Mario Soler Torroja

M Bernardina Tudela de Gea

Sonidos cedidos por Medical Simulator (www.medical-simulator.com)

Para una audicin ms real se

recomienda escuchar la
presentacin a travs de
auriculares
La audicin con altavoces
incorporados en el propio
ordenador puede ser muy
defectuosa

Sonido laringotraqueal
Sonido
Murmullo
vesicular
traqueobronquial

Sonido
Sonido
traqueobronquial
traqueobronquial
Murmullo
Murmullo vesicular
vesicular

 Sibilancias

Roncus

Crepitantes secos

Crepitantes
hmedos

Todos los ruidos pulmonares

corresponden a grabaciones
de pacientes reales. Sin
embargo, los casos clnicos
estn construidos con fines
didcticos y los ruidos no
proceden de cada paciente
descrito.
Se presenta la auscultacin de la cara posterior del trax
aunque la exploracin completa debe incluir tambin la cara
anterior.

Presentacin
Mujer de 22 aos, fumadora, que ha
consultado en varias ocasiones por tos
seca nocturna y que acude de nuevo a
consulta por llevar varios das con el
pecho muy cargado, sin fiebre ni otros
sntomas.

Auscultacin

Qu ruidos pulmonares se escuchan?

A. Roncus y sibilancias en ambos hemitrax.
B. Sibilancias espiratorias en ambos hemitrax con
murmullo vesicular normal en las bases.
C. Ruidos pulmonares normales.
D.Crepitantes secos en campos medios de ambos
hemitrax.

Cul sera la actitud ms correcta

despus de la auscultacin pulmonar?
A. Los hallazgos hacen probable el diagnstico de
enfermedad pulmonar obstructiva crnica y sera
correcto iniciar tratamiento del mismo.
B. Los hallazgos son congruentes con el diagnstico de
resfriado comn y se instaurara tratamiento
sintomtico, sin precisar pruebas complementarias.
C. Los sntomas y la auscultacin pueden hacer pensar
en asma y estara indicada una espirometra con
prueba broncodilatadora.
D.Los hallazgos en la auscultacin son tan inespecficos
que no aportan informacin de inters para orientar el
diagnstico.

Respuestas correctas:
Auscultacin:
B). Se escuchan sibilancias espiratorias simtricas en
ambos hemitrax, con murmullo vesicular normal en
las bases.
Actuacin:
C). Los sntomas y la auscultacin pueden hacer pensar
en asma y estara indicada una espirometra con
prueba broncodilatadora.

Discusin
La presencia de sibilancias hace pensar en
constriccin del rbol bronquial de pequeo calibre y
el hecho de auscultarse en ambos pulmones hace
muy poco probable patologa localizada. Debera
hacerse una anamnsis dirigida ante la sospecha de
asma y estara indicada espirometra con prueba
broncodilatadora
para
intentar
confirmar
el
diagnstico. Las sibilancias son tambin habituales en
la enfermedad obstructiva crnica, acompaadas
frecuentemente (aunque no necesariamente) de
roncus y en ocasiones crepitantes secos (ambos
ausentes en la auscultacin), pero la edad y los
sntomas de la paciente hacen el diagnstico poco
probable.

Presentacin
Varn de 42 aos, fumador, que acude
a consulta por presentar, desde hace
dos das, tos con expectoracin
verdosa, malestar general y fiebre de
hasta 39 C.

Auscultacin

Qu ruidos pulmonares se escuchan?

A. Roncus y sibilancias en hemitrax derecho.
B. Sibilancias en base de hemitrax derecho.
C. Crepitantes
derecho.

hmedos

sibilancias

D.Roncus en hemitrax derecho.

en

hemitrax

Cul sera la actuacin ms correcta

despus de la auscultacin pulmonar?
A. Los hallazgos sugieren el diagnstico de infeccin
respiratoria alta con presencia de moco en bronquio
principal derecho
B. Debera
descartarse
neoplasia
pulmonar
con
obstruccin de bronquio principal derecho y posible
neumona secundaria.
C. Los hallazgos son sugestivos de enfermedad pulmonar
obstructiva crnica exacerbada, debindose pedir una
espirometra para confirmar el diagnstico.
D.Debera completarse la anamnsis y solicitar una
radiografa de trax ante la sospecha de neumona
derecha.

Respuestas correctas:
Auscultacin:
C). Se escuchan crepitantes hmedos en base de
hemitrax derecho (foco 6) y sibilancias en campo
medio del mismo lado (foco 5), con ruidos normales
en el vrtice derecho y en todo el hemitrax
izquierdo.
Actuacin:
D). Realizar anamnsis dirigida a la presencia de dolor
pleurtico derecho y pedir una radiografa de trax
ante la sospecha de neumona.

Discusin
La presencia de asimetra en la auscultacin, con ruidos
normales en hemitrax izquierdo y presencia de sibilancias y
crepitantes hmedos en base derecha, nos debe hacer pensar en
afeccin localizada de pulmn derecho, con consolidacin del
parnquima. Los ruidos patolgicos encontrados en ste paciente
podran orientar una anamnsis dirigida sobre presencia de dolor
pleurtico en la misma regin donde se auscultan ruidos, dado
que la existencia de dolor pleurtico hara muy probable el
diagnstico de neumona derecha, que se confirmara con una
radiografa. Una neumona puede producir tambin otros
hallazgos auscultatorios, como disminucin del murmullo
vesicular y aumento de la transmisin de palabras pronunciadas
por el paciente (broncofona o pectorilaquia). Ante la obstruccin
de un bronquio principal podra esperarse la presencia de roncus
y si la obstruccin fuese por presencia de moco,
caractersticamente stos podran modificarse o desaparecer al
indicar al paciente que tosiera enrgicamente.

Presentacin
Varn de 68 aos, fumador desde los 20
aos
e
HTA
mal
controlada
diagnosticada a los 46 aos, que acude
a consulta por presentar desde hace
meses disnea al subir escaleras o andar
deprisa y tos seca.

Auscultacin

Qu ruidos pulmonares se escuchan?

A. Crepitantes hmedos en ambos hemitrax
B. Crepitante secos en ambos hemitrax.
C. Ruidos pulmonares normales.
D.Roncus en ambos hemitrax.

Cul sera la actuacin ms correcta

despus de la auscultacin pulmonar?
A. Al presentar la auscultacin tpica de un fumador de
muchos aos habra de insistrsele sobre la importancia de
dejar de fumar.
B. Los hallazgos en la auscultacin deberan orientar hacia una
anamnsis y exploracin ms amplias, dirigidas hacia un
posible diagnstico de insuficiencia cardiaca congestiva.
C. La auscultacin es muy congruente con los sntomas del
paciente, haciendo muy probable la presencia de
enfermedad pulmonar obstructiva crnica, debiendo
solicitarse una espirometra para confirmar el diagnstico.
D. Los hallazgos en la auscultacin son tan inespecficos que
no aportan informacin de inters para la orientacin
diagnstica del paciente.

Respuestas correctas:
Auscultacin:
A). Crepitantes hmedos en ambos hemitrax, sin otros
ruidos anormales.
Actuacin:
B). Anamnsis y exploracin en busca de otros criterios
mayores y menores para el diagnstico de
insuficiencia cardiaca.

Discusin
La presencia de crepitantes hmedos simtricos en ambos
hemitrax hace muy poco probable una afeccin pulmonar
localizada, debiendo sospecharse una ocupacin del parnquima de
ambas bases por edema cardiognico. Como siempre, los hallazgos
en la auscultacin pulmonar de un paciente deben relacionarse con
su contexto clnico, los sntomas que presenta y el resto de la
exploracin. La presencia de crepitantes hmedos es un criterio
mayor de Framinghan en el diagnstico de insuficiencia cardiaca,
presentando una sensibilidad del 33 % y una especificidad del 64 %
debiendo buscarse otros criterios para confirmar el diagnstico. Por
tanto, la ausencia de crepitantes no habra excluido el diagnstico
de insuficiencia cardaca, siendo ste compatible con una
auscultacin pulmonar normal. Los crepitantes de la enfermedad
pulmonar obstructiva crnica habitualmente son secos y adems se
auscultan frecuentemente roncus y sibilantes (ausentes en ste
paciente), por lo que el diagnstico de EPOC en este caso no es el
ms probable, a pesar de ser fumador de larga evolucin.

Presentacin
Varn de 63 aos, fumador desde joven
e HTA mal controlada, que acude a
consulta
por
presentar
tos
y
expectoracin
desde
hace
varias
semanas, refiriendo que en los ltimos
inviernos coge muchos catarros.

Auscultacin

Qu ruidos pulmonares se escuchan?

A. Crepitantes secos y sibilantes en ambos hemitrax.
B. Crepitante secos en ambos hemitrax y roncus en
hemitrax derecho.
C. Crepitantes hmedos y sibilantes
hemitrax y roncus aislados.

en

ambos

D.Crepitantes secos y sibilantes en ambos hemitrax y

roncus en hemitrax derecho.

Cul sera la actuacin ms correcta

despus de la auscultacin pulmonar?
A. La auscultacin pulmonar es compatible con mltiples patologas
por lo que no aporta informacin que oriente el diagnstico.
B. Los hallazgos en la auscultacin hacen sospechar el diagnstico
de insuficiencia cardiaca congestiva secundaria a su HTA de larga
evolucin mal controlada.
C. La auscultacin es muy congruente con los sntomas del
paciente, haciendo muy probable la presencia de enfermedad
pulmonar obstructiva crnica, debiendo solicitarse una
espirometra para confirmar el diagnstico.
D. Debera preguntarse al paciente sobre presencia de fiebre y dolor
torcico pleurtico ante la sospecha de bronconeumona bilateral,
solicitando radiologa de trax urgente.

Respuestas correctas:
Auscultacin:
D). Crepitantes secos (focos 4, 5, 6 y 7) y sibilantes en
ambos hemitrax (focos 2 y 3) y roncus en hemitrax
derecho (foco 1).
Actuacin:
C). La auscultacin es muy congruente con los sntomas
del paciente, haciendo muy probable la presencia de
enfermedad pulmonar obstructiva crnica, debiendo
solicitarse una espirometra para confirmar el
diagnstico.

Discusin
Los hallazgos en la auscultacin de un paciente con
EPOC pueden ser muy variados, e incluso presentar
una auscultacin normal en los primeros estadios de
la enfermedad. La presencia de crepitantes secos,
sibilantes y roncus, sin ser patognomnicos, sugieren
la presencia de EPOC cuando se acompaan de
sntomas sugestivos como los de ste paciente e
indican la necesidad de espirometra para confirmar la
obstruccin crnica. La presencia de roncus en un solo
hemitrax no hace improbable el diagnstico,
debiendo comprobarse si desaparecen o se modifican
con la tos, lo que hara pensar en presencia de moco
en bronquios de mayor calibre.

Presentacin
Varn de 37 aos, no fumador y sin
antecedentes personales de inters que
consulta por presentar desde hace dos
das fiebre de hasta 39C, tos seca,
malestar general y artromialgias.

Auscultacin

Qu ruidos pulmonares se escuchan?

A. Crepitantes hmedos en ambos hemitrax.
B. Ruidos pulmonares normales.
C. Crepitante secos en ambos hemitrax .
D.Sibilantes

Cul sera la actuacin ms correcta

despus de la auscultacin pulmonar?
A. La auscultacin pulmonar del paciente descarta la
presencia de enfermedad pulmonar, sospechando
infeccin en otra localizacin.
B. Pedira una radiografa de trax urgente ante la
sospecha de neumona.
C. Completara la informacin sobre los sntomas
realizando nueva anamnsis dirigida.
D.Pondra tratamiento antibitico de 8 a 10 das, de
forma emprica.

Respuestas correctas:
Auscultacin:
B). Ruidos pulmonares normales.
Actuacin:
C). Completara la informacin sobre los sntomas,
realizando una anamnsis dirigida.

Discusin
Una auscultacin pulmonar normal, aunque no hace sospechar
enfermedad pulmonar tampoco permite descartarla con
seguridad, pudiendo presentarse una neumona sin auscultacion
patolgica. Sin embargo, en este paciente, en el que la
auscultacin normal no sugiere un diagnstico concreto, la
orientacin diagnstica y el plan a seguir debera realizarse
completando la anamnsis. As, si presentase tambin dolor
torcico localizado de caractersticas pleurticas podra
sospecharse una neumona, siendo entonces razonable solicitar
una radiografa de trax urgente, aun siendo la auscultacin
normal. Ante la ausencia de sntomas de un foco infeccioso y en
un contexto epidemiolgico compatible, la sintomatologa de
este paciente hara muy razonable el diagnstico de gripe, que
habitualmente cursa con auscultacin pulmonar normal. Una vez
ms la interpretacin correcta de la auscultacin pulmonar ha de
realizarse en el contexto clnico del paciente, relacionndola con
los sntomas y el resto de la exploracin.

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