ORIGINAL

HIPOTIROIDISMO CONGNITO

rango comprendido entre 36 y 79 aos), ingresados en nuestro hospital y que presentaban clnica compatible con oclusin en la bifurcacin de la arteria basilar. La seleccin de enfermos se realiz mediante
criterios clnicos y neurorradiolgicos. Resultados y conclusiones.
Todos los pacientes incluidos en el estudio presentaron dos o ms
infartos recientes en territorio vertebrobasilar, relacionados con una
afectacin en la regin rostral de la arteria basilar. Su diagnstico fue
comprobado mediante TAC o RM. Los infartos se localizaron en tlamo, troncoencfalo, cerebelo y lbulo parietoccipital. El infarto en
tlamo asociado a otro infarto en distinta regin fue la lesin ms
frecuente. Los hallazgos TAC-RM de los 25 casos fueron: 14 pacientes
presentaron infarto talmico unilateral asociado a otro. Hubo 4 pacientes con infarto talmico bilateral y 5 con infartos occipitales bilaterales. En 11 enfermos el infarto occipital se asoci a un infarto a otro
nivel y 6 pacientes tenan infarto cerebeloso junto con un infarto en
troncoencfalo. En 12 pacientes, las lesiones se localizaron en tres o
ms reas. Las manifestaciones clnicas ms frecuentes fueron: dficit
motor (68%), movimientos oculares anormales (48%), disfuncin
cerebelosa (40%), alteracin del nivel de conciencia (32%), defectos
del campo visual (20%), anomalas pupilares (16%). Los factores de
riesgo asociados ms frecuentes fueron: hipertensin arterial (64%),
antecedente de ACV (28%), tabaquismo (28%), diabetes mellitus (24%)
y fibrilacin auricular (20%). La mortalidad fue de un 8%. A diferencia de la descripcin clsica, en nuestra serie el dficit motor fue el
sntoma ms frecuente [REV NEUROL 1999; 28: 698-701].
Palabras clave. Oclusin en la bifurcacin de la arteria basilar.
Sndrome del top de la basilar.

36 e 79 anos), internados no nosso hospital e que apresentavam

clnica compatvel com ocluso a nvel da bifurcao da artria
basilar. A seleco de doentes realizou-se atravs de critrios clnicos e neurorradiolgicos. Resultados e concluses. Todos os doentes
includos no estudo apresentaram 2 ou mais enfartes recentes no
territrio vertebrobasilar, relacionados com um envolvimento da
regio rostral da artria basilar. O seu diagnstico foi comprovado
com TAC ou RM. Os enfartes localizaram-se no tlamo, tronco cerebral, cerebelo e lobos parieto-occipital. O enfarte no tlamo, associado a outro enfarte noutra regio foi a leso mais frequente. Os
achados da TAC-RM dos 25 casos foram: 14 doentes apresentaram
enfarte talmico unilateral associado a outro. Houve 4 doentes com
enfarte talmico bilateral e 5 com enfartes occipitais bilaterais. Em 11
doentes, o enfarte occipital associou-se a enfarte a outro nvel e 6
doentes tinham enfarte cerebeloso simultaneamente com enfarte no
tronco cerebral. Em 12 doentes, as leses estiveram localizadas em
trs ou mais reas. As manifestaes clnicas mais frequentes foram:
dfice motor (68%), movimentos oculares anormais (48%), disfuno
cerebelosa (40%), alterao do nvel de conscincia (32%), defeitos
do campo visual (20%), alteraes pupilares (16%). Os factores de
risco associados mais frequentes foram: hipertenso arterial (64%),
antecedente de AVC (28%), tabagismo (28%), diabetes mellitus (24%)
e fibrilhao auricular (20%). A mortalidade foi de 8%. Contrariamente descrio clssica, na nossa srie, o dfice motor foi o
sintoma mais frequente [REV NEUROL 1999; 28: 698-701].
Palavras chave. Ocluso a nvel da bifurcao da artria basilar.
Sndrome do topo da basilar.

Estado neurocognitivo en nios de 8 aos con hipotiroidismo

congnito tratado precozmente
M. lvarez a, R. Gell b, L. Daniel a, A.R. Berazan a, C. Machado a, A. Pascual a
THE NEUROCOGNITIVE CONDITION OF 8 YEAR OLD CHILDREN
WITH CONGENITAL HYPOTHYROIDISM TREATED EARLY
Summary. Introduction. Congenital hypothyroidism is the most important cause of preventable mental retardation. Since the
use of programmes for early detection, mental retardation due to cretinism has been abolished and current investigations
seek to detect subtle damage due to foetal hypothyroidism and strategies to minimize such deficits. Objective. This study
presents the results of neurocognitive assessment of a group of 19 children aged 8 in the Cuban Programme for the early
detection of Congenital Hypothyroidism. Patients and methods. The programme is based on the use of umbilical cord serum
levels of thyrotropin (TSH), using the Elisa ultramicro method (SUMA) and substitutive treatment with sodium levothyroxine
and a programme of neuropsychiatric stimulation until 5 years old. Results. The results showed that the intelligence quotients
of children with hypothyroidism were not statistically different from paired controls, and thus demonstrate the efficacy of the
programme. On evaluation using computerized techniques for the detection of subtle disorders of the maintenance of
attention, deficiencies were found. Analysis of the conventional EEG showed that in 13 cases recordings were normal, 4 had
generalized cortical damage, 1 had cortico-subcortical damage and the remainder had signs of focal irritation. On the
quantitative EEG, correlation between the attention variables and absolute values (MV2/Hz) were calculated for each
derivation and associations found mainly in the right parietal and left frontal regions. Conclusion. The effect of stimulating
development in these patients is discussed [REV NEUROL 1999; 28: 701-6].
Key words. Attention. Hypothyroidism. Neurophysiology.

INTRODUCCIN
Los efectos de las hormonas del tiroides sobre el sistema nervioso se manifiestan mediante dos vas fundamentales: la organizativa (regulacin del desarrollo estructural del cerebro en etapas
Recibido: 08.06.98. Aceptado tras revisin externa sin modificaciones: 02.07.98.
a

Instituto de Neurologa y Neurociruga. b Instituto de Endocrinologa.

Coordinador Nacional del Programa de Pesquisaje Neonatal de Hipotiroidismo. La Habana, Cuba.

REV NEUROL 1999; 28 (7): 701-706

crticas de su desarrollo) y la de activacin (accin de las hormonas sobre su funcionamiento). Estos efectos se superponen y
se les adicionan otras influencias de orden biolgico, ambiental
y social. Ambos efectos tienen un impacto notable en la cogniCorrespondencia: Dr. Miguel lvarez. Instituto de Neurologa y Neurociruga. 29 y D. La Habana 10400, Cuba. Fax: 53755 3034. E-mail:
alvarez@inne.sld.cu
1999, REVISTA DE NEUROLOGA

701

M. LVAREZ, ET AL

cin; en particular, en el hipotiroidismo congnito (HC) se expresan ambas influencias.

Los efectos de la insuficiencia de hormonas tiroideas sobre el
desarrollo estructural del cerebro se manifiestan en un perodo
crtico que comprende desde la vida fetal hasta aproximadamente
los dos primeros aos de vida [1]. Las alteraciones del desarrollo
del cerebro debido a deficiencia de hormonas tiroideas son muy
variadas. Las principales son: disminucin del peso del cerebro,
alteraciones en la longitud y ramificacin de las dendritas y disminucin de la actividad enzimtica relacionada con las mitocondrias. En el cerebelo, el nmero de las clulas de Purkinje, esenciales para su funcionamiento, no se afecta con el hipotiroidismo,
pero s su maduracin, ya que su arborizacin y la ontognesis de
las dendritas estn retrasadas. Tambin ocurren alteraciones en
las capas de clulas granulosas. Debido a esa falta de sincrona
entre estos dos procesos celulares se pierde la oportunidad de
establecer los circuitos correctos [2-4].
Desde la aparicin de los programas de deteccin y tratamiento precoz del HC se elimin la causa de retraso mental
prevenible ms frecuente [5]. Este beneficio de la medicina moderna ha creado un nuevo problema cientfico, ya que se ignora
el nivel de desarrollo que puede esperarse de estos nios ya
incorporados a la vida normal. Este problema puede verse desde
dos vertientes:
1. El impacto social de la incorporacin a la vida normal de nios
que de no haber recibido tratamiento padeceran retraso mental.
2. El aumento de los conocimientos en neurociencias, puesto
que el cerebro del nio con HC tratado precozmente es como
se expres anteriormente un modelo de estudio del efecto de
las hormonas del tiroides sobre la cognicin.
Existen, pues, dos niveles de anlisis: el primero es la comprobacin de la normalidad intelectual de estos nios, lo que garantiza
la validez del programa de prevencin del retraso mental por HC
y que ha sido corroborado por los programas de pesquisaje establecidos desde el de Quebec hasta el nuestro [6]. Un segundo
nivel, ms sofisticado, consiste en la identificacin de los daos
inevitables acaecidos en la vida fetal para su potencial intervencin sobre ellos. De este ltimo aspecto, se han descrito diversos
trastornos neurocognitivos en nios hipotiroideos tratados precozmente como son los trastornos en habilidades psicomotrices,
las deficiencias en el lenguaje y las alteraciones en las habilidades
visuomotoras y visuoespaciales [7-10].
En 1986 comenzamos en Cuba un Programa Nacional de Pesquisaje Neonatal Tiroideo [11-13] basado en la determinacin, en
suero del cordn, de los niveles de terotropina (TSH) mediante un
mtodo de ultramicro Elisa (SUMA), el tratamiento hormonal
sustitutivo con levotiroxina sdica y un programa de estimulacin neuropsquica, este ltimo hasta los 5 aos de edad. El
programa ha detectado ms de 400 casos lo cual ha prevenido el
retraso mental. En la actualidad los nios mayores se encuentran
en edad escolar y, por tanto, se impone el conocimiento del
desarrollo intelectual de estos nios con vistas a aportar nuevos
conocimientos cientficos a partir de la base de datos del programa y poder intervenir en el mismo de acuerdo con los resultados
que se obtengan.
Este trabajo presenta como antecedentes un conjunto de investigaciones realizadas desde 1989 sobre el funcionamiento neurocognitivo en los nios detectados en el programa, y la informacin central son los resultados obtenidos en 1997 en un estudio de
seguimiento durante siete aos a nios con HC [14,15].

702

El conjunto de datos obtenidos sugiere que el rea con mayor

riesgo de dficit cognitivo es la atencin en sus diversas modalidades de expresin.
La atencin est formada por varios elementos que actan
como un sistema y cuyos componentes son: la selectividad, la
vigilancia, la amplitud y la alerta [16]. No obstante, otros enfoques
identifican los componentes de focalizacin, mantenimiento, cambio y codificacin [17]. Los mapas funcionales cerebrales de
cada uno de estos modelos no siempre coinciden de forma exacta
en sus localizaciones, probablemente debido a la naturaleza diferente de los tests empleados as como de los modelos de estudio.
No existe un cuerpo de datos fiable sobre las relaciones entre las
caractersticas neurocognitivas de estos nios y el estado sustrato
neurofisiolgico cerebral.
El presente trabajo tiene como objetivos estudiar el nivel general de funcionamiento intelectual de nios de 8 aos del Programa de Hipotiroidismo Congnito e identificar las principales relaciones de estas variables cognitivas con los predictores clnicos
y la actividad elctrica cerebral.
PACIENTES Y MTODOS
La investigacin se realiz mediante la comparacin de un grupo de pacientes diagnosticados de HC y un grupo de individuos controles pareados por
sexo y edad.
Descripcin de la muestra
Esta investigacin se basa en el estudio de los primeros 19 nios (7 varones
y 12 hembras) con HC nacidos en La Habana, diagnosticados a partir del
Programa Nacional de Pesquisaje Neonatal de HC, y que tienen una edad
media de 8,8 aos. Los criterios para la inclusin en el programa fueron:
1. Que en el momento del nacimiento tuvieran ms de 25 mu/L de TSH
en suero del cordn umbilical, detectado por el mtodo Sandwich de
ultramicro Elisa adaptado a un sistema ultramicro analtico (SUMA)
[18].
2. Que tras de una segunda determinacin de los valores de la TSH (muestra
de suero del taln) las concentraciones de dicha hormona volvieran a ser
superiores a los 25 mu/L. Despus de este segundo resultado positivo se
inici el tratamiento sustitutivo por va oral con L-tiroxina, con una dosis
inicial de 10-15 ug/kg/da en el recin nacido hasta 3 meses, 8-10 ug/kg/da
entre 3 y 6 meses, 6-8 ug/kg/da entre 6 y 12 meses, 4-6 ug/kg/da hasta
5 aos y 3-4 ug/kg/da hasta la adolescencia.
El programa ofrece instrucciones para la estimulacin del desarrollo psicomotriz como complemento del tratamiento sustitutivo hormonal, desde que
se inicia el tratamiento hasta los 5 aos de edad.
Los casos presentados en este trabajo se trataron en los primeros aos del
programa (1988-1989); el valor medio de los das en los que se inici
el tratamiento sustitutivo fue de 54 das. El 80% de los casos recibieron el
tratamiento antes de los 2 meses de edad.
La dosis media de L-tiroxina durante el primer ao de vida fue de 6,43 ug/kg/
da. El promedio de la TSH al nacer fue de 76,37.
La talla y el peso al nacer fue de 50,25 cm y 3,06 kg, respectivamente. La
media de edad gestacional fue de 42,09 semanas. Los valores medios del
Apgar al minuto y a los cinco minutos fueron de 7,47 y 8,26 puntos, respectivamente.
Los nios fueron reevaluados a los 3 aos de vida para determinar si el
hipotiroidismo haba sido transitorio o permanente; de los 19 casos presentados, 9 son permanentes y 10 transitorios.
Grupo control
Los nios seleccionados como controles asistan a la Escuela Primaria Gonzalo de Quesada, cuya instalacin est prxima al Instituto de Neurologa y
Neurociruga.
Para cada nio con HC, se peda a los maestros que eligieran un alumno
de igual sexo y rango de edad y con un rendimiento promedio en el aula.
En todos los casos se solicit el consentimiento informado de los padres.

REV NEUROL 1999; 28 (7): 701-706

HIPOTIROIDISMO CONGNITO
Criterios de exclusin
1. En la muestra no se incluye ningn nio que haya sufrido traumatismos
en los perodos pre, peri y posnatal que puedan afectar su rendimiento
actual. De esta forma, se elimina la posibilidad de que el dficit neurocognitivo que prevalece en estos casos sea enmascarado por otra causa.
2. Uso de medicamentos que comprometan la medicin de la atencin.
La evaluacin de la atencin se realiz mediante el software Neurotas 1,0
[19] diseado para analizar diferentes componentes de los procesos atencionales: focalizacin, mantenimiento y posibilidad de cambio. En este estudio
se utiliza la variante que mide el componente de vigilancia o atencin sostenida. Este mtodo se basa en el paradigma CPT (test de ejecucin
continuada).
Se presenta en la pantalla una secuencia de 26 letras de colores diferentes,
durante 100 ms, con un intervalo entre estmulos de 700 ms para los varones
y de 640 ms para las hembras.
Se instruye a los sujetos para presionar una tecla cuando aparece una S
blanca precedida por una T azul, siendo declarada sta como la tarjeta correcta. Otras respuestas se definen como falsas: S blanca/otra letra a-zul, S blanca/T
no azul, otra letra blanca/T azul, S no blanca/T azul y otras combinaciones
de letras y colores. Para cada sujeto se computaron las siguientes variables:
respuestas correctas, omisiones, total de errores, tiempo de reaccin de respuestas correctas e ndice de atencin (IA= C+E+O/C-E-O).
El programa detecta con una rpida resolucin (1 ms) el tiempo transcurrido entre la presentacin de la primera letra del par (correcto o incorrecto)
y el momento en que se oprime la tecla (tiempo de reaccin), y se determina,
adems, el tipo de respuesta dado por el sujeto.
El desarrollo intelectual se evalu mediante la escala de inteligencia realizada por Wechsler, preparada para nios (WISC-R).
Evaluacin neurofisiolgica
La evaluacin neurofisiolgica se realiz mediante el equipo Medicid 3E
[20]. Se colocaron electrodos de superficie (Ag AgCl), en forma de disco, en
las 19 derivaciones del sistema 10-20, fijados con pasta electroltica al cuero
cabelludo previa limpieza del mismo con alcohol. Se obtuvieron en todos los
casos impedancias inferiores a 5 kOhms. Como referencia se tomaron ambos
mastoides circuitados. Con electrodos colocados en porcin media del borde
orbital superior derecho, y en el canto externo del ojo ipsilateral, se construyeron derivaciones bipolares para detectar en el anlisis posterior movimientos oculares horizontales y verticales, respectivamente.
En la obtencin y procesamiento de los registros se emple el sistema de
amplificadores y filtros del equipo Medicid-03E ajustados a una ganancia de
1.000, un corte a las bajas de 0,05 Hz y a las altas de 30 Hz (3 dB de cada).
Se utiliz adems un filtro supresor de actividad de 60 Hz.
La recogida del EEG se realiz mediante un montaje monopolar de 19
derivaciones. El tiempo de recogida fue de 10 mn, y se obtuvieron los siguientes estados funcionales: ojos cerrados 3:30 mn, ojos abiertos 1 mn,
hiperventilacin 3 mn y recuperacin, 1 mn.
El anlisis convencional del EEG [21], por inspeccin visual, se realiz fuera de lnea utilizando montajes bipolares (longitudinal y transverso) por parte de un experto en electroencefalografa, quien concluy los
resultados en un informe segn el estudio estandarizado implementado
en el Medicid 3E.
Para el anlisis cuantitativo del EEG [22], se seleccionaron segmentos
de EEG digital de 2,56 segundos de duracin, libres de artefactos, de
actividad paroxstica y de perodos de somnolencia, o no correspondientes al estado funcional en curso. En el estado OC se incluyeron 2.024
segmentos. A partir de estos segmentos se lograron las matrices de espectros cruzados con la aplicacin de la transformada rpida de Fourier y se
procedi a la obtencin de las medidas espectrales de banda ancha
(MEBA), introducidas por Petersen et al en 1965 y modificadas en 1979
por John [23], de manera que quedaba representada la actividad elctrica
cerebral en el dominio de la frecuencia. Las MEBA se analizaron teniendo en cuenta las bandas de frecuencia del EEG (delta, theta) tal como
estn implementadas en la versin 2.0 del sistema de software TrackWalfer, del Medicid 3E. Se calcul la transformada Z de los valores del
espectro modelo BBSP.
En este trabajo se comunican los valores de poder absoluto de los ritmos
lentos (delta 0-4 Hz y theta 4-8 Hz).
El poder absoluto (PA) es uno de los tres tipos de medidas espectrales y

REV NEUROL 1999; 28 (7): 701-706

Tabla I. Comparacin de medias de las variables del WISC del grupo de

nios con HC y grupo control.
Grupo HC
Variables del WISC
CI total
CI verbal
CI ejecutivo
Informacin
Comprensin
Aritmtica

Grupo control

100

20

102

11

0,38

0,70

93

22

100

13

1,14

0,26

101

19

103

11

0,37

0,71

2,7

2,3

0,02 a

6,8
12
9,7

2,9

10

-0,16

0,11

2,7

11

2,6

1,51

0,14

Vocabulario

11

11

0,31

0,75

Semejanzas

11

10

-0,44

0,66

2,9

3,03

0,02 a

Memoria de dgitos

2,2

9,6

Figuras incompletas

10

1,27

0,21

Ordenamiento de dibujos

11

10

-0,21

0,48

Diseo de bloques

10

11

2,6

0,72

0,48

Composicin de objetos

8,3

4,1

8,8

8,4

0,43

0,67

Dgito-smbolo

0,43

0,67

Factor de distractibilidad

10

11

2,75

0,009 a

Nivel de significacin= 0,05.

representa la energa que abarca todo el EEG o la contenida en una banda de

frecuencia particular. El poder absoluto de una banda es el promedio de la
energa de los componentes de frecuencia del espectro englobado entre los
lmites definidos para esa banda. Se expresa en MV2/Hz.
Las aplicaciones de los tests psicolgicos empleados se realizaron en el
Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga de La Habana por un nico
psiclogo, y los registros neurofisiolgicos por un especialista en neurofisiologa clnica.
Antes de la aplicacin se explic a los padres el objetivo y la importancia
de la investigacin. Una vez que el nio estaba preparado se comenzaba la
aplicacin, contando siempre con su disposicin.
La recogida de la informacin se almacen en bases de datos (DBase III)
relacionadas a partir de una variable cdigo. Se utiliz el software SPSS+
para el procesamiento de los datos. Los procedimientos utilizados fueron las
diferencias de medias (distribucin t), coeficientes de correlacin paramtricos y no paramtricos, transformaciones logartmicas (log base 10) y de
rangos y ecuaciones de regresin mltiple paso a paso (stepwise).

RESULTADOS
Pruebas psicolgicas
Al analizar en la tabla I los resultados obtenidos de la comparacin
de los dos grupos estudiados, hipotiroideos y controles, en el test
de inteligencia Wechsler para nios (WISC-R) no se aprecian
diferencias significativas en los cocientes de inteligencia verbal,
ejecutiva y global obtenidos por ambos grupos.
Sin embargo, un anlisis por subescalas muestra una diferencia significativa en el rendimiento en las subescalas de informacin y memoria de dgitos (ambas pertenecientes a la escala
verbal).
La tabla II muestra el rendimiento de la atencin sostenida.
Existen diferencias muy significativas entre los grupos. El total de

703

M. LVAREZ, ET AL

Total de respuestas e ndice de atencin

ndice de atencin y omisiones

Figura. Correlaciones negativas entre variables cognitivas y EEGq.

Tabla II. Comparacin de medias de las variables de la prueba de atencin

sostenida: Neurotas 1.0.
Grupo HC

Grupo control

Variables del Neurotas 1.0

Total de respuestas
correctas

34

23

47

15

1,89

0,06

Total de errores

111

137

23

27

-2,43

0,02 a

Total de respuestas

151

137

78

27

2,19

0,03 a

Tiempo de reaccin
de resp. correctas (ms)

550

177

499

150

0,86

0,39

18

18

18

12

-0,10

0,91

Omisiones
ndice de atencin
a

-0,52 0,40

0,16 0,40 4,80

0,00 a

Nivel de significacin= 0,05.

respuestas dadas por los hipotiroideos, al responder la prueba, fue

significativamente mayor que los cometidos por el grupo control.
Los nios con HC cometieron ms errores que los controles aunque tuvieron la misma cantidad de omisiones.
El ndice de atencin, que integra las diferentes variables de la
atencin, difiere claramente entre los dos grupos. En resumen, los
nios hipotiroideos tienen un rendimiento inferior en atencin sostenida debido a la mayor cantidad de errores por comisin, indicadores de impulsividad, y no por omisiones, indicador de inatencin.
Relacin entre variables cognitivas y predictores clnicos
Al intentar buscar alguna relacin entre los resultados del Neurotas 1.0 y las variables clnicas, se necesit realizar una transforma-

704

cin de los valores de la variable das de comienzo del tratamiento,

puesto que la distribucin de los mismos al ser ploteados indicaba
una distribucin logartmica (base 10). De este modo, se encontr
una asociacin negativa entre el logaritmo de los das de comienzo
del tratamiento y la cantidad de errores cometidos, de lo que se
infiere que mientras antes se comience el tratamiento, menor ser
la cantidad de errores por comisin en la prueba.
Con el objetivo de conocer el valor predictivo de las variables
clnicas y neonatales del HC sobre el desarrollo intelectual, se
calcularon ecuaciones de regresin mltiple por el mtodo paso a
paso (stepwise), utilizando como variables predictivas el peso al
nacer, la transformacin logartmica de los das de comienzo del
tratamiento, la dosis media de L-tiroxina durante el primer ao y
el Apgar al minuto y a los 5 mn del nacimiento; como variables
dependientes, los CI verbal, ejecutivo y global.
Se obtuvieron dos ecuaciones significativas:
El CI verbal ajust la ecuacin:
CI verbal= 179 - 0,43 Log (10) das
R mltiple 0,55; R2 0,30; F= 7,4; p= 0,02
El CI ejecutivo ajust la ecuacin en dos pasos: el primero
para el promedio de L-tiroxina durante el primer ao de vida
y en el segundo se adicion la variable Log (10) de los das de
inicio del tratamiento. La ecuacin final fue:
CI ejecutivo= 238-10,87
(Dosis L-tiroxina) - 44,2 (Log (10) das)
R mltiple 0,74; R2 0,55; F= 10; p= 0,001
Con el CI total como variable dependiente no se pudo construir
ninguna ecuacin significativa.

REV NEUROL 1999; 28 (7): 701-706

HIPOTIROIDISMO CONGNITO

De estos resultados se infiere que la precocidad del tratamiento por s sola influye directamente en el CI verbal, y en segundo
lugar en el ejecutivo, despus de la dosis de L-tiroxina en el primer
ao de vida. Como ambas variables tienen signo negativo, es
necesario entender que debe imponerse el tratamiento lo ms rpidamente posible para beneficiar ambos aspectos de la inteligencia, pero que en el caso de la inteligencia ejecutiva resulta necesario tambin dar la dosis mnima necesaria para mantener el
eutiroidismo.
Variables psicolgicas y EEG
El anlisis del EEG convencional en los nios estudiados mostr
que en 13 pacientes el trazado fue normal y en los 6 restantes,
patolgico. De estos ltimos, en 4 pacientes se encontr sufrimiento
cortical global difuso, 1 revel sufrimiento crtico-subcortical y
el restante, irritacin cortical global en regiones medias izquierdas. Este ltimo nio tiene diagnstico de epilepsia.
El anlisis de estos 6 pacientes contra los restantes en relacin
con las variables cognitivas no mostr diferencias significativas
en ninguna escala.
El uso del EEGq en el estudio permiti correlacionar las variables del Neurotas 1.0 con los valores de poder absoluto en las
frecuencias delta y theta con los resultados del Neurotas 1.0, debido a que esta prueba fue la que permiti identificar variables
discriminatorias entre los dos grupos estudiados. Las correlaciones significativas se muestran en la figura.
Se hall una correlacin negativa con el ndice de atencin y
positiva con la cantidad de errores totales en la regin parietal
derecha (P4) en la banda theta del EEGq.
Cuando se exploran las posibles correlaciones entre las variables del Neurotas 1.0, utilizando el ritmo delta, se observa que el
ndice de atencin se asocia negativamente con la regin frontal
izquierda y central derecha (F3 y C4). Adems, los errores por
omisin correlacionan de forma negativa con la frontal izquierda
(F7) (Figura).
DISCUSIN
El primer elemento de discusin es la comprobacin de la eficacia
del Programa Nacional al obtener niveles de funcionamiento intelectual en hipotiroideos semejantes a los controles sanos pareados. Es decir, la normalidad intelectual sirve de supracontrol de
calidad del programa. Pero los propsitos generales de ste son
ms ambiciosos y no se limitan a lograr la normalidad intelectual
gruesa, sino a detectar dficit finos para, posteriormente, disear
medidas de intervencin para la minimizacin del dao inevitable
al cerebro debido al hipotiroidismo fetal.
Otros elementos merecen comentarios ms detallados. En relacin con el ajuste de las ecuaciones de regresin con los CI
verbal y ejecutivo, pero no con el CI total, se puede inferir que las
reas del cerebro que coordinan la inteligencia ejecutiva o perceptual son particularmente sensibles al exceso de hormonas tiroideas durante el primer ao de vida, aunque como puede verse por
los valores empleados las concentraciones fueron relativamente
bajas; actualmente el valor medio empleado en el primer ao es de
10 ug/kg/da.
Referente al estudio neurofisiolgico, ocurre un hecho seme-

jante con el anlisis del EEG convencional que, sin restarle valor
para el diagnstico de alteraciones mayores de los patrones de
actividad elctrica cerebral, es insuficiente para detectar las relaciones sutiles entre estos patrones biolgicos y el funcionamiento
cognitivo.
En cuanto al trabajo futuro, se impone la consideracin de dos
elementos: la estimulacin del desarrollo y los mapas funcionales de las funciones cognitivas.
Desde sus inicios, nuestro programa aplica estimulacin del
desarrollo psicomotriz durante los primeros cinco aos de vida,
pero estos datos sugieren fuertemente la necesidad de ampliar esta
estrategia hasta edades mayores, y, en particular, centrarla en la
atencin.
La extraordinaria complejidad de esta funcin [24] constituye un reto para disear un sistema prctico y funcional para la
familia.
Las bases neurofisiolgicas del efecto de la estimulacin han
comenzado a esclarecerse recientemente. Uno de los principios en
los que se basa es el fenmeno de relleno (filling-in), el cual est
bastante difundido en el cerebro. La rpida extensin de los campos receptivos de las neuronas de la corteza se puede explicar a
travs de las llamadas conexiones horizontales, capaces de unir en
cadena varias neuronas. Cada neurona tiene una va principal de
entrada de informacin que inhibe la entrada de otras seales. Si
se interrumpe esa va principal, se activan las conexiones horizontales y la informacin, que hasta ese momento no se reciba, comienza a entrar. Este fenmeno muestra que es posible ajustar la
organizacin del sistema para que opere de forma ms eficaz, ya
que se puede cambiar el mapa sensorial al expandirse el rea focal
de cada sensacin. Estos cambios adaptativos evidencian una plasticidad hasta hace poco ignorada, y respecto a la corteza significan
un tipo de aprendizaje [25].
En resumen, las propiedades del cerebro que pueden contribuir a la mejora de los problemas encontrados se basan en que sus
sistemas funcionales poseen una flexibilidad y plasticidad en cuanto
a la ejecucin de una funcin entindase que pueden intercambiarse elementos de un mismo sistema cuando las circunstancias
lo exigen, sin olvidar que existen puntos nodales o crticos para
cada funcin.
No obstante, carecemos en la actualidad de datos fiables que
demuestren que los pacientes estimulados poseen un mejor rendimiento que los no sometidos a este proceso.
Finalmente, y ya de inters especfico para el conocimiento
bsico de las neurociencias, la relacin hallada entre las variables
Neurotas 1.0 diferenciales entre HC y controles y localizaciones
del EEGq sugiere la posibilidad de haber encontrado zonas de la
corteza cerebral ms sensibles al dficit de hormonas tiroideas.
Estudios neurofisiolgicos en nios con HC muestran que, aun en
casos donde se encuentra normalidad intelectual, se hallan patrones neurofisiolgicos alterados [26], lo que sugiere que estos indicadores pueden ser ms sensibles que las pruebas cognitivas
convencionales y, por consiguiente, deben usarse de manera coordinada.
Estos hallazgos invitan a la realizacin de estudios ms amplios complementando los instrumentos en el mismo, lo que conducira a un mayor conocimiento de la accin que sobre el cerebro
implica un dficit de hormonas importantes para la neurocognicin.

BIBLIOGRAFA
1. Morreale de Escobar G, Obregn DJ, Escobar del Rey F. Thyroid hor2. Potterfield BP, Hendrich CE. The role of thyroid hormones in prenatal
mone and the developing brain. In Dussault JH, Walker P, eds. Conand neonatal neurologic development. Current perspectives. Endocr
genital hypothyroidism. New York: Dekker; 1983. p. 163-7.
Rev 1993; 14: 94-106.

REV NEUROL 1999; 28 (7): 701-706

705

M. LVAREZ, ET AL
3. Tsujimura R, Karijama U, Hatotanu N. Disturbances of myelinization
in neonatally thyroidectomized rat brains. In Lissak K, ed. Hormones
and brain function. New York: Plenum; 1971. p. 69-78.
4. Koper JW, Hoeben RC, Hochstenbach PMH, van Golde LMG, Lopes
Cardoso M. Effects of triiodotironine on the synthesis of sulfolipids
by oligodendrocyte-enriched glial cultures. Biochem Biophys Acta
1986; 887: 327-34.
5. Illig R, Largo RH, Quin Q, Torresani T, Rochichili D, Larsson A. Mental
development in congenital hypothyroidism after neonatal screening.
Arch Dis Child 1987; 62: 1050.
6. Dussault JH. An update on screening for congenital hypothyroidism.
Thyroid Today 1985; 8: 1.
7. Rovet J. Neuropsychological outcome and risk factors following neonatal screening for congenital hypothyroidism: a review of 23 studies.
Infant Screening 1989; 14-23.
8. Rovet J. Congenital hypothyroidism. In Rourke BR, ed. Syndrome of
nonverbal learning disabilities: neurodevelopmental manifestations.
New York: Guilford Publications; 1995. p. 255-76.
9. Rovet J, lvarez MA. Attention and thyroid hormone in school age
children with congenital hypothyroidism. J Child Psychol Psychiatry
1996; 37: 579-85.
10. Rovet J, lvarez MA. Thyroid hormone and attention in congenital
hypothyroidism. J Pediatric Endocrinol Metab 1996; 9: 1-7.
11. Gell R, Robaina R, Gonzlez J, lvarez MA, Fernndez-Yero JL.
Rev Cub Endocr 1989; 1: 61-7.
12. Gell R, Gonzlez J, lvarez MA, Robaina R, Fernndez-Yero JL.
Neonatal thyroid screening: the Cuban program. In Schmidt BJ, Diamont A, Loghin-Grosso NS, eds. Current trends in infant screening.
Amsterdam: Elsevier Science; 1989. p. 109.
13. Gell R, Robaina R, lvarez MA, Fernndez-Yero JL. Red Nacional
del Programa. Diez aos de screening neonatal de hipotiroidismo congnito. Cuba96. Rev Cub Endocr 1997; 8: 53.
14. lvarez MA, Gell R, Prez H. Evaluacin neuropsquica de nios
diagnosticados en el programa nacional de deteccin precoz de hi-

potiroidismo congnito. Rev Cub Endocr 1989; 1: 68-72.

15. lvarez MA, Gell R, Gonzlez J, Seuc A, Prez H, Robaina R, et al.
Neuropsychological development during the first two years in children with congenital hypothyroidism screened at birth: the Cuban experience. Screening 1992; 1: 167-73.
16. Posner MI, Petersen SE. The attention system of the human brain. Ann
Rev Neurosci 1990; 13: 25-42.
17. Mirsky AF, Anthony BJ, Duncan CC, Ahearn MB, Kellan SC. Analysis of the elements of attention. A neuropsychological approach. Neuropsychol Rev 1991; 2: 109-45.
18. Robaina R, Lechuga MF, Prez PL, Fernndez JL, Gell R. Ultramicroelisa for neonatal screening for congenital hypothyroidism. In Wilken B, Webster D, eds. Neonatal screening in the nineties. NS Wales:
Kelvin Press; 1991. p. 351.
19. Pascual A, lvarez MA, Rivera B, Lobaugh N. Programa de computacin para el diagnstico de trastornos de la atencin sostenida. La Habana: Instituto de Neurologa y Neurociruga; 1997.
20. Antelo JM, Daz-Comas L, Alfonso E, Aubert E. Digital electroencephalograph (Medicid 03-E). Users manual. Version 1.2. La Habana:
CENIC; 1989.
21. Niedemeyer E. Electroencefalography. Basic principles, clinical applications and related fields. Baltimore-Munich: Urban and Schwarzenberg; 1987. p. 97-119.
22. Newer MR. Development of EEG brain mapping. J Clin Neurophysiol
1990; 7: 459-71.
23. John ER. Functional neurosciences, neurometrics: clinical applications
of quantitative electrophysiology. Hildales: 1979.
24. Barinaga M. The brain remaps its own contours. Science 1992; 258:
216-8.
25. Gonzlez-Estvez A, Garca-Snchez C, Junqu C. La atencin: una
compleja funcin cerebral. Rev Neurol 1997; 148: 1889-7.
26. Weber G, Siragusa V, Rondanini G F, Prina Cerai LM, Mora S, Colombini J, et al. Neurophysiologic studies and cognitive function in
congenital hypothyroid children. Pediatric Res 1995; 37: 736-40.

ESTADO NEUROCOGNITIVO EN NIOS DE 8 AOS

CON HIPOTIROIDISMO CONGNITO TRATADO
PRECOZMENTE
Resumen. Introduccin. El hipotiroidismo congnito constituye la
primera causa de retraso mental prevenible. Desde la aparicin de
los programas de deteccin precoz, se elimin el retraso mental por
cretinismo y las tareas de investigacin actuales consisten en la
identificacin de los daos sutiles producidos por el hipotiroidismo
fetal y las estrategias para la minimizacin de estos dficit. Objetivo.
Este trabajo presenta los resultados de la evaluacin neurocognitiva
de un grupo de 19 nios de 8 aos de edad del Programa Cubano de
deteccin precoz de Hipotiroidismo Congnito. Pacientes y mtodos. Este programa se basa en la determinacin en suero del cordn
de los niveles de tirotropina (TSH) mediante un mtodo de ultramicro Elisa (SUMA) y tratamiento hormonal sustitutivo con levotiroxina sdica, y un programa de estimulacin neuropsquica hasta los
5 aos de edad. Resultados. Los resultados revelan que los cocientes
de inteligencia de los nios con hipotiroidismo no son estadsticamente diferentes de los controles pareados, lo que muestra la eficacia del programa. Al evaluarlos mediante tcnicas computarizadas
para detectar trastornos sutiles de la atencin sostenida, se encuentra que presentan deficiencias en esta funcin psicolgica. El anlisis del EEG convencional mostr que en 13 casos los trazados eran
normales, 4 tenan sufrimiento cortical global, 1 sufrimiento crtico-subcortical y el restante signos de irritacin focal. Con respecto
al EEG cuantitativo se calcularon las correlaciones entre las variables de atencin y los valores del poder absoluto (MV2/Hz) de cada
derivacin y se encontraron asociaciones fundamentalmente en regiones parietal derecha y frontal izquierda. Conclusin. Se discute
el efecto de la estimulacin del desarrollo en estos pacientes [REV
NEUROL 1999; 28: 701-6].
Palabras clave. Atencin. Hipotiroidismo. Neurofisiologa.

ESTADO NEUROCOGNITIVO EM CRIANAS DE 8 ANOS

COM HIPOTIROIDISMO CONGNITO TRATADO
PRECOCEMENTE
Resumo. Introduo. O hipotiroidismo congnito constitui a primeira causa de atraso mental da qual possvel efectuar preveno.
Desde a introduo dos programas de deteco precoce, eliminouse a atraso mental por cretinismo e as tarefas de investigao actuais
consistem na identificao das leses subtis produzidos pelo hipotiroidismo fetal e as estratgias para a minimizao destes dfices.
Objectivo. Este trabalho apresenta os resultados da avaliao neurocognitiva de um grupo de 19 crianas de 8 anos de idade do Programa Cubano de deteco precoce de Hipotiroidismo Congnito.
Doentes e mtodos. Este programa baseia-se na determinao, no
soro do cordo, dos nveis de tirotropina (TSH) atravs de um mtodo de ultramicro Elisa (SUMA), tratamento hormonal de substituio com levotiroxina sdica, e um programa de estimulao neuropsquica at aos 5 anos de idade. Resultados. Os resultados mostram
que os quocientes de inteligncia das crianas com hipotiroidismo
no so estatisticamente diferentes dos controlos emparelhados, o
que demonstra a eficcia do programa. Ao efectuar-mos uma avaliao com tcnicas computarizadas para detectar alteraes subtis
da ateno sustida, encontram-se dfices nesta funo psicolgica.
A anlise do EEG convencional mostrou que em 13 casos, os traados eram normais, 4 tinham sofrimento cortical global, 1 sofrimento
crtico-subcortical e o restante sinais de irritao focal. Relativamente ao EEG quantitativo calcularam-se as correlaes entre as
variveis de ateno e os valores do poder absoluto (MV2/Hz) de
cada derivao e encontraram-se associaes sobretudo nas regies parietal direita e frontal esquerda. Concluso. Discute-se o efeito da estimulao do desenvolvimento nestes doentes [REV NEUROL 1999; 28: 701-6].
Palavras chave. Ateno. Hipotiroidismo. Neurofisiologia.

706

REV NEUROL 1999; 28 (7): 701-706