Nota Mdica de Ingreso

FECHA Y HORA:

2015-01-21 12:20:34

TIPO PACIENTE:

SOCIO

NOMBRE COMPLETO: CHACON ESCANDON MA. GUADALUPE

SEXO:

FEMENINO

NUMERO PACIENTE: 23272

FECHA NACIMIENTO: 08 Ene, 1937

FOLIO ADMISION:

531014

EDAD:

78 Aos 13 Das

EXPEDIENTE:

312072

PISO/SALA:

TERCER
PISO

HABITACION:

3116

ALERGIAS:
Interrogadas y negadas
INTERROGATORIO
Antecedentes Heredo Familiares:
Madre finada a los 80 aos con antecedente de Diabetes Mellitus tipo 2
Padre finado a los 75 aos con antecedente de Cncer de colon
3 Hermanos finados con antecedente de Diabetes Mellitus tipo 2, de los cuales 1 tambin con antecedente de Lupus Eritematoso
Sistmico
Antecedentes Personales no Patolgicos:
Alcoholismo, tabaquismo, toxicomanias y transfusiones interrogadas y negada
Antecedentes Personales Patolgicos:
1967 Ureteroplasta por malformacin venosa renal Izquierda
1969 Safenectoma izquierda
1971 Hernioplastia umbilical
1986 Fractura de tibia izquierda
1988 Amigdalectomia y safenectoma derecha
1990 Sindrome de CREST
2000 Hipertensin arterial sistmica
2001 Ligadura laparoscpica de venas comunicantes derechas. Hepatitis A
2002 Ligadura laparoscpica de venas comunicantes de miembro plvico izquierdo + hernia hiatal
2003 Miastenia gravis
2005 Correccin quirrgica de hallux valgus
2006 Reseccin de paquetes varicosos mas lavado de lceras. Toma y colocacin de injerto cutneo en muslo izquierdo.
2008 Hernioplastia umbilical
2009 Colecistectomia
2010 Esteatosis Hepatica Grado 1
2011 Sangrado de tubo digestivo Alto secundario a gastritis remitida + Pielonefritis remitida
2012 Tromboembolia Pulmonar
2012 Hpotiroidismo
agosto 2014 facoemulsificacin e implante en lente intraocular izquierdo.
septiembre 2014 Gastroenteritis infecciosa
Antecedentes Gineco - Obstetricos:
Menarca a los 14 aos Fecha de ltima menstruacin a los 50 aos Gestas 4, Partos 3, Cesreas 1, Abortos 0 Citologa vaginal en

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Nota mdica de ingreso (ID 38872)

Nota Mdica de Ingreso

FECHA Y HORA:

2015-01-21 12:20:34

TIPO PACIENTE:

SOCIO

NOMBRE COMPLETO: CHACON ESCANDON MA. GUADALUPE

SEXO:

FEMENINO

NUMERO PACIENTE: 23272

FECHA NACIMIENTO: 08 Ene, 1937

FOLIO ADMISION:

531014

EDAD:

78 Aos 13 Das

EXPEDIENTE:

312072

PISO/SALA:

TERCER
PISO

HABITACION:

3116

marzo 2011 aparentemente sana Mastografa marzo 2011 aparentemente sana

MEDICACION ACTUAL:
Omeprazol 20mg 1 capsula via oral cada 24 horas
Valsartan 80mg, 2 tabletas via oral cada 24 horas
Norvas 5mg 1 tableta via oral cada 12 horas
Furosemida 40mg 1/2 via oral por las maanas
Lanoxin (Digoxina) 0.25 mg 1 tableta va oral cada 24 horas a medio dia.
Calcort (Deflazacort) 6 mg 1 1/2 tableta va oral en la maana.
Eutirox (Levotiroxina) 100mcg 3/4 tableta va oral cada 24 horas en la maana.
Sintrom (Acenocumarol) 4mg 1/2 tableta va oral cada 24 horas por las noches
Rivotril (Clonazepam) 2.5 mg , 3 gotas por las noches.
PADECIMIENTO ACTUAL:
Inicia 15 das previos a su ingreso tras presentar evacuaciones de caractersticas melnicas, ftidas, abundantes, en cantidad de 1-2
veces por da, que no se acompaan con presencia de moco. Ademas se acompaa de astenia, adinamia, palpitaciones y somnolencia.
Niega presentar nausea, dolor abdominal, cefalea, fiebre u otra sintomatologia acompaante. El da de hoy se ingresa para su estudio y
manejo mdico.
SIGNOS VITALES:
Tensin Arterial:

110/50 mm Hg.

OTROS:

Frecuencia Cardiaca:

77 por minuto

Llenado Capilar:

2.00 segundos

Pulso:

77 por minuto

Peso:

55.00 Kg

Frecuencia Respiratoria: 16 por minuto

Talla:

155.00 cm

Temperatura:

Indice de masa corporal: 23 Kg/m2

36.70 C

EXPLORACION FISICA: (Incluir estado mental)

Alerta, consciente, orientada en persona, tiempo y espacio, cooperadora. Adecuado estado de hidratacin y coloracin de mucosas y
tegumentos. Isocoria y normorreflexia. Cuello cilindrico, traquea central desplazable, sin adenomegalias, ni masas palpables, sin pltora
yugular. Trax anterior con ruidos cardiacos rtmicos de adecuada intensidad y frecuencia, soplo sstolico artico II/VI con irradiacin a
foco mitral y hueco axilar, sin otros agregados. Trax posterior con murmullo vesicular generalizado, sin estertores ni sibilancias.
Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpacin profunda, sin visceromegalias ni tumoraciones palpables, sin datos de irritacin
peritoneal. Rebote negativo, apendiculares negativos, persitalsis ligeramente disminuida. Giordano negativo. Extremidades ntegras,
hipotrficas, eutrmicas, con datos de insuficiencia venosa, pulsos perifricos presentes de adecuada intensidad, llenado capilar de 2

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TIPO PACIENTE:

SOCIO

NOMBRE COMPLETO: CHACON ESCANDON MA. GUADALUPE

SEXO:

FEMENINO

NUMERO PACIENTE: 23272

FECHA NACIMIENTO: 08 Ene, 1937

FOLIO ADMISION:

531014

EDAD:

78 Aos 13 Das

EXPEDIENTE:

312072

PISO/SALA:

TERCER
PISO

HABITACION:

3116

segundos, presencia de edema +/+++ en zonas declives. Se observa eversin de ambos tobillos por deformidad articular. Llenado capilar
2 segundos.
RESULTADOS DE ESTUDIOS AUXILIARES DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO:
Quimica Sanguinea: En proceso
Biometria Hemtica: En proceso
Tiempo de Protrombina: En proceso
Tiempo parcial de Tromboplastina: En proceso
Electrolitos Sricos: En proceso.
DIAGNOSTICO(S) PRESUNCIONALE(S) O DEFINITIVO(S):
1.- Sangrado de tubo digestivo alto
TRATAMIENTO:
Estudio y abordaje teraputico
PRONOSTICO:
Reservado a evolucin

Dr. Pedro Brito Lugo

Nombre Completo y Firma del Mdico
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