TCNICA DE INYECCIN INTRAVENOSA

La va intravenosa es una de las cuatro vas parenterales que existen para la administracin de medicamentos lo cual, en atencin
primaria, se suele llevar a cabo de dos maneras:
- Directa: Es la administracin del medicamento en forma de bolo, ya sea solo o diluido. Se usa pocas veces por las complicaciones a que
puede dar lugar, ya que en general los medicamentos necesitan un tiempo de infusin ms amplio que el que se obtiene con este
procedimiento.
- Por goteo intravenoso: Canalizando una va venosa. Es la forma de tratamiento empleada ante determinadas situaciones clnicas (crisis
asmtica, clico nefrtico, etc.) o bien para permitir la derivacin hospitalaria en unas condiciones adecuadas.
A la hora de administrar una medicacin se debe de actuar sistemticamente, cumpliendo una serie de pasos:
Preparar el material necesario.
Preparar el medicamento.
Elegir el lugar de inyeccin.
Administrar el medicamento.
Antes de realizar cualquier procedimiento hay que lavarse las manos y enfundarse unos guantes, que en este caso no es preciso que sean
estriles. A continuacin haremos las siguientes actividades:
A la hora de elegir el lugar para la venopuncin hay que tener en cuenta una serie de factores previos:
- La duracin del tratamiento: Si se prev que va a ser menor de 6 horas, se escoger el dorso de la mano. Si se estima que la duracin va
a ser mayor, se preferir el antebrazo.
- El tipo de solucin: Si es fleboirritante (soluciones cidas, alcalnas o hipertnicas, de uso poco frecuente en atencin primaria), se
aconsejan las venas gruesas.
- El tamao de la aguja: Para venas de pequeo calibre, agujas de pequeo calibre y para venas de mayor calibre, agujas de mayor
dimetro.
- El tipo de vena: Son de preferencia las venas que sean flexibles y rectas. Est contraindicado pinchar cualquier trayecto venoso que est
inflamado.
- La edad del individuo: En los recin nacidos y los lactantes hasta el ao de edad se escogen las venas epicraneales. En los adolescentes
y los adultos, las de la mano y el antebrazo. En los ancianos se prefieren las venas del antebrazo ya que las de la mano, adems de tener
un trayecto bastante tortuoso, son difciles de fijar a la hora de pincharlas (se mueven o bailan).
Las zonas donde se pueden administrar los medicamentos se localizan en las extremidades, prefirindose siempre la extremidad superior
a la inferior:
- Red venosa dorsal de la mano: venas ceflica y baslica.
- Antebrazo: venas ceflica y antebraquiales.
- Fosa antecubital: vena baslica (la de eleccin), vena cubital (es la de eleccin para las extracciones de sangre perifrica, pero no para
canalizar una vena, ya que su trayecto es corto) y vena ceflica (es difcil de canalizar porque no es recta y se mueve bastante).
-Brazo: venas baslica y ceflica.
- Red venosa dorsal del pie.
- Zona inguinal: venas safena interna y femoral.
A la hora de decidir el lugar de venopuncin se ha de ir sin prisas, observando y palpando los diferentes trayectos venosos. Se debe
proceder de la siguiente manera:
- Coloque el torniquete entre 10-15 cm por encima de la zona que va a observar.
- Espere unos segundos a que se rellenen los trayectos venosos. Se puede favorecer la dilatacin del vaso con varias maniobras:
friccionando la extremidad desde la regin distal hacia la proximal (por debajo del torniquete); abriendo y cerrando el puo; dando
golpecitos con el dedo; y aplicando calor (con una compresa caliente o friccionando la zona con alcohol).
- Observe y palpe los trayectos venosos una vez bien dilatados y rellenos.
- Elija el lugar de puncin.
Los pasos a seguir son los siguientes:
Desinfectar el lugar de puncin. Para ello aplicaremos una torunda impregnada de antisptico en el centro de la zona elegida.
Posteriormente y con un movimiento que dibuje una espiral hacia fuera, abarcaremos un dimetro de unos 5 cm. Con ello barreremos
hacia el exterior los grmenes de esa zona de la piel, cosa que no conseguiremos si el movimiento que le imprimimos a la torunda es de
derecha a izquierda o de arriba abajo.
Preparar la jeringa. Retiraremos la funda protectora con la mano no dominante. Con la mano dominante sostendremos la jeringa de la
siguiente manera: los dedos ndice y medio se apoyarn en las lengetas, mientras que el pulgar lo har en el mbolo.
Inmovilizar la vena a puncionar. Colocaremos la mano no dominante unos 5 cm por debajo del lugar de puncin y tiraremos de la piel en
este sentido, as conseguiremos aplastar la vena contra el msculo subyacente, el cual actuar de plano duro.
Realizar la venopuncin. La puncin de la vena se puede hacer mediante dos mtodos: el directo (se punciona directamente sobre la
vena) y el indirecto (se punciona la zona cercana al vaso y luego dirigimos la aguja hacia el trayecto venoso). Insertaremos la aguja con el
bisel hacia arriba, formando un ngulo de 30-40 grados con la piel. Observaremos si retorna sangre hacia la cmara trasera del catter, lo
cual nos indica que la aguja ha entrado en la vena. A continuacin, disminuiremos el ngulo de la aguja, dejndola casi paralela a la
superficie cutnea.
TCNICA DE INYECCIN INTRADERMICA
La va intradrmica es una de las cuatro vas parenterales que existen para la administracin de medicamentos, generalmente anestsicos
locales. Es tambin el acceso que se emplea para la realizacin de algunas pruebas diagnsticas, como las pruebas cutneas para dirimir si
se es alrgico o no a determinadas sustancias.
Preparacin del material necesario.
Antisptico.
Jeringa (subcutnea). Se emplean las de 1 ml, pues el volumen que hay que administrar no supera normalmente los 0.3 ml.
Agujas. Emplearemos una aguja para cargar la sustancia y para inyectarla intradrmicamente (longitud de 9.5-16 mm, calibre de 25-26G
y bisel corto).

 Gasas o algodn.
Guantes (no es necesario que sean estriles).
Preparacin de la sustancia.
Antes de realizar cualquier procedimiento hay que lavarse las manos y enfundarse unos guantes, que en este caso no es preciso que sean
estriles.
Eleccin del lugar de la inyeccin.
Cara anterior del antebrazo, cuatro dedos por encima de la flexura de la mueca y dos dedos por debajo de la flexura del codo. Es el
lugar que se elige con ms frecuencia.
Cara anterior y superior del trax, por debajo de las clavculas.
Parte superior de la espalda, a la altura de las escpulas.
Aplicacin intradrmica de la sustancia.
1. Antes de inyectar el medicamento hay que desinfectar la piel. Para ello se aplica una torunda impregnada de antisptico en el centro de
la zona elegida. Posteriormente y con un movimiento que dibuje una espiral hacia fuera, se abarca un dimetro de unos 5 cm. Con ello
se barre hacia el exterior los grmenes de esa zona de la piel, cosa que no conseguiremos si el movimiento que le imprimimos a la
torunda es de derecha a izquierda o de arriba abajo.
2. Con la mano no dominante, sujetar la zona de inyeccin estirando la piel. Coger la jeringa con el pulgar y el ndice de la otra mano.
3. Colocar la jeringa de forma que la aguja quede paralela a la piel y con el bisel hacia arriba.
4. Levantar la aguja unos 15-20 grados e insertarla en la piel. Avanzar despacio y paralelamente al tejido cutneo, de modo que a travs
de ste podamos ver el bisel (si no es as, es que hemos traspasado la piel y estamos en la zona subcutnea). No hay que introducir toda la
aguja, sino solo el bisel y algunos milmetros ms.
5. Inyectar lentamente la sustancia. A medida que la vamos introduciendo, observaremos que la piel se va elevando, formndose una
ppula blanquecina.
6. Una vez inyectada toda la sustancia, retirar lentamente la aguja. No se debe masajear la zona. Se puede dejar una gasa en el lugar de
puncin (no en la ppula), por si refluye algo de lquido. Para evitar el posible reflujo, a la hora de cargar la sustancia en la jeringuilla
podemos aadir 0.1 ml de aire y asegurarnos de que ste queda posterior al lquido a administrar. As, a la hora de realizar la inyeccin, el
aire forma una burbuja-tapn que impide que salga la sustancia.
Inyecciones subcutneas (SC)
Subcutneo (SC, s.c., subcut.) significa por debajo de la piel y dentro del tejido adiposo, justo bajo la piel.
Una inyeccin subcutnea es la mejor manera de administrar ciertos medicamentos. Algunos de estos medicamentos son insulina,
anticoagulantes y frmacos para la fecundidad.
Escoger el sitio de la inyeccin
Estas son las mejores reas del cuerpo para aplicarse una inyeccin subcutnea:
Brazos: por lo menos 3 pulgadas (7.5 cm) por debajo del hombro y 3 pulgadas (7.5 cm) por encima del codo, en la parte lateral o
posterior del brazo.
Parte frontal de los muslos: por lo menos 3 pulgadas (7.5 cm) por debajo de la cadera y 3 pulgadas (7.5 cm) por encima de la rodilla.
rea del vientre: por debajo de las costillas y por encima de los huesos de la cadera, por lo menos a 2 pulgadas (5 cm) de distancia del
ombligo.
El sitio de la inyeccin debe estar sano. Esto significa que no debe haber ningn enrojecimiento, hinchazn, cicatrizacin u otro dao en
la piel o el tejido por debajo de sta.
Cambie el sitio de aplicacin de una inyeccin a la siguiente. Esto mantendr su piel saludable y ayuda al cuerpo a absorber bien el
medicamento.
Reunir los suministros
Se necesitar una jeringa que tenga una aguja subcutnea colocada. Estas agujas son muy cortas y delgadas.
No use la misma aguja y jeringa ms de una vez.
Si la envoltura o la tapa en el extremo de la jeringa estn rotas o faltan, deposite la aguja y jeringa en el recipiente de objetos
cortopunzantes y utilice una nueva.
Usted puede conseguir en la farmacia jeringas que vienen llenas previamente con la dosis correcta de su medicamento o posiblemente
necesite llenar la jeringa con la dosis correcta de la ampolla.
De cualquier manera, revise la etiqueta del medicamento para constatar que est tomando el medicamento correcto y la dosis adecuada.
Tambin revise la fecha en la etiqueta para verificar que el medicamento no est vencido.
Adems de una jeringa, usted necesitar:
2 toallitas de alcohol
2 o ms gasas limpias
Un recipiente para objetos cortopunzantes
Preparar el sitio de la inyeccin
Lvese las manos con jabn y agua corriente durante al menos 1 minuto. Lave muy bien el dorso, las palmas, los dedos y entre stos.
Seque con una toalla de papel limpia. Limpiarse las manos ayudar a prevenir una infeccin.
Limpie la piel en el sitio de la inyeccin con una toallita de alcohol. Empiece en el punto en donde planea inyectar y frote con un
movimiento circular alejndose del punto de partida.
Deje que la piel se seque al aire o squela con una gasa limpia.
Preparar la jeringa
Si est usando una jeringa previamente llenada:
Sostenga la jeringa como un lpiz en la mano con la que escribe. Apunte la aguja con la punta hacia arriba. Quite la tapa de la aguja.
Golpee suavemente la jeringa con el dedo para llevar las burbujas de aire hasta la parte superior.
Presione con cuidado el mbolo hacia arriba hasta que la lnea oscura del mbolo est nivelada con la lnea de la dosis correcta.
Si est llenando la jeringa con medicina, necesitar aprender la tcnica apropiada para llenar una jeringa con medicamento.
Inyectar el medicamento
Con la otra mano, coja una pulgada (2.5 cm) de piel y tejido graso entre los dedos.

Introduzca rpidamente la aguja hasta el tope en la piel en un ngulo de 90 grados.

Suelte la piel y sostenga la aguja en su lugar.
Retraiga el mbolo para verificar si hay sangre. Si ve sangre en la jeringa:
Retire la aguja y pngala en el recipiente de objetos cortopunzantes.
Intente con otro sitio de inyeccin y utilice una jeringa nueva.
Recuerde que debe limpiar la piel en el nuevo sitio con alcohol.
Si no observa sangre, empuje lentamente el mbolo hacia abajo hasta el tope para que todo el medicamento penetre.
A medida que retire la aguja, haga presin con una gasa limpia en el sitio para evitar que la piel se retraiga.
Ponga la aguja en el recipiente de objetos cortopunzantes.
Mantenga la presin en el sitio durante unos segundos para detener cualquier sangrado.
Nombres alternativos
Inyecciones SC; Inyecciones s.c.; Inyecciones subcutneas
Referencias
Giving a subcutaneous injection. Rockville, MD. National Institute of Health Clinical Center. US Dept of Health and Human Services:
2002. NIH publications.
Forma de aplicar una inyeccin intramuscular
INFORMACIN GENERAL:
Qu es una inyeccin intramuscular? Una inyeccin intramuscular (IM) es una inyeccin de
medicamento que se administra en el msculo. Ciertos medicamentos necesitan administrarse en el msculo
para que funcionen correctamente.
Qu debo saber acerca de la jeringa? Hay 3 partes en una jeringa: la aguja, el cilindro y el mbolo. La
aguja se introduce en el msculo. El cilindro contiene el medicamento y tiene marcas como una regla. Las
marcas estn en mililitros (ml). El mbolo se usa para introducir y extraer el medicamento de la jeringa.

En dnde puedo aplicar la inyeccin intramuscular? Las siguientes son las reas seguras para aplicar
una inyeccin IM:

Msculo vasto lateral (muslo): Observe el muslo y divdalo en 3 partes iguales. El tercio medio
es en dnde se aplica la inyeccin. El muslo es un buen lugar para aplicar una inyeccin porque es fcil de
verse. Tambin es un buen lugar para los nios menores de 3 aos de edad.

Msculo ventrogluteal (cadera): Pida a la persona que va a recibir la inyeccin que se acueste
de lado. Para encontrar la ubicacin correcta, coloque la palma de la mano en la parte superior externa del
muslo donde se encuentra con los glteos. Apunte el dedo pulgar en la ingle y los dedos hacia la cabeza de
la persona. Forme una V con los dedos, separando el dedo ndice de los otros 3. Usted sentir la orilla de
un hueso a lo largo de la punta de los dedos meique y anular. El lugar para aplicar la inyeccin es en

medio de la V. La cadera es un buen lugar para una inyeccin en los adultos y los nios mayores de 7
meses de edad.

Msculo deltoides (msculo de la parte superior del brazo): Descubra completamente la

parte superior del brazo. Usted aplicar la inyeccin en el centro de un tringulo invertido. Sienta el hueso
que atraviesa la parte superior del brazo. Este hueso recibe el nombre de acromion. La parte baja de este
hueso forma la base del tringulo. La punta del tringulo queda directamente bajo la mitad de la base
cerca del nivel de la axila. El rea correcta para aplicar la inyeccin es en el centro del tringulo, de 1 a 2
pulgadas debajo de la parte inferior del hueso acromion. Este lugar no debera usarse si la persona es muy
delgada o si el msculo es muy pequeo.

Msculo dorsogluteal (glteos): Descubra un lado de los glteos. Con una toallita de alcohol,
dibuje una lnea desde la parte alta de la hendidura que existe entre los glteos hasta el lado del cuerpo.
Encuentre la mitad de esa lnea y vaya 3 pulgadas hacia arriba. Desde ese punto, dibuje otra lnea hacia
abajo y cruce la primera lnea, terminando en la mitad del glteo. Usted debe haber dibujado una cruz. En
el cuadro superior externo usted sentir un hueso curvado. La inyeccin se aplicar en el cuadro superior
externo que est debajo del hueso curvado. No use este lugar para los bebs o nios menores de 3 aos
de edad. Los msculos no se han desarrollado lo suficiente.

Cmo elijo el mejor lugar para aplicar la inyeccin intramuscular?

Mantenga un registro en dnde se aplican las inyecciones: Haga una lista de las reas que
usted usa. Escriba la fecha, la hora y la ubicacin cada vez que aplique una inyeccin.

Cambie la ubicacin de las inyecciones: Es importante usar diferentes reas cada vez que
administre una inyeccin. Esto ayuda a evitar cicatrices y cambios en la piel. Las reas en donde se
apliquen las inyecciones deben estar separadas al menos 1 pulgada de la otra. Consulte con su mdico si
usted necesita aplicar la inyeccin en un rea especfica.
Qu objetos se necesitan para aplicar una inyeccin?

Una toallita con alcohol

Una gasa esterilizada de 2 x 2

Una aguja y jeringa nuevas del tamao correcto

Guantes desechables, si los tiene

Cmo aplico una inyeccin intramuscular? Lvese las manos con jabn y squelas completamente.
Pngase guantes si es necesario.

Abra la toallita con alcohol: Limpie el rea en dnde planea aplicar la inyeccin. Deje que se
seque. No toque el rea hasta que aplique la inyeccin.

Prepare la aguja: Sostenga la jeringa con la mano que escribe y jale la cubierta con la otra mano.
Coloque la jeringa entre el dedo pulgar y el ndice. Deje el cilindro de la jeringa en el dedo medio.

Sostenga la piel alrededor de donde vaya a aplicar la inyeccin: Presione y jale

cuidadosamente la piel con su mano libre para que el muslo se tense un poco.

Introduzca la aguja en el msculo: Sostenga el cilindro de la jeringa fuertemente y use la

mueca para inyectar la aguja en la piel y en el msculo en un ngulo de 90 grados.

Revise la aguja: Suelte la piel con la otra mano. Sostenga la jeringa para que apunte
directamente. Jale el mbolo un poco para asegurase de que no toque un vaso sanguneo. Si sale sangre,
retire la aguja inmediatamente. No inyecte el medicamento. Deseche la jeringa y el medicamento. Ponga
medicamento nuevo en una jeringa nueva. Cuando usted vaya a aplicar la segunda inyeccin, hgalo en el
otro lado.

Inyecte el medicamento: Empuje el mbolo para inyectar el medicamento. No force el

medicamento empujando fuertemente. Algunos medicamentos provocan dolor. Usted puede inyectar el
medicamento lentamente para reducir el dolor.

Retire la aguja: Una vez que se inyecta el medicamento, retire la aguja en el mismo ngulo en
que se introdujo. Coloque una gaza en el rea en donde se aplic la inyeccin.
Cmo puedo deshacerme de las jeringas y agujas que se usaron? Es importante deshacerse de las
agujas y las jeringas correctamente. No tire las agujas en la basura. Usted podra recibir un contenedor de
plstico duro hecho especialmente para jeringas y agujas usadas. Asegrese de que ambos caben en el

contenedor fcilmente y que no pueden romper los lados. Consulte con su mdico o con el farmacutico
cuales son los requisitos estatales o locales para deshacerse de jeringas y agujas usadas.
Cules son los riesgos de una inyeccin intramuscular? Una inyeccin intramuscular podra provocar
una infeccin, sangrado, entumecimiento o dolor.
Cundo debera comunicarme con un mdico? Comunquese con un mdico si:

Despus de la inyeccin tiene fiebre, estornudos o tos.

Tiene un bulto, inflamacin o moretn en el rea en donde se aplic la inyeccin y no desaparece.

Tiene preguntas o inquietudes sobre cmo aplicar una inyeccin.

Cundo debera buscar cuidado inmediato? Busque cuidado inmediatamente o llame al 911 si:

Despus de que se aplica la inyeccin se desarrolla un salpullido o comezn.

Despus de que se aplica la inyeccin se tiene falta de aliento

Despus de que se aplica la inyeccin se inflama la boca, los labios o la cara.

ACUERDOS SOBRE SU CUIDADO:
Usted tiene el derecho de participar en la planificacin de su cuidado. Aprenda todo lo que pueda sobre su
condicin y como darle tratamiento. Discuta con sus mdicos sus opciones de tratamiento para juntos decidir
el cuidado que usted quiere recibir. Usted siempre tiene el derecho a rechazar su tratamiento.
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Esta informacin es slo para uso en educacin. Su intencin no es darle un consejo mdico sobre
enfermedades o tratamientos. Colsulte con su mdico, enfermera o farmacutico antes de seguir cualquier
rgimen mdico para saber si es seguro y efectivo para usted.

Inyeccin intradrmica, subcutnea e intramuscular

Los frmacos pueden ser administrados por dos vas: enteral y parenteral. Esta ltima consiste en la va de administracin
de los frmacos atravesando una o ms capas de la piel o de las membranas mucosas.

Las posibles vas parenterales de administracin son:

- Intravenosa
- Subcutnea
- Intramuscular
- Intradrmica
Este post se dedicar exclusivamente a las vas subcutnea, intramuscular e intradrmica.
Antes de cualquier tcnica:
1. Lavado de manos y colocacin de guantes
2. Preparacin de la medicacin en sus jeringas correspondientes
3. Lavado de manos
4. Colocarse los guantes
5. Seleccionar zona de puncin y examinar la piel buscando contusiones, edemas, infecciones y lesiones que impidan
administrar el frmaco en esta zona
6. Limpiar la zona con un algodn impregnado en antisptico incoloro (clorhexidina) realizando movimientos circulares en
una zona de 5 cm de dentro hacia afuera
7. Dejar secar el antisptico. No soplar.
8. Puncionar la piel con la aguja en el angulo indicado para cada va de administracin.
9. Recoger el material punzante y desecharlo en el contenedor adecuado
10. Retirar guantes
11. Lavarse las manos
12. Registrar la tcnica y observar las repuestas del paciente
Va
Rapidez de
absorcin
Volumen
jeringa
Aguja
Grado
inclinacin
Llega hasta
Zona de
inyeccin

Intradrmica

Subcutnea

Intramuscular

++

+++

1 a 3 ml

1 a 3 ml

3, 5 y 10 ml

25G (naranja transparente)

24-27G (naranja)

19-23G (verde)

10-150

450

900

Epidermis
Cara anterior del tercio medio del antebrazo,
regin subescapular, cara anterior del muslo,
regin supradeltoidea.

Tejido subcutneo
Cara externa del brazo, cara anterior y lateral
del muslo, regin infraumbilical, regin infra y
supraescapular

Tcnica intradrmica:

1. Antisptico aplicado con algodn en espiral de adentro hacia afuera

2. La aguja con el bisel hacia arriba, paralela a la piel en ngulo de 10-20 grados
3. Se introduce la aguja en la piel unos 3 mm y sin llegar al tejido graso
4. Se inyecta el frmaco, observando abultamiento de la piel.
5. Se retira la aguja
6. No frotar, ni comprimir ni friccionar la piel

Musculo
Zona dorsogltea y
msculo deltoides

Tcnica subcutnea:

1. Elegir zona de puncin

2. Limpiar zona con antisptico del centro a la periferia
3. Con el bisel hacia arriba y angulo de 45o
4. Usar la mano no dominante para pellizcar unos 2 cm de piel de la zona e insertar la aguja en 45 grados
5. Aspirar con el embolo: si hay sangre retirar y volver a pinchar (no inyectar el medicamento con sangre o en un vaso). Si al
aspirar no hay sangre inyectar el medicamento
6. Retirar la aguja y luego soltar el pliegue cutneo (no masajear).
Nota: para heparinas se recomienda inyectar con el angulo de 90 grados cogiendo un pliegue de piel y sobretodo no aspirar
si vamos a inyectar heparina o insulina.
En jeringas precargar no eliminar la burbuja de aire.
Se debe siempre anotar la zona de puncin para evitar la lesin repetida en dicha zona y la consiguiente atrofia del tejido
subcutneo

Tcnica intramuscular:
1. Elegir zona de aplicacin
2. Aplicar antisptico de eleccin
3. Introducir la aguja con un angulo de 90 grados y con el bisel hacia arriba. La Generalitat Valenciana recomienda realizar
la tcnica utilizando un sistema cerrado, o sea, pinchar con la aguja conectada a la jeringa.
Nota: la aguja debe ser nueva y no la misma con la que recogimos el frmaco de su vial.

4. Aspirar con el embolo: si hay sangre retirar y volver a pinchar (no inyectar el medicamento con sangre o en un vaso). Si al
aspirar no hay sangre inyectar el medicamento
5. Retirar aguja y cubrir con una toruda. Se puede dar un ligero masaje en la zona

Tcnica en Z: variante de la intramuscular

Se aplica en frmacos que irritan el tejido subcutneo.
Consiste en:
1. desplazar el tejido graso antes de introducir la aguja
2. Introducir la aguja e inyectar el frmaco
3. Sacar la jeringa
4. Esperar 10 segundos
5. Soltar la piel
Nota: No dar masaje y no inyectar ms de 5 ml
Fuentes: Gua de actuacin de enfermera: Manual de procedimientos general. Generalitat Valenciana
Administracin de medicamentos: Sixto Chiliquinga V. Hospital Civil de Pasaje "San Vicente de Paul" disponible
en: http://www.drsixto.com/pdf/medicamentos.pdf
Aplicacin de inyeccin intramuscular, subcutnea e intrarmica. Luis Fernando Reyes Hernndez disponible en:
http://www.facmed.unam.mx/deptos/cirugia/curso_mqmg/mqmg/temas2k5/Cap01.pdf