1

PREZENTARE DE CAZ
ANAMNEZA
Stimata Comisie am examinat bolnavul VC, de 46 de ani, agent imobiliar,
provenind din mediu urban, internat de urgenta in ziua examinarii.
DATE CLINICE
Motivele internarii :dispnee de repaus cu ortopnee, fatigabilitate marcata,
palpitatii
Istoricul bolii actuale
Simptomatologia actuala a debutat in urma cu aprox 1 saptamana, cu
agravare progresiva de la dispnee de efort pana la dispnee de repaus cu
ortopnee in momentul internarii.
Antecedente heredo-colaterale: Tatal- CMD (afirmativ)
Antecedente personale patologice:
- Retinem ca a fost tratat in mod repetat de infectie cu Treponema Pallidum
din Noi. 2009 pana in Sept. 2011, in continuare s-a recomandat monitorizare
serologica la interval de 3 luni, nerespectata de pacient.
- Descrie un episod dispneic in urma cu 3 ani, pentru care s-a prezentat la
UPU, a fost investigat si s-a interpretat ca atac de panica.
Conditii de viata si de munca: corespunzatoare, fara noxe sau toxice la
locul de munca.
Comportamente: Uz si abuz de toxice
Alcool ocazional
Fumator 20 tigarete/zi, 30 ani
Medicamente folosite in mod current: fara tratament cronic din
2011(Doxiciclina)
EXAMEN OBIECTIV SISTEMATIZAT
- Din examenul obiectiv retinem:
- Starea generala influentata
- Constitutie normostenica, fara modificari a greutatii corporale in ultimul
timp
- Afebril
- Aparat respirator (SO2): raluri de staza bazal bilateral, SaO2: 93% fara O2
- Aparat cardiovascular: TA la examinare 90/60mmHg, puls central- 155/min
cu deficit de puls, puls periferic slab palpabil

- Datele referitoare la celelalte aparate si sisteme sunt in limite normale

CONCLUZIE CLINICA
In concluzie, am examinat un bolnav cu sindrom de debit cardiac scazut
in contextul unei tahiaritmii verosimil supraventriculare, care pune problema
etiologiei sale, a etapei evolutive si prognosticului. Pacientul asociaza si un
sindrom anxios.
Pentru a contura diagnosticul pozitiv, sunt necesare urmatoarele investigatii
INVESTIGATII PARACLINICE SOLICITATE
DATELE GENERALE ALE BOLNAVULUI:
-

morfograma (I,G, curba ponderala)

temperatura, curba febrila
Fc, curba pulsului
TA in evolutie
Diureza, curba de diureza

INVESTIGATII UZUALE:
1. De laborator:
- Efectuate:
- Hemoleucograma (Hgb- 14.3g/dl, Hct- 40.1%, MVC- 89.3/fl, Tr227000/ul, Leucocite- 11.730/ul, formula leucocitara)
- VSH-4,
- Glicemie-122 mg/dl, curba glicemica, HbA1
- Chol- 137, TG-99,
- GOT- 48, GPT- 106,Bilirubina T- 1.1 mg/dl,Bilirubina D-0.35 mg/dl
- CK- 239 U/l, LDH- 377 U/l,,
- Amilazemia-25 U/l
- Uree- 31.9 mg/dl, creatinine- 0.89 mg/dl, Na-133 mmol/l,K- 4.3
mmol/l
- TSH- 1.3 uU/ml, FT4,
- Inca Necesare:
- Coagulograma, INR, HDL, LDL, Proteine totale, albumine , Ca,
Phosf
- PCR, Fibrinogen, NT-proBNP, D-dimeri, acid vanil-mandelic, Factor
reumatoid, PCR, VDRL, Virusologie, HIV
- VDRL, virusologie, HIV

2.Electrocardiograma:La internare: FiA, AV- 155/min,

intermediar, unda R amputate in V1-V3, unde T difuz aplatizate

ax

QRS

3. Radiografie toracica
Umbra cardiaca marita, hiluri dilatate, desen interstitial accentuat difuz
bilateral, fata de radiografia efectuata in 2010 care prezinta relatii cardiopulmonare in limite normale.
4. Ecocardiografia
SIV- 10 mm, VS- 70 mm, PPVS- 10 mm, AS- 55 mm, VD- 39 mm, hipokinetic,
Ao inel-24 mm, Ao asc- 35 mm. Cinetica VS global sever deprimata, FE- 20%.
VCI- 26 mm cu colaps respirator absent, GrVD/AD- 30 mmHg, PAP- 45 mmHg.
Insuficienta Mitrala medie/severa. Insuficienta Tricuspidiana severa.

INVESTIGATII SPECIFICE: necesare pentru diagnosticul pozitiv, stabilirea

formei clinice si a stadiului evolutiv
- Testul de efort cardiopulmonar: (momentan nu este indicat)evidentiaza
raspunsul cardiac la efortul fizic intens ca factor predictiv de risc, si eficienta
ventilatorie (sub 11ml/kg/min)ca predictor de mortalitate
- Holter EKG: Deceleaza prezenta unor extrasistole ventriculare monomorfe,
izolate, fara tendinta la organizare (episoade scurte de bigeminism)
- Coronarografia: (neefectuata)pentru excluderea etiologiei ischemice
- Investigatii radionuclidice: excluderea etiologiei ischemice si evaluarea
volumelor ventriculare si a fractiilor de ejectie a ventriculilor
- Rezonanta magnetica:(neefectuata) evaluarea volumelor ventriculare, a
fractiei de ejectie, a masei miocardice, a cineticii parietale, cat si in
diagnosticul diferential de alte cardiomiopatii: cardiomiopatia aritmogena de
ventricul drept, fibroelastoza endocardica, miocardita, amiloidoza,
sarcoidoza.
- Cateterismul cardiac:(neefectuata) informatii despre debitul cardiac,
complianta, presiuni de umplere, presiune capilara blocata, presiunea
pulmonara, rezistenta pulmonara
- Biopsia miocardica:(neefectuata) identificarea formelor
de miocardita
limfocitara sau cu celule gigante, severitatea afectarii miocardice in cazul
amiloidozei sau CMD secundar tratamentului cu antracicline. Ar putea fi
necesara si pentru a identifica caracteristicile histopatologice si
imunopatologice la rudele asimptomatice ale pacientilor cu CMD familiala.
- Consult psihiatric(neefectuata) avand in vedere antecedentele de tulburare
anxioasa.
- AngioCT cu/fara ecografie venoasa pentru excluderea TEP

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Diagnosticul diferential in acest caz se poate efectua in primul rand pe
simptome, folosind date anamnestice, obiective si paraclinice astfel
1. dispneea cardiaca (care este o dispnee inspiratorie cu polipnee) se
poate diferentia de cauze non-cardiace ale dispneei ca:
- Boli pulmonare, boli ale cailor respiratorii si ale pleurei (pneumonie,
pleurezie,pneumothorax, astm bronsic, BPOC ):
o infirmate pe baza examenului obiectiv, radiografiei
pulmonare, lipsa anamnezei de hiperreactivitate bronsica
sau a bolii obstructivepulmonare
- Afectiuni musculo-scheletale ale cutiei toracice:
o pe baza anamnezei si examenului obiectiv
- Suferinte sistemice ca: tireotoxicoza, anemia, acidoza metabolica:
o pe baza analizelor de lab
- Dispneea psihogena:
o
infirmate de stetacustica pulmonara si de radiografia
toracica care indica staza pulmonara
2. Palpitatiile( prin date anamnestice privind date despre factorii
precipitanti, modul de debut, conditiile asociate)
- extrasistole supraventriculare sau ventriculare, tahi- sau bradiaritmiile de
origine cardiaca sau
asociate unor afectiuni non-cardiace ca: distiroidie, feocromocitom, anemie,
febra, sindrom carcinoid- infirmate pe baza analizelor de laborator si
aspectul EKG
- Tahicardia sinusala care insoteste: febra, durerea, hipotensiunea posturala,
hypovolemia, hypoxia, anemia, anxietatea- excluse pe baza ECG
Diagnosticul diferential al sindromului de debit cardiac scazut, respectiv
a hipotensiunii arteriale cu hipoperfuzie periferica diferentiate de alte
stari de soc (toxic, septic, hypovolemic, anafilactic) pe baza anamezei,
simptomatologiei si a aspectului ecocardiografic (care indica VS mult dilatat cu
functie sistolica sever deprimata)

DIAGNOSTIC POZITIV
FIBRILATIE ATRIALA PERSISTENTA CU ALURA VENTRICULARA RAPIDA.
CARDIOMIOPATIE DILATATIVA VEROSIMIL FAMILIALA. INSUFICIENTA

VENTRICULARA STANGA CLASA NYHA III. INSUFICIENTA MITRALA

FUNCTIONALA MEDIE/SEVERA. INSUFICIENTA TRICUSPIDIANA SEVERA.
HIPERTENSIUNE PULMONARA SECUNDARA MEDIE. ARITMIE
EXTRASISTOLICA VENTRICULARA. INFECTIE CRONICA CU TREPONEMA
PALLIDUM IN OBSERVATIE. SINDROM ANXIOS IN OBSERVATIE
Diagnosticul pozitiv prezentat necesita diferentierea de alte afectiuni, astfel
FIBRILATIA ATRIALA
De alte tahiaritmii supraventriculare, prin caractere EKG:
tahicardie sinusala,
tahicardie atriala cu bloc variabil
tahicardie atriala multifocala
flutter atrial cu bloc variabil
TPSV
CARDIOMIOPATIE DILATATIVA FORMA FAMILIALA de CMD forma nonfamiliala:
- CARDIOMIOPATIA POSTMIOCARDITA etiologie toxica, infectioasa,
imuna
- CARDIOMIOPATIA DIN HIPEREOZINOFILIE- sdr Churg Strauss
- CARDIOMIOPATIA
TOXIC-MEDICAMENTOASAtratament
cu
antracicline
- CARDIOMIOPATIA DIN AFECTIUNI ENDOCRINE distiroidie,
feocromocitom
- CARDIOMIOPATIA NUTRITIONALA- deficit de tiamina, carnitina,
seleniu, hipofosfatemie, hipocalcemie
- CARDIOMIOPATIA ALCOOLICA- istoric de consum, analize de
laborator
- CARDIOMIOPATIA TAHIARITMICA- recuperarea functiei cardiace la
incetarea aritmiei
- CARDIOMIOPATIA DIN FAZA CRONICA A BOLII KAWASAKI- apare de
obicei la copii
- CARDIOMIOPATIA DIN DISTROFIILE MUSCULARE- apare de obicei
la copii
- CARDIOPATIA ISCHEMICA SI/SAU VALVULARA IN STADIUL
DILATATIVpe
baza
investigatiilor
angiocoronarografice,
ecografiei cardiace care pledeaza pentru insuficienta valvulara
functionala.

- Diagnosticul diferential al INSUFICIENTEI VENTRICULARE

STANGI CLASA NYHA III. a fost prezentat in diagnosticul
diferential al sindromului de debit cardiac scazut si dispneei;
VALVULOPATIILE prezente necesita diferentiere de valvulopatiile organice
(infirmate de aspectul morfologic al valvelor: supple, mobile, fara aspect
degenerativ); Insa trebuie mentionat faptul ca valvulopatiile mitrale si
tricuspidiene functionale severereprezintaun factor de prognostic negativ.
HIPERTENSIUNEA PULMONARA trebuie diferentiata de alte hipertensiuni
pulmonare secundare unor afectiuni trombembolice prin screening al
sistemului venos profund al membrelor inferioare, eventual angio CT.
ARITMIA EXTRASISTOLICA VENTRICULARA nu necesita diagnostic
diferential, dar prin riscurile pe care le comporte necesita urmarire si
monitorizare Holter repetata in cazul aparitiei simptomatologiei sugestive
pentru aritmii ventriculare maligne (sincopa)
SINDROM ANXIOS- Necesita diagnosticul diferential de alte tulburari anxiosdepresive ca depresie majora, tulburari bipolare, pe baza consultului
psihiatric.
INFECTIE CRONICA CU TREPONEMA PALLIDUM- Nu necesita diagnostic
diferential, dar este nevoie de punerea in evidenta a altor afectiuni cu
transmitere sexuala posibil associate, pe baza testelor HIV, virusologie
TRATAMENT
Masuri legate de stilul de viata:
monitorizarea greutatii si ajustarea dozei de diuretic,
efect defavorabil al obezitatii asupra functiei cardiace, totusi este descris
la pacientii cu IC paradoxul obezitatii- prognostic favorabil,
pacientii care asociaza casexie necesita atingerea unei greutati uscate
ideale prin aport caloric adecvat si suplimente vitaminice,
limitarea aportului de sodiu, lichide,
interzis consumul de alcool si fumatul,
Masuri igienice:
repaus la pat doar in perioadele de acutizare, in rest exercitiu fizic
supravegheat(protocoale standardizate)
Evitarea suprasolicitarilor-psihoemotionale;
Evitarea intemperiilor
Consiliere de cuplu si activitate sexuala
Medicamente de evitat: antiinflamatoare non-steroidiene, calciublocanti,
steroizi, litiu, antidepresive triciclice
Medicamentoasa:
IECA- recomandati ca medicamente de prima linie la pacientii cu
FE<40%, avand ca efect ameliorarea supravietuirii, a simptomelor,
capacitatii functionale si scaderea numarului de spitalizari (cls IA):

RAMIPRIL 2.5 mg/zi cu titrarea dozei la 5 mgx2/zi p.o.

BB- se introduc la pacientii cu IC stabile, fara suport inotropic, care
primesc deja IECA, in absenta contraindicatiilor: astm bronsic, bloc AV de
grad II sau III, bradicardia sinusala, hipotensiunea simptomatica(CI
temporara) (cls IA):
METOPROLOL SUCCINAT 12.5/25 mg/zi cu titrarea dozei pana la 200mg/zi
ANTAGONISTII ALDOSTERONULUI- in asociere cu IECA si BB scad
mortalitatea si morbiditateta (cls IB). Se administreaza la pacientii cu K<
6mEq/l si Creat <3.5 mg/dl cu monitorizarea parametrilor pe durata
tratamentului. Este contraindicata tripla asociere cu IECA si SARTANI.
SPIRONOLACTONA 25 mg/zi cu titrare la 50 mg/zi p.o.
DIURETICE- indicatie IB: diuretice de ansa si cele tiazidice. In formele
severe de ICC se pot asocia, insa nu au impact prognostic; Tiazidicele nu
se administreaza la o rata de filtrare glomerulara< 30ml/min.
FUROSEMID 20-40 mg/zi cu titrare pana la 40-240 mg/zi p.o.
HIDROCLOROTIAZIDA 25 mg/zi cu titrare la 100mg/zi p.o.
DIGOXINUL- la pacientii cu IC si FiA pentru controlul FC(cls IA), si
pacientii cu RS, IC cls NYHA II-IV si FE<40%. Reduce spitalizarea, nu este
dovedita reducerea mortalitatii. Necesita verificarea functiei renale si a
potasemiei.
A primit DIGOXIN 1 fiola i.v. dup acare se continua tratamenul cu
DIGOXIN 0.25 mg/zi p.o. cu pauza 2 zile pe saptamana
TRATAMENT
ANTICOAGULANTpacientii
cu
FiA,
episoade
trombembolice in antecedente, trombi intracardiaci(IA)
SINTROM 4 mg/zi in functie de INR
Alte clase de medicamente care nu au fost necesare dar in anumite conditii
pot fi folosite
TRATAMENT
ANTIARITMICaritmii
simptomatice,
in
special
ventriculare, antiaritmice de cls III
AMIODARONA 200 mg/zi- incarcare prealabila
ANTAGONISTII RECEPTORILOR DE ANGIOTENSINA II- ca alternativa
la pacientii intoleranti la IECA, avand efecte similare asupra mortalitatii si
morbiditatii (cls IB). Se poate administra combinatia IECA si ARA II cu
conditia de a nu asocia AA.
CANDESARTAN 4 mg/zi cu titrare la 32 mg/zi p.o.
TRATAMENTUL INOTROP POZITIV- se administreaza in IC severa cu
staza pulmonara si sistemica asociata cu hipoperfuzie periferica. In
tratament prelungit pot sa creasca mortalitatea.
DOPAMINA, DOBUTAMINA, LEVOSIMENDANUL in perfuzie continua i.v.
Interventional

RESINCRONIZARE CARDIACA(nu este cazul)

Indicatii: - IC cls NYHA III/IV prin CMD idiopatica sau ischemica, QRS>120 ms,
FE<35%, simptomatici in pofida terapiei medicamentoase optimale (cls IA)
DEFIBRILATOARE CARDIACE IMPLANTABILE(nu este cazul)
profilaxie primara s-a demonstrat ca este superioara tratamentului cu
amiodarona la pacientii cu CMD (COMPANION),indicat conform studiului MADIT
II la pacientii cu IC post IM mai vechi de 40 zile cu FEVS<30% (cls IA)
profilaxie secundara la pacientii cu IC care au supravietuit unei morti subite
cardiace sau prezinta TV sustinute cu deteriorare hemodinamica (cls IA)
Tratament chirurgical
RECONSTRUCTIE VALVULARA MITRALA- indicatie in cazuri de dilatare
si disfunctie severa de VS cu regurgitare mitrala severa
TRANSPLANTUL CARDIAC- optiunea terapeutica de ultima istanta la
pacientii cu CMD cu insuf cardiaca refractara la tratament medicam
DISPOZITIVE DE ASISTARE A VENTRICULULUI STANG- bridge
therapy
Nu este cazul dar se efectueaza:
REVASCULARIZARE MIOCARDICA- IC si boala coronariana ischemica
(cls IIIC)
RECONSTRUCTIE VENTRICULARA- mai ales la pacienti cu anevrism de
VS
Alte
SFATUL GENETIC- la pacientii cu CMD familiala si la rudele de gradul I
SCREENING- la rudele de gradul I ale pacientilor cu CMD familiala (EKG
si ecocardiografie)
EVOLUTIE. COMPLICATII. PROGNOSTIC
Evolutie:
- Evolutia naturala, probabila a cazului este spre ICC cu
decompensari repetate
- Evolutia bolii in general este extreme de variabila, dependent
de etiologie, supravietuirea la 5 ani este de 30-36% fara
tansplant
Complicatii:
- Aparute- fibrilatie atriala cu alura ventriculara rapida cu
decompensare ventriculara stanga
- Probabile tinand seama de afectiunea de baza, sunt de
tahiaritmii supraventriculare, aritmii ventriculare maligne,
cauzatoare de decompensare cardiaca acuta pana la soc
cardiogen sau moarte subita cardiaca.
- Posibile dpdv teoretic sunt de formarea de tromboze
intracavitare cu microembolisme coronariene si sistemice.

- Prognostic: factorii de prognostic

- Favorabil: varsta, fara tulburari de conducere ventriculara, fara
aritmii ventriculare complexe
- Nefavorabil: clasa NYHA III, FiA, ralurile pulmonare, FE<, dilatare
importanta a VS, disfunctie diastolica de tip restrictiva, presiuni
de umplere crescute, regurgitarea mitrala si tricuspidiana severa,
dilatarea si disfunctia VD
- Prognostic vital, imediat (quo ad vitam): rezervat
- Prognosticul starii de sanatate (quo ad sanationem),este
cu posibilitatea: recaderii
- Prognosticul
functional
(quo
ad
functionem),
cu
posibilitatea: compensarii,
- Prognosticul capacitatii de munca (quo ad laborem):
pacientul necesita pensionare;
Sansele schimbarii evolutiei si prognosticului prin actiune
terapeutica:
-realizabila in aceste conditii prin transplant cardiac
-pe plan mondial au fost dezvoltate dispozitive de asistare a ventriculului
stang, folosite ca punte catre transplant in evolutia bolii catre refracteritate la
tratamentul medicamentos.(utilizare limitata de complicatiile infectioase la o
perioada de sub 1 an)

EXTERNAREA
-Criteriile de externare din spital sunt compensarea din punct de vedere
cardiac cu ameliorarea simptomatologiei, conversia la ritm sinusal sau
controlul adecvat de frecventa
-Tratamentul la externare (anterior precizat)
-Reabilitarea socio-profesionala este posibila, prin pensionarea de boala pe
motiv ca afectiunea este irecuperabila fara transplant cardiac.
- Dispensarizare la serviciul cardiologic teritorial, luarea in evidenta pe lista
pentru receptorilor de transplant cardiac, evitarea intemperilor, infectiilor.
PARICULARITATEA CAZULUI
-

pacient tanar
oligosimptomatic pana in momentul decompensarii
cu CMD avansata la prezentare

10

cu antecedente familiale
ruda de grad I neinvestigat