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Santiago, veinticuatro de noviembre de dos mil catorce.

Vistos y teniendo presente:


Primero: Que, a fojas 4, comparece Carolina Valenzuela Cuevas,
abogado, en representacin de

Lorena Crdenas Carrasco, ingeniero

comercial, y de su hija menor y carga Fernanda Rodrguez Crdenas, de 4


aos de edad, ambas con domicilio en Av. Lago Lugano 15.761, comuna de
Maip, Santiago, quien recurre de proteccin en contra de Isapre Cruz Blanca
S.A., representada legalmente por el seor Arturo Labb Castro, ignora
profesin, ambos domiciliados en Av. Cerro Colorado N5240, piso 7, Torre
U, comuna de Las Condes, a raz de la negativa de la recurrida de otorgar
cobertura preferente y/o catastrfica, para un equipo de cirujanos capacitados
para realizar las cirugas reconstructivas de sindactilia y malformaciones
sindromticas de las extremidades de la menor Fernanda Rodrguez Crdenas,
dada la insuficiencia de los prestadores designados por ella, accin que estima
ilegal y arbitraria que vulnerara las garantas constitucionales contempladas
en los numerales 24, 1 y 2 del artculo 19 de la Constitucin Poltica de la
Repblica.
Funda su recurso sealando que la infante Fernanda Rodrguez
Crdenas padece del Sndrome de Apert, patologa catalogada como
enfermedad rara, dada la bajsima incidencia en la poblacin (1 por cada
200.000 nacidos vivos), cuya caracterstica es la sindactilia compleja que
presenta en manos y pies, ya que los nios nacen con sus dedos unidos por
hueso y por piel.
Agrega que su representada tiene contratado un Plan Cerrado y
Preferente, cuyo, prestador preferente cerrado asignado es el Hospital Clnico
de la Pontificia Universidad Catlica, razn por la cual, siempre ha sido
asistida en ese centro hospitalario por la Dra. Ibez, traumatloga infantil que
junto a su equipo mdico, le ha realizado a la menor 4 cirugas de
digitalizacin (separacin de sus dedos) y dos craneotomas.
Sin embargo, la Dra. Ibez se ha negado a operar a la menor y
separarle los dedos anular y medio, con lo cual la nia quedara con la mano
con cinco dedos, certificando que segn lo conversado con el equipo mdico

del Hospital Clnico UC, no les parece que tenga indicaciones quirrgicas, por
tener ms riesgo que beneficios.

Lo mismo hizo el mdico tratante de

Clnica Indisa, como prestador CAEC.


La necesidad de intervenir quirrgicamente a Fernanda Rodrguez
Crdenas a la brevedad, est dada por el hecho de que se debe evitar que el
cerebro de la menor pierda la representacin de tales dedos an unidos.
Por lo anterior, su representada busc una tercera opinin y encontr al
Dr. Chernilo quien le seal la posibilidad de realizar la ciruga consultada
con xito.
Termina solicitando se declare la insuficiencia de su prestador
preferente y cerrado, Hospital Clnico Universidad Catlica, para tratar la
patologa de Fernanda, solicitando se designe al equipo mdico del Dr.
Bernardo Chernilo. En subsidio, solicita la apertura de la Cobertura Adicional
para Enfermedades catastrficas, por insuficiencia del prestador Hospital J.J.
Aguirre para tratar la sindactilia de Fernanda.
Segundo: Que a fs.32, compareci don Maximiliano Silva Baeza, en
representacin de la recurrida, Isapre Cruz Blanca S.A., solicitando el rechazo,
con costas, de la accin constitucional impetrada.
Expresa que la recurrente se encuentra adscrita al plan de salud
Preferente Master US PLUS 7090 cdigo IPMUC79011, plan cerrado y
preferente, cuyo prestador preferente es el Hospital Clnico de la Pontificia
Universidad Catlica. Precisa que conforme lo dispone el Artculo 189 letra B
del DFL N1, de Salud, de 2005, se define como: "Plan Cerrado: aqul cuya
estructura slo contempla el financiamiento de todas las atenciones de salud
a travs de determinados prestadores individualizados en el plan, no
previndose el acceso a las prestaciones bajo la modalidad de libre eleccin.".
Del
mismo modo, establece el Plan de Salud, dentro de sus Notas Explicativas
"(a)" que "Cobertura preferencial solo a travs de ordenes de atencin con
prestadores en convenio especificados". Agregando: "el beneficio de la
cobertura adicional para enfermedades catastrficas (CAEC), y la cobertura
especial GES-CAEC, se otorgar bajo las condiciones y modalidades

pactadas en este beneficio, exclusivamente en los prestadores ubicados en el


territorio nacional que formen parte de la RED de la isapre". En
consecuencia, la Isapre no tiene obligacin alguna de otorgar cobertura a las
prestaciones hospitalarias que el recurrente haya requerido en otros centros de
salud, toda vez, que otros centros distintos al pactado no se encuentran
incluidos dentro de los prestadores que contempla el Plan Cerrado al se
encuentra adscrita.
Explica que cuando se habla de la Red CAEC se refiere al conjunto de
prestadores que la Isapre fija y pone a disposicin de los beneficiarios, con el
propsito de otorgar la cobertura CAEC, que no es otra que un aumento en la
cobertura del plan complementario de salud y que se encuentra regulado en la
Circular IF N- 1 de la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de
Salud, de 1 de julio de 2005.
Para acceder a la Red CAEC, el beneficiario deber solicitar previa y
expresamente a la Isapre su ingreso, y sta efectuar la derivacin al prestador
mdico y/o institucional correspondiente.
La recurrente el 19 de junio de 2014 activ el beneficio CAEC para el
diagnstico de Fernanda Rodrguez, mediante Formulario 1 N34089, siendo
derivada al prestador de la Red CAEC Clnica Indisa, segn Formulario N 2
de fecha 20 de junio de 2014.
Conforme a lo sealado no existe la presumida insuficiencia del o de los
prestadores individualizados en el Plan de Salud, en atencin al prestador
preferente que la recurrente posee, esto es Hospital Clnico UC,
establecimiento hospitalario donde la menor Fernanda Rodrguez Crdenas se
encontraba siendo atendida por un profesional de la RED, la Dra. Anglica
Ibez, Traumatloga infantil. Como la propia recurrente seala, la Dra.
Ibez, junto a su equipo mdico, ha realizado 4 cirugas de digitalizacin, es
decir, separacin de sus dedos, y dos craneotomas.
A la sazn la Dra. Ibez, ha sido el mdico de cabecilla de la menor
desde que comenz su tratamiento, y quien ha colaborado en la recuperacin
de la menor, quin en conjunto con su equipo mdico no solo han velado por
la efectividad de las distintas cirugas, si no que en conjunto con distintos

profesionales, como fue el Dr. Rodrigo Contreras, cirujano plstico, tomaron


las precauciones estticas pertinentes para estos casos.

Con todo, el 27 de

enero de 2014, la Dra. Ibez emite certificado donde seala expresamente:


"Certifico haber atendido a Fernanda Rodrguez, RUT 23.433.847-1, por
Sndrome de Apert. Fue operada por Sindctila de ambas manos en 4
oportunidades. La familia consulta en esta oportunidad para realizar plasta
de Sindactiia dedo anular y medio. Segn lo conversado en nuestro equipo,
no nos parece que tenga indicaciones quirrgicas, por tener ms riesgo que
beneficios".
Por su parte, la recurrente Lorena Crdenas Carrasco solicit a Isapre
Cruz Blanca el 1 de julio de 2014, se declare la insuficiencia de su prestador
preferente y cerrado, Hospital Clnico Universidad Catlica, para tratar la
patologa de Fernanda, solicitando se designe al equipo mdico del Dr.
Bernardo Chernilo. En subsidio, solicita la apertura de la Cobertura Adicional
para Enfermedades catastrficas, por insuficiencia del prestador Hospital J.J.
Aguirre para tratar la sindactilia de Fernanda.
Isapre Cruz Blanca, contesta a travs de carta certificada el 24 de julio
de 2014, en la cual se le seala que no es posible acceder a dicha solicitud,
toda vez que el Dr. Chernilo no pertenece al Staff de Mdicos de la Red
CAEC de la Isapre. Sin embargo, atendida su peticin se le deriva a red con
especialistas en traumatologa infantil, otorgndose CAEC Folio 34089, a
Clnica Indisa.
Luego, el 20 de agosto de 2014, la recurrente vuelve a solicitar a Isapre
Cruz Blanca, que declare la insuficiencia de su prestador preferente, Hospital
Clnico UC, y del prestador Catastrfico Clnica Indisa. Argumentando que no
seran centros idneos para tratar la patologa que su hija posee, en atencin a
que las dos opiniones mdicas han recomendado no realizar la intervencin
quirrgica solicitada por los padres en atencin a los riesgos que la misma
podra conllevar.
En este caso, no se est frente a una insuficiencia del prestador de salud,
la cual se encuentra definida en el artculo 189 del DFL Nl, el cual seala "Se
configura una insuficiencia del o los prestadores individualizados en el plan,

cuando se encuentra imposibilitados de realizar alguna de las prestaciones


que forman parte de la oferta cerrada o preferente", ya que tanto la Dra.
Ibez, del Hospital Clnico de la Pontificia Universidad Catlica, como el Dr.
Marcelo Lizama, de Clnica Indisa, son profesionales capacitados y
especializados en la materia consultada, es decir, traumatologa infantil,
quienes poseen experiencia en su especialidad y esos profesionales, en
atencin a los riesgos que la operacin conlleva, hacen presente que la ciruga
requerida podra conllevar ms riesgos de secuelas, todos los cuales superaran
los beneficios de la intervencin.
As las cosas, la recurrente de autos acude al Dr. Chernilo, quien emite
certificado indicando la posibilidad de realizar la ciruga consultada, sin
realizar un mayor estudio de los antecedentes clnicos que la menor posee.
Sin embargo, en el presente caso nos encontramos que hay una
contraindicacin mdica de los prestadores asociados al contrato de salud.
Por tanto, la decisin de realizar la ciruga con el Dr. Chernillo
especficamente, es una decisin voluntaria de la recurrente, bajo su riesgo, y
bajo su responsabilidad, no puede en ningn caso ser atribuible como quiere la
recurrida a un caso de insuficiencia de prestador.
En consecuencia, la eleccin voluntaria y personal que la recurrente
realiza, no es aplicable a lo que contractualmente se ha pactado y a la
cobertura CAEC, donde es requisito necesario que sea tratada en un centro de
la red, como lo ha hecho durante todos los aos de tratamiento y cirugas
realizadas a la menor.
Consecuentemente, no procede la cobertura CAEC solicitada, y
aprobada en los prestadores de la red con un deducible mximo anual de 126
UF., sino que la cobertura de su plan de salud bajo la modalidad de libre
eleccin.
Por lo anteriormente expuesto sostiene que no habiendo acto ilegal ni
arbitrario ni vulneracin de garantas constitucionales, solicita se rechace el
recurso, con costas.
Tercero: Que el llamado recurso de proteccin se define como una
accin cautelar de ciertos derechos fundamentales frente a los menoscabos que

puedan experimentar como consecuencias de acciones u omisiones ilegales o


arbitrarias de la autoridad o de particulares. Son presupuestos de esta accin
cautelar: a) que exista una accin u omisin ilegal o arbitraria; b) que como
consecuencia de la accin u omisin ilegal o arbitraria se prive, perturbe o
amenace un derecho; y c) que dicho derecho est sealado como objeto de
tutela en forma taxativa en el artculo 20 de la Constitucin Poltica de la
Repblica.
Cuarto: Que en concepto de esta Corte, la decisin de la Isapre
recurrida de no declarar la insuficiencia del prestador preferente Hospital UC
y del prestador CAEC, Clnica Indisa, es arbitraria. En efecto, de acuerdo a la
lo expresado por las partes, el Sndrome de Apert, es una enfermedad
congnita de rarsima ocurrencia, de donde se concluye que, en la especie,
deben existir pocos mdicos que conozcan de esta patologa y en
consecuencia, la red de prestadores preferente y CAEC es dable suponer debe
carecer de mdicos con experiencia en cirugas reconstructivas de sindactilia.
Quinto: Que, en efecto, de la documentacin acompaada en autos,
apreciada de acuerdo a las reglas de la sana crtica como lo permite el Auto
Acordado sobre Tramitacin del Recurso de Proteccin, se hace completa
prueba para establecer la insuficiencia del Hospital Clnico UC y Clnica
Indisa, como prestador preferente y del prestador CAEC, respectivamente.
Cuestionar que no existe insuficiencia de los prestadores, basado en dos
opiniones mdicas de la RED, que han recomendado no realizar la
intervencin quirrgica solicitada por los padres en atencin a los riesgos que
la misma podra conllevar, resulta a lo menos una decisin falta de
independencia.
Sexto: Que, existiendo una opinin favorable a la realizacin de la
ciruga reconstructiva de sindactilia, parece caprichoso negar la declaracin
solicitada, atendida las especiales caractersticas de la enfermedad Sindrome
de Apert, ya reseadas.
Por otra parte la corta edad de la menor, esto es, casi 4 aos, es de vital
importancia por cuanto la ciruga requerida, mientras ms pequeo sea el nio,
mayor posibilidad de xito tiene.

Sptimo: Que al decidir lo contrario, la conducta arbitraria de la


recurrida ha vulnerado el derecho garantizado en el N 1 del artculo 19 de la
Constitucin Poltica de la Repblica, al amenazar el derecho a la vida y a la
integridad fsica y squica de la recurrente en lo que se refiere a la negativa de
Isapre Cruz Blanca de autorizar como prestador preferente para el Sndrome
de Apert al Dr. Bernardo Chernilo.
Y visto, adems, lo dispuesto en el Auto Acordado de la Excma. Corte
Suprema de Justicia de 24 de junio de 1992 sobre Tramitacin del Recurso de
Proteccin de Garantas Constitucionales, se acoge la accin constitucional de
fs. 11, sin costas, debiendo Isapre Cruz Blanca declarar la insuficiencia del
prestador preferente y cerrado, Hospital Clnico Universidad Catlica, para
tratar la patologa de Fernanda Rodrguez Crdenas, y se designe al equipo
mdico del Dr. Bernardo Chernilo.
Regstrese, notifquese y archvese, si no se apelare.
Redact la abogado integrante seora Paola Herrera Fuenzalida.
Rol N 60.345-2014.

Pronunciada por la Segunda Sala de esta Iltma. Corte de Apelaciones de


Santiago, presidida por el Ministro seor Alfredo Pfeiffer Richter e integrada,
adems, por el Ministro seor Alejandro Madrid Crohare y la abogado
integrante seora Paola Herrera Fuenzalida.

Autorizado por el (la) ministro de fe de esta Corte de Apelaciones.


En Santiago, a veinticuatro de noviembre de dos mil catorce, notifique en
secretara por el estado diario la resolucin precedente.