Peculiaridades del

paciente peditrico
Dra. Francisca Munar Bauz
Dr. Manuel Garca Gorriz
Hospital Universitari Vall dHebron
rea Materno-Infantil
2010

Edades en Pediatra

Autora: Dra Celia Fernndez Canti

Prctica peditrica habitual

Espordica
> 1 ao
ASA I II
Ciruga no compleja
ORL
Oftalmo
Cir. general

Poco hbito peditrico

Envejecimiento de la poblacin
Mejora del diagnstico prenatal
Subespecialidad

Mayor dificultad
Menor tamao
Diferente dosificacin
Amplio rango de edades

Poca tolerancia
Ventilacin / Va area
Escasa permisividad a accidentes
anestsicos

Los anestesilogo tienen un

gran respeto a los pacientes
peditricos, inversamente
proporcional a su edad

Caractersticas propias
Morfologa
Pequeos

Fisiologa
Inmadurez
relativa

Psicologa
Etapa preverbal (llanto)
Poca tolerancia estrs

Patologa
Clnica propia
Sd. malformativos
Enf. congnitas

Crecimiento
(aumento)
Peso
Longitud
Perimetro craneal

Desarrollo
(complejidad)

Un nio es un proyecto

Peso: Buena evolucin,

enfermedad o malnutricin

Altura o permetro
craneal: crecimiento

Edades en Pediatra
Feto

(Terapia fetal en 1969)

Neonato (EG < 44 sem.)

Prematuro
EG < 37 sem.
<2500 g. BP
<1500 g. MBP; < 1000 g. EBP
micropremies < 750 g.
Lmite: 300-500 g. (22-24 sem.)

Nacimiento

Trmino: Nacimiento EG 37 - 42 sem

Postrmino: Nacimiento EG >42 sem
Lactante
Nios

(1 - 12 m.)

Gestation
(weeks)

Mean
Weight
(grams)

28

1165

109

32

1760

128

36

2621

274

40 (full term)

3351

448

Data from Naeye RL, Dixon JB: Distortions in fetal growth.

Pediatr Res 12:987, 1978

(Cortesa Dra Eva Andreu)

(1- 12 a.)

Adolescentes

The Relationship of Gestational Age

to Weight

(12 - 16 a.)

Curva
de
crecimiento
postnatal (peso) para nios a
trmino desde los 6 a los 24
meses.
Nio normal
Nio con IR grave

Prematuros
Importancia numrica
8% RNV

Consideraciones ticas
50% supervivencia
50% secuelas

Patologa propia
Patologa respiratoria
Apneas centrales
(40 spc 66%, 60 spc 10%)
HIC
Enterocolitis necrotizante
Defectos pared abdominal

> ASA III

Tono muscular

Obstruccin
va area alta

Fatiga

Hipercapnia

Funcin muscular
intercostal
CRF
Hipoxia

Acidosis

Edades en Pediatra
Neonato (EG < 44 sem.)
Prematuro
EG < 37 sem.
<2500 g. BP
<1500 g. MBP; < 1000 g. EBP
micropremies < 750 g.
Lmite: 300-500 g. (22-24 sem.)

Nacimiento

Trmino: Nacimiento EG >37 - < 42 sem

Postrmino: Nacimiento EG >42 sem
Lactante
Nios

(1 - 12 m.)

(1- 12 a.)

Adolescentes

(12 - 16 a.)

Approximate Relationship
of Age to Weight
Age (years) Weight (kg)
1

10

15

19

23

Common Causes of Failure to Thrive

Genetic: parental size, chromosomal disorders
Nutritional: inadequate or inappropriate intake, malabsorption,
diarrhea, vomiting, cystic fibrosis, celiac disease, carbohydrate
intolerance, milk protein allergy
Malformations: especially cardiac or urinary tract
Infections: pulmonary, renal, hepatic, enteral, congenital infections
Metabolic/endocrine disorders: hypothyroidism, renal tubular acidosis
Preterm infants and those that are small for gestational age
Malignancy
Bronchopulmonary dysplasia

Neonato
Pequeo
Cabeza grande
Cuello corto
Extremidades cortas
Trax pequeo
Abdomen globuloso

Proporciones
RN / ADULTO
Peso 1 / 20
Altura 1 / 3-4
Superficie corp. 1 / 9
Superficie / Volumen corp
70 / 1

Composicin corporal
Mayor proporcin de agua corporal (LEC)
Age

Body Water (percent)

Fetus

90

Preterm

80

Full-term

70

6-12 months

60

Diferente proporcin grasa y msculo

Grasa: RN 12%, 6 m 25%, 1 ao 30%, adulto 15-30%
Msculo: RN 25%, adulto 40%

rganos
SNC 12% en RN / 2% en el adulto

FASES DESARROLLO
PULMONAR
5
4
3
2
1

Diferencias anatmicas y fisiolgicas

Respirador nasal obligado < 3-5 m
Denticin de leche entre los 6 m-8 a
INT:
sangrado
Hipertrofia
adeno-amigdalar
Obstruccin va area sup.

LENGUA:
mayor
Obstruccin
va tamao
area sup.
Desplazamiento con
EPIGLOTIS:U
invertida
laringo ms difcil

Laringoscopia
LARINGE:
ms ms
alta dificil

TET contacta parte ant. CV

C.VOCALES: inclinacin abajo
(difcil intubacin nasal)
REGIN SUBGLTICA:
estrecha
Obstruccin
va area sup.

TRAQUEA: corta, cartlagos blandos

Mucosa va area: muy vascularizada (sangrado),
vulnerable (lesiones) y laxa (edema)

Gran reactividad va area:

Laringospasmo
Broncoespasmo

INTUBACIN

Diferencias anatmicas nio / adulto

POSICION DE INTUBACIN

Laringoscopios

TRQUEA:
menor
longitud
Intubacin
selectiva
accidental
(bronquio dcho)
(5 cm en lactantes)

Trax pequeo y alargado

CAJA
TORCICA:
Limitacin
de la
disposicin
expansin horizontal
torcica
costillas hasta 2 aos

BRONQUIOLOS
Ms glndulas, cartlago
y conectivo
Menor
dimetro
y
msculo liso
ALVEOLOS

MusculaturaTendencia
intercostala poco
fatigadesarrollada

Menor nmero y tamao

Respiracin diafragmtica

6 aos: 300 Mill

RN: 20-50 Mill

Va area fcilmente colapsable y susceptible a las fuerzas de

distensin y de compresin (por inmadurez y elasticidad estructuras)

Tendencia al colapso de
trquea extratorcica por
efecto P atmosfrica, con
el consiguiente riesgo de
obstruccin

Tendencia al cierre de las

pequeas vas areas
(bronquiolos)

N
F

50

TV

21

6m
1

30
45

12 m

3y

24

24

78

112

5y
6

23
270

12 y

Adult

Units

18

12

Breaths/
min

480

575

mL

67

mL/kg

6400

mL/min

90

mL/kg/min

3100

mL/min

100150

60

mL/kg/min

Vd/Vt

0.3

0.3

Vo2

68

34

mL/kg/min

VC

120

870

1160

3100

4000

mL

FRC

80

490

680

1970

3000

mL

30

mL/kg

6000

mL

82

mL/kg

68
Ve

1050

1350

1780

2460

5500

6200

200260
Va

665

1245

1760

1800

3000

30
TLC

160

1100

63

1500

4000

pH

7.3-7.4

7.35-7.45

7.35-7.45

PaO2

6090

80100

80100

mm Hg

PaCO2

3035

3040

3742

mm Hg

Volmenes pulmonares
CRF. Pequea, disminuyendo an ms
con la anestesia:Rpida induccin inhalatoria
Tendencia a la atelectasia

PROPIEDADES MECNICA
VENTILATORIA
Resistencia al flujo (Raw)

Poiseuilles law

8nl
R=
r4

Muy elevada en RN y lactantes

Cada progresiva > 3-4 aos
7 aos valores ~ adultos

PROPIEDADES MECNICA
VENTILATORIA
Compliancia del sistema respiratorio (Csr)

(distensibilidad)
Csr= Csw+CL
Aumenta de forma lineal con
edad y peso
C = 6,05 + 2,3 x edad; r=0,81

Respiratorio
Fcil obstruccin va area superior
Intubacin ms dificultosa y fcil desplazamiento del tubo
Traqueomalacia y estenosis subglticas
Atelectasias
Ventilacin espacio muerto
Sd. Malformativos

Patrn circulatorio fetal

Circuito pulmonar: RVP alta

Circuito sistmico: RVS baja
(baja resistencia placenta)

Permanecen RVP
Hipoxia
Acidosis
Hipovolemia
Hipotermia

Cierre shunts
PAI PAD

Cardiovascular
Cortocircuitos
neonatales

Cierre funcional

Cierre anatmico

Conducto
arterioso

Neonatos a trmino
2 da: 58%
4 da: 98%

15 das

Foramen oval

1as horas vida

5 aos ~ 50%
adultos ~ 25 - 30%

Conducto venoso

Tras nacer

< 1- 2 sem.

Elevado gasto cardaco

Altas frecuencias cardacas
Bajas resistencias perifricas
Resistencias pulmonares lbiles
RVP 3 sem. ~ RVP adulto

Ventrculos pequeos con

poco miocardio

Cardiovascular
Difcil acceso venoso perifrico
Mayor riesgo de iatrogenia al cateterizar vas centrales
y arterias
Peor tolerancia a iatrogenia
Ciruga cardiaca peditrica: la excepcin es la norma

Cardiovascular
Bradicardia ante la hipoxemia (alarma)
Arritmias raras en no cardipatas
Asistolia principal presentacin de PCR
Paro respiratorio principal causa 1 PCR
SVB nios (uno o legos) se inicia con cinco insuflaciones (luego 30:2)
SVB en nios hasta pubertad (con 2 reanimadores expertos) relacin 15:2

Directrius 2010 per a la Ressuscitaci de lEuropean Resuscitacion Council

Suport vital bsic peditric

SVB per a adults en ausencia de coneixements peditrics

Directrius 2010 per a la Ressuscitaci de

lEuropean Resuscitacion Council

Tubs traqueal amb pneumotaponament

Pressi cricoidea ?

DEA en > 1 ao
Con atenuador hasta 8 aos
Desprs de la 3 descrrega
reiniciada la RCP:
Adrenalina 10 g/kg/3-5 min
+
Amiodarona 5mg/kg

Desprs de la 5 descrrega:
Amiodarona 5mg/kg

FV/TV recorre:
RCP
+
Amiodarona 5mg/kg
+
Desfibrilaci
+
Perfusi amiodarona
Cristalloides isotnics 20 ml/kg i/o
frmacs:
Adrenalina 10 g/kg (Dmax 1 mg)/ 3-5 min
IT 100 g/kg

Reevaluaci / 10 seg

RCP en 1 % RN > 2,5 kg

- 80% noms ventilaci
- 20% intubaci
RCP en 80 % RN < 1500 g
Pols umbilical error si FC < 100 x
Aspiraci si via area obstruida (meconi
esps en NN no vigors)
NN terme RCP amb aire
Primeres respiracions mantenir P insuflaci
2-3 seg

Adrenalina 10-30 g/kg ev 50-100g/kg IT

Bicarbonat (1-2 mEq/kg) noms si RCP prolong.
amb ventilaci I circulaci adecuada.
Fluid delecci: cristalloide isotnic 1er 10 ml/kg

Directrius 2010 per a la Ressuscitaci de lEuropean Resuscitacion Council

Sistema Nervioso
Barrera HE ms permeable en lactante
Mielinizacin incompleta
Riesgo de HIC en prematuros
Mayor sensibilidad a RMND
Neurociruga

Hidrocefalia
Tumoral (fosa posterior)
Craneosinostosis

(< 2 aos)

Sistema Nervioso
Lquido cfalo-raqudeo
Volumen doble ( 4 ml/ kg)
Rpido recambio

Mdula espinal
L3 en RN / L2 al ao

Final saco dural

Nivel S2 en RN

Hematologa
Volumen sanguneo aumentado
Prematuro 90-100 ml/Kg / RN 85 ml/Kg
Valores adulto a los 6-8 aos

Descenso hemoglobina / Hto

RN 14-20 g/dL
12-19 sem. Descenso hasta 10 g/dL
3 m 2 a alcanzan 12 g/dL

Hemoglobina fetal (Hasta 3 4 meses mayoritaria)

Importancia de la oncohematologa

Rin
Inmadurez relativa hasta 6-8 m
Funcin tubular (reabsorcin y secrecin)
Maneja mal sobrecargas y frmacos

Aumento agua corporal total (ACT)

A expensas LEC (RN un 50% peso/ Adulto 20%)
Al nacer ACT 80%, al ao 65 % peso (adulto 60%)

Gran recambio hdrico

Lactante recambia hasta 50% LEC /da (adulto 15%)

Digestivo
Inmadurez heptica relativa
RN 30% factores coagulacin Vit K dependientes

Poco glucgeno heptico

Prematuro / RN- hipoglucemia ayuno

Incompetencia EEI
Reflujo / Riesgo aspiracin

Trnsito digestivo acelerado

Pauta de ayuno preoperatorio modificada

Consejos
Mente despejada
Un buen libro
Una calculadora
Mucha prudencia
Ninguna prisa
No luches con el nio, durmelo

Un buen libro
Manual de Anestesia Peditrica.
C Bell, 2 ed 1998. Elvesier. 61
Manual de anestesia peditrica.
V.V.A.A., 2 ed. 1998. Elvesier. 58,80 .
Avances en Anestesia Peditrica.
A. Prez Gallardo, 2000. Edika Med (ROCHE).
Manual de Anestesiologa Peditrica para Residentes.
M. Castilla, 2001. Ed Ergo, S. A. (VYGON)
Clnicas anestesiolgicas de norteamrica 2005, N 4:
Anestesiologa peditrica.
A.T. Costarino, B. Randall. 99
Anestesia neonatal y peditrica.
A. Villani, G. Serafini. Masson, 2006. 109
Clnicas de anestesiologa: anestesia peditrica.
Ed. CEP, 2007. 27
Anestesia peditrica.
M.A. Paladino. CORPUS (2008). 65

Pediatric Anesthesia. B Bissonnette, B Dalens. Mc Graw-Hill, 2001. 185 $

Smith's Anesthesia For Infants And Children. E. K. Motoyama, P Davis Hardcover, 7 ed.
2006. Elsevier Science Health Science div . 185 $
Paediatric Anaesthesia. E. Doyle, 2007. Ed. Oxford University press.
A practical approach to pediatric anesthesia. R.S. Holzman, T. J. Mancuso, D.M. Polaner,
2008. 89,95 $
A practice of anesthesia for infants and children. 4 Edicin 2009. Cot, Lerman, Todres.
115
Manual of pediatric Anesthesia with an Index of Pediatric Syndromes. Lerman, Cot,
Steward, 6 ed. 2010
Anesthesia for Genetic, metabolic & dysmorphic syndromes of childhood. V C Baum. J E
OFlaherty, 1999. Lippincott williams & wilkins. 149 $
Manual de Cuidados Intensivos Peditricos. J Lpez-Herce et al., 1 ed. 2001. Publimed. 33

Pediatric Cardiac Anesthesia. C.L. Lake, 4 ed 2004. Lippincott williams & wilkins. 139 $
Pediatric Dosage Handbook. Taketomo, (15 ed. bianual).Ed Lexi-Comp & APhA. 52,95