Los puntos de referencia para los Resultados Operativos de prostatectoma radical robtica y

convencional: Los resultados de los Profesionales de la Salud Estudio de Seguimiento

Antecedentes: Prostatectoma radical laparoscpica asistida por robot (RALP) se ha

convertido cada vez ms comn; sin embargo, no ha habido, basados en la poblacin, no
reclamos a nivel nacional estudios basados para evaluar las diferencias en los resultados de la
PLAR y prostatectoma radical convencional retropbica (PRR).
Objetivo: Determinar la calidad quirrgica, oncolgica, y relacionada con calidad de vida
(CVRS o HRQOL) los resultados de PLAR y PVP en una cohorte nacional.
Diseo, lugar y participantes: Se identificaron 903 hombres por Profesionales de la Salud
Seguimiento Estudio con diagnstico de cncer de prstata entre 2000 y 2010, que fueron
sometidos a prostatectoma radical mediante RALP(n = 282) o PRR (n = 621) como
tratamiento primario.
Intervencin: La prostatectoma radical.
Resultados mediciones y anlisis estadstico: Se compararon los pacientes sometidos a
PRLAR o PVP a travs de una serie de resultados perioperatoria, oncolgicos, y CVRS.
Resultados y limitaciones: El uso de la RALP aument durante el perodo de estudio, lo que
constituye el 85,2% de los sujetos de estudio en 2009, frente al 4,5% en 2003. Los pacientes
sometidos a RALP en comparacin con PRR tenan menos probabilidades de tener una
diseccin de los ganglios linfticos (51,5% vs 85,4% ; p <0,0001), tuvieron menos prdida de
sangre (207,4 ml vs 852,3 ml; p <0,0001), fueron menos propensos a recibir transfusiones de
sangre (4,3% vs 30,3%; p <0,0001), y tuvieron estancias hospitalarias ms cortas (1,8 d vs 2,9
d; p <0,0001). , Y los resultados de CVRS oncolgicos quirrgicos no difirieron
significativamente entre los grupos. En los modelos de regresin logstica multivariante, no
hubo diferencias significativas en 3 o 5 aos la supervivencia libre de recurrencia que
comparan RALP frente PRR (cocientes de riesgo: 0,98 [95% intervalo de confianza (IC), 0.462.08] y CI 0,75 [95%, 0,18 a 3,11], respectivamente).
Conclusiones: En una cohorte nacional de pacientes sometidos a tratamiento quirrgico del
cncer de prstata, PRLAR se asoci con menor estancia hospitalaria y las tasas de prdida de
sangre y transfusin ms bajos que RRP. Resultados oncolgicos y CVRS quirrgicas fueron
similares entre los grupos.
Resumen de Pacientes: Se estudiaron los hombres en los Estados Unidos con cncer de
prstata que se sometieron a la extirpacin quirrgica de la prstata. Encontramos que la
prostatectoma radical laparoscpica asistida por robot result en menor estancia
hospitalaria, menor prdida de sangre y menos transfusiones de sangre que la prostatectoma
radical retropbica. No hubo diferencias en el control del cncer o la calidad de vida.

Introduccin
Sistemas de ciruga robtica se han difundido rpidamente por todo los Estados Unidos. Para
el tratamiento del cncer de prstata (CaP), la proporcin de prostatectomas realizada
robticamente ha aumentado de 8% en 2003 al 67% en 2009. Este aumento ha tenido lugar a
pesar de la escasez de datos de alta calidad que apoyen los beneficios de la prostatectoma
radical laparoscpica asistida por robot (RALP) sobre retropbica prostatectoma
convencional (PRR).
Evaluacin de datos clnicos sobre los resultados perioperatorios de RALP y PRR se limita
generalmente a una serie de casos de una sola institucin en la que RALP se asoci con una
menor prdida de sangre estimada (EBL), longitudes ms cortas de la estancia hospitalaria
(LOS), tasas menores o similares de quirrgico positivo mrgenes (PSMs), y no hay diferencia
en bioqumica de supervivencia libre de recurrencia (Brfs). Los estudios slo basado en la
poblacin se limitan a datos basada en notificaciones, con las preocupaciones sobre la
presentacin de informes y la exactitud de los datos incompletos.

2. Pacientes y mtodos
2.1. Poblacin de estudio
Los hombres en este estudio son los participantes en el Health Professionals Follow up Study
(HPFS), un estudio prospectivo de 51 529 estadounidenses profesionales de la salud
masculina que se inscribieron en 1986, completando un cuestionario enviado por correo
como se describe anteriormente. Participantes bienales completa cuestionarios de
seguimiento para actualizar la informacin sobre nuevos diagnsticos mdicos y estilo de vida
(tasa de respuesta: 96%). Despus los participantes reportan un diagnstico CaP, obtenemos
los registros mdicos para confirmar el diagnstico y registrar la informacin clnica (por
ejemplo, el estadio T, la puntuacin de Gleason), tratamientos, antgeno prosttico especfico
(PSA) valores al momento del diagnstico, los niveles de PSA despus del tratamiento (para
identificar eventos de recidiva bioqumica), y la metstasis. Asimismo, los participantes
completan cuestionarios de seguimiento bienales para actualizar los datos sobre
tratamientos, los niveles de PSA y progresin clnica. La poblacin base para este anlisis
incluy a hombres que fueron diagnosticados con CaP despus del 1 de enero de 2000, y
fueron tratados con prostatectoma radical (PR) como tratamiento primario dentro de 1 ao
de diagnstico entre 2000 y 2010. El anlisis principal incluy el 903 hombres tratados con
RALP y PRR, con exclusin de los que tenan la prostatectoma laparoscpica con un puro (n =
32), va perineal (n = 28), o tenan un tipo desconocido (n = 102)

2.2. Tcnica quirrgica y perioperatoria y oncolgica

Resultados
Se evaluaron las historias clnicas de los pacientes que se sometieron a RALP o PRR para
determinar los resultados perioperatorios. BRFS se define como el nivel de PSA> 0,2 ng / ml
despus de la ciruga y durante al menos dos medidas consecutivas (fecha de la falla fue la
fecha del primer incremento). Hombres para los que no pudieron determinar la recurrencia
de PSA pero quien inform metstasis o muerto de CaP fueron asignados una fecha de
recurrencia como la fecha ms temprana para cualquiera de estos eventos. Utilizamos
criterios modificados D'Amico como se describe anteriormente (que no distinguen entre
venta- subs T2) porque las definiciones etapa sub se cambian dos veces por la Comisin
Estadounidense Conjunto sobre el Cncer durante el perodo de estudio
2.3. Resultados de los pacientes reportados
Se utiliz el ndice Ampliado cncer de prstata Compuesto 26 (EPIC-26) para evaluar la CVRS
en el HPFS en el cuestionario bienal 2010 prstata. Los hombres que regresaron su
cuestionario de referencia antes del 1 de enero 2009, fueron elegibles para este envo, que
incluy a 650 de los 903 hombres que se sometieron a RALP o PRR. El cuestionario de 2010
fue completado por 614 de 650 hombres (tasa de respuesta: 94,5%). Para el paciente, inform
anlisis de los resultados, que limita la poblacin de 600 hombres que completaron el
cuestionario 2 aos despus de la prostatectoma. Medimos la satisfaccin de la atencin del
cncer utilizando la Escala de Satisfaccin de Atencin del Cncer (SCA), desarrollado y
validado por nuestro grupo y se ha descrito anteriormente. A diferencia de otros
instrumentos centrados en la satisfaccin con los procesos de atencin del cncer, el
instrumento SCA es nico en la prestacin de una medida slido, vlida de la satisfaccin con
el resultado del cuidado (alfa de Cronbach = 0,88). Datos de satisfaccin fueron recogidos en
el cuestionario bienal 2010 prstata.

2.4. El anlisis estadstico

Comparamos paciente y del tumor caractersticas, los resultados perioperatorios, resultados
oncolgicos y entre los grupos de PRLAR y PVP. La prueba t y prueba de Wilcoxon se
utilizaron para comparar medias y medianas entre los grupos y la prueba exacta de Fisher
para las variables categricas (p <0,05 fue considerado significativo). Para las variables que
tenan una posible tendencia secular a travs del tiempo (es decir, el valor del PSA, Gleason de
la biopsia, la puntuacin de riesgo, la puntuacin de Gleason patolgico, y LOS), logstica o
modelos de regresin lineal se utilizaron para probar si existen diferencias por tipo de
prostatectoma, ajustando para el ao calendario de la ciruga (continuos, aos).
La recurrencia se defini como cualquier informe de recidiva bioqumica, metstasis o muerte
CaP, utilizando la primera fecha disponible como la fecha de recurrencia. Se utiliz un grfico
de Kaplan Meier para ilustrar la supervivencia libre de recurrencia (SLR) y el riesgo calculado

de recurrencia dentro de 3 aos y 5 aos utilizando modelos de regresin logstica ajustado

por edad al momento del diagnstico, el estadio clnico, Gleason de la biopsia, PSA al momento
del diagnstico, y el ao calendario de la ciruga.
Utilizamos modelos de regresin lineal para comprobar si existan diferencias en los dominios
de la CVRS y la satisfaccin con el resultado de atencin del cncer segn el tipo de
prostatectoma, ajustando por edad al momento del diagnstico (continuos, aos), el valor del
PSA al diagnstico (continua, ng / ml), el ao calendario de la ciruga (continuos, aos), y el
tiempo desde RP (continuos, meses). Todos los anlisis se realizaron con SAS V.9.1 (SAS
Institute Inc, Cary, NC, EE.UU.) y los resultados con un valor de p bilateral <0,05 se consider
estadsticamente significativo.
3. Resultados
3.1. Caractersticas y utilizacin de la prostatectoma radical laparoscpica asistida por robot
paciente y del tumor
Entre 2000 y 2010, 1.065 hombres fueron diagnosticados con CaP, de los cuales 282 fueron
sometidos a RALP y 621 PRR sometieron; aquellos en los grupos de RALP y PRR son objeto de
este estudio (N = 903). Los pacientes en el grupo de RALP tenan menos probabilidades tener
T2 o superior etapa clnica de PVP (20,6% vs 33,0%; p = 0,0002). Si se toma aos de la ciruga,
no hubo diferencia significativa en el valor del PSA al diagnstico (p = 0,09), Gleason de la
biopsia (p = 0,71), o score de riesgo D'Amico (0,10)
(Tabla 1). El uso de RALP creci de forma constante durante el perodo de estudio,
componiendo slo el 4,5% de los procedimientos en 2003, el 28,6% en 2005, 63,9% en 2007 y
85,2% en 2009 (Fig. 1). El uso de PR como tratamiento primario en la cohorte ms grande de
hombres con CaP disminuye ligeramente con el tiempo, con el 40,9% de los hombres que
reciben RP en 2003 y 36,5% en 2009.
3.2. Resultados perioperatorios
El estado de los ganglios linfticos diseccin, LOS, EBL, y el estado de transfusin difirieron
significativamente entre los grupos de tratamiento (Tabla 2), y estos resultados siguieron
siendo significativos despus ajuste para el ao calendario de la ciruga. La diseccin de
ganglios linfticos fue ms frecuente en los pacientes de mayor riesgo que los pacientes de
riesgo bajo o intermedio en ambos grupos quirrgicos (P <0,01 para ambos (datos no
mostrados). Sin embargo, entre los pacientes de bajo riesgo, una mayor proporcin de
pacientes PRR (77,1%) tena una diseccin de los ganglios linfticos en comparacin con
RALPpacientes (35,3%), as como entre los pacientes de riesgo intermedio (94,8% vs 64,8%,
respectivamente) (p <0,0001) (datos no mostrados). No hubo diferencia en la proporcin de
preservacin de nervios entre RALP y PRR en general y por el estadio clnico (datos no
mostrados), con la mayora de los pacientes que recibieron preservacin nerviosa bilateral
(70,7% frente a 68,3%, respectivamente; p = 0,39), y no hay diferencia en la eliminacin de la
vescula seminal (95,2% frente a 96,7%, respectivamente; p = 0,34) (Tabla 2).

Los pacientes en el grupo de RALP en comparacin con RRPwere 82% menos probabilidades
de recibir una diseccin de los ganglios linfticos (95% intervalo de confianza [IC], 0,11-0,27;
p <0,0001). Despus de ajustar por ao calendario de la ciruga, los pacientes RALP tenan, en
promedio, 495 ml menos EBL (IC del 95%, 389-601; p <0,0001), fueron 83% menos
probabilidades de recibir una transfusin de sangre (IC del 95%, 0.07- 0,41; p <0,0001), y con
experiencia, en promedio, una estancia 0,5-d hospitalaria ms corta (IC 95%, 0,14-0,84; p =
0,007) (datos no mostrados). Entre 2004-2010 (cuando abundantes casos estaban
disponibles en ambos grupos para la comparacin por aos de la ciruga), el grupo PRR
experimentaron una disminucin en la media sucesiva LOS (0,18 d / ao, p = 0,001) y EBL (66
ml / ao, p = 0,01), mientras que el grupo RALP no lo hizo (LOS: 0,11 d / ao, p = 0,10; EBL:
1,5 ml / ao, p = 0,85).

3.3. Resultados oncolgicos

En general, el estadio T patolgica no difiri significativamente entre los pacientes que se
haban sometido a RALP y los que haban sido sometidos a PRR, ni presencia de enfermedad
T3 o superior (22,2% vs 20,7%, respectivamente; p = 0,66), la metstasis ganglionar (p = 0,74
), la puntuacin de Gleason (p = 0,75, ajustado por ao de la ciruga), o mrgenes quirrgicos
positivos (24,5% vs 23,1%, respectivamente; p = 0,51) (Tabla 3).
Despus de corregir para la etapa clnica, estadio patolgico y PSMs permanecieron no de
forma significativa diferente entre los grupos (datos no presentados). La mediana de
seguimiento fue de 2,4 aos en el grupo de RALP y 6,8 aos en el grupo de PRR. Hubo 24
eventos de recurrencia en el grupo de RALP (todos los cuales eran bioqumica) y 116 eventos
de recurrencia en el grupo de PVP (110 de los cuales eran bioqumica, 4 eran metstasis, y 2
fueron la muerte CaP). El anlisis de Kaplan-Meier no mostr diferencias en la SSR (p = 0,23)
(Fig. 2). La mediana de tiempo hasta la recidiva fue de 1,2 aos en el grupo de RALP y 2,5 aos
en el grupo de PRR. Entre los hombres con 3 aos de seguimiento (99 en el grupo de RALP y
493 en el grupo de PRR), RFS de 3 aos fue de 88,9% para RALP y 89,9% para PRR.
Entre los hombres con al menos 5 aos de seguimiento (25 en el grupo de RALP y 393
hombres del grupo PRR), RFS 5 aos fue del 88,0% para RALP y el 84,7% de PRR. Modelos de
regresin logstica en pacientes con seguimiento mnimo de 3 aos o de 5 aos ajustada por
edad al momento del diagnstico, el ao de la ciruga, el estadio clnico, Gleason de la biopsia,
y el valor del PSA al diagnstico, no demostraron diferencias en la recurrencia a menos de 3
aos o de 5 aos entre RALP y PVP (odds ratio: [IC 95%, 0,46-2,08] 0.98 y [IC 95%, 0,18-3,11]
0,75, respectivamente).
3.4. Los resultados relacionados con la salud de calidad de vida
El cuestionario EPIC-26, que se incluy como parte de la 2010 de prstata cuestionario de
seguimiento, fue enviado a 147 pacientes en el grupo de RALP y 503 pacientes en el grupo de
PRR, con una tasa de respuesta del 95,2% (140 de 147 pacientes) y el 94,2% (474 de 503
pacientes), respectivamente. El anlisis se limit a 600 hombres de 132 pacientes en el grupo

de RALP y los 468 pacientes en el grupo de quienes PRR completado el cuestionario 2 aos
despus de la prostatectoma. No hubo diferencia significativa en la CVRS resultados entre los
grupos globales o con respecto a cualquiera de los dominios especficos o cuando se estratific
por grupos de bajos y intermedia o de alto riesgo (Tabla 4).
4. Discusin
A pesar de la falta de datos basados en la poblacin (aparte de datos de las reclamaciones)
comparar RALP a PRR, se ha producido una rpida propagacin de plataformas robticas en
todo Estados Unidos, con la mayora de los RPs ahora que se realiza con asistencia robtica. La
mayora de los datos provienen de de seleccin volumen alto, la serie de una sola institucin y
pueden no ser generalizables a la poblacin tiene en su conjunto. Tres estudios basados en la
poblacin a partir de datos basada en solicitudes estn limitadas por preocupaciones de
cdificacin incompleta de diagnstico por urlogos. Nuestro estudio proporciona datos de una
cohorte nacional de pacientes con reporte centralizado de los datos clnicos.
Encontramos algo mayor uso de RALP (4,5% en 2003 al 85,2% en 2009) en comparacin con
un estudio de caso urlogos "HISTORIAL informar de un aumento de la proporcin de RALP
para la prostatectoma del 8% en 2003 al 67% en 2009. Adems, dos estudios que utilizan
datos de Medicare encontraron que la proporcin de prostatectomas mnimamente invasivos
aument de 4,9% a 9,2% en 2003 al 43,2% en 2006 y 44,5% en 2007. Esta diferencia puede
deberse a nuestros profesionales de la salud de cohorte ser con un mejor acceso a la atencin
y el conocimiento sobre las nuevas tecnologas con el potencial para mejorar los resultados.
Ventajas previamente reportados de RALP ms de PRR de estudios de una sola institucin
fueron apoyados por nuestro estudio. EBL en los estudios de una sola institucin vari de 100
ml a 300 ml para RALP y 450 ml a 800 ml de PRR; encontramos valores medios de 150 ml y
700 ml, respectivamente. El 4.5- veces mayor tasa de transfusiones de sangre en el PRR de
RALP seal en un meta-anlisis fue apoyado por nuestros resultados de un 7,0 veces mayor
proporcin de las transfusiones en PRR. Esto puede ser debido a mejoras en la tcnica RALP lo
largo del tiempo. Prdida son sistemticamente inferiores con RALP, como se ve en los
estudios basados en la poblacin a partir de datos de la Vigilancia de Epidemiologa y
Resultados Finales de estudio y los datos de Medicare con mediana LOS de 2 d para RALP y 3
d para PRR, similar a nuestros hallazgos de 1 y d 3 d, respectivamente.
Resultados oncolgicos son de vital importancia cuando se comparan estas dos tcnicas. Los
mrgenes quirrgicos estn asociados con futuro recurrencia bioqumica; ya que no se
requiere un seguimiento, muchos estudios utilizan mrgenes quirrgicos como un sustituto
para la eficacia oncolgica. Algunos estudios de una sola institucin informaron de una menor
tasa de mrgenes positivos con RALP comparacin con PRR, que van desde 15% a 22% y de
33% a 36%, mientras que otros no encontraron diferencias, con tasas respectivas de 16% a
34% y 17 % a 30% similar a nuestros hallazgos. Ms importante que los mrgenes
quirrgicos para la evaluacin de los resultados oncolgicos es FRB, ya que esto est ms
estrechamente asociada con la mortalidad y dicta nuevas terapias contra el cncer. Slo un
estudio inform sobre recurrencia y no encontr diferencias en la recurrencia bioqumica

entre los hombres que se haban sometido RALP y los que haban sido sometidos a PVP (16%
vs 16,5%; p = 0,19), con la mediana de seguimiento de 8 meses y 17 meses, respectivamente.
Se observ ninguna diferencia en RFS entre los grupos.
Debido a que el seguimiento fue mayor en el PRR de grupo RALP, se realiz un anlisis de
regresin logstica restringido a pacientes con al menos 3 aos y 5 aos de seguimiento, y esto
tambin no mostraron diferencias significativas. Desde mediana de tiempo hasta la
recurrencia en el grupo PRR seguimiento ms largo fue de 2,5 aos, la restriccin del anlisis
logstico libre de recurrencia despus de 3 aos y 5 aos sera apropiada capturar la mayora
de los eventos. Adems, similar a otro estudio basado en la poblacin, se encontr que los
pacientes sometidos a RALP eran menos probabilidades de tener una diseccin de los ganglios
linfticos que el grupo de PRR.
Otro beneficio sugerido de RALP a partir de estudios de instituciones individuales primeros
fue el potencial para mejorar la incontinencia urinaria y la funcin sexual. Sin embargo,
muchos de estos estudios no utilizaron cuestionarios validados y eran de instituciones
individuales, limitando potencialmente generalizacin. Un estudio de una sola institucin
usando un cuestionario validado tampoco encontr diferencias en la CVRS, como lo hicimos
nosotros.
Resultados siguientes PR, incluidos perioperatorio, oncolgicas, y la CVRS, son
multifactoriales. Pretratamiento paciente / caractersticas del tumor y la funcin basal
desempean papeles importantes, as como la experiencia del cirujano y de la tcnica. Por lo
tanto, conclusiones firmes no pueden extraerse de una sola serie cirujano. La fuerza de
nuestro estudio poblacional es que estaban representados todos los estados de los Estados
Unidos, lo que permite una cohorte diversa de pacientes tratados por cirujanos con
experiencia y las tcnicas que varan. Nuestro estudio no trata de determinar si los resultados
de PRLAR o PVP son mejores entre los mejores o peores cirujano, sino ms bien para describir
los resultados dentro de los Estados Unidos. Cirujanos individuales pueden comparar sus
resultados especficos con los promedios nacionales para determinar las reas donde se
pueden hacer mejoras adicionales.
Nuestro estudio debe ser interpretado con respecto a sus limitaciones. En primer lugar,
aunque se trata de una cohorte nacional, que se limita a profesionales de la salud que pueden
tener diferente acceso y el conocimiento acerca de las opciones para el cuidado de la salud y
los proveedores, influyendo as en las tasas de PLAR y PVP. En segundo lugar, se trata de un
estudio observacional y los factores que influyeron en los pacientes para seleccionar PRR o
RALP tambin podra influir en los resultados observados; un ensayo aleatorio sera necesaria
para evitar esta posible confusin. En tercer lugar, nuestro tiempo de seguimiento medio se
limita a 2,4 aos en los pacientes RALP y 6,8 aos en los pacientes PRR. Nos representaron
esta diferencia por informar de los resultados de los anlisis de Kaplan-Meier y restringiendo
el anlisis a los pacientes con al menos 3 aos o 5 aos de seguimiento. Por ltimo, es
importante sealar que aunque la tcnica PVP se introdujo hace ms de tres dcadas y ha
madurado con el tiempo, la tcnica PLAR no se introdujo en la ltima dcada y, por lo tanto,
sigui evolucionando y madurando durante el perodo de estudio. Se necesita un seguimiento

adicional para evaluar mejor los resultados oncolgicos de recurrencia, as como la

mortalidad entre los grupos.
5. Conclusiones
En este estudio a nivel nacional cohorte de base poblacional, se encontr que los hombres que
se someten a RALP son ms probabilidades de haber sido diagnosticado con cncer en estadio
clnico ms bajo y tambin han mejorado los parmetros perioperatorios incluyendo menos
EBL, menos transfusiones, y ms corto LOS manteniendo los resultados de CVRS similares . Se
necesita ms seguimiento para evaluar ms a fondo los resultados oncolgicos de recidiva
bioqumica y la mortalidad.