MICOSIS:

CLASIFICACION:
-

Superficiales
Profundas (sistmicas o invasivas)

FACTORES ASOCIADOS CON INCREMENTO EN LA INCIDENCIA

DE INFECCIONES MICTICAS SISTMICAS O INVASIVAS:
-

Neutropenia
Ciruga reciente
Uso de glucocorticoides
Falla renal / Hemodilisis
Diabetes
Quimioterapia en pacientes oncolgicos
Transplante de rganos
Terapia antibacteriana de amplio espectro
Uso de dispositivos invasivos
SIDA
Vejez

CLASIFICACION DE LOS HONGOS DE

IMPORTANCIA CLINICA

ESTRUCTURA DE LA PARED Y MEMBRANA

CELULAR MICOTINA

FARMACOS ANTIMICOTICOS CLASIFICACION

-

Frmacos para infecciones sistmicas (orales y

parenterales):

Anfotericina B
Flucitosina
Azoles
Equinocandinas

Frmacos para infecciones mucocutneas de

accin sistmica (orales):

Griseofulvina
Terbinafina

Frmacos para infecciones mucocutneas de uso

tpico:

Nistatina
Azoles tpicos
Alaninas tpicas
Otros

FARMACOS ANTIMICOTICOS SITIOS DE ACCION

FARMACOS ANTIMICOTICOS SITIOS DE ACCIN

FRMACOS ANTIMICOTICOS MECANISMOS DE ACCIN

CLASE /
ANTIMICOTIC
O

SITIO DE
ACCION

ACTIVIDAD

IMPLICACIONES
CLINICAS

Equinocandin
as:

Pared
celular

Inhibe la
sntesis de
glucano,
destruye la
estructura de la
pared celular
causando lisis
fngica
Inhibe la
sntesis del
ergosterol,
daando la
membrana
plasmtica

Potente actividad
antifngica de
amplio espectro.
Potencial efecto
aditivo en terapias
combinadas

Se une al
ergosterol y
forma poros,
causando
muerte celular
Inhibe la
sntesis del
ADN, al inhibir
la timidilato
sintetasa

Potente actividad
antifngica de
amplio espectro

Caspofungina
Micafungina
Anidulafungin
a
Azoles:
Ketoconazol
Fluconazol
Itraconazol
Voriconazol
Posaconazol

Membrana
celular

Polienos:
Anfotericina
B
Nistatina

Membrana
celular

Flucitosina

Ncleo

Actividad, de
potencia y espectro,
variable

Espectro
restringuido.
Actividad
antifngica
sumatoria con
anfotericina B.

FRMACOS ANTIMICOTICOS MECANISMOS DE ACCIN

FRMACOS ANTIMICOTICOS CRONOLOGIA

ANFOTERICINA B
ANFOTERICINA B. FARMACOCINETICA
Antimictico polinico, derivado de Streptomyces nodosus.
Molcula anfotrica, insoluble en agua.
Farmacocintica:

Pobre absorcin oral (5%), uso por va EV, raqudea y en forma

tpica
Alta unin a protenas (90%) y tejidos, poca penetracin en
SNC (2-3%)
Metabolismo heptico
Excrecin lenta, orina y bilis.
T1/2 inicial: 24-48h, de eliminacin: 15 das
ANFOTERICINA B. VAS DE ADMINISTRACIN
ENDOVENOSA:
Dosis de prueba de 1 mg en 25 cc de solucin glucosada en 20
min.
Diluir en solucin glucosada, no hidroelectrolticas.
Administracin lenta: 4-6 horas.
Frasco de infusin protegido de la luz
INTRATECAL
Diluir en solucin glucosada o LCR
Lumbar, cisternal, intraventricular
Tres veces por semana
LOCAL
Instilacin vesical (candidiasis vesical)
Suspensin oral (candidiasis oral refractaria)
Nebulizacin (profilaxis de aspergilosis pulmonar en pacientes
hematolgicos de alto riesgo).
ANFOTERICINA B. ESPECTRO
Candida sp
C. neoformans
B. dermatitidis
H. capsulatum
S. schenckii
C. immitis
P. braziliensis
Aspergilus sp
ZIGOMICETOS

Actividad fungisttica y fungicida dependiendo de su

concentracin, del microorganismo y del pH del medio. NO
TIENE ACCION SOBRE: Dermatofitos, Cromoblastomicosis,
Scedosporium, Pseudallescheria boydii,C. lusitaniae
ANFOTERICINA B. EFECTOS ADVERSOS:

AGUDOS: Toxicidad relacionada con la infusin

Nuseas, vmitos
Fiebre y escalofros.
Hiperpnea o estridor respiratorio, broncoespasmo y anafilaxia
(raros).
Hipotensin leve.
Administracin rpida (<60min): arritmias cardacas y paro
cardaco.
CRNICOS:
NEFROTOXICIDAD: 80%, dosis dependiente, transitoria,
reversible (se tolera hasta 3 mg/dl de creatinina). Puede
atenuarse el dao renal con una carga de Na
Hipokalemia.
Hipomagnesemia.
Anemia hipocrmica normoctica.
Prdida de peso.
Flebitis, y necrosis tisular si se extravasa.
Encefalopata.
Trombocitopenia y leucopenia leve (raro).

ANFOTERICINA B. EFECTOS ADVERSOS:

TIPO

MUY COMUNES

Generales

Fiebre, escalofros

Gastrointestinal
es

malestar, prdida
de peso.
Anorexia, nuseas,
vmitos, diarrea,
dispepsia,
epigastralgia

COMUNES

INFRECUENTES
Sofocos

Gastroenteritis
hemorrgica,
melena

Respiratoria

Ictericia, fallo heptico agudo

Disnea, broncoespasmo, eap no

cardiognico, neumonitis

SNC

Cefalea

Musculoesquelt
ica
Dermatolgica

Artralgias, mialgias
Flebitis,
tromboflebitis

Convulsiones,
tinnitus, visin
borrosa, neuropata
perifrica,
encefalopata,
prdida de ka
audicin, vrtigo,
diplopia

Rash
maculopapular,
prurito

Cardiovascular

Paro cardaco, arritmias, ICC,

hipo e hipertensin, shock

Hematolgica

Anemia
normoctica,
normocrmica

Renal

Deterioro de
funcin renal,
aumento de
creatinina,
hipokalemia,
hipomagnesemia,
acidosis tubular
renal

Agranulocitosis,
leucopenia,
leucocitos,
trombocitopenia,
eosinofilia

ANFOTERICINA B. PREPARADOS
1. Complejo anfotericina B-deoxicolato (C-AMB)
2. Dispersin coloidal de Anfotericina B (ABCD): que
contiene una cantidad equimolar de anfotericina B y
sulfato de colesterilo.
3. Anfotericina B liposomal (L-AMB): consiste en una
vescula pequea unilaminar, la anfotericia se combina
con lecitina de soya, colesterol y
distearoilfostatidilglicerol (10:5:4).
4. Complejo lipdico de Anfotericina B (ABCL): Preparado de
dimiristoilfosfatidilcolina y dimiristoilfostadilglicerol (7:3),
asociado a anfotericina B.
Mejor tolerancia. Menos Nefrotoxicidad (2,3,4) (ver figura)

ANFOTERICINA B. PREPARADOS
EFICACIA
Formulaciones lipdicas AMB-deoxicolato
NEFROTOXICIDAD
L-AMB ABLC ABCD << AMB-deoxicolato
TOXICIDAD RELACIONADA CON LA INFUSION
L-AMB < ABLC < ABCD AMB-deoxicolato
COSTO
L-AMB > ABLC > ABCD > AMB-deoxicolato
ANFOTERICINA B
PRECAUCIONES:
-

Monitoreo de: creatinina, K+, Mg++ (interdiario), hematologa

completa (semanal).
Administrar, si no est contraindicado, una carga de Na antes y
durante el tratamiento.
No utilizar en pacientes con ms de 2 factores de riesgo para
nefrotoxicidad (hombre, uso de diurticos, uso concomitante de
otras drogas nefrotxicas, patologa renal de base).

INTERACCIONES:
Potencia efecto de aciclovir.
Potencia la accin de la flucitosina y rifampicina.
Posible sinergia con equinocandinas.
Norfloxacina, rifampicina y tetraciclinas aumentan su actividad.
Aminoglicsidos, AINES, Ciclosporina A, etc pueden incrementar la
nefrotoxicidad.
Glucocorticoides: potencia la hipokalemia.
Toxicidad de frmacos como digitlicos, antiarrtmicos, entre otros, ya que
K+.
Azoles: puede inducir resistencia a la anfotericina B.
Zidovudina: puede potenciar la mielotoxicidad y nefrotoxicidad.

FLUCITOSINA
MECANISMO DE ACCION: Inhibe la sntesis de ADN y la divisin celular
ESPECTRO: Cryptococcus, Cndida, agentes de cromoblastomicosis
FARMACOCINTICA:
Buena absorcin oral, disminuye con las comidas y anticidos
Poca unin a protenas, amplia distribucin, penetra SNC 80%
T1/2: 3-6 horas
Excrecin renal, 80% sin cambios (ajustar dosis en IR)
EFECTOS ADVERSOS:
Depresin de MO (anemia, leucopenia, trombocitopenia)
Gastrointestinales.
Hepatotoxicidad.
Teratognica.
USOS: Meningitis criptococccica o la causada por Candida (conjuntamente
con Anfotericina B, efecto sinrgico).

EQUINOCANDINAS
MECANISMO DE ACCIN

FARMACOCINETICAS
VARIABLE

CASPOFUNGINA

ANIDULAFUNGINA

Administraci
n
Vida media
(h)
Metabolism
o
Unin a
protenas
Excrecin

IV

IV

IV

9-11

24

13-18

Heptico

Hemtico

Heptico

96%

80%

90-99%

41% renal, 34%

fecal
Baja (?)

Heces y bilis

71% fecal, 10%

renal
Baja (?)

Concentraci
n en LCR

<0.1%

MICOFUNGI
DICA

EQUINOCANDINAS
ESPECTRO
ALTA
ACTIVID
AD
C.
albican
s
C.
glabrat
a
C.
tropical
is
C.
krusei
C. kefyr
P.
Jiroveci
*

ACTIVIDAD
ADECUADA

BAJA
INACTIVA
ACTIVIDAD S

C.
parapsilosis
C.
guilliermon
di
A.
fumigatus
A. flavus
A. terreus
C.
lusitaniae

C. immitis
B.
dermatitid
is
Scedospor
ium spp
Paecilomy
ces
variotii
H.
capsulatu
m

Zygomice
tos
C.
neoforma
ns
Fusarium
spp
Trichospo
ron spp

Alta actividad: CIM muy bajas con accin fungicida

y buena accin in vivo.
Actividad adecuada: CIM bajas, pero sin accin
fungicida en la mayora de los casos.
Baja actividad: accin detectable, que pudiera tener
potencial teraputico (en algunos casos combinados
con otros antifngicos).
Inactivas: sin accin intrnseca.
* Solo activas frente a formas qusticas,
probablemente solo til en profilaxis.

EQUINOCANDINAS
POSIBLE SINERGIA CON ANFOTERICINA B
USOS:
Candidiasis esofgica resistente a fluconazol.
Aspergilosis invasiva refractaria a voriconazol o
anfotericina.
EFECTOS ADVERSOS:
Generales: Cefalea, fiebre, escalofros
GI: nuseas, vmitos, diarrea
Hgado: enzimas hepticas, fosfatasa alcalina, y
bilirrubina
Otros: Flebitis y tromboflebitis, hemlisis (anemia),
rash, prurito.
Embriotxicas en animales.

AZOLES: IMIDAZOLES-TRIAZOLES
AZOLES: CLASIFICACIN

IMIDAZOLES:
Ketoconazol
Miconazol
Clotrimazol
TRIAZOLES:
Fluconazol
Itraconazol
Voriconazol
Posaconazol

AZOLES. MECANISMO DE ACCIN

PRODUCEN
ACUMULACIN DE
PEROXIDO DE

LESIN DE
ORGANELOS
INTRACELULARES

AZOLES
FARMACOCINETICA
KETOCONAZ
OL

FLUCONAZ
OL

ITRACONAZ
OL

VORICONAZ
OL

POSACONA
ZOL

Oral y
tpico

Oral y
endoveno
so
Biodisponi
bilidad
oral
>90%
Su
absorcin
no se
afecta por
el pH, ni
por las
comidas
Baja
unin a
protenas
(11%)

Oral y
endovenos
o
Biodisponi
bilidad oral
>70%

Oral y
endovenoso

Oral

Biodisponibi
lidad oral
95%

Su
absorcin
con las
comidas,
en medio
no cido

Absorcin
oral con
ingesta de
alimentos
(grasos)

Buena
absorcin
oral (
comidas)
Absorcin
oral con
ingesta de
alimentos
(grasos)

Biodisponibi
lidad oral
75%
Soluble en
pH cido

Alta unin a
protenas
plasmticas
(99%)
No penetra
SNC
Concentraci
n en LCR
(<10%)
Metabolism
o heptico
extenso

Alta unin
a protenas
plasmtica
(99%)

Moderada
unin a
protenas
plasmtica
(56%)
PENETRA No penetra PENETRA
SNC
SNC
SNC
Concentra Concentrac
cin en
in en LCR
LCR
(<1%)
(>70%)
Pobremen Metabolism Amplio
te
o heptico metabolis
metaboliz (metabolit mo

Alta unin
a protenas
plasmtica
s (98%)
No
determina
do

Metabolis
mo
heptico

Excrecin
biliar (65%)

Vida media:
7-10 h

ado

o activo)

Excreci
n renal
(90%)
80% sin
cambio
(AJUSTE
EN IR)
Vida
media:
25-30 h

Excrecin
biliar
(60-70%)

heptico
(AJUSTE
EN IH)
Excrecin
renal
(>90%)

Vida
media: 1542 h

Vida media:
6h

ITRACONAZOL

VORICONAZOL

Excrecin
por heces
(77%)

Vida
media: 2531 h

ESPECTRO
KETOCONA
ZOL

FLUCONAZO
L

POSACONAZOL

Candida
C.
neoformans
B.
dermatitidis
H.
capsulatum
C. immitis
P.
braziliensis
Epidermoph
ytum
Trichophytu
m
Microsporum

Candida
C. albicans
+++
C. glabrata
+/C. lusitaniae
+++
C.
parapsilosis
+++
C. tropicalis
++
C.
neoformans *
B.
dermatitidis
H. capsulatum
C. Immitis
P. braziliensis
Epidermophyt
um
Trichophytum
Microsporum
Sporothrix
schenki

Candida
C. albicans
+++
C. glabrata
+/C. lusitaniae
+++
C.
parapsilosis +
++
C. tropicalis
+
+ C. Krusei
+/C. neoformans
B. dermatitidis
H. capsulatum
C. immitis
P. braziliensis
Epidermophytu
m
Trichophytum
Microsporum
Malassezia
furfur
Sporothrix
schenki
+ Aspergillus **
+
Pseudallescheri
a boydii
+ Fusarium
+ Penicillium
marneffei
+ Agentes de
cromoblastomic
osis

Candida
C. albicans
+++
C. glabrata
+++
C. lusitaniae
+++
C. parapsilosis
+++
C. tropicalis
++
+ C. Krusei
+++
C. neoformans
B. dermatitidis
H. capsulatum
C. immitis
P. braziliensis
Epidermophytu
m
Trichophytum
Microsporum
+ Aspergillus **
+
Pseudallescheria
boydii
+ Fusarium

* Mantenimiento, para la prevencin de recurrencias

de meningitis criptococccica en pacientes con SIDA.
** Itraconazol fungisttico, Voriconazol fungicida.
(Colores de los asteriscos)

Similar al
Itraconazol
+ Zygomicetos

EFECTOS ADVERSOS
ORGANO
SISTEMA
Sistema
digestivo

Piel

KETOC
ONAZO
L
Nuseas
y
vmitos
(<10%),
dolor
abdomin
al,
anorexia
Exante
ma,
prurito

FLUCONA
ZOL
Nuseas y
vmitos
(<5%),
diarrea,
dolor
abdominal

Exantema,
prurito

ITRACON
AZOL

VORICON
AZOL

POSACON
AZOL

Nuseas y
vmitos
(<10%),
anorexia,
dolor
abdominal

Nuseas y
vmitos
Diarrea,
dolor
abdominal

Nuseas,
vmitos,
diarrea,
dolor
abdominal

Exantema,
prurito

Exantema

Alteraciones
hematolgic
as

Anemia,
neutropeni
a
trombocito
penia

Neutropeni
a,
trombocito
penia

transamin
asas
Hepatitis,
colestasis,
fallo
heptico
fulminante
(raro)

transamin
asas
Colestasis
y falla
heptica
(raro)

Hgado
transa
minasa
s
(2-10%)
Hepatit
is

Sistema
endocrino

Insufici
encia
adrenal
,
inhibici
n de
la
sntesis
de
testost

transamin
asas
(1-5%)
Hepatitis
(rara)

transamin
asas
(1-5%)
Hepatitis
(rara)

Hipokale
mia,
hipertens
in,
edema,
impotenci
a (raro)

erona

Otros

Fiebre,
cefalea,
fotofobi
a,
hemorra
gia
uterina,
Teratog
nico

AZOLES
INTERACCIONES

Cefalea,
alopecia
Teratogni
co

Cefalea,
vrtigo,
neuropata
, flebitis,
inotropis
mo (-),
TG.
Teratogni
co

Cefalea,
mareos.
Alargamie
nto del QT,
alteracio
nes
visuales
transitori
as
Teratogni
co

Cefalea,
somnolenc
ia,
hipotensi
n,
aumento
QT,
Teratogni
co

AZOLES. INTERACCIONES

(colorear las franjas)

ANTIMICOTICOS
ESPECTRO

L
E
V
A
D
U
R
A
S
M
O
H
O
S
D
I
M
O
R
F
I
C
O

FRMACOS ANTIMICOTICOS
AJUSTES DE DOSIS

TIPO DE DISFUNCION
FARMACO
ANTIMICOTICO

HEPATICA

RENAL

AMB-D

Ninguna

Ninguna

ABCD

Ninguna

Ninguna

ABCL

Ninguna

Ninguna

AMB-L

Ninguna

Ninguna

FLUCONAZOL

Ninguna

ITRACONAZOL

Ninguna

VORICONAZOL

Disminuir la dosis en insuficiencia

leve y moderada

POSACONAZOL

Ninguna

Disminuir
la dosis
Precauci
n con el
preparado
IV, ClCr
<30ml/mi
n
Precauci
n con el
preparado
IV,
ClCr
<50ml/mi
n
Ninguna

ANISULAFUNGINA

Ninguna

Ninguna

CASPOFUNGINA

Disminuir la dosis en insuficiencia

moderada

Ninguna

MICAFUNGINA

Ninguna

Ninguna

FLUCITOSINA

Ninguna

Disminuir
la dosis

FRMACOS ANTIMICOTICOS
TOXICIDAD

FARMACO
ANTIMICOTIC
O
AMB-D

HEPATI
CA

RENA
L
++++

HEMATICA RELACIONA
DA CON LA
INFUSION
+
+++

ELECTROLI
TOS
( K y Mg)
+++

++

ABCD

++

+++

+++

++

ABCL

++

+++

+++

++

AMB-L

++

++

++

++

FLUCONAZOL

NR

NR

ITRACONAZOL

NR

VORICONAZOL

NR

POSACONAZO
L
ANIDULAFUNG
INA
CASPOFUNGIN
A
MICAFUNGINA

NR

NA

NR

NR

NR

FLUCITOSINA

++

+++

NA

NA: no aplica, dato no disponible por falta de

preparado de administracin IV
NR: no reportado

FRMACOS ANTIMICOTICOS

TOXICIDAD

GRISEOFULVINA

TERBINAFINA

MECANIS
MO DE
ACCION
CINETICA

Interacciona con los

microtbulos del huso
mittico
Buena absorcin oral (
alimentos grasos)
Se acumula en tejidos
queratnicos.
No penetra va tpica

ESPECTR
O

Dermatofitos (fungisttico)

EFECTOS
ADVERSO
S

Cefalea (15%).
GI, hematolgicos, renales,
cutneos.
Efecto tipo disulfiram.
Carcinognico y
teratognico en animales

Inhibe la
sntesis de
ergosterol
Va oral y
tpica
Baja
biodisponibilid
ad (amplio
metabolismo
de 1er paso)
Se deposita
en piel, uas y
grasa.
Excrecin
renal
Dermatofitos
(fungicida)
Candida
GI, cefalea,
exantema

ANTIMICOTICOS TOPICOS
ANTIMICOTICOS DE USOS TOPICOS
Nistatina: Macrlido polieno, igual que Anfotericina
B. Uso tpico, no se absorbe. Activa contra cndida:
indicada en aftas bucofaringeas, candidiasis vaginal e
intertriginosas. Suspensin oral, crema vaginal,
ungento. EA: Raros porque no se absorbe.
Azoles: clotrimazol (crema, solucin, polvo, crema
vaginal), miconazol (crema, gel oral, vulos y crema
vaginal), ketoconazol (crema, champ), fenticonazol
(crema vaginal), tioconazol (crema, locin, solucin
para uas), sertaconazol (crema y locin tpica,
crema y vulos vaginales), isoconazol (vulos y crema
vaginal, crema y solucin tpica)
Ciclopirox: Candida, dermatofitos, Malassezia furfur.
Uso en piel y uas. Crema, solucin tpica, polvo, laca
para uas, champ. EA: prurito, ardor, irritacin en
rea tratada.
Amorolfina: Dermatofitos, Candida. Laca para uas.
Terbinafina: crema, solucin spray.

TRATAMIENTOS DE LA MICOSIS PROFUNDA

Micosis profunda

Frmaco

Aspergilosis
invasiva

Voriconazol,
Anfotericina B
Voriconazol,
Anfotericina,
Itraconazol

Inmunodeprimidos
No
inmunodeprimidos
Blastomicosis
Rpido avance
(SNC)
Insidiosa fuera
de SNC
Coccidioidomicos
is
Rpido avance
Insidiosa
Menngea

Criptococosis
SIDA inicial
Mantenimiento
en SIDA
Candidiasis
Invasiva o
esofgica

Anfotericina B
Itraconazol

Anfotericina B
Itraconazol,
fluconazol
Fluconazol
Anfotericina
(intratecal)

Anfotericina +
Flucitosina
Fluconazol

Micosis
profunda
Mucormicosi
s

Frmaco

Esporotricos
is
Cutnea

Itraconazol
Anfotericina,
Itraconazol

Extracutnea
Histoplasmo
sis
Pulmonar
crnica
Diseminada
Rpido
avance o SNC
Insidiosa
fuera de SNC
Mantenimient
o en SIDA
Pseudallesc
heriasis

Anfotericina B

Itraconazol
Anfotericina
Itraconazol
Itraconazol

Voriconazol
Itraconazol

Anfotericina,
Fluconazol,
Caspofungina

TRATAMIENTOS DE LAS MICOSIS SUPEFICIALES

Micosis
Frmaco
superficial

Candidiasis
Vulvovaginal

Tpico: azoles, nistatina

Oral: Fluconazol

Bucofarngea

Tpico: nistatina

Cutnea

Oral: fluconazol, itraconazol

Tpico: Anfotericina, azoles,
nistatina, ciclopirox
Tpico: azoles, ciclopirox,
haloprogina, terbinafina.
Oral: Griseofulvina, Itraconazol,
terbinafina

Dermatofitosis