DE

ANLISIS
SITUACIN
DE SALUD

ANLISIS
DE SITUACIN
DE SALUD
Silvia Martnez Calvo

d
La Habana, 2006

Datos CIP- Editorial Ciencias Mdicas

Anlisis de Situacin de Salud/ Silvia Martnez Calvo...
[y otros]. La Habana: Editorial Ciencias
Mdicas; 2004.
XII. 176p. Fig. Tab.
Incluye tabla de contenido. Incluye 12 captulos con sus autores.
Bibliografa al final de cada captulo.
ISBN 959-212-109-5
1.DIAGNOSTICO DE LA SITUACION EN SALUD
2. MEDICINA COMUNITARIA 3.MEDICO DE FAMILIA I. Martnez Calvo, Silvia
WA105

Edicin: Dra. Nancy Cheping Snchez

Diseo: Ac. Luciano Ortelio Snchez Nez
Realizacin: DI. Yasmila Valds Muratte
Fotografa: Hctor Sanabria Horta
Emplane: Xiomara Segura y DI. Yasmila Valds Muratte

Silvia Martnez Calvo, 2006

Sobre la presente edicin
Editorial Ciencias Mdicas, 2006

Editorial Ciencias Mdicas

Centro Nacional de Informacin de Ciencias Mdicas
Calle I No. 202, esquina Lnea, Vedado,
Ciudad de La Habana, 10400, Cuba
Correo Electrnico: ecimed@infomed.sld.cu
Telfonos: 55 3375 y 832 5338

AUTORA PRINCIPAL
Prof. Silvia Martnez Calvo. Doctora en Ciencias Mdicas. Especialista de II Grado en
Epidemiologa. Profesora Titular de Epidemiologa. Profesora Consultante de la Escuela Nacional de Salud Pblica. Profesora de Mritos de la Facultad de Ciencias Mdicas
de La Habana.

AUTORES
Prof. Magali Caraballoso Hernndez. Mster en Salud Pblica. Especialista de II Grado
en Epidemiologa. Profesora Titular de Epidemiologa. Profesora Consultante de la
Escuela Nacional de Salud Pblica.
Prof. Mara Elena Astran Rodrguez. Mster en Salud Pblica. Especialista de II Grado
en Bioestadstica. Profesora Auxiliar de Bioestadstica.
Prof. Mara del Carmen Pra Barros. Mster en Salud Pblica. Especialista de II Grado
en Bioestadstica. Profesora Auxiliar de Bioestadstica.
Prof. Irene Perdomo Victoria. Mster en Salud Pblica. Especialista de II Grado en
Epidemiologa. Profesora Auxiliar de Epidemiologa.
Dra. Carmen Arocha Mario. Mster en Salud Pblica. Especialista de II Grado en Administracin de Salud. Profesora Auxiliar.
Dr. Hctor Gmez de Haz. Mster en Salud Pblica. Especialista en Epidemiologa.
Profesor Auxiliar.
Dra. Mara Elena Reyes Garca. Mster en Salud Ocupacional. Especialista en Higiene
del Trabajo. Profesora Auxiliar.
Dra. Isora Ramos Valle. Mster en Salud Pblica. Especialista en Epidemiologa.
Instructora.
Dr. Waldo Daz Piera. Mster en Salud Ocupacional. Especialista en Medicina General
Integral y Epidemiologa. Investigador Auxiliar.
Dr. Flix Sans Soberats. Especialista en Medicina General Integral. Asistente.
Dra. Giselle Coutin Marie. Especialista en Bioestadstica y Administracin de Salud.

COLABORADORES
Prof. Pablo Resik Habib. Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista de II Grado en
Epidemiologa. Profesor Titular. Profesor Consultante de la Escuela Nacional de Salud
Pblica.
Prof. Juan Francisco Cabrera Trujillo. Mster en Salud Pblica. Especialista en Higiene
Escolar. Profesor Titular de Higiene.
Prof. Silvio Soler Crdenas. Licenciado en Matemtica. Profesor Auxiliar.
Dr. Jos Antonio Chirino Rodrguez. Especialista de I Grado en Medicina General Integral.

A los profesores:
- Fidel Ilizstigui Dupuy, por todo.
- Cosme Ordez Carceller, epidemilogo consecuente, iniciador del Diagnstico de
Salud en los servicios y promotor incansable de la participacin comunitaria en
salud en Cuba.
- Francisco Rojas Ochoa por prestigiar las Ciencias de la Salud y por su apoyo.
A la memoria de la profesora Leonor Jimnez Cangas, quien mediante su vnculo laboral y
afectivo con los servicios locales de salud, y sus aportes en el mbito docente, contribuy
al perfeccionamiento del anlisis de situacin de salud.
A los buenos mdicos y enfermeras de la familia y a todo el personal de salud en el nivel
local, que desde sus puestos de trabajo se afanan en convencer a los incrdulos.
A los estudiantes y profesores de la antigua Facultad de Salud Pblica, que desarrollaron el
proceso docente-metodolgico sobre el anlisis de situacin de salud, y ahora lo continan
y perfeccionan en la nueva Escuela Nacional de Salud Pblica.
A los que recibieron con jbilo la publicacin de este libro y aportaron acertadas sugerencias.
A los que se estimularn para publicar un libro mejor.....

Prof. Silvia Martnez Calvo

PRLOGO
La doctora Silvia Martnez me pidi amablemente unas cuartillas para este prlogo. Le
agradezco doblemente la invitacin, por su cortesa y por darme la oportunidad de conocer
su valiosa obra. La doctora nos muestra el gran panorama del anlisis de la situacin de
salud, lo cual es ya muy importante, pero an hace ms: nos coloca en una posicin
reflexiva acerca de este anlisis, sus orgenes e implicaciones en relacin con la clnica del
mdico de la familia, con la gestin de la incertidumbre que afronta en su trabajo. Si
aceptamos que para el profesional sanitario el material de trabajo es la salud, o si se quiere
el binomio salud-enfermedad, el anlisis de la situacin de salud es entonces, por sentido
comn, una herramienta bsica de su tarea. Varios factores incrementan notablemente la
importancia de esta herramienta:
1. Existe una transformacin de la clnica debido a la aparicin de nuevas enfermedades, el
desplazamiento de las intervenciones desde encuadres separados de la vida cotidiana
a encuadres naturales (comunitarios) donde se desarrolla la vida de las personas, el
desplazamiento de los enfoques simplificantes en nosologa que consideran la enfermedad como una expresin singular e individual, al enfoque del enfermo como portavoz
del grupo (familiar, comunitario) y del contexto, y a la enfermedad como emergente de
este contexto de grupo o comunitario.
2. El diagnstico est mediatizado por el tipo de intervencin teraputica que preveemos
realizar (el contexto terico en que nos movemos), as mismo un problema de salud
podemos verlo en diferentes marcos tericos, que a su vez contienen subcontexto:
biolgico, psicolgico y social.
3. Con frecuencia el trabajo mdico (el diagnstico, la intervencin, etc.) parece que es un
pasatiempo que tiene poco sentido. El diagnstico sera plantearse en quin ocurre
esa situacin, en qu momento, con qu significado, en qu estructura de la personalidad, qu funcin cumple la sintomatologa, en qu contexto, y con qu actores y relaciones. Los diagnsticos tradicionales se refieren a cuadros completos o terminales y descontextualizados del medio ambiente ecolgico o sistmico.
4. Gran parte de la investigacin en la atencin primaria es irrelevante, realmente se han
producido pocos avances de importancia en este nivel asistencial durante los ltimos
aos. La verdadera investigacin, la que puede suponer novedades y desarrollos, permanece oculta porque no se logra extraer conocimientos de las experiencias profesionales
diarias y no se llega en muchos casos, a incluir al actor ciudadano en la misma.

En este libro, lo antes mencionado, es donde adquiere toda su significacin, se muestra el

anlisis de situacin de salud en sus contradicciones, y de la reflexin explcita o implcita
surgen relevantes lneas de desarrollo: la importancia relativa de los distintos tipos de
indicadores (negativos y positivos), la discusin acerca de las clasificaciones de las enfermedades, la participacin comunitaria, el estudio del contexto y sus actores como extensin
del anlisis de situacin de salud, as como el desarrollo del mtodo epidemiolgico hacia el
anlisis estratgico, la bsqueda de informacin para el anlisis, la relacin con el mdico de
la familia, la discusin entre lo subjetivo y lo objetivo -lo cuantitativo y lo cualitativo (el
orden matemtico y el orden natural)-, etc. En la atencin primaria de salud necesitamos
adquirir una visin panormica que ane 2 miradas parciales: la verticalidad del paciente
(su individualidad comprendida como historia personal) y la horizontalidad del grupo familiar, comunitario y contextual (la historia, los mitos, las relaciones, el ambiente, las condiciones de vida, la ecologa, las polticas de salud). La evolucin en el ser humano no es un
proceso lineal de acumulacin o progresivo, sino un proceso dialctico en el que las crisis
de la vida nos imponen siempre un tiempo retrospectivo: caminamos hacia delante con la
mirada vuelta hacia el pasado.
Analizar la situacin de salud es para el profesional contextualizar: conocer la realidad
concreta, los diferentes actores implicados (individuales, de grupos, institucionales, etc.),
sus antecedentes, las relaciones entre actores y sus recursos, los contextos donde ocurren
las interacciones (geogrficos, relacionales, culturales, econmicos, estticos, espirituales,
etc.) Hay que recordar entonces que el trabajo del profesional sanitario -mdico de la
familia - siempre tiene una dimensin comunitaria aunque se atiendan a individuos o
pacientes? Los pacientes constituyen contextos: familias, grupos sociales, barrios, ambientes (fsicos, sociales, polticos, etc.); estn inmersos en redes sociales que suponen recursos, influjos, conexiones; tienen sus propias experiencias de la enfermedad, creencias,
antecedentes biogrficos, proyectos de vida, expectativas, etc.
El profesional sanitario -por ejemplo, el mdico de la familia- que analiza la situacin concreta, mediante su trabajo cotidiano, mientras ms conocimientos y dominio clnico adquiere,
toma ms conciencia de la subjetividad y la tecnologa blanda que se utiliza para la
atencin en la consulta, y mientras mejor investigador sea, ms cientfico, tomar ms
conciencia de los mtodos duros, matemticos y objetivos que usa en la investigacin
clnica. Claro est, esto significa una brecha entre puntos de vista que parecen irreconciliables y que producen malestar al mdico.
La esencia del anlisis de situacin de salud que tiene relevancia para la clnica en la
medicina de familia se encuentra en los conceptos de contextualizacin y experiencia. El
mdico de la familia entra en la atencin clnica no como un cientfico, ni siquiera como un
mdico que diagnostica y cura, sino como una persona que se relaciona con otras personas. De lo contrario sera un objeto en relacin con otros objetos. El mdico de la familia ha
aprendido a contextualizar, a experimentar su experiencia y usarla para desarrollarse como
clnico y reducir la incertidumbre de sus decisiones. Este es su mtodo de autodescubrimiento
(intuicin, descubrimiento) y autoaprendizaje.
La ciencia positivista (objetiva) solo se aplica despus de decidirlo en un determinado
contexto y sobre la base de elementos subjetivos; sus conclusiones (pruebas de significacin) realmente son interpretadas y aplicadas de forma subjetiva y contextualizada (se-

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gn la experiencia subjetiva de las personas). Incluso el proceso cientfico positivista

puede estar matizado por elementos subjetivos como los ticos.
Se debe recordar que aunque no se conozca cmo acta un fenmeno -como puede ocurrir
en intervenciones blandas o cualitativas, no matemticas- no quiere decir que el fenmeno no exista. La medicina clnica se ha desarrollado mediante el empirismo y la fenomenologa,
la comprensin de sus mecanismos no ha sido necesariamente un prerrequisito para sus
mltiples utilidades. Por ejemplo, comnmente las personas usaban la planta que contena
digital para tratar los edemas, este se ha utilizado durante 200 aos como parte fundamental
del tratamiento de la cardiopata, y solo recientemente se ha descubierto su mecanismo de
accin molecular.
Cmo analizar y gestionar la incertidumbre en la medicina de la familia? Subjetivo u
objetivo? El clnico en la atencin primaria emplear el anlisis de situacin de salud para
reducir la incertidumbre de sus decisiones, pero este anlisis, en su sentido amplio debe
incluir, adems de anlisis epidemiolgicos o estadsticos, y la medicina basada en la evidencia, la experiencia, la continuidad de atencin a la persona, el sentido comn (el sentido
comn de la ciencia), la planificacin estratgica, el uso de recursos y puntos fuertes de
personas y comunidades, la autoestima, autocapacidad, autoeficacia de los profesionales y
ciudadanos, la emocin, la tica, el aprendizaje desde los errores, la participacin de pacientes y comunidades, la contextualizacin, etc. El cambio siempre ha sido un factor constante
en la sociedad y en la salud, as como en la medicina, pero ahora es ms evidente. Voltaire tal
vez lo haya expresado mejor: la duda es incmoda, pero la certeza es ridcula. Es necesario
encontrar el modo de mantener la justa medida de la centralidad, equilibrio y flexibilidad.
Este libro nos ayuda a tener en mente y analizar de forma sistemtica los cambios fsicos,
estructurales, tecnolgicos y culturales que influyen en la salud y la enfermedad, lo cual es
necesario para orientar al profesional de la salud hacia esfuerzos mejores alineados y enfocados ante el ciudadano. Tambin nos ayuda a elaborar esquemas mentales -como haca
Leonardo da Vinci al tomar sus apuntes: utilizando imgenes, color y palabras claves en una
secuencia no lineal-, para aprovechar la capacidad de nuestra mente, sobre aquellos cambios relevantes en la situacin de salud y su implicacin en la clnica y la comunidad, con lo
que nos facilita la gestin del cambio y de la complejidad, lo cual a su vez nos permite ver
conexiones, relaciones y patrones con mayor claridad.
Dr. Jos Luis Turabin
Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria.
Mdico de familia en el Centro de Salud Polgono Industrial. Toledo, Espaa.
Secretario de Redaccin de la revista Dimensin Humana
Codirector del Curso a distancia de Tutorizacin (Formacin de formadores para
tutores de residentes de medicina de familia y comunitaria).
Toledo, Espaa, 28 de julio de2001

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12

CONTENIDO
Introduccin / 1
Captulo I. Teora y prctica / 3
Captulo II. Indicadores para el anlisis / 15
Captulo III. Indicador mortalidad / 26
Captulo IV. Categoras epidemiolgicas bsicas: tiempo y espacio / 48
Captulo V. Anlisis de situacin de salud y medicina familiar / 62
Captulo VI. Participacin comunitaria / 81
Captulo VII. Situacin de salud segn condiciones de vida / 85
Captulo VIII. Anlisis de situacin de salud en reas pequeas / 105
Captulo IX. Situacin de salud de los trabajadores / 123
Captulo X. Desigualdades e inequidades como objeto de anlisis / 136
Captulo XI. Anlisis de situacin de salud en la prctica/ 143
Captulo XII. Criterios evaluativos / 148

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INTRODUCCIN
Dedicar mucho tiempo al estudio de un tema ofrece recompensas y tambin riesgos. En
esta ocasin al colectivo profesoral, que desde hace 2 dcadas desarrolla procesos docentes e investigativos acerca del anlisis de situacin de salud, le recompensa divulgar la
actividad que realiza, hasta hoy silenciosa, aunque quiz no satisfaga totalmente la expectativa de los lectores.
El anlisis de situacin de salud no es un tema exhaustivo pero s perfectible y en ese
sentido exponer criterios propios, compartir los aportes y especialmente mostrar lo que an
queda, constituye el propsito esencial del libro. Si las inflexibles normas editoriales
exigiesen clasificarlo segn el contenido, indudablemente que no responde a los requerimientos de un libro de texto, tampoco se adapta al molde que conforma un manual, pero
intentamos a un sencillo libro de consulta, que sea coherente y comprensible, sin abuso de
trminos ni frases rebuscadas, orientado a los aspectos conceptuales e instrumentales
bsicos sobre el anlisis de situacin de salud. La secuencia de los captulos proporcionar
al lector los elementos que consideramos medulares para reconocer la utilidad del anlisis
de situacin de salud.
En el captulo I se ofrecen definiciones, propsitos, modalidades y proyecciones del
anlisis, al desarrollarse en los servicios de salud y en el mbito docente. Sin dilacin, en el
captulo II se introducen interesantes aspectos acerca de los indicadores para el anlisis,
con la aspiracin de esclarecer sus componentes y disipar temores para su construccin; la
inclusin de algunos indicadores y tcnicas cualitativas deben estimular ms su utilizacin.
El empleo cotidiano del indicador mortalidad tiende a transformarlo en herramienta
simple para analizar la situacin de salud. En el captulo III se ofrece un revitalizado enfoque
de este imprescindible indicador epidemiolgico y se enfatiza su utilidad para los retos
contemporneos del campo de la salud.
Los riesgos, daos, enfermedades, incapacidades y muertes, suceden en un mbito
bien preciso, sin embargo, son infrecuentes las valoraciones epidemiolgicas sobre las
categoras universales tiempo y espacio y su relacin con el anlisis de situacin de salud.
Aunque en su realizacin se incluyen elementos derivados de este vnculo, como seran las
tendencias, resulta interesante y tcnicamente valioso su desarrollo en el captulo IV.
Si se ha reconocido la utilidad del anlisis de situacin de salud para identificar problemas de salud en el nivel local, no se puede obviar una alusin, aunque sea breve, al vnculo
medicina general integral y anlisis de situacin de salud. Para el equipo bsico de salud
(EBS), confeccionar el anlisis semestral o anualmente, ha devenido un ejercicio rutinario y
simple, y en el captulo V se ofrecen sugerencias que pretenden modificar esa concepcin,
al describir detalladamente cada una de las secciones o acpites que estructuran el informe
final del anlisis.
La confeccin del anlisis de situacin de salud que se incluye en el captulo VI exige
la participacin de la comunidad como requisito imprescindible, por eso solicitamos a un

joven especialista en Medicina General Integral, con una permanencia superior a los 10
aos en el mismo consultorio, que ofreciera un testimonio acerca de sus experiencias de
trabajo comunitario. Las vivencias transitan desde el incipiente proceso de capacitacin
acerca del anlisis de situacin de salud durante la formacin de pregrado, hasta su vigente
desempeo profesional, acciones que habrn experimentado otros especialistas como l,
aunque sin divulgarlas.
Histricamente el anlisis de situacin de salud se ha realizado en una demarcacin
territorial especfica, sin contemplar de manera sistemtica las condiciones de vida de sus
habitantes y su influencia en esa particular situacin de salud. En cuanto a condiciones de
vida, identificar espacios poblacionales que conforman estratos internamente homogneos
y heterogneos entre s, requiere una instrumentacin precisa que detecte las diferencias,
hoy reconocidas como desigualdades. En los captulos VII y VIII, aparecen 2 valoraciones
sobre la modalidad del anlisis de situacin de salud segn condiciones de vida, donde
quedan demostrados la experiencia y los conocimientos de sus autoras, tanto en la docencia como en la investigacin. Tambin resulta muy interesante en el captulo VIII, la conjuncin de esta modalidad con la posibilidad de su ejecucin en reas pequeas, lo cual ha
sido poco abordado en nuestro territorio.
Al renovarse el Programa de Formacin del Especialista en Medicina General Integral
en 1990, se ampliaron sus puestos de trabajo, y uno de ellos fue el centro laboral. No existan
antecedentes sobre este nuevo desempeo, por tanto la informacin tcnico-docente era
escasa. Al respecto, en el captulo IX, una reconocida especialista en Medicina del Trabajo
y un joven mdico orientado al campo epidemilogo, con base en la Medicina General
Integral, ofrecen una actualizada y precisa valoracin de la salud ocupacional o salud del
trabajador, que debe realizar el mdico de la familia toda vez ubicado, como apoyo para el
anlisis de situacin de salud. Tambin se incluyen las pautas para su ejecucin, con el
propsito de encauzar correctamente sus competencias al respecto.
En el captulo X se desarrolla un contenido polmico surgido de la interrogante siguiente: Cul es la importancia de incorporar las desigualdades al anlisis de situacin de
salud? Para responderla se esboza una trayectoria desde sus races en el siglo XIX hasta la
propuesta del organismo regional OPS/OMS para su aplicacin y utilizacin. Se hace una
valoracin crtica de los aportes nacionales y, si el lector se motiva para ampliar conocimientos en ese sentido, se habr alcanzado uno de los principales objetivos del tema.
Los autores del captulo XI detallan la variante formativa del anlisis de situacin de
salud, al ofrecer una interesante descripcin acerca del trabajo de campo imprescindible
para la bsqueda de informacin, la preparacin del informe final y el momento docente de
mayor tensin: la presentacin y defensa del anlisis. La sencillez de su redaccin disipa
cualquier rigidez metodolgica tan inherente a los procesos de formacin y capacitacin,
proporciona a su vez valioso material didctico para los que estn comprometidos con este
tipo de enseanza.
Para concluir, el captulo XII expone el resultado para la docencia y los servicios, de la
aplicacin de criterios evaluativos para el informe final del anlisis de situacin de salud,
que por primera vez se sistematiza en una propuesta metodolgica colectiva y totalmente
elaborada por la nueva generacin de profesores.
El contenido del libro incorpora algunos ejemplos prcticos y resultados de investigaciones tuteladas o asesoradas por sus autores, pero responsablemente ejecutadas por
residentes y maestrantes con el apoyo del personal de los servicios. Si los mtodos, tcnicas y procedimientos que se describen estimulan su reproduccin para el desempeo
cotidiano del personal de salud, especialmente en los niveles locales, habremos alcanzado
el propsito bsico de este libro.
Los autores
La Habana, Octubre,2001

PROF. SILVIA MARTNEZ CALVO

INTRODUCCIN
En los ltimos 20 aos han abundado los debates, las polmicas, las divergencias y
convergencias de opinin acerca del vnculo de la epidemiologa y la salud pblica. Especialmente retadora es la reiterada expresin que considera a esta disciplina como la ciencia
bsica de la Salud Pblica, y en ese sentido, surge recientemente un criterio desafiante e
inusual que reivindica a la poltica como esa ciencia bsica.1 Sea ciencia bsica o no, son
inobjetables sus usos para contribuir a elevar los niveles de salud y bienestar de la poblacin; entre ellos, se estima como primordial el anlisis de situacin de salud.
El indagador mtodo epidemiolgico que sirve de gua para ese anlisis, insta a transformar la realidad sanitaria mediante la identificacin de los problemas de salud. El mtodo
como contenido y el anlisis de situacin de salud como continente, no son de dominio
exclusivo del profesional especializado en el campo de la epidemiologa, ambos deben
incorporarse al quehacer de profesionales y tcnicos de la salud que se desempean
prioritariamente en los niveles locales, desde el mdico de la familia hasta los directivos de
salud.2

DILEMA CONCEPTUAL: DIAGNSTICO O ANLISIS

En otro documento se expuso el criterio acerca de los enfoques conceptuales del
anlisis de situacin de salud, la frecuente tergiversacin de sus propsitos, el logro o no
de sus objetivos y su buen o mal uso en el mbito formativo y de los servicios.3 En esta
ocasin se ofrece un recuento breve de esos aspectos, pues es de inters enfatizar sus
enfoques metodolgicos y especialmente su vigencia; puede entenderse por enfoque
metodolgico desde las modalidades para su realizacin hasta los espacios y niveles de
ejecucin.
Como ocurre con la definicin de salud, cuya interpretacin traduce las convicciones
y principios de quien las formula, el diagnstico de salud y el anlisis de situacin de salud
son trminos que se utilizan indistintamente, y aunque con ambos procederes se intentan
propsitos anlogos, su conceptualizacin es diferente. En el mbito internacional, en la
dcada de los 80, y consecuente con el esclarecedor seminario sobre los Usos y perspectivas de la Epidemiologa, celebrado en Buenos Aires, la OPS/OMS propone y ejecuta un
programa denominado Anlisis de Situacin de Salud y sus tendencias Health Situation
Tendency (HST) en el cual, segn criterios de expertos, al reconsiderar los usos de la

epidemiologa en la bsqueda y solucin de problemas de salud, se estim un tanto terico

el concepto de diagnstico de salud, por lo que se promovi abordar la situacin de salud
con un enfoque ms operativo.4
Antes se haban fortalecido los enfoques de la epidemiologa social, y se incorpor a
la identificacin de problemas de salud todo el arsenal metodolgico-instrumental de la
denominada epidemiologa crtica, con el liderazgo de Jaime Breihl,5 continuador del ncleo
germinal de la Universidad Autnoma de Mxico (UAM) en Xochimilco y su pionera maestra de Medicina Social. El cuestionamiento sobre el impacto de los desarrollos de esas
corrientes en el anlisis de situacin de salud y en la solucin de problemas, aunque
atrayente, no es tema de este libro.
En relacin con las definiciones y los enfoques conceptuales, entre las conclusiones
y recomendaciones del Seminario Nacional en Itaparica, Brasil, se consider que el diagnstico de salud es un instrumento para conocer la realidad sanitaria, destinado a
orientar la planificacin y programacin de las actividades en el campo de la salud, y a
satisfacer otros requisitos polticos y sociales.6
Casi a mediados de los 90, Bergonzoli vincula los estudios de situacin de salud con la
evolucin epistemolgica del concepto salud-enfermedad, y sustenta su concepcin del
anlisis en la definicin de la salud como producto social.7 Gallo Vallejo y colaboradores
estiman en relacin con el anlisis de situacin de salud que: su finalidad es conocer
cules son los problemas de salud concretos de la comunidad, lo que implica la medicin
del nivel de salud de nuestra poblacin y el estudio de los factores que condicionan este
nivel de salud.8
Por su parte Castellanos asevera que: el anlisis de situacin de salud viene a ser en
realidad el anlisis de los perfiles de necesidades y problemas jerarquizados por diferentes actores sociales que interactan cotidianamente en el seno de las instituciones.9
Aunque no se pretende profundizar en este sentido, s se considera pertinente mencionar que en Cuba tambin se propusieron definiciones que intentaron esclarecer esa concepcin, por ejemplo: el diagnstico de salud de la comunidad es una categora principal en el Sistema Nacional de Salud, ya que tiene una connotacin mucho ms amplia
que la sola nocin de salud, pues implica conocer todos los problemas, riesgos y necesidades reales de salud identificados con fines preventivos y de promocin de salud, as
como las interrelaciones sociales en la comunidad y los recursos de salud disponibles. Es
una categora principal porque el diagnstico de salud de la comunidad responde al
concepto nuevo y social de lo que es salud.10
El diagnstico de salud o diagnstico de la situacin de salud (DSS) es el proceso
multidisciplinario e intersectorial mediante el cual se describe y analiza la situacin
concreta de salud-enfermedad de una comunidad, se identifican sus problemas y se establecen las prioridades; todo ello como pasos previos para lograr el propsito fundamental del DSS, que es adoptar un plan de intervencin que, en un futuro con medidas
especficas y a plazos determinados permita mejorar el estado de salud de la comunidad
en que se ejecuta.11
El anlisis de situacin de salud representa un instrumento cientfico-metodolgico
aplicativo para identificar, priorizar y solucionar problemas comunitarios.3
Son pocos los enfrascados en estas guerras conceptuales, y en el Programa Especial
de OPS/OMS, se promueven conceptos sustentados en enfoques integradores a los que se
aade una propuesta reciente del anlisis de situacin de salud, transformado en metodologa para abordar la salud como resultante de las acciones que los sectores de la
sociedad ejecutan con los ciudadanos para alcanzar el mximo bienestar.12

MODALIDADES DEL ANLISIS DE SITUACIN

DE SALUD
Como toda prctica cientfica el anlisis de situacin de salud tambin debe arraigarse
en una convincente teora, sin embargo, aunque su utilizacin es frecuente en los servicios
de salud, se relega esa fundamentacin terica y consecuentemente se modifican sus
postulados. En ese sentido se reclama una mnima valoracin terica sobre las propuestas
metodolgicas para su realizacin. El anlisis de situacin de salud expone las diversas
aproximaciones a los determinantes de la salud, estas no provienen de ninguna ciencia
particular, como sera la epidemiologa, sino de la adaptacin de conceptualizaciones filosfico-epistemolgicas acerca de la teora determinista que afirma la condicionalidad causal y
universal de todos los fenmenos.13 En consonancia con esas corrientes se introduce el
trmino determinante de la salud que, independiente de su abordaje, resulta inherente al
anlisis de situacin de salud y al campo epidemiolgico en su conjunto.
Segn de Almeida; la determinacin es una categora ms general de designacin
de nexos entre eventos y procesos en la naturaleza y en la sociedad,14 sin embargo,
aunque superficialmente se relaciona con el anlisis de situacin de salud, se desconoce su
elevado nivel de abstraccin que reclama reflexiones crticas para comprender la base del
anlisis y su claro propsito epistemolgico.
No obstante estas confirmaciones, la tendencia a operacionalizar el anlisis mediante
una retahla de indicadores o tasas que en ocasiones nada sugieren, es un obstculo a
veces insalvable para comprender estos fundamentos; al convertirse en uno de los instrumentos bsicos del trabajo epidemiolgico en los servicios, compromete al equipo de salud
a traducir correctamente sus propsitos y aplicarlos consecuentemente.
En la dcada del 60, recientemente iniciado el Sistema Nacional de Salud en Cuba, se
utiliz como instrumento para la planificacin normativa una gua que -en forma bien descriptiva- facilitaba informacin sobre la situacin de salud (diagnstico de salud), la cual
fue promovida por el organismo regional CENDES-OPS. Su larga extensin no se avena al
uso cotidiano del anlisis, adems, su propsito era ms consonante con el binomio planificacin-recursos que con la indagacin de problemas comunitarios. En 1980 al prevalecer
los postulados de la planificacin estratgica -extensa e intensamente promocionados por
los sistemas locales de salud (SILOS)-, en la confeccin del anlisis situacional o diagnstico de situacin de salud,15 se incorpora, como elemento inseparable de dicha estrategia,
una Gua de Clasificacin para las denominadas categoras de informacin (anexo1). Como
implica el trmino, la gua es para orientar, conducir, dirigir, pero nunca para sustituir el
pensamiento lgico en la identificacin y solucin de los problemas de salud; queda para
los ejecutores del anlisis aplicar sus conocimientos y habilidades en la modificacin o no
de estos indicadores, y valorar su utilidad; para eso requieren la colaboracin de otros
profesionales mdicos y no mdicos, segn las caractersticas de la poblacin que se debe
estudiar y sus problemas de salud prevalentes. Se comprende entonces lo errneo de
trasladar mimticamente aquellos indicadores al contexto comunitario donde hoy se desempea el mdico de la familia; por tal razn, se remoza y reduce de manera esquemtica esa
gua, para ofrecer posibilidades de ajuste y adecuaciones segn la modalidad del anlisis de
situacin de salud que se utilice y el contexto correspondiente (anexos del captulo V).
Aunque la recoleccin de informacin -valiosa para un anlisis- se inici en Cuba en el
siglo XIX,16 en esta revisin no se hall una metodologa precisa para la confeccin del
anlisis de situacin de salud; aparecen documentos como el Libro Rojo, que recopila

informacin importante para ese anlisis, pero no es totalmente utilizado en ese sentido
hasta 1970, en que se implanta el modelo de Medicina en la Comunidad, posteriormente
perfeccionado con el Programa de Formacin del Especialista en Medicina General Integral
a finales de los aos 80.17 Antes y despus de la confeccin de este programa nacional
surgieron algunas interesantes propuestas y metodologas en el mbito internacional que
no se deben obviar, aunque existan muchas, solo se comentarn las ms citadas18 y las que
pueden resultar paradigmticas:
Morris (1968). Propone el modelo socioecolgico sustentado en 3 grupos de factores
explicativos de los determinantes de la salud: conducta personal, ambiente externo (fsico y
social) y los factores del husped (genticos y adquiridos).19
Lalonde (1974). Revoluciona el mbito de la epidemiologa y la salud pblica con su
clsico modelo del campo de salud, compuesto por 4 elementos: biologa humana, estilo de
vida, ambiente y organizacin de los servicios.20 Esta propuesta fue considerada por OPS/
OMS como un modelo epidemiolgico para estudiar la salud, y de ella se derivaron otras
submodalidades como se describen ms adelante. En esta clsica y sugestiva propuesta
se percibe una alternativa epistemolgica diferente para sustentar el modelo? Aunque
hace ms de 20 aos Lalonde reconoci el trabajo multidisciplinario que lo hizo posible,21
definitivamente un marcado inters poltico y estratgico configur su andamiaje terico,
que algunos expertos inmediatamente consideraron como un enfoque moderno y polmico de la utilizacin de la epidemiologa en la solucin de los problemas de salud.22 Esta
aceptacin de manera involuntaria estimul la divulgacin del esquema, y se estima que la
nocin de determinante intent sustituirse por el trmino elementos del campo de salud,
que operativamente facilitaba la construccin de indicadores aproximados a la situacin de
salud sin considerar su esencia. Es indudable para el pensamiento positivista transformar
los determinantes de la salud en elementos del campo de salud, y estos a su vez en grupos
de indicadores para operacionalizarlos, lo cual fue tarea simple, sencilla y agradable cuando
se desarroll ese procedimiento en el Programa de Medicina Familiar.
Como rplica nacional ante estas variadas y reconocidas alternativas para analizar la
situacin de salud, surge en la dcada del 80 y desde la ptica de la Higiene Social Marxista, un enfoque sociohiginico del estado de salud de la poblacin, que adecua algunas
denominaciones de esas diferentes submodalidades y esquemas a la realidad nacional,
aunque no se hall informacin sobre su utilizacin en los servicios de salud, pues aparentemente permaneci como alternativa terica.23
Blum (1974). Esboza un esquema acerca de la teora del cambio social.
Dever (1980). Propone el modelo epidemiolgico de Anlisis de Polticas de Salud,
compuesto por 4 dimensiones explicativas de los problemas de salud de la poblacin. Estas
dimensiones son casi similares a los elementos del campo de salud de Lalonde en 1974.24
OPS/OMS (1984-1997). En este perodo reivindica al anlisis de situacin de salud
cuando inicia y ejecuta el programa Anlisis de Situacin de Salud y sus tendencias. Promueve en toda la regin la realizacin de seminarios nacionales para debatir sobre su
vigencia, y divulga el interesante y prctico aporte epidemiolgico que desarrolla el anlisis
segn grupos especficos de poblacin subdivididos por sexo, ocupacin y riesgos. A
partir de la trada problemas de salud-factores condicionantes-respuesta de los servicios,
ofrece solucin a los problemas detectados y no solo su descripcin; eleva el nivel de
operacionalizacin del anlisis y especialmente la ejecucin de planes de accin
intersectorial.25 Al intentar valorar tericamente el anlisis de situacin de salud cul fue el
aporte de esta propuesta? Las estrategias de intervencin poblacional se disean bsicamente para modificar los determinantes de salud de la poblacin26, entonces el aporte
terico de la propuesta se vincula a los factores condicionantes como sucedneos de esos

determinantes? Explcita o no su base terica, esta modalidad del anlisis de situacin

de salud se avena al mdico de la familia y su reducida poblacin de 600 habitantes,
aunque paradjicamente fue poco utilizada.
Laurell, Breihl, Granda y Castellanos (1980-1992). Motivados por la renovada corriente de medicina social, y cada cual en su momento, estos elaboran una propuesta
vinculada a los principios de la epidemiologa social o crtica, que reconoce la determinacin social del proceso salud-enfermedad, y a las condiciones de vida, la reproduccin
social y la teora de las clases sociales, como mediatizadoras en dicho proceso.27-29 Que el
estado de salud de la poblacin se relacione con las condiciones de vida y de trabajo, no
resulta una aseveracin epidemiolgica original, aunque a esta disciplina le beneficie esa
apropiacin. Se introducen propuestas renovadas, pero concatenadas a los argumentos
filosficos vigentes desde el siglo XIX.30 Resurgen categoras como el modo de vida, la
reproduccin social, las clases sociales, hoy acompaadas del cdigo neoliberal que
aporta trminos como: polarizacin, pobreza extrema, grupos marginales, desigualdades e
inequidades (captulo IX). En el afn de concretar estas categoras abstractas se promueven metodologas y procedimientos atractivos, pero polmicos en su dimensin terica, y
al respecto el profesor Juan Samaja realiza un esclarecedor comentario acerca del vnculo
entre situacin de salud y condiciones de vida, lo cual resulta elocuente: en este enfoque,
aunque indudablemente enriquecido con la complejidad del concepto condiciones de
vida, la relacin causa/efecto se encuentra permanentemente evocada, en un sentido
lineal. Las condiciones de vida determinan las situaciones de salud. Sin embargo, se
advierte la perplejidad que se produce si se invirtiera la direccin de la bsqueda con la
pregunta siguiente en qu medida, las situaciones de salud afectan las condiciones de
vida? 31
Esta modalidad del anlisis de situacin de salud segn condiciones de vida estuvo
presente en la propuesta del reconocido y experto epidemilogo PL Castellanos, la cual se
divulg y desarroll por la OPS/OMS en varios pases de Amrica Latina;32 obviamente se
deriv de los presupuestos filosficos y epistemolgicos comentados, aunque las
cuantificadoras manipulaciones estadsticas oculten su verdadero origen. En Cuba, con
el apoyo del organismo regional, un grupo multidisciplinario de estudios dirigido por el
profesor Rojas Ochoa dise y prob un Sistema de vigilancia de la situacin de salud
segn condiciones de vida, que result til para revitalizar el anlisis de situacin de salud
especficamente en el nivel local,33 aunque este sistema no se generaliz al agravarse la
crisis econmica y reorientarse las prioridades sanitarias. En los captulos VI y VII se
describen las tcnicas y procedimientos para desarrollar el anlisis de situacin de salud
segn esa modalidad, que amplan la indagacin hasta las necesidades reales y sentidas
como esencia de importantes problemas de salud de las comunidades.
Al respecto, en esa misma dcada, surge un nuevo instrumento en el anlisis de situacin de salud: el diagnstico de necesidades educativas o diagnstico educativo, que
est esencialmente dirigido a determinar los factores relacionados con los comportamientos, actitudes y creencias asociadas al problema de salud, as como identificar los problemas educativos bsicos.34 En forma similar al anlisis de situacin de salud, este representa etapas del proceso global de solucin de los problemas de salud de la comunidad, su
elemento clave es la identificacin de las conductas o prcticas de salud individuales y
colectivas, de acuerdo con sus necesidades reales y sentidas. Sin duda, el diagnstico
educativo contribuye a elevar la calidad conceptual, metodolgica y resolutiva del anlisis
de situacin de salud.
OPS/OMS (Paraguay) (1991). Esta propuesta considera que el anlisis de situacin de
salud involucra a las personas con el estudio de la demanda, la que da origen y justifica

el proceso mediante las variables demogrficas, en relacin con su volumen y caractersticas, as como los riesgos de enfermar o morir, que determinan las necesidades de salud de
dicha poblacin. El anlisis de situacin de salud tambin contempla la oferta que da
respuesta a la demanda mediante la satisfaccin de las necesidades de la poblacin,
establecida de acuerdo con los criterios de riesgo a travs del tipo y volumen de servicios,
apoyados en una infraestructura cuyos componentes son la organizacin y administracin
de los recursos humanos, fsicos, financieros y tecnolgicos. Finalmente es imprescindible
relacionar los componentes anteriores con aquellos factores que los condicionan o afectan.35 Los indicadores que acompaan la propuesta se detallan en el captulo II.
Evans y colaboradores (1992). Conscientemente modifican la propuesta de Lalonde,
asumen la dimensin individual como parte del anlisis de situacin de salud e incorporan
los resultados de sus estudios sobre desigualdades e inequidades para ampliar dicho
anlisis. De manera simultnea introducen programas computarizados para la recoleccin y
procesamiento de los datos que sustentan esa variante del anlisis. Rescatan los
macrodeterminantes de la salud, pero desde un enfoque mucho ms tecnocrtico.36
Bergonzoli (1994). Retoma la siempre vigente teora de sistemas, y expone su propuesta del anlisis de situacin de salud (ASIS) sustentado en una valoracin epistemolgica
sobre la definicin de salud, tal vez con la intencin de simplificar la confeccin del
anlisis.7 Esta correspondencia entre la definicin de salud y la metodologa de abordaje,
derivada de un planteamiento epistemolgico audaz, resulta bastante lineal y merece
confrontarse, pero al margen de estas debilidades, se reconoce su inters y novedad dentro
del propio enfoque sistmico, al incorporar tcnicas participativas y procedimientos estadsticos para realizar el anlisis en diferentes niveles.
OPS/OMS (1999). Conducido por el doctor Castillo, se revitaliz el programa Anlisis de
Situacin deSalud y sus Tendencias, por lo que surge el nuevo programa Anlisis de Salud
(SHA) que reorienta sus objetivos, con el propsito fundamental de utilizar cotidianamente el
anlisis de situacin de salud, no solo para la deteccin de problemas, sino en un nuevo nivel
de desarrollo con el objetivo de identificar inequidades y desigualdades en materia de salud.
Este enfoque rescata para la epidemiologa nociones complejas, que en otros siglos sirvieron
de sostn, entre otras, a la teora de las clases sociales, lo que unido al renacimiento de
categoras filosficas como las condiciones de vida, deben lograr que el anlisis de situacin
de salud penetre en sus races y contribuya a modificar sus determinantes. Tambin en el
programa se incorporan procedimientos estadsticos y tcnicas computarizadas para el anlisis de situacin de salud en grandes territorios (anexo 2).37
De todas las modalidades comentadas, el Modelo Epidemiolgico de Lalonde tiene
primaca casi absoluta en el Sistema Nacional de Salud; en el mbito acadmico resulta la
modalidad ms utilizada, unas veces en forma independiente y otras simultneamente con
la modalidad de grupos especficos de poblacin, (captulos V y XII). Recientemente surge
una propuesta que combina 2 modalidades del anlisis de situacin de salud: el campo de
salud de Lalonde y segn condiciones de vida; lo inslito es que analiza la situacin de
salud bucal, ya que hasta donde se conoce, no existe una propuesta de este tipo. An se
mantiene estrictamente en el mbito acadmico pendiente de su desarrollo en los servicios
estomatolgicos del pas.38
En resumen, prevalece un momento humanamente trascendente y son otras las circunstancias, pero se refuerza el vnculo filosofa-epistemologa-epidemiologa-salud, al
reclamar de los sanitaristas dedicacin al estudio de inequidades y desigualdades, considerado su nuevo objeto, u objeto agregado.3 Este enfoque conceptual que reivindica el
aporte filosfico-epistemolgico de uno de los ms emblemticos usos de la epidemiologa,
representa la teora que sustenta el anlisis, que no depende solo de mtodos sino tambin
de slidos argumentos.

ESPACIOS Y NIVELES DE EJECUCIN

DEL ANLISIS DE SITUACIN DE SALUD
En Cuba, el anlisis de situacin de salud se realiza en distintos espacios poblacionales
y en diferentes niveles organizativos del sistema de salud como son:
- Espacios
Consejo Popular.
Grupo Bsico de Trabajo (GBT).
Instituciones infantiles y escolares.
Centros de trabajo.
- Niveles
Consultorio de Medicina Familiar.
rea de salud.
Municipio.
Provincia.
Pas.
De acuerdo con los espacios, todos los establecidos reproducen las divisiones territoriales propias de la configuracin poltico-administrativa nacional, lo cual implica que en
cualquier pas deben considerarse estas circunstancias para seleccionar los espacios pertinentes. El Consejo Popular abarca el territorio de varias circunscripciones* y se considera
un espacio ideal para las relaciones intersectoriales;39 el GBT agrupa la poblacin con
ms o menos 15 consultorios (7 000-8 000 habitantes); las instituciones infantiles y escolares, as como los centros laborales surgen de las necesidades poblacionales y los requerimientos econmicos en todos los municipios del pas.
Los niveles coinciden con la mencionada divisin poltico-administrativa; para realizar
el anlisis de situacin de salud en cada nivel parece sugestiva la propuesta de Bergonzoli
y Victoria, que entrelaza tcnicas cuantitativas y cualitativas para adecuarlo, segn aumentan los denominadores en el espacio-poblacin que se estudia.7 En relacin con el pas o
espacio nacional, en el captulo IV se describen con precisin algunos indicadores y
tcnicas estadsticas para analizar la situacin de salud de esa enorme poblacin, basados
en las tendencias de sus perfiles de morbilidad y mortalidad.

COMPONENTES DEL ANLISIS DE SITUACIN

DE SALUD
La experiencia docente nacional en los ltimos 20 aos ha demostrado que -redundancia incluida- el anlisis de situacin de salud ha deteriorado su componente analtico y privilegi la priorizacin de problemas** y su consecuente propuesta de solucin

Una circunscripcin representa la ms pequea unidad poltico-administrativa del pas y posee alrededor de 3 000 habitantes.

**

Est en preparacin un segundo libro que desarrolla contenido acerca de la Priorizacin de problemas
y Estrategias de Intervencin.

(captulos V y XII). Parecen estimular esta hegemona, por una parte, los postulados de la
planificacin estratgica, que en su momento explicativo dicotomiza el anlisis de situacin de salud en las etapas siguientes:
- El anlisis de situacin de salud.
- El enfoque estratgico del anlisis de situacin de salud que incluye la identificacin, priorizacin y explicacin de los problemas de salud.40
Por otra parte, la urgencia de los decisores en la solucin de los problemas de salud
exige pericia para priorizar y resolver los problemas, lo cual insta a los ejecutores del anlisis
de situacin de salud a que prevalezca lo prctico y no lo terico-prctico, representado por el desarrollo de un pensamiento lgico que garantice habilidades de anlisis y
sntesis (captulo XII). Una parte del tiempo destinado al anlisis se dedica a la aplicacin de
tcnicas de priorizacin de problemas, en ocasiones muy interesantes y novedosas, y
aunque se reconozca su valor en el anlisis de situacin de salud, no deben prevalecer
sobre su componente analtico, pues quizs los problemas identificados que se consideran
prioritarios, en realidad no sern tales. Adems, como estas tcnicas de priorizacin frecuentemente se desarrollan con el enfoque parcializado del sector salud, las aristas del
problema se reducen, y dejan vacos que solo se amplan y diversifican mediante vnculos
intrasectoriales y extrasectoriales con la participacin activa de la comunidad.

PROPUESTA DOCENTE-METODOLGICA PARA EL

ANLISIS DE SITUACIN DE SALUD
Por qu se necesitan los procesos formativos, la capacitacin y los adiestramientos
para el anlisis de situacin de salud? Respuesta esperada: porque el anlisis debe orientar
y conducir la estrategia sanitaria de cualquier sistema de salud. La pregunta difcil de
responder es se utilizan los anlisis de situacin de salud para orientar y conducir las
estrategias? En el trabajo de tesis doctoral 3 se incluye un cuestionario dirigido a 15
expertos nacionales sobre el tema, en una de las preguntas se intenta responder la interrogante anterior Ha influido el diagnstico de salud en los resultados de la poltica sanitaria
cubana? El porcentaje no despreciable de respuestas negativas favoreci el criterio de la
necesidad de capacitacin sobre el anlisis de situacin de salud.3
La experiencia docente-metodolgica cubana para confeccionar el anlisis se inicia,
norma y desarrolla en 1974 cuando surge el modelo de Medicina en la Comunidad. En este
documento se incluye, como habilidad bsica para el residente de las especialidades (pediatra, medicina y ginecoobstetricia), la confeccin peridica del diagnstico de salud.
Al crearse en 1984 el nuevo modelo de Atencin del Mdico y Enfermera de la Familia, el objetivo fundamental de su desempeo era mejorar el nivel de salud de la comunidad,
para ello el anlisis de situacin de salud representaba su instrumento ms idneo, aunque
hoy da requiere renovacin y adecuacin en los diferentes contextos locales y en las
circunstancias cambiantes de los perfiles epidemiolgicos del pas.41,42
Existe consenso para reconocer que el propsito bsico del anlisis es entender las
causas y consecuencias de las diferencias de los problemas de salud en la comunidad,
por lo que no deben dictarse recetas para alcanzarlo. El especialista en medicina general
integral tiene 3 puestos bsicos de trabajo: comunidad, centro laboral y centro educacional,
y para contribuir a la confeccin del anlisis se incluyeron en el programa de formacin 3
reas, 5 subreas y 5 mdulos, de los cuales 2 desarrollan contenidos especficos para el
anlisis de situacin de salud.17 Tambin para cada una de esas ubicaciones se disearon
guas ad hoc elaboradas a partir de indicadores derivados del modelo Campo de Salud de
Lalonde.

10

Otro programa que participa en la propuesta metodolgica es la especialidad en Higiene y Epidemiologa, con 2 mdulos completos dedicados al anlisis de situacin de salud en
3 modalidades.43 En relacin con el pregrado se dise y ejecuta con altibajos, desde 1986
una estancia de Salud Pblica cuyo eje conductor es el anlisis de situacin de salud.44 En
este libro se incluyen 2 captulos dedicados a los procesos docentes de las Maestras en
Salud Pblica, cuyos contenidos resultan inusuales: el desarrollo de una propuesta
evaluativa del informe final del anlisis de situacin de salud (captulo XII) y una
pormenorizada descripcin del ejercicio de campo para la realizacin del anlisis, junto con
las valoraciones sobre las actividades del tribunal que evala su presentacin (captulo XI).
El conjunto de procedimientos docentes que se resea en prrafos anteriores, desde el
diseo de programas hasta la evaluacin, no tiene otro propsito que ofrecer a los servicios de salud los profesionales capacitados, competentes y decididos a elevar el nivel
cientfico-tcnico que requiere cualquier estrategia de salud. El aporte docente no se traduce en la enseanza por la enseanza, sino en transmitir para modificar, y aunque la distancia
entre las expectativas acadmicas y lo alcanzado es an grande, que el anlisis de situacin
de salud se haya arraigado en el sistema de salud, especialmente por el desempeo de los
equipos locales, significa un avance en la aproximacin a los reales problemas de salud de
la poblacin.
Anexo 1. Clasificacin de las categoras de informacin para el anlisis situacional. Silos
OPS/OMS,1990
-

Estudio espacial.
Aspectos demogrficos.
Estado de salud (morbimortalidad).
Situacin del medio ambiente y ecologa.
Actividad econmica.
Actividad poltica.
Actividad social.
Aspectos religiosos.
Educacin.
Infraestructura social bsica.
Organizacin poltico-administrativa.
Sector e instituciones de salud.
Financiamiento y gasto sectorial.
Sectores e instituciones.
Examen de la legislacin y de las reglamentaciones.
Aplicacin del enfoque de riesgo.

Anexo 2. Esquema de presentacin del anlisis de situacin de salud por pases (OPS/
OMS)
1. Contexto socioeconmico, poltico y demogrfico
- Crecimiento y estabilizacin econmica
- Poblacin
2. Mortalidad
3. Morbilidad
4. Problemas especficos de salud
- Anlisis por grupos de poblacin
Salud del nio preescolar (< 5 aos).

11

Anexo. Continuacin
Salud del nio en edad escolar (5-9 aos).
Salud del adolescente (10-19 aos).
Salud de la poblacin adulta (15-60 aos).
Salud de los trabajadores.
Salud de los discapacitados.
Salud de los indgenas.
Salud de los negros.
- Anlisis por tipo de enfermedad y dao
Enfermedades transmisibles
Vectores
Inmunoprevenibles.
Clera y otras infecciones intestinales.
Enfermedades crnicas transmisibles.
IRA.
Rabia y otras zoonosis.
SIDA.
Otras enfermedades de transmisin sexual.
Enfermedades emergentes y reemergentes.
Enfermedades no transmisibles.
Deficiencias de nutricin y metabolismo.
Enfermedades cardiovasculares.
Tumores.
Accidentes y violencia.
Trastornos mentales y del comportamiento.
Desastres naturales, ambientales e industriales.
5. Respuestas del sistema de salud
- Polticas, planes y estrategia
- Organizacin y prestacin de servicios
- Programas

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13

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14

PROF. MAGALI CARABALLOSO HERNNDEZ

INTRODUCCIN
Al mencionar el trmino indicadores, indudablemente se acepta que el tema es otro
asunto escabroso en la confeccin del anlisis de situacin de salud. Los indicadores
propuestos para el anlisis son bien conocidos por los especialistas de las ciencias bsicas
de la salud pblica, y aunque existe la convencin de que el personal de salud -especialmente los mdicos- tienden a rechazar el lenguaje numrico, para quienes se desempean
en la comunidad, resulta imprescindible el uso de indicadores en la identificacin y solucin
de los problemas de salud de sus territorios. Los indicadores se construyen y su variedad
depende de la unidad objeto de anlisis; la tarea constructiva corresponde a un profesional entrenado, pero no aislado, por ello se promueve el intercambio multidisciplinario en la
confeccin del anlisis de situacin de salud.
Al respecto se considera que, pueden ser mucho ms tiles para la toma de decisiones
los anlisis basados en un nmero limitado de indicadores de alta pertinencia, que sern
tanto ms tiles, cuanto ms estrictamente respondan a los propsitos del anlisis y al
espacio de decisiones en los diferentes mbitos del sistema de salud.1 El contenido de este
captulo no pretende sustituir las valoraciones estadstico-conceptuales acerca de
indicadores, ni los enfoques sociolgicos de las tcnicas participativas, para ello existen
textos y libros de consulta bien documentados y vigentes; la intencin es sencillamente
esclarecer los fundamentos y la utilizacin de los indicadores derivados de los componentes del anlisis de situacin de salud, a su vez considerado instrumento bsico para la
prctica sanitaria.

UTILIZACIN DE INDICADORES
El objeto en el anlisis de situacin de salud es una poblacin diana, constituida por
un grupo de personas y un contexto determinado: nacin, provincia, municipio, rea o
barrio, de los cuales valoraremos una o varias caractersticas determinadas. No se est apto
para efectuar un anlisis de todas las variables que pueden conformar un anlisis de situacin de salud, para tal efecto se deben utilizar indicadores que pueden ser medibles peridicamente y que den respuesta en forma coherente e integral a sus componentes de mayor
inters.2

15

QU ES UN INDICADOR?
Para estudiar un determinado problema de salud debemos identificar algunos aspectos
esenciales; las caractersticas, cualidades o categoras que permiten identificarlos pueden
ser denominadas como conceptos, que cuando difieren de un problema a otro se les denomina variables.3 La medicin se refiere a la cualificacin o cuantificacin de una variable
para un estudio particular y cada indicador es una expresin cualitativa (calidad) o cuantitativa (cantidad), que en un momento dado permite identificar y medir total o parcialmente
una variable.
Algunos expertos consideran que:
- No es frecuente encontrar definiciones de un indicador.4
- Un indicador es la expresin, medida o reflejo de una situacin determinada y de
los cambios o tendencias de la situacin durante un perodo dado.5
- Los indicadores sealan una situacin o son el reflejo de esa situacin.6
La definicin propuesta por Rojas y colaboradores lo define como: un instrumento de
medicin construido tericamente para ser aplicado a un conjunto de unidades de anlisis
con el propsito de producir un nmero que cuantifica algn concepto asociado a ese
colectivo.4
En funcin del anlisis de situacin de salud y segn el concepto amplio y aceptado
acerca de la salud, los indicadores que se deben utilizar no sern solo los habitualmente
empleados, asociados a la mortalidad, la morbilidad y al acceso y utilizacin de los recursos
de salud, sino tambin a aquellos relacionados con la incapacidad, las condiciones de vida
de la poblacin en sus diferentes esferas, en sus diversos entornos y el bienestar.7

ATRIBUTOS NECESARIOS DE LOS INDICADORES

La formulacin de indicadores dista mucho de ser algo sencillo, porque implica dilemas
tcnicos y polticos difciles de superar, por ejemplo, los indicadores de mortalidad y
morbilidad son los ms tradicionalmente utilizados para describir el estado de salud de una
poblacin, y son tiles, pero no tan elocuentes, aunque probablemente no sean los ms
pertinentes para los intereses de otros sectores que deben participar en el anlisis de
situacin de salud. Existe consenso de que para ser tiles y confiables los indicadores,
deben reunir algunos atributos que los caracterizan y que son bien conocidos: validez,
sensibilidad, especificidad, objetividad y simples de definir, calcular e interpretar.4
La validez es el grado en que el indicador consigue su objetivo, es decir, mide lo que
realmente debe medir. En relacin con el tema sera la identificacin de los problemas de
salud de la comunidad.
La sensibilidad es la capacidad de captar los problemas de inters o los cambios
esperados.
La especificidad es la habilidad para detectar nicamente los problemas reales o reflejar
solo los cambios ocurridos en la situacin de inters.
La objetividad es la capacidad de obtener iguales resultados por personas distintas en
situaciones anlogas.
Adems de estos atributos, los indicadores tambin requieren criterios de factibilidad
y pertinencia, cuya definicin es tan importante como la de los propios indicadores, porque

16

garantiza un proceso pragmtico segn la realidad del posible usuario.5 Idealmente los
indicadores seleccionados deberan ser:
- Pertinentes con respecto a los objetivos fijados y a los problemas que deben resolverse.
- Representativos de la poblacin, del perodo y de la unidad geogrfica estudiada.
- Mensurables continuamente para que pueda seguirse su evolucin a corto y
mediano plazo y en ese sentido los datos obtenidos de estudios aislados seran
menos interesantes.
- Fciles de comprender y de tratar, para que el usuario tenga la mayor autonoma
posible en la manipulacin e interpretacin de los indicadores.
- Accesibles y dispuestos para ser utilizados por los usuarios.5
Es evidente que pocos indicadores poseen todas esas cualidades, sin embargo, al
tomar decisiones, estos criterios permiten clasificar los indicadores y conservar los ms
adecuados. Respecto al anlisis de situacin de salud, adems de estos atributos y criterios, es pertinente valorar si los indicadores pueden servir ante todo para el nivel local en
forma relativamente interna, o para el nivel central, provincial o municipal:
- Para efectuar comparaciones entre los municipios o entre las reas o para efectuar
un seguimiento de la evolucin del trabajo en conjunto?
- Para un seguimiento de la evolucin de la salud y para adquirir conocimientos,
que despus puedan aplicarse a otros lugares, sobre la forma en que se pueden
introducir en determinados niveles polticas pblicas ms favorables para la salud, o la ejecucin y evaluacin de programas para el control de las enfermedades?
- Para establecer indicadores del proceso o del efecto o ambos, y de qu procesos y
de qu efectos?
- Para priorizar los datos que corrientemente estn disponibles en las fuentes de
informa cin existentes o elaborar y validar indicadores nuevos? La primera opcin
tiene la ventaja de su rapidez en la prctica, pero la segunda es ms exacta, ms
original y ms especfica.7

CONSTRUCCIN DEL INDICADOR

Primero. Determinar la variable o el criterio que se debe medir, por ejemplo, cundo se
desea indagar si la mortalidad en los ancianos es un problema en el territorio, puede definirse
el criterio: mortalidad en las personas mayores de 65 aos.
Segundo. Definir qu tipo de indicador se desea construir; en el ejemplo anterior ser
un indicador de resultado.
Tercero. Describir la poblacin del indicador, o sea, cmo el indicador expresar los
datos, por ejemplo, nmero de fallecidos mayores de 65 aos/total de fallecidos x 10n.

SELECCIN DEL INDICADOR

En cualquier modalidad del anlisis de situacin de salud los indicadores se eligen
cuidadosamente, de manera que respondan a la realidad. No existe una lista mgica de
indicadores que tenga aplicacin universal y que convenga a todos los niveles en los
cuales este se realiza, hay diferentes criterios para recomendar indicadores destinados al
anlisis de situacin de salud.8,9 El anlisis de situacin de salud es un proceso dinmico
que puede y debe perfeccionarse, tambin complementarse siempre que se disponga de
mayores recursos y si se requiere informacin adicional. Esto hace que la seleccin o

17

formulacin de indicadores dependa del nivel donde se realizar el anlisis, de las fuentes
de informacin disponible y de la modalidad seleccionada; los indicadores incluidos en las
guas metodolgicas (captulos I y VI) no son insustituibles, el mdico de la familia y su
equipo de salud sern capaces de calcular, construir o integrar otros que consideren necesarios y que aporten riqueza e innovacin al anlisis de situacin de salud.10
Como ejemplo, en el anexo se muestra una relacin de indicadores utilizados en la
modalidad del anlisis de situacin de salud que se coment en el captulo I8 y que est
referido a la demanda, la oferta y los factores condicionantes. Su seleccin o la formulacin
de otros depender del nivel donde se realizar el anlisis de situacin de salud, de las
fuentes de informacin disponibles y del modelo de salud pblica seleccionado.11
Como aseguran algunos autores, sera til disponer de informacin agregada en una
sola dimensin que permitiera comparar la situacin de salud de grupos humanos a travs
del tiempo, y en ese sentido, los propios autores proponen el desarrollo de un ndice global
de salud.12

INDICADORES, TIPOS Y FUENTES DE INFORMACIN

Cualquiera que fuese la modalidad del anlisis de situacin de salud, resulta imprescindible precisar el tipo y las fuentes de informacin necesarias y disponibles. En cuanto a las
fuentes de informacin, no deben considerarse solo las de datos cuantitativos, existen
otras fuentes y mtodos de informacin cualitativos sumamente vlidos, por ejemplo, las
entrevistas a personas clave; posteriormente se describirn algunos de los ms utilizados.
Entre los tipos de informacin que interesan para el anlisis de situacin de salud se
encuentran los relacionados con las necesidades reales y sentidas de la poblacin, las
percepciones de los ciudadanos con respecto a su sentimiento de pertenencia, su sentimiento de seguridad en el rea, su impresin de bienestar, etc.12 Estos datos, de tipo cualitativo, no estn disponibles a menos que se realicen estudios especficos o se confeccione
el diagnstico educativo mencionado en el captulo I; al respecto, la experiencia en la
Facultad de Salud Pblica mostr que, aunque son confiables los excelentes registros
oficiales, no siempre se dispone de datos cualitativos y cuando existen, deben analizarse
con cautela.
Debe haber una relacin entre el indicador y el espacio territorial en que se aplica, por
ejemplo, es incorrecto utilizar la tasa de mortalidad infantil en el consultorio de medicina
familiar, en el cual se usan frecuencias, pues una variacin mnima en el nmero de fallecidos, en una poblacin reducida, ocasiona grandes variaciones en la tasa.13
Las principales fuentes de informacin para calcular indicadores son:
-

Registros de eventos vitales.

Censos y estimados de poblacin.
Registros de los servicios del sector salud.
Registros de los servicios de otros sectores.
Resultados de la aplicacin de tcnicas cualitativas en la comunidad.

Registros de eventos vitales

Segn el Fondo de Poblacin de Naciones Unidas14 los registros vitales comprenden:
los nacimientos vivos, defunciones, defunciones fetales, matrimonios, divorcios, adopciones, legitimaciones, reconocimientos, anulaciones y separaciones. Algunos de estos registros son responsabilidades del sector salud y otros de las oficinas del Registro Civil. En los

18

pases donde estos registros son deficientes, la informacin debe obtenerse de otras fuentes, como los cementerios o las autoridades religiosas.

Censos y estimados de poblacin

Uno de los datos bsicos para el clculo de gran nmero de indicadores es el tamao y
estructura de la poblacin, y de su fiabilidad depender la validez del resultado, por ello la
importancia de garantizar su calidad. Como generalmente los censos se realizan con intervalos de tiempo largos, a partir del ltimo censo, se calcula el estimado de poblacin. En el
Sistema Nacional de Salud se dispone de datos del censo sobre la poblacin que atiende el
equipo de salud.

Registros de los servicios del sector salud

Es la fuente ms rpida para obtener informacin, e incluye tanto los registros de la
atencin ambulatoria como hospitalaria, los de los servicios de higiene y epidemiologa, los
registros de informacin de enfermedades de declaracin obligatoria, los sistemas de vigilancia epidemiolgica y vigilancia en salud. Resulta pertinente recordar que la fiabilidad de
los registros depende tambin de la calidad del dato, ya sea primario o secundario, especialmente cuando es muy heterogneo, como requiere el anlisis de situacin de salud.

Registros de otros sectores

En el campo de la salud los datos que provienen de otros sectores resultan imprescindibles para comprender la situacin de salud. Estos sectores habitualmente se organizan en
administraciones municipales y poseen sistemas de registros, por ejemplo: educacin, cultura, servicios comunales, polica, centros religiosos, centros de trabajo, etc. La informacin obtenida esencialmente se vincula con la calidad de vida y el bienestar, que son
categoras sociales incorporadas al amplio concepto de salud, cuyo desarrollo trasciende al
propio sector, pero representa el propsito bsico de la Salud Pblica.

Aplicacin de tcnicas cualitativas en la comunidad

Con frecuencia la informacin que necesitamos para el anlisis de situacin de salud,
ya sea dentro o fuera del sector, no aparece registrada. Este anlisis como se ha reiterado en
los diferentes captulos, se hace con la participacin de la comunidad, pues la informacin
que poseen, tanto los lderes formales como los informales, enriquece el anlisis en sus
diversos componentes y etapas. Este vnculo evidencia ntidamente la importancia de seleccionar indicadores derivados de tcnicas cualitativas, no como nico medio, pero s
como el ms efectivo para obtener la informacin que requerimos de estas fuentes vivas,
que son transmisoras de las necesidades de sus comunidades.
Aunque se ha reconocido su importancia desde los aos 30, solo recientemente se
utilizan en el campo de la salud instrumentos para la medicin cualitativa. Estos se originan
en la primera mitad del siglo XX, en Estados Unidos, dentro del campo de las ciencias
sociales, Stuart Rice fue uno de los cientficos sociales pionero de estas tcnicas.12 La
incorporacin de esas tcnicas al campo de la salud se inicia en la dcada del 60 y en el
anlisis de situacin de salud fue ms reciente, sobre la base de la dimensin acadmica
(formacin de recursos humanos). En ese sentido se sugiere revisar los anlisis realizados
en la Facultad de Salud Pblica durante los ltimos 10 aos,15 as como constatar en algunos consultorios la diseminacin de estas tcnicas por los egresados de las maestras.

19

Resulta pertinente reiterar que las tcnicas cualitativas se utilizan en el anlisis de

situacin de salud para obtener informacin basada en opiniones de la poblacin y del
personal de salud, con el propsito de comprender y mejorar la situacin de salud.4 Algunas
tcnicas son de grupos, mientras que otras se orientan a los individuos. En ocasiones, la
informacin obtenida puede analizarse en forma cuantitativa, por medio de indicadores; en
otras el anlisis ser cualitativo. Como afirma Breihl:16 lo que no resulta y no debe estimularse es el enfrentamiento entre tcnicas cuantitativas y tcnicas cualitativas. A pesar de
estos criterios, y con nimo de esclarecer las diferencias, existen clasificaciones como se
mencionan a continuacin:4
Atributos de las tcnicas cualitativas y cuantitativas
Cuantitativas
Deductivas
Orientadas a los resultados
Las medidas tienden a ser objetivas
Fiables y objetivas
Usan la tecnologa como instrumento
Generalizables
Perspectiva desde fuera

Cualitativas
Inductivas
Orientadas al proceso
Las medidas tienden a la subjetividad
Vlidas y subjetivas
El evaluador cerca del dato
No generalizables
Perspectiva desde dentro

Ventajas. En las tcnicas cualitativas se consideran las ms importantes:17

- Permiten el acceso a problemas complejos dentro del campo de las ciencias de la
salud, as como detectar conocimientos, actitudes y conductas de la poblacin
que sera difcil de hacer con tcnicas cuantitativas.
- Posibilitan la participacin de individuos con experiencia diversa y de diferentes
sectores para lograr el enfoque multisectorial de los problemas.
- Permiten generar de forma rpida gran nmero de ideas, lo cual disminuye las incertidumbres a la hora de tomar decisiones.
- Su realizacin es sencilla, no requiere de avanzadas tcnicas estadsticas, pero s del
dominio de su propia tecnologa.
- Tienen bajo costo frecuentemente.
Desventajas. Se destacan por su importancia las siguientes:
- Carecen de la precisin de las tcnicas cuantitativas. Las conclusiones derivadas de la puesta en marcha de una sesin de trabajo de cualquier tcnica cualitativa,
se basan en el juicio subjetivo de sus participantes, con lo cual se pierden objetividad y precisin de los nmeros.
- Sus conclusiones no son generalizables. Las ideas generadas por los individuos
que participan en una sesin de trabajo de cualquier tcnica cualitativa no representan las ideas que surgen de la totalidad de los individuos que participen.

Tcnicas cualitativas ms utilizadas

Al respecto se dispone de excelente y abundante material bibliogrfico, aunque solo se
consider describir las ms utilizadas en nuestro medio para la confeccin del anlisis de

20

situacin de salud, principalmente en el mbito acadmico durante la capacitacin (maestras y especialidades).18,19,20

Tcnicas individuales
La entrevista se clasifica en 3 modalidades: informal, semiestructurada y estructurada.
La utilizacin de cada una es consonante con su objetivo; en el anlisis de situacin de
salud se emplean las 2 ltimas modalidades, aunque tambin se realiza la entrevista informal, principalmente para conocer la opinin de los lderes comunitarios.
En la entrevista informal las preguntas surgen durante la conversacin entre el entrevistador y el informante; los temas y el tipo de preguntas no estn predeterminados, ocurren en la conversacin.
En la entrevista semiestructurada los temas y preguntas se seleccionan previamente y
conforman una gua de entrevista. Quien formula de preguntas puede cambiar el orden y
sus estructuras, as como ampliar los temas con nuevas preguntas.
En la entrevista estructurada las preguntas estn predeterminadas tanto en la secuencia como en su estructura y no est permitido cambiar el orden ni la formulacin y tampoco
introducir nuevas interrogantes.
Tcnicas de grupo
Una sesin de grupo es una reunin de trabajo en que las personas reunidas actan
como un cerebro colectivo y ese conjunto genera ideas que las enriquecen con razonamientos propios o del resto del grupo. Este trabajo colectivo es ms prolfico que el trabajo
individual, aunque mucho ms complejo, por eso requiere de un mtodo estructurado, del
esfuerzo y el deseo de cooperacin de los componentes del grupo. Para que la sesin de
grupo consiga su objetivo es imprescindible un conductor, que ser responsable del resultado productivo y de mantener su cohesin; su funcin primordial es conducir la reunin
segn lo establecido: escuchar, entender, favorecer la discusin y preocuparse de que
todos participen.
Entre las tcnicas de grupo se seleccionan la tormenta de ideas, el grupo nominal y
el grupo focal,21que son muy utilizadas en el anlisis de situacin de salud. Estas tcnicas
tambin poseen ventajas y desventajas que se transcriben para facilitar su uso correcto.
Ventajas:
- Ofrecen ms informacin y conocimientos que el total de aportes individuales.
- Propician diversidad de opiniones y de enfoques.
- Se acepta la decisin final, con mayor comprensin.
Desventajas:
- Influencia de las opiniones mayoritarias sobre la minora que no las comparte.
- Predominio de las opiniones de los individuos ms persuasivos.
- Polarizacin de las opiniones que pueden impedir el consenso.
Tormenta de ideas o lluvia de ideas. Es una tcnica de grupo sencilla que requiere
poca elaboracin, con la cual se identifican rpidamente muchos problemas y situaciones
que deben mejorarse. La eleccin de los participantes depender del objetivo de la sesin
con conocimientos y experiencia del tema que se debe tratar, su nmero oscila entre 7 y 12.
Desarrollo. Se define acerca de qu asuntos se pretende la identificacin de los problemas, por ejemplo, sobre un aspecto especfico, como son problemas en la accesibilidad o de

21

algunos servicios en efecto. Al comienzo el coordinador explica el objetivo y el procedimiento de la actividad, hace la pregunta y la escribe en un lugar visible, y un relator previamente seleccionado- recoge las ideas que surjan y las anota tambin en un lugar
visible; despus se har un anlisis de las ideas emitidas y se valorar cada una de ellas.
Durante la sesin no debe olvidarse:
-

Establecer la duracin de la sesin.

Hacer llover la mayor cantidad de ideas.
Formular ideas relacionadas con las anteriores.
No se permiten crticas, valoraciones ni aclaraciones.
Admitir solo una idea en cada intervencin, aunque se pueden hacer intervenciones
tantas veces como quiera.

Grupo nominal. Es una tcnica de grupo elaborada por Delbeck12 y cada vez ms
utilizada en el campo de la salud pblica debido a su sencillez y eficacia; est estructurada
para obtener informacin acerca de problemas existentes y consenso entre los participantes, con respecto a la priorizacin. Es un buen mtodo para detectar problemas de calidad en
los servicios, y la tcnica se dirige a personas con conocimiento o muy relacionadas con el
tema o temas de los cuales se intenta obtener informacin. Los participantes trabajan de
forma individual y en una segunda fase comparten, discuten, aclaran y critican la globalidad
de los aportes individuales.
Organizacin. Se establecen los aspectos en los que se detectarn los problemas y a
continuacin cules son las personas capaces de identificar mejor los problemas. El nmero
idneo de participantes oscila entre 7 y 12, de ellos se elige un coordinador y un relator. El
coordinador no acta como miembro participante en la priorizacin, ni hace aportes sobre
el trabajo de los dems miembros del grupo; el relator es el encargado de registrar los
aportes individuales en las etapas de grupo y de dar a los participantes la documentacin
de trabajo. La duracin de la tcnica es de 2 a 4 horas.
Desarrollo. Se debe seguir el orden siguiente:
- El coordinador inicia la sesin, explica el objetivo y desarrollo de la reunin.
- Los participantes confeccionan individualmente y en silencio una lista de problemas que respondan a la pregunta enunciada, y por orden expondrn un problema de
su lista individual, que el relator escribir en un lugar visible para todos. Esta ronda
se repite hasta que los listados individuales constituyan una lista nica, durante
esta etapa no se hacen comentarios ni aclaraciones acerca de los problemas, para
que cada participante reflexione en silencio sobre la lista de todo el grupo.
- Se abre la discusin de grupo con el objetivo de explicar cada uno de los problemas
listados, momento para justificar la eleccin del problema y comentar su importancia.
- Se unen los problemas repetidos, se eliminan los que no corresponden a la pregunta
inicial o se aaden nuevos, con lo que surge otra lista de problemas.
- Los participantes establecen un orden de prioridades sobre la lista de grupo, mediante la metodologa de priorizacin decidida previamente.
- El coordinador recoge las puntuaciones otorgadas a cada problema por cada participante y mediante el clculo de la suma obtiene una puntuacin global para cada
problema, que debe colocarse en lugar visible.
- Se analizar cada uno de los problemas de la lista y las puntuaciones otorgadas por
cada participante.

22

- Se discuten fundamentalmente aquellos problemas en los cuales las puntuaciones

hayan sido divergentes entre los miembros del grupo y se analizan las razones de
las discordancias.
- Despus de la discusin cada miembro del grupo otorgar nueva puntuacin a cada
problema.
- El coordinador repite el clculo de la suma global de cada uno de los problemas
y as obtiene una lista de problemas priorizados, consensuada por todo el grupo.
Grupos focales de discusin. Se define como entrevista realizada en grupo, con la
diferencia positiva sobre las entrevistas individuales, que la interaccin de los participantes estimula la riqueza de las respuestas. Es un instrumento muy til para el conocimiento de
sentimientos, valoraciones y creencias, adems resulta muy vlido para la deteccin de
problemas. Representa un buen medio para conocer la opinin y las percepciones de los
integrantes de otros sectores de la comunidad y de los usuarios respecto a la atencin que
se brinda, los problemas de la comunidad e investigar propuestas de mejora.
Organizacin. Lo primero es saber qu se pretende con los grupos y despus desarrollar una gua de las sesiones que contenga una lista de aspectos o temas que se deben tratar
en el grupo, la cual incluye algunas preguntas clave para cada tema. El nmero de los
grupos se determina por los objetivos; se recomienda organizar ms de un grupo para
conocer diferentes percepciones sobre el mismo aspecto, por ejemplo, segn grupos de
edades, diferentes enfermedades y por sexo; sern grupos relativamente homogneos y
resulta vlido escoger los mejores informadores.
Estos grupos deben estar conformados por 7 u 8 personas, nunca ms de 12, el sitio de
reunin se determina con anterioridad para garantizar la privacidad de los participantes,
buenas condiciones acsticas, confortabilidad y accesibilidad.
Desarrollo de la sesin. El debate lo conduce un moderador capacitado quien debe
orientarse por un grupo de preguntas, a su vez estimula a los participantes con preguntas
abiertas que revelen sus conocimientos, opiniones e inquietudes acerca de algn tema en
particular, por ejemplo, el consumo de alcohol entre los jvenes, las posibilidades de recreacin, la atencin a los enfermos, etc. No se trata de conducir entrevistas individuales, sino
de un proceso de grupo, en el cual los participantes intercambian ideas y opiniones.
Mtodos observacionales. Otro mtodo para obtener informacin es la observacin,
realizada por una persona calificada o entrenada previamente sobre el problema que se debe
tratar. Los datos son recogidos de forma directa en el lugar donde se desarrollan los hechos.
Se exige la utilizacin de una gua de observacin, que casi siempre se confecciona por uno
o ms expertos. La persona que tiene esta funcin solo observa, lleva la gua elaborada y no
interviene en los sucesos que se desarrollan. Posteriormente se analiza la gua y se elaboran
las conclusiones.12,20
Por ejemplo, si al analizar el Programa de Tuberculosis queremos saber si se cumple la
indicacin de anlisis de esputos en todos los pacientes con sntomas respiratorios, podemos utilizar las estadsticas del policlnico, y/o saber en el consultorio cuntos pacientes
con sntomas el mdico le indica los esputos. Tambin podemos emplear este mtodo para
conocer la calidad de las charlas acerca de educacin para la salud impartidas por el personal de salud.
Anexo. Propuesta de indicadores OPS/OMS (Paraguay)
- Indicadores de la demanda:
Demogrficos (en el perodo analizado).
Socioeconmicos.

23

Anexo. Continuacin

Riesgos de enfermar o morir.

Necesidades de salud de la poblacin.
Indicadores de la oferta
Satisfaccin de las necesidades de la poblacin.
Indicadores de los factores condicionantes.
Ambiente.
Estilo de vida.
Biologa humana.
Organizacin de los servicios de salud.
Indicadores de los factores de otros sectores. Servicios del sector pblico. Muchos de estos
indicadores se han sealado anteriormente, los ms usados son aquellos relacionados con los
niveles de ingreso, la educacin, la ocupacin, vivienda, el transporte y los lugares de recreacin.
Indicadores sobre la participacin social. La construccin de estos indicadores debe estar en
funcin de actores y procesos concretos, donde se fijan propsitos, objetivos, acciones y metas.
Deben reflejar los condicionantes de contexto (dificultades, obstculos y oportunidades) de modo
que puedan identificarse los cambios en relacin con el tiempo. Los actores deben comprender
fcilmente estos indicadores, para que puedan manejarlos, construirlos y modificarlos. No deben
referirse solo a cuantificar las participaciones particulares (cunta participacin se da y de qu
tipo).

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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servicios de salud. Educ Med Salud 1990;24(3).
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5. ONeill M. Indicadores para evaluar las polticas pblicas favorables para la salud: Situacin en
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13. Gonzlez Ochoa E, Ochoa R, Armas L. Las mediciones en Epidemiologa. Instituto Pedro Kour,
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24

14. ONU. Manual de Mtodos de Estadsticas Vitales. Estudios metodolgicos, pp. 3, Serie F No. 7,
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19. Toledo G. Salud pblica 1: Generalidades de la Salud Pblica y Estado de Salud de la poblacin,
pp.58-63. Ed. Ciencias Mdicas, La Habana, 1999.
20. Mtodos cualitativos para la deteccin de situaciones mejorables. Societat Catalana de Medicina
Familiar: Comunitaria Gua prctica: implantaci dun pla de millora de la qualitat a latenci
primaria de salut. Barcelona: EDIDE, 1984.
21. Aubel J, Hein C. Directrices para estudios en base a la tcnica de grupos focales. Documento
No. 2. Programa mundial del empleo. Oficina Internacional del Trabajo, Ginebra, 1994.

25

PROF. MARA ELENA ASTRAN RODRGUEZ

INTRODUCCIN
La posibilidad de realizar un buen anlisis de situacin de salud se vincula directamente con la calidad de sus indicadores que, como se explic en el captulo II, requieren de
criterios para su construccin y de atributos que le confieran credibilidad y utilidad. Entre
los indicadores sanitarios, los indicadores denominados de morbilidad son los que reflejan
con ms fidelidad la situacin de salud de una poblacin; sin embargo, actualmente se
utilizan con ms frecuencia los datos de mortalidad, de fcil obtencin y sobre todo
confiabilidad, pues en la mayora de los pases los registros de mortalidad son tradicionalmente de carcter obligatorio, con una elevada cobertura e integridad.1
Aunque se reconocen los esfuerzos para elaborar las estadsticas de morbilidad a partir
de datos hospitalarios (datos de pacientes ambulatorios e incluso de investigaciones
poblacionales), generalmente estas son parciales y muy costosas, aun en Cuba, donde
estn disponibles datos de morbilidad por enfermedades de declaracin obligatoria (EDO),
y la singular dispensarizacin que realiza el mdico de la familia, aunque esencialmente
referida a 3 afecciones: hipertensin arterial, asma y diabetes mellitus. Estos elementos
revelan la importancia de utilizar datos de morbilidad, discapacidad y otros en el anlisis de
situacin de salud (captulo V), aunque las estadsticas de mortalidad son y sern indispensables. Los indicadores de mortalidad se constituyen en una de las formas ms seguras y
completas para analizar la situacin de salud, pues la muerte es el evento de ms alto costo
social y sigue constituyendo un elemento fundamental en dicho anlisis y la tasa de mortalidad no solo es un indicador de la magnitud de dicho evento sino que, bsicamente, es un
indicador del riesgo absoluto de morir, por la causa y en la edad, poblacin y tiempo que
exprese.2
La reduccin sostenida de los niveles de mortalidad en el mundo es un hecho inobjetable,
segn descienden estos, se dificulta ms su reduccin, por lo que surge la necesidad de
identificar brechas reducibles de mortalidad o reservas de su reduccin. Consecuentemente con esto, en los anlisis de situacin de salud no deben asumirse los espacios territoriales como homogneos, sino reconocer las diferencias en las condiciones de vida en sus
habitantes, y como consecuencia sus niveles de mortalidad diferentes. Adems, se impone
complementar los indicadores tradicionales como tasa de mortalidad general por causa, sexo,
grupo de edad y tasa de mortalidad proporcional, que son las bases para el anlisis con otros
indicadores y enfoques que identifiquen con mayor precisin esas reservas de mortalidad;
entre esos otros indicadores se destaca la mortalidad evitable a la cual dedicamos gran parte

26

del captulo como aporte al perfeccionamiento cientfico-metodolgico del anlisis de situacin de salud.

MORTALIDAD PREMATURA
El propsito final de la salud pblica es lograr el bienestar de la poblacin, para lo cual
la intencin no es disminuir la cifra total de fallecidos, sino aumentar el nmero de aos que
una persona pueda vivir en ptimas condiciones, es decir, con la capacidad de funcionamiento que garantice su participacin activa en la sociedad. Establecer prioridades para
resolver los problemas se debe sustentar no solo en su magnitud -nmero de muertes que
ocurren por las distintas enfermedades o daos- tambin en las edades en que fallezcan las
personas, lo cual es factor sustancial para valorar la importancia de ese problema de salud.
La prevencin de una enfermedad que ocasiona muchas prdidas en conjuntos
poblacionales jvenes y socialmente activos, requiere mayor nivel de prioridad que otras
causas de defuncin con cifras similares de mortalidad, entre personas de edad avanzada.
La importancia relativa de las causas de muerte se modifica notablemente cuando se analiza
de acuerdo con el nmero de aos de vida potencialmente perdidos (AVPP) antes de una
edad determinada, o sea, la mortalidad prematura, que adems, se considera potencialmente
evitable o reducible.2,3

Aos de vida potencialmente perdidos

El concepto de AVPP fue propuesto en su inicio por Dempsey en 1947, con el objetivo
de comparar la mortalidad por tuberculosis con la mortalidad por enfermedades del corazn
y cncer; para cada defuncin, este calcul los aos de vida que restaban para alcanzar la
esperanza de vida prevaleciente.1 Romeder en 1977 desarroll el concepto y perfeccion
este indicador; nuevamente se reanaliza y promueve por el Centro para el Control de Enfermedades (CDC) de Atlanta, en 1980.5 Existen diferentes criterios para establecer la duracin
del tiempo perdido debido a una muerte prematura, as como diferentes alternativas
metodolgicas para calcular los AVPP, estas ltimas son:5,6
-

Establecer un potencial lmite de vida arbitrario.

Utilizar la esperanza de vida alcanzada para cada edad de la poblacin en estudio.
Utilizar una tabla de mortalidad tipo estndar.
Procedimiento de las edades.

Establecer un potencial lmite de vida arbitrario. Los AVPP se obtienen a partir de un

potencial lmite de vida; el clculo de los aos perdidos por cada muerte se alcanza al restar
el potencial lmite de la edad al fallecer. La frmula para la estimacin del nmero de AVPP en
una poblacin sera:
x =1

dx (L-x )

donde:
i:
dxi :
xi: :
L:

x = 001

grupos de edad.
defunciones a la edad media del intervalo o grupo de edad i.
edad media del grupo de edad i.
potencial lmite de vida o edad lmite.

27

En la prctica se ha utilizado un amplio rango de edad lmite, desde los 60 hasta los
85 aos; los argumentos, aunque varan a la hora de elegir el lmite arbitrario, estn muy
asociados con la esperanza de vida al nacer. Dempsey concretamente propuso utilizar la
esperanza de vida al nacer, del pas o regin objeto de anlisis; en ese sentido, en los pases
ms desarrollados la esperanza de vida al nacer supera los 70 aos, mientras que en las
regiones ms pobres y atrasadas alcanza los 60 aos; por ello, el valor intermedio de 65 aos
propuesto por el CDC de Atlanta1,6 es el ms utilizado para calcular los AVPP. No obstante,
algunos autores como Romeder y Mc Whinnie consideran que el lmite ideal es 70 aos y
que una edad menor es demasiado baja, por ejemplo 65 aos, pues una proporcin importante de personas con esa edad mantienen una vida activa.4 Aunque se acepta flexibilidad
para seleccionar la edad lmite, no pueden establecerse comparaciones al variar esta edad,
pues vara el valor del indicador. Veamos el ejemplo del clculo de nmero de aos de vida
perdidos que utiliza como edad lmite arbitraria los 65 aos (tabla 3.1).
Tabla 3.1. Aos de vida potencialmente perdidos por accidentes. Cuba, 1999
Edad
(1)

<1
1a
5a
10 a
15 a
25 a
35 a
45 a
55 a

Defunciones
(2)

4
9
14
24
34
44
54
64

38
83
87
116
335
678
535
419
335

Edad media
(3)

(L-x1)
(4)

0,5
3
7,5
12,5
20
30
40
50
60

64,5
62
57,5
52,5
45
35
25
15
5

Total

Dxi (L-xi)
No. de AVPP
(2 x 4)
2 451
5 146
5 002,5
6 009
15 075
23 730
13 375
6 285
1 675
78 829,5

Primer paso. Calcular la edad media de los grupos de edad (xi), para ello se obtiene la
marca de clase de cada intervalo o grupo mediante la semisuma de los lmites de clase:
L inf + L p/2
Para el grupo de 1 a 4 aos el clculo sera:
1 + 4/2 = 5/2 = 2,5
A esa marca de clase se le agrega 0,5, la mitad de 1 ao, que representa el tiempo
transcurrido hasta cumplir la prxima edad exacta de 5 aos, que es lmite inferior del
intervalo de clase siguiente:
2,5 + 0,5 = 3
De esa forma asumimos que el nmero de personas fallecidas en cada grupo de edad
tenan al morir la edad media de cada intervalo de clase. Los 83 casos de defunciones
ocurridos en el grupo de 1 a 4 aos para nuestros fines tenan al morir 3 aos. As se procede
con todos los grupos de edad (columna 3).

28

Segundo paso. Calcular cuntos aos ha dejado de vivir una persona que al fallecer tena
la edad media de cada grupo de edad. Esos aos dependern de la edad utilizada como lmite
arbitrario, que en nuestro ejemplo son 65 aos. En la columna 4 aparecen los resultados:
Ejemplo: 65-0,5=64,5

65-3=62

Tercer paso. Calcular el nmero de aos dejados de vivir por todas las defunciones
ocurridas por grupo de edad. En los menores de 1 ao, una defuncin pierde 64,5 aos; se
pone como ejemplo las defunciones por accidentes para el pas en el ao 1999, en que se
produjeron 38 muertes ( tabla 3.1). Si se desea conocer cuntos aos se dejaron de vivir por
esas 38 defunciones, esta cifra se multiplica por 64,5 aos que es el nmero de aos dejados
de vivir por una sola persona. Los resultados de estos clculos se muestran en la ltima
columna de la tabla 3.1; en total dejaron de vivirse por accidentes en ese ao para todo el
pas: 78 829,5 aos.
En el ejemplo se realiz el clculo a partir del grupo de los menores de 1 ao, aunque su
inclusin ha sido controvertida. En la dcada del 70 y una parte de los 80, la tendencia era
excluir de este clculo el grupo menor de un ao, con los argumentos siguientes:
1. Que las causas de defuncin en el menor de un ao son muy especficas para este
perodo de la vida y responden a razones muy diferentes de las defunciones en otras
edades. Adems, en regiones de baja mortalidad infantil habra una sobrecarga en
AVPP por enfermedades muy poco evitables, como las anomalas congnitas y las
afecciones originadas en el perodo perinatal.
2. Cada defuncin de nios menores de un ao, en comparacin con los fallecidos entre
30 y 40 aos, duplicara el aporte en AVPP, lo cual ocasionara una sobreestimacin del
valor aceptado por la sociedad, ya que se estima que la mortalidad en nios menores
de un ao es menos perturbadora que la mortalidad en los nios con mayor edad y la
de los adultos, adems de ser defunciones de fcil reemplazo. En los ltimos aos se ha
generalizado la inclusin de las muertes a partir del nacimiento, pues si bien es cierto
que este grupo aporta ms aos al indicador, tambin representa los que menos vivieron. Por otra parte, si el indicador se utiliza para identificar y priorizar problemas con el
propsito de realizar acciones concretas, el grupo menor de un ao no debe excluirse
de estos anlisis.
Al margen de estos argumentos existen evidencias de que en pases con niveles muy
bajos de mortalidad infantil, como es el caso de Cuba, incluir o no al menor de un ao en el
clculo de los AVPP incide poco. La tabla 3.2 muestra con un ejemplo los criterios anteriores.
Si se toma como edad lmite los 65 aos, los porcentajes de reduccin de las tasas al
excluir los menores de un ao son prcticamente despreciables. Los valores menores fueron
3,9 % para las enfermedades del corazn; 2,8 % para los accidentes y 1,3 % para los tumores;
el mayor por ciento de reduccin correspondi a la influenza y neumona con 15,3 %.
Utilizar la esperanza de vida alcanzada para cada edad de la poblacin en estudio.
Este procedimiento es ms preciso y objetivo que el anterior aunque tiene limitaciones
pues se trata de una experiencia emprica de mortalidad que considera, al calcular la tabla de
vida, la experiencia de mortalidad que realmente tiene ese territorio, y de manera simultnea

29

Tabla 3.2. Nmero y tasa de AVPP que incluyen y excluyen al menor de un ao, para las 10
primeras causas de defuncin. Cuba, 1999
Causa
Enfermedades del corazn
Tumores malignos
Enfermedades cerebrovasculares
Accidentes
Influenza y neumona
Enfermedades de las arterias,
arteriolas y vasos capilares
Diabetes mellitus
Suicidio y lesiones autoinfligidas
Bronquitis, enfisema y asma
Cirrosis y otras enfermedades
crnicas del hgado

Incluye menor de 1 ao
Nmero Tasa x 1 000 habitantes

Excluye menor de 1 ao
Nmero Tasa x 1 000 habitantes

56
82
20
78
14

773,0
545,0
435,0
829,5
252,5

5,1
7,4
1,8
7,0
1,3

55
81
20
76
11

612,0
835,5
435,0
378,5
801,5

4,9
7,3
1,8
6,8
1,1

9 437,0
8 075
39 952,5
2 555,0

0,1
0,7
3,2
0,2

9 437,0
8 075
39 952,5
2 555,0

0,1
0,7
3,2
0,2

6 725,0

0,6

6 725,0

0,6

Nota: se tom como edad lmite los 65 aos.

mejora la estimacin de prdidas de vidas prematuras en los grupos con mayor edad. La
esperanza de vida para cada edad exacta ser el estimado de los aos de vida que se pierden
por una defuncin ocurrida en esa edad.
La expresin de clculo es:
x=n

AVPP =

d .e

x=0

donde:
ex : esperanza de vida para cada edad.
dx : defunciones para cada edad.
Las limitaciones que se atribuyen a este procedimiento1,6 seran en primer lugar la
imposibilidad de realizar comparaciones entre reas con diferentes niveles de mortalidad y
por ende con diferentes esperanzas de vida, incluso dentro de un mismo territorio. La
tendencia a la disminucin de los niveles de mortalidad y el consecuente aumento de la
esperanza de vida, obligaran a cambios constantes en la construccin del indicador, que no
hacen viables los anlisis de tendencia. El uso de la esperanza de vida en reas menos
desarrolladas prcticamente decreta que sus habitantes no necesiten vivir ms de lo que
viven, ni vivir tanto como los habitantes de las reas ms desarrolladas. Al realizar comparaciones, esto producira un efecto paradjico en las subpoblaciones de mayor mortalidad;
por ejemplo, una defuncin ocurrida a los 40 aos en un pas o territorio pobre, con altas
tasas de mortalidad y baja esperanza de vida, contribuye menos al indicador que una
defuncin a esa misma edad en un pas altamente desarrollado, con bajos niveles de mortalidad y alta esperanza de vida; esto significa que una defuncin tiene mayor peso en una
poblacin rica que en una pobre. Otro elemento que se debe considerar como limitante de
este procedimiento es que se asume que los sobrevivientes en la actualidad estaran
hipotticamente sometidos de por vida a los riesgos existentes en el territorio, en el momen-

30

to en que se calcul la tabla de mortalidad, lo que resulta completamente falso, pues la

tendencia de la mortalidad en el mundo en los perodos de paz es hacia la disminucin
ininterrumpida.
Utilizar una tabla de mortalidad tipo o estndar. Las limitaciones de los 2 procedimientos anteriores estimulan una tercera alternativa para calcular el nmero de AVPP, propuesta realizada por el Banco Mundial y la OMS que integra el clculo del indicador compuesto aos de vida sana perdidos (AVIS).6 Esta tiene la ventaja de utilizar, por ser ms
precisa, la esperanza de vida en edades exactas como estimacin de los aos perdidos. Para
eliminar las limitaciones que tiene la esperanza de vida, se utiliza para todos los pases una
tabla de mortalidad modelo o tipo, de ah el nombre del nuevo procedimiento: aos de vida
potencialmente perdidos contra estndar (AVPPS).
Para seleccionar el estndar se indag acerca del pas que en 1990 alcanzara la esperanza de vida ms elevada, el pas fue Japn, con una expectativa de 82 aos para el sexo
femenino. Con este valor se investig entre las tablas modelo de Coaley y Demney, para
escoger una que mostrara la expectativa de vida cercana a los 82 aos, as se identific el
modelo Oeste nivel 26, que corresponde a una sociedad de baja mortalidad con una esperanza de vida al nacer para la mujer de 82,5 aos y de 80 aos para los hombres.5,7 De esta
tabla estndar se extraen las esperanzas de vida para cada edad, y la expresin de clculo
sera:6
x=l

AVPES =

dx . e

x=0

*
x

donde:
l: ltimo grupo de edad.
dx: defunciones para cada grupo de edad.
e*x : la esperanza de vida del lmite inferior de cada grupo de edad basado en la tabla tipo
o estndar.
Con este indicador se elimina el sesgo que originan las comparaciones entre pases o
regiones con diferentes niveles de desarrollo. Las muertes en todas las edades contribuyen
al nmero total de muertes prematuras, de manera que, an despus de los 82,5 aos, se
recupera el tiempo perdido en las poblaciones mayores. Otra de las bondades de este
indicador es que puede estudiarse la mortalidad prematura y buscar reservas de reduccin
en el grupo de 60 aos y ms, donde es tan difcil y tan importante encontrar estas brechas.
En la tabla 3.3 aparecen las tasas de mortalidad prematura calculadas para las 10 primeras causas de defuncin, mediante el empleo del procedimiento clsico (AVPP) con la edad
lmite de 65 aos e incluye al menor de un ao, y la nueva propuesta del Banco Mundial que
utiliza la esperanza de vida de una tabla modelo o estndar (AVPES). Ntense las diferencias
en los resultados al aplicar los 2 procedimientos de clculo; en primer lugar se incrementa el
nmero de aos de vida perdidos prematuramente al utilizar la esperanza de vida de la tabla
tipo, y se recupera la mortalidad prematura en edades ms avanzadas. Tambin se incrementan
ostensiblemente las tasas por todas las causas y de gran relevancia para la planificacin en
salud, se modifica la importancia relativa de las causas de defuncin.

31

Tabla 3.3. Nmero y tasas de mortalidad prematura con el uso del procedimiento tradicional
AVPP y la tabla de mortalidad tipo AVPES para las 10 primeras causas de defuncin. Cuba,
1999
AVPP
Tasa x 1 000 habitantes

Causa

Enfermedades del corazn

Tumores malignos
Enfermedades cerebrovasculares
Accidentes
Influenza y neumona
Enfermedades de las arterias, arteriolas
y vasos capilares
Diabetes mellitus
Suicidio y lesiones autoinfligidas
Bronquitis, enfisema y asma
Cirrosis y otras enfermedades crnicas del
hgado

Orden

AVPES
Tasa x 1 000 habitantes

Orden

5,1
7,4
1,8
7.0
1,3

3
1
5
2
6

23,6
23,0
8,8
12,4
5,4

1
2
4
3
6

0,1
0.7
3,2
0,2

10
7
4
9

2,6
2,2
5,7
0,8

7
8
5
10

0,6

1,7

Al utilizar las tasas de AVPP, las causas que ms aportan a la mortalidad a destiempo
son los tumores malignos y los accidentes con tasas casi anlogas, le siguen en orden las
enfermedades del corazn. Sin embargo, las tasas de AVPES denotan que los accidentes
descienden a la tercera posicin, los tumores malignos ocupan el segundo lugar y en primer
lugar las enfermedades del corazn con tasas muy similares. Otros cambios que ocasiona
este indicador es el ascenso de las enfermedades cerebrovasculares, del quinto al cuarto
lugar, y de las enfermedades de las arterias y arteriolas, que de la ltima posicin se trasladan al sptimo lugar. Disminuyen su importancia relativa los suicidios, la bronquitis, enfisema y asma, as como la cirrosis.
En el clculo tradicional de AVPP predomina la mortalidad prematura en edades ms
tempranas, adems no se consideran las defunciones despus de los 65 aos, pues se
asume que esa edad lmite es el mximo de vida alcanzado. Para facilitar el uso de estos
procedimientos en el anexo 1 se muestra el clculo de las edades medias por grupos
quinquenales de edad, as como las esperanzas de vida estimadas para esas edades medias.
La tabla de vida estndar contiene las esperanzas de vida para las edades exactas, que
corresponden con los lmites inferiores de cada grupo de edad, sin embargo los AVPP, igual
que las medidas de resumen y de dispersin, utilizan el valor de la edad media del grupo que
es ms exacto y preciso, por eso se sugiere como una opcin.
Otra propuesta para el clculo de la mortalidad prematura. El valor de la vida
humana histricamente, y segn la edad de las personas, ha sido diferente en distintas
sociedades. En algunos grupos humanos se considera ms valiosa la vida de los nios, por
ser el futuro del grupo, en tanto que otras sociedades priorizan al anciano. Usualmente ante
la disyuntiva clnica de salvar la vida de la madre o del hijo al momento del nacimiento, se
opta por la de la madre.5 Sin embargo, al cuantificar el tiempo perdido por muertes prematuras, mediante cualquiera de las 3 alternativas de clculo que analizamos, se asigna el mismo
valor social a cada ao de vida independientemente de la edad de los fallecidos, y no se
incorpora el impacto social de otorgar un valor distinto al ao de vida en cada edad.
Al incorporar este valor social en la elaboracin de los AVIS, se opt por priorizar el
valor de la vida de aquellas personas que tienen dependencia social, es decir, que bajo su
cargo existen otras personas. Los nios y los ancianos dependen del resto de la sociedad,

32

tanto fsica, emocional como financieramente. Resulta pertinente aclarar que no debe confundirse la idea de dependencia con el criterio de privilegiar a los individuos segn su
productividad, criterio estimado al ponderar las edades para otros fines, como en la teora
del capital humano, que considera a los individuos semejantes a mquinas con costos de
manutencin y produccin. En ese sentido el valor del tiempo para cada edad debe ser
proporcional a la productividad, por lo que algunos autores han utilizado los pesos de
productividad para calcular los aos de vida ganados en estudios de costo-efectividad.8,9
Procedimientos de ponderacin de las edades. Para hallar las ponderaciones ms
adecuadas a cada edad, el Banco Mundial utiliz el mtodo Delphi modificado, con un
grupo de expertos de Salud Pblica6 y finalmente se defini una funcin continua para la
ponderacin de las edades. Las ponderaciones tienen un valor mnimo en la edad cero,
alcanzan su valor mximo a los 25 aos, para luego descender acercndose a cero a medida
que avanza la edad.
En el anexo 2 se muestran las ponderaciones para las edades medias de los grupos
quinquenales. Para utilizarlas en el clculo de la mortalidad prematura solo se multiplican los
aos de vida perdidos obtenidos para cada grupo de edad por el valor de ponderacin que
le corresponda; por ejemplo, el nmero de aos perdidos para el menor de un ao se
multiplica por 0,07, mientras que para el grupo de 20 a 24 aos se multiplica por 1,48.
Se puede decir que estos procedimientos para calcular la mortalidad prematura varan
entre s, ya que cada uno destaca ms la mortalidad a destiempo que se produce en diferentes edades y originan cambios en el ordenamiento de las causas. El procedimiento que
utiliza una edad lmite arbitraria, con la inclusin o exclusin del menor de un ao, impide
recuperar las prdidas de los grupos de edad mayores. Al utilizar la experiencia de mortalidad mediante las esperanzas de vida para las diferentes edades, que se obtiene a partir de
una tabla de mortalidad, se precisa el clculo y se recuperan las prdidas de vida en las
edades ms avanzadas, aunque el procedimiento tiene limitaciones cuando en los anlisis
de tendencia se realizan comparaciones entre territorios, o dentro de un mismo territorio, al
cambiar los niveles de mortalidad que se expresan en las expectativas de vida. Otra limitacin era el efecto paradjico que ocurra en las poblaciones de mayor mortalidad y menor
esperanzas de vida; todas estas dificultades se eliminan con el procedimiento propuesto
por el Banco Mundial y la OMS, al trabajar con la mxima esperanza de vida al nacer
alcanzada por una poblacin a partir de una tabla tipo o estndar.
Aunque ya se logr la recuperacin de las prdidas de vida en los casos con edades
mayores, cualquiera de los procedimientos analizados asigna el mismo valor a cada ao,
independientemente de las edades de los individuos, es decir, no se incorpora el valor
social del ao de vida en cada edad. Sin embargo, al incorporar ese valor social del tiempo
vivido, o como tambin se denomina, el valor de un ao de vida saludable mediante las
ponderaciones de las edades, se obtiene a nuestro juicio una mayor objetividad en la
medicin de la mortalidad prematura, pues antes se haban recuperado las prdidas en
edades mayores y ahora se prioriza al adulto que tiene a su cargo dependientes.

INDICADORES DE MORTALIDAD PREMATURA

De forma similar a como se realiza en el anlisis de la mortalidad general, para el anlisis
de la mortalidad prematura tambin se calculan algunas medidas de resumen o indicadores,
a partir del nmero de AVPP calculados por cualquiera de los procedimientos ya sealados.

33

Mortalidad prematura proporcional

Este indicador mide la importancia relativa de determinado grupo de poblacin. Se
calcula la proporcin o porcentaje que representan las muertes prematuras de ese determinado grupo: edad, sexo o causa de defuncin, sobre el total de AVPP, de esta forma se puede
identificar cul o cules grupos de edad aportan ms a la mortalidad prematura en general
-o por sexo- o cul o cules causas de defuncin alcanzan una importancia relativa mayor.1,2,4 Por ejemplo, recordemos cmo calcular los porcentajes de AVPP para las enfermedades del corazn:
263 843/966 127 = 0,02730 x 100 = 27,30 % (tabla 3.4).

Tabla 3.4. Porcentaje de AVPES por causas, Cuba, 1999

AVPES
Causa

No.

Enfermedades del corazn

263 843
Tumores malignos
257 487
Enfermedades cerebrovasculares
98 696
Accidentes
139 159
Influenza y neumona
60 854
Enfermedades de las arterias, arteriolas y vasos capilares
29 523
Diabetes mellitus
24 627
Suicidio y lesiones autoinfligidas
63 555
Bronquitis, enfisema y asma
8 599
Cirrosis y otras enfermedades crnicas del hgado
19 784

27,30
26,65
10,21
14,40
6,29
3,05
2,50
6,57
0,89
2,004

Total

966 127

100,00

Se comprueba que ms de la mitad de los aos de vida perdidos para Cuba en 1999, lo
ocasionaron las enfermedades del corazn y los tumores malignos; estas enfermedades y
los accidentes son las causas que ms prdidas biosociales aportan, por su alta frecuencia
en el adulto joven (tabla 3.5). Se denominan perdidas biosociales a los AVPP entre las
edades de 20 a 59 aos, por cuanto se trata de una subpoblacin que participa activamente
en las esferas econmicas y sociales de un pas, y que por otro lado comprende los grupos
de edades frtiles. Representa un caso particular de la mortalidad prematura proporcional.
Tabla 3.5. Estructura de las prdidas biosociales para las 5 primeras causas de defuncin. Cuba, 1996
Causa

No.

Enfermedades del corazn

Tumores malignos
Enfermedades cerebrovasculares
Accidentes
Influenza y neumona

68
98
28
68
11

629
879
053
957
739

24,8
35,8
10,1
24,9
4,2

Total

180 659

100

34

Tasas de mortalidad prematura

Derivada del nmero de aos de vida perdidos se puede calcular una tasa, al dividir
este nmero entre el nmero de habitantes y multiplicar por 1 000, 10 000 o 100 000 habitantes, aunque es ms comn el uso por 1 000 habitantes. Estadsticamente si se calcula el
nmero de aos de vida perdidos mediante un lmite arbitrario, 65 o 70 aos, es correcto que
el denominador sea la poblacin hasta la edad lmite, 65 o 70 aos, aunque en la prctica se
utiliza la poblacin total. Pueden calcularse, igualmente que en el anlisis de la mortalidad,
tasas generales y tasas especficas por causas, sexos y grupos de edad.

Tasas tipificadas
Las tasas de muerte prematura pueden estandarizarse como las tasas de mortalidad
general, pues tambin estn influidas por la estructura de edad de la poblacin. Dicho
procedimiento tendra sentido solamente para la comparacin de tasas generales y por
causas especficas con otras reas.1,4 El mtodo de tipificacin utilizado es el mtodo directo, por tanto, la tasa de mortalidad prematura ajustada por edad corresponde al nmero de
aos de vida que se perdera en la poblacin real, si esta tuviese idntica estructura de edad
que la poblacin de referencia.
Recordemos brevemente el mtodo directo de tipificacin para la comparacin de tasas
globales de mortalidad. En la tabla 3.6 se observa cmo la provincia A tiene una tasa de
mortalidad general mayor que la provincia B, sin embargo sus tasas especficas por edad
son menores.
Tabla 3.6. Tasas de mortalidad por edad. Provincias A y B, 1999
Edades
< 1 ao
1-4
5-14
15-49
50-64
65 y ms
Total

Provincia A tasa x 1 000

Provincia B tasa x 1 000

9,7
0,6
0,2
1,5
8,1
50,0

11,2
0,8
0,4
1,5
8,4
49,7

7,2

5,8

Este comportamiento aparentemente paradjico se debe al efecto confusor que produce la estructura por edad de la poblacin. Las poblaciones con una estructura ms vieja
tienen mayores tasas de mortalidad que los territorios que poseen una estructura de poblacin ms joven, pues al tener ms efectivos de poblacin en edades ms avanzadas, donde
los riesgos de muerte son tambin superiores, se aporta mayor nmero de defunciones; es
por eso que los pases desarrollados con una poblacin ms envejecida muestran tasas de
mortalidad general ms elevadas que en los pases pobres con estructuras de poblacin
ms jvenes, por ejemplo, la tasa de mortalidad general de Japn es superior a la de Hait
(tabla 3.7).

35

Tabla 3.7. Distribucin de la poblacin por provincia

Grupo de edad

Provincia B
No.
%

Provincia A
No

< 1 ao
1-4
5-14
15-49
50-64
65 y ms

11 900
44 400
107 300
397 900
74 500
51 200

1,7
6,5
15,6
57,9
10,8
7,4

10
38
86
359
78
65

100
700
600
400
400
500

1,6
6,0
13,5
56,2
12,3
10,2

Total

687 200

100

638 700

100

Se puede observar cmo la poblacin de la provincia A, la de mayor tasa de mortalidad

general, muestra una estructura de poblacin ms vieja: 10,2 % de efectivos de poblacin
con 65 aos y ms, mientras que la B solo tiene 7,4 %. Para hacer comparables ambos
territorios debe lograrse hipotticamente y mediante un artificio matemtico, que las 2
provincias posean la misma estructura de poblacin, para detectar el efecto puro de la
diferencia de la mortalidad. El procedimiento es el siguiente: se define una poblacin tipo o
estndar que puede ser la de un tercer pas o regin, la de una poblacin ficticia o hipottica,
que se construye al sumar la poblacin de los territorios que se deben comparar, o la de una
de las regiones en estudio. Esta ltima es la alternativa que utilizaremos en el ejemplo. Se
escoge como poblacin tipo la de la provincia B y debemos responder la pregunta siguiente: Cul sera la mortalidad de la provincia A si esta tuviese la poblacin de B?
Para ello se someten los grupos de poblacin de B a los riesgos de morir de A, se
multiplican las tasas especficas por edad, sin multiplicar por 1 000 habitante, por los efectivos de poblacin correspondientes y as obtenemos las defunciones esperadas o las
defunciones que esperamos en la provincia A, si tuviese la estructura de poblacin de B,
como se observa en la tabla 3.8.
Tabla 3.8. Tasa de mortalidad por grupos de edad
Edades

Provincia A
Tasa x 1 000 habitantes

Provincia B
Tasa x 1 000 habitantes

Defunciones esperadas

9,7
0,6
0,2
1,5
8,1
50,0

11 900
44 400
107 300
397 900
74 500
51 200

0,0097 x 11 900 =115

0,0006 x 44 400 =27
0,0002 x 107 300 =21
0,0015 x 397 900=597
0,0081 x 74 500=603
0,05 x 51 200 =2 560

7,2

687 200

< 1 ao
1-4
5-14
15-49
50-64
65 y ms
Total

3 923

Con el total de defunciones calculamos la tasa general ajustada o tipificada:

3 923
TBM de la poblacin A St =687 200 = 5,7 x 1 000 habitantes

36

Ntese como la tasa disminuy a 5,7 y al compararla con la de B sus riesgos de muerte
son realmente menores, la diferencia entre las tasas era debido a la diferencia en la estructura de poblacin.
Efecto residual=5,8-5,7=0,1, diferencia real de la mortalidad
Efecto estructural=7,25,7=1,5, efecto de la estructura de poblacin
Una vez obtenidas las defunciones esperadas de la poblacin en estudio se obtiene el
nmero de aos de vida perdido por cualquiera de los procedimientos descritos antes.
En el ejemplo de la tabla 3.9 se calcularon tasas de AVPP que incluye al menor de un
ao, y se utiliza como edad lmite los 65 aos, para algunas causas seleccionadas de muertes violentas en 3 estratos formados por agrupaciones de municipios de la provincia Santiago de Cuba, que se clasificaron segn sus condiciones de vida:
- El estrato A como el de mejores condiciones de vida.
- El B de regulares condiciones.
- El C de malas condiciones.
Para comparar la mortalidad prematura de los 3 estratos, y evitar el sesgo que introduce
la diferencia en la estructura de poblacin, tipificamos las tasas por el mtodo directo. En el
estrato A, el de mejores condiciones de vida, se pierden por las 4 causas analizadas menos
aos de vida. Las muertes violentas, como causa exgena, estn muy influidas por el efecto
negativo del medio, en este caso, por el efecto negativo de las condiciones de vida adversas.
Tabla 3.9. Tasas* de AVPP tipificadas por causas seleccionadas de muertes violentas y
estratos. Santiago de Cuba, 1989-1991
Estrato A
Muertes violentas
Suicidios
Accidentes de transporte
Cadas accidentales
Otros accidentes
*

No.

Tasa

1 905,0
2 892,0
255,0
4 573,0

4,24
6,43
0,57
10,17

Estrato B
AVPP
No.
Tasa
1 825,0
2 474,0
207,5
4 244,5

5,90
7,99
0,67
13,72

Estrato C
No.
1 602,5
1 629,5
170,0
2 740,5

Tasa
6,93
7,05
0,74
11,86

Tasa por 1 000 habitantes

Razn de aos de vida potencialmente perdidos

La razn de aos de vida potenciales perdidos (RAVPP) es el equivalente a la razn
estandarizada de mortalidad (REM), utilizada para el anlisis de la mortalidad general cuando se desea comparar 2 regiones, o una misma regin o poblacin en 2 momentos diferentes, con el objetivo de demostrar la ganancia o exceso de mortalidad.10 Al igual que la REM,
las defunciones esperadas seran las defunciones que deben ocurrir en una determinada
poblacin si estuviese sometida a los niveles de mortalidad, o sea, a los riesgos de morir de
la poblacin tipo. Con las defunciones que deben ocurrir se procede al clculo de los AVPP.

37

La razn sera:
REM=

defunciones observadas

x 100

defunciones esperadas
donde:
Defunciones observadas: es el total de defunciones ocurridas en el territorio que se
analiza.
Defunciones esperadas: son las defunciones que se esperan que ocurran en el territorio
que se analiza, si con su estructura de poblacin estuviese sometida a los riesgos de
muerte del territorio de referencia (mtodo indirecto de tipificacin).
Si el valor de la razn es 1, ambos territorios tiene igual mortalidad prematura; si el valor
obtenido es mayor que 1, se ha producido un exceso de mortalidad prematura en el territorio
en estudio, y si fuese menor que la unidad, la mortalidad prematura es menor en el territorio
bajo estudio en comparacin con el de referencia. Este resultado tambin puede expresarse
en por ciento (x 100). Veamos un ejemplo.
En un estudio realizado en la provincia de Camagey sobre mortalidad y condiciones
de vida11 se clasificaron los municipios de la provincia en 3 estratos:
- El estrato A el de mejores condiciones de vida.
- El C el de peores condiciones de vida .
- El B que ocupa una posicin intermedia.
Para comparar la mortalidad prematura por muertes violentas se calcul la RAVPP (tabla
3.10). Al contrastar el estrato menos favorecido con el de mejores condiciones de vida, se
detect 18 % de exceso de mortalidad prematura, es decir, si los habitantes del estrato C
estuviesen expuestos a los riesgos de morir de A se hubiera producido 18 % menos de
defunciones tempranas. Situacin anloga ocurri al comparar el estrato C con el estrato B.
Tabla 3.10. RAVPP por muertes violentas segn estratos. Camagey, 1991-1993
Estratos
B respecto a A
C respecto a A
C respecto a B

Observados
2 872
5 295
5 295

AVPP
Esperados
3 209
4 482
4 042

Razn
0,90
1,18
1,31

Agrupaciones de causas de muerte por criterio

de evitabilidad
La caracterstica o variable ms importante para analizar los datos de mortalidad es la
causa de muerte. No basta identificar quin, cundo y dnde est ms expuesto al riesgo de
muerte, lo fundamental es saber de qu se muere con ms frecuencia.1
Una de la primeras tareas para analizar los datos es organizarlos sistemticamente; los
intentos de hacer listas, ordenar y clasificar las enfermedades provienen de los trabajos de
Farr en 1855 y Bertilln en 1893. A partir de 1898, esta ltima propuesta se adopt con la

38

denominacin de Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE), actualmente en su

dcima revisin, aunque mantiene su vigencia la novena revisin. Esta CIE incluye diversas
listas (abreviadas y detalladas) para tabular la informacin sobre morbilidad y mortalidad; la
seleccin de una u otra lista depende del tipo de anlisis que se debe realizar.
Otra forma o eje de agrupacin de las causas de muerte, y de mucha importancia para la
Salud Pblica, es el criterio de evitabilidad, orientado a definir prioridades y a evaluar
resultados de acciones y programas de salud, con el propsito de evitar la muerte temprana
y prolongar la vida, al prevenir en unas ocasiones las enfermedades y en otras, una vez que
se han presentado, tratarlas oportuna y adecuadamente. Esta nueva agrupacin de causa
de muerte se desarroll por Taucher en el Centro Latinoamericano de Demografa (CELADE)
en 1978.12 Los criterios de evitabilidad se definieron de acuerdo con el conocimiento cientfico y los progresos mdicos alcanzados en ese momento, los que pueden variar de acuerdo
con las circunstancias histricas, con la disponibilidad de tecnologas o recursos y con la
experiencia de mortalidad de un determinado pas o regin. As, Ros y Tejeiro modifican la
propuesta de Taucher, la que incluyen en una investigacin sobre Perfiles de Salud y
Evolucin de la Mortalidad en Cuba en 1988.13
Esta nueva propuesta la integran 6 grupos de defunciones:1
- Defunciones evitables por tratamientos preventivos o vacunas.
- Defunciones evitables por diagnstico precoz y tratamiento oportuno.
- Defunciones evitables por la aplicacin de medidas higinicas, saneamiento del
medio y educacin sanitaria.
- Defunciones evitables por la aplicacin de medidas combinadas.
- Defunciones difcilmente evitables con los conocimientos y el desarrollo tecnolgico
actual.
- Dems defunciones.
Para agrupar las causas de muerte en este criterio, primero se clasifica en muertes
evitables y no evitables, a su vez las muertes evitables se dividen en 4 grupos, segn las
acciones que se realicen para evitarlas.
En su artculo, Ros y Tejeiros13 precisan que los trminos prevencin, educacin,
evitables e inevitables se emplean para rotular o dar ttulos cortos a los grupos y no con la
pretensin de reducir a un esquema esos conceptos amplios. Los criterios de prevencin y
educacin para la salud son aplicables a todos los grupos, pues aun en las enfermedades
denominadas inevitables o difcilmente evitables el control de factores de riesgo, la modificacin de hbitos nocivos para la salud y otras acciones preventivas disminuyen o evitan
enfermedades crnicas y degenerativas, as como prolongan la vida.
En la distribucin de las muertes por grupos se incluye el total de causas de muerte en
el territorio estudiado, se asigna a uno de los 5 primeros grupos de evitabilidad toda muerte
cuya causa presente alguna razn lgica para su inclusin, y queda para el sexto grupo el
resto de las defunciones, que no puede identificarse con ninguno de los grupos anteriores.
Por las particularidades que presenta la mortalidad en el menor de un ao se propone por el
Ministerio de Salud Argentino en el ao 1985, una lista de causas de muerte con enfoque de
evitabilidad para este grupo de edad, la cual estuvo asesorada por la doctora Taucher.14
La mortalidad infantil posee un comportamiento diferencial por componente y consecuentemente la clasificacin propuesta incluye 2 listas de agrupaciones de causas de defunciones, una para el componente neonatal (menor de 28 das) y otra para el posneonatal
(28 das y ms). Para el componente posneonatal el nmero de grupos se reduce a 7.

39

Los criterios de evitabilidad en menores de 28 das* son:

-

Reducibles por buen control del embarazo.

Reducibles por buena atencin en el parto.
Reducibles por diagnstico y tratamiento precoz.
Otras reducibles.
Parcialmente reducibles por buen control del embarazo.
No evitables.
Desconocidas.
Otras causas.

Los criterios de evitabilidad de 28 das y ms** son:

-

Reducibles por prevencin.

Reducibles por diagnstico y tratamiento precoz.
Otras reducibles.
Parcialmente reducibles.
No evitables.
Desconocidas.
Otras causas.

En una investigacin sobre mortalidad infantil realizada en la Facultad de Salud Pblica

se incluy la revisin de la lista propuesta por el Ministerio de Salud de Argentina, la cual
se modific para los menores de 28 das en varios rubros, incluidos en los grupos siguientes:
- Reducibles por tratamientos precoz y oportuno.
- Otras reducibles.
- No evitables.
La lista detallada aparece en el anexo 3. Esta revisin fue consultada con integrantes
del Grupo Nacional de Pediatra y del Departamento Materno Infantil del Ministerio de
Salud Pblica de Cuba. La agrupacin de causas de muerte segn criterios de evitabilidad
puede utilizarse para calcular indicadores tradicionales como la mortalidad proporcional, las
tasas de mortalidad general por causas y mortalidad especfica por edad y sexo, pero
tambin son tiles para ampliar estudios o investigaciones con enfoques de evitabilidad
mediante indicadores como la REM, as como indicadores de mortalidad prematura que
especficamente miden mortalidad excesiva y temprana, es decir, mortalidad evitable per se.

Otros enfoques de evitabilidad

Hace aproximadamente 150 aos, el ingls William Farr utiliz cierto nivel de mortalidad
como referencia para computar la sobremortalidad en Londres y otras poblaciones y distritos insalubres, por lo que consider este excedente de muertes como no naturales o por
causas no naturales en ese momento.15 Aplic la tasa de mortalidad de Inglaterra, para
* Cinco de ellos para muertes evitables.
** Cuatro de ellos corresponden a causas evitables

40

esa poca era de 17 x 1 000 habitantes, y como punto de comparacin utiliz este ndice
como mnimo. Guralnick y Jackson16 realizaron estudio anlogo en Estados Unidos de
Amrica, alrededor de 1960, pero emplearon los ndices de mortalidad ms bajos notificados
en todos los estados del pas.
En estudios realizados por el investigador japons Kasuo Uemura,17 se extendi el
horizonte temporal para investigar las tasas ms bajas de mortalidad registradas en el
mundo, desde 1950 hasta finales de la dcada del 80, a los que denomin: ndices mnimos
histricos. Estos ndices representan el nivel real, al que puede reducirse la mortalidad de
un pas en un momento determinado. Dicho investigador introdujo tambin el concepto de
mortalidad excesiva, potencialmente reducible o evitable, como toda mortalidad que exceda a los ndices mnimos histricos establecidos.
Para cuantificar ese exceso de mortalidad Kasuo Yemura utiliz un indicador que denomin: exceso de mortalidad proporcional (PEM). Mediante el mtodo indirecto de tipificacin
estim las defunciones esperadas en el pas en estudio, si se hubiese sometido a los niveles
de mortalidad del pas tipo (mnimos histricos). Con este resultado se obtiene una diferencia relativa y el exceso de mortalidad se expresa de forma porcentual.
PEM = Do -De
Do

.100

donde:
Do : defunciones observadas.
De: defunciones esperadas.
A finales de la dcada del 80, e incluido en el programa Anlisis de Situacin de Salud
y sus Tendencias, la OPS promueve el uso de nuevos enfoques para el anlisis de la
mortalidad,18,19 y uno de los conceptos incluidos es el de mortalidad excesiva.20,21 Se asume
que el exceso de mortalidad se define empricamente, es decir, se considerar evitable la
mortalidad si muestra una reduccin sostenida en el tiempo. La diferencia entre la mortalidad en el pas bajo estudio y la observada en una nacin o regin ms desarrollada (referencia futura) se le denomina brecha de mortalidad o brecha reducible de mortalidad (BRM).21
Proponen utilizar 2 indicadores para estimar la mortalidad excesiva:
- La REM.
- La RAVPP.
Este ltimo indicador lo analizamos al describir la mortalidad prematura, y mide la
mortalidad evitable mediante 2 vas a la vez: por cuantificacin de muertes a destiempo y por
cuantificacin del exceso de mortalidad.

Razn estandarizada de mortalidad

La REM es un indicador de mortalidad proporcional, su base es el mtodo indirecto de
tipificacin, por consiguiente su empleo como indicador es con fines comparativos.1,23
Para el clculo de la REM se divide el nmero de muertes realmente observadas en el
pas o regin en estudio entre las muertes que deben ocurrir en ese mismo territorio, si
tuviese los niveles de mortalidad de la poblacin de referencia o poblacin tipo.

41

La REM se define entonces como el cociente:

X=l

AVPES =

dxi (L -xi)

X = 001

Generalmente la REM se expresa como una razn, o sea, como resultado de dividir el
nmero de muertes observadas entre el nmero de muertes esperadas; sin embargo, tambin se puede expresar en forma de porcentaje (la razn multiplicada por 100). Si la razn es
superior a 1 o a 100, la mortalidad de la poblacin en estudio supera la de la poblacin tipo.
Si es igual a 1 o a 100, tienen la misma mortalidad. Valores menores que 1 o 100, denotan una
reduccin de la mortalidad o ganancia en la poblacin que se estudia, al compararla con la
poblacin de referencia.
La REM puede utilizarse para analizar la mortalidad general o para analizar sus segmentos especficos, como por ejemplo la mortalidad por debajo de los 65 aos o mortalidad
precoz.20 Tambin se emplea para analizar causas o agrupaciones de causas, por lo cual
contribuye a detectar las prioridades en el campo de la salud y a evaluar el impacto de los
programas y servicios. En relacin con el pas tipo o poblacin de referencia se usan los
ndices mnimos histricos. Otra alternativa sera utilizar, como expresin de diferencias en
las condiciones de vida e inequidades sociales, una poblacin con ms nivel de desarrollo
como meta que se debe alcanzar o patrn de referencia, o una poblacin (pas o regin) con
desarrollo similar, pero con mejores resultados en lo que a niveles de mortalidad se refiere.
Segn considera Castellanos,21 las BRM estn asociadas no solamente con el nivel de
desarrollo econmico de los pases sino tambin, e incluso en mayor medida, con el mayor
o menor carcter redistributivo, con el grado de desarrollo social acumulado y con las
condiciones de vida predominantes en sus poblaciones. En la investigacin citada antes
acerca de Mortalidad y condiciones de vida, se calcul la REM por muertes violentas y
estratos, con el resultado que se observa en la tabla 3.11.
Tabla 3.11. REM por muertes violentas segn estratos. Camagey, 1991-1993
Estratos

Defunciones observadas

B respecto a A
C respecto a A
C respecto a B

135
226
226

Defunciones esperadas

REM

152
201
179

0,89
1,12
1,26

En el estrato C que posee peores condiciones de vida se observa un exceso de mortalidad por muertes violentas con porcentajes de 12 y 26, al compararlo con los estratos de
condiciones de vida ms favorables. Estos resultados evidencian que existe BRM en el
estrato de peores condiciones de vida, en primer lugar, por exceso de mortalidad irrefutable
y adems, porque la causa de defuncin se incluye en el grupo de muertes evitables.
Finalmente se enfatiza que el estudio de la mortalidad con enfoque de evitabilidad, aunque
se utilice sin estratificar territorios, si se emplea la modalidad del anlisis de situacin de
salud segn condiciones de vida, evidencia las reservas de reduccin con ms objetividad,
por lo que se recomienda en ese sentido.

42

Anexo 1. Edades medias y esperanza de vida a las edades medias

Edad

Edades medias

<1
1-4
5-9
10-14
15-19
20-24
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
65-67
70-74
75-79
80-84
85-96
90-94
95-99

Esperanza de vida

(X)

0,5
3
7,5
12,5
17,5
22,5
27,5
32,5
37,5
42,5
47,5
52,5
57,5
62,5
67,5
72,5
77,5
82,5
87,5
92,5
97,5

79,68
77,37
72,89
67,91
62,93
57,96
52,99
48,04
43,10
38,21
33,38
28,66
24,08
19,67
15,56
11,90
8,82
6,30
4,28
2,74
1,75

(x + 2n )

Anexo 2. Ponderacin del tiempo socialmente vivido por edades

Edad media
0,5
3,0
7,5
12,5
17,5
22,5
27,5
32,5
37,5
42,5
47,5
52,5
57,5
62,5
67,5
72,5
77,5
82,5
87,5
92,5
97,5

Ponderacin
0,07961
0,43221
0,90253
1,23156
1,41164
1,48597
1,48696
1,43877
1,35919
1,26119
1,15405
1,04432
0,93645
0,83336
0,73688
0,64800
0,56712
0,49428
0,42921
0,37148
0,32058

43

Anexo 3. Criterio de evitabilidad de la mortalidad infantil segn causas de muerte

Causas de muerte en menores de 28 das
- Reducible por buen control del embarazo
Feto o recin nacido afectado por enfermedades de la madre no necesariamente
relacionada con el embarazo actual (760).
Enfermedad hemoltica del feto o recin nacido debida a isosensibilizacin (773).
- Reducible por buena atencin en el parto
Feto o recin nacido afectado por complicaciones de la placenta, del cordn
umbilical o de las membranas (762).
Feto o recin nacido afectado por otras complicaciones del trabajo de parto o del
parto (763).
Trastornos relacionados con la duracin prolongada de la gestacin y con el
elevado peso al nacer (766).
Traumatismo del nacimiento (676).
Hipoxia intrauterina y asfixia al nacer (768).
Infecciones propias del perodo perinatal (771 excepto 771-3 y 771-8).
- Reducibles por diagnstico y tratamiento precoz
Septicemia del recin nacido (771,8).
Enfermedades del aparato digestivo (520 a 579).
Otras afecciones respiratorias del feto o recin nacido (770).
Hemorragia fetal y neonatal (772).
Otras formas de ictericia perinatal (774).
Trastornos perinatales del aparato digestivo (777).
Otras reducibles por diagnstico y tratamiento precoz (680 a 709, 776 y 778).
- Otras reducibles
Enfermedades infecciosas intestinales y trastornos hidrosalinos (001 a 009,
276).
Enfermedades del aparato respiratorio (460 a 519).
Causas externas de traumatismos y envenenamiento (E 800 a 999).
- Parcialmente reducibles por buen control del embarazo
Deficiencias de la nutricin (260 a 269).
Crecimiento fetal lento y desnutricin fetal (764).
Trastornos relacionados con la duracin corta de la gestacin y con otra
forma de bajo peso al nacer (765).
Sndrome de dificultad respiratoria (769).
- No evitables
Tumores (140 a 759).
Enfermedades del aparato circulatorio (320 a 459).
Anomalas congnitas (740 a 759).
- Desconocidas
Otras afecciones y las mal definidas que se originan en el perodo perinatal (779).
Signos, sntomas y estados morbosos mal definidos (780 a 796, 799).
Muerte sbita (798).
Diagnstico inconsistentes o incongruentes.
- Otras causas
Dems causas.

44

Anexo 3. Continuacin
Criterios de evitabilidad de la mortalidad infantil segn causas de muerte en 28 das y ms:
- Reducibles por prevencin
Difteria (032).
Tosferina (033).
Sarampin (055).
Sfilis congnita (090).
- Reducibles por diagnstico y tratamiento precoz
Septicemia (038).
Infeccin meningoccica y meningitis bacteriana (320).
Enfermedades del aparato digestivo (520 a 579).
Enfermedades del aparato genitourinario (580 a 629).
Otras reducibles por diagnstico y tratamiento precoz (345, 380 a 384, 680 a 709).
- Otras reducibles
Enfermedades infecciosas intestinales y hepatitis (001 a 009, 070).
Trastornos de los lquidos, de los electrlitos y del equilibrio cido-bsico (276).
Enfermedades del aparato respiratorio (460 a 519).
Causas externas por traumatismos y envenenamientos (E800 a E999).
- Parcialmente reducibles
Deficiencias de la nutricin (260 a 269).
Crecimiento fetal lento y desnutricin fetal (764).
Trastornos relacionados con la duracin corta de la gestacin y con otras formas
de bajo peso al nacer (765).
- No evitables.
Varicela (052).
Tumores (140 a 239).
Enfermedades del aparato circulatorio (390 a 459).
Anomalas congnitas (740 a 759).
Otras no evitables (254; 255; 258; 259; y 343).
- Desconocidas
Otras afecciones y las mal definidas que se originan en el perodo perinatal (779).
Signos, sntomas y estados morbosos mal definidos (780 a 796 y 799).
Muerte sbita (798).
Diagnsticos inconsistentes o incongruentes.
- Otras causas.
Dems causas.
- Defunciones evitables por tratamientos preventivos o vacunas: carbunco, difteria,
tosferina, ttanos, poliomielitis aguda y sus secuelas, viruela, sarampin, rabia humana, enfermedades venreas.
- Defunciones evitables por diagnstico precoz y tratamiento oportuno: peste, infecciones meningoccicas, tumores malignos (cncer de la piel, mama, cuello de tero
y prstata), diabetes mellitus, avitaminosis y otras deficiencias nutricionales, anemias, meningitis, epilepsia, fiebre reumtica activa y enfermedades reumticas crnicas del corazn, bronquitis, enfisema y asma, lcera pptica, gastritis y duodenitis,
apendicitis, obstruccin intestinal y hernia, colelitiasis y colecistitis, nefritis aguda
y otras nefritis, infeccin del rin, clculo del aparato urinario.

45

- Defunciones evitables por la aplicacin de medidas higinicas y saneamiento del

medio y educacin sanitaria: clera, fiebre tifoidea, fiebre paratifoidea y otras
salmonelosis, disentera bacilar y amebiasis, enteritis y otras enfermedades diarreicas,
fiebre amarilla, hepatitis infecciosa, tifus y otras rickettsiosis, anquilostomiasis y
otras helmintiasis.
- Defunciones evitables por la aplicacin de medidas combinadas: todos los tipos de
tuberculosis, brucelosis, angina estreptoccica y escarlatina, erisipelas y otras enfermedades bacterianas, paludismo, esquistosomiasis, hidatidosis y filariasis, infecciones respiratorias agudas, neumona vrica y otras neumonas, cirrosis heptica,
enfermedades relacionadas con el embarazo, parto o puerperio, enfermedades del
recin nacido y causas violentas.
- Defunciones difcilmente evitables con los conocimientos y el desarrollo tecnolgico actual: tumores malignos (excepto cncer de la piel, mama, cuello del tero y
prstata), esclerosis mltiple, otras enfermedades del sistema nervioso y de los
rganos de los sentidos, enfermedades cardiovasculares, enfermedades de las arterias, arteriolas y vasos capilares, influenza y anomalas congnitas.
- Dems defunciones: en este grupo se incluyen aquellas causas de muerte que no
clasifican en los 5 grupos anteriores.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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46

15. Agrupamiento de causas de muerte en menores de un ao basados en la aplicacin de criterios de

evitabilidad. 1978-1981. pp.3-5, Boletn del Programa Nacional de Estadsticas de Salud. No. 50,
Argentina, 1985.
16. Farr, W. Vital Statistics and Numerical Volume of Selection of Report and Writing, pp.146-8
Sanitary Institute, Londres, 1985.
17. Guralnick L, Jackson A. An index of unnecessary death. Public Health Report., 1962;82:180-82.
18. Uemura K. "Excess mortality ratio with reference to the lowest age-sex- specific, death rate
among countries". World Health Statistic Quart 1988;42 : 26-28
19. OPS/OMS. Investigacin sobre perfiles de salud. Antecedentes de los proyectos sobre anlisis de
la mortalidad. Bol Epid 1988;9(2):2,3.
20. _________. Reunin Regional sobre guas y procedimientos para el anlisis de la mortalidad. Bol
Epid1987;19 (2): 4, 5
21. OPS/OMS. Anlisis de la mortalidad. Nuevos usos para indicadores antiguos. Bol Epid
1989;10(20):1-3
22. Castellano PL: Perfiles de mortalidad, nivel de desarrollo e inequidades en la regin de las Amricas. Programa de anlisis de la situacin de salud. pp.1-3OPS-OMS, 1994.
23. Gonzlez A. Niveles mnimos histricos de mortalidad en Cuba. Trabajo para optar por el ttulo
de especialista de primer grado en Bioestadstica, Facultad de Salud Pblica, La Habana, 1992.
24. Peruga A, Lpez D. Mtodo de ajuste de tasa y comparacin estadstica de tasa ajustadas. Serie
de mtodos bsicos de epidemiologa y bioestadstica. PAHEF. Material didctico No 4.

47

DRA. GISELLE COUTIN MARIE

INTRODUCCIN
En el mbito de la salud las dimensiones tiempo y espacio representan categoras
epidemiolgicas bsicas, que bien estudiadas facilitan el anlisis de situacin de salud, y
consecuentemente aportan conocimientos sobre los problemas de salud y sus posibles
vas de solucin. Desde los inicios de la aplicacin del mtodo epidemiolgico, estas categoras han sido elementos clave en la identificacin de las posibles causas y factores
condicionantes asociados a los problemas. Obviamente, la aparicin del fenmeno problema de salud esencialmente se restringe a un lugar especfico y a un perodo determinado, de
ah se distribuye en ese espacio o rea geogrfica y evoluciona en el tiempo segn su
patrn de comportamiento epidemiolgico. La identificacin de estas particularidades espaciales y temporales permitir su descripcin ms fidedigna y orientar hacia medidas de
control especficas.
Tradicionalmente las medidas bsicas para comprender la aparicin y permanencia de
un problema de salud son las que revelan la prevalencia o incidencia de este en un momento
y lugar determinado. El empleo de medidas relativas como las tasas, constituye una herramienta poderosa para el anlisis; sin embargo, en muchas ocasiones se esquematiza y
reduce su uso al simple anlisis comparativo de 1 o 2 perodos o espacios consecutivos o
adyacentes, lo que limita considerablemente la comprensin del problema por la restriccin
esttica, al escoger un intervalo corto o un territorio pequeo sin considerar los factores o
condiciones que ejercen influencia a mediano o largo plazo y en un espacio geogrfico ms
amplio.
Para resolver esta limitacin existen mtodos y procedimientos que facilitan la evaluacin precisa del comportamiento de un problema, al considerar la dinmica del evento en
tiempo y espacios geogrficos mayores con diferentes niveles, y lo que es ms importante
an, su distribucin resultante de la interaccin combinada de espacio y tiempo.
Como se expuso en el captulo II, el anlisis de situacin de salud, para lograr su
propsito requiere del uso correcto y oportuno de diferentes indicadores, entre estos
deben incluirse los relacionados con el comportamiento temporal y la distribucin espacial
de los problemas de salud. Este captulo estar dedicado a ofrecer una sntesis de los
principales mtodos disponibles actualmente para este desarrollo.

48

PROCEDIMIENTOS PARA LA MEDICIN

DEL TIEMPO
Generalmente el conocimiento de un problema de salud comienza por el anlisis de su
comportamiento histrico, pues al observar lo ocurrido podemos aproximarnos a las caractersticas fundamentales de ese problema e incluso conjeturar acerca de su comportamiento futuro. La evolucin temporal de los problemas de salud puede entenderse cuando
utilizamos el anlisis de las denominadas series temporales. Una serie temporal, serie de
tiempo o serie cronolgica, se define como el conjunto de mediciones sobre el estado de
una variable ordenada en el tiempo.1
Las series temporales se caracterizan por la dependencia que existe entre observaciones sucesivas, es decir, hay una correlacin entre los valores en perodos consecutivos o
como se llama comnmente, una autocorrelacin o correlacin serial, lo cual dificulta su
tratamiento mediante los mtodos estadsticos habituales. Este estudio requiere por supuesto de la disponibilidad de suficientes datos histricos, o mejor an, de una serie de
datos que permitan utilizar los diferentes mtodos diseados para tal efecto. La utilidad del
anlisis de series temporales es variada, entre los principales usos se pueden citar la descripcin de las caractersticas ms sobresalientes de cualquier evento de salud en el tiempo,
la prediccin de su comportamiento futuro, el estudio del mecanismo que genera la serie, la
evaluacin del impacto de intervenciones realizadas, el control de la calidad de los programas de salud, la planificacin de recursos, etc.
Es muy importante evaluar la calidad de los datos que la integran antes de trabajar con
cualquier serie, lo que resulta vlido tambin para el anlisis espacial. La certeza sobre la
buena calidad de esos datos le otorga mucha validez al anlisis, sin embargo, para lograr esa
seguridad es necesario cumplir los requisitos bsicos para el tratamiento de la serie: consistencia, comparabilidad, estabilidad, deteccin de valores aberrantes y periodicidad.
De todas estas caractersticas es fundamental la consistencia de la serie, representada
por la invariabilidad en el mtodo de observacin o recoleccin de los datos, es decir, que
cualquier modificacin que se efecte en estos puede determinar inconsistencias. Las
series confeccionadas con mediciones obtenidas por mtodos rudimentarios pueden ser
muy buenas siempre y cuando estos se mantengan estables, pues lo que verdaderamente
se necesita es que el mtodo empleado sea capaz de medir las fluctuaciones del evento en
el tiempo y no tanto la verdadera magnitud del fenmeno; es por ello que resulta algo difcil
obtener una serie consistente en salud, pues numerosos factores pueden producir variaciones en el mtodo de observacin o de recoleccin de los datos.2-4 Entre las principales
podemos citar:
-

Cambios en las definiciones y clasificaciones empleadas.

Modificaciones en las formas de recogida y procesamiento de los datos.
Modificaciones en los criterios de diagnstico de las enfermedades.
Calidad de los registros.
Modificaciones en la cobertura del sistema.
Calidad del diagnstico.
Modificacin de las caractersticas demogrficas de la poblacin subyacente.
Caractersticas del mecanismo de notificacin.

Otro aspecto importante en el trabajo con series consiste en asegurar la comparabilidad

de los valores temporales de la variable, pues cuando se trata de un evento que ocurre en

49

una poblacin cuya magnitud flucta con el tiempo, es necesario obtener una medida de
relacin que permita independizar al valor de la medicin de dicho cambio. Por este motivo
no se recomienda trabajar con nmeros absolutos, a menos que se est seguro de que la
poblacin se ha mantenido invariable durante el perodo analizado, y generalmente se
utilizan tasas o ndices. Al emplear estas medidas relativas debe garantizarse la calidad del
cociente en ambos trminos.
La estabilidad de la serie tambin debe ser evaluada. Esta puede ser inestable cuando
se refiere a eventos poco frecuentes, o de aquellos cuya magnitud es prcticamente despreciable en relacin con la poblacin en la cual ocurren, en este caso, estn incluidas las
enfermedades raras o las que tienen una baja prevalencia. Los valores que se apartan
mucho del conjunto de valores de su entorno o de los pertenecientes a iguales perodos
deben ser considerados como valores aberrantes o anmalos, y pueden ser identificados al
observar en el grfico de la serie, saltos aislados hacia arriba o hacia abajo, bien diferenciados de sus vecinos (fig. 4.1). Cuando se comprueba que el valor aberrante no es producido
por un error, entonces debe ser sustituido.
A pesar de que existen numerosas posibilidades para la sustitucin de los datos,
gracias a los paquetes computacionales, a veces la mejor forma de reemplazar un dato
aberrante es mediante el uso del valor sugerido por un experto. Existen situaciones a las
cuales estn asociados los datos aberrantes, los que no deben pasarse por alto, por ejemplo, un conjunto de valores anormales puede significar que se est produciendo un cambio
en los niveles de la serie, debido a modificaciones en la magnitud real del evento o a errores
sostenidos en el mecanismo de observacin o medicin; en ambos casos se requiere de una
investigacin complementaria antes de continuar el anlisis.

Fig. 4.1. Blenorragia . El comportamiento de esta enfermdad en el ao 1994 es un ejemplo de valor

aberrante, por cuanto ese valor se aparta considerablemente de su entorno. Cuba, 1970-2000.

El ltimo requisito que se debe observar es la periodicidad de la serie en estudio, lo

que se entiende como el intervalo regular de tiempo al final del cual se obtiene una
medicin. La decisin sobre la periodicidad conveniente depende de los objetivos, pues si
deseamos conocer el comportamiento histrico de un fenmeno -problema de salud-, lo
ms razonable es utilizar series con una periodicidad anual. Si se intenta vigilar determinada
enfermedad transmisible, resultan ms apropiadas las series semanales.

50

ANLISIS DE LA SERIE
Cuando se ha concluido que la serie tiene las cualidades necesarias para ser analizada,
corresponde entonces decidir cmo se va a realizar este. El enfoque clsico del anlisis de
series considera la existencia de un proceso que gobierna el comportamiento de la variable
en cuestin, el cual determina los valores observados en cada momento de tiempo.5 Prcticamente ningn fenmeno de la vida en general y mucho menos los eventos de salud,
pueden ser abordados de esta forma, pues factores desconocidos pueden producir variaciones insospechadas, aun para los propios fenmenos fsicos. La magnitud y tipo de los
cambios sociales, biolgicos, fsicos o qumicos que ocurren son tan infinitos como el
propio tiempo, no obstante, se acostumbra a buscar una expresin analtica que sea funcin
de este. Esta funcin est compuesta, segn el enfoque clsico, por 4 elementos o componentes de la serie y se considera que todo cambio que se opera en ella es resultado de la
influencia de todos o de alguno de estos componentes, que son: tendencia, estacionalidad,
ciclo y aleatoriedad.
Tendencia. Tambin conocida como la tendencia secular, es el movimiento suave,
regular y generalmente lento, que tiende a mantenerse durante perodos largos (varios
aos). La tendencia de una serie es la orientacin general que parecen seguir sus valores, o
el cambio de su valor medio o nivel en el tiempo, e indica la evolucin general y persistente
del fenmeno (fig. 4.2). Los cambios seculares o histricos son de gran importancia, ya que
permiten apreciar cul ha sido el comportamiento del evento en perodos anteriores, sin
embargo, numerosos acontecimientos pueden influir sobre las tendencias durante el tiempo (costumbres higinicas de la poblacin, nuevos mtodos teraputicos, medidas preventivas como las vacunas, cambios socioeconmicos, migraciones, etc.).

Fig. 4.2. Esta es la serie anual de mortalidad infantil para ejemplarizar la tendencia de la serie. Cuba, 19802000.

Estacionalidad. Se conoce tambin como variacin estacional y representa las oscilaciones peridicas y regulares de la variable a corto plazo, generalmente asociadas con las
estaciones, aunque por extensin se aplican a cualquier intervalo de tiempo dentro del ao.
Las variaciones estacionales de los eventos de salud resultan de gran inters, pues las
causas que las motivan son numerosas y van desde las modificaciones estacionales de la

51

flora y la fauna hasta las variaciones meteorolgicas, sin olvidar las circunstancias que
debidas enteramente a la mano del hombre, desempean un papel en la produccin de las
enfermedades, como son los incrementos de los accidentes automovilsticos y las defunciones por ahogamientos durante los perodos vacacionales.
Ciclo. La variacin cclica tambin es peridica, aunque los intervalos de tiempo
involucrados son mucho ms largos (Figs. 4.3 y 4.4). Este componente solo puede apreciarse,
si existe, en series muy extensas (varias dcadas). El componente cclico se diferencia del
estacional no solo en su perodo sino tambin en que las oscilaciones cclicas estn ms
relacionadas con la capacidad de respuesta e inmunidad de los individuos de una poblacin,
que con los fenmenos meteorolgicos propiamente dichos. Varias enfermedades virales
tienen fluctuaciones cclicas conocidas, como por ejemplo la varicela y la hepatitis A.6

Fig. 4.3.Incidencia mensual de varicela. Se aprecia la estacionalidad de esta enfermedad. Cuba, 1990-1999.

Fig. 4.4.Incidencia anual de varicela. Con esta serie se puede ejemplarizar el componente cclico. Cuba,
1964-2000.

Aleatoriedad. Se trata del movimiento irregular de la serie determinado por el azar, de

forma impredecible y accidental. Es producido por fenmenos particulares que afectan a la
serie en un momento dado (fig. 4.5).

52

Fig. 4.5. La serie semanal de tuberculosis no muestra ningn patrn en su comportamiento por lo que sirve
para mostrar el componente aleatorio. Cuba, 1990-2000.

Una buena tcnica de anlisis de series debe considerar al menos la existencia de 2 de

estos componentes, ya que en la prctica, aunque no es probable que los 4 componentes se
manifiesten, generalmente se presenta ms de uno y siempre hay que considerar la existencia de la variacin aleatoria, pues ningn fenmeno escapa a la misma. Actualmente el
desarrollo de las tcnicas ms modernas permite la posibilidad de modelar este componente, tambin al considerar toda serie temporal como la realizacin de un proceso estocstico
o probabilstico.7

TCNICAS PARA EL ANLISIS DE SERIES

TEMPORALES
El uso de estas tcnicas en el anlisis de situacin de salud -especialmente el anlisis
en grandes poblaciones- est muy generalizado, de todas ellas, las que disfrutan mayor
divulgacin son las que permiten proyectar la tendencia de un evento al futuro, pues este
procedimiento resulta siempre atractivo. Por otro lado, es importante reiterar que el estudio
de la tendencia no solo requiere de un elevado nmero de aos, generalmente se acepta no
menos de 10, sino tambin de la seleccin de un rea suficientemente poblada que garantice
la estabilidad de la serie. Se insiste poco en lo improductivo de obtener para espacios
pequeos -reas o consultorios- tendencias sobre problemas de salud cuyas tasas de
mortalidad alcancen valores entre cero y cualquier otro valor. El grfico resultante de este
anlisis puede mostrar grandes picos seguidos de descensos vertiginosos, y en ese sentido, obtener un modelo razonable resulta desde todo punto de vista imposible.
Es conveniente resaltar que, aunque se disponga de un nmero suficiente de aos, se
estudie un rea grande y el modelo sea adecuado, por bueno que se considere siempre
constituir un reflejo dbil de la realidad. Algo ms importante que con frecuencia se olvida
es que la serie ha sido generada por un conjunto de factores supuestamente constantes en
el tiempo y las modificaciones de cualesquiera de ellos pueden desvirtuar cualquier anlisis
y en la prctica esto generalmente ocurre.

53

MTODOS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS SERIES

TEMPORALES EN EL ANLISIS DE SITUACIN
DE SALUD
Existen numerosos mtodos para tratar series temporales en el anlisis de situacin de
salud, su eleccin depende de las posibilidades tecnolgicas del lugar donde se efecta el
anlisis, pues los ms complejos requieren conocimiento especializado y el uso de softwares
especialmente diseados para ese tratamiento. No obstante, existen varios mtodos tradicionales para el estudio de la tendencia muy tiles en el rea de salud:
- Mtodos matemticos
Diferencias absolutas.
Cambio relativo.
Diferencias absolutas o cambios relativos de valores extremos de la serie.
Nmeros ndices.
Promedio de cambio.
- Mtodos grficos
Lnea a mano alzada.
Mtodo del ciclo medio.
Mtodo de los semipromedios.
Promedios mviles.
Medianas mviles.
Estos mtodos, a pesar de ser relativamente antiguos, permiten apreciar la tendencia de
una manera sencilla y rpida como por ejemplo, la obtencin de la lnea de tendencia a mano
alzada o mediante los semipromedios; tambin son de gran utilidad los que estudian las
diferencias entre aos extremos de la serie, ya sean los nmeros ndices, las diferencias
absolutas o las diferencias relativas. El empleo de promedios mviles para estudiar la tendencia de una serie ha tenido gran difusin y de hecho constituye un mtodo muy bueno.
Existen otros mtodos, que adems de precisar la existencia o no de tendencia, permiten realizar la prediccin de los valores futuros del evento, lo cual puede resultar til
tambin en el anlisis de situacin de salud. Los principales mtodos son:
- Ajuste a una lnea de regresin mediante el mtodo de los mnimos cuadrados.
- Alisamiento exponencial de 2 parmetros.
- Modelos autoregresivos y de media mviles integrados (ARIMA).
Sin embargo, segn la complejidad de su realizacin, se recomienda su uso a partir del
nivel municipal, donde la mayora de las series son bastante estables, los recursos tecnolgicos abundan y generalmente existe algn profesional capacitado al respecto.

54

TCNICAS PARA EL ANLISIS DE SERIES

TEMPORALES: ESTACIONALIDAD
En el anlisis de situacin de salud tambin son de utilidad los mtodos para detectar
una posible estacionalidad de la serie y su descripcin. Existen algunos mtodos tradicionales para estudiar esa estacionalidad y, al igual que sucede con la tendencia, deben emplearse para los anlisis de situacin de salud que se realizan en reas de salud. Entre esos
mtodos los ms importantes son:
- Las curvas de expectativa
Curva con la mediana.
Curva con el promedio.
Promedio tricentral.
- Lmites de variacin habitual o canales endmicos.
Canal del mximo-maximorum y mnimo-minimorum.
Canal con las cifras inframximas y supramnimas.
Canal con la mediana y primer y tercer cuartiles.
Estos ltimos son los ms populares y su utilizacin est extendida en todo el pas y en
todos los niveles del sistema, ya que se han convertido en instrumentos valiosos para la
vigilancia (figs. 4.6 y 4.7). No obstante, dada su limitacin para la prediccin del comportamiento futuro de los eventos y su incapacidad para ofrecer de una manera integral el
comportamiento de la estacionalidad y la tendencia, han sido sustituidos por otras tcnicas, sobre todo en los niveles municipales, provinciales y el nivel nacional, como el
Alisamiento Exponencial de 3 Parmetros; este ltimo, constituye una extensin del
Alisamiento de 2 Parmetros ya mencionado, al cual se le incorpora un parmetro adicional
que garantiza la modelacin de la estacionalidad.

Fig. 4.6. Varicela. Variacin habitual o canal endmico (inframximo y supramnimo). Cuba, 1990-2000.

55

40

Tasa por 100 000 habitantes

35
30
Vacunacin

25
20
15
10
5

0
1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 19911992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
Aos

Fig. 4.7. Meningitis bacteriana. Ejemplo caracterstico de cmo una intervencin modifica los niveles de
la serie. Cuba, 1982-2000.

TCNICAS PARA EL ANLISIS DE SERIES

TEMPORALES: CICLOS
Otro de los componentes que se estudian en el anlisis de series temporales con fines
de prediccin es la presencia o no del ciclo, pues a menudo el hecho de no haber considerado su existencia distorsiona la interpretacin de la tendencia. El componente cclico se
analiza integralmente junto con los dems componentes, por ejemplo, mediante los modelos
ARIMA. Lo ms importante al estudiar el ciclo de un evento en el anlisis de situacin de
salud, es la informacin disponible sobre varias dcadas, lo cual resulta prcticamente
imposible para la mayora de las series en las reas de salud.
Todos los procedimientos descritos utilizan la serie temporal de un evento para el
anlisis, es decir, son mtodos univariados y por ello su utilidad se limita, pues generalmente, y an ms en el campo de la salud, la multiplicidad de factores que intervienen en la
aparicin de cualquier fenmeno es extraordinaria y entonces predecir el comportamiento
futuro de una enfermedad, si se considera solo su antecedente, resulta bastante inexacto.
De ah la importancia del anlisis multivariado de las series, para relacionar variables que se
reconocen influyentes en el comportamiento del evento.8
El uso de mtodos cuantitativos para la obtencin de modelos de pronstico, tiene
como inconveniente considerar que la evolucin futura del evento depender de los factores generadores que permanecern invariables. La estabilidad misma de los modelos matemticos de prediccin surge de la constancia de los factores involucrados, esto indudablemente representa una limitacin seria, que contradice la propia dinmica y riqueza de la
realidad. Este comportamiento esttico se concibe como un ejercicio terico, por lo que la
solucin del problema depende de la utilizacin conjunta de los mtodos cuantitativos y de
otros cualitativos, que detecten las variables que influyen sobre el evento, cuantitativas o
no, y especialmente utilizar criterios de expertos que enriquezcan el anlisis.
Numerosas razones impiden que, en un momento determinado, no se disponga de
suficientes datos registrados para el tratamiento de una serie de tiempo, adems, puede

56

ocurrir que no existan datos anteriores. Entre las principales razones se pueden citar las
siguientes:
- El problema de salud que se debe estudiar no se registra por los sistemas de informacin establecidos, por ejemplo, por tratarse de un problema de nueva aparicin en el
rea de salud.
- Existen modificaciones en el registro del problema de salud.
- Los sistemas de informacin estadstica no son confiables.
- Se utilizan datos de territorios no incluidos en la divisin poltico-administrativa y
para las cuales no hay registros.
Para el tratamiento de situaciones como las descritas antes, no pueden aplicarse los
mtodos que contrastan lo real con lo esperado, sin embargo, a veces en una zona donde no
se dispone de un registro anterior del evento, por ejemplo, un consejo popular, se necesita
investigar si el nmero inusitado de casos en un perodo es atribuible al azar, o se debe a
algn problema especfico. Precisamente para estas situaciones se elaboraron mtodos
basado en los cluster o la aglomeracin: agrupacin de casos en el tiempo en una magnitud
que excede a lo que puede ser explicado por el azar.9-11
Algunos de los mtodos de agrupamiento o clusterizacin utilizados para el anlisis
temporal parten de la comparacin de los casos observados con una distribucin terica de
casos obtenida para tal fin. Estos mtodos de deteccin de aglomerados temporales no
aleatorios son de mucha utilidad en el anlisis de situacin de salud en territorios pequeos, ya que no necesitan de los registros anteriores; sin embargo, difcilmente pueden ser
desarrollados sin el debido soporte tecnolgico, pues aunque son relativamente fciles de
ejecutar en las computadoras, no es posible realizarlos sin ellas.
Para finalizar esta valoracin del estudio sobre el comportamiento temporal de los
eventos en el contexto de un anlisis de situacin de salud, se insiste en que an cuando se
disponga de una serie temporal consistente y estable para estudiar el evento, no debe
despreciarse la cantidad de informacin que proveen los mtodos propios de la investigacin cualitativa, pues estas investigaciones posibilitan la comprensin del problema, a la
vez que tratan los aspectos conductuales y contextuales del fenmeno (captulo II).
Generalmente cuando se realizan, permiten responder mejor a la causa, dada su ndole
interpretativa ms que descriptiva. La necesidad de explicar el comportamiento histrico del
problema de salud, detectar los factores que generaron la serie y especialmente, la variabilidad futura o no de estos, hacen del anlisis cualitativo un componente inseparable del
anlisis de series temporales.
Un mtodo que aunque laborioso resulta muy til para la integracin de la informacin
cualitativa y cuantitativa, es la construccin de escenarios futuros.12,13 Con este mtodo se
efecta un anlisis estructural de las variables identificadas como claves, se conoce la
relacin entre ellas, se identifican a los actores ms importantes y se generan las hiptesis
con las cuales se pueden conformar los escenarios posibles. Tiene la ventaja de su estructura modular, que no necesita aplicarlo en su totalidad y por ejemplo, puede circunscribirse
al anlisis estructural de las variables claves, algo muy til para el anlisis causal y la
bsqueda de alternativas en el anlisis de situacin de salud en cualquier nivel.

ESPACIO
El otro aspecto desarrollado en este captulo se relaciona con el anlisis espacial de los
eventos de salud, dado que el anlisis de situacin de salud siempre est circunscrito a una
extensin geogrfica determinada en la cual se asienta la poblacin en estudio. El anlisis

57

espacial de los eventos de salud se hace con la ayuda de croquis o mapas, los cuales
pueden ser tan sofisticados como se quiera o simplemente hechos a mano, segn las
posibilidades tecnolgicas del rea. No obstante, la representacin grfica es mucho ms,
pues se ha convertido en una metodologa de trabajo muy til en el anlisis de situacin de
salud.
Este anlisis espacial de los problemas de salud no es nuevo y constituye un mtodo
esencialmente sencillo e insustituible para el abordaje inicial de cualquier problema al facilitar, como nunca antes, el manejo de la dimensin espacial de los eventos de salud, mediante la elaboracin de un croquis o esquema del rea donde se realiza el anlisis y donde se
ubican puntualmente los casos o eventos ocurridos. La representacin y anlisis de mapas
que reflejan la incidencia de determinado fenmeno constituyen una herramienta bsica
para el anlisis de situacin de salud regional y local, al permitir, adems de la descripcin de
un evento, la identificacin de riesgos ambientales, el monitoreo de programas de salud y la
evaluacin de las intervenciones realizadas, entre otras.
Los mapas pueden ser elaborados en todos los niveles del sistema de salud y en
territorios de cualquier dimensin, lo cual implica que sean elementos imprescindibles para
el anlisis de situacin de salud, pues permiten detectar de inmediato y a simple vista la
distribucin del fenmeno y simultneamente hacer algunas conjeturas acerca de su origen, a partir de las relaciones geogrficas del rea donde se presenta la mayor incidencia del
evento, con los elementos ambientales (naturales o antropognicos) que influyen en su
ocurrencia y que constituyen factores de riesgo evidentes por su vecindad o condicin de
vnculo, por ejemplo, flujo de personas o animales, elementos atmosfricos, caractersticas
de los suelos, etc.
La representacin espacial de los fenmenos de salud experiment un vuelco con el
desarrollo de los sistemas de informacin geogrficos (SIG) (fig. 4.8), aunque exista tradicin en el uso de mapas para la descripcin espacial de los fenmenos de salud, estos
sistemas han permitido adems considerar la variacin espacial de factores demogrficos y
ambientales relacionados con estos problemas, facilitar la generacin de hiptesis causales
y aligerar el procesamiento de la informacin.14,15

F ig.

4.8. Ejemplo del uso de los SIG en el anlisis de situacin de salud. Se aprecia cmo quedaron
conformados los diferentes estratos segn los valores de los ndices de atencin por ERA en la provincia
de Villa Clara. Nonestre del 2000.

58

El estudio de los fenmenos dimensionados espacialmente ha permitido tambin el

desarrollo de la estratificacin territorial, procedimiento para caracterizar con mayor detalle un territorio, que consiste en la identificacin del conjunto de analogas que dan lugar a
los subconjuntos de unidades denominadas estratos (fig. 4.9); por tanto, un estrato est
formado por un conjunto de unidades que presentan uno o varios parmetros, que las
hacen similares entre s y a la vez diferentes de unidades correspondientes a otros estratos.16 La utilidad principal de esta variante del anlisis es la posibilidad de identificar reas
con mayores necesidades de salud insatisfechas y por tanto de la focalizacin de las
intervenciones necesarias (captulos V y VI).

Fuente: NATS-MINSAP, 1998.

Fig.4.9. Estratificacin segn variables sociodemogrficos.

Un elemento clave a en el anlisis espacial es la precisin, al evaluar las fronteras o

lmites poltico-administrativos que demarcan los territorios en sus diferentes niveles (localidad, municipio, provincia y pas) y su relacin con la distribucin de los problemas de
salud. En este sentido, resulta pertinente recordar que los fenmenos y condiciones que
afectan la salud o sus consecuencias, no respetan estos lmites arbitrarios impuestos por el
hombre, sino que responden a factores y determinantes de salud que los originan y que no
necesariamente se distribuyen segn esos lmites.
Por ejemplo, en un brote de fiebre tifoidea en el territorio de un consejo popular asociado a la contaminacin de agua, que tambin sirve a otras localidades de municipios colindantes, los casos deben aparecer en varias zonas aparentemente distintas debido a que las
separan diferentes lmites poltico-administrativos, sin embargo, el problema es realmente
nico, el abastecimiento de agua es comn. Aunque se trata de un ejemplo sencillo, en la
realidad se presentan situaciones ms complejas, donde intervienen mecanismos diversos
e interacciones no tan evidentes, que obligan a desencadenar el potencial investigativo
existente para la identificacin de los factores condicionantes o causales y su control.
Por otra parte, los mapas no se utilizan solamente para plasmar la distribucin de
determinado evento, tambin permiten identificar conglomerados anormales de casos al
igual que los descritos para los eventos temporales.17,18 Mediante las tcnicas de agrupamiento o clustering se pueden identificar conglomerados espaciales no debidos al azar, y
uno de los mtodos ms populares para la deteccin de agrupaciones espaciales es el de
Pearson, basado en la divisin del rea de estudio en celdas que tengan la misma poblacin
de riesgo; generalmente aunque las poblaciones totales se distribuyan de manera relativamente homognea en un territorio, las sujetas a determinado riesgo no lo estn, por tanto el

59

mtodo trata de determinar la probabilidad de que las celdas espaciales contiguas representen una aglomeracin anormal de casos. Otros mtodos utilizados para el agrupamiento o
clustering son el de Cuzick-Edwards, que diagnostica la presencia de un nmero excesivo
de casos en poblaciones que no estn distribuidas uniformemente, y el de Grimson, similar
al explicado anteriormente.
A pesar de la utilidad de los mapas para las comparaciones, existen algunos problemas
determinados por el empleo de medidas relativas de los eventos, especialmente cuando se
estudian poblaciones reducidas. Los valores obtenidos para tales indicadores cuando se
calculan con denominadores muy pequeos, suelen presentar gran variabilidad y esta
ltima produce modificaciones marcadas en los diferentes mapas, principalmente cuando
se emplean para comparar varios perodos, lo que conduce a conclusiones falsas. En la
actualidad esta situacin constituye el objeto de muchas investigaciones.19,20 Se sugiere
cautela en el anlisis si el nmero de casos es muy pequeo (captulo VII), y se recomienda
extender el intervalo de tiempo estimado para disponer de un mayor nmero de casos, o
tambin puede extenderse el tamao del rea analizada e incorporar otros territorios colindantes.21
Existen algunos mtodos para la evaluacin integrada de cluster espacio temporales,
pero el test de Knox es quizs el ms frecuentemente usado para la deteccin de conglomerados espacio-temporales, ya que resulta muy bueno para niveles de agregacin pequeos.22,23
En resumen, la existencia de tcnicas complejas para el anlisis espacio temporal, no
relega el aporte individual en su abordaje, pues la coincidencia de un evento en un intervalo
de tiempo y rea geogrfica determinados, es esencial para todo el anlisis de situacin de
salud y generalmente no requiere de una prueba estadstica para su deteccin, sino solamente del conocimiento amplio del comportamiento histrico del evento o problema de
salud y otros similares a l en ese territorio.
Hemos descrito los mtodos y las tcnicas que ms se utilizan para el anlisis del
comportamiento temporal y espacial de los eventos y problemas de salud, independientemente de la complejidad de los procedimientos estadsticos vigentes para el anlisis y
estudio de estas dimensiones, as como los poderosos medios disponibles para su aplicacin. Lo ms importante es el empleo de las que se ajusten al contexto donde se realiza el
anlisis de situacin de salud, el tipo de problema de salud, los datos y recursos tecnolgicos disponibles, la especializacin del personal en estos temas y del nivel de agregacin
donde se efecta el anlisis. La utilizacin de mtodos de anlisis estadstico complejos no
constituye necesariamente una buena decisin, ni parece mejorar la calidad del anlisis de
situacin de salud, primer paso para el logro de mejores indicadores de salud en nuestra
poblacin. Un mtodo sencillo y fcil de aplicar, correctamente soportado por un slido
razonamiento epidemiolgico, resulta ms vlido que el empleo de un modelo matemtico
complejo, el cual supuestamente aporta mayor fortaleza al anlisis.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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61

DR. HCTOR JOS GMEZ DE HAZ

INTRODUCCIN
El programa de formacin del especialista en medicina familiar incorpora, como eje
bsico del desempeo, la realizacin del anlisis de situacin de salud en 6 momentos
diferentes durante los 3 aos de la residencia. Antes, en la formacin de pregrado, se haba
incluido la adquisicin de habilidades en ese sentido, pues desde 1992 est presente en el
proceso de adiestramiento en 3 estancias: Teora y Administracin de Salud, Higiene y
Epidemiologa y Medicina General Integral, adems desde 1997, en una estancia integrada
denominada Salud Pblica. Estas estancias deban proporcionarle una visin integradora
que facilite posteriormente su trabajo con la comunidad.1
De la teora a la prctica se diluyen frecuentemente los objetivos y propsitos de
cualquier actividad y el anlisis de situacin de salud no es excepcin. Para el equipo de
salud del consultorio el anlisis de situacin de salud y la dispensarizacin son las habilidades que de manera esencial lo diferencian de los profesionales ms vinculados a la biomedicina
y la clnica, pues su actividad se desarrolla en la comunidad que fundamentalmente identifica y propone soluciones a los principales problemas de salud. Por tanto, el anlisis de
situacin de salud se convierte en el procedimiento idneo para tal propsito, y en este
captulo se proporcionan algunas orientaciones prcticas para su correcta aplicacin.
Se han desarrollado diversas metodologas y procedimientos para la confeccin del
anlisis de situacin de salud,1 pero su uso se generaliza al instituirse el modelo de atencin
del mdico de la familia en 1984. La propuesta formativa tuvo 2 momentos (1985 y 1990), en
cada uno se elabor una Gua Metodolgica (anexos 1 y 2), para confeccionar el anlisis de
situacin de salud. En los cuadros 5.1 y 5.2 se resumen sus principales acpites.
Cuadro 5.1. Elementos para el diagnstico de salud.
Programa de trabajo del mdico y enfermera de la familia en
el policlnico y el hospital (Anexo 1)
-

Estructura de la poblacin
Anlisis de los fallecidos en el perodo
Anlisis de situacin de salud
Identificacin de los principales problemas de salud
Grado de satisfaccin de la comunidad
Acciones Qu se ha hecho con los problemas de salud?
Conclusiones

62

Cuadro 5.2. Gua metodolgica para el anlisis de situacin de salud.

Programa de medicina general integral (Anexo 2)
-

Datos generales de la comunidad

Datos demogrficos
Aspectos generales de mortalidad
Aspectos generales de morbilidad
Informacin sobre la familia
Informacin socioeconmica
Informacin acerca de la atencin mdica
Criterios sobre la participacin comunitaria
Acciones de promocin y prevencin

Existen 3 espacios para el desempeo del mdico de la familia y para cada uno se
confeccion la gua en el programa de especializacin. En este captulo se valora la gua
para comunidad abierta, pues la diseada para centros laborales se presenta en el
captulo VIII.
La primera gua metodolgica se denomin Elementos para el Diagnstico de Salud y
se incluy en el Programa de Trabajo del Mdico y Enfermera de la Familia en el Policlnico
y el Hospital. Se conform en 8 acpites y como conclusiones apareca el plan de accin
para la prxima etapa. No se propusieron indicadores de bienestar para la confeccin del
Diagnstico de Salud, pero s algunos de los denominados indicadores negativos, aparentemente no se sustent en ningn modelo que propiciara el enfoque epidemiolgico y
social requerido y si se compara con las guas precedentes, s aport elementos novedosos
como la dispensarizacin de la poblacin y la salud bucal (cuadro 5.1 y anexo 1).
En 1989 se elabor el nuevo programa de Medicina General Integral estructurado en
reas y mdulos, y en uno de estos se incluy la gua metodolgica para el anlisis de
situacin de salud, an vigente (cuadro 5.2 y anexo 2). Todos los indicadores en esta gua
se derivan de los elementos del campo de salud de Lalonde, considerado el modelo ms
difundido por el sistema de salud para la realizacin del anlisis de situacin de salud; dicha
gua result ms explcita que la anterior y aadi a los indicadores sanitarios convencionales, indicadores de bienestar y calidad de vida. Los conocimientos y habilidades requeridos
por el residente para calcular y aplicar estos indicadores se describieron simultneamente.
La gua concluye con las etapas que se deben cumplir para asegurar las relaciones intra y
extrasectoriales, as como la participacin comunitaria en la identificacin y propuestas de
solucin de los problemas. Fue ampliamente divulgada en el mbito docente y tambin en
los servicios, pues deba aplicarse por el mdico de la familia en sus diferentes puestos de
trabajo.
En 1990, menos de un ao de iniciado el nuevo programa de especializacin, se realiz
una investigacin que revel la disimilitud de resultados al utilizar ambas guas. Esta investigacin abarc el territorio de un consultorio del municipio Playa, atendido por una residente en Medicina General Integral, y los resultados ms relevantes fueron:1,2
- Los diagnsticos de salud confeccionados carecan del enfoque epidemiolgico
necesario para considerarlo un representativo anlisis de la realidad, pues entre
otros factores la gua utilizada (1984) era sumamente abierta para precisar la situacin de salud existente.
- Se entrevistaron a los integrantes de los GBT que deban asumir el adiestramiento de
la residente, y con sus respuestas demostraron insuficiente conocimiento para confeccionar ese diagnstico de salud con el enfoque epidemiolgico requerido.

63

- En una segunda etapa de la investigacin se realiz el anlisis de situacin de salud con

la utilizacin de un nmero de indicadores de la gua incluida en el Programa del Mdico
y la Enfermera de la Familia (cuadro 5.2 y anexo 2), para comprobar que el mdico
dispona de la informacin necesaria para realizar el anlisis, lo cual se verific.
- Los criterios de la residente fueron alentadores ante los resultados valiosos de la
investiga cin para su desempeo diario, adems de apropiarse de nuevos y tiles
conocimientos y habilidades, comprendi el uso correcto de la informacin disponible para identificar los problemas de la comunidad a su cargo y las ventajas de las
verdaderas relaciones intersectoriales.
Como se explic en el captulo I, el anlisis de situacin de salud se realiza en distintos
espacios poblacionales y diferentes niveles del Sistema de Salud. Aqu se aborda la confeccin y presentacin del anlisis en el nivel local, o sea, en el consultorio del mdico de la
familia, el GBT, el Consejo Popular y el rea de Salud. En los servicios el anlisis se realiza
anualmente, pues en lapsos menores las tendencias del patrn epidemiolgico en las comunidades no son muy vlidas, adems que las estrategias de intervencin para obtener
resultados requieren de mayor tiempo. El residente en medicina familiar ubicado en el
consultorio realiza el anlisis semestralmente y con niveles aproximativos que garanticen la
adquisicin de habilidades para su posterior desempeo.

ANLISIS DE SITUACIN DE SALUD

EN CONSULTORIO
Es errneo considerar que la confeccin del anlisis del consultorio del mdico de la
familia es una actividad exclusiva de este; sin duda, es responsable del equipo de salud y la
responsabilidad de una tarea no implica participacin nica, por tanto, en la realizacin del
anlisis de situacin de salud deben colaborar los profesionales y tcnicos que se desempean en ese nivel: enfermeros, especialistas del GBT (internista, pediatra y ginecoobstetra),
estomatlogos, psiclogos, trabajadoras sociales, tcnicos de higiene y epidemiologa y
bioestadsticos. Tambin es imprescindible el aporte de los lderes formales de la comunidad: representantes polticos, de organismos oficiales, de organizacin no gubernamentales, religiosos, directores de las instituciones infantiles y escolares y centros laborales que
se encuentren en el rea; existen lderes informales poco conocidos, pero con enorme
influencia en los hbitos y las costumbres que sobre salud asumen los integrantes de la
comunidad.

ANLISIS DE SITUACIN DE SALUD EN GBT

En los GBT la conduccin del anlisis de situacin de salud corresponde al Jefe del
Grupo, aunque a semejanza del anlisis en el consultorio, tambin participan en su confeccin y discusin todos los que garanticen representatividad para lograr inter e
intrasectorialidad, as como integrantes de la comunidad abierta.

ANLISIS DE SITUACIN DE SALUD EN REA

DE SALUD
En el rea de salud la persona que dirige y controla la realizacin del anlisis es el
director, quien selecciona a los miembros del consejo de direccin que directamente lo

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ejecutan. El anlisis de situacin de salud del rea no se considera la suma de los anlisis de
los consultorios, ni de los GBT, posee particularidades de cada espacio poblacional. La
participacin extrasectorial se ampla con la representacin de ms instituciones gubernamentales.

ANLISIS DE SITUACIN DE SALUD

EN EL CONSEJO POPULAR
La experiencia del anlisis de situacin de salud en el Consejo Popular se inicia simultneamente son su constitucin en la dcada del 90, aunque no se ha generalizado. Frecuentemente el territorio donde se realiza el anlisis del rea de salud coincide con el
espacio del Consejo Popular, pero en ocasiones un rea de salud abarca ms espacio que el
correspondiente a un Consejo Popular.
En resumen, las posibilidades que ofrecen el consultorio del mdico de la familia y el
rea de salud, para realizar el anlisis, exige que se constituya en espacios de desarrollo de
acciones inter e intrasectoriales, sostn primordial para la incorporacin activa de la comunidad en la identificacin de los problemas de salud y su solucin. Sea cual fuese el espacio
para realizar el anlisis de situacin de salud, lo esencial es el conocimiento y las habilidades que poseen los responsables de su ejecucin, y nuestro propsito es aportar elementos para mejorar su desempeo en ese sentido, especialmente al equipo bsico de salud.

PROBLEMAS EN LA CONFECCIN DEL ANLISIS

DE SITUACIN DE SALUD
Para la confeccin del anlisis de situacin de salud surgen limitaciones o barreras
especialmente entre discurso y accin, que por consecuencia nos obligan a disminuirlas o
eliminarlas. Con frecuencia el anlisis se reduce a una recoleccin casi siempre excesiva de
datos que despus se relegan o mal utilizan para identificar problemas. En informes de
anlisis de consultorio prevalece el enfoque descriptivo derivado del volumen de informacin que se recolect desorganizadamente, y se reduce o est ausente el nivel de sntesis
y el enfoque epidemiolgico que reclama el anlisis. No se correlacionan los datos primarios
y secundarios con las situaciones y problemas detectados, por ejemplo, los denominados
determinantes medio ambientales, especficamente referidos al saneamiento ambiental, que
tanto influyen en los patrones de morbilidad por enfermedades de transmisin digestiva,
casi siempre se analizan independientemente, sin detectar los posibles vnculos entre las
oscilaciones de la incidencia con las caractersticas sanitarias del agua o la disposicin de
los residuales lquidos y slidos.
Como se comprob en varias investigaciones,3,4 los resultados entre la capacitacin y
el desempeo para analizar la situacin de salud fueron los esperados. En una investigacin
recientemente concluida, se aplic una encuesta a 23 mdicos de la familia, 56 % de los
cuales eran especialistas o residentes de 3er. ao:
- El 95,6 % de los encuestados ha realizado al menos un anlisis de situacin de salud
y el 52,2 % ha realizado entre 5 y 10 anlisis de situacin de salud.
- El 56,5 % tiene buen nivel de conocimientos acerca del anlisis de situacin de salud
y el 44,5 % restante de regular.
- El 95,6 % recibi informacin sobre anlisis de situacin de salud en pre y posgrado.
- El 69,6 % considera que la capacitacin recibida le es poco til.

65

Al evaluar los informes sobre los anlisis que realizaron solo el 53,8 % obtuvo calificacin de bien y el 30,8 % mal, con escaso desarrollo analtico en el informe escrito. Se
consider que entre los factores que contribuyen a estos resultados estn:
- No reconocen el anlisis de situacin de salud como instrumento idneo para identificar los problemas de salud y lograr su solucin.
- Escaso desarrollo del enfoque integral en la formacin -tanto del mdico como de
otros profesionales y tcnicos- refuerza su visin sobre la preponderancia de la
actividad curativa y no el abordaje social que requieren las acciones de salud.
- Carencia de habilidades para lograr la participacin de la comunidad en la definicin
de los problemas de salud y en la bsqueda de soluciones consecuentes.
- Considerar la identificacin y solucin de los problemas de salud solamente como
responsabilidad del sector salud.
- Escasa utilizacin de las tcnicas idneas para realizar un correcto anlisis de la
informacin disponible que es suficiente, necesaria y en ocasiones excesiva.
Para precisar limitaciones u obstculos en el proceso capacitante para la confeccin
del anlisis de situacin de salud, se realiz una investigacin en 1999, cuyo objetivo era
evaluar en su dimensin docente-metodolgica el mdulo Anlisis de situacin de salud
de las maestras de Salud Pblica y Atencin Primaria de Salud.5 Este anlisis siempre se
ejecuta en el rea de salud y se detect lo siguiente:
- El 42,9 % de los anlisis de situacin de salud realizados obtuvo evaluacin de
aprobado y el resto evaluaciones inferiores a los 70 puntos.
- Todos los anlisis de situacin de salud tienen un nivel de descripcin aceptable,
donde predominan las categoras de bien en 57,1 %, seguido por la de aprobado con
42,9 %.
- Al valorar el nivel de anlisis de estos documentos, el 71,4 % obtuvo calificacin de
desapro bado y solo el 28,6 % reciben el aprobado.
Los comentarios y resultados precedentes revelan las limitaciones y obstculos para
realizar el anlisis, aun si se utiliza la gua propuesta, por tanto, los procesos capacitantes
representan vas directas para la ejercitacin del personal de salud en ese sentido. Sea cual
fuese la extensin y alcance de la gua, su composicin proviene de los determinantes y de
los elementos del campo de la salud transformados en datos e indicadores para detectar la
presencia de problemas de salud en un territorio especfico (captulo I).
En correspondencia con estos criterios se brindan algunas sugerencias para realizar el
anlisis de situacin de salud, especialmente vlidas para los ejecutores de los niveles
bsicos que desarrollan la estrategia de Atencin Primaria de Salud. Estas sugerencias
proceden de la aplicacin de las diversas guas elaboradas por los estudiantes de las
Maestras de Salud Pblica y Atencin Primaria de Salud de la antigua Facultad de Salud
Pblica y, que a su vez se derivan de la gua del Programa de la Residencia de Medicina
General Integral (1990), a la cual se agregaron nuevos indicadores en diferentes momentos,
o se modificaron los existentes.
En la investigacin ya mencionada se construy un instrumento evaluativo ad hoc,
derivado de los diferentes componentes de la gua de Medicina Familiar (cuadro 5.3 y anexo
3). Los indicadores se agrupan en secciones que facilitan la bsqueda de informacin y
favorecen su interpretacin. Casi toda la informacin est disponible en los diferentes
espacios locales y los indicadores propuestos son vlidos; todo esto garantiz la aplica-

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cin de este instrumento evaluativo, de la cual se derivaron sugerencias tiles para realizar
el anlisis de situacin de salud. Las 5 secciones que lo conforman agrupan toda la informacin, y se concluye con la identificacin de los principales problemas de salud y la
proposicin de investigaciones complementarias.
Cuadro 5.3. Gua para la evaluacin del anlisis de situacin de salud
Seccin 1. Caractersticas de la comunidad
Seccin 2. Elementos del campo de salud
Seccin 3. Con respecto a la morbilidad
Seccin 4. Con respecto a la mortalidad
Seccin 5:
- Identificacin y fundamentacin de los principales problemas de salud
- Propuesta y fundamentacin de investigaciones complementarias

OBTENCIN DE LA INFORMACIN PARA

EL ANLISIS DE SITUACIN DE SALUD
Antes de exponer los resultados de la evaluacin es oportuno esclarecer que para la
confeccin del anlisis de situacin de salud en el nivel local, desde el consultorio del
mdico de la familia hasta el municipio, se dispone de informacin til para calcular los
indicadores propuestos en las distintas secciones del informe final, como son la historia
clnica ambulatoria, historia de salud familiar, hoja de trabajo del mdico de la familia, hoja de
cargo del policlnico, registros de estadsticas continuas del rea de salud, e informes de los
programas. Adems se obtienen datos importantes de otros sectores como la direccin de:
acueducto y alcantarillado, servicios comunales, educacin, cultura, deportes, polica, direccin de trabajo, comercio, viviendas, economa y cualquier otro sector u organismo para
lograr la intersectorialidad del anlisis. Tambin se aplican tcnicas de recoleccin de
informacin cualitativa mediante entrevistas, grupos focales y otros (captulo II).

CONFECCIN DEL INFORME

Seccin 1. Caractersticas de la comunidad objeto de estudio
En esta seccin se brinda la informacin referente a la historia, la geografa, la organizacin poltico-administrativa y los principales indicadores demogrficos, con la intencin
de caracterizar al territorio donde se realiza el anlisis. En cuanto a informacin histrica,
consistir en una resea que no necesariamente proviene de la indagacin reiterada en
cada anlisis de situacin de salud, siempre que se realice en el mismo espacio, pues la
historia no se hace ni se modifica en breves lapsos. Esta resea debe considerar el surgimiento del territorio, los fundadores, los primeros habitantes, hbitos y costumbres, cultura
y creencias religiosas de est poblacin, as como otros detalles ineludibles para valorar la
composicin y las caractersticas de la comunidad, adems de correlacionar indicadores de
tipo demogrficos con elementos del campo de salud, ya que en ocasiones se vinculan
estrechamente a los antecedentes histricos.
En la descripcin geogrfica se ubica el rea en cuanto a localizacin, caractersticas
topogrficas, tipos de suelo, vegetacin, flora, fauna, lmites territoriales y principales ca-

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ractersticas climticas como la temperatura media anual, las estaciones y las precipitaciones, elementos cuya presencia no solo es til describir, sino apreciar su influencia en la
salud y la enfermedad, por ejemplo, la variacin estacional de determinada enfermedad, la
disponibilidad mayor o menor de alimentos en determinada poca del ao, el riesgo de
inundaciones o penetraciones del mar, incluso hasta conocer la procedencia de alguna
enfermedad transmisible desde territorios limtrofes (captulo IV).
La informacin sobre la divisin poltico-administrativa del territorio ser amplia, frecuentemente la capacidad para movilizar la comunidad y su participacin en la solucin de
los problemas depende directamente de la influencia que en el territorio posean las estructuras de gobierno y las organizaciones comunitarias (polticas, gubernamentales y no gubernamentales), as como los lderes no formales de la comunidad. Los recursos financieros,
las principales producciones y las fuentes de ingreso sirven no solo como informacin
cuantitativa, sino para ofrecer una valoracin certera acerca de la situacin socioeconmica
del territorio, las posibilidades de empleo y hasta el potencial disponible para solucionar los
problemas de salud, que en ocasiones se transfieren a otros niveles y territorios, cuando
mediante informacin de calidad se hubiera reconocido el poder resolutivo de la propia
comunidad. Se recomienda que esta informacin general no sea eminentemente descriptiva
y ofrezca datos que faciliten el anlisis; casi siempre sucede lo contrario y todo permanece
en un relato tedioso.
La informacin demogrfica suministra datos de inestimable valor, abundan las evidencias para reconocer que muchos problemas de salud en una comunidad los condicionan la
estructura poblacional, y en ese sentido vale recordar el aporte epidemiolgico al anlisis
de situacin de salud basado en el abordaje de los problemas segn grupos especficos de
poblacin (captulo I). Esta propuesta epidemiolgica revela la variacin de los problemas
de un grupo a otro, en dependencia de la forma en que inciden los factores condicionantes
sobre el estado de salud de la poblacin.7 Por otra parte, el ndice de Swaroop y Rosset se
incluye como uno de los indicadores demogrficos en casi todos los anlisis, contrariamente al criterio vigente de algunos demgrafos que los consideran de escaso o ningn valor,
porque resultan limitantes u obstculos, ya que los ejecutores del anlisis difcilmente
pueden calcularlos.
Para estimar las tasas de natalidad, fecundidad, fecundidad por edades y de reproduccin se recomienda tener en cuenta el tamao de la poblacin en estudio, lo cual es vlido
para el clculo de tasas en espacios poblacionales con menos de 10 000 habitantes (captulo
VII). La desventaja de los indicadores demogrficos es que se calculan con frecuencia, pero
escasamente se interpretan, tampoco se valora su influencia en la situacin de salud de esa
poblacin y el anlisis se reduce a la valoracin de los indicadores de fecundidad y natalidad.5

Seccin 2. Determinantes del estado de salud de la poblacin

Se explic en el captulo I el modelo de anlisis de situacin de salud ms difundido y
utilizado por el mdico de la familia, que se deriva de los 4 elementos del campo de salud de
Lalonde: biologa humana, ambiente, estilo de vida y organizacin de los servicios de salud.
La principal dificultad en su empleo es que cada uno de esos elementos se trata de manera
independiente y, en ocasiones, en forma exclusivamente descriptiva. Su interpretacin es
muy reducida y casi nunca se relacionan los problemas de salud detectados con la cuota de
participacin que aporta cada elemento en su aparicin, cuando intentar su posible relacin representa el primer objetivo del anlisis de situacin de salud.

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Biologa humana. La biologa humana y el estilo de vida son los 2 elementos del
campo de salud, cuya interpretacin resulta ms difcil al mdico de la familia y al equipo de
salud, hecho que -dada su preferencia clnica- es bien contradictorio y posiblemente se
relaciona entre otros factores con:
- La informacin que se obtiene de la historia de salud individual y familiar es amplia
en ese sentido, sin embargo, para el anlisis del GBT y del rea (policlnico), esta
informacin est incompleta. Por ejemplo, los principales factores de riesgo detectados son: hbito de fumar, alcoholismo, sedentarismo y obesidad, lo cual constituyen la informacin oficial que registra el sistema de informacin estadstica, pero, los
datos acerca de otros factores de riesgo como seran el comportamiento sexual, la
drogodependencia y la violencia domstica exigen la bsqueda activa por el interesado, pues oficialmente no se solicitan.
- La obtencin de informacin sobre algunos aspectos del estilo de vida depende de
la relacin con otros sectores y su limitacin o ausencia denota falta de
intersectorialidad para la confeccin del anlisis de situacin de salud.
Para resolver esta situacin se recurre a las encuestas de poblacin, cuya realizacin
depende de recursos humanos, recursos materiales y esencialmente de tiempo, casi siempre
escaso para realizar el anlisis de situacin de salud.
Ambiente. Para analizar el elemento ambiente se dispone de abundante informacin en
cualquier territorio del nivel local, no obstante, esta se traduce con un enfoque bsicamente
descriptivo y sin correlacin necesaria entre los factores ambientales y su influencia en las
enfermedades transmisibles ms frecuentes. Se insiste en abordar estos aspectos
integralmente, por ejemplo, cuando se describe la disponibilidad, cobertura, cantidad y
calidad del agua, no debe obviarse su procedencia (fuente de abasto, acueducto, etc.), el
suministro permanente o con intermitencia, as como correlacionar su calidad fsico-qumica
y bacteriolgica con el incremento o disminucin de las enfermedades de transmisin
digestiva. Igual enfoque se recomienda con la informacin sobre la disposicin de residuales
lquidos, excretas y los residuales slidos.
Otro aspecto importante en el ambiente se refiere a la presencia de vectores, en ocasiones se detalla el aumento o disminucin de los ndices de infestacin sin indagar los
posibles factores que inciden en su incremento, lo cual casi siempre se vinculan directamente con factores ambientales relacionados con el abasto de agua, la disposicin final de
residuales lquidos y slidos, as como los riesgos que para la poblacin representa la
presencia de determinado vector.
En cuanto a los datos sobre higiene escolar, laboral y de los alimentos no deben
presentarse como un listado ni un inventario de esos centros, ya que la intencin es
identificar en cada uno de ellos los riesgos a que se exponen el estudiante, el trabajador y,
en el caso especfico, de los centros dedicados al expendio de alimentos, la poblacin en su
conjunto, situacin que se complica actualmente con la autorizacin del manipulador de
alimentos por cuenta propia.
De suma importancia en la salud individual y poblacional es la situacin higinica de la
vivienda y todo lo referente a urbanizacin, aspecto que no debe valorarse de manera
aislada, s considerarlo una oportunidad para brindar informacin numrica, sino vinculado
a otros elementos del campo de salud como hbitos higinicos y la biologa humana.
Organizacin de los servicios de salud. Para este elemento se dispone de excelente
informacin que proviene directamente de las actividades del propio sector, sin embargo,
los indicadores de recursos -sean humanos, materiales y financieros- comnmente se redu-

69

cen a datos cuantitativos sin valorar la suficiencia de ellos, su eficiencia y calidad, su

ptima utilizacin, ni cul es el grado de satisfaccin de la poblacin al respecto.
Analizar el cumplimiento de los indicadores de los programas de salud no debe reducirse a indagar el logro o incumplimiento de la meta, al contrario, es la oportunidad para un real
anlisis que destaque su influencia en la reduccin o eliminacin de un determinado problema de salud, propsito bsico del programa. En todos los programas de salud se incluye un
componente educativo y el personal de salud en el nivel local, especialmente el mdico y la
enfermera de la familia constituyen agentes de cambio de los hbitos y comportamientos
negativos de la poblacin. Se recomienda que al realizar el anlisis de situacin de salud,
sean capaces de identificar las modificaciones producidas en la poblacin en ese sentido y
la influencia que ejercen mediante acciones educativas, concretamente las acciones de
promocin y prevencin.
Existen programas del MINSAP que responden indirectamente al control de enfermedades o daos, los cuales fueron diseados para reconocer y satisfacer demandas de la
poblacin, que al formar parte de los servicios que ofrece el sector salud tambin deben
valorarse integralmente, para responder a uno de los objetivos del anlisis de situacin de
salud: evaluar la calidad de la atencin mdica.

Seccin 3. Morbilidad
Constituye un ineludible indicador epidemiolgico cuya inclusin en el anlisis de
situacin de salud es fundamental y an ms en el caso de Cuba que -si se descarta la
morbilidad oculta- se dispone de informacin confiable al respecto, incluida la que se
obtiene mediante la dispensarizacin, una de las 2 habilidades que singularizan al mdico de
la familia y lo diferencian de los otros especialistas. Para el equipo de salud local, la fuente
del dato primario surge de la poblacin dispensarizada en los 4 grupos concebidos con ese
propsito:
-

Aparentemente sanos.
Con riesgos.
Enfermos.
Con secuelas.

En cuanto a morbilidad el resultado evaluativo del anlisis mostr lo siguiente:

- Solo se describen la incidencia y prevalencia de las principales enfermedades transmisibles y no transmisibles.
- Son escasos los datos sobre discapacidad e invalidez, secuelas importantes de la
morbilidad.
- En el 42,8 % de los informes no se analizan las enfermedades transmitidas por vectores,
en el 28,6 % no se analizan la leptospirosis, los sndromes neurolgicos infecciosos
y las infecciones respiratorias agudas.
Estos resultados en parte originan las sugerencias para el anlisis de la morbilidad.5,8
En ese sentido no deben analizarse solamente las enfermedades registradas por los sistemas de informacin estadstica, sino todas las que el mdico diagnostique; a esta informacin se aaden los datos acerca de los principales factores de riesgo, discapacidades y
otras secuelas que ofrecen una aproximacin sobre la morbilidad real -se debe recordar el
iceberg epidemiolgico- y disminuye la posibilidad de subregistros. Adems, la recoleccin

70

requiere de los factores de riesgo, la cual contribuye mucho a detectar su posible relacin
causal con las enfermedades y daos ms frecuentes en la comunidad. Entre los factores de
riesgo se incluyen los que condicionan las afecciones maternas, perinatales, infantiles, las
enfermedades cardiovasculares y neoplsicas, los accidentes, los suicidios y otros.
El anlisis de las enfermedades transmisibles y no transmisibles no implica solamente
la comparacin de su incidencia y prevalencia entre perodos, sino tambin deben analizarse las tendencias. Pueden confeccionarse canales endmicos para las enfermedades transmisibles de mayor incidencia, que valoran su variacin estacional (captulo IV). La morbilidad
requiere un anlisis segn grupos especficos de poblacin, segn sexo y cualquier otra
variable de inters en el territorio.
Es comn soslayar la informacin acerca de la salud bucal, cuando resulta imprescindible en cualquier anlisis de situacin de salud, su inclusin representa una demostracin
de la habilidad multidisciplinaria que el equipo de salud debe lograr en su realizacin, como
uno de los importantes problemas de salud que afectan a la comunidad.
Para este trabajo integrado se requiere de la incorporacin del estomatlogo al equipo,
al menos para realizar el anlisis, aunque su aporte deba iniciarse desde la dispensarizacin
de la poblacin y as esta se beneficia con sus acciones oportunas. Recientemente concluy una interesante investigacin sobre el anlisis de situacin de salud bucal, que aporta
valiosos elementos en ese sentido.9

Seccin 4. Mortalidad
A diferencia de la morbilidad, la tasa de mortalidad como indicador epidemiolgico
alcanza elevadas cotas de confiabilidad y precisin. Su relevancia en el anlisis de situacin de salud es indiscutible, por ello en este libro se dedica un captulo especial a su
anlisis (captulo III). Sin embargo, el nivel de importancia en ocasiones no se corresponde
con la valoracin que se le dedica en los anlisis de situacin de salud, por ejemplo, al
aplicar el instrumento evaluativo se observ que se describe generalmente bien, pero el
anlisis est referido exclusivamente a las 2 o 3 primeras causas de muerte y a veces se
relega el anlisis de la mortalidad preescolar y escolar.5,8
Es pertinente esclarecer que el anlisis de la mortalidad en el espacio de un consultorio
del mdico de la familia, cuya poblacin oscila entre 600 y 750 habitantes, debe realizarse
caso a caso mediante la descripcin del fallecimiento, el tipo de enfermedad y los factores
que condicionaron la defuncin, la calidad de atencin recibida y otros elementos que
contribuyan a detectar su posible evitabilidad. En espacios de poblaciones ms grandes, de
acuerdo con el nmero de habitantes podrn estimarse las tasas generales y especficas de
mortalidad, as como el indicador de AVPP, que contribuye a comprender realmente el comportamiento de la mortalidad mediante elementos epidemiolgicos importantes. Finalmente
y en forma similar al anlisis caso a caso deben considerarse los posibles factores de
riesgo o enfermedades que condicionan el hecho, as como la influencia de la calidad de la
atencin mdica (captulos I y III).

Seccin 5
Identificacin y fundamentacin de los principales problemas de salud
En los informes revisados para realizar la evaluacin del anlisis de situacin de salud solo
se encuentra aproximacin e identificacin de los principales problemas de salud, el reducido
nivel de anlisis de los datos impide justificarlos o fundamentarlos adecuadamente.5,8 El
equipo de salud posee una buena informacin para argumentar el criterio acerca de la

71

identificacin de los problemas de salud encontrados, pero falla su capacidad analtica en la

prctica para justificar la seleccin del problema sin el criterio de los representantes de otros
sectores y de la comunidad, lo que respaldara su priorizacin y la elaboracin posterior del
plan de accin.
Propuesta y fundamentacin de investigaciones complementarias
No resulta ocioso enfatizar que el propsito bsico del anlisis de situacin de salud es
la identificacin de problemas de salud de la comunidad, y aunque se dispone de informacin valiosa para alcanzar ese propsito, en la prctica de los servicios el factor tiempo
compite para profundizar en su posible determinacin. Esta circunstancia conduce al desarrollo de investigaciones complementarias, que visualizan las relaciones causales del problema identificado y se derivan de los factores que inciden en el mismo. Generalmente no se
proponen investigaciones de este tipo y cuando esto ocurre, no estn correctamente fundamentadas. Consideramos que este acpite merece mayor importancia, y seguramente
aparecern las respuestas sobre las diferencias en el aumento o disminucin de un problema de salud en determinada comunidad, y cules fueron las posibles causas para ello.

COMENTARIOS FINALES
En este captulo se ofrecieron algunas sugerencias para mejorar las habilidades tcnicas de los integrantes del equipo bsico de salud en la realizacin del anlisis de situacin
de salud y, por supuesto, que no son las nicas que el mdico y el equipo de salud deben
desarrollar. Confiamos en su capacidad y creatividad para proponer y hasta construir otros
indicadores, agregar componentes, aportar fuentes de informacin, que sin exagerar produzcan informacin til. Esa utilidad del anlisis de situacin de salud depende del pensamiento integral y el trabajo cohesionado de ese equipo de salud junto a la participacin
extrasectorial y de la comunidad en su conjunto, lo que facilita el alcance de sus propsitos
y la consecuente mejora de las condiciones de vida, para lograr el bienestar que reclama y
merece la poblacin a su cargo.
Anexo 1. Elementos para el diagnstico de salud. Programa de trabajo del mdico y enfermera de la familia en el policlnico y el hospital 1985.
- Estructura de la poblacin.
- Anlisis de los fallecidos en el perodo.
- Anlisis de situacin de salud:
Porcentaje de poblacin dispensarizada.
Clasificacin de la poblacin.
Poblacin sana.
Con riesgo.
Enferma.
Enferma con secuela.
Anlisis de las enfermedades no transmisibles.
Anlisis de las enfermedades transmisibles.
Anlisis de la salud bucal.
Anlisis de la salud ambiental (abasto de agua, residuales lquidos, residuales
slidos, vectores, animales domsticos, condiciones de la vivienda y sus alrededores, factores ambientales, ndice de hacinamiento, focos de Aedes aegypti).

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Anexo 1. Continuacin
Anlisis de los factores socioeconmicos.
Cultura sanitaria.
Integracin social.
Funcionamiento familiar.
Escolaridad (incorporacin de nios y jvenes a la escuela).
Ocupacin (incorporacin de jvenes y adultos al trabajo)
Anlisis de situacin de salud a las familias.
Familias con problemas de salud.
- Identificacin de los principales problemas de salud a partir de la informacin anteriormente analizada.
Biolgicos.
Psicolgicos.
Socioeconmicos.
Ambientales.
- Grado de satisfaccin de la comunidad.
- Acciones Qu se ha hecho con los problemas de salud?
- Conclusiones. Plan de accin para la prxima etapa.
Anexo 2. Gua metodolgica para el anlisis de situacin de salud. Programa de medicina
general integral, 1989
1. Datos generales de la comunidad:
- Ubicacin geogrfica.
- Lmites.
- Geografa y clima.
- Estructura del estado.
- Economa y finanzas.
- Otros aspectos socioeconmicos.
- Organizacin de los servicios de salud.
- Centros laborales, escolares y de servicios.
2. Datos demogrficos:
- Grupos de edades y sexo.
- Pirmide poblacional.
- Crecimiento poblacional.
- Natalidad.
- Fecundidad y fertilidad.
- Relacin de dependencia.
- Escolaridad.
- Ocupacin.
- Estructura familiar.
3. Aspectos generales de la mortalidad:
- Tasas de mortalidad del perodo.
- Tasas segn: edad y sexo.
- Tasas segn causa: estudio de causas mltiples.
- Tasas de mortalidad segn grupos especficos de poblacin:
Perinatal.
Neonatal.
Materna.

73

Anexo 2. Continuacin
Infantil.
Adultos.
- AVPP.
- Esperanza de vida al nacer.
4. Aspectos generales de la morbilidad:
- Clasificacin de la poblacin dispensarizada.
Supuestamente sana.
Con riesgo.
Enfermos.
Con secuelas.
Total de poblacin dispensarizada.
Porcentaje de poblacin dispensarizada.
Poblacin no dispensarizada.
- Prevalencia o incidencia por:
Enfermedades transmisibles.
Enfermedades no transmisibles y otros daos.
5. Informacin sobre la familia:
- Integracin social por familia: integrantes del ncleo que trabajan o estudian.
- Funcionamiento familiar:
Con alteracin de la dinmica.
Sin alteracin de la dinmica.
Familias no evaluadas.
- Situacin de salud de las familias:
Familias con problemas de salud con predominio: biolgico, psicolgico,
socioeconmico, ambiental.
Familias sin problemas de salud aparentes.
Familias no evaluadas.
- Actitud de las familias hacia la salud:
Familias que toman acciones de promocin y prevencin.
Familias en las que como mnimo un miembro desempea un papel
principal en acciones de salud.
Familias en las que no existe preocupacin por la salud de manera
general.
Familias no evaluadas.
- Convivencia social:
Relacin armnica con los vecinos.
Conflictos con los vecinos por patrones de conducta incorrectos.
Aislamiento social.
- Participacin social:
Participa regularmente en tareas de organizaciones de masas y otras
agrupaciones de la comunidad.
Participa algunas veces en las citadas tareas.
No participa en estas tareas.
- Existencia de factores de riesgo ambientales:
Radiaciones.
Polvo.
Iluminacin.
Vibraciones.

74

Anexo 2. Continuacin
Ruidos.
Gases.
Ventilacin.
6. Informacin socio econmica:
- Percpita familiar.
7. Informacin sobre la atencin mdica:
- Consultas brindadas por:
Medicina.
Obstetricia y ginecologa.
Pediatra.
- Interconsultas brindadas segn la especialidad.
- Pacientes atendidos en las visitas de terreno.
- Pacientes atendidos en servicios de urgencia y motivos de la atencin en: policlnico
y hospital.
- Pacientes ingresados en hospital:
Consultaron al mdico de la familia y este los acompa.
Fueron directamente al hospital y quedaron ingresados.
- Pacientes ingresados en el hogar:
Todo el tiempo con buena evolucin.
Necesit ingreso en el hospital durante su evolucin.
Cmo egres del hospital.
8. Criterios sobre participacin de la comunidad:
- Actividades realizadas con y por la comunidad:
Organizaciones de masas.
Delegados de los OLPP.
Crculos de Abuelos.
Crculos de Adolescentes.
Crculos de Embarazadas.
- Actividades de educacin para la salud realizadas con su comunidad.
- Grado de satisfaccin de la comunidad.
- Opinin de los representantes de la comunidad.
- Estado de opinin de la poblacin mediante encuestas y otros modelos.
9. Acciones de promocin y prevencin:
- Hbito de fumar.
- Obesidad.
- Sedentarismo.
- Adolescentes.
- Mayores de 60 aos.
- Acciones de control realizadas con las principales enfermedades y daos.
- Factores de riesgo para enfermedades y afecciones ms prevalentes.
- Riesgo maternoperinatal.
- Educacin sexual.
- Nivel inmunitario.
- Lactancia materna.
- Captacin precoz de embarazadas.
- Incorporacin de las embarazadas a la psicoprofilaxis.
- Captacin precoz del recin nacido.
- ndice de bajo peso al nacer.

75

Anexo 2. Continuacin
- Atencin prenatal.
- Estado nutricional de la poblacin.
- Realizacin de pruebas citolgicas.
Anexo 3. Gua para la evaluacin del anlisis de situacin de salud
Seccin 1. Caractersticas de la comunidad objeto de estudio.
- Breve resea histrica.
- Caracterizacin geogrfica:
Localizacin.
Limites.
Condiciones climticas.
- Organizacin poltico-administrativa:
Estructura del gobierno.
Organizaciones polticas y de masas.
Recursos financieros.
Principales producciones y fuentes de ingreso.
- Caractersticas demogrficas:
Poblacin.
Densidad.
Distribucin espacial segn rea y consejo popular
Estructura por edad y sexo.
ndice de masculinidad.
Razn de dependencia.
ndice de Swaroop.
ndice de Rossett.
Migraciones externas e internas.
Tasa bruta de natalidad.
Tasa global de fecundidad.
Tasa de fecundidad por edades.
Edad media de maternidad.
Grado de concentracin de la fecundidad.
Tasa bruta de reproduccin.
Seccin 2. Determinantes del estado de salud de la poblacin.
- Biologa humana:
Cumplimiento de los programas de atencin prenatal, alfafetoprotena,
ultrasonografa y sicklemia.
Cumplimiento del programa posnatal: fenilcetonuria.
Indice de malformaciones congnitas.
- Medio ambiente:
Abastecimiento y control de las aguas.
Fuentes fundamentales de abasto.
Caractersticas y estado de la red.
ndice de cobertura de agua potable.
Calidad y control bacteriolgico del agua.

76

Anexo 3. Continuacin
Disposicin de residuales lquidos y excretas.
Sistema e ndice de coberturas.
Tratamiento y destino final de excretas y residuales lquidos.
Disposicin de residuales slidos.
Frecuencia de recogidas.
Caractersticas del medio de transporte.
Disposicin final.
ndice de cobertura.
Limpieza de calles, frecuencia y calidad.
Control de vectores.
ndice entomolgico de artrpodos: moscas, mosquitos y cucarachas.
ndice de roedores.
Contaminacin atmosfrica.
Principales fuentes contaminantes.
ndice de corrosividad.
Polvo sedimentable.
Higiene escolar.
Universo de centros educacionales segn tipo de enseanza.
Riesgos especficos del ambiente escolar.
Higiene laboral.
Universo de centros de trabajo.
Riesgos especficos del ambiente laboral.
Higiene de los alimentos.
Universo de centros de expendio y manipulacin de alimentos (incluyen trabajadores por cuenta propia).
Condiciones higinicosanitarias de los centros de expendio de alimentos.
Caractersticas generales de la vivienda.
Urbanizacin (electrificacin, viales, ndice de hacinamiento).
- Estilo de vida:
Dependencias y hbitos txicos: alcohol, tabaco, drogas y psicofrmacos.
Utilizacin del tiempo libre.
Conductas delictivas.
Conducta sexual.
- Organizacin de los servicios de salud:
Recursos humanos.
Nmero de mdicos por habitantes.
Nmero de mdicos de la familia por habitantes.
Nmero de mdicos ginecoobstetras segn poblacin femenina mayor de 15 aos.
Nmeros de mdicos pediatras segn poblacin de 0 a 15 aos.
Nmero de estomatlogos por habitantes.
Nmero de enfermeras por habitantes.
Nmeros de mdicos de medicina general integral segn categoras
(familiarizacin, RI, RII, RIII).
Nmero y distribucin de mdicos segn lugar de trabajo.
Nmero de tcnicos medios segn especialidad.
Recursos materiales.
Instituciones de salud.

77

Anexo 3. Continuacin
Transporte sanitario.
Abastecimiento tcnico-material.
Medicamentos.
Reactivos.
Material de curaciones.
Recursos financieros.
Presupuesto de salud. Utilizacin de los recursos en salarios, mantenimiento de la
atencin sanitaria por habitantes.
- Utilizacin de estos recursos.
Nmero de consultas por mdico de la familia.
Nmero de consultas por especialistas.
Nmero de consultas por habitantes.
Nmero de consultas por estomatlogos.
Nmero de consultas por cuerpo de guardia.
Grado de satisfaccin de la poblacin.
Cumplimiento de los programas fundamentales de salud.
Programas tecnologa de punta.
Programa de sangre.
Programa nacional de medicamentos.
Programa de medicina natural y tradicional.
Programa nacional de ptica.
Programa de estomatologa.
Programa de transporte sanitario.
Programa de educacin para la salud.
Programas priorizados.
Programa maternoinfantil.
Programa del adulto mayor.
Programa de atencin a la urgencia.
Programas de salud ambiental.
Programas de vigilancia y lucha antivectorial.
Programas de enfermedades transmisibles.
Tuberculosis, IRA, sndromes neurolgicos infecciosos.
Enfermedades de transmisin sexual: sfilis, blenorragia y SIDA.
Lepra.
Pediculosis y escabiosis.
Enfermedades de transmisin digestiva: enfermedad diarreica aguda, fiebre tifoidea, hepatitis, intoxicacin alimentaria y ETA.
Zoonosis: rabia, leptospirosis, brucelosis y toxoplasmosis.
Control Sanitario Internacional: paludismo, dengue, clera y otras enfermedades
exticas.
Enfermedades prevenibles por vacunas.
Programas de enfermedades no transmisibles.
Enfermedades cardiovasculares.
Tumores malignos.
Hipertensin arterial.
Diabetes mellitus.

78

Anexo 3. Continuacin
Asma.
Suicidio.
Accidentes.
Seccin 3. Con respecto a la morbilidad.
- Porcentaje de la poblacin dispensarizada y clasificacin (supuestamente sanos,
con riesgo, enfermos y con secuelas).
- Para el anlisis de la invalidez: porcentaje de deficientes, discapacitados y
minusvlidos.
- Prevalencia e incidencia por:
Enfermedades transmisibles.
Enfermedades no transmisibles y otros daos a la salud.
Enfermedades bucodentarias.
Factores de riesgo en afecciones y enfermedades:
Materno, perinatal, infantil, enfermedades cardiovasculares, neoplsicas, accidentes, suicidios y otros daos a la salud.
Seccin 4. Con respecto a la mortalidad.
-

Diez primeras causas de muerte.

Tasa de mortalidad general.
Tasa de mortalidad infantil y sus componentes.
Mortalidad preescolar y escolar.
Mortalidad de 15 a 49 aos y por causas.
Mortalidad de 50 a 64 aos por causas.
Mortalidad de 65 aos y ms por causas
Mortalidad materna por tipo y causa.

Seccin 5.
- Identificacin y fundamentacin de los principales problemas de salud.
- Propuesta y fundamentacin de investigaciones complementarias.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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Trabajo para optar por el Grado de Doctora en Ciencias Mdicas. Facultad de Salud Pblica, La
Habana, 1995.
2. Gmez de Haz H. Enfoque Epidemiolgico del Diagnstico de Salud en una comunidad con
Mdico de la Familia. Trabajo para optar por el Ttulo de Especialista de I Grado en Epidemiologa,
La Habana, 1990.
3. Daz Piera W. Utilizacin del diagnstico de salud en el Municipio Playa. Tesis para optar por el
grado de Especialista en Epidemiologa. Facultad de Salud Pblica, La Habana, 1994.

79

4. Yabor Grillo E. El mdico de familia y el enfoque epidemiolgico de los problemas de salud de su

comunidad. Tesis para optar por el grado de Especialista en Epidemiologa. CPHE, 1988.
5. Gmez de Haz H. Evaluacin Docente Metodolgica del Mdulo Anlisis de la Situacin de Salud
en el programa de las Maestras de salud Pblica y Atencin Primaria de Salud, pp. 30-31. Trabajo
para optar por el Ttulo de Mster en Salud Pblica, La Habana, 1999.
6. Romero A. Diagnstico de Salud de los pases de Centroamrica y Panam. Documento de Trabajo
25 de mayo de 1984.
7. OPS/OMS. La salud en las Amricas. V.2, Edicin de 1998.
8. Ramos Valle I. Evaluacin Docente Metodolgica del Mdulo Anlisis de la Situacin de Salud en
la Residencia de Higiene y Epidemiologa. Trabajo para optar por el Ttulo de Mster en Salud
Pblica, La Habana, 2000.
9. Alfonso N. Situacin de salud bucal. Anlisis crtico y alternativas de solucin. Tesis de Maestra.
Facultad de Salud Pblica, 2000.

80

DR. FLIX SANS SOBERATS

INTRODUCCIN
El testimonio que aqu se ofrece son vivencias que comparten un nutrido nmero de
mdicos de la familia que laboran especialmente en los consultorios. Como se evidenci en
captulos anteriores, an persisten dificultades para la ejecucin del anlisis de situacin de
salud en los servicios, entre ellas est el limitado desempeo para lograr que la comunidad
participe en ese anlisis. Los equipos bsicos de salud (EBS), compuestos por el mdico y
la enfermera de la familia, desde su creacin en 1984, contemplan entre sus funciones la
promocin de estilos y modo de vida saludables, la deteccin y modificacin de factores
que constituyan riesgo para la salud, el tratamiento de las enfermedades y la rehabilitacin
de los pacientes discapacitados, las cuales son actividades fundamentales para entender la
situacin de salud de la familia y de la propia comunidad.
En su desempeo el EBS no debe aplicar exclusivamente los procedimientos del mtodo clnico, si no capacitarse tambin en procedimientos epidemiolgicos que en la prctica
se utilizan para identificar y encontrar respuestas a los problemas cotidianos que se presentan en la comunidad, pues no solo las interacciones familiares, sino tambin las comunitarias
repercuten sobre la condicin de salud. La enfermedad que afecta a un individuo constituye un problema familiar, e incluso en dependencia de su magnitud o relevancia, es un
problema de salud comunitaria, por lo que muchos de ellos se comprendan en toda su
expresin cuando se analizan de forma ntegra en el contexto personal, familiar y social. Es
un principio epidemiolgico ineludible evaluar la interaccin de los individuos en su entorno, a partir de la conviccin de su interdependencia.
El mdico de la familia, adems de realizar acciones individuales como promocin de
salud o prevencin primaria, secundaria y terciaria, tambin desarrolla esas estrategias en la
familia y la comunidad; para ello requiere formacin y constante adiestramiento, donde se
resean las etapas de su trnsito para adquirir habilidades sobre el anlisis de situacin de
salud y su vnculo con la participacin comunitaria.

EXPERIENCIAS DEL DIAGNSTICO DE SALUD

EN EL PREGRADO (1986)
Al cursar la estancia de Sociedad y Salud, durante el primer ao de la carrera de
Medicina, se conocen nuevos trminos acerca de la salud y su relacin con la familia y la
comunidad. En esa ocasin cada equipo conformado por 3 estudiantes realizaba el diagnstico de salud a 3 familias de la poblacin asignada, lo que result una visin diferente de la
medicina en la integralidad del enfoque. Por primera vez se comparti la experiencia prctica

81

con un mdico y una enfermera que residan en la propia comunidad la cual atendan, y lo
realmente fascinante fue contrastar la vivencia que poseamos como pacientes al descubrir
que desde ese ngulo raramente somos evaluados por los mdicos en la consulta. Para los
estudiantes eran escasos los patrones establecidos en el trabajo de terreno en que se
basaba el ejercicio, casi todo provena de los elementos tericos desarrollados por los
profesores sobre las concepciones del proceso salud-enfermedad.
Sin abandonar el nivel de pregrado, el siguiente momento formativo sobre la realizacin del diagnstico de salud se desarroll en 5to. y 6to. aos de la carrera. Estos ejercicios
resultaron ms complejos, pues evaluaramos la situacin de salud de 30 familias. El
ejercicio y sus resultados se reconocieron como muy tiles para la prctica , tanto por los
profesores como por los propios mdicos de la familia.
Una barrera en este modelo de educacin en el trabajo fue no haber informado a las
familias los resultados de esos diagnsticos comunitarios, para que participaran en las
estimulantes discusiones sobre su situacin de salud.
Aquellos ejercicios docentes tambin hubiesen sido tiles para influir sobre esa situacin de salud familiar a partir de la identificacin conjunta de problemas. Permanecimos en
la etapa de diagnstico sin considerar la relacin entre el anlisis de situacin de salud y la
participacin comunitaria.

EXPERIENCIAS DEL ANLISIS DE SITUACIN DE

SALUD EN EL SERVICIO SOCIAL (1992)
A la experiencia formativa continu el trabajo durante el servicio social en una zona
montaosa de la provincia de Holgun. Al iniciar el trabajo se identificaron al menos 3
situaciones que constituan riesgo para la salud de aquellos pobladores:
- La situacin geogrfica del casero obligaba a los pobladores a cruzar en 5 oportunidades 2 ros sin puentes durante sus travesas, por lo que sus ropas y calzado
permanecan hmedos mucho tiempo.
- El nivel de informacin de la poblacin era muy bajo por carecer de los medios
televisivos o radiales debido a la falta de fluido elctrico.
- Elevado porcentaje de las viviendas sin letrinas sanitarias, y parte de la poblacin
prefera baarse en el ro.
El primer anlisis de situacin de salud en aquella zona se realiz con los lderes
comunitarios y la poblacin, el intercambio result desconcertante. La ausencia de puentes
en los ros, ni la falta de acceso a los medios de difusin masiva, la ausencia de letrinas
sanitarias en la mayora de las viviendas, ni el parasitismo intestinal se identificaron como
problemas de salud. Los problemas que los integrantes de la comunidad consideraron
prioritarios fueron: las dificultades con el transporte, que haba disminuido las salidas, y la
distribucin de pescado en la comunidad.
Esta visin comunitaria evidenci la percepcin tan diferente con respecto a su
realidad y el vnculo que establecieron con la salud. Era evidente que el anlisis convencional no coincida con el anlisis que de su situacin de salud tena la comunidad. Los
problemas eran reales necesidades sentidas y, sin dudas, constituan prioridad en el sistema de valores de aquellos ciudadanos; adems, los problemas de salud identificados por el
EBS simbolizaban una seria amenaza para todos, pero la poblacin no los incorpor como
tales y por consecuencia no emprendan acciones para solucionarlos.
Se elabor una estrategia de educacin para la salud que incrementara conocimientos
en la poblacin, especialmente sobre los problemas derivados de sus malos hbitos higinicos. Tambin se prepar una audiencia sanitaria acerca del parasitismo intestinal, como
inicio del trabajo persuasivo, para que cada familia construyera su propia letrina, esta

82

impuls una labor educativa por familia, con entusiasta apoyo de las organizaciones comunitarias y las direcciones administrativas, que dio como resultado 2 importantes modificaciones de la situacin de salud: ambiental y de hbitos personales. En un ao se construyeron las letrinas sanitarias de las viviendas, excepto en una, con la consecuente mejora de la
higiene comunal y la reduccin del fecalismo al aire libre; la otra modificacin fue el aprendizaje de la correcta manipulacin de los alimentos.
Una segunda audiencia ofrecida meses despus intentaba resolver un nuevo problema
identificado por el equipo de salud: elevado nmero de mujeres en edad frtil pendientes de
realizarse la prueba citolgica (Papanicolau). Al indagar las razones de la negativa predomin una concepcin errnea que en palabras propias deca: la prueba les arrancaba un
pedacito del tero. Antes de desarrollar la audiencia se coordin con los lderes comunitarios convocar no solo a las mujeres, tambin a sus esposos. En ella se debati el caso de una
joven fallecida, y aunque el modelo era negativo sirvi de incentivo para la accin preventiva; lo que hasta entonces era un problema del equipo de salud se transform en un
problema comunitario, una preocupacin de las mujeres en riesgo. En esta segunda experiencia se enfatiza el valor de compartir el problema con la comunidad para buscar una
solucin.

EXPERIENCIAS DEL ANLISIS EN UN CONSULTORIO

DE REA URBANA (1994)
El consultorio del mdico de la familia, est ubicado en una zona urbana que presenta
diferentes condiciones laborales, una comunidad con mayor nmero de integrantes, con
hbitos y costumbres diferentes a los del poblado rural y con problemas de salud ms
complejos. Tres meses despus se realiz el diagnstico de salud con el modelo utilizado el
ao anterior y prcticamente transcripto, solo se actualizaron algunos datos sobre natalidad y mortalidad provenientes de las historias de salud familiar, denominadas en esa etapa
fichas familiares. La enfermera del EBS tuvo escasa participacin, solamente entreg los
datos del nivel inmunitario de la poblacin, y como sucedi durante la formacin de pregrado,
no se estableci intercambio con la comunidad, por lo que se consider ese ejercicio como
un mal diagnstico.
Una vez concluido el diagnstico de salud se mantuvo el inters acerca del tema y se
recuperaron del archivo del consultorio los diagnsticos de salud confeccionados desde el
ao 1989, los cuales fueron organizados en una sola carpeta para conservar la valiosa
informacin acerca de la situacin de salud de esta comunidad.
Para realizar un buen anlisis debe disponerse de registros confiables, como las historias de salud familiar, las historias clnicas individuales y hasta la hoja de cargo, oportuna y
correctamente confeccionada, los que constituyen medios insustituibles para que el equipo de salud pueda autoevaluar su gestin, ms que utilizarlos como instrumentos de evaluaciones externas.
Conservar los registros y los informes escritos de los diferentes anlisis de situacin
de salud en cada consultorio permite evaluar la modificacin de su situacin de salud,
consolidar el conocimiento acerca del rea en estudio y aproximar al EBS a la real situacin
epidemiolgca de esa comunidad. Un especialista en medicina familiar que no realice
sistemticamente valoraciones integrales en su comunidad, no conocer realmente las tendencias en la situacin de salud del rea que atiende.
En 1996 se evalu la situacin de salud de la poblacin del consultorio con representantes de la comunidad, y desde ese ao esta imprescindible actividad ha propiciado la
identificacin de problemas de salud diversos, algunos ya resueltos.

83

El apoyo de la comunidad alcanza hasta las condiciones materiales de existencia, por

ejemplo, la remodelacin estructural del consultorio y la colaboracin directa en diversas
iniciativas del EBS, para mejorar la situacin de salud de la comunidad. Una necesidad
sentida de la poblacin laboral, expresada en uno de los anlisis, era disponer de una
consulta mdica en el horario de la tarde; despus de analizarse las alternativas se inici una
consulta a las 2:00 p.m. con una frecuencia semanal, posteriormente a las 4:00 p.m., ya que
el horario anterior no se ajustaba a la jornada de los trabajadores; la consulta result la ms
heterognea y concurrida de todas.

La participacin comunitaria contribuye a modificar la situacin de salud

Debatir con las personas acerca de su situacin de salud, ofrecerles informacin profesional sobre las causas de enfermedad y muerte en una comunidad determinada y escuchar
sus percepciones acerca del desarrollo del proceso salud-enfermedad constituyen acciones organizadas y efectivas para mejorar continuamente esa situacin de salud a partir de la
modificacin de los estilos de vida no saludables y del autocuidado.
El mensaje esclarecedor y casi personalizado sobre riesgos, enfermedades y daos
fue efectivo, pues revel la amenaza real. Ningn problema comunitario se resuelve solamente con la conciencia del equipo de salud o incluso de sus lderes; su solucin efectiva
deriva de su identificacin y participacin de toda la comunidad, que no emprender ninguna accin para modificarlo mientras no comprenda sus orgenes o no posea percepcin del
riesgo. En este sentido el EBS debe asumir su relacin con la comunidad, para involucrarla
en los anlisis sobre los problemas percibidos por cualquiera de sus integrantes y en las
propuestas y ejecucin es el responsable de las soluciones. El anlisis de situacin de
salud garantiza el cumplimiento de estos propsitos con el concurso de los lderes y miembros de su comunidad, el EBS debe servirse cotidianamente de este valioso instrumento, y
no solo al momento de confeccionarlo. En su aplicacin prctica este procedimiento constituye una herramienta para caracterizar a una comunidad, identificar los estilos de vida
saludables y solucionar los problemas que afectan la salud de las personas desde su propia
ptica; es un excelente proceso de interaccin mutua y un buen ejercicio democrtico.
Cada ao de trabajo en la comunidad y cada anlisis realizado favorecen el conocimiento creciente acerca de la poblacin y sus problemas, as como el del comportamiento de los
factores que afectan la salud, lo que fomenta una cultura de prevencin. La participacin de
la comunidad en el anlisis de situacin de salud transforma su percepcin sobre la responsabilidad compartida en la solucin de los problemas, lo cual implica que cada ciudadano se
incorpore de manera activa y sea autor responsable con las acciones que debe emprender.
El vnculo con la comunidad y una consecuente planificacin de acciones en funcin de las
verdaderas necesidades de salud del rea constituye un estmulo para el perfeccionamiento
tcnico continuo del EBS.
Desde aquellos ejercicios sobre el anlisis de situacin de salud realizados durante la
formacin de pregrado (1ro., 5to. y 6to aos) y el trabajo con las personas residentes en el
poblado durante el servicio social y con las 180 familias del actual consultorio urbano, se
reconoci el anlisis de situacin de salud como una herramienta poderosa para la solucin
de los problemas de salud de las comunidades, que le permite al mdico y la enfermera de la
familia utilizar un enfoque epidemiolgico armnico con su desempeo, sustentado en la
interaccin con la comunidad para mejorar su situacin de salud. Todo esto constituye la
singularidad del especialista en medicina familiar que lo diferencia de las dems especialidades mdicas, al menos en Cuba.

84

PROF. MARA ELENA ASTRAN RODRGUEZ

INTRODUCCIN
La necesidad de estudiar el impacto diferencial de las condiciones de vida acerca de la
situacin de salud de la poblacin, generalmente ha encontrado 2 obstculos: la dificultad
para obtener informacin procedente de una fuente secundaria y la carencia de instrumentos sencillos para clasificar los territorios.
En Cuba el desarrollo de la actividad estadstica en todos los sectores y la cobertura,
integridad y confiabilidad de la informacin hacen de los sistemas de informacin estadstica (SIE) una valiosa fuente para estos estudios, por ello su ejecucin requiere pocos
recursos, ya que la informacin est registrada. Esa informacin permite detectar aspectos
relevantes y tiles de la situacin de salud, tanto para identificar y jerarquizar problemas de
salud de la poblacin, como para valorar crticamente las condiciones de vida, ambas acciones de mucha importancia en la situacin socioeconmica actual.
En el captulo I, entre otros elementos, se resumen las modalidades que en el mbito
docente se han promovido, y en este captulo se desarrolla una de esas modalidades, el
anlisis de situacin de salud segn condiciones de vida, mediante experiencias
investigativas en 3 provincias del pas, sobre la base de algunas tcnicas cuantitativas
como son los indicadores sintticos y las tcnicas estadsticas multivariadas. Aspiramos
a que los profesionales y tcnicos de la salud decidan utilizar estos instrumentos en los
anlisis de situacin de salud que realizan, as como en las investigaciones que de ellos se
deriven.

CONDICIONES DE VIDA: ENFOQUES

CONCEPTUALES
El grupo del Centro de Estudios y Asesoras en Salud del Ecuador (CEAS), representado por el profesor Jaime Breihl, aport al desarrollo de la salud pblica un modelo
epidemiolgico crtico contrahegemnico, sobre la base de la categora reproduccin social.1 Desde la dcada del 80 varios epidemilogos latinoamericanos, entre los que se
destacan J. Breilh, E. Granda, PL. Castellanos y el filsofo y socilogo argentino J. Samaja,
desarrollaron un proyecto terico-prctico vinculado a esa categora, que proporcion un
contexto explicativo para reconocer el concepto condiciones de vida como mediador entre
la insercin social y la situacin de salud.2 PL. Castellanos, apoyado en las consideraciones

85

crticas de J. Samaja y otros prestigiosos investigadores latinoamericanos, propuso un

modelo terico-metodolgico para enfocar el anlisis de situacin de salud a partir de las
condiciones de vida de diferentes grupos de poblaciones, y comprender las articulaciones
entre estos y los procesos sociales ms generales.
La categora reproduccin social fue redefinida y operacionalizada, se consider como
proceso y se conceptualiz como: la reproduccin social es el conjunto de procesos ,
mediante los cuales los hombres se reproducen como individuos y como miembros de
diferentes instituciones y grupos de una sociedad en un momento histrico dado.3,4
Samaja5 en sus mencionadas consideraciones crticas consign que una forma extremadamente esquemtica de analizar este complejo proceso reproductivo es distinguir 4 dimensiones o momentos de la reproduccin social:
-

La reproduccin biolgica.
La reproduccin de la conciencia y la conducta.
La reproduccin econmica.
La reproduccin ecolgica.

Esta forma de analizar el proceso de reproduccin social no tiene otra justificacin que
nos permite desagregar un sistema complejo, conforme a un orden constitutivo y proporcionar familias con modelos particulares para lograr una descripcin no reductiva de la
complejidad. Cada uno de estos momentos reproductivos tiene carcter de proceso, y cada
momento involucra en su proceso al conjunto de los dems momentos que es al mismo
tiempo afectado por ellos.
A partir de este concepto, Castellanos6 propone que: condiciones de vida es el conjunto de procesos que caracterizan y reproducen la forma particular de participar cada
grupo de poblacin, en el funcionamiento del conjunto de la sociedad, es decir, en la
produccin, distribucin y consumo de bienes y servicios que dicha sociedad ha desarrollado, y adems, en las relaciones de poder que caracterizan la organizacin poltica de
dicha sociedad.
Con este enfoque conceptual Castellanos reconoce que las condiciones de vida pueden ser operacionalizadas en las 4 grandes dimensiones del proceso de reproduccin social, cada una se expresa predominantemente en un grupo de problemas de salud y se
corresponde con un campo de respuesta social.7

Dimensin de los procesos predominantemente biolgicos

Del potencial gentico y la capacidad inmunolgica. Los procesos biolgicos son
reproducidos predominantemente en el mbito de la concepcin, gestacin, nacimiento,
crecimiento, desarrollo, desgaste y degeneracin. En general, tienen su expresin en el
potencial gentico e inmunolgico de las personas y del grupo de poblacin, y en las
peculiaridades de sus procesos metablicos, de su capacidad de autocuracin. Entre las
expresiones colectivas ms relevantes podemos sealar la estructura por edad, la tasa de
natalidad, el estado inmunitario colectivo, la frecuencia de caractersticas biolgicas protectoras o de riesgo para algunas enfermedades transmisibles y para otras degenerativas.

Dimensin de los procesos predominantemente ecolgicos

Medio ambiente residencial y laboral. Los procesos ecolgicos se reproducen predominantemente en el mbito residencial y laboral del grupo poblacional. Se expresan por lo
menos en las caractersticas climticas y ambientales generales del lugar donde se asienta

86

el grupo, y en las condiciones de saneamiento bsico predominantes en el ambiente residencial y laboral del grupo.

Dimensin de los procesos reproductivos de las formas de conciencia

y de conducta
Determinantes culturales. Hbitos y formas de conducta. Estilos de vida individuales y
colectivos. Los procesos de la conciencia y la conducta se reproducen tanto al nivel individual -en los procesos de conformacin de la personalidad-, como al nivel colectivo, -en los
procesos educativos formales e informales. Se expresan en formas de conciencia individual,
de grupo, de clase, de nacin; en valores, hbitos, formas de representacin social de la
realidad de salud, y en formas de comportamiento frente a las necesidades y problemas de
salud, ya sean individuales u organizadas. La participacin y la organizacin constituyen
expresiones relevantes de estos procesos.

Dimensin de los procesos predominantemente econmicos

Las formas de articulacin con la produccin, distribucin y consumo de bienes y
servicios: en algunos grupos de poblacin su expresin ms relevante es el salario nominal
y el social que es percibido por los grupos familiares.
En este proceso de reproduccin social y de las condiciones de vida o condiciones de
existencia se producen y reproducen sus necesidades y problemas, as como las respuestas
sociales frente a l. De esta manera en el proceso de reproduccin social se reproduce el
perfil de morbilidad, mortalidad, discapacidades e insatisfacciones que se nos aparece en el
campo de lo fenomnico como caracterstica de cada colectivo humano en una sociedad;
dicho perfil se reproduce al reproducir las condiciones de vida, como su estructura latente.3

Operacionalizacin de las dimensiones (variables)

Cada una de las 4 dimensiones anteriormente sealadas deben ser operacionalizadas
mediante un conjunto de variables que se detallan.

Dimensin de los procesos ecolgicos

Vivienda
Condiciones materiales de la vivienda:*
- Tipologa constructiva de la vivienda.
- Tipologa habitacional.
- Estado tcnico.
Tipologa constructiva. Condiciones de la vivienda en funcin del material de sus
paredes y techo:
- Tipo I. Techo de hormign, vigas de madera o metal, losa prefabricada o bovedilla
y paredes de mampostera, hormign, bloques o ladrillos.
- Tipo II. Techo de tejas de barro y bveda, vigas y viguetas de madera o metal y
paredes de mampostera, hormign, bloques o ladrillos.
- Tipo III. Techo de vigas y viguetas de madera o metal y planchas de asbesto*

Clasificasin de la Direccin Nacional de Vivienda, vigente en todo el pas

87

cemento o metlicas, canalones de asbesto-cemento y paredes de mampostera,

hormign, bloques o ladrillos.
- Tipo IV. Techo de vigas y viguetas de madera o metal y tejas de barro, planchas de
asbesto-cemento o metal y paredes de madera.
- Tipo V. Techo de vigas y viguetas de madera o metal y cartn asfltico, guano,
lona o cartn y paredes de madera.
- Tipo VI. Techo de viga y viguetas de madera o metal y tejas de barro, planchas de
asbesto-cemento o metal, cartn asfltico o guano y con paredes de guano, yagua
o tablas de palma.
- Tipo VII. Techo de vigas y viguetas de madera o metal, tejas de barro, planchas de
asbesto-cemento o metal, cartn asfltico, guano, lona o cartn y paredes de
adobe o embarrado, lona, cartn u otras.
Tipologa habitacional. Esta condicin clasifica las viviendas en:
- Casas.
- Apartamentos.
- Habitaciones en cuarteras.
- Bohos.
- Improvisadas.
Estado tcnico. Segn su condicin las viviendas pueden ser:
- Buenas. Poseen las condiciones necesarias para su habitabilidad, tanto en el mbito estructural como higinico-sanitario.
- Regulares. Con deficiencias estructurales por su estado de conservacin o por el
tipo de material empleado en su construccin.
- Malas. No poseen las condiciones higinicas ni estructurales para su habitabilidad.
Adems se obtuvo informacin acerca de otras variables:
- Nmero de ciudadelas.
- Porcentaje de albergados.
- Nmero de barrios insalubres.
Agua y residuales
Agua y control de residuales slidos y lquidos:
- Porcentaje de habitantes favorecidos con sistemas de red de acueducto.
- Metros cbicos de agua suministrada por habitante.
- Metros cbicos de agua tratada por habitante.
- Porcentaje de habitantes beneficiados con la red de alcantarillado.
- Frecuencia de recogida de desechos slidos en los domicilios.

Dimensin de los procesos biolgicos

- Porcentaje de poblacin de 60 aos y ms.
- ndice de bajo peso al nacer.
- Porcentaje de embarazadas con peso/talla menor que grado II al inicio del
embarazo.
- Porcentaje de embarazadas con Hb menor que 11,0 g/L en el primer trimestre del
embarazo.
- Porcentaje de embarazadas con ganancia de peso menor que 8 kg a las 37 semanas
de gestacin.

88

Dimensin de los procesos de la conciencia y la conducta

- Porcentaje de desercin escolar.
- Potencial delictivo.*

Dimensin de los procesos econmicos**

- Migraciones (razn inmigrante/emigrante).
- Porcentaje de desempleados (en relacin con la poblacin comprendida entre 18
y 60 aos).
- Porcentaje de mujeres en edad laboral que trabaja.
- Porcentaje de personas con 60 aos y ms que viven solas.
- Porcentaje de poblacin que recibe asistencia social.
- Porcentaje de poblacin que recibe medicamentos gratuitos.
Recursos de salud:
- Mdicos por habitantes.
- Estomatlogos por habitantes.
- Enfermeras por habitantes.
- Camas por habitantes.

Fuentes de informacin
La informacin sobre estas variables est disponible en las direcciones provinciales y
municipales de:
- Acueducto y alcantarillado.
- Comunales.
- La vivienda.
- Del sector salud.
- Educacin.
- Salud.
La informacin y los procedimientos de clasificacin se han elaborado para 3 niveles
de anclaje: provincial, para clasificar los municipios; municipal, para las reas de salud, y
por reas, los consultorios del mdico de la familia.
En las reas de salud no est siempre disponible toda la informacin requerida, esta
divisin territorial corresponde al sector salud que no es representativa de la divisin
poltico-administrativa del pas. No obstante, con un esfuerzo de bsqueda pudo obtenerse
informacin acerca de la mayora de las variables antes mencionadas. En los consultorios
tambin se obtuvo informacin registrada en la ficha familiar.

Clasificacin de los territorios

Para clasificar los territorios segn sus condiciones de vida se utiliza un indicador
sinttico, o se aplican tcnicas estadsticas multivariadas.

Indicadores sintticos
Es un indicador global que resume el comportamiento de todas las variables que, para
esta modalidad del anlisis de situacin de salud, permite clasificar los territorios segn sus
*

**

Informacin registrada en las dependencias provinciales y municipales de la Policia Nacional del Ministerio del Interior.
Informacin disponible en las oficinas provinciales y municipales de estadstica.

89

condiciones de vida, aunque tambin se calculan indicadores parciales para cada dimensin (ecolgica, biolgica, de la conciencia y la conducta y econmica). Los indicadores
globales propuestos son: porcentajes ponderados, ndice de desarrollo integral e ndice
de condiciones de vida.
Porcentajes ponderados. Con este procedimiento se clasifican los municipios y se
obtiene informacin para operacionalizar las 4 dimensiones. En dependencia de esta informacin para cada variable (nmero, porcentaje o ndice) se ponderaron los valores en
funcin de la escala de clasificacin utilizada y se otorga mayor valor de ponderacin a las
categoras ms favorables en cuanto a condiciones de vida se refiere. El clculo de este
porcentaje ponderado sera:
k

P=

i01

fiwi

f1: valor que asume la variable para cada categora de la escala.

W1: constante de conderacin que toma valores entre 1 y k.
K: nmero de categoras de la escala de la variable.
Posteriormente para cada dimensin se suman los valores obtenidos de cada una de
las variables que la integran.
n

Pt1=

P
i01

Donde:
Pti: valor ponderado de la variable.
I: nmero de variables que tiene cada dimensin.
Veamos el desarrollo a travs del estudio mencionado

Resultados de los estudios sobre situacin de salud y

condiciones de vida
En un estudio realizado en el ao 1993, donde estaba ubicada la Facultad de Salud
Pblica,8 se clasificaron los municipios de la provincia Santiago de Cuba y se obtuvo
informacin para operacionalizar 3 de las 4 dimensiones (ecolgica, biolgica y econmica).

Dimensin de los procesos ecolgicos

En la dimensin de los procesos ecolgicos primero se analizaron las variables referidas a las condiciones materiales de la vivienda. Se calcul la proporcin de viviendas
correspondiente a las categoras que conforman las escalas de clasificacin de cada variable por ejemplo, para la variable estado tcnico de la vivienda, en cada municipio se calcul
la proporcin de viviendas clasificadas como buenas, regulares y malas (tabla 7.1).

90

Tabla 7.1. Distribucin de viviendas por municipio segn estado tcnico. Santiago de Cuba,
1991
Municipios
Buenas
No.
Santiago

Estado tcnico
Regulares
No.
%

No.

Malas
%

Total
No.

46 048

49,2

40 245

43,0

73,01

7,8

93 594

100,0

5 468

30,4

10 277

57,2

2 223

12,4

17 968

100,0

11 373

40,1

13 478

47,5

3 495

12,4

28 346

100,0

San Luis

6 546

40,6

9 211

57,1

371

2,3

16 128

100,0

Mella

2 735

37,6

3 176

43,0

1 477

20,0

7 388

100,0

Songo La Malla

4 834

31,7

91,84

60,2

1 227

8,1

15 245

100,0

II Frente

2 957

42,0

3 548

50,4

530

7,6

7 035

100,0

717

14,9

3 531

73,3

570

11,8

4 818

100,0

1 849

32,8

3 142

55,8

638

11,4

5 629

100,0

Contramaestre
Palma

III Frente
Guam

Estos por cientos se ponderan (w1) por determinados valores, siempre se otorga el
mayor valor a la categora ms favorable. Para continuar con el ejemplo de la variable estado
tcnico de la vivienda se asigna una ponderacin de 3 a la categora ptima: buena, y 1 a la
menos favorable: mala, es decir:
- Buena: 3.
- Regular: 2.
- Mala: 1.
Para el caso de la variable tipologa habitacional, se ponder:
-

Casas: 4.
Habitaciones: 3.
Bohos: 2.
Improvisadas: 1.

Asimismo fue ponderado el resto de las variables relacionadas con las condiciones
materiales de la vivienda. En el paso siguiente se multiplican los porcentajes (f1) de las
categoras de cada variable por sus ponderaciones correspondientes y, finalmente se suma
este resultado para cada municipio, que representa el aporte de cada variable. Para mantener el ejemplo sobre el estado tcnico de la vivienda, la situacin sera como se describe en
la tabla 7.2.
Tabla 7.2. Resultados de la ponderacin de una variable seleccionada
Municipio
Santiago
Contramaestre

Buenas
49,2x3=147,6
30,4x3=91,2

Regulares

Malas

43,0x2=86,0
57,2x2=114,4

7,8x1=7,8
12,4x1=12,4

91

Total
241,4
218,0

Concluida esta operacin con las 3 variables relacionadas con las condiciones materiales de la vivienda, los resultados se muestran en la tabla 7.3.
Tabla 7.3. Puntuacin final segn condiciones materiales de la vivienda y municipios. Santiago de Cuba, 1991
Municipio

Tipologa constructiva Tipologa habitacional Estado tcnico

Santiago
Contramaestre
Palma
San Luis
Mella
Songo La Maya
II Frente
III Frente
Guam

280,3
197,6
209,4
189,2
273,4
158,5
147,0
148,1
185,8

393,9
386,0
386,1
382,0
393,2
392,0
387,8
296,5
342,4

241,4
218,0
227,7
238,3
217,0
223,6
234,4
203,1
221,4

Total

Puntuacin

915,6
801,6
823,2
809,5
883,6
774,1
769,2
647,7
749,6

3
2
2
2
2
1
1
1
1

Con el total de valores acumulados para cada municipio se construye una escala de 3
intervalos:
- 650799.
- 800899.
- 900 y ms.
A los municipios con valores comprendidos en el primer intervalo se le otorga 1 punto
2 a los del segundo intervalo y 3 a los que obtienen valores de 900 y ms. El resultado
aparece en la ltima columna como puntuacin. El municipio con mayor puntuacin y, por
consiguiente, con mejores condiciones materiales de sus viviendas fue Santiago de Cuba,
mientras que las peores puntuaciones y, por ende, las peores condiciones en las viviendas
fueron Songo La Maya, II Frente, III Frente y Guam.
En esta misma dimensin se analizaron otras variables relacionadas con las condiciones higinico-sanitarias del territorio, y se procedi en forma similar a la explicada antes,
con la diferencia de que todas las variables se resumieron en un ndice. Consecuentemente,
la ponderacin no se realiz con escala cualitativa como ocurri con la vivienda, sino
con escalas cuantitativas (tabla 7.4).
Tabla 7.4. Por ciento de poblacin beneficiada con servicio de acueducto.
Santiago de Cuba, 1991
Municipio
(habitantes)

Poblacin
beneficiada

Santiago
Contramaestre
Palma
San Luis
Mella
Songo La Maya
II Frente
III Frente
Guam

401 357
77 263
11 1340
51 576
30 781
45 715
10 934
13 504
19 757

92

%
89,3
78,8
89,6
59,2
92,8
47,6
27,1
43,2
65,2

Valor de
ponderacin
3
2
3
2
3
1
1
1
2

Con los porcentajes registrados en cada municipio se construy una escala con 3
intervalos, con las ponderaciones siguientes:
Escala
80100
507
< 50

Valor de ponderacin
3
2
1

Como se muestra en la tabla 7.4, los municipios Santiago de Cuba y Mella, que alcanzaron por cientos de 89,3 y 92,8 respectivamente, obtuvieron una ponderacin de 3. Este
procedimiento se utiliz para el resto de las variables y la puntuacin final obtenida para
cada municipio segn sus condiciones higinico-sanitarias se resumen en la tabla 7.5.
Tabla 7.5. Puntuacin final por municipios segn condiciones higinico-sanitarias. Santiago de Cuba, 1991
Municipio
Santiago
Contramaestre
Palma
San Luis
Mella
Songo La Maya
II Frente
III Frente
Guam

Servicio de
acueducto

Agua
Agua
suministrada tratada

267,9
557,6
268,8
118,4
278,4
47,6
27,1
43,2
130,4

432,0
138,8
36,0
41,1
43,9
28,9
43,1
19,1
433,2

253,2
31,6
131,2
13,0
130,8
33,2
48,7
25,1
35,5

Alcantarillado

Recogida
de basura

Total

236,7
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
29,6
1,0
1,0

400,0
358,1
278,2
11,1
100,0
316,6
240,0
400,0
300,0

15 888,8
686,1
713,2
283,6
553,1
426,3
387,5
487,4
899,1

Puntuacin
3
2
2
1
2
1
1
1
2

La tabla 7.6 muestra el total de puntos alcanzados por todas las dimensiones, cuando
se desarroll el procedimiento para cada dimensin.
Tabla 7.6. Puntuacin final obtenida por los municipios
Municipios
Santiago de Cuba
Palma
Contramaestre
San Luis
Songo La Maya
Mella
Guam
II Frente
III Frente

Puntuacin final
11
8
8
7
6
6
6
5
5

Con esta puntuacin final se conform una escala de 3 intervalos: municipios con
buenas condiciones de vida que obtuvieron valores superiores a 9 puntos; municipios con
regulares condiciones de vida entre 7 y 9, y municipios con malas condiciones de vida los
que alcanzaron menos de 7 puntos.
Al aplicarla en este territorio los municipios de la provincia Santiago de Cuba clasificaron de
la forma siguiente:
- Asentamiento con buenas condiciones de vida: Santiago de Cuba.

93

- Asentamiento con regulares condiciones de vida: Palma Soriano, Contramaestre y

San Luis.
- Asentamiento con malas condiciones de vida: II Frente, III Frente, Songo La Maya,
Mella y Guam.

ndice de Desarrollo Integral

Es un indicador sinttico basado en el ndice de desarrollo humano,9,10 que fue introducido para el estudio y clasificacin de asentamientos poblacionales segn condiciones de
vida.11 Primero se calcula un indicador parcial para cada una de las 4 dimensiones en que
propusimos operacionalizar el concepto de condiciones de vida y seguidamente un indicador global que resume de manera general el comportamiento de las condiciones de vida.
Para cada variable que operacionaliza cada dimensin se obtiene el ndice de privacin
de la forma siguiente:

IP=

MxXi - Xi

Privacin - del - territorio

=
MxXi - MnXi Mxima - privacin - posible

donde:
IP: ndice de privacin.
Xi: valor particular que toma la variable para cada territorio.
Min Xi : mnimo valor que toma la variable en los territorios estudiados.
Mx Xi : mximo valor que toma la variable en los territorios estudiados.
Este ndice es vlido para aquellas variables en que mientras ms alto es su valor, mejor
es la situacin del territorio, por ejemplo, mdico/habitante, estomatlogo/habitante, etc.
En las variables que cuanto menor es su valor, mejor son las condiciones de vida, por
ejemplo, ndice de bajo peso al nacer, % de embarazadas con aumento de peso menor que 8
kg durante el embarazo y otras. El ndice de privacin se define entonces:
IP =

Xi - MnXi
MxXi - MnXi

Despus de calcular el ndice correspondiente a cada variable incluida en una dimensin se calcula entonces la privacin relativa promedio, para dicha dimensin de la forma
siguiente:
k

PR=

i=1

IPi
k

donde:
IPi : ndice de privacin para la variable Xi, y k IPi para cada dimensin.
La PR es un promedio que le falta al territorio en esa dimensin para ser el mejor
territorio de los estudiados.

94

Se calcula entonces un ndice de privacin relativa promedio general para cada territorio.
4

PRG=

i=1

PRi
4

donde: PRi ndice de privacin relativa promedio de cada una de las 4 dimensiones
estudiadas.
Finalmente se halla el ndice de desarrollo (ID) del municipio mediante la expresin
siguiente:

ID = 1 - PRG
Este ndice puede tomar valores entre 0 y 1; ser 0 en aquel territorio en el que todos los
valores de las variables coincidan con los mnimos, y ser 1 en el territorio donde todos los
valores de las variables estudiadas coincidan con los mximos observados. Por tanto, los
valores prximos a 1 expresan mejores condiciones de vida y prximos a cero un deterioro
de las mismas.
Toda vez calculados los ndices de desarrollo integral para cada territorio se construye
una escala de clasificacin de 3 intervalos de igual amplitud, que considera como lmite
inferior del primer intervalo de clase al valor mnimo obtenido y como lmite superior del
ltimo intervalo de clase al valor mximo. Los territorios que clasifican en el primer intervalo,
que son los que tienen menores valores del ID, se consideran territorios con malas condiciones de vida; los que clasifican en el segundo intervalo, como territorios de regulares
condiciones de vida y los que clasifican en el tercero, como los territorios de mejores
condiciones de vida, porque son los que tienen mayores ndice de desarrollo.
Podran utilizarse -a criterios del investigador- otras alternativas para la construccin
de la escala, como el uso de cuartiles u otras medidas de posicin. Tambin se puede hacer
un listado de los territorios en orden del mejor al peor o viceversa, segn sea el valor del
ndice.
En otro estudio realizado en la Facultad de Salud Pblica12 en el ao 1992, se clasificaron los municipios de la provincia de Camagey segn sus condiciones de vida mediante la
aplicacin de este indicador, como se muestra en la tabla 7.7.
Tabla 7.7. Valores del ndice de privacin relativa promedio general y el ndice de desarrollo segn municipios, Camagey, 1992
Municipio

PRG

ID

Cspedes
Esmeralda
S. Cubita
Minas
Nuevitas
Guimaro
Sibanic
Camagey
Florida
Vertientes
Jimaguay
Najasa
Santa Cruz

0,52
0,62
0,47
0,61
0,31
0,51
0,61
0,41
0,50
0,56
0,54
0,62
0,63

0,48
0,38
0,53
0,39
0,69
0,49
0,39
0,59
0,50
0,44
0,46
0,38
0,37

95

Con los ndices de desarrollo calculados para cada municipio se construy una escala
de 3 intervalos con la clasificacin siguiente: municipios con buenas condiciones de vida
obtuvieron valores del ID entre 0,58 y 0,69; municipios con regulares condiciones de vida
entre 0,48 y 0,57 y municipios con malas condiciones de vida entre 0,38 y 0,47.
Los municipios clasificaron en general por sus condiciones de vida en los estratos
siguientes:
- Asentamientos con buenas condiciones de vida (estrato A): Nuevitas y Camagey.
- Asentamientos con regulares condiciones de vida (estrato B): Cspedes, S. Cubita,
Guimaro y Florida.
- Asentamientos con malas condiciones de vida (estrato C): Esmeralda, Minas,
Sibanic, Vertientes, Jimaguay, Najasa y Sta. Cruz del Sur.
En resumen se reconoci que el asentamiento con buenas condiciones de vida posee
mejores condiciones materiales de sus viviendas e higinico-sanitarias; sin embargo, en la
dimensin de los procesos biolgicos el municipio de Nuevitas obtuvo los ndices de
privacin ms elevados para la mayora de las variables analizadas. En cuanto a la dimensin de los procesos econmicos ambos municipios mostraron buenos resultados.
El estrato B present regulares condiciones materiales de sus viviendas y malas condiciones higinico-sanitarias en los municipios Cspedes y Guimaro, mientras que Sierra
Cubitas y Florida tienen regulares condiciones higinico-sanitarias. En los procesos biolgicos la mayora de las variables analizadas muestran buen comportamiento y en la dimensin de los procesos econmicos el comportamiento fue irregular.
El asentamiento con malas condiciones de vida posee en casi todos los municipios
malas condiciones de sus viviendas e higinico-sanitarias, sin embargo, en la dimensin de
los procesos biolgicos este estrato mostr buenos resultados en casi todos los municipios y en la mayora de las variables. En cuanto a los aspectos econmicos, gran nmero de
municipios alcanza malos resultados en los indicadores analizados. No se estudi la dimensin de la conciencia y la conducta por no contar con la informacin necesaria.

ndice de condiciones de vida

Este indicador sinttico utiliza el algoritmo de clculo del ndice de desarrollo integral
ya explicado, pero en esta nueva propuesta del listado de 28 variables mostradas en los
ejemplos anteriores, se identificaron las que establecen diferencias entre territorios, con un
elevado poder discriminatorio, con el propsito de ajustar el clculo del indicador a nuestra
realidad para simplificarlo y facilitar su aplicacin, ya que puede utilizarse para clasificar
reas de salud y consultorios del mdico de la familia.
La identificacin de las variables se sustent en una tcnica cuantitativa multivariada:
el anlisis factorial discriminante y una tcnica cualitativa de consulta a expertos. Las
variable seleccionadas y su expresin en funcin de un indicador fueron:
-

% de apartamentos.
% de bohos.
% de habitante favorecidos con red de alcantarillado.
% de viviendas buenas.
% de viviendas tipo IV.
Mdicos por habitantes.

96

- Razn inmigrante / emigrantes.

- % de mujeres en edad laboral que trabajan.
De las 9 variables 6 pertenecen a la dimensin de los procesos ecolgicos de estas 4 a
la vivienda y el resto a la dimensin de los procesos econmicos.
En el anexo 1 aparecen los 169 municipios del pas, clasificados segn sus condiciones
de vida como resultado de la aplicacin de este ndice, y en el anexo 2 los municipios dentro
de cada provincia.

Tcnicas de clasificacin multivariadas

El anlisis cluster o de agrupaciones es uno de los mtodos ms recientes del anlisis
estadstico multivariado, iniciado en la dcada del 60 como requerimiento de los bilogos
para clasificar especies vivas. Su propsito es formar grupos de objetos homogneos
respecto a una variedad de atributos, que pueden ser tanto cualitativos como cuantitativos,12 por ejemplo, grupos de municipios o reas de salud de una regin que tengan condiciones de vida similares.
Las variables del anlisis son indicadores de condiciones de vida, y todos desempean la misma funcin como criterios de definicin de grado de homogeneidad que tienen las
unidades de anlisis (municipio o reas) de un grupo. Bergonzoli recomienda utilizar en la
clasificacin de territorios, segn condiciones de vida, la distancia euclidiana ordinaria que
representa la medida de distancia ms difundida en el anlisis cluster, la cual es muy
sencilla de calcular.7,11 Para la formacin de los grupos (cluster o conglomerados) hay
diferentes algoritmos: el cluster jerrquico, que no preestablece el nmero de estratos,
grupos o cluster que se deben formar, y el no jerrquico, en el cual se fija de antemano un
nmero de grupos que tambin se debe formar.
Cluster jerrquico. Si no definimos a priori el nmero de grupos deseados, escogemos el algoritmo jerrquico, que a su vez puede ser aglomerativo o ascendente, o divisivo
o descendente. El algoritmo aglomerativo ascendente es el ms utilizado y comienza con
tantos grupos como municipios o reas existan; cada municipio o rea forma un grupo. En
cada etapa se forman nuevos grupos por la unin de 2 municipios o reas aisladas, o de 2
grupos ya formados, o un municipio o rea y un grupo formado en una etapa anterior. Al
final del proceso queda un solo grupo formado por todos los municipios o reas por
aglutinaciones sucesivas, con niveles de homogenidad o distancias distintas. Los de mayor grado de similaridad se agrupan primero.
La jerarqua de aglomeracin establecida, sobre la base de las distancias euclidianas,
parte de 3 tipos de enlace:
- Enlace simple. Mide la distancia entre 2 grupos como la que media entre sus
elementos ms prximos.
- Enlace promedio. Considera que la distancia entre 2 grupos es la que media entre
sus centros de gravedad.
- Enlace completo. El criterio de aglomeracin entre 2 grupos es la distancia entre sus
elementos ms distante. Este ltimo es recomendado por Bergonzoli11, con el argumento de que al utilizar la distancia mxima entre grupos o conglomerados se
garantiza que las diferencias entre un grupo y otro sean fcilmente observables.
El orden y el resultado del proceso de enlace pueden ser observado en forma
bidimensional mediante un grfico, denominado dendograma que muestra la formacin de

97

los grupos y su grado de similitud, es decir, la distancia a la que se produjo la unin (figura).
La interpretacin de la aplicacin de esta tcnica es muy sencilla, basta con identificar en el
grfico la formacin de los grupos.
Las explicaciones anteriores sobre medidas de distancia y tipos de enlace tienen como
propsito esclarecer este procedimiento estadstico. Los programas como el mencionado
SPSS realizan todos estos clculos, basta con introducir los datos y decidir el cluster
jerrquico o no. Esta tcnica permite obtener un grupo, conjunto, conglomerado o estrato
de municipios o reas muy similares entre s, dadas las variables seleccionadas para
operacionalizar las 4 dimensiones. Los territorios pueden clasificarse por dimensiones:
ecolgica, biolgica, de la conciencia y la conducta o econmica, o por una combinacin de
ellas, o por todas a la vez. El resultado obtenido revela un conjunto de espacios poblacionales,
que poseen problemas de salud similares y estrategias de intervencin comn.
Seguidamente mostramos un ejemplo que facilite la comprensin de lo expuesto. En el
ao 1997, como parte de otro estudio realizado en la ya mencionada Facultad de Salud
Pblica, se clasificaron los municipios de la provincia Granma segn sus condiciones de
vida.13 Se obtuvo informacin para las 4 dimensiones en que se operacionaliza el concepto
condiciones de vida en los 13 municipios del territorio.
Se utiliz el cluster jerrquico aglomerativo ascendente, mediante el paquete de programas estadsticos SPSS-PC para Windows. Como las variables utilizadas tenan diferentes
escalas de medidas, se procedi previamente a estandarizarlas. Finalmente el dendograma
nos muestra la representacin grfica estndar de los grupos o cluster obtenidos. Como
puede observarse en esta salida directa desde el SPSS-PC, los 13 municipios de la provincia clasificaron en 3 estratos o asentamientos poblacionales.
Si analizamos el grfico (dendograma) se aprecia fcilmente que los municipios
Manzanillo (6) y Bayamo (4) se unen de manera rpida a una distancia muy corta, precisamente porque las variables para ambos tienen comportamiento similar y forman un grupo,
cluster o estrato. Los municipios Niquero (9) y Bartolom Mas (11) se unen a una distancia
mnima y seguidamente se les agrega el municipio Ro Cauto (1) para conformar el segundo
grupo. El resto de los municipios formaron el tercer estrato, se unen inmediatamente y a la
misma distancia, Pln (10), Buey Arriba (12), Media Luna (8), Guisa (13) y Campechuela (7),
tambin se unen a la misma distancia y se enlazan con el resto de los municipios Cauto
Cristo (2) y Yara (5).

Fig. Representacin grfica estndar de los grupos o cluster obetenidos (dendograma).

98

Cluster no jerrquico (quick cluster). Este mtodo parte de una configuracin arbitraria
con el nmero de grupos prefijado. Se calculan los centros de gravedad (parecidos en su
interpretacin a los promedios o medias), se configuran nuevos grupos y se asigna cada
territorio al centro ms prximo. El mtodo forma los grupos para tratar de maximizar la
distancia entre sus centros de gravedad, lo cual garantiza que sean lo ms diferentes o
heterogneos entre s y tambin garantizar la homogeneidad interna, o sea, grupos iguales
internamente y diferentes entre s.
En una nueva investigacin, realizada en 1996, se utiliz un cluster no jerrquico para
formar grupos homogneos de consultorios de mdicos de la familia, respecto a sus condiciones de vida. Se obtuvo informacin de 29 consultorios mdicos del municipio La Lisa y
se utiliz como fuente de informacin la ficha familiar confeccionada por el mdico de la
familia. No se obtuvo informacin para la dimensin de los procesos econmicos, por no
estar disponible para todos los consultorios, la que exista no reflejaba la situacin econmica real debido a las caractersticas peculiares del perodo especial. Se decidi formar 3
grupos que quedaron clasificados como: 14 consultorios en el cluster 1; 11 consultorios en
el cluster 2, y 4 consultorios en el cluster 3. La tabla 7.8 muestra la salida del programa, con
el comportamiento de los centroides finales, para poder caracterizar los grupos.
Tabla 7. 8. Caracterizacin de los grupos
Cluster
1
2
3

Cluster
1
2
3

Cluster

% de viviendas
Buenas

% de viviendas
Regulares

0,2977
-0,4021
0,063

No. de microVertederos
-0,1960
0,0389
0,5792

% de familias
disfuncionales

1
2
3

-0,4181
-0,0258
1,5344

Cluster

% de embarazadas
con menos de
20 aos

1
2
3

0,0036
-0,1920
0,5153

% de viviendas
Malas

0,1544
-0,4387
0,6659
% de viviendas
con servicios
sanitarios
fuera

0,4738
-0,4287
-0,4795

0,2430
-0,4773
0,4620

% de viviendas
con ndice de
hacinamiento
mayor que 2

% de alcoholismo

-0,1202
-0,2922
1,2243

0,0016
0,1568
-0,4368

-0,3375
0,5174
-0,2415
% de menores
de 5 aos con
problemas
nutricionales

% de embarazadas
con anemia

-0,4038
0,6613
-0,4052
% de embarazadas
con ms de
35 aos
-0,1931
0,4051
-0,4380

% de viviendas
con alcantarillado

% de embarazadas
con ganancia de
peso deficiente

-0,6136
0,8244
-0,1196

-0,1422
0,0890
0,2529

% de poblacin
con 60 aos
y ms
0,4280
-0,3908
-0,4236

En relacin con la dimensin de los procesos ecolgicos es obvio que el cluster 2

posee los consultorios con las viviendas en mejores condiciones, menor nmero de

99

microvertederos y mayor cobertura de alcantarillado, solamente las variables servicios

sanitarios fuera de las viviendas e ndice de hacinamiento se comportaron mejor en los
cluster 3 y 1 en ese orden. Concluimos que en esta dimensin el cluster 1 muestra los
mejores resultados.
En la dimensin de la conciencia y la conducta, el cluster 2 tiene los menores valores
en familias disfuncionales y en cuanto a los alcohlicos, solo es superado por el cluster 1.
El cluster 3 muestra los mayores valores de alcohlicos y familias disfuncionales.
En la dimensin de los procesos biolgicos el cluster 2 muestra los mejores resultados
en relacin con la ganancia de peso durante el embarazo, en el resto de las variables los
mejores valores en algunas ocasiones corresponden al cluster 1, como el caso del embarazo
precoz y tardo, y el cluster 3 para la anemia en el embarazo. En las variables desnutricin en
el menor de 5 aos y envejecimiento poblacional, prcticamente los centroides tienen los
mismos valores para ambos estratos1,3. La ganancia de peso, el embarazo precoz en la
adolescencia y el embarazo tardo presentan los peores resultados en el cluster 3.
Finalmente, el cluster 1 tuvo un comportamiento intermedio en la mayora de las variables y dentro de cada dimensin.
Anlisis de varianza. El cluster no jerrquico tambin tiene como salida un anlisis de
varianza, que compara el comportamiento de las medias para cada variable y estrato, e
identifica cules son las variables que tienen mayor poder discriminatorio, es decir, cules
estn marcan las mayores diferencias en cuanto a condiciones de vida. La tabla 7.9 muestra
el resultado del anlisis de varianza.
Tabla 7.9. Anlisis de varianza
Variable

Suma de cuadrados
(cluster)

Viviendas buenas
Viviendas regulares
Viviendas malas
Alcantarillados
Microvertederos
Viviendas con servicios
sanitarios fuera
Hacinamiento
Alcohlicos
Familias disfuncionales
Estado nutricional del menor
de 5 aos
Embarazadas con anemia
Ganancia de peso embarazadas
Embarazos precoces
Embarazos tardos
Poblacin con 60 aos y ms

GL

Suma de cuadrados
(error)

GL

Probabilidad

1,5176
2,1122
3,0418
2,0934
0,9483

2
2
2
2
2

0,9602
0,9144
0,8429
0,9159
1,0040

26
26
26
26
26

1,5805
2,3098
3,6085
2,2857
0,9445

0,225
0,119
0,041* *
0,122
0,402

2,3863
3,5686
0,5168
5,9364

2
2
2
2

0,8934
0,8024
1,0372
0,6203

26
26
26
26

2,6712
4,4473
0,4983
9,5704

0,088
0,022* *
0,603
0,001* *

3,8746
6,4018
0,3130
0,7339
1,5472
2,4811

2
2
2
2
2
2

0,7789
0,5845
1,0528
1,0205
0,9579
0,8861

26
26
26
26
26
26

4,9746
10,9531
0,2973
0,7191
1,6152
2,8002

0,015.*
0,000* *
0,745
0,497
0,218
0,079

El anlisis de varianza indica que las variables anemia durante el embarazo, familias
disfuncionales, estado nutricional del menor de 5 aos, ndice de hacinamiento y vivienda
con malas condiciones de vida son en ese orden las 5 variables respecto a las cuales
difieren significativamente los 3 grupos de consultorios (porque la probabilidad es menor
que 0,05). En resumen en el cluster 2 se agrupan los consultorios con mejores condiciones
de vida, en el cluster 3 los consultorios con peores condiciones de vida y el cluster 1 ocup
una posicin intermedia.

100

El listado de variables que se muestra es simplemente una propuesta de informacin

sobre la base de que se obtuvo para todos los municipios del pas y lo ms importante es
haber considerado que conceptualmente las variables utilizadas tuviesen poder
discriminatorio para nuestro contexto, y en ese sentido cada territorio puede utilizar la
informacin disponible, que se considere ms oportuna.
En cuanto a las alternativas de clasificacin, se estima que todas son tiles, solo
depender de los objetivos que se persigan y de su factibilidad, el uso de una u otra.
En los ndices compuestos, hasta ahora propuestos por otros autores, no siempre las
variables que se utilizan se adaptan a nuestra realidad, porque no establecen diferencias
entre territorios, bien por haber alcanzado determinado grado de equidad, y en otros casos
su comportamiento se torna paradjico e inoperante por la crisis econmica por la que
atraviesa el pas.
Los indicadores sintticos tienen la ventaja de no necesitar de grandes recursos para
su aplicacin, la sencillez de los clculos permite que se puedan realizar con una calculadora
de mesa y por un personal que no requiera de una elevada calificacin, son fciles de
interpretar, se dispone de indicadores parciales para cada dimensin y de un indicador
global para las condiciones de vida.
En la construccin del ndice de condiciones de vida, las tcnicas de seleccin utilizada
redujeron el listado de 28 a 9 variables, lo que hace mucho ms econmico, sencillo y
prctico el ndice propuesto, casi con iguales resultados. El algoritmo de clculo utilizado,
adems de sencillo en sus operaciones, permite ordenar los territorios de manera ascendente o descendente, en funcin del desarrollo o deterioro de sus condiciones de vida; por
consiguiente, la comparacin es mucho ms racional y objetiva, as como la aspiracin de
eliminar las brechas entre territorios ms justa y alcanzable.
Las tcnicas que mostramos son aplicables con el apoyo de expertos y de la utilizacin
de programas computarizados, que facilitan la comprensin de la situacin de salud de la
poblacin. Al mdico de la familia ubicado en el consultorio le ofrecen valiosa informacin
para desarrollar con elevado nivel de cientificidad el anlisis de situacin de salud y sustituir el esquema cotidiano en su realizacin. Esta posicin relativa tiene como patrn de
referencia no los valores o estndares fijados de manera a veces subjetiva, en ocasiones
con metas difcilmente alcanzables, si se toma como referencia pases de mucho ms desarrollo, o poco estimulantes si est por debajo de lo ya logrado para el pas o territorio en
cuestin, sino los mejores resultados alcanzados por los territorios definidos dentro del
pas o provincia, en este caso particular, los mejores municipios.
Anexo 1. Asentamientos con condiciones de vida favorables (estrato I): 55 municipios (32,5 %
del total de municipios del pas)
Municipio

ICV

Plaza
Habana del Este
Isla de la Juventud
Habana Vieja
Diez de Octubre
Varadero
Cerro
Marianao
La Lisa
Cienfuegos
Santiago

0,80
0,79
0,79
0,76
0,74
0,73
0,70
0,70
0,70
0,69
0,69

Municipio
Santa Cruz del Norte
San Jos de las Lajas
Manzanillo
Camagey
Bauta
Guantnamo
Guanabacoa
Nueva Paz
La Sierpe
Bayamo
San Cristbal

101

ICV
0,58
0,58
0,58
0,58
0,58
0,57
0,57
0,57
0,57
0,56
0,56

Anexo 1. Continuacin
Municipio

ICV

Municipio

ICV

Playa
Moa
Boyeros
Santa Clara
Cotorro
Sancti Spritus
Nuevitas
Centro Habana
Arroyo Naranjo
Regla
Jovellanos
Matanzas
Pinar del Ro
Morn
Caimanera
Ciego de vila
Pedro Betancourt

0,68
0,68
0,67
0,65
0,65
0,65
0,64
0,64
0,62
0,62
0,61
0,60
0,60
0,59
0,59
0,59
0,59

Coln
Unin de Reyes
Guanajay
San Miguel del Padrn
San Antonio de los Baos
Mella
Perico
Gines
Trinidad
Los Palacios
Sandino
Caibarin
Bejucal
Bolivia
Quivicn
Cumanayagua

0,55
0,54
0,54
0,54
0,54
0,54
0,54
0,53
0,52
0,52
0,52
0,51
0,51
0,51
0,51
0,51

Anexo 2. Asentamientos con condiciones de vida medianamente favorables (estrato II): 55

municipios que representan el 32,5 % de los municipios del pas
Municipio

ICV

Holgun
Niceto Prez
Crdenas
Madruga
Candelaria
Florida
Artemisa
Mariel
Minas de Matahambre
Sagua la Grande
Los Arabos
Sierra de Cubitas
Consolacin del Sur
Ro Cauto
Jagey Grande
Caimito
Cspedes
Palma Soriano
Esmeralda
La Palma
Placetas
Antilla
Las Tunas
San Nicols de Bari
Alquzar
Yaguajay
Corralillo
Abreus

0,50
0,50
0,49
0,49
0,49
0,49
0,49
0,48
0,48
0,48
0,48
0,47
0,47
0,47
0,46
0,46
0,46
0,46
0,46
0,45
0,45
0,45
0,45
0,45
0,45
0,45
0,44
0,44

102

Municipio
Viales
Sibanic
Guane
Manicaragua
Aguada de Pasajeros
Encrucijada
Remedios
Jaruco
Guimaro
Piln
Taguasco
Jatibonico
Calimete
Baha Honda
Jiguan
Camajuan
Baragu
Venezuela
San Luis
Fomento
Santa Cruz del Sur
Mayar
II Frente
Chambas
Jimaguay
Cauto Cristo
Urbano Noris

ICV
0,44
0,44
0,44
0,44
0,44
0,44
0,44
0,44
0,44
0,44
0,44
0,43
0,43
0,43
0,43
0,43
0,42
0,42
0,42
0,42
0,41
0,41
0,41
0,41
0,41
0,41
0,41

Anexo 3. Asentamientos con condiciones de vida desfavorables (estrato III): 59 municipios que representan el 35 % de los municipios del pas
Municipio
Baracoa
Melena del Sur
Banes
Contramaestre
Niquero
San Juan
Gira de Melena
Mantua
Guam
Cinaga de Zapata
Najasa
Limonar
Minas
Bataban
Cifuentes
Ciro Redondo
Cabaigun
Majagua
Puerto Padre
Palmira
San Luis
Manuel Tames
Mart
Campechuela
Yara
Sagua de Tnamo
Cruces
Primero de Enero
Rodas
Florencia

ICV
0,40
0,40
0,40
0,40
0,40
0,40
0,40
0,40
0,40
0,39
0,39
0,39
0,39
0,39
0,39
0,38
0,38
0,38
0,38
0,38
0,38
0,38
0,37
0,37
0,37
0,36
0,36
0,36
0,36
0,36

Municipio

ICV

Vertientes
Quemado de Gines
Ranchuelo
Lajas
Guisa
Santo Domingo
Media Luna
Gibara
Cueto
Jess Menndez
Manat
Songo la Maya
Amancio Rodrguez
Bartolom Mas
Frank Pas
Buey Arriba
Colombia
Majibacoa
Yateras
El Salvador
Imas
Mais
Rafael Freyre
Bguanos
Cacocum
Jobabo
San Antonio del Sur
III Frente
Calixto Garca

0,36
0,36
0,36
0,35
0,35
0,35
0,35
0,35
0,35
0,35
0,34
0,34
0,34
0,34
0,34
0,33
0,33
0,33
0,32
0,31
0,29
0,28
0,28
0,27
0,26
0,26
0,26
0,25
0,18

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9. Cuellar I. Indicadores sintticos. El ndice de desarrollo humano y una medicin integral de salud
comunitaria. Trabajo para optar por el Ttulo de Especialista en Bioestadstica. Facultad de Salud
Pblica. Ciudad de La Habana, 1994: 12-16.
10. Bergonzoli GP, Victoria DM. Rectora y vigilancia de la salud. Monografa 94-01. Serie Salud y
Desarrollo. Servicios de Salud. Costa Rica, 1994:18, 80-83.
11. Ramos N. La mortalidad como expresin de las diferencias en las condiciones de vida. Camagey,
1991-1994. Trabajo para optar por el Ttulo de Especialista en Bioestadstica. Facultad de Salud
Pblica. Ciudad de La Habana, 1995: 24-31.
12. Gonzlez Lpez B. Anlisis multivariante. Aplicaciones al mbito sanitario. SG Editores S.A.
Barcelona, 1991: 159-171.
13. Ramrez E. La mortalidad como expresin de las diferencias en las condiciones de vida. Granma,
1996. Ciudad de La Habana, 1997: 22-25.

104

PROF. MARA DEL CARMEN PRA BARROS

INTRODUCCIN
El consultorio del mdico de la familia, como se explic en el captulo I, posee una
poblacin que oscila entre 600 y 750 habitantes. Esta poblacin reducida dificulta el clculo
de algunos importantes indicadores para realizar el anlisis de situacin de salud en ese
nivel, al igual que en reas de salud cuya poblacin se sita entre 6 000 y 10 000 habitantes.
Los estudios de situacin de salud en reas pequeas resultan un desafo, cuya importancia insta al desarrollo y aplicacin de tcnicas estadsticas complejas, entre otras, la
regresin Poisson y los mtodos bayesianos para el clculo de indicadores, opciones que
desbordan el alcance de este libro.
El propsito principal para este captulo es explicar algunas limitaciones tcnico-estadsticas que se generan al estudiar poblaciones pequeas y adems exponer algunas alternativas de solucin a dichas limitaciones.

PROBLEMAS PARA CONFECCIONAR EL ANLISIS DE

SITUACIN DE SALUD EN REAS PEQUEAS
Para confeccionar el anlisis de situacin de salud en el nivel local, o sea, en consultorios, rea de salud o municipio, surge como obstculo la poblacin reducida, este aumenta
cuando se utilizan modalidades del anlisis de situacin de salud como el anlisis segn
condiciones de vida u otras formas diferentes de analizar la informacin segn grupos de
edad y sexo.
El concepto de rea pequea est relacionado con la incidencia de la enfermedad que
se estudia, la densidad de la poblacin existente en el rea y el perodo que se estudia, ms
que con el tamao del rea geogrfica. En ese sentido se considera un rea pequea cuando
existen menos de 20 casos de la enfermedad estudiada y/o cuando la poblacin en estudio
es menor que o igual a 10 000 habitantes.2 En otros pases como Espaa consideran rea
pequea o pequea comunidad, a aquellas menores de 2 000 habitantes.1 Entre las
dificultades para analizar la situacin de salud en reas pequeas, Vera Carstalrs3 seala las
que a continuacin se relacionan.

Localizacin de eventos que se deben medir

En ocasiones al nivel de rea de salud no se registra la informacin que se requiere,
especficamente cuando no coincide la divisin del rea con la divisin geogrfica utilizada

105

por otros sectores y organismos. En Cuba, sera til hacer coincidir los lmites geogrficos
del rea de salud y el rea de los consejos populares (captulo V), para disponer de la
informacin generada por ambos espacios.
Cuando existe esa correspondencia debe considerarse la situacin del rea de salud
como similar a la del rea geogrfica en su conjunto, esto facilita la obtencin del dato, los
que se extraeran directamente del rea.

Medicin en poblaciones pequeas

Cuando se analizan reas con poblaciones menores de 10 000 habitantes surgen
2 problemas:
- Ausencia de denominadores adecuados. Esta limitacin produce indicadores inestables, o sea, cuando vara el nmero de casos, aunque esta sea mnima, los
indicadores resultantes alcanzan gran variabilidad y deben calcularse intervalos
de confianza para tener una medida de la precisin del indicador. Si es muy elevada
la variabilidad, se realizar un anlisis cualitativo de la informacin.
- Dificultad para localizar casos en enfermedades de baja incidencia. Cuando la
incidencia de la enfermedad es menor que 1 %, deben adicionarse reas, perodos
o ambos elementos para analizar un nmero aceptable de casos.

Necesidad de tipificacin
En el anlisis de poblaciones pequeas es incorrecto comparar indicadores entre reas
sin considerar la estructura por edad y sexo de la poblacin, por tanto es esencial tipificar
las tasas para evitar que una variacin mnima en esa estructura afecte considerablemente
el valor del indicador.
En las ltimas 2 dcadas, aunque existen las dificultades descritas, el anlisis de reas
pequeas se ha desarrollado como herramienta de investigacin en la comunidad, ya que
por su tamao reducido estas poblaciones tienen la ventaja -a diferencia de las reas
grandes- de ser ms homogneas en relacin con las caractersticas socioeconmicas, lo
que facilita el vnculo entre esas caractersticas y la situacin de salud de las mismas.3

PROCEDIMIENTOS PARA EL ANLISIS DE

SITUACIN DE SALUD EN POBLACIONES PEQUEAS
Existen diferentes alternativas metodolgicas y tcnicas estadsticas especficas para
analizar las poblaciones pequeas, y aunque algunas son anlogas a las desarrolladas en el
captulo III, resulta pertinente incluirlas en el tema.

Estratificacin
Este procedimiento permite el agrupamiento de poblaciones, comunidades pequeas o
reas de salud con caractersticas similares para constituir los estratos. Por ejemplo, al
clasificar las reas de salud segn condiciones de vida -como se explica en el captulo X- se
identifican las reas de salud con condiciones de vida similares y se agrupan para constituir
un estrato; este se concibe en su conjunto como una unidad para el anlisis, y de esta forma

106

aumenta el tamao de la poblacin que se debe estudiar en relacin con la poblacin de

cada rea de salud por separado.

Ampliacin del tiempo del estudio

Si al realizar la estratificacin an no se alcanza un tamao poblacional vlido, puede
ampliarse el perodo del estudio, y se obtiene mayor nmero de personas con la enfermedad
que se debe medir y tambin un denominador mayor. Por ejemplo, en una investigacin
sobre salud y condiciones de vida realizada en el municipio La Lisa4 se utiliz la informacin
estratificada segn condiciones de vida, pero, como tampoco esta agrupacin alcanz
tamaos vlidos, se ampli el estudio hasta 3 aos y se calcularon todos los indicadores de
ese trienio, para lograr su mayor estabilidad.
Supongamos que nos interesa calcular la tasa bruta de mortalidad de un rea de salud,
con la informacin que se muestra en la tabla 8.1.
Tabla 8.1. Clculo de la tasa bruta de mortalidad
Aos
1997
1998
1999
Total

Poblacin
No.
6 311
6 650
6 710
19 671

Total de defunciones
No.
56
75
69
200

Tasa bruta de mortalidad

/1 000 habitantes
8,9
11,3
10,3

Se observa que el tamao de la poblacin es pequeo, lo que afectara la estabilidad del

resultado obtenido, por lo que se calcula una tasa bruta de mortalidad trienal del perodo
1997-1999. Este clculo se obtiene de diferentes formas:
- Calcular la tasa sumando las defunciones de los 3 aos en el denominador, y
sumar tambin en el numerador las poblaciones a mitad de ese mismo perodo, de
forma que logremos aumentar el tamao de ambos componentes de la tasa.
Ejemplo: TBM=(200/19671) x1000=10,2
- Calcular la tasa sumando las defunciones de los aos incluidos en el denominador, 3 en el ejemplo, y posteriormente dividirlo entre el nmero de aos estudiados, por lo que se obtiene as el promedio de defunciones para ese trienio. Para
calcular el numerador puede utilizarse la poblacin a mitad de perodo del ao
central del trienio estudiado.
Ejemplo: TBM=((200/3)/6650) x1000=10,1
- Calcular la tasa sumando las defunciones de los 3 aos en el numerador y posteriormente dividirlo entre el nmero de aos estudiados, 3 en este caso, con lo que
se obtiene as el promedio de defunciones para ese trienio.
Para el clculo del denominador puede utilizarse la misma forma con la poblacin a
mitad de perodo, o sea sumar las poblaciones del perodo estudiado y dividirla entre el
nmero de aos estudiados, 3 en nuestro caso, se obtiene as la poblacin a mitad de
perodo promedio del trienio estudiado.

107

Ejemplo: TBM = ((200/3) / (19671/3)) = 10,2

En nuestro ejemplo hemos trabajado con un trienio, tambin puede trabajarse con
perodos mayores como seran quinquenios, decenios, etc.

Medicin de la variabilidad y precisin de las tasas

Es importante medir la variabilidad de las tasas calculadas para determinar su estabilidad. GE Dever5 considera que: la tasa de un rea no puede considerarse como una tasa
verdadera, ya que esta tasa observada solo es una estimacin de la verdadera probabilidad
de ocurrencia del evento que se mide, o sea, de la tasa verdadera. Segn este razonamiento, tendra sentido calcular un intervalo de confianza asociado a la estimacin de la tasa.
Este clculo se realiza de la forma siguiente:
Intervalo de confianza para la tasa P:
(pz(1-/2) ((p x 1-p)/n)1/2; p + z(1-/2) ((p x 1- p /n)1/2)
donde:
P=x/n: es el estimador de la tasa considerada, siendo x el nmero de eventos cuyo
riesgo se mide en la poblacin durante el perodo considerado, y n es el tamao de la
poblacin a mitad de perodo.
z(1-/2): es el coeficiente de confiabilidad, dado por el percentil 1-/2 de la distribucin
N (O, 1). En el ejemplo siguiente se consider una confiabilidad de 95 %, que se corresponde con el valor de Z = 1,96.
ee (p): (p x 1-p/ n)1/2 es el error estndar de p.
La probabilidad de que la tasa real se coloque dentro del intervalo ser de 95 %, ya que
consideramos el nivel de significacin a = 5 %. La traduccin de este clculo significa que
de cada 100 veces que se determine la verdadera tasa de la poblacin, esta se encontrar
dentro de ese intervalo en el (1- ) % de las veces. De acuerdo con la amplitud del intervalo
de confianza puede determinarse la precisin de la tasa estimada y su variabilidad, mediante el ee (p).
La amplitud del intervalo de confianza est dada por la expresin:
(z(1-/2)(p X 1-p / n)1/2): mientras mayor sea la poblacin (n), menor ser el ee (p), o sea,
la variabilidad de la tasa, y mayor ser la precisin del estimador para un nivel de
confiabilidad determinado.
La tabla 8.2 muestra la informacin del ejemplo anterior.
Tabla 8.2. Informacin para calcular la amplitud

Aos

Poblacin

Tasa/1 000
habitantes

ee(P)

Amplitud del
intervalo

Lmite
inferior

Lmite
superior

1997
1998
1999

6 311
6 650
6 710

8,9
11,3
10,3

1,2
1,3
1,2

2,4
2,5
2,4

6,5
8,8
7,9

11,3
13,8
12,7

Total

19 671

10,2

0,7

1,4

8,8

11,5

Se observa que al calcular las tasas anuales su variabilidad es mayor -los ee (P)- y
tambin su precisin, vanse las amplitudes de los intervalos de confianza de las tasas

108

anuales. Cuando se calcula la tasa trienal se observa una variabilidad mucho menor y una
mayor precisin de la tasa.

Tipificacin de tasas
Generalmente cuando se analiza la situacin de salud de reas pequeas, debido al
tamao reducido del denominador de los indicadores, las tasa brutas resultan inestables y
esto se agudiza al calcular los indicadores segn grupos de edad y sexo. Ese reducido
tamao de la poblacin afecta la estructura por edad, sexo y otras caractersticas, al producirse discretos cambios en sus integrantes. As se distorsiona la medicin de los problemas
de salud, por eso, al comparar indicadores entre distintas poblaciones, o para la misma
poblacin en diferentes perodos, se recomienda la tipificacin de esos indicadores para
facilitar esas comparaciones entre las comunidades o asentamientos que se estudian.
Qu significa tipificar?
Tipificar o estandarizar es utilizar un artificio matemtico que permita mantener constante la distribucin de los factores confusores, por ejemplo, la edad en ambas poblaciones.
Constituye una herramienta de anlisis comparativo cuyo valor es artificial y no debe
utilizarse para describir la magnitud del dao real a la salud en un territorio.6 En el captulo
III se explic detalladamente la estandarizacin directa, aqu se describe la indirecta por su
til aplicacin en reas pequeas, ya que en esos espacios se requiere el clculo de un
patrn de tasas del problema de salud que se debe medir.
Por ejemplo, si se comparan las tasas de 2 reas de salud para calcular este patrn de
tasas, se utilizan las tasas de un territorio con poblacin suficientemente grande como la del
municipio, esto permite la estabilidad del conjunto de indicadores, o sea, que muestren
poca variabilidad. En la tipificacin indirecta no se comparan las tasas tipificadas directamente entre s, sino la tasa tipificada de cada asentamiento se compara con la del municipio,
considerado como patrn de referencia.
Es pertinente aclarar que este procedimiento tambin se utiliza para controlar, adems
de la edad, otras variables confusoras como el sexo, ocupacin, zona de residencia, y en el
caso de la mortalidad infantil, el peso al nacer, la edad gestacional o la edad materna. La
tipificacin indirecta estima el efecto que tiene la estructura por edad de la poblacin, sobre
la mortalidad, la prevalencia de una enfermedad u otro evento de salud. Para su realizacin
se necesita la informacin siguiente:
- Tasa bruta del evento que se mide de cada territorio que se debe comparar.
- Estructura de la poblacin por edades de cada territorio.
- Tasas especficas del evento medida por la variable que se debe controlar, en este
caso segn edad de un territorio tipo.
Generalmente al tipificar un indicador, si la edad es el factor que se debe controlar, se
utilizan grupos quinquenales de edad, aunque en el ejemplo siguiente se emplearon los
grupos de edad segn lo establecido en las reas de salud.
Ejemplo: Pretendemos comparar el comportamiento de la mortalidad entre 2 reas de
salud que poseen poblaciones pequeas de tamao similar (A y B). Se utiliza como patrn
de mortalidad la que corresponde al municipio donde se ubican ambas poblaciones. Los
resultados obtenidos se resumen en la tabla 8.3.

109

Tabla 8.3. Resultados de la mortalidad entre 2 reas de salud

Grupos de edad

Patrn de mortalidad
municipal

<1 ao
1-4
5-14
15-24
25-49
50-64
65-69
70 y ms

0,0101
0,0009
0,0004
0,0017
0,0025
0,0124
0,0421
0,0459

Total

Poblacin rea A Defunciones

Poblacin
Defunciones
de salud
esperadas del rea A rea de salud B esperadas
rea B
66
445
760
1 863
4 658
434
196
229

1
0
0
3
12
5
8
11

16
95
245
1 078
4 095
805
779
560

0
0
0
2
10
10
33
26

8 651

40

7 673

81

Tabla 8.4. Tasas brutas de mortalidad

Localizacin

Defunciones observada

rea de salud A
rea de salud B
Municipio

Tasa bruta mortalidad/1000 habitantes

60
63
804

6,9
8,2

7,3

Se observa que la poblacin del rea B tiene una estructura etrea muy envejecida en
relacin con la del rea A. La tabla 8.4 muestra los datos de las tasas brutas de mortalidad y
el nmero de defunciones observadas en cada caso.
Aparentemente el rea de salud A posee un nivel de mortalidad menor que el rea B, sin
embargo, las diferencias evidenciadas en las tasas brutas de mortalidad pudieran atribuirse
a la estructura por edad que tienen ambas reas de salud, lo cual sera correcto tipificar las
tasas para medir el efecto que ejerce la estructura de la poblacin sobre la mortalidad de
ambas.
Cuando se obtienen las defunciones esperadas se calcula una relacin entre las observadas y las esperadas en cada territorio, con sus respectivas estructuras de poblacin si
tuviesen el patrn de mortalidad del municipio7 y de acuerdo con las expresiones siguientes:
- La tasa tipificada de mortalidad del rea de salud A es:
TTM A = defunciones observadas A/defunciones esperadas A
x Tasa bruta de mortalidad del municipio
- La tasa tipificada de mortalidad del rea de salud B es:
TTM B = defunciones observadas B / defunciones esperadas B
x Tasa bruta de mortalidad del municipio
Donde: defunciones observadas A /defunciones esperadas es la razn de mortalidad
estandarizada (REM) que representa la relacin entre las defunciones observadas y las
defunciones esperadas en el rea A o B segn se trate, si tuviera el patrn de mortalidad del
municipio.

110

En nuestro ejemplo obtendramos:

Tasa tipificada de mortalidad A=60/40 x 7,3=1,5 x 7,3=1,0
Tasa tipificada de mortalidad B=63/81 x 7,3=0,8 x 7,3=5,8
Los resultados con la estandarizacin indirecta se resumen en la tabla 8.5.
Tabla 8.5. Estandarizacin indirecta
Localizacin
rea de salud A
rea de salud B
Municipio

Tasas brutas de mortalidad

Tasas tipificadas indirectas

6,9
8,2
7,3

11,0
5,8
7,3

Se observa que el rea A, que inicialmente tena menor mortalidad que el municipio, y
el rea B, que alcanzaba mayor tasa bruta de mortalidad que el municipio, cuando se
controla el efecto de la estructura por edad de la poblacin en ellas, invierten su comportamiento.
La REM permite determinar si existe un exceso de mortalidad en un rea de salud
determinada, por ejemplo referida al municipio, si el resultado obtenido es menor que 1
significa que la mortalidad observada en esa rea es menor que la que habra en el mismo,
si existieran los riesgos de muerte del municipio.
Cuando la REM es igual a 1 significa que la mortalidad entre el rea de salud estudiada
y el municipio es similar; mientras que si es mayor que 1 significa que la mortalidad observada en el rea de salud es mayor que la que habra en el mismo, si existieran los riesgos de
muerte del municipio.
Tendra inters entonces determinar si estos resultados son significativos, ya que se
estimara con una probabilidad asociada los posibles valores de la REM, y determinar
adems la precisin de esta estimacin, para lo cual se calcula un intervalo de confianza con
una confiabilidad del 95 %, en el ejemplo, mediante la expresin:
IC: REM + 1,96 REM / (defunciones observadas)
Si en el intervalo de confianza se incluye el 1, significa que no existen diferencias
significativas en la mortalidad de ambos territorios. Si el intervalo no incluye el valor 1,
pueden ocurrir 2 situaciones:
- Que ambos lmites del intervalo sean menores que 1, significa que el rea A tiene
una mortalidad significativamente menor que la que tendra si sus riesgos de
muerte fueran iguales a los del municipio.
- Que ambos lmites del intervalo sean mayores que 1, entonces el rea A tiene una
mortalidad significativamente mayor que la que tendra si sus riesgos de muerte
fueran iguales a los del municipio.
La tabla 8.6 muestra los resultados que se obtuvieron en el ejemplo.

111

Tabla 8.6. Comportamiento diferencial de la mortalidad general

Localizacin
rea de salud A
rea de salud B

REM

Lmite de confianza inferior

1,5
0,8

1,3
0,6

Lmite de confianza superior

1,8
1,0

Se puede asegurar con una confiabilidad del 95 % que la mortalidad del rea de salud A
es mayor que la del municipio, mientras que la mortalidad del rea de salud B es similar. En
este ejemplo se evidencia un comportamiento diferencial en relacin con la mortalidad
general, sera til analizar la mortalidad segn causas de muerte, sexo u otras caractersticas,
para detectar ms diferencias entre las reas de salud y el municipio estudiado.

Utilizacin de tcnicas cualitativas

Como se reconoci antes, en ocasiones el tamao de la poblacin que se debe estudiar
es tan pequeo que no tiene sentido calcular indicadores, aunque tambin es imprescindible analizar la situacin de salud de dicha poblacin, entonces resulta pertinente utilizar
tcnicas cualitativas para identificar y priorizar los problemas de salud en esas reas. En el
captulo II se describieron algunas de las tcnicas cualitativas empleadas en el anlisis de
situacin de salud, y aqu corresponde explicar la aplicacin de una tcnica que ha sido muy
utilizada en el mbito docente -maestras y residencias- y posteriormente ejercitada por
algunos egresados en los servicios, como parte de su desempeo.

Realizacin de una tcnica cualitativa para el anlisis de

situacin de salud en reas pequeas
En una propuesta para confeccionar el anlisis de situacin de salud, se detalla una
tcnica cualitativa denominada juicio grupal ponderado, que permite identificar, analizar y
priorizar los problemas de salud de un territorio determinado.8 Un aspecto atractivo de la
tcnica es que tambin identifica problemas para los cuales no existe informacin sistemtica, o sea, sin antecedentes en el rea que se debe estudiar.
Con el propsito de ilustrar su aplicacin emplearemos los resultados de la investigacin mostrada antes, donde se analiz la situacin de salud de un municipio segn condiciones de vida.4 En esa investigacin se identificaron asentamientos poblacionales con
condiciones de vida favorables y otros con condiciones de vida desfavorables, mediante
las tcnicas que se describieron en el captulo VI. Se consider como asentamiento
poblacional a la unidad geogrfica territorial que agrupa la poblacin de una o varias reas
de salud con condiciones de vida similares, sobre la base de la informacin estadstica
utilizada. Interesaba la identificacin de los problemas de salud y su priorizacin relacionados con los recursos disponibles en cada asentamiento estudiado, que al estar integrado al
municipio posee una poblacin pequea.
El juicio grupal ponderado consta de 2 etapas, una para identificar los principales
problemas y la otra para priorizarlos. Ambas etapas se explican a continuacin.

Identificacin de problemas
Previamente se identificaron como participantes a personas que posean conocimientos sobre los problemas de su rea, experiencia de trabajo en la misma y visin integral de

112

los problemas de salud. Se escogieron 5 personas como informadores clave, por cada uno
de los asentamientos seleccionados:
- Epidemilogo.
- Administrador de salud.
- Mdico de la familia.
- Tcnica de estadsticas sanitarias.
- Vicepresidente de los consejos populares.
Se designaron como moderador y asistente a 2 especialistas en Salud Pblica con
dominio de la tcnica, de los problemas en los asentamientos y adems, con liderazgo en
ese municipio.

Desarrollo de la tcnica
Principales problemas de salud:
1. El moderador introdujo el tema con una interrogante Cules son los problemas de
salud ms importantes en sus respectivas comunidades?
2. Cada participante recibi instrucciones para despus anotar los problemas en tarjetas entregadas previamente, de manera individual y en silencio. Concluida esta tarea
el asistente recolect las tarjetas y verific que estuvieran completas.
3. Una participante distribuy nuevamente entre algunos participantes las tarjetas y
ley su contenido en alta voz, con el propsito de anotarlas en un rotafolio para que
fuera visible a todos.
4. Posteriormente se desarroll un proceso de homogeneizacin para detectar el nivel
de comprensin de cada problema identificado, para lograrlo el moderador coment
o aclar el significado de cada problema, as obtuvo un consenso esclarecedor en el
grupo con respecto a cada uno. En ocasiones fue necesario descomponer un
problema global en otros ms especficos. El ejemplo que relata la aplicacin de esta
tcnica, los problemas ms importantes identificados por los participantes en cada
asentamiento estudiado fueron los siguientes:
- Asentamiento con condiciones de vida favorables
Aumento de la incidencia de leptospirosis.
Aumento de microvertederos en la comunidad.
Aumento del alcoholismo en la poblacin.
Aumento de los intentos suicidas.
Aumento de la incidencia de enfermedades diarreicas agudas (EDA).
Aumento de nios con bajo peso al nacer.
Deficiente higiene en los centros escolares.
Aumento de la incidencia de tuberculosis pulmonar.
Aumento de la incidencia de las enfermedades de transmisin sexual (ETS).
Deficiente educacin para la salud.
Uso inadecuado del aborto y de la regulacin menstrual como mtodo anticonceptivo.
Insatisfaccin de la poblacin con los servicios mdicos ofrecidos, por carencia
de recursos materiales y medicamentos.

113

 Aumento de estrs en la poblacin.

Necesidades insatisfechas de vivienda.
Necesidades insatisfechas de empleo.
Aumento de accidentes de trnsito.
Insatisfaccin por mala calidad de los servicios mdicos: maltrato, indisciplina del
personal mdico y paramdico.
Inundaciones por aguas albaales.
Insuficiente opcin recreativa para la poblacin.
Insuficiente oferta gastronmica como suplemento a las necesidades alimentarias
actuales.
Insuficiente abasto y deficiente calidad del agua suministrada.
Aumento de los hechos delictivos como hurtos y reyertas.
Dbil papel comunitario en la formacin de las nuevas generaciones.
Aumento de la crianza de cerdos en las viviendas.
Aumento del embarazo en la adolescencia y en las mujeres aosas.
Aumento de la mortalidad por enfermedades cardiovasculares y tumores malignos.
- Asentamiento con condiciones de vida desfavorables
Aumento de microvertederos en la comunidad.
Insuficiente abasto de agua.
Deterioro de los hbitos higinicos-sanitarios en las personas.
Incremento de los salideros de aguas albaales.
Incremento de animales domsticos abandonados en la va pblica.
Mendicidad.
Bajo nivel de escolaridad en la poblacin.
Aumento del alcoholismo.
Aumento del hbito de fumar.
Incremento de los intentos suicidas y de los suicidios.
Aumento de vectores transmisores de enfermedades: moscas, mosquitos, cucarachas y ratas.
Incremento de los hechos delictivos en la comunidad.
Aumento de la incidencia de EDA.
Aumento de la incidencia de leptospirosis.
Continuas interrupciones del fluido elctrico.
Malas condiciones higinicas, sanitarias y estructurales.
Aumento de la incidencia de escabiosis y pediculosis en la poblacin.
Incremento del embarazo en la adolescencia.
La primera parte de la tcnica garantiz que posteriormente se seleccionaran, de forma
individual, los 5 ms importantes problemas del rea entre todos los identificados y registrados en el rotafolio. Estos problemas estaban anotados en tarjetas en blanco entregadas
nuevamente a cada participante; se recogieron para contar y registrar la frecuencia de
aparicin de cada problema, as los que no recibieron votos fueron eliminados. Si el nmero
de problemas seleccionados en esta ocasin hubiese sido mayor que el nmero previamente acordado por el grupo, se proceda a una nueva ronda de votaciones hasta alcanzar el
nmero prefijado, que en nuestro estudio oscil entre 8 y 10 problemas. Los participantes
eliminaron de las listas iniciales los problemas menos importantes, y en esta segunda ronda
quedaron en cada asentamiento los siguientes:
- Asentamiento con condiciones de vida favorables

114

Aumento de la incidencia de leptospirosis.

Aumento del nmero de microvertederos de la comunidad.
Aumento de la crianza de cerdos en las viviendas.
Aumento del alcoholismo en la poblacin.
Aumento de la mortalidad por enfermedades cardiovasculares y tumores malignos.
Aumento de los intentos suicidas.
Insuficiente abasto y deficiente calidad del agua suministrada.
Aumento de la incidencia de ETS.
Deficiente educacin para la salud.
Insatisfaccin de la poblacin con los servicios mdicos ofrecidos, por carencia de
recursos materiales y medicamentos.
Aumento de estrs en la poblacin.
- Asentamiento con condiciones de vida desfavorables:
Aumento de microvertederos en la comunidad.
Insuficiente abasto de agua.
Malas condiciones higinicas, sanitarias y estructurales de las escuelas.
Aumento de la incidencia de EDA.
Deterioro de los hbitos higinico-sanitarios en las personas.
Aumento del alcoholismo.
Aumento del hbito de fumar.
Incremento de los intentos suicidas y de los suicidios.
Aumento de la incidencia de leptospirosis.
Incremento de los salideros de aguas albaales.
Bajo nivel de escolaridad en la poblacin.
Aumento de la incidencia de escabiosis y pediculosis en la poblacin.
Aumento de vectores transmisores de enfermedades: moscas, mosquitos, cucarachas y ratas.
Primera ponderacin de los problemas listados:
-

Concluida la seleccin anterior se solicit a los participantes que, de forma individual y annima, asignaran una calificacin a los problemas escogidos. La calificacin oscilaba entre 10 y 1, o sea, el problema de mayor magnitud recibi calificacin
de 10, y en forma decreciente se otorg el nmero 1 al de menor importancia.
El moderador registr la calificacin o ponderacin que otorg cada participante al
problema seleccionado, esta calificacin represent el valor que cada uno le concedi al problema en cuestin.
Para la tabulacin final se ordenaron los problemas de mayor a menor de acuerdo
con su frecuencia y as ordenados se confeccion la columna de rango o posicin
ocupada por cada uno. En el ejercicio, al considerarse solo 5 problemas, asignamos
el valor 5 al de mayor ponderacin o nmero de votos, 4 al segundo y as sucesivamente hasta llegar a 1, que se asign al 5to. problema con la menor cantidad de
votos. Si existiera empate en la pondera cin, se asigna un rango o posicin promedio a los problemas empatados, por ejemplo, si 2 problemas tienen igual votacin y
supuestamente deberan ocupar la posicin 3 y 2, enton ces se suman estos valores
y se dividen entre 2, pues 2 son los problemas empatados.
Se asigna entonces a cada uno el rango 2,5; ya que no puede decidirse cul es el
ms importante y se otorgara al siguiente problema el rango 1, pues el 2 y el 3 ya
fueron asignados.

115

Veamos los resultados obtenidos en las tablas 8.7 y 8.8.

Tabla 8.7. Asentamiento con condiciones de vida favorables. Primera ponderacin
Problemas

Puntajes

Rangos

Aumento del nmero de microvertederos

Aumento de la crianza de cerdos en las viviendas
Aumento del alcoholismo
Aumento de la mortalidad por enfermedades
cardiovasculares y tumores
Aumento de intentos suicidas
Insuficiente abasto y deficiente calidad del agua
Aumento de incidencia de enfermedades venreas
Deficiente educacin para la salud
Insatisfaccin de la poblacin con servicios mdicos
Aumento de embarazos en adolescentes y mujeres
aosas

44
14
42

5
4

17
40
32
20
37
16

3
1
2
-

18

Tabla 8.8. Asentamiento con condiciones de vida desfavorables. Primera ponderacin

Problemas

Puntajes

Aumento de microvertederos
Insuficiente abasto de agua
Malas condiciones higinico- sanitarias y
estructurales escolares
Aumento de la incidencia de EDA
Deterioro de hbitos higinico sanitarios de las personas
Aumento del alcoholismo
Aumento de los fumadores
Incremento de intentos suicidas y suicidios
Aumento de la incidencia de leptospirosis
Incremento de salideros de albaales
Aumento de la incidencia de pediculosis y escabiosis

Rangos

47
44

5
4

12
34
38
23
22
20
14
9
34

1,5
3
1,5

La suma de los rangos o posiciones representa el valor ideal o esperado, que se deriva
de la importancia otorgada a cada problema identificado en la situacin de salud de la
comunidad, segn estimaron individualmente los participantes. Este valor representa el
100 % de la intervencin esperada para solucionar los 5 problemas identificados, en nuestro
ejemplo el valor esperado tuvo un valor de 15.
Priorizacion de los problemas
En la segunda etapa se priorizaron los problemas identificados segn los recursos
disponibles en la comunidad para su solucin. Para priorizar se calcul sobre las intervenciones en dichos problemas, el juicio promedio o cociente de xito.

116

Para calcular este cociente modificamos la tcnica original:

- Se sustituyeron los participantes originales por decisores de diversos sectores:
funcionarios del sector salud, dirigentes polticos y comunitarios que -sustentados
en su conocimiento real acerca de los medios y recursos disponibles en el municipio- emitieron criterios sobre las posibilidades para solucionar los problemas identificados en la etapa anterior.
- Se les hizo la pregunta siguiente: Cul es la posibilidad efectiva de intervenir sobre
los problemas identificados?
Segunda ponderacin a los problemas identificados:
Formulada la pregunta se les solicit, como segunda ponderacin, que asignaran a
cada problema identificado un valor entre 0 y 100 %. Este porcentaje representa la probabilidad real o efectiva de intervencin que tiene el funcionario, de acuerdo con la visin
institucional o comunitaria, sobre el problema en cuestin.
Se entreg la pregunta a los participantes de cada asentamiento y las respuestas se
entregaron al asistente, quien verific la ponderacin segn el porcentaje asignado a cada
problema seleccionado y calcul posteriormente el cociente de xito de cada uno. Es pertinente reiterar que a partir del conocimiento, la experiencia y los recursos disponibles en el
territorio, el valor del cociente de xito representa el consenso del grupo debido a la posibilidad de intervencin en cada problema.
El cociente de xito se obtuvo al sumar los porcentajes asignados por los participantes
a cada problema y dividir por el nmero de participantes, o sea, mediante el promedio
aritmtico de los porcentajes. El resultado obtenido fue dividido entre 100 para obtener este
cociente que se expresa en notacin decimal, de forma que su valor oscila entre 0 y 1.
Valor observado real. Una vez calculados los cocientes de xito de cada problema se
calcul el valor observado o real, es decir, la posibilidad actual y concreta de intervenir con
los recursos existentes en cada uno de los problemas identificados, lo cual representa lo
que realmente logramos si se aplican los recursos disponibles. Este valor no es ms que el
producto del cociente de xito de cada uno de los problemas identificados por la posicin
o rango de cada problema:
valor observado = rango x cociente de xito
Porcentaje de utilidad global. Seguidamente se sum la columna de los valores observados calculados para cada problema. El resultado de dividir este total entre el total del
valor ideal o esperado, sumatoria de todos los rangos asignados a cada problema, representa la capacidad real u observada de modificar o corregir todos los problemas identificados:
Porcentaje de utilidad global = suma de valores observados/suma de valores esperados x 100.
Este es el impacto mnimo que se puede alcanzar con los recursos disponibles en los
diferentes asentamientos poblacionales.
Los resultados obtenidos en el ejercicio que sirven de ejemplo a la utilizacin de esta
tcnica se muestra en la tabla 8.9.

117

Tabla 8.9. Asentamiento con condiciones de vida favorables. Segunda ponderacin

Problemas

Coeficiente de xito
(promedio en %)

Rango

Aumento del nmero de

microvertedero
Aumento del alcoholismo
Aumento de intentos suicidas
Deficiente educacin para la salud
Insuficiente abasto y deficiente
calidad
Sumatoria

Valor observado

5
4
3
2

0,81
0,64
0,74
0,72

5 x 0,81=4,05
4 x 0,64=2,56
3 x 0,74=2,22
2 x 0,72=1,44

1
15

0,64
-

1 x 0,64=0,64
10,91

Porcentaje de utilidad global = suma de valores observados/suma de valores esperados

x 100 = 10,91/15 x 100 = 72,7 %.
Esto significa que con los recursos asignados pueden resolverse el 72,7 % de los
problemas priorizados de forma global. Segn esos clculos, los problemas priorizados
fueron:
1. Proliferacin de microvertederos.
2. Aumento del alcoholismo
3. Deficiente educacin para la salud
4. Aumento de los intentos suicidas.
5. Deficiente calidad e insuficiente abasto de agua.
Si adems intentsemos determinar los problemas que requieren mayor cantidad de
recursos adicionales, entre todos los problemas priorizados se determina la diferencia entre
los rangos y el valor observado de cada problema de la forma siguiente:
Diferencia = Rango - Valor observado
En nuestro ejemplo se obtendran estos resultados que se observan en la tabla 8.10.
Tabla 8.10. Asentamiento con condiciones de vida favorables
Problemas

Rango

Aumento del nmero de microvertedero

Aumento del alcoholismo
Aumento de intentos suicidas
Deficiente educacin para la salud
Insuficiente abasto y deficiente calidad
Sumatoria

118

5
4
3
2
1
15

Valor observado
4,05
2,56
2,22
1,44
0,64
10,91

Diferencia
5 4,05 = 0,95
4 2,56 = 1,44
3 2,22 = 0,78
2 1,44 = 0,56
1 - 0,64 = 0,36
-

119

Tabla 8.12. Asentamiento con condiciones de vida desfavorables. Segunda ponderacin

Problemas

Coeficiente de xito
(promedio en %)

Rango

Aumento del nmero de

microvertedero
Insuficiente abasto del agua
Deterioro de hbitos higinicosanitarios de las personas
Aumento de la incidencia de
EDA
Incidencia de escabiosis y
pediculosis

Valor observado

5
4

0,69
0,66

5 x 0,69 = 3,45
4 x 0,66 = 2,64

0,69

3 x 0,69 = 2,07

1,5

0,79

1,5 x 0,79 = 1,19

1,5

0,60

1,5 x 0,60 =0,90

15

Sumatoria

10,25

Porcentaje de utilidad global=suma de valores observados/suma de valores esperados

x 100 = 10,25 /15 x 100=68,3 %.
Los problemas priorizados en este asentamiento fueron:
1. Proliferacin de microvertederos.
2. Insuficiente abasto de agua.
3. Deterioro de los hbitos higinico-sanitarios.
4. Aumento de la incidencia de EDA.
5. Aumento de la incidencia de escabiosis y pediculosis.
Aqu tambin pueden determinarse los problemas que requieren mayor cantidad de
recursos adicionales, mediante la diferencia entre los rangos y el producto de estos por los
cocientes de xito obtenidos para cada problema. En el ejercicio se obtendran los resultados que se muestran en la tabla 8.13.
Tabla 8.13. Asentamiento con condiciones de vida desfavorables
Problemas
Aumento del nmero de microvertedero
Insuficiente abasto y deficiente
calidad del agua
Deterioro de hbitos higinicosanitarios de las personas
Aumento de la incidencia de las EDA
Incidencia de escabiosis y pediculosis
Sumatoria

Rango

Valor observado

3,45

5 - 3,45 = 1,55

2,64

4 2,64 = 1,36

3
1,5
1,5

2,07
1,19
0,90

3 2,22 = 0,93
1,5 1,19 = 0,32
1,5 - 0,90 = 0,60

10,25

15

Diferencia

Se evidencia que los problemas que requieren mayor asignacin de recursos adicionales para su solucin son el aumento del nmero de microvertederos y el insuficiente abasto
y calidad del agua. Finalmente se discriminaran los problemas que de manera individual

120

produciran mayor impacto esperado si se resolviesen mediante el porcentaje de utilidad

resultante. La tabla 8.14 muestra los resultados.
Tabla 8.14. Asentamiento con condiciones de vida desfavorables
Problemas
Aumento del nmero de
microvertederos
Insuficiente abasto y
deficiente calidad
Deterioro de hbitos higinicosanitarios de las personas
Aumento de la incidencia de
EDA
Incidencia de escabiosis y
pediculosis
Sumatoria

Rango

Diferencia

Por ciento de utilidad resultante

5 - 3,45 = 1,55

(10,25+ 1,55/15)*100=78,7

4 2,64 = 1,36

(10,25+1,3615)*100=77,4

3 2,22 = 0,93

(10,25+0,9315)*100=74,5

1,5

1,5 1,19 = 0,32

(10,25+0,3215)*100=70,4

1,5

1,5 - 0,90 = 0,60

(10,91+0,6015)*100=72,3

15

De los resultados anteriores se evidencia que los problemas cuya solucin individual
produciran mayor impacto sobre la situacin de salud son el aumento del nmero de
microvertederos y el insuficiente abasto y calidad del agua. Para determinar el impacto que
producira la solucin de estos 2 problemas de forma conjunta tendramos:
Porcentaje de utilidad resultante conjunta = 10,25+1,55+1,36/15 100= 87,7 %
Si solucionamos esos 2 problemas se producira un impacto de 87,7 %, o sea, se
reduciran estos el 87,7 %. Igualmente se calculan otras combinaciones hasta lograr el
control de todos los problemas con un impacto del 100 %.

CONCLUSIONES DEL EJERCICIO

Con los recursos existentes se resolveran el 68,3 % de los 5 problemas priorizados, de
estos, el aumento de microvertederos y el insuficiente abasto y calidad del agua son los
problemas que demandaran mayores recursos adicionales para su solucin, sin embargo
estos son los problemas que al controlarse ocasionaran mayor impacto individual con 78,7
y 77,4 % respectivamente. Si deseamos un impacto mayor, de casi 90 %, se lograra solo al
solucionar esos 2 problemas.
En resumen, los resultados obtenidos se corresponden con las condiciones de vida
de cada asentamiento, y en el que posee condiciones de vida desfavorables, se detect con
mayor magnitud el deterioro de las condiciones higinico-sanitarias de las personas y de la
comunidad, mientras que los problemas identificados en el asentamiento con condiciones
de vida favorables se relacionan en mayor grado con deficiente educacin para la salud y
distorsin de hbitos, conductas y estilos de vida.
Segn los recursos disponibles ambos asentamientos mostraron casi igual nivel resolutivo para los problemas identificados, por tanto, se recomend descentralizar esos recursos y posibilitar su asignacin segn las necesidades de cada territorio y dentro de estos
priorizar los grupos ms necesitados. Esta tcnica permite identificar los problemas sobre

121

la base del conocimiento de los participantes en ella, los prioriza segn los recursos existentes para su solucin y adems permite discriminar cules problemas ocasionaran mayor
impacto sobre la situacin de salud si se resolvieran.
La tcnica contribuye a identificar grupos homogneos que se supone tienen problemas similares y por tanto merecen intervenciones anlogas, situacin que frecuentemente
encaramos y que debemos abordar cientficamente. Cuando la situacin de salud no puede
abordarse exclusivamente con las tcnicas cuantitativas convencionales se brinda la posibilidad de utilizar una valiosa tcnica cualitativa, que permite identificar y priorizar problemas de forma sencilla, aun de aquellos no detectados por no disponerse de informacin
acerca de los mismos. Debe enfatizarse que las alternativas de solucin que se brindan a las
dificultades originadas en los estudios de situacin de salud en reas pequeas son de fcil
aplicacin, como se mostr en los ejemplos expuestos.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Glvez M, Bonillo MA, Snchez JA. Problemas que plantea la aplicacin del modelo de diagnstico de salud de la comunidad en zonas pequeas. Nuevas perspectivas. En: Manual del residente
de Medicina Familiar y Comunitaria. Instituto Nacional de la Salud. Madrid, 1993.
2. Cusic J, Elliot P. Small areas studies: purpose and methods. En: Elliot P. Geographical and
environmental epidemiology: methods for small area studies. WHO. Oxford University Press,
1992.
3. Carstairs V. Small area analysis and health services research. Comm Med 1981;3:131-9.
4. Romero L. La Salud como expresin de las diferencias en las Condiciones de Vida. Municipio La
Lisa, 1991-39. Trabajo para optar por el Ttulo de Especialista de I Grado en Bioestadistica,
Ministerio de Salud Pblica, Facultad de Salud Pblica, 1995.
5. Dever GEA. Epidemiology in Health Services Management. Asper Publication. Maryland, 1984.
6. Jasper D. Mortalidad (Seleccin de Artculos). Material de Docente. Facultad de Salud Pblica,
1986.
7. Kahn HA. Statistical Methods in Epidemiology. Oxford University Press. New York, 1989.
8. Victoria D, Bergonzoli G. Rectora y vigilancia en Salud. Monografa 94-01, OPS/OMS, Costa
Rica, 1994.

122

DRA. MARA ELENA REYES GARCA

DR. WALDO DAZ PIERA

INTRODUCCIN
Como se ha reiterado en diferentes captulos, el anlisis de situacin de saludes el
procedimiento idneo para conducir el desempeo del mdico de la familia en Cuba y
desarrollar la estrategia de atencin primaria de salud (APS). En casi 20 aos de experiencia
constantemente se enriquece su caudal terico, nutrido por la prctica. La voluntad poltica
para la atencin integral de la poblacin, en actividades y etapas importante de la vida como
la etapa laboral, ha implicado un aumento proporcional de mdicos y enfermeros que prestan servicios en centro de trabajo, por lo cual su labor adquiere particularidades que lo
acercan al campo de la salud ocupacional.1,2
Actualmente la salud ocupacional debe rebasar el marco del centro de trabajo para
extenderse a la familia y a otros momentos y espacios de desarrollo de la vida del trabajador,
fuera del espacio laboral. En dependencia de como el trabajador se alimente, descanse, se
traslade al centro laboral, utilice el tiempo libre, se relacione con los dems miembros de la
familia y las caractersticas del trabajo domstico, as repercuten en los perfiles de morbilidad
de la poblacin laboral. Igualmente los problemas que surjan en el centro laboral, continuarn incidiendo en el propio trabajador e impactarn en los miembros de la familia, luego de
haber concluido la jornada laboral.3
Es conveniente recordar que el hombre invierte aproximadamente un tercio de su vida
en el trabajo y que este desempea un importante papel en la aparicin y desarrollo de gran
nmero de enfermedades, aun sin que puedan ser consideradas profesionales. Muchas
enfermedades crnicas no transmisibles o enfermedades infecciosas estn asociadas con
las condiciones propias del trabajo, las condiciones higinicas de los alimentos que se
consumen en los centros de trabajo o durante la jornada laboral, los hbitos y estilos de
vida no saludables influido por el colectivo laboral, como el hbito de fumar e ingestin de
bebidas alcohlicas.4-6
Segn la Organizacin Internacional del Trabajo y la Organizacin Mundial de la Salud,
la salud ocupacional o la salud laboral es una actividad multidisciplinaria que pretende
lograr:
- Proteccin y promocin de la salud del trabajador para prevenir y controlar las
enfermedades y accidentes ocupacionales, eliminando los riesgos ocupacionales y
las condiciones de riesgo para la salud y seguridad del trabajador.
- Desarrollo y promocin de un trabajo saludable y seguro en ambiente, as como
organizaciones de trabajo.

123

- Incremento en la satisfaccin fsica, mental y el bienestar social del trabajador, as

como el desarrollo profesional y social.
- Capacitacin a los trabajadores para la conduccin social en sus vidas, que es
econmicamen te productivo y contribuye positivamente al desarrollo sostenible.
El propsito de este captulo es desarrollar el marco terico que sustenta las acciones
para el anlisis de la salud ocupacional desde sus primeras concepciones hasta las actuales
propuestas. Si el centro laboral se ha constituido en uno de los puestos de trabajo para el
mdico de la familia, y si el anlisis de situacin de salud es el eje conductor para su
desempeo, es obligada la visin crtica sobre ambos elementos para pertrechar de
cientificidad su quehacer sin transformarlo en un experto especializado en salud ocupacional, sino en un componente mdico de la familia a partir del desarrollo de la trada centro de
trabajo-familia comunidad.

MODELO DE PARADIGMA EN SALUD OCUPACIONAL

Actualmente coexisten 3 modelos o paradigmas en el quehacer de la salud ocupacional
y cada uno representa una etapa superior dentro de la dialctica del conocimiento. El primer
modelo se centra en la identificacin y tratamiento de las enfermedades ocupacionales y
accidentes del trabajo; el profesional responsable es un buen mdico con el dominio del
mtodo clnico, que se desempea con enfoque biologicista en el campo de la denominada
Medicina del Trabajo. Las acciones, bsicamente curativas, se realizan en el individuo.
El segundo modelo, denominado por algunos ambientalistas, se orienta a la prevencin de los accidentes del trabajo y las enfermedades ocupacionales, mediante la identificacin y control de los factores del ambiente externo del trabajo y la identificacin de susceptibles. El mdico requiere colaboracin de otros especialistas, fundamentalmente ingenieros que desarrollen la Higiene del Trabajo y establezcan patrones o niveles de seguridad,
generalmente de forma unidireccional y desde la dimensin de la relacin causa-efecto. En
este modelo se concede gran importancia a los exmenes mdicos preempleo como estrategia para identificar susceptibles, y como elemento probatorio para la asociacin causal, de
gran valor y utilidad en los litigios y demandas. Este mdico requiere dominio, adems del
mtodo clnico, del mtodo epidemiolgico que le permita estudiar esa relacin causal.
En estos 2 primeros modelos, el punto de mira es el polo negativo, extremo del
proceso salud-enfermedad y el vector predominante es la identificacin, control o prevencin de los accidentes del trabajo y enfermedades profesionales. Son incuestionables los
aportes de ambos modelos, aunque resultan insuficiente para los objetivos de la salud
ocupacional, fundamentalmente por su tendencia a estudiar el hombre enfermo.
El tercer modelo, denominado por algunos dinmico, focaliza su estudio de la relacin dinmica hombre-trabajo-salud. Considera al hombre como un todo y analiza su dimensin intralaboral y extralaboral de forma interdependiente; profundiza en el estudio sobre el
trabajo y su repercusin sobre el proceso salud-enfermedad, expresada en efectos negativos tempranos y en efectos positivos.7-9 Su alcance rebasa las acciones de diagnosticar y
curar, de evitar la aparicin de enfermedades profesionales y accidentes de trabajo, controlando el ambiente de trabajo y la exposicin a susceptibles, para alcanzar la repercusin de
este sobre el proceso salud-enfermedad y la calidad de vida del individuo, los grupos y la
sociedad. El anlisis se realiza desde la perspectiva del trabajo, considerado aparentemente sano, es decir, cuando mantiene capacidad de funcionamiento, situacin que poseen la
mayora de los trabajadores.
En este modelo, adems de desarrollarse las ciencias biolgicas y tcnicas, se desarrolla el papel protagnico de la psicologa, las ciencias sociales y econmicas, como parte de

124

las llamadas ciencias del trabajo. Surge la ergonoma para el estudio de la relacin hombre-mquina y los modernos procesos tecnolgicos, extendida posteriormente al estudio
de la relacin hombre-trabajo.10 Son frecuentes y violentas las discusiones acerca del alcance de la ergonoma, considerada indistintamente como nueva ciencia o ciencia de empalme,
por la contribucin que recibe de muchas ciencias particulares; tambin un nuevo mtodo
o solo una tcnica.11 Polmicas aparte, la intencin de su abordaje es explicar la importancia
y necesidad del enfoque ergonmico en la salud de los trabajadores.
El enfoque ergonmico parte de una posicin antropocntrica: el hombre considerado
el eslabn fundamental de la relacin hombre-trabajo, lo que establece como prioridad el
estudio de las potencialidades del individuo y los colectivos, para aplicarse a las mquinas
y equipos desde su fase de diseo y a las formas de organizacin social del trabajo y
procesos laborales. Otros de sus objetivos es desarrollar estas potencialidades a plenitud
y de forma racional a nivel individual y colectivo.
Nacionalmente se ha superado el primer modelo, se acelera el desarrollo del segundo y
se inicia el tercero. Corresponde al mdico de la familia, que se desempea en un centro de
trabajo, conocer y desarrollar los modelos que, lejos de contradecirse se complementan
para poder desarrollar su labor integral de curacin, prevencin y promocin, con lo que se
logra el propsito de mejorar la calidad de vida de la poblacin laboral.
Una lectura crtica del actual programa de formacin profesional reconoce su capacidad tcnica para cumplir las exigencias del primer modelo, que requiere bsicamente de
conocimientos y habilidades del dominio de la clnica, y para desarrollar el segundo modelo,
sobre todo por creciente inters acerca de las disciplinas Higiene y Epidemiologa en su
formacin acadmica y en su quehacer como mdico de la familia.12,13,2

ESPECIFICIDADES PARA ANALIZAR LA SITUACIN

DE SALUD OCUPACIONAL
Desde las etapas iniciales del modelo de atencin del mdico de la familia ha constituido un reto la tarea de realizar el anlisis de situacin de salud en el espacio particular del
centro de trabajo, con el riesgo de aplicar mimticamente la propuesta diseada para otros
puestos de trabajo (captulo I). Lo novedoso del tema es obvio, al menos en el mbito
nacional, existen pocos antecedentes del enfoque analtico acerca de la situacin de salud
en los colectivos laborales y su espacio.
Este obstculo se convirti al mismo tiempo en un incentivo para la creatividad de los
profesionales de la salud pblica que, al irrumpir en el escenario nacional del mdico familiar, fueron conminados por los requerimientos docentes que deben desarrollar un esquema
formativo que inclua, a semejanzas del mdico de la familia situado en la comunidad abierta,
la realizacin de un anlisis de situacin de salud como eje conductor de su desempeo, y
para lo cual se elabor una gua con los principales indicadores al respecto. Esta gua se
modific y aparece en el anexo.
Los resultados en ese sentido son diversos, desde reales aportes al ejercicio prctico
del mdico de la familia en los centros laborales, derivados de su anlisis de situacin de
salud, hasta ejemplos negativos no reproducibles en ningn escenario. La cadena higieneeconoma-salud ocupacional-mdico de la familia-grupo bsico de trabajo muestra eslabones fuertes y dbiles, que el contenido de este captulo pretende que el mdico de la familia
interesado, adquiera informacin til para eliminar definitivamente los eslabones dbiles,
as como reproducir y perfeccionar los fuertes.

125

Existen algunas especificidades sobre la comunidad laboral para confeccionar el anlisis de situacin de salud en los centro de trabajo como:
- En los centro de trabajo existe una comunidad relativamente cerrada. El nmero
mximo de trabajadores est preestablecido dentro de la propia unidad del centro,
aunque nuevos trabajadores y otros salen, lo que constituye la fluctuacin laboral.
- La incorporacin de un nuevo integrante a esa comunidad se rige por procesos de
autoseleccin y seleccin. El aspirante est en condiciones de elegir el centro, especialmente cuando las tasas de desempleo son bajas (autoseleccin) y el centro est
facultado, dentro de lo legalmente establecido, para regular los requerimientos del
ingreso.
- No se incluyen personas con edades extremas de la vida. En Cuba, legalmente se
establece la edad para comenzar la vida laboral a los 17 aos y, aunque no existe una
edad tope de jubilacin obligatoria, este derecho se alcanza al cubrir 55 aos las
mujeres y 60 aos los hombres. Esta edad es inferior en algunos puestos de trabajo
y actividades laborales.
- La comunidad laboral est regulada y normada estructural y funcionalmente segn
diseo y patrones preestablecidos. Est dirigida a un objetivo o razn social para la
obtencin de la cual se organiza segn modelos social e histricamente determinados, que de manera general la prctica ha probado como eficiente y son asumidos
para garantizar la supervivencia y desarrollo del centro. Las relaciones de produccin determinan lo esencial de la organizacin, pero el papel que ocupa cada persona, la interdependencia, la lnea de mando y otros aspectos estn condicionados por
el proceso de trabajo.
- La comunidad laboral la integran solamente personas con capacidad de funcionamiento (aparentemente sanos). Los exmenes mdicos preventivos garantizan que
solo ingresen (chequeo preempleo), o se mantengan (chequeo peridico) personas
aptas para el trabajo especfico. Segn criterio mdico, los enfermos temporales se
excluyen del trabajo durante el tiempo necesario para su recuperacin. Posteriormente se evala su limitacin permanente por las comisiones de peritaje mdico que
determinan el grado de invalidez.
- En salud ocupacional, la unidad funcional no es la familia sino el colectivo laboral.
Para el mdico de la familia, ubicado en un consultorio de la comunidad, la familia
como clula y unidad bsica social constituye su objeto de anlisis, y para su
estudio integral se dise como instrumento normativo la Historia de Salud Familiar.
Sin embargo, para el mdico de la familia, cuya rea de desempeo es el centro de
trabajo, el colectivo de trabajo constituye su unidad de anlisis aunque mantiene
los mencionados vnculos de familia y comunidad.
- El colectivo laboral es una forma de organizacin social ms reciente en la historia de
la humanidad. Alcanz su mximo desarrollo en la etapa de la industrializacin y
sobre el cual permanecen algunas importantes lagunas. En ocasiones se consideran
como grupos de personas, que laboran en un centro de trabajo, departamento u otra
forma de organizacin administrativa y en otras se refieren a trabajadores que
comparten actividades afines, al considerarlos como grupos homogneos.
Proponemos una definicin que consideramos til para el trabajo en salud ocupacional: grupos de trabajadores en los que existen metas comunes y en los que cada uno de sus
integrantes tienen sentido de pertenencia. La importancia del colectivo laboral para las

126

acciones preventivas y de intervencin es equivalente a la que posee la familia en la comunidad, sin embargo, no ha sido reconocida dentro de la estrategia de la atencin primaria.
A diferencia de la Historia de Salud Familiar, oficialmente no existe ningn modelo de
historia de colectivo laboral que deben utilizar los mdicos de los centros de trabajo.
En los inicios de la dcada de los 90, Reyes y Valds14 propusieron un modelo bien
aceptado y utilizado satisfactoriamente en algunos centros de trabajo, como por ejemplo, la
empresa metalrgica Jos Mart, que posee un colectivo laboral de ms de 4 000 trabajadores.
Las acciones de salud y seguridad estn reguladas legalmente y organizadas de manera funcional desde el propio centro de trabajo. El cuerpo legal existente en el pas, cuyos
mximos exponentes son la ley 13 de 1977 -Ley de Proteccin e Higiene del Trabajo y el
Cdigo de Trabajo- que establecen las atribuciones, obligaciones de administraciones,
trabajadores, organismos rectores y organizacin sindical. Decenas de decretos leyes,
resoluciones y normas tcnicas facilitan el trabajo de los equipos de salud, concebidos
como equipos de salud y seguridad en el trabajo, elemento imprescindible para cumplir el
mandato indelegable de la direccin del centro de la Gestin Integrada de Salud y Seguridad
en el Trabajo.15 A la organizacin sindical le compete y ejecuta la estrategia de participacin
de sus afiliados en esa gestin y en el desarrollo del movimiento de reas protegidas.16 En
el mbito internacional el Plan Regional de Salud de los Trabajadores propuesto por la OPS/
OMS constituyen un referente de los esfuerzos que realizan, fundamentalmente los pases
de Amrica Latina,17
A semejanza de la gua para confeccionar el anlisis de situacin de salud en la comunidad (captulo V) se incluy en el programa de medicina general integral una gua para los
centros laborales y educacionales, que como se consign antes fue consecuentemente
utilizada o no, en dependencia de la competencia tcnica de los ejecutores. La experiencia
en su aplicacin y las modificaciones en el mbito acadmico propician una reformulacin
y reordenamiento de la propuesta original de acuerdo con las premisas terico-prcticas
desarrolladas en este captulo.
Existen discrepancias acerca de la pertinencia y utilidad de un modelo o formato para
confeccionar el anlisis de situacin de salud. En tanto algunos consideran que orienta el
trabajo y crea cierta uniformidad para comparar y analizar; otros temen su transformacin
en una camisa de fuerza que cercene la actividad creadora en el documento. Se trata de
encontrar un punto intermedio que contenga los componentes mnimos indispensables en
un documento de este tipo, definitivamente derivados de enfoques conceptuales especficos. Para facilitar la confeccin del anlisis de situacin de salud se aaden las diferentes
fuentes de informacin que propician los datos bsicos en cualquier centro laboral:
-

Historia clnica individual del trabajador.

Historia del colectivo laboral (donde sea posible).
Expediente laboral del trabajador.
Documentacin de Recursos Humanos del centro y de Organizacin de Trabajo y
Salario.
- Documentacin de Seguridad Industrial (levantamiento de riesgos, Resolucin 23
del Ministerio del Trabajo y Seguridad Social).
- Documentacin de Servicios Tcnicos del centro, empresa u organismo.
- Expediente Sanitario del centro realizado por la Inspeccin Sanitaria Estatal (ficha de
inspeccin sanitaria, diligencia de inspeccin, resultados de pruebas especiales,
estudios ambientales, etc.).

127

- Expediente de las medidas dictadas por las visitas de inspeccin del Ministerio del
Trabajo y Seguridad Social y Ministerio del Interior (incendio y explosivos).
- Convenio colectivo de trabajo.
- Expediente de las medidas por la inspeccin sindical. Movimientos de reas protegidas.
- Hojas de cargo del consultorio mdico del centro de trabajo.
- Certificados de defuncin.
- Historias clnicas y familiares de los trabajadores en su lugar de residencia.
- Investigaciones realizadas por instituciones del Sistema Nacional de Salud u otras.
- Encuestas, entrevistas u otra forma de recogida activa de informacin realizada a
trabajadores, dirigentes, funcionarios, etc.
- Sistemas de informacin estadsticos.
- Expediente del perfeccionamiento empresarial (donde se disponga del documento).
- Estrategia ambiental del centro.

CONCEPTOS Y CATEGORAS BSICAS PARA EL ANLISIS DE SALUD OCUPACIONAL

El enfoque ergonmico tambin reclama un abordaje epidemiolgico consecuente, que
a su vez contribuye a un correcto anlisis de situacin de salud. Esta secuencia tcnica se
sustenta en algunos conceptos o categora para estudiar la salud de los trabajadores, que
el mdico de la familia no solo conocer sino interpretar y emplear de forma crtica. Entre
los conceptos y categoras escogidos estn: trabajo, trabajador, proceso de trabajo, seguridad, peligro expuesto, condiciones de trabajo, exigencia de trabajo, carga de trabajo y
efectos negativos del trabajo.
Trabajo. El trabajo es considerado como toda actividad humana estructurada y encaminada a la obtencin de un propsito determinado, y al ser un hecho social -atributo
exclusivo del hombre- ha sufrido transformaciones consonantes con el desarrollo histrico
de la sociedad que le proporciona caractersticas comunes. Simultneamente adquiere cualidades distintas derivadas, entre otros factores, de la forma de organizacin, el sistema de
produccin y el tipo de distribucin de la riqueza producida. Para Neffa, el trabajo es directo
o indirecto segn su relacin con los objetos y medios de trabajo.
Se considera directo tanto el que implica utilizacin de herramienta y maquinaria, que
acta sobre los objetos de trabajo para transformarlos en bienes que tienen un determinado
valor de uso, como las tareas administradas y terciarias del trabajo de oficina y donde se
registra, procesa y genera informacin, que es su objeto propio de trabajo.
Tambin existen trabajos centrales dirigidos a la transformacin del objeto y obtencin
de un producto y trabajos complementarios y auxiliares que sirven de soporte a los anteriores como los de mantenimiento, suministro, transporte, almacenamiento, etc.1 Para el anlisis del trabajo y del proceso salud-enfermedad, hay que considerar 2 aspectos fundamentales: que el mismo se enmarca en el mbito de las significaciones y que tiene influencias
positivas y negativas.
El primer aspecto significa que en los diferentes momentos del desarrollo social y bajo
diversas circunstancias, una misma actividad puede ser considerada trabajo o no. De manera errnea se considera como trabajo solamente lo que genera productos y tiene como
finalidad la reproduccin y expansin de capital. Esta concepcin elude la actividad de
creacin o de satisfaccin de otras necesidades como el trabajo del ama de casa, el trabajo
por cuenta propia y en gran medida el arte, la poltica, la ciencia y otras importantes actividades humanas.

128

El segundo aspecto enfatiza la necesidad de estudiar el polo positivo del trabajo,

considerado por Jaime Breilh dentro de los procesos protectores del hombre. El trabajo
incluso en condiciones adversas, es un mecanismo que permite el desarrollo de varias
potencialidades del ser humano, de las capacidades intelectuales, fisiolgicas y morfolgicas
del ser, as como la posibilidad de construir relaciones humanas fraternas entre compaeros, lo que marca la esencia de su carcter social.19
Trabajador. Generalmente se considera la persona que realiza una actividad remunerada, en tanto se mantenga vinculado a ella. Esta definicin est muy utilizada en salud
ocupacional con fines pragmticos, sin embargo, para el estudio global de la salud de los
trabajadores es muy limitada al relegar a los desempleados, enfermos y jubilados. Estudiar
el problema del empleo y subempleo, la repercusin de la etapa laboral sobre la poslaboral
y el trabajo domstico, uno de los componentes de la triple carga de la mujer trabajadora
contempornea, brindan posibilidades para el conocimiento acerca del origen y desarrollo
de la agresividad, violencia social y de enfermedades como los cnceres y otras.
Proceso de trabajo. Est constituido por la interaccin dinmica de 4 componentes:
- El objeto de trabajo. Aquello que debe ser modificado, transformado y que constituye la materia prima.
- Los medios o instrumentos de trabajo. Incluye los equipos, maquinarias, herramientas, etc., que se requieren para lograr la transformacin.
- La actividad misma. Expresada en forma de exigencia y demandas de la tarea.
- La organizacin y divisin del trabajo. Forma en que se organiza la actividad, turnos,
horarios, formas de pagos, estmulos, niveles de dependencia, jerarquas, autonoma y poder de decisin, entre otros aspectos.
Condiciones de trabajo. El trmino condiciones de trabajo no debe limitarse solo a las
del ambiente fsico de trabajo, sino abarcar la totalidad de los factores exteriores e interiores
del proceso laboral que influyen en la actividad y resultados del trabajo.
Condiciones internas. Condiciones personales en forma de premisas de rendimiento:
-

Fsicas. Constitucin.
Estado de salud general.
Capacidad sensorial con respecto a la actividad.
Psquicas. Carcter.
Conocimientos, capacidades y habilidades.
Entrenamiento y experiencia.
Motivacin, satisfaccin e insatisfaccin.
Estado emocional.

Condiciones externas:
- Condiciones generales.
- Condiciones socioeconmicas. Caractersticas de las relaciones de produccin.
- Organizacin del trabajo. Tiempo de trabajo (jornada). Rgimen de pausa. Remuneracin.
- Factores ambientales. Relaciones espaciales.
- Ruidos y vibraciones.
- Iluminacin.

129

- Microclima.
- Clima sociopsicolgico.
Condiciones particulares del puesto (carcter y contenido del trabajo):
-

Sociodemogrficas.
Especficas de la actividad.
Precisin y tolerancia.
Comunicacin y aislamiento social.

Las premisas de rendimiento comprenden todas las condiciones fsicas y psquicas

relativamente estables, que un hombre emplea al cumplir tareas determinadas. Su carcter
es especfico, es decir, son referidas a tareas concretas, y la disminucin o prdidas en las
ya existentes, refleja una dinmica laboral desfavorable al trabajador. Dado que constituye
las condiciones laborales interiores que ms dependen de las condiciones externas, puede
influirse ms a travs de la conformacin de condiciones de trabajo externas adecuadas, lo
que repercutir directamente en un desarrollo armnico de la personalidad.
Exigencias del trabajo. Resultado de las demandas que impone la tarea y que determinan el carcter y su contenido. Se clasifican como exigencias fsicas, psquicas, absolutas y
relativas. Son consideradas absolutas las que no pueden ser adquiridas mediante entrenamiento, y las relativas, las que son modificables por el entrenamiento.
Carga de trabajo. Es la ms polmica concepcin de las ciencias de trabajo con
decenas de definiciones. Aceptamos por su nivel de generalidad, la propuesta por Almirall,
que considera la carga de trabajo como el reflejo subjetivo de la realidad objetiva, conformado por la resultante de: las condiciones en que se desarrolla la tarea y las potencialidades, historia y capacidades determinadas por la individualidad del sujeto que la desempea.20 Conviene enfatizar que no existe una carga fsica o psquica pura, aunque suele
clasificarse as con fines prcticos.
Los efectos de la carga de trabajo se expresan generalmente cuando se sobrepasan la
tolerancia y la reactividad del trabajador, en forma de una disminucin temporal de las
premisas personales del rendimiento, con su fluctuacin y reduccin, y del nivel de cumplimiento de la tarea; se traducen en un cambio del estado emocional y su rendimiento cognitivo.
Se propician los fallos y accidentes y aun cuando no se traducen en sntomas y signos
clnicos, se presenta un desbalance en el estado funcional del trabajador que si se mantiene,
en muchos casos desencadena una enfermedad, agrava la ya existente o dificulta el
reestablecimiento de la salud.
Las manifestaciones de estos efectos y su alcance estn determinados en ltima instancia por las caractersticas propias de la personalidad y el desarrollo sociohistrico de un
trabajador concreto, incluida su vida extralaboral. Es posible e imprescindible en la actividad prctica evaluar el trabajo en toda su dimensin y definir las caractersticas de la
formacin econmico social del contexto particular.
El hombre se percata de los efectos negativos de la carga laboral de forma mediata por
inestabilidad del rendimiento, disminucin de la productividad, errores o fallos, y de forma
inmediata, a partir de la percepcin subjetiva, como traduccin de la imagen autoelaborada
de su estado funcional. Es posible determinar los efectos negativos de la carga mediante la
evaluacin de la mediacin fisiolgica, el anlisis del desarrollo de parmetros de la actividad y la informacin acerca de las vivencias personales que son referidas al estado de
nimo y la capacidad reactiva.20
Riesgo. Existe imprecisin conceptual relativa al trmino riesgo, que adopta diferentes
acepciones para la salud ocupacional. Surgido entre comerciantes navieros ingleses en el

130

siglo XIV y vinculado al peligro, a la inseguridad y a la posibilidad de prdida de la propiedad o la vida, se utiliz indistintamente como causa o agente, y as se mencionan los riesgo
en el trabajo o efecto para referirse a los accidentes y enfermedades profesionales. La
acepcin clsica -como categora epidemiolgica- es de probabilidad de ocurrencia de un
evento en un grupo poblacional determinado, en nuestra situacin, la del colectivo laboral.
Factor de riesgo laboral. Situacin presente en cualquiera de los componentes del
proceso laboral y de las condiciones de trabajo, as como las exigencias de trabajo que
produce dao a la salud del trabajador o al ambiente. Esta definicin es abarcadora pero no
excluye otras, como la referida a los agentes fsicos (mecnicos y no mecnicos), qumicos,
biolgicos y psicosociales, o la que los clasifica en:
1. Microclima de trabajo. Referido a factores de riesgo presentes en los dems ambientes
en que el hombre vive, pero en el trabajo, segn su exceso o defecto, resulta nocivo
como la iluminacin temperatura, ventilacin, humedad y presin atmosfrica.
2. Contaminantes del ambiente. Factores caractersticos del ambiente de trabajo, de la
materia prima o de la maquinaria, propios de cada proceso laboral. Pueden ser fsicos:
ruido, vibraciones, radiaciones ionizantes y no ionizantes; qumicos y biolgicos.
3. Carga fsica.
4. Carga mental.
5. Riesgos psicosociales.
6. Condiciones de seguridad.
Es imprescindible no circuscribirse a la identificacin de los factores de riesgo, sino a
desentraar las razones, leyes, relaciones y determinaciones que intervienen para que en
un momento dado, y en una situacin concreta, estos procesos ocasionen alteraciones de
la salud.
Trabajador expuesto. El que por virtud de su trabajo se somete a factores de riesgo
laboral. Cuando se conocen los niveles de exposicin tolerables, o sea, niveles en los
cuales la probabilidad de aparicin de los efectos es nula o muy remota, los trabajadores
que laboran en esas condiciones se consideran expuestos en ambiente controlado.
Efectos negativos del trabajo. Los accidentes y las enfermedades son efectos negativos muy utilizados en la medicina centrada en el hombre enfermo, pero el trmino efectos
negativos del trabajo resulta metodolgicamente esclarecedor para el estudio del hombre
sano y resume el resultado de la interaccin hombre-actividad laboral en funcin de sus
tareas, los medios de realizarlas y el conjunto de condiciones sociales e histricas en que se
desarrolla.
Se caracterizan por ser efectos no deseados en la vida de relacin del hombre y aspectos psicolgicos; manifestarse a diferentes niveles usualmente reconocidos como fisiolgicos o psicolgicos y representar un dficit en el estado funcional y en la percepcin
individual de la reactividad psicofsica. Se expresan por disminucin del comportamiento
psicofsico y una potencial valoracin subjetiva de carcter negativo, disminucin del
estado de nimo, repercusin sobre el rendimiento y la productividad y disminucin de la
eficiencia del trabajador. En este sentido, recientemente se incorporan al argot mdico los
trminos: fatiga, monotona, hasto psquico (burn out) y estrs. Su definicin sera:
Fatiga. Disminucin de la capacidad del rendimiento psquico y corporal como causa
del desempeo mantenido en una actividad laboral. Implica disminucin de la capacidad de
concentracin y del pensamiento, as como del estado de nimo, al aumento de la irritabilidad y a un sentimiento general de cansancio. Surge despus de exigencias corporales o
mentales intensas durante un tiempo largo, que extenan a los analizadores. El estado de

131

salud general y las alteraciones en el rgimen de trabajo sin descanso la favorecen, el

descanso la disminuye y elimina sus manifestaciones.
Monotona. Considerada como un tipo de fatiga, el estado de monotona no solo
disminuye la reactividad y el rendimiento laboral, sino que perjudica grandemente el desarrollo de la personalidad en general, al deteriorar de manera notable el clima psicolgico en
que se desarrolla la actividad. Se caracteriza por:
-

Disminuye el estmulo, la situacin de trabajo se torna aburrida, uniforme.

Se prolonga el tiempo subjetivamente.
Se ejerce la actividad sin motivacin y de forma automtica.
El volumen de atencin se reduce.
En este estado aparece el sueo a intervalos de minutos, con sobresaltos al darse
cuenta de la realidad; pueden aparecer durante las fases de somnolencia imgenes
similares al sueo.
- Hay una disminucin de la actividad circulatoria, se reduce la presin sangunea, el
tono muscular y el consumo de oxgeno. En general se ofrece la imagen de un estado
de reposo vegetativo troftropo.
- Los efectos de la monotona cesan cuando el estmulo de la actividad laboral toma
inters y se enriquece.
Estrs. Uno de los ms populares y controvertidos trminos de la ciencia en la actualidad y empleado con ms frecuencia para denominar los efectos negativos del trabajo. Se
considera como un sndrome y se incluye en los listados de enfermedades profesionales de
algunos pases. En un importante nmero de entidades nosolgicas el estrs se considera
factor causal. El estrs en el trabajo se produce cuando existe un desbalance entre las
exigencias de la tarea y la capacidad del trabajador para dar solucin a dicha exigencia,
mediatizado por una valoracin emocional negativa o situacin de conflicto. Es importante
acotar que en el estrs siempre existe una valoracin emocional de las circunstancias en que
se realiza la tarea, que estar presente mientras dure el conflicto o sea afrontado satisfactoriamente. Estas caractersticas deben tomarse en cuenta no solo para evaluar, sino tambin
para el diseo de programa de intervencin. La importancia de la subjetividad es uno de los
aspectos que dificulta la objetivizacin del estrs.
En resumen, estos conceptos y categoras de uso comn en el campo de la salud
ocupacional servirn de apoyo para la confeccin del anlisis de situacin de salud en un
espacio tan especfico como el centro de trabajo. De estos se derivan los diferentes
indicadores que permiten medir integralmente esa situacin de salud, identificar los principales problemas que afectan al colectivo laboral y al trabajador como individualidad social.
Indudablemente la confeccin del anlisis de situacin de salud en cualquier espacio y
nivel organizativo constituye un desafo para el mdico de la familia, para el equipo de salud
en funcin de su liderazgo ejecutivo y la imprescindible participacin colectiva; para los
centro de trabajo la complejidad tcnica del anlisis se favorece por el mayor grado de
organizacin, la existencia de personal calificado y el soporte legal. Estas fortalezas y
oportunidades deben aprovecharse para que el anlisis de situacin de salud no solo se
convierta en el instrumento bsico del sistema de salud, sino de la gestin integrada de
salud y seguridad del trabajo. Como procedimiento es perfectible y esta oportunidad hace
permanente su utilidad.

132

Anexo. Gua para confeccionar el anlisis de situacin de salud en centros laborables

1. Datos generales del centro:
- Nombre del centro. Breve resea histrica.
- Ubicacin del centro (espacial y geogrfica): microlocalizacin, lmite, extensin
territorial, caractersticas urbanas o rural.
- Tipo de centro. Servicio-produccin. Objetivo social del centro.
- Importancia econmica y social para el territorio, pas o regin.
- Descripcin del proceso productivo o de servicio: bsico y complementarios.
- Organismo al que pertenece. Nivel de subordinacin.
- Dependencia econmica: estatal, mixta y otras.
2. Datos poblacionales:
- Plantilla y nmero de trabajadores reales: fijos y eventuales.
- Procedencia: local o no.
- Distribucin por edad y sexo.
- Distribucin por categora ocupacional.
- Nivel de escolaridad.
- Promedio anual de trabajadores: fijos y contratados.
- Salario promedio y forma de pago.
- ndice de ausentismo y causas.
- ndice de fluctuacin laboral (IFL).
No. de trabajadores que abandonaron el centro
IFL=
X 10n
No. medio de trabajadores activos en igual perodo
3. Condiciones ambientales:
- Caractersticas estructurales:
Tipo de edificacin: nmero de plantas.
Materiales de construccin de pisos, techos, paredes.
Nmero de reas, departamentos y locales.
- Factores de riesgos ocupacionales:
Fsicos:
Mecnicos: mquinas, equipos, instrumentos peligrosos, mal protegidos, defectuosos, en movimientos, superficies resbaladizas, mal estado de piso, techos y
paredes, no sealizacin ni proteccin de lugares peligrosos.
No mecnicos: temperaturas adversas, ventilacin, ruidos, iluminacin, vibraciones, radiaciones ionizantes, no ionizantes, contacto elctrico.
Qumicos. Sustancias orgnicas en forma de polvo, gases, lquidos, vapores,
aerosoles y otros.
Biolgicos. Microorganismos, animales y plantas.
Psicosociales. Relaciones interpersonales, funcionamiento del colectivo, satisfaccin labo ral, posibilidades de ascenso y capacitacin.
Ergonmicos. Diseo de los puestos de trabajos, contenido y exigencias de las
tareas, carga fsica y mental, organizacin del trabajo, horas/das, horas/semanas,
posiciones corporales forzadas o inadecuadas, carga de peso y puestos de trabajo
inadecuados, espacio libre insuficiente para el ejercicio de la actividad encomendada, manipulacin de cargas, alturas del plano de trabajo y otros.

133

Anexo. Continuacin
- Otros factores de riesgo:
Relacionados con orden, limpieza y espacio suficiente para el trabajo, as como la
posibilidad de incendio, explosiones o desastres naturales.
Derivados de los procesos de trabajo.
4. Condiciones de saneamiento bsico:
- Cantidad y calidad del agua de consumo.
- Control de excretas, residuales lquidos, slidos y gaseosos.
- Vectores, ndice de infestacin y focos generadores (moscas, mosquitos, cucarachas y roedores).
- Animales domsticos, de tiro o de cra para la alimentacin.
- Transporte, almacenamiento, elaboracin, conservacin, distribucin y consumo
de alimentos.
- Orden y limpieza de locales (trabajo, reunin, almacenes, comedores, cocina, etc.).
- Contaminacin ambiental al entorno.
5. Datos de morbilidad:
- Poblacin dispensarizada.
Grado I. Aparentemente sano.
Grado II. Con riesgo (tener en cuenta los factores de riesgo personales y laborales).
Grado III. Enfermos.
Grado IV. Con secuelas.
- Incidencia y prevalencia por:
Enfermedades profesionales.
Enfermedades transmisibles.
Enfermedades no transmisibles.
Otros daos (salud bucal, violencia intralaboral y lesiones autoinfligidas).
Intoxicaciones alimentarias.
Efectos negativos del trabajo.
6. Datos de mortalidad:
- Nmero de fallecidos en el perodo (en el caso que sea posible determinar las tasas).
Edad y sexo, categora ocupacional, etc. Anlisis detallados de los posibles factores
causales.
- Causas de muerte (en el caso de accidente de trabajo, informacin detallada sobre
este y medidas tomadas al respecto).
7. Datos de la atencin mdica:
- Cobertura mdica y de enfermera.
- Condiciones estructurales, mobiliario y de equipamientos necesarios para el servicio.
- Nmero de casos vistos en consulta.
- Nmero de exmenes mdico-preventivo: preempleo, peridico y reintegro al trabajo.
Porcentaje de cumplimiento de lo programado.
- Casos remitidos y evaluados en comisin de peritaje mdico laboral y resultado de
los dictmenes.
- Nmero de certificados emitidos, das otorgados, ndice das/certificados.
8. Datos de la atencin preventiva.
- Anlisis de las principales causas. Principales causas e ndices de certificados por
trabajadores.

134

Anexo. Continuacin
- Calidad del proceso de dispesarizacin.
- Cumplimiento de la vigilancia higinico epidemiolgica.

Equipo de salud y seguridad en el trabajo

- Desarrollo de la estrategia de gestin integrada de salud y seguridad en el trabajo.
- Personal especializado para la atencin a la proteccin e higiene del trabajo.
- Cumplimiento de las regulaciones tcnicas y laborales en materia de seguridad industrial.
- Grado de organizacin y participacin de los trabajadores.
- Grado de desarrollo de los equipos de salud y seguridad en el trabajo.
- Vinculacin del equipo de salud y seguridad en el trabajo con el Programa de Atencin al Hombre del centro.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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20. Almirall HP. Ergonoma Cognitiva, apuntes para su aplicacin en trabajo y salud. Instituto Nacional de Salud de los Trabajadores. La Habana, 2000.

135

SILVIA MARTNEZ CALVO

INTRODUCCIN
La actual coyuntura social, econmica y poltica iniciada en la dcada del 90 del
pasado siglo, renov el enfoque epidemiolgicosocial de la salud, con la tendencia a
valorar desigualdades e inequidades como sustentacin de los principales problemas
de salud. En el mbito internacional resurgieron presupuestos tericos y propuestas
metodolgicas para ampliar el objeto epidemiolgico, cuyos lmites se dilataron hasta
incluir las desigualdades e inequidades. Surgen las simplificaciones de tcnicas cualitativas complejas, los ajustes y adaptaciones de las tcnicas cuantitativas convencionales, as como el proceso de persuasin dirigido a los decisores polticos y sectoriales acerca de la importancia epidemiolgica de indagar sobre las desigualdades e
inequidades en materia de salud.

VALORACIONES CONCEPTUALES
Una de las mayores dificultades relacionada con las desigualdades e inequidades
es su enfoque conceptual a partir de diferentes lecturas que, incluso, en el caso de las
inequidades alcanzan en su interpretacin rasgos polmicos. Indudablemente que el
trmino equidad origina el mayor debate conceptual, pues desde las etapas fundantes
del pensamiento civilizado occidental, se vincula en su dimensin legal a un resultado
imparcial y justo.
Esta nocin es abarcadora en su enfoque humanstico, pero qu se considera
equidad en salud?. Al respecto es criterio universal que la salud es un derecho de
todos los ciudadanos, sin limitaciones de raza, sexo y edad, y en el sistema social
cubano, asegurar ese derecho es una responsabilidad del Estado, que acta a travs
de su organismo rector: el Ministerio de Salud Pblica (MINSAP).1 El modelo de salud
nacional alcanz un elevado grado de equidad, asentado en su cobertura, acceso
universales y el total financiamiento del Estado, y en tal sentido, las variables igualdad de derecho, de acceso y equidad en las acciones recibidas son prioritariamente
valoradas por la poblacin.2 Segn asevera el reconocido epidemilogo Castellanos: no toda desigualdad puede ser considerada una inequidad, salvo en la medi-

136

da que las diferentes estructuras demogrficas pueden considerarse expresin de

desigualdades sociales histricamente acumuladas. Mas toda diferencia o desigualdad reducible, vinculada a condiciones heterogneas de vida, constituye inequidad.3
A diferencia de esas concepciones bien abarcadoras, la OMS postula enfoques
extremadamente reducidos cuando se expresa:la equidad en la atencin en salud
implica recibir atencin segn sus necesidades,4 es decir, se concentra en una parcela del problema, cuando es obvia su complejidad e integracin con otros aspectos de
la vida y la propia salud. No obstante, existe inters en medir las desigualdades en
salud como dimensin especfica del desempeo de los sistemas sanitarios, y ese
inters ha aumentado desde principios de los aos 80.5 Por su parte en el Programa
Especial de Anlisis de Salud de la OPS/OMS se considera que: la diferencia fundamental entre inequidades y desigualdades reside en el hecho de que las inequidades
representan desigualdades consideradas y calificadas de injustas y evitables,6 a
esta desigualdad injusta y evitable es lo que otros -en el propio campo de la saluddenominan inequidad.
Cun reciente es para el campo de la salud el tema de desigualdades e inequidades?
En la historia de la Salud Pblica aparecen como paradigmticos durante el siglo XIX
los clsicos estudios de Virchow, Engels y Villerm, y esa secuencia histrica contina -con lamentables interrupciones- hasta el siglo XX, en que se renuevan los enfoques con los aportes regionales de la Higiene Social Marxista en la Europa Oriental, la
renovada Medicina Social y la emergente Epidemiologa Social en Amrica Latina, as
como la aparicin de numerosos esfuerzos investigativos en su ltimo vicenio; por
ejemplo, en los ya mencionados aos 80, un conjunto de instituciones inglesas condujo un estudio importante relacionado con las desigualdades entre las clases sociales, incluido en el denominado Black Report; otros antecedentes importantes se produjeron 10 aos despus con el estudio Desigualdades en Salud en Europa.7 Muchos otros aportes se realizaron en nuestro continente, especialmente Amrica Latina,
y entre los ms relevantes se halla el estudio ecuatoriano resumido en el libro Deterioro de la vida, conducido por el renombrado epidemilogo social Jaime Breihl.8
Ya avanzada la dcada del 90, el profesor Evans comprob en diferentes estudios
en Europa, Canad y Estados Unidos, que aunque las tasas de mortalidad a largo plazo
se haban modificado, persistan sus diferencias por todas las causas.9 Recientemente
y en consonancia con las propuestas regionales de la OPS/OMS, en Amrica Latina se
inician estudios relevantes relacionados con las desigualdades e inequidades, cuya
metodologa permite establecer comparaciones interpases; entre estos estudios descuellan los realizados por un grupo de investigadores prestigiosos en Brasil, que
aportan no solo elementos tericos, sino lo ms importante, desarrollan procedimientos metodolgicos para medir esas desigualdades. En ese sentido establecen: adems de la distribucin del perfil epidemiolgico entre los diferentes grupos sociales, el anlisis de las desigualdades en salud debe contemplar tambin las diferencias en la distribucin y organizacin de las respuestas sociales a los problemas de
salud.10 Para el desarrollo prctico de la propuesta describen 6 dimensiones de las
desigualdades y 8 categoras de anlisis:
Dimensiones de anlisis
1. Oferta (recursos humanos y capacidad instalada).
2. Acceso y utilizacin de los servicios.

137

3. Financiamiento (ingreso territorial y familiar).

4. Calidad de la atencin.
5. Situacin de salud.
6. Salud y condiciones de vida.

Categoras de anlisis
1. Geogrfica.
2. Clase social.
3. Renta.
4. Gnero.
5. Color de la piel.
6. Ocupacin/profesin
7. Escolaridad.
8. Edad.

En cuanto al mbito nacional antes de los aos 90 escasean las investigaciones

relacionadas con desigualdades e inequidades, al menos en el campo especfico de la
salud, si se tiene en cuenta la copiosa informacin disponible. Los Anuarios Estadsticos ininterrumpidamente publicados desde 1974, acumulan una abrumadora cantidad de cifras y datos, negligentemente poco utilizados para estos fines. En uno de los
pocos artculos cubanos que intentaron aproximarse al tema de las desigualdades,
resulta paradjica la aseveracin siguiente: Se requieren estudiar determinadas
variables de utilidad explicativa en la homogeneidad de la distribucin de la salud
segn las condiciones en que se conforma una poblacin cualquiera: grupos de
edades, composicin de gnero, urbano, ruralidad, riesgos, morbilidad y mortalidad. El anlisis de estos componentes segn provincias, municipios y zonas del pas
evidencian el comportamiento homogneo de la distribucin de la salud en Cuba.11
A mi modo de ver, esa pretendida bsqueda de homogeneidad segn los estratos
poltico-administrativos del pas, deba revertirse para descubrir a travs de investigaciones epidemiolgicas rigurosas, las desigualdades sumergidas en esos propios estratos. El afn en comprobar homogeneidad ms que detectar desigualdades, ha impedido el desarrollo de una etapa cualitativamente superior del Sistema Nacional de
Salud en particular y del campo de la Salud en general.
Actualmente y con el renovado inters por estudiar las desigualdades en materia
de salud, se sugiere reformular los objetivos de las polticas sanitarias, sobre la base
de clculos diferentes, por ejemplo: la mortalidad de lactantes entre los pobres o las
diferencias entre estas y las de las poblaciones ricas seran, por ejemplo, indicadores
ms ntidos que el promedio de esa cifra obtenido sobre el conjunto de la poblacin.12
En el nivel macrosocial si aceptamos que la globalizacin es una realidad, no una
opcin podramos preguntar: mejorar la globalizacin la equidad sanitaria en el
mundo, o por el contrario, la empeorara?. En la actualidad existe un vivo debate
sobre el impacto social de la globalizacin; y nuestros conocimientos acerca de las
inequidades en salud han de matizarse explorando los diversos tipos de globalizacin
existentes.13 Obviamente, los trminos desigualdad e inequidad ya resultan inherentes a las polticas y sistemas de salud mundiales.

138

139

140

blanco para indagar sobre desigualdades e inequidades se reduce al espacio territorial

del consultorio y en ese nivel, con excepciones, abundan los anlisis de situacin de
salud cargados de nmeros estriles y descripciones acrtica, cuando de la informacin disponible pueden extraerse incontrovertibles evidencias sobre las desigualdades ocultas en esa poblacin y que afectan a todo conjunto humano, pues tal como
expres una epistemloga argentina: no parece existir ningn sistema en el universo
con conflicto cero*
Reconocer la existencia de desigualdades e inequidades es una buena posibilidad
para disminuirlas o eliminarlas, y despus de ms de 20 aos de desarrollo de la
Medicina Familiar, cuyo ejercicio debe sustentarse predominantemente en los resultados del anlisis de situacin de salud, este requiere de nuevas instrumentaciones y de
reformulaciones metodolgicas que identifiquen esas desigualdades e inequidades en
el campo de la salud, y no solo aquellas vinculadas con el acceso o no a los servicios,
su disponibildad y gratuidad. Sera esa una excelente alternativa en la nueva etapa
transformadora de la Salud Pblica en el pas.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Constitucin de la Repblica de Cuba. La Habana: Editora Poltica, 1992.
2. Investigacin sobre Desarrollo Humano y Equidad en Cuba. La Habana: Caguayo SA, 1999.
3. Castellanos PL. Perfiles de salud y condiciones de vida: una propuesta operativa para el estudio
de las inequidades en salud en Amrica Latina. Presentado en: I Congreso Iberoamericano de
Epidemiologa. Granada, 1992.
4. OMS. Desafo a la falta de equidad en salud. De la tica a la accin. Publicacin Cientfica 585.
Washington: OPS, 2002.
5. Murray CJL, Gakidov EE, Frenk J. Desigualdades en salud y diferencias entre grupos sociales:
qu debemos medir?. Boletn OMS 2000;(2):10-15.
6. Programa Especial de Anlisis de Salud (SHA). Documento de Trabajo 1999-2002. Documento
revisado por el Director y el Gabinete del Director. Washington DC: OPS, 1999.
7. Citado en: Sistema Nacional de Vigilancia de situacin de salud segn condiciones de vida. La
Habana: MINSAP, 1994.
8. Breihl J, Granda E. Deterioro de la Vida. Quito: CEAS, 1990.
9. Citado por: Castellanos PL. Epidemiologia, Sade Publica, Situacao de sade y condicoes de vida.
Consideracoes conceituais. En: Barradas Barata, R. Condicoes de vida y Situacao de sade. Brasil:
ABRASCO, 1997.
10. Nunes A, Silva Santo JR, Barradas Barata R, Magalhaes Viana S. Medindo as desigualdades em
Sade no Brasil. Una proposta de monitoramento. OPAS. OMS. IPEA, 2001: 39-40.
11. Hadad J, Capote R. Las estrategias que permitieron la equidad-igualdad en el sistema nacional de
salud cubano. En: Programa del curso El sistema de salud cubano. La Habana: Facultad de Salud
Pblica, 1998.
12. Gwatkin. Desigualdades sanitarias y salud de los pobres: Qu hacemos al respecto? Qu
podemos hacer?. Boletn OMS. 2000;(3): 3-16.

* Dennis Najmanovich. Ponencia en Mesa Redonda sobre los Problemas Filosficos de la Complejidad. La Habana. Febrero, 2002.

141

13. OMS. Desafo a la falta de equidad en salud. De la tica a la accin. Publicacin Cientfica 585.
Washington: OPS, 2002.
14. Salud en el Desarrollo Humano: escenarios y prioridades para el nuevo milenio. Propuesta para la
discusin de las OEP 1999-2002. Washington DC: OPS, 1997.
15. Lpez C. INEQUIS: un ndice para evaluar las inequidades en el interior de los municipios o entre
los municipios que forman parte del movimiento de municipios saludables. La Habana: Universidad de la Habana, 1995.
16. Rojas, F y cols. Sistema de Vigilancia de la Situacin de Salud segn condiciones de vida. Grupo
Interdisciplinario de Estudio. La Habana, 1994.
17. Bonet M. Encuesta Nacional de Factores de Riesgo. La Habana: Instituto Nacional de Higiene,
Epidemiologa y Microbiologa. Documento fotocopiado, 1997 y 2004.
18. Rodrguez P, Garca AJ, Carrazana L, Nez N, Tirado H, Espina R, Glez E, Prez MM.
Relaciones Raciales y Etnicidad en la sociedad cubana contempornea. Centro de Antropologa.
Dpto. Etnografa, 2003.
19. Salud inversin para un desarrollo con oportunidades. Propuesta estratgica para mejorar el
desempeo del sistema de salud en Mxico. Versin Preliminar para discusin, 2000.
20. Anlisis de la situacin de salud. En Informe Anual del Director-2000. Washington: OPS, 2000.
21. Medicin de desigualdades en salud: Coeficiente de Gini e ndice de Concentracin. Bol Epid
2001; 22 (1).
22. Anlisis del comportamiento probable de algunos eventos de salud seleccionados. La Habana:
UATS, 2000.
23. Anlisis del comportamiento de Indicadores Bsicos. La Habana: UATS, 1999.
24. Gakidov EE, Murray CJL, Frenk J. Definicin y medicin de las desigualdades en salud: una
metodologa basada en la distribucin de la esperanza de salud. Boletn OMS 2000; (3): 29-40.

142

PROF. IRENE PERDOMO VICTORIA

PROF. CARMEN AROCHA MERIO

INTRODUCCIN
En captulos anteriores ha quedado conceptualizado explcitamente el anlisis de situacin de salud y sus diferentes modalidades, corresponde en este captulo exponer su
utilidad en la prctica, mediante la descripcin del ejercicio integrador que realizan los
estudiantes de las maestras de Atencin Primaria de Salud y Salud Pblica. Este ejercicio
les posibilita el desarrollo y perfeccionamiento de habilidades mentales como el anlisis y la
sntesis, la generalizacin, abstraccin, induccin y deduccin; con la informacin obtenida son capaces de emitir un juicio de valor sobre los problemas de salud de una poblacin
determinada. Adems del desarrollo de habilidades concretas, esta actividad docente propicia que el estudiante vincule los servicios con el rea acadmica y logre un resultado
mutuamente favorecedor, al crear un espacio de reflexin comn en necesaria correspondencia de teora y prctica.
La ejercitacin para realizar el anlisis de situacin de salud requiere de conduccin
que oriente y facilite las acciones-habilidades que debe desarrollar el estudiante, y consiste
en aplicar los conocimientos acumulados a situaciones reales, para esto el profesor asume
funciones de tutor. En el ms estricto sentido literal se define tutor a la persona que ejerce
la tutela, es decir, la autoridad que se confiere para proteger, defender y cuidar a alguien.1 En
este ejercicio, la tutela consiste en la conduccin de los estudiantes para enfrentar hbilmente el reto de la prctica, que en esta ocasin se traduce en la recoleccin, procesamiento
y anlisis de la informacin, mediante un indiscutible adiestramiento en servicios. Los
profesores-tutores participaron activamente en el desarrollo de este ejercicio desde su
inicio hasta la evaluacin final.

PROCEDIMIENTOS PARA EL EJERCICIO

La tutela a los estudiantes de diferentes generaciones de las maestras y residencias en
la Facultad de Salud Pblica autoriza al desarrollo de una propuesta metodolgica para
alcanzar los objetivos del anlisis de situacin de salud. El proceso de ejercitacin est
conformado por 4 etapas o momentos fundamentales:
- Realizacin de un taller preparatorio.
- Trabajo de terreno para recogida de informacin.

143

- Anlisis de la informacin y confeccin del informe final.

- Presentacin de los resultados.
Adems de las tareas que genera el proceso en su conjunto, el tutor asume tareas
especficas:
- Participar en el taller.
- Hacer las coordinaciones previas en el rea de salud y las instituciones donde se
realizar el anlisis, as como las actividades para explicar a los directivos el desarrollo del proceso, entre otras:
Nmero de estudiantes que debe participar.
Posibles fuentes de informacin necesarias.
Objetivos que se deben alcanzar y tiempo requerido para el trabajo.
La finalidad de estas actividades es lograr una plena integracin del personal de los
servicios al ejercicio docente, mediante el reconocimiento de su utilidad para el desempeo
cotidiano y su cooperacin en todos los momentos del proceso.

TALLER PREPARATORIO
En el taller inicial o de preparacin el tutor y los estudiantes reciben informacin bsica
en una conferencia introductoria que explica los propsitos y objetivos del anlisis de
situacin de salud, as como los procedimientos para el ejercicio de terreno. Un elemento
que quisiramos resaltar y que, a nuestro juicio, result valioso desde el inicio del ejercicio
fue la presencia como contrapartida de un profesional del rea que se estudia, con quien
mantuvimos estrechas relaciones durante todo el desarrollo del proceso de ejecucin del
anlisis, e incluso tambin particip en este taller metodolgico. La experiencia acumulada
en la conduccin de este proceso ha demostrado la importancia de los vnculos que el tutor
establece para que en las unidades de servicios de salud se reciban los estudiantes sin
dificultades.
Una interesante e ineludible actividad del taller metodolgico es el intercambio del
profesor con el grupo de estudiantes asignado, ocasin propicia para identificarse con
ellos, intercambiar ideas para mejorar el proceso, transmitir la necesidad de la participacin
activa de todos los integrantes del equipo, la responsabilidad individual y colectiva, la
importancia de ejecutar cada actividad en el tiempo previsto y de esclarecer todas las dudas
e inquietudes, todo lo cual en esta etapa es crucial para desarrollar con xito el ejercicio
(anexo).
Tambin orientar la gua de trabajo que se debe utilizar en el trabajo de terreno y
estimular en el colectivo de estudiantes una discusin creativa acerca de los posibles
indicadores del anlisis de situacin de salud (captulos II y V), el diseo de los instrumentos de recogida de la informacin, tambin insistir en la seleccin de los ms adecuados as
como en la identificacin de las diversas fuentes para la obtencin de datos, el reconocimiento del espacio que se debe estudiar, la programacin de visitas a las instituciones y
organismos extrasectoriales que se requerirn en el anlisis, y todos los elementos que
segn su experiencia favorezcan el desarrollo de esta actividad. Revisar crticamente con
los estudiantes, en esa misma reunin, otros documentos tiles relacionados con el rea
seleccionada y provenientes de anlisis anteriores o de otras investigaciones sobre la
situacin de salud, para detectar sus errores o limitaciones y no reproducirlos en su propio
ejercicio.

144

Un aspecto importante en esta etapa es establecer la disciplina del trabajo en equipo y

el comportamiento tico relativo al uso de la informacin. Sumo cuidado en no aparecer
como evaluadores externos o como personas que entorpecern con su presencia el funcionamiento cotidiano del centro escogido. Finalmente, con la gua de trabajo confeccionada
el equipo estar en condiciones de comenzar el trabajo de terreno bajo la conduccin del
tutor.

TRABAJO DE TERRENO
La experiencia docente en los ltimos 10 aos mostr la necesidad de que el profesor
participara con los estudiantes en todas o en la mayora de las actividades que se deben
desarrollar en el terreno, con el propsito de entrenarlos en el enfoque epidemiolgico
inherente al anlisis de los problemas de salud que afectan a una poblacin determinada.
Por esta razn, adems de establecer contactos frecuentes con el grupo -nuestro encuentro
era semanal- para analizar la ejecucin del trabajo, supervisbamos de forma independiente
la actividad de cada integrante del equipo y nos incorporamos a algunas de las actividades
de terreno como:
- Visitas a viviendas o centros educacionales y laborales para realizar encuestas.
- Entrevistas a representantes de los organismos extrasectoriales que se requieran.
- Participacin como observador de los grupos focales que se realizaron, as como
en las entrevistas con lderes comunitarios.
El xito de este ejercicio en gran medida est en la participacin del profesor en esa
aleccionadora labor de terreno, su presencia contribuye a reducir las dificultades como
fueron: algn dato o informacin necesaria no est disponible, incoordinaciones con los
directivos o con los informantes clave, ausencia del funcionario, tcnico, etc. que deba
atender a los estudiantes y otras situaciones por las cuales se afecta la confeccin del
anlisis. Precisamente nuestra intervencin mitig estas dificultades, al sugerir giles soluciones como fueron otras alternativas de informacin intra o extrasectoriales o tambin
establecer otras coordinaciones, o ajustar el anlisis a la informacin disponible. Frecuentemente y como resultado de las dificultades consignadas, se produjo retraso en la culminacin del trabajo de terreno, por tanto, si el tutor es previsor al confeccionar el cronograma,
incluir un tiempo de reserva para los imponderables, lo cual limitara el deterioro en la
calidad del anlisis por cualquier contingencia.
Para valorar el progreso alcanzado es muy importante que, segn se capten los datos,
cada estudiante lo procese, analice y discuta con el resto del grupo, de esta manera se
confrontan los datos obtenidos por diferentes fuentes, se comprueba su fiabilidad, se
verifica la participacin de cada miembro del equipo en el trabajo de campo, se propicia el
intercambio de experiencias individuales y se garantiza que la informacin obtenida por
cada uno sea de dominio del grupo, adems de aproximarse a los problemas de salud. En
esta etapa es necesario tambin que, al menos en 2 ocasiones, el tutor propicie encuentros
para cotejar la informacin colectada hasta el momento, detectar los aspectos olvidados
y dirigir los esfuerzos en ese sentido; esto evita omisiones tal vez esenciales para la identificacin de problemas de salud.
Concluida la bsqueda reforzada con la confrontacin peridica de los datos, el equipo
analizar los resultados. Se conforman subgrupos de 2 o 3 estudiantes, segn el total, y se
distribuyen los diferentes componentes del informe final del anlisis. Para esa distribucin
se valoran las caractersticas de los integrantes del equipo como profesin, experiencia
anterior en la realizacin del anlisis, informacin que obtuvo y habilidades que ha demos-

145

trado en el desarrollo del trabajo; as se utilizan colectivamente las potencialidades individuales y se gana tiempo til para el debate posterior, que garantice objetividad del anlisis.
En esta etapa del ejercicio se recuerda a los estudiantes los requerimientos para confeccionar el informe final como: distribucin de contenido, lenguaje que deben utilizar,
estilo de redaccin, no repetir informacin, evitar el uso excesivo de tablas y grficos, as
como no suplantar el anlisis por la descripcin. Esto ltimo es muy importante, pues una
de las mayores dificultades detectadas en los informes o documentos acerca del anlisis de
situacin de salud, es su carcter esencialmente descriptivo (captulo V), lo que evitaremos
si ante cada indicador utilizado, o ante cada aspecto o problema de salud detectado, se
estimule a los estudiantes con interrogantes que les obliguen a interpretar los resultados, a
descomponer el problema en cada una de sus partes, a comprobar si se han agotados todas
las posibles aristas y respuestas y si se ha realizado un verdadero anlisis causal. Concluida esta etapa con la aprobacin del documento, se alcanza la ltima etapa de este proceso:
la presentacin de los resultados.

PRESENTACIN DEL INFORME FINAL

La exposicin del anlisis de situacin de salud es el momento culminante de todo el
esfuerzo anterior, y el tutor guiar esta actividad con el mismo cuidado e inters que las
anteriores etapas. Nos reunimos con el grupo y despus de escuchar sus propuestas sobre
la forma de presentacin, hicimos las sugerencias necesarias. Fue muy importante nuestra
participacin en la lectura y anlisis del documento, as como nuestra presencia en la
actividad evaluativa como apoyo a los estudiantes, e incluso para hacer alguna aclaracin
si fuera necesario o si lo solicitaran los profesores que integran el tribunal de examen. Este
examen siempre se realiza en el rea de salud o municipio donde se confeccion el anlisis
de situacin de salud, y presencian el ejercicio integrantes del Consejo de Direccin, personal profesional y tcnicos de la institucin y en ocasiones representantes de la comunidad.
El tiempo disponible para la presentacin del informe final no debe superar los 45
minutos, y al concluir los estudiantes respondern las preguntas que realizan los integrantes del tribunal. Previo a la presentacin los profesores intercambiaron sus criterios y
seleccionan las dudas que merecen amplia explicacin. Se intenta que la presentacin y
discusin constituya -metodolgica y prcticamente- un importante aprendizaje a partir de
las deficiencias y limitaciones que contenga el informe final presentado; todo ello resulta un
momento muy positivo para el futuro desempeo de cada estudiante.
Al concluir las intervenciones de los profesores, el presidente del tribunal invita al
personal de los servicios a formular las preguntas que estimen en relacin con el informe y
el debate. Los integrantes del tribunal pueden deliberar inmediatamente sobre la calificacin final de la presentacin o entregarla 72 horas ms tarde. Esa calificacin se realiza sobre
la base de los aspectos siguientes:
-

Informe escrito
Presentacin y discusin
Participacin individual
Total

70 puntos
20 puntos
10 puntos
100* puntos

La experiencia de varios aos como integrante o presidentes de estos tribunales para

evaluar el informe final del anlisis de situacin de salud permite detectar lo siguiente:
- Los estudiantes generalmente carecen de adiestramiento tcnico para la confeccin del anlisis de situacin de salud, aunque un nmero de ellos son especialis*

Para ampliar sobre este proceso evaluativo ver el captulo XII

146

tas en Medicina Familiar, que consideran este ejercicio como su primera prctica
acadmica organizada sobre el anlisis de situacin de salud y aprecian que es
muy beneficioso para su desempeo profesional.
- Es aceptable la informacin sobre caractersticas histricas, geogrficas, demogrficas y poltico-administrativas del rea en estudio.
- La informacin ms completa se refiere a morbilidad y mortalidad, pues histricamente est disponible en las reas. No sucede igual con la informacin sobre
riesgos y otros daos a la salud.
- Escasa utilizacin de tcnicas cualitativas o participativas que suplan la carencia
de informacin o aporten nuevos elementos al anlisis.
- Limitado el enfoque epidemiolgico para la sustentacin de los problemas y prioridades, con poca interrelacin con los determinantes de la salud.
- Las limitaciones reconocidas son estmulos para perfeccionar el proceso docente
y afianzar los vnculos entre la institucin acadmica y los servicios de salud.
- Result muy interesante presentar el informe final del anlisis en la propia institucin donde se ejecut.
Este anlisis de situacin de salud adems de actividad docente representa un insumo
para tomar decisiones, por ello, una copia analizada del informe se entrega al director de la
institucin, y con esto concluye nuestra labor como tutores en este imprescindible ejercicio
para los estudiantes de ciencias de la salud. La funcin del tutor en el ejercicio docente del
anlisis de situacin de salud es insustituible, estimula en el estudiante un razonamiento
epidemiolgico para su realizacin en el espacio poblacional seleccionado, y su estrecha
relacin con los estudiantes en esa tarea de orientacin permite que evale directamente la
adquisicin de habilidades propuestas para este ejercicio.
Como conclusin enfatizamos que en las instituciones docentes que incluyen en sus
programas de estudios el anlisis de situacin de salud, se reconozca la importancia de la
tutora en estos ejercicios, la necesidad de profesores entrenados para su conduccin, as
como mantener la estabilidad en su funcin como tutores para perfeccionar su desempeo
en este sentido.

Anexo. Taller preparatorio

Da

Actividad que se debe realizar

Primero

Conferencia: Anlisis de situacin de salud. Generalidades. Objetivos

y propsitos de su realizacin en el espacio poblacional seleccionado.
Diseo por los estudiantes de la gua de trabajo. Seleccin de los
indicadores y tcnicas de bsqueda de la informacin.
Intercambio con el resto de los equipos de las guas confeccionadas,las
propuestas de tcnicas que se deben utilizar, las instituciones que
deben ser visitadas y los lderes entrevistados.

Segundo
Tercero

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
lvaro Francs F. Diccionario Manual de la Lengua Espaola. La Habana: Ed. Pueblo y Educacin,
1976: 851.

147

DRA. ISORA RAMOS VALLE

INTRODUCCIN
La confeccin del informe final escrito, que se enlaza obligatoriamente a la recoleccin
y anlisis de la informacin (captulos I y V), requiere tambin de habilidades intelectuales
que lo conviertan en un documento atractivo e imprescindible para los decisores y ejecutores
de las estrategias sanitarias en cualquier contexto.
Estas habilidades se circunscriben bsicamente al desarrollo de una capacidad analtica slida en el personal de salud, tanto en su fase de estudiantes de posgrado en Salud
Pblica -maestras y especialidades- como en su desempeo como integrantes de los equipos locales de salud. En ese sentido, el propsito fundamental en este captulo no es
ofrecer una disertacin acerca del polmico tema de la adquisicin de habilidades intelectuales, desde la enseanza primaria hasta el nivel de autoaprendizaje, sino presentarles
algunas experiencias docente-metodolgicas sobre la evaluacin de esa habilidad analtica
que requiere el informe final del anlisis de situacin de salud, ya sea como ejercicio docente o como desempeo en los servicios de salud.

INFORME FINAL DEL ANLISIS DE SITUACIN

DE SALUD
El informe final escrito acerca del anlisis de situacin de salud es un documento
extenso y complejo que requiere de precisin y objetividad en su evaluacin, por tanto,
utilizar criterios evaluativos explcitos y homogneos reduce el grado de subjetividad del
evaluador, indefectiblemente influido por sus propias experiencias y conocimientos.
En el mbito docente la evaluacin del informe recae en profesores seleccionados que
se encargan de evaluar no solo su contenido, esencialmente los indicadores y su interpretacin, las tcnicas y procedimientos utilizados, etc., sino tambin aquellos aspectos relacionados con la metodologa general de presentacin del informe y especialmente su enfoque epidemiolgico.
La evaluacin como componente del proceso de enseanza no debe realizarse al margen del resto de los componentes; el xito de todo proceso de enseanza est dado por la
calidad y la estrecha relacin de todos los elementos que lo integran: objetivos, contenidos,
mtodos, medios y evaluacin. Eso significa que cada uno de estos componentes constituye una parte del proceso visto como un sistema integral.1

148

149

PROCEDIMIENTO EVALUATIVO DEL ANLISIS

DE SITUACIN DE SALUD
Primera propuesta (1989-1990). Los antecedentes sobre la evaluacin del anlisis de
situacin de salud son escasos y recientes. Surge la propuesta inicial con el programa de
formacin del especialista en Medicina General Integral (captulos I y V), y la metodologa
se sustenta en criterios evaluativos bien sencillos, con una secuencia que se desarrolla en
6 momentos y anloga al ordenamiento de presentacin del anlisis:
- Recoleccin de informacin.
- Confeccin del informe.
- Anlisis comparativo con la situacin anterior.
- Presentacin del informe.
- Reunin con la comunidad.
- Plan de accin.
Aunque en esta propuesta se describe cada criterio, estos resultan muy generales,
poco explcitos y no excluyentes entre s, por ejemplo, el anlisis comparativo con la situacin anterior est incluido en la confeccin del informe. Por otro lado, aunque es positiva la
inclusin de 2 aspectos medulares en el desempeo del especialista en Medicina Familiar
como la reunin con los integrantes de la comunidad y la evaluacin peridica del plan de
accin, faltan otros aspectos evaluativos importantes.
Segunda propuesta (1998-1999). Despus de este primer intento evaluativo del anlisis
de situacin de salud -por cierto muy poco utilizado en la prctica- surge otra propuesta
metodolgica, tambin en el mbito docente e igualmente referida a la evaluacin del informe final escrito. La propuesta se denomin Gua de Revisin y constituy la valoracin de
indicadores agrupados en varios acpites y obtenidos por criterio de expertos.5
Los acpites se corresponden con la estructura organizativa, los componentes o elementos bsicos y los indicadores del anlisis, que confeccionaron los estudiantes de Maestra en el Taller Metodolgico (captulo XI). La Gua de Revisin incluye una escala para la
evaluacin cuantitativa, con una distribucin porcentual que otorga 40 % de los puntos a
la descripcin de indicadores y 60 % al anlisis de la informacin. Finalmente el informe
escrito recibe la calificacin siguiente:
Menos de 70 puntos
De 70 a 79 puntos
De 80 a 89 puntos
De 90 a 100 puntos

Desaprobado
Aprobado
Bien
Excelente

Esta Gua de Revisin en sus variantes cualitativas y cuantitativas se aplic a ms de

20 informes escritos realizados por las maestras de Salud Pblica y Atencin Primaria de
Salud en la antigua Facultad de Salud Pblica en Ciudad de La Habana, durante 3 cursos
acadmicos consecutivos (1996-1997,1997-1998 y 1998-1999). Los resultados fueron satisfactorios en la etapa descriptiva y deficientes en la etapa de anlisis; por ejemplo, solo
obtuvo calificacin de aprobado el anlisis epidemiolgico del elemento estilo de vida con
71,4 puntos de calificacin promedio, el anlisis del resto de los elementos del campo de
salud result desaprobado.

150

Como efecto colateral este ejercicio evaluativo produjo una retroalimentacin

institucional sobre la calidad del proceso docente del mdulo evaluado, al detectar incumplimiento de un objetivo bsico como el limitado anlisis de situacin de salud y la ausencia
de uniformidad en los criterios profesorales acerca del informe escrito, tanto en sus objetivos y contenidos como en la presentacin.
Tercera propuesta (1999-2000). En el curso acadmico siguiente, y derivada de la
segunda propuesta, se dise una nueva alternativa metodolgica6 para evaluar el informe
escrito del Anlisis de situacin de salud, obviamente, desarrollada en el mbito estrictamente docente y que incluy una Gua de Revisin modificada, tambin se agrega la evaluacin de la capacidad descriptiva y analtica de los estudiantes (tablas 12.1 y 12.2). La
propuesta se inicia con la evaluacin de 19 informes escritos del anlisis de situacin de
salud, realizados por los residentes de Higiene y Epidemiologa de la propia Facultad de
Salud Pblica durante 4 cursos acadmicos consecutivos, de 1994 a 1998. De estos anlisis,
15 se realizaron en reas de salud y 4 en municipios.
Seguidamente se detallan los elementos que sustentan la propuesta evaluativa:
- La capacidad descriptiva: se vincula a la utilizacin de indicadores que caracterizan
a la comunidad en estudio.
- La capacidad analtica: se relaciona con el nivel de anlisis expuesto en los informes
escritos y considerado como proceso que transita desde la valoracin de sus
partes constitutivas o elementos del campo de salud, la determinacin de las relaciones entre dichas partes y la comprensin de la interrelacin. En resumen, el
anlisis reconocido en sus 4 componentes: identificacin, separacin, relacin y
limitacin. Como ejercicio docente el residente debe distinguir los hechos e hiptesis, exponer correctamente las conclusiones y deslindar lo esencial de lo no
esencial. No se requiere que invente, descubra o cree principios y conceptos, solo
que extraiga las partes esenciales de las situaciones estudiadas, determine las
relaciones prevalecientes e interprete el vnculo.
Los criterios evaluativos de la propuesta derivaron de los objetivos del mdulo Anlisis de Situacin de Salud en primer y segundo aos de la residencia de Higiene y
Epidemiologa, conjuntamente con las opiniones de los expertos seleccionados. En el primer ao de la residencia se realiza el anlisis de situacin de saluden el rea (policlnico) con
la modalidad que utiliza los elementos del campo de salud de Lalonde (captulo I), y en el
segundo ao se cambia el objeto a los grupos especficos de poblacin y/o se confecciona
el anlisis de situacin de salud segn condiciones de vida. (captulo VI). Las opiniones de
los expertos se obtuvieron mediante cuestionarios ad hoc, hubo correspondencia entre los
criterios propuestos y el instrumento evaluativo diseado. Posteriormente se confeccionaron escalas cuantitativas para la utilizacin de los criterios evaluativos.

Evaluacin cuantitativa
Criterios evaluativos para la capacidad descriptiva. Los criterios evaluativos para la
capacidad descriptiva de los estudiantes se obtienen de los indicadores seleccionados en
la Gua de Revisin incluida en esta tercera propuesta (tabla 12.1), que en esta ocasin se
aplican al informe realizado en un rea de salud. La operacionalizacin que se describe en la
ltima columna de la derecha detalla el procedimiento para cuantificar cada inciso y despus subtotalizar cada acpite y el informe en su conjunto.

151

Tabla 12.1 Criterios para evaluar la capacidad descriptiva en el anlisis de situacin de

salud
Criterios por acpites

Total de puntos

Caractersticas de la comunidad objeto de estudio

a) Breve resea histrica
1
b) Caracterizacin geogrfica
1
c) Organizacin poltico-administrativa
1
d) Caracterizacin demogrfica
3

Subtotal

Elementos del campo de salud

a) Biologa humana

b) Medio ambiente

c) Estilo de vida

d) Organizacin de los servicio de salud

Subtotal

20

152

Operacionalizacin
Para los incisos a, b y c se evala de:
(0) Si no aparecen descritos los indi
cadores seleccionados.
(0,5) Si los indicadores seleccionados
se describen parcialmente
(1) Si se describen todos los indicadores
seleccionados
(0) Si no describe el inciso o se describe
menos del 50 % de los indicadores
seleccionados.
(1) Si se describe entre 50 y 60 % (7-9
indicadores seleccionados) y
(2) Si se describe entre 70-80 % (10-12
indicadores seleccionados)
(3) Si se describe el 90 % (13 o ms de
los indicadores seleccionados)

Otorgar:
(0) Si no aparece el elemento o se
descri be menos del 60 % (1) de los
indicadores seleccionados
(5) Si se describe el 60 % o ms (2 o ms
indicadores seleccionados
(0) Si no aparece el elemento o se
describe menos del 50 % (1-2 de los
indicadores seleccionados
(1) Si se describe entre 50 y 60 % (5-6
de los indicadores seleccioandos)
(3) Si se describe entre 70 y 80 % (7-8
de los indicadores seleccionados)
(5) Se describe 90 % y ms (9 o ms
de los indicadores seleccionados
(0) Si no aparece el elemento o se
describe menos del 50 % (1-2 de los
indicadores seleccionados
(1) Si se describe entre 50 y 60 % (3-4
de los indicadores seleccionados)
(2) Si se describe entre 70 y 780 %
(5- 6 de los indicadores seleccionados)
(5) Si se describe el 90 % y ms (7 o
ms de los indicadores seleccionados)
(0) Si no aparece el elemento o se
describe menos del 50 % (1-4 de los
indicadores seleccionados)
(1) Si se describe entre 50 y 60 % (4-5
de los indicadores seleccionados)
(3) Si se describe entre 70 y 80 % (6-7
de los indicadores seleccionados)
(5) Si se describe el 90 % y ms (8 o ms
de los indicadores seleccionados)

Tabla 12.1 Continuacin

Criterios por acpites

Total de puntos

Operacionalizacin

Morbilidad

(0) Si no aparece el acpite o se describe

menos del 50 % (1-2 de los indicadores
seleccionados)
(3) Si se describe el 50 % (3 de los
indicadores seleccionados)

Mortalidad

(0) Si no aparece el acpite o se describe

menos del 50 % (1-3 de los indicadores
seleccionados)
(3) Si se describe entre 50 y 60 % (4-5
de los indicadores seleccionados)
(5) Si se describe entre 70 y 80 % (6-7
de los indicadores seleccionados)
(7) Si se describe el 90 % o ms (8 de
los indicadores seleccionados)

Es importante precisar que los indicadores incluidos en la Gua de Revisin, no representan un patrn para evaluar cualquier anlisis. La seleccin de los indicadores depende
de su modalidad, del espacio o territorio estudiado y del nivel organizativo de los servicios.
Criterios evaluativos para la capacidad analtica. Evaluar la capacidad analtica del
estudiante para realizar el anlisis de situacin de salud (habilidad intelectual) es tarea
difcil, dado el volumen y la calidad de la informacin que se manipula, por tanto debe
considerarse la propuesta como un instrumento no exhaustivo, como un intento de aproximacin evaluativa para detectar la existencia o no de esa capacidad en los estudiantes o en
los ejecutores, si la evaluacin se realizara directamente en los servicios. De manera anloga
a los criterios para la capacidad descriptiva se propone un conjunto de criterios evaluativos
para la capacidad analtica aplicado al informe final del anlisis de situacin de salud realizado en un rea de salud (tabla 12.2).
Esta propuesta facilita al evaluador la revisin del informe final del anlisis de situacin
de salud, reduce su tendencia subjetiva, aumenta el grado de aproximacin a la realidad y
limita las divergencias entre evaluadores, lo cual disminuye la variacin en los resultados
evaluativos, al calificarse un mismo informe. Para la aprobacin del estudiante -exigencia
ineludible en el mbito docente- esta evaluacin se complementa con la presentacin y
defensa del informe.
Tabla 12.2. Criterios para evaluar la capacidad analtica en el anlisis de situacin de salud
Criterios

Total de puntos

Valoracin de prioridades y
acciones de salud

Utilizacin de tcnicas y
procedimientos

Interpretacin adecuada de
indicadores seleccionados.

Comparacin de datos

Fundamentacin epidemiolgica de
problemas y prioridades de salud

Operacionalizacin
Breve valoracin sobre las prioridades de salud
identificadas en el ltimo anlisis de situacin
de salud y la ejecucin de las medidas propuestas
Utilizacin de tcnicas y procedimientos
cuantitativos y cualitativos para la bsqueda y
anlisis de la informacin
Interpretacin adecuada de los indicadores
seleccionados para el anlisis del estado de salud
del rea
Utilizacin de comparacin de datos, al menos
con el ltimo ao en los anlisis
Aplicacin del enfoque epidemiolgico a los
problemas y prioridades identificadas. Explicar
por qu son esos y no otros

153

Tabla 12.2. Continuacin

Criterios

Total de puntos

Posibles factores condicionantes y

problemas y/o prioridades
Interrelacin de componentes del
estado de salud de la poblacin

Carcter multidisciplinario e
intersectorial del anlisis
de situacin de salud
Propuesta de investigaciones
complementarias

Organizacin del informe

Capacidad descriptiva (total)

Operacionalizacin
Interrelacionar posibles factores condicionantes y
problemas y/o prioridades identificadas
Interrelacionar la informacin sobre daos,
riesgos, muertes, salud positiva con los deter
minantes del estado de salud de la poblacin,
incluida la base social econmica.
Participacin de la poblacin, equipos de salud,
dirigentes intra y extrasectoriales en las diferentes
etapas del anlisis de situacin de salud
Relacionar el Plan de Investigaciones complementarias en funcin de las necesidades del
territorio
Estructura, coherencia y secuencia lgica del infor
me elaborado

2
60

Capacidad descriptiva y analtica en otras modalidades del anlisis de situacin de

salud. Antes se consign que la modalidad del anlisis de situacin de salud utilizada en el
rea de salud o el municipio, y a la cual aplicamos la Gua de Revisin, se sustenta exclusivamente en los elementos del campo de salud de Lalonde. Despus se describen los criterios evaluativos cuando la modalidad utilizada sea segn condiciones de vida o grupos
especficos de poblacin (tablas 12.3 y 12.4). Aunque las tcnicas y procedimientos en esa
modalidad son ms complejas, la propuesta evaluativa mantiene la misma secuencia. No se
definen indicadores especficos como en otras propuestas, porque estos varan segn el
grupo poblacional objeto de estudio.
Tabla 12.3. Criterios para evaluar el anlisis de situacin de salud segn condiciones de
vida
Criterios de capacidad descriptiva

Total de puntos

Operacionalizacin

Situacin de salud del municipio

20

Descripcin de la situacin de salud segn

sus determinantes bsicos. Se hace una
valoracin del ltimo anlisis de situa
cin de salud realizado en el municipio

Caracterizacin del grupo poblacional

20

Caracterizacin del grupo poblacional

objeto objeto de estudio segn los
indicadores que lo definen.

Total

40

Criterios de capacidad analtica

Utilizacin de tcnicas y procedimientos

12

Formacin de dimensiones

12

Clasificacin de los asentamientos

poblacionales

15

154

Utilizacin de tcnicas y procedimientos

cualitativos y cuantitativos para la bs
queda y anlisis de la informacin
Definicin y operacionalizacin de las
variables en las 4 dimensiones del con
cepto condicin de vida
Clasificacin de los asentamientos
poblacionales segn condiciones de vida.
Aplicacin del algoritmo para el clculo
del ndice de desarrollo.

Tabla 12.3. Continuacin

Criterios de capacidad descriptiva

Total de puntos

Fundamentacin epidemiolgica de
problemas de salud

12

Carcter multidisciplinario e
intersectorial del anlisis de situacin
de salud

Organizacin del informe

Total

Operacionalizacin
Identificacin y utilizacin del enfoque
epidemiolgico en los principales problemas de salud en los espacios poblacionales
identificados
Participacin de los actores sociales de la
comunidad para la identificacin, priorizacin y/o solucin de los problemas iden
tificados para el grupo en cuestin
Estructura, coherencia y secuencia l
gica del documento

60

Tabla 12.4. Criterios para evaluar el anlisis de situacin de salud segn grupos poblacionales
Criterios de capacidad analtica

Total de puntos

Utilizacin de tcnicas y procedimientos

15

Operacionalizacin de variables

15

Fundamentacin epidemiolgica de problemas

de salud

18

Carcter multidisciplinario e
intersectorial del anlisis de situacin de salud.

Organizacin del informe

Total

Operacionalizacin
Utilizacin de tcnicas y procedimientos cuali
tativos y cuantitativos para la bsqueda y an
lisis de la informacin.
Definicin y operacionalizacin de criterios
(indicadores especficos para cada grupo poblacional)
Identificacin y utilizacin del enfoque epidemiolgico en los principales problemas de salud en
los espacios poblacionales identificados.
Utilizacin de los actores sociales de la comunidad para la identificacin, priorizacin y/o
solucin de los problemas identificados.
Estructura, coherencia y secuencia lgica del
documento.

60

Nota: Esta modalidad utiliza los criterios de evaluacin descriptiva de la tabla 12.3.

Al comparar los criterios evaluativos para la capacidad descriptiva en el primer y

segundo aos de la residencia de Higiene y Epidemiologia, se detecta que en el primero esta
capacidad result ms precisa y explcita que en segundo ao. Las diferencias estriban en
los objetivos modulares, ya que durante el primer ao en el anlisis del rea de salud
(policlnico) el residente explora mayor nmero de indicadores al utilizar los elementos del
campo de salud, lo que permite una evaluacin ms precisa. En segundo ao el residente
describe esos elementos en el anlisis de situacin de salud del municipio como plataforma
para abordar las condiciones de vida; con un procedimiento similar, analiza la situacin de
salud de un grupo especfico de poblacin seleccionado.
En el captulo VII se describi el procedimiento para realizar el anlisis de situacin de
salud segn condiciones de vida, y reiteramos que para el mbito docente, el ejercicio tiene
plena vigencia. Esto explica que cuando aplicamos los criterios evaluativos al informe final
del anlisis de situacin de salud en el segundo ao de la residencia se incluya esta modalidad.

155

Evaluacin cualitativa
La evaluacin cualitativa de la capacidad analtica en los diversos informes escritos
puede concluirse en las calificaciones siguientes:
Menos de 42 puntos Deficiente
42 47 puntos
48 53 puntos
54 60 puntos

Baja
Media
Alta

Se utiliza una u otra escala segn conveniencia del evaluador, que otorgar mayor o
menor puntuacin en cada criterio evaluativo al apoyarse tambin en sus conocimientos y
experiencia profesional. Aunque en un proceso evaluativo utilizar criterios implcitos tiene
sus desventajas, aceptamos que el informe a evaluar era generalmente extenso y complejo,
lo cual requiere, adems de la operacionalizacin de criterios y su transformacin numrica,
el aporte valorativo del evaluador que -dado su carcter eminentemente subjetivo- no
resulta medible. En ese sentido (cualitativo) se sugiere considerar 2 aspectos ms:
- Anlisis correcto de los criterios.
- Anlisis incorrecto de los criterios.
El evaluador definir si el estudiante aplic e interpret acertadamente o no los
indicadores seleccionados para cada uno de los criterios de la Gua de Revisin, y conjuntamente determinar la pertinencia de los anlisis en uno u otro sentido.

EVALUACIN INTEGRAL DEL INFORME

La evaluacin integral de los informes escritos se sintetiz en una escala cuantitativa y
cualitativa:
Menos de 70 puntos............ Desaprobado
70-79 puntos...................... Aprobado
80-89 puntos........................Bien
90-100 puntos........................ Excelente
Secuencia para aplicar la gua de revisin
Gua de revisin

Criterios evaluativos de capacidad descriptiva ( 40 puntos ) segn modalidad del

anlisis

Criterios evaluativos de capacidad analtica ( 60 puntos ) segn modalidad del

anlisis

Evaluacin final

156

Resultados evaluativos integrales. En la tabla 12.5 se resumen los resultados evaluativos

integrales de la aplicacin de la Gua de Revisin a 19 informes finales del anlisis de
situacin de salud realizados por residentes de la especialidad de Higiene y Epidemiologa.
Tabla 12.5. Calificacin final de los informes escritos sobre
el anlisis de situacin de salud
Criterios de capacidad
descriptiva
Puntos
Caractersticas de la comunidad
6
Elementos del campo de salud de la poblacin. 2 0
Morbilidad
7
Mortalidad
7
Subtotal

40

Criterios de capacidad analtica

Valoracin de prioridades y acciones de salud
Utilizacin de tcnicas y procedimientos
Interpretacin adecuada de
indicadores seleccionados
Comparaciones de datos.
Fundamentacin epidemiolgica de los problemas y
prioridades de salud
Posibles factores condicionantes de problemas y
prioridades
Interrelacin de componentes
del estado de salud de la poblacin
Carcter multidisciplinario eintersectorial del
anlisis de situacin de salud
Propuesta del plan de investigaciones complementarias
Organizacin del informe

Evaluacin
promedio*
5,2
16,1 Elementos del campo de
6,2
6,1 - Biologa humana
- Organizacin de los
Servicios de Salud.
33,7
- Estilo de Vida
- Medio Ambiente

2
8

7,0

8
8

6,4
6,1

4,6

5,3

5,0

5
5

4,6
4,2

5
5

3,2
4,1

20 16,1

4
4
2

2,5
1,2

Subtotal

60

40,7

Total

100

74,4

Total

Salud

Referida a la puntuacin que como promedio se otorg en cada acpite.

Valoracin de la capacidad descriptiva. La capacidad descriptiva de los residentes se

desarroll mejor que su capacidad analtica, es pertinente reconocer que cuando el anlisis
se realiza en equipos de estudiantes es difcil percibir el rendimiento acadmico individual,
por tanto se requiere la utilizacin de procedimientos especficos que no es oportuno
describir ahora.
De los 4 componentes del informe final seleccionados para evaluar la capacidad descriptiva del ejecutor, la caracterizacin de la comunidad obtuvo la mayor puntuacin. Entre
los elementos del campo de salud, el estilo de vida fue superficialmente descrito y, segn
explican, el motivo es la ausencia de informacin confiable, situacin que promovi la
utilizacin de diferentes tcnicas participativas para obtener esa informacin incompleta.
En cuanto al elemento ambiente la descripcin ms deficiente corresponde a: condiciones higinicas de los centros de expendio de alimentos, ndices de infestacin por vectores,
caractersticas del barrido de calles y acciones preventivas de los programas de enfermedades no transmisibles. En el anlisis de situacin de salud la morbilidad y la mortalidad se

157

consideran indicadores sanitarios descollantes y en este sentido al describir la morbilidad

se detecta carencia de datos en todos los informes evaluados; no ocurri as con el resto de
los indicadores, que se describen aceptablemente.
En relacin con la mortalidad la descripcin result valiosa en la mayora de los informes evaluados, aunque se consideran aspectos negativos la no inclusin de la mortalidad
preescolar y escolar en algunos informes, as como la distribucin de la mortalidad por sexo
en varios grupos de edad. Es importante reconocer como elemento positivo, que en 82,0 %
de los informes se incluyeron anlisis de mortalidad segn criterios de evitabilidad y se
calcularon los AVPP, tal como se expuso en el captulo III.
Valoracin de la capacidad analtica. La capacidad analtica del residente se forma y
desarrolla segn asimila conocimientos y adquiere habilidades, pero lograrla requiere aproximaciones sucesiva y estructuracin de un proceso docente flexible. Sobre esa capacidad
analtica, la aplicacin de la Gua de Revisin detect que 66,8 % de los informes resultaron
como aprobado y desaprobado, con calificaciones inferiores a los 79 puntos. Los criterios
peores evaluados fueron la ausencia de:
- Interrelacin de posibles factores condicionantes con los problemas y con las
prioridades identificadas.
- Fundamentacin epidemiolgica de los problemas y prioridades.
- Interrelacin de los diferentes elementos del campo de salud.
En ese sentido no se exploran importantes factores condicionantes y cuando se describen no se interrelacionan; por ejemplo, se enumeran las instalaciones deportivas y se
desconoce su nivel de utilizacin por las personas que requieren ejercicios fsicos, como
obesos, sedentarios y personas con afecciones cardiovasculares. Result interesante que
en ese aspecto todos los informes presentaron deficiencias.
Los factores de riesgo se describen segn nmero de personas afectadas, pero no se
ligan consecuentemente con los indicadores de morbilidad o mortalidad descritos. En algunos informes no se analizan los canales endmicos de las enfermedades transmisibles
predominantes, y menos se vinculan los escasos indicadores de bienestar con los problemas de salud identificados. Cuando se realizan comparaciones generalmente aluden al ao
anterior, aunque no en todos los componentes. Los problemas y prioridades son identificados mediante tcnicas correctas y pertinentes, pero carecen del enfoque epidemiolgico
que facilite su posible solucin, a pesar de que en el informe se incluyen algunos de los
elementos para ese fin.
Por ltimo, no se fundamentan correctamente los criterios de seleccin de los principales problemas de salud, no se valoran los anlisis anteriores, ni el cumplimiento del plan de
accin propuesto para esa etapa, y estos aspectos -imprescindibles para establecer la
continuidad entre un anlisis de situacin de salud y otro- demuestran la utilidad que este
instrumento proporciona a los servicios de salud para la solucin de los problemas de salud
de la comunidad.
En relacin con el carcter multidisciplinario e intersectorial del anlisis de situacin de
salud, aunque en el 100 % de los informes se incluyen la realizacin de encuestas y la
aplicacin de cuestionarios para explorar la satisfaccin de la poblacin con los servicios
de salud, as como el nivel de gestin de dirigentes y personal de salud, todava se requiere
mayor compromiso de la comunidad en la ejecucin del anlisis de situacin de salud;
adems, en el 93,0 % de los informes, el diseo de las encuestas utilizadas mostr dificultades tcnicas. Los criterios evaluativos relacionados con la coherencia y organizacin de los

158

informes tambin alcanzaron baja calificacin, pues en algunos acpites se analizan

indicadores errneos y se repite informacin.

UTILIZACIN DE LA GUA DE REVISIN

EN LOS SERVICIOS
Resultados similares se obtuvieron al aplicar esta metodologa directamente en los
servicios, por ejemplo, se realiz una investigacin en el ao 2000 (tesis de maestra) en un
municipio de Ciudad Habana, que posee 4 reas de salud, con el propsito de evaluar
informes de anlisis de situacin de salud realizados por dirigentes de los equipos de salud.
La gua recibi algunas modificaciones7 por ejemplo, el componente morbilidad se
sustituy por daos y riesgos, que agrupa la informacin de la morbilidad, riesgos obtenidos de la dispensarizacin* como son: el hbito de fumar, sedentarismo, obesidad y alcoholismo; el riesgo materno perinatal, los nacidos bajo peso, las embarazadas menores de 20
aos y mayor de 35 aos de edad y la conducta e intento suicida, adems de informacin
sobre violencia (tabla 12.6).
Tabla 12.6. Resultados evaluativos de la capacidad descriptiva en los anlisis de situacin
de salud, municipio de Ciudad de La Habana, 2000
Criterios descriptivos

Total de puntos
A

Caracterstica de la comunidad:
R. histrica.
C. geogrfica
Org. poltico-administrativa
Caracterizacin
demogrfica
Subtotal
Elementos
Campo de Salud:
Biologa humana
Medio ambiente
Estilo de vida
Organizacin de
servicios de salud
Subtotal
Daos y riesgos
Mortalidad
Subtotal
Total

reas de salud
B
C

3
6

3
6

3
5

0
2

1
4

5
5
5

5
5
1

5
5
0

0
3
5

5
5
5

5
20
7
7
14

5
16
7
7
14

5
15
7
3
10

0
8
0
3
3

5
20
7
3
10

40

36

30

13

34

Fuente: Anlisis de la situacin de salud. reas de salud. Ciudad Habana, 1999.

Estos resultados difieren poco de los resultados evaluativos de los informes en los
anlisis de situacin de salud confeccionados por los residentes. La evaluacin segn
capacidad descriptiva detect que en 50 % de las reas estudiadas, se limita el anlisis de
situacin de salud porque la informacin requerida es incompleta.
En cuanto a la evaluacin segn la capacidad analtica (tabla 12.7) esta result deficiente en todas las reas de salud, y solamente el 50 % alcanz la mitad de la puntuacin. Este
*

Definicin del proceso de observacin permanente sobre los individuos que realiza el Equipo Bsico de
Salud en los consultorios de Medicina Familiar.

159

estudio permiti apreciar que an persisten desconocimiento metodolgico para confeccionar el anlisis de situacin de salud, as como incorrecta utilizacin en los servicios.
En resumen, los resultados principales de la evaluacin del informe escrito del anlisis
de situacin de salud evidencian las ventajas de la secuencia evaluativa propuesta y la
facilidad y sencillez para su reproduccin por cualquier profesor o profesional de la salud
interesado en el tema; todo esto propicia su diseminacin entre el personal de los servicios,
tan necesitados de mejorar su desempeo, especialmente en los niveles locales, donde el
anlisis de situacin de salud alcanza su mximo espacio de aplicacin y utilidad.
Tabla 12.7. Resultados evaluativos de la capacidad analtica del anlisis de situacin de
salud. Municipio de Ciudad Habana, 1999
Criterios analticos

Total de puntos
A

Comparacin de los datos

Tcnicas y procesamiento
Identificacin de problemas
Establecimiento de prioridades
Fundamentacin epidemiolgica
Bsqueda de alternativas
Plan de investigaciones
Plan de accin
Evaluacin del plan de accin
Participacin intersectorial y comunidad
anlisis de situacin de salud
Subtotal
Total

reas de salud
B
C

8
6
8
6
6
8
4
8
2

8
3
5
3
4
8
0
6
0

6
2
3
3
3
0
0
6
0

4
4
4
0
2
0
0
3
0

6
5
5
3
4
0
0
6
0

60

37

23

18

30

100

73

53

31

64

Fuente: Anlisis de la Situacin de salud. reas de salud. Ciudad Habana, 1999.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Pedagoga. La Habana: Ed. Pueblo y Educacin,1984.
2. OPS / OMS. Sistemas Nacionales de Vigilancia de la Situacin de Salud segn condiciones de vida
y del impacto da las acciones de salud y bienestar. Proyecto. Washington, 1992.
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doctoral]. Ciudad de La Habana: Facultad de Salud Pblica, 1996.
4. Castellanos PL. Sistemas nacionales de Vigilancia de la situacin de salud segn condiciones de
vida y del impacto de las acciones de salud y bienestar. Programa Anlisis de la situacin de salud
y sus tendencias. Washington DC: OPS, 1992.
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optar por el ttulo de Mster en Salud Pblica. Facultad de Salud Pblica. Ciudad Habana, 1999.
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Higiene y Epidemiologa. Trabajo para optar por el ttulo de Mster en Salud Pblica. Facultad de
Salud Pblica. Ciudad Habana, 2000.
7. Martnez Portuondo A. Limitaciones y necesidades de aprendizaje para el Anlisis de la situacin
de salud en la Atencin Primaria. Trabajo para optar por el ttulo de Mster en Salud Pblica.
Facultad de Salud Pblica. Ciudad Habana, 2000.

160

161

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