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MARIA F. de
LEW
ASPECTOS GENERALES
ASPECTOS FISIOLOGICOS
ORIENTACION
DIAGNOSTICA
TRATAMIENTO
MENU
GENERAL
A
S
P
E
C
T
O
S
G
E
N
E
R
A
L
E
S
clic
1 de 4
MENU
A
S
P
E
C
T
O
S
G
E
N
E
R
A
L
E
S
2 de 4
MENU
A
S
P
E
C
T
O
S
HCO3-
7.7
7.4
7.0
NORMAL
PCO
HCO 3
G
E
N
E
R
A
L
E
S
PCO2
7.7
7.4
7.0
ACIDOSIS
METABLICA
.
3 de 4
MENU
A
S
P
E
C
T
O
S
clic
HCHC
O3 -O
7.7
PPCCPOO2
7.4
CO2
7.0
G
E
N
E
R
A
L
E
S
4 de 4
MENU
A
S
P
E
C
T
O
S
H
AMORTIGUADORES
Sangre
F
I
S HCO - / H2 CO3
3
I
Pr- / Pr H
O
L
Hb- / HbH
O
G
I
C
O
S
Clula
clic
MENU
A
S
P
E
C
T
O
S
H+
En la pantalla anterior se
describieron los amortiguadores
sanguneos o extracelulares.
AMORTIGUADORES
Sangre
F
I
S
HCO3- / H2 CO3
I
O
P r- / Pr H
L
Hb- / HbH
O
G
I
C
O
S
Clula
2 de 10
MENU
A
S
P
E
C
T
O
S
F
I
S
I
O
L
O
G
I
C
O
S
H+
Hb / HbH
Pr / Pr H
A
S
P
E
C
T
O
S
H+
AMORTIGUADORES
RIN
clic
Sangre
F
I
S
I
O
L
O
G
I
C
O
S
VENTILACIN
Los
cidos.metablicos
(
no
respiratorios) son eliminados de
manera definitiva del organismo a
travs del rin.
HCO3- / H2 CO3
Pr- / Pr H
Hb- / HbH
Clula
Reabsorcin de bicarbonato
Excrecin cida neta
acidez titulable
amonio
4 de 10
MENU
PPCO2
::40
40mmHg
mmHg
CO2
44
40
30 mmHg
36
BICARBONATO (mEq/l)
32
20 mmHg
28
ACIDOSIS
METABOLICA
AGUDA
La ACIDOSIS METABOLICA
AGUDA O PURA se analiza con
el diagrama de Davenport y
presenta una PCO2 normal, un
bicarbonato disminuido y un pH
cido.
clic
PCO2 (mmHg)
[HCO3-] mEq/l
pH
40
16
7,22
El aumento de hidrogeniones o la
disminucin
de
bicarbonato
20
generan una seal en los
quimiorreceptores que al ser
16
procesada
por
el
centro
12
respiratorio, conduce a un
8
clic aumento de la ventilacin y a una
disminucin de la PCO2 .
4
Al modificarse la frecuencia
ACIDOSIS METABOLICA
respiratoria o el volumen corriente,
0
y se produce un aumento del
7,00 7,10 7,20 7,30 7,40 7,50 7,60 7,70 7,80
volumen minuto ventilatorio (Ve)
pH (Unidades)
y de la ventilacin alveolar (VA).
24
15 mmHg
100 80
60 50
40
30 25
20
15
Vea la hojaWeb www.temasdefisiologia.com.ar
[H ] (nM/l)
+
5 de 10
MENU
A
S
P
E
C
T
O
S
CO2
H2 O
H2CO3
H2CO3
HCO3- + H +
clic
clic
HCO3
+
H
6 de 10
MENU
PCO2: 40 mmHg
44
40
36
BICARBONATO (mEq/l)
32
28
24
ACIDOSIS
METABOLICA
AGUDA
20
16
La compensacin respiratoria ha
sido descrita por numerosos
autores en un intento de
cuantificacin y se presenta aqu
30 mmHg
en
el
nomograma
de
compensacin de Davenport.
Los valores publicados por este
20 mmHg
autor muestran cifras de pH que
no llegan a una normalizacin
total o de 7.4, pero difieren
15 mmHg
notablemente de los valores de
acidosis metablica pura que
presentara un individuo antes de
clicla compensacin respiratoria.
12
8
4
ACIDOSIS
METABOLICA
COMPENSADA
PCO2 (mmHg)
[HCO3-] mEq/l
pH
30
15
7,31
100
80
60www.temasdefisiologia.com.ar
50
40
30 25
20
15
Vea
la hojaWeb
[H+] (nM/l)
7 de 10
MENU
PCO2: 40 mmHg
44
40
30 mmHg
ACIDOSIS
METABOLICA
AGUDA O PURA
36
BICARBONATO (mEq/l)
32
20 mmHg
28
24
ACIDOSIS
METABOLICA
AGUDA
PCO2 (mmHg)
[HCO3-] mEq/l
pH
40
16
7,22
15 mmHg
ACIDOSIS
METABOLICA
COMPENSADA
clic COMPENSADA:
20
16
PCO2 (mmHg)
[HCO3-] mEq/l
pH
12
30
15
7,31
ACIDOSIS
METABOLICA
COMPENSADA
8
4
0
7,00 7,10 7,20 7,30 7,40 7,50 7,60 7,70 7,80
pH (Unidades)
100
80
60
50
40
30
25
20
15
[H+] (nM/l)
MENU
A
S
P
E
C
T
O
S
F
I
S
I
O
L
O
G
I
C
O
S
Hay varias ecuaciones con las que se ha intentado cuantificar la accin ...................
de la PCO2 , del pH y del bicarbonato sobre la ventilacin. Se vio en la pantalla anterior
el diagrama de Davenport que es el que se usa generalmente en fisiologa para analizar
procesos bsicos.
Se presenta el diagrama de compensacin de Cohen con los valores de prediccin
para alteraciones crnicas o compensadas para orientacin clnica teraputica.
Acidosis metablica pura
clic
P
Teniendo en cuenta la complejidad
6. 7.
7.
pH 9 0 1
clic
7.
que presenta la regulacin de la
2
7.
100
3
ventilacin, es fcil entender la
7.
90
4
falta de acuerdo existente en
80
7.
cuando a los valores de PCO2 que
5
70
deben considerarse como los
60
7.
normales en
una alcalosis
7
50
metablica compensada o crnica
40
y se presentan reas de cierta
30
8.
0
20
extensin por la dispersin
10
individual.
0
Acidosis metablica
12
24
36
48
60
12
24
36
48
60 [HCO ]
compensada
CO2
mEq / l
Diagrama J.J.Cohen
9 de 10
MENU
Diagrama de Siggaard-Andersden
DE
BA
SE
R
NO
150
140
130
-5
120
110
-10
CI
T
DE
FI
+5
100
-15
90
80
-20
20.0
19.0
18.0
17.0
16.0
15.0
14.0
13.0
12.0
11.0
10.0
70
60
50
9.0
8.0
7.0
6.0
40
10
15
20
30
40
50
5.0
35
30
4.0
25
3.0
20
2.5
15
2.0
-30
pH Unidad
6.9
120
clic
3.5
DE
F
CR ICIT D
ON
ICO E BA
SE
SE
BA
E
IT D
FIC
E
D
O
UD
AG
140
DEFICIT DE BASE
En el caso de Dficit de Base
Agudo (Acidosis metablica Pura)
si se observan los valores de pH se
ver que estn por debajo del
normal de 7.40, salvo en los casos
muy prximos a la condicin normal
donde la diferencia no se hace tan
evidente.
pCO2 arterial
(mm Hg) (Kpa)
L
MA EXCESO DE BASE
clic
El proceso compensatorio se
reconoce como Dficit de Base
Crnico. A mayor disminucin
de pH se acompaa por mayor
disminucin de la P CO2 .
Si el aumento compensatorio de la
ventilacin por acidosis metablica
se produce en presencia de
enfermedad pulmonar, la situacin
vara completamente.
1.5
7.0
7.1
100 90
80
Hidrogenin nM / l
7.2
70
60
7.3
7.4
50
40
7.5
35
30
7.6
7.7
25
20
10 de 10
MENU
ORIENTACION DIAGNOSTICA
DIFERENCIA ANIONICA NORMAL
acidosis hiperclormica
DIFERENCIA ANIONICA AUMENTADA
Acido Lctico Normal
Acido Lctico Aumentado
MENU
GENERAL
<
7.35
HCO3- < 21
clic
La condicin cido-base
con pH disminuido y
bicarbonato disminuido
define una acidosis
metablica
ACIDOSIS
METABOLICA
A fin de establecer un
diagnstico diferencial debe
medirse y calcularse la
Diferencia Aninica ( DA )
(anion gap en ingls, trou
anionique en francs).
DIFERENCIA
ANIONICA
NORMAL
AUMENTADA
clic
1 de 1
MENU
GENERAL
HCO3-
ACIDOSIS
METABOLICA
< 21
Para
hacer
una
diferenciacin diagnstica
es entonces necesario la
medicin de cloruro en
plasma .
DIFERENCIA
ANIONICA (DA)
NORMAL
clic
ACIDOSIS
HIPERCLORMICA
MENU
La medicin urinaria
de la Acidez Titulable
(AT, mEq/l) y del
Amonio (NH4+, mEq/l)
son necesarias
para
estudiar el estado cido
base
normal
y .
patolgico.
clic
HCO3- < 21
DIFERENCIA
ANIONICA
NORMAL
La acidosis metablica
con DA normal tiene
fundamentalmente
dos
orgenes
Prdidas gstricas de
bicarbonato
con
reemplazo
por
cloruro
Prdidas de bicarbonato
y reemplazo con
cloruro
en
patologas
de
origen renal
Hipercloremia
Derivacin ileal
Diarreas
Laxantes
Fstulas
Tumores vellosos
Urtero
toma
sigmoidos
Acidosis Tubular
clic
3 de 8
MENU
La
DIFERENCIA
ANIONICA
NORMAL
acidosis
Hiperclormia
clic
Acidosis Tubular
Prdida gstrica
Derivacin ileal
Diarreas
Hipo
Hiper
potasemia
potasemia
descripcin
Laxantes
de
la
metablica
Hipopotasemia
Fstulas
Tumores vellosos
Urtero
toma
Hiperpotasemia
sigmoidos
4 de 8
MENU
DIFERENCIA
ANIONICA
NORMAL
Tumores vellosos
Utero
toma
sigmoidos
Acidosis Tubular
Hipo
Hiper
potasemia
potasemia
Acidosis distal
(TIPO I)
Fstulas
Laxantes
Acidosis por
retrodifusin
anormal de H+
Acidosis
proximal (TIPO
II)
MENU
DIFERENCIA
ANIONICA
hiperpotasemia
NORMAL
Hipo
Hiper
potasemia
potasemia
Acidosis distal
(ATI)
Acidez
tubular distal
dependiente de
potencial
elctrico
Laxantes
Fstulas
Tumores vellosos
Urtera
toma
sigmoidos
La descripcin de la acidosis
metablica con DA normal
se completa al determinar
Acidosis
proximal (ATII)
Acidosis por
retrodifusin
anormal de H+
Acidosis
tubular tipo
IV
MENU
DIFERENCIA
DFERENCIA
ANIONICA
NORMAL
Acidosis Tubular
Tumores vellosos
Urtera
toma
sigmoidos
La
segunda
aproximacin
diagnstica se realiza por
Hipo
Hiper
potasemia
potasemia
Acidosis distal
(ATI)
Acidosis
tubular distal
dependiente de
potencial
elctrico
Laxantes
Fstulas
Acidosis
proximal (ATII)
Acidosis por
retrodifusin
anormal de H+
Acidosis
tubular tipo IV
MENU
Dentro
DIFERENCIA
ANIONICA
aninica
clic
Prdida gstrica
clic
Laxantes
Hipo
Hiper
Diarreas
potasemia
potasemia
Acidosis distal
(AT I)
Acidosis
tubular distal
dependiente
de potencial
Tumores vellosos
Fstulas
Colestiramina
Uretero
toma
sigmoidos
Derivacin ileal
diferencia
normal se han
la
NORMAL
de
Acidosis
proximal (AT
II)
Acidosis por
retrodifusin
anormal de H+
clic
Acidosis
tubular tipo
IV
MENU
Acidosis tubular
distal Tipo I
Amilosa
I.- Primitiva
Crioglobulinemia
Drepanocitosis
Hipertiroidismo
Eliptocitosis
Enfermedad de Wilson
Mieloma mltiple
Sndrome de Ehlers-Danlos
Nefropatas orgnicas
Sndrome de Marfan
Nefritis intersticiales
II.- Secundaria
Intoxicacin
Anfotericina B
Litio
Tolueno
Hipergamaglobulinemia +
nefritis intersticial
Nefrocarcinomas
Prpura hiperglobulinmica
.....Sndrome de Sjorgen
mecanismos
basicos
Hipervitaminosis D
Hiperparatiroidismo
Hipercalciuria
. Rin esponja
Trasplante renal en rechazo
Uropatas obstructivas
1 de 2
MENU
2 de 2
MENU
MENU
ACIDOSIS
HIPERCLORMICA
AT<0 NH4+>70
Prdida gstrica
clic
Se describi en pantallas
anteriores
Se ha descrito en pantallas anteriores diversos tipos de Acidosis Metablica
Acidosis Tubular Proximal (Tipo I)
Acidosis Tubular Distal ( Tipo II )
Acidosis Distal Hiperclormica (Tipo IV)
Se hace necesario ampliar al anlisis hecho hasta aqu con
plasmticos de potasio.
2 de 6
los valores
MENU
ACIDOSIS
HIPERCLORMICA
La
hipopotasemia
debe
relacionarse con una prdida
renal
de
bases
y
la
hiperpotasemia con la accin
de aldosterona y renina
Al analizar el valor de
K+p se puede ajustar el
anlisis al posible
origen de la patologa.
AT>0 NH4+<40
clic
Acidosis Tubular
K+ p
K+ p disminuido
K+p aumentado
clic
Para
producir
un
diagnstico diferencial la
tcnica de eleccin es la
administracin de solucio
nes alcalinas y el estudio
de su excrecin ( Fraccin
de Excrecin Renal;
FE HCO )
3
clic
3 de 6
MENU
La FE durante la prueba de
ingestin de bicarbonato,
puede variar entre un valor
mayor de 15% y menor de
5% lo que modifica el pHo de
diferente manera.
Se
debe
estudiar
la
evolucin del pH en orina y
la FE HCO (Fraccin de
Excrecin de Bicarbonato)
ACIDOSIS
HIPERCLORMICA
clic
AT>0 NH4+<40
clic
K p
+
K p disminuido
FE 5 a 15%
FE > 15%
clic
FE < 5%
pHo < 5.5
pH variable
Acidosis
Tubular
Proximal
(ATP II )
clic
PCO2 s - PCO2 o
Diferencia baja
Diferencia normal
ATDistal tipo I
Retrodifusin
anormal de H+
(ATD I )
Acidosis Tubular
Medular
4 de 6
MENU
En pantallas anteriores se
ha descrito la acidosis
metablica hiperclormica
con K+p disminuido.
ACIDOSIS
HIPERCLOREMICA
aumentado
(Hiperpotasemia)
como
Acidosis Tubular Distal tipo IV (ATD IV) con
dos grupos que se diferencian al medir
aldosterona en sangre.
clic
Se presenta aldosterona normal en sangre.
AT>0 NH4+<40
Acidosis Tubular
+
K p
+
K p aumentado
.
Aldosterona normal en sangre
ATD
dependiente
de
diferencia de potencial
elctrico
Defecto en reabsorcin de
Na+ en el tbulo colector
clic
clic
Nefroangioesclerosis
Uropata obstructiva
Toxicidad por Amilorida,
Litio, Espirinolactona,
Ciclosporina A, Triamterene
Pentamidine
En la prxima
pantalla
se
describir
la
presencia
de
aldosterona baja
MENU
5 de 6
En la pantalla anterior se
ha descrito la acidosis
metablica hiperclormica
con K+p aumentado y
Se
presenta
ahora
Acidosis
Metablica
con aldosterona baja
ACIDOSIS
HIPERCLOREMICA
con
aldosterona
normal en sangre
AT>0 NH4+<40
Renina disminuida
Renina aumentada
clic
Antiinflamatorios no
esteroideos
Ciclosporina
Heparina
Insuficiencia renal leve
Nefropata diabtica
Acidosis Tubular
clic
Insuficiencia
suprarenal
K p
+
K p aumentado
DIFERENCIA ANIONICA
AUMENTADA
ACIDO LACTICO NORMAL
baja eliminacin H+
incorporacion de H+
ACIDO LACTICO AUMENTADO
con hipoxia tisular
sin hipoxia tisular
ACIDO LACTICO LEVOGIRO Y DEXTROGIRO
MENU
GENERAL
DIFERENCIA
ANIONICA
NORMAL
AUMENTADA
ACIDO LACTICO
NORMAL
ELEVADO
1 de 7
MENU
metablica con
Diferencia Aninica aumentada al detectar
la presencia de valores normales de cido lctico en
sangre, se presentan dos posibilidades :
que los cidos no sean
bien
eliminados
AUMENTADA
DIFERENCIA
ANIONICA
BAJA ELIMINACION
DE
H+
Insuficiencia
renal
clic
INCORPORACION
+
clic DE H
ENDOGENOS
EXOGENOS
Depuracin plasmtica de
inulina (clearence en
ingls)
Creatinina sangunea y
urinaria
La incorporacin patolgica de
cidos se analizar en la
prxima pantalla
2 de 7
MENU
Acidosis
Metablica
con
cido
lctico
normal, la diabetes
En caso de
DIFERENCIA
ANIONICA
AUMENTADA
ACIDO LACTICO
NORMAL
clic
ELEVADO
> 5mEq/l
INCORPORACION
DE H+
ENDOGENOS
Alcohol
Anomala metablica del
glucgeno
Diabetes (cetosis)
puede conducir a un
aumento de los cidos
orgnicos productos del
metabolismo anormal de
glcidos y de lpidos
Numerosos
procesos
metablicos conducen a
la produccin endgena
de cidos, la que puede
incrementarse
por
diferentes patologas o
acciones de sustancias
ingeridas
como
el
alcohol etlico.
3 de 7
MENU
DIFERENCIA
ANIONICA
AUMENTADA
ACIDO LACTICO
NORMAL
ELEVADO
> 5mEq/l
INCORPORACION
Desde el exterior se
incorporan
normalmente
sustancias que aportan
cidos, que si no alcanzan
a ser eliminados en
cantidades
adecuadas
conducen
a
acidosis
metablica..
Tambin
se
produce
intoxicacin con diferentes
sustancias.
DE H+
.
ENDOGENOS
Alcohol
Anomala metablica del
glucgeno
Diabetes (cetosis)
EXOGENOS
Intoxicacin
Aspirina
Etilenglicol
Metanol
Paraaldehido
Rabdomiliosis
MENU
4 de 7
la acidosis
metablica con diferencia
aninica aumentada y con
cido lctico sanguneo
normal.
Se
DIFERENCIA
ANIONICA
AUMENTADA
ACIDO LACTICO
NORMAL
Tipo A
Con hipoxia tisular
Anemia grave
Cianuro
Convulsiones
Embolia arterial
Ejercicio muscular
Hipoxemia severa
ha
descrito
ELEVADO
> 5mEq/l
con hipoxia
clic
sin hipoxia
Insuficiencia cardiaca
Meta o carbohemoglobinas
5 de 7
MENU
Se
analizaron
en
pantallas
anteriores las acidosis llamadas
lcticas que presentan cido
DIFERENCIA
ANIONICA
AUMENTADA
lctico aumentado
hipoxia.
ACIDO LACTICO
NORMAL
con
hipoxia.
clic
ELEVADO
Tipo B
> 5mEq/l
Tipo A
Insuficiencia hepatocelular
Accin txica
Anemia grave
Cianuro
Convulsiones
antiretrovirus
biguanidas
dficit de tiamina
Embolia arterial
etanol,
Ejercicio muscular
isoniazida
Hipoxemia severa
salicilatos
Insuficiencia cardiaca
Meta o carbohemoglobinas
etilenglicol
Problemas metablicos
6 de 7
MENU
7 de 7
MENU
TRATAMIENTO
La mejor manera de encarar un tratamiento es seguir el organigrama Orientacin
Diagnstica que explora las posibilidades patolgicas de manera extensa aunque
no completa. La hiptesis elegida debe compararse con la historia clnica del
paciente
Aportes de bicarbonato
El volumen del lquido extracelular es el 30% del peso corporal y
se repone para corregir a bicarbonato de 24 mEq/l.
la mitad a infundir en 1 a 2 h
la otra mitad en 6 a 8 h
Se hace necesaria a veces la obtencin de sangre arterial
perifrica para verificar la correccin al medir gases en sangre.
Correccin de la potasemia y de la calcemia
Tratar las numerosas causas que deben ser previamente identificadas
Protocolo de tratamiento de la acidocetosis diabtica severa
Insulinoterapia
Rehidratacin hidro-electroltica
1 de 1
1 de 1
MENU
MENU
MENU
GENERAL