Santiago, veinticuatro de noviembre de dos mil catorce.
Vistos y teniendo presente:
Primero: Que, a fojas 4, comparece Carolina Valenzuela Cuevas, abogado, en representacin de
Lorena Crdenas Carrasco, ingeniero
comercial, y de su hija menor y carga Fernanda Rodrguez Crdenas, de 4
aos de edad, ambas con domicilio en Av. Lago Lugano 15.761, comuna de Maip, Santiago, quien recurre de proteccin en contra de Isapre Cruz Blanca S.A., representada legalmente por el seor Arturo Labb Castro, ignora profesin, ambos domiciliados en Av. Cerro Colorado N5240, piso 7, Torre U, comuna de Las Condes, a raz de la negativa de la recurrida de otorgar cobertura preferente y/o catastrfica, para un equipo de cirujanos capacitados para realizar las cirugas reconstructivas de sindactilia y malformaciones sindromticas de las extremidades de la menor Fernanda Rodrguez Crdenas, dada la insuficiencia de los prestadores designados por ella, accin que estima ilegal y arbitraria que vulnerara las garantas constitucionales contempladas en los numerales 24, 1 y 2 del artculo 19 de la Constitucin Poltica de la Repblica. Funda su recurso sealando que la infante Fernanda Rodrguez Crdenas padece del Sndrome de Apert, patologa catalogada como enfermedad rara, dada la bajsima incidencia en la poblacin (1 por cada 200.000 nacidos vivos), cuya caracterstica es la sindactilia compleja que presenta en manos y pies, ya que los nios nacen con sus dedos unidos por hueso y por piel. Agrega que su representada tiene contratado un Plan Cerrado y Preferente, cuyo, prestador preferente cerrado asignado es el Hospital Clnico de la Pontificia Universidad Catlica, razn por la cual, siempre ha sido asistida en ese centro hospitalario por la Dra. Ibez, traumatloga infantil que junto a su equipo mdico, le ha realizado a la menor 4 cirugas de digitalizacin (separacin de sus dedos) y dos craneotomas. Sin embargo, la Dra. Ibez se ha negado a operar a la menor y separarle los dedos anular y medio, con lo cual la nia quedara con la mano con cinco dedos, certificando que segn lo conversado con el equipo mdico
del Hospital Clnico UC, no les parece que tenga indicaciones quirrgicas, por tener ms riesgo que beneficios.
Lo mismo hizo el mdico tratante de
Clnica Indisa, como prestador CAEC.
La necesidad de intervenir quirrgicamente a Fernanda Rodrguez Crdenas a la brevedad, est dada por el hecho de que se debe evitar que el cerebro de la menor pierda la representacin de tales dedos an unidos. Por lo anterior, su representada busc una tercera opinin y encontr al Dr. Chernilo quien le seal la posibilidad de realizar la ciruga consultada con xito. Termina solicitando se declare la insuficiencia de su prestador preferente y cerrado, Hospital Clnico Universidad Catlica, para tratar la patologa de Fernanda, solicitando se designe al equipo mdico del Dr. Bernardo Chernilo. En subsidio, solicita la apertura de la Cobertura Adicional para Enfermedades catastrficas, por insuficiencia del prestador Hospital J.J. Aguirre para tratar la sindactilia de Fernanda. Segundo: Que a fs.32, compareci don Maximiliano Silva Baeza, en representacin de la recurrida, Isapre Cruz Blanca S.A., solicitando el rechazo, con costas, de la accin constitucional impetrada. Expresa que la recurrente se encuentra adscrita al plan de salud Preferente Master US PLUS 7090 cdigo IPMUC79011, plan cerrado y preferente, cuyo prestador preferente es el Hospital Clnico de la Pontificia Universidad Catlica. Precisa que conforme lo dispone el Artculo 189 letra B del DFL N1, de Salud, de 2005, se define como: "Plan Cerrado: aqul cuya estructura slo contempla el financiamiento de todas las atenciones de salud a travs de determinados prestadores individualizados en el plan, no previndose el acceso a las prestaciones bajo la modalidad de libre eleccin.". Del mismo modo, establece el Plan de Salud, dentro de sus Notas Explicativas "(a)" que "Cobertura preferencial solo a travs de ordenes de atencin con prestadores en convenio especificados". Agregando: "el beneficio de la cobertura adicional para enfermedades catastrficas (CAEC), y la cobertura especial GES-CAEC, se otorgar bajo las condiciones y modalidades
pactadas en este beneficio, exclusivamente en los prestadores ubicados en el
territorio nacional que formen parte de la RED de la isapre". En consecuencia, la Isapre no tiene obligacin alguna de otorgar cobertura a las prestaciones hospitalarias que el recurrente haya requerido en otros centros de salud, toda vez, que otros centros distintos al pactado no se encuentran incluidos dentro de los prestadores que contempla el Plan Cerrado al se encuentra adscrita. Explica que cuando se habla de la Red CAEC se refiere al conjunto de prestadores que la Isapre fija y pone a disposicin de los beneficiarios, con el propsito de otorgar la cobertura CAEC, que no es otra que un aumento en la cobertura del plan complementario de salud y que se encuentra regulado en la Circular IF N- 1 de la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud, de 1 de julio de 2005. Para acceder a la Red CAEC, el beneficiario deber solicitar previa y expresamente a la Isapre su ingreso, y sta efectuar la derivacin al prestador mdico y/o institucional correspondiente. La recurrente el 19 de junio de 2014 activ el beneficio CAEC para el diagnstico de Fernanda Rodrguez, mediante Formulario 1 N34089, siendo derivada al prestador de la Red CAEC Clnica Indisa, segn Formulario N 2 de fecha 20 de junio de 2014. Conforme a lo sealado no existe la presumida insuficiencia del o de los prestadores individualizados en el Plan de Salud, en atencin al prestador preferente que la recurrente posee, esto es Hospital Clnico UC, establecimiento hospitalario donde la menor Fernanda Rodrguez Crdenas se encontraba siendo atendida por un profesional de la RED, la Dra. Anglica Ibez, Traumatloga infantil. Como la propia recurrente seala, la Dra. Ibez, junto a su equipo mdico, ha realizado 4 cirugas de digitalizacin, es decir, separacin de sus dedos, y dos craneotomas. A la sazn la Dra. Ibez, ha sido el mdico de cabecilla de la menor desde que comenz su tratamiento, y quien ha colaborado en la recuperacin de la menor, quin en conjunto con su equipo mdico no solo han velado por la efectividad de las distintas cirugas, si no que en conjunto con distintos
profesionales, como fue el Dr. Rodrigo Contreras, cirujano plstico, tomaron
las precauciones estticas pertinentes para estos casos.
Con todo, el 27 de
enero de 2014, la Dra. Ibez emite certificado donde seala expresamente:
"Certifico haber atendido a Fernanda Rodrguez, RUT 23.433.847-1, por Sndrome de Apert. Fue operada por Sindctila de ambas manos en 4 oportunidades. La familia consulta en esta oportunidad para realizar plasta de Sindactiia dedo anular y medio. Segn lo conversado en nuestro equipo, no nos parece que tenga indicaciones quirrgicas, por tener ms riesgo que beneficios". Por su parte, la recurrente Lorena Crdenas Carrasco solicit a Isapre Cruz Blanca el 1 de julio de 2014, se declare la insuficiencia de su prestador preferente y cerrado, Hospital Clnico Universidad Catlica, para tratar la patologa de Fernanda, solicitando se designe al equipo mdico del Dr. Bernardo Chernilo. En subsidio, solicita la apertura de la Cobertura Adicional para Enfermedades catastrficas, por insuficiencia del prestador Hospital J.J. Aguirre para tratar la sindactilia de Fernanda. Isapre Cruz Blanca, contesta a travs de carta certificada el 24 de julio de 2014, en la cual se le seala que no es posible acceder a dicha solicitud, toda vez que el Dr. Chernilo no pertenece al Staff de Mdicos de la Red CAEC de la Isapre. Sin embargo, atendida su peticin se le deriva a red con especialistas en traumatologa infantil, otorgndose CAEC Folio 34089, a Clnica Indisa. Luego, el 20 de agosto de 2014, la recurrente vuelve a solicitar a Isapre Cruz Blanca, que declare la insuficiencia de su prestador preferente, Hospital Clnico UC, y del prestador Catastrfico Clnica Indisa. Argumentando que no seran centros idneos para tratar la patologa que su hija posee, en atencin a que las dos opiniones mdicas han recomendado no realizar la intervencin quirrgica solicitada por los padres en atencin a los riesgos que la misma podra conllevar. En este caso, no se est frente a una insuficiencia del prestador de salud, la cual se encuentra definida en el artculo 189 del DFL Nl, el cual seala "Se configura una insuficiencia del o los prestadores individualizados en el plan,
cuando se encuentra imposibilitados de realizar alguna de las prestaciones
que forman parte de la oferta cerrada o preferente", ya que tanto la Dra. Ibez, del Hospital Clnico de la Pontificia Universidad Catlica, como el Dr. Marcelo Lizama, de Clnica Indisa, son profesionales capacitados y especializados en la materia consultada, es decir, traumatologa infantil, quienes poseen experiencia en su especialidad y esos profesionales, en atencin a los riesgos que la operacin conlleva, hacen presente que la ciruga requerida podra conllevar ms riesgos de secuelas, todos los cuales superaran los beneficios de la intervencin. As las cosas, la recurrente de autos acude al Dr. Chernilo, quien emite certificado indicando la posibilidad de realizar la ciruga consultada, sin realizar un mayor estudio de los antecedentes clnicos que la menor posee. Sin embargo, en el presente caso nos encontramos que hay una contraindicacin mdica de los prestadores asociados al contrato de salud. Por tanto, la decisin de realizar la ciruga con el Dr. Chernillo especficamente, es una decisin voluntaria de la recurrente, bajo su riesgo, y bajo su responsabilidad, no puede en ningn caso ser atribuible como quiere la recurrida a un caso de insuficiencia de prestador. En consecuencia, la eleccin voluntaria y personal que la recurrente realiza, no es aplicable a lo que contractualmente se ha pactado y a la cobertura CAEC, donde es requisito necesario que sea tratada en un centro de la red, como lo ha hecho durante todos los aos de tratamiento y cirugas realizadas a la menor. Consecuentemente, no procede la cobertura CAEC solicitada, y aprobada en los prestadores de la red con un deducible mximo anual de 126 UF., sino que la cobertura de su plan de salud bajo la modalidad de libre eleccin. Por lo anteriormente expuesto sostiene que no habiendo acto ilegal ni arbitrario ni vulneracin de garantas constitucionales, solicita se rechace el recurso, con costas. Tercero: Que el llamado recurso de proteccin se define como una accin cautelar de ciertos derechos fundamentales frente a los menoscabos que
puedan experimentar como consecuencias de acciones u omisiones ilegales o
arbitrarias de la autoridad o de particulares. Son presupuestos de esta accin cautelar: a) que exista una accin u omisin ilegal o arbitraria; b) que como consecuencia de la accin u omisin ilegal o arbitraria se prive, perturbe o amenace un derecho; y c) que dicho derecho est sealado como objeto de tutela en forma taxativa en el artculo 20 de la Constitucin Poltica de la Repblica. Cuarto: Que en concepto de esta Corte, la decisin de la Isapre recurrida de no declarar la insuficiencia del prestador preferente Hospital UC y del prestador CAEC, Clnica Indisa, es arbitraria. En efecto, de acuerdo a la lo expresado por las partes, el Sndrome de Apert, es una enfermedad congnita de rarsima ocurrencia, de donde se concluye que, en la especie, deben existir pocos mdicos que conozcan de esta patologa y en consecuencia, la red de prestadores preferente y CAEC es dable suponer debe carecer de mdicos con experiencia en cirugas reconstructivas de sindactilia. Quinto: Que, en efecto, de la documentacin acompaada en autos, apreciada de acuerdo a las reglas de la sana crtica como lo permite el Auto Acordado sobre Tramitacin del Recurso de Proteccin, se hace completa prueba para establecer la insuficiencia del Hospital Clnico UC y Clnica Indisa, como prestador preferente y del prestador CAEC, respectivamente. Cuestionar que no existe insuficiencia de los prestadores, basado en dos opiniones mdicas de la RED, que han recomendado no realizar la intervencin quirrgica solicitada por los padres en atencin a los riesgos que la misma podra conllevar, resulta a lo menos una decisin falta de independencia. Sexto: Que, existiendo una opinin favorable a la realizacin de la ciruga reconstructiva de sindactilia, parece caprichoso negar la declaracin solicitada, atendida las especiales caractersticas de la enfermedad Sindrome de Apert, ya reseadas. Por otra parte la corta edad de la menor, esto es, casi 4 aos, es de vital importancia por cuanto la ciruga requerida, mientras ms pequeo sea el nio, mayor posibilidad de xito tiene.
Sptimo: Que al decidir lo contrario, la conducta arbitraria de la
recurrida ha vulnerado el derecho garantizado en el N 1 del artculo 19 de la Constitucin Poltica de la Repblica, al amenazar el derecho a la vida y a la integridad fsica y squica de la recurrente en lo que se refiere a la negativa de Isapre Cruz Blanca de autorizar como prestador preferente para el Sndrome de Apert al Dr. Bernardo Chernilo. Y visto, adems, lo dispuesto en el Auto Acordado de la Excma. Corte Suprema de Justicia de 24 de junio de 1992 sobre Tramitacin del Recurso de Proteccin de Garantas Constitucionales, se acoge la accin constitucional de fs. 11, sin costas, debiendo Isapre Cruz Blanca declarar la insuficiencia del prestador preferente y cerrado, Hospital Clnico Universidad Catlica, para tratar la patologa de Fernanda Rodrguez Crdenas, y se designe al equipo mdico del Dr. Bernardo Chernilo. Regstrese, notifquese y archvese, si no se apelare. Redact la abogado integrante seora Paola Herrera Fuenzalida. Rol N 60.345-2014.
Pronunciada por la Segunda Sala de esta Iltma. Corte de Apelaciones de
Santiago, presidida por el Ministro seor Alfredo Pfeiffer Richter e integrada, adems, por el Ministro seor Alejandro Madrid Crohare y la abogado integrante seora Paola Herrera Fuenzalida.
Autorizado por el (la) ministro de fe de esta Corte de Apelaciones.
En Santiago, a veinticuatro de noviembre de dos mil catorce, notifique en secretara por el estado diario la resolucin precedente.
Reglas de Operación Del Programa para El Fortalecimiento Económico de Los Pueblos y Comunidades Indígenas A Cargo Del Instituto Nacional de Los Pueblos Indígenas, para El Ejercicio Fiscal 2020.