Estructura de los folios

Gua rpida para el

llenado del formato
N1- Investigacin de
Casos Probables

Nombre del formato

Nmero de estado

Frente del formato

01 Servicio o Intervencin a Personas
01 Vigilancia Epidemiolgica
002 Investigacin de Casos Probables

Servicio de origen:

Proyecto
Operativo
Programa
Nombre del servicio de origen: ________________________________________

Inicio del servicio

Inicio del Servicio

Fecha: ___
_____
Hora: ___ : ___
12 / ___
04 / 2013
Seguimiento
Tipo de servicio: Bsqueda x

- Fecha: 2 dgitos para el da, 2 para el mes y 4 para el ao.

- Hora: Formato de 24 hrs. 2 dgitos para horas y minutos.
- Tipo de servicio: Tachar bsqueda cuando se realicen
pesquizas. Tachar segumiento cuando la muestra sea
relacionada con un caso confirmado.

FOLIO SIPE-N1:

Distrito:___________
Sector:____________

(POSS) Persona Operativa de los Servicios de Salud que realiza el servicio

05 08 - 0000245 - 1

Secretara de Salud 09

SIPE 0201002- N1

Programas Preventivos 02
y Control de Enfermedades
Paludismo 02

Nmero de
jurisdiccin

05 08 - 0000245 - 1

Anotar el nmero de folio del caso unicamente

cuando el Tipo de servicio sea Busqueda.
Anotar el numero consecutivo de muestra
personal.

(DDSS) Domicilio Destinatario de los Servicios de Salud

POSS - Persona Operativa de los Servicios de Salud

87

Cdigo DDSS/CNEP:

- Cdigo EOSS: Nombre de la brigada o unidad.

- Cdigo POSS: Nombre del personal.

Municipio:_______________________________
Cdigo
Saltillo

Localidad/Colonia:__________________
Cdigo
El Salvador

Calle: ___________________________________________________________
Cdigo
Venustiano Carranza

DDSS - Domicilio Destinatario de los Servicios de Salud

No. Exterior: _____

87

Anotar el mayor nmero de datos posibles del domicilio.

- Calle: En caso de que la calle no tenga nombre, anotar
en este campo una referencia de ubicacin.

Sector: 0022
_____ Manzana:0090
_____ Cdigo Postal: _________
07894

No. Interior: _____

(PDSS) Persona Destinataria de los Servicios de Salud

70 kgs.
x Peso: ______
Apellido paterno___________________________
Apellido materno_______________________
Nombre (s)______________________________
Delgado
Norma Leticia
Ramirez
Das despus:
Indefinido: x
Temporal x Periodo de estancia: Das antes:
Estancia: Residente
20
Procedencia:
Local
Estatal
Nacional x
Extranjero
Fecha de nacimiento: ___
___ / 1982
_____ Sexo: Masculino
12 / 08

Con Cdigo PDSS

0902-SIPE 0201002-2 v2.0

PDSS - Persona Destinataria de los Servicios de Salud

Anotar el mayor nmero de datos posibles de la persona visitada.
- Estancia: En caso de ser Residente el campo de
Periodo de estancia se dejara en blanco.
- Periodo de estancia: Si no sabe cuantos das despues
permanecer en el domicilio se tachara Indefinido y el
campo Das despus se dejar en blanco.

Folio asignado por

el sistema

FOLIO SIPE-N1 CASO:

Nmero de muestra:

Nombre: _________________________________________________
Brigada No.2 Paludismo
Nombre: _________________________________________________
Pedro Martnez

Cdigo EOSS(CLUES o Brigada):

Cdigo POSS:

Nmero consecutivo

Sntomas:

Fiebre
Sudoracin
Escalofro
Cefalea
Otro ____________

x
x
x

Fiebre:

Tratamiento Supresivo

Actual

Tratamiento

Femenino

Reciente

Con medicamento:
No

Ministrado

Fecha
de
inicio: ___
___ / 2013
_____
10 / 04

Medicamento y dosis:
1 1 2 2 3 3 4

Suministrado

Motivo: _______________________

CLOROQUINA
PRIMAQUINA 5 mg
PRIMAQUINA 15 mg

x
x

- Sntomas: Marcar y/o anotar los sntomas presentados

- Fiebre: Actual, si se present a los 4 das anteriores a la
visita. Reciente, si se present del quinto da y hasta los 30
das posteriores a la visita.
- Con medicamento: Ministrado, si la persona ingiere el
medicamento en nuestra prescencia. Suministrado, si el
medicamento se le deja a la persona para su ingesta posterior.
- Medicamento y dosis: Marcar el numero de tabletas que
dan a la persona.

Vuelta del formato

Tutor o testigo de la Persona Destinataria de los Servicios de Salud
Cdigo PDSS:

Sexo: Masculino

Sin Cdigo PDSS

Femenino

Tutor o testigo de la Persona Destinataria de los Servicios de Salud

Apellido paterno___________________________ Apellido materno_______________________ Nombre (s)______________________________

Tipo de ID:

Sin ID
IFE
Pasaporte
Oportunidades

Relacin:

Padre/Madre

Cartilla de salud

Profesor(a)

To(a)

Vecino(a)

Abuelo(a)

Clave:

Otro familiar

Padrastro/Madrastra
Hijo(a)

Este campo se llenar unicamente cuando la persona tratada sea menor de edad, de capacidades diferentes o adulto mayor.
Anotar el mayor nmero de datos posibles del domicilio.

Conocido(a)

DDSS - Domicilio Destinatario de los Servicios de Salud

Este campo se llenar unicamente cuando la persona tratada NO sea residente del domicilio trabajado.
Anotar el mayor nmero de datos posibles del domicilio.
- Calle: En caso de que la calle no tenga nombre, anotar en este campo una referencia de ubicacin.

(DDSS)Domicilio Destinatario de los Servicios de Salud * Llenar en caso de no ser residente del domicilio trabajado
Cdigo DDSS/CNEP:
Pas:______________________________________ Cdigo

Estado:_________________________________________ Cdigo

Municipio:_______________________________ Cdigo

Localidad/Colonia:_________________________Cdigo

Calle: _________________________ Cdigo

Fraccionamiento:_____________________ Cdigo

No. exterior: _____

No. interior: _____

Sector: _____ Manzana: _____

Cdigo Postal: _________

Referencia del DDSS:__________________________________________________________________________

Piso: _________

Paludismo

eCollS

electronic Collaboration Services