcds dune onde P.
Elle se calcule grossirement selon le nombre de carreaux
qui sparent deux complexes QRS successifs, selon la rgle
300/150/100/75/60/50.
5 carreaux = 1 seconde = frquence 60 cycles/min
P puis un QS
in
e.
bl
og
sp
ot
Une onde P puis un qrS
NOMENCLATURE
ht
tp
://
co
ur
sd
em
1re flche = un complexe

2me flche = 1 grand carreau = 300 cycles / mn si le QRS
suivant se trouvait ce niveau
3me flche = 2 grands carreaux = 150 cycles / mn si le QRS
suivant se trouvait l
4me flche = 3 grands carreaux = 100 cycles / mn et le QRS
suivant se trouve trs discrtement aprs cette flche ; la
frquence cardiaque se situe entre 100 et 75 cycles / mn, trs
proche de 100 ( 95 cycles par minute sur le trac complet).
P puis rS
ed
ec
P puis RS
Il existe une nomenclature propre au complexe QRS : la

prsence et la taille relatives des diffrentes composantes
sont dsignes par les lettres q, r, s, Q, R, S. La premire onde
positive est nomme r ou R, une onde ngative est nomme
q ou Q si elle prcde r ou R, s ou S si elle suit r ou R. Toute
onde entirement ngative est dnomme qs ou QS. Les
grandes dflexions sont dsignes par une lettre majuscule
approprie, les petites dflexions sont dsignes par une
lettre minuscule approprie, et toute seconde onde positive
est nomme r ou R.
Quelques exemples :
P puis rsR
P puis rsr
NORMALIT DE Q
Sa dure doit toujours tre infrieure 0,04 seconde. Sa
profondeur ne doit pas dpasser le quart de la hauteur de
londe R quelle prcde, en prcordial. En fait, elle ne devrait
pas exister.
NORMALIT DE QRS
Lamplitude de la plus grande onde R en prcordial doit
tre compris entre 8 et 27 mm. La somme de la plus grande
onde R et de la plus profonde onde Q doit tre infrieure
40 mm. La dure maximale du QRS est infrieure 0,10
secondes. La taille de R ne doit pas dpasser 13 mm en aVL,
et 20 mm en aVF. Enfin, laxe cardiaque normal est compris
entre - 30 + 90.
LE TRAC LECTRIQUE ET LISCHMIE :

TRADUCTION LECTRIQUE
Une onde P puis un qR

Une onde P puis un qRs
Les potentiels daction sont le reflet de la viabilit de toutes les

parties du myocarde et du tissu conducteur. Cette viabilit est
dpendante dune perfusion satisfaisante des tissus. Lathrome coronaire peut provoquer une atteinte ischmique dans
nimporte quelle partie du myocarde ou du tissu conducteur,
53
induisant des modifications des ondes P, des complexes

QRS, des segments ST, ou des ondes T dans nimporte quelle
drivation de lE.C.G. ; des troubles du rythme sont possibles
quels quils soient en cas dischmie du tissu conducteur. Il
en rsulte une gamme danomalies lectriques trs tendue,
avec une sommation et deux paradoxes :
1. Sommation : les troubles ischmiques se surajoutent aux
anomalies prexistantes des tracs
2. Deux paradoxes : un athrome trs tendu et un trac
E.C.G. normal peuvent exister, tout comme des infarctus
coronaires picardiques angiographiquement saines
.c
PERTE DE VOLTAGE DE R
om
LE.C.G. nest pas un instrument infaillible de diagnostic de

cardiopathie ischmique. Il existe cependant deux anomalies qui sont des indices de cardiopathie ischmique, tels
un voltage anormalement bas de R dans une zone localise
ou des ondes Q anormales. Ces anomalies sont fonctions
et sont la consquence de la rduction de la quantit de
myocarde vivant, ou de son absence totale en regard de
llectrode exploratrice.
og
sp
ot
Schma 2 : infarctus non transmural en regard de V3 V5 - Le muscle cicatriciel

est lectriquement inerte, il ny a pas de progression harmonieuse de londe R,
une onde Q de petite taille peut apparatre Le trac enregistre successivement :
- en V3, un aspect rS suite au rabotage de R ;
- en V4, un aspect qr ou qR ;
- en V5, un aspect qR ;
- en V6, un aspect normal du complexe.
bl
En situation normale, laugmentation progressive de lpaisseur du myocarde sous-jacent provoque une augmentation
progressive de la dflexion positive : R augmente, S diminue paralllement, et V6 est grossirement le miroir de V1
(schma 1).
ht
tp
://
co
ur
sd
em
ed
ec
in
e.
Pour un infarctus transmural, il y a une disparition totale

des ondes R. Le trac lectrique nest pas influenc par un
myocarde sous-jacent lectriquement inerte, mais il reste
sous linfluence de la paroi oppose, ce qui signifie que le
potentiel daction sloigne de llectrode expliquant laspect
QS (schma 3).
Schma 1 : Coupe transversale du myocarde avec les parois musculaires, le ventricule gauche (VG) et le
ventricule droit (VD) Evolution et progression normale de londe R de V1 V6, en fonction de lpaisseur
du muscle travers
En cas datteinte ischmique, il y a diminution de lpaisseur

du myocarde viable en une zone localise. Ce critre nest
nanmoins pas applicable V1 et V6, et il faut au moins 2
drivations concernes entre V2 et V5. Un trac comparatif
antrieur est parfois ncessaire. Londe R ne peut progresser
normalement (schma 2).
54
Schma 3 : lors dun infarctus transmural en regard de V3 et V4, et non transmural

en regard de V5, il existe un aspect QS en V3 et V4, et un aspect qS en V5 Laspect
QS correspond la face postrieure du myocarde, qui reste seule lectriquement
parlante en regard de V3 et V4 Il sagit en fait dune image en miroir dune onde
R postrieure, V3 tant le miroir de V9.
Selon lpaisseur de myocarde atteint, on note successivement une rduction de voltage de londe R, une onde
Q anormale, une onde Q et une rduction de R, puis un
complexe QS.
LES BLOCS DE BRANCHE

On distingue le bloc de branche droit (BBD), le bloc de
branche gauche (BBG), les hmiblocs parmi lesquels on
distingue lhmibloc antrieur gauche (HBAG) et lhmibloc
postrieur gauche (HBPG), et enfin les associations possibles
BBD + HBAG et BBD + HBPG
BBD avec aspect RsR
LE BLOC DE BRANCHE DROIT OU BBD
BBD avec aspect RSR
LE BLOC DE BRANCHE GAUCHE OU BBG
ed
ec
in
e.
bl
og
sp
ot
.c
om
Il y a dfaut de conduction sur la branche gauche du faisceau

de His, avec une dpolarisation septale qui seffectue en
sens inverse. La dpolarisation et le retour la normale du
ventricule gauche sont retards, la conduction se faisant au
travers des fibres de Purkinj issues de la branche droite du
faisceau de His. Le ventricule gauche tant le ventricule le
plus parlant lectriquement, il y a des modifications majeures
des complexes QRS prcordiaux, avec une dure globale de
QRS prolonge, labsence donde R en V1, labsence donde Q
septale en V5, V6, un aspect en V5, V6 en M ou crochet.
ur
sd
em
Il y a dfaut de conduction sur la branche droite du faisceau

de His, linflux passant par la branche gauche, puis la transmission se poursuit par lintermdiaire des fibres de Purkinj
au ventricule droit. Il en rsulte une lenteur de la conduction
au travers du myocarde, avec un retard de dpolarisation du
ventricule droit et un retard de repolarisation du ventricule
droit. De ce fait, la dure globale du QRS est proplonge
( 0,12 secondes ou 3 petits carreaux), il y a un aspect de
seconde dpolarisation, on constate lapparition dune onde
R secondaire en V1 large et empte, lapparition dune onde
S profonde en V5, V6 : cest laspect typique de V1 en M, ou
en oreilles de lapin. Il peut tre complet ou incomplet si la
dure est infrieure 0,11 secondes.
La partie initiale du QRS nest pas modifi en prsence dun
BBD, et les critres de normalit ou danomalies de voltage,
de la progression de londe R, et des ondes Q peuvent tre appliqus. En consquence de quoi, on peut diagnostiquer un
infarctus, une hypertrophie ventriculaire, et la quasi totalit
des pathologies musculaires cardiaques. Il peut tre complet
ou incomplet si la dure est infreieure 0,11 secondes.
Un BBD se voit dans les cardiopathies ischmiques, les
pathologies respiratoires avec rpercussion cardiaque, lhypertension artrielle, lembolie pulmonaire, les myocardiopathie, la maladie de Chagas, les cardiopathies congnitales
(CIA, Fallot, ..),
Il nest pas synonyme de cardiopathie sous-jacente, peut tre
physiologique notamment chez le sportif, sans traduction
clinique ou pathologique.
ht
tp
://
co
Divers aspects de BBD sont rencontrs, voici quelques

exemples avec leurs aspects en V1 :
BBD avec aspect rsr
BBD avec aspect rsR
BBD avec aspect rSR

55
LES ASSOCIATIONS POSSIBLES

SONT DE 2 TYPES :
1. Soit BBD + HBAG ou oreille de lapin en V1 et DII ngatif
a. Cette association est frquente ;
b. Mais seules 5 15 % volueront vers un bloc auriculoventriculaire complet
om
La partie initiale de QRS se produit en sens contraire de la

normale dans lensemble des drivations, les critres de
normalit ou danomalies de voltage, de la progression de
londe R, et des ondes Q ne peuvent plus tre appliqus. En
consquence de quoi, il nest plus possible de diagnostiquer
un infarctus, une hypertrophie ventriculaire, .. selon les critres classiques.
Un bloc de branche gauche indique toujours la prsence
dune affection cardiaque srieuse, telles les cardiopathies
ischmiques, une cardiopathie post-hypertensive, un rtrcissement aortique calcifi serr, une dgnrescence
fibreuse du tissu conducteur, les cardiomyopathies congestives et hypertrophiques, les myocardites, en post-chirurgie
cardiaque, les cardiopathies congnitales.
En page prcdente, 3 aspects de BBG : QRS largis, bien
au-del des 0,12 secondes, voquant faussement un aspect
QS pour le premier trac, ou un important rabotage de R en
antrieur tendu.
og
sp
ot
2. Soit BBD + HBPG ou oreille de lapin en V1 et DI ngatif

a. Cette association est beaucoup moins frquente ;
b. Mais 60 70 % volueront vers un bloc auriculo-ventriculaire complet, et sa dcouverte lors dun bilan de
malaise, lipothymie, chute ou perte de connaissance doit
faire voquer cette volution.
://
co
ur
sd
em
ed
ec
in
e.
bl
Il y a rupture soit de la branche antro-suprieure (HBAG),

soit de la branche postro-infrieure (HBPG) du tronc gauche
du faisceau de His. Le trouble fonctionnel majeur qui en suit
est la dviation axiale spectaculaire de laxe de QRS dans le
plan frontal.
.c
LES HMIBLOCS
ht
tp
Pour un HBAG, laxe moyen sur le plan frontal est au-del de

-30, et il existe une onde R initiale en DII, DIII et aVF. DII est
par consquent ngatif.
Pour un HBPG, laxe moyen sur le plan frontal est dvi sur la
droite, entre + 90 et + 120. DI est par consquent ngatif.
Conclusion : DI ngatif = HBPG, DII ngatif = HBAG

56
1. La frquence cardiaque est dfinie par le nombre

de complexes QRS.
2. Le QRS est habituellement positif en DI-DII.
3. DII ngatif = HBAG.
4. DI ngatif = HBPG.
5. Les QRS sont tous fins (<0,10) et normovolts.
6. Un aspect normal de QRS est rS en V1, qR en V6, et
R crot de V1 V4.
7. Il ny a jamais donde Q sauf microQ en frontal
(<1/3 de R) et microQ en V5-V6.
8. Un aspect en oreilles de lapin ou en M en V1 est
un BBD.
9. Un BBD est non pathologique jusqu preuve du
contraire.
10. Un aspect QS largi avec M en V6 est un BBG.
11. Un BBG est toujours pathologique.
12. BBD + HBPG est prcurseur dun BAV complet.

Yannick GOTTWALLES
La systole ventriculaire dbute avec le QRS et sachve la fin de londe T. Elle

englobe ainsi les phases de dpolarisation et de repolarisation des ventricules.
Dans ce chapitre seront analyses les phases de repolarisation avec lanalyse
des segments ST, de londe T et de lintervalle QT. Ces 3 lments sont, ou
peuvent tre, le tmoin dune affection grave, avec possibles complications
4 - T l ou T pas l ? ST toi ?
Le segment ST
po
gs
lo
.b
ed
ec
in
e
Sous dcalage majeur, horizontal, du segment ST; il

sagit dune onde de Pardee inverse, tmoin dune lsion
coronaire menaante
Sus dcalage du segment ST
ht
tp
://
co
ur
sd
em
Il reprsente la phase initiale de la repolarisation ventriculaire, phase dite en plateau. La transition entre londe S (ou
la pente ascendante de londe R en cas dabsence de S) et le
segment ST est appele point J.
Il sagit dun segment situ sur la ligne de base dans les conditions normales; il est horizontal et plat, et par dfinition, est
de mme niveau que les autres zones de la ligne de base.
Le problme souvent rencontr est de pouvoir, dans les
conditions de ralisation des tracs en urgence, dterminer
cette ligne isolectrique.
Pour tre considr comme normal, le segment ST ne doit
pas dvier dans une drivation quelconque de plus de 1 mm
au-dessus ou en dessous de la ligne iso-lectrique. 1 mm
est significatif dans les drivations des membres, 2 mm le
sont en prcordial.
Un sus ou un sous dcalage du segment ST correspond
une lsion ou un courant de lsion, qui peut tre sous-picardique (sus), ou sous-endocardique (sous).
Les modifications du segment ST peuvent avoir des origines
multiples: ischmique, hypertrophie ventriculaire, bloc de
branche, mdicamenteux, non spcifiques.
t.c
Sous dcalage du segment ST
om
immdiates, ncessitant une prise en charge mdicale sans retard.
Enfin, un segment ST peut tre:

iso-lectrique
sous dcal
sus dcal
ascendant
descendant
horizontal ou rigide
en cupule
Segment ST ascendant
Segments ST iso-lectriques
Sous dcalage descendant du segment ST
53
Sous dcalage descendant mais plus rectiligne que le

prcdent
Aspect de T normal avec T ngative en aVR, et T ngative en

V1, positive en V2 (20% des tracs).
Une modification de londe T correspond un aspect dischmie, avec habituellement inversion profonde et symtrique
de cette onde. Cela correspond une ischmie sous-picardique en cas de T ngative, une ischmie sous-endocardique en cas de T positive.
Segment ST horizontal, rigide
po
t.c
om
Enfin, une onde T peut tre:

daspect normal
iso-lectrique ou aplatie
ample, en cas de tonus parasympathique marqu
ample et pointue en cas dhyperkalimie
ample, pointue, symtrique (et le plus souvent ngative)
en cas dischmie myocardique
gs
Segment ST en cupule, sur imprgnation digitalique
ec
in
e
.b
lo
Onde T normale, positive, asymtrique, correspondant

environ 1/3 de lamplitude du QRS
Onde T aplatie voire iso-lectrique
ht
tp
://
co
ur
sd
em
ed
Courant de lsion sous-endocardique antrieur tendu,

avec sous dcalage de ST de V2 V6
Londe T
Elle reprsente la phase finale de la repolarisation ventriculaire, phase dite rapide et efficace, les myocytes retrouvant
leur charge interne de repos. Cest gnralement une onde
asymtrique, arrondie, lisse, et positive.
Une onde T normale est positive dans lensemble des drivations, lexclusion daVR. Les variantes de la normale
sont une onde T ngative ou plate en V1 dans 20% des cas,
une onde T inverse en V1 et V2 dans 5 10% des cas. Il est
plus important de retenir quune onde T positive en V1 et
ngative en V2 est toujours anormale, quune onde T ngative en V4, V5 ou V6 est toujours anormale, et quune onde
T normale est toujours asymtrique. Une onde T peut tre
physiologiquement ngative isolment en DIII, sous couvert
dune concordance avec un QRS fortement ngatif (dviation
axiale, hmibloc, ).
54
Onde T ample, trs ample, pointue, avec largissement

du QRS, sur hyperkalimie majeure
Onde T ample, pointue, symtrique sur ischmie myocardique; noter le caractre franchement rigide du
segment ST surtout visible aprs le premier complexe
Diffrents aspects possibles de londe Tsont

exposs dans les tracs suivants :
gs
1. Trac normal
2. Onde T saplatissant en prcordial
3. Aspect dischmie sous-picardique en antrieur tendu
4. Onde T inverse sur bloc de branche droit; en cas de BBD,
une onde T inverse est normale jusquen V3, surveiller si
elle dpasse V4, est franchement pathologique ds V5
5. BBD avec cupule digitalique associe, et onde T restant
positive
6. Angor per-tachycardie avec onde T ample, symtrique,
et courant de lsion sous endocardique apico-latral (ST
ascendant en V2-V3, sous dcal de V4 V6)
co
ur
sd
em
ed
ec
in
e
.b
lo
Aspect dischmie sous-picardique avec onde T ample,

pointue, symtrique, sur ischmie myocardique (rythme
en fibrillation auriculaire)
po
t.c
om
Onde T ngative ( noter un BAV du premier degr),

trac normal en V1
ht
tp
://
Autres aspects dondes T ngatives, asymtriques sur

surcharge ventriculaire, sans caractre ischmique myocytaire
Ischmie ou lsion
Un moyen mnmotechnique simple est de placer un O
symbole de la lsiOn, et un X symbole de liXhmie de
part et dautre de la ligne iso-lectrique, le sous-picardique
tant au dessus de la ligne, le sous-endocardique en dessous.
Une onde T ngative sera une ischmie sous-picardique,
et ainsi de suite.
Ischmie ou lsion ?
55
Les syndromes coronaires aigus ou SCA
Il a une importance clinique considrable car il est le reflet

global de la systole ventriculaire, englobant lensemble de la
dpolarisation et de la repolarisation ventriculaire.
Il se mesure entre le dbut le plus prcoce du complexe QRS
et la fin la plus tardive de londe T. Ce point signifie que ce
dbut et cette fin ne sont pas toujours visibles sur la mme
drivation, et thoriquement, il faudrait comparer les diverses
drivations pour rechercher les phases les plus prcoces et
les plus tardives.
Des quipes sintressent beaucoup la dispersion de cet intervalle QT: ce sont les diffrences de QT dune drivation
lautre, diffrences qui pourraient reflter une inhomognt
de la phase de repolarisation au sein du VG. La dynamicit
de lintervalle QT, qui dpend entre autre du systme nerveux
autonome, est aussi ltude. La dynamicit est fonction du
temps, des efforts physiques, Dispersion et dynamicit vont
peut tre amener de nouvelles voies de recherche dans le
traitement des arythmies ventriculaires, car elles sont toutes
deux des lments prdictifs darythmies ventriculaires
potentiellement ltales.
LECG est un reflet indirect de la vascularisation du myocarde

et donne une approche de ltat anatomique des artres
coronaires. Outre ses capacits porter le diagnostic dischmie coronaire, il permet galement dtablir ltendue et
la chronologie de ce dernier.
La classification des SCA est en rgulire modification, tout
comme le diagnostic de linfarctus du myocarde, rcemment
rvolutionn. Nous nous cantonnerons aux aspects purement
lectriques de cette pathologie ischmique myocardique.
Dans tous les cas, il faut vrifier si les anomalies releves sur
le trac correspondent un territoire anatomique (voir dans
le prochain module). Lischmie perturbe exclusivement
la fin de la repolarisation ventriculaire quelle retarde. La
repolarisation reste interprtable en cas de bloc de branche
droit ou dhmibloc, mais les critres habituels retenus ne
sont plus transposables en cas de bloc de branche gauche
ou dlectrostimulation, interne ou externe.
Ischmie, lsion et ncrose sont dvolution croissante en
labsence de traitement.
Lischmie, lie une hypoxie cellulaire, se traduit par une
inversion de londe T, symtrique. Les drivations prcordiales tant les plus proches des ventricules et plus spcialement du ventricule gauche, les modifications sont plus
marques et plus frquentes ce niveau.
La lsion, ou courant de lsion, correspond un sus ou sous
dcalage du segment ST. Tout sous dcalage du segment ST
traduit jusqu preuve du contraire une baisse du dbit coronaire, dautant plus que ce sous dcalage reste horizontal.
Laspect dans le temps est volutif; les signes lectriques
combinent en gnral des ondes de ncrose, de lsion et
dischmie qui apparaissent, se dveloppent et rgressent
selon un ordre chronologique dfini mais variable:
ec
in
e
.b
lo
gs
po
t.c
om
Lintervalle QT
ht
tp
://
co
ur
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em
ed
Le QT est frquence dpendant, car au cours dune acclration du rythme cardiaque, dpolarisation et repolarisation
sont plus rapides, afin daugmenter leur efficacit propre.
En consquence de quoi, lintervalle QT diminue pour des
frquences croissantes.
Sa valeur normale est de 390 ms chez lhomme, de 440 ms
chez la femme, pour une frquence cardiaque ramene
60 cycles/mn. Son allongement peut tre congnital, acquis,
ou sporadique.
Trs rcemment une tude portant sur plus de 24 000 ECG
a dmontr quil existait une variation saisonnire du QT,
avec un allongement significatif de celui-ci lautomne chez
lhomme.
La dcouverte dun QT long peut tre fortuite chez des patients asymptomatiques, ou mise en vidence lors de pathologies ou de traitements mdicamenteux. La problmatique
est que ce QT long peut rester muet, tout comme entraner
des symptmes type de vertiges, de lipothymies, de syncopes ou de mort subite par troubles ventriculaires malins.
La liste des molcules contre-indiques, dconseilles ou
utiliser avec prcaution est rgulirement
mise jour, et peut tre consulte sur de
multiples sites via le net (CHU de Rouen,
Doccismef, Universit de Louvain, Universit de Toronto, Orpha.net, )
Dclenchement dune torsade de

pointe sur un QT long.
Le danger du QT long rside dans sa
possibilit de dclenchement dun trouble du rythme ventriculaire malin, lors
de la survenue dune extra-systole dans
la phase terminale de la repolarisation,
phase dite active.
56
une onde T gante, positive, pointue, symtrique dischmie sous endocardique (stade I); il ny a ni onde Q, ni signe
de lsion;
puis apparat progressivement un sus dcalage du segment
ST qui va en samplifiant, englobant londe T, constituant
londe de Pardee (stade II);
une onde Q dbutante avec Pardee diminuant et une
inversion de T (stade III prcoce);
londe Q augmente en dure et en profondeur et une onde
T se creusant, le ST diminuant progressivement (stade III
tardif);
une onde Q, un ST iso-lectrique et T positive ou restant
ngative (stade IV);
londe Q reste immuable frquemment, ou peut se modifier
spontanment ou sous leffet daltrations lectriques nouvelles (bloc de branche, rcidive dinfarctus, ).
Onde T gante, pointue, symtrique, avec segment ST rigide;

il ny a ni onde Q, ni courant de lsion significatif; nous
sommes au stade I du SCA.
Courant de lsion sous endocardique en DIII avec prsence

dune onde R qui va crotre; il sagit dune image en miroir
dune onde de Pardee avec dbut donde Q.
SCA ST+ Il existe une onde T gante, symtrique, avec une

ascension du segment ST en antrieur tendu, avec un miroir infrieur, le sus dcalage ntant pas encore en dome.
Londe de Pardee est en fait la rsultante de laugmentation
de londe T, qui en croissant, va englober et incorporer la
partie terminale du QRS.
SAC ST+ en infrieur avec miroir latral.
ht
tp
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co
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em
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ec
in
e
.b
lo
gs
po
t.c
om
Apparition dune onde de Pardee, en dome, dans les drivations infrieures, avec miroir latral haut (D1-aVL); il ny
a pas donde Q dans les premiers instants; il sagit dun SCA
ST+ au stade II.
SCA ST + en latral haut (DI-aVL) avec miroir infrieur (DIIDII-aVF), au stade ultrieur, avec prsence dune onde Q,
dun sus dcalage qui rgresse, et dune inversion de londe
T; stade III tardif
Squelles de SCA ST+ infrieur, avec onde Q prsente, ST redevenu iso-lectrique, et persistance dun aspect dischmie
sous-picardique avec T ngative en infro-latral; stade IV
dun trac ECG dinfarctus du myocarde.
Courant de lsion sous endocardique en V1-V2 avec importante onde R ds V1: il sagit dune image en miroir dun
infarctus postrieur, une grande onde R en V2 correspondant
une onde Q postrieure.
SCA ST+ en latral, 2 mm suffisent en V5

57

1. Toutes modifications du segment ST, de londe T, ou un allongement du QT traduisent jusqu preuve du contraire une pathologie avec
possibilit dvolution dfavorable trs court terme
2. Modification de ST = lsion; Modification de T = ischmie
3. Tout sous dcalage du segment ST traduit jusqu preuve du contraire une baisse du dbit coronaire
4. Un sous dcalage de ST est dautant plus ischmique quil est horizontal ou non ascendant
5. Une onde T normale est toujours asymtrique; une onde T est dautant plus ischmique quelle est symtrique et pointue
6. Une onde T normale est positive dans lensemble des drivations, lexclusion daVR
7. Une onde T est ngative ou plate en V1 dans 20% des cas, une onde T est inverse en V1 et V2 dans 5 10% des cas
8. Une onde T positive en V1 et ngative en V2 est toujours anormale
9. Une onde T ngative en V4, V5 ou V6 est toujours anormale
10. Une onde T peut tre physiologiquement ngative isolment en DIII, sous couvert dune concordance avec son QRS
11. Le QT est fonction de la frquence cardiaque, du sexe, et de la saison chez lhomme
12. Un allongement du QT interdit un nombre certain de molcules, de toutes classes thrapeutiques, dont certaines en vente libre
Trois exercices avec interprtation selon LECG pour les nuls

Traduction classique
om
Interprtation selon lECG pour les nuls
po
t.c
Onde P prsente, chacune suivie dun QRS, intervalle PQ

identique dun complexe lautre
Frquence 62 cycles/mn
Rythme sinusal rgulier

62 cycles/mn
Pas de bloc de branche,
pas dhmibloc
ST iso-lectrique, sans sus ou sous dcalage
Pas de lsion
T positive dans toutes les drivations sauf aVR
Pas dischmie
QT normal
Pas de QT long
ec
in
e
.b
lo
gs
QRS fins, DI positif, DII positif, pas daspect en oreille de

lapin en V1
em
ed
Conclusion: Rythme sinusal rgulier 62 cycles /mn, normal

sd
ht
tp
://
co
ur
Onde P prsente, chacune suivie dun QRS, intervalle PQ

identique dun complexe lautre
90 cycles/mn
QRS fins, DI positif, DII positif, pas daspect en oreille de Pas de bloc de branche, pas
lapin en V1
dhmibloc
ST iso-lectrique, sans sus ou sous dcalage
Pas de lsion
T ngative dans tout le prcordium et en DI-aVL
Ischmie sous-picardique
QT normal
Pas de QT long
Conclusion: Rythme sinusal rgulier 90 cycles/mn avec ischmie

sous picardique en antrieur
Pas donde P visible, frquence irrgulire, trmulation de la ligne de base Rythme en fibrillation auriculaire
Frquence moyenne 80 cycles/mn
80 cycles/mn
QRS fins, aspect en oreille de lapin en V1
Bloc de branche droit
ST sous dcalage de V3 V6
Lsion sous endocardique
T ngative dans tout le prcordium
Ischmie sous-picardique
QT normal
Pas de QT long
Conclusion: Fibrillation auriculaire 80 cycles/mn de moyenne, avec bloc de branche droit et

troubles de la repolarisation type de courant de lsion sous endocardique apico-latral, et
ischmie sous picardique septo-apico-latral
59

Yannick GOTTWALLES
5 - Avoir le rythme dans la peau ...
20 40
Prsente
60 100
Absente
Prsente
60 100
100
150
180 200
180 250
250 350
60
60
60 100
60 - 100
100
ed
sd
ur
co
://
ht
tp
Inhibition des foyers dautomatismes cardiaques sous-jacents
gs
lo
ec
in
e
Prsente
Absente
Prsente
Absente
Prsente
.b
Absente
Absente
Bradycardie sinusale
Echappement jonctionnel
Echappement ventriculaire
BAV III
Rythme normal
Echappement atrial
Rythme dchappement jonctionnel
Tachycardie sinusale
Flutter auriculaire conduction 2/1
Tachycardie jonctionnelle
Tachycardie ventriculaire
Torsade de pointes
Bradycardie sinusale entrecoupe dextra-systoles
Brady-arythmie par fibrillation auriculaire
Arythmie sinusale
Tachycardie atriale conduction variable
Tachycardie sinusale avec extra-systolie
Tachycardie atriale
Fibrillation auriculaire
Flutter auriculaire
Fibrillation ventriculaire
om
Absente
Diagnostics possibles
t.c
Frquence
cycles / mn
60
po
Onde P
conductrice
Prsente
em
Linterprtation de lECG dbute par

la dtermination de la frquence Rythme
cardiaque et du rythme de base.
La naissance de linflux lectrique normal se fait dans le nud
Lent
sinusal (NS), vritable pace maker
naturel, localis en haut et droite
de loreillette droite (OD). Linflux
Normal
se propage de cellule cellule, atteint le nud auriculo-ventriculai- Rgulier
re (NAV), puis passe par le faisceau
de His, ses branches droite et gauche, les fibres du rseau de Purkinj
Rapide
puis nouveau de cellule cellule
(Urg Prat 2008 ; 86 : 57-59).
L a f rquence c a rd iaque se
Lent
dtermine selon la rgle des
300/150/100/75/60/50 (Urg Prat
2008 ; 88 : 53-56). Une frquence
Normal
cardiaque est dite normale entre
Irrgulier
60 et 100 cycles par minute, bradycarde en dessous de 60, tachycarde
Rapide
au-dessus de 100.
Le rythme est dit sinusal lorsquil
est engendr par le NS, il est dit
ectopique lorsquil nat dune autre
source. En cas de dfaillance du NS, une source dautomatisme lectrique autre prend le relais. Il sagit dune scurit
de stimulation. Plus la source sera bas situe sur le trajet
lectrique, plus sa frquence de stimulation propre sera
100
Tableau 2.
basse (Tableau 1). Tout foyer dentranement rapide inhibe

un foyer plus lent sous-jacent, ce qui explique quen prsence
dune automaticit normale du NS, les foyers plus bas situs
sont inhibs (voir schma sur linhibition des foyers dautomatismes cardiaques). Enfin, par dfinition, un automatisme
lectrique dcharge un rythme rgulier.
La dtermination rapide de la frquence cardiaque permet
galement davoir une orientation diagnostique du trouble
du rythme cardiaque en fonction de certaines frquences
types, ces dernires tant bien entendu sujettes ralentissement en fonction dun traitement chronotrope ngatif ou
anti-aryhtmique dj en place.
LES TROUBLES DU RYTHME CARDIAQUE

NS : Nud sinusal
OD : Oreillette droite
OG : Oreillette gauche
NAV : Nud auriculo-ventriculaire
VD : Ventricule droit
VG : Ventricule gauche
Tableau 1.
Rythme
Lieu de naissance
Sinusal
nud sinusal
oreillettes
jonction auriculo-ventriculaire
ventricules
Non
sinusal
Frquence
cycles / mn
60 - 100
60 - 80
40 - 60
20 - 40
Les arythmies cardiaques sont par dfinition des rythmes

anormaux. Certains peuvent tre physiologie comme larythmie sinusale lie la respiration, dautres sont pathologiques.
Leurs comprhensions ncessitent bien entendu de connatre la physiologie de linflux nerveux et des autres composants lectriques cardiaques, mais voici quelques repres
majeurs :
1. - pour chaque tage (oreillette, jonction auriculo-ventriculaire, et ventricule), le rythme est soit trop lent, soit une
frquence normale pour le niveau, soit trop rapide ;
2. - chaque tage peut se comporter comme un foyer dautomatisme, toujours rgulier notamment lorsque son niveau
suprieur est dfaillant ;
53
3. - le NAV est un filtre physiologique de la conduction lectrique, et un foyer dautomatisme ; en cas de rythme trop rapide
en amont, il ne laissera passer que les influx ncessaires
prserver une activit hmodynamique compatible par les
ventricules ; une compression carotidienne ( ne raliser
quen labsence de souffle carotidien, et toujours sous enregistrement) va stimuler le pouvoir bloquant du NAV, et va
permettre de dmasquer lactivit sous-jacente lorsquelle
existe ;
4. - en dterminant 3 caractres, savoir la prsence ou
non dune onde P conductrice, la rgularit ou non des
complexes, et la frquence chiffre, les diagnostics peuvent
tre voqus (Tableau 2 en page 53).
LES DIFFRENTS TROUBLES DU RYTHME

1 - LES RYTHMES RGULIERS :
A. Les rythmes lents ou dchappement :
En cas darrt dautomatisme du NS, un rythme dchappement prend le relais afin dassurer une activit lectrique. Cet
chappement, par dfinition rythme rgulier, peut tre de
niveau atrial, jonctionnel, ou ventriculaire.
Echappement atrial.
Le nud sinusal nassure plus sa fonction, un foyer atrial
prend le relais. Sur le trac, cela se traduit par des complexes
PQRS une frquence de 60 100 cycles / mn, mais une
frquence un peu moindre que celle habituelle chez un patient donn, et la morphologie de londe P diffre lgrement
de celle de londe P naturelle chez ce mme patient.
Enregistr sur le mme trac ou sur un holter, la distinction
est aise, mais sur un trac en chappement atrial sans
trac antrieur connu, le trac ressemblera si mprendre
un trac sinusal.
Echappement jonctionnel.
Le foyer automatique se situe au niveau du NAV, et nest plus
inhib par une frquence plus leve du NS ou dun foyer
atrial. Le dbut de la conduction se faisant ltage surpaventriculaire, la morphologie de lECG sera un trac avec des
complexes QRS habituels du patient, sans onde P pralable.
Une onde P rtrograde est possible car les fibres lectriques
restent fonctionnelles, ce nest que la batterie de dmarrage
qui fait dfaut (Trac 1).
Echappement ventriculaire.
Les foyers actifs de stimulation sont trs bas situs sur les
ventricules, avec par dfinition une naissance dans les ventricules : les complexes QRS seront largis. Il existe essentiellement deux situations cliniques o cela peut se voir :
soit un chappement ventriculaire avec absence totale
dautres activits : cest le cas de la dfaillance de tous les
autres foyers plus haut placs (sinus, atrial, NAV), le trac
rvle des complexes QRS larges (dautant plus larges que le
foyer est bas situ) entrecoups dune ligne iso-lectrique ;
soit un chappement ventriculaire sur bloc auriculo-ventriculaire du troisime degr : le trac rvle des complexes
QRS larges une frquence propre, avec une activit auriculaire une frquence propre galement, les deux tant
indpendantes lune de lautre (Trac 2).
ht
tp
://
co
ur
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em
ed
lo
ec
in
e
.b
Trac 2 : Echappement ventriculaire 34 cycles / mn, sur SCA ST+ en infrieur ; les QRS restent fins, sans
onde P.
gs
po
t.c
om
Trac 1 : Echappement jonctionnel une frquence de 50 cycles/mn, avec onde P rtrograde (flche) bien
visible dans le dbut de londe T en V2 et V3, complexes QRS fins.
Trac 3 : TA rapide (frquence atriale de lordre de 350 / mn), bien visible en V1, conduction variable, avec
pseudo-ondes P qui restent encore bien organises.
Trac 4 : TA bien plus lente (frquence atriale 148 / mn) avec conduction normale de 2 cycles, puis
blocage dune onde P, puis reprise du schma ; le blocage est en fait du sa survenue dans la priode rfractaire du complexe prcdent, il ne peut donc pas stimuler ; noter, lanalyse isole de V3 pourrait faire
dire : complexe sinusal suivi dune extra-systole supra-ventriculaire bigmine, ce qui est rectifi sur V1.
54
B. Les rythmes rapides

Tachycardie atriale (TA)
Un foyer de dcharge, une frquence rgulire plus rapide que celle du nud sinusal, stimule les ventricules. La
transmission se fera en fonction du rle filtre du NAV, ne
laissant passer quun stimulus sur 2, 3, 4, 5 ou plus, afin de
prserver une compatibilit entre la frquence ventriculaire
et lefficacit hmodynamique. Le rapport des ondes P sur
celui des QRS donnera la frquence cardiaque. Le blocage

peut tre rgulier ou non (Trac 3 et 4).
Flutter auriculaire.
Il sagit dun phnomne de macro-rentre donnant un aspect caractristique du trac en toit dusine, une frquence
de 300 cycles par minute. La conduction vers les ventricules
est en gnral rgulire, aprs le rle filtre du NAV, avec 1
influx sur 2, 3 ou 4 de transmis : frquence ventriculaire
rsultante 150, 100 ou 75 par minute (Trac 5 et 6).
po
t.c
om
Trac 7 : Tachycardie jonctionnelle complexes fins, 214 cycles / mn, type Maladie de Bouveret.
co
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.b
lo
gs
Trac 5 : Flutter auriculaire avec frquence du flutter 300 / mn, conduction

ralentie au niveau du NAV en 2/1, avec frquence ventriculaire rsiduelle
150 / mn.
ht
tp
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Trac 6 : Flutter auriculaire visible en V2, ralenti par un traitement par amiodarone, une frquence de 190 /mn, avec une conduction variable de type 2/1
(frquence ventriculaire 95 / mn) ou 3/1 (frquence ventriculaire 65 / mn).
Tachycardie jonctionnelle.
Les stimuli dmarrent au niveau du NAV, soit par un mcanisme direct de dcharge, soit par r-entre intra-nodale,
vritable court-circuit auto-entran. La frquence est de
lordre de 150 250 cycles par minute. Les complexes sont
gnralement fins, des ondes P rtrogrades sont parfois
possibles (Trac 7).
Tachycardie ventriculaire (TV).
La frquence est leve, due un foyer excitable et irritable
qui va dcharger rapidement (de 150 250 par minute)
induisant en fonction de ltat cardiaque pr-existant, une
tolrance variable. Les complexes sont larges, avec parfois
un complexe saffinant : il sagit dun complexe de fusion
entre une activit sinusale qui persiste et qui se prolonge
vers les ventricules. La distinction TV ou TSV avec bloc de
branche nest pas toujours aise, mais un critre souvent
mconnu est la ngativit de aVR : si aVR est positif, lorigine
ventriculaire est quasi-certaine. La TV peut tre soutenue
( 30 complexes) ou en salve (se rappeler que 3 ESV successives sont une salve de TV). Les risques, outre la dfaillance
hmodynamique, sont surtout lvolution potentielle vers la
fibrillation ventriculaire (Trac 8 et 9).
Trac 8 et 9 : Deux types de TV, 200 et 190 cycles par mn, rgulires ; la positivit daVR signe avec quasicertitude lorigine ventriculaire du trouble chez ladulte, un trac post-rduction confirmera cette hypothse.
Les torsades de pointe ou TV polymorphe (TP)

Trac trs particulier, de frquence leve entre 250 et 350
par minute, il sagirait de 2 foyers situs distance et entrant en comptition, donnant par sommation cet aspect
denroulement de pointes autour de la ligne iso-lectrique.
Tout comme la TV, la TP peut voluer vers une fibrillation
ventriculaire (Trac 10).
Trac 10 : Interprtation sur les premiers et derniers complexes : trac sinusal, avec sus-dcalage
monstreux en infrieur et miroir au moins en latral sur la dernire ligne, 2 QRS sinusaux, suivis dune
extra-systole supra-ventriculaire, puis dune SEV qui dclenche une salve de torsade de pointes durant 6
secondes, avec rduction spontane et retour en rythme sinusal (1 complexe), puis 1 ESSV, puis 1 sinusal.
55
Fibrillation ventriculaire.
Rythme anarchique, o de trs nombreux foyers dchargent, avec une frquence bien suprieure 400 cycles par
minute. Il y a bien entendu une inefficacit hmodynamique
totale, cest lurgence absolue, ncessitant une dfibrillation
immdiate (Trac 12).
3 - LES EXTRA-SYSTOLES (ES) :
Peuvent apparatre chaque niveau, atrial, jonctionnel ou
ventriculaire. Il sagit dun foyer qui sous certaines conditions
va devenir irritable et va dcharg. Il sagit dun battement
prmatur, entranant en gnral un repos compensateur.
Elles ne sont pas ressenties, mais le battement suivant lextra-systole peut tre ressenti (du fait du repos, la diastole est
allonge, lapport sanguin intra-cardiaque est augment, le
battement suivant tant sinusal avec une physiologie et une
hmodynamique normales, ljection dune quantit de sang
plus accrue entrane cette sensation daccoup).
em
Trac 12 : Trac totalement anarchique de fibrillation ventriculaire.
ed
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e
.b
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po
t.c
om
Trac 11 : TACFA avec frquence ventriculaire moyenne 140 cycles / mn, complexes fins, avec une extrasystole ventriculaire en fin de trac ; la diffrence avec une TA est nette en V1, o il nexiste plus daspect
organis des ondes P noter une inversion dlectrodes dans les priphriques.
ht
tp
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co
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sd
2 - LES RYTHMES IRRGULIERS :

Ils sont dfinis par des intervalles entre chaque cycle non
rguliers.
Tachycardie atriale multifocale.
Il existe plusieurs foyers de dcharge situs dans les oreillettes ; chaque foyer stimule sa frquence propre, rgulire ;
du fait du nombre des foyers dchargant des frquences rguliers diffrentes, la sommation donne un rythme irrgulier
suprieur 100 cycles / mn. Il existe plusieurs morphologies
diffrentes des ondes P sur une drivation donne.
Arythmie sinusale.
Il existe un foyer automatique proche du nud sinusal qui
dcharge. Londe P diffre lgrement des autres ondes P.
Fibrillation atriale (FA).
Cest la sommation de multiples foyers de dcharge qui
engendre une anarchie de dpolarisation atriale. Lactivit
hmodynamique est ampute de 10 30% en fonction de la
prsence ou non dune cardiopathie pr-existante. Il peut y
avoir une brady-arythmie (BACFA), une aryhtmie complte
(ACFA) ou une tachy-arythmie complte par FA (TACFA)
(Trac 11).
Trac 13 : Le 3e complexe est une ESA : onde P lgrement diffrente, QRS

identique aux autres, petit repos compensateur
Tableau 3.
Trac 14 : Le 1er et le 4e complexes sont des ESA, naissant proche du sinus

coronaire (P ngative en DIII), suivis de QRS normaux.
Caractristiques des ESV

Nombre dESV
Nombre de foyers ectopiques
Rapport londe T prcdente
Priodicit
Couplage
56
A comptabiliser
Aspect monomorphe = 1 foyer
ESV tardive
Isole, bignimisme, trigminisme, quadrigminisme, ...
Nombre successif dESV
Critres de gravit
6 par minute
Aspect polymorphes = plusieurs foyers
ESV prcoce (phnomne R/T)
Toujours ; si 3 ESV = TV
lo
gs
Trac 17 : Rythme sinusal, 1 ESV de retard droit (3e complexe), 1 ESSV (5e QRS).
ec
in
e
.b
Trac 15 : Rythme sinusal, ESSV correspondant aux complexes 2 et 5 (pas

dondeP, QRS identiques), et 1 ESV (7e complexe) de type retard droit (aspect de
bloc de branche droit).
po
t.c
om
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tp
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co
ur
sd
em
ed
Trac 18 : ESV monomorphes, avec repos compensateur.
Trac 19 : Trac avec ESV monomorphes bigmines (1 ESV tous les 2 complexes).
Trac 16 : Rythme sinusal, avec 1 ESV au niveau des 3e et 6e complexes, il sagit

dune ESV trigmine (1 ESV tous les 3 complexes).
Aspect des extra-systoles :

niveau auriculaire (ESA) : londe P diffre des autres ondes
P, le QRS, empruntant les mmes voies lectriques, est
identique aux autres ; si le courant induit emprunte une autre
voie, la conduction ventriculaire peut diffre et laspect QRS
peut tre diffrent ;
niveau jonctionnel ou supra-ventriculaire (ESSV) : il ny a
pas donde P, le QRS est identique ou trs proche des QRS
sinusaux :
Trac 20 : Trac non sinusal, complexes relativement larges ; le 1er complexe, assez fin, rvle un important sous-dcalage de ST (courant sous-endocardique en infrieur), avec DI ngatif (hmibloc postrieur
gauche) ; les 2e et 3e sont des ESV polymorphes ; en aVR, aVL, et aVF, il y a 2 complexes avec 1 ESV trs
prcoce, puis en V1-V3, il existe un aspect crochet du QRS (bloc de branche droit), puis un doublet dESV,
polymorphes, couples, prcoces, avec bloc de branche droit, puis important courant sous endocardique
apico-latral.
57
ec
in
e
.b
lo
gs
po
t.c
om
de bnignit est la disparition de lESV leffort ; lorsque

les ESV dpassent le nombre de 6 par minute, il sagit dun
critre de gravit ;
- le nombre de foyers ectopiques : laspect de lESV va
permettre de dterminer sil sagit dune ESV naissant sur
le ventricule droit (aspect de retard gauche ou de bloc de
branche gauche) ou sur le ventricule gauche (aspect de
retard droit ou de bloc de branche droit), sil sagit dun
foyer unique (aspect identique de toutes les ESV sur une
mme drivation ou aspect monomorphe) ou de plusieurs
foyers (aspect polymorphe) ;
- la prcocit ou non par rapport londe T : plus lESV
sera proche de londe T, plus elle sera susceptible de tomber sur la priode vulnrable de repolarisation des fibres,
pouvant dclencher une TP, une TV ou une FV ;
- la priodicit : ESV unique, sans priodicit, survenant
aprs une squence rgulire, entrecoupes dun nombre
rgulier de complexes sinusaux,
- le couplage : ESV isole, ESV multiples, couples entre
elles en doublets, triplets, en salve ; une succession de 3
ESV est une salve de TV.
em
niveau ventriculaire (ESV) : il ny a pas donde P, les QRS

sont largis et diffrent en fonction de leur point de dpart
des QRS sinusaux.
Caractristiques dune extra-systole et critres de gravit
pour les ESV (tableau 3) :
son niveau de naissance.
la prsence ou non dun repos compensateur.
pour les extra-systoles ventriculaires (ESV).
- le nombre dESV : toute personne fait des extra-systoles
quotidiennement, en gnrale non ressenties ; un critre
Trac 21 : Trac en rythme sinusal avec 1 ESV (5e QRS) puis 3 ESV polymorphes aprs 2 QRS sinusaux.
Directeur Mdical de Ple - Ple Urgences Pasteur. Chef de Service

Structure des Urgences - SMUR - UHCD - Mdecine Pnitentiaire - C2POT
Hpitaux Civils de Colmar. 39, Ave,nue de la Libert. 68024 / COLMAR Cedex
ed
1. Chaque tage (oreillette, jonction, ventricule) est

dou dun automatisme et prend le relais en cas de
dfaillance de ltage sus-jacent ;
2. Les automatismes sont des rythmes rguliers ;
3. Chaque tage peut tre la source des mmes troubles du rythme (trop lent, normal, trop rapide) ;
4. La frquence cardiaque oriente le diagnostic ;
5. Frquence, rgularit et prsence ou non de londe
P voquent des diagnostics prcis ;
6. La compression carotidienne (en labsence de
souffle carotidien) permet de dmasquer le trouble
sous-jacent ;
7. Un rythme 150 cycles/mn est un flutter auriculaire
ou une tachycardie atriale de type 2/1 jusqu preuve
du contraire ;
8. Un rythme 180 cycles/mn est un accs de maladie
de Bouveret jusqu preuve du contraire ;
9. Un rythme plus de 160 cycles/mn complexes
larges est une tachycardie ventriculaire jusqu preuve
du contraire ;
10. Une ESV est dautant plus dangereuse quelle est
multiple ( 6 / mn), polymorphe, couple, et prcoce.
ht
tp
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co
ur
sd
Exercice avec interprtation selon LECG pour les nuls
Mme patient, avec compression carotidienne, qui va accrotre le blocage du NAV : on dmasque une
activit de la ligne de base 272 cycles / mn, atriale, rgulire, avec conduction de type 4/1, puis
reprise du trac initial il sagit dune tachycardie supra-ventriculaire, atriale, de type 2/1.
Selon lECG pour les nuls

Onde P non visible sagit-il dune onde P visible avant le QRS en DIII ? dans laffirmative, le
dlai PR serait quasiment inexistant
Rythme non sinusal
Frquence ventriculaire 136 cycles/mn

136 cycles/mn
QRS fins, DI iso, DII ngatif, pas daspect en oreille de lapin en V1
Pas de bloc de branche, pas dhmibloc
ST discrtement sous-dcalage en infrieur
Lsion sous-endocardique
T positive partout, sauf en aVR
Pas dischmie
6e complexe plus large
1 ESV
Conclusion : Tachycardie complexes fins, rgulire 136 cycles / mn, avec 1 ESV, tachycardie priori supra-ventriculaire
La compression carotidienne confirme lorigine supra-ventriculaire et dmasque une tachycardie atriale de conduction 2/1.
59

Yannick GOTTWALLES
6 - Conduction, quand tu nous tiens

Les troubles de la conduction cardiaque concernent par dfinition le tissu
nodal cardiaque. Il peut tre dfini comme lensemble du systme lectrique
du cur, comportant un gnrateur dinflux auquel est fix un ensemble de
structures conductrices permettant lacheminement du courant lectrique aux
cellules myocardiques. La comparaison avec une pile accroche quelques
om
fils lectriques est aise, et ce rapprochement permet de souvent comprendre
ec
in
e.
bl
og
tre mesur par la dure de la dflexion. Par consquent, tout

allongement dune dure est le signe dune pathologie de la
conduction, que celle-ci soit organique ou fonctionnelle ;
Une pathologie de la conduction va soit ralentir linflux
nerveux dans une structure donne, soit bloquer son passage ;
Chaque tage du tissu nodal peut tre atteint dun trouble de la conduction et peut donner une pathologie de la
conduction propre ;
Le fait de connatre lorigine de la vascularisation des structures permet dexpliquer que les troubles conductifs sont
plus frquents lors des infarctus de localisation infrieur (sur
occlusion de la coronaire droite), ou de localisation latrale
(sur occlusion de la circonflexe), et ne surviennent quexceptionnellement voire jamais sur les infarctus antrieurs (sur
occlusion de linterventriculaire antrieur ; cette dernire ne
participe pas dans les conditions anatomiques habituelles
la vascularisation de ces structures ).
ur
co
DE QUOI RSULTE UN TROUBLE

DE LA CONDUCTION ?
sd
em
ed
Les troubles conductifs sont distinguer des troubles du

rythme, bien quun trouble de la conduction interfrera
forcment sur le rythme cardiaque. Le rythme cardiaque
dcoule de la conduction mais galement de lensemble
de lautomatisme spontan des composants du cur. Les
troubles du rythme ont t analyss dans le 5e module (Urg
Prat 2008 ; 91 : 53-59). Un lment essentiel reste londe
P : toute onde P doit tre suivie dun QRS, et chaque QRS
doit tre suivie dune onde P. Dans le cas inverse, il y a trs
frquemment un trouble de la conduction.
sp
ot
.c
la physiopathologie des troubles conductifs.
ht
tp
://
Chaque cellule composant un tissu est doue de proprits conductrices, quil sagisse dun tissu, dun nud, dun
faisceau, dune fibre, ou dune cellule isole ;
Chaque dflexion du QRS est la caractristique projete en
surface du tissu sous-jacent quelle reprsente ;
Chaque dflexion du QRS est donc le reflet des caractristiques conductrices des cellules sous-jacentes, ce qui peut
Les diffrents constituants du tissu nodal sont dcrits dans

le tableau 1.
Tableau 1.
Systme de production et de conduction de lexcitation

Tissu nodal
Fonction
Nud sinusal (NS) ou sino-auriculaire ou de Keith et Flack
Centre physiologique de formation de

lexcitation ou pace maker naturel
Nud auriculo-ventriculaire
(NAV) ou dAschoff-Tawara
Transmission de linflux de loreillette vers le

faisceau de His
Faisceau de His
Transmission de lexcitation du NAV vers les

branches de Tawara
Branches de Tawara ou branches

du faisceau de His
Conduction de linflux jusque dans le

myocarde
Rseau de fibres de Purkinj
Conduction de linflux de cellules cellules
Remarques
Vascularisation : Artre du nud sinusal provenant
dans 50% des cas de coronaire droite, dans 20% de la
circonflexe, dans 30% des deux
Vascularisation : Artre du nud auriculo-ventriculaire provenant dans 90% des cas de la coronaire droite,
dans 10% de la circonflexe.
Se subdivisent :
- en branche droite et
- en branche gauche, elle-mme donnant une branche
postro-infrieure et une branche antro-suprieure
45
LES DIFFRENTS TROUBLES

DE LA CONDUCTION
En cas de ralentissement de linflux, les mesures des dures
seront allonges. En cas de blocage, le tissu nodal de ltage
sous-jacent pourra prendre le relais si ncessaire afin de
prserver une activit hmodynamique suffisante (schma
et article Urg Prat 2008 ; 91 : 53 59).
chappement ventriculaire sur SCA ST+ infrieur avec miroir latral haut.
.c
ot
sp
1. LES BLOCS SINO-ATRIAUX (BSA) :

Ils sont souvent difficiles diagnostiquer sur des enregistrements automatiss. Un enregistrement long, de 20 30 secondes voire plus est ncessaire. La principale caractristique ECG reste une pause sans onde P. Cette pause peut tre
irrgulire (BSA type Wenckebach), ou rgulire (BSA type
Mobitz) avec une dure de la pause quivalente exactement
2 fois lintervalle PP normal.
D. Comment reconnatre et comprendre les BAV ?

Il suffit de simaginer deux piles A et V relies par un fil
lectrique. Progressivement, nous allons penser un ralentissement croissant de la conduction dans le fil lectrique.
em
ed
ec
in
e.
Tableau 2.
Blocage
Ralentissement
chappement atrial
BAV du 1e degr,
chappement jonctionnel
BAV du 2e degr,
BAV du 3e degr
chappement ventriculaire
Blocs de branche droit, gauche, hmiblocs,
bl
og
NS
NAV
His
Branches
C. Le BAV du 3e degr
La liaison entre oreillettes et ventricules a totalement disparue, aucune onde P ne peut tre reli un complexe QRS
de faon logique. On distingue un rythme auriculaire propre
et un rythme ventriculaire. La forme des QRS peut varier
en fonction de la localisation et du sige du nouveau pace
maker ventriculaire ; plus ce dernier sera bas situ, plus le
QRS sera largi et lent, mais toujours rgulier.
om
Le tableau 2 indique les diffrentes pathologies possibles en

fonction des tages concerns.
B. Les BAV du 2e degr

Il y a une interruption intermittente de la conduction au
niveau du NAV, certaines ondes P ne sont pas suivies de
QRS.
On distingue :
Le BAV du 2e degr de type Mobitz I ou de Lucciani-Wenckebach
- allongement progressif de lespace PR jusqu lobtention dune onde P bloque, puis reprise dune squence
identique
type Mobitz II
- survenue inopine dune onde P bloque
BAV II de type 2/1 (ou 3/1, ...)
- Seule une contraction atriale sur 2 (ou 3) sera transmise
aux ventricules, cest le rapport entre les ondes P et les
QRS qui dnomme le type de BAV
ht
tp
://
co
ur
sd
2. LES BLOCS AURICULO-VENTRICULAIRES (BAV) :

A. Le BAV du 1er degr
Il y a un retard de la conduction auriculo-ventriculaire. Lespace PR est allong, au-del de 0,20 seconde soit plus dun
grand carreau.
Rythme sinusal, BAV du 1e degr avec PR de lordre de 0,30 seconde.
Le trac est trop court pour pouvoir affirmer avec certitude le diagnostic ; les ondes P sont visibles, bien surnumraires par rapport aux QRS, avec au moins 2 ondes P entre chaque QRS ; on peut supposer quil sagisse
dun BAV de type 2/1 avec PR allong, mais en mesurant plus finement, on saperoit que les intervalles RR
ne sont pas fixes, ce qui par dfinition est contradictoire ; donc il doit y avoir une onde P supplmentaire, non
visible, incluse dans les QRS, et dans ce cas, les espaces RR sont constants ; il sagit donc soit dun BAV du 2e
degr de type 3/1 avec un PR allong lorsque londe P conduit, soit dun BAV du 3e degr, dont la frquence
auriculaire est proche de trois fois la frquence ventriculaire il est amusant de noter linterprtation automatique de lenregistreur, car si lhmibloc antrieur est bien reconnu, pour le rythme sinusal, on repassera
46
1. le fil lectrique est tir , la conduction est ralentie,

mais constante, le PR sest allong, cest le BAV du 1er
degr ;
2. le fil lectrique spuise au fur et mesure quil chauffe en conduisant llectricit, le PR sallonge progressivement pour se bloquer aprs une certaine squence, et le
systme, pour refroidir, se remet zro avant de repartir
dans la mme squence, cest le BAV du 2e degr de type
Mobitz I ou Lucciani-Wenckebach ;
3. le fil lectrique est satur par moments et bloque,
londe P nest plus suivie dun QRS, cest le BAV du 2e
degr de type Mobitz II ;
4. la saturation progresse, les blocages galement, une
fois sur deux, voire plus, cest le BAV du 2e degr de type
2/1 ou plus ;
5. enfin, le fil entre les deux piles est grill , et chaque
pile fonctionne sparment, cest le BAV du 3e degr.
La prsence dune onde P, la rgularit de celle-ci, le rapport
entre le nombre dondes P et le nombre dondes QRS permet
de progresser dans lapproche simplifie de llectrocardiogramme.
Toute onde P devant tre suivie dun QRS, P = QRS est la
situation normale. Le rythme est alors soit sinusal, soit avec
un allongement du PR, donc en BAV du 1er degr.
Sil y a plus de QRS que dondes P visibles, il ne peut sagir que
dun chappement dont le niveau reste dterminer.
Sil existe des ondes P en surnombre par rapport aux QRS,
nous sommes forcment dans les BAV des 2e ou 3e degrs.
Labsence donde P fera rechercher la rgularit du rythme.
En cas de rythme rgulier sans onde P, ce sera un BAV du 3e
degr (ou un rythme dchappement ventriculaire). En cas
de rythme irrgulier, nous serons en prsence dun trouble
du rythme type fibrillation auriculaire, flutter, tachycardie
atriale,
suffisante ; exemple aussi dun VVI qui coute et stimule le

ventricule sauf inhibition ;
Double chambre : les 2 tages sont couts, oreillette et
ventricule, les 2 tages peuvent tre stimuls oreillette et/ou
ventricule en cas de non activit spontane ; exemple pour
un DDD-R qui coute, stimule, lun ou les deux cavits, et
sadapte aux efforts physiques ;
Triple chambre : mmes caractristiques quun double
chambre, avec de plus une troisime sonde permettant
de resynchroniser les ventricules, un troisime spike tant
visible au milieu du QRS stimul.
chappement
P > QRS
BAV du 2e degr, Mobitz I,

Mobitz II, de type 2/1, BAV
du 3e degr
Pouls rgulier
BAV du 3e degr
sd
LES TRAITEMENTS DES TROUBLES

CONDUCTIFS
em
ed
3. LES BLOCS DE BRANCHE :

Ils ont t analyss dans le 3e volume de lECG pour les nuls
(Urg Prat 2008 ; 88 : 53-56). Pour mmoire, on distingue ;
le bloc de branche droit : aspect typique de V1 en M, ou
en oreilles de lapin, avec diagnostic possible dinfarctus,
dhypertrophie ventriculaire, ..
le bloc de branche gauche : QRS largi, pas donde R
en V1, aspect M en V5-V6 ;
lhmibloc antrieur gauche ou antro-suprieur
(HBAG) : DII ngatif ;
lhmibloc postrieur gauche ou postro-infrieur
(HBPG) : DI ngatif ;
les associations ;
BBD + HBAG : M en V1 et DII ngatif, 5% volueront
vers un BAV III ;
BBD + HBPG : M en V1 et DI ngatif : 70% volueront
vers un BAV III ;
Bien entendu, BAV et Blocs de branche peuvent sassocier.
La traduction lectrique des stimulateurs est la prsence

de spikes de stimulation. Lorsquun spike est prsent en
auriculaire, il sagit soit dun stimulateur AAI (je ncoute
que loreillette, je ne stimule que loreillette lorsquelle en a
besoin), soit dun stimulateur DDD (jcoute les 2 cavits, je
stimule loreillette car elle ne vient pas, je ne stimule pas le
ventricule car londe P artificielle provoque suit le cheminement normal et dclenche un QRS normal). Limplantation
dun stimulateur AAI est rare, car elle sous-entend une intgrit parfaite de la conduction auriculo-ventriculaire et sa
stabilit dans le temps.
Lorsquun spike est prsent en ventriculaire, il sagit soit
dun stimulateur VVI (je ncoute que le ventricule, je ne
stimule que le ventricule sil ny a pas de complexes QRS
spontans, et en ne tenant pas compte de lactivit ventuelle
des oreillettes), ou un stimulateur DDD (jcoute les deux
cavits, il existe une onde P naturelle, mais la conduction
auriculo-ventriculaire est bloque, et je stimule le ventricule
si ncessaire).
Lorsque 2 spikes sont prsents, en auriculaire et en ventriculaire, il ne peut sagir que dun stimulateur DDD, ou dun
triple chambre.
Enfin, la repolarisation nest plus interprtable lors du port
dun stimulateur cardiaque, sauf dans les cas rares de stimulation auriculaire stricte avec respect du cheminement de la
conduction en aval (exemple AAI).
om
P < QRS
.c
Rythme sinusal normal

BAV du 1er degr
ot
P = QRS
sp
Absente
Diagnostic possibles
bl
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Prsente
Rapport
P / QRS
e.
Onde P
ec
in
Le tableau ci-dessous rsume ces lments.
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Le traitement tiologique reste essentiel, mais lvolution

naturelle du tissu nodal et son vieillissement impliquent
lutilisation de stimulateurs cardiaques de supplance. Aprs
avoir traites les causes mtaboliques, et les causes iatrognes de troubles conductifs, limplantation de pace makers
artificiels est ncessaire.
LES CARACTRISTIQUES
DUN STIMULATEUR CARDIAQUE
Ils sont une nomenclature internationale comportant 3 lettres
+ 1 lettre qui les dfinissent. Les 3 premires lettres caractrisent le stimulateur, la quatrime et dernire lettre indique
son mode de programmation. La 1re lettre correspond la
chambre stimule, la 2e lettre correspond la chambre coute, la 3e lettre indique la rponse lcoute. Il sagit de A pour
auriculaire, V pour ventriculaire, et D pour double cavit.
La 4e et dernire lettre est utilise pour qualifier les modes
de programmation, avec I lorsquil sagit dune inhibition, et
R (rate modulation) pour une programmation respectant
les acclrations de la frquence cardiaque notamment
ncessaire lors des efforts physiques.
CES STIMULATEURS PEUVENT TRE SOIT :
Monochambre : une seule chambre est coute (oreillette
ou ventricule), la mme est stimule en cas de dfect constat ; exemple dun AAI qui coute et stimule loreillette lorsquil nest pas inhib par une frquence de base spontane
Rythme lectrostimul en mode VVI sur fond de fibrillation auriculaire, le second

complexe tant malgr tout prcd dune onde P.
Rythme lectrostimul en permanence, en mode DDD ; il ne peut sagir que dun

double chambre, car le stimulateur coute loreillette, et stimule le ventricule ; un
VVI ncouterait pas loreillette et stimulerait sa frquence propre.
47
CE QUIL FAUT RETENIR
ed
ec
in
e.
bl
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sp
ot
.c
om
Rythme lectrostimul par intermittence en mode VVI, sur fond de fibrillation auriculaire, le rythme restant
en labsence de ncessit de stimulation, totalement irrgulier ; remarquez les troubles de la repolarisation
existant pour les complexes non stimuls.
1. Toute onde P doit tre suivie dun QRS, et chaque QRS

doit tre suivie dune onde P ;
2. Tout allongement dune dure est le signe dune pathologie de la conduction, que celle-ci soit organique ou
fonctionnelle ;
3. Une pathologie de la conduction va soit ralentir linflux
nerveux dans une structure donne, soit bloquer son
passage ;
4. Chaque tage du tissu nodal peut tre atteint dun
trouble de la conduction et peut donner une pathologie
de la conduction propre ;
5. La gravit croissante du BAV donne le nom et la classification du BAV
a. PR allong = BAV 1e degr ;
b. PR sallongeant pour se bloquer = BAV 2e degr
Mobitz I ;
c. P bloque de temps autre = BAV 2e degr Mobitz
II ;
d. P bloque rgulirement = BAV 2e degr de type
2/1 ;
e. P et QRS indpendants = BAV 3e degr ;
6. Le traitement des troubles conductifs fait appel aux
stimulateurs cardiaques, en dehors du traitement tiologique sil existe ;
7. Les stimulateurs sont caractriss par 3 lettres indiquant la cavit coute, la cavit stimule, le type de
rponse fournie, une dernire lettre qualifiant le mode
de stimulation ;
8. Linterprtation des troubles de la repolarisation reste
possible dans les troubles conductifs sauf dans les cas
de bloc de branche gauche ou de stimulation cardiaque
ventriculaire.
em
Rythme lectrostimul en permanence en mode DDD avec stimulation auriculaire et ventriculaire permanentes.
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Exercices avec interprtation selon LECG pour les nuls

Onde P visible, frquence rgulire, lente
PR suprieur 1 grand carreau
QRS fins, sans oreille de lapin en V1
ST ascendant dans les drivations visualises
T positive dans les drivations visualises
38 cycles/mn
BAV du 1er degr 0,28 seconde
Pas de bloc de branche
Pas de lsion
Pas dischmie
Conclusion : Bradycardie sinusale 38 cycles / mn, avec BAV du 1er degr, sans trouble de la repolarisation il pourrait sagir dun BSA de
type Mobitz (1 onde P absente sur 2) mais le trac est trop court pour tre affirmatif, pour cela il faudrait un trac avec des complexes
76 cycles / mn, puis la bradycardie enregistre
48
ot
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e.
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Ttraduction classique
Onde P prsente, chacune suivie dun QRS, intervalle PQ identique dun complexe lautre
58 cycles/mn
PR suprieur 1 grand carreau
BAV du 1er degr
QRS larges, pas donde R en V1
Bloc de branche gauche
ST non interprtable du fait du bloc gauche
BBG
Conclusion : Rythme sinusal rgulier 58 cycles /mn, avec BAV du 1er degr et bloc de branche gauche

Onde P absente, remplace par de multiples ondes encore organises, 350 cycles/mn
Tachycardie atriale
Ffrquence ventriculaire 65 cycles/mn
65 cycles/mn
QRS larges, prcds dun spike ventriculaire
lectostimulation permanente en mode VVI
ST non interprtable du fait de llectrostimulation
Conclusion : Rythme lectrostimul en permanence en mode VVI, 65 cycles/mn sur fond de tachycardie atriale
49

Yannick GOTTWALLES
RAPPELS
7 - Repolarisation and Co
om
La repolarisation myocardique donne souvent plus de renseignements sur la cellule myocardique que le complexe
QRS pris isolment. Les informations fournies concernent la viabilit de la cellule, mais aussi sa fonctionnalit. La
viabilit dpend dune perfusion satisfaisante de la cellule, cette perfusion rsulte essentiellement de la prsence
ou non dune coronaropathie : ischmie ou anoxie auront un aspect diffrent caractristique. La fonction cellulaire
dpend de multiples facteurs (surcharge, morphologie, mtabolisme, iatrognie, terrain particulier, ) et lexpression lectrique sera sensiblement proche ; une interprtation devra tenir compte, plus que jamais, du contexte
clinique. Enfin, il ne faudra pas oublier que, dans le cycle cardiaque, la repolarisation dpend de la dpolarisation,
qui dpend de la conduction, qui dpend de la frquence cardiaque, qui dpend du rythme cardiaque.
po
t
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.b
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ec
gauche, trac enregistr avec aspect

de grande onde R
et de sous-dcalage
de ST en antrieur
tendu droite,
mme trac en miroir avec onde Q et
sus-dcalage de ST,
beaucoup plus facile
reconnatre.
LHYPERTROPHIE VENTRICULAIRE GAUCHE

Lhypertrophie musculaire du ventricule gauche peut avoir
diverses traductions sur llectrocardiogramme de surface.
Outre des complexes amples, avec des indices 35 mm
pour R5S1, les troubles de la repolarisation sont frquents,
essentiellement en latral, type de sous-dcalage de ST ou
dinversion des ondes T.
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s
de
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ed
Quelques rappels majeurs (voir Urg Prat 2008 ; 86 88).

Normalit du segment ST : il ne doit pas dvier dans une
drivation quelconque de plus de 1 mm au-dessus ou en
dessous de la ligne isolectrique, la dtermination de la ligne
isolectrique peut parfois poser problme.
Modifications du segment ST ou aspect de lsion correspondent un sus ou un sous-dcalage du segment ST de plus
de 1 mm par rapport la ligne isolectrique. Sa rectitude ou
sa rigidit est une caractristique ischmique galement.
Normalit de londe T : une onde T positive en V1 et ngative
en V2 est toujours anormale, une onde T ngative en V4,
V5 ou V6 est toujours anormale, une onde T normale est
toujours asymtrique.
Modifications de londe T ou aspect dischmie : onde
symtrique, onde T ngative ou ischmie sous-picardique,
onde T positive ou ischmie sous-endocardique ; onde T
isolectrique ou aplatie, suivie dune onde U.
.c
LES ANOMALIES POSSIBLES
ht
tp
LES ANOMALIES PAR TROUBLES
LES CARDIOPATHIES ISCHMIQUES :

Les anomalies les plus caractristiques sont soit les courants
de lsion, soit les ischmies coronaires (Voir Urg Prat 2008 ;
88 et 90 - schma Urg Prat 2008 ; 90 : 55).
Il est essentiel de se rappeler la dynamique du segment ST
au dcours des cardiopathies ischmiques et de leur dcompensation, que celle-ci soit aigu ou sub-aigu.
Rythme sinusal rgulier, avec 1 ESSV (3e complexe en V4)

sous-dcalage de ST en antrieur tendu et en infrieur,
avec grande onde R cest un miroir dune onde de Pardee
avec onde Q noter le sus-dcalage de ST en aVR isol
sus-dcalage daVR isol avec sous-dcalage tendu =
lsion du tronc commun jusqu preuve du contraire, ce qui
tait le cas chez ce patient.
Trac dun homme de 75 ans, adress pour bilan de douleurs thoraciques tout le
monde aura reconnu londe P, un QRS aprs chaque onde P et avant chaque autre
onde P, des QRS fins, sans hmiblocs il existe un sous-dcalage rectiligne de ST en
infrieur, mais aussi une inversion des ondes T en latral haut si la coronaropathie
ne fait pas de doute en infrieur (ST plus que rigide, sous-dcal), en latral les
troubles sont lis une hypertrophie ventriculaire gauche post-hypertensive (ST
sous-dcal mais descendant, onde T ngative mais bien asymtrique).
51
LA NEURODYSTONIE :
Londe T est ample, surtout en prcordial, reste asymtrique,
mais il ny a pas de vritable segment ST, ou le segment ST est
directement ascendant accrochant de suite londe T. Il sagit
dune repolarisation dite prcoce. Le caractre ascendant du
segment ST permet dliminer une origine ischmique.
om
LES TROUBLES MTABOLIQUES

Lhyperkalimie :
Les modifications de la repolarisation sont proportionnelles
au dosage sanguin de K+. Londe T devient anormalement
haute et troite, pointue, avec paralllement des modifications du segment ST, un largissement et une distorsion du
QRS, des complexes devenant excessivement larges, avant
de passer en fibrillation ventriculaire. Laspect est typique, il
sagit dune urgence vitale. Ladministration de bicarbonates
permet de voir rgresser la largeur du QRS, et de stabiliser les
troubles de la repolarisation avant traitement tiologique.
po
t
.c
Trac dun patient de 16 ans, avec RSR, bloc incomplet droit,

onde T ngative de V1 V3 (V1 = normal, V2 = probable, V3
= possible dans 5% des cas) surtout, aspect suspendu et
ascendant du segment ST bien visible en DI, DII, V4 V6.
.b
lo
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LES TROUBLES POST-MDICAMENTEUX :

Lamiodarone : provoque un allongement du QT : il sagit
dun effet lectro-physiologique, avec le prolongement des
potentiels daction, et une pseudo ischmie sous-picardique antrieure avec ondes T gantes. La bradycardie avec
allongement du QT peut favoriser des passages en troubles
du rythme ventriculaire malins.
Les digitaliques : Il existe une amplitude rduite de londe
T, un pseudo sous-dcalage de ST restant concave, en aspect
de cupule, un raccourcissement de QT, et une augmentation
de lamplitude de U. Lapparition de troubles du rythme signe
une toxicit de ces molcules et est un critre de gravit.
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Aspect typique dune hyperkalimie majeure, 9,8 mEq/l , avec onde T trs ample,
pointue, et largissement du QRS le rythme parat encore sinusal.
LES DYSTHYRODIES :
Lhypothyrodie, du fait de ldme, cellulaire interstitiel
myocardique ou panchement pricardique, va se traduire
par un faible voltage des complexes, un aplatissement des
ondes T, et des troubles conductifs. Elle va majorer le seuil
dexcitabilit cellulaire, induisant des troubles du rythme
essentiellement supra-ventriculaires, type de tachycardie
sinusale, tachycardie atriale, FA, ...
Trac rvlant des complexes QRS extrmement largis, avec une onde T ample,
trs ample le rythme nest pas ais dterminer (FA priori) devant des complexes aussi larges, seuls 2 diagnostics sont possibles : soit une hyperkalimie
majeure, urgence vitale, soit une intoxication aux anti-arythmiques de la classe
Ic dans les 2 cas, une stabilisation peut tre obtenue aprs administration de
bicarbonates en intraveineux.
Lhypokalimie :
Lhypokalimie peut ne pas avoir de traduction lectrique,
avec un E.C.G. tout fait normal. Elle peut induire une dpression du segment ST, un aplatissement de londe T, une
onde U saillante suprieure en taille londe T. Les troubles
de rythme sont galement possibles
Lhypocalcmie entrane en gnral un allongement de lintervalle QT, responsable de passage en torsade de pointes.
Lhypercalcmie va linverse rduire lintervalle QT, mais
allonger le PR voire tre responsable dun bloc sino-auriculaire.
52
Il ny a pas donde P visible, les QRS sont rguliers, fins, 150

cycles/min, avec un aspect doublement crochet en inter-QRS
notamment en infrieur : il sagit dun flutter auriculaire 300
cycles/min, de conduction de type 2/1 il existe en per-tachycardie, un aspect de courant de lsion sous-endocardique de
3 5 mm en latral cette tachycardie supra-ventriculaire
est secondaire une hyperthyrodie.
Lhypothermie :
Elle va engendrer un ralentissement de la conduction dans
lensemble du tissu conductif, avec bradycardie sinusale voire
bloc, allongement du PR, largissement du QRS, allongement
proportionnel du QT, En dessous de 32C, on peut noter
lapparition dune dflexion supplmentaire la fin de QRS
correspondant londe J dOsborne.
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LA FEMME :
Les troubles de la repolarisation sont trs frquents, sans
pour autant tre forcment synonyme de cardiopathie
sous-jacente. Les troubles peuvent correspondre un aplatissement diffus du segment ST, un aspect dischmie
sous-picardique en antrieur avec onde T ngative mais qui
reste en rgle gnral asymtrique, voire un pseudo courant
de lsion sous-endocardique diffus. La difficult consiste
dterminer labsence de cardiopathie. Une fluctuation avec
lge est possible.
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Homme de 42 ans, hypothermie 282C, aux antcdents de cardiopathie ischmique, en fibrillation auriculaire, sous Digoxine - le trac enregistre un rythme en
FA, avec BBD et HBAG sur le segment ascendant de ST, notamment en DII, DIII,
aVF, V4 et V5, il existe un crochetage qui correspond londe J dOsborne les 2
premiers complexes en V3 ont un super aspect de cupule digitalique.
ec
LES TROUBLES CONDUCTIFS (Urg Prat 2008 ; 88 : 53-56) :

Le bloc de branche droit (BBD) :
Le BBD induit des troubles de la repolarisation type dondes
T ngatives de V1 V3. Le reste de la repolarisation reste parfaitement interprtable, avec notamment diagnostic possible
de syndrome coronaire aigu (SCA).
de
m
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Femme de 83 ans, sans antcdents notables, ECG systmatique propratoire pour une prothse totale de hanche rythme
sinusal rgulier, avec ondes T ngatives dans quasi lensemble
des drivations londe T reste asymtrique (bien visible en
antrieur) la biologie est normale, tout comme lchographie
cardiaque, et la coronarographie, malgr lge, retrouve des
coronaires picardiques angiographiquement saines.
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LES TROUBLES THERMIQUES :

Lhyperthermie :
Elle va entraner une tachycardie ractionnelle (+ 10 battements/minute/degr au-del de 37C). Cette tachycardie
ractionnelle va raccourcir les intervalles entre les QRS,
avec possible disparition du ST, londe T se rapprochant du
QRS prcdent. Le segment ST restera cependant ascendant
en labsence de cardiopathie. un stade plus avanc, la
tachycardie pourra simuler un quivalent dpreuve deffort,
avec courant de lsion sous-endocardique per tachycardie,
le plus souvent en latral.
Jeune femme de 17 ans, syndrome grippal, hyperthermie

39,8C frquence 111 cycles/mn, soit en quivalent 37C
une frquence de lordre de 80 cycles/mn troubles diffus de
la repolarisation aspcifiques.
Le bloc de branche gauche (BBG) :

Le BBG induit des modifications majeures des circuits de
dpolarisation intra-ventriculaire, raison pour laquelle il
persiste en plus de llargissement du QRS, un faux aspect
de sus-dcalage du segment ST en antrieur. La prsence
dun BBG ne rend pas contributive linterprtation de la
repolarisation, et les critres classiques de SCA ne sont plus
applicables.
Il y a une onde P, un QRS aprs chaque onde P et avant chaque onde P, le PR

est constant, un peu limite 0,20 s, le QRS est largi avec un aspect crochet en
M invers en V6 (ou labsence donde R en V1-V3) il sagit dun BBG typique la
repolarisation nest pas interprtable, et demble, il existe un faux aspect de
sus-dcalage permanent de ST en infrieur et en antrieur.
53
Les stimulateurs cardiaques :

De mme, les modifications et disparits induites par les
stimulateurs cardiaques rendent impossibles, dans les
conditions normales, linterprtation de troubles de la repolarisation autres que ceux induits par les pacemakers. La
seule exception reste le stimulateur cardiaque de type AAI,
avec conduction auriculo-ventriculaire conserve, o l, la
repolarisation physiologique est conserve (voir Urg Prat
2009 : 92 : 45 49).
Le syndrome de Brugada :
Dcrit en 1992 par les frres Brugada, ce syndrome associe
un caractre familial, des symptmes de type lipothymie,
perte de connaissance ou mort subite, et des anomalies
ECG type de bloc de branche droit avec un segment ST
sus-dcal en prcordial droit.
Une contusion myocardique :
Troubles du rythme et de la conduction sont bien plus frquents. Apparition dun bloc de branche droit, dextrasystoles
ventriculaires ou auriculaires sont prsents. Des troubles de
la repolarisation type daplatissement des ondes T voire de
ngativation en prcordial sont possibles.
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La non-compaction du ventricule gauche :

Entit rare, les troubles lectrocardiographiques se caractrisent par un aspect en dme du segment ST en antrieur.
Ils sont secondaires une cardiomyopathie hypertrophique
avec trabculations intra-ventriculaires lchographie. Les
troubles du rythme ventriculaire malins et linsuffisance
cardiaque en sont les principales complications.
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Il ny a pas donde P visible, les QRS sont larges, rguliers, prcds dun spike
ample il sagit dun rythme lectrostimul en permanence selon un mode VVI
noter demi-amplitude de calibration en antrieur on remarque la similitude
avec le BBG prcdent.
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DIVERS :
Les pricardites :
Sus-dcalage du segment ST, mais paraissant suspendu, restant concave vers le haut, associ ou non un sous-dcalage
du segment PQ dans les drivations infrieures. Un aspect
microvolt est galement possible.
Trac dun patient de 37 ans admis pour traumatisme crnien avec perte de
connaissance il sagit du 3e pisode de perte de connaissance lemporte-pice
outre le RSR, il existe un aspect de BBD avec sus-dcalage de ST en V1-V2,
un aspect dhypertrophie ventriculaire (complexes trs amples, sous-dcalage
descendant en latral) il sagit dun syndrome de Brugada de type 1.
54
Homme de 48 ans, trac ralis pour pertes de connaissance

itratives aspect trs en dme de la repolarisation en antrieur, avec aspect dischmie sous-picardique en apicolatral et infrieur noter galement laspect en dme,
concave vers le bas, en DII il sagit dune non-compaction
du VG, confirme lchographie le traitement, en plus
des bta-bloquants, peut consister en limplantation dun
dfibrillateur implantable.

1. Les troubles de la repolarisation sont frquents, et
signent jusqu preuve du contraire une cardiopathie ou
pathologie sous-jacente ;
2. Un sus-dcalage du segment ST est un SCA ST+ jusqu
preuve du contraire, sauf BBG ou lectrostimulation
ventriculaire ;
3. Un sous-dcalage du segment ST est un SCA non ST+
jusqu preuve du contraire, dautant plus que le sousdcalage est rectiligne ;
4. Une onde T ngative, sauf en aVR et en V1, est anormale jusqu preuve du contraire ;
5. Une onde T symtrique est anormale ;
6. Le risque vital est engag trs court terme en cas
dhyperkalimie majeure, reconnaissable sur le trac
ECG ;
7. Le risque vital est engag court terme en cas de
possible Syndrome de Brugada ;
8. Chez la femme, un trac comparatif est rgulirement
ncessaire.
Exercices avec interprtation selon LECG pour les nuls
Onde P visible, frquence rgulire, avec un QRS aprs chaque onde P et avant chaque autre P
80 cycles/mn
PR constant
Pas de BAV du premier degr

Squelles de ncrose
QRS fins, sans oreille de lapin en V1 ou V6

ST sus-dcal de V1 V4, moins en V5, et nouveau en V6 pas de miroir visible en infrieur
ou en latral
T positive dans toutes les drivations sauf aVR et V1

Courant de lsion sous-picardique ou onde de
Pardee en antrieur tendu
Pas dischmie
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Onde Q prsente en V1, V2 et V3
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Conclusion : rythme sinusal rgulier 80 cycles / mn, sans troubles conductifs, avec SCA ST+ ? sagit-il rellement dun infarctus du myocarde la phase aigu ? la phase aigu peut tre affirme sur la clinique, ici, absence de douleurs thoraciques, mais antcdents dinfarctus
il y a 8 semaines le fait quil ny ait absolument aucun miroir, malgr lampleur du sus-dcalage, doit interpeler ; il sagit en fait dun aspect
squellaire dun infarctus du myocarde antrieur tendu, la 8e semaine, avec prsence dun anvrysme ventriculaire gauche
Onde P visible uniquement sur le second complexe et le dixime
Rythme sinusal intermittent
Prsence sur le second complexe dun spike ventriculaire => il y a un stimulateur qui
coute loreillette et stimule le ventricule
Stimulateur cardiaque de type DDD
Frquence moyenne 60 cycles / mn
Les autres QRS sont prcds dune onde elle-mme prcde dun spike, avec distance
inter spike de 0,20 sec => en plus dcouter loreillette, il stimule aussi loreillette
60 cycles/mn
Lorsquil existe une onde P native, le dlai auriculo-ventriculaire est major afin dconomiser lnergie de la pile
En labsence donde P native, le dlai auriculo-ventriculaire
est de 0,20 sec
QRS largis, post stimulation lectrique
Electrostimulation ventriculaire permanente
PR suprieur 1 grand carreau sur le second complexe, avec PR 0,24 sec
Repolarisation non interprtable sur le plan ischmique du fait de llectrostimulation
Conclusion : Rythme lectrostimul selon un mode DDD, avec par intermittence une onde P native pas dinterprtation possible de
la repolarisation dans ce contexte sur le 10e complexe, londe P native na pas t entendue suffisamment temps par le stimulateur,
raison pour laquelle un spike auriculaire existe, mais celui-ci tombe sur le sommet de londe P native, en priode rfractaire des cellules
myocytaires des oreillettes, raison pour laquelle ce nest pas le spike qui conduit, mais le complexe natif.
55
LE.C.G pour les nuls

Yannick GOTTWALLES
8 - Les piges lectriques

Comme nous lavons vu dans les prcdents numros dUrgence Pratique, linterprtation dun lectrocardiogramme fait appel des connaissances danatomie, de
physiologie, dlectrophysiologie, de pathognie, et doit sintgrer dans une dmarche
diagnostique autour du patient.
in
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sp
ot
.c
om
Le trac 2 donne la solution, comportant la vitesse denregistrement

et la calibration utilises. Il sagit bien dun RSR avec bradycardie 46
/ mn, et BAV du 1er degr, le PR tant 0,40 s.
Pour la suite de lexpos, le trac 3 sera le trac de rfrence dun
patient sain ; nous allons dcliner partir de ce dernier, les divers
incidents denregistrement possibles, et analyser leurs rpercussions
sur lenregistrement.
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ec
Cependant cette dmarche est dpendante de la qualit de lenregistrement et du respect des rgles de base de ralisation. Ces lments
sont aisment matrisables avec un peu de pratique, mais il persiste une
remarque qui parfois est occulte dans nos esprits : plus que jamais,
notre logique sera dpendante dune machine. Pour illustrer cela, regardons le trac 1 : priori, il y a une onde P devant chaque complexe,
le rythme semble rgulier, le PR est constant mais suprieur 1 grand
carreau, les QRS sont fins, il ny a pas daspect M en V1, DI et DII sont
positifs, le ST est isolectrique, et les ondes T sont toutes positives (sauf
en aVR, ce qui est normal). Le trac peut donc tre considr comme
dans les limites de la normale, mais avec un PR allong. Mais, sagit-il
dun rythme sinusal rgulier (RSR) 46 cycles par minute avec BAV
du premier degr (PR 0,40 seconde), ou sagit-il dun patient en RSR
92 par minute sans BAV du 1er degr avec PR 0,20 s enregistr
50 mm/seconde ? Les 2 rponses sont valables, et personne ne pourra
transiger sans avoir les instructions et inscriptions denregistrement.
Les implications thrapeutiques peuvent tre importantes en fonction
du contexte.
Trac 1 : BAV 1 ou RSR sans BAV enregistre 50 mm/s ?
Trac 3, de rfrence, dun sujet sain.
LES PIGES DE RYTHME CARDIAQUE

La dtermination du rythme cardiaque est essentielle dans la chronologie de linterprtation dun trac. Un trac standard utilise une
vitesse de dfilement de 25 mm/s, permettant de calculer la frquence
cardiaque par la rgle des 300/150/100/75/60 (Urg Prat 88).
A
Tracs 4 A, B et C (sur la page suivante) : que voyez-vous ?

Trac 2 : Mme enregistrement que le trac 1 avec vitesse et calibration qui dfinissent le trac.
Les tracs 4 montrent quoi ? Pour A, tes-vous daccord avec tachycardie supra-ventriculaire complexes fins, 325 cycles/mn ? Est-ce un
57
.c
sp
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Ces deux erreurs de calibration peuvent bien entendu se potentialiser,

comme cela est visible dans les tracs suivants (trac 8 A et B). Le trac
A est enregistr une vitesse de 5 mm/s, avec une amplitude calibre
20 mm / mV. Il en rsulte un aspect de tachycardie rapide, complexes trs fins, plus de 300 par minute, voquant une tachycardie
supra-ventriculaire trs rapide. Un tel trac est possible sous certaines
conditions (sujet trs jeune, nouveau-n). Le trac B semble plus plausible et pourrait correspondre un adolescent aprs un effort.
A
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Un enregistrement standard seffectue 10 mm pour 1 mV, avec une

calibration note en dbut de trac. Si cette calibration fait dfaut ou
nest pas rgle sur cette valeur, des perturbations peuvent survenir,
soit type dcrasement des complexes ou dtirement de ces derniers.
Le trac 5, enregistr avec une amplitude 2,5 mm pour 1 mV, rvle
des complexes microvolts voquant un panchement pricardique
voire une tamponnade. Apparaissent des drivations quasiment plates,
notamment en priphrie (DIII ou aVF). Idem pour le trac 6 sous une
calibration de 5 mm / mV.
LES PIGES AVEC ASSOCIATIONS VITESSE

ET AMPLITUDE
e.
LES PIGES DE LAMPLITUDE DU TRAC
Trac 7 : amplitude de 20 mm.
in
accs de maladie de Bouveret ? Pour le trac B, tachycardie sinusale

162 cycles/mn ? Pour le trac C, tachycardie sinusale 130 cycles/mn ?
Toutes ces rponses sont justes et fausses en mme temps car aucune
rfrence la vitesse denregistrement nest note. En fait, il sagit du
mme trac enregistr en A une vitesse de 5 mm/s, en B 10 mm/s,
et en C 12,5 mm/s. La frquence est toujours la mme 65 cycles/mn,
ce nest que le dfilement qui varie. Bien entendu, la prise en charge
dun accs de Bouveret ou dune tachycardie sinusale, ou dun RSR
nest pas du tout identique.
om
linverse, les amplitudes suprieures 10 mm / mV donneront des

tracs avec chevauchement des QRS, surtout en prcordial, et feront
voquer tort des hypertrophies ventriculaires, voire des sus-dcalages dbutants chez les patients jeunes avec un certain rthisme
cardiaque (trac 7).
Trac 8 A : vitesse de 5 mm/s et

amplitude de 20 mm / mV.
Trac 8 B : vitesse de 10 mm/s et
20 mm / mV.
Trac 5 : enregistrement avec une amplitude de 2,5 mm / mV.
Trac 6 : enregistrement avec une amplitude de 5 mm / mV.

58
Trac 9 : vitesse de 50 mm/s et amplitude de 20 mm / mV.
om
Le trac 10 ne respecte pas cette logique : R1<R2<R3<R4=R5>R6

et S1>S2>>S3<S4<S5>S6. Ces anomalies sont dues une inversion
de V3 et de V5, qui perturbent la logique de progression de R et de
rgression de S.
.c
Parfois, laspect du trac peut tre moins choquant, et ce nest que la

frquence observe qui tonnera. Le trac 9, avec double vitesse et
double amplitude, enregistre des complexes QRS daspect normal,
mais avec un possible BAV du 1er degr, et une bradycardie 33 cycles /
mn. La repolarisation parat suspendue notamment en infro-latral.
bl
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e.
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ec
Linterventriculaire antrieure qui irrigue la paroi antrieure du ventricule gauche, correspond au territoire prcordial : de V1 V5 (voire
V6) il doit y avoir une progression rgulire de R, et en parallle mais
un peu retarde, une diminution de la profondeur de S. Un rabotage
de R en antrieur en possible en cas de squelles dinfarctus, mais la
logique persiste et nest que retarde avec un dmarrage de R en V3
ou V4 (Urg Prat 88).
in
Les inversions dlectrodes sont frquentes et rgulires, mais sont

aisment dcelables en respectant, et par consquent en recherchant,
quelques rgles de base que lon peut appeler les rgles de territoire.
Les complexes doivent tre concordant entre eux, notamment dans
les territoires coronaires explors.
sp
ot
LES PIGES DE POSITION DES LECTRODES
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En clair,
R en V1 est infrieur R en V2 qui est infrieur R en V3, qui est
infrieur R en V4, qui est infrieur R en V5, qui est infrieur
R en V5, et
S en V1 est plus profonde que S en V2, qui est plus profonde que
S en V3, qui est plus profonde que S en V4, qui est plus profonde
que S en V5, qui est plus profonde que S en V6
o u p l u s s c h m a t i q u e [R 1< R 2< R 3 < R 4 < R 5] e t
[S1>S2>S3>S4>S5>S6].
Trac 11 : malposition de V3.
Le trac 11 rvle une malposition dune lectrode un peu plus difficile

visualiser mais trs frquente, savoir R2>R3. Si une droite verticale,
parallle la colonne vertbrale est trace dans lespace, la bonne position des lectrodes se vrifie par une progression de V1 V6 (schma
Urg Prat 86). Les droites passant par V2 et V3 sont trs proches lune de
lautre, mais V3 reste entre V2 et V4. Il ne sagit pas rellement dune
inversion dlectrodes, mais V3 est place entre V1 et V2, le plus souvent
du fait de lanatomie de la personne (sein, prothse mammaire, ).
lextrme, une onde Q isole en V3 est possible.
Dans les drivations priphriques, DI et aVL (territoire latral haut,
irrigu par lartre circonflexe), les complexes QRS doivent se ressembler de prt, mme aspect. DI positif et aVL ngatif (ou linverse) nest
pas possible physiologiquement.
Toujours en priphrie, DII, DIII et aVF (territoire infrieur, gnralement
irrigu pas la coronaire droite). Les tracs 12 14 rvlent des inversions
dlectrodes par non respect des couleurs RNVJ.
Trac 10 : inversion de V3 et de V5.

Une inversion entre le Vert et le Noir (membres infrieurs droit et

gauche) ne donne quasiment pas de modifications au trac (trac 12).
Le trac est dans les limites de la normale.
59
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Une inversion des lectrodes rouge et noire (membres suprieur

et infrieur droits) est plus flagrante avec un enregistrement quasiinexistant sur DII, DIII, aVF, et microvolt en DI-aVL, comme le prouve
le trac 13.
om
Trac 12 : inversion V et N.
toutes des causes potentielles dartfacts inscrits sur le trac. Ils sont en
gnral aisment reconnaissables par des parasites de la ligne de base,
plus ou moins amples, mais avec persistance dun trac ECG normal
surajout ces artfacts. La mise en place deau comme conducteur
entre les lectrodes et la peau, lutilisation dlectrodes pr glifies,
lutilisation de filtres, le fait de demander au patient de se relaxer, de
ne plus parler, sont tous des lments permettant de minimiser
ces interfrences. Le trac 15 est caricatural. Il sagit dun trac fait
titre systmatique, propratoire, chez un patient de 70 ans prsentant
une fracture du col du fmur. Un diagnostic de flutter ventriculaire a
t voqu. Mailles larges, rgulires 300 par minute en DI. Est-ce
possible ? Non, et pour de multiples raisons. La premire est quun
flutter ventriculaire est rarissime, et en gnral dgnre en quelques
secondes en fibrillation ventriculaire. Devant tout ECG dinterprtation
difficile, il faut revenir aux bases. Voit-on des ondes P ? Le rythme
est-il rgulier ? Les QRS sont-ils fins ou larges ? Ces 3 questions vous
donne la rponse.
em
Trac 13 : inversion R et N.
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Linversion la plus aise reconnatre est celle reproduite sur le trac

14, avec inversion des lectrodes rouge et jaune (membres suprieurs
droit et gauche), puisque apparat alors une discordance entre DII
ngatif -, DIII - positif -, mais surtout aVR se positive.
Trac 14 : inversion R et J.
LES PIGES LIS AUX APPAREILS ENREGISTREURS

Deux principaux types sont reconnatre dans cette catgorie, savoir
les artfacts et les erreurs dinterprtation (pour les appareils dots dun
module daide linterprtation).
Les artfacts peuvent avoir des causes multiples. Contractions musculaires, comitialit, maladie de Parkinson, maladie musculaire, hoquet,
interfrence lectrique, prise de mise terre dfectueuse, type de
courant, artfact des 60 Hz, et la liste est loin dtre exhaustive, sont
60
Trac 15 : artfacts lectriques avec complexes QRS rguliers visibles.
Voit-on des ondes P ? A priori non, du moins pas au premier abord.

Le rythme est-il rgulier ? En prcordial priori oui.
Les QRS sont-ils fins ou larges ? En prcordial, ils sont fins, avec une
frquence 74 cycles / mn.
Complexes fins, rguliers 74/mn, cest trop rapide pour une origine
ventriculaire (Urg Prat 91). Cela ne peut donc tre que supra-ventriculaire (oreillette ou nud). Si cela est supra-ventriculaire, les mailles de
la ligne de base sont trop grandes pour tre une fibrillation, et bien plus
organise. Est-ce un flutter ou une tachycardie atriale ? Si oui, les rapports entre ces ondes et les QRS en prcordial doivent tre identiques
dun complexe lautre. Or si sur le 2e QRS en V2, cette onde est proche
du QRS, elle lest moins pour le 3e QRS en encore plus distante pour le
4e complexe, donc cela ne colle pas. Un rythme QRS rgulier avec une
activit supra-ventriculaire irrgulire ne peut pas exister.
Notre rflexion est par consquent fausse. Reprenons alors notre premire question : Voit-on des ondes P ? Les ondes P sont classiquement
mieux visibles dans les drivations priphriques, et le seul endroit qui
se rapproche le plus dune trace lisible est DII. Les QRS sont rguliers
en prcordial, ils doivent ltre en priphrie. Les complexes QRS sont
donc les ondes les plus amples que lon devine en DII, entrecoupes de
2 ondes pointues plus petites, qui ont aussi lair rgulires mais une
autre frquence (environ 160/mn). Si les QRS sont rguliers 74/mn, il
faut trouver une onde P avant. En regardant de prt, le 3e QRS en DII
est prcd dune onde P tout fait nette, avec un PR 0,16 s. Cette
onde P permet en fait de dmasquer les autres ondes P qui prcdent
les QRS en DII, et qui sajoutent aux artfacts autres. Trouver une onde
P sur un rythme rgulier signifie que le rythme est sinusal. Il sagit
effectivement dun trac en rythme sinusal rgulier 74 / mn, avec
QRS fins, et si lon examine les ondes en regard des QRS dtects en
DII, on remarque sur les autres drivations en priphrie les QRS qui
sajoutent aux ondulations de base.
Lappareil a t teint, rinitialis, les lectrodes restes en place chez
ce patient, le secteur dbranch, lappareil utilis sur batteries et un
nouvel enregistrement sest avr strictement normal. Ces ondulations
de base taient dues un onduleur.
La prsence dune onde Q isole, peu profonde en DIII peut tre

physiologique, et linspiration profonde du sujet la fera disparatre. Le
trac 17 est une caricature de ce que peut faire lhomme simplement
en simulant une manuvre vagale. Observez bien DIII. Le rythme
est sinusal, rgulier 72 / mn. On demande de faire une inspiration
profonde en bloquant sa respiration, ds le 7e complexe, le QRS se
positive, le rythme provient du sinus coronaire (onde P ngative en DIII)
et se ralentit, on observe mme un sus-dcalage de ST en DII-DIII-aVF
qui apparat mais reste ascendant. La situation revient la normale
aprs reprise de la respiration.

Linterprtation du trac est dpendante de la qualit du trac
La standardisation du trac est de 25 mm/s pour la vitesse, avec
une amplitude de 10 mm/mV
Les inversions dlectrodes peuvent simuler des ondes Q
Il faut tre critique, surtout lorsque linterprtation nous semble
complexe, et revenir des questions simples
Il faut parfois voir plus loin que ce que nos yeux veulent nous faire
voir au premier abord
Un trac peut en cacher un autre
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om
Faut-il croire les modules daide linterprtation des enregistreurs ?

La rponse pour moi est simple : autant on peut se fier aux mesures
de dure effectues par lappareil, autant il ne faut pas tenir compte
de son interprtation. Le trac 16 en est encore une illustration pure et
simple. La qualit des donnes empche linterprtation !!!
En mdecine durgence, il est rare dobtenir un trac avec si peu
dartfact.
CE QUE LHOMME PEUT FAIRE
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Trac 16 : interprtation non possible ???
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Trac 17 : mme sujet toujours, avec inspiration profonde.
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Exercice avec interprtation selon LECG pour les nuls

Ondes P visibles en DII, toutes suivies dun QRS et chaque QRS prcd dune onde P
Ondes P non visibles dans les autres drivations, mais prsence dune saccade 280/mn
semblant rgulire, mais rythme sinusal rgulier enregistr concomitamment sur dautres
drivations concordantes, il sagit donc dartfacts
Frquence rgulire 50 cycles/mn
50 cycles/mn
PR constant 0,20 s
Pas de BAV du premier degr ou limite
Pas dischmie
Conclusion : rythme sinusal rgulier 50 cycles / mn, sans troubles conductifs, sans troubles de la repolarisation, mais avec des artfacts
diffus, non visibles isolment en DII. Il sagit dun patient ayant une maladie de Parkinson de lhmicorps gauche
61
ECG pour les nuls

Yannick GOTTWALLES
9 - Entre clinique et lectrique, mon cur balance

Pour un clinicien, deux interrogations majeures persistent devant la lecture de tout ECG:
ya-t-il une ischmie que je ne vois pas?
existe-t-il des troubles qui peuvent me faire craindre pour la vie de mon patient court terme?
Ces questions restent dactualit devant toute douleur thoracique et devant tout bilan des sacro-saints malaises,
et leurs rponses doivent permettre de diminuer la mortalit post-consultation.
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Les SCA (voir aussi Urg Prat 2009 94)

Le diagnostic des SCA ST+ est relativement ais, hors bloc de branche
gauche et stimulateur cardiaque. Cependant, prs de 80% des SCA ne
rentrent pas dans les ST+. Et si dans la majorit des SCA non ST+, un
courant de lsion sous-endocardique (ou sous-dcalage) est patent, il
est des circonstances non rares o il convient de rechercher des signes
mineurs de souffrance myocardique, mineurs dans leur expression,
mais tout aussi significatif dans leur implication diagnostique afin de
dpister les ECG suspects.
ces lments de base, sajoutent la progression harmonieuse de londe

R en prcordial, la proportionnalit de londe T par rapport R, lharmonie des segments ST, et labsence dvolutivit dans un temps restreint.
La progression harmonieuse de londe R en prcordial a t explique
dans Urg Prat 2008 88. Labsence de cette progression se traduira par
la prsence dun rabotage de londe R, parfois appel trou lectrique,
qui dans sa forme ultime sera une onde Q (trac 1).
.b
Nous avons vu, depuis le numro dUrgence Pratique 2008 - 86, limportance de la ralisation dun ECG dans des conditions donnes de
bon emplacement des lectrodes, de vitesse et damplitude de trac
standardises, et les caractristiques des grands syndromes. Mais
mme si le trac ECG comporte 12 drivations (ou 18 dans lidal)
analysant 12 traces de surface diffrentes, du fait de la morphologie
tridimensionnelle des cavits cardiaques, il persiste des zones peu ou
pas exploitables. Les signes napparaissent ds lors plus aussi vidents.
Nous allons aborder les signes indirects des cardiopathies ischmiques
et des troubles du rythme menaants.
co
NORMALIT DE LECG (Urg Prat 2008 88)
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Items
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Pour mmoire, la lecture dun ECG normal cest la recherche des

items suivants:
Traduction de litem
Il existe une onde P devant chaque complexe QRS et chaque QRS

est suivie dune onde P
Le rythme est sinusal
Lespace PR est constant dun

cycle lautre et est infrieur 1
grand carreau
Est rgulier, sans BAV
Les QRS sont fins, sans aspect de

M de V1 ou de W en V6, et tous
sont identiques
Il ny a pas de bloc de branche, ni dextra-systole
Il ny a pas donde Q
Il ny a pas de squelles
dinfarctus
DI est positif
Il ny a pas dhmibloc postrieur gauche
DII est positif
Il ny a pas dhmibloc antrieur gauche
ST est iso-lectrique (pas de susdcalage dpassant 0,5 mm)
Il ny a pas de courant de
lsion
Toutes les ondes T sont positives

(sauf aVR et V1)
Il ny a pas dischmie
Trac 1: RSR avec absence de monte de londe R en antrieur tendu; il ne sagit pas dune
onde Q, car il existe une micro-onde R ds V3; noter galement un hmibloc antrieur gauche
(DII ngatif) et une ischmie sous-picardique en antrieur et latral haut (V2 V5 et DI/aVL).
Londe T (Urg Prat 2008 - 90), dans les conditions normales, doit tre
proportionnelle en taille londe R. Habituellement, lamplitude de
T correspond au tiers de lamplitude de R, rgle trs grossire, mais
aisment applicable.
Enfin, il existe une harmonie entre les QRS et le segment ST, pour les
drivations o londe R prdomine: si lun est positif, lautre est positif,
et inversement. Les segments ST sont alors dits harmonieux.
Pour terminer, il est parfois utile de rappeler que la pathologie coronaire
est une maladie volutive, qui se signale par une symptomatologie
douloureuse, et dont lexpression clinique est variable en fonction des
degrs de stnose, des efforts, des besoins en oxygne, de la physiopathologie, En consquence, labsence de modifications volutives
Trac 2: patient de 57 ans, hypertendu connu, trac de repos, de rfrence: RSR avec hypertrophie ventriculaire.
51
du trac ECG alors quil y a une volution de la clinique, est trs peu
en faveur dune origine coronaire. Et linverse est galement vrai: une
volution lectrique parallle une volution clinique de la douleur
ne peut tre quischmique (tracs 2 et 3).
LE SEGMENT ST (Urg Prat 2008 90):

Si un sus-dcalage est aisment reconnaissable, il en est de mme pour
les miroirs (ST sous-dcal dans des drivations opposes celles o
le ST est sus-dcal). Un infarctus infrieur aura un miroir antrieur et
inversement, un sous-dcalage en V1-V2 est un miroir du postrieur,
(Urg Prat 2008 88) (trac 4).
Toujours dans les miroirs, la repolarisation de V1 doit tre grossirement linverse de celle de V6 (sauf pace-maker). V6 est le miroir naturel
de V1 (trac 5). En cas de discordance, il y a anomalie.
Un courant de lsion sous-endocardique (trac 6) est toujours un signe
de gravit, dautant plus quil se situe en V3, qui par dfinition ne peut
pas avoir de segment ST sous-dcal physiologique. En prsence
isolment du trac 5, nous pouvons affirmer sur V3 quil sagit dune
cardiopathie ischmique, et dans un contexte de douleurs thoraciques,
il serait criminel de ne pas confier ce patient aux cardiologues.
om
Trac 3: mme patient prsentant une symptomatologie douloureuse angineuse, avec apparition dun courant de lsion sous-endocardique en antrieur; ds V2, le sous-dcalage se majore, et devient plus net en V3; larrt de la douleur, le trac de repos rapparat.
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.b
Trac 6: important courant de lsion en antrieur tendu = prise en charge immdiate et
agressive.
La localisation du sous-dcalage est galement contributive. Le ventricule droit est ax sur DIII, 120 (schma Urg Prat 2008 - 86). Le susdcalage dun SCA ST+ infrieur sera donc maximal en DIII, et linverse
est vrai: le miroir de 120 est -60, soit aVL, donc le sous-dcalage sera
maximal en aVL. Cette subtilit est majeure, car si le sus-dcalage de
DIII est suprieur celui de DII, ou linverse le sous-dcalage de aVL
est suprieur celui de DI, lorigine ischmique est prouve (trac 7).
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La recherche et le diagnostic des tracs ECG suspects permettent

une prise de dcision rapide, thrapeutique ou dorientation. Si la
prise en charge des SCA ST+ est bien codifie, celle des SCA non ST+
lest beaucoup moins, avec de surcrot une surmortalit nette dans ce
groupe. Or, il est tabli que tout traitement est dautant plus efficace
quil est mis prcocement en place, ce qui est dautant plus vrai dans
une pathologie volutive. Il est donc essentiel de diagnostiquer prcocement ces tableaux afin de diminuer la mortalit et la morbidit
des SCA non ST+.
Si un doute existe entre la clinique et le premier trac, si vous avec un
doute sur un signe ECG qui ne vous parat pas parlant, il convient de
rpter lenregistrement ECG 15 minutes plus tard. Cette stratgie sera
bien plus payante que la ralisation dun cycle de troponines, qui est
souvent une aberration pseudo-scientifique car:
Pour que les troponines augmentent, il faut une ischmie (donc des
douleurs) dau moins 20 voire 30 minutes;
Une ascension ne sera note quaprs au minimum 4 heuresde
temps ;
Un premier dosage ngatif la 3e heure dune douleur sera contrl
3 4 heures plus tard, soit une perte de temps dau moins 6 heures
au total;
Et en 6 heures, combien de troubles de rythme ou de mort subite
peut-on faire?
En se rappelant quun trouble ECG apparat aprs moins de 2 minutes
dischmie coronaire, le choix est vite fait.
t.c
POURQUOI ET COMMENT DPISTER

LES ECG SUSPECTS?
Trac 7: infarctus infrieur; les signes maximaux sont en aVL (sous-dcalage de ST quasiinexistant en DI), et en DIII (sus-dcalage maximal en DIII, mme si londe T est plus ample en
DII et aVF, cest le sus-dcalage qui prime); noter le miroir en V2.
Trac 4: patient prsentant une douleur thoracique intermittente depuis 24 heures, avec
quelques accs de moins de 5 minutes onde de Pardee en latral haut avec miroir infrieur,
sur stnose serre de la circonflexe.
Dernier lment, nhsitez pas retourner votre trac, et le regarder

par transparence, lenvers et lendroit: lil visualise beaucoup
plus facilement un sus-dcalage quun sous-dcalage; en retournant
le trac, on dcouvrira des sous-dcalages qui ne nous avaient pas
frapps (trac 8).
Trac 5: mme patient, 6 minutes aprs lenregistrement du trac 4: les troubles en V3-V4 sont
les plus marquants, et vont disparatre dans les 5 minutes; pour un trac fait ultrieurement,
celui-ci est normal, et les troponines seront non dosables; pourtant, en bouchant sa circonflexe,
le patient peut parfaitement fibriller et dcder.
Trac 8: gauche, V2 du trac 7, droite, V2 du trac 7 mais vu lenvers; autant le sous-dcalage de V2 pouvait tre considr par certains comme une trmulation lie la respiration de la
ligne de base, autant en inversant le trac une onde de Pardee dbutante suivie dune ischmie
sous-picardique est frappante .
52
LONDE T (Urg Prat 2008 - 90):

Nous avons voqu la proportionnalit de londe T par rapport londeR. Une autre rgle de normalit est celle o R doit craser T: dans les
drivations o londe R prdomine, T est toujours infrieure R. Dans
le cas contraire, il sagit soit dune ischmie, soit dune hyperkalimie,
elles sont toutes deux avec une onde T pointue, mais londe T ischmique est symtrique, avec une base large, londe T dhyperkalimie
tant pointue base fine (trac 9).
dun courant sous-endocardique en antrieur tendu. Cest un signe

de gravit majeur, les patients pouvant prsenter une mort subite par
occlusion du tronc (trac 11).
Trac 9: patient de 34 ans, en insuffisance rnale aigu, avec hyperkalimie 7,8 mEq/l: hormis le bloc sino-auriculaire, londe T est pointue, de la taille des QRS, base fine, avec une
cassure nette dans le segment ST.
om
t.c
lo
gs
po
DIAGNOSTICS DIFFRENTIELS DUN SUS-DCALAGE DU SEGMENT

ST (Urg Prat 2009 93):
Lhypertrophie ventriculaire gauche (HVG) est parfois de diagnostic
difficile. Il existe des critres damplitude, le plus connu tant lindice
de Sokolow (somme de R en V5 et de S en V1 35 mm); un trac o
les complexes se chevauchent est trs vocateur dune HVG. Cependant les anomalies de la repolarisation quelle entrane, peuvent tre
vocatrices dautres pathologies: sil y a une discordance entre les QRS
et les ondes T, sils sont soit positifs/ngatifs, soit ngatifs/positifs, cette
discordance est trs vocatrice dHVG. Le trac 2 enregistre une HVG
avec des complexes se chevauchant en labsence derreur damplitude,
et une discordance entre QRS et segment ST (mme si les ondes T
restent harmonieuses) (voir aussi trac 16).
La repolarisation prcoce survient prfrentiellement chez un sujet
jeune, masculin, avec un aspect de ST qui reste concave vers le haut,
sans miroir, et sans volutivit. Cela correspond en fait la non-possibilit de descente de londe R pour rejoindre la ligne iso-lectrique,
avant dentamer le segment ST.
Dans une pricardite, il ny a pas de miroir, et il peut exister un sous-dcalage du segment PQ qui va majorer limpression du sus-dcalage de ST.
Les troubles prdominent dans les drivations infrieures (trac 12).
ed
ec
in
e
LONDE Q
Image de squelle de ncrose tissulaire myocardique, elle est galement volutive dans le temps, pouvant rgresser voire disparatre
distance dun pisode. Son apparition tmoigne dun dlai long
danoxie cellulaire. Elle reste encore parfois le tmoin dun dfaut de
prise en charge o le temps na pas t donn une procdure de
revascularisation, mais lattente de troponines positives, ou pire au
contrle dune troponine dj positive.
Trac 11: important courant de lsion sous-endocardique en antrieur et infrieur, avec un

aspect net donde de Pardee en aVR; ce patient va mourir dans les minutes qui suivent ou se
mettre en tat de choc cardiognique: il existe une sub-occlusion du tronc commun, avec une
occlusion ancienne de la coronaire droite, ce qui signifie quil vit sur un fil; les signes en aVR
sont moins nets sur le trac 6, mais sont prsents galement.
.b
Une trop grande onde T par rapport aux QRS est trs suspecte dischmie, dautant plus quelle est observe en V3-V4 (trac 10).
Dernier point concernant londe T, sur un trac normal, cette onde se
fond avec la fin du complexe et le segment ST. Sil existe une cassure
nette, ou si la dtermination du dbut de londe T est possible, il sagit
dune onde T anormale (trac 9).
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tp
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LES QRS FRAGMENTS

En regard de zones ischmies et ncroses, une altration de la dpolarisation existe (Urg Prat 2008 88). Ce phnomne implique une
htrognit des potentiels daction, traduite par des QRS fragments.
Ils sont nomms fQRS. Ils peuvent tre voqus en labsence de bloc
de branche, sur des QRS restant fins, et lorsquils sont visibles sur 2
drivations contigus. Classiquement on visualise une onde R, un
crochetage de S, puis une onde R.
Ils sont le signe dune cicatrice dinfarctus, avec les complications
potentielles notamment rythmiques des cardiopathies ischmiques
(trac 10).
Trac 10: patient adress pour troponines positives: si un trac avait t fait, on note T trop
ample par rapport au QRS en V2-V3, T symtrique dans les mmes drivations, et un crochetage
des QRS (rSrs en V1 rsrs en V2).
aVR
aVR tourne le dos tout le ventricule gauche, seule cavit rellement
efficace au niveau musculaire. Sa positivit est dune grande aide, car
annonce lorigine ventriculaire du complexe. La prsence dun susdcalage suprieur 1 mm est le signe dune lsion serre du tronc
commun ou de lIVA proximale, dautant plus quil est accompagn
Trac 12: les signes maximaux sont en DII-aVF en non en DIII, maximaux aussi en DI et non
aVL, il y a un sus-dcalage sans miroir, bien que lensemble soit territorialis en infro-latral:
il sagit typiquement dune pricardite.
Un bloc de branche gauche (Urg Prat 2008 88) aura un aspect donde
de Pardee survenant sur un complexe large (trac 13). Mais malgr
ce bloc, il est parfois trs ais de faire le diagnostic de cardiopathie
ischmique aigu, sur lvolution des tracs (tracs 14 et 15).
53
de perte de connaissance - voir Syndrome de Brugada - J.P. Jousse.

Urg Prat 2008 - 86; 51-52; Syndrome de Brugada? N.Belin - Urg
Prat 2009 92; 55-56 (tracs 16 et 17).
Trac 13: bloc de branche gauche typique.
t.c
om
Trac 17: patient de 19 ans adress pour perte de connaissance voluant dans une histoire de
palpitations et de lipothymies depuis 1 an; laspect est moins net, mais reste trs vocateur
avec un sus-dcalage de ST en V1-V2, nous sommes dans un Brugada de type 2.
lo
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em
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ec
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.b
Trac 14: mme patient quen 13, avec douleurs thoraciques constrictives: apparition dun
courant de lsion en antrieur tendu.
gs
po
DIAGNOSTICS DIFFRENTIELS DU ST-:

Les variations physiologiques: il faut se souvenir que lECG enregistre
sur un mme individu 12 drivations diffrentes dont la repolarisation
peut varier durant le nycthmre, et que ces drivations ont aussi une
variabilit interhumaine nette.
Une cupule digitalique, une hypothermie ou un trouble mtabolique
(notamment une hypokalimie) sont responsables de troubles de la
repolarisation de ce type (Urg Prat 2009 93) (trac 18).
://
Trac 15: identique au 14, mais regard par transparence et lenvers: limage en cathdrale
en V3 et V4 de londe de Pardee est criante, malgr le bloc de branche gauche.
ht
tp
Un anvrysme ventriculaire squellaire dun infarctus rvlera une

onde de Pardee sans miroir, stable dans le temps (Urg Prat 2009
- 93).
Un syndrome de Brugada-Brugada correspond un aspect de bloc de
branche droit avec sus-dcalage de ST en V1-V2. Il existe un haut risque
rythmique, avec rgulirement une histoire familiale de mort subite ou
Trac 18: patient de 72 ans, adress pour hypothermie 32,8C, sous digitaliques au long cours
du fait de son ACFA, avec BBD et HBAG; on distingue clairement londe J dOsborne en V4.
LES ANOMALIES POUVANT FAIRE CRAINDRE UN

TROUBLE DU RYTHME POTENTIELLEMENT LTAL
Trac 16: patient de 23 ans, admis pour perte de connaissance, 2e pisode; il y a une HVG nette
(amplitude, discordance des QRS/T) mais surtout un aspect de BBD avec sus-dcalage de ST en
V1-V2, typique dun syndrome de Brugada de type 1.
54
Je vous invite lire lexcellent article du Dr Pierre BLON, intitul Les

malaises (Urg Prat 2008 - 87; 31-34). Il clarifie la prise en charge de
cette pathologie.
Dans la pratique courante, deux cas de figure peuvent se rencontrer.
- Le premier est celui dun ECG ralis titre systmatique, chez un
sujet apparemment sain (visite daptitude par exemple). Les anomalies
de lECG qui doivent tre recherches sont le syndrome de Brugada,
le syndrome de Wolff Parkinson White (WPW), les extra-systoles ventriculaires (ESV), la dysplasie arythmogne du ventricule droit (DAVD),
le QT long (tracs 19 et 20), et la fibrillation auriculaire (FA). Les ondes
connatre sont essentielles (figure 1).
- La seconde catgorie sont les ECG raliss dans le cadre de symptmes, de points dappel cardiaques ou rythmiques, ou dun bilan dune
pathologie. Les anomalies rechercher sont toutes les cardiopathies
(ischmiques, valvulaires, post-HTA, ), en plus des prcdentes. Dans

ces conditions, une HVG, des troubles du rythme, des anomalies des
QRS seront nots.
Chez un sujet dit sain, en routine,

il faut donc liminer
Signes lectriques
Rfrences Urg Prat
Brugada
BBD avec ST+ en V1-V2
2008 - 86 / 2009 - 92
WPW
Aspect de PR court, onde

delta sur la phase ascendante du QRS, visible en
fonction du territoire analys et de sa localisation
Tardive, monomorphe,
isole versus prcoce,
polymorphe, multiple,
couple
2009 - 91
om
T ngatives en prcordial
droit et onde epsilon
QT long
QT mesur 0,40
2008 - 90
FA
Pas donde P, rythme

irrgulier
2009 - 91
1. Le premier signe dun infarctus reste la douleur coronaire

2. Devant tout doute, il faut ritrer les tracs et les comparer
3. Le ST ischmique se caractrise par une volutivit dans le
temps, parallle lvolution de la clinique
4. Le ST ischmique est maximal en DIII (ou aVL), et trouve son
miroir
5. Un ST ischmique est totalement anormal en V3 (et V2)
6. R doit progresser, paralllement S qui rgresse
7. T est proportionnelle R et R crase T
8. T pointue base large = penser ischmie, T pointue base fine
= penser hyperkalimie
9. En cas dHVG, il y a une discordance entre les QRS et londe T
10. Un ECG doit permettre dliminer un Brugada, un WPW, des
ESV menaantes, une DAVD, un QT long et enfin une FA asymptomatique
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DAVD
t.c
ESV
Trac 20: mme patient quen 19, avec survenue dune ESV dans la priode rfractaire du QRS,
engendrant un passage en tachycardie ventriculaire 156 cycles/mn; le diagnostic de TV est
port sur le trac comparatif prcdent; en labsence de celui-ci, il serait port sur la tachycardie,
la frquence, et la positivit daVR, le BBD et lHBAG ntant pas contributifs au diagnostic de TV.
po
Syndromes
Trac 19: patient en BAV III, sous amiodarone et bta-bloquants; les ondes P sont bien visibles
en V4, le QRS est large, mais surtout le QT est monstrueux.
Figure 1 : Les ondes connatre. Londe delta = pr-excitation. Londe epsilon = DAVD. Londe
J dOsborne = hypothermie.
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Un trac pour sentraner

Patient de 10 ans
Onde P visible, frquence rgulire, avec un QRS aprs chaque onde P et avant chaque
autre P
PR constant
Patient de 10 ans
80 cycles/mn
Attention, trac dun enfant de 10 ans => les
critres damplitude ne sont pas valables
ST sous-dcal de V3 V6, et en DI, DII, DIII et aVF
Courant de lsion sous-endocardique tendu
Les complexes sont fins mais amples dans les prcordiales
Aspect donde de Pardee isol en aVR

Pas dischmie
Conclusion: rythme sinusal rgulier 80 cycles / mn, sans troubles conductifs, avec SCA non ST+ chez un enfant de 10 ans. Au niveau
clinique, il sagit dun enfant ayant eu un point de ct puis une douleur thoracique au dcours dun footing. Il existe une anomalie de
naissance du tronc commun qui est comprim par lartre pulmonaire leffort, expliquant la symptomatologie.
55
ECG pour les nuls

Yannick GOTTWALLES
10 - Un arbre dcisionnel et cest tout

La route a t longue au dcours de ces derniers mois pour nous amener ce 10e et dernier
chapitre de lECG pour les nuls. Ce dernier pisode se doit dtre la synthse de tous les articles
prcdents, dont laboutissement sera la ralisation dun algorithme unique dinterprtation simplifie
de llectrocardiogramme bas sur les 5 lments.
PUIS LE RYTHME
Comment dbuter un tel algorithme ? Quel est le premier signe

rechercher sur un trac, signe dont dcoulera toute notre stratgie de
prise en charge ? Quel signe est suffisant lui seul pour dterminer
un certain nombre de diagnostics, orienter des dmarches ou des
thrapeutiques diverses, sans avoir besoin de confirmation dautres
examens complmentaires ? Vous le savez, ce premier lment est
tout simplement de londe P.
Sa prsence confortera la bonne fonctionnalit du systme lectrique
cardiaque au moins dans la partie initiatrice de cette activit lectrique.
Son absence orientera demble sur un type de trouble du rythme ou
de la conduction, avec une implication thrapeutique immdiate le
plus souvent.
Lanalyse du rythme cardiaque est le second lment capital dans la

lecture du trac. Il renseigne sur la rponse ventriculaire aux stimuli
auriculaires. Il peut tre rgulier ou irrgulier.
En prsence dune onde P, un rythme rgulier o chaque onde P est
suivie dun QRS, lui-mme suivi dune onde P est un rythme sinusal
rgulier.
En prsence dune onde P, un rythme irrgulier o existe une onde P
toujours suivie dun QRS est un rythme sinusal entrecoup dextrasystoles auriculaire, supra-ventriculaire ou ventriculaire.
En labsence donde P, avec un rythme rgulier, janalyse la frquence.
En labsence donde P, un rythme irrgulier est une arythmie supraventriculaire.
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TAPE 1 : LE MATRE SIGNE
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Londe P est prsente, le nud sinusal est peut-tre fonctionnel ?

La seconde phrase se remmorer est alors chaque onde P est suivie
dun QRS, lui-mme suivi dune onde P . Il y a autant dondes P que
de QRS en nombre. Dans ce cas, le rythme est sinusal rgulier, et je
peux passer ltape 2. Je vrifie au passage que tous les espaces PR
sont quidistants (normalement infrieurs 0,2 sec ou 1 grand carreau,
BAV du 1er degr si au-del).
Il ny a pas de QRS aprs chaque onde P : soit il y a plus dondes P que
de QRS, on se situe dans les BAV II ou III, soit il y a moins de P que de
QRS et nous avons affaire un rythme dchappement.
ht
tp
Londe P est absente => je passe demble ltape suivante.

Une place part est laisse aux patients porteurs dun stimulateur
cardiaque. Lorsque ce dernier est enclench, la prsence dun spike
permet en rgle gnral de dterminer le type de stimulateur, son
niveau dcoute, et le niveau de dpendance du patient au stimulateur.
Seules les stimulations isoles de loreillette (et respectant le cheminement lectrique naturel du cur) permettent danalyser les complexes
QRS et la repolarisation. Un rappel : A = auriculaire, V = ventriculaire,
D = double chambre, I = inhibition, R = asservissement, la premire
lettre = chambre que jcoute, la seconde = chambre que je stimule,
la troisime = mode de stimulation.
Onde P prsente
Oui
Chaque onde P est suivie dun QRS
Oui
Non
Chaque QRS est suivie
P > QRS
P < QRS
dune onde P
BAV II
chappement
Oui
Non
BAV III
RSR
tape 2 tape 2
tape 2
Premier lment : londe P
Non
tape 2
Oui
Onde P prsente
Non
Rythme
Rgulier
Irrgulier
Rgulier
Irrgulier
RSR
ESA ESSV - ESV
tape 3
Arythmie supraventriculaire
tape 3
Second lment : le rythme
PUIS LA FRQUENCE
La frquence cardiaque permet souvent dvoquer un diagnostic prcis
en fonction du chiffre retrouv. Son analyse est essentielle surtout en
Oui
Onde P prsente
Non
Je calcule la frquence ventriculaire
Aspect des complexes QRS
Fins
Larges
Rgulier
Irrgulier
Rgulier
Irrgulier
TV
TSV avec
150 = flutter
TSV avec
bloc de
FA
auriculaire
bloc de
branche
BACFA
branche
tape 4
TACFA
160-180 =
Flutter
accs de
conduction
Bouveret
variable
tape 4
TSV
TA
tape 4
Troisime lment : la frquence
41
de gravit dune ESV sont la prcocit, le polymorphisme, le couplage,

et la multiplicit.
labsence dondes P visibles. Pour mmoire, la frquence cardiaque

exprime la frquence des contractions ventriculaires, donc des QRS.
150 de frquence voque sans voir le trac un flutter auriculaire de
conduction 2 sur 1. Il en est de mme pour quelques frquences types,
sachant que laspect fin ou large du QRS oriente galement.
Une frquence plus de 180 voque une origine ventriculaire dans
un premier temps.
Les 4e et 5e lments sanalysent indpendamment de la prsence
ou non de londe P, et bien entendu en labsence de stimulation cardiaque.
ET ENFIN LE CINQUIME LMENT, LONDE T

Londe T normale est par dfinition toujours positive, proportionnelle
la taille du QRS quelle prcde ; elle est ngative physiologiquement
en aVR et en V1.
Une onde T ngative est un aspect dischmie sous-picardique, ayant
une signification clinique ou non.
Lors de son analyse, je profite pour regarder le segment ST qui doit tre
iso-lectrique, un sus-dcalage ou un sous-dcalage seront les signes
dun courant de lsion.
Enfin, je mesure aussi lintervalle QT (normalement infrieur 0,40 sec),
et jlimine une dysplasie arythmogne du ventricule droit
PUIS LASPECT DES QRS OU QUATRIME LMENT
EN CONCLUSION, CE QUIL FAUT RETENIR
e.
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.c
om
La recherche de rponses quelques questions simples suffit annoncer un trac ECG normal, et linverse, dtecter un trac anormal.
Ces questions sont dans lordre :
Londe P est prsente ;
Il y a un QRS aprs chaque one P et chaque QRS est suivie dune
onde P ;
Le rythme est rgulier ;
Quelle est la frquence cardiaque ?
Laspect du QRS est le suivant ;
Enfin, londe T est positive (sauf en V1 et aVR).
in
Lalgorithme ci-dessous rsume toutes ces phrases ainsi que lensemble des tableaux vus prcdemment
em
ed
ec
Un QRS normal est fin, toujours ngatif en aVR. Il peut tre positif dans
de rares cas dhypertrophie ventriculaire gauche (cardiomyopathie
hypertrophique obstructive ou non).
DII normalement est positif. Un aspect ngatif en DII est celui dun
hmibloc antrieur gauche. DI normalement est positif, un aspect
ngatif en DI est celui dun hmibloc postrieur gauche.
Un aspect M en V1 ou en oreilles de lapin est un bloc de branche droit.
Un BBD nest pas synonyme de cardiopathie sous-jacente jusqu
preuve du contraire, mais peut se voir dans les cardiopathies touchant
les cavits droites.
Un aspect largi, en W ou M invers en V6 est un bloc de branche
gauche. Un BBG est toujours synonyme de cardiopathie sous-jacente
jusqu preuve du contraire.
Une onde Q est toujours anormale jusqu preuve du contraire.
Selon la clinique initiale, et sur tout trac, il faut pouvoir liminer un
syndrome de pr-excitation ou Wolff-Parkinson-White (emptement
de la phase ascendante de QRS), un syndrome de Brugada (aspect de
BBD avec sus-dcalage de ST en V1-V2).
Un aspect de QRS qui se modifie sur le trac entre deux complexes
successifs est une extra-systole jusqu preuve du contraire ; les critres
Onde P
co
ur
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Algorithme de lecture simplifie de llectrocardiogramme
Prsente
Spike
Aspect de QRS
Rythme
Margeur
A
V
D
ht
tp
://
Absente
Pouls rgulier
Oui
Non
FA
BACFA
ACFA
TACFA
Complexes QRS
Fins
Larges
Frquence
150 flutter
TSV
TA
42
Flutter
conduction
variable
160 - 180
Bouveret
TV
TSV avec bloc
P = QRS => RSR / BAV I

P < QRS => chappement
P > QRS => BAV II / BAV III
M en V1 => BBD
W en V6 => BBG
DI < 0 => HBPG
DII < 0 => HBAG
Brugada
WPW
ES
T
T < 0 => ischmie
sous-picardique
Repolarisation
sus-dcalage
iso-lectrique
sous-dcalage
Libells complet
Arythmie complte par fibrillation auriculaire
Brady-arythmie par fibrillation auriculaire
Bloc auriculo-ventriculaire
Bloc auriculo-ventriculaire du 1er degr
Bloc auriculo-ventriculaire du 2e degr
Bloc auriculo-ventriculaire du 3e degr
Bloc de branche droit
Bloc de branche gauche
Dysplasie arythmogne du ventricule droit
Extra-systole
Extra-systole auriculaire
Extra-systole supra-ventriculaire
Extra-systole ventriculaire
Fibrillation auriculaire
Hmibloc antrieur gauche
Hmibloc postrieur gauche
Tachycardie atriale
Tachy-arythmie complte par fibrillation auriculaire
Tachycardie supra-ventriculaire
Tachycardie ventriculaire
Syndrome de Wolff-Parkinson-White
bl
og
sp
ot
Abrviations
ACFA
BACFA
BAV
BAV I
BAV II
BAV III
BBD
BBG
DAVD
ES
ESA
ESSV
ESV
FA
HBAG
HBPG
RSR
TA
TACFA
TSV
TV
WPW
om
Praticien Hospitalier - Mdecin Chef

Service dAccueil des Urgences - SMUR - Mdecine Pnitentiaire
Hpitaux Civils de Colmar. 39, Avenue de la Libert. 68024 COLMAR Cedex
Pour terminer, voici un listing des principales abrviations utilises tout

au long de ces 10 numros de lECG pour les nuls .
.c
Cest avec cet algorithme que se termine la srie des 10 pisodes dinterprtation simplifie de llectrocardiogramme. Cest aussi linstant
pour moi de faire des excuses tous les grands matres de lECG, pour
qui cette simplification peut ressembler une profanation, mais tel
nest pas le but. Le but simple est de fournir toute personne pouvant
tre confronte la lecture dun ECG en urgence, certains repres qui
permettront de ne pas rater linratable, et aussi danticiper, peut-tre un
peu par excs, mais toujours pour le bien du patient. Je tiens galement
remercier ceux qui mont tout appris en matire de Cardiologie, avec
passion, avec dvouement, et dvotion, en laissant toujours le patient
au centre des intrts. Merci Jean Pierre Monassier, un matre parmi
les matres, merci Michel Hanssen, un ami sincre.
ht
tp
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ec
in
e.
Quelques tracs pour sentraner

Onde P visible, frquence rgulire, avec un QRS aprs chaque onde P mais il
Rythme sinusal
ny a pas de P aprs chaque QRS
PR constant
Les complexes sont fins mais de deux morphologies diffrentes se succdant
Erreur dlectrodes avant tout bigminisme ventriculaire
en rythme, et aVR est positif
Conclusion : rythme sinusal avec bigminisme ventriculaire, et erreur dlectrodes pas dinterprtation autre avant de raliser un
contrle de lemplacement des lectrodes
43
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om
Mme patient aprs contrle et repositionnement des lectrodes.
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onde P visible, frquence rgulire, avec un QRS aprs chaque onde P mais il ny a pas de P aprs
rythme sinusal
chaque QRS
PR constant lorsquil ai vu
pas de BAV du premier degr
les complexes sont fins mais de deux morphologies diffrentes se succdant en rythme
extrasystolie ventriculaire
lorsquil y une onde P, les QRS sont fins, avec DII ngatif, et pas de M en V1 ou W en V6
HBAG
les ESV sont monomorphes, mais couples avec parfois triplet
Salve de TV
sur les QRS qui suivent les ondes P, en V4 il y a une petite onde Q avec une inversion de londe T
squelles dinfarctus apical isol
Conclusion : rythme sinusal avec bigminisme ventriculaire, doublet et triplet correspondant de courtes salves de TV, sur cardiopathie
ischmique

Onde P visible, frquence rgulire, de lordre de 54/mn complexes fins
DI et DII positifs
Pas daspect de M en V1 ou de W en V6
RSR 54/mn
pas dHBAG ou HBPG
pas de bloc de branche
courant de lsion sous-endocardique en infrieur, miroir
Il existe un sus-dcalage en DI-aVL, avec sous dcalage en DIII-aVF
dune onde de Pardee latrale haute
Conclusion : RSR 54 / mn avec infarctus latral haut aigu, et miroir infrieur
44
bl
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e.

onde P non visible, frquence rgulire, trs rapide, plus de 280/mn complexes fins
DI et DII positifs
il ny a de sous ou sus dcalage
les ondes T sont positives
sur le trac du bas, rythme toujours aussi rapide, puis pause et apparition dune onde
P suivi dun QRS de mme morphologie, puis aprs 3 complexes, onde P bloque, puis
onde P et QRS, onde P bloque nouveau, puis retour un rythme sinusal rgulier
rythme supra-ventriculaire
pas dHBAG ou HBPG
pas de courant de lsion
pas dischmie
injection de Striadyne qui bloque le nud
auriculo-ventriculaire et retour un peu chaotique un RSR
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Conclusion : tachycardie jonctionnelle complexes fins, rapide et rgulire, de type maladie de Bouveret, rduite par voie chimique avec
retour en RSR

Onde P non visible, frquence irrgulire, rapide, de lordre de 140/mn, complexes fins
TACFA
aVR positif
erreur dlectrodes
Il ny a de sous ou sus dcalage (< 1 mm en V6)
pas de courant de lsion
Les ondes T sont positives
pas dischmie
1 ESV en fin de trac
ESV
Conclusion : TACFA sans signe ischmique aigu en prcordial, les priphriques devant tre renregistres du fait dune erreur de mise
en place des lectrodes.
45

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P D A G O G I E D E L E C G

LE.C.G. pour les nuls

En respectant quelques principes de base, moins de 10 secondes

Tout comme la mesure de la pression artrielle ou de la glycmie

1. Pr-requis anatomiques et lectrophysiologiques

Il se traduit en gnral par un trac regroupant 12 drivations conventionnelles voire 18.

Les courants daction rsultent de la sommation des potentiels de

NAISSANCE DES COURANTS DACTION AUTOMATISME ET CONDUCTIVIT

en haut de loreillette droite, et stend ensuite au myocarde auriculaire

Londe de base est soit positive - la propagation de lactivation lectrique

Trois dflexions sont reconnaissables, savoir londe P, le complexe

Elle rsulte de la quantit de matire en action, qui est fonction de la

PR : 0,12 0,20 sec. QRS < 0,10 sec.

Chaque dflexion de londe de base est caractrise par sa dure et la

NOMENCLATURE DU COMPLEXE QRS

Ce quil faut retenir

Le trac E.C.G., cest :

URGENCE PRATIQUE - 2008 No86

Ils existent pour les drivations

Trac ECG 12 drivations, avec en-dessous enregistrement continu de V1, D2 et V5.

positive est nomme r ou R. Une onde ngative est nomme q ou Q si

TRAC NORMAL / TRACS NORMAUX

L Advanced Cardiac Life Support est une formation de

RGLES DE BASE DE LA LECTURE RAPIDE

Directeur Mdical de Ple - Ple Urgences Pasteur

La suite dans le n87 de Mars 2008 : Tout repose sur lOnde P .

Lieu de formation : Ecole dApplication de Scurit Civile Valabre Gardanne (13).

ACLS base en 2008

Clture des incriptions :

Dure de la formation : 2 jours

LE.C.G. pour les nuls

2. Tout repose sur londe P

La frquence de stimulation du nud sinusal est variable

Les ondes P sont de morphologie trs variable, morphologie fonction de :

Lanalyse de londe P va permettre de se prononcer sur

LES TYPES DE TRAC DE LONDE P

Rythme sinusal, avec ondes P bien visibles, chaque onde

1. P existe, et est toujours suivie dun QRS

6. P existe et est toujours suivie dun QRS

7. Je ne vois pas donde P

Le rythme est sinusal, rgulier, les ondes P sont identiques, le

3. P existe, il y toujours un QRS aprs, mais le rythme est

Le rythme est lent (30 cycles/mn), les complexes QRS sont

Le rythme est sinusal, rgulier sur les complexes 1,2 4 et 5.

4. P existe, mais pas toujours, et les QRS ont des aspects

Les ondes P sont bien visibles, il en existe 11 sur le trac, pour

5. P existe et nombre de P = nombre de QRS

URGENCE PRATIQUE - 2008 No87

10. P existe mais il y a plus de P que de QRS

14. Je ne vois pas donde P nette, mais plutt un dme entre

Les ondes P sont un peu moins bien visibles par rapport au

Le rythme est rapide, de lordre de 150 cycles par minute,

Devant ce trac, il faut se concentrer sur les zones o le

Dans la premire partie du trac, le rythme est rapide, de

16. Je ne vois pas donde P nette, mais plutt une trmulation

12. Je vois des ondes P, les QRS sont irrguliers, et il y a plus

11. Les ondes P sont difficiles voir, le rythme est irrgulier

Il y a des ondes P. Les ondes P sont suivies parfois par des

Le rythme est lent, les complexes QRS fins, et il existe des

13. Je ne vois pas donde P, mais une trmulation qui me

Le rythme est variable, de lordre de 120 par minute, avec

Les complexes sont fins hormis le 5me. Il existe une dflexion

18. Je ne vois pas donde P, les complexes sont rapides et fins